Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):34-40 Órgano oficial de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial ISSN: 1889-1837 Hipertensión y riesgo vascular Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012 Cumplimiento e inercia terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2 Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch Introducción 1 N. Martell y J. Franch Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafío en la prevención de las enfermedades cardiovasculares 4 J.R. Banegas El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España 8 E. Márquez Contreras Métodos de medida del cumplimiento terapéutico en la diabetes mellitus tipo 2 14 M. de la Figuera Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria 20 V. Gil Inercia terapéutica. Causas y soluciones 28 F. López-Simarro Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas 34 M. Mata Cases El problema de la inercia terapéutica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España 41 B. Benito Badorrey www.elsevier.es/hipertension www.elsevier.es/hipertension CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPÉUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas Manel Mata Cases Centro de Atención Primaria La Mina, Sant Adrià de Besòs, Barcelona, España, Grup d’Estudi de la Diabetis en Atenció Primària (GEDAPS) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). RedGDPS PALABRAS CLAVE Control glucémico; Cumplimiento; Diabetes mellitus tipo 2 Inercia; Objetivos KEYWORDS Glycemic control; Adherence; Type 2 diabetes; Inertia; Objectives Resumen La inercia terapéutica es una de las principales causas de control glucémico deficiente en los pacientes con diabetes tipo 2 y puede impedir los beneficios de un tratamiento adecuado. Sin embargo, aspectos como las características clínicas, el cumplimiento, e incluso las preferencias del paciente, pueden aconsejar la no intensificación del tratamiento. El objetivo general de conseguir una HbA1c < 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos adversos. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podría ser más beneficioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades. En pacientes de edad avanzada, larga evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8%, sería más prudente. Al evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todos estos condicionantes, un dintel del 8% sería más adecuado. © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Therapeutic inertia in glycemic control in diabetes mellitus type 2: advantages and disadvantages Abstract Therapeutic inertia is a major cause of poor glycemic control in patients with type 2 diabetes and may prevent them from receiving the benefits of appropriate treatment. However, aspects such as the patient’s clinical characteristics, adherence, and even preferences can preclude treatment intensification. The overall aim of achieving an HbA1c <7% is reasonable as long as the treatment does not imply an unacceptable risk of severe hypoglycemia or other adverse effects. Intensive treatment (HbA1c<6.5%) could be more beneficial in younger patients, those at the beginning of the disease and those without comorbidities. In elderly patients, those with long-standing diabetes, and those with comorbidities, diabetes complications or previous severe hypoglycemia, a goal of HbA1c <7.5% or 8% would be more prudent. When evaluating inertia, unless all these factors can be taken into account, a threshold of 8% may be more appropriate. © 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Correo electrónico: [email protected] 1889-1837/$ - see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas Introducción La inercia terapéutica, definida como la ausencia de inicio o de intensificación del tratamiento cuando está indicado1, es una de las principales causas de la falta de control glucémico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) junto a la falta del cumplimiento del paciente y a las limitaciones organizativas del sistema sanitario. La falta de intensificación o inercia cuando el control glucémico es insuficiente, generalmente una HbA1c > 7%, puede impedir o retrasar los beneficios de un tratamiento adecuado; sin embargo, en otros casos existen motivos que justifican que no se intensifique el tratamiento. Así pues, profesionales que tienen conocimientos científicos suficientes y que además están familiarizados con las guías de práctica clínica parecen seguir sometidos a la inercia. Sin embargo, hay una interpretación alternativa para este fenómeno: la inercia clínica podría ser una salvaguarda contra un tipo de medicina excesivamente intervencionista que propone un tratamiento intensivo de manera indiscriminada con el objetivo de normalizar alteraciones o factores de riesgo sin que existan suficientes evidencias de que sea beneficioso en todos los casos2. El equilibrio entre inercia (no tomar decisiones cuando son necesarias) y el sobretratamiento (intensificar el tratamiento cuando no va a aportar beneficios sustanciales al paciente) nos debe llevar a individualizar los objetivos2,3. Para ello deberemos tener en cuenta las características de los pacientes que se pueden beneficiar de unas intervenciones, que no siempre tienen evidencias de beneficios a largo plazo y en cambio los someten a riesgos innecesarios3-5. Beneficios del control glucémico Los pacientes con DM2 presentan una mayor morbimortalidad que la población general como consecuencia de las complicaciones crónicas, microvasculares y macrovasculares, que comporta la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad se dirige a la prevención de las mismas; sin embargo, hasta 1998 en que se publicaron los resultados del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), no se demostró que un tratamiento dirigido a normalizar la glucemia puede reducir la aparición de complicaciones microvasculares a largo plazo (UKPDS 33)4. La gran asignatura pendiente en el tratamiento de la DM2 es la reducción de las complicaciones macrovasculares. En el estudio UKPDS se observó una reducción de las complicaciones macrovasculares y de la mortalidad asociada a la diabetes, pero solo en el subgrupo de pacientes con sobrepeso tratados con metformina (UKPDS 34)4. Tampoco se han mostrado beneficios cardiovasculares en las variables principales de los estudios ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)6, ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) 7 y VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)8 y sí un incremento del riesgo de hipoglucemia grave, que se duplica cuando se intenta conseguir objetivos de HbA1c próximos a la normalidad (HbA1c < 6,5% o incluso < 6%)5-8. 35 ¿Hasta cuándo se debe reducir la hemoglobina glucosilada? Los principales documentos de consenso han establecido que el objetivo del tratamiento de la diabetes es conseguir una HbA1c por debajo del 7% (American Diabetes Association [ADA])4 o incluso del 6,5% (International Diabetes Federation, American Association of Clinical Endocrinologists), y si es posible, dentro del rango de la normalidad, lo que se consigue en un porcentaje muy pequeño de pacientes. Sin embargo, no disponemos de estudios que apoyen valores de HbA1c menores del 7% y los resultados de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT tampoco apoyan estos objetivos tan estrictos3,5. De hecho, a la vista de los resultados de estos estudios, diferentes autores proponen objetivos incluso menos estrictos, de hasta un 8% en algunos casos, en función de la edad, duración de la diabetes, presencia de complicaciones o comorbilidades o incluso las preferencias del paciente o su capacidad para manejar la enfermedad3,10. Metanálisis de ensayos clínicos de control intensivo Recientemente, se ha publicado el metanálisis de Boussageon et al11, que incluye ensayos clínicos que no habían sido incluidos en otros metanálisis previos: estudios UGDP (1975-76, 1982), Kumamoto (1995), Veterans Affairs/VACSDM (1997), UKPDS 33 y 34 (1998), PROactive (2005), Dargie et al (2007), ACCORD (2008), ADVANCE (2008), VADT (2009) y HOME (2009). Los resultados de este metanálisis, que incluye a 34.533 pacientes, muestra que el tratamiento intensivo no afectó significativamente a la mortalidad por cualquier causa (riesgo relativo [RR] = 1,04; intervalo de confianza [IC] del 99%, 0,91 a 1,19) o la muerte cardiovascular (RR = 1,11; IC del 99%, 0,86 a 1,43) y comportó reducciones en el riesgo de infarto de miocardio no-fatal (RR = 0,85; IC del 99%, 0,74-0,96, p < 0,001) y microalbuminuria (RR = 0,90; IC del 99%, 0,85-0,96, p < 0,001) pero también un incremento en el riesgo de hipoglucemia severa (RR = 2,33; IC del 99%, 1,62-3,36, p < 0,001). En un periodo de 5 años, de 117 a 150 pacientes necesitarían ser tratados para evitar un infarto de miocardio, y de 32 a 142 pacientes para evitar un episodio de microalbuminuria, mientras que un episodio de hipoglucemia severa ocurriría tratando de 15 a 52 pacientes. Para los autores, el escaso beneficio en la microalbuminuria y el infarto no fatal del control intensivo sería claramente contrarrestado por el incremento del doble del riesgo de hipoglucemias11. ¿Existe un valor mínimo de hemoglobina glucosilada que pudiera aumentar la mortalidad? A raíz del aumento del 22% de la mortalidad total observado en la rama de tratamiento intensivo del estudio ACCORD, que obligó a suspenderlo prematuramente, se ha planteado si fueron los niveles de HbA1c alcanzados o la Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 36 M. Mata Cases Mortalidad por todas las causas A B Sufonilurea + Metformina 2,4 Insulinizados n = 27.965 n = 20.005 2,2 † HR (IC del 95%) 2 † * 1,8 1,6 1,4 * 1,2 1 0,8 0,6 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 HbA1c (%) 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 HbA1c (%) * Cortado en el cuartil inferior † Cortado en el cuartil superior Figura 1 Hemoglobina glucosilada y mortalidad en una cohorte del Reino Unido; 47.970 DM2 británicos mayores de 50 años y sin enfermedad cardiovascular, seguidos desde 1986 a 2008 (General Practice Research Database). Tomado de Currie et al12. intensidad del tratamiento los responsables de dicho aumento5,6. Con esta finalidad se llevó a cabo un estudio observacional británico en 2 cohortes de pacientes de 50 o más años con DM2 obtenidos del registro UK General Practice Research Database entre noviembre de 1986 y noviembre del 200812. Se identificó a 27.965 pacientes que habían pasado de monoterapia a terapia oral combinada y a 20.005 que habían pasado a una pauta con insulina. En las 2 cohortes combinadas el decil de HbA1c con el menor riesgo de mortalidad por cualquier causa obtuvo una mediana de HbA1c del 7,5, con un incremento significativo del riesgo en el decil de HbA1c más bajo (mediana 6,4%) (HR = 1,52) y en el decil de HbA1c más alto (mediana 10,5%) (HR 1,79). Los resultados mostraron gráficamente una asociación en forma de U, con el HR más bajo alrededor del valor del 7,5% (fig. 1). Además, se observó que la mortalidad por cualquier causa fue significativamente mayor en los pacientes tratados con insulina respecto de los tratados con agentes orales combinados (HR = 1,49) 12. Los autores se preguntan si no deberían modificarse las guías de práctica clínica, poniendo un límite inferior para el objetivo, pero el diseño observacional de este estudio no permite ni afirmarlo, ni descartarlo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes de esta cohorte recibían tratamiento con fármacos con elevado riesgo de hipoglucemia (insulina y sulfonilureas) y por tanto estos resultados no son aplicables a pacientes tratados solo con dieta y ejercicio o en monoterapia con otros fármacos con un riesgo de hipoglucemia menor (metformina, pioglitazona, inhibidores de la DPP4). En nuestra opinión, la conclusión de este estudio debería ser que en pacientes tratados con insulina o una combinación oral que incluya una sulfonilurea, los objetivos deberían situarse alrededor del 7,5%, tal como propone la guía NICE9. ¿Con qué valores de hemoglobina glucosilada se intensifica el tratamiento? Clásicamente, se cita el estudio de Brown et al en EE. UU., en el que se observó que los cambios de escalón se realizan con valores muy por encima del objetivo del 8% que establecía como criterio de intensificación la guía de la ADA hasta 2003 (fig. 2)13. Así pues, se observó que se insulinizaba con valores de 9,6% y después de una media de 8,2 años con HbA1c por encima del 7%, pero también en el paso de dieta y ejercicio a un antidiabético oral, el paso más fácil, se hacía con valores de 8,6% y después de 2,5 años con mal control. Los autores concluyeron que rebajar el dintel de intensificación del tratamiento del 8 al 7% podría reducir la carga de la hiperglucemia mantenida durante años y su impacto en las complicaciones de la enfermedad13. En 2 estudios recientes realizados en nuestro medio los cambios terapéuticos también se realizaron con valores de HbA1c muy superiores al 7%. En el estudio DIAMOND, realizado en 1.202 pacientes con DM2 de consultas de atención primaria de España, se observó que el valor medio de HbA1c cuando se pasa de monoterapia a biterapia es de 8,1%, con una mediana de 2 años con niveles superiores al 7% antes del cambio terapéutico14. Este hecho contrasta notablemente con las recomendaciones de la mayor parte de guías que sugieren no esperar más de 3 meses para la intensificación terapéutica si el paciente no presenta buen control8,9. También en la evaluación del grupo GEDAPS en las consultas de atención primaria de Catalunya en 2007, se estudió la inercia en 997 pacientes que tenía valores de HbA1c > 7% del total de una muestra aleatoria de 3.150 pacientes, detectándose inercia en un 33% de pacientes y siendo la HbA1c media en los que se efectuó el cambio de 8,4%15. En la misma muestra, cuando se consideró el criterio de intensificación del 8%, la inercia ob- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas 37 n = 7.208 HbA1c media en la última visita (%) 10 Objetivo de la ADA 9,6% 8,8-9,1% 9 Combinación de fármacos orales 8,6% Sulfonilurea o metformina 8 7 Dieta y ejercicio 2,5 años 2,9 años (sulfonilurea) 2,8 años Años transcurridos desde el diagnóstico inicial 8,2 años Inicio de la insulinoterapia Figura 2 Inercia terapéutica en el tratamiento antidiabético. Años con control deficiente (HbA1c > 7%) hasta el cambio de escalón. Elaborado a partir de Brown et al13. servada fue solo un poco menor, del 29,4%15, ya que como hemos dicho, los cambios se introdujeron por encima del 8%. Mejora del control glucémico tras la intensificación del tratamiento Otro aspecto que se debe tener en cuenta es el efecto de la intensificación del tratamiento, ya que no siempre se consigue el objetivo, sobre todo cuando los valores de HbA1c en que se produce el cambio son muy elevados. Así, en el estudio DIAMOND, al año del cambio terapéutico se observó un reducción media de 1,1% de HbA1c (el 8,1 frente al 7,0%, p < 0,001), lo que avala la eficacia de los tratamientos empleados aumentando la proporción de pacientes con HbA1c < 7% del 12,2 al 51,6%, es decir, que solo se alcanzó el objetivo en la mitad de pacientes14. En otros estudios en que los valores de HbA1c iniciales eran superiores, el porcentaje de pacientes bien controlados conseguido fue menor. Así en el estudio TRIAD (media de HbA1c inicial: 9,1%), a pesar de la intensificación terapéutica solo un 21% de pacientes alcanzó el objetivo de HbA1c < 7% en un seguimiento de 18 meses16. También en el estudio de Karter et al, en pacientes con HbA1c > 8% (media de HbA1c inicial: 9,9%), solo un 18% de los pacientes en que se intensificó el tratamiento alcanzó el objetivo de HbA1c ≤ 7%17. Puede concluirse que la intensificación del tratamiento es condición necesaria pero no suficiente para alcanzar un buen control. Inercia e incumplimiento terapéutico en el control glucémico En algunos casos, el profesional no intensifica el tratamiento por no someter al paciente a riesgos inaceptables pero también por la falta de cumplimiento del paciente que hace que se retrase una y otra vez la decisión de intensificar el tratamiento. La interrelación entre la falta de adherencia al plan terapéutico por parte los pacientes (incumplimiento) y la inercia de los médicos se valoró en un estudio realizado en EE. UU. por Grant et al, sobre 2.000 pacientes con DM2 que iniciaban tratamiento farmacológico y en el que se observó una tasa de cumplimiento del 79,8%18. Los pacientes en el cuartil inferior de cumplimiento comparados con el cuartil superior tuvieron menos probabilidad de que se les hubiera intensificado el tratamiento (el 27 frente al 37%) en los 12 meses siguientes a la existencia de una analítica con mal control de HbA1c. La probabilidad de intensificación del tratamiento por el médico en los pacientes del cuartil superior fue un 53% mayor (fig. 3). En otro estudio que incluyó a 161.697 pacientes atendidos en 2005 en la Kaiser Permanente de California se observó que la inercia terapéutica tiene un peso superior al incumplimiento, ya que incluso en los pacientes con buen cumplimiento, en un 30% de casos no se intensificó el tratamiento19. En nuestro medio se han publicado diferentes estudios sobre la inercia en el manejo del paciente con hipertensión arterial (HTA)20-23, dislipemia24 y/o diabetes14,15,25. Nos ceñiremos a los que han valorado la inercia en relación con el control glucémico. Aparte de los ya mencionados estudios DIAMOND14 y GEDAPS15, se ha publicado recientemente el de López-Simarro et al25, que aborda no solo la inercia, sino también el cumplimiento de los pacientes en los 3 factores de riesgo cardiovascular. En este estudio, realizado en 320 pacientes de un centro de atención primaria, se observó inercia terapéutica en cuanto al colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) del 86,4% (objetivo ≤ 100 mg/ dl), de la presión arterial (PA) del 76,7% (objetivo PA ≤ 130/80 mmHg) y de la HbA1c del 40,6% (objetivo HbA1c ≤ 7%), obser- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 38 M. Mata Cases p < 0,001 40 38 35 p = 0,001 30 32 27 25 23 21 20 15 15 10 % intensificación a los 6 meses % intensificación a los 12 meses 5 0 < 50% 50-90% > 90% < 50% 50-90% > 90% Adherencia a la medicación hipoglucemiante inicial Cumplimiento excelente (> 90%, n = 857), moderado (50-90%, n = 1.020) y deficiente (< 50%, n = 188) vándose que la inercia aumentaba en pacientes de mayor edad. En cuanto al cumplimiento, se observó un incumplimiento del 36,1% en los antidiabéticos, el 37,5% en los antihipertensivos y el 32,0% en los hipolipemiantes. La edad influyó en el cumplimiento, observándose que era mayor en los de mayor edad; sin embargo, no se relacionó la inercia con el incumplimiento25. También en otra publicación del grupo del Kaiser Permanente, realizado en 161.697 pacientes, se observó que la intensificación era ligeramente menor en los pacientes mayores de 65 años que en los de 50 a 64 años (el 73 frente al 76%, respectivamente)26. De hecho, algunos autores ya han propuesto un indicador de sobretratamiento en los pacientes diabéticos de edad avanzada27. También Montori y Fernández-Balsells proponen un dintel del 9% para las evaluaciones de la calidad de la atención a la diabetes con objeto de evitar el sobretratamiento3. Individualización de los objetivos Actualmente, se recomienda en la mayoría de los pacientes una HbA1c < 7%; sin embargo, este criterio, tal como se explicita en las recomendaciones anuales de la ADA4, se debe modificar en función de la situación clínica del paciente: así podría ser razonable establecer objetivos de HbA1c más estrictos (por ejemplo 6,5%) para pacientes seleccionados, si ello se puede conseguir sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento. En este grupo se incluirían pacientes con corta duración de la diabetes, expectativa larga de vida y sin enfermedades cardiovasculares significativas. Objetivos de HbA1c menos estrictos (por ejemplo 8%) podrían ser apropiados para pacientes con historia de hipoglucemias graves, con una expectativa de vida limitada, con complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, amplias condiciones de comorbilidad y en aquellas personas con diabetes de larga duración en los que el objetivo general es difícil de alcanzar a pesar de los programas educativos, de la monitorización adecuada de la glucosa y de las dosis efectivas de múltiples agen- Figura 3 La probabilidad de intensificación del tratamiento aumenta con el mayor cumplimiento previo del paciente. Tomado de Grant et al18. tes para reducir los niveles de glucosa, incluyendo la insulina. Por otra parte, a la hora de establecer los objetivos glucémicos deberíamos tener presentes los factores clínicos, pero también aspectos psicológicos y socioeconómicos del paciente, sus preferencias y finalmente los condicionantes del sistema sanitario. La reciente revisión de IsmailBeiji et al10 propone un modelo para individualizar el objetivo, desde un control muy intensivo del 6,5%, a uno menos estricto del 7% y el mínimamente estricto del 8% (fig. 4). Entre las características clínicas, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades o complicaciones de la diabetes, limitan la esperanza de vida y, por tanto, sugieren objetivos de control menos estrictos. En cuanto al tiempo de evolución de la diabetes, se recomienda un control más estricto (HbA1c < 6,5%) desde el diagnóstico en el individuo joven, para prevenir futuras complicaciones. La larga duración de la enfermedad y la presencia de complicaciones microvasculares o enfermedad cardiovascular, como en los pacientes de los estudios ACCORD y VADT, contraindican un tratamiento intensivo que podría aumentar la mortalidad5. La presencia de microalbuminuria sin alteración de la creatinina o la retinopatía precoz podrían justificar un control glucémico más estricto ya que son los principales beneficios observados en los estudios UKPDS y ADVANCE5. Sin embargo, se debe tener mucha precaución en pacientes con neuropatía autonómica por el riesgo de hipoglucemias que pueden pasar desapercibidas28. El antecedente o la aparición de hipoglucemias graves, por su relación con la mortalidad y su impacto en la calidad de vida, aconsejan una relajación en los objetivos. El riesgo de hipoglucemia grave es hasta 2-3 veces más frecuente en terapias intensivas y más frecuente en pacientes mayores, con una función renal alterada y o con una capacidad cognitiva disminuida28. Los aspectos psicológicos y socioeconómicos, la capacidad de autocuidado, la buena disposición del paciente a seguir el tratamiento y el apoyo social y familiar que tenga, son fundamentales en una terapia insulínica28. Asimismo, debe tenerse en cuenta el riesgo de la polifarmacia, con un posible aumento de la frecuencia de reacciones adversas por interacciones y un Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas Menos intenso El más intensivo 6% 39 El menos intensivo 7% 8% Consideraciones psicosocioeconómicas Consideraciones socioeconómia Muy motivado, con buena adherencia, con conocimientos, capacidades de autocuidado excelentes y sistemas de apoyo amplios Menos motivado, con mala adherencia, conocimiento limitado, pocas capacidades de autocuidado y sistemas de apoyo débiles Riesgo de hipoglucemia Bajo Moderado Alto Edad del paciente, años 40 45 50 55 60 65 70 75 Tiempo de evolución de la enfermedad, años 5 10 15 20 Otras comorbilidades Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves Complicaciones vasculares establecidas Ninguna Ninguna Enfermedad cardiovascular Microvascular inicial Microvascular tardía Figura 4 Modelo para la individualización de los objetivos de control glucémico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Tomado de Ismail-Beiji F et al10. empeoramiento del cumplimiento. Finalmente, no se deben olvidar las preferencias del paciente y el posible impacto en su calidad de vida. Para los autores, el paciente debería participar en el proceso de fijar los objetivos y estos deberían ser flexibles atendiendo a la evolución de la enfermedad y los deseos del paciente10. En cuanto a los objetivos de HbA1c, cuando existe alguna complicación los autores proponen que, salvo en los pacientes menores de 45 años, sería suficiente con un objetivo del 8%10. En nuestra opinión no se debe renunciar a conseguir una HbA1c < 6,5% cuando se puede obtener únicamente con cambios en los estilos de vida o con metformina, tal como sugiere la guía NICE9. Sin embargo, para cambios con un mayor riesgo de efectos adversos, como sería la triple terapia o la insulinización, el dintel podría establecerse en 7,5%, tal como también propone la guía NICE9. En nuestro medio, el algoritmo de consenso de la Sociedad Española de Diabetes propone un objetivo de 6,5% para los menores de 70 años, menos de 10 años de evolución y sin complicaciones ni comorbilidades y del 7,5% para los pacientes mayores de 70 años, con más de 10 años de evolución y con complicaciones ni comorbilidades29. Sin embargo, debemos recordar nuevamente que los objetivos con HbA1c de 6,5 o infe- riores, aunque nos parezcan razonables, no cuentan con suficiente evidencia científica que los avale, especialmente cuando se requiere un tratamiento intensivo. Conclusiones La definición de inercia terapéutica debería tener en cuenta objetivos individualizados para evitar el sobretratamiento en situaciones en que los beneficios de la intensificación del tratamiento no están claros. Aspectos como las características clínicas, el cumplimiento e incluso las preferencias del paciente, pueden aconsejar la no intensificación del tratamiento. El objetivo general de conseguir una HbA1c por debajo de 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias u otros efectos adversos graves. El tratamiento intensivo orientado a conseguir valores de HbA1c < 6,5% puede conseguir reducciones de infarto agudo de miocardio y la microalbuminuria, pero no de la mortalidad y comporta un aumento del riesgo de hipoglucemia grave. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podría ser más beneficioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin co- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 40 morbilidades. En pacientes de edad avanzada, largo tiempo de evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones de la diabetes o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8% sería más prudente. A la hora de evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todas estas limitaciones, un dintel del 8% podría ser más adecuado. M. Mata Cases 16. 17. Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses. 18. Bibliografía 1. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34. 2. Giugliano D, Esposito K. Clinical inertia as a clinical safeguard. JAMA. 2011;305:1591-2. 3. Montori VM, Fernández-Balsells M. Glycemic control in type 2 diabetes: time for an evidence-based about-face? Ann Intern Med. 2009;150:803-8. 4. American Diabetes Association. 2012 Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2012;35 Supl 1:S11-63. 5. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deewania P, Gale EAM, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. 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