Ecografía Pulmonar

Ecogra'apulmonarenUCI
Dr.AndrésCebey
“Thelungisamajorhindrancefortheuseofultrasound
atthethoraciclevel”
TR.Harrison,PrinciplesofInternalMedicine,1992,p.1043
“Ultrasoundimagingisnotusefulforevalua8onof
thepulmonaryparenchyma”
TR.Harrison,PrinciplesofInternalMedicine,2001,p1454
LichtensteinD.GeneralUltrasoundinthecriNcallyill.SpringerVerlag2005.
Ventajas
•  Ausenciadeemisiónde
radiaciones
•  Portabilidadalacabeceradel
paciente
•  Rápidamenteaccesible
•  Dinámico,reproducibleyrepeNble
•  Bajocosto
•  Curvadeaprendizaje
Evaluaron189pacientesenARM
•  DeteriorodelIGsinclaraeNología.
•  Sospechadepatologíapulmonar(Ntx,DP,neumonia,
atelectasia).
•  En119pacientes(47%)serealizaroncambiosenlaconductadebidoal
resultadodelLU.
•  En81casosloscambiosincluyeronconductasinvasivas(djedetx,FBC,
toracocentesis,HD,TQT)
•  En38casoscambiosnoinvasivos,(MRA,NtulacióndePEEP,ATB,
diuréNcos)
•  En53casos(21%)elLUfacilitódiagnósNcosnosospechados
inicialmente.
Ultrasonidopulmonar
Artefactos:
Imágenesqueseproducenporlareflexióny
reverberacióndelosecossobrelasinterfasesdelos
tejidos.
LichtensteinD,etal.TheComet-tailArNfact.AmJRespirCritCareMed.Vol156.pp
1640-1646,1997
TECNICA
•  EQUIPO:
–  Ecógrafosconcapacidaddeexploración
bidimensional
•  SepuedenuNlizardisNntostransductores:
–  Sectorialconvexo(3,5–5MHz)cumpleconla
mayoríadelosobjeNvos
TECNICA
•  Linealesdemayor
frecuencia,sonúNles
perolimitadosenlas
imágenesmás
profundas
•  Microconvexosepuede
posicionarbienenlos
espaciosintercostales
EXPLORACION
•  Laepxloraciónserealizaendecúbitodorsal,pacientea
30º.
•  SedisNnguen3zonas:anterior,lateralyposteriorquea
suvezsedividenensuperioreinferior.
•  Importante:sistema8zación
Soummeretal.Critical Care Medicine 40:2064-2072,2012
Pulmónnormal
Deslizamientopulmonar:
(lungsliding):movimientode
superficiespleuralesentresi,en
sincroníaconelciclorespiratorio.
LINEASA:
Líneashiperecogénicas
horizontalesyparalelasquese
sitúanaunadistanciamúlNplode
laqueexisteentreeltransductory
lalíneapleural.
LichtensteinD.GeneralUltrasoundinthecriNcallyill.SpringerVerlag2005.
Líneas“B”
LINEASBocoladecometa:
líneashiperecogénicasverNcalesque
partendesdelapleurayalcanzanel
finaldelapantalla
•  Semuevenenformasincrónicaconel
deslizamientopulmonar
•  BorranalaslíneasAdondeseinterceptan
30%devoluntariossanospresentan1o2
líneasB,principalmenteenáreasdeclive.
LichtensteinD.GeneralUltrasoundinthecriNcallyill.Springer-Verlag2005.
Líneas“B”
Artefactoresultantedela
interfaseaire/aguadebido
alapresenciadelíquido
extravascularaniveldel
espaciointersNcial.
h*p://www.reapi4e-univparis6.aphp.fr/
MúlNpleslíneasBespaciadasregularmente:
EdemaInters8cialHemodinámico
D Lichtenstein et al AJRCCM 156 : 1640-1646 , 199
MúlNpleslíneasBespaciadasirregularmente:
NeumoniaInters8cial
JJR 08 01 2014
MúlNpleslíneasBespaciadasirregularmente
quesurgendeunapequeñaconsolidación
subpleural:focodeBronconeumonia
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MúlNpleslíneasBcoalescentes:EdemaAlveolar
Mayorpérdidade
aireacióndelparénquima
pulmonar
CONSOLIDACIONALVEOLAR
PatrónNsular(similaralhígado)conimágeneshiperecogénicasen
suinterior(broncogramaaereo)
D
H
C
LichtensteinD,etal.UltrasounddiagnosisofalveolarconsolidaNoninthecriNcallyill.Intensivecaremedicine(2004)30:276-281
CONSOLIDACIONALVEOLAR
•  ElUSNeneunasensibilidadde90%yespecificidad
de98%,vsRxdeTxencamaconS95%yE68%
•  DiagnósNco:
–  Asegurarsequesetratedeunaimagenintratorácica
(idenNficardiafragma)
–  Contactopleural(estoseveencercadel98%delas
condensaciones)
–  Hipoecogénicocomparadoconelpulmónaireado
CONSOLIDACIONALVEOLAR
•  CriteriosdiagnósNcos:
–  PatrónNsular(similaralhígado)
–  Límitesanatómicos:bordesuperficialregular(pleura)
bordeprofundoirregular(contactoconpulmónsano)
exceptosihayafectaciónlobarcompleta
–  Presenciadebroncogramaaéreo:imágenes
hiperecogénicaspunNformesolineales(presenciadeaire
anivelbronquial)
Broncogramaestá8co:imágeneshiperecóicas
punNformesqueserefuerzandurantelainspiración
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Broncogramadinámico:imágeneshiperecoicas
tubularesqueserefuerzanconlainspiración
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Lapresenciadeflujoenunacondensaciónevaluado
porDopplerorientaasunaturalezainfecciosao
inflamatoria
Neumotórax
LoboV,WeingrowD,etal.ThoracicUltrasound.CritCareClini30
(2014)93-117)
LichtensteinD.GeneralUltrasoundinthecriNcallyill.
Springer-Verlag2005.
Neumotórax
Puntopulmonar
S:65%yE:100%
LoboV,WeingrowD,etal.ThoracicUltrasound.CritCareClini
30(2014)93-117)
Derramepleural
LichtensteinD.GeneralUltrasoundinthecriNcallyill.Springer-Verlag
2005.
Espaciolibredeecos(imagen
anecoica)entreambashojas
pleurales
Derramepleural
CuanNficación:
•  Pacienteentre0ºy15º
•  Variaspropuestas:
DistanciaentreParedposteriordelTx
yelpulmónaniveldelabase
pulmonar>5cmprediceconunVPP
91%lapresenciadeunDP>500cc.
Roch,A,etal.UsefulnessofUltrasonographyinpredicNngpleuraleffusion>
500mlinpaNentsreceivingMechanicalVenNlaNon.Chest
2005;127;224-232
ÚNlparaderramespequeñosy
moderados
Protocolos
• 
• 
• 
• 
• 
BLUEprotocol
FALLS
RUSH
RADIUS
e-FAST
LUNGULTRASOUNDSCORE(LUS)
Cuan4ficalapérdidadeaireaciónpulmonar
Seevalúanseisregionesencadahemitórax,
separadasporlalíneaparaesternal(PSL),líneasaxilar
anterioryposterior(AALyPAL)ylalínea
paravertebral
PacienteenARMse
exploraendecúbito
dorsalylateral
Soummeretal.Critical Care Medicine 40:2064-2072,2012
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LUNGULTRASOUNDSCORE(LUS)
EnelpacienteenVEse
evalúanlasregiones
anterioresylaterales
semisentadoylas
posterioresconel
pacientesentadosylas
manossobrelacabeza
AAL!
1!
3!
2!
4!
PVL!
PAL!
5!
3!
PAL!
6!
Soummeretal.Critical Care Medicine 40:2064-2072,2012
Scapula!
4!
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LUNGULTRASOUNDSCORE(LUS)
•  Sedebenexplorartodoslosespaciosintercostales
presentesencadaregión
•  Seleasignaacadaregiónelvalordemayor
severidadevaluado
0=Deslizamientopulmonar+LíneasAy/omenosdetres
líneasB
1=SíndromeintersNcial
2=SíndromeAlveolar
3=CondensaciónAlveolar
LUS:sumadelpuntajedelas12regionesexaminadas
Soummeretal.Critical Care Medicine 40:2064-2072,2012
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LUNGULTRASOUNDSCORE(LUS)
Pulmónnormal:0
Sme.Alveolar:2
Sme.IntersNcial:1
Consolidación:3
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•  CompararlacapacidaddelLUSparaevaluarel
reclutamientopulmonarinducidoporPEEP
comparadoconlasCurvasP-VenpacientesconSDRA
BouhemadB,BrissonH,etal.AmJRespirCritCareMedVol183.pp341–347,2011
•  Existeelevadacorrelación
entreelreclutamiento
evaluadoporcurvaP-Vyel
escoredeaireación
pulmonar.
•  SeevidenciaunacorrelaciónestadísNcamentesignificaNvaentreelLUSyelaumentode
PaO2generadoporloscambiosdePEEP
•  ElLUSesunbuenmétodoparaevaluarelreclutamientopulmonarinducidoporPEEP
•  ElLUSnoevalúalahiperinsuflaciónpulmonargeneradaporaumentosdePEEPporloque
nopuedeuNlizarsecomométodoúnico
BouhemadB,BrissonH,etal.AmJRespirCritCareMedVol183.pp341–347,2011
•  ObjeNvo:evaluareldesreclutamientomedidomedianteLUScomopredictordedistrespost
extubación,.
•  100pacientesenARMpormásde48hs
•  LUS,EcocardiogramayPro-BNPantesydespuésdeunPVEde1horadeduración
RESULTADOS
•  14ptesfallaronlaPVE,86
fueronextubados
•  57fuerondesvinculados
definiNvamente(grupo1)y
29presentarondistrespost
extubación(grupo2)
Soummeretal.Critical Care Medicine 40:2064-2072,2012
•  PérdidadeaireaciónvaloradaporLUSdurantelaPVEsolosepresentoengrupo2.
•  LUSbasalfuesignificaNvamentemayorengrupo2queengrupo1.
•  EcocardiogramayPro-BNPnofueronclínicamenteúNlescomopredictoresde
distress.
ENTRENAMIENTOENECOGRAFIAPULMONAR
APECHOstudy:EstudioobservacionalmulNcéntricoqueevalúalacurvade
aprendizajeenecogra'apulmonar.
•  2horasteóricas
•  25estudiossupervisados
•  DiferenciaentreelJuniorySenior<10%
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Conclusiones
•  ElUSesunaherramientadegranuNlidadpara
lavaloraciónpulmonar.
•  Comopartedelaecogra'apoint-of-careNene
másvaloraún.
•  Conocemossolounapartedelainformación
quenospuedeaportar.
•  ComotodaherramientaNenevalordela
manodelcorrectojuicioclínico.
Gracias
..