HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA DR

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA DR. JUAN I. MENCHACA
DIVISION DE MEDICINA
PROTOCOLO DE MANEJO
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
Elaborado : Dr. Juan Angel Campos Aguilar
Octubre del 2005
CONCEPTO.
La enfermedad coronaria, la gran epidemia de nuestros días, puede manifestarse de dos
formas clinicopatológicas distintas. La forma crónica está producida por la progresiva
disminución aterosclerótica de la luz de las arterias coronarias y habitualmente se presenta
como angina de esfuerzo precipitada por un aumento en la demanda de oxigeno.
La forma aguda resulta de la brusca disminución de aporte de oxígeno debida en la mayoría
de las ocasiones, a la fisura o erosión de una placa aterosclerótica con trombosis
sobreañadida. Esto puede ocasionar diversos síndromes clínicos entre los cuales se
encuentran la angina inestable, el infarto agudo al miocardio y la muerte súbita.
De acuerdo a su presentación electrocardiográfica los síndromes coronarios se dividen en
dos grandes grupos :
A ) INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON ELEVACION ST
( IAM CEST )
B) IAM SIN ELEVACION SEGMENTO ST / ANGINA INESTABLE ( IAM SEST )
ETIOLOGÍA.
Los síndromes coronarios agudos están producidos en su mayor parte por factores
aterogénicos :
 Diabetes Mellitus
 Hipertensión Arterial Sistémica
 Dislipidemia
 Tabaquismo
 Obesidad
 Sedentarismo
Se consideran causas no aterogénicas las siguientes :
 Embolismos coronarios
 Anomalías congénitas
 Vasculitis
 Reacción a tóxicos
 Enfermedades inflamatorias o infecciosas
 Aumento excesivo de la demanda o disminución del aporte
 Vasoespasmo
VALORACION INICIAL
ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO PERTINENTES
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
Electrocardiograma de reposo.
Ecocardiograma.
Biometría hemática con plaquetas
Química sanguínea.
Electrolitos séricos.
Urianalisis.
Enzimas cardiacas (Mioglobina, Troponina, CK total y MB).
Perfil lipídico completo
TP con INR / TPT a
Radiografía de Tórax portátil.
La evolución del paciente definirá si se requieren de otros estudios especiales como
pudieran mencionarse:
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





Prueba de esfuerzo.
Ecocardiografía de esfuerzo.
Angiografía coronaria.
Biopsia endomiocárdica.
Monitoreo Holter de 24 hrs.
Dimero D.
Gammagrama cardiaco
T.A.C. de Tórax.
INDICADORES PARA HOSPITALIZAR AL PACIENTE
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
Evidencia clínica, laboratorial o electrocardiográfica de Síndrome Coronario
Agudo.
Edema Pulmonar.
Disnea de reposo.
Enfermedad concomitante que lo descompense (Neumonía, Insuficiencia
Renal, Deshidratación, fiebre).
Anasarca
Hipotensión sintomática o síncope.
Sospecha de Tromboembolismo pulmonar.
Arritmias significativas.
Inestabilidad Hemodinámica.
Complicaciones mecánicas
Evidencia de hipoperfusión (cianosis, confusión mental).
Saturación de Oxígeno menor a 90%
EVALUACION Y ESTRATIFICACION DEL RIESGO
PUNTUACION DE TIMI PARA IAM CEST
HISTORIA
PUNTAJE
+75 AÑOS
3
65-74
2
DM , HTA O ANGINA
1
EXAMEN FISICO
PAS <100mmHg
3
FC > 100lpm
2
Killip II-IV
2
Peso < 67Kg
1
PRESENTACION CLINICA
IM de cara anterior o BRI
1
Inicio de tratamiento después de 4 hrs de evol.
1
PUNTAJE TIMI IAM CEST
PUNTUACION DE RIESGO
MUERTE A LOS 30 DIAS ( %)
0
0.8
1
1.6
2
2.2
3
4.4
4
7.3
5
12
6
16
7
23
8
27
>8
36
PUNTUACION TIMI PARA AI/IM SEST
HISTORIA
PUNTAJE
EDAD >/= 65
1
3 O + FACTORES DE
RIESGO
1
ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA
( ESTENOSIS + 50%)
1
Uso de ASA en los últimos 7 días.
1
PRESENTACION
Síntomas de angina severa reciente (<24 h)
1
Marcadores cardiacos elevados.
1
Desviación de ST >/= 0.05mm
1
RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS A 14 DIAS
PUNTUACION DE RIESGO
MUERTE O IM
MUERTE , IM O REVASC
URGENTE
0/1
3
5
2
3
8
3
5
13
4
7
20
5
12
26
6/7
19
41
FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON POSIBLE SCA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA
EKG 12-15 DERIVACIONES
Elevación del ST que cumple
Criterios para fibrinolisis ;
BRIHH de nuevo inicio, o
Evidencia de IAM posterior.
10 minutos
EKG no concluyente para IAM
Depresión de ST >0.05mm
O elevación transitoria,
No cumple criterios para
Fibrinolisis
Evidencia de AI.
FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON SCA CEST
ELEVACION DEL ST CUMPLIENDO CRITERIOS PARA FIBRINOLISIS,
BRIHH DE NUEVO INICIO , O EVIDENCIA DE IAM POSTERIOR.
ESTABILIZAR Y MANEJO MEDICO
< 12 HRS EVOLUCION
HEMODINAMIA ? < 90 MINS
SI
NO
Cateterismo
o Reperfusion
medica.
Enoxa,
IIb,IIIa B-bloq
Clopidogr,
Fibrinolisis
Protocolo
Assent-3
Enoxa 30mg
Post 1mg/K
TNKasa
Fibrinolísis
ConvencioNal:
Enoxa,
rPA o
TNK asa.
> 12 HRS EVOLUCION
Considerar terapia
médica
Máxima, incluyendo fibrinolísis, o cateterismo.
Según evolución.
CEVAT PANEL REPORTS
FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON SCA SEST
DEPRESION DE ST > 0.05mm O ELEVACION TRANSITORIA DE ST QUE
NO CUMPLE CRITERIOS PARA FIBRINOLISIS ( PACIENTE DE ALTO RIESGO)
ESTABILIZAR Y MANEJO MEDICO
POSIBILIDAD DE CATETERISMO EN 24-36 HRS?
SI
NO
ADMINISTRAR EPTIFIBATIDO
O TIROFIBAN
TRANSPORTE URGENTE
CONTINUAR ANTICOAGULACION
CLOPIDOGREL 300, EN EL LAB SI NO
FUE NECESARIO EL BYPASS
CORONARIO UNA VEZ DEFINIDA
LA ANATOMIA CORONARIA.
CEVAT PANEL
REPORTS
SI
MANEJO MEDICO
CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO :
DOLOR PERSISTENTE
20 MINS DE DOLOR EN REPOSO O
> 2 EPISODIOS EN 24 HRS
MARCADORES POSITIVOS
PRONUNCIACION DE CAMBIOS EKG
TV. SOSTENIDA.
> 75 AÑOS
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
IC
FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON EKG NORMAL
EKG NORMAL O NO DIAGNOSTICO
TOMAR MARCADORES,
EKG SI HAY DOLOR
MANEJO MEDICO Y ESTABIILIZAR
Y CALCULAR TIMI SEST
0-2 PUNTOS: BAJO
RIESGO
ASA, NTG, MORFINA
ENOXA O HEPARINA
CONSIDERE PE.
3-4 PUNTOS= RIESGO
INTERMEDIO:
ASA, NTG, MORFINA,
B-BLOQ, ENOXA
CONTINUAR EVALUACION.
MANEJO COMO DE ALTO
RIESGO (5-7 PTS):
ELEVACION ST>0.05MM
ELEVACION TRANSITORIA
SIN CRITERIOS PARA TBLISIS
SI
MANEJO DE ALTO RIESGO
DESARROLLA DATOS DE
ALTO RIESGO?
CEVAT PANEL REPORTS
NO
TIMI 0-2: MANEJO POR MEDICO GENERAL O CARDIO
POR LA EXTERNA,. CON ASA 81-162mg.
TIMI 3-4: MANEJO EXTERNO POR CARDIO, ALTA CON
ASA 81-162 mg, CONSIDERE CLOPIDOGREL.
FLUJOGRAMA GENERAL
POSIBLE
POSIBLESCA
SCA
META : 10 MINUTOS
ECG 12 DERIVACIONES Y ENZIMAS
EKG DIAGNOSTICO DE SCA
EKG NO DIAGNOSTICO
ASA, B-BLOC,
T.ANTITROMBINA
EVALUACION EN
OBSERVACION
DESVIACION ST
≤ 12 HR
CRITERIOS
DE
TROMBOLISIS
TROMBOLISIS
CONTRAINDICADA
EKG ALTAMENTE
SUGESTIVO
≥ 12 HR
NO CANDIDATO
A REPERFUSION
PERSISTEN
SINTOMAS
SI
ADMINISTRE
TROMBOLISIS
NO
PCI: INHIBIDOR IIb/IIIa
DE SER
NECESARIO STENT
OTROS FARMACOS
IECA, NITRATOS.
CORREGIR DHE
Y METABOLICOS
CONSIDERAR
TERAPIA
REPERFUSION
EKG DE CONTROL
Y ENZIMAS.
INGRESAR
INICIAR
TERAPIA
ANTIISQUEMICA
CONSIDERAR
ECOCARDIO
2D
REPERFUSION
SI DESARROLLA
ELEVACION
DEL ST.
SI
EVIDENCIA DE
INFARTO O
ISQUEMIA
NO
EXAMENES DE RUTINA: BH, LIPIDOS
ELECTROLITOS
ALTA EN 8-12H
PLAN TERAPEUTICO
La prioridad es conseguir la reperfusión de la arteria ocluida en el menor tiempo posible , se
propone como meta en el caso de la intervención coronaria el paciente sea llevado en
menos de 90 minutos, y lograr reperfusión antes de 3 horas de iniciado el cuadro. En el
caso de fibrinolísis se recomienda que se lleve a cabo antes de 30 minutos de su llegada al
Hospital y menos de 6 horas de de haber iniciado su cuadro.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Oxígeno por mascarilla para lograr una saturación superior al 95%.
Alivio del dolor, de estar presente, con morfina.
Ácido acetilsalicílico 325 mg vo a su ingreso
Nitroglicerina sublingual o en infusión continua, de acuerdo a síntomas.
Betabloqueadores ( metoprolol 12.5 a 100 mg vo c/8 hrs)
IECAS ( Ramipril 2.5 – 10 mg ) 24 hrs.
Clopidogrel 600 mg en dosis de impregnación y 75 mg subsecuentes.
Administración de Heparina a dosis plena, 1.5 a 2 veces el TTPa en caso de HNF, o de
Enoxaparina 1 mg/Kg/cada 12 hrs. En caso de indicación para anticoagulación total
como F.A., trombo intracavitario, etc.
9) Manejo de las arritmias de acuerdo a los algoritmos publicados por AHA, ACC y ESC.
10) Espironolactona o epleronona 25 – 50 mg
11) Fibrinolíticos: Tenecteplase TNK ,
estreptoquinasa SK
12) Inhibidores de glucoproteinas IIb/IIIa : Tirofibán
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.





Restricción de Na. en la dieta a 3 gr. al día. Si la retención de líquidos es persistente
se podrá disminuir aún a 2 gr. al día.
Evitar el consumo excesivo de líquidos. El paciente que tiende a edematizarse
deberá limitarse a 2000 ml de líquidos al día.
Limitar la ingesta de alcohol a una bebida al día (12 Oz de cerveza, 5 Oz de vino o
1.5 Oz de licor).
Previa evaluación de isquemia severa, arritmias o hipertensión asociada al ejercicio,
se debe recomendar ejercicio aeróbico (bicicleta, caminata) 3 a 4 veces por semana
hasta una meta de 45 minutos al 75% de su frecuencia cardiáca máxima . SE debe
iniciar con sesiones para lograr el 45% de su FC máxima durante 45 minutos antes
de incrementar la intensidad de las sesiones.
Manejo del stress, con asesoría psicológica de ser necesaria.
REQUISITOS PARA EL ALTA.







Haber logrado la estabilidad hemodinámica.
Haber encontrado el esquema de tratamiento adecuado y con dosis estables de los
medicamentos.
Adecuado control de las arritmias existentes.
Evidencia de que no hay isquemia severa persistente.
Control de las enfermedades concomitantes.
Haber programado una cita de seguimiento en la consulta externa.
Evidencia de que el paciente puede tener autocuidado en sus necesidades básicas o
bien asistencia de sus familiares.
TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA

Será variable dependiendo de la presentación inicial, la clase funcional, la
estratificación de riesgo, la realización de tratamiento de repercusión , la evolución
clínica y las complicaciones agregadas. Deberá evitarse la estancia prolongada.
METAS
Al ingresar e paciente al Servicio de Urgencias las metas son :





Estabilizar la condición del paciente..
Corregir las funciones vitales.
Prevenir el desarrollo de daño permanente
Iniciar el procedimiento diagnostico.
Iniciar el tratamiento
FLUJOGRAMA DEL PACIENTE ADULTO CON
SINDROME CORONARIO AGUDO
URGENCIAS
HOSPITALIZACION
CARDIOLOGIA
ALTA VOLUNTARIA
ALTA POR MEJORIA
CONSULTA EXTERNA
ALTA POR DEFUNCION
BIBLIOGRAFIA
1) ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST elevation
myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology 2004 ; 44 : 671 –
719.
2) ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with unstable
angina and non ST segment elevation myocardial infarction. Journal of American
College of Cardiology 2002 ; 40 : 366-374.
3) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2003 ; 24 : 28 – 66.
4) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persisting ST-segment elevation. European Heart Journal 2002 ;
23 : 1809 – 1840.
5) ESC Guidelines for the management of chest pain. European Heart Journal 2002
; 23 : 1153 – 1176.
6) Actualización de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de
Cardiología en angina inestable / infarto sin elevación del segmento ST. Revista
Española de Cardiología 2002 ; 55 : 631 – 642.