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Título: HERNIA DISCAL EN EL DEPORTISTA Autor: LLUIS AGUILAR HERNIA DISCAL EN EL DEPORTISTA Dr. LLUIS AGUILAR La Columna Lumbar es la zona más vulnerable para sufrir lesiones en diferentes deportes 27%- 13% Con relativa frecuencia, salta la noticia de un famoso que se opera de hernia de disco. El torero Jose María Manzanares, el actor Javier Bardem y todo tipo de deportistas han tenido que hacer un parón en sus carreras para pasar por el quirófano a arreglarse la espalda. Y es que las dolencias de la columna vertebral son la principal causa de asistencia sanitaria en la población adulta. Afectan al 80% de las personas en algún momento de su vida y generan un gasto anual equivalente al 1,7% del Producto Interior Bruto (PIB) de España. Así lo pone de manifiesto un reciente estudio de la fundación Kovacs. El correo.com Higuaín tenía motivos para huir del bisturí El Mundo. Todo el mundo parecía conocer mejor que el propio Gonzalo Higuaín la solución de su dolencia. Una vez que ha quedado claro que al futbolista no le queda otra que operarse, numerosas personas, empezando por el entrenador del Real Madrid, han asegurado que ésa debería haber sido la primera opción. Pero los verdaderos especialistas en la materia –los traumatólogos y neurocirujanos que tratan anualmente miles de casos como el de Higuaín– advierten que empezar por el quirófano no suele ser la mejor alternativa. Dr. Genaro Borrás “El dolor lumbar es molesto pero es muy habitual entre los futbolistas. Si hay tres jugadores de fútbol en una camilla, uno está ahí a causa de dolores de lumbago. Las crisis agudas no se pueden predecir porque se dan en cualquier gesto cotidiano. Se pueden tratar, pero erradicarla es mucho más difícil”. Biomecánica LORDOSIS: Se generan dos tipos de fuerzas: 1 Perpendicular a la superficie del disco 2 Horizontal SE PRODUCE STRESS EN EL DISCO Y EN EL ARCO POSTERIOR EL CENTRO DE GRAVEDAD ES ANTERIOR A LA COLUMNA Se compensa con la musc. Erectora de la columna, la M. Abdominal, la fascia lumbodorsal y el glúteo Mayor En stress excesivo: Ruptura anular del disco Fractura del arco neural Asociación Deporte y lesión lumbar Gimnasia: Hiperlordosis Flexo- extensión Espondilolisis Ballet: Como la gimnasia Deportes acuáticos: Saltadores: Flexo-extensión Arcos forzados con traumatismo Halterofilia: 40% de lesiones Carrera: Dolor lumbar Común ( Runners: Dr Font) Disbalance muscular con predominio de lo abdominales Golf: La más alta incidencia de lesiones de columna de todos los deportes. STRESS TORSIONAL Beisbol: Mismo mecanismo que el golf: Torsiones Mecanismos de lesión: Compresión axial: Aumento de peso Halterofilia Futbol Torsión o Rotación: Jabalina Béisbol Golf Stress por excesivo Movimiento: Gimnasia Ballet-Danza Salto de trampolín Salto de altura Rotación / Torsión: lesiones anulares y Hernia BIOMECÁNICA Flexión de la col. Lumbar aumenta el tamaño del canal intervertebral y del foramen Extensión disminuye el tamaño del canal inetrvertebral y del foramen Flexión aumenta la tensión en el saco dural y la raiz Extensión disminuye la tensión en el saco dural y la raiz Flexión frontal, el aumento de peso axial y la postura erguida aumentan la presión intradiscal Con Flexión el annulus protuye hacia atrás Con extensión el annulus protuye hacia adelante El núcleo se desplaza hacia la protusión del annulus Rotación y torsión produce desgarros anulares y hernias discales El movimiento tiene efecto sobre los nervios y los segmentos de neuromoción en un área lesionada Estenosis de canal: Los ejercicios de extensión empeorarán el cuadro con mayor compresión de las estructuras nerviosas Tensión radicular – Hernia discal: La flexión puede aumentar la tensión con empeoramiento de los síntomas. Deportes y columna Repercusión en la columna Nota en Escuela de columna Deportes Muy adecuado 1 Aeróbico, Carrera, Bicicleta, Marcha nórdica, Natación, Senderismo, Esquí nórdico Adecuado 2 Baloncesto, Equitación, Tenis de Mesa Moderadamente adecuado 3 Badmington. Futbol Poco perjudicial 4 Pesca, Gimnasia Perjudicial 5 Golf, Remo, Tenis, Vela, Esquí Muy perjudicial 6 Halterofilia, Squash Llaves para el manejo de las lesiones lumbares Diagnóstico Agresiva terapia no quirúrgica Ocasional Cirugía minimizando los daños en el tejido no enfermo para corregir la lesión Terapias mínimamente Invasivas (MIS) Diagnóstico Cuadros clínicos de la lesión lumbar Ruptura anular del disco: Mecanismo de compresión axial y rotación Espasmo severo e incapacitante con dolor Peor en flexión, tos, estornudo, bipedestación, sentado y en cualquier situación que aumenta la presión intradiscal Puede referir dolor en la pierna, irradiación desde la columna y hipersensibilidad espinal anterior. La ruptura anular se puede producir con 3 º de torsión Las facetas articulares protegen al disco de las fuerzas rotatorias Sindrome Facetario: En extensión con rotación Dolor al salir de la flexión, con traslación lateral en extensión Punto de sensibilidad en la zona paraespinal cerca de la faceta y con pseudoirradiación Complejo triarticular : Facetas + Disco Si la lesión facetaria provoca dolor y se acompaña de ruptura anular del disco, se ha lesionado todo el complejo triarticular. Sistema activo E.D.L.: cascada degenerativa Músculos tendones Morfología zigoapofisaria Stress torsional Transmisión de cargas Equilibrio = Estabilidad desequilibrio Sistema pasivo vértebras discos ligamentos cápsulas articulares inestabilidad Atrofia muscular por tensión crónica Anterolistesis deg. articular > deg. discal Estenosis de canal Rupturas de la fascia Lumbodorsal, lesiones musculares y contusiones: Espasmo muscular, contractura y muchas carácterísticas del síndrome facetario y de la ruptura anular Dolor sacroilíaco y en la porcion posterosuperior de la espina ilíaca: Zona más común de dolor referido desde el anulus. Aunque pueden haber lesiones sacroilíacas suele ser dolor referido de segmentos móviles de la columna Hernia Discal Las lesiones anulares con introducción de un fragmento del núcleo en las fibras internas que rompe y se extruye hacia el canal, La hernia debe contemplarse como un sumatorio de lesiones del anulus y del disco. . El disco tiene múltiples capas, está entretejido con capas de anulus que se lesionan primero con rupturas circunferenciales y después con rupturas radiales. Las lesiones circunferenciales y radiales producen inflamación y dolor mecánico lumbar Las capas externas del anulus están ricamente inervadas y se inflaman Anatomía: Las áreas periféricas del annulus están ricamente inervadas Se provoca dolor y espasmo reflejo muscular El material del núcleo al extruírse, provoca una Neuritis Química e inflamatoria A través del N. Sinovertebral con anastomosis a través del N. Espinal y el Ramo posterior. Hernia extrusa: Compresión de la raíz : Ciatalgia o radiculopatía El Anulus puede curar y regenerarse Si se deteriora progresivamente la estructura discal, se produce una ruptura radial completa con herniación de material con lesión y compresión de las raíces que están en contacto con la parte posterior del disco. Severo dolor irritativo y mecánico lumbar que progresa a un dolor de predominio en la pierna , frecuentemente sin dolor lumbar. El dolor en la pierna puede seguir la distribución de un nervio radicular, con radiculitis, con o sin déficit neurológico y radiculopatia GEER 2008 El compartimento retrovertebral es suficientemente grande para acoger fragmentos herniarios. El dolor y la clínica neurológica se produce cuando la hernia se produce contactando con las raíces a nivel discal donde el espacio es menor que en el espacio retrovertebral. En esta posición, el dolor y la mayor parte de la clínica neurológica se reduce significativamente. TIPOS DE HERNIA DISCAL A= intracanal B= foraminal C= extraforaminal 1 discal 2 subarticular A= pediculo sup B= pediculo inf D= pars interarticularis E= art,sup inf vertebra Historia Clínica: Objetivos específicos 1) Cuantificar la morbilidad: Escala de dolor, función y ocupacional Descripción del dolor Tiempo de incapacidad Escala de Oswestry La severidad de la morbilidad puede determinar la agresividad del plan terapéutico. 2)Definición de los factores psicosociales: Efecto del dolor en la psique del paciente Efectos sociales, económicos y legales Beneficio secundario ? Descartar: Tumores Infecciones Crisis neurológicas Dolor constante, que no cesa, de predominio nocturno. Disfunción intestinal, vejiga y función sexual: Valoración Cuadros clínicos: Dolor lumbar y/o dolor en la pierna NO MECANICO: Inflamatorio, constante, poco relacionado con la actividad, peor por la noche o por la mañana temprano Dolor lumbar o de la pierna MECANICO: Empeora con la actividad, Mejora con el reposo Ciática: Dolor predominante radicular. Signos de estiramiento positivos, con o in déficit neurológico Claudicación Neurógena: Dolor irradiado a la pierna o a la pantorrilla. Sin signos de estiramiento, Empeora con la deambulación y la extensión espinal. Mejora en flexión Determinar: ¿Que nivel? ¿Qué segmento? ¿Qué nervio? (sobre todo en radiculopatía) ¿Qué patología? ¿cuál es la estructura o la enfermedad que ha provocado el dolor en un determinado segmento Diagnóstico organoespecífico • • • • • • • Ligamentos Capsula Disco LLP / Dura Vertebra Nervio Articulación Claves: Causa de la lesión Momento del día en el que más duele Comparación del dolor al caminar, sentarse o mantenerse de pie Efecto de la maniobra de Valsalva, tos, estornudo en el dolor Tipo de lesión y duración de problema Porcentaje de dolor lumbar respecto al dolor irradiado Exploración Física: Maniobras para reproducir el dolor Signos de ciática Déficit neurológico (Motor, Sensitivo, ROTS) Contractura lumbar - de la extremidad inferior y pérdida del arco de movimiento Alteraciones de la sensibilidad, irradiación del dolor y parestesias Tratamiento conservador: Objetivo Retorno seguro a la actividad y permitir al paciente conocer los límites en su futura actividad. La vuelta a la actividad deportiva se basa en su capacidad para realizar un correcta rehabilitación y aplicar el programa a su deporte Tratamiento rehabilitador: Pasos a seguir Parar la inflamación Restaurar la fuerza Restaurar la flexibilidad Restaurar el condicionamiento aeróbico Restaurar el balance y la coordinación Adaptar el programa de rehabilitación al entrenamiento y a los ejercicios específicos para su deporte Incorporación lenta y progresiva al deporte Volver a la actividad plena Parar la Inflamación: Reposo e inmovilización ( lo mínimo posible) el reposo en cama produce contractura y debilidad con aumento del dolor Cada día de reposo puede necesitar semanas de rehabilitación La movilización rápida requiere AINE , infiltraciones Corticoides orales epidurales y Crioterapia TENS Movilización con lumbostato (Lordosante) Stretching Máximo de 3 dias de reposo en cama, terapia física 1 a 5 días, lumbostato no más de 10 días y ocasionalmente corticoides orales y/o infiltraciones epidurales Infiltraciones :Principios terapéuticos Efecto inyección Lavado de sustancias inflamatorias y adhesiolisis Bloqueo nervioso con A.Locales Interrumpen nocicepción Mejoran la relación: dolor-espasmo Disminución prolongada de la actividad de las fibras C Infiltración de Corticoides • Estabilizadores de membrana • Inhibición de síntesis de péptidos neuroactivos • Bloqueo de fosfolipasa A2 • Supresión de despolarización neuronal espontánea • Supresión de sensibilización de las neuronas del asta posterior Infiltraciones Bloqueos diagnósticos En terapia intervencionista, el bloqueo diagnóstico de una estructura inervada que puede generar dolor se realiza para probar la hipótesis que dicha estructura es la causa del dolor en ausencia de pruebas complementarias que lo demuestren. La sensibilidad del test varía entre el 45 y el 100% Raramente se complican La especificidad es baja y los falsos positivos son frecuentes Presencia de múltiples factores de confusión: psicológicos, sedación… Programa de rehabilitación-estabilización el tronco: Fuerza del tronco: Posición neutra libre de dolor ( flexión) Oblicuo abdominal, Glúteos, extensores de la columna, Psoas Balance, Coordinación, Flexibilidad y Acondicionamiento aeróbico. Vital para el retorno a la actividad física Disminuir fricción en el gesto Pelota medicinal, bandas, contra resistencia Ejercicio deporte específico: Técnicas de propiocepción neuromuscular Regreso al deporte lentamente : Tests Tratamiento quirúrgico Dolor no controlable por métodos conservadores Déficit progresivo sensitivo o motor Fracaso de otros tratamientos tras un tiempo “prudencial” Gold standard: Microcirugía Discogénico:Nucleoplastia • Procedimiento percutáneo • Desensibilización y disminución del tamaño discal • Múltiples canales RADIOFRECUENCIA INTRADISCAL Microdiscectomía Microcirugía de la hernia discal Ventajas de la Microcirugía: • Mínimo trauma quirúrgico • Rápida movilización y rehabilitación • Conservación de musculatura y nervios • Mínima fibrosis epidural • Menor pérdida de sangre • Menor daño de las estructuras nerviosas y vasos sanguíneos Hernia Extraforaminal Cirugía endoscópica transforaminal Cirugía Endoscópica transforaminal Cirugía Endoscópica Claves del éxito del Tratamiento quirúrgico Cirugía con mínima morbilidad Fallo del tratamiento conservador Lesión anatómica tratable (hernia extrusa) Programa completo de rehabilitación postoperatoria Momento oportuno de retorno a la actividad La columna tras la cirugía de columna Siempre queda un defecto en el disco (puede cicatrizar) Lesión de la musculatura y de los ligamentos Desplazamiento dorsal en el segmento de movimiento Protusión del Annulus en reclinación Colapso de las facetas articulares Estrechamiento del Foramen intervertebral Protección Biomecánica inicial con Ortésis de flexión Fases del tratamiento postoperatorio: Tiempo postoperatorio Tratamiento 1 dia Reposo 2-14 dia Estabilización del tronco desde postura de descarga Natación de espalda. Acuagym, Caminar. Bicicleta estática 2-12 semana Estabilización del tronco desde postura de descarga. Natación de espalda. Senderismo. Marcha nórdica. Bicicleta 3-6 meses Estabilización del tronco con pesas ligeras. Entrenamiento terapéutico. Natación . Bicicleta. Esquí nórdico Carrera. Tenis. Montar a caballo A partir de los 6 meses Carga completa, entrenamiento de fuerza y específico bajo Sindrome post-discectomía Dolor residual por inestabilidad y fibrosis peridural 10-15% Lesión de las estructuras nociceptivas (N. Sinovertebral) Dolor radicular-pseudoradicular Alteraciones en la inervación Cambios MODIC post-discectomía Sindrome post-discectomía Grado Dolor Lasègue Medicación Deporte I Sin dolor lumbar Dolor irradiado leve negativo ocasional Deporte suave II Leve dolor lumbar Dolor irradiado moderado Contractura Positivo Analgésicos diarios. Ocasional medicación agresiva No deportes de potencia Caminar, Nadar, Bicicleta III Dolor continuo severo Menos de 30º Medicación fuerte continua No deporte Bici estática Movilización en agua caliente Tratamiento: Analgésicos AINE Calor Masaje Stretching Terapia manual ( Ostepatía) Isométricos Estabilización quirúrgica Podemos curar un paciente pero dejarlo sin trabajo Previsión de vida deportiva Dolor residual ESPERAR ¡¡ Gracias por vuestra atención !!
