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Revisión de Temas
Aspectos psiquiátricos de la epilepsia
Juan Carlos Rivas Nieto1
La epilepsia es una de las enfermedes neurológicas más frecuentes en el mundo. La prevalencia del
trastorno se encuentra entre el 1% y 2% de la población general y se puede presentar en cualquier
persona, sin diferencia de edad, sexo, raza, clase social, país o características geográficas.
En Colombia, de acuerdo con el Estudio neuroepidemiológico nacional (Epineuro), la prevalencia
global de epilepsia es de 10,8/1.000 (95%; IC: 8,5-13) para todo el país; para el Valle del Cauca la
prevalencia reportada es de 3,9 (95% IC: 0,0-8,4).
Los pacientes con epilepsia tienen una mayor incidencia de morbilidad psiquiátrica que la población
general. En resumen, se ha establecido que más de una cuarta parte de pacientes con epilepsia
presentan alteraciones del tipo de psicosis esquizofreniforme, depresión, trastornos de la personalidad
o hiposexualidad; estos cambios son crónicos y persisten aún en el período intercrisis.
La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la epilepsia, en especial en aquellos
pacientes cuyas crisis tienen origen en los lóbulos temporal y frontal. La prevalencia vital de depresión
ha sido estimada entre un 6% y 30% en la población general de pacientes con epilepsia y de un
50% en pacientes con epilepsia que consultan a centros terciarios. El riesgo de suicidio en pacientes
con epilepsia se ha estimado que es 10 veces mayor que en la población general. Los actos suicidas
exitosos ocurren con más frecuencia entre pacientes con depresión interictal.
Los síntomas depresivos en pacientes con epilepsia con frecuencia no son reconocidos. Las razones
pueden ser varias: temor de los pacientes a ser estigmatizados aún más si, aparte de su trastorno de
base, manifiestan sintomatología psiquiátrica; además, las manifestaciones clínicas de la depresión
en esta población de pacientes son atípicas, con unos síntomas diferentes de los observados en
deprimidos sin epilepsia. Finalmente, algunos clínicos no hacen una exploración profunda de los
síntomas depresivos en estos pacientes, quizás por falta de entrenamiento o al encontrarlos los
consideran reacciones emocionales normales ante una enfermedad crónica.
Los trastornos psiquiátricos pueden ser clasificados de acuerdo con el momento de aparición respecto
al ictus, en ictales (los síntomas se consideran como una manifestación clínica de la convulsión),
perictales (los síntomas preceden o siguen al evento ictal) e interictales (los síntomas ocurren de
manera independiente a la convulsión).
Trastornos depresivos
Los trastornos depresivos constituyen los principales trastornos psiquiátricos encontrados en pacientes
con epilepsia; estos trastornos son más frecuentes en casos de crisis parciales de origen frontal y
temporal.
Hay reportes de hasta un 80% de pacientes con epilepsia que se quejan de “sentimientos de
depresión”. El diagnóstico de depresión endógena está reportado en más del 40% de los pacientes
evaluados en algunos centros. Los pacientes con la combinación epilepsia-depresión tienen un
riesgo mayor de ser hospitalizados cuando se comparan con pacientes deprimidos, pero sin epilepsia.
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Médico psiquiatra, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Docente del Departamento de Psiquiatría, Universidad
del Valle. Psiquiatra del Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle y Fundación Clínica Valle del Lili. Correo
electrónico: [email protected]
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La fisiopatología de los síntomas depresivos en pacientes con epilepsia podría involucrar tres procesos:
el proceso epiléptico intrínseco, ocasionado por alteraciones neuroquímicas y neurofisiológicas en el
sistema límbico; el potencial iatrogénico de muchas de las drogas usadas para el control de la epilepsia,
y, finalmente, la posibilidad de la expresión de un proceso emocional reactivo ante un trastorno
crónico, que demanda ajustes en múltiples áreas del funcionamiento diario de los pacientes.
Los síntomas depresivos en pacientes epilépticos con frecuencia son pasados por alto. Esto se
podría explicar por varias razones: los pacientes, ante el temor del estigma, minimizan los síntomas
psiquiátricos. Las manifestaciones clínicas de la depresión en esta población de pacientes son
diferentes de los síntomas depresivos comunes. Finalmente, los clínicos no preguntan sobre los
síntomas psiquiátricos o, al encontrarlos, tratan de minimizarlos, ya que los consideran reacciones
emocionales normales ante una enfermedad crónica.
La depresión ictal es la expresión clínica de una convulsión parcial simple, en la cual la única
manifestación, o la preponderante, es la depresión. Estos fenómenos son breves, estereotipados y
generalmente están asociados con otros fenómenos ictales. De manera frecuente, los síntomas
incluyen anhedonia, culpa e ideación suicida; sin embargo, con más frecuencia los síntomas ictales
son seguidos por una alteración en el estado de conciencia cuando el ictus progresa de una convulsión
simple a una parcial compleja.
Hay pocos reportes en la literatura acerca de la depresión periictal, la cual se presenta como un
estado de ánimo disfórico inmediatamente antes o después del ictus. Algunas veces, los síntomas
prodrómicos de la depresión pueden prolongarse por horas o aun días antes de la convulsión.
La incidencia de depresión postictal no ha sido determinada; sin embargo, en un estudio se
PROCAPS
reportó la presencia de síntomas depresivos en un 56% de pacientes con convulsiones parciales
con pobre control, los cuales duraron en promedio 36 horas. Los síntomas depresivos pueden
MOXETIN
persistir por más de dos semanas luego de la convulsión, y en ocasiones han llevado a los pacientes
a cometer actos suicidas.
La depresión interictal es la forma más común de presentación de los trastornos depresivos en
pacientes con epilepsia. Su prevalencia real es desconocida, pero algunos estudios clínicos han
mostrado que cerca de un 20% de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal se deprimen y que
el 62% de pacientes con crisis parciales complejas había tenido una historia de depresión, con
una presentación episódica.
Una variedad frecuente de síntomas depresivos en pacientes con epilepsia es el trastorno disfórico
interictal (DDI). Algunos autores consideran que casi una tercera parte de pacientes con epilepsia
que buscan ayuda tiene un DDI de una gravedad suficiente como para requerir un manejo
farmacológico. El DDI se caracteriza por un estado distímico crónico, donde los síntomas ocurren
de manera intermitente y se mezclan con episodios breves de euforia, irritabilidad, ansiedad,
conducta explosiva y síntomas somáticos (anergia, dolores atípicos e insomnio), los cuales se
consideran equivalentes depresivos.
Los pacientes con epilepsia presentan tasas de suicidio cuatro veces mayores que la población
general. Los actos suicidas exitosos ocurren con mayor frecuencia entre pacientes con depresión
interictal; sin embargo, como ya se señaló, episodios breves de psicosis o depresión perictal pueden
ser seguidos de actos suicidas súbitos e imprevistos. Entre los factores de riesgo para suicidio se
incluyen epilepsia del lóbulo temporal, necesidad de hospitalización psiquiátrica (que es un indicador
de la gravedad del trastorno psiquiátrico) y la atención en centros especializados en epilepsia
(indicador de mayor gravedad del cuadro convulsivo).
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El diagnóstico de depresión en pacientes con epilepsia es difícil y se basa en un alto índice de
sospecha clínica, por lo que la anamnesis es una herramienta invaluable. La presentación más
frecuente de los trastornos depresivos en epilepsia es la de una depresión con síntomas atípicos; la
presencia de los síntomas sugestivos de una depresión mayor es menos común.
El tratamiento de la depresión en pacientes epilépticos no ha sido estudiado de manera suficiente.
A la fecha, sólo hay un estudio doble ciego placebo controlado en esta población. Hay un cierto
temor de afrontar el problema, entre otras razones, por el hecho de que los antidepresivos disminuyen
el umbral convulsivo.
Al tratar los síntomas depresivos en un paciente con epilepsia, el clínico debe considerar si éstos
estaban presentes antes del inicio de los medicamentos anticonvulsivos o si hay alguna relación entre
el inicio o el retiro de éstos con el inicio de la depresión. Si sucede lo primero, se debe considerar la
opción de iniciar un antidepresivo; en las otras dos situaciones, se debe pensar en el cambio del
anticonvulsivo o en reinstaurar el tratamiento previo, respectivamente.
Los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) son los antidepresivos de elección
en pacientes epilépticos. Tienen poca tendencia a disminuir el umbral convulsivo, son bien tolerados
(aun en sobredosis) y tienen un perfil de efectos adversos favorable. Hay, además, algunos ensayos
clínicos que reportan el uso conjunto de éstos con antidepresivos cíclicos, con una buena respuesta.
El bupropión, la maproptilina y la amoxapina son los antidepresivos con mayor potencial
proconvulsivo y deben, por lo tanto, ser evitados en pacientes con epilepsia.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de interacciones medicamentosas entre anticonvulsivos y
antidepresivos. Esto es más frecuente en pacientes que estén tomando fenitoína, carbamacepina,
fenobarbital y primidona; es poco común ver esta situación con gabapentina, lamotrigina y
topiramato. Así mismo, los antidepresivos pueden alterar el metabolismo de los anticonvulsivos. La
sertralina y el citalopram tienen menores posibilidades de interacciones con anticonvulsivos.
La terapia electroconvulsiva no está contraindicada en pacientes con epilepsia. Esta modalidad
terapéutica es bien tolerada y se debe considerar en casos en los que hay falla en el tratamiento con
antidepresivos.
Finalmente, la psicoterapia hace parte del tratamiento integral de los síntomas depresivos en pacientes
con epilepsia. La modalidad escogida depende de factores como las características de personalidad
del paciente, sus herramientas de adaptación, su nivel intelectual, el respaldo familiar y el ambiente
social en general. La psicoeducación al respecto de los síntomas depresivos, su génesis, evolución,
identificación temprana y pronóstico ayudan a optimizar el tratamiento en estos pacientes.
Lecturas recomendadas
1. Rivas JC, Doval O, Kanner A. Aspectos psiquiátricos de las epilepsias.
En: Campos M, Kanner A, editores. Epilepsias diagnóstico y tratamiento. Santiago
de Chile: Mediterraneo; 2004. p. 776-94.
2. Kanner A, Rivas JC. Depressive disorders in epilepsy. Neurology.1999;53(Suppl 2): S26-32.
3. Mendez M. Neuropsychiatric aspects of epilepsy. In: Comprehensive textbook of
psychiatry. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000.
4. Blumer D. Personality disorders in epilepsy. In: Ratey J, editor. Neuropsychiatry
of personality disorders. Massachusetts: Blackwell Science; 1995. p. 230.
5. Trimble M, Ring H, Schmitz B. Neuropsychiatric aspects of epilepsy. In: Fogel B,
Schiffer R, Rao S, editors. Neuropsychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996.
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