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M.a R. Pérez Fernández
B. Nóvoa Castro
Artículo
M.a R. Pérez Fernández1. Socio AEF n.° 3196
B. Nóvoa Castro2. Socio AEF n.° 12263
El ejercicio terapéutico
en la diabetes
12
Therapeutic exercise
in diabetes
1
Fisioterapeuta de Atención
Primaria. Ourense.
Profesora de la Universidad
de Vigo.
2
Fisioterapeuta.
Escuela Universitaria
de Fisioterapia. Pontevedra.
Correspondencia:
M.a Reyes Pérez Fernández
Escuela Universitaria
de Fisioterapia de Pontevedra
Campus «A Xunqueira», s/n
36005 Pontevedra
RESUMEN
ABSTRACT
El ejercicio junto con la dieta y los fármacos
constituyen la base del tratamiento de la diabetes.
Con este protocolo pretendemos acercar a los
fisioterapeutas de AP esta patología debido a su gran
prevalencia e incidencia y sentar las bases del ejercicio
terapéutico como pilar básico en el abordaje de este
trastorno endocrino, así como organizar la educación
diabetológica desde el punto de vista de las
terapias físicas.
Exercise, together with diet and medcines constitutes the
basis of the treatment of diabetes. Owing to its
important prevalence and incidence with this protocol
we aim to approach this pathology to primary care
physioterapists and to establish the bases of the
therapeutical exercise as a basic prop for the treatment
of this endocrine disorder as well as to organize the
diabetological education from the physical therapies
viewpoint.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Diabetes; Fisioterapia; Ejercicio terapéutico.
Diabetes; Physiotherapy; Therapeutic exercise.
Fisioterapia 2000;22(1):12-22
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M.a R. Pérez Fernández
B. Nóvoa Castro
El ejercicio terapéutico en la diabetes
¿FISIOTERAPIA, DIABETES
Y ATENCIÓN PRIMARIA?
venciones multidisciplinares).
— Continuado (durante toda la vida).
El ejercicio junto con la dieta y los fármacos constituyen la base del tratamiento de la diabetes; los dos últimos han sido hasta ahora las recomendaciones más
utilizadas por parte de los profesionales sanitarios, dejando al ejercicio físico como una mera recomendación
que se hacía anecdóticamente. Los fisioterapeutas como especialistas en ejercicio terapéutico tenemos el deber de educar y tratar a las personas que acudan a nuestras consultas solicitando información y soluciones que
mejoren su calidad de vida.
En los inicios de la Fisioterapia en AP, a comienzos
de los años noventa, el perfil de los usuarios que accedían a nuestros servicios era en su mayoría personas
aquejadas de algún proceso artrósico o traumático; poco a poco fuimos ampliando el abanico de prestaciones, incorporándonos a los distintos programas de salud: programa de la mujer, del niño, del anciano.
Las patologías que precisan mayores atenciones por
parte de los profesionales sanitarios de AP, HTA, dislipemias, obesidad, diabetes, etc., no han sido suficientemente abordadas por los fisioterapeutas a pesar del papel fundamental que desempeñamos en estos procesos.
Se hace evidente y necesaria la preocupación de los
fisioterapeutas por desarrollar su actividad en estos desatendidos campos de la Fisioterapia, donde nuestra labor desempeña un papel esencial para su buena evolución.
PROTOCOLO DE EJERCICIO TERAPÉUTICO
EN LA DIABETES
Introducción
La diabetes es el trastorno endocrino más frecuente
que atiende el personal sanitario; su alta prevalencia está en continuo aumento debido al envejecimiento de la
población y al aumento de factores de riesgo como la
obesidad, el sedentarismo y la alimentación inapropiada. En un área de salud de 250.000 habitantes se estima un total de 5.000-7.500 personas con DM (500
con DM tipo I). En una unidad básica de salud («cupo») con 1.500 habitantes 30-60 padecerán diabetes
mellitus (3-6 DM tipo I).
Debido a esta prevalencia, cronicidad e implicaciones sociosanitarias se justifica el importante papel que
puede desempeñar la Fisioterapia de atención primaria
en el cuidado de las personas con este proceso, ya que
precisan un abordaje:
— Integral (biopsicosocial).
— Integrado (preventivo-curativo-recuperador).
— Longitudinal (en el sistema sanitario y con interFisioterapia 2000;22(1):12-22
¿Qué es la diabetes?
La diabetes no es una enfermedad como tal, sino
un grupo heterogéneo de síndromes que englobando
a diversas entidades clínicas tienen en común la elevación permanente de la glucemia.
Según la ADA se define a la diabetes como «un
grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por
hiperglucemia resultante de defectos en la secreción
insulínica en la acción de la insulina o ambas».
Los principales tipos de diabetes son:
— DM tipo I. Caracterizada comúnmente por
presentarse durante la infancia o en adultos jóvenes, con normopeso y dependencia insulínica.
— DM tipo II. Representa del 90 al 95% de los casos de DM, que aunque puede ocurrir a cualquier edad es habitual su comienzo a partir de la
quinta década de la vida. El riesgo de desarrollar
esta forma de diabetes aumenta con la edad, la
obesidad (80% de los pacientes) y la falta de actividad física; es más frecuente en mujeres con
antecedentes de diabetes gestacional y en individuos con hipertensión o dislipemia. No precisan
insulina para mantener la vida, aunque pueden
requerirla para conseguir control glucémico.
Es importante reseñar que una quinta parte de la población se encuentra en situación de diabetes latente.
Las características de esta población son: obesidad, enfermedad vascular, sedentarismo, alcohol, tabaco, etc.
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B. Nóvoa Castro
El ejercicio terapéutico en la diabetes
Ejercicio físico y metabolismo en la diabetes mellitus
un control neurohormonal.
Con el ejercicio en los pacientes diabéticos se produce entonces un aumento de la captación de glucosa por
el músculo que provoca una disminución de la glucemia (en especial en la fase de recuperación), además de
aumentar el número de receptores de insulina y la sensibilidad a esta hormona.
Como factor añadido se ha detectado en la sangre de
los atletas una sustancia de acción similar a la insulina
que aparece después del esfuerzo muscular.
En los pacientes diabéticos tipo I debemos tener en
cuenta que la concentración de insulina se mantiene
constante debido a su administración exógena al tiempo que se inhibe la producción hepática de glucosa y
neutraliza la acción de las hormonas contrarreguladoras.
En estas condiciones la producción de glucosa en el diabético no logra igualar la utilización periférica y la cifra
de glucemia desciende, por lo que es probable que aparezca
hipoglucemia
en
pacientes tipo I que presentan una deficiencia de glucagón.
Por esta razón se recomienda que en estos últimos
pacientes se planifiquen sus actividades de modo que el
ejercicio se vea complementado por una oferta de glucosa como consecuencia de la absorción gastrointestinal
de alimentos, ya sea después de una comida o de un refrigerio.
En la diabetes tipo II el ejercicio no está relacionado
con un riesgo de hipoglucemia, pero existe claramente
un mejor control de glucemia si el ejercicio se realiza
con intervalos regulares.
Teóricamente es posible que el ejercicio efectuado de
30 a 120 minutos después de las comidas pueda provocar una disminución del pico de la glucemia postprandial. Dado que además la actividad sedentaria es un factor patogénico perfectamente identificado en la diabetes
tipo II, el gasto calórico relacionado con el ejercicio y la
pérdida de peso que trae aparejada será doblemente beneficioso.
El comportamiento del metabolismo en un organismo con diabetes dependerá de la cantidad de insulina
disponible, el grado de control de la diabetes y el estado
de hidratación.
Con un mal control el nivel de glucosa en sangre
Analizaremos en primer lugar cómo se desarrolla el
metabolismo en un organismo sano.
Los músculos utilizan durante el ejercicio físico energía procedente fundamentalmente de la glucosa y los
ácidos grasos libres. Las fuentes de glucosa son la sangre, glucógeno hepático y glucógeno muscular. Los ácidos grasos se almacenan en el tejido celular subcutáneo.
Al comienzo del ejercicio la mayor parte de la glucosa utilizada procede de la sangre y del glucógeno muscular. Posteriormente, aproximadamente a los 15 minutos, se empieza a utilizar la glucosa producida a partir
del glucógeno hepático. Y, por último, cuando el ejercicio se prolonga más de 30 minutos se utilizan los ácidos grasos libres (el ejercicio activa la lipólisis). Con la
toma posterior de alimento el relleno de los depósitos se
alcanza en 12-14 horas.
Durante el ejercicio físico las concentraciones plasmáticas de insulina disminuyen al tiempo que
aumentan las de glucagón y otras hormonas contrarreguladoras (adrenalina), que estimulan una mayor producción de glucosa para contrarrestar la mayor utilización periférica de la misma (tabla 1).
Esta glucosa es consumida con el esfuerzo muscular;
por este motivo el músculo necesita recibir más oxígeno
y nutrientes, esto implica que las arterias se dilaten y
que llegue también más insulina; entonces se produce
un aumento del ingreso de glucosa en el músculo y el
tejido adiposo (tejidos insulinodependientes que necesitan de insulina para poder incorporar glucosa plasmática en su interior y producir energía).
Todas estas reacciones metabólicas son reguladas por
Tabla 1. Comportamiento del metabolismo durante el ejercicio
Sujeto no diabético
Sujeto diabético
— Disminuye la insulina.
— Nivel de insulina cons— Aumenta el glucagón.
tante.
— Aumenta las hormonas — Disminuye el glucagón.
contrarreguladoras.
— Neutraliza las hormonas
contrarreguladoras.
Se iguala la utilización
Hipoglucemia
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es elevado, pero la falta de insulina impide que ésta sea
utilizada.
Si la diabetes está bien controlada se utiliza primero
la glucosa como combustible para posteriormente utilizar los ácidos grasos y se puede tolerar el ejercicio igual
de bien que una persona sin diabetes
OBJETIVOS
Los objetivos que planteamos en este protocolo terapéutico son en primer lugar:
— Incrementar la calidad de vida. El ejercicio físico
controlado y constante produce en los diabéticos
como en cualquier otra persona un incremento
de la calidad de vida por una mayor autoestima,
capacidad de esfuerzo y creencia en sus posibilidades; por otro lado disminuye la ansiedad, el estado depresivo, el estrés, la tensión y otros factores psicológicos agravantes de la enfermedad.
— Disminuir o evitar la necesidad de fármacos. Con
la consiguiente reducción del riesgo a sufrir las
complicaciones propias que implica la dependencia a un tratamiento farmacológico permanente
tanto en su aspecto de independencia personal
como social.
— Mejorar el metabolismo y las funciones orgánicas
generales, aunque la principal finalidad es la de
mejorar el metabolismo de la glucosa.
— Prevenir y actuar sobre los factores de riesgo. Al intervenir sobre la obesidad, hipertensión,
sedentarismo, hiperlipidemias conseguiremos beneficios tanto en las personas con diabetes latente, donde prevendremos o retrasaremos la aparición de la enfermedad, como en los propios diabéticos, donde impediremos el empeoramiento y
la aparición de enfermedades graves asociadas.
— Personalizar el plan de actividad según el estado
de afectación, condiciones físicas y preferencias
del usuario, así como en los pacientes que ya desarrollen una actividad, asesorarles adecuadamente sobre ella.
— Disminuir costes a la sanidad pública. No nos extenderemos en los costes directos derivados del
tratamiento y los costes indirectos derivados de la
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El ejercicio terapéutico en la diabetes
larga enfermedad: pensiones, jubilaciones anticipadas, etc., que nos darían cifras astronómicas.
Sólo baste decir que estudiado el coste de personal y medios educativos para llevar adelante un
programa y con sólo el dinero gastado por dos
intervenciones de miembros inferiores sería suficiente para costear por un año una sección de
educación, teniendo en cuenta que allí donde
existe se reduce a la mitad el riesgo de estas intervenciones.
POBLACIÓN DIANA
Criterios de inclusión
Todos los diabéticos incluidos en el programa de diabetes, sean tipo I y tipo II, así como los diabéticos latentes.
Criterios de exclusión
— Diabéticos descompensados.
— Patología asociada que lo impida (criterio médico).
— Aquellos que no sean capaces de reconocer todavía una situación de hipoglucemia.
— Diabéticos que no deseen participar en el protocolo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Plan de actuación de Fisioterapia
Vamos a distinguir dos fases en el plan de actuación, una primera de adaptación y otra segunda fase
de seguimiento.
Fase de adaptación
En esta primera fase realizaremos tres consultas a lo
largo de la primera semana, durante las cuales intentaremos llevar a cabo los siguientes objetivos (tabla 2):
— Elaborar la historia de Fisioterapia.
— Informar de los beneficios y riesgos de la actividad física.
— Proponer un plan personalizado de ejercicio.
— Ofrecer la participación del usuario en un programa de educación para la salud.
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El ejercicio terapéutico en la diabetes
Tabla 2. Fase de adaptación
Primera consulta
— Informar sobre los beneficios y riesgos de la actividad física.
— Calcular el IMC y la TA.
— Elegir el tipo de ejercicio.
Segunda consulta
— Establecer frecuencia, duración, horario, intensidad, sesión y progesión.
— Enseñar el control de la frecuencia cardíaca.
— Entregar hoja de recomendaciones y normas de seguridad.
— Proponer su inclusión en grupo de educación para la salud.
Tercera consulta (a la semana de iniciar el protocolo)
— Revisión de los conocimientos.
— Aclarar posibles dudas.
Seguidamente daremos unas propuestas para llevar
a cabo estos apartados.
tanto, disminuye los requerimientos de ésta.
— Disminuye las necesidades de hipoglucemiantes orales.
— Ayuda a prevenir efectos secundarios como la
enfermedad vascular periférica, osteoporosis,
restricciones de la amplitud articular, ansiedad,
depresión, retinopatía y microangiopatía diabéticas.
— Ayuda a la reducción de peso, importante factor en los diabéticos tipo II.
— Aumenta la fuerza del músculo y mejora su flexibilidad.
— A nivel del corazón, mejora su funcionamiento, previene problemas vasculares y activa la
circulación sistémica.
— Descongestiona el hígado, mejora el estreñimiento, reduce la hipertensión arterial, disminuye la concentración lipídica en sangre y mejora el estado anímico (tabla 3).
Los riesgos que conlleva la actividad física son:
— Hipoglucemias en diabéticos con medicación.
Elaborar la historia de Fisioterapia
Además de los datos subjetivos y objetivos habituales en este documento tomaremos nota también de
índice de masa corporal (IMC), presión arterial (TA),
hábitos tóxicos (especial atención a los pacientes obesos/sedentarios que consumen alcohol), nivel de glucemia y nivel de hemoglobina glicosilada; estos dos
últimos ya nos vendrán especificados en la petición
de consulta. La fórmula para calcular el IMC es la siguiente: dividir el peso en kg entre la altura en metros
elevada al cuadrado:
IMC = kg/m2
Informar sobre los beneficios y riesgos de la actividad física
Como beneficios les indicaremos:
— La actividad física restablece en el organismo el
equilibrio de todas sus funciones (digestión,
nutrición, circulación, respiración glandular y
nerviosa).
— Aumenta la sensibilidad a la insulina y, por
Fisioterapia 2000;22(1):12-22
Tabla 3. Efectos psicológicos del ejercicio físico
Aumentan
— Productividad académica laboral.
— Firmeza.
— Confianza.
— Estabilidad emocional.
— Independencia.
— Rendimiento intelectual.
— Control interno.
— Memoria.
— Estado de ánimo.
— Percepción.
— Popularidad.
— Imagen corporal positiva.
— Autocontrol.
— Satisfacción sexual.
— Bienestar.
— Eficiencia en el trabajo.
Descienden
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
Absentismo laboral.
Alcohol.
Ira.
Ansiedad.
Confusión.
Depresión.
Dolor menstrual.
Cefaleas.
Hostilidad.
Fobias.
Comportamiento psicótico.
Respuesta al estrés.
Tensión.
Conducta tipo A.
Errores en el trabajo.
Taylor C, et al. The relation of physical activity and exercise to mental
health. Public Health Rep 1985;100:195-202.
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Suelen presentarse cuando hacen más ejercicio
del habitual.
— Hiperglucemias tras un ejercicio muy vigoroso
o de larga duración, sobre todo en personas no
entrenadas.
— Problemas cardiovasculares (arritmias, angina e
insuficiencia cardíaca).
— Complicaciones relacionadas con las patologías
secundarias a la diabetes:
•
•
•
En la retinopatía se pueden producir hemorragias vítreas, desprendimientos de retina.
En la nefropatía los ejercicios intensos y prolongados favorecen la proteinuria y disminución de la perfusión renal.
En la neuropatía periférica el ejercicio puede
favorecer la aparición de lesiones osteomusculares y de tejidos blandos.
Proponer un plan personalizado de ejercicio
Acordaremos el tipo de actividad a realizar, determinando frecuencia, duración, horario, intensidad,
sesión y progresión.
El ejercicio terapéutico en la diabetes
Lo recomendable en personas no habituadas al
ejercicio será caminar, trotar, correr, montar en bicicleta, nadar. Se pueden incluir actividades de la vida
diaria, realizadas en el hogar y que signifiquen un gasto energético, por ejemplo, actividades de limpieza,
jardinería, bricolaje, trabajos ligeros en el campo, etc.
Las actividades de tipo lúdico como las excursiones, juegos, bailes de salón, también pueden ser incluidas dentro de este apartado.
Ante la elección del tipo de ejercicio, cuando la
diabetes se asocia a determinadas complicaciones debemos tener en cuenta las características específicas de
éstas (tabla 4).
Frecuencia
Lo ideal es realizar el ejercicio escogido todos los
días, o al menos un programa de tres días por semana, para mejorar la sensibilidad a la insulina, el control glucémico y la función cardiovascular. En el caso
de que el objetivo sea perder peso debe practicarse al
menos cinco días por semana.
Tabla 4. Recomendaciones específicas en problemas asociados
Tipo de ejercicio
Tendremos en cuenta diferentes aspectos para la
elección del ejercicio a realizar: su estado de salud, grado de control y evolución, nivel de educación y por
supuesto es necesario respetar siempre las preferencias
del paciente si éstas no conllevan riesgo alguno.
En líneas generales aconsejaremos ejercicios aeróbicos (baja resistencia), realizados de forma continua y
no intermitente, que no conlleven riesgos.
No son recomendables los deportes violentos o
aquellos que una hipoglucemia aumente los riesgos
(escalada, motociclismo, travesías a nado en solitario,
vuelo sin motor, submarinismo, etc.). Tampoco es
aconsejable la práctica esporádica de deportes que requieran gran esfuerzo en poco tiempo. Pueden practicarse deportes de competición y su rendimiento si está adecuadamente controlado será similar al del no
diabético.
Fisioterapia 2000;22(1):12-22
Problema
Modalidad
recomendada
Ejercicios a evitar
N e u r o p a t í a Natación, ci- Ejercicios con tren inferior,
trotar, correr, saltar.
periférica.
clismo, baja
resistencia.
Nefropatía.
Retinopatía.
Marcha y nata- Ejercicios violentos y cualquiera que sea demasiación combido prolongado.
nadas, ejercicios con
tren superior.
Evitar isométricos y ejercicios con tren superior.
Marcha o ciclisControl de presión artemo, ejerrial. Ejercicios bruscos,
cicios con
kárate, fútbol, baloncestren inferior.
to, balonmano, boxeo y
los que tengan que realizar posiciones bajas de la
cabeza.
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Duración
Duración mínima de 15 minutos y máxima de una
hora. Recomendamos 30 minutos diarios de actividad
física moderadamente intensa. Las personas que no hayan realizado ejercicio habitualmente se les recomendará realizar en un principio de 10-20 minutos por sesión
aumentando cinco minutos cada 15 días hasta llegar a
sesiones de 30-60 minutos.
Horario
Se elegirá un horario cómodo que se pueda cumplir
la mayoría de los días. El mejor momento para hacer
ejercicio es una hora después de cualquier comida. Los
diabéticos tipo I deberán evitar su realización en el período de máxima acción de la insulina.
Intensidad
La intensidad dependerá de la edad, estado físico y
nivel de entrenamiento del paciente.
Se recomienda que la intensidad del ejercicio provoque un ritmo cardíaco del 60-75% de la frecuencia cardíaca máxima estimada.
— Máxima = (220 – edad) × 0,75.
— Mínimo = (220 – edad) × 0,60.
Un nivel aceptable de actividad, que se percibe como
moderadamente intenso y que es seguro y efectivo, se
sitúa entre el 60-75% de la frecuencia cardíaca máxima
(220 – edad) durante 15-60 minutos.
Para controlar la intensidad enseñaremos al paciente
a medir su frecuencia cardíaca (toma de pulso) máxima
y mínima (tabla 5).
Los diabéticos que realizan ejercicio por primera vez
deberían controlar su pulso cuatro o cinco veces durante una sesión de ejercicio.
A las personas de edad es muy importante darles explicaciones simples sobre el nivel de esfuerzo percibido;
se les pondrán, por ejemplo, este tipo de sugerencias:
cuando camine o monte en bicicleta vaya lo suficiente
rápido para que todavía pueda hablar, pero no cantar.
Se les advertirá qué situaciones deben provocar la suspensión del ejercicio o realizarlo con una intensidad
Fisioterapia 2000;22(1):12-22
El ejercicio terapéutico en la diabetes
Tabla 5. Intensidad del pulso para la realización de ejercicio
Pulso
(latidos/minuto)
60-70 ................
80-100 ..............
100-120 ............
120-140 ............
..........................
140-160 ............
..........................
Intensidad
Evaluación
Demasiado ligero.
Bastante ligero.
Moderado.
Algo fuerte.
Intensidad no valorable.
Intensidad baja.
Intensidad correcta.
Intensidad correcta-nivel
medio.
Intensidad correcta-nivel
alto.
Fuerte.
No aconsejable en pacientes no entrenados
160-180 ............ Muy fuerte.
Intensidad excesiva.
180-200 ............ Demasiado fuerte. Sólo para atletas.
menor: respiración forzada, palidez de cara, mareo.
Sesión de ejercicio
Cada sesión se estructurará en tres fases:
Primera fase: período de calentamiento. Su duración
será de 5-10 minutos. Los ejercicios se realizarán a muy
baja intensidad y serán predominantemente de estiramiento y fortalecimiento muscular.
Segunda fase: período principal de ejercicio. Se realizará
el ejercicio escogido con las indicaciones de duración e
intensidad recomendadas.
Tercera fase: período de adaptación al reposo. Esta fase
es muy parecida a la primera, se irá disminuyendo poco
a poco la intensidad del ejercicio realizado, por ejemplo,
se pasará a caminar durante cinco minutos y finalizar
realizando ejercicios de estiramiento o de relajación.
Progresión
Se tendrá en cuenta el nivel de ejercicio previo y se
irá incrementando progresivamente.
Dividiremos esta progresión en tres fases:
Primera fase: inicio. Suele durar aproximadamente un
mes o un mes y medio; el ejercicio en esta etapa se realizará a una intensidad suave, poco tiempo y pocas veces
por semana.
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Segunda fase: perfeccionamiento. Durará aproximadamente tres-cuatro meses, durante los cuales se irán
aumentando los apartados de duración, frecuencia, etc.
Tercera fase: mantenimiento. Consistirá en perseverar
con la actividad elegida a lo largo del tiempo.
Ofrecer la participación del usuario en un programa
de educación para la salud (tabla 6)
Una de las bases fundamentales de la atención primaria es la educación para la salud, cuyo objetivo es el
cambio de comportamientos mediante la modificación
en sentido favorable de los conocimientos y actitudes
en materia de salud, de individuos, grupos y colectividades.
Uno de los mayores logros en el campo de la diabetes
ha sido y es sin duda la educación diabetológica. Numerosos estudios nacionales e internacionales avalan esta afirmación. Los datos que arrojan las estadísticas revelan que en aquellos centros donde existen programas
educativos disminuyen los ingresos entre el 50 y el
70%, las intervenciones de miembros inferiores entre el
50 y el 80% y la cetoacidosis entre el 60 y el 90%, dando cifras de nuestro país.
Siguiendo esta premisa, en educación diabetológica
debemos conseguir que los participantes en estos grupos cambien su disposición y adquieran aptitudes saludables para mejorar su calidad de vida. Hay dos líneas
fundamentales a desarrollar; por un lado, todas las actividades terapéuticas relacionadas con las terapias físicas,
ámbito que compete a los fisioterapeutas, y por otro lado, y no por ello menos importante, los aspectos farmacológicos y dietéticos, competencia de médicos y enfermeros.
Podremos iniciar nuestras charlas de educación profundizando en la diabetes como proceso relacionándolo
con los beneficios y perjuicios que puede ocasionar el
ejercicio físico.
Además de entregar la hoja de recomendaciones y normas de seguridad (tabla 7) explicaremos el porqué de cada una de las afirmaciones mencionadas, estimulando el
debate o en todo caso aclarar las posibles dudas que fuesen apareciendo.
Respecto a su calidad de vida le enseñaremos técnicas
Fisioterapia 2000;22(1):12-22
El ejercicio terapéutico en la diabetes
Tabla 6. Normas generales para la realización
de educación diabetológica
— No empezar con grandes dosis de información. Se deberá ir poco a poco, proporcionando cantidades de datos
limitadas en cada sesión, ajustándose a la capacidad de
asimilación del grupo.
— Se deben emplear técnicas persuasivas, nunca la intimidación psicológica. Nunca asustar al paciente.
— Los pequeños detalles son importantes: no llegue tarde,
no olvide la hora de las citas, asegúrese de que la atmósfera del lugar de reunión es agradable. No llegue nunca
al lugar de reunión sin saber qué va a hablar.
— No se debe emplear un estilo grandilocuente o la pose de
creerse la única persona en posesión de la verdad. La sencillez es la clave del éxito. Emplee un lenguaje sencillo
que pueda ser entendido por todos.
— No sobrepasarse con el material educativo.
— La exposición no deberá durar más de 15-20 minutos.
La mitad del tiempo deberá reservarse para la discusión.
— No le pase el grupo a otro educador. No aproveche la
educación de los pacientes como excusa para evitar su
responsabilidad profesional con ellos.
— Es esencial que desde el principio el equipo sanitario
tenga un mismo enfoque en cuanto a los problemas de la
educación diabetológica. No hay nada más negativo para
la confianza de los pacientes que recibir consejos contradictorios.
— Se tendrán en cuenta las aptitudes y habilidades de los pacientes, así como la edad, origen social, nivel cultural, etc.
— La educación será activa, participativa, fomentando en todo momento el diálogo y el intercambio de experiencias.
Fuente: Adaptado de Alivisiatos J, et al. The teaching letter. De J Ph Assal Diabetes Treaching Unit. University Cantonal Hospital Ginebra.
Suiza; 1985.
de relajación que les ayudarán a llevar una vida lo más
reposada posible, pues las emociones fuertes debido a
una complicada reacción hormonal hacen subir la tasa
de azúcar en sangre, por eso la práctica de la relajación
puede ser muy útil. Podremos aplicar o enseñar diversos
métodos (cinesiterapia pasiva, masoterapia, biofeedback,
eutonía —Gerda Alexander—, el de Jacobson, etc.),
siendo de los más sencillos y efectivos los métodos respiratorios de relajación, que además tienen la ventaja de
que al realizar respiraciones forzadas y profundas dismi-
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El ejercicio terapéutico en la diabetes
Tabla 7. Recomendaciones y normas de seguridad
Tabla 8. Equilibrio entre ejercicio, glucemia y suplemento
de hidratos de carbono
— Es preferible no realizar el ejercicio solo, se debe procurar ir acompañado.
— No se debe practicar nunca el ejercicio cuando se tiene
elevado el azúcar en sangre o en orina ni tampoco cuando hay acetona en esta última.
— Lleve siempre una tarjeta o carnet que le identifique como diabético.
— En el caso de DID debe hacerse siempre autoanálisis antes y después del ejercicio.
— Ingerir líquidos durante y después de la actividad.
— Procurar no hacer ejercicio en los días muy calurosos o
en las horas que hace más calor, así como tampoco debe
realizarse los días de mucho frío.
— Si está en tratamiento con insulina no inyectarla en la
zona de más actividad.
— Si se trata con pastillas o insulina, evitar hacer ejercicio
en el momento de máxima acción de la medicación.
— Si la actividad física supera la hora de duración, tomar
un suplemento de azúcares, preferiblemente lentos. Deben llevarse siempre durante el ejercicio.
— Después del ejercicio, examinar diariamente los pies en
busca de posibles lesiones, sobre todo entre los dedos.
— Acudir a consulta si aparecen heridas, úlceras, ampollas,
cambios de color en la piel y uñas, cambios de temperatura, dolor, hinchazón o calambres.
— El calzado a utilizar debe ser de piel, sin costuras internas,
flexible, ligero y transpirable, usando siempre calcetines,
que deben ser de tejidos naturales: algodón, lana, lino, etc.
nuyen los cuerpos cetónicos que tienen dificultad para
ser eliminados por otras vías.
Otras técnicas complementarias al ejercicio físico que
podemos recomendar bajo supervisión del fisioterapeuta pueden ser baños de vapor, baños de sol y balneoterapia. Los baños de vapor mejoran la circulación sanguínea, activan el metabolismo, ayudan a relajarse y eliminan el estrés. Los baños de sol tomados una o dos horas
mediante entrenamiento paulatino provocan una disminución de la glucosa en sangre y al
aumentar la sudoración favorecen la eliminación de las
numerosas sustancias tóxicas que genera su metabolismo alterado; además producen vasodilatación periférica, con las ventajas específicas que esto conlleva. Podemos recomendar la estancia en un balneario, especialFisioterapia 2000;22(1):12-22
Intensidad
Ejercicio
Ligera ....... Caminar, andar, bicicleta de paseo.
Glucemia Suplemento de HC
≥ 80
< 80
Moderada . Trote, tenis, ciclis- > 250
mo, golf.
180-250
80-179
≤ 80
No.
10-15 g/h.
No realizar ejercicio.
No.
10-15 g /h.
Incio 25-50 g, después 10-15 g/h.
Intensa ...... Fútbol, hockey, > 250 Ningún ejercicio.
esquí, balon- 180-250 10-15 g/h.
cesto, natación. 80-179 25-50 g/h.
Incio: 50 g.
≤ 80
10-15 g de carbohidratos = una ración de fruta o pan. 25-50 g de carbohidratos = 1/2-1 bocadillo de carne con un vaso de leche.
mente si el enfermo de diabetes sufre neuralgias, dolores
musculares y artralgias.
Técnicas fisioterápicas adicionales al tratamiento que
podremos recomendar en las charlas serían la talasoterapia, baños de arcilla y aguas minerales cloruro sódicas;
estas últimas facilitan la evacuación intestinal, activan la
función biliar y descongestionan el hígado, además de
influir en el metabolismo glucídico. La ingestión de
aguas sulfoalcalinas y sulfurosas disminuyen la glucemia
y la glucosuria.
Ante la realización de cualquier actividad física debemos recomendar la modificación de la dieta, así como el
aumento del aporte de líquidos (tabla 8).
Una de las complicaciones que a menudo desenvuelven a las personas diabéticas es la aparición de úlceras en
los pies (Fig. 1). El mejor tratamiento de las úlceras es el
preventivo: el buen control de la diabetes y un cuidado
meticuloso de los pies disminuye la posibilidad de aparición de úlceras y se evitan amputaciones. Nosotros como profesionales sanitarios debemos incidir en sus cuidados y vigilancia. Como consejos generales indicaremos:
— Evitar el consumo de alcohol y tabaco.
— Ejercicio físico de manera regular.
— Buena higiene antes y después del ejerci-
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M.a R. Pérez Fernández
B. Nóvoa Castro
El ejercicio terapéutico en la diabetes
21
Grados de la úlcera del pie diabético
Grado 0
Sin úlcera, pero
pie de alto riesgo.
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Úlcera superficial.
Sitio más
frecuente: cabeza
del primer
metatarsiano.
Úlcera profunda.
No afectación
ósea.
Absceso con
afectación ósea.
Grado 4
Gangrena
localizada,
por ejemplo,
dedos, talón.
Grado 5
Gangrena
del pie.
䊱
Grado 0:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dedos en garra.
Cabeza prominente de metacarpianos.
Juanetes.
Juanetes.
Charcot/prominencias óseas.
Disminución de la sensibilidad, piel seca, enfermedad vascular.
Fig. 1. Fases del pie diabético (Wagner FW. Algorithmos of diabetic foot care. En: Levin ME, O’Neal LW, eds. The diabetic foot, 2.a ed. St.
Louis: CV Mosby; 1983.
cio, evitando reposos excesivos con los pies húmedos.
— Utilizar calzado y calcetines adecuados.
Por la mayor probabilidad de padecer una situación
de hipoglucemia al realizar ejercicio físico será función
del fisioterapeuta reforzar el reconocimiento y la actuación ante dicha situación; el mejor tratamiento es la
prevención. La educación diabetológica es la medida terapéutica que más influye en la reducción de la incidencia de hipoglucemias, por todo ello explicaremos que
los síntomas generales ante la aparición de una hipoglucemia son sudoración, temblor, taquicardia, alteraciones
visuales y confusión, llegando incluso a convulsiones y
coma.
Para evitar esta grave complicación tomaremos las siguientes medidas:
— Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemianFisioterapia 2000;22(1):12-22
—
—
—
—
—
tes orales.
Aumentar la ingesta de carbohidratos de una-tres
horas antes, repetirla cada 30 minutos y hasta 24
horas después del ejercicio, dependiendo de la
intensidad y duración.
Evitar inyectar la insulina en el lugar más afectado por el esfuerzo.
Programar el ejercicio, evitando las horas que
coincidan con el máximo pico insulínico.
Monitorizar la glucemia antes, durante y después
del ejercicio.
Si la hipoglucemia es leve o moderada suele ser
suficiente con la ingesta de líquidos azucarados
(zumos, agua con azúcar) o incluso de una pieza
de fruta.
Fase de seguimiento
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M.a R. Pérez Fernández
B. Nóvoa Castro
El ejercicio terapéutico en la diabetes
Finalizada la fase de adaptación programamos esta
segunda fase, que consistirá en tres visitas realizadas cada dos meses, es decir, a los dos, cuatro y seis de la última consulta.
En cada consulta de esta segunda fase se registrará el
IMC, la tensión arterial y la hemoglobina glicosilada.
Se reforzarán las pautas establecidas en la fase de adaptación,
planteándose
posibles
dudas
o dificultades surgidas en este tiempo, y por último, al finalizar esta visita de seguimiento se les
proporcionará un cuestionario autocumplimentable.
Nuestro objetivo fundamental es que el paciente en
esta parte del protocolo convierta el programa de ejercicio en un hábito.
El seguimiento queda abierto siempre y cuando el
paciente desee acudir a la unidad por cualquier motivo
o ante cualquier duda surgida.
Evaluación de la captación
Número de pacientes que inician
el protocolo de ejercicio terapéutico
——————————————— × 100
Número de pacientes incluidos
en el programa de diabetes
[En la unidad básica (medicina y enfermería).]
Evaluación de la adherencia al tratamiento
Número de pacientes que inician
el protocolo de ejercicio terapéutico
——————————————— × 100
Número de pacientes que realizan
visitas de control al año
Número de pacientes que inician
el protocolo de ejercicio terapéutico
—————————————————— × 100
Número de pacientes que realizan
todas las visitas de seguimiento en ese año
EVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Pazos Rosales JM. Protocolo de diabetes. III Curso de Fisioterapia
en Atención Primaria. Ourense; 1997.
Fernández Fernández I, et al. Programas básicos de salud: diabetes
mellitus. SEMFYC. Doyma; 1998.
Jiménez Rodríguez M, Alvero Cruz J. Guía terapéutica para diabéticos físicamente activos. Rol de Enfermería 1994:195.
Diéguez M, et al. Protocolo de seguimiento y derivación de la diabetes mellitus. Ourense: Dirección Provincial del SERGAS.
ADA. Diabetes mellitus and exercise. Position statment. Diabetes
Care 1997;20(Supl 1):s51.
Jiménez Rodríguez M, Alvero Cruz JR. Guía terapéutica para diabéticos físicamente activos. Rol 1994:195.
Comisión Asesora da Diabetes en Galicia. O coidado dos pés nas
persoas diabéticas. Guías de Saúde Pública, 1997. SERGAS.
Comisión Asesora da Diabetes en Galicia. A retinopatía diabética.
Guías de Saúde Pública, 1997. SERGAS.
Roure E, et al. Ejercicio físico y enfermedad (y II). Atención Primaria 1995;15:70-4.
Mayer-Davis EJ. Actividad física y diabetes. JAMA 1998;279:669-74.
Resultados aparecidos en Diario Médico (4 de marzo de 1998).
Vaamonde García P, et al. Educar os diabéticos en grupo, ¿como
empezar? Cadernos de Atención Primaria 1995;2:185-8.
Gore Gearhart J, Cowan Forbes R. Manejo inicial del paciente con
una diabetes recientemente diagnosticada. American Family
Physician 3:80-92.
Fisioterapia 2000;22(1):12-22
Taylor C, et al. The relation of physical activity and exercise to
mental health. Public Health Rep 1985;100:195-202.
Diabetes and exercise. Diabetes Care 1997.
Santaularia A. Actividad física y salud. Atención Primaria 1995;
15:54-60.
Cano Pérez JF, et al. Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2
en la atención primaria. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
SEN. La diabetes mellitus y atención primaria: guía clínica. Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria; 1997.
American Diabetes Association. Diabetes mellitus and exercise.
Position statements. Diabetes Care 1998;21(Supl 1):s40-4.
Juvenile Diabetes Foundation International Educational Publications. Diet, Exercise and Diabetes 1996.
María MA. Monografía sobre la atención y educación del diabético. Boehringer Mannheim; 1995.
Schneider E. La salud por la naturaleza. Ed. Safeliz; 1993.
Principios de Medicina Interna. Harrison, 13.a ed.
Houssay B, et al. La actividad fisiológica del músculo. En: Fisiología humana. El Ateneo; 1994. p. 960-90.
Houssay B, et al. Fisiología del ejercicio. En: Fisiología humana».
El Ateneo; 1994. p. 631-46.