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UNIVERSIDAD DE NAVARRA. FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE ALERGOLOG{A
Director: Prof. Dr. A. Oehling
ASMA Y ALIMENTOS
Por el Dr. J. M.
SÁNCHEZ-CUENCA
El asma bronquial de origen alérgico implica la existencia de una reacc1011
antígeno-anticuerpo a nivel de bronquio. De aW que el hecho de estar este órganu
de choque tan «alejado», anatómicamente hablando, del tubo digestivo, haga difícil
el explicar los mecanismos por los cuales una sus tancia que tomó contacto con
el organismo a través de su vía natural, es decir, el aparato digestivo, llega a sensibilizar un territorio tan apartado como el s istema broncopulmonar, no obstante
ser de todos conocida la existencia de casos aislados en Jos que la relación entre
la ingesta alimentaria y el desarrollo de un acceso asmático es, por lo evidente,
innegable.
Quizá sea ésta una de las causas por las que tanto se ha discutido e incluso
negado la importancia de las sensibilizaciones alimentarias en la etiopatogenia de
los estados broncoespásticos.
Sin embargo, es universalmente admitida la existencia de un gran número de
afecciones cutáneas cuya e tiología alérgica alimentaria parece indiscutible, a pesar
de que también aquí es difícil establecer una relación directa entre el órgano de
choque y la puerta de entrada del alergeno.
Esto indica, sin duda, el papel relativo que, en este aspecto de la alergología
como en tantos otros, juega la puerta de entrada en lo que a la elección del órgano de choque se refiere.
¿Por qué, entonces, se admite la última posibilidad citada y se discute, en cambio, la anteriormente mencionada?
A nuestro entender, esto puede estar condicionado, entre otras muchas, por las
siguientes razones:
l. No resulta fácil para el enfermo, las más de las veces, establecer una relación evidente entre la ingestión de un alimento determinado y el desencadenamiento o exacerbación de la sintomatología asmática: unas veces, porque la complejidad de la dieta dificulta notablemente la individualización del alimento presuntamente responsable, y otras, por la frecuencia con que transcurre un intervalo más o menos largo (probablemente dependiente del proceso digestivo) entre
la «entrada » del alimento y la reacción bronquial. De ahí que la investigación
anamnésica en este sentido resulte muy a menudo infructuosa en este campo.
2. Aun contando con datos anamnésicos precisos, resulta muy difícil establecer, en gran número de casos, la comprobación diagnóstica del papel que un
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determinado alimento juega en la patogenia del asma. Por un lado, porque, al
contrario de lo que sucede en otros aspectos de la alergología, las pruebas cutá·
neas, auténtica piedra de toque para el alergólogo, resultan poco fiables en el
diagnóstico de este tipo de aler gosis. Por otro, porqu e la peligrosidad que tradicionalmente se atribuye a las in tradermorreacciones con alimentos ha llevado a
muchos clínicos a sustituirlas por procedimientos q ue, si bien son más innocuos,
resultan o excesivamente complejos y laboriosos (tal es el caso, por ejemplo, de
las dietas de exclusión) o aún m enos fiables (como las cutirreacciones, técnica de
las microprecipitinas, etc.), siendo no pocos los especialistas que, desalentados por
esto, han abandonado el uso sistemático de toda investigación diagnóstica con
alimentos.
Sea por una o por otra razón, el hech o es que un gran número de a utores
manifiestan su escepticismo en lo q ue se refiere a la etiología alimentaria del
asma bronquial. Por el contrario, otros expresan reiteradamente su convencimiento de la existencia real y frecuen te de un asma alimentario. Por último, no son
pocos los que atribuyen importancia a esta etiología únicamente en patología
infantil, mientras que se la conceden escasa o nula en lo que al asma del adulto
se refiere (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 20. 21, 22, 23,, 24, 25, 26, 27, 28).
En nuestra opinión, y tal y como más en adelante tendremos ocasión de demostrar, la etiología alimentaria del asma bronquial, tanto del niño como del adulto,
representa un porcen taje ciertamente importan te.
Vamos a exponer a continuación cuál es nuestra actitud ante este problema
concreto, qué metódica seguimos para su diagnóstico y cuáles son las circunstancias que nos han llevado a expresar la opinión antes mencionada.
Hace ya algunos años que venimos planteándonos este problema. Fruto de este
planteamiento ha sido una serie de trabajos (1, 17, 18, 19, 23) en los que ID.tentamos analizar objetivamente el papel que los alimentos juegan en las alergopatías
en general y muy concretamente en el terreno de las alergosis respiratorias, así
como efectuar un estudio comparativo de las posibilidades diagnósticas que, en
este peculiar campo de la alergología, ofrecen las distintas técnicas exploratorias.
Nuestra metódica es la siguiente:
l. Efectuamos sistemáticamente una anamnesis muy detallada en lo que, a la
posible participación de un alimento, en la génesis de cualquier alergopatía, se
refiere. Nuestra actitud en este sentido no se limita a un interrogatorio de tipo
general, sino que se pregunta al enfermo por su tolerancia para todos y cada uno
de los alimentos que más frecuentemente son origen de sensibilizaciones. Incluso
se anotan con todo detalle las antipatías o aversiones que de una manera más o
menos consciente refiere el paciente con relación a un determinado alimento.
Cuando de la historia clínica se deduce la existencia de una presunta sensibilización de carácter intenso, se procede sistemáticamente a diluir los extractos de
pruebas hasta un límite que garantice la realización del test sin peligro para el
enfermo.
2. Una vez establecido el diagnóstico de presunción, tratamos de com probar
innmnológicamente la existencia de una sensibilización real. Para ello nos valemos
sistemáticamen te de in traderm orreacciones con antígen os alimentarios. Empleamos p ara ello los siguientes grup os antigénicos (t ab la 1). De éstos, algunos de
ellos, como la leche y el huevo, los obtenemos realizando una d ilución del alimente
natural h asta alcanzar la concentración óptima para su utilización. E l resto se
prepara p or extracción, según el conocido método de FRUGONI.
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Partimos de una concentración «Standard» de 1/ 100 del extracto madre y, en los
casos en que así lo aconseja la a namnesis, r ealizamos, antes de la prueba, ulteriores diluciones hasta 1/ 10.000 ó 1/ 1.000.000 del mencionado ext racto madre.
Valoramos siempre las lecturas inmediatas, sin que ello quiera decir que descartemos las reacciones tardías.
Una vez detectados el grupo o grupos responsables de la sensibilización, procedemos a su desglose, al objeto de valorar exactamente la participación de cada
uno de sus componentes.
Es digno de ser m encionado que durante el tiempo que hemos trabajado con
esta metódica no hemos observado una sola reacción cons titucional atribuible a
las pruebas cutáneas con alimentos.
GRUPOS DE ANTIGENOS ALIMENTARIOS
1.- Leche
7.- Frutas
2.-Huevo
8 .- Legumbres
3.- Pescado azul
9.- Verduras I
4.-Mar i seos
10.- VerdurasII
5.-Pescado blanco
11 .- Carnes
6.-Cerea les
12.- Cacao
TABLA 1
En algunos casos, generalmen te raros, practicamos asumsm o una prueba de
transmisión pasiva, según la con ocida técnica de PRAUSNITZ-KÜSTNER.
3. Con objeto de constatar la actualidad clínica de ciertas sensib ilizaciones
que, a pesar de haber sido demostradas por las mencionadas p ruebas cutáneas, no
parecen tener impor tancia anamnésica, siendo, por las razones antes mencionadas,
ignoradas por el p ropio pacien te, realizamos en estos casos tests de provocacion
por vía ｩｮｨ｡ｬ
ｩｶｾＬ＠ｴ
siguiendo para ello las técnicas descritas por GRONEMEYER y
Fucus (10), CORTADA (3) y otros.
Las más de las veces, sin embargo, proponemos al paciente que efectúe él personalmente una prueba de desencadenamiento mediante la ingestión en a yunas
del alimento sospechoso. Naturalmente, este método queda únicamente reservado
para aquellos casos en los que Ja clínica es, como decíamos, poco expresiva, constituyendo una contraindicación formal y absoluta de. él, la sospecha de cualquier
tipo de reacción anafiláctica por leve que ésta sea. Con cualquiera de estos procederes puede demostrarse, con frecuencia, la realidad clínica de sensibilizaciones
que aparentemente parecen ser mudas o apatógenas.
4. En los casos en Jos que la anamnesis es m uy sugestiva y las pruebas ya
m encionadas se manifiestan reiter adamente negativas, llevamos a cabo un estudio
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.serológico encaminado a la detección de anticuerpos frente al antígeno alimentario sospechoso. La descripción de las técnicas más apropiadas, así como de los
resultados que mediante su uso se obtienen, ha sido ya comentada en extenso
por el Dr. ÜEHLI NG, por lo que no vamos a insistir en ello. Baste mencionar el
hecho de que, con cierta frecuencia, son de una gran ut ilidad diagnóstica, permitiendo aclarar la etiología de algunos casos en los que las exploraciones habituales h an resultado infructuosas.
5. La supresión del alimento causal o sospechoso t iene, naturalmente, un considerable valor diagnóstico, aunque, en nuestra opinión, más como confirmación
de la sospecha clínica que como investigación previa. En este sentido creemos
N1 CASOS
100
ANAMNESIS POSITIVA
P.CUTANEAS POSITIVAS
ALIMENTOS
INHALANTES
ALIMENTOS
INHALANTES
39
56
26
76
TABLA
2
que la remisión de la sintomatología, tras la eliminación del antígeno alimen tario
responsable, repre5enta un auténtico diagnóstico «ex juvantibus», especialmente
cuando va seguida de w1a reactivación clínica tras la exposición ulterior a aqu él.
Con el fin de justificar de una manera objetiva nuestra posición ante este problema concreto, presentamos a continuación un estudio rea lizado en nuestro Departamento, en el que hemos revisado 300 historias de asma bronquial (100 correspondientes a adultos y 200 a niños), escogidas al azar en tre nuestra casuística de
los ú ltimos años, y en el q ue recogemos los datos positivos de anamnesis y las
reacciones intensamente positivas obtenidas en las pruebas cutáneas, para alergc·
nos alimentarios.
REACCIONES POSITIVAS ALIMENTARIAS MAS FRECUENTES
LE CH E
13
HUE VO
8
PESCADO PESCADO
AZUL
BLAN CO
4
4
4
TABLA
CAR NE MARISCOS FRUTAS
3
2
3
Al objeto de descartar las posibles reacciones inespecíficas, sólo hemos valorado las reacciones positivas de tres o más cruces. Consideramos positiva la anam·
nesis cuando el enfermo, o en el caso de los niños su madre, relaciona las crisis
asmáticas con la ingestión de un determinado alimento o existe sospecha de ello.
De los 100 casos, con·espondientes a adultos, estudiados (tabla 2) h emos encontrado datos anamnésicos positivos para alimentos en 39, mientras que sólo se obtuvieron reacciones cutáneas positivas en 26 de ellos (65,1 %).
Los alimentos encontrados como responsables, en orden de mayor a menor frecuencia, fueron los siguientes: tabla 3.
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ASMA ALIMENTARIA
Con anamnesis positiva
Compro bada en las P. Cut.
P. Cutáneas pa;itivas
Con anamnesis negati va
18
ASMA INHALANTE
Con anamnesis positiva
Comprobada en las P.Cut.
Anamnesis positiva
No comprobada en las
P. Cutáneas
11
TABLA
4
En algunos casos existían sensibilizaciones a varios de estos alimentos a la vez,
siendo las asociaciones más frecuentes las de huevo, leche y pescado, y encontrándose dentro de este grupo asociaciones entre el pescado blanco y azul y entre
este último y los mariscos.
En la tabla 4 presentamos la relación que existe entre anamnesis y pruebas
cutáneas.
ｎｾ＠
de casos
Anamnesis
Alimentaria
Posit .
P Cutáneas
con Alimentos
Posit.
44
74
22°/o
37 °/o
200
TABLA
5
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En lo que se refiere a los nin.os afectos de asma bronquial (tabla 5), BASOMencontró, en los 200 casos por él revisados, 44 con anamnesis alimentaria
positiva (22 %), de los que (tabla 6) 30 pudieron ser confirmados por las pruebas
cutáneas, mientras que en los 14 restantes se obtuvieron resultados negativos en
lo que al antígeno sespechoso se refiere. El test intracutáneo confirmó, pues, el
diagnóstico en el 68 % de los casos con anamnesis positiva.
Se obtuvo un total de 74 reacciones cutáneas positivas para alimentos, lo que
representa un 37 % de la casuística estudiada. Treinta de estas últimas estaban
en estrecha relación con la anamnesis, mientras que en ocho de ellas ésta resultó
negativa, aunque pudo posteriormente demostrarse, mediante pruebas de exposición, la patogenicidad del alergeno encontrado como responsable en las pruebas
cutáneas.
"'
El resto (36 casos) no presentaban anamnesis positiva, siendo infructuosos todos los esfuerzos de constatar su realidad clínica mediante el u so de pruebas de
provocación y debiendo considerarse, por tanto, como sensibilizaciones mudas o
aµa tógenas.
BA (1)
Test Cutáneo
Anamnesis
+
+
Exposición
No confirmada
, en el test cutáneo
+
TABLA
Test Cutáneo+
Anamnesis -
6
Doce de los pacientes con anamnesis y pruebas cutáneas positivas presentaban
una sintomatología claramente anafiláctica, con relación ingesta-desencadenamiento
de las crisis directa y perfectamente objetivable. Esto representa un total del 6 %
de los 200 casos investigados, lo que, en nuestra opinión, es digno de ser tenido en
cuenta.
La frecuencia de sensibilizaciones que, para los distintos alérgenos alimentarios, hemos observado en los niños asmáticos estudiados, corresponde a la ordenación (de mayor a menor) de la tabla l.
CONCLUSIONES
l. La etiología alimentaria del asma bronquial representa un porcentaje, que
si bien es netamente inferior al que se observa para otros antígenos, tales como
inhalantes, bacterias etc. (1,23 ), no es, en modo alguno, despreciable.
2. En ambos grupos de pacientes se obtuvo una fiabilidad diagnóstica para
el test intracutáneo francamente similar y, en nuestra opinión, altamente significativa.
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3. Los antígenos más frecuentemente encontrados corno responsables de las
sensibilizaciones, tanto del niño como del adulto asm áticos, fueron la leche y el
h uevo. Este hecho, a nuestro entender, puede estar condicionado por varias cir<.:unstancias:
Por un lado, por el mayor consumo que de est os alimentos se h ace h abitualme nte, a sí como por la gran capacidad antigénica que poseen, y, por otro, por ser
éstos los únicos a lergenos que, en las pruebas cutáneas, se utilizan en su estado
nalural.
B I BL I O G RAFIA
l)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
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