ACTAS UROL ESP - Marzo 2000

ORIGINAL
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MARZO 2000
SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL
SINTÉTICO
E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO
Servicio de Urología. Hospital POVISA. Vigo (Pontevedra).
PALABRAS CLAVE:
Uretra. Estenosis. Injerto libre. Aloplástico.
KEY WORDS:
Urethra. Stenosis. Free graft. Alloplastic.
Actas Urol Esp. 24 (3): 235-242, 2000
RESUMEN
Aunque hay descriptas innumerables técnicas quirúrgicas, el tratamiento de la estenosis uretral
es un problema no completamente resuelto. En casos seleccionados está indicada la realización de
uretroplastias con injerto libre. Varios son los materiales descriptos con este objetivo y pueden ser
divididos en orgánicos y sintéticos. Nosotros revisamos los aloplásticos sintéticos que fueron usados
para sustituir de forma parcial o completa, la uretra masculina.
La búsqueda de un material sintético adecuado que pueda sustituir la uretra ha sido frustrante.
Las tasas de complicación son todavía altas para permitir su aplicación en la clínica diaria. Los resultados más alentadores son con los nuevos materiales absorbibles que causan mínima reacción inflamatoria del tipo cuerpo extraño, son fácilmente disponibles y permiten una sustitución final de la uretra por tejidos regenerados a partir de los extremos resecados.
ABSTRACT
In spite of the numerous surgical techniques described, management of urethral stenosis continues to be an unresolved problem. Free graft urethroplasty is indicated in selected cases and several
organic and synthetic materials have been described for this use. Our group reviews the synthetic
alloplasts used for partial or total replacement of the male urethra.
The search for an appropriate alloplast for urethral replacement has been rather frustrating.
Complication rates are still too high to allow routine usage. The most encouraging results are those with
new absorbable materials which cause minimal inflammatory reactions of a foreign body type. These are
readily available and allow urethral replacement using tissues regenerated from removed ends.
Los materiales artificiales sintéticos usados
para el reemplazo de tejidos pueden ser clasificados en dos grupos:
– No absorbibles: son aquellos diseñados
para sustituir definitivamente los tejidos
resecados.
– Absorbibles: son aquellos diseñados para
actuar como soporte para la cicatrización, con
sustitución final por el tejido del huésped.
A
unque hay descriptas innumerables técnicas
quirúrgicas, el tratamiento de la estenosis uretral es un problema no completamente resuelto. En
casos seleccionados está indicada la realización de
una uretroplastia con injerto libre. Varios son los
materiales descriptos con este objetivo y pueden ser
divididos en orgánicos y sintéticos. Una revisión de
los materiales orgánicos usados para el mismo propósito es el motivo de otra comunicación1.
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E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO
Nosotros revisamos la experiencia clínica y
experimental del uso de materiales sintéticos para
el reemplazo total o parcial de la uretra masculina. Las prótesis usadas en los casos de obstrucción infravesical por crecimiento prostático no son
consideradas.
Los primeros intentos de reemplazo sintético de
la uretra fueron empíricos, y probablemente realizados sólo en casos extremos, cuando la estenosis comprometía toda la luz uretral y no permitía
su manejo con dilatadores. En 1899 Brown relató
un caso en que había realizado una uretroplastia
en un paciente con estenosis severa de la uretra y
era portador de una sonda uretral a permanencia
durante 24 años2. La sonda estaba hecha de plata.
Sin embargo, el potencial del empleo de materiales inorgánicos en las uretroplastias no fue debidamente explorado hasta 1950, cuando De Nicola
describe el uso de un tubo de silicona para reemplazar la uretra bulbar y parte de la peneana de
un varón afecto de estenosis uretral, probablemente gonocócica3.
Silicona
La propiedad relativamente inerte de la silicona, su disponibilidad y flexibilidad permitieron su
amplio uso en medicina. El éxito de prótesis de siliconas en otras especialidades médicas estimuló
su empleo en urología como sustituto en el tracto
urinario.
En 1950 Robert De Nicola relató haber realizado en un paciente con una extensa estenosis uretral gonocócica, complicada por varias fístulas, el
implante de un tubo de silicona de 9,5 cm tras
resección de la uretra enferma3. El tubo de silicona que usó fue originalmente diseñado para la
reconstrucción del colédoco. La función génitourinaria del paciente fue favorable a los 14 meses.
El autor comenta que el tubo de silicona es mejor
que los de caucho y vitallium, y sugiere que tubos
de politeno o polivinilo pueden ser igualmente
usados.
Quince años después, Heller describió el uso
de un parche de silicona con un revestimiento de
dacron en la cara externa para una mejor fijación
de la silicona4. Refiere haber tenido éxito en los 6
pacientes operados, aunque en su artículo original sólo relata dos de ellos. Dos años más tarde,
en asociación con Sankey describieron los resultados de su casuística: 9 pacientes, 12 cirugías y
un seguimiento con rango de 3 a 26 meses5. Los
3 casos que presentaron complicaciones post-operatorias (fístula, resección inadecuada de la estenosis, expulsión del parche) fueron descriptos en
detalle.
Curiosamente, sólo en 1969 aparece el primer
estudio experimental sobre el reemplazo uretral
con silicona6. Fueron estudiados 6 perros en que
segmentos uretrales de 2 ó 4 cm fueron completamente resecados, a excepción de una pequeña
franja de mucosa que mantenía la continuidad
entre los dos cabos de la uretra. Los perros fueron
divididos en 2 grupos: en un grupo fueron usadas
prótesis de 2 cm con un diámetro de 10 F, y en el
otro grupo prótesis de 4 cm y con un diámetro de
15 F. Los 3 animales que recibieron la prótesis uretral pequeña desarrollaron estenosis, fístulas y
desplazamientos de la prótesis. A los 4 meses de
seguimiento dos animales que recibieron la prótesis grande fueron sacrificados, y el estudio histológico demostró una reepitelización transicional
completa alrededor de la prótesis, pero sin rege-
MATERIALES SINTÉTICOS
NO ABSORBIBLES
La Tabla I resume los resultados de los diferentes materiales sintéticos no absorbibles que se
han utilizado, de forma experimental y clínica,
para la sustitución de la uretra.
TABLA I
RESULTADOS DE LOS MATERIALES SINTÉTICOS NO
ABSORBIBLES USADOS DE FORMA CLÍNICA Y
EXPERIMENTAL PARA LA SUSTITUCIÓN DE LA URETRA
Material
Estudio
experimental
Estudio
clínico
Resultados
Silicone
Si
Si
Fracaso
Polietileno
Si
Si
Cuestionables
PTFE*
Si
Si
Cuestionables
Prótesis metálicas
Si
Si
Cuestionables
Poliuretano
Si
Si
**
Poliviniletilo
No
Si
Datos
insuficientes
*PTFE: Politetrafluoretileno; Teflon. También está incluido el PTFE
expandido (Gore-Tex®).
**Nissenkorn considera su endoprótesis como un tratamiento paliativo37.
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SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO
ciones de 18 prótesis uretrales de silicona en 15
pacientes, operados por diversos autores, y concluyó que la tasa de complicación general es prácticamente de un 100%13.
Collard, de Bélgica, relató un caso de estenosis
post-ruptura traumática de la uretra bulbar, reintervenida, en que usó un parche de silicona para
formar un tubo14. De esta forma lograba una
mejor adaptación de la prótesis a la anatomía de
la uretra. No fue usado ningún material de fijación
alrededor de la prótesis. Excepcionalmente, el
seguimiento a los 40 meses fue satisfactorio9.
Dubernard y cols. realizaron un interesante
estudio experimental reemplazando la uretra de
13 perros con un tubo de silicona originalmente
diseñado para cirugía vascular (by-pass arterial y
fístulas arteriovenosas para diálisis) 15 . En 6
perros fue usada la vena femoral autóloga para
recubrir la prótesis. Los resultados fueron desastrosos en ambos grupos. Estenosis y fístulas ocurrieron en casi todos los animales.
neración de músculo liso o tejido esponjoso. Un
perro estaba vivo y orinaba sin dificultades. Los
autores finalizaron su trabajo con una discusión
sobre la posibilidad de una prótesis temporaria
que serviría simplemente como un tutor para favorecer la regeneración uretral.
La idea de una prótesis temporaria también fue
descripta por Moulonguet y Jaupitre7. En un caso
de estenosis post-traumática de la uretra membranosa usaron una prótesis uretral de silicona,
que fue retirada quirúrgicamente a los 11 meses.
Los autores encontraron la prótesis desplazada
hacia la vejiga y la neouretra completamente reepitelizada. A los dos meses de seguimiento, una
uretrografía demostraba buen calibre uretral... y
también una fístula uretrorectal. Anquetil y
Vincent describieron 5 pacientes en que usaron el
principio de la regeneración uretral sobre un tutor
temporario8. En un seguimiento corto (rango de 1
a 5 meses), dos pacientes tuvieron un resultado
satisfactorio, 1 fracaso y dos pacientes se encontraban bien tras uretrotomías internas. Los autores llaman la atención a la facilidad en extraer las
prótesis por el meato uretral, tras la reepitelización transicional.
A partir de 1971 la escuela francesa empieza
una serie de relatos sobre el reemplazo artificial de
la uretra con prótesis de silicona9. Después de
haber obtenido resultados favorables en un estudio experimental, Court y cols. relataron el uso de
una prótesis tubular de silicona, especialmente
diseñada para sustitución uretral, en 3 pacientes10. Los resultados preliminares no fueron tan
buenos como lo esperaban. En uno de los pacientes, la prótesis tuvo que ser reemplazada quirúrgicamente por otra con un formato curvo. Un
paciente murió precozmente por causa no relacionada con el implante de la prótesis. Otro paciente con estenosis del cuello vesical post-adenomectomía presentaba incontinencia de orina y se autodilataba periódicamente.
El número de casos fue aumentando en la literatura y también las complicaciones. Vincent y
Anquetil relataron un paciente con disfunción
eréctil post-implante de una prótesis tubular de
silicona11. Moulonguet y Verges describieron el
desplazamiento, la incrustación y la infección
como las principales complicaciones de las prótesis uretrales12. Arvis en 1978 revisó las complica-
Polietileno
Polietilenos o politenos son hidrocarburos de
cadena larga obtenidos por polimerización del etileno. Son más leves que el agua, flexibles y se pueden esterilizar.
Como ha ocurrido con las prótesis uretrales de
silicona, la aplicación humana del reemplazo uretral con tubos de politeno fue anterior a la experimental. Pocos meses después de la publicación del
trabajo pionero de De Nicola en enero de 1950,
Foret realizó en Liège un reemplazo de la uretra
con un tubo de politeno de aproximadamente 10
cm.3,16. A los 6 meses de seguimiento, el paciente
de 75 años de edad estaba asintomático y era
capaz de orinar a 75 cm de distancia.
Bitschai realizó una uretroplastia con un tubo
de polietileno en un niño de 5 años de edad, portador de una estenosis traumática de la uretra
posterior17. La uretrografía de control demostró
un buen calibre uretral, a pesar que el seguimiento era muy corto. El autor comentó que a
pesar del éxito inmediato, desconocía la reacción
del tipo cuerpo extraño que podría ocurrir en la
uretra del niño y que “sólo el futuro dirá si el resultado será durable”.
En 1956 Circella realizó en 7 perros una uretroplastia con tubos de polietileno de 4 cm.18. No
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E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO
Politetrafluoretileno
La aplicación del politetrafluoretileno (PTFE,
Teflon) en medicina, no es tan amplia como en la
industria. Sin embargo, el Teflon también fue
usado en diversas áreas de la medicina.
Tubos de teflon para el reemplazo de la uretra
fueron usados sin éxito por Gil-Vernet24. El autor
logró buenos resultados en apenas 2 de las 10 uretroplastias tubulares con Teflon. Kelâmi y cols. a
raíz de sus trabajos experimentales sobre reemplazo aloplástico de la vejiga, realizaron un estudio comparando la duramadre humana liofilizada
con el Teflon como material de sustitución para la
uretra25. Los cinco perros que fueron intervenidos
con parches de Teflon tuvieron un seguimiento
favorable, sin complicaciones. La epitelización de
la luz uretral fue completa a los 2 años. A pesar
de los buenos resultados obtenidos, el autor concluyó que para la cirugía de la uretra el uso de la
duramadre, por ser un material absorbible y tener
resultados similares, es preferible al Teflon.
El éxito logrado por la prótesis de PTFE, expandido en las sustituciones arteriales, ha proporcionado la idea para su experimentación en la uretra. Dreikorn y cols. reemplazaron de 3 a 8 cm de
la uretra de 12 perros con PTFE expandido (GoreTex ), y con buenos resultados a un seguimiento
máximo de 12 meses26. No fueron descritos estudios histológicos. Sin embargo, los autores recomendaron más estudios experimentales antes de
la aplicación en la clínica.
Resultados diferentes fueron presentados por
Anwar y cols. que en un estudio experimental
reemplazaron parcialmente las uretras de 10
perros27. Fístula, calcificación y estenosis ocurrieron en la mayor parte de los animales. Los
autores, concluyeron que los resultados a largo
plazo del uso del PTFE expandido, como sustituto uretral no son animadores y sugirieron la búsqueda de nuevos materiales sintéticos para este
propósito.
Un caso curioso fue presentado por Choi y
Chang28. Los autores, en un paciente de 75 años
de edad con una estenosis uretral extensa, recurrieron a un injerto de PTFE de 10 cm para el reemplazo de la uretra anterior. Cinco meses después
de la uretroplastia tuvieron que reintervenir al
paciente por dolor en la zona operada. Durante la
cirugía verificaron que la prótesis se encontraba
fue usado ningún método de fijación del tubo.
Cuatro perros tuvieron un seguimiento de 2 años
y no presentaron lesiones urológicas que pudiesen estar relacionadas al implante de la prótesis.
El estudio histológico evidenció que alrededor del
tubo de politeno había un epitelio pluriestratificado pavimentoso. Los autores, concluyeron que sus
buenos resultados, fueron debidos al largo tiempo de permanencia de la prótesis que facilitó la
cicatrización uretral.
Zador y cols. experimentaron en 12 perros el
reemplazo uretral con tubos de polietileno19. Con
un seguimiento máximo de un año, los autores
observaron mínima reacción inflamatoria, la epitelización fue completa, y no se regeneró el tejido
esponjoso. No hubo ninguna repercusión en el
tracto urinario superior.
El uso del terephtalato de polietileno
(Dacron), como componente principal en una
prótesis para el reemplazo de la uretra, fue experimentado en el grupo de Kelâmi en Alemania20.
Los autores reemplazaron la uretra de 5 perros
con un tubo de colágeno reforzado con dacron.
En otro grupo fue usado para el reemplazo uretral un tubo construido sólo con colágeno.
Buenos resultados fueron obtenidos en el grupo
en que fue usado el Dacron asociado al colágeno, mientras complicaciones ocurrieron en todos
los casos en que fue usado exclusivamente colágeno.
Hakky describe en 1976 sus resultados preliminares con el uso de una doble malla de Dacron
siliconizado para la reconstrucción uretral de 5
perros21. Los estudios histológicos demostraron
regeneración epitelial en todos los casos, y regeneración de tejido esponjoso sólo en el animal con
un seguimiento de 7 meses. En el año siguiente,
el mismo autor publica integralmente su trabajo
experimental, con resultados alentadores22. No
sólo el calibre uretral se mantuvo post-cirugía
como también hubo regeneración de distintos tejidos de la uretra.
También alentadores fueron los resultados
experimentales logrados por Palleschi y Tanagho,
con el uso de dacron siliconado en la cirugía de la
uretra23. La regeneración epitelial fue completa y
no hubo alteraciones en el tracto urinario superior. Los autores animados por sus buenos resultados especularon sobre el uso clínico.
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SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO
pacientes con estenosis recidivante de uretra, que
no fueron candidatos al tratamiento quirúrgico
convencional36. En el seguimiento hasta dos años,
el autor no encontró incrustación ni obstrucción
de la prótesis. Dos años después, Nissenkorn describió su experiencia completa, y a pesar que concluyó que la retirada de la prótesis uretral no previene recurrencia de la estenosis, observó que 4
pacientes se “curraron” tras retirada de la endoprótesis entre 3 y 5 meses37. El razonamiento final
del autor es que, cuando indicadas, las prótesis
deberían ser cambiadas a cada año.
libre en la luz uretral, y que hubo una regeneración urotelial completa. La prótesis fue extraida y
el paciente quedó asintomático.
Prótesis metálicas
Milroy y cols. en 1988, después de estudios
experimentales en uretra canina, implantó en 8
pacientes con estenosis de uretra una prótesis
endouretral autoexpandible, hecha en acero inoxidable29. La prótesis fue originalmente diseñada
para angioplastia endoluminal. Los resultados preliminares fueron favorables, siendo que todos los
pacientes tenían buen flujo en el post-operatorio
con un seguimiento medio de 8 meses. La prótesis
fue completamente cubierta por epitelio transicional. Los autores recomendaron su uso para pequeñas estenosis de uretra bulbar, que no fueran
resueltas por otro tipo de tratamiento. La experiencia con estas prótesis endouretrales aumentó
rápidamente, pero empezaron a aparecer complicaciones30. Quizás la de mayor morbilidad fue la
relatada por Barbagli y cols., que en 6 pacientes por
fracaso de la prótesis endouretral e imposibilidad
de su retirada por vía endoscópica, tuvo que realizar uretrectomía parcial para la exéresis completa
de la prótesis31. La incorporación de la prótesis a la
pared de la uretra fue completa y además había
lesión de la uretra previamente sana a los niveles
proximal y distal de la prótesis. Les fue imposible
reconstruir la uretra en un tiempo, y los pacientes
fueron sometidos a una uretrostomía perineal para
una reconstrucción posterior.
El principal problema de las prótesis endouretrales no es sólo el material de que están hechas,
pero también su formato. Eso ha sido demostrado en el trabajo experimental de un grupo
Finlandés32. Las prótesis endouretrales de acero
inoxidable y en espiral, indujeron más reacción
inflamatoria que con las otras prótesis que fueron
comparadas.
Otros materiales que ya fueron usados para la
fabricación de prótesis endouretrales fueron: titanio33, níquel/titanio34, acero inoxidable recubierto con otro35 con resultados aproximadamente
similares.
Poliviniletilo
La enorme variedad de la aplicación de productos derivados del polivinilo, constituye uno de
los mejores ejemplos del éxito de la industria de
plásticos.
En 1969, Palamarchuk y Savchenko relataron el uso de un tubo de poliviniletilo para la
reconstrucción quirúrgica, en un caso de ruptura traumática de la uretra38. Este caso aislado, sin un seguimiento apropiado, no permite
sacar conclusiones definitivas. Fuimos incapaces de encontrar en la literatura consultada otro
caso parecido.
MATERIALES SINTÉTICOS
ABSORBIBLES
La Tabla II resume los resultados de los diferentes materiales sintéticos absorbibles que se
han utilizado, de forma experimental y clínica,
para la sustitución de la uretra.
TABLA I
RESULTADOS DE LOS MATERIALES SINTÉTICOS NO
ABSORBIBLES USADOS DE FORMA CLÍNICA Y
EXPERIMENTAL PARA LA SUSTITUCIÓN DE LA URETRA
Material
Poliuretano
Nissenkorn ha descrito el uso de una prótesis
endouretral temporaria de poliuretano en 22
Estudio
experimental
Estudio
clínico
Resultados
Membrana
de Baer
No
Si
Datos
insuficientes
APG*
Si
No
Alentadores
APL-L**
Si
Si
Cuestionables
Hyaff-11***
Si
No
Datos
insuficientes
*APG: Ácido poliglicólico.
**APL-L: Ácido poliláctico en la configuración L.
***Hyaff-11: Material semi-sintético derivado del ácido hialurónico.
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E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO
Membrana de Baer
Adams en abril de 1918, describió el uso de una
“membrana” para sustituir la uretra anterior de un
joven soldado herido por la explosión de una granada39. La membrana era fabricada por Jonhson &
Johnson (New Jersey), de acuerdo con las recomendaciones del Dr. W. Stevenson Baer, y fue inicialmente usada en artroplastias. Este parche cromado era de fácil manipulación y disponible, ya que
se mantenía estéril en su envase original.
A pesar de que su paciente evolucionó con fístulas y se mantuvo con autodilataciones, el autor
consideró el resultado bueno debido a que se trataba de una estenosis uretral muy compleja.
También el grupo de Atala ha experimentado
el uso de una malla de APG para la cirugía uretral42-44. Inicialmente usaron la malla de APG
como un molde experimental para cultivo de células uroteliales. En un segundo tiempo se usaría
este material para cirugías reconstructoras urológicas, incluyendo la uretra42,43. En 1995 describió el uso de la misma malla para el reemplazo uretral en 10 conejos, pero sin ningún cultivo
previo44. El objeto era probar la capacidad de la
malla de servir como un soporte para la regeneración de la uretra del huésped. Con un seguimiento de solo 40 días, no hubo evidencia de estenosis y la regeneración urotelial fue completa.
Ácido poliglicólico
El ácido poliglicólico (APG) es un polímero sintético derivado del ácido hidroxiacético. Es completamente biodegradable y es reabsorbido por
hidrólisis. Es ampliamente usado en cirugía en la
forma de hilos de sutura.
El grupo de la Universidad de California liderado por Tanagho, describió en 1983 el uso de una
malla de APG para el reemplazo parcial de la uretra de 7 perros40.
En relación a la regeneración uretral no hubo
diferencias histológicas a los 2 ó a los 6 meses de
seguimiento. La regeneración urotelial fue completa, pero el tejido suburotelial fue reemplazado
por un tejido conectivo denso de colágeno. El cuerpo esponjoso no se regeneró. Los autores entusiasmados con sus resultados concluyeron que la
malla de APG constituye un injerto ideal para la
uretra.
Olsen y cols. describieron una prótesis tubular
para la reconstrucción uretral41. Este grupo sueco
desarrolló una prótesis compuesta en la cara
interna por APG, y en la cara externa por ácido
polihidroxibutírico (PHB). El PHB, un polímero
termoplástico biodegradable, serviría apenas
como un tensor microporoso, siendo el componente principal el APG. Después de un estudio
piloto en conejos y otro experimental en perros, los
autores confirmaron por estudio histológico la
regeneración de la uretra, con mantenimiento de
su calibre original al año de seguimiento. Se concluyó que la prótesis tubular de APG-PHB es una
alternativa atractiva para extensas estenosis de
uretra.
Ácido poliláctico
El ácido poliláctico (APL) que fue usado previamente para la fijación de fracturas óseas y con
buenos resultados, fue probado experimentalmente en su configuración L (APL-L) por
Kemppainen y cols., como una prótesis endouretral espiralada y reforzada32. Los autores usaron
16 conejos para el implante de la nueva prótesis.
Los resultados fueron buenos, con permanencia
de la luz uretral al año de seguimiento. La reacción del tipo cuerpo extraño fue mínima, aunque
en algún caso se observó alrededor de la prótesis
depósito de calcio y metaplasia ósea. Los autores
afirmaron que los efectos de la orina sobre el APLL son desconocidos, y a pesar de sus resultados
no recomendaban su uso en humanos. Tres años
más tarde Tammela y cols. en una revisión sobre
el uso de prótesis endouretrales absorbibles cita
una experiencia clínica preliminar, pero no describe detalles de los pacientes45. Estos autores,
reforzaron la necesidad de más estudios experimentales para evaluar la eficacia a largo plazo,
antes de recomendar su utilización en la clínica
diaria.
También Talja y cols. consideraron experimentales las endoprótesis uretrales construidas con
derivación del APL46.
Hyaff-11
Italiano y cols. describieron en 1997 el uso de
un material semi-sintético y derivado del ácido hialurónico, Hyaf-11, para la reconstrucción de la uretra totalmente resecada en 11 conejos47. La regeneración epitelial fue completa a las 4 semanas.
240
SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO
Los estudios experimentales deben ser estimulados, bien realizados y más importante,
mejor evaluados antes de la aplicación en ensayos clínicos.
La luz uretral se mantuvo permeable. No hubo
regeneración de tejido esponjoso. Los autores llamaron la atención a la formación de fístulas periuretrales, apreciables en los estudios histológicos,
en el trayecto de la aguja e hilo usados para fijar
la prótesis a la uretra. Los autores consideraron
necesarios más estudios experimentales.
Agradecimientos: A Prof. C.C. Schulman, Jefe del
Servicio de Urología del Hospital Erasme, Universidad Libre
de Bruselas (Bélgica), por permitirnos el uso de la Biblioteca
CONCLUSIÓN
de la Fundación Willy Gregoir y su servicio de traducción.
La aplicación de materiales artificiales en el
tracto urinario resulta especialmente difícil debido a la complejidad de las propiedades físicas y
químicas de la orina. Con relación a la uretra masculina, además de una anatomía compleja, ésta
posee una peculiar fisiología que debería ser respetada cuando se plantea un tratamiento quirúrgico. Es un simplismo considerar la uretra como
un tubo conductor de orina.
La búsqueda de un material sintético adecuado que pueda sustituir parcialmente la uretra ha
sido frustrante. Las tasas de complicación son
todavía altas para permitir su aplicación en la clínica diaria. Actualmente, los materiales sintéticos
no absorbibles no son capaces de reemplazar completamente la funcionalidad de la uretra.
Conllevan un riesgo permanente de infección, calcificación y reacciones del tipo cuerpo extraño.
Sirven apenas como un molde para la cicatrización incorporándose definitivamente a la pared
uretral o son eliminados.
Entre los materiales sintéticos, los resultados
más alentadores son con los materiales absorbibles
que causan mínima reacción inflamatoria del tipo
cuerpo extraño, son fácilmente disponibles, pueden
ser manipulados al formato deseado y permiten una
sustitución final de la uretra por tejidos regenerados
a partir de las extremidades resecadas.
Actualmente, los que más se aproximan a estas
características son los polímeros de ácido glicólico y
ácido láctico. El principal inconveniente con este tipo
de injerto es la contracción que invariablemente ocurre. Al carecer de un soporte de tejido esponjoso, la
regeneración epitelial se hace sobre una matriz de
colágeno cicatrizal resultada de la absorción del
injerto. Sin embargo, si el defecto es pequeño y si se
mantiene alguna continuidad de la pared uretral,
éste podría ser reparado con un parche sintético
absorbible. La contracción no es tan importante y la
cicatrización de la uretra es más completa48.
También a Srta. Nuria Freiría, secretaria del Servicio de
Urología del Hospital POVISA, por la enorme contribución
en la recopilación bibliográfica.
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Dr. E. Zungri Telo
Jefe de Servicio de Urología. Hospital POVISA
C/ Salamanca, 5
36211 Vigo (Pontevedra)
(Trabajo recibido el 1 Septiembre de 1999)
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