Trabajo en un Servicio de Urgencias de Pediatría
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Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia Intoxicaciones en Pediatría Epidemiología • Es una de las emergencias médicas más comunes en Pediatría. En E.E.U.U. se estiman sobre 4 millones de episodios por año. • Más del 50% se produce en el menor de 6 años, adonde generalmente es accidental y de un tóxico único. Genera menos tratamientos en S.U., hospitalizaciones e ingresos a UCI, y solo un 5% de la mortalidad total por esta causa. Intoxicaciones en Pediatría Epidemiología • En el niño mayor es con más frecuencia intencional, con ingestión de multitóxico, mayor gravedad, más hospitalizaciones, mayor uso de UTI, y mortalidad más alta. Intoxicaciones en Pediatría Epidemiología • Agentes mas comunmente ingeridos por niños menores de 6 años. E.E.U.U. 1995−98 • Cosméticos: 568.856 • Productos de limpieza: 500.791 • Analgésicos: 354.722 • Plantas: 322.991 • Jarabes para resfrío y tos: 278.460 • Agentes tópicos: 234.977 • Pesticidas 164.277 • Vitaminas 151.871 • Hidrocarburos 106.269 Litovitz TL. Am J Emerg Med 1999;17:435−87 Intoxicaciones en Pediatría Epidemiología • Se revisaron 2100 atenciones efectuadas en S.U.C.A. durante año 2000, correspondiendo 50 a Intoxicaciones (2.3%) • El 80% fueron menores de 6 años de edad Intoxicaciones en Pediatría Generalidades • De acuerdo al tóxico ingerido, los pacientes se distribuyen de la siguiente manera: • Jarabe para resfrío y tos : 14 • Benzodiazepinas: 5 • Antidepresivos: 5 1 • Hidrocarburos: 4 • Insecticidas: 3 • Detergentes: 3 • Ac. Acetilsalicílico: 3 • Desinflamatorio: 2 • Hipoglicemiante: 2 • Antialérgico: 2 • Otros : 7 Intoxicaciones en Pediatría Generalidades • Comentarios referentes al tratamiento de los 50 pacientes: • En 14 solo se efectuó observación. • 4 requirieron hospitalización, todos ellos en UCI. • No hubo mortalidad Intoxicaciones en Pediatría Generalidades • Comentarios referentes al tratamiento de los 50 pacientes: • 28 fueron sometidos a descontaminación gastrointestinal: − 22 lavado gástrico+carbón activado − 3 Jarabe de Ipeca − 2 Jarabe de Ipeca+carbón activado − 1 Carbón activado Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • La intoxicación es comparable a un accidente traumático: un individuo sano sufre una agresión que le origina un compromiso multisistémico, existiendo un período de ventana que da la posibilidad de hacer un diagnóstico y tratamiento rápidos, evitando que se produzca el daño potencial. • Intoxicación= trauma químico múltiple Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servico de Urgencia: soporte vital • Aplicación del ABC: A−. Especial atención en evaluación de los reflejos protectores de la vía aérea, recordando los riesgos de: − Vómitos − Lavado gástrico 2 − Administración de carbón activado Intubación electiva se indica con un umbral un poco más bajo que el habitual Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital B−. Anticipar falla respiratoria en el coma profundo. No esperar la cianosis y/o apnea. Es de gran importancia el monitoreo de gases. Intubación electiva se indica con un umbral un poco mas bajo que el habitual. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital C−. Establecimiento precoz de acceso vascular en paciente crítico, anticipándose al shock. D−. Disability: − Evaluación neurológica: Glasgow − Tratamiento empírico con drogas − Descontaminación Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital • Tratamiento empírico con drogas: • Oxígeno humidificado, controlando saturación • Administración de glucosa (0.25 a 1g/kg en solución del 10 al 25%), controlando nivel. Recordar que hipoglicemia de intoxicaciones tiene síntomas atípicos (afasia, disartria, signos focales) y se da en intoxicaciones frecuentes: etanol, hipoglicemiantes, ß bloqueadores, salicilatos, anilinas. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital − Administración de Naloxona, 2mg (o 0.1 a 0.2mg/kg dosis). La Naloxona debiera usarse como ensayo terapéutico cuando exista una posibilidad razonable que una alteración de conciencia sea producida por drogas. Recordar su utilidad en: antitusivos, analgésicos, antidiarreicos (Loperamida), antihipertensivos (Clonidina) Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Descontaminación: evaluación del paciente con − Historia clínica: confirmar la ingestión y evaluar su severidad 3 a) Ingestión confirmada, toxina conocida: − Estimar cantidad total ingerida − Establecer el tiempo de ingestión − Averiguar los síntomas presentados − Establecer la condición médica previa Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia b) Sospecha de ingestión: − Comienzo agudo de los síntomas − Edad de 1 a 6 años − Antecedentes de ingestión previa − Conflictos familiares − Compromiso multisistémico − Compromiso de Conciencia − Cuadro bizarro, orientación diagnóstica difícil Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia b) Averiguar: − Medicamentos en casa − Personas en tratamiento − Cambios de rutina − Visitas a sitios de riesgo Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Examen físico: − Funciones vitales − S.N.C. y autónomo − Ojos 4 − Cambios en piel, mucosas − Olores en aliento y ropas Recordar los Toxidromos Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Laboratorio: los screening toxicológicos en sangre y orina están dentro de los exámenes más solicitados para la evaluación del paciente intoxicado. Sin embargo su utilidad es bastante limitada, en la presencia de una buena historia y examen físico, para el manejo de paciente agudo. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Laboratorio: Recordar que: − Las capacidades de los distintos laboratorios al respecto son muy variables − Los laboratorios más sofisticados solo investigan una pequeña fracción de las drogas que pudieran estar involucradas − La mayor utilidad se obtiene con una orientación clínica precisa Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Laboratorio: la utilidad del screening toxicológico estaría en − Pacientes seriamente comprometidos que no relatan ingestión. − Cuando la ingestión relatada no calza con cuadro clínico. Recordar determinación de Paracetamol en adolescente con intento suicida. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Laboratorio: de gran utilidad son las evaluaciones metabólica ( presencia de acidosis, alteraciones en anion gap , hipoglicemia, alteraciones en función hepática y renal) Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia. Drogas y tóxicos no detectados por screening Producen coma • Bromuros • Monóxido de C. 5 • Hidrato de Cloral • Clonidina • Cianuro • Organofosforados • Tetrahidrolisina Producen hipotensión • ß bloqueador • Bloqueador canal de Ca • Clonidina • Colchicina • Cianuro • Digital • Fierro Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia Drogas útiles de cuantificar en manejo agudo de ingestión • Acetaminofeno • Carbamazepina • Carboxi Hb • Digoxina • Etanol • Etilen Glicol • Fierro • Litio • Metanol • Meta Hb • Fenobarbital • Fenitoína • Salicilatos • Teofilina Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Vías de intoxicación: − Ingestión − Tópica − Ocular − Inhalación − Transplacentaria Intoxicaciones en Pediatría 6 Manejo en el Servicio de urgencia • Descontaminación: Son procedimientos con fuerte apoyo: − Fisiopatológico − De sentido común. − Evidencias clínicas no controladas No existe comprobación científica de su utilidad en el manejo del paciente intoxicado Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Descontaminación: los trabajos de investigación son realizados en animales de experimentación o en voluntarios humanos sometidos a sobredosis pequeñas. No existen, por razones obvias, trabajos realizados en pacientes graves con grupo control. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Descontaminación gastrointestinal: − Eméticos: − Lavado gástrico − Adsorbentes: carbón activado − Catárticos Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Descontaminación: − Eméticos: apomorfina, sulfato de Cu, estracto fluido de Ipeca, peróxido de H, jarabe de Ipeca − El único de amplio uso actual es el Jarabe de Ipeca Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Jarabe de Ipeca: − Contiene 2 alcaloides, cefalina y emetina, que estimulan sensores en la mucosa gástrica que están ligados al centro del vómito en el cerebro. Además, la cefalina actúa directamente sobre el centro del vómito − Principal ventaja es su fácil administración por padres o cuidadores 7 Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Jarabe de Ipeca: − Produce vómitos aproximadamente 20 minutos después de administrado, que duran una a dos horas − El 82% vomita después de una primera dosis y el 99% después de la segunda − No es necesario el administrar agua después del jarabe Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Jarabe de Ipeca: − Dosis: No usar bajo 6 meses Entre 6 y 12 meses= 10ml Entre 1 y 5 años= 15ml Sobre 5 años= 30ml Repetir dosis si a los 20 minutos no se ha producido vómito Intoxicaciones en pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Jarabe de Ipeca: Resultado: − Administrado precozmente (dentro de 1ª hora post ingestión) se eliminaría 30% del tóxico ingerido. − Inútil después de los 90 minutos ¿o antes? − Dificulta, por los vómitos, la administración de carbón activado. − No demuestra ser más efectivo que carbón activado − Puede presentar complicaciones Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Jarabe de Ipeca: − Contraindicaciones: 8 • Ingestión de cáusticos • Ingestión de hidrocarburos • Compromiso de conciencia • Depresión de reflejos protectores de vía aérea • Contraidicaciones de producción de vómitos Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Jarabe de Ipeca: Indicaciones: • Administración bajo indicación médica o de Centro Toxicológico mientras paciente es trasladado a S. de Urgencia. • En S. de Urgencia, ante ingestión de sustancias que no pueden ser removidas por lavado gástrico ni carbón activado: plantas, hongos,fierro. Su uso rutinario en S. de Urgencia no se justifica Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Lavado Gástrico: ha sido el procedimiento más usado para el tratamiento de los pacientes intoxicados. NO TODOS LOS PACIENTES QUE CONSULTAN A S. DE URGENCIA POR INGESTIÓN DE DROGAS O TÓXICOS DEBEN SER SOMETIDOS A LAVADO GÁSTRICO. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Lavado gástrico: Resultados • Realizado dentro de la 1ª hora de ingestión, recupera menos del 30% de tóxico. • Tiene la ventaja sobre emesis que puede ser realizado en forma inmediata y completa, y que vómito no interfiere con administración de carbón activado, proporcionando vía para hacerlo. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Lavado gástrico: debe usarse técnica adecuada • Paciente acostado sobre lado izquierdo • Cabeza ligeramente más baja que pies • Instalar la sonda orogástrica más gruesa que se pueda (24 Fr para lactante, 36 Fr para adolescente) • Aspirar contenido gástrico antes de iniciar introducción de líquido • Introducir sol.salina temperada en cantidades de 50 a 100ml en niño pequeño y 150 a 200 en adolescente (o de 10 a 15ml/kg), hasta que líquido salga claro. Intoxicaciones en Pediatría 9 Manejo en el Servicio de Urgencia • Lavado gástrico Contraindicaciones: similares a emesis • Ingestión de cáusticos • Ingestión de hidrocarburos • Compromiso de conciencia • Depresión de reflejos de protección de vía aérea Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Lavado gástrico Complicaciones: − Aspiración − Desaturación − Trauma mecánico en orofárinx y esófago Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Lavado gástrico: Indicaciones: • Ingestión masiva de droga o tóxico que pone al paciente en riesgo vital • Ingestión de sustancias que no son adsorbidas por carbón activado • Situaciones en que no se cumple relación 10:1 entre Carbón activado y toxina. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Carbón activado: carbón vegetal tratado con vapor y ácidos. • Este tratamiento aumenta su superficie a aproximadamente 1000−2000 m² por gramo. • Actúa adsorbiendo el tóxico y evitando su absorción sistémica. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Eficacia en el manejo de las intoxicaciones descrita ya en los 1700. • Demostración ante la Academia Francesa de Medicina realizada por Tovery en 1831. • Uso reactualizado en los 1980. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia 10 Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Carbón activado: − Dosis: 1g/kg/dosis (máximo 50 a 60g). − El ideal es alcanzar relación C:toxina de10:1 o superior. − Se administra como suspensión a tomar o por sonda nasogástrica. Se puede mezclarse con edulcorante o saborizante. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Carbón activado: − Indicaciones: principal medida de descontaminación digestiva en el Servicio de Urgencia, siempre que tóxico ingerido sea adsorbido por C, y no exista contraindicacion para su administración. En general, es la única medida de descontaminación necesaria para tratar intoxicaciones serias. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Carbón activado: sustancias que no son adsorbidas − Electrolitos de uso habitual − Fierro − Acidos o bases minerales − Alcohol − Cianuro − La mayoría de los solventes − La mayoría de los compuestos no solubles en agua. Ej: hidrocarburos Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Carbón activado: Contraindicaciones − Riesgo de aspiración aumentado: reflejos protectores de vía aérea disminuídos o abolidos,ileo paralítico, obstrucción intestinal Intoxicaciones en Pediatría 11 Manejo en el Servicio de Urgencia • Medicamentos que con mayor frecuencia se asocian a ingestiones fatales: • Fierro • Antidepresivos • Medicamentos cardiovasculares • Salicilatos • Anticonvulsivantes Intoxicaciones en Pediatría Medicamentos que pueden ser fatales para niño pequeño en una sola dosis • Benzocaína • ß Bloqueador • Antagonista de Ca • Alcanfor • Cloroquina • Clonidina • Antidepresivo (Imipramina) • Difenoxilato (Lomotil) • Hipoglicemiante • Lindano • Metilsalicilato • Fenotiazinas • Quinidina • Quinina • Teofilina Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • En los pacientes que han ingerido una de las drogas mencionadas en pequeña dosis: • Historia clínica para confirmar ingestión • Ex. Físico • Descontaminación • Si el examen fíco es normal, considerar evaluaciones de laboratorio pertinentes • Si todo es normal, observación por un mínimo de 4 a 6 horas. Recordar que: hipoglicemiantes, preparados de liberación retardada, inhibidores de MAO, medicamentos ingeridos junto con anticolinérgicos, paracetamol pueden producir efectos tóxicos retardados Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia: productos no tóxicos cuando son ingeridos en pequeña cantidad • Cloro (uso doméstico) • Antibióticos • Detergentes • Cremas cosméticas • Velas • Tiza 12 • Termómetros (Hg) • Anticonceptivos • Jabón • Corticoesteroides • Champú • Crema de afeitar • Bolígrafos (tinta) • Cosméticos • Colonias • Cigarrillos • Bronceador • Antihumidificador Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Juurlink y McGuigan propusieron el siguiente caso hipotético: Hombre sano que ingiere 100 tabletas (325mg c/u) de Aspirina con cubierta entérica, consultando 1 hora después a Servicio de Urgencia, quejándose solo de discreta epigastralgia. Ex.Físico=normal. Gases arteriales normales. Salicilemia=0 Intoxicaciones en Pediatría Conducta en el Servicio de Urgencia • Respecto al caso anterior, se efectuó consulta telefónica a 76 Centros de Información Toxicológica en E.E.U.U. solicitando conducta recomendada de descontaminación gastrointestinal. • Se recibieron 36 combinaciones diferentes de conductas, que difirieron en qué hacer, cuándo hacerlo y por qué. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia: descontaminación gastrointestinal • Jarabe de Ipeca: uso muy limitado en S. de Urgencia. Muy útil fuera de él. • Lavado Gástrico: solo en ingestiones masivas con riesgo vital, especialmente si tóxico no es adsorbido por C, o no se cumple relación 10:1. • Carbón activado: indicación de primera elección ante ingestión potencialmente tóxica. • Catárticos: escasa utilidad en Servicio de Urgencia • Apoyarse siempre en consulta a Centro Toxicológico (CITUC: 6353800) Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Uso de antídotos: no reemplazan a las otras medidas Los principales de uso inmediato son: − Naloxona para opiáceos − Bicarbonato para antidepresivos cíclicos 13 − Nitrito o Tiosulfato de Na para cianuro − Atropina y Pralidoxima para organofosforados − Etanol para metanol y etilenglicol − Oxígeno para monóxido de carbono − Deferoxamina para fierro − Glucosa para etanol, hipoglicemiantes, salicilatos − Azul de metileno para agentes metahemoglobinémicos Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Aumento de excreción • Dosis múltiples de Carbón Activado • Diuresis iónica • Diálisis • Hemoperfusión Todos excepcionalmente usados en Servicio de Urgencia Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Irrigación intestinal: realizada con soluciones de polietilenglicol y electrolitos, usada desde hace tiempo en cirugía, es util en intoxicación con Fe y otros metales, medicamentos de liberación retardada, y se ensaya en descontaminaciones tardías. Intoxicaciones en Pediatría Manejo en el Servicio de Urgencia • Areas de desarrollo: • Creación de Super Carbón Activado • Perfeccionamiento de Centros de Información toxicológicos • PREVENCIÓN 14