3.4 Resumen

74
Resonancia Magnética del Hígado
te entre lesiones benignas y malignas y, en muchos casos, es
necesaria información adicional de las imágenes con contraste
para un diagnóstico diferencial preciso.
La disponibilidad de medios de contraste con propiedades marcadamente diferentes significa que las lesiones pueden clasificarse en base a los diferentes patrones de realce en las imágenes
con contraste (Tabla 3). Por lo tanto, las lesiones pueden clasificarse según su conducta en las imágenes dinámicas después
de la administración de medios de contraste extracelulares (de
forma similar a como ocurre en la imagenología TC helicoidal
de fase dual) y según su conducta en las imágenes tardías después de la administración de medios de contraste cuyo objetivo
son los hepatocitos o las células de Kupffer.
En la fase dinámica de realce de contraste después de la administración de medios de contraste basados en gadolinio, las
lesiones pueden clasificarse según si su patrón de realce es
hipo- o hipervascular o por el realce persistente en las imágenes ponderadas en T1 durante la fase arterial, venosa portal y
de equilibrio, respectivamente (Tabla 6). Dentro de estos tres
principales grupos de lesiones, las lesiones pueden clasificarse adicionalmente según la presencia o ausencia de ciertas
características específicas. Por ejemplo, una cicatriz central
dentro de una lesión hipervascular en un hígado sin cirrosis
que tiene baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas
en T1 y alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas
en T2 puede ser indicativa de una HNF (Tabla 7). De forma
similar, una lesión hipovascular con un borde hipervascular
que evidencia vaciado del contraste a los 10-15 min postinyección y un signo de halo o de rosquilla en las imágenes
ponderadas en T2 puede ser indicativa de una metástasis de
adenocarcinoma (Tabla 8). Finalmente, una lesión que evidencia realce nodular en la fase arterial seguido por llenado
centrípeto en las fases subsecuentes y alta intensidad de señal
en las imágenes ponderadas en T2 puede ser indicativa de
hemangioma (Tabla 9).
Mientras que el realce que se ve en las imágenes dinámicas
ponderadas en T1 ofrece información de las características
morfológicas de las lesiones, el que se ve en las imágenes de
fase tardías después de la administración de medios de contraste dirigidos bien sea a los hepatocitos (p. ej., Gd-BOPTA
[Tabla 10], Gd-EOB-DTPA [Tabla 11], Mn-DPDP [Tabla 12])
o a las células de Kupffer (agentes OHSP [Tabla 13], agentes
OHSPU [Tablas 14, 15 y 16]) aporta información sobre el
contenido y el funcionalismo celular de las lesiones. En el
caso del Gd-BOPTA, la información que se obtiene en la fase
tardía es adicional a la que se ve en la fase dinámica y puede
servir para diferenciar las lesiones de origen hepatocelular
Capitulo 3.indd 74
como la HNF que puede captar el medio de las lesiones de
origen hepatocelular como el CHC que han perdido dicha capacidad y las lesiones de origen no hepatocelular que tampoco pueden captar el agente (Tabla 10). De forma similar, las
lesiones pueden clasificarse en diferentes grupos con base en
su capacidad de captar Gd-EOB-DTPA (Tabla 11), Mn-DPDP
(Tabla 12) y partículas de óxido de hierro (Tablas 13, 14, 15 y
16). Sin embargo, la ausencia de capacidad de imagenología
dinámica combinada con los niveles de realce que a veces se
solapan de las diferentes lesiones hepáticas primarias benignas y malignas usualmente hacen difícil el diagnóstico diferencial preciso con estos agentes.
3.4 Resumen
Varias categorías de medios de contraste de RM están disponibles para uso clínico, los cuales permiten demostrar más
lesiones hepáticas de las que se pueden delinear en la imagenología sin contraste sola. El mayor impedimento del uso
más generalizado de los medios de contraste para imagenología hepática en los EUA en particular es que todavía no se
han establecido los esquemas de reembolso. Entonces, estos
productos han obtenido hasta ahora sólo una bienvenida cautelosa en el mercado. Además, el costo adicional del tiempo
imagenológico extendido necesario para los medios específicos de tejidos (SRE y hepatocito) hace que su uso actual
sea menos atractivo. Por otra parte, es posible que el valor
agregado y el costo-beneficio de algunos de los medios más
nuevos se hagan aparentes por medio del uso clínico.
Hasta hace poco, la ausencia de un medio de contraste aprobado en los EUA con distribución combinada extracelular y
hepatobiliar llevó a varios autores a proponer tomar las imágenes de forma secuencial en una misma sesión tanto con un
medio específico de tejido como con un medio extracelular
con gadolinio para mejorar la detección y caracterización de
las lesiones [63,109]. La desventaja de este método, sin embargo, es la necesidad de administrar dos medios de contraste
diferentes y los costos adicionales involucrados. El desarrollo
de medios de contraste como el gadobenato de dimeglumina,
el cual tiene las características de los agentes tanto extracelulares como hepatobiliares, permite obtener información funcional en las imágenes de fase tardía hepatobiliar además de
la que se obtiene en las imágenes de fase dinámica estándar.
Respecto a esto, el uso de medios con propiedades combinadas extracelular/hepatobiliar pareciera ofrecer ventajas no
sólo en comparación con los otros medios de contraste para
RM, sino también en comparación con otras modalidades
imagenológicas como la TCMC.
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3 · Clasificación histopatológica de las patologías hepáticas
Tabla 3. Clasificación de las lesiones hepáticas focales
T1w
T2w
T1w
T2w
T1w
imagenología dinámica
imagenología hepatobiliar
Tabla 4
Tabla 5
Tablas 6-9
Medios de contraste duales
(extracelular y hepatobiliar)
Gd-BOPTA Tabla 10 Gd-EOBDTPA Tabla 11
imagenología contrastada
con óxidos de hierro
Tablas 13-16
Medio de contraste hepatobiliar Mn-DPDP Tabla 12
Sin contraste
Medios de contraste
extracelulares
Medios de contraste
específicos del hígado
Tabla 4. DDx de las lesiones hepáticas focales en las imágenes T2w
hiperintensa
ligeramente
hiperintensa
isointensa
Quistes
Metástasis de adenocarcinoma
HNF
Hemangioma
Metástasis de tumores
neuroendocrinos
Metástasis quísticas
Bilioma
Malformación AV (de bajo flujo)
hipointensa
Nódulos regenerativos
(p. ej. colorrectal), signo del «halo»,
signo de la «rosquilla»
Adenoma
(baja señal producto de depósitos
de hemosiderina)
CHC indiferenciado
CHC bien diferenciado
Calcificación
Hígado graso focal
Metástasis de tumores neuroendocrinos después de la quimioterapia
Malformación AV de alto flujo
(vaciado de flujo)
Fibrosis
Hemorragia (no aguda)
Hemangiosarcoma
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Resonancia Magnética del Hígado
Tabla 5. DDX de las lesiones hepáticas focales en las imágenes T1w
hiperintensa
grasa hemorragia
SG y/o
imagen
en fase
opuesta
IS
líquido
con alto
contenido
proteico
imagen
SG
IS
nódulos
hemosideróticos
en hígado
cirrótico
imagen
SG
IS
(debido a las heterogeneidades del campo
magnético = artefactos
de susceptibilidad)
imagen
SG
IS
isointensa o ligeramente
hipointensa
con septos radiantes
+/- cicatriz central
HNF
hipointensa
- HNR
- Adenoma
- CHC (bien
diferenciado)
- HNF (atípica)
mayoría de las lesiones hepáticas
focales benignas y malignas
nódulo regenerativo
(T2w IS )
CHC
Hemorragia
HNF
Metástasis
Tabla 6. DDX de las lesiones hepáticas focales en las imágenes dinámicas
T1w (quelatos de Gd extracelulares [p. ej., Gd-DTPA], quelatos de Gd duales [p. ej. Gd-BOPTA])
Capitulo 3.indd 76
lesiones hepáticas hipervasculares
en la fase arterial
lesiones hepáticas hipovasculares
en fase arterial / venosa portal
lesiones hepáticas con realce
tardío persistente en la fase de
equilibrio
Tabla 7
Tabla 8
Tabla 9
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3 · Clasificación histopatológica de las patologías hepáticas
Tabla 7. DDX de las lesiones hepáticas que son hipervasculares
en la imagenología dinámica
sin cirrosis
cicatriz central
cicatriz
verdadera con IS
baja en
imágenes
T1w y
T2w; sin
captación
tardía en
la cicatriz
central
Cicatriz
central
con IS
baja en la
imagen
T1w y
IS alta
en T2w;
realce
tardío de
la cicatriz
central
Carcinoma
fibrolamelar
(CFL)
hígado cirrótico
sin cicatriz, hemorragia o cambios
regresivos
morfología interna de la lesión
irregular
Baja IS homogénea en imágenes
T2w
Típicamente pacientes femeninas
jóvenes, relacionado con el uso
de anticonceptivos
orales
hipervascularización homogénea
o heterogénea;
IS alta en las
imágenes T2w
baja IS en las
imágenes T2w
debido a depósitos
de hemosiderina,
IS homogénea,
vascularización
homogénea
Hiperplasia
nodular
focal
(HNF)
Adenoma
hepatocelular
Carcinoma
hepatocelular
(CHC)
(pseudocápsula,
difuso,
solitario o
micronodular)
Nódulo
displásico
con/sin neoplasia
primaria conocida
Homogénea,
típicamente IS
muy alta en
las imágenes
T2w, fuerte
vascularización
Metástasis de
tumores
neuroendocrinos
(p. ej.,
insulinoma, gastrinoma,
carcinoide)
IS alta
heterogénea
en imágenes
T2w, áreas
necróticas
Metástasis de
diferentes
neoplasias
primarias
[p. ej.
hipernefroma,
feocromocitoma,
melanoma,
cáncer de
mama
(también
hipovascular)]
hipervascularización
incidental regional
IS homogénea en imágenes T2w,
hipervascularización
ligera pero
homogénea,
isointensa en
imágenes 5
min tras la
CMA
Metástasis
de leiomiosarcoma
Diferencia de
atenuación focal
(DAF)
Tabla 8. DDX de las lesiones hepáticas que son hipovasculares
en la imagenología dinámica
aspecto quístico
Bien delimitada, sin
vascularización regional
irregular
-Quistes
(solitarios,
múltiples)
-Enfermedad
de Caroli
-Enfermedad renal
poliquística
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borde con IS
baja, septos
internos,
quistes hijas
Enfermedad
equinocóccica
borde hipervascular en la fase
arterial
Signo del
lavado 10-15
min tras la
CMA, T2w:
signo de la
rosquilla /
signo del
halo
Aspecto quístico, pared
del quiste
irregular
con áreas
quísticas focales, septos
internos
Metástasis
de adenocarcinoma
(páncreas,
colon,
estómago
y otros
tumores
primarios
Metástasis
quísticas (p.
ej., cáncer
de ovario o
tras quimioterapia)
Hipovascular en
fase arterial y
venosa portal,
isointensa en las
imágenes 5 min
tras la CMA
Borde hipervascular con realce
persistente, sin
captación central
del CM
Áreas irregulares
de baja IS en
imágenes T1w,
IS aumentada o
isointensa en las
imágenes T2w
IS alta en imágenes T2w (aspecto
casi quístico),
ocasionalmente
formación de gas
Linfoma noHodgkin
Linfoma de
Hodgkin
Absceso
hepático
Antecedentes de
cirugía o traumatismo abdominal
Aspecto quístico, tiende
a aumentar
de tamaño,
dislocación
de vasos,
IS alta en
imágenes
T2w
Bilioma
Bordes irregulares, IS
heterogénea
en imágenes
T1w y
T2w, borde
hiperintenso
por metahemoglobina
extracelular,
con el tiempo
aumento la
IS central
Hematoma/
ruptura
hepática
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Resonancia Magnética del Hígado
Tabla 9. DDX de las lesiones hepáticas con realce tardío persistente
Realce nodular
periférico en fase
arterial, llenado
centrípeto
Infiltración junto
a la vía biliar,
obstrucción biliar
segmentaria
con/sin neoplasia
primaria conocida
Alta IS en
imágenes T2w
(aspecto de
bombillo), en las
lesiones grandes
las áreas centrales
pueden quedar
sin captación tras
aplicar el CM por
trombosis/fibrosis
bien demarcada
Hipovascular con
realce hipervascular periférico en
fase arterial
Hipo- o ligeramente hipervascular
en fase arterial, IS
baja en imágenes
T1w y IS alta en
T2w, a veces con
lavado periférico
Hemangioma
Carcinoma colangiocelular intrahepático
(CCC)
Metástasis de leiomiosarcoma y tumores del
estroma gastrointestinal (TEGI)
Realce irregular
parcialmente
nodular en fase
arterial, llenado
irregular
Realce homogéneo a veces
precoz, forma
irregular
IS alta en
imágenes T2w,
iso- o hiperintensa
en imágenes de
fase tardía
Llenado centrífugo
o irregular, bordes
irregulares
Peliosis hepática
- Hemangiosarcoma
- Hemangioendotelioma
- Hemangiopericitoma
Tabla 10. DDX de las lesiones focales hepáticas en la fase hepatobiliar tras
la administración de Gd-BOPTA
Captación del contraste
Homogénea
Mayor que el
tejido hepático
normal
- HNF
(excepto si hay
una cicatriz
central)
- HNR
HNF
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sin captación del medio de contraste
IS
Heterogénea
Menor que el
tejido hepático
normal
- Adenoma
- Adenoma
- CHC
- CHC
- HNF (atípica)
- HNR (atípica)
- CFL
(con hemorragia/
regresión)
(bien diferenciado)
CHC
(con hemorragia/
regresión)
CFL
- Quistes
- Metástasis
(usualmente lavado periférico y retención
inespecífica del CM en los cambios
regresivos)
- CCC
- CHC (indiferenciado)
- Hemangioma
( el diagnóstico se hace por IS T2w e
imagen dinámica)
Quistes
Metástasis
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