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PATOLOGIA
DEL
APARATO LOCOMOTOR, 2006 VOL. 4 Nº 3: 187-192
REVISION
Infecciones osteoarticulares en niños
por Kingella Kingae
Osteoarticular infections in children for Kingella Kingae
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Alto Deba
2
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Txagorritxu
Etxebarria Foronda, I. 1
Goikoetxea Uriarte, X. 2
Sanado Lampreave, L. 1
1
RESUMEN
ABSTRACT
Kingella Kingae es un bacilo Gram negativo, colonizador habitual del tracto nasofaríngeo en niños y que en ocasiones
puede originar infecciones sistémicas, con especial afinidad
por el sistema osteoarticular.
Kingella Kingae is a Gram-negative bacillus that colonizes
the upper respiratory tract in children and occasionally
causes invasive infections, particularly of the bones and
joints.
Su baja expresividad clínica, la discreta alteración de parámetros analíticos y sus dificultades de aislamiento hacen que, a
menudo, pueda ser infradiagnosticada.
The infection could be usually undiagnosed because the
clinical presentation is often subtle, the laboratory tests
are normal or slightly elevated, and the germ isolation is
difficult.
Realizamos una revisión actualizada de un tema que ha suscitado un interés creciente en los últimos años y que se debe
tener presente, ya que en el momento actual se considera
uno de los patógenos más frecuentemente implicados en el
desarrollo de infecciones osteoarticulares en niños.
Palabras Clave: Kingella Kingae, artritis, osteomielitis, infecciones osteoarticulares.
We carry out a review that stirs up a growing interest in
recent years, because at this moment, Kingella Kingae
appears to be one of the most common cause of osteoarticular infections in children.
Key words: Kingella Kingae, arthritis, osteomyelitis, osteoarticular infections.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (3): 187-192
Correspondencia:
I. Etxebarria Foronda
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Alto Deba
C/ Zaldivar s/n
20500 Arrasate-Mondragón. Guipúzcoa
[email protected]
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I. Etxebarria Foronda,
Infecciones osteoarticulares
X. Goikoetxea Uriarte,
por Kingella Kingae
L. Sanado Lampreave
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
K kingae es un cocobacilo Gram negativo aislado
por primera vez en 1960 por Elizabeth O King e
incluido inicialmente en el género Moraxella, denominándose Moraxella Kingii en honor a la autora.
Posteriormente, en 1976, se transfiere al género
Kingella de la familia Neisseriaceae, con el nombre de Kingella Kingae (1).
Cuatro especies han sido descritas en el género
Kingella: K kingae, K indologenes, K denitrificans y
K oralis, siendo todas ellas patógenos poco habituales
en el hombre. En los últimos años K kingae ha suscitado el interés de numerosos autores, viéndose
incrementado de forma sustancial el número de
casos publicados, especialmente en lo referente a
infecciones osteoarticulares en niños (2-18). Este
aumento de comunicaciones probablemente no traduzca un cambio epidemiológico al alza de la infección, sino que el mejor conocimiento de la bacteria,
las mejoras técnicas en cuanto a métodos de diagnóstico microbiológico y la mayor concienciación de
los clínicos, han hecho que se identifique con mayor
frecuencia.
Aunque el curso clínico habitual es benigno, no es
una bacteria inocua y puede originar serias complicaciones. Su inespecífica presentación clínica y la dificultad de aislamiento en medios convencionales,
hacen que pueda pasar desapercibida o confundida
con otros microorganismos que carecen de significación clínica. La sospecha clínica y la advertencia al
microbiólogo pueden se claves en el diagnóstico.
Podemos considerar este microorganismo como una
de las causas más frecuentes de infección osteoarticular en niños. Por un lado, existen estudios que
así lo corroboran (21,22) y por otro, debido a la dificultad de su diagnóstico, un gran número de infecciones osteoarticulares con buena respuesta al
tratamiento médico en las que no se consigue identificar el agente etiológico, podrían estar en relación con él (8).
Es una infección con cierta predominancia en el
sexo masculino y que afecta fundamentalmente a
niños por debajo de los 5 años de edad y sobre
todo, a menores de 2 años. Existe una disminución de
la incidencia en los 6 primeros meses de vida relacionada con la protección que confieren los anticuerpos maternos. El patrón es similar al descrito en
las infecciones provocadas por Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococus
pneumoniae (23). Además, hay un mayor número de
diagnósticos entre los meses de julio y diciembre
(24), lo que parece indicar que presenta cierto paralelismo con la incidencia de infecciones virales de vías
respiratorias altas, que a su vez se considera un factor predisponente para la presencia de la bacteria en
el torrente sanguíneo.
CARACTERÍSTICAS
DEL MICROORGANISMO
K Kingae es un cocobacilo Gram negativo, aunque
con cierta resistencia a la decoloración, por lo que
puede ser catalogado erróneamente como Gram
positivo (1).
Tiene un crecimiento lento y exigente y se presenta
en forma de parejas o cadenas cortas. Es una bacteria
inmóvil, oxidasa positivo, catalasa negativo, nitrato
reductora, no productora de indol ni urea, fermentadora de glucosa y maltosa pero no de otros azúcares,
aerobia y anaerobia facultativa, que presenta beta
hemólisis y no productora de beta-lactamasas, aunque
haya descrito algún caso de septicemia y endocarditis
con aislamiento de cepas que sí las producen (19,20).
PATOGENIA
K kingae es una bacteria con baja patogenicidad
perteneciente a la flora nasofaríngea (25). Muchos
niños pueden ser portadores asintomáticos de la
misma. Se transmite niño a niño (26,27) a través de
secreciones respiratorias, saliva y contacto oral con
objetos contaminados, atravesando las barreras
mucosas cuando éstas se debilitan debido a infecciones respiratorias o estomatitis (28). La inmunosupresión transitoria asociada a este tipo de afecciones
facilita la multiplicación de la bacteria, presentando,
por motivos que se desconocen, especial afinidad por
el sistema osteoarticular.
Aunque el tratamiento profiláctico de niños portadores asintomáticos no se recomienda, se han descrito casos de brotes epidémicos de artritis y
osteomielitis en guarderías (27) en las que se realizó,
de manera similar a los brotes por Neisseria meningitidis, profilaxis con rifampicina, con una efectividad en la eliminación de la colonización del 67%.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
1. INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Artritis séptica
Probablemente es la forma de presentación clínica
más frecuente y además, por su baja expresividad clínica, en muchos casos puede pasar desapercibida.
Desde la primera notificación de infección osteoarticular por K kingae (2) se han ido incrementando
el número de casos publicados, lo que ha aumentado el conocimiento y el interés por esta bacteria.
A nivel articular la infección cursa de una manera
insidiosa, sin el cuadro clínico clásico de afectación
del estado general y sensación de gravedad que pueden originar otros microorganismos. Habitualmente
no hay una inflamación local exagerada y el niño se
encuentra relativamente bien. En ocasiones puede ser
catalogada como «reactiva» a procesos virales inespecíficos que frecuentemente preceden al cuadro, sin
que se le considere una infección como tal.
Suele ser monoarticular, siendo la rodilla y después
la cadera las articulaciones más frecuentemente
afectadas (29). No obstante, y por motivos desconocidos, puede producir infecciones en articulaciones poco usuales, como la esternoclavicular, el
tobillo y la muñeca (5).
La repercusión en los parámetros analíticos sanguíneos no es llamativa, pudiendo ser el recuento leucocitario normal o escasamente elevado (30,31).
La PCR y la VSG se elevan, aunque la primera de una
forma mucho más discreta, considerándose incluso
poco útil para la valoración de infección cuando el
agente causal es K kingae (5).
El análisis del líquido articular puede ser desconcertante, ya que macroscópicamente puede ser altamente sugestivo de infección, por su aspecto turbio
y denso, pero cuando se procesa, se aprecia generalmente un número menor de 50000 leucocitos, la
tinción de Gram puede no mostrar bacteria alguna y
además, el cultivo en medios habituales tiene una gran
probabilidad de ser negativo (30,32).
Osteomielitis
La infección ósea por K kingae se localiza fundamentalmente en huesos largos, siendo el fémur el más
frecuentemente afectado. De manera similar a la
artritis séptica, podemos encontrar lesiones en hue-
sos en los que otros patógenos no suelen producir
infección como son el astrágalo, el calcáneo, el esternón y la clavícula (1). Además, no es infrecuente que
afecte a la zona epifisaria, habitualmente respetada
por otros microorganismos (33). La lesión suele ser
única y el curso clínico insidioso, sin gran afectación
del estado general, con ausencia hasta en un tercio de
los pacientes de fiebre y como síntoma más destacado
el rechazo a utilizar la extremidad (8). La duración
media de la sintomatología se sitúa entre 2 y 30
días (8) y habitualmente se diagnostica tarde, pasada una semana o más (1).
Espondilodiscitis
Es menos frecuente que las anteriores, aunque en la
serie más amplia encontrada de espondilodiscitis
no tuberculosa en niños, se presenta como el segundo agente etiológico, por detrás del Staphyylococus
aureus, con 6 casos de los 22 en los que se consiguió
aislar el microorganismo (27%) (13).
Clínicamente se presenta como dolor lumbar, que
puede presentar irradiación a la cara anterior del
abdomen (10), con posibilidad de empeorar al caminar y sentarse, rigidez e impotencia funcional y
eventual sintomatología neurológica.
Generalmente se localiza en zona lumbar y transición
toraco-lumbar, siendo menos frecuente la afectación
a medida que nos aproximamos a zona cervical, en
donde prácticamente es anecdótica (13,34).
2. OTRAS INFECCIONES
K kingae ha sido descrito como agente etiológico de
variadas infecciones de partes blandas, como abscesos
preesternales (12), dactilitis (35) y bursitis (9).
Pero además, está implicado en el desarrollo de
infecciones sistémicas como endocarditis, que es el
cuadro clínico asociado a mayor índice de complicaciones tales como daño valvular, infartos pulmonares, accidentes cerebrovasculares, eventos
tromboembólicos y sepsis fulminante, y que habitualmente se produce en niños inmunocomprometidos o con defectos valvulares estructurales, si bien
puede asentar también sobre válvulas sanas (36). Es,
por otro lado, la infección más frecuente producida
por este microorganismo en adultos (10).
También puede producir bacteriemia oculta, que
puede presentarse sin endocarditis u otra focalidad,
que es lo menos frecuente, o asociada a éstas, por lo
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que se recomienda descartar, en los pacientes con
hemocultivos positivos para K kingae realizados en
el estudio de un síndrome febril sin foco aparente,
afectación endocárdica u osteoarticular (37).
Hay comunicados casos de meningitis (38,39),
endoftalmitis (30), úlceras corneales (40) e infecciones del tracto respiratorio inferior y neumonías
(23), como formas más raras de presentación clínica.
DIAGNÓSTICO
La complejidad de su aislamiento radica en su crecimiento lento y exigente, su poca capacidad de
resistencia a condiciones adversas y su baja concentración en el foco de infección (8,41). Además,
por su rareza y como resultado de la incompleta
decoloración con la tinción de Gram, puede ser
confundido con Moraxella, Streptococus o Haemophylus, o catalogado como contaminante de la
muestra (29).
Crece adecuadamente en agar sangre y agar chocolate, aunque la identificación de la bacteria en
estos medios sólidos es difícil. Se estima que se pueden perder del 84 al 91% de los casos de artritis
séptica por K kingae si solamente se cultivan las
muestras en estos medios convencionales (27). Las
razones pueden explicarse por el probable efecto
inhibitorio que el líquido sinovial y el pus ejercen sobre
el crecimiento del germen (42). Para mejorar el rendimiento del cultivo se puede diluir el exudado en un
mayor volumen -con lo que se disminuye la concentración de factores perjudiciales-, inocularlo en un
medio con vancomicina para conseguir inhibir el
crecimiento de otros microorganismos (43), o proporcionarle una atmósfera rica en CO2, si bien sólo
una pequeña parte de las cepas son realmente capnofílicas (1). Por otro lado, hay que tener en cuenta
que tarda en crecer en estos medios de 7 a 10 días,
siendo raro antes de los 4 días, por lo que habrá
que comunicarlo al laboratorio para que no se desechen los cultivos antes de tiempo (27).
Pero realmente el factor decisivo para la mejora del
aislamiento de la bacteria ha sido la inoculación de la
muestra en sistemas automatizados de hemocultivos como son el BacT/Alert® y el BACTEC®
(42,44,22,45,46) y sistemas de lisis centrifugación
como el Isolator 1.5® (47). Parece existir una efectividad superior en el sistema BacT/Alert®, sobre todo
con pequeñas muestras y volúmenes de líquido sino-
vial (45), aunque es difícil establecer cuál de ellos es el
preferible.
Actualmente, ante la sospecha de una infección
por K kingae (el índice de sospecha es fundamental
para conseguir aislar la bacteria) se recomienda sembrar la muestra simultáneamente en medio sólido y
en un sistema de hemocultivo, y además hacerlo en el
mismo momento de la obtención de la misma (46).
Asimismo, la estrecha comunicación con el microbiólogo, al que hay que advertir para que tenga presente este germen, van a hacer que las posibilidades
de aislamiento aumenten considerablemente.
Por otro lado, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), puede detectar el microorganismo en el
líquido sinovial incluso cuando los cultivos son
negativos (48,49), y aunque sea una técnica habitualmente menos accesible, hay que tenerla presente
para el diagnóstico de este tipo de infecciones.
TRATAMIENTO
K kingae es sensible a beta-lactámicos -aunque haya
descrito algún caso de producción de beta-lactamasas
(20)-, eritromicina, gentamicina, cloranfenicol, tetraciclina, ciprofloxacino y trimetroprim-sulfametoxazol.
Han sido descritas resistencias esporádicas a ciprofloxacino y trimetroprim-sulfametoxazol. Tiene una
sensibilidad disminuida a la cloxacilina. Es resistente
a la clindamicina, y como gram negativo, resistente también a los glicopéptidos como la vancomicina (50).
No ha sido establecido ningún protocolo de tratamiento de las infecciones por K kingae, por lo que ante
una sospecha de infección osteoarticular se recomienda iniciar un tratamiento empírico intravenoso
con cefalosporinas de segunda o tercera generación
que puede variar en función del resultado de los
cultivos y el antibiograma (1).
La duración del mismo tampoco no ha sido determinada, aunque parece razonable instaurar un tratamiento endovenoso con beta-lactámicos durante un
mínimo de una semana y prolongarlo con amoxicilina oral hasta las 6 semanas (8).
El tratamiento quirúrgico se puede indicar para
artritis sépticas que afecten a la cadera o el hombro,
osteomielitis, abscesos, desarrollo de secuestros
óseos o déficits neurológicos secundarios a colecciones
paraespinales en casos de espondilodiscitis (1), pero
siempre individualizando cada caso teniendo en
cuenta el buen curso habitual de la infección.
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PRONÓSTICO
El pronóstico de la infección es bueno tras el tratamiento antibiótico. Aunque han sido descritos casos
de secuelas ortopédicas leves (29,46), la gran mayoría
de los pacientes recobran la completa funcionalidad.
Por otra parte no hay que olvidar que, en los casos de
afectación endocárdica, pueden originarse complicaciones severas , lo cual puede ensombrecer de
forma significativa el curso clínico de la enfermedad.
A modo de resumen podríamos decir que la infección por Kingella kingae está suscitando un interés
creciente en la literatura, aunque con escasa reper-
cusión hasta el momento en revistas dedicadas a la
ortopedia. Es una bacteria que a menudo coloniza la
orofaringe y tracto respiratorio de los niños, pero que
infrecuentemente origina enfermedad invasiva. Su presencia es difícil de detectar sin una inmediata sospecha
clínica. La vacunación generalizada contra Haemophylus influenzae y Streptococus pneumoniae
puede dejar un espacio para su desarrollo. Pensamos
que es un patógeno que hay que tener presente en los
casos de infecciones osteoarticulares infantiles y
que su conocimiento y la concienciación de los clínicos, puede permitir en el futuro un incremento
en el número de identificaciones.
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