RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE HBsAg CURSO DE ACTUALIZACION EN ATENCION MATERNO INFANTIL Dr. Julio W. Juárez Noviembre 2013 HEPATITIS B: Marcadores Hepatitis B: • • • • • • • • HBsAg HBeAg Anti Core IgG •Infección aguda Anti Core IgM •Portador Crónico Anti HBs •Hepatitis Crónica Anti HBe •Enfermedad resuelta DNA viral Transaminasas (estos últimos diferencian entre portador crónico inactivo y hepatitis crónica TRANSMISION VERTICAL • La transmisión puede ocurrir in útero solo en un 2-10% asociada con niveles de ADN > 100,00cp y mas al final de la gestación • En el parto la transmisión es el 90% • La transmisión en general es del 7090% en madre con HBsAg + y HBeAg+, y 5-30% si solo HBsAg+. TRANSMISION VERTICAL • Micro roturas en la placenta y al contacto del niño con secreciones y sangre. Evitar monitoreo invasivo y situaciones que interrumpan la barrera placentaria • Es mayor en caso de infección aguda en la madre • En la gestación la placenta impide el paso de virus completo y HBsAg • HBeAg, puede pasar aislado, y detectarse en 2/3 de los RN, y si el niño no esta infectado desaparece entre 6 a 12m (no usar para DX) • En niños infectados el HBeAg es el causante de alta tasa de cronicidad/inmunotolerancia Estrategia de Inmunización para eliminar la transmisión de HB • Vacunación universal a todos los RN • Prevención de la TMH tamizando a toda embarazada, e inmunoprofilaxis de infantes H/madre positiva o desconocida • Vacunación de rutina en niños, adolescentes y adultos en riesgo no vacunados previamente MMWR; A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. CDC ACIP Vacuna de hepatitis B • Composición: recombinante • Eficacia: 95% (rango 80-100%) • Duración inmunidad: 20 años o mas • Esquema: tres dosis • Refuerzos: no recomendados de rutina en la población general • Efectos adversos: malestar, dolor local, fiebre, sistémicos raro Formulaciones y protección por edad y numero de dosis: • Recombivax HB (Merck): • 5 mcg/0.5 mL (pediátrica)-10 mcg/1 mL (adulto) -40 mcg/1 mL (diálisis) • Engerix-B (GSK) • 10 mcg/0.5 mL (pediátrica) -20 mcg/1 mL (adulto) • Vacunas en combinación no usar <6 semanas www.cdc.gov/hepatitis 2007 MEDIDAS PROFILACTICAS • Tamizaje a la embarazada • Vacunar a todos los recién nacidos • Madre desconocida: antes de 12 horas, si PAN < 2000 grs también HBIG • Madre +: Vacuna Engerix o Recombivax + HBIG 0.5 ml IM en sitios distintos, primeras 12 hrs máximo 7 días (niño a termino) para HBIG, evitan la transmisión en un 95% Medidas de prevención: • Vacuna sin HBIG promedio 80 % de eficacia aun si madre HBeAg + • Niño a termino: 3 dosis de vacuna <12h, 1-2m, 6m; si se usa vacuna en combinación; <12h; 2, 4, 6m (Pediarix) o 12-15m (Comvax) • Si la madre es negativa se puede colocar la primera dosis en el momento del egreso www.cdc.gov/hepatitis 2007 • Niño < 2000grs: 4 dosis <12h, 1, 23, 6 meses; si se usa vacuna de HB en combinación; 2, 4, 6 meses (Pediarix DTaP-HB-IPV) o 2, 4, 12-15 meses (Comvax HIB-HB) • Si madre negativa colocar la primera dosis hasta el mes de vida; la respuesta es menor en <1m, pero comparable al niño a termino al mes www.cdc.gov/hepatitis 2007 Medidas de prevención: • La lactancia materna no esta contraindicada siempre y cuando el niño este recibiendo la vacuna y precaución si la madre toma antivirales orales • Precaución si los pezones de la madre se encuentran agrietados y sangrantes y/o si el recién nacido presenta lesiones orales activas Porque tamizar: • Se han reportado casos de hepatitis fulminante en hijos de madre HBe – que solo recibieron la vacuna y no IG • El HBeAg induce inmunotolerancia en el RN, al estar ausente, el niño infectado, monta una respuesta hacia los hepatocitos infectados • Riesgo de portador crónico >90% Riesgo de portador crónico según la edad de infección Otras medidas: • Antivirales orales (Tenofovir, Telbivudina, Lamivudina) a la embarazada en el ultimo trimestre si CV es > 2,000 UI • CSTP solo si la profilaxis no es posible y la madre presenta CV alta • Evitar procedimientos invasivos durante el parto • Vacunación de la embarazada con conductas de riesgo Fallo en la profilaxis: • Cargas virales > 20 millones UI/ml en la madre. • Infección in útero • Mutaciones de escape en el virus hacia la vacuna e IG en el gen S • Niños inmunocomprometidos por defectos congénitos o adquiridos (VIH). SEGUIMIENTO DEL NIÑO • Realizar HBsAg + Anti HBs a los 9-15 meses de vida • Si HBsAg – y Anti HBs > 10mUI/ml se puede descargar al lactante • Si HBsAg – y Anti HBs < 10 colocar otra serie de 3 vacunas y repetir marcadores 1-3 meses después de la ultima dosis • Si HBsAg + valorar como infectado • Los niños infectados son asintomáticos Tamizaje al núcleo familiar • Hacer HBsAg a todos los contactos domiciliarios de la paciente detectada especialmente niños • Si tienen vacuna se recomienda realizar anti HBs y valorar el estado inmunológico • Si no tienen vacuna se debe proceder a colocarla y hacer anti HBs por riesgo transmisión horizontal Coinfección VIH-HB: • La positividad solo del anti-HBc en ocasiones puede significar una infección por VHB oculta, escenario mas frecuente en madre VIH • Incluir TDF-FTC o 3TC dentro del TAR de la madre Caso Clínico: • Usted es llamado a labor y partos a recibir a un RN de sexo masculino de 36 S EG x B, PAN 1850 grs. Se le informa que la madre fue positiva para HBsAg en el tamizaje realizado en la emergencia de maternidad. La paciente tiene antecedente de uso de drogas y alcohol durante el embarazo. El RN por lo demás no presenta complicaciones. Cual va a ser el manejo de RN en el paritorio? (1 ò mas) a) Realizar una prueba de HBsAg para ver si esta infectado b) Colocar vacuna de HBV c) Colocar Inmunoglobulina d) La vacuna e IG están contraindicadas por el peso del RN e) Iniciar lamivudina como profilaxis Cual es parte de su seguimiento? a) Terminar esquema de vacunas 1, 2-3, 6 meses b) Terminar esquema 1-2m, y 6m c) Hacer HBsAg + Anti HBS a los 9 meses d) Hacer Carga Viral al mes de vida e) Hacer HBeAg y Anti HBe a los 6 meses f) Contraindicar la L/M Referencias: 1. Management of chronic hepatitis B: Consensus guidelines Can J Gastroenterol. 2007 June; 21(Suppl C): 5C–24C. 2. Actualización en el Manejo de la Hepatitis B. Zapata Rodrigo. Universidad De Chile. www.medwave.cl Marzo 2011. 3. Long-Term Outcome in Children with Chronic Hepatitis B. A 24Year Observation Period. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:943–9 4. Treatment of special populations with chronic hepatitis B infection. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 5(3), 323–339 (2011). 5. Management of Chronic Hepatitis B in Children. Uzma Shah. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 48:399–404. 2009. 6. Treatment of Children With Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: Patient Selection and Therapeutic Options. Maureen M. Jonas. Hepatology, Vol. 52, No. 6, 2010. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hepatitis en Pediatría. Cornberg M, et al. J Viral Hepat. 2008;15:1-21 Breastfeeding does not pose any additional risk o immunoprophylaxis failure on infants of HBV carrier mothers. Int J Clin Pract. 2003 Mar;57(2):100-2. Reed Book. American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Infectious Diseases. January 2012. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus – a systematic review 29. Yang J, et al. Virology Journal 2008, 5:100. AASLD Practice Guidelines Chronic Hepatitis B: Update 2009 . Natural history of hepatitis B virus infection: pediatric perspectiva. Yen- Hsuan Ni J Gastroenterol (2011) 46:1–8J Gastroenterol (2011) 46:1–8. 1. 2. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus carriage using vaccine: preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and comparative trial Lorekha S. Et Al. Vaccine. 2002 Nov 1;20(31-32):3739-43. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. MMWR, CDC ACIP 2005 FIN