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Vigilancia Comunitaria de las Infecciones de Transmisión Sexual Región Autónoma del Atlántico Sur GOBIERNO REGIONAL DEL ATLANTICO SUR Secretaría de Salud Comisión Regional del Sida (CORESIDA) Secretaría de Salud RAAS Vigilancia Comunitaria de las Infecciones de Transmisión Sexual Región Autónoma del Atlántico Sur Marzo 2009 2 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS Primera Edición 2005. Segunda Edición 2009. Esta guía ha sido diseñada y escrita por: José Ramón Espinoza Sara Moraga Amador Revisión técnica segunda edición: María Elena Estrada Abraham Mayorga José Ramón Espinoza Ilustraciones: Romualdo Rostrán Alfonso Fuentes Diseño gráfico: Carlos Grádiz Toruño Asociación Centro Regional de Información y Consejería (ACRIC) Director de Epidemiología MINSA - RAAS Especialista en VIH y Sida 4 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS Indice I. Introducción.................................................................................................................................................5 II. ¿Por qué la vigilancia comunitaria de las ITS?............................................................................................ 8 III. Características Generales de la Región...................................................................................................... 9 IV. Situación epidemiológica de las ITS, VIH y Sida en la región................................................................... 16 V. Situación actual del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en la región................................................. 21 VI. Pautas para la Vigilancia Epidemiológica del VIH y Sida y las ITS............................................................ 34 VII. Sub-Sistema de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria de las ITS, VIH y Sida....................................... 36 VIII.Operacionalización.................................................................................................................................... 51 IX. Anexos....................................................................................................................................................... 54 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS I. 5 Introducción La vigilancia epidemiológica es el conjunto de acciones que permite reunir datos de manera sistemática y permanente, para ser analizados y brindar información de la situación epidemiológica y los factores de riesgo; aportando a la toma de decisiones correctivas, mitigación o de control. El proceso de vigilancia inicia con la percepción de la comunidad acerca de los problemas de salud y sus factores condicionantes para lograr la participación y la solución de los mismos, de ahí que la comunidad también se encuentre integrada al sistema de vigilancia. En el informe sobre la epidemia mundial del Sida 2008, el ONUSIDA estima que en el 2007 33 millones (30-36 millones) de personas viven con el VIH. A nivel mundial se calcula que a diario ocurren 18,000 nuevos casos, situación que convierte a esta epidemia en una amenaza para el desarrollo de las comunidades y los países, principalmente porque el 96% de las defunciones por esta causa se presentan en adultos jóvenes con edades comprendidas entre los 20 y 44 años, edad que coincide con la etapa productiva y reproductiva de una población. 1 Una visión global de la infección por el VIH, 2007 33 millones de personas [30-36 millones] con VIH, 2007 Fuente: ONUSIDA 2007 1 Informe sobre la epidemia mundial del Sida 2008 Resumen de Orientación. 6 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS A nive mundial, el porcentaje de personas con VIH se ha estabilizado desde el 2000, sin embargo el número total de personas viviendo con VIH, ha aumentado a consecuencia del número continuado de nuevas infecciones contraídas cada año y de los efectos beneficiosos de la mayor disponibilidad de terapia antirretrovírica. La epidemia del VIH en Nicaragua ingresa de forma tardía al país, pero desde los primeros años ha mantenido una tendencia creciente y acelerada. El primer caso fue diagnosticado oficialmente en el país en 1987. De 1987 a diciembre 2008 se ha registrado un total de 3,856 personas con VIH. De éstos, 494 casos se han diagnosticado en la etapa de Sida vivos, 746 han fallecido a la actualidad. Los SILAIS con mayor incidencia según tasa por 100,000 hab., son: Managua (26,0), Chinandega (24,6), León (15,8), y la Región Autónoma del Atlántico Sur (15,1).2 Algunos factores condicionantes presentes en la RAAS favorecen la aparición de estas enfermedades, como la presencia de puertos, movimientos migratorios, promiscuidad, inicio de vida sexual activa a temprana edad, desempleo, las debilidades del sistema de salud para prevenirlas y atenderlas, la falta de capacidad para la realización de forma masiva y sostenida las acciones preventivas en las intervenciones de los organismos y de la sociedad civil en la región. Los factores socio-económicos están involucrados directa e indirecta­mente en la transmisión de las infecciones de transmisión sexual. Debido a ello, la velocidad de difusión es cinco veces mayúscula en la Costa Atlántica que en el resto del país. En general se concluye que el grupo de población económicamente activa con el nivel de ingreso más bajo presenta mayor vulnerabilidad al VIH en esta región. Condición de personas con VIH y Sida por año diagnóstico. SILAIS RAAS May. 1991 - Dic. 2008 25 20 N =129 15 10 5 0 -5 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 SIDA 1 0 0 3 8 0 1 2 0 2 3 6 3 8 7 14 9 7 VIH 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 0 1 1 9 15 22 Fuente. Componente ITS/VIH y Sida, RAAS 2 Estadísticas Programa Nacional ITS/VIH y Sida Diciembre 2008. MINSA. Dirección de Vigilancia de la Salud. 2008 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 7 Entre 1991 y Diciembre 2008 se han reportado 129 casos de personas con VIH en la RAAS, la mayoría de ellos ubicados en el rango de edad 15-34 años. El sexo masculino predomina entre los casos reportados. La ocupación predominante es ama de casa, seguido de los marinos y pescadores y obreros. Personas con VIH. Región Autónoma del Atlántico Sur 1991 – 2008 Ocupación / Actividad laboral Obreros (as) Ama de casa Marinos y Pescadores Profesores Personal de Salud Profesionales Trabajadoras Sexuales Comerciantes Estudiantes Desempleados Otros No aplica Desconocido Total Sexo Femenino 1 37 1 1 1 2 2 1 2 1 9 1 0 59 Masculino 10 0 24 3 2 1 0 2 2 9 13 2 2 70 Total 11 37 25 4 3 3 2 3 4 10 22 3 2 129 8 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS II. ¿Por qué la vigilancia comunitaria de las ITS? El sistema de vigilancia de las ITS generalmente ha sido pasivo. La baja cobertura de los servicios de salud en comunidades rurales dispersas y la baja capacidad de la red diagnóstica influyen en la subnotificación de casos. El subregistro se empeora debido a que la población de las comunidades de la Costa Atlántica prefiere la medicina privada, la medicina tradicional, y hasta peligrosamente, la automedicación en los casos de ITS. En otros casos estas enfermedades pasan desapercibidas para el paciente por la falta de síntomas. La vigilancia de las ITS es un área prioritaria para la vigilancia del VIH de segunda generación3, ya que actúa como un sistema de alerta temprana de las tasas de infección por el VIH. Algunos aspectos remarcan la importancia de la vigilancia de las ITS: • El VIH y las ITS comparten la principal vía de transmisión: la sexual. Por tanto la presencia de ITS identifica a individuos y poblaciones en riesgo. • La presencia de ITS produce cambios en la mucosa de la región genital que facilitan la adquisición y transmisión del VIH. • La presencia de ITS es un indicador de prácticas sexuales inseguras o conductas de riesgo. La red comunitaria de salud constituye una evidencia concreta de la participación comunitaria en la gestión de la salud, y una estrategia para la extensión de cobertura de los servicios de salud en comunidades de difícil acceso. Dado que los agentes comunitarios conocen bien el territorio, la población, y su contexto cultural, son un recurso valioso para la vigilancia epidemiológica. 3 OMS/OPS – CDC – Instituto para la Salud Mundial. Vigilancia de Infecciones de Transmisión Sexual. Manual de Capacitación para la Subregión de Centroamérica. OMS/OPS/CDC. USA. 2004. Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 9 III. Características Generales de la Región La Región Autónoma del Atlántico Sur (RAAS) se encuentra ubicada en la porción Sur de la franja Atlántica de Nicaragua, y sus límites territoriales son los siguientes: • Al Norte: Región Autónoma del Atlántico Norte • Al Sur: Departamento de Río San Juan • Al Este: Océano Atlántico (Mar Caribe) • Al Oeste: Departamentos de Chontales y Matagalpa El clima es cálido y húmedo con abundante pluviosidad distribuida casi todo el año y una media de precipitación anual entre 3,000 y 4,000mm. El SILAIS de la Región Autónoma del Atlántico Sur atiende para la administración en Salud a 7 municipios: Bluefields, Laguna de Perlas, Kukra Hill, El Tortuguero, La Cruz de Río Grande, Corn Island y Desembocadura del Río Grande. Sin embargo, según división política de Nicaragua, a la región le corresponden también los municipios de Bocana de Paiwas, Muelle de los Bueyes, El Rama, Nueva Guinea y El Ayote (municipio creado en 2001), siendo en total 12 los Municipios de esta Región Autónoma. 3.1 Datos socio-demográficos El departamento de la RAAS incluidos 12 Municipios tiene una población estimada de 353,801 hab. (Estimaciones de Población INEC 2009), de los cuales el 38% (134,444) vive en la zona urbana y un 62% (219,357) en la zona rural. Tiene una extensión territorial de 27,546 Km², lo que representa una densidad poblacional de 12,58 Habitantes x km². La población es multiétnica, multicultural y multilingüe, y está constituida de la siguiente forma: Según el mapa de pobreza extrema municipal 2005, según el método de necesidades básicas insatisfechas el Índice de Pobreza Extrema es de 63.1% para el departamento de referencia RAAS.4 4 Mapa de pobreza extrema municipal, según el método de necesidades básicas insatisfechas 2005. 10 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS Distribución Etnica en la Región Autónoma del Atlántico Sur Mestizos 85.1% Miskitos 4.5% Mayangna 0.5% Creoles 9.0% Garíf unas 0.4% Ramas 0.6% La población que no sabe leer, ni escribir a nivel departamental tenemos que en la RAAN el porcentaje es de 33 el más alto del país, mientras que en la RAAS y Río San Juan es de 28 y 30% respectivamente. 5 a. Telecomunicaciones El Departamento cuenta con servicios de teléfonos (convencional y telefonía celular ENITEL Claro y Movistar), telégrafos y correos, administrado por ENITEL (Empresa Nicaragüense de Telecomunicaciones). b. Vías de comunicación La principal vía de comunicación entre la cabecera departamental Bluefields con la capital Managua es por vía aérea, además a través del río Escondido se llega hasta el Rama por lanchas rápidas y del Rama hacia Managua por buses. La comunicación con los demás municipios, se hacen por vía acuática, acuática-terrestre, y la aérea-acuática con Corn Island. Existen dos líneas aéreas comerciales que vuelan diario a la isla. 5 Encuesta de Demografía y Salud ENDESA 2006-07. Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 11 c. Salud ambiental Fuente de agua para beber (ENDESA 2006/07) Tubería en la casa Tubería en el patio lote Puesto Público Pozo Privado Pozo publico Ojo de Agua Río o Quebrada De otra vivienda RAAS 8.6% 10.2 1.7 23.9 11.6 31.5 6.2 6.1 RAAN 3.7% 10.7 2.7 18.2 11.9 28.0 13.6 10.3 RAAS 65.2 1.5 8.4 0.0 24.9 RAAN 63.2 0.6 2.7 2.2 31.3 RAAS 18.8% 36.8 8.8 34.4 RAAN 7.8% 58.2 6.3 24.5 Servicio sanitario en la vivienda (ENDESA 2006/07) Excusado o Letrina Inodoro Descarga en sumidero Río o Quebrada No Tiene Formas de eliminar la basura (ENDESA 2001) Camión Recolector La Queman La Entierran La tiran al patio Contaminación y escasez de fuentes de agua • Lavado de bombas de fumigación en los ríos. • La práctica de pesca de peces y camarones de ríos con plaguicidas y aplicación de explosivos. • La contaminación indirecta de las fuentes de agua por cultivos. • Contaminación a través de fumigación área. 12 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS • Contaminación con cianuro y plomo en el río Mico. • Contaminación por defecación al aire libre. • Contaminación por eliminación de desechos sólidos en fuentes de agua. • Contaminación por aguas residuales de plantas procesadoras de productos lácteos. • Contaminación del manto friático por ubicación de letrinas cerca de fuentes de agua. Deforestación • Despale indiscriminado por el hombre • Tráfico ilegal de madera • Quemas indiscriminada por preparación de tierras para cultivos y repastos • Comercialización de leña • Penetración del hombre a zonas montañosas en busca de medios de subsistencia Falta de educación ambiental • Falta de programas educativos a la población sobre la protección del medio ambiente. • Alto índice de analfabetismo en la zona • Deficiente coordinación interinstitucional para el abordaje del problema • Cultura y mitos de la población Manejo inadecuado de desechos sólidos y aguas servidas • Falta de alcantarillados • Deficiente recolección y tratamiento de los desechos sólidos • Deficiente educación en salud sobre la higiene ambiental • Deficiente control de basureros no autorizados Extinción de fauna por cacería y comercialización ilegal • Deficiente control sobre la fauna • Falta de programas que apoyen la conservación de la especie d. Características de las viviendas: La mayoría de las viviendas del área urbana están construidas de madera y concreto con techo de zinc. En el área rural predominan las viviendas construidas de madera y paja, Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 13 con piso de tierra. Las viviendas generalmente tienen 2 divisiones y un elevado nivel de hacinamiento con un promedio de 8 – 10 personas por viviendas, con mayor predominio en la zona rural. e. Servicios de energía eléctrica En cuanto al servicio de energía eléctrica los departamentos de la RAAS, RAAN y Río San Juan (Costa Atlántica) reflejan los porcentajes más bajos de hogares con disponibilidad de alumbrado eléctrico (39.5, 41 y 37.6 por ciento respectivamente). f. Actividad industrial La actividad industrial del departamento es pobre, existiendo cuatro plantas procesadoras de mariscos y una planta procesadora de aceite Agroindustrial Kukra Hill Palma Africana que generan un importante volumen de residuos, los cuales no todos reciben el tratamiento adecuado en los sistemas que disponen las empresas, constituyendo fuentes que contaminan ecológica. La mayoría de la población se dedica a la pesca, la agricultura y la ganadería, con diferencia entre los municipios, en Bluefields, Corn Island y Laguna de Perlas, predomina la pesca, realizándose en estos municipios el acopio y procesamiento de mariscos para exportación. La Cruz de Río Grande, El Tortuguero y la zona rural de Bluefields predomina la agricultura y la ganadería. En el municipio de la Desembocadura del Río Grande predomina la pesca y la agricultura de autoconsumo y caza. El comercio entre los pueblos a lo largo de la carretera al Rama es activo, con continua expansión hacia la Costa Atlántica los municipios como Nueva Guinea, El Rama y Muelle de los Bueyes presentan una vocación eminentemente agrícola. Son significativos los cultivos tradicionales como: el arroz, el fríjol, plátano y los cultivos no tradicionales como el jengibre y malanga roja en menor escala. 3.2 Características del Sistema de Salud a. Situación de salud Las principales causas de mortalidad en la región son: Por enfermedades no transmisibles • Enfermedades del aparato circulatorio • Defunciones por causas externas • Defunciones por tumores • Defunciones por enfermedades del hígado • Defunciones por diabetes mellitus 14 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS Por enfermedades transmisibles • Infecciones respiratorias agudas (IRA) • Enfermedades diarreicas agudas (EDA) • Tuberculosis Las principales causas de morbilidad de algunas enfermedades notificables son • Infecciones respiratorias agudas (IRA) • Enfermedades diarreicas agudas (EDA) • Malaria • Dengue clásico • Leptospirosis • Infecciones de transmisión sexual / VIH (ITS, VIH y Sida) • Leishmaniasis • Tuberculosis pulmonar • Hepatitis viral • Meningitis bacterianas • Rubéola Los principales motivos de consulta de algunas enfermedades no transmisibles son • Enfermedades reumáticas • Enfermedades hipertensiva • Enfermedades del corazón • Diabetes mellitus • Epilepsia • Asma bronquial Las condiciones de riesgo más importantes son • Deficientes condiciones higiénico sanitarias • Bajo nivel académico de la población • Malnutrición • Poca capacidad resolutiva de la red de servicios • Inaccesibilidad de los servicios de salud Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 15 Las unidades de salud brindan los siguientes servicios a la población • Consultorios integrales • Tuberculosis • ITS, VIH y Sida • URO • Citología exfoliativa • Inmunizaciones • Odontología • Salud ambiental • Control de enfermedades tropicales • Promoción y prevención en salud • Consejería Indicadores de Red de Servicios del Primer Nivel de Atención por SILAIS y Municipios al 12 Febrero 2008. (Actualizado) Municipios LCRG L. Perlas Kukra Hill Bluefields Corn Island Tortuguero Karawala Paiwas Rama Muelle Bueyes Nueva Guinea El Ayote Unidades 1er Nivel 4 8 7 9 2 2 6 3 8 6 20 4 Población año 2008 24,458 11,646 9,420 49,779 7,533 23,688 4,102 33,947 60,580 27,441 80,570 13,561 Fuente: Oficina de Estadísticas/ CNS Febrero 2008 Extensión Territorial 3,448.52 1,963.43 1,193.23 4,774.75 9.00 3,403.07 1,738.29 2,374.90 4,202.90 1,379.77 2,677.46 831 Habitantes por Unidad 6,115 1,456 1,346 5,531 3,767 11,844 684 11,316 7,572 4,573 4,028 3,390 Km. por Unidad 862.13 245.42 170.46 530.52 4.50 1,701.53 289.71 791.6 525.4 230.0 133.9 95.3 Atención por Hab. 3.8 2.8 3.4 2.7 2.5 4.0 3.8 0.8 1.7 1.9 1.2 3.6 16 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS IV. Situación epidemiológica de las ITS en la región La verdadera magnitud de las infecciones de transmisión sexual y VIH es parcialmente conocida en la región, debido a la baja cobertura de la vigilancia epidemiológica y la subnotificación de casos. Organizaciones no gubernamentales e investigadores han llevado a cabo investigaciones epidemiológicas en la población de riesgo para acercarse más a la realidad, sin embargo estas investigaciones no han tenido la difusión merecida dentro del sistema de salud. La base del análisis que se presenta a continuación es la información oficial que maneja el Sistema Estadísticas del Ministerio de Salud. La gonorrea es la primera causa de infección de trasmisión sexual en el país, al igual que en la RAAS. Esta patología ha mostrado una tendencia descendente en la región desde 1999, cuando se reportó una tasa de 16.81, hasta el año 2005, cuando la tasa reportada fue de 4.74, con diferencias significativas entre los municipios. Las tasas de incidencia más altas en el año 2005 fueron reportadas por Corn Island (32.86), Laguna de Perlas (24.66), Karawala (17.44), y Bluefields (12.05). Situación Epidemiológica de la Gonorrea en los municipios de la Región Autónoma del Atlántico Sur 1999-2005 Municipio Bluefields Corn Island Laguna de Perlas Kukra Hill Karawala El Tortuguero La Cruz de Río Grande Bocana de Paiwas Nueva Guinea El Rama Muelle de los Bueyes El Ayote RAAS RAAN Total Nicaragua Fuente: 1999 68.33 91.87 113.87 12.98 49.53 10.09 10.97 1.73 0.10 7.22 1.82 0 16.81 10.04 6.31 2000 66.86 119.63 73.24 16.76 88.88 3.09 13.47 1.52 0.71 4.55 0.41 0 16.54 22.30 6.77 Tasa de prevalencia por 10,000 hab. Dirección de Sistemas de Información MINSA 2001 31.96 119.93 76.08 16.97 60.80 8.70 13.99 1.08 1.12 4.22 1.63 0 12.76 22.55 6.39 2002 17.56 66.64 40.63 17.68 53.96 7.50 9.08 1.89 1.07 2.29 1.11 2.44 7.41 15.67 4.87 2003 11.43 80.39 22.13 8.11 52.50 3.70 7.64 0.08 2.48 1.37 2.18 0.78 6.83 12.42 4 2004 14.75 40.07 32.03 3.42 48.65 3.63 9.39 0.52 1.39 1.17 0.71 2.25 5.47 13.26 3.23 2005 12.05 32.86 24.66 8.25 17.44 11.28 13.6 0.35 0.83 0.86 0.37 4.54 4.74 13.33 2.93 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 17 La prevalencia de gonorrea en la RAAN es casi el triple (13.33) que en la RAAS (4.74). Ambas regiones tienen una prevalencia mayor a la media nacional (2.93), pero con una tendencia hacia el descenso. Tasa de Morbilidad por Gonorrea RAAS / RAAN. Nicaragua 1999-2005 25 20 15 10 5 0 1999 2000 RAAS 2001 RAAN 2002 Nicaragua 2003 2004 2005 Lineal (Nicaragua) La RAAS reporta una menor prevalencia de sífilis en el año 2005 (1.07 por 10,000) en comparación con los últimos seis años. La prevalencia es considerablemente mayor en la RAAN (10.65 por 10,000). Laguna de Perlas es el municipio de la RAAS con mayor prevalencia de sífilis (8.88 por 10,000). Situación Epidemiológica de la Sífilis en los municipios de la Región Autónoma del Atlántico Sur 1999-2005 Municipio Bluefields Corn Island Laguna de Perlas Kukra Hill Karawala El Tortuguero La Cruz de Río Grande Bocana de Paiwas Nueva Guinea El Rama Muelle de los Bueyes El Ayote RAAS RAAN Total Nicaragua 1999 36.74 42.77 27.11 3.54 2.75 0 0 0 0 0.32 0 0 6.41 8.28 1.74 2000 27.45 28.33 14.18 7.74 2.84 0 1.42 0 0.10 0.32 0 0 4.92 10.68 1.91 Fuente: Tasa de prevalencia por 10,000 hab. Dirección de Sistemas de Información MINSA 2001 12.44 12.85 11.79 6.06 10.57 0 1.33 0.65 0 0.49 0.41 0 2.90 8.49 1.40 2002 8.78 29.15 2.08 4.72 7.71 0 0.65 0 0.09 0 1.86 0 2.17 16.47 1.66 2003 3.85 33.49 6.03 9.27 7.50 0.92 0 0.36 0.51 0.51 0 0 1.94 12.37 1.47 2004 3.34 14.22 4.85 0 2.43 0.91 0.62 0.35 0.25 0.17 0.71 0 1.13 7.7 1.05 2005 2 7.89 8.88 2.36 4.98 0 0 0.35 0.5 0.34 0.74 0 1.07 10.65 1.38 18 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS Mientras la RAAN muestra una tendencia ascendente en la prevalencia de la sífilis, la RAAS muestra una tendencia al descenso en este problema de salud. En cambio, a nivel nacional la sífilis ha mostrado un comportamiento epidemiológico estable. Tasa de Morbilidad por Sifilis RAAS / RAAN. Nicaragua 1999-2005 20 15 10 5 0 1999 2000 RAAS 2001 RAAN 2002 Nicaragua 2003 2004 2005 Lineal (Nicaragua) La prevalencia de condiloma acuminado en el año 2005 (2.3 por 10,000) es ligeramente mayor a la media nacional (1.73 por 10,000). Los municipios de la región con mayor prevalencia en el año 2005 son Karawala (14.95 por 10,000), Kukra Hill (8.24 por 10,000) y Bluefields (6.63 por 10,000). Situación Epidemiológica del Condiloma Acuminado en municipios de la Región Autónoma Atlántico Sur. 1999-2005 Municipio Bluefields Corn Island Laguna de Perlas Kukra Hill Karawala El Tortuguero La Cruz de Río Grande Bocana de Paiwas Nueva Guinea El Rama Muelle de los Bueyes El Ayote RAAS RAAN Total Nicaragua 1999 16.85 17.42 21.69 7.08 27.52 0.92 1.83 0 0.30 0.80 0.73 0 3.94 3.31 2.75 2000 14.31 20.46 7.09 9.03 5.73 5.14 0.71 0 3.26 0.81 2.45 0 4.27 4.34 3.31 Fuente: Tasa de prevalencia por 10,000 hab. Dirección de Sistemas de Información MINSA 2001 8.79 11.42 5.36 1.21 23.79 2.90 0.67 0 1.43 1.30 2.86 0 2.93 4.09 2.88 2002 4.60 12.49 7.29 4.72 15.42 3.76 0 0 0.27 0.88 1.11 1.62 1.78 4.64 2.57 2003 7.70 8.04 2.01 5.79 7.50 4.62 0.64 0.55 1.62 1.03 1.45 0.78 2.47 4.33 2.39 2004 6.88 5.17 6.8 3.42 7.3 3.63 0.63 0 2.62 1.34 0.36 0 2.52 4.61 2.18 2005 6.63 3.94 5.92 8.24 14.95 2.82 0 0.35 1.16 1.03 2.57 0.76 2.3 3.42 1.73 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 19 Prevalencia de Morbilidad por Condiloma Acuminado RAAS - RAAN / Nicaragua 1999-2005 5 4 3 2 1 0 1999 2000 RAAS 2001 RAAN 2002 Nicaragua 2003 2004 2005 Lineal (Nicaragua) Aunque la prevalencia promedio de chancro blando en el país es relativamente baja al año 2005 (0.32 por 10,000), la RAAS reporta tasas dos veces mayores (1.25 por 10,000) y la RAAN, tres veces mayores a la tasa nacional (0.84 por 10,000). Los municipios de mayor prevalencia en la región son Laguna de Perlas (8.88 por 10,000), Corn Island (5.26 por 10,000) y Bluefields (2.81 por 10,000). Situación Epidemiológica del Chancro Blandoen municipios de la Región Autónoma Atlántico Sur. 1999-2005 Municipio Bluefields Corn Island Laguna de Perlas Kukra Hill Karawala El Tortuguero La Cruz de Río Grande Bocana de Paiwas Nueva Guinea El Rama Muelle de los Bueyes El Ayote RAAS RAAN Total Nicaragua 1999 4.21 17.42 6.78 0 5.50 0 0.61 0 0 0.16 0 0 1.16 3.57 0.75 2000 10.32 100.74 5.91 0 5.73 0 0 0 0 0.49 0.41 0 3.69 5.49 1.22 Fuente: Tasa de prevalencia por 10,000 hab. Dirección de Sistemas de Información MINSA 2001 8.15 62.82 6.43 0 7.93 2.90 0 0 0 0.42 0.41 2.99 7.31 0.83 2002 6.06 11.11 4.17 0 12.85 0 0 0 0 0.35 0 0.81 1.35 4.79 0.59 2003 6.69 6.70 3.02 1.16 5 0.92 0 0 0 0.34 0 0 1.25 1.85 0.40 2004 2.36 0 0 1.14 4.86 0 1.88 0 0 0 0.36 0 0.49 1.33 0.31 2005 2.81 5.26 8.88 0 0 0.94 1.94 0 0.08 0 0 0 0.84 1.71 0.32 20 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS Aunque el comportamiento epidemiológico de esta patología muestra una tendencia descendente, el comportamiento en realidad ha sido variable, presentando picos en el año 2000 y 2001, similar a la RAAN. Tasa de Morbilidad por Chancro Blando. RAAS / RAAN. Nicaragua 1999-2005 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1999 2000 2001 RAAS RAAN 2002 Nicaragua 2003 2004 Lineal (Nicaragua) 2005 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS V. 21 Situación actual del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en la región El sistema de vigilancia tiene como objetivo actuar en la evolución y comportamiento de la morbimortalidad de las enfermedades sujetas a control. Lo que implica de forma específica: • Mantener actualizado el conocimiento del comportamiento y evolución de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica para actuar sobre ellas. • Determinar la susceptibilidad y riesgo de una población en relación con las enfermedades bajo vigilancia. • Aplicar las medidas adecuadas de prevención y control según el nivel correspondiente. • Evaluar el impacto de las medidas de control implementadas. Las actividades básicas del sistema serán: • La recolección y registro de la información proveniente de las unidades de salud y del sistema comunitario de información. • El procesamiento estadístico de la información, preferiblemente mediante el sistema diseñado por el Ministerio de Salud para tal fin. • La realización de controles de foco, investigación epidemiológica de los casos y medidas preventivas. • La realización de tablas y gráficos comparativos trimestralmente de los problemas de salud bajo vigilancia epidemiológica, y su difusión a las diferentes unidades de salud y a la comunidad. Es necesario transformar el sistema de vigilancia epidemiológica (SVE) en las unidades de salud, desde un sistema de información epidemiológica que brinda información tardía para la elaboración de planes y análisis sistemático trimestral de la situación de salud, a un sistema de alerta, es decir, que sea predictivo. El control y evaluación del Sistema de Vigilancia epidemiológica requiere de un proceso permanente de supervisión y análisis mediante la verificación y observación de las actividades efectuadas en las etapas de captación, registro, trascripción, consolida­ción y emisión para la generación de información. 22 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS Los principales problemas encontrados en el funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica a nivel de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud son los siguientes: • El sistema no es predictivo, es decir, no se logra prever la aparición de epidemias de los principales problemas de salud. Funciona como un sistema estático y no dinámico en relación al comportamiento epidemiológico de los problemas de salud. • No tiene mucha utilidad para la toma de decisiones, ya que la información no es oportuna, ni de calidad. Por otro lado el personal de salud concibe estas actividades como una obligación requerida del nivel jerárquico superior, sin entender su importancia. • Existe importante subregistro, y escaso funcionamiento del subsistema de vigilancia comunitaria, a pesar que en muchas de las comunidades los problemas de salud se detectan y se abordan en la misma comunidad. • La escasa divulgación de los resultados de la vigilancia epidemiológica. Aunque en la mayoría de SILAIS se elabora un boletín epidemiológico semanal, frecuentemente no se distribuye al personal involucrado. 5.1 Descripción del sistema a. Objetivos del sistema: De acuerdo a las normas de la Vigilancia Epidemiológica vigentes en el país6, los objetivos son los siguientes: • Mantener un monitoreo sistemático que permita la detección oportuna e información, con la rapidez necesaria, de los eventos que alteren la salud de la población. • Orientar y apoyar las medidas de control necesarias, ante cualquier enfermedad o factor de riesgo. • Retroalimentar a todos los niveles del sistema, la situación de salud, estableciendo los principales eventos de riesgo epidemiológico y las medidas de prevención y control correspondiente. • Apoyar la planificación la prestación de los servicios, de acuerdo al perfil epidemiológico de la comunidad. • Determinar en qué áreas es necesario priorizar las investigaciones de salud. b. Estructura del sistema: El Sistema de Vigilancia Epidemiológica en el SILAIS está estructurado por un nivel comunitario, el nivel municipal y el nivel regional. Sin embargo en la realidad existen rupturas en la integración de este sistema. 6 Ministerio de Salud. Manual de Vigilancia Epidemiológica. MINSA. Managua, Nicaragua. 2000. Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 23 • Vigilancia comunitaria Está a cargo de brigadistas, líderes de salud y parteras, quienes refieren a los pacientes a los Puestos y Centros de Salud. En la actualidad la referencia comunitaria excluye las ITS. Los agentes de la red comunitaria reciben capacitación para la detección tratamiento básico y referencia de pacientes. No reciben capacitación sobre vigilancia epidemiológica comunitaria, ni cuentan por el momento con instrumentos apropiados para la vigilancia, a no ser por las hojas de referencia del Sistema Comunitario de Información (SICO). Los agentes comunitarios registran a los enfermos que atienden, en un formato que entregan mensualmente en el puesto de salud correspondiente. No cuentan con medios de comunicación para la notificación inmediata. • Equipos Básicos / Puestos de Salud El Equipo Básico y Puesto de Salud tiene asignado un espacio-población, aunque en la región no se cumple con las normas debido a la alta dispersión de población, escasez de unidades de salud y personal insuficiente. Los Equipos Básicos y Puestos de Salud están encargados de recolectar la información procedente de los agentes comunitarios de salud, identificar enfermedades sujetas a vigilancia durante la consulta médica o de enfermería, búsqueda activa de casos y vigilancia de factores de riesgo durante el trabajo comunitario. El equipo básico debería reportar la vigilancia epidemiológica diariamente a su centro de salud, sin embargo, en la región, los equipos básicos y/o puestos de salud reportan semanalmente o mensualmente, debido a la falta de medios de comunicación. • Centros de Salud Municipales El SILAIS está constituido por 7 municipios cada uno de ellos tiene su centro de salud cabecera. En los centros de salud cabeceras hay radios de comunicación, por medio de los cuales se comunican directamente con el SILAIS. El Centro de Salud cabecera esta encargado de recopilar la información de la vigilancia epidemiológica procedente de los puestos de salud, también reciben información directa procedente de los agentes comunitarios de salud cuando envían pacientes graves. El Director Municipal orienta al personal de los puestos de salud acerca de las medidas inmediatas y el control de brotes epidémicos. • Nivel regional Es el encargado de recopilar la información proveniente de los centros de salud cabecera, el hospital regional, reportes de consultorios médicos privados, y organizaciones de la sociedad civil. Informan diariamente a la Dirección Nacional de Vigilancia 24 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS Epidemiológica. Además realizan visitas de supervisión y monitoreo a los municipios de SILAIS para valorar el funcionamiento del sistema. Mantienen actualizada semanalmente la información de la sala de situaciones del SILAIS, publican el boletín epidemiológico semanal del SILAIS y retroalimentan a los municipios acerca de las medidas de intervención comunitaria ante brotes epidémicos y casos especiales. c. Recolección de los datos El sistema de vigilancia recolecta y analiza información de 67 patologías y 29 causas de mortalidad. Algunas de las patologías se reportan en las hojas de notificación obligatoria y otros problemas de salud, como la violencia e intoxicaciones, tienen su propio instrumento. • Fuente de los datos Las principales fuentes de notificación en el SILAIS son los registros de los servicios de salud: registro diario de atención ambulatoria, registro diario de emergencias, boletas de notificación obligatoria, expedientes clínicos del paciente, fichas de mortalidad materna y hojas de defunción. Teóricamente habría otras fuentes de información en la sociedad civil e instituciones prestadoras de servicios, como el Ministerio de Gobernación y Ejército Nacional, sin embargo difícilmente se logra obtener información epidemiológica de estas fuentes. • Métodos de recolección La vigilancia epidemiológica es principalmente pasiva. También se recolecta información epidemiológica durante las Brigadas Médicas Móviles y la red comunitaria de salud. La pasividad en el sistema y la demora en la transmisión de la información hacen que funcione más como un sistema de información epidemiológica que como un sistema de vigilancia. • Mecanismos de recolección de los datos Existe un auxiliar de enfermería encargado de la recolección de la vigilancia epidemiológica en el SILAlS. En los municipios el personal encargado es diverso: en la mayoría de los casos son auxiliares de enfermería, en otras casos es la responsable de estadísticas del municipio. El responsable de vigilancia en el municipio sólo se encarga de recoger la información, registrarla y reportarla. Algunos realizan análisis descriptivo en conjunto o con el apoyo del epidemiólogo y/o director municipal. El programa de ITS/VIH y Sida lleva un registro de información para estos problemas de salud. Sólo el programa maneja la información, aunque se integra en los informes Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 25 de epidemiología, ya que orgánicamente se encuentra en la misma estructura de Epidemiología del SILAIS. • Normas de recolección De acuerdo a las normas, la mayoría de problemas de salud en la vigilancia se reportan y registran hasta que son confirmados. Algunos problemas de salud, como el dengue se registra como sospechosos o presuntivos, después se toma la muestra, se analiza y se confirma el diagnóstico. En el caso de la malaria, se registran sólo casos confirmados por un laboratorio de calidad. Las muestras de malaria que los municipios reportan positivas sólo sirven para actividades de control de foco, luego esa muestra la envían a Bluefields y se hace el control de calidad. Hasta que el laboratorio regional confirma la positividad es cuando se registra en la vigilancia del SILAIS. • Instrumentos para la recolección. En el SILAIS se utilizan los mismos instrumentos de la vigilancia nacional: hojas de notificación obligatoria, hojas de mortalidad, registro de brotes, registro diario de vigilancia epidemiológica. Hay fichas para problemas especiales de vigilancia como dengue, VIH y Sida, enfermedades inmunoprevenibles, intoxicación alimentaria. A nivel regional también se ha elaborado una ficha para el reporte de mordeduras de serpiente, un problema frecuente considerado accidente laboral en la región. En años anteriores, una agencia italiana ha desarrollado con la participación activa del Ministerio de Salud, instrumentos para la vigilancia epidemiológica comunitaria en la Región Autónoma del Atlántico Norte, esfuerzo que no pudo generalizarse en la región. La RAAS no ha tenido una experiencia similar. • Flujos de información Un ideal en la vigilancia epidemiológica es el flujo bidireccional de información, con mecanismos establecidos de retroalimentación entre un nivel y otro. La realidad actual está marcada por el predominio de flujos unidireccionales ascendentes de información, con muy limitada retroalimentación. Además la pérdida de información epidemiológica comunitaria, de las ONG, clínicas privadas, Ejército y Policía Nacional. HOSPITAL REGIONAL SILAIS EJÉRCITO, GOBERNACIÓN ONG CENTRO DE SALUD CONSULTORIOS PRIVADOS PUESTO DE SALUD COMUNIDAD 26 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS La información de la vigilancia comunitaria es recolectada por los agentes comunitarios durante la atención de pacientes en las casas base, visitas domiciliares o la demanda espontánea de atención por parte de la comunidad. Esta información es llevada al puesto de salud una vez al mes y entregada al responsable de la unidad de salud. Los puestos de salud y equipos básicos recolectan, consolidan la información comunitaria y la llevan al centro de salud municipal durante los Consejos Técnicos (reuniones con responsables de unidades de salud), despacho o aprovechan cualquier viaje no programado. Los centros de salud municipales (en su mayoría centros de salud con camas), consolidan la información de los puestos de salud y la transmiten diariamente al SILAIS. En el reporte diario principalmente se transmite la información que produce la propia unidad municipal. Idealmente el municipio debería recibir información epidemiológica de la medicina privada y ONGs del territorio, pero esta es una práctica rara en el SILAIS. El nivel regional recibe información de todos los municipios y del hospital regional regularmente. Idealmente debería recibir información de los Servicios Médicos del Ejército y del Ministerio de Gobernación, pero esta no es una práctica sistemática. • Periodicidad de la recolección de los datos y el envío de información Como se ha explicado anteriormente, la región se caracteriza por tener comunidades de difícil acceso, carencia de medios de comunicación y transporte en las unidades de salud, lo que dificulta el reporte de la vigilancia epidemiológica en el tiempo requerido. Los puestos y/o equipos básicos que tienen radios, los puestos urbanos del municipio de Bluefields y el hospital reportan diariamente la información de la vigilancia epidemiológica. En general, la región es una de las que reporta más información tardía al nivel central, en el sentido que el proceso de recolección es demorado por las condiciones ya expresadas. Aunque los puestos de salud que tienen radio comunicador y los centros de salud municipales reportan diariamente la vigilancia, hay también momentos en que la comunicación es difícil debido a malas condiciones climatológicas, por ejemplo cuando llueve bastante. Esta es una realidad que se observa principalmente en el Tortuguero y Desembocadura de Río Grande. • Canales de envíos de la información En actividades de monitoreo directo, se estima que la cobertura del sistema de vigilancia es de 50% en los cuatro municipios los más cercanos a la sede del SILAIS (Laguna de Perlas, Kukra Hill, Bluefields y Corn Island). Este análisis se ubica únicamente entre municipios y SILAIS, pero no evalúa la situación entre comunidades-puestos de saludcentros de salud municipales, que es donde en realidad se encuentran los mayores problemas. En el SILAIS se recibe la notificación de la vigilancia epidemiológica de 8 a 10 de la mañana por radio. Bluefields, Laguna de Perlas, Kukra Hill, La Cruz de Río Grande, Corn Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 27 Island y el Hospital Regional reportan vía telefónica. El SILAIS informa diariamente a Managua entre 11-12 de la mañana vía telefónica o por fax. También se envía en consolidado semanal. d. Registro y tabulación de los datos • Codificación de los datos Los problemas de salud en la vigilancia están precodificados para su fácil registro en las fichas correspondientes. Estos códigos se corresponden con el sistema informático. Las fichas se van llenado a mano a medida que las unidades de salud van reportando, y una vez por semana se introducen en el sistema computarizado, previo control de inconsistencias. • Control de inconsistencias Ocasionalmente se presentan inconsistencias en la información, ya sea por errores de registro, errores en el procesamiento manual de la información o errores en la transmisión de los datos. El encargado del sistema en el SILAIS detecta las inconsistencias, constatando los totales o comparando con el comportamiento anterior en el municipio. Cuando la información es inconsistente se pide la verificación de la información al municipio mediante la radio. • Pedido de datos adicionales Hay casos en que la información puede estar incompleta y se necesitan datos adicionales para tomar una decisión. Los de mayor relevancia son las muertes maternas y las intoxicaciones por plaguicidas. Frecuentemente la información adicional se consigue hasta que el personal visita el domicilio. No se espera a obtener la información adicional antes de implementar medidas de control. Cuando se trata de un control de foco o investigación de brote epidémico, el médico en los puestos de salud o el director o epidemiólogo municipal en el centro de salud realizan un reporte técnico. • El sistema informático para la vigilancia epidemiológica El Sistema de Vigilancia tiene un sistema informático diseñado en el nivel central. El encargado ha sido capacitado para su utilización. Ante cualquier consulta o problema reciben asistencia técnica por vía telefónica o por correo electrónico de parte de un ingeniero en sistemas del nivel central. El sistema computarizado permite hacer gráficos de tendencias, canales endémicos, índices epidemiológicos y mapas. El sistema se encuentra instalado en los siete municipios. También permite encontrar inconsistencias y errores de digitación de la información. 28 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS Lunes y martes de cada semana el encargado de la vigilancia del SILAIS trabaja manualmente en el consolidado estadístico de la semana a partir de la ficha de recolección. Los miércoles se introduce los datos al sistema computarizado. El equipo de epidemiología ha recibido varias capacitaciones para uso del sistema informático, tanto en el SILAIS, como en Managua, sin embargo consideran que necesitan aplicaciones prácticas para uso del sistema. e. Análisis de la información • Tipos de análisis La información se analiza por semana epidemiológica. Se calculan tasas crudas de cada uno de las enfermedades sujetas a vigilancia, comparándose por municipios y períodos similares del año anterior. El sistema como tal permite hacer el análisis por etnia, pero este es un dato que no se encuentra en los instrumentos de la vigilancia epidemiológica. En cambio se realiza análisis por sexo y grupos de edad. La vigilancia epidemiológica permite ubicar un problema de salud en tiempo, lugar y persona. Se han elaborado canales endémicos para los principales de problemas de salud y recientemente se elaboraron gráficos de tendencias epidemiológicas de los últimos siete años, comparativos con el nivel nacional y SILAIS RAAN. Sólo se analiza índice epidémico en el caso de la malaria. • Elaboración de mapas de riesgo y daño En Epi Map se han elaborado mapas de daños para malaria, dengue clásico y dengue hemorrágico. La vigilancia epidemiológica no tiene posibilidad actualmente de darle seguimiento a los factores de riesgos para la salud, como cobertura de agua o sistema de eliminación de excretas y evaluar sus efectos en el comportamiento de las enfermedades de transmisión hídrica. f. Difusión de la información Similar a lo que sucede en otros SILAIS, la Dirección de Epidemiología elabora un boletín semanal con información de la vigilancia epidemiológica. El formato del boletín está estandarizado, primero presenta el comportamiento de las enfermedades en esa semana epidemiológica, después se desglosa la mortalidad por municipios, comparativo con el mismo período del año anterior. El SILAIS no tiene posibilidad de divulgar el boletín epidemiológico semanal por falta de presupuesto. Los municipios obtienen retroalimentación por medio de circulares y por la radio de comunicación. Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 29 g. Control del funcionamiento del sistema • Supervisión Los responsables de la vigilancia epidemiológica del SILAIS han realizado visitas de supervisión capacitante a los municipios. Los principales problemas identificados durante las visitas están relacionados a la demora en la recolección de la información comunitaria y de los puestos de salud. Hasta el momento la supervisión se realiza al menos una vez al año en los municipios del SILAIS. En una actividad de supervisión típica, primero se valora la calidad de la información, se coteja la información registrada en el SILAIS con la que el municipio tiene registrada en el sistema informático y los registros de las fichas de recolección de información. Luego se valora el análisis de la información realizado en el municipio. • Investigaciones epidemiológicas para la evaluación del funcionamiento del sistema. Periódicamente se comparan los datos de la vigilancia epidemiológica con las estadísticas del SILAIS. En revisiones se ha encontrado una diferencia más o menos del 15 al 10% de la información, localizada en ciertos municipios. El problema radica en la información de brigadas médicas móviles que recolectan información durante la consulta médica, que usualmente es voluminosa. Este es un caso observado en el Tortuguero, donde la radio no funcionó durante un período y la información epidemiológica no fue reportada en ese período. Donde se ve la mayoría de problemas de calidad de la información es en los centros de salud que tienen varios puestos de salud. Acá la información ingresa de forma tardía. Los municipios han recibiendo equipos informáticos para el soporte tecnológico de la vigilancia epidemiológica, el personal encargado esta poco capacitado. La información se registra manualmente y a veces no se corresponde con la información del SILAIS. También se observan problemas en el análisis de la información. De forma que las limitaciones no son sólo económicas, sino en las capacidades del personal. A pesar que se ha implementado un Diplomado en Epidemiología en la región donde se han graduado 17 personas, entre médicos y enfermeras, la alta rotación del personal no permite acumular capacidades. Por otro lado, una parte del personal capacitado en este curso no está ligado a las actividades de la vigilancia epidemiológica o bien ya no se encuentra laborando en el Ministerio. h. Salas de situaciones En la sala de situaciones se consolida toda la información epidemiológica y de los programas de salud, exponiéndose en gráficos, mapas y cuadros estadísticos para facilitar la toma de decisiones informada por parte de los gerentes. Recoge el consolidado de 30 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS los principales indicadores del estado de salud de la región en comparativo por años. La situación epidemiológica se presenta a través de canales endémicos de la región. Se encuentran los mapas de la red de servicios del SILAIS RAAS, separados por cada uno de los siete municipios en el que se encuentra principalmente el nombre de las comunidades, sin embargo no se observa donde están ubicada las unidades de salud. Existe información gráfica de la localización de radios comunicadores en el SILAIS. En un mural se encuentra también la situación epidemiológica de la región, en cuadros comparativos de las tasas de los dos últimos años para las siguientes enfermedades: diarreas agudas, infecciones respiratorias agudas, malaria, dengue, canal endémico para dengue clásico y malaria. La sala de situaciones también muestra la situación del VIH y Sida. En cuanto a Desastres se ha provisto de los mapas nacionales de amenazas sísmicas, inundaciones, volcánicas, pero no se encuentran los mapas de amenazas y vulnerabilidad de la región. Hay una sección de indicadores materno-infantiles donde se exponen los siguientes indicadores: La cobertura prenatal, la atención precoz del embarazo, embarazo en adolescentes, cobertura del parto institucional, cobertura del puerperio, control de la fertilidad, comportamiento de la mortalidad materna, la cobertura de VPCD, la mortalidad infantil, mortalidad peri natal. La sala de situaciones posee un fax, una computadora con una impresora, dos retroproyectores de láminas transparentes. El mobiliario es el mínimo, tiene una mesa para sesiones, y una pequeña mesa para trabajo. i. Vigilancia Epidemiológica Comunitaria La red comunitaria está trabajando activamente en la recolección de información y el envío de pacientes a los equipos básicos y puestos de salud, que consolidan manualmente, sin embargo no ingresa al sistema como vigilancia comunitaria de las ITS, porque el programa informático no está adecuado para ello. En raras ocasiones los agentes comunitarios realizan búsqueda activa de casos, sino que los identifican en la demanda espontánea de atención. La recolección de la información de la vigilancia comunitaria por el puesto de salud dura más o menos un mes, que es el tiempo en que los líderes de salud y brigadistas la entregan al personal (la van recogiendo a medida que los agentes van llegando a la unidad de salud). No se puede hablar de un sistema comunitario de vigilancia como tal, si tomamos en cuenta la definición de vigilancia epidemiológica, por otro lado el seguimiento del personal de salud a los agentes comunitarios voluntarios es muy limitado en la región. Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 31 5.2 Evaluación de los atributos del sistema a. Utilidad Al parecer la vigilancia epidemiológica tiene poca utilidad para la toma de decisiones de los gerentes, dado que la información no es oportuna. El Director de Epidemiología presenta la información de la semana epidemiológica en las reuniones de Equipo de Dirección y Consejos Técnicos de SILAIS, pero en realidad no se puede tomar decisiones sobre hechos pasados. La Sala de Situaciones es un lugar para compilar información gráfica de los programas de salud e información epidemiológica, pero raras veces es utilizada por los funcionarios del SILAIS. El sistema es capaz para determinar el comportamiento de los problemas de salud y sus tendencias, pero no logra identificar los factores de riesgo asociados al problema de salud. Ante eventuales brotes epidémicos, el personal de salud toma medidas correctivas inmediatas, teniendo problemas en la elaboración de informes. La notificación de casos está al vaivén de la capacidad diagnóstica y la cobertura de los servicios de salud. En determinado período aparentemente se incrementan los casos, pero es debido al trabajo de la Brigada Médica Móvil. En estas condiciones es difícil determinar el comportamiento real de una patología o problema de salud. b. Simplicidad del Sistema Comparado con sistemas de vigilancia epidemiológica en otros países en sistema nicaragüense es relativamente sencillo, sin embargo la alta rotación de personal de salud en la región limita la apropiación del mismo. Por otro lado las pocas capacidades del personal para trabajar con la tecnología informática, obliga a tediosos procedimientos manuales y el incremento de posibilidades de error en el procesamiento de la información. Otro aspecto que hace difícil la recolección de la información por el personal encargado de la vigilancia es que frecuentemente el personal médico no completa los formatos específicos de la vigilancia epidemiológica. Entonces es necesario buscar esta información primero en el libro de registro de la consulta médica y luego en los expedientes clínicos, que a su vez tiene muchos vacíos de información. A veces es necesario hacer visitas domiciliares para completar la información con el paciente porque el personal médico o de enfermería no la han tomado al momento de la consulta. c. Flexibilidad El sistema actual de vigilancia es flexible, en tanto se puede adaptar a las nuevas de demandas. El SILAIS puede incluir problemas de salud locales a la vigilancia epidemiológica. El SILAIS tiene la necesidad de incluir problemas de salud pública prioritarios en la región, como la violencia, lesiones, problemas de salud mental, entre otros. De acuerdo al modelo de salud de las regiones autónomas la vigilancia epidemiológica debe monitorear el 32 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS comportamiento de los síndromes relacionados a la cultura, muy frecuentes entre poblaciones indígenas de la región. d. Aceptabilidad Sólo la información que produce el Ministerio de Salud y le Empresa Médica Provisional, que dicho sea de paso se encuentra en el mismo hospital regional de Bluefields, se registra en el sistema. Algunas ONG entregan informes de sus pacientes atendidos al MINSA, sin embargo son datos estadísticos poco útiles para la función de vigilancia del sistema de salud. Es probable que las ONG consideren que el reporte al MINSA es una carga administrativa agregada a la que ya tienen, por las obligaciones con sus superiores y las agencias financiadoras. El sector médico privado no se siente obligado a reportar al MINSA sobre la atención a sus pacientes, pero tampoco ve la importancia de ese esfuerzo, ya que no recibe retroalimentación por parte del MINSA. El artículo 20 de la Ley General de Salud, faculta al Ministerio de Salud para establecer las enfermedades que los proveedores públicos y privados estén obligados a notificar. Sin embargo el SILAIS y el MINSA en general son muy débiles en la función de rectoría de la salud. e. Representatividad Se ha afirmado que el sistema puede lograr clasificar en cuanto a persona (edad y sexo, pero no etnia) y lugar (comunidad y municipio), pero no en cuanto a tiempo, puesto que la demora en el reporte y el evento es prolongada. Esto tiene consecuencias negativas para determinar las características epidemiológicas de un problema de salud (período de latencia, por ejemplo). Por otro lado la vigilancia epidemiológica escasamente informa acerca de los factores de riesgo de los problemas de salud, principalmente los determinantes sociales. La cobertura del sistema en la región es baja, determinado por la dispersión de la población y baja cobertura de los servicios de salud. Aún en los municipios de mayor accesibilidad se estima en 50%. La representatividad podría mejorar con estudios epidemiológicos operativos, pero éstos no se realizan aparentemente por falta de presupuesto. f. Oportunidad La información fluye lentamente en el sistema de vigilancia epidemiológica, con demoras hasta de un mes en el nivel comunitario y de puestos de salud. Esto es debido a la falta de medios de comunicación y transporte. Aún en el caso de los municipios que cuentan con radio comunicador, ocasionalmente se presentan demoras en la transmisión de la información diaria por malas condiciones climáticas. La casi total ausencia de una red de laboratorio que apoye la confirmación del diagnóstico clínico es otro de los factores de demora en la región. No obstante, esto no es un obs- Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 33 táculo para que el personal de salud implemente medidas de intervención en la comunidad ante la sospecha de un brote epidémico o problema de salud sujeto a vigilancia. g. Recursos para la operación del sistema El sistema de vigilancia epidemiológica cuenta con ocho computadoras en el SILAIS. No existe personal de salud asignado específicamente para la vigilancia epidemiológica en los municipios, sino que estas funciones deben compartirse con las propias del cargo (laboratorio, estadísticas, auxiliares de enfermería). Como hemos explicado, en el SILAIS, la vigilancia epidemiológica está a cargo de una Lic. en Enfermería, Diplomada en Epidemiología; y un auxiliar de enfermería con más de 10 años de experiencia en el cargo. Ambos bajo la dirección del Epidemiólogo del SILAIS y en estrecha coordinación con la Responsable del Programa de ITS/VIH y Sida, Licenciada en Salud Comunitaria. 34 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS VI. Pautas para la Vigilancia Epidemiológica del VIH, Sida y las ITS Los sistemas de vigilancia de rutina dan una imagen incompleta de la situación epidemiológica. Muchos casos no son registrados debido a la ausencia de síntomas o por que son atendidos por los servicios médicos privados. La vigilancia de las ITS es un componente clave de los sistemas de vigilancia del VIH y Sida. En las epidemias de VIH Sida de bajo nivel y en las concentradas, los sistemas de vigilancia sirven como advertencia temprana sobre los riesgos de difusión. En estos casos los sistemas de vigilancia dependen de la recolección de datos sobre comportamiento y otros trazadores como los casos de infecciones de trasmisión sexual. Se recomienda hacer la vigilancia de las ITS en personas con comportamientos sexuales de alto riesgo en esta etapa de la epidemia, ya que estas infecciones son un rastreador físico de la relación sexual sin protección. En los últimos 10 años las tasas por Chlamydia trachomatis se han incrementado considerablemente en los países industrializados. Gran parte de este incremento se debe probablemente por la introducción de métodos de diagnósticos más sencillos y más baratos de laboratorio. Sin embargo en países en desarrollo como el nuestro, estos procedimientos diagnósticos y de notificación son inalterables, por lo que la vigilancia de notificación de casos de ITS puede considerarse una herramienta valiosa de monitoreo.7 Algunos países no cuentan con una estructura instalada de laboratorio para llevar a cabo la notificación etiológica. En estos casos la notificación a través del manejo sindrómico cobra especial importancia. A falta de confirmación en un laboratorio de diagnóstico que pueda hacer corrientemente pruebas de alta calidad, la notificación de las ITS debe preferiblemente hacerse por síndromes. La notificación de casos de ITS tienen una perspectiva de monitorear las tendencias a corto plazo del VIH Sida (año por año). La notificación según síndrome no requiere de instalaciones de laboratorio para diagnóstico y su propósito no es dar una descripción completa del caso desde el punto de vista clínico. 7 GTZ. Vigilancia de VIH y Sida en los Países en Desarrollo. GTZ. 2001 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 35 Aún cuando la detección y notificación no sean completas, si el sistema proporciona información sistemática, las tendencias de la incidencia notificada serán similares a la de la incidencia real.8 En zonas de alta prevalencia y pocos recursos los programas de ITS utilizan primordialmente el manejo sindrómico, por ser el método más práctico en esas condiciones.9 Este método permite ampliar loas coberturas de la atención dado que disminuye la demora del diagnóstico. Se ha capacitado principalmente a personal de los servicios de salud pública. No obstante, es un hecho bien conocido que las personas con infecciones de trasmisión sexual a menudo buscan atención en otros medios, ya sean en clínicas privadas, farmacias o curanderos. En algunos países estos otros sectores de atención han comenzado a participar de los programas de adiestramiento para el manejo sindrómico; ya se han efectuado algunas evaluaciones exitosas. Si la estructura de los servicios de salud, las conductas de demanda de atención de la salud y la notificación son regulares, las tendencias de los síndromes de ITS sujetas a notificación como la secreción uretral de los hombres, mujeres y ulcera genital de hombres, mujeres, serán un reflejo de las tendencias de la incidencia de las ITS en la población. El tratamiento de las ITS basada en síndrome ha probado su efectividad en la reducción de la incidencia en el VIH Sida. Costa del Marfil, un país africano, decidió incorporar tres síndromes de ITS a su sistema de vigilancia epidemiológica: flujo o descarga genital, ulcera genital y verruga. En este caso se encontró que los flujos vaginales eran de poco valor para la vigilancia de ITS.10 Es determinante la evaluación sistemática del algoritmo del manejo sindrómico de las ITS en los servicios de salud públicos y en la comunidad. Para sustituir los sesgos presentes en el manejo sindrómico de las ITS se deberán tomar en consideración otros elementos que son de vital importancia para el abordaje integral de la problemática social de las ITS VIH y Sida: • Determinación de la seroprevalencia VIH. • El comportamiento de la población en general. • Confirmación etiológica de las ITS. • La resistencia antimicrobiana. En el plan estratégico Nacional de Lucha contra las ITS/VIH Sida 2006-2010 en sus objetivos estratégicos contempla; Incrementar el acceso a servicios de atención integral a través de articular las capacidades existentes en el país, tanto publicas como privadas, de la sociedad civil y las comunidades.11 8 ONUSIDA/OMS Pautas Para la Vigilancia de las Infecciones de Trasmisión Sexual. Grupo de trabajo ONUSIDA/OMS sobre la vigilancia mundial del VIH y Sida y de las ITS. WCHS/HSI/99.2. 1999 9 ONUSIDA. Directrices para la elaboración de indicadores básicos. Ginebra, Suiza. 2002. 10 La Ruche, G. et. Al. Surveillance of STD syndromes: contributing to the STD programme in Côte d’Ivoire. Health Policy and Planning; 15(4): 441-446. 2000. 11 Plan Estratégico Nacional Ministerio de Salud Nicaragua 2006-2010 36 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS VII. Sub-Sistema de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria de las ITS Es necesario desarrollar una estrategia que permita el flujo de información de las actividades efectuadas por los agentes comunitarios y que ésta sea analizada y evaluada por la comunidad organizada. Asimismo la retroalimentación de la información del personal de salud a la comunidad. Esto significa superar el flujo unidireccional y vertical de la información para transformarlo en un flujo bidireccional en que la comunidad no sea vista como proveedora de información, sino que también permita la participación informada y consciente de la comunidad en la intervención. No se debe solicitar información abundante e innecesaria a la comunidad. El diseño del sistema comunitario parte de la idea que el volumen de información a ser colectado y analizada debe ser el mínimo compatible con las necesidades de la comunidad y el personal de salud, establecidas por consenso. El sistema debe tener algunas características: • Información que la comunidad pueda utilizar para vigilar el avance de sus intervenciones en la reducción de las ITS en la comunidad, enmarcados en procesos de Investigación Acción Participativa ya iniciados en algunas comunidades. • Reconocer las características de las comunidades en su mayoría rurales: población con bajo nivel de escolaridad, multiétnica. Diseñar procedimientos e instrumentos apropiados para que la comunidad los pueda utilizar. • Flexibilidad del sistema para que la comunidad pudiera incorporar otros aspectos de interés, además de los que interesan al MINSA y ONG. • Transferirlo a la comunidad como una tecnología para el desarrollo comunitario. En este sentido hay que garantizar la apropiación del sistema por parte de la comunidad, y esto sólo será posible si es considerado de utilidad y se formulan pasos metodológicos para que esta transferencia sea efectiva. 7.1 Objetivos del sub-sistema a. Proporcionar una metodología fácil para participación activa de la comunidad en la vigilancia de las ITS. Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 37 b. Monitorear las tasas de incidencia de las ITS en la comunidad como una vigilancia epidemiológica activa. c. Reorientar intervenciones en prevención y control según criterios de riesgo. d. Aprovechar este espacio en la comunidad para la promoción de la salud y la prevención de las ITS y el VIH y Sida. 7.2 Definición de caso: Diagnóstico Sindrómico a. Síndrome de secreción uretral en el hombre Secreción o goteo anormal por el pene, con o sin dolor al orinar. Para clasificar al paciente en este síndrome el agente comunitario hará las siguientes preguntas: Paciente se queja de secreción por el pene. • • • • Pregunte: ¿Es poca o abundante? ¿Presenta dolor o ardor al orinar? Examine: Examine el pene y vea si en realidad hay secreción, pida al paciente que lo exprima de atrás hacia delante, si es necesario Vea si hay secreciones en el calzoncillo no ¿Se confirma la secreción? no • ¿Hay úlcera o bubón? • si • • • • Refiera al Centro de Salud Haga la hoja de referencia y notifique el caso Brinde educación al paciente, oriente que la pareja necesita también tratamiento. Asegure que la información será confidencial. Déle condones al paciente si Registre en la categoría que corresponda Educación No registre en la hoja de vigilancia Brinde consejería 38 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS b. Síndrome de flujo vaginal en la mujer Son secreciones o flujo provenientes de la vagina en cantidad color y olor que no es el normal, puede presentarse con dolor en el bajo vientre o dolor en la vagina, al tener relaciones sexuales. Paciente se queja de flujo vaginal. Pregunte: • ¿Es poca o abundante? • ¿Tiene algún olor anormal en sus genitales? • ¿Presenta dolor en el vientre? Examine: • Examine los genitales y vea si en realidad hay secreción • Vea si hay secreciones en el calzón • Palpe el vientre para comprobar si hay dolor ¿Se confirma la secreción? no si Refiera al Centro de Salud • Haga la hoja de referencia y notifique el caso • Brinde educación a la paciente, oriente que la pareja necesita también tratamiento. • Asegure que la información será confidencial. • Déle condones a la paciente Educación • No registre en la hoja de vigilancia • Brinde consejería • Cite para seguimiento en una semana Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 39 c. Síndrome de úlcera, llagas o granos en genitales En el hombre úlcera o lesiones en el pene, escroto y ano. En la mujer úlceras o lesiones en los labios de la vulva, la vagina o el ano. El paciente puede o no tener ganglios aumentados de tamaño (secas) en la ingle o tronco de la pierna. Las úlceras también pueden acompañarse de ampollas pequeñas en genitales o ano, tanto en el hombre como en la mujer. Paciente se queja de úlceras, granos o llagas en los genitales Pregunte: • ¿Hay secreción o flujo vaginal también? • ¿Se acompaña de secas o ganglios? Examine: • Examine buscando úlcera en los genitales o alrededor del ano • Si es varón, examine el pene y vea si hay secreción. Pida al paciente que lo exprima de atrás hacia delante, si es necesario • Si es mujer vea si en realidad hay secreción. • Palpe encima del tronco de la pierna (ingle) para ver si hay secas o ganglios no ¿Se confirma la úlcera? no ¿Hay secreción o bubón? • • si si • • • • Refiera al Centro de Salud Haga la hoja de referencia y notifique el caso Brinde educación al paciente, oriente que la pareja necesita también tratamiento. Asegure que la información será confidencial. Déle condones al paciente Registre en la categoría que corresponda Educación No registre en la hoja de vigilancia Brinde consejería 40 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS d. Bubón inguinal Paciente se queja de ganglios o secas grandes y dolorosos en el tronco de la pierna Pregunte: • Pregunte si son grandes y dolorosos. • ¿Se acompaña de secreción en los genitales o de úlcera? Examine: • Palpe encima del tronco de la pierna (ingle) para ver si hay secas o ganglios • Si es varón, examine el pene y vea si también hay secreción. Pida al paciente que lo exprima de atrás hacia delante, si es necesario • Si es mujer vea si en realidad hay secreción. • Examine si también hay ulcera en los genitales. no ¿Se confirma el bubón? no ¿Hay secreación o úlcera? si si Registre en la categoría que corresponda Refiera al Centro de Salud • Haga la hoja de referencia y notifique el caso • Brinde educación al paciente, oriente que la pareja necesita también tratamiento. • Asegure que la información será confidencial. • Déle condones al paciente Educación • No registre en la hoja de vigilancia • Brinde consejería • Cite para seguimiento en dos semanas Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 41 7.3 Estructura del sub-sistema La Vigilancia Comunitaria es un componente del Sistema de Vigilancia Epidemiológica establecido en el SILAIS y cada municipio. La notificación de las ITS a través de síndromes se estructura en base a los niveles actuales del sistema de vigilancia epidemiológica del MINSA. a. Nivel SILAIS • A través de la vigilancia epidemiológica se recibirá la información de los municipios. • El Programa de ITS/VIH Sida, será encargado de procesar, analizar e interpretar la información. • El Programa de ITS/VIH Sida retroalimentará de la información a la Dirección de Epidemiología, Equipo de Dirección, Consejos técnicos municipales, comisión de salud regional, ONGS, servicios de salud privada. • Epidemiología y el equipo técnico del SILAIS reorientarán acciones y planes. • Epidemiología y el Programa supervisará el funcionamiento del sub sistema. b. Nivel Municipal • Recibirá referencias del puesto de salud o equipos básicos, para su tratamiento, consejería y valoración de un nivel de resolución mayor. • Enviará las contrarreferencias según referencias enviadas por el puesto de salud, equipos básicos o personal comunitario. • Se recibirá información en vigilancia epidemiológica procedente de los puestos de salud, equipos básicos y del centro de salud cabecera. • La información se consolidará según procedencia. • El epidemiólogo municipal o en su defecto el director municipal, realizará análisis e interpretación de la información. • El epidemiólogo de municipio, o en su defecto el director municipal, divulgará la información al equipo técnico de dirección, personal comunitario. • El epidemiólogo municipal, monitoreará el funcionamiento del flujo de la información en el puesto de salud y personal comunitario. c. Nivel Puesto de Salud / Equipos Básicos • El responsable del puesto de salud o equipo básico recibirá información del personal comunitario. • Le facilitará los materiales necesarios según demanda. • Retroalimentará de forma periódica al personal comunitario. 42 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS • Recibirá las referencias enviadas por el personal comunitario, para el tratamiento y consejería. • Enviará contrarreferencia según referencias recibidas del personal comunitario. • Monitorear la captación y flujo de la información a nivel del personal comunitario. d. Nivel Comunitario • A través de las diferentes atenciones que realizan captarán algún síndrome de alguna ITS • Realizará registro y procesamiento de la información • Realizará referencia al equipo básico, puesto o centro de salud • Recibirá las contrarreferencias del equipo básico, puesto o centro de salud • Realizará acciones de prevención y promoción de la salud • Darán seguimiento según caso recibidos por la contrarreferencia 7.4 Recolección de los datos a. Tipos de datos a recolectar Las variables principales que se considerarán están determinadas para categorizar las tendencias en lugar, tiempo y persona. • Sexo • Edad • Etnia • Lugar de notificación • Fecha de la captación del paciente • Fecha de inicio de los síntomas • Síndrome de ITS b. Fuente de los datos Los datos se obtendrán de las hojas de referencia de los agentes comunitarios de salud, en el entendido que todos los pacientes captados en la comunidad, serán referidos a un equipo básico, unidad de salud para el tratamiento sindrómico y de ser posible el diagnóstico etiológico. Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 43 c. Mecanismos de recolección de los datos • La información de las ITS en la comunidad se obtendrá a través de la red comunitaria existente en cada municipio, los cuáles varían en dependencia del liderazgo que prevalece en cada localidad. • Las parteras son la principalmente fuente de información de las ITS en las mujeres, con quienes tienen un contacto muy estrecho y una confianza mutua que permitiría la mejor captación de estas enfermedades. • El o la colaborador (a) voluntaria que vigila la malaria, es otro de los recursos comunitarios muy útil para la captación de las ITS. Tiene la oportunidad de captar tanto a hombres como a mujeres. • El líder o brigadista de salud, personal comunitario muy útil para la captación de las ITS. Tiene la oportunidad de captar tanto a hombres como a mujeres. Todos estos agentes comunitarios están presentes en todas las comunidades, tendrán además como función promocionar y divulgar las formas de prevención y control de las ITS/VIH Sida en la sensibilización para la búsqueda de atención. La captación se realiza durante la primera visita que la mujer o el hombre tienen con la partera o con el o la colaborador (a) voluntaria o el líder de la comunidad. A todas aquellas mujeres u hombres que asistan por cualquier motivo, se les realizará un breve interrogatorio en el que se determinará si es o no un síndrome de ITS. Una vez que se realiza la captación es referido el o la paciente al equipo básico, puesto de salud o centro de salud cercano donde será tratado conforme el protocolo de manejo sindrómico de las ITS. El seguimiento lo realizará el colaborador, brigadista o la partera que lo captó a través de la contrarreferencia que enviará el equipo básico, puesto o centro de salud 7.5 Instrumentos para la recolección El instrumento de recolección será una ficha epidemiológica gráfica de fácil manejo que permita ser utilizada por personas alfabetizadas o no. Para la referencia y contrarreferencia existe una hoja diseñada en el Sistema de Información comunitaria. Esta hoja se rediseñará de forma gráfica para el manejo de personas con dificultades para leer y escribir. El instrumento de recolección de información complementaria será la hoja de referencia y contrarreferencia comunitaria utilizada en el Sistema de Información Comunitario. El consolidado de las captaciones, seguimiento y referencias enviadas se harán a través del Registro Mensual de Actividades del SICO. En las unidades de salud se llevará un registro de las ITS por síndrome paralelo al registro de las ITS por notificación etiológica y referencias recibidas de la comunidad. Contará además con el registro de consolidado mensual de actividades comunitarias. 44 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 7.6 Periodicidad de la recolección Por las características de las comunidades, difícil acceso y limitaciones con los medios de comunicación, la vigilancia sindrómica se informará de forma mensual siendo diferente para comunidades con características mas urbanas. La periocidad y flujo de las referencias de la comunidad y las contrarreferencias se realizarán con los mecanismos ya establecidos. Una vez que se encuentre a disposición los medios de transporte y previa solicitud de cita para ínter consultan de especialista según complejidad a través del Programa de ITS VIH y Sida del SILAIS. Para evitar discrepancias en la información se realizará cotejamiento de la información de manera mensual. 7.7 Canales de envíos de la información a lo interno de la comunidad Usualmente existen varias parteras en cada comunidad. De forma similar, cada comunidad tiene distintos agentes de salud comunitaria, entre ellos brigadistas de salud, colaboradores voluntarios, promotores de salud y líderes de salud. El líder de salud o los agentes de salud de mayor experiencia debería asumir las funciones de coordinación del grupo de agentes en la comunidad. Este sería el encargado de compilar la información epidemiológica de la comunidad y llevarla mensualmente a la unidad de salud correspondiente, entregarla al personal de salud durante el trabajo comunitario o brigadas médicas móviles. 7.8 Flujos de información a lo interno de la comunidad y hacia la unidad de salud correspondiente En las comunidades donde están presentes un centro, puesto de salud o equipo básico, estos se responsabilizarán de consolidar y enviar a su municipio cabecera la vigilancia sindrómica de la comunidad que le corresponde, de la manera en que se reporta la vigilancia epidemiológica de rutina. Equipo Básico, Puesto o Centro de Salud Registro de información y reporte a vigilancia epidemiológica Referencias equipo básico, puesto, centro de salud cabecera Informe mensual a Directiva Comunal Contrarreferencias a la comunidad Líder de Salud Informe semanal o mensual de pacientes captados Partera, COLVOL o brigadista Captación de pacientes con síndrome de ITS Seguimiento de los casos que fueron contrarreferidos Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 45 En el Equipo Básico, Puesto y Centro de Salud: Enfermera o Médico Manejo de pacientes captados por personal comunitario Tratamiento según manejo síndrómico Referencia al Centro de salud u Hospital Contrarreferencia al personal comunitario Seguimiento en el puesto de salud 7.9 Registro y procesamiento en la comunidad a. Control de inconsistencias El control de las inconsistencias se realizará de forma mensual, el responsable de equipo básico, puesto de salud la realizará mensualmente con cada agente comunitario, las captaciones tendrán que estar registradas en las hojas de referencias comunitarias y la hoja de seguimiento en el terreno deberá estar registrada en el informe mensual de Actividades del Sistema de Información Comunitaria. El MINSA a través de la red de unidades de salud analizará en sus consejos técnicos ampliados la información de la red comunitaria y la captada en los diferentes niveles de atención. b. Pedido de datos adicionales (En la unidad de Salud) Esta información se realizará en la Unidad de Salud donde será referido el paciente, una vez que haya sido captado en la comunidad. Los datos adicionales se solicitarán al mismo paciente referido: • Escolaridad • Comportamiento en Riesgo: • No. de parejas sexuales en los últimos 90 días. • No. de parejas sexuales en los últimos 12 meses. • No. de nuevas parejas sexuales en los últimos 90 días. 46 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS • Sexo de la pareja u orientación sexual en los últimos 90 días. • Uso del condón en la relación sexual más recientes. • Uso de drogas en los últimos 12 meses. • Pago a cambio de relaciones sexuales en los últimos 12 meses. • Embarazo. • Antecedente de Infección de trasmisión sexual. • Tratamiento que ha recibido. 7.10Análisis de la información en la comunidad a. Indicadores para el análisis de la información • Número de casos que son notificados mensualmente. • Número de casos según sexo, edad y etnia. • Referencias enviadas a la unidad de salud. • Contrarreferencias recibidas. • Actividades en consejería. • Visitas de seguimiento. b. Patrones de comparación a realizar por el MINSA • Incidencia de casos por diagnostico etiológico de las ITS. • Monitoreo de la prevalencia por ITS. • Incidencia o prevalencia de casos VIH y Sida. • Áreas geográficas de mayor notificación. • Estudios de comportamientos en riesgo. 7.11 Difusión de la información hacia la comunidad a. Canales de difusión de la información Los canales más importantes en la comunidad son las casas bases a través de los líderes comunitarios, brigadistas de salud, parteras y los colaboradores voluntarios activos. Los líderes religiosos son una importante vía de difusión. Las ONG que están presentes en cada localidad podrían ser un elemento clave para la difusión de la información en diferentes grupos poblacionales como cooperativas agrícolas y el grupo social clave para la difusión en la familia, las mujeres o amas de casa. Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 47 Se establecerán a través de las diferentes formas de convocatoria propio de cada comunidad: • Las reuniones o asambleas de gremios de cooperativas, asociaciones y diferentes grupos sociales que trabajan con ONG presentes en cada localidad. • Las actividades religiosas: estas actividades se desarrollan con mucha frecuencia y reúnen conglomerados diferentes de la población. Se pueden desarrollar inicialmente a través del involucramiento directo del líder religioso. La ocasión más oportuna se coordinan con el líder para difundir o retroalimentar la información. • Las asambleas o reuniones de padres de familia en actividades escolares se coordinará previamente con las autoridades docentes. • Los puntos de ventas para promoción y difusión. A estos puntos concurre la población. Se dispone de material educativo para su fácil difusión. Estos agentes son claves, siempre estén sensibilizados en la problemática. b. Mecanismos para la retroalimentación comunitaria de la información en salud Un primer nivel de retroalimentación será realizado por los agentes comunitarios en las reuniones de las directivas comunales. Este espacio se aprovechará para presentar la situación actual con respecto a las ITS en la comunidad, conservando la confidencialidad de la información. La situación de salud se analizará en el contexto global de la comunidad, identificando grupos más vulnerables y líneas de intervención con la participación organizada de la comunidad. Un segundo nivel de retroalimentación comunitaria se realizará a partir del personal de salud, utilizando estrategias de comunicación para la salud. Los siguientes medios pueden usarse para la comunicación: • Boletines informativos comunitarios: se disponen de pequeños boletines informativos del avance de la epidemia de las ITS/VIH y Sida tanto a nivel internacional como nacional de forma sencilla y clara a través de dibujos gráficos. Se dan a conocer datos epidemiológicos propios de la comunidad y sus diferentes formas de prevención, así como lo que las instituciones y la comunidad están realizando al respecto. • Murales: son menos costosos aunque requieren de material e información gráfica para su mayor atracción. Se colocan en lugares de mayor concurrencia. • Material educativo disponibles: broshures, plegables, afiches, videos. • Uso de los medios de comunicación local de mayor audiencia en las comunidades. • Reuniones periódicas entre el personal de salud, agentes comunitarios y directivas comunales, para reflexión y propuestas de solución. • Reuniones entre el personal de salud y agentes comunitarios para análisis individualizados de las referencias y contrarreferencias, detección de problemas a reforzar en las actividades de capacitación, aprovechar oportunidades para la educación permanente de los agentes comunitarios. 48 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 7.12 Seguimiento al funcionamiento del sistema por el personal de salud a. Supervisión capacitante El personal médico o de enfermería responsable del programa de ITS/VIH y Sida a nivel municipal realizará las supervisiones en coordinación con el o la responsable del puesto de salud que corresponda. La supervisión capacitante hará énfasis en los siguientes aspectos: • El manejo y llenado correcto del algoritmo para la clasificación de los síndromes. • Conocimiento y utilización de los flujos, instrumentos y registros • Copia de las hojas de referencias enviadas y contrarreferencias recibidas. • Hoja de seguimiento de los pacientes según contrarreferencias recibidas. • Informe de consolidado mensual del Sistema de Vigilancia Comunitaria. • Relación con la comunidad. • Relación con los otros agentes comunitarios. Las visitas a la comunidad se realizarán de forma mensual, o el período que corresponda de acuerdo a los medios disponibles en cada unidad. Al finalizar cada supervisión se realizarán pequeñas sesiones de retroalimentación de la información y del conocimiento adquirido, para afianzar conocimientos y sensibilizar más al personal comunitario en su trabajo cotidiano para la vigilancia y prevención de las ITS/VIH y Sida. Durante las reuniones mensuales con agentes comunitarias se abordarán: • Retroalimentación de la vigilancia epidemiológica de las ITS/ VIH Sida • Retroalimentación de la vigilancia epidemiológica sindrómica • Reforzar conocimientos en algunas debilidades detectadas en las visitas de campo • Plan de seguimiento b. Monitoreo Se define como monitoreo a la observación constante de información prioritaria y sus efectos según fueron preestablecidos. La evaluación comprende un conjunto de actividades que tienen por objeto determinar el valor de un programa, intervención o proyecto específico. Significa poder relacionar directamente un producto o resultado específico con una intervención en particular.12 En el monitoreo se dará seguimiento principalmente a los indicadores de proceso, para indicar que las actividades se aplican de acuerdo a lo establecido. Sirve para señalar los problemas y sus acciones correctivas. 12 ONUSIDA Directrices para la elaboración de indicadores básicos. Versión Española, Diciembre 2002 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 49 Se establecerán visitas mensuales a la red de vigilancia comunitaria para la verificación del uso de los instrumentos validados de la vigilancia sindrómica en la comunidad: • Captación de los casos a través del abordaje sindrómico • Existencia del registro y flujos necesarios para la vigilancia • Registro y abordaje de visitas de seguimiento • Actividades de prevención y promoción en ITS VIH Sida realizadas. Los principales aspectos a monitorear en el manejo sindrómico en las unidades de salud son: • Personal comunitario captado y capacitado • Disponibilidad de todos los registros comunitarios e institucionales • Pacientes tratados según abordaje sindrómico • Contrarreferencias enviadas • Informes mensuales del registro de las actividades comunitarias • Mecanismos para evitar las discrepancias y calidad de la información • Informes de monitoreo a los agentes comunitarios c. Evaluación La evaluación se realizará en tres momentos consecutivos: • Evaluación de procesos: Comprende la valoración del contenido de un programa, cobertura y la calidad e integridad de su ejecución. Esta ejecución se corresponde según programación • Evaluación de efectos: Tiene específicamente por objeto poder atribuir los cambios a la intervención analizada. Estos son a corto plazo. Ej. cambios en el comportamiento • Evaluación de impacto: Se miden cambios a largo plazo en la prevalencia de infecciones de transmisión sexual. Informes de procesos evaluados de forma trimestral, semestral, nonestral y anual: los informes del plan operativo contendrán un consolidado de las actividades comunitarias programadas y las ejecutadas. Los indicadores de resultados más importantes de evaluar de forma semestral son: • Porcentaje de comunidades rurales que realizan vigilancia sindrómica • Porcentaje de personal comunitarios realizando vigilancia sindrómica • Acceso y disponibilidad de material de promoción de las ITS, VIH y Sida • Grupos de consejería en la comunidad funcionando 50 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS • Pruebas para la detección en VIH Sida en pacientes con abordaje sindrómico • Porcentaje de comunidades donde la directiva participa en el análisis de información Indicadores anuales de resultados son los siguientes: • Porcentaje de los pacientes captados utilizando condón • Cobertura de tratamiento sindrómico de las ITS • Diagnóstico sindrómico por género, edad y etnia 7.13 Investigaciones epidemiológicas para la evaluación del funcionamiento del sistema El MINSA realizará investigaciones epidemiológicas periódicas para mejorar la sensibilidad y especificidad del sistema. Las investigaciones epidemiológicas estarán dirigidas a determinar etiologías de las ITS, resistencia antimicrobiana, estudios serológicos y cambios de comportamiento de riesgo: • Evaluación de los algoritmos del manejo sindrómico de las ITS • Estudios sobre el comportamiento de riesgo frente a las ITS VIH Sida • Determinación rápida de la prevalencia de las ITS por medios diagnósticos laboratoriales • Incidencia y prevalencia de complicaciones relacionadas con las ITS • Establecimiento y evaluación de criterios en la detección de las ITS • Determinación de la resistencia antimicrobiana Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 51 VIII. Operacionalización 8.1 Organización del trabajo comunitario en salud Utilizaremos el espacio geográficamente definido y con una población asignada que corresponde a un puesto de salud, considerado como la unidad básica de atención en el primer nivel, en este espacio existen agentes comunitarios que han sido capacitados y es quienes conformarán equipo con el personal de salud del MINSA y las ONG de la zona. Para iniciar el trabajo debemos conocer la cantidad de agentes comunitarios activos que existen en cada comarca o caserío, con ellos y apoyados con un mapa procedemos a sectorizar en pequeños territorios asignando a cada equipo un numero determinado de casas que dependiendo de la concentración poblacional puede ser desde 30 hasta 40 casas. En comunidades grandes se establecerán los sectores comunitarios con el criterio que el número de viviendas quedaran a una distancia de la vivienda del brigadista de salud, no mayor a 30 minutos a pie o el transporte más frecuente, hasta completar sus 30 – 40 familias. Dada las características culturales de la población, las parteras debe atender a las mujeres en edad fértil, y los agentes de salud varones, atenderán a los pacientes del mismo sexo. Una vez identificado el número de agentes comunitarios existentes, se realiza el cálculo de los necesarios, el que se basa en el número de viviendas a cubrir. Si el número de agentes comunitarios es insuficiente, se procede al completamiento. Luego se establece el nivel de conocimientos y habilidades adquiridas producto de capacitaciones anteriores, implementándose capacitaciones diferenciadas de acuerdo al nivel de los agentes. Todos los agentes comunitarios de salud en la comunidad serán asistidos técnicamente por el(la) responsable del puesto de salud al que corresponden, o los equipos de terreno de las ONG en el sector. Ellos velaran por su capacitación periódica y realizarán evaluaciones conjuntas sobre el estado de salud de las comunidades. Los agentes comunitarios tienen por norma reunirse un día del mes, con fines de actualizar el Sistema de Vigilancia, evaluar su actuación en la comunidad durante el mes anterior y la planificación de actividades para el próximo mes junto con la directiva comunal. La junta directiva podrá convocar a una asamblea comunitaria periódica (trimestral) con la participación del resto de la población, para analizar de la situación epidemiológica, animar a la comunidad a proponer soluciones, y organizar la participación comunitaria para las tareas inmediatas. 52 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 8.2 Implantación del sistema de vigilancia a. Validación La validación del sistema se realizará mediante la realización de un taller con agentes comunitarios de uno o más municipios. En estas actividades los participantes analizarán la propuesta del sistema, el manual correspondiente, y cada uno de los instrumentos, proponiendo modificaciones, supresiones, sustituciones o agregación de información. Los instrumentos se elaboraran en dos idiomas: español y creole. a. Capacitación Se realizará un taller de capacitación de dos días de duración para los agentes comunitarios de los dos municipios donde se hará el pilotaje del sistema (Bluefields y Laguna de Perlas). Para lograr un resultado deseado el grupo de agentes en un mismo taller no debería sobrepasar a los 35, puesto que un grupo mayor no permite la participación de todos los presentes, ni la labor del facilitador. De considerarse necesario se hará más de un taller de acuerdo al número de agentes (líderes, brigadistas y parteras) de los dos municipios. a. Implantación Inmediatamente después de la capacitación los agentes comunitarios recibirán los manuales del sistema y los instrumentos para implantarlo en sus comunidades. Se encargará a los equipos de terreno de acción Médica Cristiana, Campaña Costeña de Lucha Contra el Sida, ACRIC y MINSA dar seguimiento a la implantación, acompañar a los agentes comunitarios y cada directiva durante las sesiones de análisis de información, para asegurar la transferencia de la tecnología. a. Evaluación de la implantación Luego de tres meses de pilotaje se hará una evaluación del sistema para valorar sus fortalezas y debilidades. En esta evaluación participará el personal de salud de ONG y MINSA, agentes comunitarios de salud y directivas comunales. A partir de esta evaluación, el sistema podría extenderse a los otros municipios de la región. 8.3 Campaña de comunicación Se necesitará una campaña de comunicación para sensibilizar a la población acerca de la necesidad de acudir al agente comunitario o a la unidad de salud más cercana para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. Uno de los mayores obstáculos que puede presentarse acá es la falta de confianza en la discreción del personal de salud. Dado que se trata de comunidades pequeñas donde la mayoría de personas se conoce entre sí, es posible que los pacientes prefieran acudir a otra comunidad para el tratamiento. Acá es Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS 53 importante que al abordaje del problema se entre pares para suscitar la confianza: parteras atendiendo a mujeres en edad fértil; líderes de salud y brigadistas, atendiendo a varones. La campaña también debe informar acerca de las medidas de protección frente a las ITS/VIH y Sida, la relación entre ITS y Sida, la necesidad de participación de la comunidad para enfrentar con éxito la problemática, el papel de los agentes comunitarios de salud en la prevención de estas enfermedades. 56 Vigilancia Comunitaria de las ITS • RAAS
