Capitulo 10

C A P I T U L O
X
OPCIONES TERAPÉUTICAS
GUIAS P
ARA LA PREVENCION CV EN MUJERES
PARA
B ASAD
AS EN LA EVIDENCIA
ASADAS
(AHA / ACC) 2004
CIRCULATION 2004;109:672-93.
Se han registrado significativos avances en nuestros conocimientos en la prevención de la ECV,
desde la primera guía específicamente preparada para la mujer y publicada en 1999.
A pesar de las investigaciones en búsqueda de mejorar los tratamientos, la enfermedad coronaria (EC), aun continía siendo la causa líder de mortalidad de la mujer en la mayoría del mundo desarrollado. En EE.UU. más de medio millón de ellas mueren cada año por esta causa, excediendo al número
de varones y a la suma de las 7 causas siguientes en el sexo femenino.
Se calcula una muerte por cada minuto. La muerte por EC representa la mayoría de las óbitos
cardiovasculares especialmente en minorías raciales y étnicas donde la prevención se constituye en el
primer objetivo. Dos tercios de las mujeres mueren en forma súbita lo que constituye otra justificación para
su prevención. Todas las estrategias tendientes a disminuir la EC también beneficiarán una reducción de
las enfermedades vasculares periféricas.
El concepto de prevención primaria y secundaria que implica que el paciente tiene o no
coronariopatía, ha sido reemplazado por el de riesgo continuo cardiovascular.
Se puede estimar, en base a datos clínicos presenten en las enfermas (riesgo global de
Framingham) la posibilidad de desarrollar un evento coronario en los próximos 10 años. Ello
nos
permite
categorizarlas como
de riesgo alto, intermedio o bajo (Figura X-1).
Figura X-1
SERRA CMJ Y COLS, 2005
506
También debemos recordar la clasificación, los niveles de evidencia y el índice de aplicabilidad
(Figura X-2).
Figura X-2
RECOMEND
ACIONES CLINICAS
RECOMENDA
INTER
VENCIONES SOBRE EL ESTIL
O DE VID
A
INTERVENCIONES
ESTILO
VIDA
1) Tabaquismo: alentar fuertemente a la mujer a no fumar y evitar ser fumadora pasiva.
Clase I, N:B, IA=1
2) Actividad física: alentar consistentemente a la mujer a acumular al menos 30 minutos de actividad
física moderada a intensa (caminar vigorosamente la mayoría o preferentemente todos los días de la
semana)
Clase I, N:B, IA=1.
3) Rehabilitación cardíaca: mujer con reciente SCA o intervención coronaria, angina de reciente
comienzo o crónica, debería participar en un régimen de reducción de riesgo como rehabilitación o
actividad física guiada (personal o comunitaria) programada.
Clase I, N:B, IA= 2
4) Dieta saludable para el corazón: indicar dieta saludable a base de frutas, vegetales, granos,
productos lácteos con bajo contenido o ausencia de grasas, pescados, legumbres y fuentes proteicas
pobres en grasas saturadas (pollo, carne magra, proteínas vegetales, clara de huevo.) Límite de
grasa saturada <10% de las calorías, del colesterol <300 mg y limitar los ácidos grasos transaturados.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
507
Clase I, N:B, IA=1.
5) Mantenimiento o reducción de peso: a través de un apropiado balance de la actividad física,
ingreso de calorías y programas recreacionales tratando de conservar un IMC entre 18,5 y 24,9 kg/
m2 y una circunferencia de cintura inferior a 88 cm.
Clase I, N:B, IA=1.
6) Factores psicosociales: evaluar depresión y tratar o derivar en caso necesario.
Clase IIa, N:B, IA=2.
7) Acidos grasos Omega 3: adjuntarlo a la dieta, y suplementarla con este AG en aquellas con alto
riesgo.
Clase IIb, N:B, IA=2.
8) Acido Fólico: Adjuntar a la dieta en la mujer con alto riesgo, (excepto después de la revascularización)
o con niveles superiores a lo normal de homocisteína.
Clase IIb, N:B, IA=2.
INTER
VENCIONES SOBRE L
OS FR MA
YORES
INTERVENCIONES
LOS
MAY
1) TA- estilo de vida: alentar TA<120/80 a través de cambios en el estilo de vida .
Clase I, N:B. IA=1
2) TA- drogas: indicadas cuando la TA> 140/90 o inferior a esos valores pero con daño en un órgano
blanco o DM. Tiazidas en la mayoría de las pacientes.
Clase I, N:A, IA=1.
3) Lipoproteínas: los valores óptimos en la mujer son : C-LDL<100 mg/dl, C-HDL >50 mg/dl,
TGL<150 mg/dl y NO-C-HDL (CT menos HDL) <130 mg/dl, a través de un estilo de vida sano
Clase I , N:B, IA=1.
4) Lipoproteínas- Dieta: en mujeres de alto riesgo o con LDL elevada, las grasas saturadas deben
reducirse a < de 7% de las calorías, CT <200 mg/d y las grasas transaturadas deberían reducirse.
Clase I, N:B, IA=1.
5) Fármacos hipolipemiantes en pacientes de alto riesgo: iniciar preferentemente con estatinas, y
terapia ligada al estilo de vida en mujeres de alto riesgo con LDL-C superior a 100 mg/dl. Clase I, N:A,
IA=1 e iniciar estatinas en mujeres con igual riesgo y LDL-C <100 mg/dl Clase I, N:B, IA=1. Iniciar
Niacina o Fibratos cuando HDL-C es bajo o NO-HDL-C es elevado en mujer de alto riesgo. Clase I,
N:B, IA=1.
6) Fármacos hipolipemiantes en mujeres con riesgo intermedio: iniciar terapia preferentemente
con estatinas para reducir la LDL-C si supera los 130mg/dl o cambios en el estilo de vida. Clase I,
N:A, IA=1 o bien Niacina o Fibratos cuando HDL-C es bajo, o NO-HDL-C elevado luego que la LDLC es normalizada. Clase I, N:B, IA=1.
7) Diabetes Mellitus: estilo de vida y farmacoterapia hasta alcanzar una HB Glicosilada <7% en mujer
con DM.
Clase I, N:B, IA=1.
INTER
VENCIONES PREVENTIV
AS CON DR
OGAS
INTERVENCIONES
PREVENTIVAS
DROGAS
1) Aspirina en paciente de alto riesgo: AAS 75 a 162 mg o Clopidogrel en pacientes sin tolerancia a
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AAS, salvo contraindicaciones.
Clase I, N:A, IA=1.
2) Aspirina en pacientes de riesgo intermedio: considerar AAS 75 a 162 mg en mujer con riesgo
intermedio mientras su TA es controlada y los beneficios sobrepasan los riesgos de efectos secundarios gastrointestinales.
Clase IIa, N:B, IA=2.
3) Beta Bloqueantes: debería ser usado indefinidamente en toda mujer que tiene IAM o enfermedad
crónica isquémica salvo contraindicaciones.
Clase I, N:A, IA=1.
4) Inhibidores de la Angiotensina: los IECA deberían ser usados, salvo contraindicaciones (edad
reproductiva), en mujeres de alto riesgo.
Clase I, N:A, IA=1.
5) Inhibidores de los receptores de AT II: deberían ser usados en mujeres con evidencia clínica de
insuficiencia cardíaca o una fracción de eyección <40% y son intolerantes a los IECA.
Clase I, N:B, IA=1.
FIBRILACIÓN AURICULAR Y PREVENCIÓN DE ACV
1) Warfarina en FA: en mujeres con FA crónica o paroxística, se debería usar Warfarina para
mantener el RIN entre 2 y 3, al menos que se considere que existe bajo riesgo de ACV (<1% al año),
o alto riesgo de sangrado.
Clase I, N:A, IA=1.
2) Aspirina en FA: AAS 325 mg deberían ser utilizados en mujeres con FA crónica o paroxística con
contraindicación para Warfarina o bajo riesgo de ACV (<1% al año).
Clase I, N:A, IA=1.
INTERVENCIONES CLASE III
1) Terapia hormonal: la combinación de estrógeno mas progesterona no debería iniciarse para prevenir ECV en la mujer posmeno-páusica. (Clase III, N:A). La combinación de estrógeno mas
progesterona no debería continuarse para prevenir ECV en mujer posmenopáusica. (Clase III, N:C).
Otras formas de THR ( ej. Antiestrógenos) no debería iniciarse o continuarse para prevenir ECV en
la mujer posmenopáusica dependiendo de trials en desarrollo. (Clase III, N:C).
2) Antioxidantes: vitaminas antioxidantes suplementarias, no deberían ser usadas para prevenir ECV
dependiendo de resultados de Trials en desarrollo.
Clase III, N:A, IA=1.
3) AAS en mujer de bajo riesgo: el uso rutinario de AAS en este grupo de mujeres es no recomendable dependiendo de los resultados de Trials en desarrollo.
Clase III, N:B, IA=2.
ESTRA
TEGIA DE PREVENCIÓN CV
ESTRATEGIA
1) Estratificación de riesgo en la mujer.
2) Cambios en el estilo de vida.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
509
3) Priorizar las medidas de prevención en base a la importancia de la recomendación, cada una de
ellas supeditada al nivel de evidencia con la excepción del estilo de vida que esta en el tope de las
prioridades en la mujer.
4) Alta prioridad en las intervenciones sobre FR basada en la estratificación de riesgo.
5) No efectuar recomendaciones Clase III.
PRIORID
AD EN LA PREVENCIÓN DE A CUERDO AL GR
UPO DE
PRIORIDAD
GRUPO
RIESGO
AL
T O RIESGO:
ALT
Clase I: No fumar - Actividad física - Dieta - Mantener o reducir el peso - Controlar la TA Controlar los lípidos - AAS - Beta Bloquentes - IECA ( si los AT II están contraindicados) - Control de la
glucemia en diabéticos
Clase IIa: Evaluar-tratar depresión
Clase IIb: Suplemento de Omega 3 - Suplemento de Acido Fólico
RIESGO INTERMEDIO:
Clase I: No fumar - Actividad física - Dieta saludable - Mantenimiento y reducción de peso Control de TA - Control de lípidos
Clase IIa: AAS
BAJO RIESGO:
Clase I: No fumar - Actividad física - Dieta - Mantener o reducir paso - Tratar riesgo CV presente.
Prevención de ACV en mujer con FA:
Clase I: Alto y mediano riesgo de ACV: Warfarina
Bajo riesgo o contraindicaciones para Warfarina: AAS
DIET
OT E R A P I A
TO
LIC. E. MARTINI DE PACHECO - DR. C CAMPOS
El objetivo terapéutico nutricional consiste en el manejo adecuado de la modificación de hábitos,
que permita mejorar el perfil nutricional de la paciente en prevención contínua o permanente de la enfermedad coronaria.
Desde el manejo culinario en el hogar, la mujer puede plantear un modelo dietario para ella y el
resto de su familia.
Las metas son:
1. Alimentación saludable, a través del equilibrio de macro y micro nutrientes.
2. Lograr un peso corporal razonable a largo plazo, con ajuste calórico y cambios en la conducta
alimentaria (reeducación alimentaria)
3. Ejercicio físico regular.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
510
Se puede proteger contra el riesgo de enfermedad coronaria, incluyendo en la dieta una amplia
diversidad de frutas, cereales y vejetales, mejorando así, el contenido de vitaminas, minerales, fitonutrientes
y fibras. (Figura X-3)
Figura X-3
Una de las metas de este tipo de tratamiento es lograr una dieta equilibrada, con reducción de
grasas saturadas e inclusión de grasas insaturadas, disminuyendo así, el colesterol LDL. El alimento
«predilecto» para el corazón, son los pescados azules o de aguas profundas de mar, que proveen ácidos
Omega 3 y 6.
Muchos productos cocinados, tales como pasteles, galletas y panes, que emplean margarinas
duras en su elaboración, tienen un contenido elevado de grasas transaturadas. Cuando se utilizan
aceites para fabricar margarinas, se los somete a un proceso que les añade hidrógeno a algunas
cadenas de carbono de los ácidos grasos, incrementando su saturación. Esto permite que el aceite sea
sólido a temperatura ambiente. Las trans se comportan en el organismo, más nocivamente que las
grasas saturadas, elevando el colesterol e incrementando el riesgo cardiovascular.
Los vinos tintos, son ricos en sustancias antioxidantes como los flavonoides, que mejoran el
perfil lipídico, disminuyendo el colesterol LDL y protegiendo la función endotelial. Se recomienda la mitad
de la dosis que en el hombre (1 vaso diario).
En el reciente Congreso Europeo de Cardiología (Munich, Septiembre 2004) se verificó igual
beneficio con el cacao, pero, como en su presentación comercial esta asociado con grasas saturadas,
aún se encuentra en etapa de observación.
La disminución de la ingesta diaria de sal, es otro objetivo importante, y constituye un pilar
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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fundamental en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Hay dos tópicos que merecen especial atención en nutrición de la mujer: el déficit de hierro y de
calcio. El primero es un problema muy generalizado en la actualidad debido a las responsabilidades
socio culturales de las mujeres que muchas veces, por falta de tiempo, les impiden una correcta alimentación, sumado a las perdidas menstruales y las gestaciones en rápida sucesión. Todo ello, lleva al
agotamiento de los depósitos corporales de hierro, con sus conocidas consecuencias.
El déficit de calcio, esta asociado a la osteoporosis y las fracturas, en la posmenopausia.
Existen gran cantidad de alimentos ricos en calcio y vitamina D que pueden utilizarse, como los
lácteos, pescados azules, langostinos, semillas especialmente de amapola y sésamo, porotos, almendras, higos, etc. Los productos de soja enriquecidos con calcio también son muy útiles.
En síntesis, podemos concluir, que la dietoterapia es una pieza fundamental en el abordaje
preventivo y terapéutico de múltiples patologías, y en este caso especial, de la enfermedad coronaria en
la mujer, disminuyendo factores de riesgo, mejorando factores protectores, y como coadyuvante en
patologías ligadas a la edad y a los cambios hormonales.
RECOMEND
ACIONES
RECOMENDA
NUTRICION
ALES
NUTRICIONALES
PORCENTAJE DE NUTRIENTES
Hidratos de Carbono (50% del V.C.T.): en hipertrigliceridemia, la reducción de Hidratos de
carbono simples debe ser <10% del V.C.T, sustituyéndolos por carbohidratos ricos en fibras. El incremento de carbohidratos complejos permite reducir el LDL-C. Los HC en pacientes con DM e intolerancia
a la glucosa deberán considerarse en calidad y cantidad para evitar picos postprandiales de glucosa y
disminuir la lesión endotelial. Se deberá considerar el índice glucémico (IG) de los alimentos, ya que los
HC con IG bajo disminuyen la resistencia a la insulina, aumentando la saciedad y mejorando el perfil de
lípidos.
Lípidos (20 -30% del V.C.T) Se distribuirán así:
Grasas Saturadas 7% o menos: esta reducción permite mejorar la LDL-C, mantener las HDLC y disminuir la insulinorresistencia.
Grasas poliinsaturadas < 10%: estas sólo disminuyen las LDL y CT, evitan el descenso de las
HDL , sin efecto sobre los triglicéridos. En presencia de hipertrigliceridemia severa las grasas totales se
reducirán a menos del 10% para disminuir el riesgo aterogénico y evitar pancreatitis. Mantener una
relación de AGE Omega 6/Omega 3 de 5 a 1. Un desequilibrio en la proporciones de los ácidos grasos
esenciales puede desestabilizar la ECV.
ÁCIGOS GRASOS ESENCIALES (AGE)
No son fabricados por el organismo y, por lo tanto, como las vitaminas y minerales deben ser
incorporados en la dieta.
- Omega 6 (Ac. Linolénico): se encuentra en frutas secas y semillas, y en sus aceites derivados.
- Omega 3 (Ac. Linoléico): se encuentra en aceites de pescado de mar, semillas y porotos de soja.
- Omega 9 (Ac. Oleico): presente en algunos aceites, almendras, avellanas, nueces y paltas.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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Grasas monoinsaturadas >13%: el
aporte máximo de grasas debe estar cubierto
por monoinsaturadas, lo que permite equilibrar
el CT, aumentar las HDL-C y disminuir los triglicéridos séricos. La ingesta diaria de Colesterol
debe ser menor a <200 mg/día.
Proteínas (15 al 20% del V.C.T.): 50%
origen vegetal, 50% origen animal 0.8 g/ Kg. de
peso /día.
Sodio: 2.400 mg. Un consumo de
sodio igual o menor de 2400 mg al día, mejora
el control lipídico y disminuye la
insulinorresistencia.
Fibra: 25 a 35 g. por día: 50% solubles
y 50% insolubles. 15 g. por cada 1000 Kcal.
Alcohol: Limitar a sólo 1 copa (125 ml).
No se recomienda su ingesta en presencia de
hipertrigliceridemia o en planes reducidos en
calorías por su alto aporte energético. (Figura X-4)
Figura X-4
Agua: 1 ml/ Kcal. Cantidad aconsejada: 2 a 2 ½ litros por día.
ALIMENT
OS COMPLEMENT
ARIOS
ALIMENTOS
COMPLEMENTARIOS
ANTIOXIDANTES: son sustancias que se incorporan al organismo a través de los alimentos y
que en algunas circunstancias son producidos por el mismo cuerpoincorporados siempre a la alimentación y si no es posible implementarlos ya que neutralizan los efectos agresivos de los radicales libres,
previniendo el daño del estrés oxidativo, inhibiendo la agregación plaquetaria y mejorando las disfunción
endotelial. La ingesta diaria de frutas, vegetales, granos enteros y semillas, tienen la ventaja de disminuir
el riesgo de contraer patología CV y otras enf. crónicas o degenerativas.
PROVITAMINA “A” Ó BETA-CAROTENOS: actúan en la peroxidación de lípidos, potencian
la actividad de la Vitamina C. Sus alimentos fuentes son: vejetales, de color verde, rojo y anaranjado
amarillento (batata, berro, calabaza, espinaca, zanahoria, zapallo) y frutas como damasco, mandarina,
melón y naranja.
VITAMINA “E” Ó TOCOFEROL: se encuentra en estado natural en algunos alimentos, protege
el corazón, los vasos y el organismo en general, estabiliza las grasas en sangre. Sus fuentes son: frutas
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secas, germen de cereales, granos enteros, semillas, legumbres, vegetales de hoja verde, aceites de
soja, oliva, girasol, canola, maíz. Es preferible que sean prensados en frío, lo que evita la pérdida de parte
de esta vitamina por diferentes procesos químicos. La dosis necesaria es difícil de lograr sólo a través de
los alimentos, por ello se hace necesario suplementarla. El aporte de 25 UI sumado a la cantidad que
proviene de la dieta desciende significativamente la suceptibilidad de las lipoproteínas de baja densidad al
daño oxidativo; un elemento clave del cuadro físico patogénico de la arteroesclerosis. La suplementación
de la vitamina enlentece la progresión de esta enfermedad, cuando ya está establecida.
VITAMINA “C”: actúa en la peroxidación lipídica. La mejor forma de incorporar esta vitamina es
a través de hortalizas y frutas frescas y crudas. Sus fuentes son: cítricos, frutillas, kiwi, melón, uva,
arvejas, pimiento, tomate, vegetales de hoja verde intenso, papa, espárrago, puerro, perejil, berro, lechuga. Dosis recomendada diaria: 60-90 mg.
ACIDO FÓLICO: se encuentra en vejetales de color verde y de hoja, legumbres, hígado, jugo de
naranja y en la banana. Recomendación diaria: 400 mcg.
MINERALES
SELENIO: es un elemento traza considerado antioxidante, que forma parte de los microminerales.
Lo encontramos en carnes rojas y blancas, pescados, algas, mariscos, cereales integrales, germen de
trigo, levadura en polvo, salvado, huevos, vegetales y frutas cultivadas en suelos ricos en este mineral.
Cubre el requerimiento diario: 1 porción de pescado, pollo ó carne roja ó 2 cucharadas de salvado,
germen de trigo ó levadura de cerveza.
ZINC: elemento traza que actúa como cofactor de enzimas antioxidantes. Sus fuentes son:
carnes, vísceras, huevos, lácteos, germen de trigo, cereales enteros ó fortificados, frutas secas y semillas, levadura de cerveza en polvo, legumbres y mariscos (ostras). Cubren el requerimiento diario: 1
porción de carne roja + 1 taza de leche ó yogurt + 3 cdas soperas de cereales fortificados, ó 2 porciones
de pescado + 1 cda de semillas + 2 cdas de frutas secas.
ENZIMAS ANTIO
XID
ANTES
ANTIOXID
XIDANTES
COENZIMA Q: mejora la circulación, y es beneficiosa como protectora del sistema cardiovascular. Fuentes naturales: espinacas, sardinas, maníes.
COL
ORANTES N
ATURALES
COLORANTES
NA
FLAVONOIDES: se encuentran especialmente en cebolla, porotos de soja, cítricos, uva,
ciruelas, cerezas, manzanas y té.
ACIDO ALFA LIPOICO Ó LICOPENE: es extraído de algunas verduras y frutas, responsable
de la coloración roja del tomate. El aceite de oliva mejora su disponibilidad. Es muy importante tener en
cuenta que los antioxidantes actúan en cadena, complementándose unos con otros en su misión de
neutralizar los radicales libres.
COMPLEMENT
OS DIET
ARIOS
COMPLEMENTOS
DIETARIOS
- Frutas secas: nueces, maní, almendras etc. Son ricas en fitoesteroles y tocotrienoles sustancias que pueden disminuir los niveles de colesterol sanguineo y reducir la incidencia de infarto, también
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son ricos en omega 3. Cantidad sugerida: 2 cdas. Diarias.
- Semillas: amapola, girasol, lino y sesamo: son excelente fuente de vitamina E, de Omega 3 y
fibra. Cantidad : 2 cditas. De cualquiera de ellas.
- Soja y sus derivados (poroto, bebida de soja, queso de soja ó tofu, soja texturizada): aporta
vitaminas del complejo B, fosfóro y hierro (de menor absorción que el de origen animal) fibra soluble,
fitoestrogenos. Cantidad: 20 - 30 grs. En el adulto. 350 cc. de bebida de soja ó 100 gr. de tofu ó 30 gr. de
poroto de soja.
- Lecitina de soja: soja es la fuente natural, se encuentra en aceites vegetales, yema de huevo,
cereales integrales, germen de trigo, nueces e hígado.
- Ajo: tiene la capacidad de disminuir la presión arterial, y los niveles de colesterol en sangre
(cantidad: 1 diente).
- Fibra soluble: presente en hortalizas, hollejos, semillas, pulpa de frutas, legumbres, y salvado
de avena. Consumirla a diario puede reducir el colesterol y los trigliceridos. Cantidad: 2 cdas. soperas.
- Reveratrol: esta presente en uva, vino tinto, frutas finas, maníes. Antioxidante que previene el
desarrollo del proceso aterogenico y disminuye la agregación plaquetaria. Cantidad: 2 copas de vino en
el hombre; y la mitad en la mujer. El consumo de estos alimentos debe ser constante a lo largo del tiempo
para lograr el efecto deseado.
ALIMENTOS DE CONSUMO DIARIO
- Lácteos magros: 2 porciones
- Pescados de mar: 400 grs. Semanales
- Vegetales de pigmentos rojo – anaranjado: 2 porciones diarias.
- Aceites: 2 cditas
- Soja y sus derivados: 2 cdas de poroto de soja.
- Frutas: 3 porciones diarias
- Frutas secas: 2 cdas.
- Semillas: 2 cditas de cualquiera de ellas.
- Fibra soluble: 1 cdita de salvado de avena.
TA B A Q U I S M O
DR. F NÁPOLI
Acupuntura, paramedicinas, magia, hipnosis, psicoanálisis, auriculopuntura, láser, magnetoterapia,
etc. ... han sido probados para dejar de fumar. Pero ningún método ha conseguido reunir las dos
condiciones que lo harían ideal: ser adecuado para todos los fumadores y convertirlos en ex fumadores
perpetuos.
La dificultad radica en que no todos los fumadores son iguales. La dependencia nicotínica y
psicológica, la cantidad consumida, el grado de complacencia con el hábito y la voluntad para dejar el
SERRA CMJ Y COLS, 2005
515
tabaco, por citar algunas, son distintos en cada fumador, y hacen que el método de desintoxicar haya que
adecuarlo al perfil de cada uno.
Actualmente hay dos pilares fundamentales en el tratamiento para dejar de fumar, especialmente
indicados para fumadores con gran dependencia del tabaco: el apoyo psicológico y el complemento
farmacológico (reemplazos nicotínicos por parches, chicles, inhaladores, chupetines, etc. y el bupropión),
multiplican por cinco las posibilidades de éxito en el abandono del tabaquismo (un 30 por ciento), siempre
y cuando el paciente haga un intento "serio" de superar su adicción.
Por lo cual debe interrogarse con claridad a cada uno de los pacientes, conocer su historial
clínico, y comportamiento familiar con respecto al hábito; deberán efectuarse diversos test de evaluación,
luego aplicar un apoyo psicológico adecuado y frecuente, que pueden incrementarse con el tratamiento
farmacológico, en los casos que lo precisen. También se ha observado que hay más probabilidades de
éxito en tratamientos con apoyo social, lo que se consigue con el trabajo en grupo. La dinámica del mismo
aporta respaldo emocional, permitiendo conocer experiencias de personas en una situación similar.
Pero en todos los casos lo fundamental será realizar un tratamiento para dejar de fumar adecuado a cada paciente, como cualquier otra enfermedad, y en tal caso lo indicado sería que el mismo fuera
realizado por médicos especialistas en tabaquismo, lo cual le aumentará las posibilidades de alcanzar el
éxito.
EL MIEDO A ENGORD
AR
ENGORDAR
El miedo a engordar, más presente en las mujeres, motiva que un porcentaje importante que
quisieran dejar de fumar, no lo intenten o fracasen, por lo que es fundamental, que una terapia para
abandonar este hábito, introduzca estrategias dietéticas y de control del peso, además de practicas de
actividad física con regularidad. El aporte de la medicación ansiolítica permitirán en su conjunto, que las
pacientes no aumenten de peso.
REFLEXIÓN FINAL
Antes de concluir con mi colaboración (ver tambien Capítulo IV), quisiera aprovechar estas
páginas para recordar a una de las personas mas importantes de mi vida: mi querida madre, quien
lamentablemente fue una víctima más del hábito de fumar, y nos abandonó a los 42 años de edad.
Y a los pacientes y amigos, recordarles que la vida vale mucho, que no cometan el error -como
muchos otros-, por desconocimiento, sobrestima (“a mi no me va a pasar”), etc., de continuar haciéndolo. Las tendencias actuales, señalan que un tercio de las adolescentes morirá a causa del tabaco, lo
mismo sucede con una de cada dos fumadoras regulares.
El problema del tabaquismo femenino existe latente, ya que la toxicidad tarda 20 años en aparecer. En pocos años el tabaco será la principal causa de muerte entre las mujeres de nuestra sociedad,
tal como se ha visto en otros países donde la mujer se incorporó antes a esta adicción.
Predominan cuatro motivos para que en estos momentos la mujer esté superando al
hombre en el dañino hábito de fumar: la publicidad, la depresión, el estrés y el miedo al sobrepeso.
«... pero la mujer debe refelexionar que, un producto concebido para matar nunca puede estar
asociado al bienestar».
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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FARMACOLOGÍA
DR. G LINIADO - DR. C BERTOLASI
La respuesta a la acción de medicación puede variar entre ambos sexos. Estudios de
bioequivalencia reportaron en mujeres, diferencias estadísticamente significativas en la exposición a
drogas con cifras que superan el 50 % respecto de los varones. Una porción de estas diferencias es
atribuible al tamaño corporal desigual, tema que habitualmente se desatiende a la hora de indicar una
medicación.
En la búsqueda de la dosis efectiva de una droga, debe considerarse, además de la edad y del
peso corporal, el sexo.
Muchas medicaciones de uso corriente para el cardiólogo en el tratamiento de la hipertensión
arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes y la obesidad, tienen mayor toxicidad en las mujeres. Es por
eso que resulta imprescindible considerar el sexo a la hora de elegir un régimen terapéutico farmacológico.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
El efecto neto de la administración de una droga en ambos sexos, depende de la suma de un
número de procesos que se resumen en la farmacocinética, que determina la concentración de la droga
y la farmacodinamia, que determina la respuesta fisiológica a dicha concentración.
FARMACOCINÉTICA
Luego de la administración oral de una droga, la absorción ocurre habitualmente en el intestino,
donde el metabolismo y el transporte activo de vuelta hacia la luz pueden afectar la biodisponibilidad
sistémica. La principal enzima metabolizadora que se encuentran en las vellosidades intestinales, es la
citocromo P450 (CYP) 3A y el transportador de drogas P-glicoproteina que se encuentra en sus
adyacencias. La acción de estas enzimas sobre las drogas, influyen sobre la biodisponibilidad, muchas
veces en forma distinta según el sexo, así, la administración oral de verapamilo o de aspirina produce una
mayor biodisponibilidad en la mujer que en el varón.
El tipo de alimentación afecta la absorción de las drogas. Las dietas con alto contenido en fibra,
mayormente empleadas por mujeres, pueden disminuir su absorción. Asimismo, las mujeres utilizan
más suplementos dietéticos y hierbas medicinales que pueden producir trastornos fisiológicos significativos, así como interacción farmacológica. Un ejemplo es el afecto anticoagulante del ginkgo biloba y del
ajo.
La distribución de volúmenes y la composición corporal también difiere entre sexos. Los varones
tienen, en promedio, mayor peso y más agua corporal total, mayores volúmenes intravasculares y masa
muscular. En cambio, las mujeres tienen mayor porcentaje de grasa corporal en cualquier grupo etario,
pero dicha diferencia disminuye a edad avanzada. La desigualdad en el peso corporal, es probablemente
una de las variables más significativas que afecta la concentración de las drogas. La edad avanzada
también se asocia a una disminución del agua corporal total, del volumen intravascular y de la masa
muscular. Estos cambios, ocurren en forma continua, no bien avanza la edad de la población y se hace
SERRA CMJ Y COLS, 2005
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más pronunciado luego de los 75-80 años. Como las mujeres tienden a presentar enfermedad cardíaca
sintomática a una mayor edad que los hombres, el efecto combinado de la edad y el género, se potencia
cuando éstas acuden al cuidado cardiológico. Estas diferencias se ponen más de manifiesto cuando hay
que emplear medicación intravenosa donde suele presentarse un estrecho margen entre la acción
terapéutica y la toxicidad. Tal es el caso de la digoxina, la lidocaina y otros antiarrítmicos clase I y III, en los
que ya se encuentra estandarizado el ajuste por kilogramo de peso en las dosis de carga.
Entre los factores de riesgo para hemorragia intracraneana secundaria a fibrinolíticos se encuentran además de la edad, el bajo peso corporal, la hipertensión, el antecedente de enfermedad
cerebrovascular y el sexo femenino.
El clearence, es el que logra el estado estable de la droga una vez absorbida y distribuida. Aun
ajustando las diferencias al peso corporal, persisten disparidades entre sexos que son atribuidas al
metabolismo de las drogas. El clearence de las drogas es habitualmente renal, hepático y “no renal, no
hepático”.
Existen claras diferencias entre ambos sexos en la filtración glomerular, en cambio en la secreción y la reabsorción tubular, el efecto del género es menos claro.
La filtración glomerular es mayor en el hombre. Es una práctica habitual, utilizar las cifras de urea
y de creatinina para evaluar el estado de la función renal o de la filtración glomerular, sin embargo, la
creatinina sérica puede ser normal en un paciente anciano que presenta una filtración glomerular que en
realidad es la mitad de lo normal, en especial si hay una disminución significativa de la masa muscular,
debido a que la cantidad de creatinina liberada diariamente disminuye. A través de fórmulas para calcular
la filtración glomerular, una mujer de 80 años con 60 Kg. de peso con una creatinina sérica de 1mg/dL
tiene un clearence de creatinina de 44 y una filtración glomerular de 57 mL/min. Según las guías de
consenso internacional, que clasifican la función renal en base a la filtración glomerular, esta mujer se
encontraría en un estadio 3 de función renal o insuficiencia renal moderada. Por lo tanto, la creatinina
sérica puede ser normal en la mujer anciana y la filtración glomerular francamente reducida. Una elevación de esa creatinina estaría indicando un severo deterioro de la función renal. Este es un concepto de
importancia extrema, poco conocido e infrecuentemente tenido en cuenta en el cuidado de la
mujer anciana cardiópata. Es probable que la falta de observación de este concepto haya sido la causa
del aumento de morbilidad y mortalidad que se observó con cerivastatina en mujeres añosas de bajo
peso. En forma similar, se ha propuesto que los resultados más pobres que se observaron en las
mujeres con insuficiencia cardíaca tratadas con digital, podrían atribuirse a una alta concentración de
digoxina plasmática.
En cuanto a las enzimas que participan en el metabolismo hepático, los datos no son concluyentes como para distinguir su acción entre sexos.
Podríamos concluir diciendo que existen diferencias en función del género, que ellas se exageran
con el transcurso del tiempo y cobran máxima expresión en las ancianas. (Figura X-5)
SERRA CMJ Y COLS, 2005
518
Figura X-5
FARMACODINÁMICA
Existen diferencias entre los sexos en la fisiología, los receptores, la prevalencia de las enfermedades y la respuesta a la terapéutica, tanto en sus beneficios como en sus efectos adversos.
La evidencia de la disparidad entre sexos/géneros en la fisiología cardiovascular y la respuesta
a las drogas, es posiblemente más fuerte que en otras áreas.
RESPUEST
AS EN LA MUJER
RESPUESTAS
ANTIARRÍTIMICOS
La mujer presenta una mayor sensibilidad a las drogas que prolongan el segmento QT y por lo
tanto, más frecuencia de torsión de puntas, tanto con drogas que poseen un menor efecto sobre la
repolarización, como la terfenadina (fármaco antihistamínico), como por aquellas que tienen como acción
principal su prolongación (antiarrítmicos clase IC: quinidina, disopiramida, amiodarona, bepridil, prenilamina
y sotalol).
Los mecanismos de dicha respuesta diferenciada podrían involucrar fenómenos farmacocinéticos
y farmacodinámicos.
El QT corregido debe vigilarse estrechamente en las mujeres que reciben drogas que pueden
prolongar la repolarización.
Especial cuidado ha de tenerse de no coadministrar drogas que prolonguen el QT en ellas y
buscar alternativas que no actúen en esta porción del ciclo cardíaco.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
519
DIGIT
AL
DIGITAL
El estudio DIG (Digitalis Investigation Group), es el más importante realizado a la fecha, en cuanto
a intentar establecer si la digital disminuye la mortalidad; incluyó pacientes con fracción de eyección igual
o menor de 45%, en ritmo sinusal. Como sabemos, concluyó que la digoxina, agregada al tratamiento
con diuréticos (81,7% recibía diuréticos) e inhibidores de la enzima convertidora (94,4% recibía IECA),
en pacientes con insuficiencia cardíaca, no tuvo efecto sobre la mortalidad global. En cambio redujo el
número de hospitalizaciones y el riesgo combinado de muerte u hospitalización, atribuibles a progresión
de la insuficiencia cardíaca.
Un análisis “post hoc”, sugiere que existen diferencias de género en respuesta a la digital.
Si bien la mortalidad cardiovascular y la muerte por progresión de la insuficiencia cardíaca
disminuyeron en los hombres, por el contrario, aumentaron en las mujeres. Se redujo el número de
internaciones por insuficiencia cardíaca en ambos sexos, pero el impacto fue menor en las mujeres. Si
a esto le agregamos que la mujer con insuficiencia cardíaca presenta predominantemente función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, el número de enfermas que pueden beneficiarse con el uso de
digital se reduce significativamente. En aquellas en que el beneficio clínico supera los riesgos potenciales,
la dosis a utilizar deberá ser la menor posible, en especial si existe algún grado de evidencia de disfunción
renal, y se debe estar muy alerta sobre los signos de intoxicación, sin olvidar las múltiples interacciones
medicamentosas que pueden aumentar el riesgo de intoxicación digitálica. Tal es el caso de la quinidina,
la amiodarona, las espironolactona, las tiazidas, el diltiazem y el verapamilo.
BET
A BL
OQ
UEANTES
BETA
BLOQ
OQUEANTES
La disparidad en el empleo de beta bloqueantes entre sexos, se observa tanto en el manejo
terapéutico del infarto agudo de miocardio (Figuras X-5) como en la hipertensión arterial (Figura X-6). En
ambas entidades, los hombres reciben proporcionalmente más beta bloqueantes.
Figura X-6
SERRA CMJ Y COLS, 2005
520
En ningún caso existe una explicación racional que justifique un empleo diferente ya que el
beneficio clínico se observó, por lo menos, en forma similar en ambos sexos.
Su empleo, en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca, había generado cierta controversia debido al resultado de algunos estudios que no mostraban beneficio en la disminución de mortalidad
en la mujer, como se había observado en el hombre. Tal fue el caso del metoprolol y del carvedilol. Sin
embargo, un metaanálisis de estudios que incluyeron mujeres con insuficiencia cardíaca en clase funcional III-IV, llegó a la conclusión que el beneficio del bloqueo beta se extiende a ambos sexos.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
Como en el caso de los bloqueantes beta, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) se emplean menos frecuentemente para el tratamiento de la hipertensión en la mujer que en el
hombre (Figura X-7). No debe prescribirse en la mujer en etapa reproductiva.
En insuficiencia cardíaca se observaron beneficios similares en ambos sexos, sin embargo, los
intervalos de confianza incluyen a la unidad en la mujer (0,71-1,02) y en especial a las mayores de 75
años (0,74-1,22). Por lo tanto, al tratar la típica paciente añosa con insuficiencia cardíaca debemos tener
una expectativa de beneficio menor.
Una mención especial merece el efecto adverso más frecuente, la tos, que en algunos estudios
llegan a cifras de hasta un 39%. La frecuencia de tos es mayor en mujeres y en no fumadores.
DIURÉTICOS
Son drogas muy empleadas en las mujeres para el tratamiento de la HTA (Figura X-7). Es
posible que las mujeres acepten más al diurético que al beta bloqueante, porque estos últimos producen
más frecuentemente la sensación de “extremidades frías”. Además, la mujer añosa tendría un beneficio
lateral asociado al uso de diuréticos, que tiene que ver con el metabolismo de calcio. Los diuréticos
tiazídicos tienden a retener calcio por aumento de la reabsorción por el túbulo proximal (junto con el sodio);
ello puede coadyuvar en la prevención de la osteoporosis y disminuir la incidencia de fracturas de cadera,
beneficio que se
pierde luego de 4
meses de suspendido los mismos.
La incidencia de hipocalemia
e hiponatremia es
apararentemente
mayor en mujeres
que en hombres.
Figura X-7
SERRA CMJ Y COLS, 2005
521
HIPOLIPIDEMIANTES
Las estatinas (inhibidores de la 3-hydroxy-3-metilglutaril-coenzima A reductasa) se emplean
hasta en un 90% de los casos para el tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias. Incluyen a la
lovastatina, la simvastatina, la cerivastatina (recientemente levantada del mercado por exceso de efectos
adversos), la fluvastatina la pravastatina y la atorvastatina.
Luego del infarto agudo de miocardio, la simvastatina y la pravastatina mostraron una significativa
reducción de la mortalidad. El beneficio en las mujeres fue tanto o mayor que en los hombres. Sin
embargo, debe prestarse especial atención a los dos efectos adversos más comunes, la elevación de
las enzimas hepáticas y la rabdomiolisis. El riesgo de rabdomiolisis (Figura X-8) aumenta cuando las
estatinas se asocian al gemfibrozil, a la eritromicina, a las ciclosporina y a algunas medicaciones
antifúngicas (los azoles). La rabdomiolisis secundaria a cerivastatina se observó muy predominantemente en mujeres añosas de escasa superficie corporal.
Figura X-8
Es obvio que la típica anciana cardiópata reunirá varios de los factores de riesgo enunciados en
la Figura X-8 y que la probabilidad de inducir miopatía es mucho mayor. Además, la información sobre el
beneficio de las estatinas en la mujer añosa es mucho más débil. Es por eso, que parece más razonable
individualizar el plan terapéutico para la mujer anciana más que ajustarse rígidamente a las recomendaciones de los consensos internacionales.
No se recomienda el empleo de estatinas en prevención primaria de la mujer anciana. Cuando se
las emplea en prevención secundaria, se deben utilizar las mínimas dosis y en forma estrechamente
vigilada (evaluación periódica del hepatograma y de la creatinfosfoquinasa)
SERRA CMJ Y COLS, 2005
522
POLIF
ARMA
CIA
POLIFARMA
ARMACIA
El paciente anciano, (y en especial la mujer anciana), frecuentemente padece múltiples enfermedades, es atendido por varios especialistas quienes le indican un número elevado de fármacos además
de los medicamentos de venta libre, que también forman parte del “arsenal” terapéutico (Figura X-9).
Todos estos factores se combinan para aumentar el riesgo a una reacción adversa a la medicación.
Existe una relación directa entre el número de medicamentos consumidos y el riesgo de reacciones
adversas. Los estudios muestran que la asociación de 2 drogas aumenta el riesgo de efecto adverso en
un 15% y la administración de 4 drogas lo eleva al 50-60%. Cuando el número de medicamentos se
eleva a 8-10, la probabilidad de interacción medicamentosa se eleva a casi el 100%. Las agencias
regulatorias del cuidado de enfermedades crónicas han reportado que el uso de 9 o más drogas por
paciente es un indicador de una pobre calidad de atención médica.
Figura X-9
El cardiólogo en particular, se enfrenta a una situación conflictiva que surge de las recomendaciones de los concensos nacionales e internacionales. Tanto para el tratamiento durante o posterior al infarto,
como para el de la insuficiencia cardíaca, estas guías recomiendan 4 ó 5 drogas y no hacen una
referencia especial para la mujer anciana, aún cuando los beneficios para aquellas mayores de 75 años,
comúnmente medicadas con otras tantas drogas, no son tan claros y probablemente no existan, comparados con los informes para los hombres. Contrariamente, los datos sobre el aumento de la toxicidad por
drogas en la mujer anciana son incontrastables. En el delicado equilibrio de balancear los riesgos con los
beneficios, debe considerarse el empleo de menos fármacos y a dosis más bajas.
Finalmente, nuestros países en vías de desarrollo, cuenta con una población anciana empobrecida. La capacidad económica de adquirir los medicamentos representa una de las limitaciones fundamentales en el cumplimiento. Nuestros jubilados reciben un ingreso mensual magro y tienen que tomar
mucha medicación. Hacer el ejercicio del costo que tendrá el agregado de una nueva droga a las que
SERRA CMJ Y COLS, 2005
523
seguramente viene tomando el enfermo, y qué proporción sobre su ingreso representa, se vuelve un
deber personal como agentes de la salud. Lograr el dificultoso equilibrio entre lo mejor en términos
de evidencia científica y lo posible dentro de la realidad socioeconómica, es uno de los desafíos
más complejos. Quienes hemos trabajado con nuestros ancianos, hemos sido testigos frecuentemente
del gesto de preocupación que los embarga ante la duplicación de la dosis de una estatina o la necesidad
de reemplazar un inhibidor de la enzima convertidora por un bloqueante del receptor de la angiotensina.
En los últimos dos eslabones de esta cadena quedan absolutamente solos, el médico y el
paciente añoso, en una relación de absoluta asimetría. De nosotros depende en esta instancia, cuanto
podamos hacer por su bienestar.
El buen número de recursos farmacológicos de probada eficacia y los que estarán disponibles
en un futuro próximo, hacen cada vez más difícil estructurar un adecuado esquema terapéutico.
En años por venir, el desarrollo de la fármacogenómica y el mejor conocimiento de la acción de
las proteínas en los receptores, facilitarón la individualización del candidato más adecuado para cada
fármaco de variado accionar.
Mientras tanto, el criterio clínico (estrategia terapéutica) deberá elegir entre las “herramientas”
disponibles (evidencia) y aquella más útil para cada caso. Ello es más trascendente aún, si se trata de
una mujer.
Nota del editor: ¿será la polipíldora una solución?
Figura X-10
SERRA CMJ Y COLS, 2005
524
DILIPIDEMIAS
DR. O KISEN BRIGER
NO F
ARMA
COLÓGICO
FARMA
ARMACOLÓGICO
Al iniciar el enfoque preventivo, hay que considerar la determinación del riesgo global, con la
intención de mejorar la estrategia del manejo.
Es menester considerar el concepto de prevención primaria de alto riesgo en aquellos sujetos
que, sin haber padecido clínicamente aún algún evento, suman un riesgo excesivo sea por diabetes,
múltiples FR o uno sólo, pero muy acrecentado (por ejemplo un CT >300 mg/dl), los que deben ser
tratados tan enérgicamente como en la prevención secundaria, revitalizando el criterio cada vez más
aceptado del “continnum de riesgo” afirmado en el hecho vital de que la enfermedad se desarrolla a lo
largo del tiempo, y no se trata sólo de “ser o no ser” enfermo.
Así, las nuevas normas internacionales destacan que Prevención Secundaria no sólo se aplica
a pacientes que han sufrido un Infarto de Miocardio, sino a portadores de múltiples FR o de Diabéticos ,
tengan o no evidencias de enfermedad.
Las Modificaciones del Estilo de Vida (MEV) constituyen un elemento básico en la reducción del
riesgo en la mujer, en especial la composición de su dieta.
El contenido Calórico y la capacidad de adhesión a la modificación de la conducta alimentaria son
los otros pilares La pérdida calórica puede ser importante, sobre todo en obesidad muy frecuente en
mujeres menopáusicas (mantener un Indice de Masa Corporal entre 19 y 24 y una circunferencia de
cintura inferior a los 88 cm), que de por sí logra disminuir los TRG y el LDL. Los beneficios del descenso
del peso superan toda desventaja, siendo importante de destacar, la adherencia a largo plazo. En los
pacientes con obesidad mórbida, que ameritan otro enfoque, incluso el quirúrgico. El aporte de un equipo
de especialistas y un plan personalizado, es indispensable. (Ver apéndice del capítulo IV).
FARMACOLÓGICO
Con la aparición de las distintas estatinas (Figura X-11) se han resuelto muchas de las dudas
acerca de la importancia de la disminución del C-LDL. Es importante notar que la Pravastatina, ha
demostrado mayor eficacia en las mujeres (CARE study).
Figura X-11
SERRA CMJ Y COLS, 2005
525
La reciente aparición en el mercado de la Rosuvastatina ha facilitado la tarea del logro de los
objetivos terapéuticos, según las recomendaciones hechas por las guías (NCEP-ATP III-AHA) (Figura
X-12). Al tener en estudios preliminares mayor eficacia con menores dosis y mantener el incremento de
HDL con el progreso de la dosificación, se podría lograr un mayor porcentaje (cerca del 70%) de
cumplimiento de objetivos establecidos de la mayoría de las guías de prevención.
Figura X-12
Asimismo, ha sido muy positivo el aporte terapéutico de nuevas partículas inhibidoras, selectivas
del transportador intestinal del colesterol, como el ezetemibide que potencia significativamente la acción de
las estatinas, acoplándose al circuito exógeno.
Las metas en la mujer son las mismas que en el hombre, con los siguientes objetivos en las
cifras, en Prevención Secundaria:
Disminuir C-TOTAL < 200 mg/dl
Disminuir C-LDL
< 100 mg/dl
Disminuir TRG
< 150 mg/dl
Aumentar C-HDL
> 50 mg/dl
SERRA CMJ Y COLS, 2005
526
NUEV
AS FR
ONTERAS
NUEVAS
FRONTERAS
Las tendencias en las estrategias de manejo consideran que se debe insistir en la importancia del
descenso del C-LDL, ya que en mujeres con alto riesgo en la sumatoria de sus FR, aún teniendo cifras
por debajo de 100 mg., han encontrado beneficios importantes cuando han sido tratadas con drogas
hipolipemiantes, surgiendo en los últimos tiempos la hipótesis de que, al bajar aún más el C-LDL se
podrían esperar mayores beneficios. Se intenta probar esta hipótesis en una serie de nuevos estudios
como el TNT, que examina los efectos benéficos de lograr un descenso del LDL de 100 vs. 75 mg/dl (en
cerca de 10.000 pacientes coronarios usando Atorvastatina 10 vs. 80 mg.); el estudio SEARCH que
evalúa el efecto de mayores reducciones del C-LDL sumado al de la Homocisteína (trata a 12.000
pacientes con Simvastatina 20 vs. 80 mg. en combinación con Folato y vit. B12), el estudio IDEAL
(Atorvastatina 80 mg. en 8.888 pacientes), y el estudio PROVE-IT (Pravastatina 40 mg. vs. Atorvastatina
80 mg.), combinadas con el antibiótico Gatifloxacina en la prevención de eventos recurrentes.
Recientes estudios, utilizando estatinas, han demostrado la utilidad de su combinación con
ezetimibe, tanto para disminuir el colesterol LDL como los eventos adversos clínicos (estudios ALLIANCE
y EASE de finalización actual).
Los efectos pleiotrópicos de las estatinas y la farmacología genética son otros aspectos
apasionantes ya que abren un sinnúmero de probabilidades terapéuticas, cuya amplitud supera esta
contribución.
ANTICO
AGULACIÓN
OA
DR. ARIEL DEL VAL
¿EXISTEN DIFERENCIAS SEGÚN EL SEXO?
Nuestra experiencia está basada en las estadísticas de pacientes en
tratamiento anticoagulante
en la "unidad de control de
terapéutica anticoagulante
oral " del Instituto Modelo
de Cardiología de Córdoba.
El período de observación
comprende seis años con
un total de 2.075 pacientes
que originaron 51.239 consultas. Las mujeres representan el 27% de la población total (Figura X-13).
Figura X-13
SERRA CMJ Y COLS, 2005
527
Si bien la mujer presenta características especiales, una atención individualizada y por personal
entrenado, tendrá como resultado valores equivalentes sin tomar en cuenta el sexo para los controles de
calidad. Años atrás se publicaron trabajos en los cuales se referían mayores sangrados en mujeres
ancianas durante la terapéutica con heparina, pero se demostró que con un monitoreo más estricto de la
misma, tales diferencias desaparecían.
La terapéutica anticoagulante oral (TAO) con anti - Vit. K presenta diferencias puntuales entre
hombres y mujeres; las dosis que requieren las mujeres son habitualmente mayores para alcanzar los
mismos niveles de RIN, cuando se comparan en relación con el peso corporal, sobre todo durante la
"edad fértil", posiblemente relacionada con su actividad hormonal. Nuestros controles de calidad mostraron valores de acuerdo con la literatura internacional. No hay diferencias significativas entre hombres y
mujeres en el porcentaje de pacientes dentro de rango terapéutico (RIN 2,00 - 3,50) ni a las dosis
necesarias para llegar al mismo. Niveles por debajo del rango pueden significar la influencia psicológica
sobre el médico ante el temor mítico de sangrado.
SANGRADO EN LAS MUJERES
Una clasificación moderna del mismo toma en cuenta tres niveles:
1) Hemorragia Mayor = hemorragia en órganos nobles: cerebro, pericardio, retroperitoneal, que produce un descenso de 2 pts. en el nivel de hemoglobina (Hb) o requiere 2 ó más unidades de glóbulos
rojos.
2) Hemorragia No Mayor Clinicamente Significativa = epistaxis que dura más de 5 minutos, o repetida
2 ó más veces en el día, o que requiere taponamiento o electrocauterio; hematuria macroscópica;
cualquier sangrado que compromete clinicamente al paciente.
3) No Sangrado = todo episodio que no esté comprendido en los dos anteriores.
Muchos autores sostienen que las mujeres tienen más episodios de sangrado si se comparan
con hombres, pero esto puede tener una explicación fisiológica. En todos los informes, el incremento del
sangrado se da cuando se consideran todas las hemorragias en conjunto ( 8 episodios en mujeres vs.
6 en hombres cada 100 pacientes por año, respectivamente ) pero no cuando se valoran las hemorragias mayores. Es estadísticamente significativa la diferencia en los episodios de sangrado mayor entre
hombres y mujeres (0,75 vs. 0,45 cada 100 pacientes por año, respectivamente). Los episodios de
sangrado no significativos clinicamente son mayores en mujeres (4,80 vs. 2,98 pacientes cada 100 por
año) pero esto está relacionado con las menstruaciones. Por otra parte, las hemorragias vaginales
dependen del tamaño del útero y los niveles hormonales, siendo en muchos casos responsables de
anemias crónicas que contribuirían a aumentar el sangrado. Estos episodios tienen relación con la
variabilidad de los niveles de hipocoagulabilidad, provocada en la mayoría de los casos por la interferencia de otros fármacos o variaciones metabólicas del mismo paciente. Tal es el caso de los anticonceptivos
orales que interfieren con los anticoagulantes orales, la cual se modifica diariamente dependiendo de la
dosis estrógeno/gestágeno. Otros ejemplos son los AAP y los hipolipemiantes que potencializan los
anticoagulantes.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
528
LA TR
OMBOSIS EN LA MUJER ANTICO
TROMBOSIS
ANTICOA
GULADA
AGULAD
A
Durante el tratamiento anticuagulante oral (TAO) pueden presentarse episodios de trombosis
venosa o arterial, considerados como eventos adversos para el End-Point trombosis. La trombosis es
producto de un rin inadecuado (bajo). Nuestra experiencia, muestra una diferencia estadísticamente
significativa entre mujeres y hombres para la incidencia y/o recurrencia de TVP -TEPA : 0,33 pacientes
cada 100/año en mujeres vs. 0,13 en hombres. También fue significativa para ACV - AIT: 0,45 mujeres
vs. 0,26 hombres . En sentido opuesto se presentó para el end-point IAM- IAM recurrente: 0,12 mujeres
cada 100/año y 0,20 en hombres. Nosotros creímos que podía ser gráfico conocer el número de visitas
por cada episodio posible: así, se presentó un episodio de TVP - TEPA cada 1.264 controles , un episodio
de ACV - AIT cada 927 controles, y un episodio de IAM cada 3476 visitas en nuestras pacientes
femeninas (Figura X-14).
Figura X-14
HEMORRAGIAS CUTÁNEAS
Las hemorragias cutáneas son más frecuentes en mujeres (39,3 vs 15,4%), pero las hematurias
lo son en el hombre (16,1 vs. 7,7%). Sin tomar en cuenta el diagnóstico primario que justificó el TAO,
existen estos episodios menores, que en las clasificaciónes internacionales de los expertos son titulados
como "No Sangrados", porque no comprometen órganos vitales (pericardio, cerebro, etc.), no reducen
los niveles de Hemoglobina, no necesitan transfusiones, no deterioran clinicamente al paciente y, en
general, no despiertan mayor inquietud de nuestra parte, acostumbrados a episodios mas importantes.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
529
En nuestra experiencia, 147 de 554 pacientes mujeres, es decir el 26,50% de la población femenina ,
presentaron alguna vez un derrame conjuntival, o hematomas espontáneos, o lesiones equimóticas o
petequias en los miembros y/o tórax. Estas complicaciones menores afectan el sentimiento de pulcritud,
cuidado, coquetería y autoestima de la mujer, que es además enferma. En general, ninguno de estos
signos menores es tomado en cuenta en los tratados o publicaciones, ni figuran en estadísticas. Un
hematoma debe ser tan grande como 100 cm2 para ser considerado como clinicamente significativo; no
en todas las pacientes es posible impedir la aparición de un pequeño hematoma, pero sí debemos tratar
de que suceda. Podemos revisar el tratamiento, averiguar si no hubo equivocación en las dosis, repasar
los medicamentos que toma y ser condescendientes para juzgar la preocupación de nuestra paciente. A
veces, solo pequeños cambios producen alivio y agradecimiento.
LA CAÍD
A DEL CABELL
O
CAÍDA
CABELLO
Una de las quejas más frecuentes entre las mujeres en TAO prolongado es el de la caída del
cabello o alopecía. Se produce con ambas drogas anticoagulantes disponibles en nuestro país: warfarina
sódica o acenocumarol. El hecho es más frecuente entre las que usan el pelo largo.
Quince pacientes, el 2,70% de nuestra población femenina, denunciaron una caída preocupante
del cabello, y la solución no es fácil. Nosotros recomendamos el corte del cabello (lo que muy pocas lo
aceptan), ... y tener paciencia. El empleo de champús especiales, lociones o cosméticos, no tienen
efectos positivos objetivables.
ALIMENT
A CIÓN: CONSEJOS
ALIMENTA
Muchos profesionales aconsejan a sus pacientes no ingerir vegetales de hojas verdes, coles ni
lechuga (alimentos con gran cantidad de Vit. K), mientras perdure el TAO. Estas recomendaciones
toman importancia mayor en las mujeres, siempre más atentas a sus cuidados personales, estética y el
peso corporal. En realidad, aumentar la dosis del anticoagulante en pocos mg. por semana y sugerir que
continúe con dieta equilibrada, sería más prudente.
LA MUJER EMB
ARAZAD
A
EMBARAZAD
ARAZADA
El grupo más problemático es el de aquellas mujeres embarazadas con reemplazos de válvulas
cardíacas protésicas, en quienes el riesgo de anticoagulación por embriopatías y sangrados debe ser
balanceado contra el riesgo de trombosis. En general se prefiere actualmente la heparina con monitoreo
cuidadoso, pero una anticoagulación basada en la asociación de Anti-Vit. K y AAS, estrechamente
vigilada, puede ser llevada a cabo con seguridad entre el 4º y 8º mes.
Durante el embarazo, la administración de anticoagulantes orales es prohibida durante los 3
primeros meses por el peligro de malformaciones fetales (Figura X-15), defectos en el sistema nerviosos
central, abortos espontáneos, prematuridad, y durante el último mes, por el riesgo de hemorragias.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
530
Figura X-15
Actualmente, el protocolo (Figura X-16) indica el uso de heparina en los 3 primeros meses y en
el último mes, o dosis ajustadas de heparina de bajo peso molecular cuando se requiere una
anticoagulación contínua. La heparina no fraccionada implica el riesgo de osteoporosis cuando su administración es prolongada.
Figura X-16
La heparina de bajo peso parece ser más recomendable porque puede ser administrada en una
sola dosis diaria subcutánea, su biodisponibilidad es muy buena, es segura, puede ajustarse su dosis por
SERRA CMJ Y COLS, 2005
531
peso corporal, y puede ser autoadministrada en el domicilio de la paciente, reduciendo en tiempo de
internación. Un recuento de plaquetas debe practicarse mensualmente.
Sin embargo, es prudente recomendar que, si la embarazada es electiva para cesárea, es
preferible pasar de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) a la heparina estándar no fraccionada
(UFH) en razón de su vida media corta, la rapidez de la desaparición de su efecto anticoagulante, y la
posibilidad de neutralizarla casi inmediatamente con sulfato de protamina, en caso necesario.
ANTIA
GREGANTE PLA
Q UET
ARIO EN LA MUJER
ANTIAGREGANTE
PLAQ
UETARIO
Por los ´70, se pensaba que la aspirina no era útil para la prevención del TEPA posoperatorio en
mujeres sometidas cirugía de cadera, o necesitaba mayores dosis para lograr un efecto beneficioso.
Pero más recientes estudios muestran similares beneficios para ambos sexos, como en el "Dutch TIA
trial" , en el cual el riesgo de muerte, stroke o IAM fue igual para ambos sexos cuando recibían 30 mg/día
ó 283 mg/día de AAS. En el "Nurses´ Health Study", 87.000 enfermeras sanas seguidas por seis años,
que tomaban entre 1 y 6 aspirinas por semana, tuvieron un riesgo ajustado por edad para el primer IAM
de 0,68 (p = 0,005) comparado con las que no tomaban aspirina. No se demostró reducción del riesgo
en mujeres que tomaban más dosis (7 ó más aspirinas por semana) y que también tenían más factores
de riesgo como menor actividad física e ingerían más alcohol.
Cuando se asocian factores como la dieta, aumento de colesterol, terapia con hormonas o
anticonceptivos hormonales, hábito de fumar, historia de hipertensión arterial, se observa una reducción
del riesgo relativo de IAM en mujeres de 50 ó más años que ingerían entre 1 y 6 pastillas de aspirina por
semana, comparadas con las que no lo hacían. También se redujo la tasa de muerte cardiovascular en
las mujeres tomadoras de aspirina.
Pero no hubo cambios en la incidencia de stroke isquémico en la población del "Nurses´ Health
Study ", incluso en las que tomaban hasta 14 aspirinas por semana, y sí un ligero incremento en los
accidentes hemorrágicos cerebrales en las que tomaban más de 15 tabletas por semana.
Cuando aparecieron las "Tienopiridinas", (Ticlopidina y Clopidogrel) , grandes ensayos demostraron un efecto beneficioso en la prevención de stroke, en ambos sexos. Ellas actúan de una manera
diferente a la aspirina, bloqueando la unión de fibrinógeno a los receptores Purinérgicos PYac de las
plaquetas y reduciendo el nivel del fibrinógeno en el plasma. Ambos actúan por sus metabolitos y su
acción completa se produce recién en 6 días.
Numerosos estudios, como el TASS (Ticlopidine Aspirin Stroke Study ) demostraron que una
dosis de 325 mg de ticlopidina / día reducía el riesgo de stroke no fatal o muerte a los 3 años un 17% más
que 2.400 mg de aspirina / día y el riesgo total en el 27% más que con aspirina.
El CATS (Canadian American Ticlopidine Study) comparaba ticlopidine vs. placebo y no hubo
diferencias significativas por sexos en los end- point de prevención de stroke, IAM, o muerte vascular.
El CAPRIE, (Clopidogrel Aspirin patiens at Risk of Ischemic Events), estudio que enroló 20.000
personas, es más reciente porque sustituye ticlopidina por clopidogrel, debido a las severas complicaciones que podían derivarse del primero, especialmente la temible púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT). Mostró que a dosis de 75 mg./día, el Clopidogrel era 8,7% más efectivo que aspirina en prevención secundaria de IAM, stroke y enfermedad vascular periférica. No se observó diferencias por sexo.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
532
Si la dosis se aumenta a 300 mg. la acción antiplaquetaria se hace presente en pocas horas y puede ser
usado en intervenciones cardíacas de emergencia tales como dilatación transluminal coronaria e implantación de stent.
Pero la vieja aspirina nunca claudica y así, asociada con el clopidogrel parecen tener más
eficacia que una sola droga. Esto es igual para ambos sexos.
Tanto con ticlopidina como con clopidogrel es prudente realizar recuentos de plaquetas. Aunque
hay pocos reportes en la literatura mundial, se han informado casos de PTT en las tres primeras
semanas de tratamiento con clopidogrel.
No podemos dejar de mencionar la utilidad demostrada con el clopidogrel en pacientes sometidos a angioplastia programada (CREDo Trial, 2001) y en los IAM no Q (PCI-CURE, 2002) y finalmente
en el IM transmural (CLARITY-TIMI 28 Study, 2005) tratados con fibrinolíticos y a continuación con ATC
directa.
REHABILIT
A CIÓN CARDIA
CA B
ASAD
A EN EL
REHABILITA
CARDIACA
BASAD
ASADA
EJERCICIO
DRA. KA BONZHEIM - DR. BA FRANKLIN
La importancia de una creciente toma de conciencia acerca de la enfermedad coronaria es vital
para las mujeres; así les permitirá recibir tratamiento de los síntomas y participar de la prevención. Una
creciente concientización es muy importante para que médicos y empleados del área de la salud
informen a sus pacientes y se alcancen metas positivas.
La misión del American Medical Women's Association Education Project on Coronary Heart
Disease in Women es entrenar a miles de médicos, profesionales y estudiantes en la prevención de la
enfermedad coronaria; y se está trabajando desde 1995, para aumentar el grado de concientización.
Este artículo revisa los factores relacionados a la enfermedad coronaria en las mujeres, identifica
factores de riesgo específicos por sexo y da cuenta del rol del ejercicio en la prevención primaria y
secundaria de la enfermedad coronaria.
LOS F
ACT
ORES
FA
CTORES
Cuando se realizan encuestas a las mujeres, frecuentemente temen más por el cáncer de mama
que a enfermedad cardíaca, y la falta de actividad física es un factor de riesgo independiente para
enfermedad coronaria. Más del 60% de las mujeres no realizan una adecuada cantidad de actividad física, y un 25% son sedentarias.
A pesar que la mayoría de los estudios epidemiológicos en cuanto a ejercicio han sido llevados
a cabo en los hombres, recientes informes en mujeres sugieren una reducción del 50% del riesgo de
enfermedad coronaría entre las activas en comparación con las sedentarias.
Esto puede ser atribuido al rol que juega la actividad física en modificar favorablemente los
factores de riesgo coronarios (por ejemplo, la hipertensión arterial, obesidad, dislipemia, diabetes mellitus).
Más aún, los niveles elevados de entrenamiento están asociados con una subsiguiente reducción del
SERRA CMJ Y COLS, 2005
533
riesgo de sufrir eventos cardiovasculares fatales y no fatales, tanto en prevención primaria como secundaria.
A pesar de las diferencias morfológicas y fisiológicas entre hombres y mujeres, parecen tener
similar respuesta en la magnitud de la mejora en la capacidad aeróbica conseguida con el entrenamiento.
Las recomendaciones del CDC y del ACMS son que "todo adulto norteamericano debería
acumular 30 minutos o más de actividad física de moderada intensidad, la mayoría de los días de la
semana, preferiblemente todos".
La pirámide de actividad ha sido sugerida como uno de los caminos que facilitarían este objetivo.
Las dosis e intensidad de ejercicio son los sugeridos para alcanzar los beneficios asociados a la salud,
así como preparar a los individuos para ejercicios de mayor intensidad, si así lo deciden. Una prescripción general de ejercicio para hombres y mujeres, como las recomendadas por el reciente ACSM
Position Stand incluye una frecuencia de entrenamiento aeróbico de 3-5 días por semana. La duración
del ejercicio debería totalizar 20-60 minutos de ejercicio aeróbico continuo o intermitente (como mínimo
períodos de 10 minutos acumulados a lo largo del día). La intensidad del ejercicio prescripta debería ser
del 55 a 90% de la frecuencia cardíaca máxima medida en un test de stress con ejercicio. El rango de
frecuencia cardíaca durante el entrenamiento debería ser compatible con la ausencia de depresión del
segmento ST, síntomas anginosos y arritmias ventriculares severas. El empleo de un formulario para la
prescripción del ejercicio podría ser útil en este sentido (Figura X-17).
Figura X-17
SERRA CMJ Y COLS, 2005
534
Un bajo nivel de intensidad debería ser la forma más apropiada para mujeres no entrenadas que
están comenzando un programa de ejercicio, por ejemplo cuando la actividad es percibida como levemente fatigante o duro. Algunos pacientes pueden progresar gradualmente de una intensidad moderada
a vigorosa durante un tiempo prolongado. Los ejercicios que usan grupos de músculos largos en forma
continua y rítmica, por ejemplo caminar, correr, andar en bicicleta, realizar aeróbics y nadar, son los
generalmente recomendados. Sin embargo, es importante que el paciente seleccione las actividades
que disfruta y son útiles para garantizar la constancia.
REHABILIT
ACIÓN CARDÍA
CA
REHABILITA
CARDÍACA
La rehabilitación cardíaca basada en ejercicio juega un rol vital en la prevención de eventos
cardíacos recurrentes en mujeres, especialmente cuando se encuadra en un abordaje multifactorial para
reducir el riesgo coronario incluyendo la disminución del nivel de lípidos. Un panel de consenso de
prevención secundaria de la American Heart Association, concluyeron que las intervenciones en los
factores de riesgo en hombres y mujeres con enfermedad coronaria aumentan la sobrevida, mejoran la
calidad de vida, disminuyen la necesidad de procedimientos de revascularización coronaria y reducen la
incidencia de infarto agudo de miocardio.
La rehabilitación cardíaca provee un medio supervisado médicamente, donde se pueden
implementar cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo y restaurar la capacidad funcional
después de un evento cardíaco agudo o siguiendo a una revascularización coronaria.
Este tratamiento bajo la supervisión de expertos, combina ejercicios, modificación agresiva de
los factores de riesgo, soporte médico de urgencia/emergencia y apoyo psicosocial. En las mujeres
podría ser aún más valorable, por su peor pronóstico luego de eventos cardíacos. Sin embargo,
conocemos que menos del 5% de las potenciales “alumnas” participan en programas formales de
rehabilitación cardíaca. Ades y colaboradores identificaron que el convencimiento con que el médico de
cabecera realice la recomendación, es el predictor más poderoso de ingreso a un programa. Desafortunadamente, las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de ser derivadas a programas
de rehabilitación cardíaca. Más aún, las mujeres que ingresan a programas de rehabilitación cardíaca en
forma ambulatorio son generalmente añosas, tienen más ansiedad, depresión, bajos scores de autosuficiencia, alta prevalencia de factores de riesgo tradicionales, más comorbilidades, bajos picos de output
y capacidad aeróbicas, y más síntomas con enfermedad cardiovascular más severa en relación a los
hombres. No obstante, no esta claro si estas condiciones representan verdaderamente diferencias
adjudicables al sexo o se relacionan mas bien a características asociadas, tales como edad avanzada,
sesgos de referencia de mujeres con enfermedades más debilitantes, diferencias en las expectativas de
la sociedad en relación al sexo, o por los sistemas de obras sociales de las que están afiliadas.
Los estudios sobre la rehabilitación cardíaca basada en la actividad física intensa y multidisciplinaria
que han incluido mujeres, han demostrado similares, y aún superiores rendimientos en la capacidad
aeróbica, factores de riesgo coronarios y estado psicosocial, en comparación con los hombres. Esto
puede ser atribuido, al menos en parte, a los perfiles de sus FR y el entrenamiento cardiorrespiratorio
previo, y las características psicológicas y de conductas.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
535
Independientemente del sexo, las tasas de adherencia al ejercicio para prevención primaria y
secundaria disminuyen con el tiempo. Aproximadamente, 20-25% de los participantes/pacientes se
retiran dentro de los 3 primeros meses y el 40-50% entre los 6 y 12 meses con pequeñas disminuciones
adicionales en adelante.
Solamente 15% de los adultos practican ejercicio con intensidad y regularidad suficientes para
alcanzar un pronóstico beneficioso. Por consiguiente, las variables prescriptas (frecuencia, intensidad,
duración y modos de ejercicio) juegan un importante rol en el éxito de cualquier programa de ejercicio, y
debería ser modulado para individualizar el programa, incrementar la adherencia, reducir la probabilidad
de daño y permitir mejoras en el entrenamiento cardiorrespiratorio y en el vigor y resistencia muscular.
Las mujeres están enfrentadas a numerosos obstáculos específicos para participar, debido al
sexo, incluyendo el embarazo, cuidado de los hijos, demanda de roles múltiples, imagen corporal
negativa, cuestiones de seguridad, falta de experiencia previa con ejercicio, incontinencia urinaria y
limitado apoyo cultural para estilo de vida físicamente activo.
De este modo, las mujeres de edad están enfrentadas a barreras adicionales exclusivas que
pueden justificar sus escasos enrolamiento inicial y asistencia, y la alta tasa de deserción. Por ejemplo,
el rol de cuida-personas es típicamente de la mujer, así ellas tienen más probabilidad de tener a su esposo
o familiar dependiente de ellas en el hogar.
Debido a que las mujeres tienen menos probabilidades de conducir, el tema del transporte
también puede dificultar su desenvolvimiento. No suelen sentirse cómodas con las clases de ejercicios
que fueron diseñadas primariamente para los hombres de edad media o mayores. Si tienen una limitada
experiencia en el ejercicio, las mujeres post-coronarias también tienden a incrementar su nivel de
actividad física más rápido y en mayor grado que los hombres, fundamentalmente para recomenzar las
tareas del hogar en estadíos tempranos de su convalecencia. Por consiguiente, pueden sentir que los
programas de actividad formal, son innecesarios. En adición, más mujeres que hombres tienden a
abandonar los programas de rehabilitación cardíaca basados en ejercicio por razones médicas (32 vs
20%). La experiencia en investigación y la empírica sugieren que las modificaciones a los programas de
ejercicios elegidos y las estrategias de motivación pueden incrementar el interés y entusiasmo en participar así como su adherencia a largo plazo.
Adicionalmente, la persistencia en los programas de las mujeres puede mejorarse, enfatizando
la importancia de su participación para hacer trasmitir su bienestar a su esposo y/o familia, proporcionar
un programa formal para dejar de fumar, y anotar ayudas probables para el cuidado de los niños y
algunas de las responsabilidades hogareñas.
En adición, al involucrar a miembros de la familia en los procesos de rehabilitación cardíaca,
especialmente a los hijos mayores (adultos), se han encontrado incrementos en la adherencia de
mujeres, quienes típicamente toman decisiones del cuidado de su salud por consensos grupales.
CONCLUSIÓN
Los médicos y personas dedicados al cuidado de la salud deben disipar la idea que la enfermedad coronaria sólo afecta a los hombres, considerar que muchas mujeres niegan o mal interpretan sus
síntomas, y reconocer que las consecuencias de la enfermedad coronarla en las mujeres son más
SERRA CMJ Y COLS, 2005
536
siderantes y fatales. Existe una necesidad urgente de incrementar el grado de conocimiento de los
riesgos de la enfermedad coronarla en la mujer, quien puede proactivamente enlentecer, detener y aún
revertir el proceso de enfermedad a través del ejercicio y con una modificación agresiva de los factores
de riesgo, especialmente disminuyendo los niveles de lípidos.
El desafío es incorporar mayor número de mujeres en estadios tempranos de su enfermedad en
los programas multidisciplinarios de rehabilitación y prevención cardíacas, los que deben ser diseñados
para modificar o atenuar las barreras para la participación y adherencia de las mujeres.
A través de estos esfuerzos muchas de ellas podrán comenzar a tomar conciencia de los
beneficios que la prevención primaria y secundaria pueden ofrecerles.
EXPERIENCIA INSTITUCIONAL
DR. O KISEN BRIGER – PROF. C MIJNO
Aún antes que se materializase el I.M.C., se anexó a los iniciales consultorios de cardiología
(Dres. C Serra, J Sala, C Balestrini), y por iniciativa de uno de los directores (CB), se creó CE.RE.CA.
(Centro de Rehabilitación Cardíaca) en base a las enseñanzas recogidas en Bélgica (Prof. Denolen).
Desde entonces, representó un servicio activo, eficaz y que brindó a la institución gran ayuda complementado las medidas de prevención secundaria (fundamentalmente) y primaria. Con un promedio de 93
pacientes mensuales en Fase II, desde 1975 han asistido 31.246 hora/paciente de los cuales el 18%
correspondieron a mujeres.
El Gimnasio cuenta con vestuarios, sala de gimnasia aeróbica (bicicletas, cintas deslizantes,
ejercicios de calistenia e isométricos con pesas livianas), cancha de voley cubierta y una sala para
reuniones sociales. En el mismo los varones asisten 3 veces a la semana durante una hora, y las
mujeres los dos días restantes. Es importante que no coincidan ambos sexos en la misma actividad
física, no sólo por lor elacioanado al tipo de gimnasia sino por la natural convivencia de los grupos. En
cada sesión los pacientes son controlados (TA, FC, peso semanal y eventualmente ECG) y en 36 años
sólo hubo un paro cardíaco, revertido oportunamente, en un paciente que no manifestó síntomas previos.
No registramos eventos mayores, salvo ocasionales arritmias y cambios de la TA, que obligaron a
derivar al paciente al servicio de de guardia de la institución.
La actividad física se complementa con clases culinarias, bajo el asesoramiento de Licenciadas
en Nutrición, y para la cesación de fumar y manejo del estrés, con participación de los cónyuges.
El servicio tiene un médico responsable y un profesor de gimnasia full-time, cuya dedicación y
vocación a sus tareas, ha representado la clave de un elevado índice de adherencia a largo plazo.
Aunque la mayoría de los pacientes son coronarios (revascularizados o no) el espectro se
amplia con pacientes hipertensos, con IC e IR. Cuando las condiciones del paciente lo permiten son
transferidos de la Fase II a la III, donde puede realizar gimnasia recreativa. Luego de haber experimentado sucesivamente con fútbol, basquet y voley, esta última práctica fue la adoptada dado que elo coronario con su personalidad competitiva no es buen candidato para los deportes de roce. Muchos de los
pacientes han superado 20 años de asistencia, uno de ellos llegó a 27 años, en gran parte porque a las
bondades del ejercicio (endorfinas), concurren a un ambiente que los complace y contiene.
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537
En relación al grupo femenino (Figura X-18), si bien, siempre representaron una minoría por
razones ya explicadas y acentuadas en nuestro país, en general son más proclives a los ejercicios
grupales (caminatas) (Figura X-19).
Figura X-18
Figura X-19
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538
REV
ASCULARIZA
CIÓN
REVASCULARIZA
ASCULARIZACIÓN
Q UIRÚR
GICA
UIRÚRGICA
DR. A CANESTRI – DR. MA CHIAPPE
DR. E ÁLVAREZ
Experiencia institucional y ESMUCICA. Conferencia dictada en el XXII Congreso de la FAC
(Mayo de 2003).
Figuras X-20 al X-51: presentación
Figura X-20
Figura X-21
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Figura X-22
Figura X-23
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Figura X-24
Figura X-25
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Figura X-26
Figura X-27
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Figura X-28
Figura X-29
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Figura X-30
Figura X-31
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Figura X-32
Figura X-33
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Figura X-34
Figura X-35
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Figura X-36
Figura X-37
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Figura X-38
Figura X-39
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Figura X-40
Figura X-41
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Figura X-42
Figura X-43
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Figura X-44
Figura X-45
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Figura X-46
Figura X-47
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Figura X-48
Figura X-49
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Figura X-50
Figura X-51
REV
ASCULARIZA
CION PER
CUT
ANEA: DESDE EL
REVASCULARIZA
ASCULARIZACION
PERCUT
CUTANEA:
BALÓN AL STENT CON DROGAS
DR. S BALESTRINI
A través de los trabajos aleatorios en cardiología intervensionista, hemos observado marcadas
diferencias en las características demográficas entre hombres y mujeres con enfermedad coronaria
sometidas a angioplastia. Las mujeres generalmente son de mayor edad (66 vs 61 años P 0.001),
presentan enfermedad coronaria en vasos de referencia de menor diámetro (2,9 vs 3.1 mm, P 0.01),
tienen mayor incidencia de diabetes (27 vs 18%, P 0.001) e hipertensión arterial (67 vs 53%, P 0.001).
Además el cuadro clínico de presentación es diferente entre ambos sexos, siendo que las
mujeres (más frecuentemente) se presentan con síndromes coronarios agudos, y poseen enfermedad
coronaria de un vaso, los hombres tienen mayor incidencia de infartos y revascularización previa y
enfermedad coronaria de tres vasos.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
554
Los primeros resultados comparativos
de la angioplastia con balón (Figura X-52) durante la década del ’80 entre hombres y mujeres,
publicados por NHLBI (Nacional Heart, Lung and
Blood Institute) revelaron que el sexo femenino,
era el único predictor independiente de mortalidad, relacionado a la angioplastia.
Figura X-52
Estos primeros análisis demostraron un menor éxito angiográfico (60 vs 66% P 0.001) y clínico
(56,6 vs 62% P0.01), una mayor mortalidad relacionada a la ATC (1.7 vs 0.3 % P 0.001) e intrahospitalaria
(1.8 vs 0.7% P 0.001) e incidencia de cirugía de urgencia posterior a la angioplastia (17.2 vs 3.2% P
0.001) en el grupo de mujeres.
Con la mayor experiencia adquirida por el cardiólogo intervencionista, la mejor tecnologia y
calidad en el material utilizado y un mayor conocimiento de la enfermedad coronaria en la mujer, llevó a
mediados de la década del ´90, a notables avances en los resultados de la angioplastia con balón en el
sexo femenino (Figura X-53).
Figura X-53
El indiscutible papel del “catéter balón” en el tratamiento de la enfermedad coronaria, no impidió
que se buscaran soluciones para las limitaciones de esta técnica. Así, para ampliar las indicaciones,
mejorar el resultado angiográfico, resolver los problemas de oclusión aguda y sobretodo, el de la restenosis,
se concibieron nuevos instrumentos y estrategias de dilatación, que actúan por dos mecanismos principales: remoción y remodelamiento de la placa.
A mediados de la década del ´90, comenzaron a aparecer diferentes dispositivos: aterectomía
SERRA CMJ Y COLS, 2005
555
rotacional, direccional o extraccional, láser, etc, que ayudaron a mejorar los resultados de la ATC con
balón, y equipararon más aún los resultados entre hombres y mujeres (Figura X-54).
Figura X-54
A pesar de estos progresos significativos, la ATC exhibe 4 aspectos importantes que limitan el
empleo del balón: morfologías de alta complejidad (que reducen una indicación más amplia de esta
técnica); estenosis residuales mayores a 30% (que a pesar de significar éxito angiográfico, tiene un
impacto negativo en el pronóstico tardío); oclusión aguda del vaso arterial (incidencia 3-5% responsable
de las mayores complicaciones de la técnica) y la reestenosis coronaria.
Con el propósito de optimizar los resultados a corto y largo plazo de la angioplastia con balón,
surge la idea de colocar endoprótesis (stent) para el tratamiento de las lesiones coronarias (Figura X55). Los stents optimizaron en forma marcada los resultados de la ATC. En estudios randomizados, que
enrolaron principalmente pacientes con enfermedad de
un vaso, lesiones cortas en arterias de 3,0 o más mm
de diámetro, el uso de stents mostró beneficios importantes, disminuyendo la reestenosis cuando se los
comparó con balón, 31,6 vs 42% en el estudio Stress y
22 vs 32% en el Benestent I.
Figura X-55
En el inicio de la década del ’90, la colocación de stents coronarios presentaban una alta incidencia de trombosis aguda y sub aguda (10-25%); la primera tentativa para reducir estas complicaciones
SERRA CMJ Y COLS, 2005
556
trombóticas fue la adminitración de anticoagulación sistémica (ácido acetilsalicílico –AAS-, warfarina/
cumarínicos, dextran, dipiridamol y heparina), pero los resultados demostraron un aumento de las
complicaciones vasculares. En 1995 Colombo y cols publican un artículo decisivo en la prevención de
trombosis aguda y subaguda del stent, además de disminuir las complicaciones vasculares. Aquí los
stent eran colocados bajo la guía del ultrasonido intracoronario, con altas presiones de liberación, y sólo
antiagregación con AAS y ticlopidina (por un mes), demostraron una incidencia de trombosis aguda y
subaguda de 0,6% y 0,3% respectivamente.
En la evolución de los conocimientos, el estudio Benestent II, utilizando el stent Palmaz-Schatz
recubierto con heparina, fue muy importante, debido a la incorporación de nuevos conceptos, tales como
el uso de altas presiones de expansión de la endoprótesis y la utilización de terapia farmacológica adjunta
adecuada, además de haber incluido una población de pacientes más próxima al mundo real de nuestra
actividad diaria. Los stents redujeron la reestenosis coronaria de 30% del grupo de pacientes tratados con
ATC con balón a un 16%, a pesar de tratar un 56% de lesiones coronarias complejas del tipo B2 y C.
También en pacientes multiarteriales, se observó el impacto de los stent coronarios, pues el
estudio CABRI desarrollado antes de la era de los stent, demostró una sobrevida libre de eventos al año
de seguimiento de 58,8%, luego con la llegada de los stent el reciente estudio ARTS demostró una
sobrevida libre de eventos mayores de 75,2%, incremento del 16,4% principalmente atribuible a una
reducción de reintervenciones debido a reestenosis.
En los resultados intrahospitalarios de angioplastia con stent, comparativos entre hombres y
mujeres, publicados por NHLBI, no hubo diferencias significativas con respecto a la incidencia de muerte
o eventos cardíacos mayores, a excepción de las complicaciones vasculares mayores en el sitio de
acceso femoral (5 vs 2.6% P<0.001) y la incidencia de sangrado requiriendo transfusión (3.2 vs 2.6%
P<0.001) que fueron más frecuentes en las mujeres (Figura X-56).
Figura X-56
SERRA CMJ Y COLS, 2005
557
Sin embargo estos resultados no fueron mantenidos en el tiempo, ya que hubo una mayor
mortalidad al año de la angioplastia en mujeres (6.5 vs 4.3% P 0.022) y mayor recidiva de los síntomas
de angina (29.8 vs 23.6% P 0.001) (Figura X-56).
Estos datos sugieren que las diferencias en resultados, entre hombres y mujeres, sometidos a
angioplastia han disminuido, y que los resultados de los procedimientos en mujeres han mejorado
notoriamente con el avance de la técnica (Figura X-57).
Figura X-57
Sin duda que las características demográficas de las mujeres sometidas a angioplastia (edad
más avanzada, menor superficie corporal y vasos coronarios de menor diámetro) son responsables de
las diferencias en los resultados, cuando se los compara con el sexo opuesto. Como queda demostrado
cuando los resultados post angioplastias de hombres y mujeres son ajustados de acuerdo a la superficie
corporal, no existen diferencias significativas con respecto a la mortalidad (OR 1.07 95% IC). También
Ashby y cols demostraron la ausencia de diferencias entre ambos sexos, cuando se compararon los
resultados en ATC de pequeños vasos (MACE 2.5 vs 2.4 P 0.89, mortalidad 0.8 vs 0.7 P 0.72, IAM 14.8
vs 11.7 P 0.15).
Los Stent mejoraron notoriamente los resultados de la angioplastia, en especial los inmediatos,
pero no eliminaron la incidencia de restenosis secundaria a hiperplasia neointimal, la cual se había
convertido en el “Talón de Aquiles” de la cardiología intervencionista.
Es por eso que la proliferación celular se transformó en el principal blanco para investigaciones
futuras, en busca de nuevas estrategias para la prevención de la restenosis, apareciendo así técnicas
como la braquiterapia coronaria o la administración de medicamentos por vía sistémica, los cuales
fallaron en demostrar importantes beneficios. Urge entonces el interés por el concepto de liberación local
del fármaco en la pared del vaso y a partir de allí se desarrollan los stent farmacológicos (Drug Eluting
Stent -DES).
En la actualidad son dos los stents farmacológicos aprobados por la FDA para uso clínico: el
SERRA CMJ Y COLS, 2005
558
stent CYPHER (Cordis J&J) recubierto con rapamicina (sirolimus) y el stent TAXUS (Boston SC)
recubierto con paclitaxel (taxol), actuando ambas drogas en diferentes sitios del ciclo celular, inhibiendo la
proliferación y migración celular (Figura X-58).
Figura X-58
SIR
OLIMUS - RAP
AMICIN
A
SIROLIMUS
RAPAMICIN
AMICINA
El estudio RAVEL fue el primer estudio randomizado, doble ciego, que comparó stent recubierto
con sirolimus de lenta liberación (50% de la droga liberada en la primera semana, 80% a los 28 días y
100% a los tres meses) con stent de metal BX Velocity, la reestenosis fue 0% grupo con droga vs 26%
grupo control (P<0,0001). En este trabajo la presencia de diabetes y el tamaño del vaso no interfirieron en
los resultados finales del estudio. La sobrevida libre de eventos mayores (MACE) tuvo una notoria
diferencia con respecto al grupo control (94,1 vs 70,1% p<0,0001 p<0,0001), debido enteramente a que
los pacientes de grupo control tuvieron una incidencia de 22,9% de TLR (revascularización de la lesión
tratada) comparado con el 0% en el grupo sirolimus (p<0,001).
Si nosotros comparamos los resultados del Benestent I (grupo balón y stent), Benestent II (grupo
stent con técnica mejorada) y los resultados del Ravel, todos con similares lesiones tratadas, observamos como se ha progresado en el tiempo con respecto al tratamiento de la restenosis. La restenosis
angiográfica cayó desde 32% en Benestent I grupo balón a 22% en Benestent I grupo stent, a 16% en
Benestent II grupo stent, hasta llegar al 0% en RAVEL, «Grupo Cypher» (Figura X-59).
SERRA CMJ Y COLS, 2005
559
Figura X-59
El estudio SIRIUS incluyó 1.058 pacientes entre 53 centros de EE.UU.: las características de
estos pacientes eran más complejas que la de los estudios previos. La restenosis del segmento tratado
con sirolimus fue de 8.9 vs 36% en el grupo de stent convencional. Con respecto al análisis de los
resultados clínicos a 270 días se observó una reducción en la TLR de 16,6 a 4,1 % en el grupo sirolimus
(P<0,001), y un incremento en la sobrevida libre de MACE (Falla del vaso tratado) de 78,6% grupo con
stent convencional a 91,1% en el grupo que recibió stent con droga.
Diseñados en base a la experiencia del estudio SIRIUS, dos trabajos clínicos fueron desarrollados simultáneamente en Europa (E-SIRIUS) y Canadá (C-SIRIUS).
El estudio E-SIRIUS, randomizado, doble ciego, comparando stent con sirolimus con stent
común BX Velocity. Es de destacar los criterios de inclusión más amplios de este trabajo, incluyendo en
este grupo enfermos de mayor riesgo de restenosis que en los estudios previos.
La incidencia de reestenosis en el segmento tratado fue de 5,9% para el grupo sirolimus y 42,3%
en el grupo control (P <0,0001). La incidencia de MACE en ambos grupos fue de 8,0% y 22,6%
respectivamente con una reducción relativa del 60% a favor de los stent con drogas (P <0,0002). La
principal diferencia fue debido a menor TLR 4,0 vs 20,9% en el grupo con stent farmacológico, con una
reducción relativa de 81% (P <0,0001).
Las conclusiones que nos dejan estos trabajos (RAVEL, USA SIRIUS, E y C SIRIUS), pioneros
en la era de los stents farmacológicos son:
1) El stent Cypher es “seguro” sin evidencia de aumento de complicaciones (trombosis, aneurisma
etc).
2) Es notoriamente “eficaz” en reducir la incidencia de restenosis.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
560
3) Los resultados clínicos mostraron una llamativa reducción en TLR y TVR.
4) La eficacia en los resultados angiográficos, ultrasonográficos y clínicos perduran con el correr del
tiempo. (RAVEL 2 años, SIRIUS 1 año).
5) Es una terapia antireestenosis efectiva ya sea en lesiones simples, como también en complejas.
6) Se requiere una técnica precisa de implantación del stent para obtener óptimos resultados en el
seguimiento.
PACLIT
AXEL – TAX
OL
CLITAXEL
AXOL
Una serie de trabajos clínicos de investigación (TAXUS I – VI) han sido diseñados para determinar la seguridad y eficacia de stent con paclitaxel cubiertos con polímero, en una variedad de pacientes
con diferentes presentaciones clínicas.
TAXUS I: fue el estudio piloto que, en forma randomizada, doble ciego, comparó la seguridad y
eficacia del stent NIR (Boston S) con paclitaxel recubierto con polímero, con cinética de liberación lenta
(SR), que permite la liberación de la droga en forma bifásica, con una liberación mayor en las primeras
48 horas, y una segunda fase menor en los próximos 10 días, con una dosis de 1 µg/mm2 versus stent
NIR convencional. En el seguimiento clínico al año, la incidencia de MACE fue de 3% en el grupo
paclitaxel versus 10% grupo control. No fueron reportados casos de muerte, trombosis del stent, o
revascularización de la lesión en el grupo con stents farmacológicos.
TAXUS IV: estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, que incluyó 1.314 pacientes, entre 73
centros de los Estados Unidos, Los resultados del seguimiento clínico de estos pacientes revelaron una
incidencia de MACE a los 9 meses de 8,5% en el grupo que recibió stent farmacológico versus 15% en
grupo control (P<0,001). Esta diferencia entre ambos grupos es principalmente debida a la incidencia de
TLR, donde los pacientes que recibieron stent con paclitaxel, demostraron una disminución del 73% con
respecto al grupo control (3 vs 11,3% P< 0,001). Cuando se analiza la incidencia de TVR (revascularización
del vaso tratado), la diferencia fue de 4,7 vs 12% (P<0,001) a favor de los stent con fármacos con una
reducción del 61%.
La sobrevida libre de TVR fue de 96,8% para el grupo con stent Taxus vs 87,5% para el grupo
que recibió stent convencional.
Hubo una reducción del 70% en la reestenosis angiográfica a los 9 meses, en el segmento del
stent, de los pacientes con paclitaxel comparados con el grupo control (7.9 vs 26.6% P 0,0001).
Los resultados del seguimiento a 1 año de este trabajo, publicado recientemente, demostraron
una disminución del 73% de TLR (4.4 vs 15.1% P 0.001) y del 49% en la incidencia de MACE (10.8 vs
20% P 0.001).
Estos resultados asombrosos con stents farmacológicos son extrapolables, tanto a hombres
como a mujeres. Sólo en el estudio TAXUS IV determinan a la mujer como predictor independiente de
TLR a los 12 meses (OR 2.33 95% IC, P 0.03).
Resta esperar estudios comparativos, entre hombres y mujeres, para sacar mejores conclusiones de la eficacia de estos stents especiales.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
561
CONCLUSIONES
1) Los nuevos instrumentos o dispositivos han mejorado dramáticamente el éxito del procedimiento,
aumentando la accesibilidad a lesiones cada vez más complejas.
2) Los stents en la era moderna han erradicado las diferencias respecto al sexo, en los resultados de
la angioplastia.
3) Complicaciones vasculares continúan siendo un problema en mujeres sometidas a angioplastia, que
pueden beneficiarse con el uso de introductores más pequeños, mejor ajuste de la dosis de heparina
durante el procedimiento, y una meticulosa atención a la hora de la hemostasis inguinal.
4) La efectividad de los stents farmacológicos en reducir la reestenosis parecen aplicables tanto a
mujeres como a hombres.
EXPERIENCIA INSTITUCIONAL EN PROCEDIMIENTOS
TERAPÉUTICOS
DR. A SAMPAOLESI - DR. G PACHECO
DR. G CABALLERO
HEMODIN
AMIA INTER
VENCIONIST
A
HEMODINAMIA
INTERVENCIONIST
VENCIONISTA
Desde su fundación, el I.M.C. ha realizado hasta mayo de 2004, 31.962 estudios hemodinámicos
y 6.445 procedimientos terapéuticos. La proporción de mujeres fue:
ATC coronaria
16%
ATC carotídea
28%
ATC periférica
27%
ATC renal
53%
Valvuloplastia mitral
83%
CIA
90%
Ver Figuras X-60 y X-61
SERRA CMJ Y COLS, 2005
562
Otros procedimientos no tuvieron relevancia significativa.
Figura X-60
Figura X-61
SERRA CMJ Y COLS, 2005
563
LESIONES DE MÚL
TIPLES VASOS
MÚLTIPLES
¿CIR
UGÍA O ATC?
¿CIRUGÍA
DR. W QUIROGA - DR. F ZELAYA
DR. E CONCI
Es un tema de difícil desarrollo en el tópico de la cardiopatía isquémica en la mujer, y la dificultad
nace por su carácter dinámico, más por exceso de datos que por su falta, de información constante, de
comparaciones complejas y a veces no adecuadas, con realidades ajenas a la practica diaria, matices
cambiantes o de esperanzas de “lo nuevo”, con la aparición de renovados dispositivos, tanto para
procedimientos invasivos como quirúrgicos.
Desde hace ya varios años, la aparición de la Angioplastia Transluminal Coronaria (ATC), se
erigió como una alternativa a la cirugía y poco a poco fue ganándose su lugar.
Actualmente, en lesiones de un vaso, son muy pocos los pacientes en los que se decide la
cirugía. En lesiones de dos vasos la opción más frecuente es la angioplastia. La lesión de la DA divide las
opiniones; si la experiencia institucional es buena el paciente suele rechazar la cirugía.
En cambio, en lesiones de múltiples vasos el tema es aún más controvertido. Pero, ¿Qué
definimos como “lesiones de múltiples vasos”?
Definir lesiones de múltiples vasos como aquellas lesiones severas, del más del 70-75% en dos
o más vasos, de las arterias epicárdicas principales, es una descripción bastante aceptable para estos
pacientes.
¿QUÉ NOS HAN ENSEÑADO O MOSTRADO LOS ESTUDIOS?
Se han realizado 11 estudios mayores que compararon la ATC con la Cirugía de revascularización
miocárdica (CRVM), en el tratamiento de la enfermedad coronaria de múltiples vasos. (Figura X-62)
Figura X-62
Los seis primeros utilizaron balón para las ATC y en los últimos 5 se utilizó stents. El estudio
A.R.T.S. (Arterial Revascularization Therapy Study) fue el mayor (1.205 pacientes en la rama angioplastia).
El resultado de estos 11 ensayos fue similar en cuanto a resultados, donde se observó cifras
semejantes de mortalidad e infarto para la rama de CRVM y la de ATC, aunque la repetición de los
procedimientos de revascularización, fue mayor en el grupo ATC.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
564
La diferencia entre los ensayos donde se utilizó balón versus stents se materializo en dos
parámetros:
a) Disminución importante (del 5 a 10% a menos del 1%) en la necesidad, durante la hospitalización, de
revascularización de urgencia o emergencia.
b) Importante reducción de la reestenosis a casi la mitad, resultado influenciado por la rigurosidad de los
protocolos de seguimientos posteriores a la revascularización. Esto se ve reflejado en la comparación del metaanálisis de cirugía vs. ATC-balón, donde se constató una necesidad de revascularización
al primer año del 33%, mientras que en el ARTS fue del 21%, lo que habla de los logros en la
evolución alejada con el advenimiento del stent.
Llama la atención que la tasa de revascularización en este metaanálisis de la rama quirúrgica,
fuera del 3% al año. Es decir, similar a la tasa que se presentó en el estudio ARTS. ¿Será este el techo
en la rama quirúrgica?.
Estos datos despiertan algunas incógnitas. ¿Cómo es posible que las cifras de mortalidad e
infarto no varíen luego de haber logrado disminuir la tasa de reestenosis al año del 33 al 21%?
En la Figura X-63 se observa un resumen del estudio ARTS. (Circulation, Marzo 2004).
Figura X-63
¿SON APLICABLES L
OS RESUL
TADOS DE
LOS
RESULT
COMP
ARA
TIV
OS
EN
LA
PRÁCTICA
COMPARA
ARATIV
TIVOS
L
OS ESTUDIOS
LOS
DIARIA?
Pregunta difícil de responder. Parecería que, en realidad, son pocos los pacientes de la práctica
clínica representados en estos estudios.
Por ejemplo vamos a detallar algunos criterios de exclusión en dos de los más representativos
(Figura X-64)
SERRA CMJ Y COLS, 2005
565
Figura X-64
Para ser sinceros, ¿cuántos de los pacientes que van a cirugía de revascularización cumplen
con esos criterios? Estos estudios parecen representar una muestra sólo aplicable a un porcentaje
reducido de pacientes (buenos casos clínicos, no graves), lo que nos obliga a ser muy cuidadosos
cuando trasladamos estos datos a la práctica, porque aparentemente no siempre estamos hablando de
los mismos pacientes. En general nos toca tratar enfermos más complejos, con ATC y/o stents previos
y reestenosis, disfunción ventricular, diabéticos y algún grado de IC y/o IR que aumentan los riesgos, y
por ende la responsabilidad de nuestras decisiones.
La respuesta final sería entonces que sólo son representativos para un grupo reducido de pacientes, condición que debemos evaluar correctamente al pretender extrapolar los resultados de los estudios.
En el estudio BARI de 4.200 pacientes solo se randomizaron 1.800 (40%). En nuestra institución
en el año 2004 (Enero-Agosto), sólo el 25% de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización
podrían haber ingresado a estos estudios comparativos, y creemos que ello representa una realidad en
casi todos los centros.
STENTS LIBERADORES DE DROGAS ¿CAMBIAN LA DECISIÓN?
El tiempo dirá exactamente cuál es el rol de los nuevos stents liberadores de drogas. En principio
han demostrado claramente al menos reducir drásticamente la tasa de restenosis a cifras menores al
8%, según el tipo de placa a tratar. Si tenemos en cuenta que cerca del 7% de los puentes venosos se
ocluyen intrahospitalariamente, es una opción muy interesante en estas oclusiones precoces. Los puenSERRA CMJ Y COLS, 2005
566
tes arteriales mamarios se mantienen permeabes por encima del 90% a 10 años de seguimiento.
Ya hay estudios en plena elaboración que nos mostrarán estos resultados, como el ARTS II,
donde se evalúa cirugía o angioplastia en múltiples vasos, con utilización de stents con drogas.
COSTOS. ¿CUÁL ES MENOR?
Los estudios favorecen inicialmente a la angioplastia, pero a partir del año, los mismos se van
equiparando y desde el tercer año, la rama quirúrgica lleva ventajas por la menor tasa de
revascularizaciones.
¿HA
Y SUBGR
UPOS ESPECIALES?
¿HAY
SUBGRUPOS
Algunos pacientes como aquellos que presentan disfunción renal, y que en general tienen una
evolución más compleja, tanto en cirugía como en angioplastia, suelen ser excluidos de los estudios
donde se comparan pacientes con lesión de múltiples vasos. Lo mismo sucede con pacientes con
enfermedad carotídea severa, que requieren tácticas más complejas.
EN DIABÉTICOS¿QUÉ HACER?
Se ha encontrado un incremento de la mortalidad con ATC. Aparentemente se podría justificar
debido a las reestenosis de stents en este grupo.
Al ser un tema donde los nuevos reportes se van sucediendo continuamente, cuando creemos
tener todas las respuestas, surgen nuevas incógnitas.
Pensamos que el paciente debe ser evaluado en forma personalizada, con sus características
biológicas propias, y que su cardiólogo de cabecera debe tener una activa participación en la toma de
decisiones, compartiéndolas con el grupo intervensionista/quirúrgico y clínico, escogiendo la mejor
opción, recordando siempre que ella debe ser para la paciente, y no para el grupo o la institución.
Una orientación general se ha reunido en la Figura X-66.
TRANSPLANTE CARDIACO
DR. F ZELAYA
Desde el 3 de diciembre de 1967, cuando se realizó el primer TC, hasta la actualidad se han
realizado más de 35.000 intervenciones de este tipo, de los cuales aproximadamente el 20% fueron
mujeres. Este porcentaje es comparable al porcentaje de mujeres que fueron evaluadas para esa
opción. Esto se podría explicar porque:
a) Las mujeres en general experimentan la IC a mayor edad.
b) Comorbilidades que potencialmente pueden contraindicar el TC: diabetes, obesidad, colagenopatías,
artritis, reumatoidea, osteoartrosis severa.
c) La mayor prevalencia de IC por disfunción diastólica.
A diferencia de los hombres en quienes la etiología isquémica constituye el 50% de las indicaciones, en las mujeres no supera el 30%. Una vez aceptado el transplante, las mujeres con IC terminal de
SERRA CMJ Y COLS, 2005
567
origen isquémico requieren TC de urgencia más frecuentemente que los hombres, diferencia no apreciada en los casos de miocardiopatía dilatada idiopática.
La sobrevida post TC es comparable para hombres y mujeres.
Un estudio multiinstitucional ha demostrado que las mujeres tienen una mayor propensión a
presentar rechazos. Las posibles causas que condicionan esta posibilidad serían:
a) La mayor incidencia de mecanismos autoinmunes en el desarrollo de la miocardiopatía (miocarditis,
miocardiopatía puerperal, miocardiopatía idiopática).
b) La superior frecuencia de anticuerpos preformados.
La combinación menos aconsejable entre donante y receptor es que ambos sean mujeres.
Las madres jóvenes con hijos pequeños están poco predispuestas a aceptar el TC preocupadas
por sus aislamientos, necesarios en los cuidados posteriores, que limitarán el contacto con el núcleo
familiar. Otras veces, ponen reparos por las modificaciones estéticas (hirsutismo, fascie de luna llena)
ligadas a la terapia inmunosupresora.
En definitiva, ante la eventual indicación del TC se debe tener en cuenta por un lado el riesgo de
muerte por la enfermedad de base y las limitaciones a la vida normal condicionada por ésta. Otro aspecto
lo representa el riesgo de muerte post-TC precoz y tardía, efectos adversos de la inmunosupresión,
necesidad de biopsias cardíacas y limitación a una vida normal, que pueden surgir por complicaciones
ligadas al tratamiento (fracturas de caderas, aplastamientos vertebrales) o en su relación o contacto con
sus hijos.
REEMPLAZO TISULAR
CLONACIÓN Y STEM CELLS
DR. J PEREZ ALZAA
En el año 1955, Murray realiza el primer transplante renal. Dos millones de personas en el año
2010 necesitarán del mismo, con un costo estimado de 1 trillón de dólares.
Una de cinco personas en EE.UU., que alcance la edad de 65 años, recibirá temporaria o
permanentemente una terapia con transplante de órganos.
Por otra parte, la disponibilidad de órganos para transplante está restringida: 23.000 pacientes en
el año 2001 recibieron uno, 80.000 están en lista de espera y 6.000 murieron al no poder beneficiarse.
Otras fuentes alternativas de tejidos para transplante son tejidos homólogos provenientes de
cadáveres, tejidos heterólogos provenientes de otras especies (bovina, porcinos) y material artificial
(silicona, teflón, etc.).
Estrategias más recientes, utilizan una muestra del tejido del huésped, para reemplazar el dañado en el mismo. Pero en los casos donde existe un daño importante, la cantidad de células obtenidas es
insuficiente para su expansión y eventual transplante, haciendo dificultosa su utilización.
En esta situación, la clonación y la obtención de “Stem cell o células madres embrionarias” son
consideradas como una potencial fuente de células de las cuales pueden ser obtenidos diferentes tejidos.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
568
¿QUE SON LAS STEM CELLS?
Un embrión en crecimiento necesita formar todas las células de los diferentes tejidos que componen el cuerpo humano. Las Stem cell tienen la capacidad de transformarse en cualquier célula de
las que componen nuestro organismo (sangre, cerebro, hueso) y pueden ser aisladas de una
estructura del embrión llamada “inner cell mass” a los 5 días de la fecundación del óvulo (estadio de
blastocisto).
Las Stem Cells provenientes de embriones presentan dos propiedades remarcables:
• La capacidad de proliferar en un estado indiferenciado (manteniendo su condición pluripotente). Las
Stem cells pueden continuar creciendo en cultivos celulares, por ejemplo de fibroblastos (llamados
cocultivos) demostrando longevidad en el cultivo, y manteniendo sus características de totipotencialidad
e indiferenciación, en por lo menos 80 pasajes.
• La capacidad de diferenciarse en diferentes tipos de células especializadas. Las Stem cell humanas
tienen capacidad (in vitro) para diferenciarse en células de las tres capas germinales embrionarias:
piel y neuronas (diferenciación ectodérmica). Sangre, células cardíacas, cartílago, células endoteliales,
músculo (diferenciación mesodérmica). Células pancreáticas (diferenciación endodérmica).
En cultivo también pueden formar cuerpos embrionarios con las tres capas germinales
embrionarias. In vivo, (transferencia de estas a animales), pueden formar teratomas.
Sin embargo la obtención de estas células implica la destrucción del embrión lo que despertó
significativas discusiones éticas en el mundo entero.
Estas barreras para la utilización de células embrionarias ha llevado a los científicos a buscar
nuevas fuentes de Stem cell.
CLONACIÓN
Otras fuentes de stem cell en adultos han sido propuestas (medula ósea, cordón umbilical).
A pesar de ello, estas tendrían características de multipotencialidad y no totipotenciales, como las
de origen embrionario.
La primer clonación de vertebrados fue realizada hace 50 años (en batracios y posteriormente en
mamíferos) utilizándose para esto células embrionarias.
Dolly, fue el primer mamífero clonado de la historia de la humanidad, a partir de células adultas (no
embrionarias). Los científicos que crearon a esta oveja, utilizaron una técnica llamada “somatic cell
nuclear transfer”, la cual consintió en transferir el núcleo de una célula somática (con 46 cromosomas),
en este caso proveniente de la mama de otra oveja, al citoplasma de un óvulo previamente enucleado
(despojado del 99% de su material genético).
Fueron obtenidos embriones, los cuales una vez transferidos dentro del útero, dieron lugar a una
oveja con características genéticas e inmunológicas casi idénticas a la que aporto el material genético.
Dos tipos de clonación han sido descriptas: reproductiva y terapéutica:
• Clonación reproductiva utilizado en la practica para clonar especies de animales transgénicos
(“Pampita”, la vaca argentina transgénica del Laboratorio Sidus, genéticamente preparada para
producir hormona de crecimiento en su leche).
• La clonación terapéutica apunta a producir embriones tempranos que permitan la obtención de
SERRA CMJ Y COLS, 2005
569
Stem cells embrionarias, genéticamente idénticas a la fuente de las mismas, representando una
fuente potencial de células transplantables, genética e inmunológicamente idénticas al huésped que
les dio origen y con escasa potencialidad al rechazo post transplante.
¿CUÁL ES LA PR
OB
ABILID
AD DE CREAR EMBRIONES
PROB
OBABILID
ABILIDAD
HUMANOS P
ARA OBTENER STEM CELL?
PARA
Científicos de la firma americana “Advanced Cell Technology (ACT)” fueron los primeros en
reportar la creación de embriones clonados humanos en noviembre del 2001 (Dr. Roberto Lanza), pero
fueron incapaces de extraer Stem cell de estos.
El equipo surcoreano dirigido por los Doctores Woo Suk Hwang y Shin Yong Moon, trabajaron
con 247 óvulos donados por 16 mujeres. Utilizaron 176 a los que se les extrajo su núcleo y seguidamente
se les transfirió el material genético de células de la granulosa de esas misma pacientes (células que se
encuentran naturalmente rodeando al óvulo en el ovario).
Estos embriones fueron una copia genética idéntica de estas células y desarrollaron al estadio de
blastocisto, en el cual el embrión es capaz de implantarse en la cavidad endometrial. Encontraron “Stem
cells” en el 26% de estos embriones.
Estas Stem cells fueron transferidas en ratas donde se pudo observar una diferenciación aun
más específica, dando pruebas de su pluripotencialidad (formación de teratomas).
La transferencia nuclear de células somáticas presenta ciertas limitaciones.
La eficiencia del proceso de clonación es baja. La mayoría de los embriones obtenidos no
sobreviven después de su implantación.
La probabilidad de que un embrión obtenido por transferencia nuclear continúe su desarrollo
hasta el nacimiento de un ser vivo es baja (0.5 al 18% en ovejas, bovinos, cerdos y ratas).
Anormalidades comunes han sido descriptas en estos animales clonados: macrosomía, placentas
de mayor volumen, enfermedades respiratorias, malformaciones renales, hepáticas, cardíacas y cerebrales, obesidad y muerte prematura.
LA APLICACIÓN DE LA CLONACIÓN TERAPÉUTICA
Se aplican los principios de la expansión tisular y de la clonación terapéutica en un esfuerzo por
producir células genéticamente idénticas y en cantidades suficientes para reemplazar un órgano dañado.
Se han usado modelos animales, como la vaca. Óvulos provenientes de ovarios de vacas de
matadero, fueron enucleados, luego de 18 – 22 hs. de maduración. Fibroblastos de la piel de bovinos
fueron inyectados en el espacio perivitelino de los óvulos enucleados (espacio que se encuentra entre la
membrana pelúcida y la membrana citoplasmática del ovocito) y se logro embriogénesis por electrofusión
de la membrana citoplasmática del óvulo y el fibroblasto.
Los blastocistos obtenidos fueron transferidos en un recipiente para su desarrollo en vivo.
Luego de 12 semanas de gestación, se obtuvieron y expandieron células cardíacas y renales.
Estas fueron transferidas al tejido subcutáneo de los animales clonados (aquellos de quienes
provenían los fibroblastos). Seis semanas más tarde se pudo demostrar tejido muscular cardiaco y renal
SERRA CMJ Y COLS, 2005
570
bovino.
El análisis histológico e inmunohistoquimico de este material mostró vascularización dentro del
implante lo que es indispensable para la sobrevida del implante clonado.
Los implantes de control, realizados con células alógenas, solo mostraron células inflamatorias,
fibrosis y la falta de tejido muscular.
Proteínas (eritropoyetina, 1.25-dihidroxi-vitamina D3 entre otras) y células renales fueron aisladas de los implantes. Se observó extensa vascularización y diferenciación en estructuras como túbulos
y glomérulos.
Este estudio muestra que células derivadas de clonación terapéutica, pueden diferenciarse y organizarse en estructuras tisulares genéticamente idénticas al huésped, una vez
transplantadas.
Es importante remarcar la diferencia entre clonación terapéutica y reproductiva, cuando hablamos de su aplicación en humanos.
La aplicación en humanos de esta última, es inaceptable éticamente, debido a los riesgos de
anomalías morfológicas y funcionales observados en otras especies clonadas.
CONCLUSIÓN
La obtención de tejidos inmunológicamente idénticos al huésped que los reciba, tendientes a
reemplazar órganos dañados, es hoy una realidad.
La clonación terapéutica humana es una fuente potencial de “Stem cells” que puede dar lugar a
este tipo de tejidos.
Esta debe diferenciarse de la clonación reproductiva humana, la cual es inaceptable desde un
punto de vista ético, por sus bajos resultados y sus riesgos potenciales.
IMP
A CT
O PO
TENCIAL DE LA TERAPIA CON STEM
IMPA
CTO
POTENCIAL
CELL EN ECV
DR C CAMPOS
Una vez que el paciente padeció un IAM, es muy baja la probabilidad que se regeneren nuevos
vasos sanguíneos o músculo cardíaco para reemplazar el tejido que se ha perdido.
La EC ateroesclerótica es la principal causa de insuficiencia cardíaca y los tratamientos
farmacológicos, dispositivos de asistencia cardíaca y procedimientos quirúrgicos (incluyendo transplante
cardíaco) tienen, sin embargo, una eficacia y disponibilidad limitadas.
Estudios preclínicos y clínicos han confirmado el carácter pluripotencial de células madres
hematopoyéticas (Stem cells), para diferenciarse en miocitos y células endoteliales, y por ende generar
músculos varios. Las stem cells son precursoras de todas las celulas de la sangre. También se han
utilizado con este fin, células musculares esqueléticas (mioblastos). Todo ello representaría una nueva
oportunidad terapéutica para muchos pacientes que carecen de una opción válida.
Las células pueden ser administradas en el área perinecrótica a través de dos vías: intramiocárdica
o intracoronaria (Figura X-65). En la primera, con inyecciones realizadas durante la cirugía de
SERRA CMJ Y COLS, 2005
571
revascularización miocárdica, o por vía percutánea, con catéteres especialmente diseñados como el
NOGA Myostar, que se hace avanzar dentro del ventrículo izquierdo y libera las células por medio de una
aguja que tiene en su extremo distal, que ingresa desde el endocardio al miocardio.
Figura X-65
Experiencias en modelos animales han confirmado que las células de la médula ósea mejoran
la función y perfusión miocárdicas en el marco de la cardiopatía isquémica.
Se han llevado a cabo varios trials o ensayos clínicos en pacientes con infarto de miocardio o
isquemia de miembros inferiores para determinar la efectividad inicial y seguridad de este tipo de tratamientos. Entre ellos, se destaca el de Perin y cols, que demostró la seguridad de la inyección intramiocárdica
de células madres derivadas de la médula ósea, en humanos con insuficiencia cardíaca severa y la
mejoría potencial del flujo sanguíneo coronario, asociado con mejor función ventricular global y regional.
Sin embargo, el estudio clínico randomizado MAGIC, realizado en Corea por Hyun-Jae Kang y
colaboradores, presentó algunos problemas. Se incluyeron pacientes con infarto de miocardio sometidos a angioplastia coronaria del vaso culpable y se dividió a la población en tres grupos: aquéllos que
recibieron infusión intracoronaria de stem cells más factores estimulantes de colonias granulocíticas (GCSF), otros con sólo G-CSF, y un grupo control.
Los pacientes del primer grupo tuvieron significativamente mejor perfusión miocárdica, función
sistólica, y capacidad de ejercicio a los 6 meses. Pero los pacientes que recibieron el factor estimulante,
presentaron una inesperada alta tasa de reestenosis intrastent, por lo que tuvo que interrumpirse el
enrolamiento de pacientes.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca está creciendo en importancia debido al mayor número
de pacientes comprometidos con esta patología y por el alto impacto económico en los sistemas de salud.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
572
Sumado a esto, los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica de etiología isquémica, severamente
comprometidos, tienen opciones terapéuticas muy limitadas.
Esta novel terapéutica representa una potencial opción para este tipo de pacientes, sin embargo
son necesarias investigaciones futuras, a través de trials o ensayos clínicos randomizados para poder
evaluar su eficacia.
SERRA CMJ Y COLS, 2005
573