Mgs. Mauro Toscanini Segale RECTOR Mgs. Alfredo Escala

Mgs. Alfredo Escala Maccaferri
VICERRECTOR GENERAL
Mgs. Mauro Toscanini Segale
RECTOR
Mgs. María Cecilia Loor Dueñas
VICERRECTORA ACADÉMICA
CONSEJO EDITORIAL REVISTA MEDICINA
Mgs. Mauro Toscanini Segale
PRESIDENTE HONORARIO
Dr. Gustavo Ramírez Amat
PRESIDENTE
Mgs. Antonio Aguilar Guzmán DIRECTOR Dr. Alfredo Escala Maccaferri
Dr. Xavier Landívar Varas
EDITOR
Vicerrector, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
Director de Docencia, Maternidad “Enrique C. de Sotomayor”,
Dr. Peter Chedraui Álvarez
Guayaquil, Ecuador.
Catedrático de Medicina Tropical, Universidad Católica de Santiago
Dr. Eduardo Gómez Landires
de Guayaquil y Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Jefe
Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de Malaria, SNEM “Servicio
Nacional de Erradicación de la Malaria”, Guayaquil, Ecuador.
Líder en el Servicio de Otorrinolaringología, hospital “Francisco de
Dr. Fernando Silva Chacón
Ycaza Bustamante”, Guayaquil, Ecuador.
Director del Centro de Seguridad y Salud en el Trabajo, Universidad
Dr. Alberto Rigail Arosemena
Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.
Directora de Internado, Universidad Católica de Santiago de GuayaDra. Rocío Santibáñez Vásquez
quil, Ecuador.
Coordinador del Área de Medicina Interna, Universidad Católica
Dr. Miguel Flor Rodríguez
de Santiago de Guayaquil. Jefe de Sala “San Vicente”, hospital “Luis
Vernaza”, Guayaquil, Ecuador.
Dr. Roberto Gilbert Febres Cordero Director General, hospital–clínica “Guayaquil”, cirujano cardiovascular, Guayaquil, Ecuador.
Director, Maternidad “Enrique C. de Sotomayor”, Guayaquil, Ecuador.
Dr. Luis Hidalgo Guerrero
Cardiólogo, Centro Médico “Abel Gilbert”, Catedrático de Cardiología,
Dr. Patricio Moncayo Burneo
posgrado, Universidad de Guayaquil, Ecuador.
MIEMBROS
COMITÉ DE ARBITRAJE EXTRANJERO
Dr. Carlos Jaramillo Tobón
Dr. Olimpio Rodríguez Santos
Dr. Raúl Ríos Méndez
Dr. César Emilio Silverio García
Dr. Cristóbal Abello Munarriz
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
MD, MsCi, EML, Director del Instituto de Virología y Enfermedades
Infecciosas; Asesor, Laboratorio de Salud Pública SDS de Bogotá,
Colombia.
Especialista de II Grado en Alergología, Policlínico Universitario
“Docente Previsora”, Camagüey, Cuba.
Cardiólogo infantil intervencionista. Intensivista pediátrico. Sección
de Cardiopatías Congénitas en niños y adultos. Hospital “El Cruce” y
Sanatorio “Güemes”, Buenos Aires, Argentina.
Jefe del Servicio de Hepatología y Trasplante hepático, Gastroenterólogo, hospital Pediátrico Docente “William Soler”, Boyeros, La Habana, Cuba.
Director de la Clínica de Cirugía Pediátrica – Minimamente Invasiva.
Endocirugía Avanzada de Alta Complejidad, Barranquilla, Atlántico,
Colombia.
245
REVISTA “MEDICINA”
Rev.Med.FCM-UCSG
Vol. 16 Nº4
Guayaquil, Ecuador – Año 2010 – 2011
Inscrita en:
International Standard Serial Number - ISSN 1390-0218
CD. Room Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud - LILACS
World Association Medical Editors - WAME
Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal – LATINDEX
Editorial – GALE CENGAGE LEARNING.
PUBLICACIÓN TRIMESTRAL
Redacción y Administración: Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Av.
Carlos Julio Arosemena, Km. 1 ½. Edificio principal,
2do. Piso, Dirección de Publicaciones. Apartado postal: 09-01-4671 Guayaquil – Ecuador. Telefax: 59304-2209210-2200804 ext. 2636-2634.
Correctora metodológica
para Base de Datos:
Md. Andrea Miranda Mendizábal.
Corrección Idioma Español: Lcda. Janet Lara de Montero.
Corrección y traducción
Lcda. Sara Rivadeneira, Coordinadora de Pasantías
Idioma Inglés:
de traducción
Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención traducción, Facultad de Artes y Humanidades.
Diagramación de Revista:
Tlga. Ingrid Cedeño Villena.
Diseño de Portada:
Ing. Roberto García Sánchez.
Edición:
Dirección de Publicaciones, Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil, enero 2012.
Impresión:
Valgraf.
Tiraje:
1.000 ejemplares.
GUAYAQUIL – ECUADOR
246 246
Rev. Med. FCM-UCSG,
Año 2010,
.16 VNº4
Rev. Med. FCM-UCSG,
AñoVol
2010,
ol.16 Nº4
EDITORIAL
Dr. Alfredo Escala Maccaferri, Mgs.
Vicerrector General
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
RUMBO HACIA LA EXCELENCIA UNIVERSITARIA
Tanto la calidad como la excelencia educativa admiten diversas acepciones, acorde con quien emite el concepto
o valora su significado. Así, la calidad puede ser considerada como un nivel superlativo en los logros respecto
de otros actores, un concepto de perfección respecto de estándares prefijados o un alcance de determinadas
capacidades para determinados propósitos. La excelencia, en cambio, puede superponerse a algunos de estos
términos o puede ser considerada como el alcance de los mejores logros, acorde con los recursos disponibles.
Los procesos de evaluación y de autoevaluación de instituciones o programas educativos persiguen generalmente
conceptos de calidad a fin de alcanzar determinadas capacidades o competencias, mejorar los recursos y mejorar
las prestaciones y el producto.
La autoevaluación puede ser o no seguida de una acreditación. En caso de ser acreditada, una Institución
o un programa recibe una garantía de calidad otorgada por una institución estatal o por una académica.
Esta acreditación requiere de distintos pasos para poder ser realizada en forma objetiva y efectiva en base a
indicadores y servirá para que todos los integrantes de la comunidad académica reflexionen sobre sus debilidades
y fortalezas Institucionales a fin de poder elaborar estrategias y alcanzar metas para corregir las debilidades
y consolidar las fortalezas.
Es decir, que calidad educativa y garantía de calidad no son iguales, ya que el otorgamiento de la garantía (o
acreditación) depende del concepto de calidad que escojan quienes acrediten y que, eventualmente, puede ser
distinto del elegido primordialmente por la institución a acreditar.
La responsabilidad de la Universidad no se agota en la graduación, prosigue en la necesidad de desarrollar
programas para el desarrollo profesional continuo de los graduados. Estos programas no sólo se ocupan de
mantener y elevar las competencias y valores profesionales, sino que también permiten la realización de procesos
de certificación y recertificación de los profesionales.
La certificación de los profesionales, sobre todo en el área de la salud, es una medida de la capacidad del graduado
para ejercer su profesión. En algunos países (el nuestro por ejemplo) el título de graduación es vinculante con
la posibilidad de ejercer la profesión. En otros, se requiere un examen adicional, generalmente realizado por
instituciones estatales o por Colegios de Profesionales.
La certificación evalúa el producto, la acreditación evalúa fundamentalmente el proceso educativo y,
secundariamente, el producto. La recertificación evalúa la permanencia o no de la capacidad acreditada en
el momento de la certificación y se realiza en lapsos variables como una medida de la actividad asistencial del
profesional y de su actualización en cuanto a educación continua y, en algunos casos, a investigación.
La Universidad tiene como obligación la autoevaluación para la mejora de su calidad, independientemente de los
procesos de acreditación. Tiene además por función generar actividades educativas de posgrado que permitan
la educación continua tendiente a la recertificación. Esta última, debe quedar en manos de las Sociedades
Científicas, adecuadamente supervisadas por los Organismos Estatales correspondientes.
Acorde con lo antedicho, las acciones de las Universidades conducentes a facilitar los procesos de certificación y
recertificación tendientes a mejorar la calidad deberán estar enmarcadas en una adecuada preparación de sus
egresados en cuanto a formación y capacidad para el autoaprendizaje, la investigación y la educación continua;
en la creación de espacios adecuados para la investigación; y en la generación y acreditación de programas de
posgrado responsablemente validados.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
247
F. Ramirez y G. Ramirez
NORMAS DE ARBITRAJE
1. La actividad y representación de Revisor o Árbitro de un manuscrito, presentado
a la Mesa Editorial, es anónima. Es igualmente importante, guardar la reserva del
nombre de los autores de los manuscritos en las copias que se envían para revisión.
2. La reserva o anonimato se mantiene como un acto de protección al Árbitro, con
objeto de que los autores no creen gestión alguna ante el Revisor.
3. Desde el momento en que el Revisor recepta el artículo, tiene dos semanas para
regresarlo con recomendaciones para el Editor y con comentarios y sugerencias
para el autor. Luego de efectuados los cambios pertinentes por parte del autor,
el manuscrito podría ser regresado al Árbitro para una evaluación final, previo a
su publicación.
4. Es responsabilidad del Director y no del Revisor la decisión final de aceptación o
rechazo de un trabajo para publicación.
5. Las sugerencias, cambios o comentarios efectuados por el Revisor deben estar
respaldados por conceptos y reportes publicados previamente, y por normas
internacionales.
6. La actividad de Revisor es personal, pero cuando el Revisor crea conveniente incluir
a un asistente para llevar a cabo su labor, deberá comunicarse con el Director o
Editor de la Revista para solicitar su consentimiento.
248
248
Rev. Med. FCM-UCSG,
Año 2010,
ol.16Nº3
Nº4
Rev. Med. FCM-UCSG,
Año 2010,
VolV.16
CONTENIDO
DATOS TÉCNICOS
DIRECTIVOS
EDITORIAL
NORMAS DE ARBITRAJE
CONTENIDO
TABLE OF CONTENTS
245
246
247
248
249
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Determinación de cistatina C como marcador de función
renal en pacientes normo albuminúricos con Diabetes
Mellitus tipo 2.
250
Md: Alcívar Vásquez Juan, Puig Gilbert Carlos. Dr. Flor Miguel.
Eficacia de la terapia combinada lactulosa/l-ornitina-l- aspartato vs. lactulosa en encefalopatía hepática hiperamonémica: estudio retrospectivo en el hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador. Enero 2006 a diciembre 2010. 257
Md: Gavilánes Alberto, Cedeño Ricardo, Carló Marcela.
Parto pretérmino: aspectos socio-demográficos en gestantes del hospital gineco obstétrico “Enrique C. Sotomayor”, Guayaquil, Ecuador.
266
Md: Lucín Alarcón Carlos, Robles Ruilova Amanda, Terán
Jiménez Elsie. Dr: Pérez López Faustino, Vallejo Silva Max,
Chedraui Peter.
Proteinuria y presión arterial de pacientes preeclámpticas
severas y eclámpticas: relación con el resultante neonatal
y la presencia de complicaciones maternas en pacientes
de terapia intensiva del hospital gineco obstétrico “Enrique C. Sotomayor” de enero a junio 2010.
273
Md: Wendy Encalada Chérrez, Cinthya Peña Orbea.
Relación de la fracción de eyección ventricular con la calidad de vida después de cirugía de bypass coronario o
angioplastia coronaria en la clínica Guayaquil entre abril
2010 y marzo 2011.
280
Md: Chiquito Freile Teresa, Gilbert Orús Mónica. Dr. Jauregui José.
REPORTE DE CASOS CLÍNICOS
TECHNICAL DATA
DIRECTORS
EDITORIAL
ARBITRATION NORMS
CONTENT
RESEARCH REPORTS
Determination of cystatin C as a marker of renal function
in normoalbuminuric patients with Type 2 Diabetes Mellitus.
Md: Alcívar Vásquez Juan, Puig Gilbert Carlos. Dr. Flor Miguel.
Efficacy of lactulosa/l-ornitina- l-aspartate combined therapy vs. lactulose in hyperammonemic hepatic encephalopathy: a retrospective study at “Luis Vernaza” hospital,
Guayaquil, Ecuador. From january 2006 to december 2010.
Md: Gavilánes Alberto, Cedeño Ricardo, Carló Marcela.
Preterm delivery: socio-demographic aspects in expectant mothers of the "Enrique C. Sotomayor" ob/gyn hospital, Guayaquil, Ecuador
Md: Lucín Alarcón Carlos, Robles Ruilova Amanda, Terán
Jiménez Elsie. Dr: Pérez López Faustino, Vallejo Silva Max,
Chedraui Peter.
Proteinuria and blood pressure of severe preeclamptic
and eclamptic patients: relationship with the resultant
neonatal and the presence of maternal complications in
intensive care patients of the “Enrique C. Sotomayor” ob/
gyn hospital from january to june 2010.
Md: Wendy Encalada Chérrez, Cinthya Peña Orbea.
Relationship between ventricular ejection fraction and
the quality of life after coronary bypass surgery or coronary angioplasty at the Guayaquil private hospital between april 2010 and march 2011.
Md: Chiquito Freile Teresa, Gilbert Orús Mónica. Dr. Jauregui José.
CLINICAL CASE REPORT
245
246
247
248
249
250
257
266
273
280
Reporte de caso clínico: hemangioendotelioma esplénico
de células epitelioide. Primer reporte latinoamericano. 291
Dr. Rubio Coronel Gustavo.
Reporte de caso clínico: remodelado ventricular después
del infarto agudo de miocardio.
297
Dr. Suárez Robalino Alejandro.
Reporte de caso clínico: síndrome de sinostosis espondilocarpotarsal.
301
Md: Encalada Chérrez Wendy, Lee Ching Cathy, Rabascall
Ayoub Carlos, Yépez Ramos Diana.
Clinical case report: splenic hemangioendothelioma of
epithelioid cells. First latin american report.
291
Dr. Rubio Coronel Gustavo .
ARTÍCULO DE REVSIÓN
REVIEW ARTICLE
Clinical case report: ventricular remodeling after acute
myocardial infarction.
297
Dr. Suárez Robalino Alejandro.
Clinical case report: espondilocarpotarsal synostosis syndrome.
301
Md: Encalada Chérrez Wendy, Lee Ching Cathy, Rabascall
Ayoub Carlos, Yépez Ramos Diana.
Hepatitis viral B y su manejo.
Dr. Jaramillo Tobón Antonio Carlos.
307
Viral hepatitis B and its handling.
Dr. Jaramillo Tobón Antonio Carlos.
307
CARTAS AL DIRECTOR
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS
333
LETTERS TO THE EDITOR
NORMS FOR PUBLICATION OF ARTICLES
333
. FCM-UCSG,
ño 2010,
VolNº4
.16 Nº4
RRevev. .MMeded
. FCM-UCSG,
AñoA2010,
Vol.16
249
249
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 250-256
ISSN - 1390-0218
Determinación de cistatina C como marcador de función
renal en pacientes normo albuminúricos con Diabetes
Mellitus tipo 2
Determination of cystatin C as a marker of renal function in normoalbuminuric patients with
Type 2 Diabetes Mellitus
Alcívar Vásquez Juan1, Puig Gilbert Carlos1, Jeani Wong Lama1, Flor Miguel2
1
2
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas; Hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
Antecedentes: la identificación temprana del deterioro de la función renal es crucial en los pacientes diabéticos. Clínicamente
la cistatina C sérica podría ser el indicador más sensible de tasa de filtrado glomerular. Objetivo: proponer el uso de cistatina C
como prueba de rutina para evaluar la función renal en pacientes diabéticos tipo 2. Metodología: se realizó un estudio observacional de corte transversal en 115 pacientes diabéticos tipo 2 normo albuminúricos, estableciendo la tasa de filtrado glomerular
con valores de cistatina C y fórmula de Cockroft–Gault. A aquellos con un filtrado glomerular < 60 ml/min se realizó depuración
de creatinina en orina de 24 horas; y se comparó los resultados con el programa estadístico SPSS 17, presentando los datos en
tablas de contingencia con análisis de riesgo y test de significancia de X2. Resultados: la tasa de filtrado glomerular obtenida
con cistatina C, tuvo un valor promedio de 99ml/min±19.07, mientras que la de Cockroft-Gault un valor de 79.85ml/min±23.63
reflejando mejor correlación con aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas que obtuvo un valor de 74.95ml/min±37.41.
Al relacionar los valores con la depuración de creatinina en orina de 24 horas, no hubo una relación significativa entre ambos
parámetros (p=0.14). Conclusión: la tasa de filtrado glomerular con cistatina C presenta una gran dispersión en la correlación con
la depuración de creatinina en orina de 24 horas; este hecho, junto a diversos factores que influyen en su variabilidad, y el mayor
coste de su determinación, hacen poco justificable su uso para valorar función renal.
Palabras clave: Cistatina C. Creatinina. Nefropatía Diabética. Diabetes Mellitus Tipo 2. Tasa de Filtrado Glomerular. Albuminuria.
ABSTRACT
Background: early identification of renal function impairment is crucial in diabetic patients. Clinically, serum cystatin C may be the
most sensitive indicator of the glomerular filtration rate. Objective: to propose the use of cystatin C as a routine test to evaluate
kidney function in type 2 diabetic patients. Methodology: an observational cross sectional study was done with 115 normoalbuminuric type 2 diabetic patients, establishing the glomerular filtration rate using cystatin C values and the Cockcroft-Gault
formula. For those with a glomerular filtration rate <60 ml/min, a 24-hour creatinine clearance in urine test was performed, and
the results were compared using SPSS 17, presenting the data in contingency tables with risk analysis and significance tests of X2.
Results: the glomerular filtration rate obtained with cystatin C had a mean value of 99ml/min±19.07, while that obtained with
the Cockroft-Gault formula was 79.85ml/min±23.63, which showed better correlation with the 24-hour creatinine clearance test
with a value of 74.95ml/min±37.41. Neither parameter showed a significant relationship with the 24-hour creatinine clearance
test values (p = 0.14). Conclusion: the glomerular filtration rate obtained using cystatin C has a large dispersion when correlated
with the 24-hour creatinine clearance in urine test values. This fact, together with the different factors influencing its variability
and the higher cost of its determination; result in little justification for its use in assessing renal function.
Keywords: Cystatin C. Creatinine. Diabetic nephropathy. Type 2 Diabetes Mellitus. Glomerular filtration rate. Albuminuria.
250
Correspondencia a:
Md. Juan Alcívar Vásquez
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 30 de septiembre de 2011
Aceptado: 23 de noviembre de 2011
J. ALCÍVAR, ET AL
Introducción
La valoración de la función renal en los pacientes
con diabetes es clave para la identificación
temprana y el manejo adecuado de la nefropatía
diabética, pero durante las etapas iniciales su
progresión es silenciosa y su detección con las
pruebas de rutina es difícil.
Sabiendo que, aun cuando el daño renal no se
puede revertir, su deterioro puede disminuirse
con la intervención temprana en el control de la
presión arterial, restricción protéica en la dieta
y control más estricto de la glicemia evitando
complicaciones.1,2,3
El mejor método para valorar la función renal es la
tasa de filtración glomerular, que se reduce antes
de la aparición de la sintomatología, si bien su
estimación es exacta mediante la administración
de sustancias exógenas, éstas son de difícil uso en
la práctica clínica cotidiana.
Actualmente se pregona el uso de las fórmulas de
Cockroft–Gault y de MDRD para estimar la tasa de
filtración glomerular, sin embargo estas fórmulas
están sujetas a variables, entre ellas, peso, masa
muscular, edad, sexo y raza; por otro lado, la
cuantificación de sustancias endógenas como
proteínas en orina, creatinina y depuración de esta
última en orina de 24 horas es lo más utilizado para
valorar la tasa de filtrado glomerular (TFG). Esta
última, que a pesar de su gran utilidad, presenta
limitaciones por la técnica en la recolección de la
muestra.4,5,6
La mayoría de sociedades médicas recomiendan
usar los niveles de microalbuminuria para el
seguimiento de la función renal en los pacientes
con diabetes, sin embargo, individuos normo
albuminúricos no están exentos de desarrollarla
y otros con microalbuminuria, no necesariamente
están destinados a presentar nefropatía.7
Recientemente se ha propuesto como marcador
de función renal a la cistatina C sérica. Ésta es
una proteína no glicosilada producida por todas
las células nucleadas del organismo; filtrada
libremente por los glomérulos y es reabsorbida y
metabolizada en los túbulos renales.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Sus niveles séricos no se ven influenciados por
el género, edad, raza ni índice de masa corporal,
contrariamente a lo ocurrido con la creatinina
sérica, haciendo de ésta última un parámetro
insensible a leves cambios en la TFG por su amplio
rango de referencia.8,9
El objetivo de este estudio es proponer el uso de
cistatina C como prueba de rutina para evaluar la
función renal en pacientes diabéticos tipo 2.
Metodología
Se realizó un estudio observacional transversal en
el período de febrero a abril de 2010, en pacientes
voluntarios de la Asociación de Diabéticos,
hospital “Rodríguez Zambrano” de Manta, hospital
“Verdi Cevallos Balda” de Portoviejo y hospital
regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
de la ciudad de Guayaquil; recogiendo datos
de edad, peso, sexo, antecedentes patológicos,
hábitos farmacológicos y tiempo de evolución de
la enfermedad.
Se incluyeron pacientes con antecedentes de
diabetes mellitus tipo 2, confirmada clínicamente
y por indicadores de laboratorio de por lo menos
dos años de evolución, de cualquier sexo, entre
18 y 95 años, sin antecedentes de nefropatía,
eutiroideos y pacientes con microalbuminuria
menor o igual a 20.0ug/min.
Se excluyeron del estudio pacientes con
insuficiencia renal de cualquier etiología, diabetes
mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea, enfermedad
cardiovascular conocida (insuficiencia cardíaca,
enfermedad valvular), edad fuera del rango
de inclusión, aquellos con antecedentes de
trasplante renal, neoplasias, aquellos tratados con
glucocorticoides, estatinas, y obviamente fueron
excluidos aquellos pacientes que se encontraban
catalogados como disglicémicos.
Para el estudio se tomaron muestras de sangre
y orina, se determinaron niveles de glicemia
en ayunas con el método enzimático de
glucosaoxidasa, creatinina sérica con el método
colorimétrico de Jaffé, ambas pruebas en el
analizador Hitachi 917.
251
CISTATINA C MARCADOR DE FUNCIÓN RENAL
Se cuantificó micro albuminuria en muestra
de orina al azar mediante el método de
inmunoquimioluminiscencia procesado en el
analizador Inmulite I.
A aquellos pacientes que tuvieron niveles de
microalbuminuria dentro de los rangos normales
se les realizó la cuantificación de cistatina C por el
método de inmunoturbidimetría potenciada con
partículas en el analizador Hitachi 917; luego se
calculó la tasa de filtrado glomerular según valores
de cistatina C y con la fórmula de Cockroft-Gault
y a aquellos pacientes que tuvieron una tasa de
filtrado glomerular <60 ml/min, se les realizó
aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas.
Se compararon y analizaron los resultados
obtenidos en el programa estadístico SPSS 17 y
se presentaron los datos en tablas de contingencia,
test de significancia X2, curvas ROC, regresión lineal
para correlacionar la tasa de filtrado glomerular
obtenida mediante la fórmula de la cistatina C y
Cockroft-Gault con el resultado obtenido de la
depuración de creatinina en orina de 24 horas y
diagramas de caja.
que representó un 17.4% de los pacientes, con
una significancia de 0.035 (p<0.05), al igual que
en esta población el 57.4% tienen menos de 60
años. La edad promedio de los pacientes fue de
60.83±10.13 (tabla 1).
El 57.4% de los pacientes presentaron niveles
elevados de glucosa. El 34.8% de los pacientes
presentaron valores por encima del punto de corte
en creatinina mientras el 69.6% lo hicieron para
cistatina C.
El valor promedio de creatinina fue de 0.79±0.15
mg/dL y el de cistatina C fue de 0.88±0.19 mg/dL,
sin embargo, el punto de corte de creatinina fue
superior al de cistatina C (0.84 vs 0.76 en mujeres
y 0.86 vs 0.85 en hombres) (tabla 1).
Resultados
Después de analizar las muestras de 115 pacientes,
los resultados obtenidos en el estudio muestran
mayor cantidad de pacientes de sexo femenino
(82.6%), en comparación a la población masculina
Tabla 1. Características de la población
Variables
Media DS
Edad
60.83 10.13
Glucosa mg/dL
143.63 70.85
Creatinina mg/dL
0.79
0.15
Microalbuminuria
5.92
4.2
Cistatina C mg/L
0.88
0.19
Cleareance de creatinina
74.95 37.41
TFG Cist C ml/min/1.732
99.63 19.07
Cockroft-Gault ml/min
79.85 23.63
Peso kg.
64.17 12.27
Talla m
1.53 0.083
IMC
27.23 4.43
Gráfico 1. Aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. Relación entre
la Tasa de Filtrado Glomerular y Cistatina C.
252
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
J. ALCÍVAR, ET AL
La tasa de filtrado glomerular obtenida con cistatina C, tuvo un valor promedio de 99ml/min±19.07
(gráfico 1); y la de Cockroft-Gault ml/min de
79.85±23.63, mostrando esta última mejor correlación con la depuración de creatinina en orina
de 24 horas que obtuvo un valor de 74.95±37.41
(tabla 2) (gráfico 2).
Al realizar la comparación entre los valores medios
de creatinina y cistatina C en cuanto a edad y sexo,
se observaron niveles más elevados de ambas en
pacientes entre los 70-79 años, la cistatina C superando a la creatinina en este grupo (1.06±0.20
vs 0.90±0.15; p<0.001).
Tabla 2. Valores de cistatina y creatinina según
edad y sexo
Variables
N
(115)
Cistatina C
(mg/L)
media±DS
Creatinina
(mg/L)
media±DS
p
3
9
37
44
20
2
0.67±0.06
0.74±0.12
0.85±0.19
0.87±0.14
1.06±0.20
0.95±0.03
0.75±0.34
0.72±0.10
0.78±0.13
0.78±0.14
0.90±0.15
0.74±0.11
ns
ns
0.041
0.012
<0.01
0.28
Edad
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
> = 80
Sexo
Masculino
Femenino
Total
20
95
115
0.86±0.12 0.95±0.10
0.38
0.88±0.20 0.76±0.14 <0.01
0.88±0.19 0.79±0.15 <0.01
ns: sin diferencias significativas.
Gráfico 2. Aclaramiento de creatinina en orina de 24
horas. Relación entre la Tasa de Filtrado Glomerular CockroftGaulty .
Se observaron valores mayores de creatinina
frente a la cistatina C en la población masculina,
sin que exista una diferencia significativa entre
ambas (0.86±0.12 vs 0.95±0.10), mientras que en
las mujeres, los valores de cistatina C superaron a
los valores de creatinina (0.86±0.12 vs. 0.95±0.10)
(gráfico 3a y 3b).
Gráfico 3a. Valores de cistatina C y creatinina según la edad.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
253
CISTATINA C MARCADOR DE FUNCIÓN RENAL
Gráfico 3b. Valores de cistatina C y creatinina según la edad.
Sin embargo, a pesar que los valores de cistatina
C fueron mayores a los valores de creatinina en la
mayoría de los casos, éstos se mantuvieron dentro
de los valores considerados normales.
Se construyeron curvas ROC para determinar
la capacidad diagnóstica de la tasa de filtrado
glomerular estimada mediante las fórmulas de
cistatina C y Cockroft-Gault, donde se demostró
que la fórmula de Cockroft-Gault presentó mayor
área bajo la curva que la primera; con mayor
especificado sin presentar diferencias estadísticas.
Al relacionar los valores de la tasa de filtrado
glomerular obtenida con cistatina C y la depuración
de creatinina en orina de 24 horas, no se encontró
una relación significativa entre ambos parámetros
(p=0.14).
Discusión
El deterioro renal en su etapa inicial cursa de
manera asintomática, por lo que su detección
representa un gran reto para los médicos. La tasa
de filtrado glomerular es mundialmente utilizado
como el parámetro de valoración de función
renal en la población de riesgo, como en el caso
de los pacientes con diabetes, sin embargo en la
actualidad ésta se estima utilizando niveles de
creatinina sérica, la cual se ve afectada por algunas
variables y es insensible a pequeñas disminuciones
del filtrado glomerular, alterándose recién cuando
la filtración glomerular desciende al 50% su valor
254
normal. 10,11,12 Esta limitación hace de gran
necesidad buscar marcadores más sensibles como
la cistatina C, que según evidencia de estudios
recientes supera a la creatinina sérica en este
ámbito.
Este estudio mostró una variabilidad pequeña
entre los géneros para la determinación de
cistatina C que no resultó significativa, por lo que
se puede concluir que el resultado en la prueba no
es dependiente del género.
En cuanto a la edad, se observó niveles mayores de
cistatina C a partir de los 40 años, correlacionándose
a lo descrito en la literatura, mostrando los valores
más elevados en sujetos mayores de 70 años por la
disminución fisiológica de la función renal. A pesar
de ello, la cistatina C no es una prueba cuyo valor
sea dependiente de la edad.
En cuanto a los niveles de creatinina sérica,
éstos mostraron similitud en todas las edades,
aumentando levemente en pacientes entre 70 y
80 años y una ligera disminución en los pacientes
mayores de 80 años con una media mayor en el
sexo masculino. Esto corrobora lo descrito en otros
estudios, que mencionan que la creatinina sérica
varía de acuerdo a la edad, género y masa muscular,
y no es una prueba sensible para detectar pequeñas
disminuciones de la tasa de filtrado glomerular en
pacientes asintomáticos.13,14,15
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
J. ALCÍVAR, ET AL
Estudios sugieren que la concentración sérica
de cistatina C tiene buena correlación con la
depuración de creatinina en orina de 24 horas,
método que está sujeto a las imprecisiones de la
técnica de recolección y diversas interferencias
analíticas, lo que ha precipitado la realización
de diversas investigaciones en los últimos años
valorando este nuevo marcador renal, sin embargo,
en este estudio dichos valores no presentaron una
correlación significativa.16,17,18
Respecto a trabajos con pacientes con diabetes, la
mayoría tipo 2, los estudios son controvertidos.
Entre otros Mussap y cols. comentan la mayor
especificidad de la cistatina C en la evaluación de
la función renal, resaltando la falta de precisión
de los marcadores tradicionales en la detección de
cambios tempranos del filtrado glomerular y en la
monitorización del curso de la nefropatía diabética,
en esta investigación se presentaron valores de
especificidad para cistatina C de 61%, mientras
que la creatinina presentó una especificidad de
85%, resultando más conveniente, lo que se puede
apreciar claramente en la curva ROC; sin embargo
ninguna de las dos presentaron buena sensibilidad
(gráfico 4).22,23
Gráfico 4. Curvas ROC de contraste entre de Cockroft-Gault y Tasa
de Filtrado Glomerular Cistatina C
Los resultados del presente estudio demuestran
que, aunque libre de influencias por la edad,
sexo, la tasa de filtrado glomerular con cistatina
C presenta una gran dispersión en la correlación
con la depuración de creatinina en orina de 24
horas. Este hecho, unido a la incertidumbre de
los factores que influyen en su variabilidad, y el
mayor coste de su determinación, hacen poco
justificable su uso como estimador del filtrado
glomerular, contrastando con lo expuesto por
Murray que indica que la monitorización de los
valores de cistatina C en pacientes de riesgo podría
anticiparse en uno o dos días a la creatinina en
el diagnóstico de fracaso renal agudo y frenar su
progresión.19,20,21
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Las limitaciones que presenta este estudio son el
uso de IECAs de los pacientes, ya que existen
trabajos que mencionan que estos fármacos
producen alteración de los niveles de cistatina C.
Lamentablemente de la población en estudio algunos pacientes tomaban algún fármaco de este
grupo, como las guías clínicas de la diabetes lo refieren, además muchos de ellos eran hipertensos
y en nuestro medio el uso de enalapril, por su bajo
costo, está entre los medicamentos de elección
para esta patología, no tanto así en otros países
donde se realizaron estudios con cistatina C en
diabéticos que recibían otra clase de antihipertensivos; por lo tanto, concluimos que se debe realizar
255
CISTATINA C MARCADOR DE FUNCIÓN RENAL
estudios con una mayor muestra y tomar en
consideración el uso de fármacos IECAs y la
influencia de éstos en la valoración de la tasa de
filtrado glomerular con la cistatina C, otra
limitación importante de este estudio fue el
tiempo en el que se realizó ya que lo ideal sería
realizar un seguimiento de los pacientes, con
determinaciones seriadas de cistatina C sérica, y
así valorar adecuadamente su comportamiento
cuando empieza a declinar la función renal.24,25
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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 257-265
ISSN - 1390-0218
Eficacia de la terapia combinada lactulosa/l-ornitinal-aspartato vs. lactulosa en encefalopatía hepática
hiperamonémica: estudio retrospectivo en el hospital
“Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador. Enero 2006 a
diciembre 2010
Efficacy of lactulosa/l-ornitina- l-aspartate combined therapy vs. lactulose in hyperammonemic
hepatic encephalopathy: a retrospective study at “Luis Vernaza” hospital, Guayaquil, Ecuador.
From january 2006 to december 2010
Gavilanes Alberto1, Cedeño Ricardo1, Carló Marcela1
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
Objetivo: determinar la efectividad de la terapia combinada lactulosa/l-ornitina l-aspartato (L/LOLA) vs lactulosa (L) en relación a
la mejoría clínica de acuerdo a la escala West Haven y reducción de amonio en los pacientes con encefalopatía hepática durante 7
días. Metodología: estudio retrospectivo de expedientes clínicos de los pacientes ingresados desde enero 2006 a diciembre 2010
con diagnóstico de encefalopatía hepática en el hospital “Luis Vernaza”. Resultados: se revisaron 301 registros médicos de los
cuales 78 fueron elegidos para el estudio (L=31, L/LOLA=47) evidenciándose predominio en grados de encefalopatía II con 38.5%
(n=30) y III con 51.3% (n=40) de la población total estudiada. Se observó que el 80.65% (n=25) de los pacientes con lactulosa
mejoraron su estadío de encefalopatía vs el 65.96% (n=31) del grupo con terapia combinada (p=0.16). En relación al amonio se
encontró una disminución de 84.19mcg/dL en el grupo con lactulosa vs 80.83 mcg/dL con la terapia combinada (p=0.45). Se encontró que el 66.6% (n=52) del total de pacientes en estudio tuvieron MELD (Model for End-Stage Liver Disease) > 16. Finalmente el
78.2% (n=61) de la población del estudio cursó con trombocitopenia. Conclusiones: la terapia combinada no demostró resultados
significativos comparados con lactulosa al evaluar mejoría clínica y reducción de niveles de amonio a los 7 días. Se debe realizar
estudios prospectivos usando LOLA con mayor duración de terapia y evaluar terapias complementarias.
Palabras clave: Encefalopatía Hepática. Hiperamonemia. Lactulosa. L-Ornitina-L-Aspartato. Cirrosis Hepática.
ABSTRACT
Objective: to determine the effectiveness of the lactulose/l-ornithine l-aspartate (L/LOLA) combined therapy vs. lactulose (L) in
relation to clinical improvement according to the West Haven scale and the reduction of ammonia in patients with hepatic encephalopathy during 7 days. Methodology: retrospective study of the medical records of patients admitted to the “Luis Vernaza”
hospital with a diagnosis of hepatic encephalopathy from January 2006 to December 2010. Results: 301 medical records were
reviewed of which 78 were chosen for the study (L=31, L/LOLA=47) showing a prevalence of grade-II encephalopathy of 38.5%
(n=30), and grade-III encephalopathy of 51.3% (n=40) of the total study population. It was observed that 80.65% (n=25) of the
patients with lactulose improved their stage of encephalopathy vs. 65.96% (n=31) of the combined-therapy group (p=0.16). With
respect to the ammonium, there was a decrease of 84.19 mcg/dL in the lactulose group vs. 80.83 mcg/dL in the combined therapy
group (p=0.45). We found that 66.6% (n=52) of all the study patients had MELD (Model for End-Stage Liver Disease) > 16. Finally,
78.2% (n=61) of the study patients showed thrombocytopenia. Conclusions: the combined therapy did not show significant results
compared with only lactulose when assessing clinical improvement and the reduction of ammonia levels after 7 days. Prospective
studies should be done using LOLA with a longer duration of therapy; complementary therapies should also be evaluated.
Keywords: Hepatic Encephalopathy. Hyperammonemia. Lactulose. L-Ornithine-L-Aspartate. Hepatic Cirrhosis.
Correspondencia a:
Md. Alberto Gavilanes Aguirre
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 02 de agosto de 2011
Aceptado: 30 de agosto de 2011
257
A. GAVILANES, ET AL
Introducción
La encefalopatía es una de las complicaciones de
la cirrosis hepática con un espectro de
anormalidades neuropsiquiátricas tales como
cambios en la personalidad, daño intelectual y
nivel de conciencia alterado, producido por
diversos mecanismos entre los que destaca la
elevación del amonio sérico.1,2 En la población
ecuatoriana, la incidencia en el 2008 de cirrosis
hepática según el Instituto Nacional de Estadística
y Censos (INEC) fue de 2.038 casos.3 Por otra parte
se conoce que la existencia de encefalopatía
hepática es evidente en 30-45% en estos pacientes
con un riesgo anual del 20% de desarrollar esta
complicación4, por lo que se debe tomar medidas
preventivas y terapéuticas adecuadas para evitarla.
En la actualidad, se puede clasificar a la encefalopatía hepática mediante las manifestaciones neurológicas siendo episódica, persistente o mínima;
y dependiendo de la enfermedad hepática serán
de tipo A al asociarse con falla hepática aguda, de
tipo B al presentar bypass portosistémico y sin
enfermedad hepática intrínseca y de tipo C al asociarse con cirrosis e hipertensión portal o shunts
portosistémicos.4,5 El diagnóstico clínico de la encefalopatía hepática evidente consiste en dos tipos de síntomas concurrentes comprendidos por
alteración del nivel de conciencia y alteración de
la función neuromotora.6
Se ha discutido en la literatura que la fisiopatología de la encefalopatía hepática se basa en numerosas variantes, entre las que se incluyen los productos nitrogenados derivados del intestino, tales
como las sustancias parecidas a las benzodiazepinas que activan la vía gabaérgica, los ácidos grasos de cadena corta y mediana, falsos neurotransmisores, los fenoles, los mercaptanos, el
manganeso y amonio; este último resulta de especies productoras de ureasa en el tracto intestinal junto con la deaminación de la glutamina.2,7,8
Según Blei et al en las guías terapéuticas realizadas en el 2001 y más de 1.200 trabajos señalan al
amonio como el factor central en la patogénesis.5,9,10 El amonio se encuentra en un estado ionizado (NH4+) en el tracto intestinal pero en situaciones especiales, como el cambio del pH, lo
transforman en no ionizado (NH3) y así obtiene
fácil difusión en la barrea hemato-encefálica.5
258
De esta manera llega a los astrocitos donde produce daño mitocondrial y posteriormente edema
cerebral.9,11
Por esta razón, se ha mencionado que el amonio
es un indicador no específico entre la relación del
daño neuropsiquiátrico y su nivel sanguíneo, no
solo por la permeabilidad que existe al sistema
nervioso central (SNC) y su diferencia con valores
de muestras periféricas pero también por su interacción con otros mecanismos que afectan al SNC
y por su extenso daño neuroquímico que deja
como secuela en los astrocitos.2,12,13
Numerosas técnicas farmacológicas han sido usadas, entre las que destacan los disacáridos no absorbibles como lactulosa, antibióticos no absorbibles como neomicina o la reciente rifaximina y
restricción de ingesta protéica1,2,4,5,6,9,11,12,14,15,16,
con la finalidad de reducir el amonio sérico, por
medio de su eliminación por vía digestiva.
Nuevos estudios, como el realizado por Poo et al,
postulan terapias alternativas como L-ornitina-Laspartato (LOLA) comparándola con lactulosa,
encontrándose una disminución de amonio, mejoría clínica y de calidad de vida más significativa
con LOLA8,10,11,13,17,18, debido a que incrementan la
síntesis de urea a partir del amonio, reduciendo
los niveles séricos del mismo, incluso en las primeras horas de administración.7,8,10,11,12,18
Sin embargo, se necesitan posteriores investigaciones que analicen el efecto final de la terapia
combinada (lactulosa/LOLA) en la reducción del
amonio, principalmente a nivel latinoamericano.
Debido a esto, el presente estudio busca comparar
la respuesta de la terapia combinada vs lactulosa
en relación a la reducción de los niveles de amonio
y mejoría clínica según la escala de West Haven
dentro de la primera semana de terapia.
Además, proporcionar una estadística sobre la
necesidad de trasplante hepático que es la eventual
terapia indicada para esta población1,4,5 según
Model for End-Stage Liver Disease (MELD)
elaborada por la Mayo Clinic y establecer la
relación entre el nivel de plaquetas y fibrosis
hepática.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
L/LOLA VS L EN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Metodología
Se realizó una revisión retrospectiva de expedientes
clínicos de los pacientes con diagnóstico de
encefalopatía hepática, para recolectar los datos
de las variables, que hayan sido ingresados desde
enero 2006 a diciembre 2010 en el hospital “Luis
Vernaza” de la ciudad de Guayaquil, Ecuador, previa
aprobación del Comité de Ética de dicho hospital.
Los pacientes fueron incluidos de acuerdo a los
criterios: edad mayor a 18 años, diagnóstico de
encefalopatía hepática grados 0 al IV de acuerdo a
la escala West Haven, terapia con lactulosa o
lactulosa/LOLA por una semana, valores de
amonio sérico mayores a 60 mcg/dL. Se excluyeron
a los pacientes con otras causas de encefalopatía
ya sea neurológicas (evento cerebrovascular,
demencia), cardiovasculares (encefalopatía
hipertensiva), psiquiátricas, metabólicas,
infecciosas (neumonía), shock, electrolíticas,
renales, trauma, falla hepática aguda (infecciosas,
toxicidad por drogas), intoxicación por otros
compuestos; otras causas de elevación de amonio
tales como hemorragia digestiva; y pacientes que
hayan sido sometidos a shunt transyugular
portosistémico (TIPS); valores de amonio sérico
menores de 60 mcg/dL; terapia con lactulosa o
lactulosa/LOLA menos de una semana; falta de
registro de datos de laboratorio.
Según los criterios, en los pacientes aceptados para
el estudio se analizaron al momento del inicio de
terapia el grado de encefalopatía según la Escala
de West Haven, amonio sérico, biometría hemática
completa, urea, creatinina, sodio, transaminasa
glutámica-oxalacética (GOT), transaminasa
glutámica-pirúvica (GPT), índice internacional
normalizado (INR), albúmina, bilirrubina total y
directa, y al cumplir una semana de terapia se
analizaron el grado de encefalopatía y amonio
sérico.
Los propósitos planteados para evaluar la
efectividad de las terapias consistieron en
comparar la mejoría clínica dada por la disminución
en el estadio de la escala de West Haven, además
de la reducción en los niveles de amonio sérico.
Adicionalmente, se procedió a correlacionar la
mortalidad en pacientes con puntajes altos en la
escala MELD en necesidad de trasplante, y
presencia de trombocitopenia con una posible
fibrosis hepática.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Los pacientes evaluados fueron clasificados de
acuerdo a la terapia recibida en dos grupos
lactulosa y lactulosa/LOLA, donde la dosis estándar
de lactulosa fue de 20 + 10 cc vía oral en un rango
de 1 a 3 veces al día, y la dosis de LOLA fue de un
sobre (3 gramos) vía oral tres veces al día, de
acuerdo al criterio del médico tratante en cada uno
de los pacientes.
Análisis estadístico
Para cumplir el objetivo del estudio, se procedió a
realizar una relación entre las variables para
explicar los resultados obtenidos en los pacientes
de ambos grupos de estudio. En cuanto a las
variables propuestas, las cuantitativas continuas
se describieron por medio de frecuencia simple +
desviación estándar, mientras que las cuantitativas
no continuas y cualitativas con frecuencia simple
y porcentaje, en tablas de distribución de
frecuencia.
Para la comparación de las variables cuantitativas,
se utilizó la prueba T de student comparando la
diferencia de los promedios de la reducción de
amonio entre ambos grupos. Además se procedió
a relacionar el grado de encefalopatía con el nivel
de amonio, y el nivel de plaquetas con la escala
MELD por medio del coeficiente de correlación
lineal de Pearson.
Para las variables cualitativas se utilizó chicuadrado, comparando la mejoría clínica según
escala de West Haven. Todos los valores de p fueron
de una cola, teniendo significancia p<0.05, 95% de
intervalo de confianza. Se utilizó para el análisis el
software SPSS 17.
Resultados
Después de haber revisado 301 expedientes
clínicos de los pacientes con el diagnóstico de
encefalopatía hepática entre enero de 2006 a
diciembre de 2010, el 25.9% (n=78) fueron
elegibles para el estudio, siendo 31 pacientes del
grupo lactulosa y 47 del grupo lactulosa/LOLA. De
los 223 pacientes excluidos del estudio, las
principales razones fueron falta de cumplimiento
de la terapia en el 49.3% (n=110), falta de registro
de datos de laboratorio en el 19.3% (n=43) y
hemorragia digestiva alta en el 12.1% (n=27)
(figura 1).
259
A. GAVILANES, ET AL
Figura 1. Distribución inicial de los pacientes
Tabla 1. Características basales de los pacientes con encefalopatía hepática*
Característica
Género
Edad (años)
Masculino
Femenino
Grado de encefalopatía†
0
I
II
III
IV
MELD score/MELD-Na‡
Amonio (mcg/dL)
Urea (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Sodio (meq/L )
Glóbulos blancos/mm3
Hemoglobina (g/dl)
Plaquetas/mm3
GPT (UI/L)
GOT (UI/L)
Albúmina (g/dL)
Lactulosa
61.13
19.48
242
52.42
1.05
137.10
8243.23
11.44
110903.23
164.96
200.65
2.65
n=31
±
10 (32.26)
21 (67.74)
1 (3.23)
2 (6.45)
10 (32.26)
18 (58.06)
0 (0)
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
10.56
7.02
114.71
34.08
0.55
6.28
5799.04
2.10
73327.28
489.67
527.11
0.64
Lactulosa/LOLA
±
65.8085
18.89
213.62
59.64
1.24
137.64
9362.55
11.24
116000
71.74
109.38
2.76
24 (51.06)
23 (48.94)
1 (2.13)
2 (4.26)
20 (42.54)
22 (46.81)
2 (4.26)
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
n=47
13.5593
6.82
111.59
44.28
0.79
7.38
6283.31
2.42
63720.86
165.07
228.74
0.81
*Las variables cuantitativas continuas son expresadas con las media ± DS y las variables cualitativas son expresadas con frecuencia
simple (porcentaje). Las características basales fueron recolectadas desde el primer día de la administración de la terapia. †Grados de
encefalopatía según Escala de West Haven ‡MELD es un sistema de puntuación que incluye valores de INR, bilirrubina total, y creatinina
sérica que valora la gravedad de la cirrosis hepática correlacionada con la mortalidad en tres meses y la necesidad de trasplante hepático.
Un paciente con puntaje en la escala > a 16 deberá ser derivado a la unidad de transplante hepático. MEDL-Na se utilizó en pacientes con
hiponatremia o en sospecha de síndrome hepatorenal.
260
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
L/LOLA VS L EN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Estadío
Conciencia
0
Normal
II
Letargia
I
III
IV
Leve pérdida de la orientación
temporoespacial
Somnolencia con respuesta a
estímulos verbales y dolorosos
Coma
Tabla 2. Escala de West Haven*
Intelecto y conducta
Normal
Déficit de atención
Alteración de suma y resta
Desorientado; conducta
inapropiada
Desorientación marcada;
conducta estrafalario
Coma
Hallazgos neurológicos
Examen neurológico normal
Encefalopatía hepática mínima †
Leve asterixis o temblor
Asterixis marcada; alteraciones del
habla
Rigidez muscular, clonus, hiperreflexia
Postura de descerebración
* La escala West Haven clasifica la severidad de la encefalopatía hepática mediante diferentes parámetros que incluyen cambios en el nivel
de conciencia, función intelectual y hallazgos neurológicos. †la encefalopatía hepática mínima es aquella que presenta cambios sutiles tanto
a nivel de conciencia, conducta y hallazgos neurológicos por lo que, en sospecha de ésta deberán realizarse pruebas psicomotoras específicas.
Las características basales fueron similares en
ambos grupos, siendo la edad promedio de 63.4
años y encontrándose predominio del género
femenino con el 67% (n=21) en el grupo de
lactulosa, en comparación con predominio del
género masculino en el grupo lactulosa/LOLA con
el 51.06% (n=24) (tabla 1). Existió un contraste
entre las enzimas hepáticas de ambas grupos,
encontrándose que los valores de GPT en la terapia
con lactulosa fueron en promedio 164.96±489.67
UI/L, vs 71.74 ± 228.74 UI/L en la terapia
combinada, mientras que los valores de GOT
fueron 200.65±527.11 UI/L para la terapia con
lactulosa vs 109.38±228.74 UI/L en la terapia
combinada.
En relación al estadio clínico de la encefalopatía,
según la escala de West Haven (tabla 2), se observó
un predominio de los pacientes en grado III en
ambos grupos de terapia, 58.06% (n=18) en los
pacientes con lactulosa vs 46.81% (n=22) en los
pacientes con terapia combinada, y en grado II con
un 32.26% (n=10) para lactulosa vs. 42.54%
(n=20) para la terapia combinada. En cuanto a los
niveles de amonio, se encontraron valores
ligeramente superiores en el grupo de lactulosa
con un promedio de 242 ± 114.71mcg/dL, en
comparación con 213.62±111.59mcg/dL en la
terapia combinada. Al correlacionar los niveles de
amonio y el grado de encefalopatía, se evidenció
una relación lineal ascendente o directa pequeña
de 0.17, encontrándose una tendencia donde a
mayores niveles de amonio sérico mayor sería el
grado de encefalopatía. A pesar de esto, esta
relación no fue significativa (p=0.146) (figura 2).
Figura 2. Relación de amonio y grado de encefalopatía. Por medio de la prueba de correlación
lineal de Pearson se evidenció una relación lineal ascendente o directa entre los niveles séricos de amonio y
encefalopatía de 0.17, donde a mayores niveles de amonio sérico, mayor sería el grado de encefalopatía. Se
observó, a pesar de esto, que la relación no fue significativa (p=0.146).
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
261
A. GAVILANES, ET AL
Una vez terminada la semana de terapia, en cuanto
a la mejoría clínica se evidenció que ésta fue mayor
en el grupo con lactulosa, al encontrarse una
reducción en el estadío de encefalopatía en un
80.65% (n=25) vs 65.96% (n=31) de los pacientes
tratados con terapia combinada, tampoco siendo
significativa la diferencia (p=0.16).
Pacientes (n)
De acuerdo a la escala de West Haven, la mayoría
de los pacientes tratados con lactulosa, el 48.39%
(n=15) culminaron su semana de tratamiento en
estadío I, mientras que la mayor parte de los
pacientes con terapia combinada, el 31.91%
(n=15) terminaron en estadío II.
Así mismo el promedio de la disminución de los
niveles de amonio fue ligeramente mayor en los
pacientes tratados con lactulosa con un valor de
84.19mcg/dL vs 80.83mcg/dL con la terapia
combinada, lo cual indica que no hubo una
diferencia significativa entre ambas terapias en
relación a la disminución del amonio sérico
(p=0.455).
Por otra parte, la mayoría de pacientes se ubicaron
en un MELD mayor o igual a 16 para ambos grupos
de terapia (figura 3) con un 66.6% (n=52), de los
cuales el 13.5% (n=7) tuvo un MELD mayor o igual
a 30, donde se evidenció la mayor mortalidad con
57.1% (n=4) (figura 4).
MELD
Figura 3. Clasificación de pacientes según MELD. Se observó que la mayor
Mortalidad (%)
cantidad de pacientes obtuvo un puntaje MELD > 16 con un 66.6% (n=52) de los cuales el
13.5% (n=7) un puntaje MELD>30.
MELD
Figura 4. Mortalidad según MELD. Se evidenció que en los pacientes con MELD > 30
aumentó la mortalidad, llegando a una mortalidad del 100% con MELD 36 – 40
262
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
L/LOLA VS L EN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Finalmente, de los pacientes del estudio se observó
que el 78.2% (n=61) cursó con trombocitopenia,
siendo en mayor frecuencia en un rango de MELD
de 16 a 20 con el 29.5% (n=18) (figura 5). Al
correlacionar los niveles de plaquetas con los
valores de MELD se evidenció una relación lineal
descendente o inversa pequeña de –0.05,
encontrándose una tendencia donde a mayores
niveles de MELD menores serían los niveles de
plaquetas.
Sin embargo, esta relación no fue estadísticamente
significativa (p=0.67) (figura 5).
Figura 5. Relación de MELD y niveles de plaquetas. Por medio de la prueba de correlación
Discusión
lineal de Pearson se evidenció una relación lineal descendente o inversa entre los niveles de
plaquetas y MELD de – 0.05, donde a mayor puntaje MELD menor serían los niveles de plaquetas; a
pesar de esto la relación no fue significativa (p=0.67).
El estudio realizado responde la necesidad de
comprobar la eficacia del régimen terapéutico
implementado pocos años atrás en la institución
para pacientes que presentan encefalopatía
hepática, donde en su mayoría presentan un grado
de encefalopatía clínicamente significativo al
momento de la admisión. Dicho régimen es una
terapia combinada de lactulosa/LOLA que se
comparó con la conocida lactulosa para evaluar
mejoría clínica y parámetros de amonio en el plazo
de siete días.
Algunos de los estudios pioneros como Stauch et
al. y Kircheis et al. demostraron eficacia de LOLA
sobre reducción de amonio y mejoría clínica a base
de pruebas psicométricas o por grados de West
Haven al compararlo con placebo; además, la existencia de diversos meta análisis principalmente en
Europa y Asia8,10,13 han colocado a LOLA como una
eficaz alternativa en el manejo de la encefalopatía
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
hepática al reducir la absorción sistémica de amonio estimulando el ciclo de la urea y síntesis de
glutamina como forma de eliminación de amonio.8,11,12
A pesar de su eficacia, se debe resaltar que se
evaluó en pacientes con grados de encefalopatía
hepática I y II. De esta forma, Poo et al. realizaron
un estudio prospectivo randomizado en esta
ocasión comparado con lactulosa y siendo el
primero en continente americano, estableciendo
interrogantes importantes como eficacia de LOLA
en otra etnia donde los resultados fueron
invariables a estudios previos ya que también se
evaluó encefalopatía hepática crónica persistente
en grados I y II.17 Por esta razón, un meta análisis
realizado en Brasil señala la falta de estudios con
LOLA en pacientes con grados de encefalopatía
hepática II y III.13
263
A. GAVILANES, ET AL
El estudio realizado mostró resultados no
significativos al comparar lactulosa con lactulosa/
LOLA sobre reducción de amonio sérico y mejoría
de niveles clínicos por criterios de West Haven en
pacientes donde predominó los grados II y III. Por
consiguiente, se comprobó la hipótesis nula donde
la terapia a estudiar es al menos igual de eficaz que
la terapia a comparar. Con estos resultados, se
puede respaldar el rol de los disacáridos no
absorbibles en el manejo de la encefalopatía
hepática expuestos en estudios anteriores como
el de Als-Nielsen et al y Sharma et al.10,16
En búsqueda de una respuesta correcta, nos lleva
a considerar una reevaluación de la terapia
combinada con estudios prospectivos con mayor
tiempo de exposición e incluso experimentar otras
vías de administración como la intravenosa.10,17
Considerando como limitaciones en el estudio, el
ser una revisión retrospectiva de expedientes
clínicos donde la población en estudio está menos
definida y existe riesgo de selección al haber
confiado en historias clínicas previas y un régimen
terapéutico que en ocasiones puede ser
inconsistente.
Sin embargo, se puede pensar que probablemente
LOLA resulte menos eficaz en encefalopatía de
grados moderado a severo e incluso no exista
mayor ventaja al asociársela con la terapia más
aceptada en el mundo, lactulosa. Un dato a
considerar es el dado por Riggio et al. que menciona
estudios adicionales que se han completado donde
su publicación no ha sido autorizada por la
compañía productora de la droga y otro estudio
que muestra resultados similares al comparar
LOLA con placebo en pacientes con falla hepática
aguda y encefalopatía hepática.18,19,20
A pesar de lo expuesto con respecto al valor de
amonio sérico y su significancia clínica, en el
estudio presentado se encontró una correlación
directa pequeña entre los niveles de amonio y el
grado de encefalopatía hepática indicando al
menos una tendencia de relación entre estas dos
variables.
Otro dato interesante en el estudio fue evaluar la
necesidad de trasplante en los pacientes admitidos
con encefalopatía hepática durante los períodos
2006 al 2010. El 66.6% (n=52) de la población
total del estudio sin importar terapia, tuvieron un
264
puntaje MELD mayor o igual de 16 en la admisión
y 13.5% (n=7) de ese mismo grupo tuvieron un
puntaje MELD superior o igual a 30. Por
consiguiente, más de la mitad de los pacientes
requieren una derivación a un centro de trasplante
hepático o incluso un trasplante inmediato para
aquellos que sobrepasan un MELD de 30. Se señala
la importancia de un centro de trasplante hepático
en el Ecuador.
Además, se planteó el posible rol de los niveles de
plaquetas como inicial indicador de fibrosis
hepática al no disponer de biopsias en estos
pacientes por diversos motivos. Muchos autores
confirman la relación entre la disminución del
conteo de plaquetas y la severidad de la cirrosis
hepática.21 El papel de las plaquetas ha interesado
a algunos investigadores en la actualidad, los
cuales mencionan un papel especial en la
inflamación y regeneración hepática como también
en la progresión de la enfermedad.22
Se observó que el 78.2% (n=61) de los pacientes
cursaron con trombocitopenia y en mayor
frecuencia se encontró en pacientes con puntajes
MELD de 16 a 20; lo que podemos relacionar al
estudio de Jan et al. donde 92% de los pacientes
con enfermedad hepática crónica experimentaron
trombocitopenia. 23 Los cuales pueden ser
atribuidos a una disminución en su producción al
ser el hígado la principal fuente de trombopoyetina,
un secuestro aumentado por el bazo y un aumento
en la destrucción y uso de las plaquetas.21,22,23
Todo lo analizado, nos lleva a establecer que la
encefalopatía hepática debe ser manejada con un
enfoque multimodal.
El rol del gastroenterólogo o hepatólogo debe ser
primordial en la evaluación de todo paciente con
diagnóstico de cirrosis ya que se conoce que la
probabilidad de supervivencia sin trasplante
hepático posterior al primer episodio de
encefalopatía hepática aguda es del 42% en el
primer año y 23% en tres años.7
De esta manera, la prevención de la progresión de
encefalopatía hepática mínima a evidente es el
principal hito a establecer. Se debe sospechar este
tipo de encefalopatía cuando existen ciertas
alteraciones en la vida cotidiana como disrupción
del sueño, laboral o alteraciones de la memoria a
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
L/LOLA VS L EN ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
corto plazo. Se convierte en un dato relevante ya
que el tener encefalopatía hepática mínima reduce
la sobrevida y aumenta el riesgo de presentar
encefalopatía hepática evidente en un futuro.24
Se recomienda un manejo y control continuo en
consulta externa con pruebas psicométricas o
pruebas como la frecuencia de parpadeo crítico
(critical flicker frequency) o prueba del control
inhibitorio11,24, si se reporta alguna limitación por
parte del paciente.
No debemos olvidar otras alternativas que
disponemos en el tratamiento entre las cuales la
reciente aprobada rifaximina es la más importante.
Bass et al. realizaron un gran estudio randomizado,
controlado con placebo demostrando disminución
en los episodios recurrentes de encefalopatía más
el 50% de reducción en readmisiones hospitalarias.6,15
En conclusión, la terapia con lactulosa/LOLA no
proporcionó resultados significativos al comparar
con lactulosa y la realización de más estudios
clínicos que analicen la eficacia de aminoácidos de
cadena ramificada (BCAAs), suplementos con zinc,
probióticos, flumazenil y el sistema de absorción
Molecular (MARS, Adsorbent Recirculating
System)5,9,11,25; se requieren con urgencia para
disponer de mejores estrategias médicas.
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265
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 266-272
ISSN - 1390-0218
Parto pretérmino: aspectos socio-demográficos en gestantes
del hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”,
Guayaquil, Ecuador
Preterm delivery: socio-demographic aspects in expectant mothers of the “Enrique C. Sotomayor”
ob/gyn hospital, Guayaquil, Ecuador
Lucín Alarcón Carlos1, Robles Ruilova Amanda1, Terán Jiménez Elsie1, Chedraui Peter2, Pérez López
Faustino3, Vallejo Silva Max4
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Instituto de Biomedicina, Guayaquil, Ecuador
3
Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
4
Hospital gineco obtétrico “Enrique C. Sotomayor”
2
RESUMEN
Objetivo: conocer las características socio-demográficas del parto pretérmino que presentaron las mujeres gestantes del hospital
gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”. Metodología: se estudiaron mujeres gestantes que presentaron parto pretérmino inducido o espontáneo entre junio y agosto de 2009, en el hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”, mediante un estudio
descriptivo que enumera las características socio-demográficas más importantes. Resultados: en total se evaluaron 300 gestantes,
260 pacientes de raza mestiza (87%) con edades entre 20 y 30 años (54%). Generalmente con grado de escolaridad menor de 12
años (81%), menos de cinco controles prenatales (49%), fumadoras (51%). Se evaluó estado nutricional: Hb <12mg/dl (57%) e IMC
<18.5 (38%). Relación entre nivel de escolaridad y controles prenatales (R2 =0.75), relación Hb y antecedentes de parto prematuro
p=0.04 OR=1.77, relación IMC con APP p=0.04. Conclusión: los factores de riesgo encontrados demostraron tener relación con
los mencionados en las publicaciones científicas lo que indica la significancia que presentaron las variables descritas. Se evidenció que existe una estrecha relación entre la actitud de las pacientes y el conocimiento que tenían acerca del parto prematuro.
Palabras clave: Trabajo de Parto Prematuro. Factores de Riesgo. Edad Gestacional.
ABSTRACT
Objective: to know the socio-demographic characteristics of preterm delivery among pregnant women of the “Enrique C. Sotomayor” ob/gyn hospital. Methodology: pregnant women who had induced or spontaneous pre-term delivery between June
and August 2009 at the “Enrique C. Sotomayor” ob/gyn hospital were evaluated through a descriptive study that lists their most
important socio-demographic characteristics. Results: in total, 300 pregnant women were evaluated, with 260 patients of mixed
race (87%), aged between 20 and 30 years (54%), generally with an educational level of less than 12 years (81%), with less than
five prenatal visits (49%), and smokers (51%). Nutritional status was assessed: Hb <12mg/dl (57%) and BMI <18.5 (38%). Relationship between education level and prenatal care (R2 = 0,75); relationship between Hb and a history of pre-term delivery p=0.04
OR=1.77; relationship between BMI and APP p=0.04. Conclusion: the risk factors found were related to those factors mentioned
in the scientific literature, which explains the significance of the relationships with the described variables. It was evident that
there was a close relationship between the attitudes of patients and the knowledge that they had about premature birth.
Keywords: Preterm delivery/birth Labor. Risk Factors. Gestational Age.
Correspondencia a:
Md. Elsie Terán Jiménez
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 06 de diciembre de 2010
Aceptado: 17 de noviembre de 2011
266
E. TERÁN, ET AL
Introducción
El parto pretérmino se define según la OMS como
el nacimiento de un feto después de las 20 semanas
y antes de las 37 semanas de gestación con un
peso entre 500g y menor de 2.500g, caracterizado
por la presencia de contracciones uterinas de
suficiente frecuencia e intensidad acompañado de
un incremento de la dilatación cervical antes del
término del embarazo.1
El porcentaje de partos prematuros varía entre un
5 y 12% del total de embarazos.2,3 Las causas más
frecuentes que provocan esta entidad se mencionan: ruptura prematura de membranas, multiparidad, patologías uterinas y patologías fetales.3-6
Existen además, factores socio-demográficos que
predisponen a la prematuridad, entre ellos: nivel
socio-económico bajo, escaso nivel educativo, raza
no blanca, edades extremas, historia previa de
prematuridad y estado nutricional deficiente. Las
actividades laborales estresantes, la depresión, el
tabaquismo, alcoholismo y consumo de cocaína
durante el embarazo son también factores desencadenantes.7-16
En el hospital gineco-obstétrico “Enrique C.
Sotomayor” no se encuentran estudios que
muestren el papel que desempeñan los aspectos
sociodemográficos respecto a esta patología; se
cuenta únicamente con estudios provenientes de
otros países, es ésta la razón que motivó la
realización del presente trabajo.
Los estudios mencionados ratifican lo expuesto
por la literatura médica, sin embargo, esta
investigación tiene como objetivo conocer las
características sociodemográficas del parto
pretérmino que presentan las gestantes a nivel de
la comunidad guayaquileña, así como evaluar el
nivel de conocimiento de la población que
participó en este estudio sobre dicha entidad
como un referente de la población en general.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, transversal que
incluyó pacientes hospitalizadas en las salas del
hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”,
que presentaron parto pretérmino inducido o
espontáneo en el período comprendido entre
junio hasta agosto de 2009.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Se consideró como muestra a quienes cumplían
con los siguientes criterios de inclusión: gestantes
en puerperio inmediato, que hayan presentado
parto pretérmino inducido o espontáneo, que presentaron uno o más factores de riesgo como: nivel
socio-económico bajo, raza no blanca, edad 14 ó
>40 años, nivel nutricional deficiente, antecedentes de partos prematuros previos, hábitos: alcohol,
tabaco, drogas y cualquier situación que suponga
estrés.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con 37
semanas de gestación o más, 20 semanas de
gestación o menos, que presentaron óbito fetal,
cuyos hijos nacieron con algún tipo de
malformación congénita, que presentaron
embarazo gemelar.
Las variables utilizadas se asocian a los factores
sociodemográficos más importantes que
aumentan el riesgo de parto pretérmino como:
edad (años), raza, IMC, Hb, antecedentes de parto
pretérmino, escolaridad, número de controles
prenatales e ingreso económico.
Como método de recolección de datos se utilizó un
formulario especialmente diseñado para este fin.
La fuente de información primaria fueron las
historias clínicas de las pacientes, obteniendo
datos sobre las semanas de gestación y el tipo de
parto; para identificar quienes cumplían con los
criterios de selección. Seguidamente, se realizó
una encuesta con el fin de obtener información
sobre datos socio-demográficos; este cuestionario
evalúa el conocimiento, percepción, creencias y
actitud de aquellas mujeres acerca del parto
pretérmino.
Todo lo antes mencionado se realizó con previa
autorización de la institución. Finalmente se les
proporcionó a las pacientes un folleto que contenía
información básica del tema con el objeto de
evaluar el nivel de comprensión y evidenciar si
éste podría en lo posterior brindar un servicio a la
comunidad. Tomando en cuenta su aceptación y
colaboración antes de la realización de la encuesta.
Mediante estadística básica se obtuvieron valores
que determinaron frecuencias y porcentajes de los
factores estudiados.
Se realizaron pruebas de correlación y regresión
267
PARTO PRETÉRMINO ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS
entre escolaridad y controles prenatales, mediante
el uso de la prueba T de Student, se relacionó nivel
de hemoglobina con antecedentes de parto
prematuro y mediante el uso de la prueba de chi
cuadrado se relacionó índice de masa corporal y
antecedentes de prematuridad. Para el análisis de
los datos se utilizó el programa informático
Microsoft Excel 2007 v11.56.
Resultados
Del universo de 300 pacientes analizadas en el
estudio se observó que el grupo de edad en el que
se presenta mayor cantidad de casos de
prematurez corresponde a 20–30 años; en el caso
de la raza la mestiza superó en un 87% (n=260) a
la negra 13% (n=40), no hubo mujeres de raza
blanca. En lo que respecta al ingreso económico se
observó que el 79% (n=237) tenían un ingreso
mensual < 200 dólares. La escolaridad mostró que
el 81% (n=243) presentaban primer nivel de (012 años).
En cuanto a controles prenatales realizados en su
último embarazo, el 49% (n=148) se efectuó
menos de 5. El 57% (n=172) de las pacientes
tenían una hemoglobina ≤ de 12.
El IMC fue menor de 18.5 en un 38% (n=113)
(tabla 1).
Tabla 1. Características basales de las pacientes
RAZA
M
N
EDAD
14 – 19
20 – 30
31 – 45
INGRESO
< 200
200 – 500
>500
ESCOLARIDAD
0 – 12
> 12
C. PRENATALES
Ninguno
Menor de 5
De 5 A 9
≥ 10
HÁBITOS
Tabaco
Alcohol
Drogas
HB
<12
12 – 15
IMC
Infrapeso
<18,5
Normal
18,5 - 24,99
Sobrepeso
≥ 25 - 29,99
Obeso
≥ 30
268
n
260
40
n
64
160
76
n
237
60
3
n
243
57
n
13
148
136
3
n
57
53
2
n
172
128
n
113
80
102
5
%
87%
13%
%
21%
54%
25%
%
79%
20%
1%
%
81%
19%
%
5%
49%
45%
1%
%
51%
47%
2%
%
57%
43%
%
38%
27%
34%
1%
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
E. TERÁN, ET AL
Se elaboró una tabla de regresión para indicar si
el nivel o grado de escolaridad se relacionó con el
número de controles prenatales; se obtuvo un
gráfico con tendencia ascendente y curva de
regresión lineal, lo que muestra que mientras más
años de estudio tenían las pacientes, más controles
prenatales se realizaron (R2=0,75) (figura 1).
Figura 1. Relación entre escolaridad y controles prenatales. Tabla de regresión lineal ascendente
que indica que mientras más años de escolaridad se presentan mayor es el número de controles que las
pacientes se realizan.
La hemoglobina se considera según la literatura
dentro de un rango anormal cuando es <12mg/dl;
y, entre 12-15 mg/dl, como rango normal. Del universo de 300 pacientes se encontró que el 42.7%
(n=128) no presentaba anemia; y de éstas, 23, presentaron historia previa de prematurez. El 57%
(n=172) presentó anemia; de ellas 48, presenta-
ron antecedentes de parto prematuro. Estas variables se relacionaron entre sí obteniéndose como
resultado que aquellas pacientes con niveles inferiores de hemoglobina presentaron mayor número de antecedentes de partos prematuros (p=0.04)
(OR=1.77) (figura 2).
Figura 2. Relación entre niveles de Hb y antecedentes de parto pretérmino. Pacientes que tenían niveles
bajos de hemoglobina presentaron mayor número de partos prematuros previos.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
269
PARTO PRETÉRMINO ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS
En el universo de este estudio el número de gestas
que tenían las pacientes iban en un rango de uno
a ocho lo cual se relacionó con aquellas pacientes
con antecedentes y aquellas que no los tenían, en
este caso se obtuvo como resultado que las
mujeres que más hijos tenían presentaban mayor
cantidad de partos prematuros (tabla 2).
El IMC es clasificado según la OMS en infrapeso,
normopeso, sobrepeso y obesidad con sus
respectivos rangos. Se realizó un conteo de las
pacientes pertenecientes a cada grupo,
encontrándose un mayor número en el grupo de
infrapeso 38% (n=113), luego se relacionó esta
variable con las pacientes que tuvieron historia
previa de prematuridad y las que no la tenían,
Tabla 2. Relación gestas con antecedentes parto
pretérmino
Gestas
APPAPP +
Total
1
69
69
2
59
10
69
3
65
15
80
4
25
19
44
5
6
21
27
6
3
5
8
7
1
1
2
8
1
1
Total general
229
71
300
dando como resultado que las pacientes con
infrapeso presentaban incremento en el número
de antecedentes de partos prematuros previos
(p=0.04) (figura 3).
Figura 3. Relación entre IMC y antecedentes de parto pretérmino. *Pacientes con IMC<18,5 presentaron
incremento en el porcentaje de antecedentes de partos prematuros.
Realizada una encuesta que evaluó el conocimiento,
percepción, creencias y actitud de aquellas
mujeres acerca del parto pretérmino pudiendo
observarse que el 90% (n=270), no conocían las
causas; el 97% (n=291), consideró que los
controles prenatales eran importantes, y el 69%
(n=207), conocían la definición del parto
prematuro; esto guardó relación con la percepción,
creencias y actitud que las pacientes presentaron
durante su embarazo teniendo así como resultado
que el 42% (n=126), pensó que su embarazo era
de riesgo y el 52% (n=157), refirió haberse sentido
preocupada o en situación de estrés, y el 90%
(n=271) respondió que era importante acudir al
médico en caso de que se presenten complicaciones.
El folleto informativo entregado obtuvo un 73%
(n=219) de entendimiento y el 99% (n=297),
respondió que éste podría en lo posterior ser
utilizado como una herramienta de educación
preventiva.
270
Discusión
En este estudio se enfocan los factores
sociodemográficos más importantes que
presentaron las pacientes; si bien es cierto la
edad constituye uno de los factores predisponentes
para el parto prematuro, estudios indican que la
edad promedio para experimentar un parto
pretérmino se encuentra entre 15 y 40 años; en el
universo de 300 pacientes analizadas, el resultado
fue que el mayor número se encontró dentro de
los 20-30 años de edad, correspondiente al 53%;
pero al analizar qué grupo tuvo mayor cantidad de
antecedentes de parto prematuro se obtuvo como
resultado que el grupo de mujeres de 31-45 años
correspondía al 47% mientras que las de 20-30
años, al 20%, lo que ratifica lo expuesto por
estudios científicos que indican que la edad
extrema guarda relación con historia previa de
prematuridad.17
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
E. TERÁN, ET AL
Existen estudios que buscaron evaluar las
consecuencias del nivel socioeconómico, la
educación y la raza en el embarazo; como resultado
se obtuvo que la raza negra junto con nivel
socioeconómico bajo y pobre educación, trae
como consecuencia un aumento en el número de
partos prematuros y a pesar de que en la raza
negra exista un nivel de escolaridad óptimo, su
nivel socioeconómico es bajo, lo que predispone a
la prematuridad; pero en este caso se debe a las
implicaciones raciales que existen en Estados
Unidos.18,19
En este estudio la raza mestiza representó la
mayor proporción seguida de la raza negra lo que
coincide con lo mencionado en los artículos
médicos.
Los resultados obtenidos en cuanto a escolaridad
e ingreso económico indicaron que de las pacientes
estudiadas, el 79% tuvo nivel socioeconómico bajo
y nivel de educación menor a 12 años, en un 66%.19
Los hábitos como el tabaco, el alcohol o las drogas
también mostraron un porcentaje del 51% en el
caso de las fumadoras, 47% en el caso del alcohol
y 2% en el caso de las drogas.20,21
Otro factor importante son los antecedentes de
parto prematuro; un estudio realizado en el departartamento de Caldas entre el 2003 al 2006
indicó que la historia de parto prematuro aumenta el riesgo de un segundo parto dentro de la misma semana en un 49%, y dentro de la segunda
semana en un 70%, más aún si éstos están ligados
con un nivel socioeconómico bajo y escolaridad
deficiente.22
Con respecto a la paridad y la aparición de partos
prematuros se encontró que la población del presente estudio que tenía mayor cantidad de hijos
presentaba más antecedentes de prematuridad.
Además se encontró que el 59% de las pacientes
tenía anemia; ciertos estudios relacionan esto con
una pobre alimentación, disminución de ingesta
de folatos y macronutrientes en el embarazo. En
este estudio el 79% presentó ingreso económico
bajo lo que a su vez repercute en su alimentación
y se refleja en índice de masa corporal < de 18,5
en un 38%.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Dos estudios realizados en Iraq en el Department
of Community Medicine y Mosul College of
Medicine y otro realizado en varios hospitales de
Toronto y Canadá respaldan estos resultados.
Ambos evalúan los factores de riesgo del parto
pretérmino y como resultado obtuvieron que una
dieta pobre ligada a un ingreso económico bajo
favorece la aparición de partos prematuros y que
la mayoría de estas pacientes se encontraba en
estado anémico y con IMC inferior al rango
normal.23,24
En lo que respecta a los controles prenatales se
obtuvo como resultado que el 49% de las pacientes
se realizaron menos de cinco, con lo que se podría
afirmar que las pacientes presentan poco interés
y preocupación por realizarse controles
mensuales, ésto junto al alto costo de los servicios
de salud y su nivel de pobreza también constituyen
factores determinantes de parto pretérmino.25
En la encuesta que se realizó, el 42% que su
embarazo era de riesgo y el 52% se había sentido
preocupada o en situación de estrés y de éstas
pacientes el 69% tenían conocimiento de lo que es
un parto prematuro.
Concluyendo así que los factores de riesgo
encontrados en este estudio demostraron tener
relación con los mencionados en las publicaciones
científicas lo que refuerza la significancia que
presentaron las variables descritas. Además, se
evidenció que existe una estrecha relación entre
la actitud de las pacientes y el conocimiento que
tenían acerca del parto prematuro. Finalmente, se
constató que el folleto informativo empleado fue
de fácil entendimiento para la población en
estudio.
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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 273-279
ISSN - 1390-0218
Proteinuria y presión arterial de pacientes preeclámpticas
severas y eclámpticas: relación con el resultante neonatal
y la presencia de complicaciones maternas en pacientes de
terapia intensiva del hospital gineco-obstétrico “Enrique C.
Sotomayor” de enero a junio 2010
Proteinuria and blood pressure of severe preeclamptic and eclamptic patients: Its relationship
with the resultant neonatal and the presence of maternal complications in intensive care
patients of the “Enrique C. Sotomayor” ob/gyn hospital from january to june 2010
Encalada Chérrez Wendy1, Peña Orbea Cinthya1
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
Objetivo: determinar si los niveles de proteinuria y presión arterial de pacientes preeclámpticas severas y eclámpticas se relacionan
con el resultante neonatal y la presencia de complicaciones maternas. Diseño: estudio observacional retrospectivo realizado con
datos de las historias clínicas de pacientes en el área de terapia intensiva de hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”
con diagnóstico de preeclampsia severa y eclampsia, durante el periodo de enero a junio de 2010. Se obtuvieron datos maternos
de presión arterial, proteinuria, resultados de laboratorio, edema y convulsiones; y score APGAR, test de Silverman, test de Ballard, clasificación del Lubchenco y peso del recién nacido. Se incluyeron mujeres de cualquier edad, gesta y edad gestacional. El
análisis estadístico se realizó con el método chi-cuadrado en el programa de Microsoft Office Excel 2007. Los valores de p <0,05
fueron considerados estadísticamente significantes. Resultados: de 83 pacientes, 59 (71%) tuvieron preeclampsia severa y 24
(29%) eclampsia. Pacientes con presión arterial ≥140/90 mmHg, 45 (54.2%) tuvieron un neonato con Apgar ≥7 al minuto (p=0.73),
61 (73.4%) con Apgar ≥7 a los 5 minutos (p=0.17) y 12 (14.4%) pacientes presentaron complicaciones (p=0.64). Pacientes con
proteinuria ≥300mg, 35 (42.1%) tuvieron un neonato con Apgar ≥7 al minuto (p=0.53), 48 (57.8%) con Apgar ≥7 a los 5 minutos
(p=0.24) y 13 (15.6%) pacientes presentaron complicaciones (p=0.04; OR=6.5). Cuatro pacientes tuvieron 2 ó más complicaciones.
Conclusión: los niveles elevados de proteinuria y presión arterial no disminuyen la vitalidad del neonato. Niveles elevados de
proteinuria tienen mayor probabilidad de presentar complicaciones maternas.
Palabras clave: Preeclampsia. Eclampsia. Proteinuria. Hipertensión Gestacional.
ABSTRACT
Objective: to determine whether the levels of proteinuria and blood pressure of severe preeclamptic and eclamptic patients are
associated with the resultant neonatal and the presence of maternal complications. Design: a retrospective observational study
that used medical record data of patients diagnosed with severe preeclampsia and eclampsia in the Intensive care area of the
“Enrique C. Sotomayor” ob/gyn hospital during the period from January to June 2010. Maternal data consisted of blood pressure,
proteinuria, laboratory results, edema and convulsions; also APGAR score, Silverman test, Ballard test, Lubchenco classification,
and the newborn’s weight. Women of any age and gestational state and age were included. The statistical analysis was performed
using the chi-square method with Microsoft Office Excel 2007. P values of less than 0.05 were considered statistically significant.
Results: of 83 patients, 59 (71%) had severe preeclampsia, and 24 (29%) eclampsia. Of the patients with blood pressure ≥ 140/90
mmHg, 45 (54.2%) had a neonate with Apgar ≥ 7 at 1 minute (p = 0.73), 61 (73.4%) with Apgar ≥ 7 at 5 minutes (p = 0.17), and 12
(14.4%) showed complications (p = 0.64). Of the patients with proteinuria ≥ 300 mg, 35 (42.1%) had a neonate with Apgar ≥ 7 at
1 minute (p = 0.53), 48 (57.8%) with Apgar ≥ 7 at 5 minutes (p = 0.24), and 13 (15.6%) showed complications (p = 0.04, OR = 6.5).
Four patients had 2 or more complications. Conclusion: high levels of proteinuria and blood pressure do not diminish the vitality
of the newborn. High levels of proteinuria are more likely to show maternal complications.
Keywords: Preeclampsia. Eclampsia. Proteinuria. Gestational Hypertension.
Correspondencia a:
Md. Wendy Encalada Chérrez
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 19 de octubre de 2011
Aceptado: 25 de noviembre de 2011
273
W. ENCALADA, C. PEÑA
Introducción
La preeclampsia se define como un trastorno hipertensivo del embarazo que se caracteriza por la
presencia de ≥140 mmHg la presión arterial sistólica, ≥90 mmHg la presión arterial diastólica y proteinuria superior a 0.3g/24 horas habitualmente
asociada a edema después de la vigésima semana
de gestación.1 Es una causa importante de morbilidad y mortalidad tanto materna como neonatal,
que se presenta en aproximadamente 6-10% de
los embarazos.2 Se estima que 50,000 mujeres
mueren cada año por presentar preeclampsia.3
Según la Organización Mundial de la Salud por
cada siete minutos una mujer muere por esta causa.3,4
Dentro de las complicaciones más comunes que
pueden acompañar a esta patología están el
síndrome de HELLP caracterizado por hemólisis,
alteración de enzimas hepáticas y plaquetopenia,
abrupto placentae, ruptura uterina, coagulación
intravascular diseminada, edema agudo de
pulmón, fracaso renal o hepático agudo y la
eclampsia definida como la presentación clínica
más severa de la preeclampsia que además de
presión arterial elevada y proteinuria se acompaña
de convulsiones no atribuibles a otras causas.1
Dado que el tratamiento definitivo de este
trastorno hipertensivo es la extracción fetal y
placentaria, la preeclampsia se encuentra
altamente asociada a prematuridad, alcanzando el
15% de los casos y aproximadamente uno de cada
cinco neonatos con bajo peso al nacer menor a
1500g.3,4 El tamaño y el peso del niño al nacer
además de afectar en su desarrollo físico y
cognitivo durante su etapa de desarrollo,
predispone a enfermedades que aumentan el
índice de mortalidad perinata.5 Así como la edad
gestacional es un predictor de extrema importancia
para la morbilidad y mortalidad fetal especialmente
por debajo de las 30 semanas.6
Sin embargo, existen ciertos estudios donde se
indican que la severidad del cuadro de la madre
no siempre se correlaciona con el estado del niño
ya que muchas pacientes presentan eclampsia al
final del embarazo obteniendo un niño con el peso
adecuado.7
Se conoce que una de las causas de la preeclampsia274
eclampsia es la disfunción endotelial, por lo tanto,
un alza persistente de presión arterial aumenta la
mortalidad y morbilidad en el feto debido a la
hipoxia que se produce.8 La incidencia de óbitos
fetales a cualquier semana de gestación, así como
el riesgo de sufrir desprendimiento placentario
también aumenta.9 Así mismo ocurre con el grado
de proteinuria materna. Se sabe que mientras
mayor es el rango de proteinuria mayor afección
renal hay, debido al daño endotelial que ocurre en
la preeclampsia.6 Los estudios realizados para
determinar el diagnóstico primario que evalúa la
asociación entre los niveles de proteinuria y los
resultantes maternos fetales no presentan un
universo suficiente como para sacar una
conclusión precisa. Además, los estudios varían en
la definición y clasificación de estas identidades
clínicas y el método para medir la proteinuria en
este tipo de pacientes.10
Debido a que no se encontraron estudios realizados en el país y las diferentes condiciones económicas, sociales, culturales, nutricionales y geográficas de los estudios realizados en otros países,
consideramos adecuado plantear nuestro estudio
en base a las dos variables que consideramos más
importantes del cuadro clínico de las pacientes
preeclámpticas severas y eclámpticas: proteinuria
y presión arterial. Poder determinar su rol en el
binomio materno-neonatal e identificar a estas
dos variables como factores de riesgo para el binomio materno neonatal es de vital importancia
para la detección precoz de los valores de riesgo
de estas variables en estadíos iniciales y así implementar un monitoreo e intervención temprana
para controlar y proporcionar beneficios que conlleven a evitar complicaciones posteriores y obtener un mejor resultado del binomio materno-neonatal.
Metodología
Se realizó un estudio observacional retrospectivo
en el hospital gineco-obstétrico “Enrique C.
Sotomayor” obteniendo información mediante la
revisión de las historias clínicas, ya sea del material
físico y/o del sistema computarizado, de pacientes
hospitalizadas en el área de terapia intensiva con
diagnóstico de preeclampsia severa y eclampsia
durante el período de enero a junio de 2010. Se
incluyeron mujeres de cualquier edad, número de
gesta y edad gestacional que presentara
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
PROTEINURIA Y PA: PACIENTES PREECLÁMPTICAS y ECLÁMPTICAS
hipertensión arterial y proteinuria, con o sin
edema y con o sin convulsiones cuyas historias
clínicas proporcionen todos los datos necesarios
del nacido vivo o muerto como de la madre para
este trabajo. Quedaron excluídas las pacientes que
presentaran cualquier otro trastorno hipertensivo
del embarazo o que hayan permanecido
hospitalizadas en otras áreas de la institución.
La vitalidad del neonato fue evaluada por el score
APGAR al minuto y a los cinco minutos de su
nacimiento a través de una puntuación establecida
para frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio,
tono muscular, respuesta a estímulos y coloración.
Se considera una baja puntuación APGAR los
valores <7 por lo que se dividió en dos categorías:
valores <7 y valores ≥7.14,15,16
La presión arterial fue clasificada según la
definición de preeclampsia del National High
Blood Pressure Education Program 11 en dos
categorías. La primera con niveles de presión
arterial <140mmHg presión sistólica y < 90mmHg
presión diastólica; y la segunda categoría niveles
de presión arterial ≥140mmHg presión sistólica y
≥90mmHg presión diastólica.
La edad gestacional se expresó mediante el score
numérico conocido como test de Ballard según la
observación de seis rasgos físicos: piel, lanugo,
superficie plantar, mamas, ojo/oreja y genitales
masculinos o femeninos. Se clasificó a los recién
nacidos en dos categorías: pretérmino ≤37
semanas y a término ≥38 semanas.18
Las condiciones clínicas de las pacientes
preeclámpticas severas y eclámpticas se
establecieron basándose en datos de presión
arterial, proteinuria, datos de laboratorio y la
presencia o ausencia de edema y convulsiones.
Mientras que las condiciones clínicas del recién
nacido fueron determinados por la utilización de:
score APGAR, test de Silverman, test de Ballard,
clasificación del Lubchenco y el peso.
Los niveles de proteinuria se expresaron con
cruces: 1+ 30–100 mg/dL, 2+ 100–300mg/dL, 3+
300–1000mg/dL, 4+ >1000mg/dL9 de acuerdo a
la cuantificación utilizada por las tiras reactivas
para análisis de orina Multistix. Ésta fue dividida
en dos grupos. El primero con valores de
proteinuria <300mg (0+, 1+ y 2+) y ≥300mg (3+
y 4+) basados en la definición de preeclampsia del
National High Blood Pressure Education Program11
y en la definición de proteinuria significativa
según otros artículos revisados.10,12,13
Para establecer la presencia de complicaciones
maternas se recolectaron datos de laboratorio
utilizando los rangos de normalidad establecidos
por el laboratorio de la institución de: hematocrito
38–48%, leucocitos 4.400–10.500mm3, plaquetas
150–450mm3, tiempo de protrombina 11–13seg.,
tiempo parcial de tromboplastina 25–45seg, úrea
10–50mg/dl, creatinina 0.2–1.3mg/dl,
transaminasa glutámico-oxalacético 10–40u/l,
transaminasa glutámico-pirúvico 10–40u/l,
bilirrubinas 0.9–1.5mg/dl, proteínas 5.4–8g/dl,
albumina 3.7–5.7 y globulina 1.5–3 .
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
La función respiratoria se evaluó mediante el test
de Silverman que establece una puntuación
basada en quejido espiratorio, respiración nasal,
retracción costal, retracción esternal y
concordancia tóraco-abdominal. Fue clasificada
en tres categorías según la severidad de la
insuficiencia respiratoria que presentaran los
recién nacidos en: leve valores <3, moderada 4-6
y severa >7.17
Según la clasificación de Lubchenco que relaciona
la edad gestacional y el peso al momento del
nacimiento, se clasificaron a los recién nacidos
como: grande para su edad gestacional (GEG),
adecuado para su edad gestacional (AEG) o
pequeño para su edad gestacional (PEG).19
El análisis estadístico se realizó con el test chicuadrado para evaluar el riesgo de complicaciones
maternas y comparar los resultados del producto
neonatal de acuerdo a los grados de presión
arterial y proteinuria en el programa de Microsoft
Office Excel 2007. Se utilizaron tablas de
frecuencia, promedio y desviación estándar para
definir los datos obtenidos de las pacientes y los
recién nacidos. Los valores de p<0,05 fueron
considerados estadísticamente significantes.
Resultados
Se recolectaron datos de 83 pacientes mujeres, de
las cuales 59 (71%) pertenecen al grupo con
preeclampsia severa y 24 (29%) al grupo con
eclampsia.
275
W. ENCALADA, C. PEÑA
Se presentó un embarazo gemelar. Las
características de cada grupo están demostradas
en la tabla 1 y 2.
No existe mayor diferencia entre los valores de
presión diastólica y sistólica entre los dos grupos,
al igual que con la edad gestacional al momento
del ingreso. El número de pacientes que presenta
edema es mucho mayor en el grupo de pacientes
con preeclampsia severa.
La edad y el número de gestas de las pacientes fue
mayor en el grupo de preeclampsia severa.
Tabla 1. Características y resultados de laboratorio de las pacientes
Características
Número
Edad
Gestas
Presion sistólica al ingreso (mmHg)
Presión diastólica al ingreso
(mmHg)
Edad gestacional al ingreso
(Semanas)
Edema
Grupo 1 Eclampsia*
Grupo 2 Preeclampsia severa*
24
59
21.9 ± 6.6
27.5 ± 7.7
0.96 ± 1.5
2.3 ± 2.6
156.6 ± 15.5
159.4 ± 23.1
35 ± 3.1
34.4 ± 3.7
101.1 ± 14.3
102.7 ± 15.6
13 ± 2.4
Hematocrito (%)
Fibrinógeno
Leucocitos (mm3)
Plaquetas (mm3)
TP (Segundos)
38 ± 3.6
32 ± 6
35.2 ± 3.8
435.5 ± 142.3
467.4 ± 87
16589.2 ± 4920.7
14409.1 ± 4125.6
30.7 ± 13.1
28.1 ± 3.1
235.9 ± 104.4
216.6 ± 94.1
13.2 ± 8.4
TPT (Segundos)
Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
TGO (U/L)
TGP (U/L)
Bilirrubina (mg/dl)
Proteínas (g/dl)
Albúmina (g/dl)
11.1 ± 0.93
23.3 ± 13.9
25.4 ± 14.2
0.72 ± 0.45
0.7 ± 0.31
133.6 ± 275.1
115.9 ± 201.5
5.4 ± 0.72
5.6 ± 0.6
55.4 ± 96.2
79.9 ± 113.8
1.4 ± 3.6
0.82 ± 1.1
2.9 ± 0.47
Globulina (g/dl)
2.9 ± 0.55
2.4 ± 0.38
2.6 ± 0.48
*Los valores están expresados como promedio ± desviación estándar. TP, tiempo de protrombina. TPT, tiempo parcial de tromboplastina. TGO,
transaminasa glutámico-oxalacético. TGP, transaminasa glutámico-pirúvico.
Tabla 2. Características del recién nacido
Grupo 1 Eclampsia
Grupo 2 Preeclampsia severa
Nacidos vivos
Características
24
Óbito fetal
0
57
Sexo
Femenino
Masculino
Peso al nacer (Gramos)
Edad gestacional (Semanas)
7
17
2250.7 ± 688.3*
36.54 ± 2.6*
*Los valores están expresados como promedio ± desviación estándar.
276
2
30
29
2169 ± 813.6*
36 ± 3.2*
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
PROTEINURIA Y PA: PACIENTES PREECLÁMPTICAS y ECLÁMPTICAS
En cuanto a los resultados de laboratorio los
leucocitos y las enzimas hepáticas son los valores
que presentan mayor rango de diferencia, siendo
los leucocitos y la TGO los más elevados en el grupo
de eclampsia. El hematocrito está más disminuido
en las pacientes eclámpticas, al igual que los
fibrinógenos, TGP, proteínas y globulina.
Además el grupo de eclampsia presenta los valores
de TP y TPT más prolongados y bilirrubina más
elevada. No existe mayor diferencia entre los
valores de urea y creatinina de ambos grupos,
mientras que las plaquetas se encuentran
ligeramente más disminuidas en el grupo de
preeclampsia severa.
El peso y la edad gestacional de los recién nacidos
no tuvo mayor diferencia entre los dos grupos.
De las pacientes que presentaron eclampsia (n:24),
3 (12.5%) tuvieron presión arterial <140/90mmHg
y 21 (87.5%) presión arterial ≥140/90mmHg al
momento del ingreso. De este mismo grupo 7
(29.2%) presentaron proteinuria <300mg y 17
(70.8%) proteinuria ≥300 mg. De las pacientes
preeclámpticas (n:59), 6 (10.2%) tuvieron presión
arterial <140/90mmHg y 53 (89.8%) presión
arterial ≥140/90mmHg al momento del ingreso.
De éstas, 17 (28.8%) presentaron proteinuria
<300mg y 42 (71.2%) proteinuria ≥300mg.
Tabla 3. Frecuencias y porcentajes de pacientes con Eclampsia y Preeclampsia
Eclampsia y
preeclampsia
PA
Prot
Apgar 1´
Apgar 5´
Ballard
Lubchenco
<7
≥7
<7
≥7
Pretérmino
PEG
<140/90
mmHg
3
(3.6%)
6
(%)
0
(0%)
9
(10.8%)
9
(10.8%)
5
(6%)
<300 mg
8
(9.6%)
≥140/90
29
45
13
61
mmHg (34.9%) (54.2%) (15.6%) (73.4%)
≥300 mg
16
2
22
(19.2%) (2.4%) (26.5%)
24
35
11
48
(28.9%) (42.1%) (13.2%) (57.8%)
AEG
Silverman
Leve
4
9
(4.8%) (10.8%)
74
(89.1%)
35
37
69
(42.1%) (44.5%) (83.1%)
59
(71%)
30
27
55
(36.1%) (32.5%) (66.2%)
24
(28.9%)
10
14
23
(12%) (16.8%) (27.7%)
PA: presión arterial. Prot: Proteinuria. PEG: pequeño para la edad gestacional. AEG: acorde para la edad gestacional.
La tabla 3 muestra las frecuencias y porcentajes
de todas las pacientes con la clasificación de
presión arterial y proteinuria en relación con la
clasificación de APGAR, Ballard, Lubchenco y
Silverman del recién nacido.
De todas las pacientes (n=83), 45 (54.2%) tuvieron
presión arterial ≥140/90mmHg con un producto
neonatal con Apgar ≥7 al minuto (p=0.73), y 61
(73.4%) Apgar ≥7 a los cinco minutos (p=0.17).
De las pacientes con proteinuria ≥300mg, 35
(42.1%) tuvieron un producto neonatal con Apgar
≥7 al minuto (p=0.53), y 48 (57.8%) Apgar ≥7 a
los cinco minutos (p=0.24).
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Moderada
0
(0%)
2
(2.4%)
1
(1.2%)
2
(2.4%)
Las pacientes con presión arterial ≥140/90 mmHg
que presentaron según la clasificación de
Lubchenco un producto neonatal pequeño para la
edad gestacional fueron 35 (42.1%)(p=0.69),
mientras las que tuvieron proteinuria ≥300mg
fueron 30 (36.1%) las que obtuvieron un producto
neonatal pequeño para la edad gestacional
(p=0.36).
Utilizando la escala de Silverman, 2 (2.4%) recién
nacidos de madres con presión arterial
≥140/90mmHg presentaron insuficiencia
respiratoria moderada (p=0.61), de igual manera
2 (2.4%) recién nacidos de madres con proteinuria
≥300mg cursaron con insuficiencia respiratoria
moderada (p=0.88).
277
W. ENCALADA, C. PEÑA
Tabla 4. Frecuencias y porcentajes de pacientes con complicaciones
Proteinuria
PA
Complicaciones
<300 mg
≥300 mg
<140/90 mmHg ≥140/90 mmHg
Síndrome de HELLP
0 (0%)
9 (10.8%)
1 (1.2%)
8 (9.6%)
Edema agudo de pulmón
0 (0%)
1 (1.2%)
0 (0%)
1 (1.2%)
Oligoamnios
1 (1.2%)
1 (1.2%)
1 (1.2%)
1 (1.2%)
Desprendimiento de
0 (0%)
3 (3.6%)
0 (0%)
3 (3.6%)
placenta
CID
0 (0%)
0(0%)
0 (0%)
0 (0%)
IRA
0 (0%)
2 (2.4%)
0 (0%)
2 (2.4%)
Amnionitis
0 (0%)
1 (1.2%)
0 (0%)
1 (1.2%)
HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas. CID: coagulación intravascular diseminada. IRA: insuficiencia renal aguda.
La tabla 4 muestra las frecuencias y porcentajes
de todas las complicaciones que presentaron las
pacientes en relación con la presión arterial y
proteinuria.
Las pacientes que presentaron complicaciones
fueron 6 (7.2%) del grupo con eclampsia (n=24)
y 8 (9.6%) del grupo con preeclampsia severa.
De las pacientes con complicaciones, 13 (15.6%)
tuvieron proteinuria ≥300mg (p=0.04; OR=6.5) y
12 (14.4%) presión arterial ≥140/90mmHg
(p=0.64). Se presentaron 2 ó más complicaciones
en cuatro pacientes.
Discusión
Los desórdenes hipertensivos durante el embarazo
constituyen la tercera causa de muerte a nivel
mundial según estadísticas publicadas por la
OMS.4
Las mujeres embarazadas con hipertensión están
predispuestas a desarrollar complicaciones letales
como abruptio placentae, coagulación intravascular
diseminada, fallo hepático, fallo renal, edema
agudo de pulmón y hemorragia cerebral. La madre
no solo se ve afectada sino también el niño, con un
riesgo aumentando de bajo peso al nacer siendo
éste el principal factor determinante de la
mortalidad infantil y, especialmente, de la
neonatal.20
En nuestro estudio encontramos estudio que la
mayoría de las pacientes pertenecen al grupo de
preeclampsia severa, hecho que ocurre en otros
estudios.14,21
278
La mayor incidencia de preeclampsia severa y
eclampsia ocurre en mujeres mayores de 20 años
de edad con embarazos previos, siendo estas
características diferentes a las presentadas en
otras publicaciones donde predominantemente las
mujeres eran nulíparas, menores a 19 o mayores
a 35 años de edad y primigestas.16,21
Los valores promedio de presión arterial sistólica
(156.6mmHg eclampsia; 159.4mmHg preeclampsia) y diastólica (101.1mmHg eclampsia;
102.7mmHg preeclampsia) fueron ligeramente
menores en comparación con otros estudios.12,14
No es posible comparar los valores de proteinuria
con los de otros estudios debido a que se utilizan
dos métodos distintos para cuantificarlos. En la
institución en la que se llevó acabo nuestro estudio
se utilizan las tirillas Multistix, mientras que en
otras instituciones se utilizan las proteínas en
orina en 24 horas.
Es conocido que las mujeres con preeclampsia tienen mayor riesgo de parto prematuro, restricción
de crecimiento intrauterino, oligohidramnios y de
obtener un producto con APGAR <7 y bajo peso al
nacer.16 En el presente estudio la edad gestacional
de todos los recién nacidos fue <38 semanas y la
mayoría presentó bajo peso al nacer, situación que
confirma lo planteado anteriormente.
Sin embargo, más de la mitad de los neonatos
tuvieron madres con valores de presión arterial
≥140/90 mmHg (n=61, 73.4%) y proteinuria
≥300mg (n=48, 57.8%) además de su prematuridad,
y obtuvieron un score APGAR ≥7 a los 5 minutos.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
PROTEINURIA Y PA: PACIENTES PREECLÁMPTICAS y ECLÁMPTICAS
En la medición antropométrica determinada por
la curva de Lubchenco, encontramos que los recién
nacidos se encuentran distribuidos dentro casi
equitativamente en AEG y PEG en los grupos con
presión arterial ≥140/90mmHg y proteinuria
≥300mg. Este resultado es similar a un estudio
realizado en Perú21, en el que la mayoría de los
productos neonatales de madres preeclampticas
y eclámpticas se encuentran en la categoría AEG a
pesar de la severidad del cuadro.
Hubo dos casos de óbitos fetales pertenecientes a
madres con eclampsia con desprendimiento de
placenta y síndrome de HELLP hecho que va acorde
con la literatura que afirma que los hijos de madres
con síndrome de HELLP presentan mayor
morbilidad y mortalidad.21
La presencia de complicaciones maternas fue
mayor en mujeres con preeclampsia severas,
similar a otros estudios.14,21 Se observó que las
pacientes con proteinuria ≥300mg tienen 6.5 veces
mayor probabilidad de presentar complicaciones.
La mortalidad materna asociada al síndrome de
HELLP es de 3.3 y 3.5%.21 No se presentaron
muertes maternas.
En conclusión, los valores de proteinuria y presión
arterial no afectan al resultante neonatal.
Independientemente de la severidad del cuadro
clínico de la madre, el recién nacido de madres con
preeclampsia y eclampsia son prematuros, con
bajo peso al nacer y score APGAR ≥7. Solo la
presencia de proteinuria significativa aumenta la
probabilidad de presentar complicaciones
asociadas a la preeclampsia y eclampsia.
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279
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 280-290
ISSN - 1390-0218
Relación de la fracción de eyección ventricular con la
calidad de vida después de cirugía de bypass coronario o
angioplastia coronaria en la clínica Guayaquil entre abril
2010 y marzo 2011
Relationship between ventricular ejection fraction and the quality of life after coronary bypass
surgery or coronary angioplasty at the Guayaquil private hospital between april 2010 and
march 2011
Chiquito Freile Teresa1, Gilbert Orús Mónica1, Jauregui José2
1
2
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
Clínica Guayaquil, Unidad de Cuidados Intensivos, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
Objetivo: determinar si los valores de la fracción de eyección ventricular (FEV) pre y post procedimiento se relacionan con una
mejoría en la calidad de vida (CdV) de los pacientes que fueron sometidos a cirugía de bypass coronario vs. angioplastia coronaria.
Diseño: estudio prospectivo observacional realizado en la clínica Guayaquil con 56 pacientes en quienes se llevó a cabo un procedimiento de revascularización coronaria, entre abril de 2010 y marzo de 2011. La CdV fue evaluada por medio del cuestionario
SF-36v2 y la FEV mediante ecocardiografía; se hizo una reevaluación de los pacientes 4 a 8 semanas posteriores a la intervención.
Resultados: de la muestra, 27 (48.2%) fueron tratados con angioplastia y 29 (51.8%) con cirugía de bypass. Se observó una mejoría
en 7 de las 8 dimensiones de la salud, siendo mayor en el grupo de bypass coronario, aunque la diferencia no fue significativa
(p>0.05); en cambio, la dimensión de dolor corporal mostró un incremento similar en ambas técnicas (p>0.05). En cuanto a la
FEV, el mayor porcentaje de mejoría se obtuvo en aquellos sometidos a bypass (41.4% vs. 25%, p>0.05). No se encontró relación
entre FEV y CdV (R2=0.27 para angioplastia, R2=0.07 para bypass). Conclusiones: ambas estrategias resultaron en una mejoría de
la CdV durante las cuatro semanas de seguimiento; no se encontró una relación entre los cambios en la CdV y los valores de FEV
en los pacientes.
Palabras clave: Calidad de Vida. Revascularización Miocárdica. Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea. Puente de Arteria
Coronaria. Fracción de Eyección Ventricular.
ABSTRACT
Objective: to determine if the pre and post-procedure ventricular ejection fraction (VEF) values are associated with improved quality
of life (QOL) of the patients who underwent coronary bypass surgery vs. coronary angioplasty. Design: prospective observational
study conducted in the Guayaquil clinic with 56 patients who underwent a coronary revascularization procedure between April
2010 and March 2011. QOL was assessed using the SF-36v2 questionnaire and the VEF through echocardiography. Patients were
re-assessed 4 to 8 weeks after the operation. Results: of the sample, 27 (48.2%) were treated with angioplasty and 29 (51.8%)
with bypass surgery. Improvement was observed in 7 of the 8 health dimensions, being higher in the coronary bypass group,
although the difference was not significant (p>0.05). The bodily pain dimension showed a similar increase in both techniques
(p> 0.05). In terms of VEF, the highest percentage of improvement was obtained with those undergoing the bypass (41.4% vs.
25%, p> 0.05). No relationship was found between VEF and QOL (R2= 0.27 for angioplasty, R2= 0.07 for bypass). Conclusions: both
strategies resulted in an improvement of QOL during the four-week follow up; no relationship was found between changes in
QOL and FEV values in the patients.
Keywords: Quality of Life. Myocardial Revascularization. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. Coronary Artery Bypass.
Ventricular Ejection Fraction.
Correspondencia a:
Md. Teresa Chiquito Freile
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 02 de septiembre de 2010
Aceptado: 30 de agosto de 2011
280
T. CHIQUITO, ET AL
Introducción
La cardiopatía isquémica es un conjunto de signos
y síntomas que se producen por una disminución
del aporte de oxígeno al corazón en relación con
la demanda metabólica de éste.1 Si bien, habitualmente es consecuencia de una disminución de
flujo coronario, también puede deberse a un aumento del requerimiento o a una reducción del
volumen de oxígeno transportado.1 El principal
mecanismo etiopatogénico es la aterosclerosis,
cuya aparición está íntimamente ligada a factores
de riesgo como la edad, género, peso, hipertensión
arterial, dislipidemia, diabetes mellitus y enfermedad coronaria precoz en un familiar de primer
grado.2
La enfermedad coronaria es la principal causa de
morbimortalidad en el mundo, afecta al 8% de la
población general y aproximadamente al 17% de
la población mayor de 65 años.1 Se estima que más
de siete millones de personas mueren cada año a
causa de esta enfermedad, según un análisis
publicado por la Organización Mundial de la Salud
en el año 2002.3 Su clasificación clínica incluye un
amplio espectro de manifestaciones que van desde
el paciente asintomático hasta la muerte súbita;
una manifestación común de esta patología es la
insuficiencia cardíaca4, un complejo síndrome
cardiovascular de elevada prevalencia, cuyo cuadro
clínico puede asociarse con hipertrofia del
ventrículo izquierdo y disminución de la
contractibilidad del miocardio, lo que se evidencia
ecográficamente por una reducida fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEV). 5 La
angioplastia transluminal percutánea y la cirugía
de bypass coronario (PCI y CABG, por sus siglas en
inglés respectivamente) son alternativas
terapéuticas de revascularización de las arterias
coronarias.6 Estudios clínicos demuestran que
ambas técnicas mejoran notablemente la FEV de
pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia
cardíaca7, lo cual se esperaría ver reflejado en una
mejoría de la calidad de vida (CdV) de estos
pacientes.8-11
En la última década, ensayos clínicos randomizados
han comparado la angioplastia transluminal
percutánea con otras estrategias médicas y
quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad
de arterias coronarias. Pese a estos estudios, los
resultados clínicos a largo plazo de ambas técnicas
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
no se conocen totalmente.12 Hasta el momento en
nuestro país no existe un estudio clínico que
demuestre una asociación entre el incremento de
la FEV postoperatoria con una CdV superior en
estos pacientes, ni una comparación acerca de cuál
de las dos técnicas de revascularización del
miocardio ofrece una mejoría significativa en estos
dos parámetros. Por lo tanto, el objetivo principal
del presente estudio consiste en determinar si los
valores de la FEV se relacionan con una mejoría en
la CdV de los pacientes que fueron sometidos a
cirugía de bypass coronario vs. angioplastia
coronaria.
Metodología
Se efectuó un estudio prospectivo observacional
durante el período de abril de 2010 a marzo de
2011 en la clínica Guayaquil con aquellos pacientes
en quienes se realizó un procedimiento de
revascularización coronaria, ya sea cirugía de
bypass coronario o angioplastia.
Se consideraron los siguientes criterios de
inclusión: individuos de cualquier género, entre
18 y 95 años de edad, con o sin antecedentes de
enfermedad coronaria, con o sin revascularización
coronaria previa, quienes estuvieran programados
de forma voluntaria para la realización del
procedimiento quirúrgico.
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes
menores de 18 años y mayores de 95 años que
presentaron valvulopatía significativa (enfermedad
valvular moderada a severa, según estudio
ecocardiográfico), pacientes en quienes se realizó
una cirugía de emergencia, y aquellos en quienes
se llevó a cabo revascularización coronaria junto
con otro procedimiento (valvuloplastia, recambio
valvular, cierre de defectos del septum).
Una vez cumplidos los criterios, se advirtió a los
pacientes acerca de la necesidad de un seguimiento
de cuatro a ocho semanas posteriores a la
intervención; aquellos pacientes que por distintos
motivos no cumplían con este requisito, no
formaron parte del estudio.
Según estas pautas la población inicial estuvo
constituida por 60 pacientes en quienes se
realizaría una angioplastia y 33 pacientes que
serían intervenidos en cirugía de bypass coronario.
281
FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
Al momento de la segunda visita, contamos con 27
(45%) pacientes quienes fueron revascularizados
por angioplastia y 29 (87.9%) por cirugía de
bypass coronario.
Las variables que se utilizaron fueron: edad (años),
género (femenino, masculino), peso (kg.), talla
(metros), índice de masa corporal (IMC, kg/m2),
presión arterial (mmHg), antecedentes patológicos
personales (diabetes mellitus, hipertensión
arterial), hábitos (tabaco, alcohol), valores de
laboratorio (hemograma completo, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial,
glicemia, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro,
colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL,
triglicéridos), resultados ecocardiográficos
(valvulopatías, fracción de eyección ventricular
[%], alteraciones estructurales) los cuales se
obtuvieron a través de mediciones realizadas por
el ecocardiografista de planta de la clínica
Guayaquil (ecocardiógrafo marca General
Electric®, modelo Vivid 7 Dimensión versión
2008), procedimiento de revascularización previo
(angioplastia, bypass coronario), resultados de
cateterismo cardiaco (arterias afectadas),
resultados de electrocardiograma de 12
derivaciones, estadio de la New York Heart
Association para los pacientes con insuficiencia
cardíaca (NYHA I, II, III ó IV) determinada a través
del criterio clínico1, puntuación sobre la calidad
de vida según el cuestionario Short Form 36 Health
Survey versión 2 (SF-36v2, 0-100 puntos).13,14
Para valorar la CdV se utilizó el cuestionario de
salud SF-36v2 cuya adaptación al español fue
proporcionada por la empresa QualityMetric
Incorporated®, creadora del mismo. Este
cuestionario consta de 36 ítems de carácter
genérico que informan tanto de estados positivos
como negativos de la salud física y del bienestar
emocional, identificando así ocho dimensiones de
salud: función física (FF), limitaciones de rol por
problemas físicos (RF), dolor corporal (D), salud
general (SG), vitalidad (V), función social (FS),
limitaciones de rol por problemas emocionales
(RE) y salud mental (SM). En cada ítem la
puntuación obtenida es transformada en una
escala de 0 a 100, donde los valores más altos
indican una mejor calidad de vida.15
Para el estudio se recolectaron los datos en un
formulario creado por los investigadores previo al
procedimiento, al mismo tiempo que se solicitó a
282
cada paciente que realice la encuesta SF-36v2; en
los casos de pacientes con problemas de lectura o
compresión, deterioro auditivo o visual, se les
realizó el cuestionario mediante un entrevistador.
Los pacientes fueron citados de cuatro a ocho
semanas después de realizarse el procedimiento;
en esta visita de control se obtuvo exámenes de
laboratorio, electrocardiograma y se midió la FEV
a través de una ecocardiografía; también se solicitó
a los pacientes que realicen nuevamente la
encuesta SF-36v2, y se procedió a reasignarlos a
una categoría en la escala de la NYHA, según el
criterio clínico.
Análisis estadísticos
Una vez que la información fue recolectada en el
formulario específico, se creó una base de datos
en Microsoft Excel 2010. El cuestionario de calidad
de vida fue analizado mediante el programa Health
Outcomes Scoring Software versión 3.0 de la empresa Qualitymetric Incorporated. El análisis de
los datos se realizó con el paquete estadístico R
versión R-2.12.2 para Windows. Para la descripción de las diferentes variables se utilizó la media
y la desviación estándar. Los datos cualitativos se
expresaron mediante frecuencias y porcentajes. El
contraste entre variables categóricas se efectuó
con la prueba de chi cuadrado, y para las variables
continuas se empleó la prueba de Wilcoxon según
correspondiera. Para el estudio de asociación, se
utilizó la Rho de Spearman y se graficó mediante
curvas de dispersión. Se consideraron significativos los contrastes cuando la p fue igual o menor a
0.05.
Resultados
Entre abril de 2010 y marzo de 2011, se estudió
un total de 56 pacientes con enfermedad de
arterias coronarias, de los cuales 27 (48.2%)
fueron tratados por medio de angioplastia y 29
(51.8%) fueron intervenidos con cirugía de bypass
coronario.
La edad media de los individuos fue 63.6 ± 8 años
para el grupo de angioplastia y 61.9 ± 10.8 años
para los de bypass coronario. No existieron
diferencias significativas en las características
generales y resultados del cuestionario SF-36v2
de ambos grupos; excepto en la variable peso (75.2
vs 68.6, p=0.05), como lo indica la tabla 1.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
T. CHIQUITO, ET AL
Tabla 1. Características Generales de la Población Estudiada*
Características Generales
Angioplastia (n=27)
Bypass Coronario (n=29)
Edad (años)
63.6±8.0
61.9±10.8
Hombres [%]
23 [85.2]
25 [86.2]
Peso (kg)
75.2±11.9
68.6±12.6
Presión arterial sistólica (mmHg)
127.8±21.3
123.9±13.7
Presión arterial diastólica (mmHg)
75.8±9.4
73.3±8.8
IMC (kg/m2)
Bajo peso: < 18.5[%]
0 [0]
1 [3.4]
Normal: 18.5 – 24.9 [%]
8 [34.8]
11 [37.9]
Sobrepeso: 25.0 – 29.9 [%]
11 [47.8]
13 [44.8]
Obesidad: ≥ 30.0[%]
4 [17.4]
4 [13.8]
Factores de riesgo [%]
Diabetes mellitus
10 [37.0]
11 [37.9]
Hipertensión arterial
22 [81.5]
23 [79.3]
Dislipidemia†
11 [64.7]
12 [52.2]
Tabaquismo
9 [33.3]
15 [51.7]
Alcohol
8 [29.6]
10 [34.5]
Valvulopatía significativa‡
2 [7.4]
1 [3.4]
FEV <50%
20 [74]
22 [75.9]
Infarto previo
14 [51.9]
17 [58.6]
Alteraciones estructurales §
11 [40.7]
18 [62.1]
Antecedentes quirúrgicos [%]
Procedimiento de revascularización previo
2 [7.4]
9 [31.0]
Angioplastia
1 [3.7]
9 [31.0]
Bypass coronario
1 [3.7]
0 [0.0]
Estenosis en [%]
Tronco común de coronaria izquierda
1 [3.7]
6 [20.7]
Descendente anterior
16 [59.3]
26 [89.7]
Circunfleja
11 [40.7]
21 [72.4]
Coronaria derecha
18 [66.7]
25 [86.2]
Tipo de enfermedad [%]
Tronco común de coronaria izquierda
1 [3.7]
6 [20.7]
Enfermedad de tres vasos
6 [22.2]
23 [79.3]
Coronaria derecha
12 [44.4]
26 [89.7]
NYHA II [%]
Clase I
3 [11.1]
2 [6.9]
Clase II
22 [81.5]
18 [62.1]
Clase III
2 [7.4]
9 [31.0]
Clase IV
0 [0.0]
0 [0.0]
Resultados del cuestionario SF-36v2 ¶ [%]
Resumen del componente físico
39.7 ±7.6
35.7 ±7.3
Resumen del componente mental
37.2±14.6
34.4 ±13.2
p
0.51
0.89
0.05
0.20
0.52
0.30
0.64
0.59
0.06
0.68
0.73
0.10
0.95
0.29
0.49
0.80
0.72
0.72
0.50
0.37
0.56
0.34
0.50
0.64
0.15
0.81
0.29
0.64
* Valores más-menos significan ± desviaciones estándar.
† Dislipidemia: Colesterol total >200mg/dL y/o colesterol LDL >130mg/dL y/o colesterol HDL <29mg/dL y/o triglicéridos >135mg/dL.
‡ Valvulopatía significativa: moderada a severa, determinada por ecocardiografía.
§ Alteraciones estructurales: dilatación o hipertrofia auricular o ventricular, determinada por ecocardiografía.
II Clase funcional New York Heart Association (NYHA): clase I: no existe limitación física, no aparecen síntomas con la actividad física
diaria a pesar de haber disfunción ventricular; clase II: ligera limitación al ejercicio, aparecen los síntomas con la actividad física diaria,
asintomático en reposo; clase III: marcada limitación al ejercicio, síntomas con actividades físicas menores y desaparecen con el reposo;
clase IV: limitación muy severa, aparecen síntomas en reposo.
¶ El cuestionario SF-36v2 evalúa 8 aspectos de la salud: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol
emocional y salud mental. El puntaje de cada aspecto va de 0 a 100, con el puntaje más alto indicando mejor estado de salud.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
283
FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
Al comparar los resultados de las ocho esferas del
cuestionario SF-36v2 pre y post tratamiento se
observó una mejoría en todas las dimensiones de
la salud en ambas técnicas de revascularización,
siendo evidente una puntuación más alta en los
pacientes que fueron sometidos a cirugía de bypass
coronario, especialmente en las esferas de función
física (FF), limitaciones de rol por problemas
físicos (RF), apreciación general de la salud (SG),
vitalidad (V), función social (FS), limitaciones de
rol por problemas emocionales (RE) y salud mental
(SM), a pesar de que éstas diferencias no fueron
significativas al compararse con el grupo de la
angioplastia (p>0.05 en todas las esferas, calculada
por medio de la prueba de Wilcoxon).
En cuanto a dolor corporal (D), las dos técnicas
presentaron un aumento similar de la puntuación
inicial (p=0.33), (figura 1). El análisis del
cuestionario SF-36v2 se realizó agrupando las
ocho esferas en un componente físico (PCS) y
mental (MCS).
Figura 1. Representación gráfica de los resultados obtenidos sobre la calidad de vida pre y post procedimiento de
acuerdo al tipo de tratamiento. La calidad de vida fue evaluada usando el cuestionario Short Form 36 Health Survey versión 2 (SF-
36v2). Esta herramienta valora 8 dimensiones de la salud: función física (FF, panel A), limitaciones de rol por problemas físicos (RF, panel
B), dolor corporal (D, panel C), apreciación general de la salud (SG, panel D), vitalidad (V, panel E), función social (FS, panel F), limitaciones
de rol por problemas emocionales (RE, panel G) y salud mental (SM, panel H). En cada ítem la puntuación obtenida es transformada en una
escala de 0 a 100, donde los valores más altos indican una mejor calidad de vida. Se tomó la media de los resultados de cada dimensión; los
gráficos comparan la calidad de vida antes y 4 semanas después de cada técnica de revascularización para cada dimensión de salud. CABG
indica cirugía de bypass coronario y PCI angioplastia coronaria.
284
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
T. CHIQUITO, ET AL
Los resultados obtenidos en los dos grupos fueron
superiores cuatro semanas post procedimiento,
obteniéndose valores más altos para el grupo de
cirugía a pesar de que sus puntuaciones iniciales
eran menores en ambos componentes (la puntuación del PCS mejoró de 38.8 a 48.6 puntos en
angioplastia y de 35.7 a 48.5 puntos en cirugía, y
del MCS pasó de 35.3 a 48.7 para angioplastia y de
34.4. A 54.3 para el grupo de bypass), siendo esta
mejoría substancial, pero no estadísticamente
significativa (p>0.05), (figura 2). Otro ámbito que
se tomó en cuenta durante el estudio fue la
estatificación de los pacientes dentro de la escala
de la New York Heart Association (NYHA), donde
se observó que para el grupo de angioplastia 10
(37.0%) pacientes mejoraron al menos una clase
funcional y 17 (63.0%) se mantuvieron en la
misma clase; mientras que entre los pacientes
que fueron sometidos a cirugía de bypass
coronario 18 (62.1%) mejoraron al menos una
clase y 11 (37.9%) no mejoraron; ningún paciente
del estudio empeoró. No se encontró significancia
estadística entre ambas técnicas en cuanto a la
mejoría de las clases funcionales (p=0.06,
calculada mediante la prueba chi cuadrado),
(figura 3).
Figura 2. Representación gráfica del resumen de los componentes físico y mental de la
calidad de vida pre y post procedimiento de acuerdo al tipo de tratamiento. El resumen
de los componentes físico (PCS, panel A) y mental (MCS, panel B) de la calidad de vida fue
obtenido usando el cuestionario (SF-36v2). CABG indica cirugía de bypass coronario y PCI
angioplastia coronaria.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
285
FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
Figura 3. Comparación de la mejoría de los pacientes de acuerdo
a la Clasificación de la NYHA según el tipo de procedimiento.
Estadio de la New York Heart Association para los pacientes con insuficiencia
cardiaca (NYHA I, II, III ó IV). Clase I: no existe limitación física, no aparecen
síntomas con la actividad física diaria a pesar de haber disfunción ventricular;
clase II: ligera limitación al ejercicio, aparecen los síntomas con la actividad
física diaria, asintomático en reposo; clase III: marcada limitación al ejercicio,
síntomas con actividades físicas menores y desaparecen con el reposo; clase IV:
limitación muy severa, aparecen síntomas en reposo.
Con respecto a la fracción de eyección ventricular,
se obtuvo que en el grupo de angioplastia 7
pacientes (25.0%) mejoraron los valores ≥5% en
relación a la medición inicial, mientras que en el
grupo de bypass coronario fueron 12 (41.4%);
siendo evidente un mayor cambio en esta última
técnica (p=0.22, calculada mediante la prueba de
chi cuadrado).
En cuanto a los pacientes que presentaron una
disminución en sus valores de FEV, este fenómeno
fue mayor en aquellos intervenidos por
angioplastia que por cirugía de bypass coronario
(11, 40.7% vs. 6, 20.7%; p=0.1), (figura 4).
Figura 4. Estado de la FEV pre y post procedimiento. FEV indica fracción de
eyección ventricular.
286
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
T. CHIQUITO, ET AL
Al asociar las variables componente físico de calidad de vida (PCS) y FEV luego de cuatro semanas,
se encontró que éstas no presentan una relación
definitiva, observando en ambas técnicas una línea
de tendencia polinomial poco concluyente, con un
coeficiente R2=0.27 para angioplastia y R2=0.07
para el grupo de bypass coronario, calculado por
la Rho de Spearman; (figura 5).
Figura 5. Curva de dispersión que relaciona la FEV y el componente físico de la calidad
de vida en los pacientes post revascularización según la técnica utilizada. Cada punto del
gráfico es un valor individual que representa la diferencia la fracción de eyección pre y post procedimiento
por cada paciente dentro del estudio. FEV indica fracción de eyección ventricular y PCS resumen del
componente físico.
Otro ámbito que se comparó fue la incidencia de
morbilidades luego del procedimiento ocasionadas
por cada una las técnicas de revascularización.
Se obtuvo que seis pacientes desarrollaron
arritmias dentro de los 30 días posteriores a la
intervención, de los cuales cuatro (14.8%)
pertenecían al grupo de angioplastia y 2 (6.9%) al
grupo de bypass coronario. También se observaron
nuevos eventos isquémicos y trastornos de la
conducción, los cuales fueron menores en
frecuencia (tabla 2).
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Tabla 2. Morbilidades a corto plazo (30 días)
Bypass coroComplicaciones Angioplastia
nario
p
[%]
(n=27)
(n=29)
Arritmias
4 [14.8]
2 [6.9]
0.34
Eventos
isquémicos
2 [7.4]
1 [3.4]
0.51
nuevos
Trastornos de
0 [0]
1 [3.4]
0.33
la conducción*
* Trastornos de la conducción: bloqueo o retraso en el paso de electricidad a través de los haces de conducción del corazón (16).
287
FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
Discusión
En este estudio clínico se comparan los resultados
de la revascularización coronaria ya sea por medio
de una angioplastia transluminal percutánea o
cirugía de bypass coronario. Estos dos
procedimientos son las técnicas más utilizadas a
nivel mundial como tratamiento invasivo para la
enfermedad de arterias coronarias, cada una con
indicaciones respectivas de acuerdo a lo
establecido por la Asociación Americana de
Cardiología y la Asociación Americana de Corazón
(ACC/AHA) en el año 2004.17,18
En nuestro país los pacientes con enfermedad
coronaria se benefician de numerosos avances
tecnológicos gracias a los cuales han disminuido
el número de muertes por cardiopatía isquémica.
No siempre estos adelantos se han relacionado
con una mejoría en la calidad de vida, existiendo
pocos estudios que hayan investigado esta
relación. Según la OMS se entiende por CdV a la
evaluación subjetiva de la influencia del estado de
salud y los cuidados sanitarios sobre la capacidad
del individuo para tener un nivel de funcionamiento
que le permita seguir aquellas actividades que son
importantes y afectan su bienestar.15
De acuerdo al presente estudio, las dos técnicas de
revascularización conllevan a una mejora en el
estado general de salud en un período de cuatro
semanas. Con respecto al componente físico de la
calidad de vida, evaluada a través del cuestionario
SF-36v2, la mejoría fue mayor en pacientes en
quienes se realizó una cirugía a pesar de que sus
puntuaciones iniciales eran menores comparadas
con las del grupo de angioplastia, con una
diferencia promedio de 9.7 puntos en angioplastia
vs. 12.9 puntos en bypass coronario (p>0.05). Este
hecho pudiera explicarse tomando en cuenta que
los pacientes que son referidos para cirugía de
bypass coronario generalmente son aquellos que
presentan enfermedad multivasos o de tronco de
coronaria izquierda, lo cual conlleva a una mayor
parte de miocardio afectado, repercutiendo de una
forma más grave sobre la calidad de vida.18
Un análisis de los subgrupos demostró que las 8
dimensiones evaluadas por el cuestionario se
encuentran interrelacionadas, de tal manera que
cuando un individuo tiene deteriorada una de las
funciones, ésta repercute sobre todas las demás;
288
por lo que consideramos este cuestionario una
herramienta útil para valorar las necesidades de
los pacientes y realizar un seguimiento del estado
de salud a largo plazo.15
Numerosos estudios han analizado la calidad de
vida luego de ambas técnicas, y demuestran que
al primer mes post procedimiento ésta es superior
en aquellos pacientes que fueron sometidos a
angioplastia 6,19; en otros ensayos clínicos se
observó que a los 12 meses posteriores a la
intervención, la CdV en ambos procedimientos era
similar6,19,20, sin embargo, el estudio SOS demostró
que la calidad de vida evaluada a los 12 meses fue
superior en el grupo de la cirugía, debido a que
aquellos que fueron sometidos a angioplastia
tuvieron un mayor número de reintervenciones.21
Otros estudios a largo plazo, como por ejemplo el
BARI (Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation) demostró en el seguimiento
realizado a tres y cinco años, que la calidad de vida
era significativamente mejor en los pacientes
sometidos a cirugía vs. angioplastia (p<0.05)22,23;
es importante mencionar que estos resultados
deben ser interpretados cuidadosamente, debido
a que el BARI se realizó más de 10 años atrás y los
pacientes fueron enrolados antes de la
introducción de los stents a la práctica de la
angioplastia. La mayoría de estos trabajos evalúan
también la presencia de angina en los pacientes a
través de diferentes cuestionarios, una
determinante importante en la calidad de vida de
los mismos, que sería interesante evaluar en un
futuro en la población ecuatoriana.
Otra variable analizada en este trabajo es la
fracción de eyección ventricular izquierda (FEV),
la cual se considera un predictor de supervivencia
utilizado con mucha frecuencia en pacientes con
patología cardíaca de diversa etiología y
correlaciona bien con la tasa de mortalidad. Se
encontró que el mayor porcentaje de pacientes
que mejoraron la FEV al cabo de cuatro semanas
pertenecían al grupo de bypass coronario (41.4%
vs. 25.0%, p>0.05), lo cual presta similitud a lo
expuesto en estudios previos.24
Debido a que esta resultante no es estadísticamente
significativa, concluimos que no existe
superioridad entre ambas técnicas en cuanto a
este parámetro ecocardiográfico.
Al momento de realizar una asociación entre el
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
T. CHIQUITO, ET AL
componente físico de la calidad de vida y la FEV,
no encontramos una concordancia directa en la
mejora de los mismos. No existe evidencia
científica que soporte esta relación, ya que no hay
ensayos clínicos que hayan abordado ambas
variables simultáneamente. Así también, los
pacientes de este estudio en los que se encontró
una disminución de la FEV, no presentaron
alteración en la percepción del estado general de
salud; esto podría estar relacionado con el hecho
de que las variables no poseen una relación causal.
La calidad de vida es un parámetro subjetivo
determinado por el propio paciente de acuerdo a
su capacidad de realizar las actividades que le son
habituales, en cambio la FEV es un indicador
ecocardiográfico de la funcionalidad del ventrículo
y su capacidad para bombear sangre al cuerpo.
Se ha demostrado que mayoría de los pacientes
con insuficiencia cardíaca se adaptan a un bajo
gasto cardíaco, con fracciones de eyección muy
por debajo de los valores de referencia como
normales, permitiéndoles llevar una calidad de
vida bastante aceptable. Esta explicación podría
ser la que indique por qué los pacientes mantienen
una percepción similar de su estado de salud a
pesar de que el porcentaje de funcionalidad del
ventrículo se ve afectado.
Varios estudios clínicos usualmente utilizan
marcadores como evidencia angiográfica de
oclusión arterial, estimaciones de la FEV, y la
resistencia al ejercicio en una prueba de esfuerzo,
pero se ha demostrado que estas medidas se
relacionan pobremente con el estado funcional de
los pacientes, y puede ser de poca relevancia para
los mismos.25
El estudio presenta distintas limitaciones; el
número de pacientes que participaron es sólo un
pequeño porcentaje de todos los pacientes a los
cuales se les realizó algún procedimiento de
revascularización, y por lo tanto no es un reflejo
fidedigno de la población general.
El reducido número de pacientes se debió a que la
mayoría de ellos provienen de otras provincias, lo
cual imposibilitó el seguimiento después de cuatro
semanas a pesar de haber sido advertido al
momento del inicio de éste. El nivel sociocultural
de la población estudiada puede ser un factor que
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
haya sesgado el estudio, debido a que algunos de
los pacientes no sabían leer o presentaban
dificultad al momento de responder las preguntas,
por lo que se utilizó la ayuda de terceros para
completar los cuestionarios. Ésta no es la forma
óptima de obtener la información ya que estas
encuestas están diseñadas para ser llenadas
exclusivamente por el paciente sin ayuda de otras
personas. Consideramos también que otra
limitante de nuestro estudio es el factor tiempo;
muchos estudios realizados previamente
muestran sus resultados a un plazo mayor de 12
meses, lo cual permite tener un seguimiento más
minucioso de los pacientes y así poder comparar
ambas técnicas en distintos momentos del
postoperatorio.
A pesar de esto creemos que los resultados
obtenidos son relevantes y nos dan un indicio
acerca de las ventajas de ambos procedimientos,
aunque no podamos llegar a conclusiones
definitivas a partir de lo observado.
Y por último, es importante mencionar que la
elección del tratamiento para los pacientes estuvo
a cargo del cardiólogo, por lo tanto las muestras
no fueron aleatorizadas previo a la intervención;
como resultado de esto, la comparación de ambos
grupos debe ser realizada con precaución.
En conclusión, entre pacientes con enfermedad de
arterias coronarias candidatos para alguna técnica
de revascularización, ambas estrategias resultaron
en una mejoría de la calidad de vida durante las
primeras cuatro semanas de seguimiento, no
pudiendo identificar una superioridad significativa
entre ellas.
Recomendamos incorporar medidas de calidad de
vida con el objeto de implementar terapias
multidisciplinarias adicionales, puesto que los
fracasos terapéuticos inducen frustración en los
pacientes y exacerban la enfermedad.
No es posible concluir con una respuesta definitiva
acerca de cuál técnica de revascularización es
superior; la decisión de recomendar uno de los
dos procedimientos estará guiada por los
resultados de estudios randomizados con
muestras más numerosas, mejoramientos en las
técnicas, experticia local y preferencias del
paciente.
Esperamos que este trabajo sirva de base e
289
FE Y CDV EN REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
incentivo para la realización de un estudio clínico
de mayor magnitud a nivel nacional, ya que a pesar
de que existen varios estudios randomizados
sobre este tema, ninguno de ellos involucra
población ecuatoriana.
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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 291-296
ISSN - 1390-0218
Reporte de caso clínico: hemangioendotelioma esplénico de
células epitelioide.
Primer reporte latinoamericano
Clinical case report: splenic hemangioendothelioma of epithelioid cells.
First latin american report
Rubio Coronel Gustavo1
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
El Hemangioendotelioma esplénico es una rara neoplasia sarcomatosa de etiología idiopática y malignidad intermedia, entre el
hemangioma y el hemangioendoteliosarcoma. Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 54 años que acude a
consulta por presentar dolor postraumático y una masa tumoral esplénica palpable. Diagnóstico prequirúrgico compatible con
una lesión quística vascular. Histológicamente está compuesto por células redondas atípicas epitelioides con núcleos grandes y
nucléolos prominentes, acompañado por proliferación de canales vasculares y, en ciertas áreas, con células fusiformes elongadas.
En estudio de inmunohistoquímica se muestra células tumorales positivas para el antígeno CD34 (FLEX 2x5 DAB) y anticuerpos
de vimentina. El componente estromal muestra evidente diferenciación miofibroblástica. A pesar de tratarse de una patología
sumamente infrecuente (solo siete casos reportados a nivel mundial) posee un buen pronóstico y no se han documentado recidivas.
Se han descrito tres variantes histopatológicas: epitelioide, kaposiforme y retiforme. Se realiza el diagnóstico diferencial con el
tipo kaposiforme por cuanto es evidente la ausencia de luces vasculares en media luna, así como los respectivos depósitos de
hemosiderina y se descarta angiosarcoma al no observarse células anaplásicas.
Palabras clave: Hemangioendotelioma. Neoplasia Sarcomatosa. Hemangioma. Masa Tumoral Esplénica.
ABSTRACT
The splenic hemangioendothelioma is a rare sarcomatous neoplasm of idiopathic etiology and intermediate malignancy, between
hemangioma and hemangioendothelioma. This is the case of a 54-year-old male patient who goes to the doctor with post-traumatic
pain disorder and a palpable splenic tumor. The preoperative diagnosis was compatible with a vascular cystic lesion. Histologically, it
is composed of atypical epithelioid round cells with large nuclei and prominent nucleoli, accompanied by a proliferation of vascular
channels and, in some areas, by elongated spindle cells. An immunohistochemistry study shows tumor cells that are positive for
the CD34 antigen (FLEX 2x5 DAB) and Vimentin antibodies. The stromal component clearly shows myofibroblastic differentiation.
Despite being a extremely rare disease (only seven cases reported worldwide) it has a good prognosis and recurrence has not been
documented. Three histopathological variants have been described: epithelioid, kaposiform and retiform. A differential diagnosis is
made with the kaposiform type because of the evident absence of “half-moon” vascular lumina, as well as the respective reservoirs
of hemosiderin; angiosarcoma is ruled out because of the absence of anaplastic cells.
Keywords: Hemangioendothelioma. Sarcomatous Neoplasm. Hemangioma. Splenic Tumor Mass.
Introducción
El hemangioendotelioma es un tumor de agresividad intermedia, entre el hemangioma benigno
y el hemangioendoteliosarcoma altamente maligno. Se trata de un tumor vascular levemente
maligno, muy poco frecuente.
Si bien su etiología es desconocida, el nivel de
edad en promedio rodea los 25 años, en rango
de 3 a 54 años, con predominio masculino (4:2),
existen varios diagnósticos pediátricos.
Correspondencia a:
Dr. Gustavo Rubio Coronel
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 12 de diciembre de 2011
Aceptado: 27 de diciembre de 2011
291
G. RUBIO
En la mayoría de los casos la historia clínica revela lesiones primarias localizadas a nivel hepático,
pulmonar, tubo digestivo, cabeza o cuello, corazón,
SNC o bien hueso.1
La gran mayoría de los sarcomas esplénicos primarios son de origen vascular; dentro de este grupo
se encuentra el hemangioendotelioma. Éste se caracteriza por presentar lesiones bien circunscritas,
debidamente separadas del parénquima esplénico sano, moderada atipia celular, poca actividad
mitótica y una apariencia histológica intermedia
entre el hemangioma cavernoso y el angiosarcoma
convencional.2
El diagnóstico diferencial incluye principalmente
el Sarcoma de Kaposi, proliferación aberrante y
exagerada de conductos vasculares dilatados irregulares revestidos y rodeados por células fusiformes de extremos redondeados de células endoteliales. Este tipo de lesiones deben ser distinguidas
de otras proliferaciones vasculares benignas y
malignas del bazo, tales como sarcoma de Kaposi,
angiosarcoma.3
Entre las complicaciones y comorbilidades más
frecuentes resaltan la anemia crónica e hiperesplenismo. Por lo demás, dicha neoplasia es generalmente asintomática.4,5
Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 54 años, con antecedente de traumatismo en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, un año antes de la cirugía.
Acudió a consulta médica por presentar dolor postraumático, anemia de origen desconocido y fatiga
crónica. Al examen físico se identificó una masa
abdominal.
El ecosonograma reveló una masa de aspecto tumoral de 16 cm. sospechosa de una lesión primaria esplénica y/o suprarrenal. La tomografía axial
computarizada (TAC) previa cirugía mostró una
masa circunscrita sospechosa de lesión quística
encapsulada, bien de la cola del páncreas o esplénica. El acto quirúrgico permitió extraer una masa
carnosa blanco rojiza, delimitada, multinodular
esplénica, que ocupaba las tres cuartas partes del
bazo.
El bazo mide 16 x 10,5 x 7cms, presenta una super
ficie multilobulada, de color rojo violáceo, la superficie al corte presenta una masa tumoral carnosa
292
Figura 1. Macrografía de lesión tumoral esplénica. El bazo
con el tumor mide 16 x 10,5 x 7 cm. Presenta una superficie lisa
multilobulada de color gris rojizo.
que mide 12 x 9 cm, de color blanco rojizo (figura
1). Las lesiones multinodulares consisten en tres
nódulos rosados grisáceos de un diámetro variable
con un centro hemorrágico formando fusión en
una masa única. La consistencia al corte es elástica
cauchosa (figura 2).
Al examen histopatológico de la lesión tumoral, se
observó un tumor con diferenciación vascular, con
formación de canales vasculares multicelulares
(figura 3). Estos canales se encuentran tapizados
por células cuboideas, redondeadas, aumentadas
de tamaño, parecidas a las células epiteliales. La
lesión se encuentra constituida por conductos
vasculares bien definidos5 (figura 4).
Figura 2. Macrografía de superficie al corte de la masa
tumoral esplénica. Presenta tres nódulos carnosos que miden 12
x 9 cm. de color blanco rojizo con áreas grisáceas. Tienen consistencia
cauchosa elástica.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
HEMANGIOENDOTELIOMA ESPLÉNICO
Discusión
De acuerdo al arquetipo histopatológico, el
hemangioendotelioma se clasifica en: epitelioide,
retiforme y kaposiforme (tabla 1).
Figura 3. La lesión tumoral esplénica tiene una neoformación con
proliferación de canales vasculares.
Hemangioendotelioma epitelioide. Se trata de
un tumor vascular del adulto que se da en torno
a las venas de mediano y de gran calibre. Las
células tumorales están aumentadas de tamaño
y a menudo son cuboideas (parecidas a las
células epiteliales); en ciertas áreas los conductos
vasculares bien definidos apenas resultan visibles.
Existe una proliferación de células epitelioides
abombadas a endoteliales fusiformes en nidos o
cordones, en un estroma fibromixoide.
El citoplasma es vacuolado. Es habitual la
presencia de núcleos pleomórficos y baja actividad
mitótica. Por lo general la citoqueratina es negativa
(figura 5).
Figura 4. El tumor se encuentra tapizado por células cuboideas,
redondeadas, aumentadas de tamaño, parecidas a las células
epiteliales.
En ciertas áreas, apenas visibles, se aprecian
luces primitivas tapizadas por células con un
citoplasma eosinófilo y notable vacuolización
citoplásmica. La matriz tumoral es hemorrágica.
Figura 5. En ciertas áreas apenas es visible con luces primitivas,
con un citoplasma eosinófilo y notable vacuolización citoplásmica.
La matriz del tumor es hialina y hemorrágica.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial del hemangioendotelioma
Características
Patrón de crecimiento
Nódulos toscos con frecuente
necrosis central
Vacuolas intracitoplasmáticas
Matriz mixocondroide
Origen en un vaso
Queratina
CD31
CD34
HEE*
HE SE*
SE*
+++
-
-
Frecuentes
Raras
Raras
+/++
+++
+++
+
+++
Más del 50%
+++
+++
-
No
+++
No
+++
-
No
-
60%
*HEE (hemangoendoteliomaepitelioide), HE-SE (hemangioendotelioma epitelioide del tipo sarcoma epitelioide), SE
(sarcoma epitelioide).13
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
293
G. RUBIO
Ultraestructuralmente se aprecia uniones celulares inmaduras, filamentos intermediarios abundantes, cuerpos de Weibel-Palade y formación de
luces intracitoplasmáticas, que pueden contener
eritrocitos.6,10,11,15
Hemangioendotelioma retiforme. Se trata de
una reciente descripción del angiosarcoma esplénico de curso poco menos maligno. Múltiples
recurrencias son comunes, pero solo han sido reportados dos casos de metástasis a nivel mundial.
Existe una predilección etaria en jóvenes adultos.
La incidencia es igual en ambos géneros.7 Presenta
un particular crecimiento angiogénico arboriforme
semejante a las redes de crestas, revestidos por
células endoteliales enclavadas y monomorfas, con
citoplasma escaso y con atipia mínima o sin ella.
No se observa mitosis atípica.
Existe infiltrado linfocitario que puede ocluir vasos
sanguíneos, así como encontrarse muy cercanos a
las células endoteliales. Esta característica, al igual
que la ocasional presencia de papilas intraluminares con centros colagenosos, es similar al tumor de
Dabska. Las papilas intravasculares ocacionales
con cordones de hialina son igualmente comunes
de observar. Existen pequeñas lesiones retiformes
difícilmente diferenciables. El estroma esclerótico
es poco común de apreciar. Las células endoteliales expresan CD34, lectina Ulex europaeus-1 y son
débilmente positivas para CD31 y antígeno asociado al factor VIII (figura 7). Los linfocitos que se
encuentran en los vasos son mezcla de células B y
T (CD20+, CD3+) y los de la luz vascular son predominantemente células T (CD3+)8,16 (tabla 2 y 3).
Angioma de
células del
litoral
Linfangioma
Anastomosis de canales vasculares
revestido por células columnares altas.
X
X
Canales vasculares separados por delgados septos fibrosos o pulpa roja.
Nido de abeja de espacios quísticos
rellenos con fluidos protéicos.
Esclerosante
Múltiples nódulos vasculares confluennodular transtes rodeados por tejido fibroso concénformación
trico.
angiomatoide
Hemangioendotelioma
Canales vasculares revestidos por células atípicas moderadamente.
Anastomosis de canales vasculares
Angiosarcoma recubierto por células marcadamente
atípicas (figura 10).
Hemangioendotelioma Kaposiforme. Como
en el sarcoma de Kaposi, existen láminas o
nódulos interconectados de células endoteliales
fusiformes revistiendo los vasos con forma de
corte o de media luna. También se ven vasos
redondeados. A diferencia del sarcoma de Kaposi,
pueden encontrarse nidos de células endoteliales
tipo epitelioide, con citoplasma eosinofílico que
contiene hemosiderina y citoplasma vacuolado.
La atipia celular es mínima y las mitosis son
infrecuentes (figura 6).
294
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Benigno
X
X
Benigno
X
VIII
X
CD31
X
CD68
Hemangioma
Desorganización de los canales vasculares, mezclado con estroma y pulpa roja.
CD34
Hamartoma
Descripción
CD21
Patología
CD8
Tabla 2. Comparación de la actividad serológica de marcadores tumorales en los diferentes tipos de
lesiones tumorales vasculares.14
X
Pronóstico
Benigno
Benigno
X
X
X
Benigno
X
X
X
Intermedio
X
X
X
X
Maligno
Los depósitos de hemosiderina son frecuentes.
Los microtrombos en las luces de los vasos son
un hallazgo ocasional. 9 Según Enzinger 15 el
diagnóstico diferencial más representativo lo
conforma el hemangioendotelioma kaposiforme.
La variante histológica clásica, y el objeto de
estudio del presente caso, es la estirpe epitelioide,
de células fusiformes, seguida de la kaposiforme y
del recientemente descrito hemangioendotelioma
retiforme.15
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
HEMANGIOENDOTELIOMA ESPLÉNICO
Pronóstico. A pesar de que la presente neoplasia
tiene un representativo nivel de infiltración local,
el riesgo de metástasis es bajo en comparación
con el de recurrencias. La presentación retiforme rara vez se asocia con metástasis a ganglios
linfáticos.12
Tabla 3. Comparación de la actividad de los
marcadores tumorales en los diferentes
hemangioendoteliomas esplénicos publicados en
la literatura médica a nivel mundial
Figura 6. Tinción de H/E a 40X donde se muestra una lesión
tumoral compuesta por canales vasculares rodeados por células endoteliales fusiformes, que simula un hemangiopericitoma.
Marcador tumoral
1
2
3
6
7
CD-31
+
*
+
*
*
+
*
+
+
*
*
*
CD-34
Factor VII
Factor VIII-RA
HMB-45
S100
KI67 (MIB-1)
Citoqueratina
Vimentina
Desmina
Actina
UEL
Lisozimas
Figura 7. Tinción Inmunohistoquímica para CD 34 positivo. Se aprecian células sólidas con espacios que contienen eritrocitos, con una Inmunohistoquímica que contiene CD-34 de origen
endotelial.
Figura 8. Tinción Inmunohistoquímica vimentina positivo
para células epitelioides
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
+
+
-
*
*
*
-
+
+/*
*
*
*
*
*
*
*
*
+
+
*
*
-
*
*
*
-
*
*
+
+
*
*
+
*
*
*
-
*
-
*
*
*
*
*
*
*
*
+
*
Numerales en la parte superior del cuadro indican la fuente
referida en la cita bibliográfica. *Marcadores de los cuales no se
documentó actividad alguna en sus respectivos artículos.
Figura 9. Tinción Inmunohistoquímica vimentina positivo
295
G. RUBIO
Referencias bibliográficas
1.
2.
3.
Figura 10. Tinción Inmunohistoquímica vimentina positivo en canales vasculares tumorales.
Conclusión
La presencia de canales vasculares multicelulares
cuboidales, semejantes a epiteliales, de citoplasma eosinófilo vacuolizado, tapizando discretos
conductos vasculares, coincide con la descripción
académica antes expuesta del diagnóstico de hemangioendotelioma epitelioide (figura 8, 9 y 10).
Se descarta el hemangioendotelioma retiforme
al no apreciarse angiogénesis arboriforme ni
papilas intraluminales cuales hacen honor a su
nombre, así como células epiteliales de escaso
citoplasma; puesto que en su lugar se encuentran
células epitelioides de citoplasma vacuolado. Así
mismo se realiza diagnóstico diferencial con el
hemangioendotelioma kaposiforme por cuanto
es evidente la ausencia de luces vasculares en
media luna, con sus respectivos depósitos de
hemosiderina.15
El hemangioma está tapizado por células
endoteliales planas, el hemangioendotelioma por
células cúbicas, uniformes en forma y en tamaño,
y el angiosarcoma, por células anaplásicas y
pleomórficas.
El hemangioendotelioma a nivel esplénico, de
acuerdo a los siete reportes encontrados, el
pronóstico es muy bueno, ya que no se ha reportado
recidiva posterior a quince años de su extirpación
quirúrgica.
En el último examen de control por ecosonografía,
no aparece masa tumoral visible alguna en la
región abdominal.
296
4.
5.
6.
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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 297-300
ISSN - 1390-0218
Reporte de caso clínico: remodelado ventricular después
del infarto agudo de miocardio
Clinical case report: ventricular remodeling after acute myocardial infarction
Suárez Robalino Alejandro1
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
La dilatación cardíaca y la insuficiencia cardíaca pos-infarto agudo de miocardio son eventos frecuentes en la práctica clínica diaria
de los consultorios de cardiología. Tiene una importancia creciente por el aumento continuo en la incidencia de necrosis miocárdica
y por su relación con la morbi-mortalidad. Por lo tanto, toda terapéutica que usemos destinada a limitar su patogénesis o mejor
aún a revertirla, incidirá en los descensos de la tasa de mortalidad en este grupo poblacional que se ha convertido últimamente
en uno de los de más riesgo en nuestro país. Con el caso que se presenta se intenta encontrar las posibles explicaciones fisiopatológicas en relación con la evolución clínica ante los diferentes fármacos que se utilizaron en el tratamiento.
Palabras clave: Insuficiencia Cardiaca Sistólica. Infarto Miocárdico de Pared Anterior. Espironolactona. Losartán.
ABSTRACT
Post-acute myocardial infarction cardiac dilation and heart failure are common events in daily clinical practice in the cardiology
doctors’ offices. It has a growing importance due to the continued increase in the incidence of myocardial necrosis and its relationship to morbidity and mortality. Therefore, any therapeutics aimed at limiting its pathogenesis or better yet reversing it, will
produce a decline in the mortality rate in this population group which has recently become one of the riskiest in our country. In
the case presented, we try to find the possible pathophysiological explanations regarding the clinical evolution when different
drugs are used in treatment.
Keywords: Systolic Heart Failure. Myocardial Infarction of Anterior Wall. Spironolactone. Losartan.
Introducción
El infarto agudo de miocardio (IAM) es uno de los
factores de riesgo más importante para el
desarrollo futuro de insuficiencia cardíaca. En el
presente caso se analiza la acción de
espironolactona y losartán, reduciendo volúmenes
y masa ventricular cardíacos con lo que se mejora
la calidad de vida del paciente infartado.1,2
Caso clínico
Presentó infarto agudo de miocardio hace un año
de localización anterior.
Su cuadro comenzó ocho días antes de la consulta
luego de una infección respiratoria presentando
disnea de medianos esfuerzos más dolor precordial
anginoso al andar en bicicleta 30 minutos, dolor
que calmaba con el reposo.
Hombre de 54 años, que acude al área de consulta
externa del departamento de cardiología de la
Fundación Nahín Isaías de Guayaquil. Tiene
antecedentes de hipertensión arterial tratada con
amlodipina 10mg diarios y furosemida 40mg
diarios vía oral. Niega tabaquismo, diabetes
mellitus y nefropatía. Refiere asma bronquial en
su juventud.
Al examen físico el paciente se evidenció disneico,
presentaba ligera plétora yugular, ruidos cardíacos
regulares, sin presencia de soplos, y campos
pulmonares ventilados.
Correspondencia a:
Dr. Alejandro Suárez Robalino
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 08 de noviembre de 2010
Aceptado: 26 de agosto de 2011
Su tensión arterial (TA) en la primera consulta fue
de 140/88mmHg en posición decúbito dorsal con
frecuencia cardíaca (FC) de 68 latidos por minuto.
Su peso de 70.4kg y talla de 156cm con IMC de
22.6.
297
A. SUÁREZ
Los exámenes de laboratorio reportan hemoglobina
13.7g, hematíes 4.436.000, leucocitos 8.800 por
mm3, glucosa 98mg/dl, creatinina 0.8mg %,
colesterol 200mg/dl, triglicéridos 153mg/dl, colHDL 64mg/dl, col-LDL 105mg/dl, ácido úrico
5mg% y enzimas hepáticas normales.
En el electrocardiograma presentó: falta de
progresión de onda R de V1 a V4.
Se medica al paciente con amlodipina 10mg e
hidroclorotiazida (HCT) 12.5mg dosis diaria y se
solicita ecocardiograma.
El paciente regresa a la consulta diez días después
y refiere que persiste el angor al andar en bicicleta
30 minutos y presencia de disnea al subir 10
escalones. No hay ortopnea. TA es de 140/90mmHg
en decúbito dorsal y FC 56 latidos por minuto. No
hay cambios en la auscultación cardíaca ni
pulmonar.
Ecocardiograma revela: diámetro diastólico VI
(DDVI) de 58mm, diámetro sistólico VI (DSVI) de
46.7mm, septum (SIV) en diástole de 18mm, pared
posterior (PP) de 15,6mm, fracción de acortamiento
(FA) 20%, fracción de eyección (FE) 41%, masa
(MVI) 585g. Existía disfunción diastólica del VI y
en cuanto a la motilidad ventricular existía
hipoquinesia global. Había insuficiencia tricuspídea
funcional (IT) y la presión sistólica de arteria
pulmonar (PSAP) se ubicaba en 37mmHg.
Se establece el diagnóstico de cardiopatía
hipertensiva e isquémica con hipertrofia excéntrica
del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca
sistólica en un paciente con infarto antiguo de cara
anterior. Además presenta una angina de medianos
esfuerzos y su clase funcional corresponde a la III
según la New York Heart Association.
Es importante señalar que el paciente ya venía
tomando amlodipina cuando acudió por primera
vez a la consulta. Se le agrega a la terapeútica 25mg
diarios de espironolactona y se suspende la
hidroclorotiazida.
Es evaluado en la consulta 20 días después y refiere
que hay menos dolor precordial al realizar esfuerzo
físico; no hay disnea al realizar actividades
cotidianas (bañarse, peinarse, agacharse, etc.) ni
ortopnea. Su TA se mantiene en 140/90mmHg. Se
mantiene la misma medicación.
298
Dos meses después la tolerancia al esfuerzo del
paciente ha mejorado: no refiere angina ni disnea
al caminar 700 metros y puede subir los 10
escalones sin angina ni fatiga. Sin embargo, su TA
se mantiene en 138/90mmHg. Se decide aumentar
la espironolactona a 50mg diarios y mantener la
amlodipina en 10mg por día. En las consultas
posteriores se agrega una atorvastatina 20mg +
ezetimibe 10mg y se aumenta la espironolactona
a 75mg diarios.
Dos meses antes del segundo ecocardiograma se
agrega 50mg diarios de losartán y la amlodipina
se reduce a 2.5mg por día. Los resultados del
segundo ecocardiograma revelaron aumento de
los volúmenes del VI (DDVI 61,6mm y DSVI 49mm),
con disminución en los valores de la masa
ventricular (487g) y el espesor parietal (SIV
14.7mm y PPVI 13mm). La FEVI no varió.
En los siguientes siete meses el único cambio que
se realiza es el aumento de la espironolactona a
100mg diarios. Su TA descendió a niveles de
120/80mmHg y el paciente ya caminaba 10
cuadras sin disnea y sin angor al andar en bicicleta.
En su tercer ecocardiograma tomado 10 meses
después del anterior, los volúmenes del corazón
ya están normales, el espesor parietal ha
disminuido con relación al primer eco, la FEVI no
ha variado (41%) pero la hipoquinesia severa ha
desaparecido informándose de un movimiento
paradojal del septum y de una buena motilidad del
resto de las paredes. Otro dato importante es que
la presión pulmonar (PSAP) ha caído de 37 a
20,6mmHg (tabla 1).
Tabla 1. Resultados de tercer
electrocardiograma
VID
mm
VIS
mm
SIV
mm
PP
mm
FA
%
FEVI
%
55
DDVI
mm
36
MOTIL
15
VALV
14
PSAP
mmHg
16
41
Si
Buena
No IT
20,6
Discusión
En el presente caso se analiza la acción de dos
antihipertensivos sobre la geometría y función del
corazón.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
CASO CLÍNICO: REMODELADO VENTRICULAR
Se considera que en la fisiopatología del paciente
existían otros factores involucrados a más del aumento de las resistencias periféricas y partiendo
de ese criterio se decidió no usar digitálicos. En el
paciente siendo clase funcional III (NYHA), la
amlodipina no había logrado detener la dilatación ventricular izquierda ni el aumento de la
masa ventricular.
Sin embargo, la adición de espironolactona y losartán, usados como antifibróticos, logra reducir
volúmenes y masa ventricular reordenando un
remodelado que inicialmente era excesivo y por
tanto perjudicial.1
Hay que recordar que en el Foro Internacional sobre remodelado cardíaco, se aceptó definitivamente que a medida que el corazón progresa en
su insuficiencia, el tamaño cardíaco aumenta, la
función se deteriora y los síntomas se hacen presentes.2
En los estudios de Norton con ratas con sobrecarga
de presión, él puntualiza que la remodelación con
subsiguiente deformación, es la mayor causante
de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en los
casos de sobrecarga de presión. Este paciente tenía
antecedentes de infarto de miocardio, en este tipo
de personas se ve que la dilatación es más
importante cuando además son infartos extensos
y localizados en cara anterior.1,3
Al respecto Pfeffer y col. en experimentos también
en ratas, encontraron que terminada la fase de
cicatrización, el agrandamiento ventricular se
detenía, con pequeños infartos, pero no lo hacía
en las ratas con infartos moderados y grandes.4,5
Hay que recordar también que el proceso de
expansión se produce fundamentalmente en los
infartos que toman la cara anterior y punta del
ventrículo izquierdo.6 Cabe considerar que en la
fisiopatología de este caso, está involucrada la
angiotensina II ya que ésta se libera cuando hay
estiramiento miocárdico por la vía del sistema
renina – angiotensina – aldosterona (SRAA).
Además, la disminución del volumen minuto y/o
la estimulación simpática, activan al SRAA.
También en estos casos hay una alta concentración
de aldosterona, la cual aumenta el contenido
miocárdico de colágeno.7
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
En todo este proceso intervienen miocitos,
fibroblastos, células musculares lisas vasculares,
células endoteliales, neutrófilos, substancias como
metaloproteinasas de la matríz, inhibidor tisular
de las mismas y factor de crecimiento transformante
beta (TGFB).8,9
Por lo tanto, al bloquear los receptores AT1 para
la angiotensina II se limitan los efectos proliferativos
de esta hormona en el miocardio (disminución de
la masa ventricular) y en las células vasculares
lisas. Esto último aumentaría el lecho vascular del
ventrículo produciéndose una mayor perfusión, lo
que explicaría el aumento del umbral para la
aparición de angor ante esfuerzos y los cambios
favorables en la motilidad ventricular en el último
ecocardiograma del paciente estudiado.
Al lograr volúmenes cardíacos normales se
disminuye la presión de fin de diástole ventricular
y la PSAP. Si bien en el tiempo de tratamiento no
se logró aumentar los valores de FA ni de FEVI, esto
se deba posiblemente al proceso de apoptosis
celular involucrado, se logró mejoría de la clase
funcional y de los síntomas del paciente al
conseguir una mejor geometría ventricular.7,10
Los resultados con este paciente son comparables
a los que se obtuvo en un estudio con lisinopril y
captopril, en pacientes con ICC. Estos pacientes
estaban en ICC grados II, III y IV (NYHA) y
sintomáticos a pesar del tratamiento con
digitálicos y diuréticos. Como resultado positivo
se logró aumentar la duración y tolerancia al
ejercicio. Lisinopril además aumentó la FEVI.11
En otro estudio se asignó pacientes en ICC en clase
II, III y IV (NYHA) a recibir valsartán 160mg dos
veces al día comparado con placebo. El valsartán
mejoró la clase funcional, FEVI, los síntomas y
signos de la ICC y la calidad de vida comparado
con placebo.12
Conclusiones y recomendaciones
Se concluye que el bloqueo del SRAA es beneficioso
en los casos con cardiopatía hipertensiva
complicada con infarto de miocardio y dilatación
cardíaca, que estén en insuficiencia cardíaca. Se
logra mejorar la calidad de vida del paciente y
posiblemente extender su tiempo de sobrevida a
partir del momento en que se hizo el diagnóstico
de ICC.
299
A. SUÁREZ
Es de desear que en este medio se siga investigando
el uso de estas drogas en todos los pacientes que
tengan dilatación cardíaca de variada etiología.
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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 301-306
ISSN - 1390-0218
Reporte de caso clínico: síndrome de sinostosis
espondilocarpotarsal
Clinical case report: espondilocarpotarsal synostosis syndrome
Encalada Chérrez Wendy1, Lee Ching Cathy1, Rabascall Ayoub Carlos1, Yépez Ramos Diana1
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
El síndrome de sinostosis espondilocarpotarsal es un desorden genético muy raro, ocasionado por la mutación del gen de la Filamina B que produce una displasia esquelética. Se hereda de forma autosómica recesiva y en el mundo entero se han reportado
apenas 25 casos desde que fue descrito por primera vez. El objetivo de este trabajo es resaltar la importancia de la consanguinidad
como factor de riesgo de las enfermedades genéticas recesivas y contribuir con la escasa bibliografía existente a nivel mundial.
Se presenta un paciente masculino de 21 años de edad con inteligencia normal que se manifiesta clínicamente con un dismorfismo facial leve, cifoescoliosis severa, luxación de cadera y tobillos bilaterales, hipoacusia neurosensorial, retinitis pigmentaria y
ameliogénesis imperfecta. Proviene de padres y abuelos consanguíneos de tercer grado. Debido a la rareza de esta enfermedad,
este paciente no fue diagnosticado por sus tratantes y si bien es cierto no existe cura para ella, es importante su reconocimiento
oportuno para evitar complicaciones y decidir el tratamiento adecuado.
Palabras clave: Sinostosis. Consanguinidad. Enfermedades Genéticas Congénitas.
ABSTRACT
Espondilocarpotarsal synostosis syndrome is a very rare genetic disorder, caused by the mutation of the filamin B gene which produces a skeletal dysplasia. It is inherited in an autosomal recessive form, and in the world there have been only 25 cases reported
since it was first described. The objective of this paper is to highlight the importance of consanguinity as a risk factor for recessive
genetic diseases and to contribute to the scarce literature on this topic worldwide. We present a male patient, 21 years of age
with normal intelligence clinically showing mild facial dysmorphism, severe kyphoscoliosis, hip and bilateral ankle dislocation,
sensorineural hearing loss, retinitis pigmentosa, and ameliogenesis imperfecta. His parents and grandparents are third-degree
blood relatives. Due to the rarity of this disease, this patient was not diagnosed by his physicians, and although there is no cure
for it, its early recognition is important to avoid complications and to decide on the appropriate treatment.
Keywords: Synostosis. Consanguinity. Congenital Genetic Diseases.
Introducción
El síndrome de sinostosis espondilocarpotarsal
(SCT) es un desorden genético muy raro que se
hereda de forma autosómica recesiva y se
caracteriza por: fusión de los cuerpos vertebrales,
huesos carpales y tarsales, estatura corta y
desproporcionada, escoliosis, pie varo y
dismorfismo facial leve. Otras manifestaciones
clínicas pueden ser paladar hendido, hipoacusia,
laxitud de las articulaciones e hipoplasia del
esmalte dentario.1
La causa de este síndrome es la mutación del gen
de la filamina B (gen FLNB) que codifica una
proteína citoplasmática multifuncional que
participa en el desarrollo del esqueleto, por lo
Correspondencia a:
Md. Cathy Lee Ching
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 25 de octubre de 2011
Aceptado: 08 de noviembre de 2011
que dicha alteración produce una displasia
esquelética de espectro clínico variable, cuya
forma más leve de presentación la constituyen el
SCT y el síndrome de Larsen, mientras que la
atelosteogénesis tipo 1 y 3 y la displasia de
Boomerang constituyen las formas más severas.1
Desde que el SCT fue descrito por primera vez en
1973 por Jones y col., hasta la fecha actual se han
dado a conocer menos de 30 casos en el mundo
entero.2 Presentamos un paciente masculino de 21
años de edad con las características clínicas del
SCT y con el especial antecedente de doble
consanguinidad, quien ha sido intervenido
301
C. LEE. ET AL
quirúrgicamente en 15 ocasiones a nivel de la
columna y la cadera y que al ser un síndrome muy
raro, no fue diagnosticado por sus médicos
tratantes.
El objetivo del presente estudio es reportar este
caso en nuestro país para contribuir con la escasa
bibliografía existente a nivel mundial acerca de
esta enfermedad de prevalencia desconocida y
resaltar la importancia de la consanguinidad
como factor de riesgo de las enfermedades
genéticas recesivas.1
Figura 1. Pedigree. La flecha señala al paciente en estudio, observándose que tanto sus padres como sus abuelos tienen
matrimonios consanguíneos.
No tiene antecedentes prenatales de importancia
y al nacer tuvo un APGAR de 10, peso bajo 2230g,
talla baja 38 cm y un perímetro cefálico (PC)
normal de 38 cm.
A partir de los cuatro meses de vida, era notable
su desproporción de tronco y extremidades, baja
talla y peso, dolicocefalia, orejas de implantación
baja, paladar alto, cuello corto y miembros
superiores e inferiores cortos, especialmente en
los segmentos rizomélicos y acromélicos.
Los estudios radiológicos mostraron un
importante retraso de la maduración del
esqueleto, aplanamiento del acetábulo, epífisis
horizontales, luxación de las caderas y limitación
importante de la extensión de los antebrazos,
especialmente del derecho.
A los dos años de edad presentó problemas
respiratorios por acortamiento de la tráquea y a
los cinco se acentuó su escoliosis dorsolumbar
302
sinistroconvexa que alcanzó los 84º de desviación
y se le detectó luxación de ambos tobillos. A los
sieta años de edad fue diagnosticado de retinitis
pigmentaria bilateral que le ocasionaba ceguera
de 80% durante la noche y 30% en el día. Un año
después, le diagnosticaron hipoacusia bilateral
mediante una audiometría que revelaba sordera
del 60% en el oído derecho y 71% en el izquierdo,
por lo cual usa prótesis auditivas.
A sus once años fue valorado por última vez por
médicos del hospital Johns Hopkins, quienes
reportaron un agrandamiento de la aorta (2.5 cm
de los 1.5 cm que es lo normal), pérdida del 80%
de su agudeza visual, pérdida del 95% de su
función auditiva de lado derecho y del 75% del
izquierdo, cifosis desde T1 hasta el sacro de 78º y
escoliosis del tórax superior a 65º y toracolumbar
a 75º. Esto indicaba deterioro progresivo de su
capacidad visual y auditiva y persistencia de la
cifoescoliosis a pesar de las numerosas cirugías a
las que había sido sometido el paciente (tabla 1).
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
SINOSTOSIS ESPONDILOCARPOTARSAL
Tabla 1. Cirugías correctivas de columna vertebral realizadas al paciente*
CIRUGÍA No. 1
CIRUGÍA No. 4
Año: 1993
Año:1997
Tratamiento:
CIRUGÍA No. 2
Año: 1996
Tratamiento:
CIRUGÍA No. 3
Año: 1996
Tratamiento:
Artrodesis vía posterior con fijación y
puesta de barras Luque metálicas en
su columna vertebral. Usar yeso por
Tratamiento:
cinco meses y después Colette de
Milkwake.
Artrodesis vía anterior con injerto de
costillas de su cuerpo. Reposo
absoluto hasta siguiente cirugía.
Artrodesis vía anterior de columna
con injertos de costillas de su propio
cuerpo.
Artrodesis vía posterior con injerto
de hueso de la cadera de la madre y
acortamiento de varillas de Luque.
Reposo absoluto por tres meses,
luego usar el Colette de Milkwake.
CIRUGÍA No. 5
Artrodesis vía posterior con cambio
de barras de Luque más gruesas que
las anteriores en la columna
vertebral. Ocho meses de yeso y
después usar Colette de Milkwake.
Año: 1997
Tratamiento:
CIRUGÍA No. 6
Año: 1998
Tratamiento:
Retiro de barras de Luque.
*Las otras ocho cirugías a las que fue sometido el paciente corresponden a tenotomías descompresivas de las caderas, cambio de yeso, reducción con
acortamiento de fémur y una traqueotomía con entubación.
El plan propuesto consistía en tomografía
toracolumbar anterior y posterior para determinar
el grado de artrodesis alcanzado, valoración por
un genetista, valoración por endocrinología,
utilización de aparatos ortopédicos para sus
tobillos que mejoren su postura y una posible
corrección de su columna con osteotomía.
Sin embargo, el paciente no ha sido sometido
desde entonces y hasta la fecha actual a ninguna
revaloración médica por decisión de los padres.
Otras patologías detectadas en el paciente fueron
opacidad subcapsular posterior del cristalino,
ameliogénesis imperfecta y hernia inguinal
bilateral.
Su condición actual es estable, aunque refiere
palpitaciones ocasionales, dolor de espalda
frecuente y problemas respiratorios de tipo
catarrales unas tres a cuatro veces al año.
Su desarrollo psicomotor se caracterizó en que a
los dos años se sentó por primera vez y dijo sus
primeras palabras, a los tres años empezó a
caminar, pero con dificultad utilizando un andador
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
y a los ocho años aún se le notaban problemas de
pronunciación.
Su inteligencia es normal, siempre se ha destacado
en sus estudios, habiendo conseguido un título de
tercer nivel y un trabajo.
Al examen físico, el paciente mide 107cm de
estatura, pesa 20.5kg y tiene 52cm de PC. Es
notable la asimetría corporal, desproporción de
extremidades y tronco, la hipotonía e hipotrofismo
generalizado y la postura en cifoescoliosis.
Presenta un dismorfismo facial leve, con
hipertelorismo (distancia intercantar 3cm e
interpupilar 5.5cm), macrotia, puente nasal
hipoplásico (aplanado y ancho), alas nasales
gruesas, paladar alto y arqueado.
Presenta limitación de la extensión de los
antebrazos e hiperlaxitud de los dedos de las
manos y muñecas, genu valgus, tobillo en valgus,
pie plano y varo. Para la marcha, el paciente utiliza
un andador, ya que en bipedestación tiende a
inclinarse 45º a nivel de las caderas y rodillas
(figuras 2, 3 y 4).
303
C. LEE. ET AL
Figura 2. Apariencia general: baja estatura,
asimetría corporal, desproporción de extremidades en relación con el tronco, limitación de
la extensión de las articulaciones de las extremidades, hipotrofismo generalizado.
Figura 3. Cifoescoliosis evidenciada por la
inclinación del paciente hacia delante, la asimetría
de hombros, escápulas, línea media, caderas y
glúteos. Se observan cicatrices quirúrgicas.
Figura 4. Dismorfismo facial. A. Hipertelorismo, raíz nasal ancha, base nasal ancha, puente nasal
hipoplásico, alas nasales gruesas. B. Dolicocefalia, macrotia.
304
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
SINOSTOSIS ESPONDILOCARPOTARSAL
Discusión
El presente caso se trata de un paciente que ha
sido valorado por varios médicos de hospitales
nacionales y extranjeros tratando de corregir
sintomáticamente sus problemas, principalmente
esqueléticos, pero sin haberlo diagnosticado con
el síndrome de sinostosis espondilocarpotarsal.
Esta es la razón por la que al paciente no se le ha
realizado radiografías de manos y pies, de tal
manera que no se conoce si presenta las sinostosis
carpo tarsales que le dan el nombre a su
enfermedad.
Por otra parte, sí presenta todas las demás
características clínicas de este síndrome: estatura
corta, desproporción de tronco y extremidades,
luxación congénita de cadera bilateral,
cifoescoliosis congénita, retraso de la maduración
del esqueleto, retinitis pigmentaria, hipoacusia
neurosensorial,
dismorfismo
facial
leve,
ameliogénesis imperfecta, luxación de tobillos,
pie varo y plano e inteligencia normal.1,2,3,4,5,6
El método diagnóstico de confirmación para esta
enfermedad consiste en la identificación de las
mutaciones del gen FLNB (ubicado en el
cromosoma 3p14.3), pero este test aún no está
comercializado y está en fase de prueba.
Sin embargo, no es estrictamente necesaria su
realización, ya que el diagnóstico se basa en las
características clínicas y radiológicas del paciente
y en el alto índice de sospecha del médico,
considerando lo rara que es esta enfermedad en
el mundo entero.1
Por ser una enfermedad que se presentó desde el
nacimiento, que afecta principalmente al tejido
óseo, que es progresiva en el tiempo y que se
relaciona con una alteración genética de origen
monogénico, es compatible con una displasia.
Como su patrón de herencia es autosómica
recesiva, el doble antecedente de consanguinidad
de este paciente representa el factor de riesgo
principal. Entre primos hermanos, se comparte
un 12.5% de genes, lo que significa que el hijo va
a heredar la mitad del porcentaje de sus padres
(6.25%).
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Al unirse ese hijo nuevamente con una prima de
primer grado, aumenta la carga genética
compartida un 12.5% adicional, lo que da un total
de 18.75% de genes compartidos entre los padres
del probando.7,8
Por lo explicado en el párrafo anterior, la
consanguinidad es un factor de riesgo para la
aparición de enfermedades recesivas en la
descendencia debido al mayor porcentaje de
homocigosidad que estos tienen en comparación
con los hijos de parejas no relacionadas.
Sin embargo un matrimonio consanguíneo sí
puede tener hijos sanos como fue el caso de la
hermana del probando.
Según estadísticas globales, el Ecuador está
dentro de los países con prevalencias de
consanguinidad bajos (1-10%), mientras que
países del África y del sudoeste asiático tienen las
prevalencias más altas (>20%).7,8
En cuanto al tratamiento, éste es sintomático, ya
que la enfermedad no tiene cura. La escoliosis
debe ser tratada médicamente, debido a que no
se ha demostrado que la cirugía sea efectiva.
Las dislocaciones de grandes articulaciones
pueden requerir reducciones quirúrgicas y es
importante valorar el estado de la columna
cervical en caso de inestabilidad.
La hipoacusia requiere de la asistencia de prótesis
o implantes cocleares y si se presenta a edad
temprana, la ayuda de un educador especializado
para niños sordos. El pie zambo se lo maneja de
manera rutinaria. En caso de paladar hendido se
requiere de la valoración de un equipo craneofacial
multidisciplinario.1,9
Se recomienda un seguimiento cuidadoso del
paciente porque las anomalías vertebrales
conllevan una escoliosis progresiva o problemas
cervicales que requieran de artrodesis o
descompresiones para estabilizarse.
Se deben tomar precauciones antes de la
aplicación de anestesia general, porque estos
pacientes padecen de traqueomalacia y tienen
riesgo elevado de complicaciones respiratorias.1,9
305
C. LEE. ET AL
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340-4.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Págs. 307-332
ISSN - 1390-0218
Artículo de revisión: hepatitis viral B y su manejo
Review article: viral hepatitis B and its handling
Jaramillo Tobón Antonio1
1
Universidad El Bosque, Facultad de Medicina; Instituto de Virología y E. Infecciosas, Bogotá. Colombia
RESUMEN
La Hepatitis B es causada por el virus del mismo nombre (VHB). El paciente presenta ictericia, acolia, coluria, astenia, adinamia,
anorexia, distensión abdominal, lienteria, náuseas y vómitos sin fiebre. Blumberg y colaboradores detectaron y caracterizaron
al nuevo Virus. Además de hepatitis postranfusional puede causar epidemias por trasnmisión sexual, alimentos y en las zonas
endémicas, perinatal. Trabajos en Asia, América y África demostraron relación del VHB con cirrosis macro y micronodular, hepatocarcinoma. Se presenta una parte de nuestra modesta contribución en Colombia. Varias vacunas están en uso clínico y se
describen en el artículo. El tratamiento con Inmunomoduladores como interferones y antivirales inespecíficos como rivabirina,
isoprinosine, lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir, emtricitabina, clevudina, alamifovir se comenta en el artículo. La respuesta
a antivirales depende del subtipo y genotipo del VHB y mutaciones inducidas por el tratamiento. Esto y progresos en métodos
diagnósticos en los cinco últimos años renovaron el interés por estudiar las mutaciones naturales y espontáneas del VHB, sus
genotipos, subtipos y respuesta inmune que se revisan.
Palabras clave: Hepatitis B. VHB. Tratamiento. Vacunas. Subtipos.
ABSTRACT
Hepatitis B is caused by the virus with the same name (HBV). The patient has symptoms of jaundice, acolia, dark urine, fatigue,
weakness, anorexia, abdominal distension, lienteria, nausea and vomiting without fever. Blumberg and his colleagues identified
and characterized the new virus. Besides postranfusional hepatitis, it can cause epidemics by sexual transmission, food, and in
endemic areas, perinatal. Studies in Asia, America and Africa showed a relationship between the HBV and macro and micronodular
cirrhosis, hepatocellular carcinoma. We present a part of our modest contribution in Colombia. Several vaccines are being used
clinically and they are described in the article. In the article, we discuss the treatment with immunomodulators such as interferons
and non-specific antiviral drugs such as isoprinosine, lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir, emtricitabina, clevudina, alamifovir. The response to antiviral drugs depends on the HBV subtype, genotype and mutations induced by the treatment. This and
advances in diagnostic methods in the last five years renewed the interest in studying the natural and spontaneous mutations of
HBV, its genotypes, subtypes, and the immune response that is analyzed here.
Keywords: Hepatitis B. HBV. Treatment. Vaccines. Subtypes.
Correspondencia a:
Md. Antonio Carlos Jaramillo Tobón
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 30 de septiembre de 2011
Aceptado: 23 de noviembre de 2011
307
C. JARAMILLO
Introducción
Hepatitis es una inflamación no resuelta del
hígado que puede ser de origen reciente, tener
varias semanas o meses de evolución. Es un
síndrome que puede ser causado por varios
agentes infecciosos y no infecciosos. Hepatitis B,
corresponde a aquellos casos del síndrome
causados por el virus del mismo nombre (VHB),
ahora bien identificado y caracterizado.
El paciente presenta ictericia (aunque en muchos
casos es poco notoria o ausente), acolia, coluria,
acompañadas de astenia, adinamia, anorexia. Son
comunes también la distensión abdominal,
lienteria, náuseas y vómitos. La fiebre,
característica que con otros agentes no está
presente o es de pocos grados.
La descripción de Hepatitis en Occidente, apareció
en el siglo II a.c. y se atribuye a Hipócrates.
Después de casi 800 años, el Papa Zacharías habló
de su posible contagiosidad. La primera epidemia
de hepatitis probablemente causada por el VHB y
registrada en occidente se presentó entre 1883 y
1884 en Bremen, Alemania actual. Fue seguida y
descrita por Luerman, quien estableció que estaba
asociada al uso de vacuna para viruela que
contenía suero humano. Un total de 191/1350
vacunados (14.1%) presentaron ictericia entre 2
y 6 meses después de la inoculación.1
Casi 800 años después de la descripción de
Hipócrates, en el Atlas of Epidemic Diseases de
Bachman, se presentaba la lista de 80 epidemias
ocurridas entre 1600 - 1874 en varias partes del
mundo.2
Durante la primera y segunda guerras mundiales
se informaron muchos casos de ictericia asociada
a transfusiones sanguíneas, tatuajes y uso de
drogas intravenosas como morfina y heroína.3
Pero ya hacia los años 40, era claro que había un
tipo que se transmitía fundamentalmente por vía
oro-fecal y otro por agujas, sangre; sus derivados
y vacunas que contenían suero de origen humano.4
Una de estas epidemias marcó el primer hito en la
caracterización epidemiológica moderna de las
hepatitis virales. Fue la ocurrida en 1942 en
soldados norteamericanos.
308
Un total de 28.000 casos fueron documentados
después de una vacunación masiva para fiebre
amarilla estabilizada con plasma de origen
humano.5
Posteriormente volvió a ocurrir algo similar con
las vacunas para el sarampión y paperas atenuadas
con mezclas de plasma humano; el 44.7% de los
vacunados sufrió hepatitis entre 2 y 6 meses más
tarde.6
Al principio hubo mucha confusión y varios
nombres para estas infecciones y enfermedades.
Pero en 194, F. O. MacCallum propuso llamar a la
de transmisión oro- fecal hepatitis A y a la de
transmisión parenteral hepatitis B. La OMS aceptó
los nombres en 1952, pero transcurrieron varios
años antes de incorporarlos a la literatura médica.7
Además se discutía si eran dos enfermedades y si
eran de origen infeccioso. Varios estudios
epidemiológicos, eventos fortuitos y experimentos
terribles resolvieron la controversia en los años
60-70.
El primero de estos eventos, fue el descubrimiento
del antígeno Australia (Aa, AgAu), por B. S.
Blumberg y colaboradores, publicado en 19658.
Este hallazgo fue realizado por la técnica de
inmunodifusión radial (Ouchterlony) en agar
purificado, en el cual sueros de pacientes
leucémicos se hacían reaccionar con otros sueros
humanos para identificar marcadores
poblacionales. En el de un aborigen australiano, se
encontró una alfa - 2 - betalipoproteína, que
parecía única; de allí el nombre: antígeno Australia
(Aa, AgAu).
En los primeros estudios Blumberg y su grupo
creían haber encontrado una proteína que se
heredaba y afectaba la susceptibilidad de la gente
a leucemia. Pero ellos sabían que había otras
posibilidades que ligaran al AgAu (Aa) y la
leucemia como un agente infeccioso, un virus por
ejemplo.
Para esclarecer esta relación, iniciaron la
búsqueda del AgAu en la sangre de niños con S. de
Down, quienes ya se sabían que tienen alto riesgo
para desarrollar leucemia. Más del 30% de los
evaluados fueron positivos para el AgAu (Aa).
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Entonces hicieron estudios en instituciones y
niños de diferentes edades y sexos; los recién
nacidos eran negativos y a medida que se
estudiaron los mayores, se encontraban más y
más positivos.
Esto les hizo pensar que había "algo infeccioso"
involucrado. Los niños que eran negativos al
principio, se mantenían negativos.
En 1966 Blumberg, W. Thomas London y Alton
Sutnick, se dieron cuenta que un niño de 12 años
con el síndrome de Down, inicialmente negativo
para el AgAu, unos meses después se volvió
positivo. Además, desarrolló hepatitis en la misma
época.
Inmediatamente empezaron a explorar la
hipótesis de que el AgAu, podría estar relacionado
con la hepatitis, en pacientes con y sin el síndrome.
La mayoría de los que tenían hepatitis fueron
positivos para el AgAu.
Simultáneamente en la Universidad de Tokyo,
Kazuo Okochi 11 demostró que los donantes
positivos para el AgAu tenían mayor probabilidad
de transmitir hepatitis. Y en la Universidad de
Sienna, Italia, Albert Vierrucci confirmó
independientemente los resultados de Prince y
Okochi en el mismo año (1968).
Dos años más tarde en 1970, D. S. Dane y
colaboradores12 describieron por microscopía
electrónica las partículas que llevan su nombre en
el hospital Middlesex de Londres y además, otras
estructuras que hoy se conocen como "cascarones"
y sabemos que son excesos del antígeno superficial
del virus de la hepatitis B (VHB), producidos para
eludir la respuesta inmune (figura 1).
Y otro hecho imprevisto confirmó la asociación. La
bacterióloga que ayudaba a Blumberg a realizar
las pruebas de inmunodifusión se enfermó. Y
examinó su propio suero para el AgAu; lo encontró
positivo. Luego desarrolló hepatitis.
Después Blumberg y colaboradores hicieron la
publicación de sus resultados en un artículo que
generó otros estudios muy esclarecedores.9
Uno de los primeros fue el de Alfred Prince en el
Banco de Sangre de New York, que confirmó sin
dudas la relación entre el AgAu y una parte de las
hepatitis transfusionales.10
Este grupo había establecido que 1/10 receptores
de múltiples transfusiones desarrollaba hepatitis
y decidió tomar muestras secuenciadas de los
transfundidos, a intervalos regulares y antes de
desarrollar la hepatitis. Las muestras fueron
congeladas.
En 1968 un paciente presentó signos y síntomas
claros de hepatitis; se buscó en todas sus muestras
al AgAu. En las primeras pre- transfusionales y
post- transfusionales no se encontró nada; pero
en las que se tomaron después apareció el
antígeno apenas unas pocas semanas antes de los
signos y síntomas.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Figura 1. Estructuras vistas al microscopio electrónico
en sueros Aa+ (AgAu+).
Casi simultáneamente K. E. Anderson y
colaboradores en New York, demostraron también
que en los sueros positivos para el AgAu se
observaban esas estructuras y además estaban en
el hígado de los enfermos.
Al final del año 1970, la evidencia sobre la
asociación entre el AgAu y la hepatitis de larga
incubación era contundente y procedía en varias
partes del mundo.
Es este momento, se cambió el nombre de antígeno
Australia (Aa, AgAu) por el de antígeno asociado
a la hepatitis (HAA).
309
C. JARAMILLO
Con el mejor conocimiento de la estructura íntima
del virus (figura 2), se cambió de nuevo por el de
antígeno superficial de la hepatitis B (HBsAg)
como se le conoce internacionalmente ahora.13
Y se aclaró que los leucémicos como otros
multitransfundidos, tenían alta prevalencia de
positivos para el HBsAg, porque tenían mayor
riesgo de infectarse por las transfusiones.
Toda la historia aparece relatada en el artículo
“Nueva luz sobre una vieja enfermedad”.14
Este triste capítulo aparentemente cerró la
discusión sobre si había uno o dos tipos de virus
y como se transmitían. Pero el tiempo habría de
probar que no fue así, cuando se describió primero
la llamada “Hepatitis Postranfusional ni A ni
B”15,16, que luego se aclararía puede ser causada
por varios virus que se detectaron por varias
técnicas como cultivo, inmunoensayos y biología
molecular. Incluyen al VHC, VHD, VHE,
VHG.17,18,19,20,21
Con la detección del virus B, rápidamente se
iniciaron los estudios para desarrollar vacunas
con diferentes aproximaciones.
Figura 2: Estructura en principales grupos antigénicos el
VHB. (adaptado de Millinship, S. Hepatitis B Virology and
Immunology. www.hon.ch/Library/ Theme/HepB/viroligy.html)
La discusión sobre si los dos tipos de hepatitis (A
y B) eran causadas por uno o más virus fue zanjada
con un experimento cuyo diseño fue casi perfecto,
pero con un grave problema ético: se hizo en
humanos; en niños y otros pacientes de un asilo
para personas mentalmente “retrasadas”. En la
escuela estatal para niños mentalmente
retardados, Willowbrook, Staten Island, New York.
S. Krugman un pediatra de la institución y J.P.
Giles, ambos también profesores de la escuela de
medicina de New York, venían estudiando el
problema de la hepatitis y su historia natural en
estos pacientes desde 1956, pues sabían que
desde 1949 era endémica según varias
publicaciones previas.
Con la técnica de inmunodifusión desarrollada
por Blumberg y colaboradores, examinaron a los
casi 600 habitantes de la institución entre 1965
-70 y encontraron que entre el 15-30% por año
tenían el AgAu persistentemente positivo.
Y luego, deliberadamente infectaron por vía oral
o parenteral a pacientes en dos grupos uno con el
virus que llamaron MS-1 (hepatitis A) y otro con
el MS-2 (hepatitis B), tomaron muestras
secuenciadas y confirmaron la hipótesis de
Blumberg.
310
El grupo de Krugman desarrolló una inactivada
con calor y formal de hído que resultó poco
efectiva; el de Blumberg otra por purificación en
gradientes de densidad de las partículas vacías y
redondas del HBsAg. Luego vendrían a ser las
vacunas derivadas de plasma de primera
generación y con las cuales se iniciaron programas
regulares en todo el mundo después de la
evaluación positiva por el grupo de Wolf Szmuness
en New York.22
Más tarde llegarían otras vacunas igualmente
exitosas e innovadoras, como las que están
actualmente en uso, producidas en S. cervessiae
(levadura de cerveza), P. pastori y células
eucarióticas (tabla 1).
Tabla 1: vacunas para prevenir la hepatitis B
Vacunas derivadas del plasma
Hevac B (Pasteur Vaccins, Francia)
Heptavax (MSD, USA)
Vacunas de Ingeniería Genética
Genhevac B (Pasteur Vaccins, Francia)
Engerix (SKFB, Bélgica)
Recombivax HB (MSD, USA)
Heberviobac (ICBG, Cuba)
Por otro lado se empezó a buscar una posible
relación entre hepatitis agudas y subagudas, así
como hepatopatías crónicas tipo cirrosis,
hepatocarcinoma, con el VHB. Grandes estudios
fueron hechos en todo el mundo, pero en especial
en Asia.23,24
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Según el propio Blumberg, un trabajo sobre la alta
frecuencia del hepatocarcinoma primario en
China, presentado en el Congreso Internacional de
Florencia, Italia a mediados de 1970 llamó
poderosamente su atención. Su vacuna estaba
comenzando a ser producida a escala industrial y
decidió viajar a China, para ofrecer sus servicios
en el estudio de este problema y la vacuna para
hacer intervención si se llegaba a demostrar
asociación con el VHB.
Pero en China solo hubo progreso después de
recibir el Nobel en 1976.
Otros investigadores asiáticos y norteamericanos
habían leído y aceptado el mensaje. Y así se formó
el grupo de Beasley, Chen y otros25,26,27 que
iniciaron estudios aún en curso y publicaron
resultados como los del REVEAl, que contribuyeron
a establecer la relación entre cirrosis, hepatitis B
y hepatocarcinoma (figura 3).
Figura 3. Predicción de hepatología crónica por VHB
También se hicieron estudios en los esquimales
de Alaska, USA, con resultados comparables. Y el
grupo de Blumberg hizo estudios en África
Occidental, casi simultáneamente con los que
iniciaron investigadores del Instituto Pasteur de
París y del Centro de Investigaciones del Cáncer
de Lyon.
Los trabajos que se hicieron en colaboración con
los Drs. Bernard Larouze del hospital Claude
Bernard de Paris y con científicos de Senegal y
Mali, aportaron más evidencia a esta asociación y
al papel de “estado de portador asintomático del
HBsAg”, según relata el propio Blumberg en su
autobiografía.
Los programas de vacunación para VHB en esta
zona, en Italia y otras partes del mundo
comenzaron exitosamente. Y lo más importante,
funcionaron para prevenir la hepatitis B y para
disminuir el riesgo de hepatopatías crónicas
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
como hepatitis crónica activa, cirrosis y
hepatocarcinoma celular primario. La primera
vacuna efectiva contra un cáncer humano estaba
en uso.
La investigación y los esfuerzos del mundo en los
años siguientes fueron dedicados a mejorar la
vacuna y a vacunar. Tanto en la investigación
precedente como en esta etapa tuvimos
participación activa desde y para Colombia. Más
adelante se presentan algunos de los trabajos con
los cuales hicimos nuestra modesta contribución.
Después de los cuidadosos estudios de Szmuness
y colaboradores22 en 1.000 voluntarios humanos
(en su autobiografía Blumberg recuerda que los
de la vacuna Salk para el polio requirieron 1.8
millones) se probó que la vacuna protegía a más
del 90% de los vacunados y sin efectos colaterales
serios.
311
C. JARAMILLO
Los resultados se publicaron en 1980 y luego
recibió aprobación de la FDA nortemericana.
Desafortunadamente el procedimiento de
producción y preparación era costoso y las
primeras vacunas también: aproximadamente
USD150 por vacunado; algo casi imposible de
costear para programas de salud pública en países
como Colombia. Esto hizo que los programas de
vacunación se focalizaran a los llamados “grupos
de alto riesgo” ya detectados con anterioridad. El
impacto de estos programas en la incidencia global
por ejemplo en USA, diez años más tarde no había
sido significativo.
Algo similar ocurrió en Colombia y Latinoamérica
a pesar de nuestros esfuerzos para convencer a los
gobiernos de la región de hacer vacunación
universal, consignados en documentos como el que
suscribimos en Brasil un grupo de investigadores
(Declaración e Manaos, 1984).
Afortunadamente, el desarrollo de las nuevas
vacunas por tecnología recombinante resolvió los
problemas de la fuente de antígeno y costos. Al
final del siglo XX ya se disponía de vacunas seguras,
efectiva y con un precio razonable, USD0.5–1/
dosis. Y fueron incorporadas a los programas de
vacunación regular en todo el mundo (PAI).
La vacunación universal y masiva para prevenir la
infección por el VHB comenzó por fin. Los
resultados ahora sí fueron evidentes. En China la
incidencia de portadores del HBsAg, cambió
dramáticamente de 16.3 % a 1.4%.28 De acuerdo
a un reciente informe del PAI en Colombia, también
ha comenzado a bajar.29,30
Mientras todo esto pasaba, poco se hizo para
intervenir el reservorio; los 2000 millones de
infectados y 400 millones de portadores que hay
en el mundo31; de los cuales se sabe que un número
importante van a morir de hepatopatías crónicas
(figura 4).
En parte esto se debió a que hasta hace unos años,
había muy poco para ofrecerles a los infectados
por el VHB con hepatopatía crónica: inmunomoduladores como los interferones, con eficacia ente
el 30-50%, muchos efectos colaterales y alto costo;
y antivirales inespecíficos como la rivabirina y el
isoprinosine, con efectos colaterales importantes
en el caso de la ribavirina y efectos terapéuticos
poco claros.
Una de esas opciones era el tratamiento con
interferones, proteínas inmunomoduladoras
inicialmente de origen natural y luego sintético. El
desarrollo de estos tratamientos se inició en los
años 80, con trabajos hoy clásicos como los de
Perrillo y otros investigadores en USA, Europa y
otras partes del mundo.32,33 Al comienzo los grupos
de pacientes fueron muy seleccionados y hubo
resultados alentadores; pero que apenas llegaban
al 50% de respuesta efectiva, más o menos
duradera.
Luego fue claro, que este tipo de tratamiento
solamente funcionaba en un subgrupo de pacientes,
con deficiencia de interferón que interfiere en la
respuesta de inmunidad celular y que en general
llega apenas a un 30%.
Figura 4. Porcentaje de pacientes que mueren por hepatopatías
crónicas
312
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Y con muchos efectos colaterales serios como el
síndrome “Influenza Like” y depresión severa.
Otra vez, un hecho fortuito inició una nueva era en
el tratamiento de la Infección VHB, esta vez
asociado a la peor epidemia del siglo XX, el SIDA.
La infección por el VHB en los pacientes con
infección y enfermedad VIH, fue detectada
rápidamente después de los primeros informes en
USA (1981). Fue tan frecuente, que antes de
identificación del VIH el VHB llegó a estar entre la
“lista de virus candidatos” para ser agente
etiológico.
La lamivudina o 3TC (epivir de Roche) fue el
quinto análogo nucleósido inhibidor de
transcriptasa reversa que la FDA aprobó para el
tratamiento de la infección por el VIH-1. Muy poco
después de iniciarse su uso, se notó que los
pacientes coinfectados con el VHB, mejoraban de
las dos infecciones.
Y se hicieron varios estudios cooperativos
multicéntricos que confirmaron su eficacia en
hepatitis B crónica.34,35,36
En diciembre de 1988 la FDA de USA aprobó su
uso para el tratamiento de la infección crónica
VHB, a dosis más reducidas que las utilizadas
contra el VIH, 100mg/día.
Luego en septiembre de 2002 otro análogo de
citosina, el adefovir (hepsera, Gilead Sci, USA)
también con actividad para VHB, fue aprobado
para el mismo uso. Así el arsenal terapéutico para
esta infección, que hasta 1998 solo incluía al
interferón natural alfa y al recombinante, se
incrementó a tres medicamentos, cada uno con
sus ventajas y desventajas (tabla 2).
A pesar de estos grandes avances, se descubrieron
nuevos problemas: ninguno de los medicamentos
disponibles era específico para el VHB; los
análogos nucleósidos que ya se podían usar en
pacientes con cirrosis y con muy buena respuesta
inicial, recaían y tenían “rebotes virológicos” con
reaparición del virus y los marcadores de
replicación como el HBeAg en sangre y a títulos
mayores de los pre-tratamiento.
El estudio de estos pacientes demostró que la
respuesta dependía del subtipo y genotipo del
VHB, de la aparición de mutaciones inducidas por
el tratamiento a tasas tan altas como 20% por año
y que en cinco años hasta el 90% presentaban
cepas mutantes y resistentes al tratamiento.
Por analogía, se inició el estudio de combinaciones
de medicamentos, en forma similar a las
empleadas para tratar la infección VIH. Pero éste
es un asunto diferente.
La combinación de interferón más lamivudina,
disminuye la tasa de resistencia, pero no mejora
la eficacia y se mantienen la toxicidad; lamivudina+
adefovir, disminuye la tasa de resistencia, pero no
mejora la eficacia y aumenta la toxicidad
(especialmente la renal).
Otros medicamentos están actualmente en
estudio, pero aún no tienen licencia para uso en
humanos; incluyen al tenofovir un nucleótido
inhibidor de la transcriptasa reversa (TR) que ya
está aprobado para tratamiento de la infección
por el VIH; la emtricitabina, la clevudina, el
alamifovir y los beta-L-nucleósidos (LdT y LdC9).
Tabla 2. Medicamentos para tratar la infección VHB crónica (hasta 2002)
Interferón
Administración
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Resistencia
Sc*
frecuentes
Costo
*Sc: subcutáneo.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
muchas
no
alto
Lamivudina
oral
Adefovir
oral
menores
nefro-tóxico (dosis altas)
bajo
medio
pocas
20%/años, 60%/4 años
pocas
<1%/año
313
C. JARAMILLO
Un nuevo análogo de citosina apareció en 2003 y
ya tiene licencia del FDA (y registro sanitario en
Colombia) para tratamiento de la hepatitis B
crónica, el entecavir (baraclude, de Bristol – Myers
Squibb).
Es por el momento el único medicamento
aprobado para uso humano y tratamiento de la
infección crónica VHB, con acción específica sobre
el virus y un mecanismo de acción diferente a los
anteriores como se describe luego.
Su seguridad y eficacia terapéutica han sido
evaluadas en varias partes del mundo en estudios
cooperativos multicéntricos bien controlados; con
resultados excelentes para resolver varios de los
problemas anteriormente descritos (toxicidad,
mutaciones, resistencia, recaídas).
Adelante se comentan los tres más representativos (ETV -022,026 y 027) y en las lecturas recomendadas, aparecen las referencias de 2006 donde fueron publicados.37,38,39
Una oleada de entusiasmo recorre el mundo. Hay
nuevas esperanzas para los infectados y
portadores del VHB. Por eso es importante
conocer mejor al virus, su historia natural, clínica,
epidemiología, pronóstico, métodos modernos
para el diagnóstico, tratamiento integral.
Enseguida se presenta la información que
consideramos más pertinente al respecto.
El virus de la hepatitis B (VHB)
Características del VHB
El virus de la hepatitis B, contiene ADN, mide 42
nm. de diámetro y tiene forma circular; pero en su
replicación requiere transcriptasa reversa por lo
cual actualmente se clasifica como ARN.
Pertenece a la familia Hepadnaviridae de la cual
es prototipo y donde se encuentran también otros
virus de mamíferos y aves (tabla 3). Como se dijo
en la introducción, la microscopía electrónica de
sueros reactivos para HBsAg revela tres tipos de
partículas: Las más numerosas son esféricas,
miden 22 nm de diámetro y están constituidas
exclusivamente por HBsAg; otras con formas
tubulares o filamentosas, que tienen el mismo
diámetro, pero pueden tener más de 200 nm. de
longitud y son el resultado de la sobreproducción
de HBs Ag (figura 1).
Con menos frecuencia, se observan viriones esféricos más grandes, de 42 nm, conocidos originalmente como partículas de Dane.
Este virión maduro tiene una envoltura externa
que contiene HBsAg y rodea una núcleo-cápside
de 27 nm. que contiene el ADN y una cápside
protéica, conocida como HBcAg (antígeno del
core). Contiene también una transcriptasa reversa
(figura 2).
El genoma viral está constituido por ADN circular
de doble cadena, con un peso molecular de 2 x 106
y 3200 pb de longitud. Presenta varias secuencias
abiertas de replicación (ORFs), como se muestra
en la figura 5. En varias de esas regiones del
genoma VHB se han descrito mutaciones que
tienen importancia para virulencia, clínica,
epidemiológica, para el pronóstico, tratamiento y
en vacunación.
Un estudio publicado en 1987, sugirió un ancestro
común y relación filogenética entre los
Hepadnavirus, Retrovirus y el virus del Mosaico
de la coliflor, por la homología entre el Gene X de
varios miembros de la familia, entre ellos el VHB
con el de la polimerasa (TR) de los Retrovirus
como el del VIH.40
Tabla 3. Familia hepadnaviridae
Géneros
Prototipo
Orthoepad-navirus
VHB
Avihepad-navirus
314
DHV
Huéspedes
Especies
Vertebrados VHB, SHB, MHV, varios de primates
Vertebrados
DHV, varios de garzas y cigüeñas
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Los actuales resultados del tratamiento con
antivirales que son efectivos para los dos virus
están a favor de esas relaciones (figura 5).
VHB que fueron trasplantados de hígado y
recayeron. En la figura 6, se resume el ciclo de
replicación del VHB. Puede verse como se adhiere
al hepatocito por el HBsAg y luego es endocitado.
Dentro del citoplasma se libera el ácido nucleíco
(Decapsidación) por acción de enzimas
citoplasmáticas. El ADN se replica en un proceso
complejo que involucra TR, luego conversión de
la cadena de ADN- en una de ADN+, para volver a
formar la doble cadena.
Una parte de este ADN es ligado covalentemente
al ADN del hepatocito (VHBccADN) y seguirá
integrado indefinidamente.
Figura 5. Genoma del VHB.
www.molecular-virology.uni-hd.de/EN/HBV/HBV.HTM.
La otra, activará sus secuencias abiertas de
replicación (ORF) y producirá en los poliribosomas
los diferentes sistemas antigénicos, que luego se
auto ensamblarán y saldrán como viriones
infectantes por exocitosis.
Un cuarto sistema antigénico ha sido descrito
como el antígeno e (HBeAg). Se encuentra entre
la cápside(HBcAg) y el HBsAg. Actualmente es
utilizado como los anticuerpos anti- core M, la
ADN polimerasa, y la carga viral VHB en plasma,
como marcador de replicación, pronóstico y para
diferenciar las cepas salvajes del virus (HBeAg+)
de las mutantes (HBeAg-) que son más resistentes
a los tratamientos disponibles.
Replicación del VHB
Se realiza especialmente en los hepatocitos,
aunque se han propuesto sitios de replicación
extrahepática; particularmente después de la
observación de reinfecciones en portadores del
Figura 6: Replicación del VHB.
Adaptado por Lai CL, Yuen MF, 2000.
Tabla 4. VHB Genotipos y subtipos*
GT
Subtipo
A
adw2, ayw1
NE de Europa, N. América, África Central
ayw2, ayw3
Sur Europa, Oriente Medio e India
B
C
D
E
F
G
adw2, ayw1
Distribución predominante
SE de Asia, China y Japón
ayr, adrq + adrq – adw2 SE de Asia, China y Japón
ayw4
adw4q
adw2
África
Nativos americanos, Polinesia, América Central y del Sur
Francia y Estados Unidos
*McMahon. Sem Liver Dis. 2004; 24:17-21. Chu, et al. Gastroenterology. 2003; 125:444-451.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
315
C. JARAMILLO
Subtipos, genotipos y mutantes del VHB
El HBsAg es antigénicamente heterogéneo y
contiene sub - especificidades comunes a todas las
cepas aunque variables como a; mutuamente
excluyentes como d, e, y, w.
Algunos se han encontrado sólo en humanos como
x; o en primates no humanos. Así se han definido
varios serotipos: adw,ayw,adr, y ayr; que con las
técnicas amplificación genética (NAT) y
secuenciación, se organizaron en genotipos41 y
pueden verse en la tabla 4.
Se ha propuesto que se relacionan con patrones
clínicos y de virulencia, pero no se ha confirmado.
El genotipo A, se asocia con mayor riesgo de
desarrollar resistencia a antivirales como
lamivudina.
Con el uso de lamivudina y adefovir, nuevas
mutaciones han aparecido con alta frecuencia en
los infectados por VHB.
Tienen diferentes consecuencias como el escape a
control inmune (persistencia), fracasos de
vacunación VHB, falsos negativos infectantes
(diagnóstico, banco de sangre), todas asociada a
las mutaciones Pre - S/S1; aumento de virulencia
(hepatitis fulminante) y mala respuesta a
lamivudina y adefovir con las mutaciones Precore; mayor carcinogenesis y mala respuesta a
terapia con lamivudina, observadas con las
mutaciones P/X.
También tienen interés epidemiológico, pues se
han encontrado con diferente distribución
geográfica (tabla 4).
Mutaciones del VHB
Actualmente la mutación más frecuente del VHB
es la G1896A que determina la falta de formación
del HBeAg. No se asocia con el genotipo A, pero sí
con los genotipos B, C, D. Y en los pacientes tratados con lamivudina, se han observado las YMDD,
N236T + A181V, L180M +/- M 204 V/I y T184,
S202, o M250; todas asociadas especialmente al
genotipo A.
Las mutaciones del VHB pueden ocurrir
espontáneamente, como un mecanismo de
supervivencia o inducidas por vacunación y
tratamientos antivirales.
La estabilidad de HBs Ag no siempre coincide con
la del VHB, pero ambos son estables a -20° C
durante más de 20 años y a la congelación y
descongelación repetidas.
La primera detectada, se presentó en niño
vacunado para VHB, con anticuerpos anti- HBsAg,
que desarrolló hepatitis B (Italia, 1990). El VHB
que tenía, presentaba una mutación Gl Arg en el
aa 145 de HBsAg-a.42 Luego se determinó que
correspondía a una mutación en la región pre-S.
Luego un estudio realizado en Gambia, África por
investigadores franceses en ocho villas, encontró
8% de niños vacunados con una mutación similar
entre aa 139 -147.43,44
Luego se informaron otras en U. Renales y
asociadas a tratamiento con interferón.45
En Colombia hay evidencia de su presencia en la
Costa Atlántica, procedente de estudios realizados
por el autor.
Actualmente se ralizan otros en el centro y suroriente del país, con prevalencias hasta del 70%
316
Estabilidad del VHB
El virus también es estable a 37°C por 60 minutos
y se conserva viable después de ser desecado y
almacenado a 25°C por una semana.
El VHB (pero no el HBsAg) es sensible a
temperaturas más altas (100°C x 1 minutos), o a
períodos de exposición más prolongados (60°C x
10 h), dependiendo de la masa de virus presentes
en la muestra.
El HBsAg es estable a un pH de 2.4 durante sies
horas, pero se pierde la infectividad del VHB. El
hipoclorito de sodio a 0.5% destruye la
antigenicidad en menos de tres minutos en
soluciones con bajas concentraciones, pero las
muestras no diluidas del suero requieren
concentraciones mayores (5%).
El HBsAg no es destruido por la irradiación
ultravioleta del plasma o de otros productos
sanguíneos.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Respuesta inmune a la infección por el VHB
Luego de la exposición al virus hay un período de
incubación asintomático relativamente largo, de
unas seis a ocho semanas como promedio
(oscilando entre 4 y 26 semanas); es seguido por
una enfermedad aguda que dura varias semanas
o meses.
La infección por el VHB, genera una respuesta
inmune característica que aparece en la figura 7.
Actualmente existen técnicas y pruebas de
laboratorio para detectar estos antígenos y
anticuerpos, así como al virus, la ADN-P y el ADNVHB. Con ellas se puede establecer el "estatus" de
la infección, un pronóstico de la enfermedad
crónica y evaluación del tratamiento antiviral.
Figura 7. Respuesta inmune a la infección por VHB
La eliminación de las células infectadas, depende
de linfocitos NK y citotóxicos activados después
que los macrófagos procesaron los complejos
inmunes formados por los anticuerpos, el virus y
sus antígenos circulantes.
Esta acción es mediada por citoquinas como el
interferón y las IL-4, 6,12, como se muestra en la
figura 8.
Cuando esta respuesta inmune falla, se produce
una infección crónica persistente, la secuencia de
aparición y la respuesta serológica se alteran,
como se muestra en la figura 9.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Figura 8. Eliminación de células infectadas
317
C. JARAMILLO
Figura 9. Historia natural de infección VHB crónica.
Su evolución y pronóstico como se verá, dependen
de condiciones relacionadas con el virus y el
paciente.
Consecuencias de la infección por VHB
Incluyen desde una condición benigna y temporal,
el estado de Portador Asintomático del VHB, hasta
hepatopatías de diferente severidad y pronóstico
como la hepatitis crónica, cirrosis macro y
micronodular y el hepatocarcinoma, que pueden
matar al paciente en diferentes tiempos y por
distintas complicaciones.
Hepatitis B curada o resuelta
El paciente tiene historia previa conocida de
hepatitis B, presentó la clínica ya descrita. Ahora
está asintomático y en sus controles de laboratorio
se encuentra: HBsAg negativo; anti-HBe, anti HBc y anti - HBsAg; ADN-VHB indetectable,
mediante técnicas de amplificación genética
(bADN/PCR), Bilirrubinas y ALT/AST normales.
Estado de portador asintomático
El paciente tiene historia previa conocida de
hepatitis B, presentó la clínica ya descrita.
Ahora está asintomático y en sus controles de
laboratorio se encuentra:
318
•
•
•
•
•
HBsAg positivo por más de 6 meses.
HBeAg - /anti-Hbe+
ADN-VHB <100.000 copias/ml
ALT/AST normales de forma persistente
Opcionalmente, biopsia hepática con nula o
mínima actividad necroinflamatoria (Índice
de Knodell <4, ver adelante).
Hepatitis crónica B
El paciente tiene historia previa conocida de
hepatitis B aguda y presentó la clínica ya descrita.
Ahora está sintomático, con signos
gastrointestinales vagos como intolerancia a
grasas, diarreas ocasionales, distensión abdominal
y en sus controles de laboratorio se encuentra:
• HBsAg positivo por más de 6 meses
• ADN-VHB >100.000 copias/ml
• ALT/AST elevadas en forma persistente o
intermitente
• Opcionalmente, una biopsia hepática que
demuestra actividad necroinflamatoria.
(índice de Knodell > 4).
Éstos son los pacientes que van a desarrollar
hepatitis crónica persistente, activa, cirrosis
macro y micronodular, hepatocarcinoma.
El riesgo de sufrir estas secuelas y en particular
la cirrosis, se asocia con varios factores:
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Dependientes del virus
Replicación viral positiva
Genotipo C
HBeAg negativo
Coinfección por virus de las hepatitis D, C, VIH.
Dependientes del paciente
Más de 65 años de edad al momento del
diagnóstico
Género masculino.
Fibrosis hepática en el momento del diagnóstico
Brotes de histolisis
Ingesta de alcohol o fármacos hepatotóxicos.
En el estudio REVEAL ya mencionado23-27, además
se estableció una relación directa entre la carga
viral basal VHB y la incidencia de Hepatocarcinoma
(figura 10).
Figura 10. Predicción de hepatopatía crónica por VHB. Carga viral VHB vs. HCC
Diagnóstico de la infección y enfermedad por
VHB
La inflamación y necrosis hepática, se pueden evidenciar con pruebas hematológicas y bioquímicas
de laboratorio que incluyen: hemoleucograma
completo y sedimentación, tiempo de protrombina, bilirrubinas, aminotranferasas séricas (ALT/
AST), fosfatasa alcalina. El daño hepático también
se puede evaluar, clasificar y usar para tomar decisiones terapéuticas. Esto se hace en muestras de
tejido obtenidas por biopsia a “cielo abierto”, punción con aguja o laparoscopía y examinadas con
técnicas histopatológicas y microscopía de luz
(ML) y/o electrónica (ME).
En el paciente con hepatitis aguda no está indicada
ninguna biopsia hepática. Tampoco en hepatitis
aguda fulminante (HAF) y cirrosis descompensada.
En el que se sospecha hepatopatía crónica, es
mandatoria.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Actualmente se clasifica el grado de daño hepático
mediante varias escalas conocidas como Índices
de Knodell, Ishak y METAVIR. Y se usa para evaluar
severidad de necrosis, inflamación, fibrosis y la
respuesta al tratamiento.
Para confirmar la etiología viral por VHB, se debe
hacer en suero o plasma del paciente la detección
de por lo menos: HbsAg, anti – HBcAg (M), HBeAg/
antiHBeAg, carga viral VHB.
La detección de HBsAg, anti HBcAg (M) se realiza
por inmunoensayos, el más común es ELISA. La
detección del HBeAg, que se puede hacer también
por inmunoensayo (ELISA es el más usado)
permite hacer la primera estimación de si el
paciente está infectado con una cepa salvaje
(HBeAG+) o una mutante (HBeAg-). Tiene por eso
valor pronóstico. Además, se usa para evaluación
de la respuesta al tratamiento con antivirales e
inmunomoduladores, pues se correlaciona bien46
con la disminución de la carga viral o su aumento
si hay "rebote", como se muestra en la figura 11.
319
C. JARAMILLO
Figura 11. Hepatopatía crónica por VHB: HBeAG sérico como marcador de eficacia terapéutica.
La carga viral VHB en el plasma de los afectados,
se puede medir actualmente por varios métodos
cuya sensibilidad ha venido en aumento como se
observa en el tabla 5. Incluso, ahora hay técnicas
que permiten detectar de 1 -10 cp/ml.
Y también se ha demostrado que es un buen
marcador de eficacia terapéutica47 porque se
correlaciona bien con la mejoría de la necrosis
hepática (figura 12).
Tabla 5. Pruebas para detección del ADN-VHB
Ensayo/fabricante
PCR (Roche)
bADN (Bayer)
Hibridización (digene)
Hibridización (Abbott)
Sensibilidad
400 cp/ml
7.000 cp/ml
140.000 cp/ml
450.000 cp/ml
Figura 12. Hepatopatía crónica por VHB: ADN-VHB sérico como marcador e eficacia
terapéutica. Mommeja-Marin et al. Hepatology, 37: 1309,2003.
320
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Cuando el paciente fallece, en varios casos en
Colombia es obligatorio por ley tomar estas
muestras.
Epidemiología de las infecciones y enfermedades por VHB
Como se ha visto, el VHB es un virus muy
resistente y puede soportar grados extremos de
temperatura y humedad; por lo tanto los líquidos
corporales y la sangre especialmente, son los
vehículos primarios de la infección. Estos líquidos
incluyen secreciones corporales como el semen,
saliva, sudor, lágrimas y la leche materna.
En casi 1/3 pacientes la fuente de infección es
desconocida y en regiones endémicas como
África y el sudeste asiático, la transmisión desde
una madre infectada al recién nacido durante el
nacimiento (transmisión vertical) es común.
Estas infecciones neonatales conducen a un
estado de portador de por vida del VHB, en el
10% de las niñas y hasta 20% de los niños. Y si
hay coinfecciones con algunos virus como VIH,
VHD, puede llegar al 90%.
Cualquier persona a quien no se la haya
documentado anticuerpos protectores anti-VHB
es susceptible a la infección. Y ésta puede ocurrir
también a través de líquidos corporales y
secreciones que contengan sangre y se pongan en
contacto con mucosas (salpicaduras) y con la piel
no intacta como heridas abiertas, abrasiones,
dermatitis.
El riesgo de infección parenteral por el VHB depende de la probabilidad que el material fuente
contenga al virus evidenciado por la presencia del
HBsAg, el estado de inmunidad del accidentado, la
cantidad de sangre presente, la vía de exposición
y manejo que se ha hecho del accidente. La presencia del antígeno e (HBeAg) en el suero del paciente fuente se asocia con replicación e infectividad. Y este riesgo oscila entre 6–30% en
exposiciones percutáneas, pudiendo llegar a más
de 30%, cuando el HBeAg es positivo en el paciente fuente. Por las anteriores razones, la sangre y
líquidos corporales o materiales biológicos que la
contengan, deben ser tratados como potencialmente infecciosas para el VHB y el personal de
Salud debería seguir las “precauciones universales de sangre” en todos los procedimientos que los
involucren.
Figura 13. Infección VHB en el mundo
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
321
C. JARAMILLO
Por otra parte, si bien la infectividad de un paciente
se correlaciona con la presencia de ADN–VHB y de
HBeAg, cualquier producto sanguíneo con HBsAg
positivo debe considerarse fuente de infección.
ciudades. Los realizados en Colombia encontraron
una frecuencia más alta en ciudades pequeñas y
en áreas rurales.
Por el contrario, los habitantes que residen en las
regiones costeras de Perú presentan la misma
frecuencia que en ciudades grandes.
Los pacientes crónicos pueden tener el HBsAg
indetectable y ser infectantes, seropositivos para
el anticuerpo contra el HBcAg por efecto de
mutaciones como las pre-S y/o coinfecciones por
el VHD.
En Brasil y Trinidad se ha informado que la
infección VHB es más frecuente en blancos y
mestizos; mientras que en Surinam la población
de origen indonesio tiene mayor prevalencia de
infectados y portadores.
Se ha estimado por la OMS que en el mundo hay
aproximadamente 2.000 millones de personas
infectadas por el VHB y entre 300 – 400 millones
de portadores crónicos del VHB; 25 - 30% morirán
por alguna enfermedad hepática o sus
complicaciones en los cinco años siguientes.
Muchos de ellos son trabajadores de la salud
(figura 13).
La población indígena de Brasil, Colombia, Panamá
y Venezuela tiene altas frecuencias de infección.
En el estado del Amazonas, Brasil, el 70% de la
población menor de 20 años presenta positividad
para marcadores de infección VHB; una situación
similar se presenta en la costa atlántica de
Colombia, donde a los 18 años de vida el 70% de
algunas poblaciones ya están infectadas y hay
endemia simultánea del virus de la hepatitis Delta
(VHD).
Entre 5% y 10% de los pacientes infectados por el
VHB desarrollan una infección crónica con VHB
que conlleva un riesgo permanente estimado en
un 20% de morir de cirrosis y un 6% de riesgo de
morir de cáncer del hígado.
La prevalencia de la infección por el VHB en un
mismo país no es uniforme. Un buen ejemplo es el
caso de Colombia. Así quedó evidenciado en el Estudio Nacional de Prevalencia de O. Juliao en el INS
de Colombia49; aunque solamente buscó el HBsAg
por las técnicas disponibles para la época que no
tenían la sensibilidad actual (tabla 6). Es claro en
estos resultados, que la infección es endémica y
presenta variaciones por región natural y por edad.
Esto también se confirmó en los estudios que hicimos sobre hepatitis B entre 1970 y 199051-60 que
permitieron establecer la prevalencia en donantes
de sangre, población urbana y rural de Antioquia
y Córdoba, indígenas Cuna de la región de Urabá,
pacientes renales, pacientes con hepatitis aguda y
hepatopatía crónica; todos significativamente mayores a los descritos en el norte y sur de América,
así como en Europa.
En Latinoamérica la prevalencia de portadores del
VHB aumenta del Sur al Norte.48 En Argentina,
Uruguay, Chile y sur del Brasil varía desde 0.5 hasta
1.1%; en el centro y noroeste de Brasil está entre
1.5 y 3.0%. En la región amazónica va de 5 - 15%.
En la región del Caribe es de 1-2% y en América
Central está también entre baja y moderada ,1 - 3%
En República Dominicana y Haití alcanza el 4.1%.
La infección HBV varía significativamente en la
región, según la ocupación, el nivel socioeconómico, grupo étnico y origen de la población
(urbana o rural).
Estudios en Brasil y Venezuela encontraron una
alta prevalencia en los grupos socio-económicos
de menores ingresos que viven en grandes
Tabla 6. Infección crónica por VHB en Colombia n=10.968*
R. central
R. Pacífica
R. Oriental
7.1
3.5
2.8
11.7
3.2
1.4
9.8
3.3
1.7
5.4
3.7
2.3
6.4
3.5
4.9
*Submuestra del Estudio Nacional de Salud 1977-80, representa 24.661.482 habitantes Sólo HBsAg+.
Juliao R., O. prevalencia de Antígeno de Superficie de Hepatits B en Colombia. Biomédica. 11(1,2,3,4): 56-60, 1991.
322
7.9
4.4
4.1
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Luego el estudio cooperativo multicéntrico que
coordinaron la fallecida e inolvidable Scott
Mazzur y su asistente de entonces S. N. Nath de la
Cruz Roja Norteamericana y con el apoyo de la
OPS, en el cual también participamos, en 1980.61
Se confirmó la alta frecuencia de portadores en
bancos de sangre, los altos títulos que tenían y su
infectividad.
Después, afortunadamente se tomó la decisión de
controlar este riesgo en las transfusiones en todo
el país.
Hicimos también estudios de subtipos del VHB. En
5,706 muestras procesadas con reactivos obtenidos
de CDC en Atlanta y la Cruz Roja Norteamericana
de Bethesda, Maryland; se encontaron varios
subtipos del VHB.62,63,64
Y de acuerdo a la nomenclatura actual, el genotipo
más frecuente es el A pero están presentes
también el B y el C.
En estas personas, la frecuencia de hepatopatías
crónicas silenciosas se demostró que era alta,
90% como puede verse en la tabla 7, que resume
los resultados de Cavanzo y colaboradores en
Bogotá.65
Y con variadas formas de transmisión, como las
detectadas en el estudio de Hollinger y
colaboradores en Cali66, que también se resume
en la tabla 8.
Tabla 7. Lesiones hepáticas en portadores asintomáticos de VHB*
H. crónica persistente
Cambios inespecíficos
n
%
HBsAg-CP
Displasia
14
46.6
9
2
3
10.0
0
0
11
H. crónica activa
36.6
2
Normal
6
6.6
3
1
2
Cavanzo, F, Fassler, S., De Bowen, A. Cadena, D. Muñoz, J. Act. Med. Col. 7 (39,1982).
Tabla 8. Hepatitis B: transmisión sexual*
HbsAg+
Prostitutas
Monjas
P. Instit.
P. General
AntiHBsAg+
Total
n
%
n
%
n
%
5/272
1.8
20/272
7.4
25/272
9.2
5.6
12/162
7.4
12/162
10/30
18/45
9/162
33.3
40.0
23/30
16/45
76.7
35.5
23/30
18/45
33.3
40.4
7.4
*Adam, E, Hollinger, F.B., Melnick, J. L., A. Dueñas, Rawls, W.E Type B hepatitis Antigen and antibody among Prostitutes And Nuns.
A Study of possible Veneral Transmission J. infec. Dis. 129(3): 317-321, 1974
Las causas para estas diferentes formas de
transmisión no han sufrido muchos cambios en el
momento actual (promiscuidad temprana,
hacinamiento, malos hábitos higiénicos, turismo
sexual).
Así lo parecen indicar por los resultados de un
reciente estudio e intervención con vacuna para
VHB, que realizamos en la población de Nariño,
Cundinamarca, en el valle alto del río Magdalena,
apenas a una hora por carretera de Girardot.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Allí la prevalencia de infección VHB era del 50% a
los 12 años de vida.67
El riesgo de infección en personal de Salud de
Colombia también es alto. Así lo encontramos en
los primeros estudios en personal de varias
instituciones de salud de Medellín; según los cuales
el 24.01% de los examinados para HBsAg y antiH B s A g e ra n p o s i t ivo s , c o n a s o c i a c i ó n
estadísticamente significativa entre la infección
VHB, la profesión, el lugar de trabajo y edad.68
323
C. JARAMILLO
En otro trabajo que hicimos en la misma época en
odontólogos y sus auxiliares69, también se
encontró asociación entre la ocupación, el tiempo
de graduación o de realizar un oficio en
odontología y una más alta tasa de infección, que
globalmente fue del 31.6% para cualquier
marcador de infección VHB.
Estas altas prevalencias en personal de Salud, se
correlacionan
con
las
regionales
y
departamentales; además con actitudes,
creencias y prácticas de riesgo para la infección
por el VHB.
Así lo encontramos en el estudio financiado por el
Seguro Social en 22 departamentos70 (tabla 9).
Tabla 9. Infección crónica VHB, personal de salud de Colombia n= 10.946*
Región
Cualquier + marcador VHB
HBsAg+
antiHBsAg+
Caribe
23.9
3.5
20.4
19.6
5.4
14.2
Andina
Pacífica
Orinoquía
Amazonía
24.3
1.2
9.5
1.3
7.7
La mayoría de los accidentes con riego de infección
en los 5 años precedentes no se habían notificado,
ni se habían aplicado las claras normas disponibles
para estos casos. Cuando se hizo el estudio
serológico, apenas el 50% de esos "vacunados"
tenían títulos de anticuerpos protectores para
VHB.
Hay igualmente estudios en el país, que indican un
alto riesgo para hepatopatías crónicas secundarias
a la infección VHB.
El primero que hicimos fue publicado en 200072 y
se resume en la tabla 10.
En el mismo año el estudio de J. H. Rojas en Cali73,
estableció una alta frecuencia de infección VHB y
asociación con cirrosis y hepatocarcinoma (tabla
11).
324
8.2
7.7
*Jaramillo, A. C. and others. Tribuna Médica. 94 (2):99 – 106, 1996
Un poco más de 12 años más tarde de realizar el
estudio del ISS, en 2003, esos factores de riesgo no
habían cambiado mucho. Y había una falsa
sensación de seguridad por haber sido “vacunados
para VHB” en el personal de un hospital de primer
nivel en Chía, uno de segundo en Fusagasugá y
una clínica de tercer nivel en Girardot,
Cundinamarca.71
22.2
-
Tabla 10. Infección crónica por VHB en
Colombia*
HBsAg+
Hepatitis crónica
Hepatitis larga evolución*
S. funcionales benignos
Total
n
%
4/16
25
4/24
16.7
0/6
0/2
*Jaramillo, A.C. Boletín SLH. 001/79, 2000.
0
0
Tabla 11. Infección crónica por VHB en
Colombia
SILOS
Hepatoma*
Cirrosis*
VHB+**
1
6.3
15.3
2.2
9.5
24.2
2.8
2
10.0
5
7.8
3
4
6
18.0
6.6
20.7
32.1
4.9
9.3
* Rojas, J. H. Biomédica, 20:283.
** Tasa/100.000 habitantes en mayores de 30 años.
*** Tasa/100.000 habitantes en todas las edades.
2.2
5.1
1.1
2.2
En Bogotá y su área de influencia, también es
frecuente de acuerdo a los registros del Instituto
Nacional de Cancerología.74
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
En este estudio encontramos 72 casos de hepatocarcinoma primario, en el período de 1975 a 1995;
el 58% eran varones y 42% mujeres. Procedían de
los departamentos de Cundinamarca25, Boyacá11,
Sandander7, Tolima6, Meta5 y en menor proporción
de Antioquia2, Caquetá2, Casanare1; así como de
zonas tan distantes como Atlántico1, Amazonas1,
Vaupés1 Norte de Santander1, Valle1.
Este tipo de patologías son importantes como
causa de muerte, según el mismo trabajo de J. H.
Rojas en Cali (tabla 13).
Afortunadamente, el control del VHB en los bancos
de sangre del país ha mejorado mucho a 2006. Y
la frecuencia de los portadores del VHB, con los
esfuerzos para seleccionar adecuadamente los
donantes, excluir la donación pagada y forzosa,
está dando frutos.
Así lo parece demostrar una reciente publicación
del INS30, según la cual la incidencia de portadores
está disminuyendo desde 1994 (figura 14).
Tabla 13. Infección crónica por VHB en Colombia
Muertes en Cali (1994)
Muertes por Ca
Muertes por hepatoma*
Muertes por cirrosis*
*En total 116VHB+.
n
%
10.437
100
1424
106
106
13.6
1.0
0.0096
Figura 14. HBsAg en donantes de sangre. Colombia 1993-1999
Igual parece estar sucediendo con la incidencia de
infección VHB en población general, por el
Programa Nacional de Vacunación para VHB según
otro informe también del INS29 (figura 15). Pero
las cifras de vacunación no son uniformes para
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
el país según el PAI y en algunos grupos como
los desplazados por la violencia (ya no se sabe
exactamente cuántos son) están muy por debajo
del promedio nacional; igual en los departamentos
donde la infección es hiperendémica.
325
C. JARAMILLO
Figura 15. Incidencia de hepatitis B. Colombia 1997-2003
Como ya se ha dicho, poco se ha hecho para
intervenir el reservorio del VHB, que el Ministerio
de Salud hoy desaparecido, estimó en por lo menos
1.2 millones de personas cuando la población era
menor que la actual.
Por eso, si fuera cierto que la prevalencia media de
portadores del HBsAg es de apenas 5%
aproximadamente (ya se ha visto que no parece
cierto), de los también aproximadamente 41.2
millones de habitantes del país según el último
censo (DANE, 2006) unos 2.06 millones serían
portadores del VHB.
Ya se ha visto que muchos son infectantes, por eso
constituyen un grave problema de salud pública,
para el cual ya hay tratamientos efectivos.
Además, van a desarrollar cirrosis a una tasa del
2–5.4%/año; van a tener hepatocarcinoma el 2.2%
anual si hay cirrosis, sin cirrosis el 1% anual. Y van
a morir aún sin cirrosis entre el 1-5% anual.
Su tratamiento constituye un imperativo ético y
una obligación moral del Estado y sus
representantes.
Manejo de las infecciones por VHB
Hepatitis B aguda.
El tratamiento es básicamente sintomático y no
debe incluir esteroides.
326
Los antivirales e inmunomoduladores no están
indicados. Tampoco los hepatoprotectores y productos herbolarios, para los cuales no han probado eficacia. Algunos además tienen toxicidad.
El seguimiento no se debe limitar a 3-6 semanas;
debe incluir controles a 1, 3 y 6 meses después de
la fase aguda. Y si el HBsAg persiste, se debe
realizar la detección el HBeAg, el antiHBeAg y la
carga viral-VHB. En algunos casos además, una
biopsia hepática.
No se debe olvidar el estudio de los grupos escolar
y laboral del paciente y aplicar vacunas y antisueros
cuando se requieran.
Hepatitis B crónica
Según las recomendaciones vigentes hasta este
año de la Asociación Americana para el Estudio
del Hígado (AASL) deben recibir terapia antiviral,
todos los pacientes que tengan infección crónica
por el VHB; con más de seis meses de evolución;
carga viral superior a 100.000 copias/ml.; elevación de ALT; actividad necroinflamatoria en la
biopsia hepática y que no presenten contraindicaciones.
No se considera el tratamiento en los casos de
hepatitis aguda, hepatitis fulminante y portadores
asintomáticos de VHB con ALT repetidamente
normales.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Las metas para este tratamiento incluyen:
Supresión sostenida de la replicación del VHB
• Depuración del ADN–VHB (niveles indetectables en suero).
• Seroconversión: HBsAg negativo, con antiHBsAg positivo.
• HBeAg negativo, con anti-HBeAg positivo.
Remisión de la enfermedad hepática
• Normalización de niveles de ALT.
• Disminución de lesión histológica de al menos
2 grados sobre la basal (inflamación y necrosis,
según Knodell/IShak).
Mejoría en resultados clínicos
• Disminución del riesgo de cirrosis, insufiencia
hepática, necesidad de trasplante hepático y
hepatocarcinoma (HCC).
• Mejoría en las tasas de supervivencia.
Se esperaba, que por lo menos la carga viral llegara a > 10.000 cps./ml, por cuanto en un estudio
(80) abierto de seguimiento, multicéntrico, luego
de tratamiento con 100mg/día de lamivudina por
18 meses; se encontró consistentemente que había negativización del HBeAg, con seroconversión
en el 50% de los pacientes; bastante mejor de lo
que se conseguía con Interferón que hasta 1998
era 30% en promedio.
Y aún sobre el interferón pegilado, ya aprobado
para uso en hepatitis B crónica en Europa y Japón,
con eficacia mayor del 30% y más fácil aplicación.
Pero el problema de la aparición de mutaciones
inducidas por el tratamiento a razón de 20%/año
y que a los cinco años ya llegan al 60-70%, hizo
que se consideraran nuevas alternativas.
Fue así como se empezó a usar el adefovir, que ya
se ha dicho tienen con una eficacia comparable a
la de lamivudina, pero con mayor toxicidad renal.
Hasta 2003, los medicamentos disponibles
incluían: interferones alfa (Naturales, sintéticos,
pegilados), lamivudina y adefovir cada uno con
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
sus indicaciones, ventajas y desventajas (ver
arriba).
Y apareció el entecavir (baraclude de BMS), una
nueva molécula que de acuerdo a publicaciones
recientes 37,38,39. Resuelve varios de estos
problemas.
Éste es un análogo nucleósido de guanosina; es
inhibidor selectivo de la replicación del VHB, sin
actividad clínica relevante contra el VIH.
Es un inhibidor débil de la polimerasa gama o
ADN polimerasa mitocondrial; no se conocen
interacciones con inhibidores o inductores del
sistema CYP450, por eso no tienen mucha
toxicidad, aún en pacientes polimedicados.
Esta molécula, inhibe la polimerasa del VHB en la
iniciación de la síntesis, transcripción reversa y
síntesis dependiente de ADN. Por eso es más
potente que lamivudina como antiviral.
Hay varios trabajos con entecavir que se han
presentado en reuniones internacionales sobre
sus propiedades y eficacia.
Los tres más representativos de fase III, ilustran
sus resultados en pacientes vírgenes (naive)
infectados con la cepa salvaje del VHB (HBeAg+)
y con la mutante (HBeAg-) y previamente tratados,
HBeAg+, resistentes a lamivudina.
El estudio ETV-022, se hizo en pacientes sin
terapia previa con análogos nucleósidos (Naiv =
vírgenes al tratamiento AV), que eran HBeAg+. En
una rama del estudio los pacientes recibieron 0.5
mgs/día de entecavir y en la otra 100 mgs. /día de
lamivudina.
A la semana 48, los resultados fueron excelentes
en la reducción de la carga viral VHB, que
disminuyó en forma significativa con relación a
lamivudina (figura 16).
Igualmente hubo buenos resultados con relación
a la negativización del HBeAg y aparición del
anticuerpo (seroconversión), aunque la diferencia
con lamivudina en este caso no fue significativa.La
respuesta se mantenía a los 6 meses, como se ve
en la figura 16 y otra vez fue significativa.
327
C. JARAMILLO
Figura 16. reducción de carga viral de acuerdo al tratamiento
Figura 17. Resultados 6 meses después del tratamiento
También hubo mejoría histológica, con diferencia
significativa (figura 17).
328
Y estos resultados, no variaron con los genotipos
del VHB.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
Figura 18. Variación de carga viral según tratamiento
El Estudio ETV- 026, se hizo con pacientes
resistentes a lamivudina, HBeAg+ una rama del
estudio administró 1 mg/día de entecavir y la otra
100 mgs/día de lamivudina.
Otra vez hubo excelentes resultados con relación
a la carga viral VHB, como se puede ver en la figura 18.
Figura 19. Seroconversión de HBeAg
Y la seroconversión del HBeAg, si fue significativa
(figura 19), con notoria mejoría de la necrosis
hepática a la semana 48.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
Aunque hubo algunos pacientes que no mejoraron
histológicamente en los dos grupos, el que recibió
entecavir fue menor.
329
C. JARAMILLO
Figura 20. Reducción de carga viral a la semana 48 según tratamiento: lamivudina y
entecavir.
En el estudio ETV-027, se incluyeron pacientes sin
terapia previa con análogos nucleósidos (Naive,
vírgenes al tratamiento AV), HBeAg- Una parte
recibió entecavir a la dosis de 0.5 mgs/día y la otra
100 mg/día de lamivudina.
Los resultados como se esperaba, no fueron tan
buenos como en el estudio con pacientes HBeAg+;
no obstante, fueron mejores que con lamivudina y
se mantuvieron a la semana 48, independientemente de los niveles de ALT basales, considerados
como críticos en estudios previos con lamivudina.
(figura 20).
La mejoría histológica, también fue significativamente mejor en el grupo que recibió entecavir
(figura 21).
Figura 21. Mejoría histológica según tratamiento: lamivudina o entecavir
330
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4
ARTÍCULO DE REVISÓN: HEPATITIS VIRAL B Y SU MANEJO
A la semana 24 meses de tratamiento no se
observaron “rebotes virológicos” asociados a
resistencia en los pacientes naïve; ni resisencia
primaria a entecavir y olo en el 9% de los
pacientes refractarios a lamivudina.
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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, Vol.16 Nº4. Pág. 333
ISSN - 1390-0218
CARTAS AL DIRECTOR
Señor Decano
De mis consideraciones:
Conforme al oficio RM-057-11 recibido el 19 de
diciembre de 2011, agradezco su solicitud de tomar
en cuenta mis comentarios y observaciones para la
nueva edición de la Revista MEDICINA, lo cual es un
placer para mí aportar con lo solicitado.
Debo empezar diciendo que en base a la información
encontrada en la revista, está muy compleja por ser
médica, la revista es muy clara y eficaz al transmitir
la información encontrada en la misma. Lo que me
queda por aportar es la utilización de fotos para
poder clarificar un poco más los temas, como se usó
en varios de los artículos. Para personas como yo
que no manejamos mucho los términos médicos, las
fotos siempre ayudarán a esclarecer cualquier
pregunta y a entender un poco más el tema. Me
parece correcto el uso de figuras y estadísticas en
los temas. Quizá otra buena herramienta sería el
uso de colores para expresar mejor las diferencias
en estas estadísticas y figuras antes mencionadas,
ya que ahora están en blanco, gris y negro.
Agradeciendo una vez más su interés por mi
participación en el tema, me suscribo reiterando mis
sentimientos de alta consideración y estima.
Atentamente,
Ing. Juan Carlos Velarde V.
Director de Marketing y Comunicación
UCSG RTV
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
Guayaquil – Ecuador.
Señor Director
De nuestras consideraciones:
Señor Director
De mi consideración:
Agradezco el envío de ejemplares del número 3 del
volumen 16, año 2010 de la Revista Medicina en su
nuevo formato. Le expreso mi reconocimiento
especial y felicitaciones por este loable esfuerzo
editorial para la nueva presentación de excelente
calidad, diagramación y contenido de una revista
científica de alto nivel para difundir artículos de
investigación y temas de salud con evidente
proyección internacional de la Universidad
Católica de Santiago de Guayaquil.
Le reitero mi consideración más distinguida.
Atentamente,
Dr. Alberto Rigail Arosemena
Director del Centro de Seguridad y Salud en el
Trabajo y Miembro del Consejo Editorial de la
Revista Medicina
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
Guayaquil – Ecuador.
Señor Director
De mi consideración:
La dirección del Sistema de Educación a Distancia
expresa a usted un atento saludo, a la vez que se
permite manifestarle su especial agradecimiento,
al haber remitido la Revista Medicina No. 3 del
volumen 16, año 2010, de todas las actividades
académicas y administrativas que se han
desarrollado durante el año 2010.
La Biblioteca General de la Pontificia Universidad
Católica del Ecuador, agradece muy sinceramente
su envío de:
Aprovecha la oportunidad para expresar a usted su
sentimiento de consideración y estima más
distinguida.
MEDICINA Vol.16 No.2 2010
Atentamente,
Atentamente,
Byron Páez Murgueytio
Encargado Canje y Donaciones
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Quito – Ecuador.
Lic. Magdalena Reyes Vélez, Mgs.
Directora del Sistema de Educación a Distancia
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
Guayaquil – Ecuador.
333
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE
TRABAJOS
Normas Generales
1.
2.
3.
4.
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6.
Se aceptarán los trabajos originales de investigación científica,
reporte de casos, de revisión estadística, bibliográfica y artículos
especiales.
La REVISTA MEDICINA de la Facultad de Ciencias Médicas se reserva
el derecho de solicitar declaración a los autores de eventuales
conflictos de interés que puedan interferir con los resultados.
El Consejo Editorial de la Revista se reserva el derecho de efectuar
correcciones de forma con el propósito de asegurar una presentación uniforme.
Presentar el texto en hojas tamaño A4, con 2.5 cm de margen
en todos sus lados, en letra Arial Narrow, tamaño 12, a doble
espacio en todas las partes del manuscrito incluyendo: Portada,
resumen, texto, agradecimientos, referencias bibliográficas, tablas
individuales y leyendas.
Numerar todas las páginas del manuscrito en la parte inferior
central de cada hoja, en forma consecutiva, empezando por la
portada.
Adicionalmente se deberá adjuntar una versión digital del
manuscrito en formato Microsoft Word en un CD debidamente
rotulado.
Portada
La portada debe incluir la siguiente información:
a ) Título: debe ser conciso, que incluya información importante
sobre el artículo, de ser el caso, que incluya: población,
intervención, tipo de estudio. Toda la información permite la
indización y recuperación electrónica sensible y específica del
artículo (inglés y español).
b) Los nombres de los autores, sus máximas titulaciones académicas
y afiliaciones institucionales.
c ) El nombre del/de los departamento(s) e institución(es) a los que
debe atribuirse el trabajo de ser el caso.
d) El o los autores dejarán expresa constancia por escrito que el
documento es original y por tanto, no ha sido publicado en
ninguna revista nacional o internacional previamente.
e ) Un encabezamiento de página o título abreviado del artículo que
no debe superar los 40 caracteres (incluidos espacios).
Resumen
Debe ser estructurado, presentado con el mismo contenido en idioma
inglés y español, y no debe tener más 250 palabras con los siguientes
encabezamientos e informaciones: Objetivos: debe expresar claramente
el objetivo principal del estudio y la hipótesis planteada. Diseño: expondrá
todos los aspectos esenciales de la metodología y materiales usados para
la investigación. Resultados: describir los principales resultados y señalar
el nivel exacto de significación estadística. Destacar aquellos resultados
alcanzados que sean novedosos. Conclusiones: indicar con precisión las
conclusiones primarias y sus implicaciones y sugerir qué investigaciones
futuras deberán realizarse, si lo considera pertinente.
Palabras clave
Deberán establecerse mínimo tres y máximo cinco, de acuerdo a los
descriptores DeCS/Mesh, para lo que los autores deberán remitirse
a la siguiente dirección electrónica: http://regional.bvsalud.org/php/
decsws.php.
Introducción:
Debe contener, en máximo dos páginas, tres párrafos, el primero de
éstos con información sobre el contexto, los antecedentes del
estudio o información ya conocida sobre el tema, en el segundo
párrafo enunciar la naturaleza del problema y su importancia y en el
último, se debe especificar el propósito u objetivo de la investigación o la
hipótesis que se pone a prueba en el estudio u observación. Se incluyen las referencias estrictamente pertinentes. Excluir datos o
conclusiones del trabajo que se presenta.
Metodología
Identificar los métodos y procedimientos con suficiente detalle para
permitir a otras personas reproducir los resultados.
Incluir información sobre el diseño del estudio, condición a estudiar,
definición de la población (describir de manera detallada la selección
de los sujetos, objeto de observación, incluir los criterios de selección
y exclusión), técnica de muestreo, tamaño de la muestra. En el caso de
los ensayos clínicos aleatorizados, las técnicas de enmascaramiento
utilizadas, las variables utilizadas y los procedimientos estadísticos
empleados. Explicar los criterios bajo los cuales se incluyen ciertas
variables en el estudio, definir como se midieron las variables
(consumo de medicamentos, raza, etnia, etc) y justificar su relevancia.
Describir los métodos estadísticos con suficiente detalle para permitir
que los resultados que se presentan puedan ser comprobados. Según
el caso, cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores de
medida de error o de incertidumbre adecuados (como los intervalos
de confianza), presentar valores de pruebas de comprobación
de hipótesis estadísticas (como valores P). Definir los términos
estadísticos, abreviaturas y la mayoría de símbolos. Especificar el
software utilizado.
NOTA: Los materiales extras o suplementarios (hoja de recolección
de datos, encuestas, etc.) y los detalles técnicos pueden situarse en
un anexo donde se puedan consultar.
Resultados
Presentar los resultados siguiendo una secuencia lógica en el texto,
resumir o resaltar las observaciones más importantes; de ser el caso
hacer referencia de las tablas e ilustraciones con su numeración. En
los resultados numéricos no sólo deben presentarse los derivados
(por ejemplo, porcentajes), sino también los valores absolutos a partir
de los cuales se calcularon, y especificar los métodos estadísticos
utilizados para analizarlos. Limitar el número de tablas y figuras
máximo a siete para ilustrar el tema del artículo. Usar gráficos como
alternativa a las tablas con muchas entradas, no duplicar datos en los
gráficos y tablas. Evitar el uso no técnico de términos estadísticos.
Discusión
Empezar la discusión resumiendo brevemente los principales
resultados, a continuación, explorar los posibles mecanismos o
explicaciones de dichos hallazgos, comparar y contrastar los resultados
con los de otros estudios relevantes, exponer las limitaciones del
estudio, y explorar las implicaciones de los resultados para futuras
investigaciones y para la práctica clínica. Destacar los aspectos más
novedosos e importantes del estudio y las conclusiones que de ellos
se deducen que deben estar debidamente respaldadas por los datos,
contextualizándolos en el conjunto de las evidencias más accesibles.
Relacionar las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando
hacer afirmaciones rotundas que no estén debidamente respaldadas
por los datos.
No presentar afirmaciones sobre aspectos de la investigación
que no se hayan llevado a término. Es posible establecer nuevas
hipótesis cuando tengan base, calificándolas claramente como tales.