Importancia de la diseminación neural en tumores de cabeza y

Importancia de la diseminación neural en tumores de cabeza
y cuello: Patrones anatómicos y hallazgos radiológicos.
Poster no.:
S-0872
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. Aragonés García, M. Medina Díaz, M. Caba Cuevas, R.
Manzanares Soler, A. Barbosa del Olmo, J. Camacho Molina;
Madrid/ES
Palabras clave:
Neurorradiología cerebro, RM, TC, Capacidad del observador,
Neoplasia
DOI:
10.1594/seram2012/S-0872
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Objetivo docente
Revisión de la anatomía, técnicas y hallazgos en imagen, fundamentales para la
detección y delimitación de la diseminación perineural en la estadificación de los tumores
de cabeza y cuello.
Images for this section:
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Fig. 11: Diseminación perineural a través de V2 y V3. Paciente con adenocarcinoma
de senos paranasales donde se observa engrosamiento y realce de V2 y V3 en los
respectivos forámenes redondo y oval derechos, en secuencia axial T1 postcontraste
con saturación grasa.
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Revisión del tema
Introducción: (1,2,3,4,5,6,7)
La diseminación perineural se define como la extensión de células tumorales o de otras
lesiones a través de los tejidos que conforman los nervios (endoneuro, perineuro y
linfáticos perineurales).
En los tumores de cabeza y cuello la incidencia de diseminación perineural tumoral
alcanza cifras importantes, de entre el 2,5 y 5%. El mecanismo de diseminación en
ciertos tumores parece estar facilitado por la expresión de determinadas moléculas de
adhesión neural y receptores de neurotrofina como el p57. Se ha observado una mayor
frecuencia de diseminación en aquellos originados en las glándulas salivares (carcinoma
adenoide quístico 80% . Fig. 1 , Fig. 2 , Fig. 3 ), carcinomas derivados de células
escamosas cutáneos o subcutáneos, carcinoma de células basales, y parece menos
frecuente en otros como el melanoma, linfoma, sarcoma o desde metástasis a distancia
de otros tumores (mama… Fig. 4 , Fig. 5 ).
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Fig. 1: Paciente con carcinoma adenoide quístico derivado de las glándulas salivares
del paladar duro. Secuencia coronal postcontraste potenciada en T1 con saturación
grasa donde se identifica realce y engrosamiento de V3 en su salida a través del
foramen oval.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 2: Paciente con masa que se extiende al seno maxilar en relación con carcinoma
adenoide quístico del paladar duro (mismo paciente que Figura 1). (A)Imagen axial
de TC, con filtro de hueso, donde se observa remodelación y esclerosis del canal
del nervio vidiano derecho. (B) Imagen axial postcontraste, potenciado en T1 con
saturación grasa, donde se identifca realce del nervio vidiano derecho.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 3: Paciente con carcinoma adenoide quístico derivado de las glándulas salivares
del paladar duro (mismo paciente que Figuras 1 y 2). Secuencia coronal, potenciada
en T1 con saturación grasa postcontraste, donde se objetiva realce y engrosamiento
del nervio vidiano derecho.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 4: Paciente con metástasis orbitaria izquierda de carcinoma de mama.
Engrosamiento y realce del nervio V3 izquierdo en su trayecto através del foramen
oval, en secuencia coronal postcontraste potenciada en T1 con saturación grasa, que
sugiere diseminación a través del mismo.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 5: Paciente con metástasis orbitaria izquierda de carcinoma de mama (mismo
paciente que Figura 4,) Imagen coronal de TC con filtro de hueso, donde se observa
ensanchamiento y esclerosis de ambos forámenes redondos en relación con
diseminación perineural a través de ambos pares V2.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
El diagnóstico de diseminación perineural en los tumores de cabeza y cuello es
importante en la planificación del tratamiento tanto quirúrgico como de radio y /o
quimioterapia, ya que asocia una mayor probabilidad de recidiva local, afectación
ganglionar y metástasis, lo que implica un peor pronóstico (aunque no incurabilidad). El
diagnóstico clínico de la diseminación perineural en los tumores de cabeza y cuello es
difícil en la mayoría de los casos debido a su escasa sintomatología, por lo que el papel
del radiólogo es fundamental.
En este póster haremos una revisión de los conocimientos radiológicos fundamentales
para el correcto diagnóstico de diseminación perineural en los tumores de cabeza
y cuello, describiendo la anatomía, técnicas, hallazgos en imagen, y finalmente el
diagnostico diferencial con otras patologías.
Anatomía (1,2,3,8,10)
Los nervios que se encuentran más comúnmente implicados en la diseminación
perineural de tumores de cabeza y cuello son el nervio facial y el trigémino, debido a
su extensa distribución en estos territorios. El recorrido de los nervios es complejo y las
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ramificaciones son múltiples, por lo que para realizar un análisis completo en búsqueda
de signos de diseminación perineural primero es necesario conocer a fondo la anatomía.
Trigémino.
Es el nervio craneal de mayor tamaño. Desde la superficie ventral y lateral del puente
atraviesa la cisterna prepontina y penetra en el cavum de Meckel, donde se encuentra
el ganglio de Gasser y se originan V1, V2 y V3.
V1(oftálmico) recoge y conduce la sensibilidad de la piel de la región frontal, párpado
superior, canal olfatorio, senos frontales, esfenoidales, etmoidales y del globo ocular.
V2 Fig. 7 on page
, Fig. 8 on page
(maxilar) recoge la sensibilidad de la
piel de la mejilla, párpado inferior, ala de la nariz y labio superior, mucosa del paladar,
región sinonasal y encía del maxilar. Desde el cavum de Meckel atraviesa el foramen
redondo hacia la fosa pterigopalatina, continuando hacia el conducto infraorbitario. En
la fosa pterigopalatina a través del ganglio pterigopalatino, incorpora fibras simpáticas
y parasimpáticas procedentes del nervio vidiano, que se distribuyen por los nervios
palatinos y las ramas nasales.
V3 Fig. 9 on page
(mandibular) es un nervio sensitivo motor, que recoge
la sensibilidad de la región temporal, piel de la hemicara inferior, mentón, mucosa
bucal, encía, labio inferior, región anterior de la lengua, dientes inferiores y mandíbula.
Inerva los músculos de la masticación, tensor del velo del paladar, del tímpano,
milohioideo y vientre anterior del digástrico. Desde el cavum de Meckel atraviesa el
foramen oval hacia la fosa infratemporal. Conduce fibras vegetativas para las glándulas
sublingual y submandibular (procedentes del facial) mediante el nervio lingual y para la
parótida(procedentes del glosofaríngeo) mediante el nervio auriculotemporal , que en su
trayecto final se comunica con ramas temporales del nervio facial a su salida del orificio
estilomastoideo.
Facial Fig. 12 on page 29
Inerva los músculos faciales y estapedio, recoge la sensibilidad de parte de la oreja,
CAE y bordes de la lengua, y conduce en su primera porción fibras autonómicas de las
glándulas lacrimal, nasal y salivares.
Se origina en la parte lateral del surco bulbopontino, atraviesa la cisterna prepontina,
y se introduce en el canal auditivo interno junto al nervio vestibulococlear. En la
primera porción del canal del facial se encuentra el ganglio geniculado, desde donde
se desprende el nervio petroso mayor, que junto al nervio petroso menor originarán el
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nervio vidiano. En su tercera porción origina el nervio cuerda del tímpano y continúa
hasta finalmente salir por el orificio estilomastoideo, hacia la glándula parótida.
Técnicas de imagen (1,6,9,11)
La imagen en RM de los nervios craneales normales presenta un reto para el
radiólogo, además de por la anatomía ya relatada previamente porque se trata de
estructuras de pequeño tamaño. Para distinguir los segmentos intracisternales de la
salida de los nervios utilizamos imágenes potenciadas en T2 y secuencias 3D en
estado estacionario, que nos permiten identificarlos gracias al contraste del LCR brillante
frente al nervio hipointenso. Los nervios maxilar, mandibular, facial y el hipogloso se
encuentran rodeados por plexos venosos en determinados segmentos, que realzan en
las secuencias potenciadas en T1 postcontraste quedando el nervio hipointenso. Fuera
de la base del cráneo la hiperseñal de la grasa en secuencias T1 que rodea el trayecto
nervioso nos permite diferenciarlo con su señal hipointensa.
Fig. 6: Realce normal del plexo venoso alrededor del nervio hipogloso derecho
en imágenes axiales T1 postcontraste con saturación grasa. Además se identifica
ocupación del canal del hipogloso y pericarotídea izquierda por metástasis de
carcinoma de recto.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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En cuanto se refiere a las técnicas de imagen en el diagnóstico de diseminación
perineural, la TC sigue siendo una técnica ampliamente utilizada debido a su mayor
disponibilidad y a su capacidad para delimitar las estructuras óseas, aunque es menos
sensible que la RM, ya que esta permite una mejor caracterización tisular y delimita mejor
la afectación de estructuras vecinas.
En la diseminación perineural tumoral se observa captación de contraste del nervio,
lo que representa la ruptura de la barrera hematoencefálica que se produce
secundariamente a la invasión del tumor, que causa destrucción del perineuro y aumento
de permeabilidad de los capilares endoneurales. El realce nervioso lo identificamos en
las secuencias potenciadas en T1 postcontraste, pudiendo ser útil realizar secuencias
con saturación grasa, aunque en determinados casos generan artefactos.
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Fig. 7: Diseminación perineural a través de V2. Paciente con carcinoma de etmoides y
realce de V2 en el foramen redondo izquierdo, en secuencia coronal T1 postcontraste
con saturación grasa.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 8: Diseminación perineural a través de V2. Paciente con carcinoma transicional
de senos paranasales, donde se identifica realce y engrosamiento de V2 derecho a
su salida del foramen oval y en su trayecto hacia la fosa pterigopalatina, en secuencia
axial T1 postcontraste.
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Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
Fig. 9: Diseminación perineural a través de V3. Paciente con carcinoma de senos
paranasales donde se identifica realce del nervio V3 derecho en su salida por el
foramen oval, en secuencia coronal T1 con saturación grasa postcontraste.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 10: Diseminación perineural a través del nervio vidiano. Paciente con masa
en fosa nasal y seno maxilar izquierdo en relación con metástasis de melanoma,
donde se identifica realce del nervio vidiano izquierdo, en secuencia coronal T1 con
saturación grasa postcontraste.
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Fig. 11: Diseminación perineural a través de V2 y V3. Paciente con adenocarcinoma
de senos paranasales donde se observa engrosamiento y realce de V2 y V3 en los
respectivos forámenes redondo y oval derechos, en secuencia axial T1 postcontraste
con saturación grasa.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 12: Diseminación perineural a través del nervio facial. Paciente con carcinoma
adenoide quístico de parótida derecha y diseminación perineural a través de la porción
ascendente del nervio facial, con realce en secuencias sagitales T1 postcontraste con
saturación grasa.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
El aumento de tamaño del nervio es también un signo de diseminación perineural que
podemos identificar en imagen tanto de TC como de RM. A medida que el nervio
engruesa va remodelando, aumentando y erosionando el hueso. Es un signo que debe
ser evaluado con cautela ya que la asimetría entre los forámenes en la base del cráneo
puede ser secundario a fenómenos de rotación de la cabeza del paciente durante la
adquisición del estudio.
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Fig. 13: Diseminación perineural a través de nervios vidiano y oval. Imagen de TC con
filtro de hueso de paciente con cambios postquirúgicos de carcinoma transicional de
senos paranasales donde se identifica remodelación y esclerosis del foramen oval y
canal del nervio vidiano derechos.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 14: Diseminación perineural a través de V2 y V3. Imagen de TC con filtro
de hueso de paciente con cambios postresección de adenocarcinoma de senos
paranasales donde se identifica ensanchamiento y esclerosis de los foramenes
redondo y oval derechos.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 15: Diseminación perineural a través de nervio vidiano. Imagen de TC con
filtro de hueso coronal y axial de paciente con metástasis de melanoma nasosinusal
izquierda donde se identifica remodelación y esclerosis del canal del nervio vidiano
izquierdo.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 16: Diseminación perineural a través de nervio pterigopalatino. Imagen sagital
con filtro de hueso de paciente con afectación maxilar por LNH y remodelación del
canal del nervio pterigopalatino.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
Cuando la diseminación perineural afecta a la rama motora de un nervio, los músculos
que inerve se atrofiarán, lo que identificaremos en RM como hiperintensidad de señal
en secuencias potenciadas T2 con realce tras la administración de contraste en la fase
aguda y menor volumen muscular e infiltración grasa (hiperintensa en T1) en una fase
más avanzada.
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Fig. 17: Diseminación perineural a través de V3. Realce de los musculos pterigoideo
medial y lateral derechos tras la administración de contraste, en secuencia coronal T1
con saturación grasa en relación con denervación aguda por infiltración perineural de
V3 derecho en paciente con carcinoma transicional de senos paranasales.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
Diagnóstico diferencial (2,4,8)
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El realce nervioso tras la administración de contraste por ruptura de barrera
hematoencefalica puede producirse en otras entidades además de la diseminación
perineural como inflamación, desmielinización, isquemia, trauma y degeneración
axonal . La extensión de un meningioma desde el seno cavernoso o el cavum de Meckel ,
y los neurofibromas pueden generar una imagen similar a la diseminación perineural
através del foramen redondo u oval.
Fig. 18: Diagnóstico diferencial de diseminación perineural. Neurinoma de V3 derecho
(A, B)donde se observa engrosamiento del nervio e imágenes quísticas en secuencias
coronales potenciadas en T1 y en T2.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 19: Diagnóstico diferencial de diseminación perineural. (C, mismo paciente que
figura 18)Neurinoma de V3 derecho con ensanchamiento del foramen oval en imagen
coronal de TC con filtro de hueso.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 20: Diagnóstico diferencial de diseminación perineural. Quiste epidermoide del V
par izquierdo con engrosamiento del nervio en imágenes coronales DP y axial FIESTA.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 21: Diagnóstico diferencial de diseminación perineural. Mismo paciente que
Figura 20. Quiste epidermoide del V par izquierdo. (C) Imagen axial de TC con filtro de
hueso donde se observa ensanchamiento y esclerosis del foramen oval izquierdo. (D)
Imagen axial potenciada en T1 postcontraste donde se observa engrosamiento del V
par izquierdo sin realce tras la administración de contraste.
Referencias: M. Aragonés García; H.U.La Princesa, Madrid, SPAIN
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Fig. 11: Diseminación perineural a través de V2 y V3. Paciente con adenocarcinoma
de senos paranasales donde se observa engrosamiento y realce de V2 y V3 en los
respectivos forámenes redondo y oval derechos, en secuencia axial T1 postcontraste
con saturación grasa.
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Fig. 12: Diseminación perineural a través del nervio facial. Paciente con carcinoma
adenoide quístico de parótida derecha y diseminación perineural a través de la porción
ascendente del nervio facial, con realce en secuencias sagitales T1 postcontraste con
saturación grasa.
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Fig. 15: Diseminación perineural a través de nervio vidiano. Imagen de TC con filtro de
hueso coronal y axial de paciente con metástasis de melanoma nasosinusal izquierda
donde se identifica remodelación y esclerosis del canal del nervio vidiano izquierdo.
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Conclusiones
Es imprescindible para el radiólogo evaluar atentamente la diseminación neural en los
tumores de cabeza y cuello por sus importantes implicaciones pronosticas, quirúrgicas y
de planificación en el tratamiento, para lo que es necesario conocer los distintos patrones
de diseminación anatómica y los hallazgos radiológicos en TC y RM.
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