Vulnerabilidad y exclusión en salud

Amparo Hernández-Bello
Martha Lucía Gutiérrez-Bonilla
Vulnerabilidad
y exclusión en salud:
datos y relatos de la situación de
la población desplazada en Bogotá
Presentación
E
l presente libro es la compilación de las memorias del Primer
Congreso Internacional de Sistemas de Salud, organizado por los Programas de
Posgrado en Administración de Salud, de la Facultad de Ciencias Económicas y
Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana y que se llevó a cabo en la
ciudad de Bogotá, durante los días 24, 25 y 26 de noviembre de 2010.
El tema de la salud y los sistemas de salud hacen parte de las preocupaciones
corrientes de ciudadanos, profesionales de la salud, políticos, jueces, empresas de
medicamentos y tecnologías, parlamentarios, partidos políticos y gobiernos enteros. Hoy por hoy, los sistemas de salud y la salud de las poblaciones hacen parte
de los logros en términos de bienestar y democracia de las naciones. Los sistemas
y especialmente sus reformas, se desarrollan en configuraciones políticas e institucionales específicas y marcarán la trayectoria posterior de la implementación y
ajustes posteriores; su desarrollo será producto de conflictivos intereses y de formas variadas de resolverlos en donde el papel del Estado y el ciudadano serán claves para discutir los objetivos en términos de derechos, la asignación de recursos
-como formas de financiamiento y representación- y sus principales resultados
en términos de la salud y el bienestar y la forma como se distribuye, en términos
de igualdad y equidad, en las poblaciones. Temas que sin duda fueron parte importante en el desarrollo del congreso y se mantuvieron en las discusiones que se
originaron desde la academia y los actores presentes a lo largo del evento.
Porque entendemos que la salud es parte importante del desarrollo de las naciones, nuestro propósito desde el congreso giró en torno a saber cómo surgen las
reformas y cómo cambian los sistemas, pues sabemos que éste es el primer reto
de la investigación académica y dentro de este contexto de adaptación, ruptura
y cambio, buscamos dar aportes conjuntamente con los analistas, investigadores
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Presentación •
y demás actores relacionados con las políticas de la salud a nivel nacional e internacional; para tratar con ello, de entender cómo se benefician y perjudican los
derechos y obligaciones los ciudadanos, aspecto que sin duda es una obligación
de la investigación con la sociedad.
El congreso sobre el sistema de salud, tuvo tres fines centrales: El primero, interpretar las condiciones políticas, sociales y económicas, de la reforma colombiana, en
el contexto nacional e internacional. El segundo tratar de entender qué beneficios
y perdidas en términos de bienestar ha producido la reforma y el sistema y cómo
se distribuyen en los grupos y clase sociales; y el tercero, poder encontrar herramientas predictivas para comprender cómo los sistemas se vuelven insuficientes
para responder por las expectativas ciudadanas en términos de bienestar en salud.
Reconstruir la naturaleza diversa de los problemas actuales del Sistema Colombiano y encontrar una forma para convertirlos en hechos sociales y ciudadanos fue el
primer reto del congreso, encontrar formas de interpretación académica y social
de los hechos comprendidos en los últimos 15 años de reforma y generar y propiciar condiciones para las futuras deliberaciones democráticas, ha sido el segundo reto. No nos propusimos hacer un congreso para diseñar, como en los viejos
tiempos, un sistema o para construir una propuesta de sistema, quisimos reunir
las investigaciones sobre los problemas actuales y emergentes de la salud de las
poblaciones y como se construyen ordenamientos sociales e institucionales para
enfrentarlos. Construir sistemas flexibles para épocas de incertidumbre y riesgos
sociales complejos será el reto de las nuevas generaciones y la Universidad y en
especial la Unidad de Posgrados de Administración en Salud quiere gustosamente
fomentar diferentes formas de investigación y divulgación.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Éste ha sido un congreso de múltiples y diversas posiciones políticas e investigativas, siendo parte de la manifestación de las expresiones ciudadanas de las
universidades y centros de investigación y en tal sentido no eludimos, sino que
como ciudadanos universitarios, estudiamos el proceso de deliberación y decisión
política y las distintas formas institucionales de llevarlas a cabo.
Nuestra agenda, en concordancia con los fines y retos, ha sido amplia, empezando
por las condiciones contextuales y los factores políticos económicos y sociales
que marcaron el inicio de las reformas de salud en la década de los 90, el desarrollo
e implementación y desarrollo de las políticas y el sistema de salud, los resultados
instrumentales y logros en salud y bienestar de las poblaciones y terminando en
la discusión sobre el futuro del sistema y el advenimiento de nuevas formas de
organización del sistema de salud colombiano.
Esperamos esta publicación contribuya en el proceso de construcción de la política pública de salud y de aportes para los futuros debates relacionados con este
tema tan importante para la sociedad en general.
Francisco José Yepes Luján
Director
Posgrados en Administración de Salud
Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas
Pontificia Universidad Javeriana
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Instalación
Arritokieta Pimentel
En nombre del rector de la Universidad Javeriana, Padre Joaquín Sánchez García,
quien no nos acompaña en el día de hoy por estar fuera del país, y de las demás
directivas de la Universidad, queremos darles una cordial bienvenida a todos los
conferencistas, invitados especiales y participantes de este Primer Congreso Internacional de Sistemas de Salud organizado por los Programas de Posgrado en Administración de Salud y Seguridad Social de la Facultad de Ciencias Económicas y
Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana.
Nos acompañan en la mañana de hoy, en la mesa principal, el Padre Francisco
de Roux, Provincial de la Compañía de Jesús; el doctor Gustavo Tobón, Decano
Académico de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Universidad Javeriana; el Padre Gilberto Cely, Decano del Medio Universitario de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas; el Dr. Guillermo Guibovich, Representante de la Organización Panamericana de la Salud; el Dr. Francisco Yepes,
Director de los Programas de Posgrado en Administración de Salud y Seguridad
Social de la Pontificia Universidad Javeriana y Director General del Congreso; y, la
Dra. Carolina Londoño, Asesora del Ministro de Protección y Seguridad Social.
Palabras del Dr. Gustavo Tobón
Padre Francisco de Roux, Vice Gran canciller de la Universidad, demás miembros
de la mesa directiva, invitados especiales, conferencistas nacionales, internacionales y asistentes: Primeramente quiero dar la bienvenida a este congreso en nombre
de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, y transmitirles, así como
lo hizo Arritokieta, el saludo de las autoridades de la Universidad, que han manifestado su complacencia por este evento académico.
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instalación •
El tema de la salud está íntimamente ligado a nuestro currículo de facultad de los posgrados en administración de salud, pues lo consideramos prioritario en la agenda nacional.
En el mes de febrero de este año, la facultad organizó un foro académico para estudiar
la, en ese entonces, declaratoria de emergencia social y los decretos que se expidieron
como consecuencia de ella por el gobierno anterior. Fue un certamen interdisciplinario,
allí docentes nuestros de las facultades de medicina, enfermería, odontología, ciencias
jurídicas, del Hospital de San Ignacio, de Javesalud, del Instituto de Bioética, del Centro
de Proyectos para el Desarrollo –Cendex-; nos preguntábamos si se justificaba una declaratoria de emergencia para expedir unas normas, o si lo que verdaderamente estaba en
una emergencia era todo un sistema de salud que requería un tratamiento de fondo y un
análisis que fuera más allá, mucho más allá de la expedición de unos decretos.
La declaratoria no tuvo aval de la Corte Constitucional y todo quedó en el papel y en las
buenas intenciones. El trabajo académico, sin embargo, fue muy valioso para todos nosotros.
El derecho a la salud ha tenido un largo recorrido para verse reflejado en los ordenamientos jurídicos; para la OMS, el derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las cuales todos puedan vivir lo más saludablemente posible. Estas condiciones
comprenden: la disponibilidad garantizada de servicios de salud, condiciones de trabajos
saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos; el derecho a la salud no
se limita a estar sano, recalca la Organización. Añade también que el derecho a la salud abarca cuatro elementos: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Y, por
supuesto, esos elementos deben garantizarse también en un sistema de salud que sea
incluyente, justo y equitativo.
En el artículo 48 de la Constitución Nacional se dispone que la seguridad social es un
servicio público de carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección, coordinación y
control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Además, añade que se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social. El artículo 44, de otra parte, enuncia dentro de los derechos fundamentales
de los niños, el derecho a la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social.
La Corte Constituciones, en la importante sentencia de 1998, consagró este derecho para
todos en la siguiente forma: “En el evento en que la atención a la salud y la protección de
la vida humana se vinculan de tal forma que una y otra protección no pueden escindirse, el derecho fundamental subsume el derecho de prestación, porque lo que importa
entonces es la defensa inmediata de la vida, que es un derecho supremo, que conlleva
por contera la protección de la salud. No es que el derecho a la salud haya mutado su
naturaleza, sino que por las circunstancias extraordinarias dentro de las cuales puede des[ 14 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
envolverse, debe recibir también un tratamiento extraordinario como el que se le otorga
al derecho a la vida, es decir como derecho fundamental”. La Corte ha sido clara en reconocer la conexidad entre el derecho fundamental a la vida y el derecho a la salud.
Jurídicamente el tema de la salud ya está definido como derecho fundamental, lo que
corresponde es volverlo realidad, y para ello se requiere un sistema de salud que lo haga
posible y ese es el tema de nuestro congreso.
Hace unos días el gobierno nacional presentó al Congreso de la República un proyecto
de ley estatutaria que busca regular el derecho a la salud y su ejercicio en condiciones de
igualdad, de conformidad con los principios de prioridad del usuario, promoción y prevención, equidad, calidad, eficiencia, sostenibilidad, autocuidado, capacidad económica y
universalidad. Es válida entonces la pregunta de nuestro congreso: ¿Ese proyecto de ley sí
nos conducirá hacia un nuevo sistema de salud en Colombia? para buscar una respuesta
al interrogante, nos acompañarán importantes conferencistas, de Estados Unidos, España,
Brasil, México, Argentina, Chile y por supuesto Colombia. A todos mi reconocimiento y
agradecimiento, estoy seguro de que sus intervenciones nos ayudarán a comprender en
dónde nos encontramos en materia de salud; esta reunión es un punto de encuentro y de
intercambio de experiencias de varios países, lo que permitirá establecer comparaciones
y contrastes de las que podamos extraer lecciones muy valiosas.
Aspiramos realizar este congreso cada dos años, por eso el que hoy abrimos lo hemos
calificado como el primero, deseo que estos primeros tres días sean muy productivos y
valiosos; aunque debo decirlo, corremos el riesgo de que estén pasados por agua. Nuevamente, bienvenidos a nuestra universidad que es la casa de todos ustedes. Muchas gracias.
Palabras de la Dra. Carolina Londoño
Buenos días a todos, a la mesa directiva. Me tomé el atrevimiento de proponerles que me
dejaran muy rápidamente presentarles en términos generales hacia dónde va la reforma
al sistema en seguridad social porque, dada la pertinencia del congreso, me parece importante que ustedes cuenten con los elementos de lo que incluyen en este momento
las reformas que se están tramitando en el Congreso, el proyecto de ley estatutaria y el
proyecto de ley ordinaria.
Lo haré muy rápido y les servirá a ustedes de elementos, dado que en este momento el
Gobierno está en espacios de concertación, de escuchar comentarios y observaciones, y
creo que aporta a la discusión que van a tener estos días aquí de trabajo.
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instalación •
Rápidamente voy a pasar por un diagnóstico del sistema: como todos sabemos, si bien
ha habido un incremento en el régimen subsidiado, hoy día tenemos más o menos 24
millones de personas afiliadas al régimen subsidiado y más o menos 17 millones de personas en el régimen contributivo, lo que nos daría un aproximado de cobertura del 90 por
ciento; sin embargo, hoy a lo que le apunta la reforma es a apostarle a la universalización,
en términos de que todos los ciudadanos tengan afiliación al sistema.
En los últimos 20 años se ha multiplicado cuatro veces el presupuesto general de la nación, pasando de 9,3 millones a 16,3 billones; el gasto público en Colombia, en términos
de porcentaje del PIB, implica más o menos el 5, 1 por ciento en el 2007, uno de los más
altos de la región como lo podremos ver ahora; en términos del porcentaje de bolsillo
que tienen los colombianos en el sistema, es el más bajo de la región, como se observa
en la gráfica.
Algo que hoy el sistema, por lo que podemos decir, un poco ha colapsado es por la cifra
tan exorbitante en términos de recobros de los servicios que no están incluidos dentro
del plan de beneficios que llamamos el POS. En el 2009, cerca de 500 mil personas solicitaron recobros, lo que representa, por persona, aproximadamente 3,4 millones de pesos;
lo que equivale siete veces más en términos de lo que se paga por un beneficiario en el
régimen subsidiado y en el contributivo.
En el 2010 los recobros cuestan el doble de los recursos destinados para agua potable y
saneamiento básico, 1,5 veces más que los recursos de la rama judicial y el total de los recursos para la preservación del medio ambiente; ese es el principal factor que las reformas
al sistema pretenden corregir.
Cómo se ha construido la reforma al sistema que se está tramitado en este momento en el
Congreso, la ley estatutaria y la ordinaria, ha habido amplios espacios de participación, un
acuerdo para la prosperidad que se llevó a cabo hace ocho días en la ciudad de Barranquilla, con actores regionales y nacionales; se han divulgado masivamente las propuestas, hoy
las pueden encontrar en la página web del Ministerio para su consulta, sus comentarios,
su conocimiento; espacios permanentes de discusión con actores del sector; 35 diálogos
por la salud en donde han participado todos los actores del sistema; 12 mesas temáticas
en las que ha habido aproximadamente 503 asistentes y, nueve audiencias regionales en
diferentes ciudades, lideradas por el Congreso de la República.
En qué consiste la estrategia, pretende ser de una manera amplia, incluyente, que contenga todas las enfermedades que realmente padecen los colombianos; para eso se tiene
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
como meta que en diciembre del próximo año el plan de beneficios deberá estar actualizado y este deberá actualizarse cada dos años.
La ley estatutaria, como lo mencionábamos ahora, regula de manera parcial el derecho
a la salud, donde el principal beneficiario y el centro de la ley es el beneficio del usuario,
principalmente los más pobres, a través de un acceso equitativo e incluyente y con un
servicio de calidad y sostenible en el tiempo. Los principales objetivos: calidad, incluyente,
equitativo y sostenible.
La ley define un procedimiento relativo a las prestaciones de salud no previstas explícitamente, lo que les digo que será actualizado. Se establece un cronograma de unificación
del régimen subsidiado y contributivo. Qué quiere decir, que todos los colombianos, independientemente del régimen al que pertenezcan, van a tener los mismos derechos y
servicios en el sistema de salud.
Ya lo mencionamos: regula parcialmente el derecho a la salud, define los principios del
sistema (en este momento se discuten 18 principios), establece el contenido, la manera y
los criterios de actualización de ese plan de beneficios.
El plan de beneficios contiene un componente explícito que comprende prestaciones de
salud para enfermedades generales, graves e incurables, junto a las actividades de promoción y prevención; se espera que en el nuevo POS, se incluyan las prestaciones que hoy no
están y que es lo que hace que los recobros sean absolutamente exorbitantes. Considera la
ley un procedimiento para las prestaciones extraordinarias y un procedimiento que va a ser
más expedito, que lo que hoy tienen que recurrir los colombianos a través de la tutela; lo
que se pretende es que, sin coartar el derecho que tiene el ciudadano de acceder a la tutela,
pueda acceder al servicio de salud, sin tener que recurrir a este mecanismo; sino que, por
medio de un procedimiento del sistema pueda acceder a él de una manera más eficiente.
El procedimiento, que está incluido en la ley estatutaria, se hace a través de los comités
técnico-científicos, que van a estar a cargo de las EPS; quien se pronunciará en un plazo
de dos días calendario sobre la prestación del servicio y, la Superintendencia Nacional de
Salud a través de una junta técnico-científica avalará o no la prestación; en promedio,
todo el proceso tendría un trámite de siete días.
Principales elementos del proyecto: el procedimiento propuesto es mejor para el afiliado,
plantea mecanismos de financiamiento más eficientes a los que existen hoy. Hoy sabemos
que se le adeuda a las IPS, hospitales, EPS, millonarias sumas; se va a hacer un esquema
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instalación •
de giro directo, en el cual no tengan que hacer los recursos, el trámite que hoy tiene, sin
financiamiento y con unos vacíos a los hospitales; incluye un capítulo claramente para niños; permite la recertificación de los profesionales de la salud; regula el deber del autocuidado; ordena el establecimiento de indicadores de salud y calidad; y, la inembargabilidad
de los recursos del sistema de salud.
Solamente quería hablarles un poco de hacia dónde va la reforma, en este momento
tramitándose en el Congreso. Les agradezco muchísimo.
Palabras del Dr. Francisco Yepes
Muy buenos días: Bienvenidos y bienvenidas. En los Posgrados en Administración de Salud somos muy conscientes del compromiso que tenemos, como miembros de la academia colombiana, con la responsabilidad política y social; es además un reflejo de la misión
de nuestra universidad. Como tal, asumiendo ese compromiso, hemos decidido realizar
este Congreso, que es el primero, vamos a seguir realizándolo cada dos años para avanzar
y profundizar en la temática de los sistemas de salud, conscientes de la trascendencia e
importancia que tienen para el desarrollo del país y de las personas.
Este Congreso en particular, acordamos centrarlo en la reforma colombiana, dada la coyuntura particular que vivimos en el país. Ya el señor Decano contó este año la historia de
cuando iniciamos con este foro universitario, a raíz de la emergencia social que decretó
el Gobierno y lo hacemos con una profunda preocupación; ratificada al oír la presentación que nos acaba de hacer la representante del Sr. Ministro y es la preocupación que
la política pública colombiana de salud ya lleva mucho tiempo centrada, obnubilada,
en un tema: en el del aseguramiento de la enfermedad. Estamos olvidando la salud de
los colombianos; seguimos sepultados además en la sostenibilidad fiscal y en la salud
económica de los agentes, y estamos dejando siempre en segundo plano la salud de los
colombianos.
Nosotros queremos en este Congreso, que las presentaciones que hay, los trabajos que los
investigadores han presentado, han traído y que van a presentar y a oír, nos van a aportar
a todos elementos para ver cómo podemos avanzar hacia aportarle al país elementos
para que construyamos una política de salud nacional integral, participativa. Pero la participación es una participación amplia, no una a la carrera. La historia de los países que han
construido estas políticas de salud, han sido historias de años, con participación de todos
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
los estamentos sociales, para construir una política concertada que tiene en cuenta y que
parte de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad, y que centra como gran
objetivo la búsqueda de la equidad en salud.
Nosotros tenemos muchas reservas sobre lo que se está planteando y discutiendo hoy en
el parlamento colombiano, tenemos una profunda preocupación. Y sinceramente como
colombianos, con un compromiso con nuestro país, nosotros queremos contribuir honestamente a este debate y dar elementos para que se construya una real política nacional
de salud, integral, fundamentada en la determinación social, centrada en la búsqueda de
la equidad.
Ese es todo el objetivo. Señores y señoras bienvenidos. Esperamos aportar y crecer en
conocimiento durante estos tres días, muchas gracias.
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Conferencias
Conferencia inaugural
Reflexiones sobre la ética
de la Política pública en Salud
Padre Francisco de Roux, S.J.
“L
a foto que está allí presente simplemente quiere hacer referencia
a la complejidad del asunto que vamos a tratar, la salud por supuesto es un asunto que
nos atañe a todos públicamente, es un asunto que tiene que ver con los elementos o
las condiciones para que la salud del pueblo sea posible, un asunto que tiene que ver
directamente con la persona y en donde el cuidado de los médicos no se refiere a tratar
enfermedades sino a tratar seres humanos; no es un ser humano un campo donde hay
enfermedades, sino una persona con dignidad, que se plantea delante de otra persona,
que se abandona en otra persona en los momentos límite de la vida, cuando sabe que no
está en sus manos colocarse con libertad ante asuntos que lo desbordan completamente
y que van a determinar su futuro.
Yo ciertamente me voy a referir mucho a esta expresión de la “vida querida” porque quisiera entre los economistas aquí presentes que pasemos a palabras concretas lo que significamos por la función de bienestar de un pueblo, que muchas veces nosotros buscamos
la forma de maximizar. Déjenme, para que podamos contextualizar esto en el sentido
de lo que Francisco Yepes nos decía; empezando, la urgencia de plantearnos en la salud
del pueblo colombiano y por eso decir unas pocas palabras sobre el desarrollo, repito,
tocando temas que son triviales para ustedes pero que yo quisiera invitarlos a que los
profundicemos en un esfuerzo de tratar de llegar a elementos éticos más hondos; ustedes
saben que el desarrollo es siempre un proceso productivo, cuando nosotros medimos el
nivel de desarrollo en el país cada año no nos referimos a estos edificios ni a la ropa que
ustedes tienen puesta, ni a los asientos en que están sentados, eso no tiene nada que ver
con el desarrollo, el desarrollo es el valor nuevo que se produce en el país cada año y eso
es lo que nosotros medimos cuando medimos el producto interno bruto del país cada
año, nosotros también producimos salud en el país todos los años.
Efectivamente lo que hacemos con el desarrollo cada año, es tomar las potencialidades
que existen en el país, las potencialidades que nos da el medio ambiente, los bosques de
Colombia, las aguas (toda esta complicación en la que estamos), las tierras de Colombia
y las potencialidades que tenemos, la civilización que hemos creado, la capacidad hoy de
[ 23 ]
Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
sus mujeres y de sus hombres, y a través de un proceso productivo que se hace durante el
año transformamos estas potencialidades en una manera de vivir mejor; eso es en lo que
consiste el desarrollo, transformar una gran cantidad de potencialidades a través del esfuerzo productivo de nosotros en una manera de vivir que todos estamos buscando, a ver
si de pronto nuestra existencia puede conseguir la vida que nosotros nos queremos dar
a nosotros mismos. Para los que estamos mirando las cosas desde el área de las ciencias
administrativas y económicas, nosotros sabemos que ese proceso siempre añade valor y
que ese valor es susceptible de ser medido en precios; y eso tiene sus connotaciones muy
importantes porque siempre estará en el horizonte ¿Y quién va a pagar por todo esto? ¿Y
en cuántos costos incurre la sociedad en este esfuerzo enorme de producir la vida que
nosotros estamos tratando de conseguir para todos?
Por otra parte, como todos ustedes han visto en las diversas ciencias sociales y humanas,
no toda la producción que se hace es desarrollo, incluso hay muchas producciones que
son contra-productivas; producen dinero, producen divisas, pero destruyen la posibilidad
de una vida mejor entre nosotros. Para poner algunos ejemplos de producto interno bruto que no significa desarrollo, justamente aquí en la Facultad ustedes hicieron el estudio
reciente y apareció ayer en el periódico El Tiempo de como el crecimiento del producto
interno bruto en Colombia en los últimos 10 años había ido en contra corriente (un trabajo
de Francisco Ruíz) de la mortalidad y la morbilidad de los ancianos mayores de 60 años y
como, por ejemplo, el crecimiento en la forma en la que se ha dado el transporte en la ciudad ha aumentado la mortalidad de los ancianos en las calles; igual pasa con el crecimiento
que nos ocurre en este momento en el país con el desarrollo de la minería particularmente,
vamos a elevar el crecimiento por encima del 25 por ciento en la extracción minera en el
país y vamos a sobre-aumentar la producción del polución en el país simultáneamente,
estamos entonces frente a ejemplos de crecimiento que lejos de producir más vida la afectan directamente. Lo mismo ocurre con el crecimiento cuando se hace con explotación
laboral o con rompimiento de las condiciones de una vida tranquila al interior del trabajo,
la literatura ha producido muchas cosas sobre los salarios bajos en China y la forma como
la población ha sido sometida a condiciones muy difíciles para poder mantener el crecimiento de más del 10 por ciento que conocemos de un país que por otra parte nos está
dando ejemplo de gran capacidad en acelerar sus posibilidades económicas.
Y nosotros en Colombia también lo hemos visto, para poner un ejemplo en el desarrollo
de la producción en productos tropicales permanentes, de los alcoholes que utilizamos
para combustibles sacados, por ejemplo, de la palma de aceite; en los lugares que esa
palma ha caído sobre territorios campesinos, ha producido desplazamientos muy profundos, ha bajado la posibilidad de la vida y las calidades de la vida en el campesinado,
ha generado en la producción de toneladas de aceite, más producto interno bruto y al
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
mismo tiempo ha hecho caer precipitadamente la calidad de la vida entre nosotros. Este
punto es importante tenerlo presente, porque repito, no toda producción de valor es desarrollo, y para quien está planteándose las cosas desde la economía y la administración,
y la administración pública de la salud, esto no puede menos de ponerse en primer plano
en las discusiones.
Pero entonces vámonos a la referencia que aquí se dijo en un principio de la fundamentalidad de la vida; el desarrollo es vida, o para decirlo de otra manera, “el desarrollo es la
vida que un pueblo quiere vivir”, y quiero invitar a que hagamos esta reflexión: nosotros
todos recibimos la existencia humana, las mujeres y los hombres aquí, y las mujeres y
los hombres de Colombia y de cualquier parte. En una reflexión simple pero que creo
que es importante entre ustedes que son científicos del problema; la vida la recibimos,
ninguno de nosotros se la dio a sí mismo, la obtenemos como una sorpresa, o como un
don, o como pensamos los creyentes como una aventura que quiere el misterio de Dios
tener con cada uno personalmente. Pero la vida posible, lo que nosotros podamos hacer
con la existencia, lo que el pueblo colombiano pueda hacer con la existencia, eso si no se
es dado, eso depende de nosotros, somos los que convertimos la existencia, que es del
don, el regalo, en la vida que nosotros nos queramos dar; y eso es una aventura personal
y es una aventura colectiva entre todos nosotros. Y por eso el desarrollo es un proceso
productivo, es un proceso de producción de la vida que un pueblo quiere vivir, eso es
lo que estamos hablando, y por supuesto nos pone a pensar ¿en qué estamos? En qué
estamos cuando cogemos las riquezas de esta tierra, la civilización que los colombianos
hemos hecho, el esfuerzo, mal que bien acabado, de nuestras instituciones, para producir
qué entre nosotros, en una sociedad que sabemos que es una sociedad enferma, no solo
como persona sin también como colectividad humana en la cantidad de perplejidades
que tenemos que enfrentar todos los días. Pero evidentemente si nosotros planteamos
así las cosas, si el desarrollo es la vida que un pueblo quiere vivir, lo primero que hay que
establecer con lucidez es definir la “vida querida” para un pueblo, y por supuesto, como
decía Francisco Yepes, es un asunto de inmensa participación social ¿qué queremos los
colombianos aquí? ¿Qué pretendemos? ¿Qué entendemos por una vida que realmente
valga la pena entre nosotros? Y esto es un esfuerzo cultural, identificar en un escenario
colectivo, qué es imaginario, qué es simbólico, qué fue lo que quisieron hacer quienes
fundaron nuestras ciudades, qué pretenden las diversas culturas que nosotros tenemos
territorialmente, los antiqueños y los santandereanos, los bogotanos y los pastusos, los
costeños… ¿cuál es la vida que nosotros queremos vivir? Y eso requiere tomárselo con
mucho esfuerzo y está muy intrincado con los elementos sustanciales de la vida saludable; miren ustedes por ejemplo el cuidado que tienen nuestros indígenas en la Sierra
Nevada, en aquellos pueblos de bohíos, en la forma como ellos se visten, en las telas que
trabajan en sus telares, el esfuerzo por hacer vivir la vida querida, y si bien se conectan en la
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Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
internacionalización del internet, se mantienen protegiendo la vida que ellos consideran
que fue lo que buscaron sus abuelos y que tiene que ver con sus raíces posibles.
A mí siempre me impresiona la vida de los Guambianos, sus hombres con faldas, sus
mujeres con sombrero; lo que uno encuentra en Silvia (Cauca) de nuevo un mundo indígena articulado hoy en día internacionalmente, con sus hoteles donde la gente llega, pero
donde se protege la vida, esta es vida que nosotros queremos vivir, así la entendemos;
como lo impresiona a uno las ciudades en el mundo que marcan con diferencia, como
Bilbao en España, las ciudades del norte de Escocia, las ciudades italianas que hacen sentir muy profundamente “así entendemos la vida, así la vamos a vivir”, nos conectamos
con el mundo, pero no vamos a dejar las raíces culturales que nos dan la manera como
queremos comer, como queremos vestirnos, como queremos hacer nuestras casas. Esto
por supuesto también es una decisión de salud, es una decisión ética, porque nosotros
aprendemos del bien y del mal; es en el sentimiento que se traspasa en las familias, en la
mesa de comer de la casa, y es una decisión política ¿cómo vamos nosotros a manejar
el bien buscado por una sociedad, en una sociedad que dentro de ella legítimamente y
necesariamente hay también diversas maneras de proponer la forma de organizar el bien
perseguido por todos.
Yo quisiera insistir en que un pueblo produce la vida que quiere vivir, en el fondo de
esto es muy importante que todos los habientes de un pueblo puedan participar en la
producción. Y fíjese que se trata de una producción de una totalidad de vida que es muy
compleja, no se trata solamente de producir la comida, ni la ropa, ni los transportes, se
trata de producir el tiempo libre, se trata de producir el paisaje, el medio ambiente, que
ya no es dado definitivamente, nosotros tenemos que hacerlo, el aire que vamos a tener,
el manejo de las basuras, la forma cómo vamos a proteger nuestras aguas; entonces si el
pueblo puede participar en la producción de la “vida querida”, ese mismo pueblo va a
tener los recursos para acceder en un mundo de mercado, a la calidad de vida que ellos
mismo han contribuido a que se haga. Les pongo un ejemplo para que nos entendamos,
fíjense en el problema tan delicado que estamos viviendo en el país y que repetimos
cada dos o tres años con las lluvias que están cayendo en este momento, con los ríos que
arrasan a los pueblos, la situación de Puerto Wilches, de San Pablo de Barrancabermeja,
más abajo de Bolívar, en el sur de Bolívar, lo que nos está pasando acá con el río Bogotá…
si nosotros hubiésemos comprendido la importancia de construir el medio ambiente
donde queremos vivir una vida sana, la cantidad de empleo que hubiese podido darse en
Colombia en la recuperación de los bosques, en el sembrado de los bosques, en la protección de los humedales para volver a tener ciénagas que se fueron todas sedimentando
y en donde los ríos no pudieron volver a depositar las aguas y en donde el Magdalena
pasa botándose por todas partes y las lluvias caen aquí, como no hay bosques, caen sobre
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
mangas vacías en las montañas, arrasan con el suelo, los suelos continúan sedimentando las ciénagas, el puerto de Barranquilla hace que los barcos se encallen… piensen en
los millones de empleos que hubiéramos podido hacer para recuperar esta totalidad de
Colombia; pero esos empleos nos hubieran costado menos que la totalidad de costos
que tenemos que pagar hoy por la destrucción que se da en el país, porque nosotros no
hemos comprendido la vida que queremos vivir en la totalidad de este paisaje tan bello y
de tantas posibilidades que compartimos.
Y por supuesto se trata de decidir la vida que queremos vivir en un contexto de globalización, la vida de nuestras regiones en Colombia, la que podemos vivir en Pasto o la que
podemos vivir en el Valle del Cauca, quiere y necesita preservar su identidad propia y
tiene que resistir a la homogeneización bestial que hacen las multinacionales, Coca-Cola
poniéndonos a tomar a todos de un mismo líquido, o las marcas de los vestidos, o la barbarie de las formas de transporte únicas y al mismo tiempo quiere colocarse en una forma
de globalización alternativa, donde podamos valer los seres humanos con las diversas
maneras como nosotros queremos vivir esta grandeza de serlo.
Por supuesto, para que nos acerquemos a las preocupaciones de la salud, el desarrollo
entendido así, produce las condiciones para prolongar con disfrute la vida querida, que es
básicamente lo que buscamos con la salud; alcanzar la mayor expectativa posible de vida
en el momento de nacer y combinar eso con la calidad con la cual se vive esa vida, como
dice alguno de los autores, en el turno que cada uno de nosotros tiene para vivir su existencia sobre este planeta. Y aquí aparecen un conjunto de cosas que ya se citaron antes y
que tienen que ver directamente con la salud, por supuesto la producción, tenemos que
hacerlos parte del esfuerzo productivo de todos los días, la producción de los centros de
salud, de los hospitales y la producción de esos servicios, la producción de las medicinas
y del acceso a esas medicinas, y por supuesto, la producción como lo veremos más adelante del conjunto de elementos concomitantes, que son exactamente condiciones para
alcanzar unos derechos tan importantes como la protección materna o la salud de los
niños particularmente en el entorno de la maternidad, la comida, el agua , la vivienda, la
educación, las condiciones laborales y el medio ambiente.
Yo me voy a detener posteriormente un momento más en algunas de estas cosas, pero
quisiera por ahora llamar la atención sobre algo que también para todos nosotros es
central. El desarrollo por supuesto no es solamente la producción de la vida querida sino
que es la distribución de esa misma vida, de manera que sin que haya exclusiones se haga
posible para todas las personas participantes en una sociedad; ustedes conocen las cifras
a nivel internacional, ustedes saben por ejemplo que la vida del ingreso per cápita no nos
dice nada acerca de la calidad de la salud en una población; Estados Unidos con más de
[ 27 ]
Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
30.000 dólares de ingreso per-cápita, Luxemburgo con más de 35.000 dólares de ingreso
per cápita, no tienen mayor expectativa de vida que Cuba y que Costa Rica, países que
se colocan casi en los 80 años de expectativa y Estados Unidos se coloca en los 76 años
de expectativa de vida; la distribución de los ingresos es mucho mejor en Cuba y Costa
Rica a como se da en los Estados Unidos. Lo que cuenta aquí no es cuanta riqueza hay en
un pueblo sino como se distribuye esa riqueza al interior de un pueblo y lo mismo pasa
con la inmensa expectativa de vida que tiene el Japón y porqué Japón aventaja a otros
países en el mundo, sencillamente por la distribución, al interior del mismo país, de los
ingresos que en ese país se generan. Recuerden que lo que aquí estamos enfrentando es
¿porqué es tan importante tener en cuenta la equidad? Que es exactamente el término
que utilizamos en ciencia económica al respecto, porque la producción de condiciones,
refiriéndome a comida, vivienda, medio ambiente, educación, que es lo que estamos haciendo en desarrollo, la producción de condiciones hacen saludable la vida de un pueblo,
si y solamente si, esas condiciones están distribuidas equitativamente, si son accesibles,
pero ya en las condiciones y en la participación en la producción de las mismas a todos
los pobladores.
La equidad también es muy importante porque la demanda de esas condiciones es justamente lo que impulsa que nos comprometamos a producirlas con necesidad, con determinación y además porque hay valores en la sociedad porque o todos los tenemos o no
los tiene nadie, y por eso reclaman desde adentro la equidad, que tiene que estar absolutamente repartida entre todos, la seguridad es para todos o para ninguno, si la seguridad
suya es una amenaza para mí, yo no quiero su seguridad… y tampoco pretendo que la
defensa que yo hago sobre mi tranquilidad se convierta en una intranquilidad para usted,
aquí la tenemos todos.. los liberales nos van a decir que tiene que ser una equidad en
libertades, que todos tengamos las mismas libertades, los conservadores nos van a decir
que la equidad tiene que estar en el derecho a la propiedad, que tiene que ser igual para
todos y los utilitaristas nos van a decir que la equidad va estar en que todos tengamos la
posibilidad del goce; es decir, hay muchos esfuerzos de acercarse a la equidad, pero en lo
que quiero llamar la atención es en que hay valores en la sociedad que o son de todos o
no son de nadie, o la paz es para todo el mundo o no hablemos de paz entre nosotros.
Pero sobre todo y es aquí en donde quisiera ahondar más en estas reflexiones sobre la
salud, la equidad es substancial, porque todos nosotros tenemos la misma dignidad, y
déjenme profundizar un momento sobre este elemento que es parte de la consciencia
que llevamos todos de nuestro valor personal, y quisiera insistir sobre la dimensión absoluta de la dignidad, para que nos pongamos en un terreno de posibilidad para conversar
entre iguales; obvio, cuando uno dice que la dignidad es absoluta inmediatamente en este
[ 28 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
relativismo de la posmodernidad, se levanta una preocupación inmensa ¿pero acaso la
sensibilidad sobre la dignidad no es distinta según las culturas y según las condiciones históricas? Y es cierto, hay muchas maneras de expresarla, pero en el fondo todos tenemos
una consciencia muy clara del valor que cada uno de nosotros tiene y la comprensión o
la valoración que yo dé a las otras personas que me encuentre en el camino de la vida, va
a condicionar incluso el reconocimiento del valor que yo me doy sobre mí mismo. Esta
consciencia del propio valor, ustedes la han visto en Rawls y en Amartya Sen siempre
como una referencia al respeto, ellos son cautos con referencia a la dignidad, se refieren al
respeto que nos debemos unos a otros y Rawls lo pone primero cuando va a elaborar su
“Teoría de la Justicia”.
En la dignidad está la base de todos los derechos, si ustedes recuerdan esta conferencia
empezó esta mañana con la referencia a las cartas de derechos de las Naciones Unidas,
pues es en esa famosa discusión de la posguerra cuando se crearon las Naciones Unidas, y
se trató de establecer un código ético universal que finalmente dio lugar a la Carta Universal de Derechos Humanos; no era posible que los participantes se pusieran de acuerdo en
la conferencia sobre un punto ético a partir del cual fundamentar una sostenibilidad, una
fundamentación de los derechos de todos, hasta que Jacques Maritain un filósofo francés, discípulo del Personalismo de Mounier, puso una frase sobre la mesa, y la frase decía
simplemente: “todos los seres humanos tienen igual dignidad”, sobre esa frase se construyeron los demás derechos, los derechos políticos, los derechos económicos, los derechos
medioambientales, los derechos actuales. Por eso es el peso tan profundo de ese respeto
a nuestra propia dignidad, y la dignidad es absoluta porque ninguno de nosotros ha recibido la dignidad de otro, la dignidad no la recibimos del Estado, ni nos la da el gobierno,
ni nos la da el mundo público, ni nos la da la sociedad, nosotros, cada uno de nosotros
tiene la dignidad sólo por ser un ser humano, ese es el punto en donde la salud se juega
lo que estamos hablando en estas cosas y donde se marca la relación del trabajador de
la salud con el paciente, y de allá cuelga la necesidad de preservar la discrecionalidad del
médico cuando está tratando con el paciente, y de ahí depende también que el médico
no únicamente puede basarse, como ustedes lo saben (los que son aquí médicos), en la
información dura que dan los computadores sobre el campo de enfermedades que hay
en un ser, sino que tiene que tener en cuenta la información blanda, la emocionalidad del
paciente, su historia, sus referentes personales, sus luchas humanas, su tragedia.
Aquí estamos en el campo más profundo de lo que significa la vida de cada uno de nosotros, por otra parte sabemos que la dignidad no puede crecer, ustedes no son más dignos
porque tengan un doctorado en la Javeriana, o porque tengan un título, o porque tengan
un puesto en el gobierno, la dignidad no crece, la dignidad tampoco puede disminuirse, a
ustedes los llevan a la cárcel ustedes tienen derecho al proceso digno e íntegro…
[ 29 ]
Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
Es la base de toda ética, Kant elaboró sobre eso cuando estableció con rigor que “ninguna
persona puede ser tratada como un medio por otra persona para conseguir algún fin”,
para conseguir votos o conseguir prestigio, porque cada persona es un fin en sí misma y
no puede ser manipulada, no puede ser instrumentada, o simplemente refiriéndonos a la
regla común de todos: trata a los demás como tú quieres que los demás te traten a ti; y es
aquí donde nuestra fundamentación cristiana nos toca muy profundo, los que tenemos
en el alma la imagen de Jesús de Nazaret el día que lo van a matar y se pone de rodillas
delante de cada uno de sus discípulos para lavarles los pies, esa expresión tan bella, tan
parabólica del misterio de la revelación de Dios de rodillas ante la dignidad humana, para
que nosotros entendamos de qué estamos hablando.
Yo quisiera ahora llamar la atención sobre un punto, repito que no quiero más que profundizar lo que ustedes saben, invitar a que tomemos consciencia sobre la hondura de los
asuntos que estamos conversando: la dignidad y el desarrollo, reflexionemos un momento sobre la relación entre estos dos, primero porque la dignidad no puede desarrollarse,
una paradoja muy interesante porque nosotros no podemos producir la dignidad humana, yo les decía al principio el proceso de desarrollo es un proceso de producción que
vale, es un proceso de producción en que hay que implicar a la totalidad de un pueblo,
que parte de ese desarrollo es el pueblo implicado en producirlo y por eso el empleo es
central, y por eso tener tasas de desempleo del 11, el 12 y el 14% es una frustración en el
desarrollo. Es central en el desarrollo la dignidad, nosotros no podemos producirla porque
nos es dada y no podemos desarrollarla, nosotros no podemos hacer crecer la dignidad,
quizás una parábola que utiliza Yunus, el Premio Nobel de Economía, y que nos puede
ayudar a pensar de qué estamos hablando, es la historia del mango grande de una plaza
de Calcuta de 50 metros de altura y al lado el mango bonsái, exactamente hecho con la
misma semilla del mango grande, pero el mango grande se pudo explayar en todas las
posibilidades que tenía dentro de su composición genética y el pequeño bonsái que era
exactamente el mismo mango, lo metieron en una caja, lo atraparon, le cortaron las raíces
y no puede crecer más allá de 30 cm. Estamos con dos árboles que tenían la misma capacidad de grandeza, pero al uno lo encajamos y al otro lo dejamos avanzar y explayarse con
tranquilidad en todas sus posibilidades.
Nosotros no producimos la dignidad, producimos las condiciones, este es el punto de la
salud cuando decimos que producimos los alimentos, la vivienda y producimos el hábitat, este es el punto que hay que hacer con toda la seriedad y en equidad para que un
pueblo pueda expresar su dignidad, celebrar su dignidad, compartir su dignidad, proteger
su dignidad de la manera como un pueblo quiera vivirla; un punto de fondo que está
aquí en juego y nos traza un ir y venir entre elementos éticos, elementos científicos y
[ 30 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
elementos técnicos que hay que tener en cuenta siempre en el conjunto, porque si no
nos enredamos en problemas falsos de poder y de prestigio y de dinero, aquí estamos
en el corazón de lo que tratamos de hacer cuando desarrollamos o nosotros podemos
recortar obviamente las condiciones de vivir la dignidad de un pueblo, como hemos hecho en Colombia con el Chocó, en donde la expectativa de vida es de 46 años y las cifras
son espantosas sobre las muertes perinatales y la morbilidad de la gente en el Chocó y los
hemos excluido, como también lo hemos hecho con nuestras poblaciones indígenas. La
foto es en la cordillera de San Lucas, es una muestra de las desproporciones… allí aparece
un hombre, es un minero que lo están llevando unos compañeros, son mineros de la
cordillera… 6 horas colgado en esa rama para sacarlo a un sitio que han llamado la punta
en la carretera, para poderlo bajar al hospital de Simití, ya que había tenido una lesión
en la columna vertebral al interior de de una mina de oro y no podía orinar, llevaba el
hombre muchas horas sin poder orinar y hubo que ver la forma de sacarlo al hospital; y,
pues es esa la forma de encontrar caminos de salud en la precariedad de muchos lugares
marginados entre nosotros.
Dejamos un momento al mercado, porque justamente uno de los problemas duros que
ha tenido que enfrentar la discusión que aquí se ha dado en la facultad es la relación entre
el mercado y toda esta cosa de la salud, y toda esta cosa que toca la dignidad humana,
quiero empezar por decirles que yo estoy convencido que el mercado es importantísimo,
que el mercado es una de las grandes realizaciones culturales de la humanidad, sin el mercado no fuera posible que nosotros estuviéramos aquí conversando, y que los desarrollos
hechos al interior del mercado han sido para todos nosotros inmensos, el problema es
cuando se convierte en un fin en sí mismo y nosotros nos subordinamos a él, o cuando
aparecen estas expresiones bárbaras de por el ejemplo el hombre que le dice al empleado
que no le puede pagar más o la entidad que hace los servicios de salud estableciendo que
yo no le puedo dar a usted una medicina mejor, no puedo hacerlo porque me obligó el
mercado… mentiras el mercado no obliga a nadie, somos nosotros los que obligamos a la
gente y encontramos justificaciones en esta barbarie del mercado subordinado al egoísmo y a otras perversiones de este tipo de comportamiento.
Es obvio que la producción de la vida querida está articulada con el mercado y está regulada por el mismo, es interesantísima esta regulación para que nosotros produzcamos
con calidad las mejores medicinas posibles, los mejores servicios hospitalarios accesibles a
todo el mundo, estas son regulaciones muy interesantes y se reflejan en sistemas de precio, también el mercado nos exige que produzcamos con eficiencia, llamo la atención sobre lo que quiero hacer entender con esto; de eso se trata, de producir cosas muy buenas
al menor costo humano posible y menor costo medioambiental posible. Por supuesto
de lo que se trata para nosotros, en términos de funciones económicas, es de maximizar
[ 31 ]
Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
la vida querida para un pueblo, teniendo en cuenta la totalidad de los costos, el juego
tecnológico, la realidad de las condiciones de cada uno de los sectores de la sociedad;
pero se nos plantea un punto del cual no podemos bajarnos y que es central en esta conferencia: los bienes de la dignidad, los que se merece la gente por ser gente, esos bienes
son exigibles siempre, independientemente de que se tenga la posibilidad de comprarlos
o no; a los que tiene derecho la gente y la salud nos coloca en uno de esos bienes… todos
tienen derecho, todos tenemos derecho aunque no podamos comprarlo, que es parte
entre otras de la preocupación que aparecía en la reformulación que hace el Ministerio de
Salud al plantear la posibilidad de acceso a tratamientos más sofisticados y costosos, algo
que debemos mirar con extremo cuidado.
¿Y quién paga en Colombia los bienes de la dignidad? Porque hay que pagar, lo que quiero
decir es que esto le cuesta a la sociedad, el juego de los precios y de los costos en este
proceso productivo ineludiblemente está allí, además es parte de la generación de los
mismos bienes y servicios para que quienes participan en esa producción, gracias a los recursos recibidos por su participación en el trabajo, puedan acceder después a lo que la sociedad produjo como vida querida ¿Quién paga en Colombia estos bienes de la dignidad?
Yo quise plantearlo así porque creo que todos somos profundamente conscientes de la
manera como si hay alguna quiebra profunda en Colombia es la del ser humano, estas
rupturas tan hondas que nos han llevado a tener 4 millones de desplazados, a los secuestros interminables que han sido de los más largos del mundo, a una guerra sin término, a la
frustración de la justicia, pues para no poner otros ejemplos más espectaculares como los
falsos positivos, las chuzadas… cosas que nos hacen pensar en dónde estamos nosotros y
qué pasó con la dignidad de los colombianos y cuándo es que nos vamos a sentar todos
a comprender que estamos escapando de cosas que tenemos que pagar todos como
sociedad, si queremos que realmente Colombia recupere el sentido de dignidad perdido.
Quisiera simplemente llamar la atención porqué en este contexto de una conversación
sobre la salud me ha parecido muy importante poner sobre nosotros la preocupación de
la vida con dignidad, como lo que tenemos que producir juntos de todos los sectores,
porque aquí tenemos que participar los artistas, los que tenemos preocupaciones espirituales, los técnicos y los profesionales libres, los trabajadores desde todos los sitios, los
políticos, los militares, porque este planteamiento de fondo de la vida con dignidad para
todos, define por supuesto el sistema impositivo que permite recabar los recursos, define
la forma cómo vamos a hacer el gasto para que los bienes de la dignidad sean asequibles
para todo el mundo, determina que es lo que queremos producir, queremos producir
más toneladas de aceite, más barriles de petróleo, claro todo eso está concatenado con la
posibilidad de que obtengamos divisas para importar otras cosas que nos son necesarias,
pero es eso el desarrollo o lo que nos importa es que nuestros campesinos estén felices,
[ 32 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
que los habitantes de nuestros barrios tengan una vivienda humana; determina el modo
mismo de producción la forma como la gente está en los lugares de trabajo, la oportunidad de que todos participen y haya un empleo generalizado para todo el mundo el
espacio para los artistas, para los trabajadores en el medio ambiente, el lugar para quienes
contribuyen a que la vida en la ciudad sea un lugar más agradable para todo el mundo.
Sobre esta foto en la parte alta de Soacha en Ciudad Bolívar, fíjense una pequeña referencia a algunos de los elementos fundamentales públicos de las condiciones de una vida
saludable. Creo que todos le hemos estado siempre dándole vueltas a los problemas de la
primera infancia, en la teoría de capital humano se trabaja con mucho cuidado para que
los niños puedan después recibir bien educación y posteriormente se vuelvan eficientes;
la forma como el niño vive y se nutre en los primeros tiempos de la infancia, sobre todo
durante los primeros 4 años, son muy interesantes, las tesis de niños que tuvieron la presencia afectiva profunda de sus papás, muy particularmente de su mamá en la casa, durante los primeros 4 años de la vida o los primeros 3 años de la vida, más tarde si ustedes
pueden seguir estas cohortes de niños cuando los encuentra tomando decisiones a los
25 años en el mundo empresarial, son más creativos, son más seguros de sí mismos, son
más libres en comparación con los niños que no tuvieron la posibilidad de estas ventajas
en la primera infancia.
La soberanía alimentaria… yo no sé la cifra en este momento porque no la he podido
seguir, pero Colombia está importando miles de millones de alimentos en dólares hoy
en día, nosotros la hemos perdido y tiene que ver inmediatamente con la salud entre
nosotros, y tiene que ver inmediatamente con las proteínas, las calorías, las vitaminas que
nuestro pueblo consume. No me voy a detener en cada una de estas cosas porque sé que
para ustedes son obviedades, quisiera llamar la atención mucho sobre la participación,
Francisco Yepes hizo alusión a esto, porque el que un pueblo pueda exigir sus derechos, el
que un pueblo pueda ejercer veeduría sobre lo que están haciendo las instituciones con
él y las obligaciones que tienen las instituciones con el pueblo, el que un pueblo pueda
actuar con conocimiento de causa gracias a que la universidad y el mismo Estado da información sobre sus derechos, juega un vector central en las posibilidades que realmente
nosotros podamos tener salud en una situación como la nuestra.
Y tampoco quisiera dejar de lado los elementos personales de la salud, he hecho referencia a elementos públicos, evidentemente que estos elementos personales se cruzan
con lo público, uno de los problemas que el sistema de salud ha tenido en Colombia,
esta determinación de constreñir al médico unos protocolos que le quitan al médico la
posibilidad de discernir qué es lo que tiene que hacer con otra persona en una relación en
donde la dignidad humana es central, aquí están en juego cosas como la dignidad, la di[ 33 ]
Reflexiones sobre la ética de la Política pública en Salud •
mensión personal de la dignidad, la comprensión que cada uno de nosotros tenemos que
el desarrollo es ante todo una opción de cada uno consigo mismo y que uno quiere, con
muchos otros en comunidad, llegar a poder explayar su vida con libertad, dentro todas
sus posibilidades viables y esto está en el centro de las cosas que un médico tiene que tener en cuenta ante un paciente, la discrecionalidad del médico, que no puede en ningún
caso ser recortada por ningún sistema, es una locura pedirle al médico que abandone su
libertad para escoger de lo que hace con una persona, o como les decía antes se someta
a las obligaciones de la información dura, lo que dicen los aparatos… por supuesto que
la información dura se requiere y gracias a Dios la tenemos y debemos propiciarla, pero
finalmente se está delante de un ser humano donde los elementos emocionales, psicológicos, históricos son definitivos.
Yo quisiera terminar por poner este congreso en el punto que a mí me parece más difícil, y
es la consistencia, creo que Gustavo Tobón se refirió a eso, la consistencia en lo que aquí se
va a discutir en los asuntos que ustedes van a poner sobre la mesa, en los desafíos que ustedes van a enfrentar y la decisión de llevarlo a la práctica, cómo hacemos nosotros para
que lo que reflexionemos, lo que sentimos en consciencia que tenemos que hacer, no se
quede simplemente en una elaboración académica, o en una posibilidad, en unos artículos para el “tenior” de los profesionales académicos, si no que se convierta en hechos; es
un problema que los que trabajamos ética, (aquí está el padre Cely que es especialista en
eso) siempre vemos como un como un desafío complejísimo de la libertad humana que
los seres humanos no ponemos en práctica necesariamente lo que sentimos en consciencia que hay que poner en práctica, por eso somos libres, nosotros sabemos lo que tenemos que hacer y tenemos libertad para no hacerlo, y sabemos lo que no debemos hacer
y tenemos libertad para hacerlo, y nos encontramos todos personalmente en este tipo de
contradicción, y como sociedad eso es impresionantemente manifiesto.
Cuando yo me leí los principios de la Unidad de Seguimiento y Reforma que están al
origen de este seminario me impresionó la hondura de esos principios, porque son muy
claros en la equidad y la salud, en la dimensión pública de la salud, en la responsabilidad
de un Estado Social de Derecho sobre la salud, son muy claros en confrontar la subordinación al mercado, cuando las cosas deberían ser al revés, el mercado subordinado a
este derecho primero de la vida; son muy interesantes en formular por ejemplo un fondo
común del manejo de los recursos de salud diferenciado en su utilización por regiones… y
las pregunta después de leerse uno un documento de esos ¿ Y Colombia lo va a poner en
práctica? ¿Y el Congreso lo aceptó? ¿Y tendremos nosotros determinación y fuerza para
decir no pasamos si estas cosas no encuentran los caminos para convertirse en realidades
entre nosotros?
[ 34 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Por eso quisiera invitarlos a que hagamos un esfuerzo para pasar de las elaboraciones
conceptuales, principios éticos, principios rigurosamente racionales, o elaboraciones intelectuales a convertir las cosas en hechos; comprendamos que es obligación de la universidad establecer también rigurosamente la manera como los principios se convierten en
posibilidades viables y pueden pasar a ser leyes, o le dan instrumentos a las leyes para que
las leyes se ejecuten, amarran la complejidad de los elementos técnicos, de los elementos
sociales, de los elementos educativos, de los elementos de planeación que tienen que llevarse a ser explícitos para que un principio finalmente se concrete. Así que la consistencia
con nuestra propia consciencia, es también una invitación a que seamos consistentes en
la técnica y que seamos consistentes en nuestra acción pública.
Mi único deseo es que este congreso nos ayude a todos a avanzar en este camino de ser
consistentes con la dignidad de todos nosotros aquí en Colombia.
[ 35 ]
Experiencia de Estados Unidos y Canadá
La reforma al Sistema de Salud
en los Estados Unidos
Stanley Simón Malinowitz1
Introducción
La reforma del sistema de salud en los Estados Unidos ha sido una política bandera de la
administración del presidente Barack Obama. Su propuesta fue aprobada por el congreso,
con algunas modificaciones, en marzo de 2010 por encima de la firme oposición de los
republicanos. A pesar de las grandes expectativas y el feroz debate que ha generado, la
reforma es muy modesta. No representa un cambio estructural al sistema de salud2, sino
unas modificaciones de las reglas dentro de la misma lógica de un sistema basado en
empresas aseguradoras privadas y con ánimo de lucro.
La lógica del sistema es una lógica no solamente de mercado sino una lógica financiera y
rentista. No se trata de un mercado o de una mercancía como cualquier otro. En muchos
mercados, una empresa maximiza sus beneficios ofreciendo productos de buena calidad
y minimizando los costos. El mercado de seguros de salud tiene otra lógica, en parte por
la limitada competencia pero aún más por la naturaleza del “producto”. La aseguradora
maximiza sus ganancias vendiendo los seguros en mercados oligopólicos3 donde los consumidores no encuentran mejores opciones, y maximiza sus beneficios negando todos
los servicios posibles. Como analizaremos más adelante, esto permite enormes ganancias
y enormes ineficiencias. Es un sistema extremadamente costoso y ha generado gran insatisfacción en la población y decepcionantes resultados en cobertura, calidad de la cobertura y resultados en términos de los indicadores de salud de la población.
A continuación se describe brevemente la estructura del sector y la situación actual de la
salud en los Estados Unidos; se presentan y analizan las principales medidas de la reforma
y sus probables consecuencias; se discute la influencia de las empresas aseguradoras y
Profesor de la Facultad de Ciencias Económicas. Director del Observatorio de Economía Internacional.
Universidad Nacional de Colombia
2
En este artículo, igual que en la reforma, utilizamos “sistema de salud” en el sentido estrecho del sistema de
seguros de salud y el acceso a los servicios, sin incluir la amplia gama de sectores y factores que influyen en
la calidad de la salud de una población.
3
En Estados Unidos son empresas y mercados locales o regionales.
1
[ 37 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
farmacéuticas en la reforma y los beneficios de la reforma para estos dos sectores; y finalmente, se menciona una alternativa más parecida al sistema canadiense de salud y las
señales sobre la opinión pública con respecto al sistema actual y esta alternativa.
Estructura y situación actual del sector de salud
Estructura del sistema de aseguramiento
El sistema de aseguramiento en salud en los Estados Unidos se base principalmente en
empresas privadas. Adicionalmente, hay dos grandes programas públicos de salud que
datan desde la administración de Lyndon Johnson en 1965, durante la época de la creación de grandes programas sociales: Medicare y Medicaid.
Medicare, con aproximadamente 44 millones de personas afiliadas, sirve a la población
mayor de 65 años de edad y una parte de la población discapacitada, y es considerado
el modelo para los que quieren un sistema generalizado de cobertura pública4. Medicaid
tiene aproximadamente 40 millones de personas inscritas y sirve a una población pobre
(con ingresos hasta 133% de la línea federal de pobreza). En contraste con Medicare, Medicaid sufre de insuficiente financiación y pobre compensación a los médicos, motivando
a muchos de los médicos rehusar sus servicios para los afiliados. Adicionalmente, hay varios programas públicos más pequeños para poblaciones específicas, como los miembros
y los veteranos de las fuerzas militares y un programa administrado por los estados para
los niños sin otra cobertura.
Estados Unidos es el único país desarrollado que no cuenta con alguna forma de cobertura universal garantizada por el Estado.
Costos, calidad y eficiencia
Estados Unidos tiene, de lejos, el más alto costo per cápita en salud de todos los países
ricos del mundo, es 50% más alto que el segundo país, Suiza, y 160% más alto que países
como Italia y Finlandia. El público paga a las empresas privadas de salud casi lo que pagan
en impuestos federales (DiMaggio, 2009).
Actualmente hay una propuesta republicana para convertir Medicare a un programa de vouchers para
comprar seguros privados, aunque en este momento parece que no será aprobada debido en gran parte a
la reacción pública en contra de la iniciativa.
4
[ 38 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Es ilustrativo comparar los costos de salud con el vecino del norte, Canadá, donde hay
un sistema basado principalmente en el seguro público. En Canadá el 70% del gasto en
salud es financiado por el gobierno, comparado con un 46% en Estados Unidos. En 2009
los costos en salud en Estados Unidos fueron iguales al 17,3% del Producto Interno Bruto
(y aumentando, pasando del 15% en 2004 y proyectado a pasar del 20% en 2019, con o
sin reforma); en Canadá fueron 10.0%. El gasto per cápita en salud en 2006 fue US$6.714
en Estados Unidos y US$3.678 en Canadá (OMS, 2008).
Hay otros costos económicos en torno a la competitividad de las empresas. Por ejemplo, en 2005 General Motors (GM), el productor más grande de automóviles en Estados
Unidos, pagaba aproximadamente US$1.500 por auto en prestaciones de salud, es decir,
US$1.000 más de lo que paga en Canadá. Incluyendo salud y pensiones, le cuesta entre
US$1.400 y US$1.800 más (DiMaggio, 2009). Muchas pequeñas y medianas empresas están dejando de pagar seguros de salud para sus empleados por el alto costo.
Los costos a los usuarios también son dramáticos, para personas de medianos ingresos,
una póliza de salud puede costar hasta el 9,5% de su ingreso, pero cubre por promedio
solo el 70% de los gastos médicos. La familia promedio paga en un año US$5.243 para
el seguro y adicionalmente otros US$5.882 en gastos médicos no cubiertos, copagos y
deducibles (Hamsher, 2010). Para muchas familias, resulta muy caro pagar el seguro pero
también demasiado caro utilizarlo, y existe un gran peligro de ruina económica en caso de
una enfermedad grave. Alrededor de la mitad de las bancarrotas personales corresponden a la llamada “bancarrota médica” provocada por los gastos médicos extraordinarios,
y de ellas muchas son personas con seguro de salud (PNHP, 2010).
Los medicamentos también son muy costosos. Residentes de los Estados Unidos gastan
alrededor de US$1 mil millones anuales para comprar medicamentos en Canadá, donde
los precios de las drogas patentadas en promedio son entre un 35% y un 45% menos. La
diferencia es, en parte, que Canadá tiene menos protecciones por patentes, y en parte
que el gobierno negocia los precios con las empresas farmacéuticas. En Estados Unidos,
ni siquiera se permite a Medicare y Medicaid negociar los precios de los medicamentos
(París & Docteur, 2006).
A pesar del altísimo gasto en salud en Estados Unidos, un estudio de la Organización
Mundial de la Salud, en el 2000, ubicó en el ranking de calidad y eficiencia al sistema con
el número 37 entre los países del mundo (OMS, 2000). Los indicadores de salud, como la
mortalidad infantil, la expectativa de vida y muchos más, son considerablemente peores
con respecto a otros países ricos como Canadá. Aunque el sistema de salud no es el único
factor (también inciden, por ejemplo, los más elevados niveles de violencia, pobreza y
[ 39 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
contaminación), la falta de acceso a servicios por falta de cobertura es claramente un
factor importante.
Cobertura
Aproximadamente 55 millones de ciudadanos y residentes legales en Estados Unidos no
tienen cobertura de salud, es decir, cerca del 16% de la población; esta cifra no incluye
los más de 10 millones de inmigrantes indocumentados (las estimaciones van hasta 20
millones), de los cuales muy pocos tienen cobertura. De las personas que tienen cobertura, se estima que por lo menos 25 millones tienen una cobertura insuficiente por sus
necesidades (Kaissi, 2009). Hay aproximadamente 60.000 muertes prevenibles cada año
atribuidas a la falta de cobertura.
La reforma al sistema de salud
Aspectos positivos
Los aspectos más positivos de la reforma responden a su enfoque principal: aumentar el
número de personas con alguna cobertura, no intenta mejorar la calidad de la atención.
Cuando se habla de la calidad, es en cierta forma cuantitativa, ya que la gran preocupación sobre la “calidad” es acerca de cuantos servicios y otros gastos se cubren, mientras
la “cantidad” se mide solamente por el número de personas con alguna cobertura, sin
importar cuánto cubre cada póliza. La reforma busca aumentar el número de personas
con cobertura, pero no así, aumentar los servicios y medicamentos cubiertos por cada
póliza, o promover una mejora sustancial para una atención más eficaz, con tratamientos
más pertinentes.
Entre los cambios más importantes, la reforma prohíbe a las aseguradoras negar cobertura por condiciones preexistentes (con provisiones especiales para los niños), o por la
edad del solicitante. En ambos casos sin embargo, esta cobertura puede ser más costosa.
No obstante, la negación del servicio por condiciones preexistentes y por la edad ha sido
una queja frecuente del sistema. Adicionalmente, la reforma obligará a las aseguradoras a
otorgar cobertura para hijos dependientes hasta los 26 años.
Otros cambios tienen que ver con los programas especiales, Medicare cubrirá más medicamentos, lo cual ha sido un problema importante para los usuarios; Medicaid cubrirá
hasta 16 millones de nuevos afiliados, aunque no se resuelve el problema del financiamiento. Finalmente, habrá mayor financiamiento para los centros comunitarios de salud,
[ 40 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
estos centros son organizaciones sin ánimo de lucro que prestan atención primaria a poblaciones vulnerables, incluyendo los de bajos ingresos y sin cobertura, y dependen del
financiamiento federal.
Cobertura
La reforma obliga a todos los ciudadanos y residentes legales a tener un seguro de salud,
exceptuando a aquellos que enfrentan dificultades financieras imprevistas y por objeción
religiosa. No tener este seguro, impone una multa de 2% del ingreso.
Hay tres formas de pagar el seguro: La primera, y la opción preferida, es a través del empleo,
donde el empleador paga la mayor parte; esta opción actualmente cubre alrededor del
59% de la población, aunque esta cifra está bajando a medida que aumenta el desempleo.
Una persona sin cobertura por el empleo, debe comprar directamente el seguro si tiene la
capacidad de pago. En la reforma, “capacidad de pago” es definida como aquellos ingresos
por encima de 400% de la línea federal de pobreza, actualmente en US$22.350 anuales. La
reforma crea subsidios para comprar el seguro de salud para las personas de bajo y mediano ingreso, es decir, por debajo de 400% de la línea federal de pobreza. Los subsidios toman
la forma principalmente de deducciones de los impuestos federales sobre la renta.
Se estima que la reforma generará cobertura para 32 millones de personas que actualmente carecen de seguros de salud, bajando la población sin cobertura de 55 millones a
23 millones de personas. De nuevo, esta cifra no incluye a los millones de inmigrantes indocumentados. El presidente Obama aseguró al congreso y al público, durante el período
de presentación y debate de la reforma, que ningún inmigrante indocumentado se va a
beneficiar de la reforma. Si el derecho a la salud es muy limitado como derecho ciudadano, claramente no se considera de ninguna forma un derecho humano.
También se anticipa un incremento significativo en la sub-cobertura. La reforma no contiene ninguna provisión poniendo requerimientos de contenido. Las empresas tienen
todo el incentivo de comprar los planes más baratos para sus empleados, con menos
servicios cubiertos y con mayores copagos y deducibles. También pagarán un impuesto sobre los seguros, incentivándolas aún más a buscar pólizas más baratas con menor
cobertura de servicios. Para las personas sin cobertura por el empleo, quienes pagarán
todo o una parte importante del costo del seguro, una gran proporción comprará planes
inadecuados por el alto costo de pólizas de alta calidad.
La propuesta inicial del presidente Obama incluía una “opción pública”, es decir, una empresa pública de seguros de salud. El propósito fue que la opción pública cubriría una
[ 41 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
pequeña minoría de la población, pero competiría con el sector privado, presionando a
las empresas privadas a ofrecer menores costos y mayor calidad y eficiencia. Este era el
cambio más fuerte al sistema de salud contemplado en la propuesta de reforma, pero
fue eliminado de la versión final de la reforma, durante las negociaciones en el congreso.
Costos y calidad
La reforma no trata el problema de los altos costos de la cobertura a los usuarios y de los
gastos médicos no cubiertos; como argumentamos más adelante, es probable que estos
costos aumenten por el incremento obligatorio en la demanda de los seguros y el refuerzo
de la concentración, la protección y el poder en el lado de la oferta.
La preocupación sobre la calidad de la cobertura y los costos de utilizarla no es solamente
por la falta de nuevas regulaciones sobre el contenido de las pólizas. La reforma tampoco
pone nuevas medidas o nuevas agencias regulatorias para obligar el cumplimiento de
las reglas existentes. La violación con impunidad de las reglas – por ejemplo, negar servicios cubiertos o cancelar la póliza cuando aparece una enfermedad – ha sido una crítica
fuerte de muchos usuarios. Los procesos de apelación son largos y costosos, empezando
con una revisión interna de la misma empresa aseguradora, y luego si llega a las cortes el
cliente tiene que enfrentar a su ejército de abogados. La mayoría de los casos nunca llegan
a este punto porque el cliente no cuenta con el tiempo necesario, se siente intimidado y
con pocas posibilidades de ganar, no tiene fondos suficientes para contratar a un abogado y no se siente capaz de proceder solo o simplemente no conoce sus derechos ni como
llevar a cabo el procedimiento; no hay nada en la reforma para cambiar esta situación.
El costo para el país también va a aumentar, las proyecciones indican que durante los
diez años a partir del comienzo de la implementación de la reforma, los gastos totales en
salud crecerán en aproximadamente US$1 billón, a más de 20% del PIB. Se proyectó que lo
mismo pasaría sin la reforma, es decir, la reforma no cambia ni la magnitud ni la tendencia
del costo del sistema, dejando intacto otro problema grave del sistema (Hamsher, 2010).
Gran parte de estos costos se atribuyen al sistema privado de aseguramiento, a pesar de
la creencia que el sector privado siempre es más eficiente. Un dólar de cada tres gastado
en salud es absorbido por los gastos “administrativos” de las aseguradoras privadas, incluyendo no solamente los costos normales de la administración, sino los abogados y otros
costos legales y el muy alto, pero muy rentable, costo de la influencia política que garantiza que el sistema continúe siendo altamente sesgado hacia sus intereses. A continuación
consideramos la compra de influencia política por parte de estas empresas y también de
las empresas farmacéuticas, y los beneficios de esta “inversión” para ambos sectores.
[ 42 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
La Influencia política de las empresas aseguradoras
y farmacéuticas y sus beneficios
Las empresas con mayores intereses en los resultados de la reforma tienen vínculos con
algunas figuras políticas, pero su principal forma de ejercer la influencia política es a través
de aportes millonarios a las campañas a los candidatos a la presidencia y al congreso de
los dos principales partidos. Las mismas empresas aportan grandes cantidades a ambos
candidatos en las elecciones, indicando que no es principalmente una expresión de preferencia sino el concepto financiero de “cobertura de riesgos” para garantizar la lealtad de
cualquiera que sea el ganador.
Las empresas de seguros de salud dieron más de US$20 millones a la campaña de Obama
en 2008. En el mismo año las empresas farmacéuticas aportaron US$13,8 millones a las
campañas electorales para la presidencia y el congreso, del cual el aporte más grande fue
US$1,2 millones para Obama, y gastaron US$188 millones en lobbying, empleando 1.105
personas para este propósito (Fram, 2010). Los dos sectores juntos han aportado más de
US$26 millones a las campañas de los actuales miembros del Congreso. Por primera vez
en 2008, empezaron a donar más dinero a los demócratas que a los republicanos, pero
siguen siendo altas cantidades a los candidatos de ambos partidos (Mayer et al., 2009).
Quizás no es casual que la legislación en su versión final es casi idéntica al plan escrito
por la Asociación de Proveedores de Seguros de Salud (AHIP), el gremio de las empresas
aseguradoras en 2009. Como el sector de seguros y el sector farmacéutico son el tercer
y cuarto sector más rentable del país, respectivamente, tienen los “fondos de inversión”
para dedicarse a la compra de influencia por los aportes a las campañas y el lobby. A continuación presentamos otros beneficios de la reforma, o retornos a la inversión, para estos
dos sectores, los grandes ganadores de la reforma.
Impacto de la reforma sobre el sector de seguros de salud
La reforma garantiza a las empresas privadas de salud más de 30 millones de nuevos
clientes; estas empresas recibirán durante los próximos diez años un mínimo de US$447
mil millones de fondos públicos a través de los subsidios para la compra de sus productos. El Estado los pagará con impuestos que se han vuelto cada vez más regresivos desde
la administración de Ronald Reagan en la década de los ochenta del siglo XX. Es decir,
representan una gran transferencia de fondos del público en general a estas empresas.
Estas empresas se han vuelto grandes especuladores en los mercados financieros, y los
subsidios aumentarán sus superganancias, permitiendo aún más especulación. La reforma
[ 43 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
financiera, la otra reforma bandera de la administración Obama, no elimina ni restringe
fuertemente estas prácticas a pesar de su reconocido papel en la crisis económica. Las
aumentadas ganancias también aumentarán el poder financiero y político de estas empresas, incluyendo su poder de bloquear futuros intentos de reformas más progresistas.
Aparte del incremento en el número de clientes, las ganancias deben aumentar por probables aumentos en los precios de las primas, habrá un gran incremento en la demanda
sin ninguna reducción en la concentración de la oferta. El grado de competencia varía
entre regiones, pero en todos casos es una competencia oligopólica. La reforma no limita
los aumentos de las primas y no cambia la exención de las empresas de las leyes anti-trust.
Las fuerzas de demanda y oferta determinarán un aumento en el precio del mercado,
pero no son fuerzas de un mercado libre y competitivo sino de un mercado protegido y
concentrado, con poder asimétrico a favor del lado de la oferta.
Impacto de la reforma sobre el sector farmacéutico
El mercado farmacéutico es aún menos libre, porque las empresas del sector gozan de
muchas protecciones del Estado. La reforma refuerza esta relación.
El sector farmacéutico negoció varios acuerdos con el gobierno en el curso de la elaboración de la reforma, uno fue no aumentar el poder del gobierno para negociar los
precios de los medicamentos o imponer límites de precios, aún en los casos de Medicare
y Medicaid. Otros mantienen o crean protecciones para el sector: se otorga 12 años de
protección contra la competencia de drogas biotécnicas genéricas; se permite pagos a
productores de genéricos para no comercializar sus productos en el país; y no se permite
la importación de medicamentos de bajos precios que compiten con las empresas domésticas (Fram, 2010).
Este sector ya goza de grandes rentas de la concentración y la protección, y las nuevas
garantías y protecciones implicarán aún más beneficios extraordinarios. Se estima que
la ganancia neta del sector durante los próximos diez años, debido a la reforma, será de
US$30 mil millones (Fram, 2010). Esto explica el gran apoyo público del sector para la
reforma, hasta con propaganda pagada en la televisión.
La Alternativa
La alternativa más mencionada y más popular en el país es el “single payer” (pagador único), donde el gobierno se encarga de los seguros de salud con cobertura universal de una
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
manera similar al sistema canadiense; las encuestas indican que esta alternativa tiene el
apoyo de 65% del público y 59% de los médicos del país (PNHP, 2010). El sistema ahorraría
aproximadamente US$400 mil millones por año en costos administrativos – suficiente
para cubrir a todos los que no tienen seguros y para mejorar la cobertura de todos. Los
ahorros provendrían en parte de economías de escala, porque el gobierno podría negociar tarifas y comprar medicamentos, equipos y otros productos médicos en altas cantidades. Por otra parte, se ahorraría millones de dólares cada año en aportes a campañas y
lobby, y también en gastos jurídicos porque el gobierno no tendría el mismo incentivo de
negar el pago de servicios razonables y permitidos. Contrario a la teoría económica dominante y a la realidad de algunos mercados, en este sector el gobierno sería claramente
más eficiente que el sector privado.
Lo anterior no implica que el gobierno administraría con perfecta eficiencia los seguros
de salud, ni tampoco que un sistema público no permitiría algunos abusos por parte de
los usuarios, pero la experiencia internacional ha demostrado que estas ineficiencias y
abusos serían mucho menos que las ineficiencias y abusos del sistema privado que son
muy conocidos por la población.
El impedimento principal a esta alternativa o a cualquier transformación profunda del
sistema es el poder de los sectores de seguros y empresas farmacéuticas, este poder solo
va a aumentar con la mayor rentabilidad, hecho posible por la reforma.
La reforma de salud es muy coherente con las demás políticas de la administración de
Obama. La respuesta a la crisis financiera ha sido grandes rescates de los bancos y una
reforma financiera que, muy parecida al caso de la salud, no introduce cambios estructurales y trata de extender la lógica del sistema actual en una forma muy favorable a los
bancos y demás instituciones financieras y poco favorable a sus clientes, sobre todo los
millones de deudores que están perdiendo sus viviendas o dedicando un alto porcentaje
de sus ingresos al pago de sus deudas. También hubo un gran rescate de las empresas automotrices, salvándolas a costa de despidos y pérdida de prestaciones de salud y pensión,
sin una clara lógica de beneficios sociales más allá de los intereses de poderosos actores
(Malinowitz, 2010). Todas estas políticas protegen los intereses de las grandes corporaciones y extienden la lógica financiera y rentista que domina la economía estadounidense
desde la década de los setenta (Malinowitz, 2009).
Si la misma lógica que culminó con la crisis de 2007-2008 termina en una recaída de la
crisis con aún mayor severidad, como es probable, puede llegar el momento en que se
reconozca la necesidad de un nuevo cambio profundo a un modelo económico menos
dominado por la lógica y los intereses financieros, aunque aún así, no es claro si estos
[ 45 ]
La reforma al Sistema de Salud en los Estados Unidos •
cambios llegarían a sectores sociales como la salud. Por ahora, la reforma intenta, como
dice la muy apta metáfora, curar un cáncer con una aspirina.
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[ 46 ]
Experiencia europea
Sistemas sanitarios en Europa
Vicente Ortún
L
As organizaciones me pidieron una presentación por anticipado y les envié un documento que he cambiado bastante. Lo he hecho a raíz de lo que oí ayer. Pienso
hablar de sistemas sanitarios en Europa, pero evitando los temas sencillamente descriptivos. Quiero centrarme en enfoques más bien salubristas, en una primera parte, centrarme
en la salud; juzgar a los sistemas sanitarios por el grado en que consiguen mejorar la salud
de los ciudadanos; explicar cómo se juzga a los sistemas sanitarios, para en una segunda
parte de intervención, entrar en una tipología de sistemas sanitarios en Europa, tratando
de fijarme en cuál de los sistemas de aseguramiento pueden aprender más, que en mi
opinión es el de Holanda. Acabaré con algunas conclusiones.
Quería conectar con lo que dijo ayer el Dr. Francisco Yepes, cuando hablaba que obnubilados por el aseguramiento, olvidamos la preocupación por la salud, y citó tres factores a
los que quizás les he cambiado las palabras, pero los entendí de la siguiente forma:
n
Hemos de ser conscientes de la dependencia de senda.
n
Hemos de ser conscientes de todas las políticas de salud, de todos los determinantes
de la salud.
n
Hemos de preocuparnos un poco más por la equidad.
En primer lugar voy a comentar cada una por separado.
Qué quiere decir dependencia de senda. Las personas, los países, somos cadenas de
Markov, lo que seremos mañana viene sobre todo informado por lo que somos hoy;
ayer por ejemplo en la presentación de Malinowitz, hablando de los sistemas en Estados
Unidos, él se refirió a la Reforma Obama, se podía haber referido a la reforma de la señora
Clinton, en 1993, o se podría haber referido a cuando se inicia la medicina flexneriana,
hace ya casi un siglo, con la migración de médicos alemanes a Estados Unidos. Siempre
lo que vino de Europa, esa forma de organizarse, fue vista como socialista. Y cuando uno
quiere hacer una reforma que afecta a los que detectan el 10 por ciento del producto
industrial bruto del país más rico del mundo, es difícil que esa reforma tenga éxito.
[ 47 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
Cuando cambian las administraciones, republicanos y demócratas, las máquinas de la
Casa Blanca, las que expenden Coca-Cola o Pepsi, cambian con las administraciones, porque una es demócrata y otra, republicana. Y de mano de sus presidentes fueron o a la
Segunda Guerra Mundial, o a China o a Rusia, cuando Estados Unidos estableció relación
con ellos. Lo que no pueden cambiar los presidentes de Estados Unidos es cómo está
organizado el Sistema Sanitario. La máquina de Coca-Cola o Pepsi, sí. Cómo se organiza
un Sistema Sanitario, no.
Esto es la dependencia de senda: tu pasado te condiciona, pero no te determina; el futuro
está en parte por escribir, y la mejor forma de verlo, como tengo que hablar de Europa,
es hablar de Europa.
Si cogemos la participación en el PIB de las grandes zonas del mundo, los últimos 400-500
años, han sido la excepción europea; excepción que de alguna forma ha llegado a su fin.
En 1421, la mitad del PIB mundial estaba ya en Asia. En 1421, los barcos chinos que surcaban el Índico y llegaron a las costas orientales de África, tenían 200 metros de eslora. 70
años más tarde, la carabela mayor de Colón, tenía 25 metros; de 25 a 200. Y 200 además
llevaban flores, vegetales, animales y muy posiblemente por tanto no sufrían como lo
hicieron los otros navegantes como lo fue por ejemplo el escorbuto.
Europa tuvo un auge. Hace solo 100 años, 50 por ciento de la inversión extranjera era de
Europa. Hace 50 años ya pasó a ser Estados Unidos. Ya en unos años serán otros países,
posiblemente China. De qué hablaron ayer los presidentes de Colombia y de Chile, de la
necesaria orientación transpacífica de las economías de Sudamérica.
Y la forma más académica de contemplar la dependencia de senda es ser consciente de las
reglas de juego que cada país tiene. Instituciones, en el sentido del premio Nobel Douglas
North, son aquellas restricciones creadas por el hombre y que regulan el intercambio social,
económico, político, así como aquellos mecanismos de sanciones que hacen que cada persona cumpla por diversos mecanismos por aquello que le toca a la división social del trabajo.
Estas reglas del juego son determinantes para que un país funcione. Un país tiene unas
buenas instituciones cuando aquello que es socialmente conveniente, es individualmente
atractivo. Cuando un país tiene unos atractivos individuales que no orientan hacia lo
socialmente conveniente, ese país tiene unas instituciones malas, no tiene grandes perspectivas de progreso.
Para poner un ejemplo concreto y español: una causa importante, institucional de la decadencia de España durante muchos siglos, fue una institución aparentemente tan anodi[ 48 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
na como un sindicato de ganaderos que se llamaba La Mesta. Por qué fue una institución
mala. Situémonos en Europa antes de que se llegara a América, sin patatas y pimientos.
Con una población que en cuanto crecía un poco más de la cuenta, un poco más de lo
que la oferta alimentaria permitía, las epidemias ajustaban la población a lo que la oferta
alimentaria permitía. Imaginemos el siglo XIV, fue un siglo de muchas epidemias. Lo que
un país necesita para desarrollarse es tener una base poblacional, tener gente. Y para tener
gente, hay que tener oferta alimentaria, y para tener oferta alimentaria hay que hacer agricultura (roturar la tierra, plantar, recoger). Si todos los privilegios los tienen los ganaderos,
quién va a roturar tierras, a plantar, si las ovejas pueden entrar en el sembrado o cuando
el trigo empieza a crecer, acabar con él. No es nada anodino. Otros países que no tuvieron
este tipo de privilegios, tuvieron un desarrollo muchísimo mayor que España.
Para hacerlo más en concreto y en novelístico, las reglas del juego se ven estudiando cómo
se han desarrollado las instituciones concretas, las que afectan más a la salud. Por ejemplo:
los países que tienen mala salud, por definición tienen un capital físico deteriorado. Gente
débil, incluso retardada. Un capital humano, las personas. Pero también tienen un capital
físico peor, y lo que es más grave, unas reglas de juego más desventajosas, inconvenientes.
Aquí cito un par de cosas: lo que está más estudiado, al menos en Europa se conoce mucho, la depredación del Congo a cargo de un rey que causó un genocidio de unos nueve
millones de personas. La última novela de Vargas Llosa ha puesto de actualidad una cosa
que es muy conocida, las andanzas de la Peruvian Amazon Company a principios del
siglo pasado en la cuenca del Putumayo.
Muestro unas gráficas sobre tasas de mortalidad en comparación con nivel de renta. La
historia que he querido montar con estos datos es muy fácil de entender: la mala salud,
no tan solo deteriora el capital humano y el físico, sino también la manera como una
sociedad se organiza. Eso tal vez es aplicable al Congo y al Putumayo.
Pensemos en Australia, Canadá, Singapur. Quién iba a Australia, originalmente los prisioneros. Si leen novelas de Dickens, verán que cuando las prisiones estaban llenas, ponían a
los prisioneros en barcos en el Támesis. Cuando el Támesis también estuvo lleno de barcos
de prisioneros, empezaron a enviarlos a Australia. Pero después la gente, Europa, emigró
a finales del XIX, en grandes números, porque la población crecía por encima de lo que
la producción agrícola permitía, y empezaron a irse a Australia. Aquellos que sobrevivían
el viaje, cuando desembarcaban en una bahía como Sidney o Melbourne, y veían agua
potable, un clima plácido, unas colinas pululantes, una capacidad de cultivar viña, ahí se
quedaban. Además llegaban tan tranquilos, no se morían, colgaban los cuadros. Los que
fueron a Canadá, Australia y Singapur, colgaron los cuadros. Si tomas un sitio y vives en él,
[ 49 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
te organizas un poquito como en casa, un registro de propiedad, un tribunal de justicia,
crearon las buenas instituciones, las que hacen que lo socialmente conveniente sea individualmente atractivo.
En cambio, los que fueron a Congo, por ejemplo, pues resulta que el primer año se morían
el 25 por ciento de los colonos, y la gente sabe contar. Si en el primer año se mueren 25,
mi esperanza de vida aquí son dos años. También los colonos que se equivocaron y terminaron en Cape Cod, el primer año se murieron la mitad, pero porque se equivocaron
de sitio (iban a Virginia), hacía un frío tremendo. Resistieron, dejaron de morirse y también
colgaron los cuadros.
En aquellos sitios como el Congo, donde la mortalidad te da el 25 por ciento, la gente
sencillamente no se quería quedar, pero en cambio sí les interesaba el caucho, el cacao, los
diamantes y qué hicieron. Montaron una economía extractiva basada en la esclavitud y en
la explotación directa. En el Putumayo o en el Congo, y lo que es más grave y con efectos
más a largo plazo, no crearon ese tipo bueno de instituciones que hacen que los países
prosperen. Esto respecto al primer punto: la dependencia de senda, las instituciones son
importantes.
Respecto al segundo punto, determinantes de salud. La representante del ministerio ayer
dijo que los recobros eran dos veces lo que se está gastando en potabilización de agua y
saneamiento básico. Pues algunas cifras, cito la fuente: David Cutler. Si comparamos los
beneficios de los servicios sanitarios y los valoramos en pesos y los dividimos por sus costes, en promedio obtenemos un ratio de 4 a 1. Pero si dividimos los beneficios de sanear
el agua, obtenemos unos beneficios de 40 a 1. Las dos cosas son eficientes en promedio,
pero una es 10 veces más eficiente que la otra.
El saneamiento básico es en el último siglo lo que más ha contribuido a la mejora de la
salud de las poblaciones. Y hay otros determinantes, obvio, la educación, la renta, muy
conocidos, eso entiendo por determinantes. Y lo último en determinantes, que también
es importante, hay que evitar un poco los enfoques clínicos excesivos. Y esto, muchos los
conocerán, es lo de Geoffrey Rose. La medicina se comporta de una manera más o menos
primitiva: trata enfermos, investiga por qué están enfermos.
Muchos parámetros fisiológicos tienen una distribución normal, y se define como enfermedad, está en la cola de la derecha, y la cola va aumentando porque los puntos de corte
pasan a la izquierda. Y la medicina para saber por qué una persona está enferma hace
estudios casos-control, por ejemplo.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Para saber cuáles son los factores de riesgo que llevan a una persona a ser hipertensa
(pues tomar mucha sal). Y actúa sobre la cola derecha de la enfermedad (refiriéndose a
una gráfica que muestra en su exposición), lo que tiene el efecto de pasar de la abscisa
de puntos a la línea roja. Está bien, es prevención secundaria. Pero poblacionalmente,
más que tratar individuos enfermos hay que tratar poblaciones enfermas. Y estas son las
poblaciones enfermas.
Cuando vemos la distribución de cualquier parámetro fisiológico, no están centradas en
torno a la misma media cuando comparamos países y poblaciones diferentes. Para que la
gente esté más sana, no hace falta solo reducir la letalidad, hay que reducir la incidencia de
enfermedad. Y normalmente la incidencia de enfermedad se reduce actuando mediante
prevención primaria, sobre cómo la gente trabaja, aprende, vive, come, se relaciona, se
siente segura en una sociedad. Y esto es un determinante de salud importantísimo.
La tercera conexión con lo de ayer: preocupación por la equidad. Hubo una mesa que
dieron datos muy interesantes del grado de equidad mirado por la parte de financiación
y por la de prestación. Hubo algunos datos de la mesa de ayer que permitían tener algún
dato sobre cuál es la distribución de los determinantes de la salud y una definición de
equidad. Ahí también salieron Rose y Sen, citados dos o tres veces. Pero lo importante en
equidad no son ni Rose ni Sen, son ustedes.
Porque equidad es el juicio de una sociedad sobre qué diferencias se consideran aceptables. De eso sabe mucho más la doctora Celia Almeida que la veo aquí. Esto es lo que
es relevante desde el punto de vista de las políticas de salud. El Dr. Ariel es mucho más
guapo que yo, qué le vamos a hacer, pero son diferencias que nadie consideraría que son
poco equitativas.
En cambio hay otras diferencias que nos parecen equitativas, pero ese juicio sobre la
equidad varía, entre sociedades y en el tiempo. Aunque nunca hayan estado en Estados
Unidos y en Noruega, ¿verdad que contestarían a la pregunta, en qué sociedad creen que
las diferencias sociales se juzgan más intolerables? Por ejemplo las diferencias sociales del
estado de la salud. ¿En Noruega o en Estados Unidos? En Noruega. Esta es la idea, lo que
importa es el juicio social.
Obviamente Sen y Aristóteles y mucha gente lo ilustra, pero lo importante es esto y las
buenas noticias: una política de salud o una política de servicios sanitarios con sentido
común, mejora la eficiencia y mejora la equidad. Lo normal es que aquellos países con
buenos indicadores, sean países equitativos.
[ 51 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
Les pondré un ejemplo de España, de la obstetricia: los resultados del embarazo, parto y
puerperio, se pueden medir con un Apgar después de nacer, dependen de una asignación de recursos en función de la necesidad. Una primípara, en un parto que venga en
mala posición, necesita más protección que en un parto sin problemas. Imaginemos que
tenemos unidades de alto riesgo y que normalmente como son muy bonitas y hay hilo
musical, ahí solo van las recomendadas. Amigos de alguien, etc. Entonces qué pasa, que es
poco equitativo. No estamos asignando los recursos a quienes más lo necesitan. Además,
es un desastre de eficiencia. Si no asignamos los recursos a quienes los necesitan, obtendremos malos resultados en salud. Si no asignas los intensivos obstétricos a aquellas que
tienen más riesgo, no están siendo ni eficientes ni equitativos.
Y que la eficiencia y la equidad no están reñidas, o muestran las políticas sociales de los
países quizás más ejemplares en el mundo en este aspecto: Kerala en Asia y su vecino
Costa Rica en Centroamérica. No hay contradicción. Se pueden buscar académicamente
algunas contradicciones entre eficiencia y equidad, como clínico si tienes un riñón, se lo
transplantarás a aquel que tenga mejor pronóstico, si solo hay uno. Si solo hay una cámara
hiperbárica, y hay dos quemados, entrará a la cámara el que tenga mejor pronóstico. Cuál
es la contradicción: desgraciadamente, la gente que tiene mejor pronóstico es la gente
más educada, más culta, más relacionada, con mejores estilos de vida, normalmente la
gente a los que la vida los ha tratado mejor. Pero estos son cositas académicas. Obviamente según qué tipo de imposición crea contradicciones, pero en general hay concordancia.
Y cuando hay contradicciones, hay un forma académica de resolverlas, que no entraré en
ella, y sobre todo la forma real de la vida que es cómo una sociedad establece prioridades
y decide sus políticas, que es como en la práctica, todas las sociedades del mundo reconcilian los conflictos que pueda haber entre eficiencia y equidad.
Todo esto para justificar, conectando con ayer, que hablaré de sistemas sanitarios enfocados hacia la salud de las poblaciones, sean estas tribus del norte del Vietnam, cercanas a
China y Laos, o sean los huérfanos del SIDA del reino de Lesotho, rodeado por Sudáfrica.
Si me voy a centrar en las otras naciones, y en la salud como principal resultado del sistema sanitario, hagamos una cosa sencilla: cómo podríamos, de forma rápida, saber qué
sistemas sanitarios son mejores. Haciendo lo siguiente: a las personas antes de nacer les
informaríamos sobre qué tipo de problemas de salud tendrán a lo largo de su vida y les
dejaríamos escoger dónde quieren nacer. Ese es el velo de la ignorancia. Eso sí en el país
que escojan para nacer, el lugar que ocupen en la jerarquía social, será aleatorio, a suerte.
Entonces, estás en el útero, y te informan: usted, tal como es, tendrá un infarto y empiezas
a buscar por Google y buscas resultados y saberes, y decides. Y buscas y ahí datos.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
A mí el que más me gusta de todos es que al Sistema Sanitario hay que jugarle por aquello
que puede hacer, y lo que puede hacer es actuar sobre aquellas causas de muerte innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables. Un linfoma de Hopkins en estados iniciales. Una colecistitis, una meningitis bacteriana, muchas itis; ese es el criterio para juzgar
a un sistema sanitario. Aquello que haciéndolo bien no tiene que producirse.
No pongo esto porque España en este indicador particular quede bien (queda bien),
sino para decir que estamos buscando una información y la encontraríamos, por ejemplo
mucha información buena en comparativos internacionales, están los del OE , allí países
latinoamericanos está solo México y Chile, pero van buscando información, de infartos,
de ictus. Y en función de esa información yo diría: Si voy a tener un ictus isquémico, yo
me pido Canadá para nacer. Si voy a tener un infarto, me pido Australia. Y estos son datos,
dónde es mayor la supervivencia después de infarto. Este ejercicio se podría hacer, si quieren, por grupos homogéneos de países, y si he de tener un cáncer de mama, pues Estados
Unidos. Y para no tener ninguna duda, Bilbao. Porque los de Bilbao nacen donde quieren.
Primera idea: el sistema sanitario mejor es el de aquel país que escogerías para nacer, cuando antes de nacer te informan de cuál será tu historia vital y tú te documentaras en la
medida de lo posible. Han visto que aquí han salido países distintos, y una primera idea:
ningún país es mejor en todo. No hay ningún país del mundo que sea absolutamente
dominante. Y ya es una lección de modestia. Nadie es mejor en todo.
Más lecciones. Lo que importa, desde un punto de vista de economista, de cara a conseguir el bienestar de la sociedad, es qué consigues, los beneficios, en términos de cantidad
y calidad de vida ganada, y qué te cuesta conseguirlos. Esa comparación beneficios-coste.
Ya he comentado antes, la comparación en promedio es beneficiosa. Los servicios sanitarios valen lo que cuestan. Que no quiere decir que todos los servicios sanitarios sean
beneficiosos, hay muchos que no sirven para nada. Que son incluso perjudiciales.
Otra cosa muy importante: en sanidad, educación, investigación, defensa, sistema judicial
o en policía, lo que importa no es cuánto se gasta, sino cómo se gasta. Gastar mucho y
equivocado no sirve para nada. Siempre hablamos de porcentajes de PIB, lo que importa
es cómo se gasta no cuánto. No todos los países gastan igual. Y no importan las cantidades, importa el cómo. Y cuando hacemos estas comparaciones, aparte de afirmar que en
promedio los beneficios valen lo que cuestan, me interesa afirmar dos cosas más:
1. También se pierde bienestar en un país cuando alguien se puede beneficiar de un servicio y no lo tiene porque no tiene recursos para pagarlo. Alguien que se quiere beneficiar
de una vacunación, y que no se vacuna; alguien que se puede beneficiar de un anti[ 53 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
biótico y no lo recibe, es una pérdida de bienestar que esa sociedad tiene. En Estados
Unidos, el país más rico del mundo, según datos de Gleen, el 50 por ciento de cuidados
efectivos dejan de suministrarse. Cuidados efectivos quiere decir, por ejemplo, qué hay
que hacerle a un diabético. Cada cuánto se le mira el fondo de ojo. Cada cuánto se le
mira cómo tiene los pies. Y cómo sabremos qué tal lo hacemos, no por la hemoglobina
glicada, por la tasa de amputaciones. Yo sabré qué país tiene a los diabéticos tipo 2 bien
controlados mirando sus tasas de amputaciones. Entonces cuándo se pide bienestar:
cuando alguien que se puede beneficiar de no quedarse ciego o de no quedarse amputado, deja de beneficiarse. Esto es una pérdida de bienestar importantísima.
2. En esta me extenderé un poco más, es en otra que quizá a las personas que son ajenas
al mundo sanitario les choca. Hay una parte importante del gasto sanitario que se
suprime, y no es que no pase nada, es que la salud de la población mejora. Más no
siempre es mejor. Lo daré con los datos que tengo mejores, de Estados Unidos (dos
artículos del Annals of Internal Medicine). Esto para demostrar que no todos los servicios sanitarios son útiles. Que se puede prescindir de ellos y que ganamos haciéndolo.
Se hizo una especie de experimento natural con la población de Medicare. Tal y como
explicó ayer Malinowitz, Medicare es un programa financiado públicamente, que cubre con bastante lujo a todos los que llegan a los 65 años (el problema es llegar vivo a
esa edad). Si llegas, estás salvado. Si no, te quedas por el camino, vives muchos años a
un paso de la ruina absoluta. Lo lógico de este experimento natural, es seguir grandes
cortes de personas con infarto, cáncer en colon rectal, fractura de cadera y una muestra de población general. El experimento natural es natural porque cada persona con
un infarto es tratada en el lugar donde vive, y lo mismo con un cáncer. Resulta que las
formas de tratar varían mucho según zonas geográficas. En un sitio se gasta 1, en otro
1,2 y en otros, 1,5. El propósito del estudio era qué impacto tiene en la supervivencia
por infarto, gastarse más o menos, en función del sitio donde vives.
La intensidad de los recursos fue medida de dos formas distintas. Es el mapa de Estados
Unidos. Aquí hay 306 áreas geográficas, caracterizadas porque hay poca importación y
exportación de pacientes, con unas diferencias muy grandes. Washington, Oregón, Las
Rocosas, Las Praderas, Minnesota, gran parte de Nueva Inglaterra, tienen unas tasas de
intensidad para tratar el cáncer de colon rectal o el infarto o la fractura de cadera, mucho
más bajas que Boston o Nueva York o el sur en general. Hay grandes diferencias.
Curiosamente la diferencia de gastos en los últimos años y meses de vida, coincide con la
diferencia de gasto entre población en general. Vas a comparar resultados sobre grandes
cortes de pacientes. En primer lugar, tienes que asegurarte de que esos pacientes son iguales. Cómo se sabe esto, pues viendo sus factores pronósticos, y resultaba que los pacientes
[ 54 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
de infarto, fractura de cadera, cáncer de colon, tenían una mortalidad previsible al año
idéntica, con independencia del lugar donde vivieran, con independencia del quintil de
intensidad del tratamiento, al que fueran de forma natural asignados. Pacientes idénticos
que recibieron tratamientos diferentes.
(Al mostrar una gráfica), según te desplazas a la derecha, la intensidad de recursos que
recibe el infartado, cálculo renal o fractura, es cada vez mayor. Qué impacto ha tenido
esto: pacientes iguales tratados de forma diferente. Como el resultado que les voy a dar:
cuando más gastaban ellos, más se morían. Y como este resultado les puede chocar mucho, les tengo que hacer este pequeño cuadrito explicativo (cuidados efectivos, cuidados
sensibles a las preferencias y servicios sensibles a la oferta): no todos los servicios sanitarios
son iguales. Hay servicios sanitarios que son claramente efectivos, que no hay duda. Una
apendicitis o se opera o se trata con antibióticos, pero hay que hacer algo. Una displasia
de cadera, hay que reducirla. Y cuando antes mejor.
En cambio hay bastantes servicios sanitarios que no dependen de que una persona esté
más o menos enferma. Dependen de que haya una oferta dispuesta a ganarse una renta.
Porque para lo que el individuo es un gasto, para el proveedor es un ingreso. Estos son
los cuidados sensibles a la oferta. Estos tendrían que ser sensibles a las preferencias del
paciente. Si un hombre tiene una hiperplasia benigna de próstata, el hacer una prostatectomía o no, como eso consigue calidad de vida (quizás mejorará en incontinencia pero
empeorará en impotencia), depende a la persona escoger si se quiere operar o no. No se
puede establecer desde fuera qué es mejor para un sujeto. Son tipos de servicios distintos.
Un ejemplo (muestra una gráfica): las nubes de puntos rojos corresponden a las tasas
poblacionales de reducción de fractura de cadera en cada una de las 306 zonas hospitalarias de Estados Unidos. Hay 306 puntos rojos. En las líneas, el número de camas de agudos
por mil habitantes, de 1 a 6. Qué observamos. Que con independencia del número de camas, la tasa de reparación de fracturas de cadera es la misma en todos los sitios. Esto indica: procedimiento efectivo. Los puntos verdes: insuficiencia cardiaca congestiva. Sensible
a la oferta, si hay cama se ingresa, si no, no. Procedimientos sensibles a la oferta tenemos
muchísimos en sanidad. Muchas de las causas médicas de admisión son procedimientos
sensibles a la oferta. Estos datos los tenemos recogidos para España. La metodología es la
misma, áreas contenidas y análisis de variaciones en la práctica médica.
Sabiendo esto, y pensando en el infarto por ejemplo, hemos visto que hay tres tipos de
cuidados y vemos qué pasa con el infarto. En las zonas de mayor gasto a la izquierda, resulta que dan menores cuidados efectivos. Si tienes un infarto y no te revascularizan, por
mucho que te visite el psiquiatra, el dermatólogo y un psicólogo, no sirve para nada. Lo
[ 55 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
que hay que hacer es lo efectivo. Resulta que en las zonas donde gastan más, lo efectivo
lo hacen menos. Mal pronóstico.
En lo sensible a las preferencias, no había grandes diferencias. Y donde las había es en lo
sensible a la oferta. Consultas de especialistas, pruebas de imagen, pues imaginemos una
caricatura: alguien está ingresado por un infarto y pasan 23 especialistas por su habitación,
que no saben el nombre del paciente, simplemente para llenarle otra factura. Cuál será el
resultado de no hacer lo que hay que hacer y gastando mucho más haciendo lo que no
hay que hacer. Ya lo pueden prever.
Conforme se gasta más, el riesgo de muerte aumenta en fractura de cadera, en cáncer
colon rectal y en infarto. Cuando más, peor. En qué consiste el mayor gasto, peor cuidado,
peor acceso, no mejora a satisfacción ni el estado funcional, y empeora la satisfacción.
Elliot Fisher ha publicado esto en revistas académicas y también en el New York Times,
se estima que una tercera parte, el 5,3 del PIB de Estados Unidos, puede eliminarse, no
sin un impacto social o no, sino con una mejora del impacto en la salud de la población.
Volvamos al enfoque sanitario. Importa la comparación beneficios-costes, de promedio
bien. Importa ser consciente de que las cosas efectivas que se dejan de dar es una pérdida
de bienestar, y es el costo también de que perdemos bienestar cuando estamos dando
servicios que no son los ideales para nada sino que son ya iatrogénicos.
Si nosotros pensamos en la salud de la población, las políticas de salud, la gestión, el trabajo de los clínicos, el trabajo sanitario, pasaría por tratar de reducir la brecha entre aquello
que se puede conseguir con los recursos que tenemos, no con otros, y con la tecnología
que tenemos, y lo que estamos consiguiendo. Y la diferencia entre lo que conseguimos y
lo que podríamos conseguir, es para echarse a llorar.
Lo que importa no son los análisis de hipertensivos, lo que importa es controlar la hipertensión. Lo que importa no son los exámenes para detectar una tuberculosis, lo que
importa es tener control de la gente con tuberculosis. En tuberculosis tenemos medicamentos eficaces, con una eficacia del 95 por ciento, desde hace décadas, y el grado de
control de la tuberculosis da pena en la mayoría de los países. Si cuando hay un caso de
tuberculosis, los contactos no se investigan, te quedan muchos casos nuevos por diagnosticar. Si no se trata correctamente, si los pacientes no cumplen con el tratamiento, el
resultado es un desastre. Es pasar de un 95 por ciento de eficacia del fármaco a un cuatro
por ciento de efectividad. Y efectividad es lo que nos interesa. Es la probabilidad que
tiene un tuberculoso en una sociedad, de beneficiarse de un programa de control de la
tuberculosis.
[ 56 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Estas diferencias no son todas tan grandes como del 95 al 4 (imagino, 1995 a 2004), pero
son la regla y no la excepción. Nada que ver lo que ponen las revistas médicas, nada que
ver lo que pone la Cochrane sobre eficacia y la efectividad de lo que estamos consiguiendo en casi todas las sociedades.
Una ilustración española: infartos. Nosotros estamos bien con infartos. Para estar bien
conviene compararse con alguien esté peor, normalmente. Comparándose con casi todo
el mundo, España en las clínicas del corazón está muy bien. Con el único que no podemos
compararnos es con Japón (está mejor que nadie en el mundo). Estamos bien. ¿Quiere
decir que está bien significa que no se puede hacer nada? Se pueden hacer muchas cosas.
Una ciudad de España tiene 70 mil muertes por infarto. Es bastante estable con una ligera
tendencia a la baja. ¿Cuál es la forma de pensar para reducir la brecha? Pensar: bueno, los
infartos los tienen gente sin factor de riesgo, con factor de riesgo y gente que ya ha tenido
un infarto. ¿Qué puedo hacer? Gente a la que no le pasa nada, prevención primaria. Gente
que tiene un factor de riesgo, prevención secundaria. Gente que ha tenido un infarto, prevención terciaria. Unos cuantos ya no me llegan al hospital, se mueren antes. ¿Qué puedo
hacer? Resucitación cardiopulmonar, transporte más rápido. De los que llegan al hospital,
no todos salen vivos al mes. ¿Qué puedo hacer para que más salgan vivos? Recuperación
temprana, tiempo puerta-aguja. De los que se salvan, muchos no llegan al año. ¿Qué puedo hacer? Que cumplan con la medicación, que se rehabiliten, que cambien de estilos de
vida, etc. Los que llegan aquí, vivos al año, alientan el poll (la estadística).
Es pensar en cada fase, qué intervenciones hay, cuánto cuesta y cuál es su beneficio potencial. A partir de ahí, escogerlas.
Prevención primaria: tabaquismo, alimentación, ejercicio. Secundaria: control de la hipertensión. Terciaria: aspirina. Que lleguen más vivos al hospital: resucitación. Eso es lo
que hay que hacer. Curiosamente en todas las sociedades tenemos datos tanto de costes
como de efectividad de estas medidas y pensar así es pensar en términos de salud y de
gestión sanitaria. Pensar de otra forma es estar en otro negocio.
No entro en las brechas cotidianas, hay muchísimas. Hace ya más de 150 años, un obstetra
murió en un psiquiátrico tachado de loco porque protestó porque los médicos después
de hacer cirugía experimental con los cerdos (ej. anastomosis colónica términos terminales), con esas mismas manos sin lavar, ir a sacar un niño del parto. La infección era
tremenda, las tasas de mortandad, descomunales. En las salas atendida por enfermería,
la tasa de mortalidad era muchísimo más pequeña. 150 años después no hemos hecho
grandes avances en este tema. Las tasas de infección hospitalarias son de juzgados de
[ 57 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
guardia en muchísimos lugares. Por algo tan sencillito como no lavarse bien las manos.
Esto es la brecha cotidiana.
El mapa de variaciones en España, lo mismo que se ha hecho en Estados Unidos se hace
ahora en el país y se lidera desde allí a toda Europa. Conviene que la población sea consciente de que yo acierto si una mujer tiene útero si me dice dónde vive. Acierto si un niño
tiene amígdalas si me dice dónde vive. Porque la probabilidad de tener útero de una mujer
cuando llega a los 70 años, oscila entre un 20 y un 90 por ciento. 20 por ciento si ha estado
viviendo en una zona con muchas indicaciones para histerectomía, 90 por ciento que tienen el útero intacto con pocas indicaciones de histerectomía. Variaciones estas, arbitrarias,
difíciles de explicar, son las que llevan a cuestionarse otras cosas y, a la vez, documentarlas.
En la medida que la medicina es universal, adaptada a condiciones locales, hay que suponer, obviamente, que en Colombia también se da. Son muy importantes.
Pasemos a la tipología. Hasta ahora lo único que he hecho es retomar lo de ayer e insistir
en el enfoque sanitario como forma no solo para escoger donde naces sino para juzgar los
sistemas sanitarios y decir tres cosas obvias sobre dichos sistemas.
Las tipologías son muy sencillas: Bismarck, Beveridge y Wild West. Eso está aceptado.
Dentro de los países desarrollados, si hiciéramos un metanálisis, el que queda afuera, es
Estados Unidos. Pero no quedan afuera porque sean malos, no, son diferentes. La diferencia es sencillamente que los valores de la sociedad estadounidense, son diferentes de
los valores de la sociedad europea, en general. Cómo se puede documentar, se coge el
libro de un italiano que vive en Estados Unidos y se llama Alessina. Él hizo una encuesta
preguntándole a la gente algo tan sencillo como: ¿Si una persona es pobre, usted cree que
es por su culpa? Respuesta de Estados Unidos: casi todos, sí, es por su culpa. Es un vago,
que trabaje. Respuesta europea: hombre, quizás él nació en una familia desestructurada,
la pobreza es dinástica, no es por su culpa. Y es así.
Estas diferencias en valores y actitudes, las que crean las diferencias en sistemas sanitarios.
Dentro de los países ricos, el único sistema sanitario diferente es el sistema de Estados
Unidos. Que no lo tiene gasto público, tiene un ocho por ciento. Ayer lo dijo también
Malinowitz, casi la mitad. Es que casi la mitad del 16 por ciento es mucho más que todo
lo que gastan muchos países ricos en sanidad.
Por tanto, la primera tipología Bismarck, seguro social, lo que arranca en Alemania, contributivo para que los afiliados, Beveridge, lo que arranca en muchos países europeos
después de la Segunda Guerra mundial como recompensa al esfuerzo bélico. Después,
[ 58 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
los millones de muertos, después de arrimar el hombro, gobiernos de concertación establecen el derecho a la prestación de la salud como un derecho social, a cubrir de forma
efectiva. Esto es Beveridge. Por tanto financiación impositiva, extensión universal, derecho
en la medida que es ciudadano.
Tipología un poquito más ajustada. Nórdicos y mediterráneos sería un modelo público
integrado, financiación y provisión pública. Financiación pública de producción privada
(Reino Unido y Europa Continental). Y en Europa el que más se parece a Estados Unidos
es Suiza: financiación privada, producción privada. De todos los sistemas sanitarios de
Europa, el que más se parece a Estados Unidos es el de Suiza.
Otra tipología más reciente, que es la última que citaré y que a mi particularmente no
me gusta demasiado, es un trabajo de la OE de este año (2010) que lo tiene accesible en
la web, aquí distingue un primer grupo que son los sistemas sanitarios que se fían, sobre
todo, en los mecanismos de mercado y un segundo grupo que es el que se fía sobre todo
de la producción pública.
(Muestra gráfica) El primero. A mí no me acaba de convencer este esquema basado
en el análisis de componentes principales, porque ya no te cuadra. En el grupo que dice
que se fía mucho de los mecanismos de mercado y pone aseguramiento privado para la
cobertura básica (República Eslovaca, Alemania, Suiza, Holanda). Suiza es una cosa pero
Holanda es otra muy distinta. Tú tienes un privado que no es lo mismo que tenga o no
finalidad lucrativa. Y otra cosa que se me ha olvidado, Holanda tiene uno de los mejores
sistemas de atención primaria del mundo y lo que determina el éxito de un sistema sanitario es su orientación a la atención primaria. Incluso la atención primaria en su componente clínico. Sin irnos ya a su componente salubrista y su componente clínico. La primaria
es cercana, accesible, puede ocuparse de los problemas y si es realmente resolutiva, si es
clínicamente eficiente, es la clave. Holanda tiene bastantes virtudes gracias a una cosa que
en este cuadro no han resaltado que es una primaria excelente. Primarias buenas en el
mundo hay en el Reino Unido, Dinamarca, Holanda, incluso, España.
Nada más de tipologías. Esto ya lo conocen, Beveridge y Bismarck, la gran diferencia es
muy clara. Qué se sabe. Es mejor una cosa u otra. Salió hace poco, ayer citaron a Adam
Wagstaff, fue académico antes de entrar al Banco Mundial, hace cosas buenas sobre pobreza, etc., y salió en un artículo diciendo que parecía que los Beveridge iban un poco
mejor que los Bismarck. Y una revista de publicaciones secundarias, lo comentamos un
compañero mío que está en un banco de España y yo. Yo lo comenté diciendo que mejor
Beveridge que Bismarck y él lo comentó diciendo que aunque Beveridge saliera mejor, el
estudio era de trazo grueso. No hay tema en las diferencias.
[ 59 ]
Sistemas sanitarios en Europa •
Finalmente, los Bismarck gastan más, dan más satisfacción, pero no tienen mejores resultados. Así en una super simplificación. No se puede hablar de sistemas sanitarios, hay
muchos, hay Beveridge, Bismarck, hay transición de Bismarck a Beveridge y en el este de
Europa transición de Beveridge a un Bismarck modesto.
Quiero ver el ocho por ciento de Estados Unidos en público (gráfica). Como ya me queda
poco tiempo tengo que escoger. Eso es decirles que si en Europa tienen que copiar de
alguien, que copien de Holanda. Y que lo bueno tanto Enthoven más Stiglitz. Stiglitz dice
que un mecanismos de aseguradoras en competencia no es que uno sea equitativo es
que no es eficiente. Porque hay una cosa que se llama selección adversa que es esconder
que estás embarazada cuando contratas un seguro o que eres sicótico, que las compañías
aseguradoras comparten con la selección de riesgo. Mientras no elimines los inventivos a
la selección de riesgos, “aseguradoras”, olvídate de hablar de competencia regulada y de
ningún tipo de competencia entre aseguradoras. Holanda es de los países del mundo, el
que más ha avanzado en eliminar los incentivos a la selección de riesgos por las compañías aseguradoras, por dos esquemas: ajustando la prima que la aseguradora recibe una
persona a riesgo de esta última y, segundo, en una “compartición” de riesgo gradual con
la aseguradora, primero pequeña y al cabo de 20 años ya están casi en un 60 por ciento.
Y para escoger algo para acabar, voy a la última, que sería ¿Hay un modelo europeo? Sí,
en la medida que se comparten una historia y unos valores. Solo en esa medida. En esos
valores están documentadamente valorados como diferentes por ejemplo de la sociedad
estadounidense. En ese sentido se puede hablar de un modelo europeo, no solo en sanidad, también en pensiones, educación, atención a dependencia. En Europa es muy importante la intervención pública porque se sabe que para que un país funcione, el mercado
es una condición necesaria. La condición suficiente es un Estado que sea efectivo y no sea
corrupto. Hoy publican los indicadores de Transparencia Internacional de Colombia para
departamentos y municipios a seguir, es una aproximación.
Se relaciona tácitamente en la vida todo para todos no puede ser. En Estados Unidos
escogen que no sea para todos. En Europa se escoge que no sea todo. Un antineoplásico
que te cuesta 300 mil dólares por ganar dos horas sin promoción de enfermedad, no te
puedes permitir si quieres atender otras necesidades sociales. Pero las cosas que existen,
en principio son para todas.
Importancia de roles profesionales. Importantísimo el papel profesional, los clínicos son
los que mandan. Mucha variación de modelos y también gran variedad de poco pago. No
hay un modelo europeo, ha habido convergencia, pero lo más intrínsecamente europeo
son los valores y su historia.
[ 60 ]
Experiencia de Colombia
Principios, valores, análisis y reformas
al sistema de salud
Jaime Ramírez, Fredy Velandia, Román Vega y Francisco J.Yepes
E
sta ponencia es el producto del trabajo colectivo del grupo
de profesores de planta de los posgrados de administración de salud quienes a partir de
la emergencia social, determinada por el gobierno mediante el decreto 4975 del 23 diciembre de 2009 creamos un “Seminario Permanente sobre Sistemas de Salud” destinado
a impulsar la discusión continua de los problemas más relevantes de esos sistemas. Bajo la
modalidad del “seminario alemán”, venimos desarrollando esta actividad desde mediados
del presente año con dos reuniones al mes y con la participación de nuestros profesores
y de algunos docentes de otras unidades académicas.
Dada la coyuntura de la continuada crisis de nuestro sistema de salud tomamos la decisión de profundizar en su análisis y en el de la reforma en curso en el Parlamento y hoy
queremos presentarles un resumen de nuestros análisis. Para esta presentación desarrollaremos tres temas.
El de los principios y valores en que se fundamentan los sistemas de salud, el análisis del
desempeño del sistema vigente y el análisis de las reformas en curso en el Parlamento.
Los principios y valores
La definición de salud adoptada por la OMS y ampliamente debatida en numerosos círculos académicos, sigue siendo en nuestro concepto la más completa y actualizada. “La
salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de
enfermedad” es la mejor expresión de lo que la salud representa para el ser humano y por
qué ella es afectada por condiciones no sólo biológicas y de servicios de salud sino por
condiciones sociales, ambientales, comportamentales, culturales, políticas, económicas y
ante todo por los profundos desequilibrios de poder que condicionan la distribución de
los recursos en beneficio de unos pocos y detrimento de muchos.
La injusticia social acaba con la salud y la vida de muchas personas y eso ni es justo ni
tiene qué ser así como la afirma la Comisión sobre los determinantes sociales de la salud
[ 61 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
conformada por la OMS en su informe final. Para la Comisión, reducir las desigualdades
sanitarias es un imperativo ético”1. Los anteriores apartes del informe final de la Comisión
sobre determinantes sociales de la salud marcan un punto de partida para lo que debe
ser el eje de acción de la política de salud y el objetivo fundamental de cualquier sistema
de salud: la eliminación de la inequidad en salud.
La política de salud debe construirse teniendo como ejes una noción amplia y basada en
la equidad del sistema de salud en general y del sistema de atención de salud en particular.
En ese sentido, la política de salud y el sistema de salud deben buscar eliminar y/o reducir
la exclusión, la discriminación y las desigualdades injustas en la salud de los grupos sociales en desventaja por razones de clase social, ingreso, educación, ocupación, ámbito urbano/rural, edad, género y etnia. Los riesgos y vulnerabilidad diferenciales entre los grupos
sociales, relacionados con la disponibilidad y acceso a los alimentos, las condiciones de
vivienda y vida comunitaria, las condiciones del trabajo y de acceso a los servicios sociales,
los relacionados con factores ambientales, y las consecuencias sociales inequitativas de
los resultados en salud generados por las inequidades en el acceso a la atención de salud,
deben ser superados para contribuir a la equidad, inclusión y solidaridad social.
Ante la pregunta de cuándo es justa una desigualdad en el estado de salud, y después de
haber mostrado la existencia de esas desigualdades y de haber aclarado que no están inevitablemente relacionadas con las desigualdades sociales que las producen, de modo que
pueden ser removidas o disminuidas mediante decisiones políticas, N. Daniels, B. Kennedy
e I. Kawachi2 encuentran dos argumentos relacionados con el contenido del índice de bienes sociales primarios de Rawls para considerar que esas desigualdades son inaceptables.
Estos argumentos son, el aporte que hace la salud a la posibilidad de participar en la vida
política y la importancia que tiene la salud en el logro de la igualdad de oportunidades
para todos los individuos que pertenecen a una sociedad.
Pero al considerar el aporte de la salud no se habla de cualquier nivel de salud sino de una
condición tal que garantice la plena funcionalidad del individuo a lo largo de su vida de
modo que la participación política y la igualdad de oportunidades sean efectivas. Como
dice el mismo Rawls, los bienes primarios, entre los cuales se encuentran la participación
política y las oportunidades, son los instrumentos que el individuo usa cualquiera que sea
su plan racional de vida.
Ante la pregunta de si llegan a ser admisibles algunas desigualdades socioeconómicas que
todavía puedan crean desigualdades en salud, los mencionados autores, usando el principio de diferencia, responden que se debe aceptar esa desigualdad residual en la medida
[ 62 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
en que al intentar reducir aún más las desigualdades socioeconómicas se llegara a reducir
tanto la productividad hasta el punto de perder el apoyo que requieren las medidas institucionales que se usan para promover la salud y disminuir las desigualdades en salud.
Pero aún así, las desigualdades admisibles no deben poner en riesgo el valor de la libertad
política ni los requerimientos de la justa igualdad de oportunidades.
A. Sen, al reflexionar sobre la inclusión, no solo de la salud, sino de la equidad en salud
dentro del contexto más amplio de la equidad y la justicia social, advierte, primero, que
la “enfermedad y la salud deben tener un lugar destacado en cualquier discusión sobre la
equidad y la justicia social” y, luego, que “la equidad en salud no puede dejar de ser una
característica central de la justicia de los acuerdos sociales en general”3.
La importancia de la equidad en salud, según Sen, se debe a la relevancia que tiene para la
vida y la libertad humanas. De la salud, dice que es una de las condiciones más importantes de la vida y que es un “componente fundamentad de las posibilidades humanas que
tenemos motivos para valorar”, de manera que si se pretende una distribución equitativa
y una formación eficiente de las posibilidades humanas no se puede ignorar su papel5. La
importancia de salud reside en su estrecha relación con el desarrollo de las capacidades
del ser humano y, en consecuencia, con el desarrollo de las libertades, en la medida en que
la capacidad es aquel tipo de libertad fundamental de tener al alcance distintas combinaciones de funciones (funcionamientos) o de estilos de vida6.
Sen, por su parte, además de tener una concepción amplia sobre los determinantes de la
salud, señala en algunos de sus escritos dos detalles muy importantes de tener presentes
a la hora de construir una decisión social sobre el problema de la equidad en salud, los
cuales tienden a corroborar lo dicho por Daniels et al. Por una parte, advierte que para
lograr la salud o para abrir las posibilidades de lograrla no es suficiente con actuar sobre
la distribución de la atención sanitaria, sino que, siguiendo los aportes de otros autores,
también se deben tener presentes otros factores “desde las predisposiciones genéticas, los
ingresos individuales, los hábitos alimentarios y los estilos de vida hasta el entorno epidemiológico y las condiciones de trabajo”.
Dado que las inequidades en salud, la exclusión y la discriminación están socialmente
determinadas, las acciones del Sistema de Salud para eliminarlas o reducirlas no deben
limitarse sólo a las del sistema de atención de salud. Sin embargo, el Sistema de Atención
Véase también, entre otros escritos, A. Sen (2000), “Desarrollo y libertad”, Planeta, Bogotá D.C.
Ibid, pp. 99-100
5
6
[ 63 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
en Salud debe coadyuvar a la eliminación y reducción de las consecuencias sociales inequitativas de los resultados en salud, garantizando acceso universal y equitativo a servicios integrales de salud y de calidad, y protegiendo financieramente a los hogares frente a
los gastos por enfermedad.
Se entiende por Sistema de Salud el conjunto de todos los actores, instituciones y recursos orientados a producir acciones de salud, es decir, cualquier esfuerzo que tiene como
fin primario la salud, y que se hace ya sea a través de la atención de la salud personal, los
servicios de salud pública, o mediante iniciativas intersectoriales, interviniendo sobre los
determinantes sociales de la salud, que son la raíz de la mayoría de las inequidades en
salud, la exclusión y la discriminación social.
Un sistema de salud de esta naturaleza mínimamente debe orientarse por los valores y
principios del derecho a la salud, la equidad, la universalidad, la solidaridad y la participación. Otros principios y elementos conceptuales pueden ser incluidos en desarrollo o
complementación de los anteriores.
El sistema de salud debe entender la salud como un derecho social fundamental y autónomo de todos los ciudadanos y no como un derecho individual restringido a la atención
médica con base en la afiliación a un sistema de aseguramiento. El sentido de la definición
de la salud como un derecho colectivo fundamental y autónomo obliga a que las acciones primordiales del sistema de salud que se orienten hacia la promoción, prevención,
protección y recuperación de la salud de la población sean integrales y, por consiguiente, no reducidas al control de riesgos y tratamiento de enfermedades individuales.
Construir un sistema de salud basado en la equidad pasa por establecer en la Constitución Política del país el derecho social a la salud como un derecho humano fundamental.
Incluir como derechos constitucionales adicionales, por su conexión con los determinantes esenciales de las inequidades en salud, los siguientes: el acceso a centros, bienes y servicios de salud sin discriminación, en especial a grupos vulnerables o marginados; el acceso
a alimentación nutritiva, adecuada y segura; el acceso a hogar y vivienda con condiciones
sanitarias básicas y agua potable; el acceso a medicamentos esenciales; la distribución
equitativa de instalaciones, bienes y servicios de salud; el acceso a educación de calidad,
en especial a educación e información en salud; la igualdad de oportunidades de empleo,
y condiciones de trabajo y ambientales saludables; políticas, planes y programas de salud
para los distintos grupos de la población según su necesidades, formulados, ejecutados
y vigilados en su progreso con participación de las comunidades; garantizar el carácter
intercultural y el enfoque diferencial del sistema de salud con base en el reconocimiento
[ 64 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
del valor de los conocimientos y prácticas de los sistemas de salud indígenas, del estatus
social y papel de las mujeres en el mejoramiento de la salud, y de la marginación de los
afro-descendientes.
El desempeño del actual sistema de salud
Hay amplia evidencia sobre el desempeño del actual sistema de salud, después de 16
años de implantación. Esta evidencia proviene de investigaciones primarias y secundarias,
cuantitativas, cualitativas y mixtas tanto de investigadores nacionales como extranjeros.
Esta evidencia muestra algunos resultados positivos e importantes problemas y resultados negativos.
Los resultados positivos que han sido debidamente documentados giran alrededor del
aumento en la cobertura del aseguramiento en salud, de la disminución de los diferenciales en coberturas de aseguramiento entre las zonas urbanas y rurales y entre los diferentes
grupos etarios y de niveles de escolaridad. También se ha documentado una mayor focalización de los subsidios, la disminución del gasto en bolsillo, el aumento en la consulta
de sano y el mayor acceso a los servicios de salud por parte de la población asegurada4.
Sin embargo, las diferentes presentaciones oficiales y de la banca multilateral han sobredimensionado estos logros al no anotar sus limitaciones. No se ha explicitado la inequidad
estructural generada por la cobertura diferencial de servicios por parte de los regímenes
contributivo y subsidiado, ni se ha corregido la cobertura teórica por la equivalencia en
la cobertura real de los Paquetes de Servicios (POS). Tampoco estas presentaciones han
reconocido que el mayor acceso a los servicios de los asegurados en comparación con los
no asegurados se refiere solo a la primera consulta y que dicha afirmación no se puede
hacer con relación a las consultas ulteriores ni a los exámenes diagnósticos5.
Otros resultados positivos que se han aducido sin la debida documentación han sido
mejoras en indicadores de salud como “la esperanza de vida, modificaciones en el crecimiento y conformación de la población, cambios en los estilos de vida, reducción de la
fecundidad”6
Por otra parte, las evidencias sobre problemas del sistema y sobre resultados negativos
en la salud de los colombianos cuentan con una documentación amplia y sólida pero
que paradójicamente no es reconocida por los organismos de la banca multilateral ni
por el gobierno.
[ 65 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
Se ha documentado un estancamiento en unos casos y deterioro en otros, de las tasas de
mortalidad por causas prevenibles. Unas causas que venían en descenso y cuya disminución se desaceleró desde comienzos de la década de 1990 (mortalidad general en mujeres,
evitables por saneamiento en hombres y mujeres, diarrea en menores de cinco, tuberculosis, tétanos en mujeres e IRA y otras que venían disminuyendo y viraron hacia el aumento a
mediados de los 90 mostrando un deterioro mayor que las anteriores (Tosferina, dengue en
hombres, desnutrición infantil, muertes evitables por prevención primaria en su conjunto,
por causas obstétricas y malaria), que coincide con la implementación de la reforma7.
Es preocupante la situación de la mortalidad materna, de la tuberculosis, de la sífilis congénita, entre otras8.
La calidad de la atención ha sido cuestionada por lo menos en el caso de los pacientes
diabéticos9, en la atención de los menores de cinco años con IRA y EDA (complicaciones
inaceptables) en la atención del embarazo, parto y puerperio (mortalidad materna, sífilis
congénita) y en el manejo de la tuberculosis10.
Otros aspectos de la calidad tienen que ver con la oportunidad y la continuidad de la
atención que están seriamente afectadas debido a las prácticas de las aseguradoras para
controlar costos mediante la generación de barreras de acceso a través de diversas estrategias que llegan incluso a la negación de los servicios y la inducción de prácticas no éticas
por parte de los médicos y administradores11.
Análisis de las reformas en curso en el Parlamento
Es necesario someter a un examen específico la ley estatutaria y el actual proceso de reforma del sector salud, por cuanto se advierten procesos que afectan el bienestar y la salud
de los ciudadanos y la configuración del actual sistema.
El marco de referencia para el examen del proceso de reforma y en especial de la reforma
estructural del derecho a la salud, lo constituye la reflexión teórica y conceptual sobre las
características de la salud, de sus determinantes, del derecho a la salud, de los sistemas de
salud y de la equidad en salud.
Un estatuto contra los derechos y las libertades en salud
La idea prevaleciente del proyecto de Ley Estatutaria consiste en introducir modificaciones constitucionales y legales que dejen sin piso el amplio campo de definición de los
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
derechos fundamentales a la salud, mediante un cambio en las definiciones y objetivos
de la seguridad social en salud, orientados a limitar los beneficios para los ciudadanos y a
circunscribirlos en el marco de una relación contractual a través del plan de beneficios y
la unidad de pago por capitación
El texto de la exposición de motivos, aparte de no reconocer otro problema que no sea
el equilibrio económico de sus agentes, no parece ser otra cosa que el producto de un
esfuerzo por encontrar en los pronunciamientos de la Corte Constitucional la posibilidad
de introducir límites al plan de beneficios del Sistema de Seguridad Social en Salud, cuya
formulación a través de las leyes 100/93 y 1122/07 no se pone en entredicho. De esos pronunciamientos se acogen, en particular, dos anotaciones: que la garantía del goce efectivo
del derecho a la salud se debe supeditar a los “recursos materiales e institucionales disponibles” y que existe la posibilidad de hacer una regulación parcial del goce de ese derecho
mediante la vía estatutaria.
La escasez y los derechos
Sobre lo primero, es decir, la limitación de recursos, el proyecto de ley estatutaria y la misma exposición de motivos suponen que la disponibilidad para la salud está dada y que
depende enteramente de una decisión de los órganos legislativos. Pero se debe advertir
que, si bien vivimos en un contexto de escasez general de recursos, nada permite sustentar que las asignaciones para la salud hayan llegado a su límite superior, más cuando aún
ni siquiera se ha garantizado el efectivo disfrute del derecho a la salud, como lo ordena la
interpretación de la constitución hecha por la propia Corte. Y se debe advertir, además,
que, si bien es entendible que la ley estatutaria propuesta deba tener presente la escasez
general de recursos, no hay argumentos fuertes para suponer que solo se deba garantizar
lo que quepa dentro las restricciones de recursos actuales que por principio son provisionales. Por el contrario, la ley estatutaria debe tener mayor alcance, mayor visión, sobre
todo porque va a regular un derecho fundamental.
En relación con este mismo problema, vale la pena recordar una de las preguntas fundamentales a las que pretenden responder autores como A. Sen y J. Rawls, de acuerdo con la
interpretación que de este último hacen N. Daniels et al. Ante la pregunta de hasta dónde
debe llegar el compromiso de la sociedad con salud, estos autores apuntan a un compromiso completo con la salud y con su plena materialización en cada uno de los integrantes
de la sociedad. El gobierno y su proyecto de ley estatutaria dicen otra cosa: dicen que el
compromiso debe llegar hasta donde alcancen los recursos que ya están comprometidos
y sin modificar la concepción del sistema de salud vigente.
[ 67 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
A propósito, Sen (2010) considera que si la factibilidad fuera una condición necesaria
para que las personas tuvieran derechos, entonces no solo los derechos económicos y
sociales, sino todos los derechos, incluso el derecho a la libertad, serían absurdos. Los
derechos humanos son fundamentalmente un compromiso ético y un llamado a la
acción social y no dependen de la factibilidad preexistente.
Es extraño que un proyecto de ley estatutaria, centrado en la necesidad de regular los
servicios en forma concordante con la disponibilidad de recursos, no mencione los problemas de orden distributivo en la asignación y la segmentación de poblaciones correlacionadas con las fuentes de financiamiento, nada sobre los regímenes especiales y nada,
sobre las razones de la no unificación de la estructura de las coberturas del régimen subsidiado y del régimen contributivo
La regulación parcial como limitación de derechos parciales
Sobre la posibilidad de una regulación parcial, los mismos párrafos que se citan de los
pronunciamientos de la Corte dan a entender que la visión de esta institución es distinta
de la que tiene el Ministerio de la Protección Social. El Ministerio entendió la posibilidad
de la regulación parcial como el instrumento usable para limitar o restringir su acción y la
del Sistema de Seguridad Social en Salud
A la hora de definir los problemas objeto de la atención de las políticas públicas y de los
cambios constitucionales y legales se centra en un único problema, tal como lo hacia la
declaratoria de Emergencia Social: El aumento desbordado de los costos de los servicios no
POS y en una especie de juicio de responsabilidades culpa a los jueces, los médicos y los individuos del mal uso de los derechos. (E de M Capítulo IV La problemática actual Numerales
1: El crecimiento del gasto en eventos no incluidos en el Plan de Beneficios (los “recobros
por eventos NO POS”), 2 El crecimiento de los eventos NO POS y la equidad del sistema
de salud y 3 Responsabilidades en materia de auto cuidado de la salud). En el diagnóstico
subyace la idea de que los derechos fundamentales vuelven insostenibles los sistemas sociales.
El individuo, autocuidado y “ciencia”
En el proyecto de ley es muy claro que en el centro del escenario de la salud se ponen al
individuo y a la ciencia, en este último caso en una curiosa pero conocida síntesis en el
índice de costo-efectividad de las intervenciones: irracionalidad económica y racionalidad
científica al mismo tiempo! Es decir. Racionalidad. Algo que no se debe perder de vista
es que, en esencia, lo que ahora se propone es, básicamente, lo mismo que se intentó
introducir mediante los decretos de la emergencia en salud.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Al individuo se lo responsabiliza de su salud y de la forma de restaurarla, y hasta se lo
responsabiliza de la solución de los problemas de salud más allá de su núcleo familiar. Sin
importar que sea el mismo funcionamiento de la sociedad el que les cause problemas
de salud a los integrantes de la familia nuclear y de la familia extensa, se descarga en
individuo la tarea de internalizar esta externalidad y de resolverla. Lo que hay aquí es un
clarísimo retroceso en lo poco que se había avanzado en materia de servicios sociales,
por lo menos en cuanto a la legislación. Parece el preludio de reformas en otros ámbitos.
En los problemas asociados con el autocuidado, responsabilizan al individuo y su familia
por las enfermedades mentales, la drogadicción y el alcoholismo y no mencionan la falta
de políticas de salud pública y de programas de promoción, educación y prevención para
no hablar de las condiciones económicas y sociales que ayudan a explicar las características de dichos fenómenos. Esta idea está muy cercana de los criterios prohibicionistas
sobre la dosis mínima y los controles policiales al libre desarrollo de la personalidad, basados en la afirmación del proyecto de ley de que los individuos causan “daño a su salud en
forma consciente y deliberada” (E de M. P 25).
Como el gobierno supone que la salud es responsabilidad del individuo, entonces cree
que solo se deben garantizar los servicios mínimos, como se revela en uno de los principios que se enuncian en el proyecto: la prioridad que debe dar el sistema a la promoción
y a la prevención de la salud. ¿Y qué se hace con la enfermedad? ¿Aquella que la misma
sociedad produce o ayuda a producir? Deja entrever el proyecto que la solución le corresponde al individuo, y para eso abre la inmensa puerta de los seguros voluntarios privados, cosa que ya se sabía desde los decretos de la emergencia. Esto de la responsabilidad
individual tranquiliza conciencias, de manera que en el mismo proyecto se indica que la
garantía del derecho a la salud va más allá de lo que ahora se pretende regular. Pero se sabe
que mientras haya enfermedad no se le debe quitar prioridad porque de por medio está
la vida humana. No es un asunto de prioridades sino de planeamiento.
Y como si todavía estuviéramos convencidos de que debemos sujetarnos a un modo de
vida regulado por la ciencia (el “modo de ser de la ciencia”), se le da el imperativo mensaje
al individuo de que solo se puede enfermar de las enfermedades reconocidas, y hasta
“producidas” por la ciencia, y para las cuales ella tiene solución. Aún más, lo que hay en
ese proyecto es una concepción limitada y equivocada de la ciencia, de modo que se cree
que esta transita por un camino claro y seguro que le permite llegar a conclusiones definitivas: se desconoce su precariedad, su provisionalidad, y se desconoce que los humanos
tenemos el derecho a conducir nuestras vidas por otros senderos.
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Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
Además, se insiste en el uso del criterio costo-efectividad como uno de los criterios para
determinar qué se incluye y que no se incluye en el POS. Pero se desconoce la discusión
que hay sobre la posibilidad de comparar con ese índice intervenciones sobre problemas
de salud distintos.
La solidaridad, el interés individual y el interés general:
necesario y excepcional
Llama la atención la inclusión en el mismo proyecto de dos principios bien distintos como
son el principio de solidaridad entre los integrantes del sistema de salud (artículo 2, principio 5) y el principio de que el interés general debe prevalecer sobre el particular (artículo
1, párrafo 2).
La solidaridad, que es el principio básico de los seguros y que se materializó en las antiguas
prácticas de la mutualidad, se fundamenta en una transacción o intercambio de promesas,
de manera que la solidaridad entregada por cada integrante del grupo se fundamenta en
la solidaridad que él espera de los demás cuando ella llegue a ser necesaria. Y si bien en el
agregado y largo plazo las solidaridades entregadas se igualan con las solidaridades recibidas, en el caso individual no tiene que haber tal igualdad. Pero el proyecto de ley estatutaria
le dice a un integrante del sistema, por ejemplo de muy avanzada edad, que la prestación
que él reclama como solidaridad en contraprestación por la solidaridad que el prestó en el
pasado no se le debe suministrar porque es del interés general entregársela a un paciente
más joven y con el cual la sociedad gane más AVISAS, QUALYSs, DALYs , etc. Es decir, el
sistema promete solidaridad pero en la práctica la niega. Y esto suena hasta totalmente
inequitativo si ese usuario de avanzada edad le aportó fondos (cotizaciones) al sistema
durante muchos años, siempre cuidó su salud y consumió muy pocos recursos del sistema.
Si a los agentes se les dejara expresar su racionalidad económica, ese usuario y muchos
usuarios más se saldrían del sistema configurando el fenómeno de la selección adversa.
En un sistema de aseguramiento como el que hay en Colombia y que se pretende mantener, los dos principios son totalmente contradictorios.
Igualdad y equidad
El proyecto separa los conceptos de igualdad y de equidad en dos principios distintos
(artículo 2, principios 3 y 5). Pero ¿qué se entiende por lo uno y por lo otro?
Cuando se habla de igualdad en el proyecto, se hace como cuando se habla de la igualdad
ante la ley, y se dice que en el acceso al sistema no se tomarán en cuenta las diferencias de
[ 70 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
sexo, raza, origen nacional, orientación sexual, religión, edad y capacidad económica. Pero
volviendo a lo que se dijo arriba, el negar en la práctica la solidaridad por razones de edad,
dado que prima el interés general, significa que no se toma en serio la igualdad cuando
se considera la edad. Y lo que es peor, al hacer explícitas las condiciones de la igualdad, se
niegan, de paso, otros atributos a tener en cuenta al hablar de igualdad ante la ley y ante
el sistema de salud, como son las diferencias ideológicas y políticas.
Por otra parte, para el proyecto de ley equidad es simplemente igualdad de modo que a
todos se les termine dando, a través del sistema, las mismas cantidades de prestaciones,
pero hasta donde alcancen los recursos ya existentes (no los que se podría obtener en el
futuro). En otros términos, equidad para el proyecto es igualdad por lo bajo, lo cual está
demasiado lejos de concepto de equidad en salud, por ejemplo, de A. Sen.
Estructura y olvidos del articulado
La ciudadanía como afiliación
En el Capítulo I, Articulo 1 de definición del ámbito de aplicación, introduce la idea de
limitar los derechos fundamentales de la salud a los derechos contractuales de afiliación
con el argumento de que se trata de una regulación parcial. Es reconocido que el ámbito
de los derechos hace parte, entre otras cosas, de la relación entre los individuos y la sociedad como un todo y que la condición de no afiliación no libera de la responsabilidad
pública del Estado con estos ciudadanos.
Del seguro obligatorio al seguro voluntario
En el articulo 2 al definir los principios del sistema pareciera repetir los mismos principios
de la ley 100, pero en forma extraña elimina un conjunto de principios progresivos de la
constitución del 91 y de la misma ley 100. En primer lugar elimina el concepto de ciudadanos residentes en todo el territorio nacional y lo cambia por el de afiliado (“PRIORIDAD
DEL AFILIADO. El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objetivo principal el afiliado), eliminando el principio de universalidad y la no discriminación por categorías contractuales. En segundo lugar elimina el principio de obligatoriedad (Principio 2
de la ley 100 después de Equidad “
En la estructura de los principios, pierden importancia y se eliminan los de mayor progresividad y se fortalecen los criterios que ayudan a la limitación de los derechos como la
sostenibilidad fija y absoluta en el tiempo y el auto cuidado en su versión peculiar de que
[ 71 ]
Principios, valores, análisis y reformas al sistema de salud •
los individuos construyen deliberadamente sus enfermedades con el objeto de causarle
daño a la sociedad.
La priorización de las contingencias y servicios: un imposible
tecnocrático
Los capítulos siguientes se circunscriben principalmente a encontrar formulas tecnocráticas de costo efectividad para la definición de los contenidos del POS. Llama poderosamente la atención que en el marco de referencia sea la UPC como marco de las restricciones presupuestales del POS. En la estructura de derechos en el actual sistema, los recursos
se definen en términos de relaciones entre los ciudadanos y el sistema, a través de las
cotizaciones obligatorias asociadas a los ingresos y el gasto público en forma consistente
con el principio de la afiliación obligatoria. La UPC representa por el contrario la relación
contractual entre el sistema y los aseguradores y no entre el sistema y los ciudadanos. En
el esquema de la UPC se trata entonces de garantizar la sostenibilidad microeconómica
de los aseguradores y no de la sostenibilidad global del sistema. El proyecto confunde
las fuentes generales de recursos, aportados por la sociedad con una forma específica
de pago a los agentes. La UPC no es el pago directo de los afiliados, estos no entran a
la seguridad social pagando sus riesgos individuales sino pagando riesgos sociales y por
esto las fuentes están asociadas con las características coercitivas de la fiscalidad como
expresiones de impuestos sobre las nominas y de impuestos generales. En este esquema
se prioriza la sostenibilidad anticipada de los agentes aseguradores y prestadores a costa
de limitar los derechos de los ciudadanos.
En la definición de los criterios para la definición de los contenidos del POS se elimina la
protección de riesgos y contingencias y se cambia por un sistema de servicios en donde se
especifican las características tecnológicas de los servicios. Desde el punto de vista teórico
y conceptual, esto significa pasar de un esquema de seguros sociales de riesgos a esquemas de rembolso y prepago de prestaciones, criticado no solo por Arrow en 1963 sino
también por un defensor de los seguros privados como Pauly en 1998. Este enfoque del
proyecto, convierte el esquema de seguros públicos en un esquema de contrato prospectivo de prestaciones de salud en donde los aseguradores no cumplen con las funciones
clásicas de protección de riesgos sino como agencias fiduciarias que compiten por influir
en la determinación de las canastas y la fijación de precios de la UPC y no en función de
la eficiencia empresarial asociadas con la disminución de los riesgos en sus poblaciones.
En proyecto no hace otra cosa que llevar a una norma constitucional y legal el actual
sistema de pagos anticipados con ajustes retrospectivos en función de costos usados para
la definición regulatoria de la UPC.
[ 72 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
La mención sobre la experiencia internacional en los planes de beneficios es parcial y poco
concluyente con la evidencia empírica. No existe un solo país del mundo que aplique en
forma coherente y sistemática los elementos mencionados en la ley y ni siquiera existen
evidencias teóricas de cómo se agregan prioridades y servicios en bienes que no son sustitutivos, La economía moderna del bienestar, es concluyente en resaltar la imposibilidad
de los propósitos tecnocráticos. Aún la misma guía de guías, después de la llamada revisión internacional, considera que es imposible comparar y priorizar enfermedades de diferente naturaleza y comparar tratamientos que no tienen ninguna relación de sustitución.
Dejar algo por fuera de las prestaciones del POS y después darle en estatus de “necesario y
costo efectivo” es entrar en la contradicción propia de los afanes de la emergencia y surge
la pregunta de por qué estos riesgos y servicios no son asegurables y porque no fueron
incluidos anticipadamente el las contingencias cubiertas
Conclusión preliminar
La sostenibilidad del sistema buscada por el proyecto de ley solo será fugaz y momentánea, la segmentación de poblaciones es la falla más grande y estructural de los seguros
públicos y privados y si esto se acompaña con los mecanismos de pagos anticipados y
ajustes retrospectivos en función de costos de la UPC en donde la protección de riesgo
no constituye el centro de gravedad en el cálculo sino las variaciones de costos de los servicios; el sistema se volverá repetidamente insostenible, y la combinación resultante será
una mezcla de derechos asistenciales muy limitada con costos crecientes e insostenibles,
porque por encima de los seguros sociales de protección de riesgos de impondrá la lógica
de los pagos de servicios asistenciales
La sentencia T-760 produce un hecho importante en la sociedad colombiana y en especial sobre el sector salud. Al resolver un conjunto insospechado de tutelas, mediante un
estudio sistemático de las razones asociadas con dichas reclamaciones, considera que el
sistema de salud vulnera sistemáticamente los derechos a la salud de los ciudadanos y que
la totalidad de los agentes del sistema contribuyen a la negación de los servicios y hacen
poco por garantizar el goce efectivo de los derechos a la salud.
[ 73 ]
Páneles
Panel Latinoamérica
Experiencia de América Latina
Celia Almeida
V
oy a intentar en los 20 minutos hacer una breve síntesis del panorama del
desarrollo histórico, sobre todo de la protección social del sistema de salud. Sobre todo
de nuestra reforma sanitaria reciente y de la estructuración, dinámica y funcionamiento
del sistema después de la reforma y algunos resultados que podemos todavía poner como
avances y desafíos.
Un panorama muy rápido de Brasil, creo que todos lo conocen, es un país continental,
con más de 190 millones de habitantes, con 26 estados, un distrito federal, 5.533 municipios y cinco regiones que son un mosaico muy heterogéneo, con grandes desigualdades
internas y condiciones demográficas, sociales, económicas bastante distintas. Al mismo
tiempo es un sistema presidencialista, con múltiples partidos, autonomía y niveles de
gobierno, con poder judicial y ejecutivo independiente.
Brasil ha pasado por muchos cambios en las últimas décadas, más o menos desde los
años 70, cargados de contradicciones. En el período 60-70, bajo la dictadura militar y del
64-85, fue un momento de altas tasas de desarrollo económico, entre las más altas del
mundo, pero que no impactaron positivamente las condiciones de vida de la población, y
sobre todo de la gestión de la salud. Y es cuando se empieza todo una movilización para
un proceso de reforma en el sector salud.
En los años 80-90 hay un proceso de transición política, de democratización, y con el retorno de las elecciones directas de los años 80. Al mismo tiempo de la crisis económica
muy fuerte, con bajo crecimiento, ajustes macroeconómicos neoliberales y con un empeoramiento grande de las condiciones de vida. Al mismo tiempo una nueva constitución y
muchas reformas en el campo económico y de las políticas sociales. Además de una tensión muy fuerte en los primeros gobiernos del período democrático a la agenda neoliberal.
La primera década del siglo XXI, una retoma del crecimiento económico, el desarrollo
y una perspectiva más desarrollista, un mantenimiento de la política macroeconómica,
pero una perspectiva no privatizadora y con mejora de las condiciones socioeconómicas,
[ 77 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
políticas y de protección social y con una continuidad de las reformas en ese sentido y
una mejora importante en los años 70 y 2007-2008 de todos los indicadores, una transición demográfica importante, con un arqueo de la mortalidad infantil, la expectativa de
vida aumenta, gran concentración poblacional y actividades económicas, una mejora de
la educación también y de las desigualdades, como se ha mencionado, pero todavía tenemos una concentración de renta muy grande y los índices de pobreza. Son muchísimas
las condiciones en general. Incluso, la tasa de desempleo también mejora pero la informalidad es muy alta. Eso se refleja también en los indicadores de salud, con una prevalencia
de las enfermedades crónicas y eso va a impactar la organización del sistema y todavía hay
persistencia de las enfermedades transmitidas.
Un poco de historia. La historia del modelo de intervención social en Brasil, donde se
incluye la salud, se organiza más o menos en los dos ciclos autoritarios que tuvimos en el
país, en los años 20 con la dictadura de Vargas y en los años 60 con los militares. Al inicio,
los derechos sociales han sido vinculados al lugar del individuo en el mercado formal del
desarrollo de trabajo.
Con los militares tenemos un proceso importante de unificación y reforma grande, con la
protección social. Con unificación, centralización y al mismo tiempo se establece la dualidad del sistema de salud: por un lado, la asistencia médica manejada por lo que nosotros
llamamos la “previdencia social” y por el otro, el ministerio de salud con mucho menos
presupuesto, encargado de la salud pública y de algunas especialidades y atenciones específicas. Esta historia de expansión en dos siglos autoritarios tiene características importantes en la estructuración de la protección social en Brasil: centralización, predominio
del ejecutivo general, proceso cerrado de decisión, fragmentación de desigualdad. Contra
esto se va a organizar paulatinamente un movimiento de reforma en el sector salud.
Paralelamente a este proceso de organización y consolidación de la protección social y del
sistema de salud, hay también un proceso de capitalización de la asistencia médica, para
privilegiar el sector privado. Eso se da en distintos momentos con específicos subsidios y
específicas medidas, que van a hacer que el sector privado se desarrolle en Brasil de una
forma muy vinculada, subsidiada por el Estado. Eso se da desde los años 60; incluso, el
período mayor es durante la dictadura militar.
Por otra parte, durante los años 80, cuando el proceso de discusión de la reforma se está
dando, también hay un cambio importante en el sector privado que ocurre paralelo,
con una consolidación importante, una remodelación de las empresas de seguros privados de salud y una diferenciación y fragmentación de contratos por distintos criterios,
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
entrada de las aseguradoras, no propiamente de salud. Toda una consolidación muy
importante del sector.
La reforma brasilera surge de la sociedad civil y eso es lo más importante. No es propuesta
de gobierno, partidos políticos u organizaciones internacionales. En este momento y es
importante tenerlo en cuenta, estamos en un proceso de transición política pero con
un movimiento que se organiza desde la escuela de medicina preventiva, pero a lo real,
articularse en distintos momentos con el proceso de transición política. Más que todo
establecer alianzas con amplios sectores de la sociedad y otros movimientos sociales de
distintos ámbitos para lograr influir de forma muy efectiva en la asamblea nacional constituyente y conseguir aprobar en la nueva constitución del 88 que la salud es un derecho
del ciudadano y deber del Estado.
Una de esas innovaciones importantes es el presupuesto de la seguridad social, que ha
puesto junto a una serie de fuentes y recursos (incluso la más grande e importante, que
es la contribución de empleadores y empleados), crea una serie de otras contribuciones
sociales que debían de financiar los sectores sociales conjuntamente. Lo que pasa es que
en 1994, el inicio del proceso de reforma que empieza en los años 90 en una coyuntura
muy desfavorable porque el primer gobierno electo tiene una adhesión muy fuerte a la
agenda neoliberal. Es un proceso de dos años después, y eso hace que durante los años
90, con los dos gobiernos subsecuentes, la reforma no tenga la prioridad que se había
asignado durante su formulación.
En 1974 hay una ruptura con el presupuesto de la seguridad social porque se quita de este
presupuesto la fuente que más ha financiado la salud que es la contribución de los empleados y empleadores. En esta coyuntura diversa inicia la implementación de la reforma
y la ley de los sistemas de salud es de los años 90. Pero aún con una coyuntura diversa, una
serie de innovaciones son introducidas como las agencias nacionales de vigilancia sanitaria, de salud suplementaria (de regulación del sector privado) y una serie de otras como
el sistema de salud indígena, la ley de los medicamentos genéricos.
Cómo se implementó la reforma. Un eje importante es el proceso de descentralización. El
sector salud es el único que impulsó una descentralización radical, pero como reflejo del
proceso de rediseño de la Federación Brasileña, que es parte del proceso de construcción
de la nueva constitución, es intensamente municipalista y la metodología, la forma como
se impulsa la descentralización en el área de salud es muy particular y define competencias
comunes, concurrentes entre estados y municipios, con criterios de asignación de niveles
distintos de descentralización, si bien atribuidos por el nivel federal. Y una serie de mecanismos de reflujo y de pases de recursos, creación de fondos en los distintos niveles de salud.
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Panel Latinoamérica: Experiencia de América Latina •
Esto es importante porque este proceso se da por las normas operaciones que definen
generalidades, mecanismos de locación de recursos y también la arena decisoria, como
lo van a ser pieza importante de este proceso, y también sentidos específicos para la implementación de la atención básica. Con un pago específico per cápita, programas específicos innovadores y formas de pago diferenciados para los distintos niveles de atención.
En la descentralización hay una contradicción central y es, al mismo tiempo que se está
haciendo la unificación del comando sectorial, porque como comenté anteriormente la
asistencia médica estaba en otro ministerio, eso con la reforma se pasa a la salud. Se está
haciendo la descentralización entre los distintos niveles, definiendo las responsabilidades
de competencia. Quiere decir que la coordinación del nivel central es muy importante
y después del año 98 hay periodizaciones y estrategias específicas para inducir redes de
servicios y cambiar el modelo de asistencia para privilegiar la asistencia básica. A partir del
año 2000, el proceso de regionalización y se cambian las normas anteriores por un pacto
de la salud, que son arreglos menos jerarquizados y donde se firman compromisos de
gestores con metas y responsabilidades para que sea un gobierno.
Entonces el deseo institucional de planificación y gestión del SUS, se caracteriza por una
descentralización importante y por la existencia de foros permanentes de coordinación
vertical y horizontal, además de un proceso decisorio que es muy revelador, donde tenemos la redefinición de los papeles de órganos ejecutivos y creación de nuevos órganos
colegiados en una perspectiva democratizadora.
Para que ustedes tengan una idea, tenemos las conferencias nacionales de salud que son
rehabilitadas. Son históricas, desde los años 40, pero eran foros de género burocrático, y
durante la transición política ha sido transformada en foros de discusión importante de la
política muy heterogéneos, con representantes de diversos sectores de la sociedad.
Tenemos la conferencia nacional de salud y las conferencias graduales y las municipales.
Se da cada cuatro años. Es un proceso que viene de abajo hacia arriba. Hay consejos
nacionales y estatales de salud, y aquí son los órganos ejecutivos, y hay las comisiones
intergestores (tripartita a nivel general y bipartita a nivel estatal). No tengo tiempo de
detallar todo este proceso, pero pueden ver lo que significa este proceso, una discusión
permanente de negociación y acuerdos establecidos en diversos niveles.
Cómo es el sistema de salud en Brasil. Tenemos varios subsectores, el público que cubre
aproximadamente al 75 por ciento de la población con presupuesto del Estado y que
tiene, básicamente, la parte básica y la atención primaria en hospitales y centros especializados, sobre todo hospitales de alta complejidad y procedimientos de alto costo. Hay
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
un subsector privado que es financiado por recursos públicos y privados, donde la mayor
parte de los servicios de exámenes, especialidades, están aquí. Son contratados por el sector público 93,4 por ciento para los exámenes y el 69,5 por ciento para la otra complejidad
y tratamientos de alto costo. Y los planes de salud privados cubren 26 por ciento de la población y tienen un crecimiento estable desde 1998, con una consolidación empresarial y
financiera muy importante, de recursos privados y con la concentración importante geográfica en una de las regiones más ricas y oligopolios (80 por ciento de la cobertura, está
en mano de 8,2 por ciento de las empresas). 75,5 por ciento son empresas comerciales.
El sistema de salud es una compleja red de prestadores de servicios no jerarquizada ni
regionalizada. Entonces el bonomio público privado que es financiado básicamente por
recursos públicos pero cerca del 20 por ciento de las camas son privadas dentro del SUS y
tenemos los hospitales con menos de 50 camas. Así se puede remarcar que la población
compone su canasta de consumo, de servicios, según su capacidad y usando los tres subsectores, según su capacidad de acceso y de pago. Por ejemplo, para los procedimientos
de alta complejidad, es común que la gente con planes de salud privado use los servicios
de su sector. Pongo el “su” entre comillas porque hoy en Brasil, entre los colegas hay mucha discusión para mi, por la constitución, el su es todo eso, porque hay mecanismos de
regulación que pasan por todos estos ámbitos, pero mucha gente no lo considera así. En
realidad es una forma muy perniciosa, a mi juicio, de enfrentar la situación.
Resultados: la atención básica ha sido una prioridad importante de la política de salud en
Brasil y se ha implementado a partir de programas bastante innovadores. El programa de
agentes comunitarios de salud, el programa de salud de la familia, y se ha logrado ampliar
la cobertura de una forma bastante importante. Hoy casi un cincuenta por ciento de la
población se puede decir básicamente, en la mayoría de las regiones, 50 por ciento de la
población está cubierta por este programa. Las diferencias son que en las grandes ciudades, en la periferia la cosa camina un poco mejor, y tenemos muchas dificultades todavía
en la continuidad del cuidado. Aunque no logramos fijar la atención básica como puerta
de entrada del sistema, lo que quiere decir que por un lado el paciente puede entrar por
distintas puertas, pero cuando lo hace por la atención básica tiene más garantía su atención en los otros niveles. Los mecanismos referentes contra referente, son frágiles y no
están cambiando con la velocidad que se necesitaría.
Hay implementación de mecanismos de garantías para esta oportunidad pero todavía no
es muy heterogéneo. Tenemos una heterogeneidad en la propia red básica, donde se tienen unidades tradicionales conviviendo con unidades de salud de la familia, que actúan
y trabajan de forma muy distinta.
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Panel Latinoamérica: Experiencia de América Latina •
En la atención especializada hospitalaria es donde tenemos más problemas, porque tenemos una dependencia muy grande del sector privado y por el aumento de la gestión
de los pagos, y también por aumento del uso del sector privado, hay una disminución
en la salida de muchas de las instituciones del sector privado por un lado. Y también hay
políticas específicas de deshospitalización, pero los servicios de atención terapéutica son
importantes. Y la calidad de los servicios en muchas partes es baja, tanto públicos como
privados, con obviamente importantes deserciones.
Las redes de servicios no están todavía regionalizadas, estamos en eso en este momento y
hay introducciones de centros especializados, servicios de urgencias, unidades de pronta
atención por 24 horas, políticas específicas para alta complejidad, etc., la tendencia es
respuesta a necesidades específicas con grandes dificultades de coordinación y garantías
de continuidad de la atención. Porque aquí en este sector, la relación está colonizada por
la lógica del mercado por los grupos de interés y ese es un problema de continuidad de la
propia estructura del sistema que todavía no se ha enfrentado de forma seria.
En término de los gastos. Entre 2000 y 2009, el perfil del gasto federal cambió para peor.
Medicamentos de atención básica son gastos crecientes con distribución más homogénea en el país, pero a pesar del aumento del gasto per cápita desde 2003, el gasto total
es de 7,4 por ciento del PIB, que es bajo para Brasil, con una disminución importante de
la parte pública. 41 por ciento en 2007, menos de lo que tenemos al inicio de la reforma.
La participación privada del gasto es alta, con mayor participación de las familias, principalmente en medicamentos de planes de salud. Y el gasto público, el 3 por ciento del PIB,
privado el 4 por ciento. Entonces tenemos un equilibrio ahí que no es lo que nos gustaría.
La proporción del gasto familiar en salud haría una disminución de la brecha entre ricos y
pobres y esto es importante. Lo que cambia es el patrón de gasto: los más pobres gastan
más en medicamento y los más ricos más con planes privados de salud. Las encuestas
poblacionales muestran que entre el 1980 y 2008 disminuyó el porcentaje de servicios
consumidos pagos con fondos públicos y aumentó con fondos privados. Y aumentó el
pago directo del bolsillo.
Pero, por otro lado, la cobertura de plan privado no protege contra el gasto catastrófico,
porque el sector privado hace selección de clientela y los grandes gastos, la gente que
necesita de este gasto, se van al sector público o no se va.
Tras ese uso de hecho hubo un aumento importante con el problema de la disolución
de la red hospitalaria porque todavía tenemos una dependencia muy fuerte. Las tasas de
[ 82 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
utilización entre gobiernos, por planes privados en los gobiernos, hubo una diferencia
entre estas partes.
Para concluir, de hecho es un sistema en construcción, tenemos muchos avances, contradicciones y desafíos importantes también. Tenemos más continuidad que discontinuidad, de ahí hay puntos positivos y negativos. Los positivos que de hecho es una política
de Estado, pero una política que ha sido implementada por los gobiernos, entonces sufre
esta interferencia muy fuerte. Hay una considerable inclusión de la población en el sistema y su uso mejoró significativamente, al mismo tiempo que las privatizaciones persisten
y adquieren nuevas formas.
El presupuesto general ha tenido un aumento total, cuatro veces desde el 2000. La parte
de la salud no ha crecido y hay una falta de inversión en el gasto público en la red. El gran
desafío es reestructurar el financiamiento y rediscutir las relaciones privadas en el sistema,
tanto a macro como a micro nivel. Disminuir esta dependencia, lo que quiere decir que
los fundamentos jurídicos o normativos fueron establecidos, hemos avanzado, pero resta
todavía garantizar la sostenibilidad política, económica y tecnológica del SUS, y como
dicen mis amigos, los anglicanos, la lucha continúa.
[ 83 ]
Reforma del sector salud en México:
actores, transacciones y resultados
Raquel Abrantes
E
n primer lugar, agradecer a los organizadores por la invitación. Me siento
muy honrada con la oportunidad de interlocución con investigadores con una larga trayectoria de análisis de las políticas de salud y en particular, de los proceso de reforma desde una perspectiva de política social. Me siento premiada y con mucha responsabilidad.
Ya hace tres décadas que un grupo de médicos, algunos salubristas y vinculados con el
entonces secretario de salud, -Dr. Soberón (1982-1988) y desde el Partido Revolucionario
Institucional (pri) colocaron en duda la capacidad del estado mexicano de responder por
la salud de sus ciudadanos y propusieron ser los protagonistas de un proceso de reforma.
Esa reforma buscaría justamente establecer nuevas fronteras entre el estado y el mercado
en salud, el público y el privado, entre responsabilidades sociales e individuales. Ese proceso
de reforma, propuesto desde el estado en un contexto de crisis económica, fue llamado
por ellos de “estructural”, y estuvo sustentada ideológicamente en el liberalismo económico. La expectativa de los reformadores era ajustar las instituciones oficiales de salud a las
demandas de una sociedad diversificada y plural mediante la libre elección para mediante
la competencia mejorar la calidad y eficiencia de las mismas y promover la equidad eliminando las desigualdades injustas existentes en el ámbito de las instituciones de salud.
Pasado tres décadas podremos afirmar que ese grupo ha logrado poner sus ideas en la
agenda social y política e incluso durante el gobierno Zedillo (1994-2000) la propuesta de reforma de ese grupo transformo en propuesta de gobierno y en el gobierno Fox
(2000-2006) un de los protagonistas de ese grupo fue secretario de salud. Fue cuando se
introdujo el seguro popular para extender protección en salud a todos los mexicanos
que estuviera interesados en afiliarse. No hay imposición de afiliación, se asegura familias
o individuos que pasan a tener acceso a una determinada canasta de servicios que son
ofertados en las instalaciones del sistema público descentralizado y financiadas por las
aportaciones de las familias y del gobierno federal y de los estados.
¿Cuáles fueron las posibilidades de mejoría del sistema de salud y de la salud de los mexicanos con el fortalecimiento de la ideología liberal y de la ascensión a las esferas de poder
[ 85 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
de grupos próximos a estos ideales? ¿Qué ha significado la llegada de ese grupo al poder
en términos de ruptura de estructuras de poder corporativa que ha sustentado la fragmentación y el modelo de atención de base biomédico?
Mi presentación está centrada en torno a esas preguntas y tiene como objetivo contribuir
al conocimiento del proceso de reorganización del Estado que dio inicio en las dos últimas décadas del siglo XX para dar mayor espacio al mercado en la gestión del acceso a los
servicios de salud colectiva y comprender sus límites como una política que busca conciliar universalidad en el acceso e equidad en los beneficios con expansión del mercado. Se
presentará dados que permiten percibir el fortalecimiento de determinados círculos de
poder en detrimento de otros y la limitada alteración en la representación social sectorial
con capacidad de participar en la dinámica de la toma de decisiones y sus consecuencias
y resultados en términos de mejorar el acceso y la equidad y en el modelo de organización
de los servicios de salud.
Se presentará de forma sintética las bases ideológica de ese proyecto y sus principales
propuestas, la dinámica de fortalecimiento de ese proyecto como parte del debilitamiento de la acción del Estado en el ámbito social, y los alcances de sus acciones para mejorar
las condiciones de salud. Estaré siempre que puedo remetiendo a la cuestión ideológica
porque considero que en sociedades humanas que no están regidas solamente por las leyes que proporciona la naturaleza, las ideologías son inevitables por más que los liberales
buscaron convencer sobre el fin de las ideologías.
Inflexión en el debate: Discurso cientificista de la reforma
combinada con política tradicional de negociación
La percepción y problematización del estado diferenciado de salud de los mexicanos, de
acceso y cobertura de los servicios a los servicios de salud está en la mesa del debate del
sector desde la década de los setenta. Médicos, salubristas y otros profesionales de la salud de dentro y de fuera de la estructura del poder del estado mexicana, desde entonces
venían cuestionando la brecha existente en salud entre los grupos sociales integrados al
desarrollo y los que vivían en torno de la economía de subsistencia, con menores ingresos, que en su mayoría hacían parte de los grupos étnicos y eran campesinos, jornaleros
o habitando en las periferias de las grandes y medias ciudades. Esa brecha reflejaba en
los indicadores básicos de salud y en la distribución desigual de los recursos en el sector.
La organización del sector en diferentes instituciones –IMSS, ISSSTE y Secretaria de Salud,
la distribución desigual de los recursos entre las instituciones prestadoras de servicios, la
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
baja eficacia del modelo de atención centrado en el hospital y estructurado a partir de
una estructura de poder jerárquica, fue identificado como un problema a ser enfrentado
en vista a la construcción de un sistema nacional de salud, universal, estatal. Más que la
unificación, la universalidad de la seguridad social siempre estuvo en el horizonte de los
grupos y fuerzas políticas que hasta entonces dominaban el debate y que depositaban en
el estado la responsabilidad por el bienestar social y por la promoción de la justicia social.
A partir de los años ochenta se observa una inflexión importante en el debate, en las orientaciones de política que reflejará también en la recomposición del poder sectorial: el mercado y junto con él, la visión biomédica de la salud y vale da redundancia, y científica de la
salud, toma fuerza como ámbito de solución de los problemas del sector, y la salud pública
como práctica social con fuerte componente público pasa a estar en el ojo del huracán.
Al lado de propuestas tales como democratización de la toma de decisión y del modelo
de atención, promoción de la participación comunitaria y atención primaria integrada,
integración de la medicina indígena al modelo de atención, prevención y promoción de la
salud a partir de las comunidades para evitar daños, otras van ganando importancia tales
como paquete básico, promoción de estilos de vida saludables, descentralización, aseguramiento para hacer frente a los riesgos. También principios que hasta entonces habían dado
cobijas a alianza pluriclasista del estado mexicano, tales como –solidaridad basada en la
igualdad de derecho y la Salud como un derecho social - son contrapuestos a otros que
van ganando terreno y forma y de manos dadas con esas ideas, las aseguradoras y el sector
financiero, tales como: la igualdad de oportunidad, la libertad de los individuos como consumidor, la individualización del riesgo, la percepción de la salud como un bien económico.
Esa inflexión se debe, en parte, a la llamada crisis económica que se hizo sentir en México
en el final de la década de los setenta, el ascenso del pensamiento liberal en diferentes
países del mundo occidental y la renegociación de la deuda externa por el gobierno De la
Madrid (1982-1988). Es entonces cuando se da el primer intento de reorganizar el sector
salud dando inicio a un proceso no lineal y ni secuencial. La base del primer proyecto de
Reforma Estructural conforme fue cuñada por sus idealizadores fue: buscar una mayor
racionalización de los recursos mediante la creación de una SNS descentralizado, integrado por las instituciones de seguridad social y por el sector privado, bajo la rectoría
de la Secretaria de Salud, que debería transformar en instancia gestora para garantizar el
derecho a la protección de la salud una vez que, con los cambios introducidos en el artículo 4 de la constitución, el Estado ya no se perfilaba como asegurador único del derecho
y ni siquiera garantizaba el acceso a los servicios de salud en igualdad de condiciones a
la población con derecho a los mismos beneficios. El propio individuo fue involucrado
como responsable por su salud y en el pago directo de servicios, como también el sector
[ 87 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
privado, el social y a los estados en la prestación de servicios y en el financiamiento del
sistema. (Soberón, Kumate y Laguna, 1988: 53)
Es también cuando el grupo de médicos y salubristas cobijados por el entonces Secretario de salud se propusieron rediscutir las bases científicas y políticas de la salud pública
para alzarla a un nuevo status, de ciencia en lugar de práctica pública realizada a través
del estado, y lograr así ser respectada y legitimada para constituirse en la inteligencia de
la gestión del sistema de salud reformados. Ese grupo, en un primero momento lograron
cabida en el Instituto Nacional de Salud Pública (1984) –creada por iniciativa del doctor
Soberón a partir del desplazamiento de la Escuela Nacional de Salud Pública, y después
en la Fundación Mexicana para la salud, Funsalud (1985), “think-tank” también creado
por iniciativa de Soberón con el apoyo del sector empresarial para dar continuidad al
proyecto de reforma. Uno de los principales resultado de esa alianza fue la realización de
un estudio coordinado por Frenk en 1993 con el objetivo de analizar las diferentes opciones para la participación del sector privado como un componente del SNS. Ese estudio
que lleva en consideración el Informe sobre Desarrollo Mundial del Banco Mundial de
1993, su principal resultado fue la propuesta conocida como Pluralismo estructural, la
cual orientará la reforma en Colombia y que estará plasmada en el plan de gobierno de
Zedillo (1994-2000). Pasemos ahora examinar la política de salud de ese período y sus
principales resultados.
El pluralismo estructurado incorporado a la agenda política
En el gobierno Zedillo es cuando la propuesta de reforma sectorial gana un nuevo impulso. Igual que en el período de reforma estructural, esa será decidida en un contexto de
crisis económica, tensión política, de disminución del gasto público y también será presentada como una estrategia de reorganizar el sector para mejorar el acceso, la cobertura
y no pesar en las cuentas públicas. Una de las paradojas de la puesta en práctica del proyecto de reforma en el gobierno de Zedillo fue presentarla como una política de estado,
pero que en última instancia, se trató de una propuesta planteada desde el ejecutivo con
el apoyo de algunos sectores próximos al presidente electo, negociada entre actores institucionales en base a los instrumentos de poder del régimen priísta y que en cierto sentido
acaba por respaldar las estructuras de poder sectorial que justifican las desigualdades en
el acceso y la fragmentación sectorial.
Debido diversas vicisitudes del momento, una de carácter económico-financiero, se privilegiará la reforma del sistema de pensiones en el IMSS aun estaba previsto en el proyecto
inicial promover cambios en el ámbito de la atención a la salud. Otra vicisitud del mo[ 88 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
mento, esa de carácter familiar del presidente: el secretario de salud no será uno de los
idealizadores del Pluralismo estructurado, será un médico próximo al presidente y no tan
aliñado con las propuestas de retirada del Estado en el campo social. También el presidente, que fue uno de los actores protagónicos de la descentralización de la educación,
retomará el proyecto de descentralización interrumpida durante el gobierno Salinas. Un
cuarto fenómeno, fue el aumento de la pobreza y se privilegiará los programas focalizados
que brinda apoyo económico a familias de bajos ingresos bajo la condición de los hijos
continúen asistiendo a la escuela.
La propuesta de reforma del sistema de pensiones, pese las movilizaciones coordinadas
por el Partido de la Revolución Democrática, el PRD, y por el sindicato del seguro social
y algunas declaraciones en contra de parlamentarios del PRI y del PAN, fue aprobada con
el voto exclusivo del PRI, apoyo de la Confederación de Trabajadores de México (CTM)
y del Congreso del Trabajo (CT) y incuso del sindicato del seguro luego que se garantizó
los beneficios de los trabajadores del IMSS. Esa reforma no solo privatizó el sistema de
pensiones como separó el financiamiento del seguro de enfermedades y maternidades
de los otros seguros para que sus costos no estuviera subsidiados por los otros ramos y
se modifica el sistema de aportaciones para una cuota fija patronal para cada trabajador,
menor en aproximadamente una tercera parte con relación a la ley anterior, desfinanciando ese ramo.
La descentralización propuesta y ejecutada desde el centro como una estrategia económica para generar mercados y nuevos recursos financieros y política para aproximar a la
toma de decisión al ámbito local y lograr una mayor eficacia y coordinación de las acciones en salud. Esa arranca muy lentamente sin promover la separación de función entre la
instancia gestora y la de atención a la salud –lo que permitió ser critica por los “neosalubristas” de Funsalud. Fue puesta en marcha a partir de lo que existía en los estados tanto
en termos de infraestructura de servicios, de personal como también de instrumentos de
regulación y control sanitario mediante acuerdos de transferencia de bienes y material del
centro a los estados. Los recursos financieros repasados estaban etiquetados y en general
no estaba estructurada los canales de comunicación, de referencia y contra referencia
entre el centro, el regional y del regional al local. El modelo de atención diseñado desde
el centro estaba centrado en un paquete básico centrado en acciones de alto impacto
y bajo costo muy criticado por los salubristas vinculados al PRD. Se buscó mejorar la
cobertura de por lo menos estos servicios en las zonas más pobres y junto a las familias
en situación de pobreza extrema y para eso se contó con recursos del Banco Mundial.
Además, la red hospitalaria que cuenta la Secretaria de salud en la ciudad de México no
estaba articulada con los estados bajo un sistema de referencia y contra-referencia.
[ 89 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
A punto de concluir el gobierno de Zedillo se crea las Instituciones de Servicios Especializados, instancia importante para la articulación entre los proveedores y los consumidores,
base para el modelo Pluralismo Estructurado.
El gasto de bolsillo continuó siendo una realidad representando 51% de los gastos en salud de las familias: son las cuotas de recuperación o la medicina o mismo el pago al sector
privado debido las dificultades de acceso a la red pública. Para entonces el gasto total en
salud como porcentaje del PIB era de 5.6%, poniendo México debajo de muchos países
de América latina, con un nivel de desarrollo similar. El sector privado llegó a atender a 2%
de la población, siendo que 65% eran afiliados al seguro social y representaron alrededor
de 50% de los ingresos de los hospitales privados de 50 o más camas.
Al terminar el período de gobierno de Zedillo, el sector continuaba dividido entre población asegurada y población abierta, las brechas de acceso, de recurso, de servicio, de bienestar entre los dos grupos continuaba. La mayor parte de los recursos eran canalizados
para las instituciones de seguro social aunque la población no asegurada representaba
un 55% y recibía 29% de los recursos federales. La desigualdad también se reflejaba junto
a la población no asegurada: había una diferencia con relación al gasto público entre los
estados de 5.4% bien como con relación a aportación de los mismos para la salud.
Otro problema estructural del sector que persistía y reflejaba en los números es con relación al destino de los recursos: 76% del presupuesto de la Secretaria de Salud es para
pagar personal. La inversión en ampliación de la infraestructura y en el equipamiento de
las unidades de salud fue muy baja, de 4%. Y lo más dramático es que el sistema continuó
operando sobre la enfermedad y a partir de esa frágil infraestructura.
Es a partir de esa base y de una infraestructura asistencial muy limitada y rezagada es que
en el sexenio siguiente el entonces secretario de salud, Dr. Julio Frenk, ahora cobijado por
el panismo, pondrá en marcha la propuesta de reforma que Funsalud había diseñado para
atender la solicitud del sector privado. Coherente con las bases ideológicas del Modelo
conocido como Pluralismo Estructurado lo que se buscará en el ámbito de la Secretaria de Salud es, separar el financiamiento de los llamados bienes públicos relacionados a
salud de los servicios de atención a la salud a la persona. Para eso, buscará por un lado,
profundizar la descentralización promoviendo en el ámbito de los estados la separación
de funciones independiente de la existencia de condiciones para eso. Por otro, promover
el seguro popular.
El seguro popular será el principal instrumento para direccionar la organización del sistema de salud basado en la oferta para un centrado en la demanda: su propósito es garan[ 90 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
tiza un conjunto de servicios explícitamente definidos por el gobierno y que hace parte
del Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud para los cuales las familias pagan
una cuota de acuerdo con sus capacidades de pago aceptando que hay familias que no
pueden pagar la cuota. Los bienes públicos son la rectoría y servicios de salud a la comunidad independiente de ser aseguradas y son financiados y coordinados a nivel federal
por la Secretaria de Salud. Paralelo al seguro social fue creado el Fundo de Protección a los
gastos catastróficos para las familias afiliadas al seguro familiar.
Al mismo tiempo en que en el ámbito nacional se ponía en práctica un seguro dirigido a
la población más pobre, no obligatorio, en la Ciudad de México, con la victoria del PRD,
se daba inicio a un conjunto de acciones innovadoras y se buscaba garantizar la universalidad de la atención, en claro choque con el proyecto federal.
A manera de conclusión: Lo mismo de lo mismo
con un nuevo ropaje
Para terminar, lo que primero me gustaría llamar atención es para la similitud de la dinámica de aprobación del Seguro Popular en 2003 con el proceso de descentralización en
1982 cuando doctor Soberón fue Secretario de Salud y también con la reforma a la ley
de pensiones en el seguro social en 1994 durante el gobierno Zedillo. Las tres iniciativas
fueron presentadas como una estrategia de reorganización sectorial que hace parte de
una reforma del Estado para mejorar su eficacia, la equidad, el acceso y la democracia. En
las tres situaciones, independientemente de ser PRI o PAN frente al gobierno, el debate
fue dominado por los grupos de poder tradicionales institucionalizados, las propuestas
fueron presentadas al Congreso con case nula participación de la sociedad, el presidente
actuó como poder de coacción en las negociaciones. Como parte de los acuerdos tanto
para la descentralización como para el seguro popular se logra el establecimiento de la
contribución de los estados, no en tanto, los estados no cumplieron con el acordado.
Igual que la descentralización en 1984, lo que llevó muchos gobernadores a aprobar el
seguro social fue la expectativa de nuevos recursos. Lo que no hubo, en ningún de los tres
casos, fue la búsqueda de salidas concertadas ampliamente con vistas a construcción de
nuevas coaliciones capaces de sostener una distribución de los recursos más igualitaria o
equitativo, un cambio en el modelo excesivamente centrado en la curación, o disminuir
la brecha social en salud. Paradojalmente, aun los liberales proclamaban y declaraban en
contra de los intereses corporativos, terminan por refrendar las estructuras de poder excluyentes y aumentar la brecha entre los que hacen las políticas y los que reciben, los que
tienen poder y los que no tienen, los que tienen acceso y los que no tiene acceso.
[ 91 ]
Reforma del sector salud en México: actores, transacciones y resultados •
Otra característica de la puesta en práctica de esas estrategias fue una cierta improvisación y premura para llevarlas adelante para hacer frente a la crisis económica, a pesar de
ser todas ellas presentadas como científicamente construidas y basadas en la evidencia
científica. En el caso de la primera experiencia de descentralización se hizo en el ámbito de la Secretaria de Salud estudios para analizar los estados que estarían en mejores
condiciones para descentralizar llevando en consideración su rede asistencia, grado de
desarrollo, recurso humano, epidemiología. Sin embargo, frente a resistencia de algunos
estados seleccionados para ser descentralizados, criterio político y otros de naturaleza
más pragmáticas acabaron por orientar la toma de decisión. En la retomada del proceso
de descentralización en el gobierno Zedillo esa es llevada a cabo sin generar en los estados
las instancias institucionales que responderían por la salud en los estados, las capacidades
técnicas e administrativas, los recursos financieros necesarios, sien mayores definiciones
con relación a los papeles y sistemas de vinculación entre el centro, el regional y el local y
sien una autoridad central que de hecho constituya en una autoridad sanitaria. Las consecuencias de todas esas cuestiones y de otras, quedaron estampada en el inicio del año
con la crisis de la epidemia de la influenza humana.
Una tercera característica, que va de mano dada con la anterior, es la constante tendencia
de desregular para promover mercado en salud, en quitar poder al estado al mismo tiempo que busca alzarlo como rector del sistema, aun si debe reconocer que en la primera
descentralización, se busco reforzar la autoridad sanitaria central mediante una reforma
administrativa centralizadora.
Hubo un fortalecimiento ideológico a favor del mercado y de los grupos sociales vinculados al mercado, desplazando pero no eliminando, los grupos de poder a favor del
intervencionismo del Estado en la promoción de la justicia social. En consecuencia se
observó una redefinición de la visión de justicia social y una pérdida de importancia de
la salud pública. El seguro popular es la expresión más acaba de esa tendencia. Otra consecuencia fue una mayor apertura a los profesionales proclives al uso de los avances del
conocimiento tecnológico-biomédico, tecnificación de la atención, en un movimiento
asimétrico. La salud pública más una vez perdió espacio frente a clínica, reforzando la
atención individualizada, de tal forma que podremos decir que México continúa enfrentando prácticamente lo mismo problemas que se venía discutiendo desde la década de
los setenta cuando se lanzo la propuesta de alma ata, de universalidad y de la necesidad
de hacer frente a los problemas estructurales que afectan la salud y determina la organización desigual y fragmentado del sistema de salud. Solo que ahora con un contexto económico-político-ideológico más complejo, las instituciones oficiales de salud, en particular
el IMSS con muchas carencias y serios problemas de financiamiento, con sector privado
más fortalecido y que busca rebatar para sí una franja del mercado de la seguridad social.
[ 92 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Bibliografía
Abrantes Pego, R. Abrantes Pêgo Raquel. 2007. Actores sociales, proyectos y la construcción
socio-política de la reforma del sector salud en México (1982-2000). Tesis doctoral presentada en El Colegio de Michoacán.
Soberón, Kumate J., Laguna J. 1988. La Salud en México: Testimonios 1988. Tomo III, Volumen
3. México, Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, El Colegio Nacional,
Fondo de Cultura Económica.
Banco Mundial 1993. Informe sobre el Desarrollo Mundial. Invertir en Salud. Indicadores de
Desarrollo Mundial, Washington.
Frenk Julio, 1997. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México, D.F:SEP,
Fondo de Cultura.
Dirección General de Evaluación de Desempeño de la Secretaria de Salud, Evaluación del Seguro Popular.
[ 93 ]
Panel Latinoamérica
Experiencia de Chile
Oswaldo Salgado
C
reo que inicialmente días como estos son muy importantes, particularmente hoy día en Colombia en donde se está discutiendo un proceso de reforma. Estoy
viviendo en Colombia y trabajo acá y estoy conociendo el tema. La verdad esperamos
que este proceso lleve a un significativo estado de mejoría de la salud y que haya espacios
de discusión.
Yo trabajo en OPS pero como soy chileno voy a presentar la experiencia chilena, no desde la perspectiva OPS sino desde la de haber participado bastante en el proceso de los
últimos 20 años.
Una mirada rápida a Chile: somos casi 17 millones de habitantes, sin embargo hay una
concentración en la región metropolitana, lo que ocurre prácticamente en todas las capitales y países nuestros. Una baja ruralidad, tenemos población originaria que se reconoce
desde el orden del 5 por ciento y ha ido creciendo en la encuesta. La gente va perdiendo
el temor de decir que tiene origen étnico distinto. Es un país unitario, dividido en regiones,
hay una descentralización fuerte pero por supuesto no es estadual. Tenemos cobertura
altísima de agua potable, alcantarillado, un nivel de pobreza bajo, una cesantía también
baja en la última medición. Un índice de desarrollo humano del 44, hemos ido descendiendo, estuvimos mejor. Y un índice de Gini todavía preocupante, sin embargo ha ido
disminuyendo. Hace algunos años teníamos el triste privilegio de ser los más inequitativos
de la región y hoy día hemos ido disminuyendo. Hoy día es Colombia.
Rápidamente una mirada, la verdad Chile son muchos países. Igual que en Latinoamérica.
Si uno mira por quintil de ingresos, la distribución de la población es distinta y ustedes
ven el quintil más pobre es completamente distinto al quintil que es más rico, que se
parece mucho a una población europea.
Algunos referentes para contar un poco la historia, porque es muy importante para entender lo que hoy día tiene Chile en cuanto a salud. Este es un escrito de Salvador Allende
que decía, en los años 1939, que Chile era el país que tenía la más alta mortalidad infantil
[ 95 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de Chile •
del mundo. Probablemente no se conocía la mortalidad de África, pero de lo que se conocía, era la más alta.
Y entonces, con esos antecedentes, la historia del desarrollo de la salud en Chile, tiene a
mi modo de ver un hito muy relevante. Después de muchos esfuerzos de la beneficencia,
una serie de cosas, así el seguro social, el año 52, después de una larguísima discusión de
10 años, a partir probablemente de esos escritos cuando Allende fue ministro de salud, se
demoró el país como 10 años en una discusión larguísima hasta la creación del Servicio
Nacional de Salud en el año 1952. Eso fue un hito relevante porque unificó todos los sistemas que había, desde allí desapareció esta dualidad que persiste en muchos países de
nuestra región en términos de que hay una salud del seguro social, una del ministerio y
una de otros. Desde ahí para adelante solo había un sistema de salud dependiente del ministro de salud, por lo tanto la seguridad social no tuvo relevancia en la prestación y desde
ahí también aparece la atención primaria en una forma, por supuesto, no como diría la
conocemos pero se difundió en todo el país atención de un nivel de cobertura amplísima,
y con un sistema de otros niveles de atención que persiste hasta ahora.
Otro hecho relevante es que puso el énfasis por supuesto en los programas materno-infantiles y las trasmisibles, que eran los problemas de salud más importantes del momento.
Ha habido un avance progresivo en términos del crecimiento del sistema, del fortalecimiento del sistema, hasta que llega la dictadura. En los años 80, es la primera experiencia
en la región de un modelo neoliberal en que deshizo el sistema nacional de salud, lo
transformó en varios servicios... hubo una descentralización, la atención primaria pasó a
dependencia municipal y aparecieron los seguros privados de salud.
Algunas cosas de esas fueron positivas, sin duda, la descentralización fue positiva, el sistema
nacional de salud era un monstruo gigantesco, todo pasaba por el nivel central de tal manera que si bien es cierto que hubo grandes éxitos, había otros problemas. Y yo creo que
en parte eso lo resolvió. Pero con un interés manifiesto, explícito, de transformar el sistema
chileno en sistema privado. El mejor ejemplo que encuentro es que durante 17 años de la
dictadura, la inversión en el sector público fue cercana a cero. A cero. Yo me hice cargo de
un hospital cuando apareció la democracia, y la inversión era cero. Nosotros atendíamos,
los partos se atendían, no había ropa, había que recibir un niño con papel. En ese nivel de
situación quedaron los hospitales públicos, el sistema público después de la dictadura.
Por lo tanto con la democracia del año 90, hubo un manifiesto y progresivo fortalecimiento público, se modificaron mecanismos de transparencia, aumentos presupuesta-
[ 96 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
rios. Finalmente hay una reforma mucho más declarada, si bien es cierto de los 90 a la
fecha hubo una reforma lenta, pero el 2005 y esos años cercanos se estableció una nueva
legislación que determinó un proceso de reforma mucho más manifiesto.
Esto solo para demostrar lo que el sistema de salud era. Ya había en los años 60 o 70 una
visita domiciliaria que se dio en las costas rurales.
En los años 2000 se establecen los objetivos sanitarios para la década. El primero es mantener los logros alcanzados, el segundo es enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento poblacional y los cambios sociales; reducir las desigualdades (que es de nuestros
problemas principales), y proveer servicios de acuerdo a las necesidades y expectativas
de la población.
Esos objetivos nacionales de salud, sanitarios, guiaron el proceso de reforma. Y esta tuvo
tres ejes fundamentales: 1. Cambio de modelo de atención. Distribución de mecanismos
de administración, de gestión. 2. Separación de funciones, de la provisión, de la regulación.
3. Garantías explícitas.
Cuando hablamos de cambio del modelo, es ir progresivamente transformando el sistema
desde el sistema hospitalario céntrico hacia uno mucho más de comunidad y de atención primaria. La parte media predomina con hospitales fuertes y urgencias muy fuertes,
tecnología; hacia un nivel de atención más comunitario que existe pero que esperamos
cambie en la lógica de los hospitales mucho más pequeños, más tecnologizados, pero
con una fortaleza mayor todavía en el ámbito comunitario y de la atención en ese nivel.
Cuando hablamos de separación de funciones es fundamentalmente porque antes los
servicios de salud, el directorio de servicios de salud era a la vez un regulador. Prestador
y regulador. De tal manera que había una dificultad, porque teníamos que autorizar el
funcionamiento de los privados, con ciertas pautas de regulación, que si las hubiéramos
aplicado a nuestros hospitales, habríamos tenido que cerrarlos. No lo íbamos a hacer. Por
lo tanto se separó la función, pero esa separación parte desde el propio ministerio separando una subsecretaría anterior a dos, una de redes asistenciales y otra de salud pública.
De ahí para abajo el sistema se distribuyó en distintos niveles, con distintas derivaciones y
con un sistema que es mixto: un sector privado fuerte, y uno público mucho más fuerte,
afortunadamente.
Con la lógica de redes, los servicios de salud que fueron creados en la dictadura, son
servicios descentralizados que gozan de autonomía, que tienen las facultades de su finan[ 97 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de Chile •
ciamiento del recurso humano, pero que se agregó con la reforma mucho más la idea de
redes de atención con base en la atención primaria. Y las garantías explícitas, que son a
mi modo de ver una modificación fuerte, un avance a mi modo de ver importante, de lo
que en su momento la lógica del Banco Mundial y los organismos internacionales establecieron como paquetes básicos de atención. Cuando nosotros hicimos la discusión de
la reforma, ese era el planteamiento. Cosa que no fue posible modificar en completo. Sin
embargo, se avanzó al punto de decir vamos a establecer un paquete, primero, no básico,
porque no lo es; y segundo, con garantías explícitas. Es decir, entregarle al ciudadano la
posibilidad real de que lo que está escrito está determinado como un derecho que el ciudadano lo pueda efectivamente ejercer. Y eso a mi modo de ver, sin duda, es un avance.
Este paquete, este régimen de prestación explícita, fue determinado a través de un proceso de priorización bastante complejo en el que toma, primero el problema de salud,
establece la prevalencia, incidencia, o sea, la magnitud, la trascendencia de los problemas,
fundamentados por estudios de avisa, después cuál es la posibilidad efectivamente de
cubrir con la oferta, con la capacidad del sistema, cuáles son los costos, cuál es el consenso
social respecto a determinados problemas y finalmente se establece un modelo donde
hay mayores garantías hacia un grupo de problemas de salud. No son prestaciones, hay
una diferencia con el pos. El pos son prestaciones, las garantías explícita son problemas
de salud completos.
Y se determinó, de esa manera, un número de 69 problemas de salud hoy día, progresivos, que dan cuenta del 70 por ciento de la carga de enfermedad del país. Por tanto, no
estamos hablando de un paquete básico, sino de un régimen de salud que tiene garantías
explícitas y que se financia sobre la base específica de una prima que se fija anualmente.
Estas garantías a qué se refieren: hay una garantía de acceso. Si se define un problema de
salud como los que dijimos, se define quiénes tienen acceso a ese problema (ej. la hipertensión: es esencial en los mayores de 15. La nefropatía crónica, hay todo un conjunto
de problemas que la determinan y que están garantizados). Hay un estándar de calidad,
uno de oportunidad (ej. aquel que tiene hipertensión, tiene un tiempo establecido por
ley para ser atendido, tratado, diagnosticado, y una protección financiera que establece
que aquellos que pagan, van a pagar hasta un tope máximo anual determinado por el
ingreso familiar).
Por ejemplo lo que hablaba recién, cuando la hipertensión está definida sobre 15 años se
considera una distribución del problema, se establecen cuáles son las patologías que se
asocian, quiénes tienen acceso, ya sea que se sospecha, que están en diagnóstico o en tratamiento, se establece la oportunidad del diagnóstico, antes de los 45 días con todos los
[ 98 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
exámenes que se establecen, hay guías clínicas que están construidas para cada programa
de salud, y si el caso es pertinente y requiere un especialista, se da un plazo máximo de 90
días para acudir a la cita. El tratamiento se establece 24 horas después del diagnóstico y
hay una cobertura financiera del tope del 20 por ciento.
Cuando hablamos del infarto, el protocolo establece que cuando una persona tiene una
sintomatología de infarto en cualquier parte del país, tiene una posibilidad de hacerse
un electro que es enviado a un centro de salud, en donde se lee, hay un plazo máximo
de lectura de 30 minutos, y si el paciente tiene infarto de acuerdo a eso, se le instala una
trombolisis en el lugar donde esté. Así sea en un consultorio alejado rural. Tiene 30 días,
máximo, para ser visto por especialista. Por supuesto en caso de urgencia, se atiende antes.
Eso para que tengan idea de lo que es una garantía explícita. Eso está establecido por
ley. Se modifica anualmente en la médica que vayan incrementándose los problemas de
salud. Hay una guía que se ha formado y producido con participación de los especialistas
sobre la base de estudios de carga de enfermedad y que respalda el por qué están incluidos esos problemas.
El sistema de salud hay una fuerte recorría del Ministerio de Salud, hay un regulación
central y descentralizada. La cobertura pública del sistema público es casi sobre el 76 por
ciento, la cobertura privada nunca superó el 20 por ciento. Yo diría es alrededor del 17 por
ciento. Y hay Fuerzas Armadas y sin cobertura aproximadamente un 8 por ciento.
... de una cotización de las personas del 7 por ciento, que eligen dónde poner, ya sea
en el seguro privado o en el sistema público. Ahí hay una libertad de elección. Por
supuesto que los altos ingresos están en los seguros privados. Hay un gasto de bolsillo
alo, pero incluye seguros complementarios. Por supuesto hay impuestos generales para
financiar al sistema público.
El sector público es un sistema descentralizado. Son 29 servicios de salud que ya mencioné, con distribución geográfica. En el grado de atención hay una primaria pendiente de los
municipios, que están desplegados en todo el país, con alta capacidad de resolución. Y un
sector privado incipientemente avanzando en la atención primaria también.
La red pública cuenta son 29 servicios de salud, casi 200 hospitales, casi 600 centros de
atención primaria, y una serie de dispositivos desplegados en todo el país.
En el sistema privado hay 14 de estas instituciones, de las cuales ocho son abiertas y seis
cerradas en el sentido que pertenecen a empresas grandes y que afilian a sus empleados.
El sistema prestador es muy variado, de todo tipo. Respecto al gasto público, es del 57 por
[ 99 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de Chile •
ciento, mientras el privado es de 43. Hay un alto gasto de bolsillo, relacionado con seguros
complementarios. El aporte fiscal es bajo, el total per cápita es casi 700 (dólares) pero hay
un presupuesto incremental en los últimos 20 años.
No voy a profundizar en esto, pero el gasto de bolsillo está focalizado fundamentalmente
en medicamentos. Hay un plan de salud pública que se despliega a nivel nacional, regional
y municipal. Hay una atención primaria que ha sido fortalecida, tanto en la estructura
como en el enfoque del modelo de atención familiar. Se financia per cápita, ajustado
dependiendo de las condiciones de la población. Si es más rural, si hay más carga de enfermedad, se ajusta el per cápita. Y con un presupuesto incremental que ha sido sobre el presupuesto del sistema en su globalidad. Este es el cambio de la inversión que les mencioné.
La atención primaria es la puerta de entrada y el primer contacto. En el sistema público
hay solo dos puertas de entrada: la atención primaria y la urgencia. No hay otra forma de
entrar que no sea por ahí.
Hay una prestación, una cartera de servicios muy amplia en la atención primaria, tanto
individual como colectiva. La reforma lo que ha hecho es enfocar las redes y establecer
garantías explícitas. El fortalecimiento de los equipos de cabecera y sin duda un fortalecimiento mayor de la atención primaria, con un equipo absolutamente multidisciplinario,
son trece tipos distintos de profesionales que están incorporados a la atención primaria y
que hacen esta gestión de salud familiar y colectiva.
El proceso de incorporación de la salud familiar va casi en el 60 por ciento, al año 2008.
Esperamos que continúe. Cuando digo esperamos es porque efectivamente hay un cambio de signo en la política.
Una altísima resolutividad. Este es un panorama para que vean, esto no es una atención
básica, sino primaria de alta resolución. El 90 por ciento en los adultos se resuelve en la
atención primaria y el 95 por ciento de los niños también. A pesar de eso tenemos dificultades enormes porque el volumen de personas que significa el 10 por ciento del 5 en
niños es muy alto, y por tanto tenemos listas de espera importantes.
Cuando hablamos de las garantías explícitas, el 85-87 por ciento se resuelve en la atención
primaria.
Hay algunos programas que tienen que ver con el enfoque determinante. Solo mencionar
tres:
[ 100 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
1. Chile Solidario: enfoque que apunta a las poblaciones más vulnerables, que están en
ausencia del Estado, marginales completas que no acceden a los beneficios del Estado,
entonces el programa puente, cada facilitador tiene 250 familias y que familias que han
sido reconocidas como las más alejadas, excluidas, y las acerca al Estado. El programa
vínculos, focalizado en los adultos mayores; el programa de calle, la gente que vive de
calle; y el programa caminos, que tiene que ver con las familias de las personas que
están recluidas en las cárceles).
2. Comunas vulnerables: en los últimos años se definieron las 23 comunas más vulnerables, más pobres, y se está haciendo un programa multisectorial de apoyo para esas
comunas.
3. Chile crece contigo: focalización al grupo de menor de edad, los niños. Hay un enfoque multidisciplinario, multisectorial, que parte en el sector salud reconociendo a la
mujer embarazada y de ahí parte una serie de procesos en la lógica que donde hay
mayores posibilidades de eliminar la iniquidad es en la infancia. Desde allí parte la principal iniquidad que tiene que ver con la enseñanza primaria, no me refiero a la escuela,
anterior a la escuela. Ya los niños que ingresan a la escuela ya son distintos.
Algunos indicadores: tenemos una alta sobrevida, baja mortalidad materna (la más baja
de Latinoamérica). Una baja mortalidad infantil (la segunda más baja de Latinoamérica).
Una desnutrición que prácticamente como problema de salud no existe. Sin embargo
tenemos obesidad. Está énfasis de desaparición de la tuberculosis en los últimos 10 años,
probablemente.
Y cómo evaluamos el sistema. En algunos aspectos preventivos, por ejemplo en la diabetes. Pero la diabetes desde la mirada no de la cobertura de control de los diabéticos, sino
de la compensación, que no es lo mismo. Nosotros tenemos una compensación de los
diabéticos de aproximadamente el 40 por ciento. Que comparativamente, hay estudios
que lo demuestran, es bastante amplia. En hipertensión la compensación ronda en el
orden del 50 por ciento, que también es alto. La salud mental, solo un ejemplo, se hace en
la atención primaria. Por ejemplo la depresión, con el inicio de las garantías explícitas, la
depresión está dentro de las garantizables. Se hace una atención en la atención primaria.
Uno de los problemas de salud en Chile es la mortalidad infantil por causas respiratorias.
Nuestros inviernos son crudísimos. Por tanto se instaló un sistema de atención particular
para eso en la atención primaria particularmente pero también hospitalaria y eso hizo
descender la mortalidad infantil en dos puntos: en la medida en que establecíamos dispositivos de atención primaria, la mortalidad infantil bajó.
[ 101 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de Chile •
Y lo mismo en el adulto mayor. Si el ejemplo era tan bueno en los niños, se instaló también en los adultos. Alta mortalidad de causas respiratorias y la mortalidad en adultos
también disminuyó la medida que fuimos creando dispositivos de atención primaria.
Termino con esto: coberturas altas de vacunación, en términos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, probablemente Chile va a cumplir los ocho objetivos en el año 2015,
ya hay cumplidos dos de los ocho. Estos objetivos sanitarios fueron objeto de evaluación
ahora en este periodo y muestran luces y sombras. Hemos cumplido algunas cosas pero
hemos fallado en otras. No les voy a mencionar eso. Sin embargo, en resumen, hemos
cumplido más o menos el 50 por ciento de nuestros objetivos y nos ha quedado pendiente el resto.
Hemos mejorado en algo la iniquidad. Estas son dos muestras de la curva de Lorenz sobre
el Gini, y tanto el examen preventivo a nivel geográfico hay una dispersión no muy alta,
como la hipertensión tanto en género como en distribución geográfica, también hay un
dispersión relativamente baja.
Tenemos el problema del gasto de bolsillo por medicamentos y cuáles son nuestros desafíos: primero, creemos que la reforma en Chile ha tenido aspectos positivos sin duda. Hay
un fortalecimiento del sector público, de la APS que fortaleció derechos ciudadanos exigibles. Hay una protección financiera, diría hay menos temor en la población a la pobreza
derivada por las enfermedades de alto costo. Un tema que hoy día está en el informe
mundial de la ONU, recientemente publicado. Hay mejoría en algunos indicadores de
salud y fortalecimiento de las capacidades locales.
Sin embargo, la lista de problemas que nos queda es más alta, mayor. Seguimos teniendo
iniquidades, teniendo problemas de coberturas, menor; tenemos listas de espera en aquellos problemas que no están garantizados. Tenemos dificultad en la gestión, a veces faltan
recursos, tenemos un problema de calidad, otro de trato. El trato nuestro, somos muy
autoritarios y la gente se siente maltratada efectivamente. Hay dificultades de fiscalización
y control. Esta separación de funciones que tiene una perspectiva razonablemente buena,
ha provocado una dificultad en la fiscalización y control, y hay una visión preocupante
respecto a la cobertura o a la facilidad de cobertura de la población, que sin disminuir, nos
ha costado mucho más por la dualidad de funciones, nos ha costado mucho más cubrir
esa prestación. No hay una buena integración entre el público y el privado. Tenemos dificultades en la atención primaria para mantener los médicos, ya que ellos quieren seguir
siendo especialistas, y ahí hay un problema. Hay un problema pendiente, no solo nuestro,
que es el tema de las crónicas no trasmisibles. Hay que avanzar en eso. Y, quisiéramos
tener la participación que tiene Brasil, pero no la tenemos.
[ 102 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Quiero terminar diciendo un par de cosas: Chile ha sufrido el modelo neoliberal, pero a
pesar de eso, ha mantenido niveles adecuados de indicadores de salud, y la única razón
por la cual eso ha ocurrido es porque existe un sistema de salud público y porque existe, y uno fue posible destruir una atención primaria fuerte. Porque todo lo que ustedes
pueden ver, estas iniquidades, todo lo demás, por supuesto que existen, pero a pesar de
eso los niveles de salud de Chile son adecuados, a pesar de eso porque existe el sistema
público de salud fuerte. Y ojalá sea una enseñanza para la reforma de este país.
[ 103 ]
Panel Latinoamérica
Experiencia de Argentina
Mario Rovere
M
e toca a mí comentar un poquito el tema de las reformas que se
fueron aplicando también en el caso de la Argentina. Fundamentalmente también me
gustaría por lo menos dejar planteado, seguramente para la discusión posterior de la
mesa, algo que como uno ha tenido cierta formación en epidemiología, aparecen ciertos
rasgos comunes.
La Argentina es un país considerablemente equipado en algunos casos, incluso sobreequipado, en relación al sector salud. Tiene por ejemplo un gasto en salud, un porcentaje
del producto interno superior al de Brasil (9,5 del PIB). Una infraestructura muy importante del sector público, digamos que viene navegando desde hace 60 años, son portaaviones de la Segunda Guerra Mundial que todavía continúan dando la lucha. Y en estas,
fundamentalmente las dos posguerras, la Argentina se equipó fuertemente digamos con
infraestructura de servicios públicos de salud, una posición privilegiada el excedente que
se produce en esa época, y aparece ahí un cierto esbozo de un National Health Service, y
se da justamente entre otras cosas por la polémica con Gran Bretaña y sobre todo con
Chile, porque digamos en el año 52, Chile desarrolla su servicio nacional de salud y nosotros estamos en un auge de la inversión pública y un debate muy fuerte ideológico sobre
si debía o no llamarse servicio nacional de salud esa enorme acumulación de un sistema
centralizado de salud que tuvo la Argentina hasta el año de 1956.
También, y este es el tema de salud, se termina de desarmar o de fragmentar como sistema en 1978, segundo año de la dictadura probablemente más genocida por lo menos
de Sur América.
La seguridad social también empieza a esbozarse. El primer caso teníamos un caso de
Beveridge, después un caso también como fue mencionado un caso Bismarck. La mayor
parte de los contingentes europeos que llegan a la Argentina, traen sus propias lógicas
mutualistas, es decir que hay toda una organización gremial en una lógica de ética del
trabajo. Empiezan a aparecer organizaciones muy fuertes, incluso un esbozo del sistema
mexicano. Llamo sistema mexicano a una seguridad social con infraestructura propia.
[ 105 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de argentina •
Esto se da sobre todo en el gremio ferroviario en la Argentina que desarrolla la más importante infraestructura de servicios propios para una rama de actividad en el caso del país.
Y la seguridad social, tiene básicamente una igual organización, el modelo de salud ligado
al salario, con aportes obrero-patronales. Ensaya un modelo mutualista la mexicana, con
servicios propios. Tiene las primeras décadas conviviendo con esta especie de sistema
nacional de salud, y queda redefinido fuertemente en el año 1967, a partir de un debate
que vale la pena tomarlo en cuenta. Ese año se produce una gran preocupación por la
izquierdización del movimiento obrero argentino, y ahí es donde muchas fuerzas políticas
asociadas en ese momento a la dictadura, una dictadura que también tuvimos varias,
viene de la fuente de la democracia cristiana y piensa una propuesta de neutralización
de la izquierdización de los movimientos obreros a partir de un sistema corporativo de la
seguridad social que mantiene las ramas de actividad de tal manera que es una especie de
Bismarck pero por rama de actividad.
De tal manera que la Argentina nunca se unificó la seguridad social, excepto para aspectos financieros y además lleva implícito un pacto que es muy importante para entender
en la Argentina que no aparece por ningún lado pero que obviamente ha sido escrito y
es que la seguridad social no va a desarrollar infraestructura propia. Este es un elemento
básico para entender cómo evoluciona después el sistema de salud en Argentina porque
la seguridad social no sigue el camino de México, Perú o Bolivia, excepto en este caso del
gremio ferroviario.
Luego, en la lógica del sector privado, básicamente es de prestación, trabaja hasta los 70
con aportes de bolsillo. Hay hospitales de comunidad que son importantes porque tanta
población migratoria que llega a la Argentina, en algunos casos los países de origen financian hospitales (británicos, israelitas, italianos, españoles). Pero sobre todo empiezan a
aparecer las pequeñas empresas de ahorro médico, hasta 1970, que se llaman en términos
generales en Argentina clínicas o sanatorios. Podemos decir a grandes rasgos ahora que
son Pymes, pequeñas y medianas empresas, en relación al tema de lo que va a aparecer
después con las grandes inversiones transnacionales en el territorio.
De tal manera que la Argentina está llegando hasta la década neoliberal con esta infraestructura y esta división del trabajo más o menos clásica en América Latina, digamos
sector público, sector de seguridad social y privado. Tiene un peso importante del sector
público, sobre todo en la rama prestacional. Y cierto grado de regulación, porque la centralidad del sector público le daba también un cierto poder como para definir las reglas
de juego en los otros subsectores. Tanto por ejemplo que cuando nace el sistema de la
seguridad social, se crea el nomenclador nacional y todo lo que se pactaba entre las obras
[ 106 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
sociales y el sector privado, tenía que hacerse a través del nomenclador, definido por el
Ministerio de Salud de la nación, incluidos los precios desde los cuales se pactaba la venta
de servicios.
Nosotros empezamos con “bombas de fragmentación”, es decir, la Argentina tuvo un sistema desfragmentador no porque alguien se equivocara, sino que es así intencionalmente.
Es mucho más fácil de operar si está fragmentado que unificado. La primera etapa de fragmentación se da en un largo ciclo entre 1916 y 1983, sobre el sector público. El sector público va discutiendo las transferencias de las provincias y municipios, quiero decir que aquí
se usó incluso no vaya a ser que la Argentina siga el camino chileno, esto fue expresamente
utilizado en ese momento por los consultores que se llevaron a apoyar las reformas liberales de la década de los 50 y estas reformas trataron fundamentalmente de alejar el riesgo
del sistema de salud pública por la vía de la descentralización. Pero una descentralización
que en realidad fue una transferencia neta de responsabilidades, sin recursos a provincias
y municipios, hasta configurar un sistema público que hoy tiene más de 100 jurisdicciones
coordinadas y con enormes disparidades en el gasto público por habitante.
También operó una segunda “bomba de fragmentación” sobre la seguridad social. Desde
1967 se crean o reglamentan más de 200 obras sociales por rama de actividad, que firman
un pacto secreto con el que se comprometen a no desarrollar infraestructura propia, eso
en buena medida como cooperativa de compra de servicios privados. Se puede decir
básicamente que a eso se debe que la seguridad social en Argentina nunca ha hecho nada
en términos preventivos ni promocionales, no asume responsabilidad de cartera, así que
lo único que hace es financiar prestaciones privadas de salud.
Luego el sector privado, a partir de un resquicio legal, se crea en los 70 una obra social de
personal de dirección, es decir que aparece una obra social nueva que les brinda atención
a los mayores aportantes de cada gremio e impulsa nuevos servicios privados. A partir de
ahí, le abre en la Argentina una puerta al desarrollo de empresas aseguradoras privadas
que no existían en el país y que comienzan fuertemente a desarrollarse en la década de
los 80, se expanden en la década de los 90 y llegan a ser un actor principal en la década
actual, al punto que para conversar hoy con ustedes tuve que entrar esta mañana a internet porque ayer se estaba discutiendo en el Senado si se iba a regular, tenemos todo un
sistema de prepagas en el sistema de salud argentino desregulado. Solamente lo regula el
código de comercio. No hay ninguna regulación vinculada a las prestaciones de salud y ya
verán el peso que tienen. Entonces, estas prepagas están a la fecha desreguladas. La noticia
es que el Senado pateó la pelota de vuelta a los diputados porque le hace observaciones
y con esas gana tiempo de tal manera que sigue el peloteo entre las dos cámaras de la
legislatura argentina.
[ 107 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de argentina •
Las reformas de los 90 nos afectó fuertemente, como todos los países, pero quiero señalar, porque hasta aquí no ha sido mencionado, en el caso de la Argentina no es ninguna
metáfora cuando uno dice: el Banco Mundial, el BID, los organismos internacionales, en el
caso de la Argentina esta es una situación taxativa. Para decirles gráficamente de la década del 90 hasta hoy, ninguna iniciativa del Ministerio de Salud de la nación fue sin crédito
internacional. Todas fueron con este tipo de crédito. De tal manera que podríamos decir
que fundamentalmente el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo son
actores de política doméstica en las reformas de salud de la Argentina. Y tienen más injerencia que los actores sociales que se tratan de organizar para discutir hacia qué lugar
deberían ir, de tal manera que si a X se le ocurre algo en México, es probable que nosotros
lo apliquemos como parte de un crédito sectorial. A veces es operado el Ministerio de
Salud, a veces por el Ministerio de Economía, que toma créditos con condicionalidades
sobre el sector salud, y de alguna forma (les voy a ir planteando algunos de los “engendritos” que se han ido incorporando en el sistema argentino; incluso algunos reconocerán la
paternidad sobre algunos de ellos).
Obviamente comienza por la focalización, y esto es incluso mucho antes que el Banco Mundial tuviera su documento sobre cobertura en salud ya estaba financiando en la
Argentina el primer programa focalizado, orientado fundamentalmente a estudios que
previamente también había financiado sobre la heterogeneidad de la pobreza. De tal manera que había pobres, pobrísimos, super pobres y super super super pobres y entonces
no había que tirar la plata a los pobres sino enfocar en los super super super pobres. Esto
financió en la Argentina un programa que se llama Promin, todos curiosamente se llaman
pro algo, y de alguna manera tendrá que ver algo con la lógica de los proyectos originales:
en pro de casos argentinos.
Un segundo engendro tuvo que ver con esta lógica que en cierta manera se le propuso a
Margaret Tatcher y luego Mayor la aplica, que es: Si usted no puede privatizar, incorpore
comportamiento privado en el sector público. Eso en la Argentina se llamó hospital de
autogestión, un dispositivo, una “bomba de fragmentación”, porque la mayor parte del
personal de salud comenzó una puja distributiva para saber de qué manera se distribuye
el dinero que se recuperaba, supuestamente, generando divisiones entre profesionales
y no profesionales, entre médicos y enfermeros, y cuánto le tocaba a cada uno, de tal
manera que fue rompiendo, igual que pasó en Gran Bretaña, en la época de Mayor, la
solidaridad como componente de un sistema público de salud.
El tercer engendrito se llamó una operación directamente sobre las obras sociales. Las
obras sociales en Argentina son cosa seria porque quiero señalar que a diferencia de otros
lugares, al haber quedado fragmentados, la verdad es que no son muy fáciles de operar.
[ 108 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
La república Argentina, la seguridad social es parte de la armonía social, de clases. Exactamente igual que en su modelo originario Bismarckiano, pero aquí además hay sensación
de propiedad, porque al ser la rama de actividad la que defiende, el tema es que “Ustedes
pueden distribuir el mundo pero mi obra social no la tocan”. De tal manera, para darles
una idea, cada vez que hay amenaza de un conflicto gremial, aparece un subsidio de una
institución de la seguridad social. Eso hace en buena medida que se entienda que la seguridad social no es primariamente un subsector de salud, es un dispositivo de armonía
de clases, de paz social en la Argentina. Entonces era muy complicada la privatización del
sistema de obras sociales en Argentina a condiciones diferentes de las que originalmente
quisieran los propios trabajadores y gremios.
Entonces uno de los bancos, decide comprar voluntades de los gremios y aparece otro
proyecto orientado a la libre elección de las obras sociales. A través de distintos sistemas
de subsidio, que las obras sociales y los gremios aceptan, aceptan finalmente este mecanismo, el cual es fundamental porque una vez hay obras sociales (enormes o pequeñas),
las grandes abren la puerta para que las personas puedan pasar a las pequeñas. Pero las
obras sociales pequeñas en realidad ofrecen como servicio incorporarse a las prepagas. En
definitiva digamos hay un sistema de baja conflictividad por el cual las personas se van corriendo hacia los seguros privados. Este mecanismo es importantísimo en el sistema porque está produciendo toda una traslación y una reforma importante en el sector siempre
con la lógica de baja conflictividad. Una cosa muy curiosa, ustedes le pueden echar la
culpa a la ley 100, pero nosotros no le podemos echar la culpa a ninguna ley, porque en
Argentina para poder hacer inversiones en el mercado, la clave es no tener legislación. No
es una legislación favorable a la inversión privada, sino la desregulación y no legislación el
mejor escenario para la privatización del sistema.
Por supuesto tenemos este traspaso de obras sociales a prepagas, que quiero señalar, me
anticipo, cada obra social que pierde, retiene una parte del porcentaje del aporte. De tal
manera que la obra social, donante inicial, se quedó con el 30 por ciento del aporte, la
chiquita que lo recibió y lo usó de puerta de entrada se queda con otro 20 y solo el 50
pasa a ser parte de la prepaga, que además la persona después paga de bolsillo encima
para tener este seguro privado.
En la reforma del 2000, el tema no cambió demasiado. En principio apareció un tema
crítico alrededor del tema de los medicamentos, como ya fue mencionado. Aparece un
tema muy progresista, como fue mencionado también en el caso de Chile, se repite en Argentina: los pobres pagan más de bolsillo que los ricos, en proporción a su ingreso. De tal
manera que poner medicamentos en el primer nivel de atención no es una tarea menor.
Lo que no puede explicarse es que la Argentina haya tomado semejante decisión con cré[ 109 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de argentina •
dito. En buena medida, la orientación es interesante pero al mismo tiempo es como si dijéramos: las próximas generaciones pagarán, cuando sean grandes, los medicamentos que
están consumiendo ahora (en términos de la forma como está organizado el sistema).
También se llegó a otra situación exótica, como pagar recurso humano en el primer nivel
también con crédito. A través del sistema de becarios, que son formas encubiertas de contratación, con mecanismos muy flexibles laborales (en Argentina se llaman empleos basura, que es un poco más fuerte que flexibilidad laboral), pero expresa en buena medida que
el sector público es uno de los principales empleadores en negro que existe en la república.
Adicionalmente, aparece el dispositivo Plan nacer, que tiene una mezcla entre el seguro
popular mexicano y el SUMI boliviano, donde el seguro empieza a organizarse fundamentalmente a partir de los niños, es decir, se empiezan a dar las mismas garantías hasta un
poco más allá de los 3 años. Es decir, si el chico tiene cuatro años, se quedó por fuera del
seguro, los pactos que se van garantizando son parciales y hemos tenido la explicitación
de funcionarios que han dicho públicamente: A nosotros la verdad que los niños no nos
interesan. Lo que nos interesa es hacer un seguro público de salud, y empezamos por los
niños porque quién se va a oponer. Esto nadie me lo contó en el baño de hombres, esto
fue un señor representando a Argentina hablándole a un público como este en un congreso de pediatría social. Para darse una idea de en qué marco de impunidad se hablan de
estas cosas en la república Argentina.
La iniquidad territorial es un tema muy serio en la república argentina, no existen mecanismos compensatorios a partir de la transferencia de responsabilidades sin recursos. Este
problema es tan serio que ha construido algo éticamente muy complejo: la iniquidad en
el gasto público por habitante. Esto es algo a lo que la política no le puede echar la culpa a
ningún tercero, sino que es responsabilidad propia del sistema político. A propósito: sobre
24 provincias, elegí una, la del Chaco, y el producto bruto geográfico por habitante, quiere
decir con qué riqueza relativa está esta provincia para enfrentar sola sus problemas de salud porque la Argentina no tiene ningún sistema compensador que monitoree la equidad
global del sistema. Hablando de gasto público. Esta es la riqueza de la provincia. Luego
vean ustedes lo que pasa con la cobertura de seguro que tiene la provincia. Entonces El
Chaco, que tiene un gasto bajísimo, tiene una carga altísima de no asegurados. Mientras
la ciudad de Buenos Aires, que tiene un gasto público altísimo, al mismo tiempo tiene
apenas 26 por ciento de población no asegurada. En el caso de El Chaco sube al 60 por
ciento de la población no asegurada con menos de un tercio de los recursos que tiene el
distrito más rico. En esto la Argentina no tiene un sistema y se da, además, lo mismo que
ocurre por países: los más pobres, gastan una menor proporción en salud que los otros,
[ 110 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
esperando que algún programa milagroso los saque de la hoguera y los ponga en alguna
forma de resolver al menos los indicadores más dramáticos. Ahí está justamente la mortalidad infantil más alta de la Argentina.
Argentina, podemos decir rompecabezas, iniquidad y superposición de modelos. La población del país, en cifras 2007, la no cubierta por ningún sistema de seguridad social
era casi la mitad de la población. Y todos los demás cubiertos por el sistema de seguro
nacional, provincial y el de los jubilados (personas de la tercera edad). Este esquema es
probablemente el central de la presentación porque dice por un lado cómo se distribuye la población: la de más bajos ingresos tiene ahí como 18 millones de personas, esta
población no tiene ningún tipo de cobertura específica, y se gastan (traduje a millones
de dólares), en realidad miles de millones de pesos, en este caso, miles de millones de
dólares, siete billones de dólares el sector público, significa a grandes rasgos que gasta 388
dólares por habitante. El sector de la seguridad social agrupado de todos los sistemas de
seguridad social, son 20 millones de personas, que a su vez gastan 10 billones de dólares
en el sistema de la seguridad social, con un gasto promedio habitante de 500 dólares
por habitante y por año. Y el sistema llamado de las prepagas o seguros privados, son 4,5
millones de personas, que gastan 3,5 billones de dólares y tienen un gasto por habitante,
por año, de 780 dólares.
Obviamente esto es nada al lado de los 6.500 dólares por habitante por año de Estados
Unidos, que si se trasladan a la Argentina habría que usar el 92 por ciento del PIB solo
en salud. De tal manera que esto es un juego de niños en la comparación, pero muestra
claramente cuáles son las diferencias.
Cómo se complica la cosa. Primero, el sector público tiene la mitad de las camas, pero el
privado ya tiene la otra mitad, y la curva es creciente a favor del sector privado y ni hablar
de lo que no se sabe que tiene que ver con complejidad. Cinco billones de dólares son adicionalmente puestos por las personas, de bolsillo, lo cual suma 25 mil millones de dólares
de gasto total en salud, 9,5 del PIB. Y además las prepagas, por este sistema de robo de coberturas, se han llevado a una población de seis millones de personas de las obras sociales
hacia la red de cobertura, de tal manera que ahí vemos cómo está la lógica del sistema.
Voy cerrando diciendo, rasgos del sistema de salud de la Argentina: fragmentación y multiplicidad de instancias decisorias, sobreoferta relativa de factores, actores sub o desregulados, iniquidad entre subsectores y al interior de los subsectores, crecimiento demográfico y pérdida de cobertura del empleo estable, retraso en la infraestructura del sector
público, especialmente hospitales; borramiento de subsectores con conflicto permanente
de intereses, y desarticulación entre instituciones y subsectores.
[ 111 ]
Panel Latinoamérica: Experiencia de argentina •
Desde principios de los 90, Argentina solo ha innovado en políticas de salud a través
de créditos internacionales otorgados por el BID y el BM. Lo curioso es que las políticas
públicas han dado un giro de 180 grados, excepto en salud. Es decir, desendeudamiento
con el FMI, cierre del sistema de jubilaciones privadas, ampliación de las jubilaciones a
sectores no contributivos, derechos humanos, asignación universal por hijo, recuperación
de aerolínea de bandera, plan federal de educación. Es decir, la Argentina tiene otras políticas. Para nosotros la pregunta política es ¿cómo hacen los sectores corporativos para
impermeabilizar al sector de las otras políticas que se dan en los otros sectores, llevándose
el sector salud de la mano izquierda del Estado (donde está de vecino de la educación, el
desarrollo social) a la mano derecha (donde está de vecino de los negocios, de las empresas, de las inversiones)?
No se sabe cómo hacen estos sectores corporativos, no sabemos exactamente, pero inferimos que como en el caso de Estados Unidos, los intereses del complejo médico industrial son hoy uno de los principales financiadores de la política. Creemos que esto es lo
que hay que empezar a estudiar, quién financia la política en nuestros países, porque creo
que los laboratorios han dejado de financiar médicos y ahora están financiando políticos.
Esto me limito a decirlo en el caso de la Argentina, verán ustedes si les sirve.
Por eso una parte incipiente en el ámbito académico, gremial y político del país comprometido con el derecho de la salud ha comenzado a movilizarse y a converger, entendiendo la complejidad de los intereses en juego.
[ 112 ]
Pánel con académicos
Coordinadora
Amparo Hernández Bello
Panelistas
José Félix Patiño
Academia Nacional de Medicina
Mario Hernández
Universidad Nacional de Colombia
Rubén Darío Gómez
Universidad de Antioquia
Oscar Bernal
Universidad de los Andes
E
ste es el último panel de un congreso que ha sido una discusión muy interesante, activa, con presencia permanente de un buen grupo de personas
que congregan un mismo sentir, como lo expresó en sus conclusión el profesor Franco
al terminar el panel anterior, hay tres retos que han sido puestos aquí para la academia.
Se habla mucho de cuál es el papel de la academia. El profesor Franco lo resumió como
un papel de democratizar el conocimiento y hacerlo accesible para el debate público
informado. Un segundo que es promover, apoyar y participar en la movilización y uno
tercero de unidad.
Se dice y se ha expresado aquí: ¿Qué hace la academia? ¿Qué puede hacer? Sin duda, durante los últimos tiempos los académicos hemos participado más activamente del debate
público y del debate político. Y no faltan pronunciamientos de parte de distintos grupos,
de centros de pensamiento, de asociaciones importantes sobre lo que pasa en el país y
sobre los que estamos en muchos puntos de acuerdo. Sin embargo esas voces suelen ser
acalladas y solamente se expresan en estos espacios, pero también hay propuestas concretas. No faltan propuestas de parte de la academia sobre cuál debiera ser el modelo de
salud en el país. Cuál es la propuesta. Cómo debe hacerse un sistema de salud. Y de alguna
manera, de los panelistas que hoy nos acompañan, son muestra de ello.
[ 115 ]
Panel académicos •
De alguna manera los panelistas hoy tratarán de poner sobre el tapete cuál debe ser el papel de la academia, cómo potenciarlo y cómo responder a los retos que en ese escenario
han sido planteados.
José Félix Patiño
Yo voy a hablar realmente a nombre de la Academia Nacional de Medicina pero también
a nombre propio. La mayor parte de mi tiempo lo he empleado realmente en el trabajo
académico. He estado con la Universidad Nacional muchos años y luego cuando se abrió
la facultad de medicina de la Universidad de los Andes, he estado ahí. Y en la Academia
Nacional de Medicina desde hace mucho tiempo he estado en la presidencia y coordino
la comisión en salud. Lo que les voy a decir es el punto de vista fundamentalmente de la
Comisión de Salud de la Academia.
La Academia considera que en los temas de salud hay dos modelos fundamentales: un
modelo es un sistema nacional de salud, el otro modelo es el que existe en Colombia y en
los Estados Unidos se está acabando y creo que en ninguna otra parte porque Chile ya
cambió mucho, que es el sistema de aseguramiento comercial. Son dos cosas completamente distintas. Un sistema nacional de salud y un sistema de aseguramiento comercial.
El sistema nacional de salud en todos los países del mundo, incluyendo los países de
occidente, los países capitalistas, es un sistema público. Su propósito es social y considera
la salud como un derecho humano. Se financia por el Estado y lo administra el Estado.
Un sistema de aseguramiento comercial es manejado por el sector privado, fundamentalmente con ánimo de lucro. Y la salud es considerada una mercancía. Se mantiene la
iniquidad como un fundamento del sistema de aseguramiento comercial. Y la financiación
es por cada uno de nosotros. Eso no es gasto de bolsillo, técnicamente no se llama así. Pero
de dónde sale la plata para pagar la póliza... del bolsillo. Sin ser técnicamente calificado así,
sí es financiado por el bolsillo de los ciudadanos y es fundamentalmente inequitativo.
Esto implica no solo una repercusión social, sino también considero yo que es éticamente
inaceptable porque convirtió a la salud, a la atención de la salud en Colombia, en un negocio, en una industria. Y el aseguramiento que es lo que se defiende, puede ser de dos clases:
1. Aseguramiento con propósito social.
2. Aseguramiento con propósito comercial.
[ 116 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Nosotros lo tenemos con propósito comercial. Si fuera con propósito social, pues el aseguramiento es algo que todos queremos que exista. Ese es el punto de vista, de partida de
la Academia Nacional de Medicina.
Hemos analizado el sistema desde la expedición de la Ley 100 y sobre todo a partir de
1998, llevamos 12 años realmente persiguiendo el sistema de forma cuidadosa. No tenemos que decir que el sistema fracasó desde todo punto de vista.
A mí me preocupa muchísimo la iniquidad, ustedes acuérdense del famoso dicho de que
en Colombia hay un pos, un ‘posito’, un ‘positico’ y un ‘positiquitico’ y así de para abajo,
en tal forma que cuando se habla de cubrimiento, los que tienen el ‘positiquitico’, pues no
están cubiertos, porque van a estar cubiertos para un limitado número de patologías y de
condiciones. Eso es una falacia que se diga que eso es cubrimiento. Eso no es cubrimiento.
De manera que se nos diga por parte del Gobierno que el 92 o 94 por ciento está cubierto,
eso no es cierto. Los que están cubiertos son los que estamos en el régimen contributivo,
que tenemos un pos más o menos aceptable.
A nosotros nos ha preocupado mucho y hemos seguido con gran cuidado dos fuentes de
análisis: 1. El de la Universidad de Antioquia. Creo que la facultad de salud pública del Dr.
Rubén Darío, el decano Cardona y su grupo, han hecho un análisis que creo que es el más
juicioso que se ha hecho en el país. Y la Academia Nacional de Medicina ha adoptado casi
textualmente muchos de sus conocimientos y, por el otro lado, hemos venido recibiendo
ahora unas informaciones de la Federación Médica Colombiana, que ustedes pueden
ver en internet en el Observamed. Que muestran en qué forma se ha estafado al Estado
por parte de las aseguradoras con los recobros exagerados al Fosyga. Si el que no lo haya
visto, por favor entre a la Federación y miran el Observamed y ahí encuentran cientos de
millones de pesos que se han perdido en forma indebida, en forma ilegal y me parece a
mí también muy raro que el Fosyga no se haya dado cuenta que estaba pagando unos
precios excesivos frente a esos recortes. De manera que yo veo ahí que es tanto culpa de
los aseguradores como del pagador, en este caso es el Fosyga.
Yo tengo aquí una diapositiva de octubre de 1999, y es una cita de un pronunciamiento
de Juan Luis Londoño, para los más jóvenes, él fue quien creó el sistema, el ponente de
la ley fue el senador Álvaro Uribe Vélez, en aquella época, y el ministro que lo desarrolló
realmente fue Londoño. Juan Luis Londoño dijo en octubre de 1999: “Se logró extender
la cobertura, pero la mitad de la plata desapareció”. En los estudios que hemos hecho
en la academia, con algunos economistas de las universidades Nacional y De los Andes,
podemos casi asegurar que la mitad de la plata de la salud se queda en la intermediación.
[ 117 ]
Panel académicos •
Recientemente nos visitó el decano Sachs de Tulane, quien pasó 22 años en Harvard, y yo
le pregunté: “¿En los Estados Unidos las PHMO, que son como las EPS nuestras, con cuánto se quedan del dinero de la salud?”. Y él me dijo: “Yo hice un estudio en Massachusetts,
y encontré que se quedaban con el 42 por ciento pero eso basado en la contabilidad de
ellos, personalmente creo que se quedan con más del 50 por ciento”.
Si en los Estados Unidos y en el Estado de Massachusetts, la intermediación se queda con
más del 50 por ciento, cómo será en Colombia.
Si lográramos quitarle el costo a la intermediación, al sistema nacional de salud, no habría
crisis. Tendríamos suficiente dinero para cubrir a quien debemos cubrir que es a toda la
población de forma equitativa, sin diferencia de POS. Creo que hay estudios que muestran que eso es así.
Ahora, hicimos un análisis de los fundamentos del servicio público que establece la ley
100 en su artículo 153, que son nueve:
1.Equidad
2.Obligatoriedad
3. Protección integral
4. Libre escogencia
5. Autonomía de las instituciones
6. Descentralización administrativa
7. Participación social
8.Concertación
9.Calidad
Y nos fuimos a ver cuánto cumplían y si sí lo cumplían del actual sistema. Equidad, no.
Obligatoriedad, sí. Protección integral, no. Libre escogencia, no. Autonomía de las instituciones, no. Descentralización administrativa, sí. Participación social, no. Concertación, no.
Calidad, no. de nueve, hay dos sí que son obligatoriedad y descentralización administrativa. Es que Colombia no puede seguir aceptando un sistema como el que tenemos. Eso
es absolutamente inmoral.
El senador Patrick Kennedy, antes de morir, dijo: La atención de la salud no era solamente
un derecho, sino un asunto moral. Yo creo que en Colombia debemos plantearlo en esos
términos.
[ 118 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Voy a concluir mostrándoles, diciéndoles lo que tengo en el computador: el estudio que
hicimos con base en datos de un informe de los Estados Unidos publicado allá el año
pasado (2009) cuando estuve visitando y recibimos esos casos.
Se estudió el sistema de salud en Estados Unidos, Alemania, Suecia, Canadá, Italia, España,
Holanda, el Reino Unido y Francia. Les resumo: en Estados Unidos el gasto para salud en
relación al PIB es el 16 por ciento. El cubrimiento en Estados Unidos es apenas del 67 por
ciento. La población no asegurada que está creciendo, aquí decía 1,15 por ciento, pero se
sube en la mediad que le traban a Obama las reformas, y la mortalidad infantil es la más
alta entre todos los países que estudiaron. Yo estudié allá y soy muy gringo. Mucha gente
cree que yo soy de la CIA y voy allá con frecuencia. De manera que soy muy amigo de los
Estados Unidos, pero, ¿tienen el mejor sistema de salud? No, el peor. ¿La mejor atención
individual? La mejor del mundo. Individualmente no más, pero cuánto cuesta.
Ahora, miren en Alemania, Suecia, Canadá. El gasto público, el porcentaje que pone el
Estado, oscila entre 70 en Canadá y 82 por ciento en Suecia. La población no asegurada
en todos los países, excepto los Estados Unidos es 0 o 0,8. En todos los países, el sistema
nacional de salud que es público, países capitalistas.
Entonces nosotros sí tenemos una propuesta de la Academia Nacional de Medicina y
es que se reestablezca el sistema nacional de salud como un sistema público financiado
por el presupuesto nacional, administrado por el Estado. Y al lado de eso, haya todos los
seguros privados que se quiera. Pero que ese sistema cubra la totalidad de la población
colombiana en forma equitativa y que lo maneje el Estado. Esa es la propuesta que nosotros tenemos.
Mario Hernández
Esta es una oportunidad de pensar un poco en la situación que tenemos en el país. Quiero hacer énfasis en una cosa y es que efectivamente, cuando uno compara los países
como lo acaba de hacer el Dr. Patiño, siempre llega un poco a la misma conclusión, y
es que cada país tiene el sistema que se merece. Es decir, tiene su propia trayectoria, su
propia historia, su dependencia en la vida histórica, y entonces ahí no hay nada que hacer.
Queda uno con esa sensación, es decir, qué rico vivir en el Reino Unido o en Suecia, pero
pues nacimos acá y nos tocó, entonces como dice Pambelé: “Más vale ser rico y sano que
pobre y enfermo”. Y esa es una verdad absoluta... pero ojo, eso realmente no nos permite
tratar de comprender qué está pasando y ver si hay posibilidades de transformación. Entramos en esa cosa que se llama la desesperanza aprendida.
[ 119 ]
Panel académicos •
Para tratar de aportar algo, en un sentido un poco distinto, voy a tratar de recorrer este
camino: 1. Discutir cuál es el lugar de la academia en el debate político. En eso es que
estamos. 2. Entender un poco las posiciones ético-político-técnicas y sus consecuencias,
porque no hay tal conocimiento científico neutro que alimenta las decisiones con evidencias. No creo en eso y voy a demostrarlo. 3. El predominio actual. Qué predomina hoy, por
qué, en qué se basa este predominio de ciertas convicciones que parecen inamovibles. 4.
El debate público, ahí podríamos concentrarnos a ver qué podemos hacer.
Para tratar de trabajar con el lugar de la academia en el debate político, lo primero que tenemos que hacer es superar esta idea de que la academia es neutra. Absolutamente neutra, impoluta, la verdad es absoluta y está y solamente hay que verla y demostrarla. No,
miren, todos los que hemos trabajado con cualquier forma de conocimiento, sabemos
que hay debates científico-técnicos, hay corrientes de pensamiento y hay verdades en
disputa. En todas las situaciones históricas de todas las ciencias; hasta los físicos aceptan
eso más que cualquier otro y supuestamente es la ciencia dura. Ese es el punto.
Partamos de la base de que el conocimiento científico no es neutro, tiene unas posiciones
y unas maneras de argumentar y entender el mundo. Segundo, reconozcamos que hay
unas relaciones, a veces muy profundas, a veces mucho más explícitas, como el pensamiento y posición de la filosofía política neoliberal y la corriente neoclásica en economía
que parte del individualismo metodológico y se encuentra muchísimo en la manera de
entender el mundo, la sociedad y las relaciones con la sociedad. Una es una posición filosófica y la otra una científica, en economía.
Hay que develar esas relaciones para ampliar el debate y contribuir a la construcción de
democracia, si es que estamos hablando realmente de democracia, pero también hay
que reconocer que los debates no son simplemente argumentales, no son de posiciones
más correctas o menos correctas, o coherentes o incoherentes. No, son de poder. Todas
las argumentaciones están atadas a fuentes de poder y los actores están usando siempre
recursos de poder, que pueden ser de muchos tipos, y entonces hay desigualdades de
poder. Lo que nos contó el Senador. Hoy en día cualquier oposición a la unidad nacional
queda absolutamente subsumida, aniquilada, arrinconada, por una relación de poder. No
importa qué argumenten, no es falta de propuestas, por favor. No es falta de propuestas
y tenemos que convencernos de eso. Sino de correlación de fuerzas, relaciones de poder.
Solo así podemos construir equidad, claro está.
Entonces uno también tiene que partir de premisas fuertes para entender cómo se construyen históricamente los sistemas de salud y se va a dar cuenta de cosas tan importantes
[ 120 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
como que ese es un invento reciente de la humanidad. Eso es un invento del capitalismo
incluso. Surge con la revolución industrial. Antes no había sistemas de salud. Entonces es
precisamente un debate que está atravesado por una cosa que se llama la modernidad, es
decir, del siglo XVI y XVII para acá.
Todo el sistema de salud siempre está ordenado de alguna manera por un proceso histórico, bastante complejo, hay sistemas de salud que son en sí mismos aparatos, instituciones,
etc., pero son sobre todo decisiones políticas, son políticas públicas ordenadas a través de
los estados modernos y definidas a través de los mecanismos de los estados modernos.
Luego el debate es político. Resultan de esa correlación de fuerzas que siempre es desigual
y siempre en contexto. Los países desde el siglo XVI para acá estamos fuertemente interactuando, relacionados en un proceso de mundialización progresiva. Dependemos los
unos de los otros, por eso siempre estamos en contexto global.
Unos sistemas son más proclives que otros al desarrollo de eso que se ha llamado desde
hace años: complejo médico industrial, que es la manera como salud, los servicios de
atención médica, ocupan un lugar en la economía global. Es un espacio de terciarización
pero también de industrialización de financiarización, conecta una cantidad de procesos
económicos y por eso es tan poderoso. Es el negocio más importante después de las
armas y del narcotráfico. Es un poder económico enorme. Pero hay sistemas de salud que
logran controlar mejor ese poder enorme. Unos son más proclives a que la cosa funcione
(confianza inversionista, por ejemplo, es un concepto para que la cosa, el capital, funcione), y otros son más proclives a los derechos de la gente, así de simple. Es decir, para que
funcionen para la gente y no para el negocio. Así se sencillo.
Unos logran mejores resultados que otros, que es exactamente lo que ha dicho el profesor Patiño. No voy a detenerme en eso.
Cuando uno dice vamos a ver cómo se entienden las cosas, y cómo esa relación entre lo
ético, lo político y lo técnico, tiene que preguntarle a cada discurso que aparece por ahí:
¿Usted qué es lo que está entendiendo por salud? ¿Usted qué es lo que está entendiendo
por derecho? Porque detrás del derecho está una idea de lo justo, qué es justo y qué no
lo es. ¿Usted qué entiende por universalidad, equidad, integralidad, igualdad? Es decir, los
tales principios esos, cómo los entiende. Y qué estructura de financiamiento propone,
¿más a favor de lo privado o de lo público? Precisamente porque ahí se concreta la idea
de derecho de mercancía. ¿Qué tipo de relaciones tiene este sistema de atención médica
con otros sectores que sabemos inciden en la salud?
[ 121 ]
Panel académicos •
Entonces, haciéndole esas preguntas, puede encontrar por lo menos cuatro grandes tipos.
Esto es viejo, esto lo dijo Romer por allá en los 50, hace mucho rato, solo que como nos
dijeron que las ideologías se habían acabado, y que el fin de la historia ya la decretó Fukuyama en el 90, entonces pues no volvimos a pensar en corrientes articuladas de ideología,
tecnología y ética. Por ejemplo esta idea liberal de libre competencia con subsidio a la
demanda es Estados Unidos. Eso es liberal absoluto. El subsidio es un complemento para
meter a los pobres al sistema, eso lo demostró Malinovich, lo dijo con mucha claridad:
Esto le va a llegar más plata al negocio al sistema de aseguramiento privado de Estados
Unidos. Pero Colombia no es exactamente ese primer caso, sino liberal con competencia
regulada y subsidio a la demanda. Esta palabreja es por la que pelearon y han peleado
todo el tiempo. Es la maravilla del mundo. Y Colombia es el líder, pero Chile cada vez más
lo asume, Perú cada vez más, ellos dicen en toda la agenda de reforma: Miren a Colombia
que ese es el mejor caso y se parece a Holanda. Entonces comparan con Holanda y dicen:
Sí, ese sí logró articularlo. Y ponen a Holanda igual que Colombia.
Yo creo que no, pero lo más dramático es que con el elemento de competencia regulada
confunden a todo el mundo y dicen que Holanda es igual a Colombia, y ese es el mejor
del mundo. Entonces van a tomar sus palabras, se lo prometo, le voy a mandar un texto
del ministro, diciendo que el profesor Ortún dijo que Holanda y nosotros somos mejor
que Holanda, porque tenemos la regulación mejor.
Un modelo socialdemócrata que fue el pacto político entre capital y trabajo es lo que
predomina realmente entre los sistemas públicos. Canadá, Inglaterra, Brasil, Costa Rica,
incluso la jurisprudencia de la Corte, la T-760 y el bloque de constitucionalidad, están más
atados a esta idea de Estado social de derecho que es socialdemócrata. Y por eso discute
con la posición liberal, individualista. Este es más colectivista. Ahí está una pequeña diferencia. Y obviamente socialistas aquí nos quedan muy pocos. Aquí el único vecino es
Cuba. Venezuela dice que es socialismo del siglo XXI pero eso es otra cosa.
Por cuestiones de tiempo voy a resaltar solo algunas cosas de esas diferencias en las posiciones. Primero esta idea es muy fuerte. El ministro, la viceministra que es una salubrista,
cada rato dice: “Pero Mario, para nosotros la salud es un intangible, eso no se puede atrapar, no se puede medir, no se puede nada.... Lo que es medible es la atención de enfermedades, tangible, transable y costeable, por lo tanto, bien de mercado”. Es decir mercancía,
bien privado que se transa. Eso es innegable para ellos. Es una fe.
Un sistema de salud es un sistema de atención de enfermedad, y además el Estado solo
se puede encargar de aquello que se llaman bienes públicos, es decir, con altas externali-
[ 122 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
dades demostradas, porque si no es botadera de plata. Por los bienes privados se paga y
si no se puede pagar, se subsidia a quien demuestre no poder pagar. Y esa es la lógica del
subsidio a la demanda.
Ese modelo lo comparten los dos espacios liberales aunque tengan competencia regulada. Parten del mismo concepto de salud.
Otra cosa es cuando uno mira el bloque de constitucionalidad que sustenta los DESC y
todo el modelo socialdemócrata, que dice: La salud es más que eso. Es bienestar, es buen
vivir. Es desarrollar los proyectos de vida en las mejores condiciones e implica el pleno
desarrollo de capacidades y potencialidades, como dice Sen y todos los postkantianos o
neokantianos. El sistema de salud incluye atención de enfermedades pero tiene que afectar esos que se llaman “determinantes sociales”, porque si no simplemente se atiene a las
consecuencias. Eso lo sabemos hace mucho tiempo, solo que aquí hay una visión y aquí
es intangible. Ojo a esa palabra que es la clave para desarmar los discursos y los debates.
Obviamente en Cuba o en un sistema socialista, esta es una necesidad humana. Y entonces eso no se discute, la prioridad uno es la inversión en salud y en educación porque
obviamente la gente aprende a trabajar educándose. Eso no se discute en un mundo
socialista.
Ojo a este tema del derecho, creo que aquí es donde voy a centrar más la intervención
para después pasar lo demás. Este es el punto clave: ¿Qué entendemos por derecho en
cada una de estas corrientes ético-político-técnicas?
En el pensamiento liberal, desde el siglo XVIII para acá, rescatado por Nozick, premio
Pulitzer en 1974, es que los únicos derechos naturales, que dependen de la naturaleza
humana, son la integridad física, que no es lo mismo que el derecho a la vida en el sentido amplio que estamos entendiendo hoy, sino la integridad física, que el cuerpo pueda
moverse. La libertad y la propiedad producto del trabajo. Esto es lo único que se puede
considerar derecho, los demás son bienes transables del mercado.
Lo justo es que se obtengan las transacciones comerciales de contrato justas entre libres e
iguales. Es decir que se tenga libertad de elegir y libertad de competir. Y eso es más justo
que cualquier otra forma de organización. Es toda una visión de la justicia. ¿Qué hacer con
los pobres? Para que la cosa realmente sea equitativa, yo tengo que detectar aquel que
no tenga propiedad. Tiene que demostrar la ausencia de propiedad, luego el derecho está
ligado al derecho a la propiedad. Son derechos patrimoniales. ¿Se entiende? Esa es la clave.
[ 123 ]
Panel académicos •
El sistema nuestro está basado en los derechos patrimoniales de las personas y, a pesar de
todos estos elementos de la competencia regulada y toda esa cosa, esos se conservan, por
eso es que hay que definir entonces cuál es el contrato entre el asegurado y el asegurador.
Ya esa es la máxima regulación que se tiene, y por eso hay que ir a decirle a la Corte: el
núcleo esencial del derecho es el plan de beneficios y así interpretan la Sentencia T-760,
así interpretan la Constitución, la jurisprudencia, y así está planteada la ley estatutaria.
Es una manera de entender los derechos. No es que ahí no haya ningún derecho. Claro que
los ahí, pero están ligados a la propiedad. No podemos seguir diciéndoles a ellos que niegan
el derecho y que nosotros sí hablamos de derechos. No. Están hablando en otra lógica, que
es la de la propiedad. Los derechos naturales son los de propiedad, libertad e integridad.
Entonces qué pasó en este otro lado. Es que hubo un desarrollo histórico, también liberal,
pero no el de Lock. No el desarrollo que tuvieron los liberales, sino el de Kant, que es
lo que nos han venido defendiendo el Padre De Roux, que también defiende nuestro
amigo Guillermo Hoyos, porque Kant tiene un elemento liberal muy interesante: el de la
dignidad humana. Lo que dice Kant, que se diferencia de todo lo demás en el liberalismo,
es que los seres humanos somos sujetos morales y eso nos hace totalmente distintos al
resto de la naturaleza. Primera cosa. Segundo, somos sujetos racionales y eso nos hace
claramente deliberantes, podemos hablar. Pero sobre todo, nos hace pensar que tenemos,
que el otro, el que tengo al frente, con quien delibero, no puede ser tratado como un
medio, porque yo también podría ser tratado como medio. La única forma de sostener
la igualdad de la condición humana es si yo trato al otro como a mí mismo. Es decir: si
tenemos el mismo nivel de dignidad. Es decir, como yo espero que me traten, trato al otro.
Eso es fundamental para el concepto de derechos sociales, económicos y culturales, para
el concepto del derecho a la vida, para entender la sentencia de la Corte cuando dice
que es derecho fundamental autónomo ligado a la vida y la dignidad humana. Así dice la
sentencia. Ahí se desprende el paquete de beneficios y empieza a hablar de una cosa que
es insuperable: no hay justificación alguna económica que pueda estar por encima de la
necesidad humana cuando está en riesgo la vida.
Ese es el punto de discusión. Hablamos de derechos, pero de qué derechos hablan ustedes
y de cuáles nosotros. Veamos cuál es el pacto social de derechos que queremos construir
en el país. Ahí sí podemos hacer la discusión constitucional (¿qué es lo que debe estar en
la Constitución?, ¿qué es lo que debe estar en una ley estatutaria? ¿Qué es lo que debe
estar en una ley ordinaria?). Si uno no entiende ese debate, simplemente va a estar siempre
tirando piedras a la pared. Porque ellos se salen inmediatamente con el discurso técnico.
[ 124 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Todos los conceptos, los principios, son distintos. Tiene una serie de consecuencias. No
voy a detenerme en eso. El financiamiento, entonces, claro empieza a ser de este lado
por parte de los individuos porque depende de su propiedad. Ahora, no pueden acabar con los impuestos generales, y al contrario, cuando lo ataron a la relación de trabajo
o al aporte contributivo individual, se están dando cuenta que eso es financieramente
menos viable. Entonces, quieren volver al esquema (Fedesarrollo ya lo dijo y el Ministro
lo va a proponer), van a tomar nuestras palabras para decir que necesitamos un sistema
público, porque es mucha carga laboral para las empresas, entonces vamos a un sistema
de impuestos. Pero el impuesto que se les ocurre inmediatamente es IVA, porque eso lo
pagamos todos y no afecta al capital. Entonces uno cuando hable de financiación por
impuestos, debe decir impuestos progresivos, no regresivos. Ligados a la propiedad y la
renta y no ligados al consumo, porque ahí nos fregamos.
Fíjense, diferencias que parecen muy sutiles y son fundamentales. Ahí uno puede entender formas distintas de organizar sistemas de salud. Y por eso uno puede llevar un
proyecto, totalmente distinto como lo llevamos y apenas se da cuenta de que está en la
otra lógica, dicen que no. y no se puede negociar entonces este articulito. Ahí se acabó y
empieza una discusión mucho más amplia que cierra el debate inmediatamente.
Aquí también hay otra confusión. Ellos tienen en sus exposiciones de motivos, determinantes de la salud. Es que ahora sí vamos a afectar determinantes con salud pública,
atención primaria, P y P (como le llaman ahora a la promoción y a la prevención). Todas
esas cosas articuladas van a afectar los determinantes, y lo hacen los aseguradores porque
de ellos depende el sistema. Esa es la lógica de ellos. Pero cómo piensa un asegurador la
tal P y P, lo piensa como unos factores de riesgo muy concretos que además ya con el otro
elemento que apareció en el concepto de derecho y de corresponsabilidad, tiene una gran
parte del lado del paciente, con el autocuidado. Entonces, se van a centrar en eso. Está en
la ley estatutaria, por favor léanla, dice que es un deber ciudadano el autocuidado. No solamente de sí mismo sino de su familia, niños discapacitados y ancianos dementes y salud
mental. Así que nos tiran a la familia todo lo que un sistema debe atender.
Luego hay una lógica ahí muy clara de la forma de articulación. Entonces, atención primaria en salud es simplemente un primer nivel de control de costos. Nada más. Y es
una barrera al entrar. No es en el sentido que nos mostró el profesor Ortún. Es decir, que
tiene una capacidad resolutiva, que finalmente como se hacen en los países que son de
sistema público, se convierte en costo-efectividad, realmente lo más importante. Aquí lo
que importa es el negocio. Entonces van a usar la atención primaria y nos callan la boca a
quienes intentamos meterla en este sistema al decirnos si no era lo que queríamos. Así me
[ 125 ]
Panel académicos •
dijo Nelsy Paredes, la presidenta de Acemi: “pero Mario, ¿usted no quería que metiéramos
la atención primaria? Ahí está. De qué se queja”. Así nos dicen a todos. Por favor entendamos en qué consiste el debate para poder comunicar la cosa y decir: ¿Hay alguna opción?
¿Tenemos algo que hacer?
Lo que está al frente de nosotros, lo que nos está diciendo la forma como se argumenta
siempre es que este es un Estado neutro. Es un Estado que tiene que enfrentar todos los
grupos de interés, los médicos no hacen sino pensar en ellos, le dicen a todo el mundo;
los pacientes en sus benditas enfermedades caras. Todo el mundo está pensando en
ellos y nosotros debemos que garantizar que prima el interés general sobre el particular.
Todos ustedes tienen intereses particulares y ellos se ponen por encima en ese modelo
liberal de Estado, todos los grupos son iguales, los individuos igual que las EPS, y entonces hay un Estado tecnócrata que regula el mercado, e incentiva a los actores hacia la
costo-eficiencia, limita el pareto según costo-efectividad y corresponsabilidad y vigila y
controla. Esa es la estrategia.
Por eso tenemos la famosa reforma constitucional, el proyecto de acto legislativo para
crear el derecho superior a los derechos individuales de la sostenibilidad fiscal. Léase bien
eso. Es un derecho superior y es reforma constitucional.
La ley estatutaria que limita las cosas en esos componentes y la famosa ley ordinaria que a
la van a aprobar, entonces casi no necesitan el resto. Esto en dos pupitrazos de Cámara y
de Senado la aprueban. Entones, esto está andando y no necesitan de nada más.
Ahí tenemos unas limitaciones muy profundas. Hay un poder económico y político consolidado en Colombia más que en cualquier otro país, del complejo médico industrial,
apoyado en el sector financiero, nacional y transnacional. Aseguradoras, farmacéuticas,
todo lo que sea. Hay un poder político instalado en un gobierno que tiene a los gremios,
al Congreso en el 80 por ciento y tiene la opinión en el 90 por ciento.
Y hay una hegemonía de la salud. Eso qué es: se trata de naturalizar. Donde uno empieza a
decir que algo es así y no lo cuestiona. Por ejemplo la salud es la atención de enfermos, por
lo que se tiene que pagar. Los recursos son escasos, entonces no alcanzan. Es impensable
un sistema sin plan de beneficios. Ya nos dijeron que todo el mundo tiene. Los recursos
públicos deben ser solo para pobres. Hay que demostrar ser pobre y ojalá continuar en la
profesión de pobre para ganarse algún subsidio.
Toda una serie de mecanismos. No aumentar los recursos porque hay que poner sanciones a los que se portan mal. Una serie de ideas, sobre todo esa idea del derecho de
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
propiedad patrimonial ligada a los contratos. Eso está metido en la agenda de la gente.
Por eso lo único que le queda es la tutela, pero la asume como una defensa de su derecho
individual, patrimonial.
Qué posibilidades. Creo que estamos en muy pocas, pero aún así, vale la pena ver cómo
rescatamos la inconformidad de la gente que se expresó en la emergencia social. Qué
hay que decirle a la gente. Una cosa tan simple como proponía Saúl: ¿Sabe qué? Con esta
reforma usted va a pagar más, por menos. ¿Quiere reforma de salud? ¿Más por menos?
Bueno, a ver si eso mueve a la gente individualista que tenemos.
Baja legitimidad del sistema. Creo que lo que decía Mario Rovere, es decir, hay un esfuerzo
por ganarle legitimidad a una cosa que se está haciendo agua. Vale la pena explorar más
esa falta de legitimidad que tiene el sistema.
Ver qué articulaciones de opinión y de fuerzas sociales y políticas se puede seguir avanzando con mucha más visibilidad, con más movilización. Y lo de ley estatutaria, puede ser
un escenario. Dura mucho más tiempo.
Por otro lado, espacios. Lo de la comisión de seguimiento y reforma es muy importante, la
Corte Constitucional en sí misma es una aliada, la mayor vinculación entre academias a ver
cómo pensamos un nuevo sistema y lo ponemos a circular, no importa si es o no dentro
del Congreso, pero sobre todo, eso de los medios de comunicación. Creo que no estamos
comunicando bien las cosas, ni nos estamos organizando bien. Un movimiento social de
la sociedad civil, requiere organización y unos pactos mínimos internos sobre para dónde
vamos y cómo articulamos recursos que hoy nos gastamos cada uno por su lado.
Es modificable la dependencia de la senda, que dice Nord, uno se pregunta eso todo el
tiempo. Sí y solo sí se acepta que puede ser de otra manera y se lucha por ello. Esa es la
diferencia entre aceptar la historia y creer que es una fatalidad, o convertirse en sujeto
histórico y tratar de transformarla.
Rubén Darío Gómez
Gracias por la deferencia conmigo. La interpreto como una deferencia con la Facultad
Nacional de Salud Pública. Yo comenzaría esta intervención, que va a ser corta, retomando el comentario final del Dr. Edgar esta mañana: “Puede ser que ese haya perdido esta
batalla, pero no la guerra”. Y eso es lo que le da sentido a esta reflexión y a este trabajo y
a lo que se viene.
[ 127 ]
Panel académicos •
El papel de la academia es un papel transformador de las sociedades y es un papel que implica un trabajo arduo de intervenir en las relaciones sociales. Pero a diferencias de otros
actores y otros espacios, algo que caracteriza a la academia es la confianza de la fuerza
de los argumentos. Nosotros no podemos pretender hacer cambios sociales a la manera
que lo hacen otros grupos, intimidando mediante la mentira, la violencia y mediante las
componendas. La academia tiene que confiar en la fuerza de los argumentos.
Y es precisamente a los argumentos a los que se ha referido esta mañana tanto la presentación del Dr. Yepes (excelente presentación), como las de otras personas que han intervenido en el curso del día. Qué podría uno agregar a argumentos tan sólidos, tan fuertes,
tan bien organizados como los que hemos escuchado en la mañana.
Yo voy a tratar de hacer un aporte muy breve sobre dos o tres aspectos que desde la academia se deben fortalecer en el marco de una lucha donde, yo entiendo que no es que la
vamos a empezar desde mañana. Sé de buena fuente, que muchos grupos dentro y fuera de
la academia han venido movilizándose para modificar este proceso de reforma. Sé que lo
han venido haciendo desde antes, sé que lo están haciendo ahora. Sé que lo están preparando y que no se va a detener. Espero entonces que ahora contribuya o ayude a este debate.
Y quiero destacar dos o tres argumentos que han sido nucleares no solo en la creación
sino en el mantenimiento del sistema de seguridad social que ha adoptado nuestro país,
para poder explicarles al final, hacerles un pequeño resumen de lo que en diferentes reuniones que se han dado a lo largo del país en estos meses se proponen como alternativas
que hay que defender en la política sanitaria que se defina en los próximos meses.
Yo no sé si será casual que la ley se haya aprobado en diciembre, al olor de la natilla y el buñuelo y que precisamente en diciembre, en la misma fecha inclusive, el cumpleaños de la
ley, el 23 de diciembre de 1993 y el 23 de diciembre de 2009, en el cumpleaños de la ley del
sistema, el gobierno reconozca que el sistema está en emergencia. Y que ahora estemos
precisamente, y que muy posiblemente esto lo aprueben en vísperas de natilla y buñuelo.
Qué pasó en estos años, hay dos grandes grupos de interpretaciones. La primera es la
interpretación que hemos escuchado a cargo del Gobierno y de las aseguradoras que
no me parece diferente. Uno escucha a las aseguradoras dar sus argumentos y escucha al
Gobierno y encuentra el mismo planteamiento que es que la gran crisis del sistema es una
crisis financiera. Crisis financiera en la que de paso no se han puesto de acuerdo en las cifras: 32 billones de pesos a 37 billones a 39 billones, como decimos los paisas, ¿dónde está
la bolita? No sabemos si quiera cuánto cuesta esto después de 16 años. Eso en otro país
[ 128 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
generaría un escándalo. ¡Tanto dinero y no saber cuánto es siquiera! No tenemos control
ciudadano sobre lo que cuesta el sistema.
Es de eso el informe que da el Superintendente a mediados del año, que de paso lo que
indica es que estamos moviendo un capital que tiene importancia muy grande dentro de
la economía colombiana. 39 billones de pesos es un negocio que no se va a mover muy
fácil, porque quienes lo tienen no van a dejar ese negocio así.
Por otra parte, desde otros actores, ya desde los sectores académicos, gremiales, desde la
misma Corte, desde los jueces, ha habido interpretaciones que proponen que el problema es más complejo. Y de ese problema complejo han salido los siguientes argumentos:
Es claro, y creo que eso no lo discute nadie, que ha habido mucha más plata en estos años
que antes. No podemos negar que ha habido dinero.
Es claro también que el aseguramiento ha aumentado. Otra cosa es que yo hasta ahora en
Colombia no he escuchado que el aseguramiento sea un indicador de salud. El aseguramiento es un indicador de qué tan bueno está el negocio de los seguros. Y que se afilien y
coticen más personas indica que más gente paga, pero en lo que el aseguramiento percibe
no hay ningún indicador que nos refleje que la gente está recibiendo un mejor servicio.
Se ha convertido como en un fetiche aumentar el aseguramiento sin pensar que este, por
sí mismo, no es más que un medio para garantizar que la gente sea protegida pero que
la gente esté asegurada y pague no quiere decir que esté protegida, y mucho menos que
esté atendida. Esto sería para interpretar, pero hay que reconocer que el aseguramiento
ha aumentado.
Más difícil es aceptar que la salud vaya bien. Y aquí tenemos solo cuatro indicadores,
ayer mostramos muchos indicadores, pero está lo que pasó: mortalidad por tuberculosis, 1994; mortalidad por cáncer de cerviz, 1996; mortalidad por prevención primaria
venía bajando a una velocidad grande, se estabiliza y desacelera; mortalidad obstétrica,
que incluye perinatal, diarreas en menores de cinco años, había muchos indicadores para
mostrar aquí.
Gastamos más plata pero tenemos peores indicadores en salud. Cómo vamos a entender
entonces estos cambios.
Les invitaría a mirar en la discusión, la racionalidad que inspira este sistema y entender un
poquito la lógica que hay en el fondo de este sistema. Una racionalidad económica que
[ 129 ]
Panel académicos •
nos propone que toda acción que se desarrolle tiene sentido si es rentable. Pero que si no
hay una utilidad inmediata que se derive de la acción, no tiene sentido. Entonces no se
justifica hacer nada si previamente no se advierte cuánto vamos a ganar. Si no hay ganancia, no hay sentido de acción. En el fondo ha ido calando esto de tal manera, que hasta
en nuestros estudiantes de medicina estamos escuchando este argumento: ¿Y, entonces,
dónde está la ganancia?
Paralelamente, porque este sistema de argumentos se articula con mucha fuerza, si no se
puede facturar entonces no se debe hacer. Si no se convierte en una factura, no se puede
hacer. Si es posible convertir un servicio en una factura, lo hacemos.
Otro argumento, en esta misma línea de pensamiento, es necesario contener los costos
de la atención. Y ahí sí hay varias estrategias, yo puedo contener los costos de la atención,
aplazándola o negándola, o desestimulando el uso. Si hiciéramos estudios detallados de
qué está pasando con la atención, encontraríamos que hay ejemplos para ilustrar cada
una de estas estrategias con mucha fuerza.
Finalmente que el acto médico debe ser industrializado, es decir, se debe mecanizar. ¿Usted se opone a las guías de manejo? Si las guías de manejo son algo bueno. Pueden ser
algo bueno pero si las guías de manejo lo que demuestran es una industrialización para
bajar los costos, hay que mirarlas con atención.
¿Qué consecuencias ha tenido este pensamiento? Ahora me voy a detener un poquito en
la lógica de este pensamiento. Este pensamiento lo que llevó fue a separar competencias
de los administradores de los recursos, de quienes controlan los recursos, Mario explicó
ahora muy bien eso en la lógica de los sistemas de salud, y eso entre nosotros ha generado un debilitamiento marcado de la institucionalidad en lo que se refiere al control de la
salud. Ha generado también una segmentación de la clientela, que en materia de salud
ha producido ciudadanos de primera que tienen derecho a ciertos tipos de atención y
ciudadanos de segunda. Y un incremento de recursos que, de alguna manera, se aumenta
año por año, sin que se refleje en lo que es la calidad de la atención.
Dónde ha estado el fundamento, la racionalidad económica que fundamenta el sistema
general de seguridad social. Hay seis supuestos que son como el centro de esta presentación:
1. La escasez de los recursos.
2. La UPC no alcanza.
3. Los costos crecientes son una fatalidad, es algo natural que no podemos parar, hay que
aguantarlo porque es como una ley de la naturaleza y no lo podemos modificar.
[ 130 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
4. El supuesto de la demanda infinita.
5. La función social del aseguramiento.
6. El sistema responde a principios éticos.
Tenemos el primero de los supuestos. El de que no hay plata, no hay recursos. Es el supuesto básico de una corriente económica. Debiéramos aceptar desde la academia que
es importante discutir este supuesto… pero, ¿es cierto que no hay recursos? Pero antes de
aceptar el supuesto, debiéramos preguntar si es verdad que no lo hay porque no los hay.
En primer lugar no hay recursos, ¿porqué no hay recursos para nada? O, ¿hay recursos para
otras cosas pero no hay recursos para salud? ¿La escasez es absoluta o relativa? ¿Nuestra
sociedad toda está en la quiebra o lo que está en quiebra es solamente el presupuesto o
las partidas que dedicamos a políticas sociales? ¿La escasez es realmente la causa del problema o es la consecuencia de un manejo de los recursos que hace que cada vez se acumulen los recursos que invertimos en pocas manos? Entonces nunca alcanzarán, porque
mientras más invirtamos en la atención a la salud, porque más se va a concentrar en pocas
manos y no nos va a quedar para la gente. ¿Realmente no hay dinero en Colombia para
la salud o es que la cantidad de dinero que hay para la salud se va concentrando en las
manos de los administradores? ¿No alcanza el dinero porque un enfermo sale muy caro
o no alcanza porque la intermediación está saliendo muy costosa y a las aseguradoras la
rentabilidad les está pareciendo cada vez menor? ¿Qué tanto dinero de lo que estamos
invirtiendo en salud se gasta realmente en los pacientes? Mire que hemos oído cifras de
que el 30 por ciento, 50 por ciento, etc.
Este de la escasez es fundamental porque es el argumento básico que se está discutiendo
en el Congreso. No hay plata y con eso nos callan la boca. Si el problema es que no hay
plata, entonces la solución es asignarle más dinero. Pero si el problema no es la escasez,
sino la mala administración, todo peso que invirtamos en el sector, agravará el problema
en lugar de resolverlo.
En el mundo hay suficiente evidencia, hay estudios en el mundo (no los encontré claritos
para el país, en Colombia esta información es muy deficiente), que ilustran cómo la riqueza se ha concentrado en muy pocas manos. El dos por ciento de la población mundial
es dueño de más de la mitad de la riqueza en el mundo. Solo en los Estados Unidos, tres
personas son dueñas de una fortuna superior a la de muchos países juntos. Cómo defender la escasez en medio de un modelo social y económico tan inequitativo como este.
El segundo supuesto es el de que la UPC no alcanza. ¿Dónde están los estudios que en
Colombia demuestran que la UPC no alcanza? Muestren estudios serios que evidencien
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Panel académicos •
que lo que se invierte y se recauda por UPC, se está destinando a la atención de los pacientes y no alcanza. Aún así, si se demostrara que la UPC no alcanza, habría que pensar
también en por qué no alcanza. ¿No alcanza porque los pacientes se la consumen toda
o no alcanza porque lo que no alcanza es el margen de utilidad? Tampoco deberíamos
aceptar ese supuesto.
Ni el supuesto de la escasez ni el de que la UPC no alcanza, hasta que nos lo demuestren.
El costo creciente de la tecnología y los medicamentos es una ley inevitable. Ese es otro
supuesto que deberíamos poner en tela de juicio desde la academia. ¿No alcanza la plata
para los medicamentos porque eso es imposible de detener o porque el gobierno no ha
establecido un sistema de control o una estrategia para hacer un uso más apropiado de la
tecnología y regular la tecnología?
El supuesto de que las demandas de salud son infinitas. Este es otro supuesto que hay
que poner en tela de juicio y si se quiere combatir. Lo oigo muy frecuentemente en boca
del Ministro anterior y de funcionarios de esta administración: “Es imposible soportar las
demandas de la población porque en el momento en que se liberen los paquetes de servicios, todo el mundo va a consumir servicios. Como cuando en el Éxito hay realización,
entonces todos vamos a ir por las endoscopias. Todo el mundo va a coger fila”. Yo soy
médico, y a mí no me gusta ir al médico ni al odontólogo. Las colegas médicas hay que
llevarlas casi que de la mano a que se hagan la citología, eso de que el consumo es infinito
y que estamos valorando… que una persona que necesita un servicio, tienen que dárselo
es una cosa, pero ese principio de la demanda infinita en salud, que nos lo demuestren
y que nos digan cuáles son los estudios y los ejemplos que muestran que la demanda es
infinita. A madrugar pues, que es que se va a acabar la prestación de los servicios.
Otro supuesto es que las aseguradoras van a anteponer su responsabilidad social a sus
intereses sobre la ganancia. En contra de esto, está la evidencia que nos suministra el
análisis de las tutelas. Donde nos muestran que las aseguradoras están negando, inclusive,
servicios que son de su responsabilidad porque forman parte del paquete del POS que
ellas tendrían la obligación de ceder a los usuarios. Este principio de que lo que inspira el
aseguramiento e intermediación es una actitud de conmiseración con el paciente, solidaria, de que el papel de la intermediación es un papel social, también es un supuesto del
modelo que hay que poner en tela de juicio y exigir que nos lo demuestren.
Y que el sistema se rige por principios éticos. Hasta dónde realmente el sistema valora lo
ético sobre lo que es rentable.
[ 132 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Quisiera terminar con un argumento que no es propio de la izquierda colombiana. Estas
dos diapositivas muestran el concepto de tres personas que apoyaron la reforma colombiana de seguridad social, apoyaron al Ministerio. Los tres reyes magos, los llaman en el
mundo, Bossert, Daniels y Hsiao, son personas muy conocedoras del sistema de salud.
Asesores del Ministerio, de los organismos financieros para la reforma en el país, donde
ellos le conceden a la revista Semana una entrevista el año pasado en la que reconocen
que el negocio del aseguramiento se ha desarrollado en Colombia a una velocidad que
ellos no pensaban, y que ese principio y la forma como el aseguramiento se dio en Colombia no es bueno.
Que Bossert diga que el camino que escogió Colombia es equivocado. Pero si este señor
apoyó esto y que ahora lo esté diciendo. Es que el camino que escogió Colombia, esto no
se puede hacer. Este esfuerzo ha resultado muy costoso. Se esperaba que la competencia
entre ellas funcionara, pero no fue así. Luego lo que dice Hsiao, los economistas piensan
en que los mercados de servicios de salud funcionan como el mercado de los televisores,
la ropa o los aguacates, pero resulta que es un mercado muy particular donde los principios de la economía casi que no funcionan. El mismo Hsiao reconoce, es muy difícil
frenar ya a las aseguradoras en Colombia. Oigan esta frase que es demoledora, y la dice él
públicamente: “Cuando asesoramos al gobierno colombiano, ya la Ley había incluido a las
EPS privadas, y no podíamos hacer mucho”. Las aseguradoras se han consolidado como
un organismo político de tanta fuerza, que controlan al Congreso y al Gobierno. Es muy
difícil, dice este señor, que eso se modifique porque tiene un interés muy grande.
La última diapositiva ilustra lo que ha sido el producto de muchas reflexiones a lo
largo del país.
1. Que se reconozca la salud como un derecho, y no como programático, atención a lo
que Mario mencionaba ahora, una cosa es el derecho fundamental ligado a la dignidad
del ser humano, y otra es el programático ligado a la capacidad que tienen las personas
para comprar el derecho o el Estado para suministrarlo. Quiero llamarles la atención.
El proyecto de ley que en este momento cursa en el Congreso de sostenibilidad fiscal
es tan supremamente lesivo, que así ganáramos muchas otras cosas en el marco de la
salud, las perderíamos si el gobierno colombiano modifica la Constitución y acepta que
los derechos de las personas se supeditan a la capacidad de dinero y presupuestal que
tienen los recursos.
2. Un punto donde ha habido cierto acuerdo en el país se refiere a eliminar la intermediación. En eso ha habido un cierto consenso. La intermediación en Colombia no solo ha
sido supremamente costosa, sino que ha mostrado ser ineficiente y de mala calidad.
[ 133 ]
Panel académicos •
3. Donde ha habido discusión es en hasta dónde pudiéramos cambiar el sistema de financiación del sector, pero lo que hay claro en los distintos grupos en el país hasta
ahora es que independientemente de la transformación que se le dé a las fuentes de
financiación, no debemos ceder en lo que son las fuentes actuales de financiación. Si
se buscan fuentes diferentes, que no sea el menoscabo de las fuentes de financiación
que tenemos hasta el momento.
4. Fortalecimiento de la autoridad sanitaria.
5. Unificar la red de servicios de salud bajo el control estatal.
6. La ley, la reforma garantice un acceso universal a los servicios sin ningún tipo de barreras.
7. Desarrollar un sistema de información en salud.
8. Fortalecer la salud pública en la atención primaria.
9. Fortalecer espacios efectivos de participación social.
10.Fortalecer la planificación del sector.
11.Definir políticas diferentes en relación con los medicamentos, los insumos y el talento
humano.
12.Humanizar la atención médica.
Espero que estos elementos contribuyan de alguna manera a esa movilización que se está
dando en muchas regiones y que estos argumentos ayuden de pronto a tener mucha más
fuerza al momento en que se tomen estas decisiones en Colombia.
Óscar Bernal
Para mí una de las cosas importantes cuando se habla del papel de la academia, es el
concepto de universidad en términos de un espacio de diversidad y universalidad, por lo
que la visión no la podemos restringir a lo que hay enseguida, sino tener o trabajar hacia
una visión global.
En ese sentido también existe la necesidad de que la universidad se posicione ideológicamente. Lo importante es que la universidad sea un espacio de debate ideológico, no solo
ideológico pero de disciplinas. Aquí hemos hablado mucho de ideologías, neoliberalismo,
etc., pero también está un tema de cómo miramos desde la salud pública y los salubristas
el tema de la salud, y cómo lo miran desde la ingeniería, la administración, la economía.
Es un ejercicio que en algunos casos hemos hecho en la Universidad de los Andes y nos
damos cuentas que las miradas son muy distintas, así que en algunos casos que digamos
compartimos algunas ideologías, cuando miramos nuestra propia disciplina, los enfoques
varían muchísimo.
[ 134 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Igualmente es el tema del debate de lo público y lo privado. Estudié en universidad pública, trabajo en universidad privada. En mi época, en la de Antioquia, nunca nos hubiéramos sentado en la misma mesa con la Bolivariana. Hoy día, por suerte, hemos superado
eso y nos planteamos que los problemas requieren una confluencia de muchas opiniones
y eso es un avance.
En esto de lo público y privado recojo también lo que nos planteaba Jaime Ramírez. ¿Hasta qué punto realmente esto es un sistema privado, privatizado? Esto, básicamente, quien
recoge el dinero de nosotros es el Estado y este le garantiza al sector privado un mercado
y su subsistencia. ¿Esto se puede definir como privado? ¿Sí? Cuando decimos que hay que
volver a lo público y darle al Estado, hasta qué punto hay que dárselo a un Estado que no
ha demostrado ser capaz de defender el interés de la población.
Con estos debates, el papel de la academia más que definir o defender una ideología, es
permitir el debate abierto y plantear la revisión de modelos y cuáles son las experiencias
internacionales y cuáles las posibilidades de cambio estructural. Ese es otro de los temas
que ya se ha insistido acá. Por ahora seguimos en una urgencia de un cambio estructural,
pero en unas soluciones que todavía en muchos de los decretos y en los procesos que se
están dando son todavía cosméticas.
Lo otro es que la universidad tiene que formar los estudiantes. Este es un elemento clave
y en él tenemos que, por lo menos, que los estudiantes salgan con una información de
lo que es este sistema y de lo que ocurre. También investigar y generar evidencia, pero
como lo comentaba Mario, esto no es solamente casual y realmente a lo que se le apueste en términos de la investigación tiene que hacerse un análisis también del valor social
de esa investigación.
De igual forma, y también lo hemos discutido en la universidad, cuando uno viene y se
presenta como miembro de una universidad, ¿está hablando por todos los profesores y
estudiantes de su universidad? Y la verdad es que si esa fuera la realidad, yo no me podría
parar aquí en frente. Lo cierto es que la universidad tiene opiniones muy encontradas y
esa es la riqueza también. Por lo tanto, lo que la universidad ha permitido es que sus profesores puedan participar de foros, aporten en eventos, en ese debate, pero no se plantea
como la posición o la única posición y, ni siquiera, estamos buscando tener una única
posición al interior de una universidad como la De los Andes.
El último elemento es que una gran dificultad, es que el debate político, sobre todo este
tema de las mesas, y los decretos, va a una velocidad muy distinta al debate académico.
Eso nos genera tensión. Necesitamos para mañana tener un nuevo modelo, y esa urgencia
[ 135 ]
Panel académicos •
desde lo político tiene una gran dificultad porque cualquiera de las recomendaciones, por
ejemplo de las que comentaba Rubén, implica procesos de discusión muy profundos. Un
solo cambio desde, por ejemplo, concentración en la atención primaria, un solo cambio,
no hagamos el financiamiento en torno a la relación laboral, otro tipo de relación, otro
tipo de manera de financiar el sistema, tiene unas implicaciones y un requerimiento desde
el punto de vista de la academia que toma mucho tiempo realmente.
La escuela de gobierno de la Universidad, cuando nos planteábamos el tema de salud, y
queríamos trabajar el tema de las EPS, provocábamos el debate planteando: ¿Deben desaparecer, deben acabarse las EPS o no? pero para ese debate invitamos a la Asociación Colombiana de Hospitales, a Acemi, al Dr. Esguerra, diferentes opiniones. Creo que es de los
pocos espacios donde se puede desarrollar esto, que esas opiniones de una u otra manera, puedan expresar cuál es su posición y sea un espacio más de debate y no “el espacio de
la posición de la universidad es que se tienen que acabar las EPS”. No. Cuando planteamos
la pregunta es que vamos a recoger diferentes opiniones y permitir los espacios de debate.
En la formación a los estudiantes la apuesta que hemos hecho es que tienen que conocer
el sistema, saber qué terreno pisan. Cuando uno está en séptimo u octavo semestre de
medicina, tiene una idea soñada, más si lo está haciendo la Fundación Santa Fe, de lo que
es la medicina, pero luego tiene que aterrizar y parte de la aterrizada es entender dónde va
a ejercer como médico. También hemos apostado a determinantes sociales y equidad. Sin
embargo, también lo comentaban, esto como discursos no basta. Hay que alimentarlo.
Por ejemplo, a la universidad todavía le falta mucho en atención primaria y eso no solamente en términos de discurso, sino la facultad de medicina cómo aplica un modelo
de atención primaria en salud de manera práctica y en esa misma manera se lo enseña
a sus estudiantes. Por ahora, no lo tenemos, y es parte de las obligaciones que tenemos
en el tema de atención primaria en salud. Pero también parte del tema de las guías y de
la autonomía tiene que ver con la calidad de médicos que estamos formando. Necesitamos formar médicos que sean capaces de pararse y decir: “Esto tiene una argumentación
técnica, esto es lo mejor para mi paciente y lo voy a defender”. Y para eso hay que saber
medicina, hay que formar y es parte de la responsabilidad de la universidad.
Unos proyectos que estábamos discutiendo con el Dr. Patiño, por ejemplo en los Andes
es la posibilidad de que las residencias sean gratuitas. Inclusive la posibilidad de pagar a los
residentes. Con iniciativas de pronto muy anecdóticas, una sola universidad que lo haga,
que puede abrir terreno, campos en formar especialistas de primeras necesidades del país
y no solo de la necesidad de tener más plata para la universidad. Formar especialistas no
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
solo por la vía del que puede pagar sino sobre la vía de las personas que demuestren que
tienen un compromiso con su profesión.
Estos pequeños pasos podrían ayudar que más en el discurso, a universidad tiene que
demostrar en los hechos que tiene un compromiso social, que trabaja el tema de los determinantes, que está pensando la equidad. Es imposible pensar la equidad cuando a los
residentes se les está explotando. Ese tipo de cosas simples.
En el tema de la investigación, estamos desarrollando diferentes tipos de investigaciones
en la Universidad. Por ejemplo una sobre la utilización de las urgencias que lo que refleja
es que la gente ante la falta de acceso real, usa las urgencias como espacio único o como
una vía, la tutela es una, pero la urgencia es otra vía de acceso. Y alrededor del 40 por
ciento de esas urgencias no necesitarían estar en la unidad de urgencias si tuvieran acceso
por otra vía. Esto es parte de lo que se puede aportar desde la academia.
También trabajamos sobre lo que se ha llamado un programa de médicos saludables, porque esto es parte también de nuestra responsabilidad. Cuando hablamos de promoción,
prevención, nuestras universidades no son espacios saludables. Las facultades de medicina lo que le enseñan al médico es a trabajar y a trasnochar todo lo que pueda y sobre
todo a no hacer ejercicio y etc. Realmente no son espacios de vida, las facultades de medicina no reflejan ni promocionan la salud de sus propios estudiantes y luego no podemos
salir a decir que ese es el discurso para todo el país si no lo hacemos nosotros mismos.
Igualmente estamos mirando cuando hablábamos aquí de que no existe un perfil, bueno,
pues trabajemos en ello. Hemos venido recogiendo la información por ejemplo de los
Ribs en los últimos nueve años y mirar qué nos dice esa investigación. Es lo que estamos
haciendo y compartimos en este Congreso.
También con el Dr. Thomas Bosser que ustedes leyeron, estamos mirando el aseguramiento y cómo ha evolucionado el aseguramiento en Chile o Colombia y por qué es tan
distinta su evolución. Por el contrario a Colombia, Chile, el aseguramiento público hoy
día representa alrededor del 70 por ciento y rápidamente representará hasta el 90 por
ciento del aseguramiento. Cómo en Chile sí y cómo en Colombia es totalmente inverso.
Realmente el elemento no está en la existencia de empresas privadas, sino en la debilidad
del Estado. Este es uno de los elementos que debemos mirar.
Volvemos a la discusión de lo público y privado. Cuando hablamos de lo público, de qué
estamos hablando. A quién le queremos entregar la salud.
[ 137 ]
Panel académicos •
Otra de las iniciativas que tenemos es lo que llamamos un libro blanco en salud. La Universidad, combinando diferentes disciplinas, se plantee... inicialmente planteábamos esto
de proponer un modelo, nos sentamos a discutir con los ingenieros, los abogados, el Dr.
Cepeda, los economistas, y vimos que no había forma. En realidad de lo que nos dimos
cuenta es que tampoco hay urgencia cuando ya hay una serie de propuestas en la mesa.
Por qué no la función en todo este caso es que todas estas disciplinas y personas que desde la economía, el derecho, han trabajado tanto el tema de salud, por lo menos hagamos
un análisis en profundidad de las propuestas que hoy día están en la mesa. Y ver qué hay
detrás de ellas.
Algunos puntos de partida que sí nos planteamos como acuerdo de este equipo interdisciplinario fueron: La prioridad está en las personas. Cómo logramos romper la lógica del
debate básicamente se ha sentado en si la plaza alcanza o no. Cuánto se pierde, quién se
lo roba. Mucho del debate se ha centrado allí. Volvamos al debate de la persona, en dos
cosas muy simples: cómo logramos que las personas –y no hablemos solo de las personas
pobres, hablemos de nosotros mismos–, tengan acceso fácil y no haya incentivos perversos al acceso de los servicios. Y el médico pueda atender adecuadamente al paciente. Es
una cosa simple pero que está muy poco en nuestros debates.
En nuestros debates está lo público y lo privado, si la plata alcanza o no, pero nos olvidamos de la necesidad básica que tenemos todos como seres humanos y es, yo cuando
estoy enfermo quiero poder ir al médico, y aún teniendo régimen contributivo, prepagada
y demás, tengo dificultades. No me alcanzo a imaginar... mejor dicho sí, porque lo he conocido por ejemplo trabajando en el Chocó, las dificultades que tiene una persona para
acceder al sistema.
Igualmente es clave la apuesta de prevención y promoción no solo en términos del discurso sino cómo logramos esto, por ejemplo con nuestros estudiantes en nuestra universidad. Como es una universidad que promueve, cómo en la investigación demostramos
que espacios como las ciclovías son importantes. Y aprender de otros. Por ejemplo en
el tema de atención primaria en salud, como lo mencionaba, la facultad de medicina de
la universidad tiene un gran atraso. Nos hemos centrado en la atención especializada y
no tenemos modelo en atención primaria en salud y hay aquí, no nos tenemos que ir a
España, podemos irnos a Barranquilla, aquí mismo, la semana pasada se presentaron experiencias de modelos de atención primaria en salud muy interesantes. Aprendamos de
ella, y busquemos socializar y que eso se aplique como modelo en la universidad.
[ 138 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Y cuando hablamos de la atención primaria no solo estamos hablando del nivel primario
de atención. Trabajamos en un proyecto de dolor lumbar, de cómo se puede hacer una
atención interdisciplinaria con un componente de prevención y uno de atención, de primero, segundo y tercer nivel, en el dolor lumbar, que es una de las importantes causas de
discapacidad en este país.
Qué otras cosas está haciendo la universidad. Una que quiero mencionar es Congreso
Visible. Es un espacio que lo que busca es que la gente pueda tener acceso a la información; es una página web a la que pueden entrar y tiene todos los proyectos de ley que
existen, todos los debates que ocurren con esos proyectos de ley; quién lo presenta, a qué
partido pertenece, qué se mueve ahí. Eso que es tan difícil a veces de conseguir, que es la
información por ejemplo, este es un espacio que busca hacerla visible, pública y accesible.
Pero también en algunas revistas, por ejemplo de economía, de la escuela de gobierno,
de administración, el elemento de salud está apareciendo. Entonces salud se convierte en
un elemento importante y es uno de los elementos graves. No quiere decir que todas las
revistas que trabajan ese tema los hayamos trabajado de la misma manera, hay opiniones
diferentes y sigo reivindicando que eso es parte de la riqueza de estar en una universidad.
La participación en foros, como el de Así vamos en salud, en donde ya hace más de un
año el Dr. Carlos Caballero decía: “Hay necesidad de un cambio estructural del sistema”,
mientras que en ese momento el Ministro decía: “No hay necesidad. Hay necesidad de
pequeños ajustes”.
Son espacios que existen y en los cuales debemos participar.
Lo mismo en espacios como blogs. Por ejemplo la Universidad tiene profesores que opinan sobre temas como este, la reforma en salud, la ley estatutaria. No es la opinión de la
universidad, no es importante. Lo que sí ha permitido, por como se ha dado el espacio,
es para que la gente pueda como persona, como ciudadano, como profesor, opinar. O en
esto que les comentaba de Congreso Visible donde está toda esta información, que busca
al menos hacer accesible la información.
Y esto es por ejemplo parte de lo que presentamos durante las mesas. De nuevo no como
modelos, sino como ideas. Una de las pocas cosas que quiero resaltar es el elemento de
que la persona es clave, el centro, y ese centro implica la parte de asistencia médica así
como la de prevención y promoción, que son elementos ya mencionados.
[ 139 ]
Panel académicos •
O un análisis que estamos haciendo de un posible modelo donde el financiamiento no
sea en relación a la relación laboral, sino a los ingresos básicamente, a partir de un porcentaje de los ingresos de las personas como un mecanismo de recolección con un sistema
de manejo único de este dinero y con la posibilidad de que por ejemplo la Superintendencia Financiera se involucre en el control de las aseguradoras en temas como, por ejemplo, el monopolio o los temas antimonopólicos, que son temas que aquí todavía no se
han discutido pero que en otras áreas ya hay muchos avances en ellas.
[ 140 ]
Mesas de trabajo
Mesa 1
Gestión del Conocimiento
y Sistemas de Salud
Diálogo de Saberes. Conceptos y experiencias
para una discusión sobre la gestión del conocimiento
María Claudia Duque Páramo PhD1
El propósito de la ponencia fue aportar algunos elementos de análisis crítico para la discusión sobre la Gestión del Conocimiento en el campo de la salud pública. Con este fin
organice la presentación en cinco momentos. El primero, lo dedico a rastrear el significado del concepto gestión del conocimiento, según diferentes fuentes. En medio de mi
trabajo en la intersección entre la antropología, la enfermería y la salud pública, no deja
de sorprenderme la forma autoritaria y excluyente en la que en el campo de la salud nos
apropiamos de conceptos construidos por otras disciplinas, por ejemplo, estilos de vida o
sistemas de salud, sin llegar siquiera reconocer sus orígenes. Así mismo, me sorprende la
gran cantidad de nuevas denominaciones y matices de significado que encuentro en la
literatura reciente, a palabras que creía comprender. En este contexto, a partir de una breve revisión sobre el concepto Gestión del Conocimiento, en el primer momento retomo
los que encuentro son los elementos que la definen y en los que diversos autores tienen
cierto acuerdo, específicamente estarían el acceso al conocimiento científico y el empoderamiento de diferentes actores. En este sentido, el concepto de Gestión del Conocimiento supone la idea de un conocimiento válido al que acceden unas élites científicas
y la gestión estaría dada por crear condiciones para que otros puedan acceder, utilizar y
aplicar esos conocimientos. Con el fin de iluminar y ampliar el análisis y asumiendo que la
idea del conocimiento científico como único conocimiento válido se encuentra a la base
de la propuesta sobre la Gestión del Conocimiento, luego abordo la idea de la producción
social de conocimiento.
Profesora Titular. Facultad de Enfermería. Pontificia Universidad Javeriana. Doctora en antropología, Magistra
en psicología comunitaria, Especialista en enfermería pediátrica y Enfermera. [email protected]
1
[ 143 ]
mesa 1 • Gestión del Conocimiento y Sistemas de Salud
Con este propósito, en un segundo momento retomo desde Habermas las tres pretensiones de validez–verdad para el mundo objetivo, correctud para el mundo social y veracidad o sinceridad para el mundo subjetivo. En un tercer momento desde la antropología
médica recuerdo que no hay un sistema de salud único, sino que los sistemas de salud
y las medicinas son construcciones socioculturales e históricas diversas que en general
funcionan como instituciones de control social que, recordando a Foucault, se sustentan
en la relación verdad-saber-poder. El cuarto momento es de aplicación de los conceptos
trabajados en dos ideas: el conocimiento con autoridad (authoritative knowledge) y la
hegemonía de la biomedicina en sus diferentes versiones. Finalmente, sugiero el análisis
de dos casos concretos: uno es la evaluación de los medicamentos de diferentes tipos de
medicinas y los problemas al utilizar los criterios de la biomedicina para evaluar otras medicinas versus los riesgos de no hacerlo. El segundo, es la evaluación académica: entre los
que se encuentran la evaluación de proyectos de investigación y de artículos de revistas y
cómo a través de éstos se ejercen mecanismos de control y exclusión dirigidos contra los
disidentes ideológicos y los críticos del modelo hegemónico y estratificado.
[ 144 ]
Mesa 2
Calidad
La Gestión Clínica en un Hospital de Alta complejidad.
Enfoque en la Seguridad del Paciente. Hospital
Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, 2010
Héctor Mario Mejía Hoyos
Resumen
La eficiencia y equidad conllevan la introducción de cambios en la forma de gestionar
los servicios de salud y requieren la aplicación de estrategias e instrumentos basados en
enfoques innovadores. Las innovaciones, no obstante, deben ser aplicadas en formas sistemáticas y analizadas de la misma manera, para poder así determinar de qué manera
contribuyen realmente, y en qué medida, a los objetivos que se han propuesto. Debemos
buscar todos los elementos que hacen parte de la calidad y la gestión, enfocadas en el
mejoramiento y a través de un elemento integrador y direccionador, para poder ayudar a
la organización a generar cultura de mejoramiento y por ende de seguridad del paciente;
esta tarea toma tiempo y consume una gran cantidad de recursos y su impacto solo
podrá ser evidenciado por medio de mediciones de cultura de calidad y/o de seguridad,
acompañados de un conjunto de indicadores de desempeño hospitalario.
Introducción y Metodología
La Fundación Santa Fe de Bogotá con el ánimo de continuar su camino en la excelencia y consolidando su enfoque hacia estándares de carácter internacional, estructuró un
nuevo departamento encargado de gestionar integralmente el mejoramiento dentro de
la organización; el cual consolida las áreas de mejoramiento continuo, seguridad del paciente, gestión de la calidad, metodologías de mejoramiento innovadoras para el sector
de la salud como lo es seis sigma y la gestión medioambiental; con el fin de dar soporte
transversal a cada una de las unidades estratégicas de la organización. El propósito fundamental del Departamento de Gestión Clínica es coordinar todas las actividades enfocadas en el mejoramiento y la búsqueda de la excelencia en todas las dimensiones de la
[ 145 ]
mesa 2 • Calidad
calidad, a través de actividades de asesoría, auditoria y formación en actividades técnicas,
administrativas y asistenciales.
La oficina de seguridad del paciente se estableció como un área donde confluye toda la
información y formación en temas de seguridad, cuenta con equipo humano especializado en el área de la salud y con formación específica en seguridad del paciente, incluye
también las áreas de vigilancia farmacológica y control de infecciones.
Objetivos específicos de la oficina de seguridad del paciente
1. Promover, desarrollar y consolidar una cultura de seguridad del paciente en los colaboradores de la institución: Para dar cumplimiento a este objetivo se realizan diferentes
actividades como educación y capacitación en herramientas de seguridad del paciente
y metas internacionales de seguridad del paciente, con participación activa en las actividades de inducción y reinducción de todo el personal; y, un proceso de información y
divulgación permanente de las estrategias y acciones de mejoramiento de la seguridad
del paciente por medio de boletines y de la página web, de la intranet y del microsite de
seguridad del paciente
Se tiene estructurado un comité de seguridad del paciente en donde de discuten los
eventos relacionados con la seguridad del paciente, por un equipo multidisciplinario
y de pares, acompañados de la gerencia del Hospital, allí se toman las decisiones correspondientes y se direccionan la actividades entorno a la seguridad del paciente. Por
medio del comité de farmacovigilancia se hace el análisis y seguimiento a los eventos
de la atención relacionados con medicamentos. Una estrategia implementada es el
programa de líderes y facilitadores en seguridad del paciente, con el cual se vincula y
empodera al personal de las diferentes áreas en el desarrollo y adherencia a prácticas
seguras. El seguimiento a la cultura de seguridad del paciente por medio de encuestas
que miden los niveles de cultura con una periodicidad anual.
2. Desarrollar y operativizar un sistema de información y vigilancia que permita identificar, evaluar, establecer planes de acción y realizar seguimiento a los eventos en
la atención de los pacientes: Las actividades de seguimiento y vigilancia se apoyan en
un sistema de información desarrollado por la oficina de seguridad del paciente, que
consta de herramientas diversas para el reporte como los son formatos en línea y físicos, complementados con una línea telefónica exclusiva para el reporte de eventos, los
cuales son grabado y registrados. Una vez registrados en el sistema de información de
seguridad del paciente son sometidos a una matriz matemática propia, con la finalidad
de calificar su gravedad, impacto y priorizar.
[ 146 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
La identificación activa de eventos de seguridad del paciente se realiza por medio de
una ronda semanal en la cual participa un equipo multidisciplinario y es llevada a cabo
por medio de un instrumento semiestructurado propio, el cual genera información útil
para cada uno de los servicios y es incluida en sus planes de mejoramiento. Estos informes son socializados a todos los interesados por medio de coreos electrónicos y sesiones trimestrales de presentación de resultados. Como metodología complementaria se
realizan auditorias de procesos con la metodología de paciente trazador, para lo cual
se capacitó un número importante de personas y se definió un cronograma anual de
estas auditorías. De todos los eventos de seguridad del paciente reportados se hace un
análisis causal y se genera un plan de intervención con responsables y fechas definidas.
A los cuales se les realiza un seguimiento y monitoreo desde la oficina de seguridad del
paciente. Los eventos que por su gravedad ameritan un análisis inmediato son reportados mediante correo electrónico a la gerencia. Toda la información se consolida en
un conjunto de indicadores de desempeño de seguridad del paciente, los cuales tienen
como objetivo el seguimiento por parte de la gerencia y los reportes obligatorios
3. Garantizar que los procesos de atención definidos como críticos por la institución,
cumplen con las mejores prácticas de seguridad para el paciente: Este seguimiento
es realizado trimestralmente en conjunto con el área de mejoramiento continuo, teniendo en cuenta los procesos definidos como prioritarios por la organización, entre
ellos las metas internacionales de seguridad del paciente. También se realizan actividades de divulgación de la política de seguridad del paciente en diferentes escenarios
y reuniones de los departamentos médicos, enfermería y otros servicios asistenciales,
complementados con el seguimiento a la adherencia especifica a la política por medio
de indicadores. Se realizan actividades de revisión y despliegue de los mapas de riesgos
de los procesos y se implementan acciones de control recomendadas por la matriz de
análisis de riesgos utilizada por la organización.
4. Realizar seguimiento a la seguridad de los medicamentos y dispositivos médicos
usados en el hospital: Se tienen varios frentes de trabajo como evaluación y seguimiento a los efectos de los medicamentos en el Hospital Universitario, emisión de
conceptos técnicos sobre la seguridad de medicamentos nuevos en el Hospital y seguimiento a los efectos de los medicamentos de reciente incorporación en el hospital
universitario. Coordinar la realización de reuniones del comité de Farmacovigilancia,
para realizar el seguimiento a la utilización de antibióticos en el Hospital. Seguimiento
de reacciones adversas de gravedad o frecuencia particular que sean establecidas por
el comité de Farmacovigilancia y evaluación y seguimiento de los dispositivos médicos
consumibles en el Hospital y se realizan mapas de caracterización por riesgo de los
dispositivos médicos que deben incluirse en el sistema de Tecnovigilancia. Participar
[ 147 ]
mesa 2 • Calidad
en el desarrollo del programa de uso adecuado de antibióticos liderado por el comité
de prevención de infecciones; y, evaluación y seguimiento a la seguridad de los dispositivos médicos de un solo uso aprobados para reuso y emisión de conceptos técnicos
en el marco del comité de evaluación de dispositivos médicos de un solo uso.
Resultados
Dese el inicio de las actividades de la oficina de seguridad del paciente y con la posterior
estructuración del Departamento de Gestión Clínica de la Fundación Santa Fe de Bogotá,
hemos tenido un aumento de los niveles de cultura de la seguridad del paciente, evidenciados por los resultados de las encuestas anuales de cultura y por los indicadores de desempeño de la oficina de seguridad del paciente. Este esfuerzo institucional ha dado frutos
y para el día de hoy tenenos un Hospital Universitario de Alta Complejidad que cumple
con toda la normatividad nacional, con los estándares del sistema único de acreditación
en salud del ICONTEC, con estándares superiores de calidad como los de la Joint Commission International y reconocidos con el Premio Galardón Hospital Seguro 2010, de la
Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas; y, además somos considerados como el
mejor Hospital de Colombia y el cuarto en América Latina, según el ranking de la revista
Chilena América Economía 2010.
Discusión y Conclusiones
Para las organizaciones prestadoras de servicios de salud, el enfoque en el paciente y la
familia es fundamental a la hora de planear y definir su direccionamiento estratégico, de
allí nacen los propósitos y las actividades que darán a nuestras organizaciones ese factor diferenciador de “Hospital Seguro”, el cual será percibido por cada uno de nuestros
pacientes y que se convertirá en un elemento fundamental dentro de la estrategia competitiva de nuestras organizaciones. Una vez tenemos claro nuestro horizonte, debemos
buscar todos los elementos que hacen parte de la calidad y la gestión enfocadas en el
mejoramiento y a través de un elemento integrador y direccionador, para poder ayudar a
la organización a generar cultura de mejoramiento y por ende de seguridad del paciente,
esta tarea toma tiempo y consume una gran cantidad de recursos humanos y financieros
y su impacto solo podrá ser evidenciado por medio de mediciones de cultura de calidad
y/o de seguridad.
[ 148 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta
E.S.E, un modelo de calidad, integrador de procesos
asistenciales, docentes e investigativos
María Juliana Araújo Oñate
Resumen
Presentamos el caso de una entidad pública, comprometida con la calidad de vida y con
la ciencia, que en 1992 estaba en una crisis profunda, a punto de desaparecer y hoy se
consolida como una E.S.E modelo, reconocida por su gestión sistémica, que genera rentabilidad social y económica, con un sólido Sistema de Garantía de Calidad, que ha sido
el pilar fundamental de su desarrollo, en el marco de la competividad que forjó la Ley de
Seguridad Social en Salud en Colombia, en el que la calidad de la atención es un factor
determinante para la supervivencia y crecimiento Institucional.
Introduccion
El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA), nace en 1934 como un Laboratorio Central para Investigaciones en lepra. Su desarrollo histórico estuvo marcado por
la inestabilidad administrativa y financiera (Manual de Calidad, 2006), situación que se
agudizó en 1992 donde la crisis toca fondo. Con las gestiones realizadas por la Dirección,
en 1993 se transforma en una Unidad Administrativa Especial y en diciembre de 1994
mediante el decreto 1257, se convierte en la primera Empresa Social del Estado del orden
Nacional, con cuatro objetivos: Prestar asistencia, docencia, investigación y ser asesora del
Ejecutivo, en las áreas de su competencia.
El proyecto de modernización y transformación Institucional ( Porras, 1993) tuvo como
pilares fundamentales: la formación y desarrollo del talento humano, la prestación de Servicios de Salud eficientes, efectivos, oportunos y seguros; la organización modelo- estado
con transparencia, calidad en la gestión, sostenibilidad y la estructuración de una nueva
escuela de pensamiento con una cultura de calidad y de Investigación.
Dando continuidad a este proyecto y al direccionamiento estratégico, que ha trascendido las últimas tres administraciones del Centro, el plan de Gestión “Apertura y vitalidad”
(Cormane, 2009) continua consolidando el sistema de garantía de calidad, que es transversal para todos los macroprocesos. Nuestro futuro preferido es la Excelencia, que se
logra con un trabajo comprometido, permanente, y de largo plazo, somos una Institución
[ 149 ]
mesa 2 • Calidad
en constante aprendizaje, modelo de excelencia, que genera rentabilidad social y financiera (Manual de calidad,2010).
Avanzamos el trabajo hacia la expansión de nuevas áreas y servicios con destino a la comunidad nacional, como aporte social al Estado, y hacia la internacionalización de nuestros servicios acreditados, y del conocimiento científico en la especialidad de dermatología (Manual de Calidad, 2010).
Objetivo
Presentar una experiencia exitosa de calidad, innovadora, que incentive al sector de la
salud, hacia la búsqueda de la Excelencia del servicio, como estrategia de Supervivencia y
crecimiento, en el contexto de nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud.
Metodologia
Se consolida la experiencia exitosa de transformación de la gestión integrada de la calidad
(Direccionamiento estratégico, gerencia de procesos en el día a día, gerencia de la cultura)
a través del tiempo, resaltando los factores críticos de éxito y los resultados más relevantes.
Resultados
La evidencia de nuestra experiencia exitosa se sustenta en:
n Ser la 1ª IPS en lograr la Acreditación en Salud en estándares ambulatorios, con una
calificación externa de 4.0/5.0 (Informe de Retroalimentación ICONTEC, 2008).
n 1ªEntidad del sector salud certificada en NTCGP1000, con una calificación del
99,54% en el MECI ( Informe evaluación del sistema de control interno, 2009) y
cero sanciones por parte de los entes de control
n Lograr la Certificación de todos sus procesos bajo la norma ISO 9001
n Contar con Experiencias Exitosas reconocidas a nivel nacional por el Centro de
Gestión Hospitalaria, la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales, el Departamento Administrativo de la Función Pública e Internacionales por el Centro de
Entrenamiento de Televisión educativa de Méjico (CETE).
n Realizar 82.000 consultas especializadas en dermatología promedio / año, con una
oportunidad de cita promedio 17 días calendario ( Indicadores de Gestión Subdirección técnico-científica, 2010)
n Disminuir las barreras de atención al disponer de asignación de citas en forma
telefónica, vía internet y en el Instituto
n Lograr una seguridad del paciente superior 5,3 sigma (99,99%) ( Informe de autoevaluación de Estándares de Acreditación, 2010)
[ 150 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Lograr un índice de infecciones inferiores al 0,045%, cuando los estándares de las
IPS Acreditadas finalizaron el 2009 con promedios del 3,1% ( indicadores de gestión área de cirugía, 2009)
n Lograr mantener en los últimos tres años el índice de complicaciones intra quirúrgicas en 0%( indicadores de gestión área de cirugía, 2009)
n Mantener el índice de complicaciones en evoluciones postquirúrgicas en un
0,07%( indicadores de gestión área de cirugía, 2009)
n Lograr una percepción del Clima de seguridad del paciente por el personal asistencial del 94%, cuando los estándares internacionales lo sitúan en un 70%. (Informe
encuesta SIAU, 2010)
n Lograr una percepción de seguridad por parte de los pacientes del 95%, (Informe
encuesta SIAU, 2010)
n Mantener Índices de seguridad en la dispensación de medicamentos superiores al
5,5 sigma ( Informe de Autoevaluación de Acreditación 2010)
n Contar con una auditoría médica par en dermatología
n Evaluación de la historia clínica superior al 90% (Informes auditoría médica 2010)
n % adherencia a guías de atención superiores al 88% ((Informes auditoría médica 2010)
n Evaluación del control de calidad externo del laboratorio superior al 86% (Indicadores de gestión laboratorio clínico, 2010)
n Ser referente de Validación de métodos analíticos del INVIMA ( Contrato INVIMA-CDFLLA, 2009)
n Lograr una satisfacción del usuario externo superior al 95% ( Informes Resultados
de Encuestas SIAU, 2010)
n Lograr una disminución del 40% en el precio de adquisición de los medicamentos,
frente al 2008, lo cual ha impactado en el incremento de la adherencia a los tratamientos, alcanzando índices del 97% y una satisfacción con el servicio farmacéutico superior al 96% ( Informe Postulación Premio Nacional de Alta Gerencia, 2010)
n Lograr que el programa televisivo de promoción y prevención “Escrito en la piel
cuente con un rating promedio de 600.000 televidentes por capítulo.(indicadores
de gestión área de comunicaciones 2010)
n Desarrollo en los planes de capacitación y bienestar, lo que ha impactado en el empoderamiento y sentido de pertenencia de los asociados de valor hacia el Instituto
n Evaluación de competencias promedio del 91% (informes de gestión área de personal, 2010)
n Ausentismo laboral inferior al 1% (informes de gestión área de personal, 2010)
n 1er puesto del sector salud en la encuesta del DANE en Ambiente Institucional
85,5(promedio nacional 72,9%) y desempeño Institucional 86,4% (promedio nacional 73,9%) (Informe DANE, 2009)
n
[ 151 ]
mesa 2 • Calidad
Aporte del 20% de los dermatólogos formados en el país ( Informe Autoevaluación Estándares de Acreditación 2009)
n Dos grupos de investigación reconocidos por COLCIENCIAS ( Acta Comité científico, 2010)
n Mantener 15 investigaciones en ejecución, la mayoría financiados con recursos
propios ( Informe de Investigación, 2010)
n Investigaciones con 82% de impacto social (Informes de gestión Oficina de Docencia e Investigación, 2009)
n Avances en la implementación de la ISO 14001, Estándares de calidad del Colegio
Americano de patólogos y en las Buenas prácticas clínicas
n Ejecución del plan de mantenimiento del 100% (Indicador de gestión de mantenimiento, 2010)
n Utilidad promedio de los servicios asistenciales del 29% ( Informe de costos, subdirección administrativa y financiera, 2010)
n Aporte al presupuesto con recursos propios generados por la venta de servicios
del 79% ( informes financieros subdirección administrativa y financiera, 2010)
n Excedentes financieros superiores a $ 1.500 millones anuales (informes financieros
subdirección administrativa y financiera, 2010)
n
Discusion
En Colombia no hay antecedentes de una IPS pública ambulatoria, especializada en la
Piel, que haya alcanzado los más altos estándares de calidad y un desarrollo relevante en
su gestión gerencial y financiera, que genera una rentabilidad social y financiera, que le ha
permitido impactar en la calidad de vida de la población dermópata del país; intervenir
en uno de los principales problemas del país- la violencia, a través del programa en pro
de caricia; formar el 20% de los dermatólogos del país; lograr una sostenibilidad financiera
aportando el 79% de su presupuesto, con los recursos propios que genera de la venta de
servicios y generar excedentes financieros.
La proactividad del Instituto se refleja en su búsqueda permanente de la excelencia y la
seguridad de sus servicios, para lo cual ha empleado diferentes herramientas, como las
dispuestas en el Sistema de Garantía de Calidad en salud, los sistemas de gestión y la referenciación de las mejores prácticas de gestión a nivel nacional e Internacional.
Conclusion
La E.S.E- CDFLLA, se constituye como un modelo, que demuestra que en lo público es
posible prestar servicios de excelencia y la calidad se convierte en una estrategia de supervivencia y crecimiento.
[ 152 ]
Mesa 3
Medicamentos
Fortalecimiento de los derechos de propiedad
intelectual como generador de nuevas barreras
para el acceso a los medicamentos esenciales
en los países en desarrollo1
Luis Edgar Parra Salas
Resumen
En la primera parte de la investigación se demuestra que desde finales del siglo XX el
sistema capitalista ha entrado en una nueva época en su desarrollo, impulsada por la última de cinco revoluciones tecnocientíficas, lo cual ha dado lugar a un nuevo paradigma
tecnoeconómico, el cual privilegia la información y el conocimiento como su factor productivo más importante y como base de la competitividad económica para las empresas
y de conservación de la posición hegemónica de los países desarrollados. Al final de la
primera parte, se mostrará que debido a las transformaciones del sistema económico, el
marco jurídico, político y social también presenta cambios que se pueden ver reflejados
en una nueva institucionalidad, que en algunos casos, como la supranacional, tiene una
función mediadora en las relaciones entre los diferentes actores en el sistema económico internacional, y que está acorde no solo con las relaciones globales de producción
existentes actualmente sino con el modelo político e ideológico actualmente vigente, y
que sirve para proteger los intereses vitales del sistema capitalista. En la segunda parte, se
demuestra que el fortalecimiento de los Derechos de Propiedad Intelectual, impulsado
por la nueva suprainstitucionalidad global, surge como una consecuencia directa de la
protección que el sistema capitalista hace de la información y del conocimiento como
sus activos más valiosos.
Resultados del Trabajo de Grado realizado como requisito para optar al título de Magíster en Administración
de Salud de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana.
1
[ 153 ]
mesa 3 • medicamentos
Objetivo
La investigación pretende determinar las implicaciones del Acuerdo sobre Aspectos de
los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio (ADPIC) de la Organización Mundial del Comercio, en la generación de nuevas barreras para el acceso a los
medicamentos esenciales en los países en desarrollo.
Metodología
La metodología empleada es hermenéutica – interpretativa teniendo en cuenta que presenta en forma organizada y sintética la argumentación sobre un tema que se enuncia por
medio de una tesis y se desarrolla en forma lógica y concatenada. Es decir, la investigación
se formuló de manera tal que, por su tratamiento a través de un enfoque particular, posibilitó a la propuesta de una tesis que es sustentada con argumentos que conducen a su
demostración.
Resultados
La investigación demuestra que debido a las corrientes globalizadoras de la economía y
de la política, los Estados Nacionales han perdido poder para formular su política pública
de manera autónoma, lo cual trae una serie de consecuencias sociales nocivas para los
países en desarrollo, tal como la profundización de las diferencias tecnológicas entre los
países desarrollados y los países en desarrollo, lo que finalmente conlleva a la pérdida de
bienestar, particularmente para los ciudadanos de los países en desarrollo, materializada
en la generación de nuevas barreras para el acceso a los medicamentos.
[ 154 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Los medicamentos en la crisis del modelo de salud
Luis Guillermo Restrepo Vélez
En Colombia, como en el resto del mundo, los precios de los medicamentos son uno de
los componentes del gasto en salud que mayor crecimiento ha experimentado durante los
últimos años. El problema se concentra principalmente en medicamentos por fuera de la
lista de esenciales, conocida en el país como lista de medicamentos del plan obligatorio de
salud, en los cuales, según cifras de la Federación Médica Colombiana obtenidas de la base
de datos de recobros de FIDUFOSYGA, se ha pasado de 306.689 recobros por un valor de
$150.576´938.616 en 2007, a 1´587.469 por un valor de 1´149.839´060.873 en 2009.
Este aumento puede explicarse desde una perspectiva sistémica como una falla estructural del sistema de investigación, desarrollo e innovación de productos para la salud a nivel
global, el cual se encuentra regido por incentivos comerciales que restringen la competencia en mayor o menor grado, a través de disposiciones de propiedad intelectual entre las
que destacan las patentes y las marcas.
En el caso de las patentes, que son derechos de comercialización exclusiva por un periodo
de tiempo2 concedido quien demuestre que ha desarrollado un producto nuevo, con
altura inventiva y aplicación industrial, el incentivo se encuentra directamente vinculado
a las ventas del producto y a su precio en el mercado. Aquí aparece un primer problema
que enfrenta el sistema, ya que existe una fuerte tendencia a proteger productos que no
cumplen con estos criterios, y ha introducir laxitud en el sistema, lo cual genera un mayor
número de productos protegidos.
Dado que los medicamentos se encuentran sometidos a regulaciones del orden sanitario,
que obligan a demostrar su seguridad y eficacia mediante estudios in vitro, en modelos
animales y clínicos antes de obtener el permiso de comercialización, la llegada de un nuevo producto al mercado a partir de un candidato ocurre sólo una de cada 7000 a 10000
veces, y puede tardar ocho años en promedio. Teóricamente, la exclusividad de comercialización le permite al titular recuperar los costos de la inversión en investigación y desarrollo tanto del producto que llega al mercado como de los que fueron intentos fallidos, y
le genera un aliciente para continuar el proceso de innovación, al permitirle fijar un precio
20 años desde la solicitud de acuerdo con el Acuerdo de Aspectos de Propiedad Intelectual relacionados
con el Comercio ADPIC
2
[ 155 ]
mesa 3 • medicamentos
por encima del costo de producción. Un segundo problema es que existe una tendencia
a presentar información sesgada en cuanto a la seguridad y eficacia de los productos, con
el objetivo de obtener el permiso de comercialización y de vender la mayor cantidad de
unidades posible. Adicionalmente, la creación de barreras técnicas al comercio a través
de la utilización de normas y reglamentos que no se relacionan de manera directa con la
garantía de seguridad y eficacia, o que exceden los requerimientos para tal fin.
La siguiente pregunta que surge es ¿qué tan por encima del costo de producción se fija
el precio?
Dado que a mayor precio mayor retorno, el objetivo de la mayoría de las empresas es
la maximización de las utilidades, y por lo tanto, se combaten los sistemas de control
de precios y estos se fijan con base en lo que el mercado pueda soportar. Dado que la
producción y venta de medicamentos tiene un alcance global, los precios están en buena
medida determinados por los países con mayor capacidad de pago. La venta de los medicamentos a precios muy por encima de los costos marginales de producción es una de las
principales barreras al acceso, y pone en peligro los sistemas de seguridad social en salud.
La socialización de los gastos y los mecanismos de solidaridad, son vistos desde el punto
de vista del negocio como la posibilidad de incorporar al mercado a usuarios que de
otra manera no tendrían capacidad de pago. Aunque estos mecanismos de solidaridad
constituyen una solución transitoria importante, si no están acompañados de estrategias
de reducción de costos y de aumento de la capacidad de pago individual, terminan generando una “profesionalización de la pobreza” que profundiza la inequidad en lugar de
contribuir a reducirla.
Existen además, fuertes incentivos para incidir sobre la demanda a través de la venta de
productos que no presentan valor agregado desde el punto de vista terapéutico, y de la
creación o ampliación de los mercados, que tiene como elemento fundamental la presión
directa o velada sobre los prescriptores y consumidores de medicamentos. Estas tendencias van en contravía del uso adecuado de los medicamentos, y su fuerza hace que estrategias como la selección de medicamentos y la utilización de guías basadas en evidencia
tengan una efectividad mucho menor.
Tres casos paradigmáticos, permiten ilustrar algunos de estos hechos en la práctica.
El primero es el de la Ciprofloxacina, que es un antibiótico que fue puesto en el mercado
por Bayer. En Colombia no tuvo patente y tiene más de 40 oferentes.
[ 156 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Los precios para una tableta de 500 mg de ciprofloxacina oscilan en un rango entre un
mínimo de $110 pesos, y un máximo de $20.166, con una variación de 18.500% entre la
marca pionera y el genérico de menor precio.
1
Precios unitarios de Ciprofloxacina tabletas de 500 mg.
Fuente: IMS, enero 2010.
[ 157 ]
mesa 3 • medicamentos
Según datos del IMS, las ventas de ciprofloxacina tabletas de 500 mg, ascendieron a
$11.510 millones de pesos en enero de 2010, y el producto pionero conserva un 25% de
participación en el mercado. Igualmente, tienen una buena participación otros productos
que se venden a precios muy cercanos a este.
2
Ventas de ciprofloxacina 500 mg tabletas.
(millones de pesos)
Fuente: IMS, enero 2010.
El 30 de noviembre de 2009 personas de 60 países registraron el precio que tendría que
pagar un paciente de su bolsillo si comprara la ciprofloxacina en la farmacia más cercana
a su casa3.
Una de las conclusiones a las que se llegó es que “un tratamiento con el producto de la
marca pionera en el sector privado vale 200 veces más que en cinco países asiáticos en los
que el precio de los genéricos era el menor, lo cual representa una diferencia del 20.000%”.
Adicionalmente, para el producto original, Colombia tuvo los mayores precios en el mundo.
Este caso ilustra el efecto global que tiene la propiedad intelectual sobre los precios de los
medicamentos, y plantea inquietudes sobre las razones que existen para que se continúe
Un comunicado de prensa sobre el estudio puede encontrarse en http://www.haiweb.org/medicineprices/05012010/PressRelease.pdf y puede accederse a un mapa interactivo que muestra las diferencias en el
sitio web antes mencionado.
3
[ 158 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
3
Precio promedio de ciprofloxacina (14 comprimidos) en dólares
(30 de noviembre de 2009) en el sector privado: de marca original
Fuente:
pagando un precio tan alto, cuando existen en el mercado opciones muy económicas
cuya calidad debe estar asegurada por el cumplimiento de las especificaciones de calidad
del producto y las buenas prácticas de manufactura.
[ 159 ]
mesa 3 • medicamentos
El segundo caso es el de Kaletra® (lopinavir+ritonavir), un medicamento utilizado en VIH
y comercializado por laboratorios Abbott, que es titular de una patente.
El precio del tratamiento paciente/año en 2007 era de USD$ 4.449 para entidades privadas y de USD$ 1.683 para entidades públicas.
Organizaciones de la sociedad civil le solicitaron al Gobierno colombiano en 2008 declarar este medicamento “de interés público”, como paso inicial para que se pueda conceder
una licencia obligatoria, que permitiría que un tercero pueda comercializar el medicamento pagando regalías al titular de la patente. Se estima que el precio que podría alcanzarse
mediante este mecanismo, sería cercano a los USD $ 400 tratamiento paciente/año, por
los referentes que existen en la región.
Sin embargo, el Gobierno optó por una negociación directa con Abbott, y le fijó un “precio de referencia” de US$1.067 dólares que sólo se hizo efectivo en enero de 2010, como
parte de las medidas de la emergencia social en salud adoptada en virtud de la crisis
financiera del mismo.
Finalmente, en el caso de los medicamentos biotecnológicos, algunos de los cuales inciden de manera sensible en los recobros al FOSYGA, además de las discusiones en cuanto
a la aplicación de medidas de protección de la propiedad intelectual, existen también
fuertes controversias sobre las normas y reglamentos técnicos aplicables. La industria farmacéutica multinacional tiene una tendencia fuerte a impulsar medidas muy restrictivas
de la competencia, que generarían barreras de entrada adicionales, contribuyendo a disminuir la competencia y a mantener elevados los precios.
Ante esta perspectiva, las recomendaciones que pueden hacerse para afrontar estructuralmente los problemas incluyen:
Replantear el desempeño, la formación y educación continuada de las personas
que trabajan en salud, no sólo desde el punto de vista técnico y científico, sino
para hacer visibles los condicionantes que obstaculizan el cumplimiento ético de
su función social
n
Disminuir las barreras de entrada a los niveles mínimos compatibles con los objetivos en salud y con los requerimientos de seguridad y eficacia
n
[ 160 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Replantear disposiciones de propiedad intelectual mediante la incorporación de
la estrategia global y plan de acción en salud pública , innovación y propiedad
intelectual
n
Fortalecer al INVIMA para proteger la salud de las personas y evitar las barreras
técnicas al comercio
n
Mantener la responsabilidad del Estado sobre los problemas que no puedan resolverse a través de mecanismos de mercado.
n
Mantener el control de precios y mejorar su observancia en toda la cadena
n
Lucha contra la corrupción
n
[ 161 ]
mesa 3 • medicamentos
Las patentes como incentivo a la innovación
en Colombia4
Sandra Yaneth Gómez Fierro5
Francisco A. Rossi6
Resumen
Se presentan los resultados del análisis de las patentes farmacéuticas otorgadas en Colombia entre 2004-2008. Muestra como la innovación local, considerada uno de los objetivos del sistema de patentes, no se cumple. No hay en el período patentes para medicamentos colombianos. Todas corresponden a empresas extranjeras. Encontramos además
una importante proporción de patentes tipo Markush7 y un gran número de solicitudes
abandonadas y patentes canceladas lo que sugiere que las patentes podrían estar siendo
utilizadas para bloquear líneas y grupos de investigación local.
Objetivo
Evaluar si el sistema de patentes promueve la innovación local.
Metodología
Análisis de las patentes concedidas en Colombia durante 2004 a 2008, publicadas en la
base de datos de la Superintendencia de Industria y Comercio -SIC-
Resultados
Se identificaron 439 patentes concedidas en el período, prácticamente todas a empresas
extranjeras multinacionales. Estados Unidos, Suiza, Alemania y Francia son los países más
frecuentes. Entre los fabricantes se destacan F.Hoffmann-La Roche, con un 11% de las
patentes concedidas, seguido por Pfizer y Boehringer Ingelheim con el 7% y 6% respecti-
Este análisis forma parte del proyecto “Innovación Farmacéutica, Patentes incrementales y Licencias Obligatorias”, desarrollado por la Fundación IFARMA con el apoyo del IDRC.
5
Q.F. Msc Salud Pública (c). Universidad Nacional de Colombia. Investigadora Fundación IFARMA.
6
Director Fundación IFARMA.
7
Es una expresión genérica de un grupo de elementos que guardan entre sí alguna relación física o química.
Correa, C. Guía sobre Patentes Farmacéuticas. Vol. II. 2008.
4
[ 162 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
vamente. Colombia en el periodo de estudio, cuenta con dos patentes sobre excipientes,
lo que permite afirmar que la innovación local es irrelevante.
La mayor parte de patentes corresponden en su orden a productos para el Sistema Nervioso Central, antineoplásicos e inmunomoduladores. Esto sugiere que la innovación se
concentra en aquellas enfermedades “rentables”, en detrimento de los problemas de salud
de los países en desarrollo, en particular las enfermedades “abandonadas” u “olvidadas”.
Igualmente hay muchas patentes tipo Markush, que cubren un gran número de moléculas lo que tiene un efecto de disuasión sobre grupos y líneas de investigación local.
Colombia ha sido considerado un país exigente, en el que solamente se conceden patentes a innovaciones genuinas que cumplen a cabalidad los requisitos técnicos y legales.
Sin embargo en los años recientes, la proporción de solicitudes concedidas sobre el total,
tiende a crecer, posiblemente como consecuencia de un relajamiento en la aplicación de
los criterios de patentabilidad8.
Resaltamos que de las 439 patentes otorgadas, cerca del 60% ya no están vigentes, por
no pagar las tasas de mantenimiento. El costo es mínimo lo que hace pensar que no es la
razón. Dos hipótesis pudieran explicar los resultados: La exclusividad se puede conseguir
por otros mecanismos con más eficacia (marcas, tecnología), o lo que se busca apunta
más que a estimular la innovación, a bloquear líneas y grupos de investigación local.
De acuerdo con un reporte publicado por MinComercio, el porcentaje de patentes aprobadas ha subido
del 7% a cerca del 30% en los últimos 10 años.
8
[ 163 ]
[ 164 ]
Mesa 4
Resultados de Salud
El ajuste del volumen de egresos hospitalarios RIPS
por causa, edad y región de ocurrencia del egreso
según la proporción de muertes hospitalarias
Jesús Rodríguez García
Objetivo
Ajustar, de acuerdo al registro de defunciones ocurridas en el hospital, los volúmenes de
egresos por causa, edad y región, del registro RIPS para la suma de los años 2006 y 2007.
Método
Se procesa el registro de egresos hospitalarios (RIPS, Ministerio de la Protección Social) y el
registro de defunciones (estadísticas vitales, DANE) de los años 2006 y 2007; se obtienen
tablas por causa, edad y región de ocurrencia de hospitalización y muerte; de acuerdo a
las muertes ocurridas en el hospital (DANE) y la letalidad hospitalaria (RIPS) se corrigen
los volúmenes de egresos hospitalarios; se calculan los errores relativos promedio asociados a estos ajustes (diferencias promedio entre la distribución de los egresos por causa del
registro original y la distribución del registro ajustado).
Resultados
Las coberturas de egresos hospitalarios (egresos registrados versus egresos ajustados), en
el total, fueron pequeñas, sobre todo en las regiones de menor desarrollo (entre 10% y
20% regiones Oriental, Orinoquía-Amazonía y Pacífica). Para las edades entre 1 y 29 años
resultaron las mayores coberturas. Los riesgos relativos promedios asociados al ajuste fueron, en general, altos (mayores al 30%), excepto en Bogotá. Los valores más altos se estimaron a partir de los 45 años de edad. Se observa una tendencia, en algunos grupos de
edad, a estimar mayores coberturas con menores riesgos relativos promedio. La letalidad
hospitalaria se incrementó con la edad en todas las causas y regiones en general, manteniendo valores más elevados en las regiones de menor desarrollo.
[ 165 ]
mesa 4 • Resultados de Salud
Análisis de Morbilidad en Colombia 2008, basado
en el Registro Individual de Prestación de Servicios
de Salud (RIPS)
Oscar Bernal. Juan Camilo Forero
Resumen
Colombia cuenta con varios sistemas de información en salud, los cuales se encuentran fragmentados y no dan una respuesta integral y eficiente a las necesidades del sector. Al hacer un
análisis de la información contenida en los RIPS (Registro Único de Prestación de Servicios)
para consulta externa, urgencias y hospitalización, en el año 2008, se observaron problemas de
calidad en todas las variables recogidas (que no superan el 1.5% de los registros), por lo que se
consideró, que la base de datos puede arrojar información valiosa para tener una idea de que se
enferman los colombianos. Se analizaron 8 millones de consultas y un millón de hospitalizaciones y urgencias.
Resultados
El análisis de morbilidad del país mostró una coexistencia entre patologías infecciosas y
no transmisibles. Las infecciosas fueron más frecuentes en los menores de 14 años, pero
se encontraron en todos los grupos de edad y en ambos géneros. También fueron importantes las patologías derivadas de externalidades, incluidos los accidentes, la violencia y las
lesiones auto infringidas, que afectan 3 veces más a los hombres. En los tres escenarios, el
género femenino fue mayor que el masculino, hallazgo consistente con la demografía del
país y hábitos de uso de servicios. El grupo de edad con mayor número de eventos fue el
correspondiente a 15 a 44 años.
Los eventos del régimen contributivo fueron mayoría en urgencias y hospitalización, con
un 49.83% y 36.58% respectivamente. Para consulta externa, el régimen subsidiado tuvo
la mayor cantidad de eventos con un 38.19%. En el grupo de edad de menores de 5 años,
priman las patologías infecciosas, y no hay marcadas diferencias entre géneros. Entre los 5
y los 14 años, prevalecieron las patologías infecciosas. Las enfermedades no transmisibles,
a pesar de no ser la mayoría, porcentualmente fueron más importantes que en el grupo
de edad anterior. Las diferencias en cuanto a morbilidad son mínimas entre los dos géneros. En el tercer grupo de edad (15-44), tomaron importancia diagnósticos como hipertensión e hipotiroidismo. Adicional a esto, este fue el grupo que mostró más diferencias
[ 166 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
entre géneros debidas a patologías ginecológicas. Dentro del grupo de gineco-obstetricia,
se encontraron diagnósticos como amenaza de aborto y falso trabajo de parto.
Los dos siguientes grupos de edad, mostraron un aumento importante de patologías crónicas (diabetes, hipertensión y EPOC). Sin embargo, a pesar de tener un valor porcentual menor, las enfermedades transmisibles siguieron estando
presentes. Caries y alteraciones gingivales fueron diagnósticos prevalentes en los
diferentes grupos de edad. También es importante mencionar un importante porcentaje correspondiente a causas externas, especialmente en hombres en el grupo de
edad de 15-44 años. Se evidenció un sub registro en departamentos como Choco y
Arauca, los departamentos con nivel más alto de reporte fueron Bogotá y Valle del Cauca.
Este es un perfil similar al basado en mortalidad, pero hay diferencias importantes en el
peso porcentual que todavía tienen las enfermedades infecciosas en la morbilidad. Se
encontraron problemáticas como desnutrición, obesidad e hipotiroidismo que no se ven
claramente reflejadas si solo se tiene en cuenta la mortalidad. En los servicios de urgencias y hospitalización se reflejan las patologías más comunes, pero aparece la consulta de
paciente sano y muchas patologías que podrían ser tratadas en un servicio de atención
primaria oportuno.
[ 167 ]
mesa 4 • Resultados de Salud
Mortalidad atribuible a factores de riesgo:
Colombia y Chile año 2005
Jesús Rodríguez García, Pedro Zitkomelo y Paula Margozzini
Objetivo
Estimar la mortalidad atribuible por la exposición a determinados factores de riesgo en
Chile y Colombia en los años 2004 y 2005, respectivamente.
Método
Se ha definido de manera estandarizada cada factor de riesgo y sus valores mínimos de
exposición. Se han calculado las fracciones etiológicas poblacionales, luego de recoger
información actualizada sobre riesgos relativos para causas específicas de muerte considerando mediciones cualitativas y cuantitativas de los factores de riesgo. Se comparan los
resultados construyendo tablas y gráficos.
Resultados
En general, en Chile, la presión arterial elevada estuvo asociada al 15,4% de las muertes,
mientras que en Colombia este factor fue responsable del 14,3% del total de las muertes;
el consumo de tabaco provocó la muerte al 18,4% del total de fallecimientos en Colombia, mientras que, en Chile, este factor fue responsable del 15,6% de las muertes; el consumo de alcohol en Chile, provocó el 10,1% de las muertes, mientras que, en Colombia,
el porcentaje de muertes atribuible a esta causa fue del 5,4%. Por sexo, en Colombia, el
consumo de tabaco en los hombres es responsable del 20,6% de todas las muertes, mientras que en mujeres el primer lugar lo ocupa la presión arterial elevada (15,0%) seguida
por el consumo de tabaco (13,8%); en Chile, el consumo de tabaco alcanza en hombres a
provocar el 20,5% del total de muertes seguido por la presión arterial elevada (14,7% y el
consumo de alcohol (13,7%) y en mujeres ocupa el primer lugar también la presión arterial elevada (16,4%) seguida por el consumo de tabaco (10,0%) y el índice de masa corporal elevado (9,3%). La glicemia en ayunas elevada se asoció con el 5,9% y 4,9% del total de
muertes en hombres y mujeres, respectivamente, en Chile; mientras, en Colombia, estos
porcentajes fueron de 4,9% y 7,6% en hombres y mujeres, respectivamente.
[ 168 ]
Mesa 5
Resultados de Salud
Resultados en Salud: Mortalidad Evitable 1985-2006
Rubén Darío Gómez
Introducción
La confianza en la capacidad de evitar algunas muertes o diferir su aparición es el fundamento de toda política de salud, uno de cuyos principales resultados debe ser reducir las
muertes evitables, y controlar las condiciones que aumentan el riesgo de morir.
Objetivos
Establecer variaciones en la tendencia de la mortalidad evitable (ME) registrada en Colombia entre 1985 y 2002, como indicadoras del impacto efectivo que las reformas en la
política sanitaria pudieran haber tenido sobre sus determinantes.
Métodos
Estudio de la ME con base en los registros oficiales de defunción y en las proyecciones
censales de Colombia entre 1985-2002. Para determinar la evitabilidad, se aplicó un inventario de causas de ME (ICME) ajustado a las condiciones epidemiológicas del país durante
el período que se analiza.
Resultados
De las muertes registradas, 75.3% se clasificaron como evitables. Se identificaron siete patrones de tendencia que reflejan, de manera particular, los efectos de las políticas públicas
sobre los determinantes de la mortalidad.
[ 169 ]
mesa 5 • Resultados de Salud
Conclusiones
En general, la ME viene disminuyendo en Colombia desde 1985 en la población general
y entre los hombres, sin variaciones significativas durante el período. Las variaciones en la
tendencia de las tasas ajustadas de varios grupos de causas hacen pensar en un deterioro
en el control de sus determinantes, especialmente desde 1990. Los cambios aplicados en
las políticas públicas durante los últimos años no se reflejaron en un mejor control de las
muertes evitables: a) se observa un marcado deterioro en el control de causas controlables de muerte que venían disminuyendo en Colombia antes de 1990, y cuya intervención
constituye una responsabilidad directa del sistema de salud, y b) que los cambios en las
políticas sociales y sanitarias de los últimos años no se han reflejado en un mejoramiento
en la tendencia de muertes que son evitables, a pesar de que el gasto en salud se incrementó de manera notable durante el mismo período.
[ 170 ]
Mesa 6
Salud y Mujer
Equidad de género y reforma de la salud en Colombia9
Amparo Hernández Bello y Christina Ewig
Resumen
En 1993 Colombia llevó a cabo una importante reforma del sistema de salud mediante la
cual se crea un sistema de mercado de aseguramiento individual, fragmentado por regímenes según la capacidad de pago y centrado en la enfermedad, en el que las empresas
privadas son las principales aseguradoras y prestadoras de servicios.
Diversos estudios sugieren que las reformas de salud orientadas al mercado tienden a
crear o profundizar las inequidades de género, además de otras inequidades por clase y
etnia. Por ejemplo, las medidas de control de costos transfieren una gran proporción de
la atención en salud a las familias, particularmente a las mujeres, al reducir los tiempos de
hospitalización y ampliar la atención primaria basada en el hogar. Además, los mercados
tienden a ver a las mujeres como “riesgos elevados” debido a su función reproductiva y
a las mayores necesidades de ella derivadas, y les trasladan el financiamiento de la atención, con lo que ellas pagan desproporcionadamente la reproducción humana. Más aún,
en sistemas organizados alrededor de la capacidad de pago, las mujeres están en menor
capacidad de asegurarse y de asumir el costo de los servicios, reflejando los patrones de
discriminación por género presentes en el mercado laboral, las dinámicas intrafamiliares
de poder y la mayor concentración de mujeres entre los pobres.
Objetivo y método
Mediante comparación cuantitativa de los datos de encuestas de hogares realizadas en
1993 y 2003, y análisis del contenido de las reformas, el estudio tuvo como objetivo exa-
Publicado en: Social Science & Medicine 68 (2009): 1145–1152
9
[ 171 ]
mesa 6 • Salud y Mujer
minar los efectos de la reforma del sistema general de seguridad social en salud sobre la
equidad de género, con particular énfasis en las mujeres.
Resultados
Se concluye que el impacto sobre la equidad de género del modelo de aseguramiento en
salud de regulación estatal y mercado de servicios de Colombia es mixto, como mixtos
son sus resultados.
En términos de equidad financiera, hay un mejoramiento de la cobertura del aseguramiento y el esquema de solidaridad es más equitativo que los sistemas de pago individual;
sin embargo, los co-pagos discriminan contra las mujeres quienes tienen menos capacidad de pago y mayores necesidades. Además, la fragmentación del sistema por regímenes
profundiza la estratificación entre hombres y mujeres, en tanto éstas están concentradas
en el régimen subsidiado que ofrece menos beneficios y de menor calidad, además que
soslaya sus necesidades y demandas particulares.
Finalmente, aunque las reformas prometen la equidad, ésta no se ha alcanzado, y el derecho a la salud, la equidad entre hombres y mujeres y el necesario enfoque diferencial
para la garantía de los derechos de las más vulnerables, como las jefas de hogar y mujeres
desplazadas, es aún una meta por lograr.
[ 172 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
La equidad de género en el empleo del sector salud
Erika García Roa10, liliana tapias11
Resumen
Dado que los sistemas de salud tienen el propósito de aportar a los objetivos de desarrollo, se ha sesñalado la importancia de generar mecanismos equitativos capaces de
reconocer y reducir las diferencias injustas y evitables que causan exclusión en salud a
ciertas poblaciones.
Las mujeres tienen mayores necesidades en salud, mayor limitación para su aseguramiento y además son las principales proveedoras de servicios de salud, remunerados y no
remunerados. Es por ello que el género se considera un componente clave para planificar
la producción y acceso a servicios de salud.
Este estudio presenta un análisis del empleo en el sector salud en Colombia, desde una
perspectiva de género, abordando la dimensión de la equidad de género en salud relacionada con la gestión de recursos humanos; informa sobre los marcos de referencia nacionales con los cuales se aborda la equidad de género y discute la importancia del sector
salud en el conjunto del empleo femenino en el país.
Es un estudio exploratorio y analítico en el cual se constituye un significado de “equidad
de género en el empleo” a partir de los conceptos claves género y empleo y sus relaciones.
Para su medición ses construyen indicadores organizados en dos categorías: exclusión y
discriminación, que corresponden a igualdad de resultados y de oportunidades. Se utilizan como fuentes de información la Encuesta GEIH (2008) y entrevistas a informante
clave, con lo cual se aportan herramientas analíticas y metodológicas poco utilizadas en
el estudio del recurso humano en salud precaviéndose de conservar categorías que permitan comparar su comportamiento con otros sectores económicos.
En términos de resultados se evidencian algunas limitaciones para avanzar en la equidad de género y salud en el país. El estudio devela que este “mercado” no es neutro en
Mg Política Social, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]
Mg Política Social, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]
10
11
[ 173 ]
mesa 6 • Salud y Mujer
términos de género, puesto que discrimina a las mujeres en el acceso al poder y la remuneración, lo cual se comprueba en la segmentación vertical y brecha salarial. Esta última
resultó estadísticamente significativa al comparar trabajos de igual valor y aumentó en las
posiciones de mayor jerarquía.
[ 174 ]
Mesa 7
Ética y Salud
Axiología y dilemas éticos en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud colombiano
Andrés Armando Ramírez Gómez12
Resumen
La crisis que evidencia la realidad social colombiana, desde lo político, económico, social
y humano, repercute en la forma de operar el sistema de salud. Teniendo como referente
los principios básicos de la ética, se puede destacar un SGSSS determinado por el poder
económico, donde la ética no influye las relaciones entre los diferentes actores, imponiéndose la axiología empresarial, que privilegia el lucro, sobre la axiología sanitaria que
privilegia al ser humano. Lo anterior genera consecuencias tanto para las personas como
para el mismo sistema normativo.
Objetivo
Analizar el funcionamiento, las principales influencias y características del SGSSS colombiano a partir de los actores principales que se desenvuelven en el mismo.
Metodología
La metodología fue de investigación cualitativa, siguiendo el análisis sistemático de la información propuesto por la Teoría Fundada. Se identificaron y entrevistaron profesionales
de la salud (médicos, enfermeras, administradores), vinculados a instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios de salud de carácter público o privado y de los entes
territoriales, para las cuales se utilizaron guías de entrevista semiestructurada. También
se realizaron entrevistas individuales y seis grupos focales con usuarios de los servicios de
Docente Universidad Santo Tomás. Sede Medellín.
12
[ 175 ]
mesa 7 • Ética y Salud
salud y representantes de organizaciones comunitarias en salud. Al entrevistado se le dio
información sobre el estudio y se solicitó el consentimiento informado.
Resultados
1. Axiología del sistema
En el SGSSS se evidencia la prevalencia de una axiología negativa, como consecuencia de
la imposición de un ethos empresarial en la forma de vivir y desarrollarse el sistema de
salud colombiano. Tal prevalencia, se constata en el desconocimiento del principio, valor
y derecho fundamental de la dignidad humana, debido, a que en términos generales, la
persona no es reconocida como un fin en sí misma, sino un instrumento al servicio de los
intereses económicos que son preponderantes para el sistema.
2.Consecuencias para las personas
Se destaca la pérdida de autonomía del profesional de la salud, que ha cedido paso, a la
decisión administrativa sobre la clínica. A su vez, se relativiza el principio de beneficencia,
imponiéndose razonar en términos de costo-beneficio al personal de salud. Lo cual conlleva, que el profesional viva en un dilema ético constante, entre el “deber ser” profesional,
caracterizado por los principios (autonomía, beneficencia, justicia, dignidad humana) y el
“ser” del sistema, caracterizado por la axiología empresarial, que tiene por finalidad la búsqueda de rentabilidad financiera, dejando las necesidades en salud en un segundo plano.
3.Consecuencias normativas
Si bien las normas contemplan un fundamento ético desde la Constitución Política y los
principios, las políticas públicas se establecen de acuerdo a los intereses particulares de los
grupos de poder económico que participan en el sistema, generando una sobreabundancia normativa contradictoria entre sí y alejada de los parámetros constitucionales y éticos;
además de la ineficacia del sistema jurídico, lo que implica que sea el juez quien termine
tomando decisiones médicas a través de la acción de tutela.
[ 176 ]
Mesa 8
Salud y Trabajo
Presentación sobre la política de talento humano
del sector público de salud de Bogotá
Gloria Marlene Bravo
La Secretaría Distrital de Salud, en el marco de su ejercicio de rectoría ha diseñado la
Política Pública de Talento Humano la cual busca promover condiciones laborales dignas
para las y los trabajadores de las entidades del sector público de salud del Distrito Capital,
para mejorar los servicios que presta el sector e impactar favorablemente las condiciones
de salud y calidad de vida de la población de Bogotá.
La Política fue construida en un proceso de consulta con los diferentes actores que participan en la gestión del talento humano del sector: Comité Directivo de la Secretaría
Distrital de Salud, Gerentes, funcionarios y Juntas Directivas de las Empresas Sociales del
Estado, Comisiones de Personal, Sindicatos representativos del sector, Cooperativas de
Trabajo Asociado, Grupo de Trabajo de la Subsecretaría de Género de la Secretaría Distrital de Planeación, trabajadores cooperados y empleados del sector.
La Política se encuentra soportada en los Convenios Internacionales del trabajo ratificados por Colombia, en la Constitución Política, en la Ley, en el Plan de Desarrollo del
Distrito Capital “Bogotá Positiva: para vivir mejor”, en el Plan Estratégico del Sector Salud
y en los principios y derechos fundamentales en el trabajo reconocidos por Colombia,
según los cuales todo trabajador y toda trabajadora, al margen de su forma de vinculación – contratación, tiene derecho a que se le respete la libertad sindical, el libre derecho
de asociación y de negociación colectiva y la igualdad de oportunidades y de trato en el
empleo y la ocupación. La Política se rige entonces por principios universales tales como:
La garantía del derecho a la salud, el trabajo Digno y Decente, la participación y Concertación, el fortalecimiento institucional y el mínimo de derechos y garantías.
Para el logro del propósito general de la política, la Secretaria en coordinación con las
ESE, trabajara en la implementación de los siguientes objetivos: a) Fortalecer la capaci[ 177 ]
mesa 8 • Salud y Trabajo
dad institucional de las entidades del sector público de salud del Distrito Capital para
generar prácticas eficientes y equitativas en la gestión del talento humano; b) promover
el desarrollo laboral integral de las y los trabajadores del Sector para mejorar su bienestar
y fortalecer una cultura organizacional en las Empresas Sociales del Estado distritales que
garantice la calidad en los servicios que prestan y c) generar espacios para la participación
y el diálogo social sobre la gestión del talento humano en el sector.
Como mecanismo ordenador para la construcción e implementación de la Política, se
abordaran las prioridades a través de cuatro componentes a saber: a) Planeación, b) vinculación, c) formación-capacitación y 4) cultura organizacional y calidad de vida.
En cuanto al componente de vinculación del Talento Humano se destaca que de las
21.000 personas que trabajan en el Sector público de salud de Bogotá, 15.000, es decir
el 75%, lo hacen por fuera de las plantas de personal, con las consecuencias negativas
sobre la productividad y competitividad del Sector Salud de nuestro país y en el reconocimiento efectivo del derecho a la salud en términos de calidad en la prestación de los
servicios. Las formas de vinculación más utilizadas en las ESE corresponden a: Empresas
de Servicios Temporales, Contratos de Prestación de Servicios, Outsoursing y contratos
de arrendamiento.
El diagnóstico de condiciones de trabajo, que soporto la construcción de la política permitió identificar situaciones adversas para los trabajadores a través de formas de vinculación más utilizadas como las Cooperativas de Trabajo Asociado, frente a lo que la Alcaldía
Mayor de Bogotá a través de la Circular 003 de 2009, adoptó la decisión de orientar a las
Empresas Sociales del Estado del Distrito Capital en el sentido de abstenerse de continuar
contratando mediante esta figura, sin dejar de reconocer la legalidad de la misma.
La gestión eficiente del talento humano requiere de una adecuada planeación de recursos,
para lo que resulta indispensable contar con información suficiente, veraz y oportuna que
permita una adecuada toma de decisiones. En ese sentido la Política de Talento Humano
del Sector Público de Salud del Distrito Capital, ha definido dentro de sus prioridades el
diseño e implementación de un Sistema de Información de Talento Humano, orientado
inicialmente al Sector Público de Salud y posteriormente al Sector Privado. Dicho proceso
contribuye de forma importante a la gestión del talento Humano en Bogotá y a fortalecer
el Observatorio Nacional del Talento Humano en Salud.
En cuanto al componente de formación-capacitación del talento humano, el diagnóstico
que sirvió de base para la formulación de la política, identifico aspectos tales como: Desarticulación en la administración de los recursos de capacitación, falta de enfoques meto[ 178 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
dológicos y pedagógicos unificados, limitaciones legales para la realización de actividades
de capacitación para el personal sin vinculación a la planta. Dichas dificultades nos están
llevando a tener un rezago en los niveles y calidad de la formación y de actualización del
personal de la salud. En este aspecto la política de talento humano desarrolla una Estrategia denominada Escuela Promocional de Calidad de Vida y Salud, que busca articular
recursos, establecer enfoques pedagógicos apropiados, definir prioridades de formación
y capacitación y también servir de mecanismo para poder llegar con soluciones de educación, capacitación y formación a aquellas personas que por sus formas de vinculación
no tienen acceso a las mismas.
En el componente de cultura organizacional y calidad de vida, hemos inscrito temas
como el de seguridad y salud en el trabajo, que como es de amplio conocimiento constituye uno de los pilares fundamentales sobre los que se construyen unas condiciones
de trabajo seguras, saludables y decentes, aparte de su contribución a la productividad y
competitividad de las empresas, en este caso de las Empresas Sociales del Estado. En este
aspecto se avanza en la estructuración e implementación de una estrategia de Entornos
de trabajo saludables, que priorice la promoción de la salud ocupacional, la prevención
de los riesgos profesionales, la incorporación de los sistemas de seguridad y salud en el
trabajo con la participación activa de los trabajadores.
Frente a este panorama la Secretaría Distrital de Salud, en consonancia con las propuestas
presentadas por los diversos actores que participamos en la Mesa de Talento Humano
de la Reforma al Sistema de Salud convocada por el Ministerio de la Protección Social,
se propone que el tema del Talento Humano ocupe un capítulo especial en la reforma
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que destaque aspectos centrales que
contribuyen a mejorar las condiciones de trabajo las personas vinculadas al sector salud
como los que a continuación relaciono:
1. Promover formas de vinculación que garanticen un mínimo de derechos a los trabajadores del sector sobre la base de los cuatro pilares fundamentales del trabajo
decente a saber:
Respeto y vigencia de los Derechos Fundamentales en el Trabajo, como el derecho
a la igualdad de oportunidades en el empleo y la ocupación, el libre derecho de
asociación y de negociación colectiva y la libertad sindical.
n La Protección Social y la Seguridad Social para todos y todas, al margen de su forma de vinculación.
n La generación de oportunidades de empleo decentes; y
n La promoción del Diálogo Social y la Concertación.
n
[ 179 ]
mesa 8 • Salud y Trabajo
2. Promover la capacitación y actualización al trabajador independiente de las formas de
vinculación, utilizando enfoques pedagógicos y metodológicos que permitan optimizar y cualificar dichos procesos.
3. Fortalecer los sistemas de información del Talento Humano en salud articulados al
Observatorio Nacional de Talento Humano.
4. Desarrollar estrategias que promuevan entornos de trabajos saludables y seguros
5. Promover procesos de investigación que contribuyan a mejorar las condiciones del
Talento Humano.
[ 180 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
La salud de los trabajadores y la atención primaria
en salud
Juan Carlos Garcia-Ubaque
Objetivo
Relacionar la Promoción de la salud en los lugares de trabajo (PSLT), con la atención primaria en salud (APS) como estrategias de salud pública aplicables en Colombia
Método
Se realiza una revisión conceptual a partir de Sigerist, centrada en los determinantes de la
salud en su concepción moderna y las posibilidades que el sistema general de seguridad
social en salud brinda (SGSSS). A partir del análisis se proponen estrategias de acercamiento entre la PSLT y la APS.
Resultados
El esquema propuesto incluye:
Reconocer al trabajo, como el espacio en el que se desarrolla la mayor parte de la
vida de las personas y por ende como el principal ordenador de la misma, uno de
los principales determinantes de la salud.
n
Analizar la naturaleza del trabajo y las condiciones en las que se realiza.
n
Conseguir que la PSLT sea un requisito de las buenas prácticas empresariales, logrando que los empleadores se esfuercen por alcanzar la salud y la seguridad así
como el bienestar de sus empleados, sus familias y sus comunidades.
n
Lograr igualdad y equidad en el mercado laboral.
n
Construir condiciones de higiene y seguridad, que no solo permitan disminuir los
riesgos y prevenir la enfermedad, sino que también incluyan la posibilidad de sentirse bien emocionalmente, de contar con un clima laboral adecuado y de lograr
autonomía en el desempeño, de tal manera que se cuente con una percepción
positiva acerca de la calidad de las tareas y de los logros derivados del trabajo.
n
[ 181 ]
mesa 8 • Salud y Trabajo
Desarrollar la responsabilidad social, en particular en temas como la protección del
medio ambiente, el desarrollo sostenible y la participación social, entre otros que
fortalecen el sentido de pertenencia y de preservación.
n
Incluir en el diseño de los puestos y elementos de trabajo tanto la prevención, la
mitigación y la superación de los riesgos para la salud, como el bienestar, el confort
y la usabilidad.
n
Enfatizar, más allá del perfil de morbilidad, mortalidad y discapacidad, en las oportunidades, necesidades y deseos que a través del trabajo pudieran llegar a favorecer una buena salud, lo que incluye aspectos como la división del trabajo, las
condiciones económicas del mismo y la inclusión de nuevas tecnologías, entre
otros, mediante un esfuerzo y una responsabilidad compartida entre trabajadores,
empleadores, autoridades y sociedad en general.
n
Posicionar la necesidad de integrar esfuerzos entre la salud pública y la salud y
seguridad en el trabajo, rompiendo la fragmentación entre el sistema de salud y el
de riesgos profesionales, incluyendo al sector informal para efecto de coberturas
en PSLT.
n
[ 182 ]
Mesa 9
Resultados en Situación de Salud
Contribución de la cobertura de la seguridad social
en salud en el seguimiento de las pruebas de tamizaje
para cáncer de cuello uterino13
Garcés-Palacio IC; Altarac M; Kirby R; McClure LA; Mulvihill B; y, Scarinci IC.
Objetivo
Determinar el rol de la cobertura de la seguridad social en salud en el seguimiento del
tamizaje de cáncer de cuello uterino en mujeres colombianas (búsqueda de resultados de
la citología vaginal y seguimiento de anormalidades citológicas).
Métodos
Estudio poblacional de corte transversal usando la Encuesta de Demografía y Salud del 2005.
Resultados
La muestra total fue de 24.717 mujeres. Cerca del 4% de las mujeres tamizadas no buscaron el resultado de su citología. Aproximadamente 17% de las mujeres no tuvieron
un seguimiento de anormalidades citológicas. Las mujeres en el régimen contributivo y
aquellas en el régimen subsidiado fueron más dadas a buscar sus resultados que las mujeres sin cobertura de salud aun después de ajustar por factores socio-demográficos (OR:
1.96; 95%CI:1.60,2.41 y OR:1.34; 95%CI:1.14,1.58, respectivamente). Acerca del seguimiento
de anormalidades citológicas no hubo diferencia entre el régimen subsidiado y la falta de
Se encuentra disponible bajo el titulo. Contribution of Health Care Coverage in Cervical Cancer Screening
Follow-Up: Findings From a Cross-Sectional Study in Colombia. International Journal of Gynecological Cancer: October 2010 - Volume 20 - Issue 7 - pp 1232-1239
13
[ 183 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
cobertura. Sin embargo, las mujeres en el régimen contributivo fueron más dadas a tener
un seguimiento que las mujeres sin cobertura de salud (ORa:1.40; 95%CI:1.05,1.86).
Conclusión
La búsqueda de resultados de la citología vaginal es relativamente alta en mujeres colombianas, sin embargo, existen diferencias de acuerdo a la cobertura en salud. El seguimiento
de anormalidades citológicas estuvo asociado positivamente solamente en mujeres en el
régimen contributivo; el seguimiento es el mismo para mujeres sin cobertura y aquellas
en el régimen subsidiado. Explorar estrategias que promuevan el seguimiento de mujeres
afiliadas al régimen subsidiado puede contribuir a disminuir la incidencia de cáncer de
cuello uterino en Colombia.
[ 184 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
La continuidad asistencial en diabetes mellitus:
un estudio de caso en Colombia14
Josefina Chávez15, Luis Fernando Rodríguez15, Virginia García15,
Amparo Mogollón15, Sina Waibel16, Diana Henao16, Ingrid Vargas16,
María Luisa Vázquez16, Maria Rejane Ferreira17, Jean Pierre Unger18,
Pierre de Paepe18.
Introducción
La integración entre niveles asistenciales ha empezado a ser una prioridad en muchos
sistemas de salud, como una vía para optimizar el uso de los recursos en salud y responder
más efectivamente a las necesidades de la población (WHO, 1996. ). Aunque se considera
que la mejora de la coordinación entre niveles debería reducir los requerimientos y la duplicación de actividades, mejorando la eficiencia, efectividad y acceso, con mayor satisfacción del paciente (WHO, 1996. ) en el caso latinoamericano es evidente que la existencia
de numerosos agentes operando sin coordinación, dificulta los estándares de calidad, el
contenido y aplicación de las intervenciones en salud, elevan los costos y el uso ineficiente
de los recursos dentro del sistema.
La mejora en la coordinación de los servicios asistenciales, como etapa intermedia para
el logro de la continuidad asistencial, es un tema que ha cobrado amplia importancia
dentro del sector salud, debido a la transformación de las dinámicas de prestación de los
servicios y al creciente número de padecimientos crónicos que afectan la población. Esta
situación incrementa el índice de prestadores de servicios y dificulta la adecuada articulación de la atención en salud (Reid et al, 2002; WHO, 1996, Waibel, 2002)
La continuidad asistencial es considerada como la percepción que tiene un usuario sobre
la coherencia y experiencias frente a la atención en salud que se logra a lo largo del tiempo
Proyecto financiado por el Séptimo Programa Marco de la Comisión Europea. Grant Agreement No.
223123.
15
Grupo de investigación en Rehabilitación e Integración Social de la persona con discapacidad. Escuela de
Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
16
Servicio de Estudios y Prospectivas en Políticas de Salud. Consorcio de Salud Social de Cataluña. Cataluña,
España.
17
Universidade de Pernambuco (UPE) y el Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães. Brasil.
18
Unidad de Gestión y Política Pública. Departamento de Salud Pública. Prins Leopold Instituut voor Tropishe Geneeskunde. Bélgica.
14
[ 185 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
y que guarda correspondencia con sus necesidades y contexto en el que se desenvuelve
(Reid et al, 2002) y se denota cuando existe el mayor nivel de coordinación posible (Freeman et al, 2007).
Debido a la complejidad de seguimiento a los pacientes por los diferentes niveles asistenciales, es escasa la investigación de la percepción de Continuidad Asistencial desde la
perspectiva de los pacientes, aún más en usuarios atendidos en las redes de servicios de
salud. La perspectiva más analizada es desde los servicios, es decir, la coordinación asistencial, siendo pocos los estudios realizados desde el punto de vista de la población usuaria
(Henao et al, 2009; Aller et al, 2010)
En el caso particular de Colombia, los procesos de reforma plantearon la necesidad de
generar redes de servicios de salud, que ofrecieran una atención coordinada a través de
un continuo de prestaciones a una población determinada, responsabilizándose por los
costes y resultados en salud de la población. Aunque la eficiencia, la coordinación y la
continuidad asistencial, se constituyen en los resultados intermedios y finales de las redes
de servicios en salud; las investigaciones sobre los factores que influencian la continuidad
asistencial resultan escasas y no han estado precedidas por suficientes estudios cualitativos.
En lo relacionado con la diabetes mellitus, para el caso colombiano, la mayor prevalencia
es la de tipo 2 con cifras variables de acuerdo a la fuente, pero que permanecen dentro
del rango del 5% al 8%, constituyéndose en una de las primeras causas de morbilidad en
la población adulta (Ministerio de la Protección Social,2007). Durante el periodo 20032005 se reportó aumento de su prevalencia de 4,3% a 5,8% , sumado a que cerca de la
mitad de la población colombiana (46,1%) presenta sobrepeso como factor de riesgo
para desarrollar la enfermedad (Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, 2005). Dentro
de las barreras para lograr un óptimo tratamiento y control de la enfermedad, se describen factores relacionados con la atención en salud desde la promoción y prevención
hasta la rehabilitación. Este estudio está enmarcado dentro de una línea del proyecto de
investigación “Impacto sobre la equidad de acceso y la eficiencia de redes integradas de
servicios de salud en Colombia y Brasil”. El presente estudio de caso pretende contribuir
al conocimiento sobre la integración asistencial, analizando la continuidad en un caso de
diabetes mellitus tipo 2, perteneciente a una EPS del régimen subsidiado en Colombia.
Metodología
Estudio cualitativo y descriptivo desarrollado mediante un estudio de caso. El estudio de
caso consiste en una descripción intensiva, holística y un análisis de una entidad singular,
un fenómeno o unidad social. Es particularista, ya que se focaliza en una situación o fe[ 186 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
nómeno en particular; centrando su atención en la forma en que un grupo de personas
confrontan problemas específicos (Pérez, 1998; Guba, 1992).
Para el estudio de caso se definió previamente la inclusión de una red de servicios de
salud de una EPS perteneciente al régimen subsidiado que estuviera geográficamente
ubicada en el municipio de Soacha y que tuviera instituciones de atención con diferentes
niveles de complejidad. Para la selección de la usuaria se tomaron como criterios, que
fuera usuaria de una de las EPS de estudio, mayor de 18 años, con diabetes mellitus tipo
2 y que hubiese utilizado o intentado utilizar al menos dos niveles de atención en los
últimos 6 meses. Se seleccionó al profesional de salud que había proporcionado el mayor
seguimiento al caso y que desde la perspectiva de la usuaria fuese identificado como
responsable de su atención.
Para la recolección de los datos se elaboraron guías de entrevista semiestructurada para
la usuaria, y el profesional de salud, basadas en las categorías de análisis. Se diseñó una
guía para la recopilación de los datos de la trayectoria asistencial de la usuaria por las Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), tomados de las historias clínicas con su
autorización. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas textualmente.
Se realizó un análisis narrativo del contenido de la información, inicialmente de carácter
manual y posteriormente soportada en el software de análisis cualitativo Atlas ti V.6.0,
mediante la codificación en categorías de acuerdo con los criterios establecidos en el
marco analítico.
Descripción del caso
Mujer de 62 años de edad, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, afiliada a una
Empresa Promotora de Salud Subsidiada (EPS-S) del Municipio de Soacha, desde abril
de 2003. Reside en el barrio San Isidro ubicado en la comuna 6 del municipio de Soacha,
en una vivienda construida bajo precarias condiciones (Estrato 1 de servicios públicos).
En la actualidad, la usuaria vive con su esposo quien es el responsable de su sustento
económico. Sus condiciones de salud son delicadas aunque es independiente para sus
actividades diarias. La paciente recuerda que empezó a sentir algunas molestias de salud
como sensación de astenia, emesis, inapetencia, sueño, sed y poliuria, que la obligaron
a acudir a los servicios médicos con posterior confirmación del diagnóstico en la IPS de
segundo nivel de complejidad en julio de 1998. Durante el transcurso de la enfermedad,
la paciente ha presentado una serie de síntomas emergentes especialmente por complicaciones derivadas de la patología que la han obligado a utilizar otros servicios de salud
en los diferentes niveles de atención, entre los cuales se cita hipertensión arterial, astig[ 187 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
matismo y presbicia, obesidad, síndrome metabólico, retinopatía diabética y nefropatía.
Su caso ha sido catalogado como de difícil manejo, con niveles de glicemia complicados
de controlar. Ha sufrido tres eventos de descompensación con atención por urgencias y
derivación a hospitalización especializada.
Resultados
1.Continuidad de relación
Los hallazgos evidencian que la usuaria, mantenía un vinculo de confianza con el anterior
médico general que manejaba su caso, pero en la actualidad, desde la perspectiva del
médico tratante, se trata de una relación estrictamente profesional , “con el doctor -de la
IPS de I Nivel- bien, me atendía muy bien, era muy amable, había confianza, charlábamos
y me decía cuídese…toca que vaya que le saquen sangre, que le saquen el examen de los
ojos” (usuaria)…“es una relación normal de médico a paciente, se evalúa, se le ordenan sus
medicamentos, se mira si hay alguna patología nueva…y los controles de sus paraclínicos”
(médico tratante).
Con relación a la información que recibe la usuaria de parte de los profesionales de salud,
existe diferencia de criterios, mientras ella cree que en algunas oportunidades no es suficiente ni resolutiva, para el médico tratante es relevante, completa y oportuna, pero no
se hace efectiva por parte de la usuaria, “hay veces me siento mal porque voy y les digo: me
duele acá, ¡ah! es que eso es por lo mismo del azúcar, tranquila que eso no tiene nada que
ver, eso es lo que me contestan” “le toca a uno aguantarse lo que le digan ellos” (usuaria)…
“a pesar de que se le dan las recomendaciones y todo lo que uno le informa en la consulta,
lo que yo analizo de pronto es falta de la paciente poner de su parte y ser consciente de la
enfermedad” (médico tratante)
Desde la perspectiva de la usuaria, el principal problema que limita el cumplimiento de
las recomendaciones dadas, es su precaria condición socioeconómica que le impide asumir costos complementarios para su tratamiento a nivel de exámenes especializados,
compra de medicamentos que no son cubiertos por la aseguradora, compra de jeringas
de aplicación de la insulina y el glucómetro, así como los alimentos indispensables para
una dieta apropiada, “uno se cansa de tantos exámenes, si tuviera uno la plata, pero no la
tiene”...“esperar a que me den los medicamentos, no los puedo comprar”…“las jeringas son
a $600, compro dos mientras tanto, porque no me alcanza muchas veces la plata”…“no he
tenido la plata para el glucómetro”…“que verduras, que fruta pero que no sea dulce y eso
siempre ahorita tan caro todo… de dónde sacamos plata” (usuaria).
[ 188 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Con relación a la percepción que tiene la usuaria en la consistencia del personal médico
que la atiende, difiere de la visión del profesional tratante. Mientras la usuaria identifica
básicamente dos médicos generales como responsables de su seguimiento en los últimos
años, el médico tratante describe la permanente rotación de la usuaria con varios profesionales, atribuyendo tales circunstancias a la reducida oportunidad de citas con el mismo
profesional ante el incremento en la demanda de pacientes. La historia clínica muestra
factores de inconsistencia en el seguimiento por parte del mismo profesional, “en –la IPS
de primer nivel- es donde siempre me han atendido. A mi casi siempre me atiende el médico
general”… “el seguimiento lo han hecho juntos, el doctor -1- y el doctor -2-, ... con el doctor
-1- duré como tres años. “ahorita me está atendiendo el doctor -2-… llevo por ahí seis meses
con él” (usuaria)… “ella ha pasado como por cuatro o cinco médicos diferentes porque a
veces depende de la disponibilidad de las citas. Hay médicos que tienen muchas consultas,
de acuerdo a eso le clasifican las citas” (médico tratante)
A nivel de historias clínicas, se pudo determinar que en los últimos tres años, ha tenido
una gran variabilidad en los controles con medicina general. Solo el último año se refleja
el mayor número de controles con el mismo médico.
2. Continuidad de información
Las opiniones revelan diferentes puntos de vista, pese a que la usuaria no tiene clara la
existencia de dicha figura, menciona algunas experiencias ocurridas de atención primaria
hacia especializada, considerando que la transmisión de información probablemente se
efectúa por vía telefónica,“yo creo que entre los médicos se comunican, quién sabe si por
teléfono”…“ellos mandan el reporte con el que vaya conmigo”…“en –la IPS de II Nivel- como
yo he estado hospitalizada, allá tiene que saber todo lo que yo había tenido, entonces no
tenía que decir nada porque todo lo sabían”, “en –la IPS de III Nivel- también allá ya saben la
enfermedad mía, todos tienen mis papeles…ya saben mi historia” (usuaria).
Las historia clínicas muestran pobres mecanismos de transferencia. Se encontró que de
16 remisiones a atención especializada desde primer nivel, existe un formato de referencia
a cirugía en 2008 y tres remisiones de segundo nivel, un soporte de epicrisis y referencia.
Los testimonios de la usuaria y el médico tratante convergen en lo relacionado con la
ausencia de mecanismos formales de niveles superiores hacia el primer nivel, mencionando las fórmulas médicas y los testimonios personales de los pacientes como los únicos
medios de transferencia de información, “de la IPS de III Nivel- a la de primero no mandan
nada”… “el doctor -2- sabe lo que me pasó, porque mi hermana le contó cuando ella tenía
cita”… “el doctor me dice: ¿qué droga está tomando?...tal cosa, aquí está la fórmula, yo le
doy la fórmula” (usuaria)…“nunca ha traído ninguna contrareferencia”…“se limitan a dar la
[ 189 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
fórmula, entonces uno como médico general queda perdido, no sabe qué pensaron, qué encontraron, qué cambió”… “eso se obtiene es por información del paciente y de pronto copias
de la fórmula” (médico tratante)
3.Continuidad de gestión
Los testimonios indican inconsistencias con relación a las decisiones y conductas que
deben tomarse en el caso particular de la usuaria en su condición de paciente diabética,
pues pese a que el médico tratante expone los objetivos reales del tratamiento, su testimonio y las historias clínicas revelan algunas falencias, “velar porque el paciente cumpla con
el tratamiento indicado, que se le entreguen las medicinas, que se le hagan los paraclínicos”…
“se ha procurado siempre mantenerla en los niveles adecuados de glicemia para evitar las
complicaciones”… “de esta institución se hace remisión a diferentes niveles de complejidad o
a urgencias, si lo amerita”… “no veo ninguna remisión a nefrología, tampoco veo valoraciones de oftalmología que por ser diabética debería tener” (médico tratante)
Los testimonios divergen de la información registrada en las historias clínicas pues la
frecuencia de controles en primer nivel y el número de remisiones a especializada no
coincide con las atenciones ni con las recomendaciones de manejo establecidas para la
enfermedad a nivel nacional.
En lo que respecta al tema de duplicación de pruebas, surgieron opiniones encontradas,
mientras la usuaria confirma el hecho, el médico tratante no tiene evidencias al respecto,
“en Bogotá no los aceptaron que porque estaban mal o yo no sé”… “todos los exámenes me
los repitieron” (usuaria)… “yo no he evidenciado eso en este caso, digamos que lleve a – la
IPS de III Nivel- unos exámenes y le digan que tiene que tomárselos de nuevo, no. Yo pienso
que hay confianza en el profesional que está atendiendo la paciente. Lo mismo que en los
paraclínicos” (médico tratante)
Las historias clínicas revelan al respecto: a oftalmología asistió en el año 2007 y en febrero
de 2009. Existe un solo informe de toma de hemoglobina glicosilada en julio de 2008 con
cifras elevadas. Los exámenes programados de función renal existen en junio de 2007 y julio
de 2008 en tercer nivel. A medicina interna programada no asiste desde octubre de 2008.
Otro de los aspectos analizados en continuidad de gestión es la accesibilidad. Al respecto
se encontraron testimonios en común entre la usuaria y el médico tratante con relación
a dificultades de acceso geográfico principalmente para la atención especializada, problemas en relación con la oportunidad de la atención, y fallas en la entrega de medicamentos.
[ 190 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En relación con el acceso geográfico a la IPS de tercer nivel, la usuaria encuentra dificultades debido a que esta se encuentra localizada en Bogotá, lugar que le resulta distante a
su residencia. Esta situación le genera dificultades en tiempo y problemas para su desplazamiento, al tener que salir de su casa con varias horas de anticipación para poder llegar
a tiempo, “ahorita con tanta vuelta tiene que irse uno de aquí como a las 4 de la mañana
para poder llegar allá a las 7 u 8 para que le tomen a uno los exámenes” (usuaria). No
obstante, muestra cierto conformismo ante la situación, al sopesarla con la falta de otras
opciones para su atención, “sí, me toca, por mi salud me toca hacerlo…me afecta, pero si no
hay más a dónde y es lo único que me ayuda” (usuaria).
Dentro de los factores se destacan los problemas para el acceso geográfico a la institución encargada de suministrar los medicamentos. La usuaria menciona el cambio del
proveedor de la IPS de primer nivel al centro de salud 2., lo que obliga a que alguno de los
miembros de su familia se deban encargar del proceso de solicitud, “esta vez me los dieron
(medicamentos) en –centro de salud 2- porque el hijo fue hasta allá. La vez pasada me la
dieron en la IPS de primer nivel”… “los medicamentos me los dan en –el centro de salud 2-.
La fórmula me la da el médico de Bogotá, le saco fotocopia y la mando. Cada mes me toca
hacer eso. Va mi sobrina o mi hermana o mi hijo…toca ir a coger carro o en bicicleta, cuando tiene bicicleta y cuando no pues en carrito” (usuaria).
Con relación al proceso de solicitud de las citas programadas se evidencian dificultades
que tienen que ver con una oportunidad reducida para la atención, que es atribuida de
manera primordial a un alto volumen de pacientes, “las citas para quince días, para veinte
días, porque no hay cupos” (usuaria), “yo digo que de pronto las citas son un poco demoradas…precisamente por el volumen de consulta” (médico tratante).
Finalmente, en lo que compete a la entrega de medicamentos, las versiones suministradas
por ambas fuentes coinciden en apreciar la existencia de entrega parcial de los medicamentos formulados, “por ahí a veces queda faltando una droga, pero van a los tres días y ya
está… no hay problema porque si hay veces no las tienen ahí a la mano, ¿qué hacen también?”
(usuaria), “uno le escucha quejas que no había la medicina, que no me la entregaron, que
vuelva después... tiene inconvenientes en la entrega de los medicamentos” (médico tratante).
Conclusión
A partir de los resultados obtenidos del caso, se reconocen facilitadores y barreras de la
continuidad asistencial. En lo que compete a la continuidad de relación, aunque la usuaria
no identifica con claridad problemas de consistencia del personal, el médico tratante si lo
hace atribuyendo como factores generadores de tal situación, la rotación de profesionales
[ 191 ]
mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
en el primer nivel. Este factor puede ser debido a condiciones contextuales, en donde
los procesos de reforma de los sistemas de salud, entre ellos, el colombiano, han llevado
a cambios e inestabilidades en las modalidades de contratación (Quintana, 2000), y de
otra parte, al incremento en la demanda de la atención, que dificulta la obtención de citas
con el mismo profesional. Otro elemento reconocido por la usuaria, lo constituyen las
dificultades en el establecimiento de una comunicación efectiva con el médico tratante,
principalmente en lo que compete a un adecuada esclarecimiento de las problemáticas
del paciente y que es generador de discontinuidad de relación.
De otra parte, como elementos facilitadores de la continuidad de relación, la usuaria percibe que el médico general es el principal responsable de su atención, coincidiendo con
diversos autores en la importancia que tiene el primer nivel en la coordinación de la atención y en el seguimiento de los problemas de salud, principalmente de naturaleza crónica,
que difícilmente pueden asumir los servicios de atención especializada o de urgencias
(Starfield, 1992). Sin embargo, como requisito fundamental para su desarrollo es necesario
que desde los primeros niveles de atención se garantice una estabilidad del personal en
el tiempo y en el espacio, que posibiliten una adecuada interrelación médico-paciente
(Starfield, 1992).
En lo que compete a la continuidad de información, aunque para la usuaria no existe suficiente claridad en cuanto a los mecanismos formales de transferencia de información,
tanto el médico tratante como los registros clínicos, reflejan problemas de transferencia de
información clínica. Estos factores pueden atribuirse a la inexistencia de un sistema unificado de información, además de la falta de comunicación efectiva entre los profesionales
de los distintos niveles asistenciales. Estos resultados reflejan problemas para el adecuado
funcionamiento del mecanismo de contrarreferencia, que pueden atribuirse entre otros
factores a la separación de funciones que de manera tradicional se ha establecido entre
los niveles asistenciales, a la baja utilización del instrumento, a la poca importancia conferida por la atención especializada, al desconocimiento o incluso a la desconfianza que
en algunas circunstancias se genera hacia los profesionales del primer nivel (Henao et al,
2009; Vergeles, 2002; Grundmijer, 1996). Circunstancias todas que conllevan a problemas
relacionados con la duplicación de esfuerzos y de costos frente al manejo de los usuarios.
De igual manera, en lo que compete a la dimensión de continuidad de gestión, se reflejan
problemas de accesibilidad principalmente a la atención especializada, que en el caso de
la población del régimen subsidiado ha sido reportado en diversos estudios en el caso
colombiano (Yepes et al, 2010). En el presente estudio de caso, se identifica un problema
adicional y son las fallas para dar cumplimiento a las indicaciones de manejo médico,
farmacológico y nutricional de la diabetes mellitus, que tienen dos orígenes: de una parte
[ 192 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
las fallas del sistema para dar cubrimiento a las recomendaciones y estándares de manejo
de la enfermedad, aspectos que se han visualizados en otros estudios (Cruz et al, 2002) y
de otra, los problemas de acceso económico que tiene la población, que reflejan la estrecha interrelación entre las dimensiones de la CA, con los problemas de accesibilidad que
presenta la población de menores recursos en el país.
Finalmente, como estrategias de mejora para la Continuidad Asistencial, de acuerdo con
los resultados de este estudio, se propone la necesidad de favorecer de una manera más
efectiva la comunicación médico-paciente, así como entre niveles asistenciales, establecer
mecanismos que permitan el cumplimiento de los mecanismos de referencia y contrarreferencia, disminuir las barreras de acceso principalmente las relacionadas con la disponibilidad de medicamentos así como la oportunidad para la atención en el ámbito especializado y llevar a cabo un seguimiento de los estándares de manejo y de responsabilidades
de los niveles asistenciales frente a la atención de patologías crónicas.
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mesa 9 • Resultados en Situación de Salud
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[ 194 ]
Mesa 10
Resultados en Situación de Salud
Factores predictores de la adherencia al tratamiento
antituberculoso en EL Valle del Cauca, 2003 - 2006
Julio César Mateus Solarte y Rocio Carvajal Barona
Introducción
La Tuberculosis (TB) continua siendo uno de los principales problemas de salud pública
mundial y es considerada una de las primeras causas de mortalidad en países de bajos
ingresos.(1-3) El control de la transmisión de esta enfermedad se basa en un modelo
biomédico en donde el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son los ejes
fundamentales. (3)
La no adherencia a los tratamientos es uno de los principales factores determinantes de la
efectividad de los mismos, especialmente en los países de menos ingresos.(4) La adherencia al tratamiento antituberculoso (Anti-TB) no es la excepción y ha generado disminución de la tasa de curación, elevación de la transmisión poblacional, una probabilidad 5.6
veces mayor de adquirir multiresistencia a drogas antituberculosas, así como el aumento
de la mortalidad5 y elevación de los costos de tratamiento hasta en 100 veces6, aún después de la implementación de los tratamientos acortados en los 90s.(3)
Las estrategias orientadas a elevar la adherencia al Anti-TB en varias regiones del mundo,
ofrecen diferentes alternativas para la supervisión y suministro del tratamiento. Estas alternativas se han centrado principalmente en el suministro y supervisión del tratamiento y
los resultados obtenidos con cada una de estas alternativas han sido variables y al parecer
dependen de características individuales y poblacionales, de factores de los servicios de
salud, de la relación entre proveedores y pacientes y de los niveles de transmisión de la
enfermedad. (7-12)
La adherencia o cumplimiento de una terapia de largo término es una conducta individual que está determinada por factores del individuo mismo y por factores interperso[ 195 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
nales y ambientales propios del contexto donde se desenvuelve dicho individuo.(13-15)
Entre los factores que se han asociado a la adherencia al anti-TB se encuentran factores
socio-demográficos, económicos, culturales, el tipo de relación que establezca con los
servicios de salud, los conocimientos, las actitudes y los comportamientos de la persona
enferma, la familia y el personal de salud frente a la enfermedad, la eficacia de los medicamentos y la producción de efectos adversos por los mismos.(5,15-18)
En consecuencia, el fortalecimiento de la adherencia al Anti-TB en una comunidad determinada se debe basar en los factores que la influyen en ese contexto específico, en la
flexibilidad de los servicios para ofrecer diferentes alternativas para suministrar y supervisar el tratamiento según necesidades del paciente y en la capacidad para identificar tempranamente los individuos a riesgo de no-adherencia para ofrecerles dichas alternativas.
Por lo anterior, el propósito de este estudio es contribuir a la búsqueda de alternativas
eficientes para la supervisión y suministro del Anti-TB en Colombia, determinando cuales
factores individuales y familiares presentes al momento del diagnóstico tienen capacidad
para predecir la adherencia al Anti-TB.
Objetivo
Identificar factores presentes al inicio del tratamiento con capacidad de pronosticar la
adherencia al mismo.
Métodos
Para lograr el objetivo se ensambló y se hizo seguimiento durante 26 semanas a una cohorte de 300 pacientes que estaba a punto de iniciar su tratamiento de primera vez.
El reclutamiento de estos pacientes se realizó en los 41 puestos y centros de salud disponibles para diagnóstico y tratamiento de la TB en 5 municipios del Valle del Cauca,
Colombia. Se descarto que el incumplimiento al anti-TB fuese hospitalización, muerte o
traslado de los pacientes entre las instituciones del área estudiada.
Se definió incumplimiento al anti-TB como no recibir el 100% de las 84 dosis durante
las 26 semanas que debe durar el tratamiento. Se realizó análisis univariado, bivariado y
múltiple mediante regresión logística. También, se determinó el poder para predecir el
cumplimiento al anti-TB de cada variable final o de combinaciones de ellas, mediante un
análisis tipo ROC.
[ 196 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Resultados
De los 300 pacientes que se reclutaron, 12(4%) murieron antes de terminar el tratamiento
y en 18(6%) de ellos no se logró establecer el grado de cumplimiento al anti-TB porque
fueron trasladados a municipios ubicados fuera del área geográfica del estudio.
Análisis univariado
La mediana de edad fue de 34.5 (IC95%:30; 39) con un rango entre 15 y 84 años. En
la tabla 1 se presentan otras características socio-demográficas de los sujetos estudiados. Para el 25% de los sujetos estudiados, el número de días transcurridos entre el inicio
de síntomas y la búsqueda de ayuda en 25% de los sujetos estudiados fue mayor a 195
días(IC95%:175;218, Rango: 7-1087); la cantidad de días transcurridos entre la prescripción
de la baciloscopia y la toma de dicho examen fue mayor a 2 días (IC95%:1;3, Rango: 0-93);
entre la entrega del diagnóstico y el inicio de tratamiento.
Análisis múltiple
Después de someter a evaluación (stepwise backward) las variables que en el análisis bivariado presentaron una probabilidad menor de 0.25.
De acuerdo con el modelo múltiple obtenido, la edad es la característica sociodemográfica que contribuye a predecir el riesgo de incumplir el tratamiento. En relación con las variables familiares, las que contribuyen a predecir el riesgo de incumplir el tratamiento son
el vivir con la familia, el número de personas por dormitorio y el tipo de apoyo familiar.
Con respecto a las variables de los servicios de salud, las variables que contribuyen a predecir el riesgo de incumplimiento fueron el tiempo de llegada a la institución y el haber
usado previamente los servicios de la institución.
La percepción del tipo de relación con los hijos, el consumo de alcohol en los últimos
30 días y tener planes de viajar, estudiar o trabajar antes de haber sido diagnosticado
no presentaron una asociación significativa pero, aportan en la predicción del cumplimiento individual del tratamiento. Entre las variables finales no se evidenció modificación
de efectos y el ajuste final del modelo fue aceptable (Prueba Hosmer-Lemeshow: 61,76;
p=0,9815).
[ 197 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
Análisis ROC
Cuando un paciente va a iniciar el anti TB y tiene 50 años o menos, percibe como regular
o mala su relación con sus hijos, no vive con su familia, en su vivienda hay 2 o más personas por dormitorio, cree que va a recibir un apoyo parcial de su familia, se demora más
de 10 minutos en llegar a la institución, no ha utilizado previamente los servicios de la
institución donde va a recibir el tratamiento, ha consumido alcohol en los últimos 30 días
y tenía planes para viajar, estudiar o trabajar antes de conocer el diagnóstico; tiene una
probabilidad de 0,8452 (84,52%) de incumplir el anti-TB.
Las variables finales del modelo por si solas poseen en general una baja capacidad predictiva del incumplimiento del anti-TB. Pero cuando en un mismo individuo se presenta más
de una de estas variables su capacidad predictiva se mejora.
En general se observó que, cuando un paciente no presenta ninguno de los factores encontrados en el modelo final la probabilidad de incumplimiento es menor al 50%, si presenta entre 1 y 6 factores la probabilidad de incumplimiento oscila entre 50% y 75% y
cuando presenta entre 7 y 9 factores el incumplimiento oscila entre 75% y 84.5%.
Discusión
Existen variables individuales, familiares y de los servicios de salud que son predictoras del
cumplimiento del anti-TB. Estas variables están presentes antes de que los individuos inicien el tratamiento, por tal razón es posible utilizarlas para identificar aquellos individuos
con mayor probabilidad de incumplimiento antes de iniciar el anti-TB.
La identificación de los individuos con mayor riesgo de incumplimiento al anti-TB antes
de iniciar el tratamiento brinda la posibilidad de adoptar medidas institucionales y del
personal de salud tendientes a disminuir o controlar dicho riesgo. Además, se posibilita
la ejecución de estudios orientados a evaluar diferentes alternativas para suministrar el
tratamiento a individuos en mayor riesgo de incumplimiento.
La mayoría de las variables predictoras del incumplimiento al anti-TB encontradas en este
estudio son de difícil intervención y unas no son intervenibles desde el punto de vista
de la salud pública. Por tanto, la mayor utilidad de estas variables radica en su capacidad
predictora y no en la orientación y contenido que puedan brindar a una intervención.
A la luz de la farmacodinamia, la vida media de las drogas de primera línea utilizadas
para el tratamiento de la TB en Colombia no exceden las 30 horas (19,20), esto hace que
[ 198 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
las concentraciones inhibitorias mínimas necesarias de estos fármacos disminuyan en un
tiempo menor. En consecuencia, las definiciones de adherencia basadas en el abandono del tratamiento por varias semanas pueden aceptar como adecuado un tratamiento
farmacológico que no ha tenido acción sobre el bacilo tuberculoso aún por periodos
prolongados.
Este estudio sugiere que el incumplimiento tal como se ha definido en este estudio, permite determinar que un tratamiento no se está suministrando adecuadamente antes de
que se produzca el abandono, por ello, se convierte en un indicador más oportuno de la
adherencia al anti-TB. También, el cumplimiento puede ser un indicador más sensible de
la adherencia al anti-TB porque detecta aquellas situaciones en las que no se ha recibido el
tratamiento por un periodo mayor a la vida media de los fármacos utilizados.
Aunque en general, los factores que se encontraron asociados al incumplimiento en este
estudio ya han sido identificados en otros escenarios (5,15-18,21) la magnitud de la asociación, la importancia relativa y la capacidad predictiva de dichos factores es diferente.
Estas diferencias posiblemente sean explicadas por la variabilidad de los contextos en
donde se han ejecutado los estudios, por diferencias en las definiciones de adherencia
empleadas (15) y porque se han utilizado diferentes técnicas para medir los factores de
interés. (22-24)
Los hallazgos de este estudio pueden ser explicados desde la perspectiva del modelo
Información-Motivación-Habilidades Comportamentales (IMHC). (25)
La información de los sujetos estudiados está afectada por un déficit general de conocimientos acerca de los mecanismos de producción de la enfermedad, pero los sujetos
estudiados manifiestan en general un buen pronóstico de la enfermedad. Por esta razón
quizá, ninguno de los factores relacionados con información finalmente fue asociado al
incumplimiento del anti-TB. Esto no descarta la posibilidad de que mejorando la información que poseen los individuos a riesgo de adquirir TB se refuerce el cumplimiento,
porque este estudio se ejecutó en un contexto de bajo cumplimiento del anti-TB.
En cuanto a la motivación, la mayoría de los individuos estudiados manifiestan una actitud favorable hacia la posible curación que les ofrece el tratamiento y en general perciben
buen soporte familiar. Por esta razón, variables como convivir con la familia, número de
personas por dormitorio, tipo de apoyo familiar, tiempo tomado para llegar a la institución y el uso previo de servicios de la institución donde recibe el tratamiento fueron
asociadas al cumplimiento. No se realizó medición amplia de la relación proveedor de
salud-paciente, solo se indago por la percepción de la atención cuando los individuos ha[ 199 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
bían utilizado servicios de la institución previamente, por tal motivo con este estudio no
se pudo determinar el efecto que tienen variables que resultan la interacción proveedor
de salud-paciente.
Con respecto a las habilidades, la mayoría de los individuos estudiados contaban con
soporte familiar y mecanismos de autorregulación puesto que una proporción relativamente baja de ellos reportó que no recibirían apoyo de sus familias, consumían alcohol
o consumían drogas psicoactivas. De allí que estas variables no se asociarán significativamente con el cumplimiento.
La capacidad predictiva del incumplimiento al anti-TB que posee el modelo encontrado
por este estudio es relativamente alta con respecto a lo encontrado en otros estudios.
(15,26,27)15, 31, 32
Este estudio encontró, como hallazgo indirecto, un rezago amplio entre el inicio de síntomas y el inicio del anti-TB. Esto sugiere que existen barreras para la detección oportuna
e inicio temprano del tratamiento en los municipios estudiados, pero no se encontró
relación entre estos rezagos y el cumplimiento del tratamiento.
Conclusiones
Los hallazgos sugieren que los factores de la motivación son al parecer los que más influencia tienen sobre el cumplimiento al anti-TB, por esta razón cualquier intervención
orientada a mejorar el cumplimiento debe tener acciones dirigidas a mejorar la motivación de los pacientes con TB.
Dada la alta capacidad que tiene el modelo encontrado para predecir el incumplimiento
al anti-TB, es recomendable que se inicie su aplicación tanto en la prestación del servicio
como en la investigación operativa. En los servicios de salud su aplicación ayudará a identificar sujetos en alto riego de incumplimiento oportunamente y brindar a ellos alternativas para suministrar y supervisar el tratamiento. En investigación operativa, su aplicación
podría mejorar la eficiencia en la búsqueda de alternativas de intervención para mejorar el
cumplimiento en poblaciones de alto riesgo para incumplimiento del anti-TB.
[ 200 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
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[ 202 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Inequidades en la situación alimentaria y nutricional
de Medellín19
Luz Stella Álvarez Castaño20, Lorena Patricia Mancilla López21
Resumen
Existe seguridad alimentaria cuando las personas tienen acceso físico, social y económico
permanente a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades
alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos. Objetivos: La Alcaldía de Medellín y la Universidad de Antioquia realizaron una investigación para caracterizar la situación alimentaria y nutricional de la población urbana y rural de Medellín. Resultados: se
encontraron mayores prevalencias de inseguridad alimentaria en los hogares que habitan
en la zona rural, en los que pertenecen a los estratos uno y dos y tienen menores ingresos.
La evaluación nutricional por indicadores antropométricos arrojó como resultado que
el principal problema de la población entre 18 a 69 años es el sobrepeso. El sobrepeso es
más prevalente en los estratos altos pero la obesidad en los más pobres. Conclusiones: los
hogares más pobres sufren simultáneamente los efectos de la inseguridad alimentaria y
las consecuencias de la obesidad.
Introducción
Según la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación
(FAO), en el año 2009 en el mundo 1.020 millones de personas padecían hambre crónica
o subnutrición, de las cuales 1.002 millones se encontraban en los países en desarrollo
(FAO y PMA, 2009). Existe subnutrición cuando la ingesta de calorías es inferior a la necesidad mínima de energía alimentaria requerida. Esta última, a su vez, es la cantidad de
energía necesaria para realizar una actividad ligera y mantener un peso corporal mínimo
aceptable para la estatura alcanzada (FAO y PMA, 2009).
Se habla de seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento
acceso físico, social y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfa Esta investigación fue financiada y realizada por la Alcaldía de Medellín: Secretaria de Bienestar Social y
Oficina de Planeación Municipal. Su desarrollo estuvo a cargo de la Escuela de Nutrición y Dietética de la
Universidad de Antioquia.
20
Docente Universidad de Antioquia. Escuela de Nutrición y Dietética. Grupo de investigación: determinantes sociales y económicos de la salud y la nutrición.
21
Docente Universidad de Antioquia. Escuela de Nutrición y Dietética.
19
[ 203 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
cer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos, a fin de llevar una vida activa y sana (FAO, 1996). Cuando estas condiciones no están presentes, existe inseguridad alimentaria. El hambre y la inseguridad alimentaria y nutricional tienen su
origen en el inequitativo orden económico y social mundial y en la desigual distribución
de los recursos al interior de los países. La desigualdad se manifiesta en una disponibilidad
alimentaria inestable e insuficiente, baja capacidad adquisitiva, y en la configuración de
hábitos alimentarios que no favorecen la salud; condiciones que afectan a los países más
pobres, y a su interior, a los grupos de población con menor poder económico y político
(Figueroa, 2005; Lustig, et al, 2002; OPS & INCAP, 1998).
Para el caso de América Latina, el continente más desigual del mundo, 53 millones de personas se encuentran subnutridas, uno de cada cinco niños menores de cinco años tiene
trastorno nutricional (11 millones), el 30% en este mismo grupo sufre de anemia ferropénica (16 millones) y un 10% de los nacidos vivos presenta bajo peso (Martínez, 2005).
La inseguridad alimentaria tiene consecuencias para los individuos y para el desarrollo de
las sociedades. Sus víctimas a menudo tienen bajo rendimiento escolar, dificultad en el
aprendizaje, retardo en el crecimiento y cambios anormales de peso; igualmente presentan morbilidades por infección más severas, alta mortalidad y mayores dificultades físicas
y emocionales para enfrentar las enfermedades (Martínez y Fernández, 2006; Neufeld, et
al, 2006; PMA, 2006; Unicef, 2006).
En las últimas décadas, las investigaciones han evidenciado la otra cara de los problemas
nutricionales: las consecuencias ocasionadas por las enfermedades crónicas no transmisibles, cuya aparición en la vida adulta también se asocia con el hambre, la inadecuada
nutrición durante el periodo intrauterino y la exposición recurrente a infecciones en la
niñez. Algunos padecimientos crónicos se instalan debido a deficiente provisión de energía y nutrientes durante las edades tempranas y en ocasiones durante la gestación (Durán, 2004; Moreno & Dalmau, 2001). Diferentes estudios muestran que factores como la
pobreza, los hábitos alimentarios inadecuados y la inactividad física durante la juventud
y la edad adulta agravan las carencias sufridas en los primeros estadios de la vida, y predisponen a sus víctimas a enfermedades no transmisibles como la hipertensión y otras
enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes tipo 2, el sobrepeso y la obesidad,
las cuales se asocian con el progresivo deterioro de la salud de las personas y con el incremento, cada vez más acelerado, de la mortalidad en Latinoamérica y el Caribe (OPS y
OMS, 2006; WHO, 2003).
[ 204 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Objetivos
Caracterizar la situación alimentaria y nutricional de la población urbana y rural de Medellín.
Metodología
La Secretaria de Bienestar Social y la Oficina de Planeación Municipal de la Alcaldía de
Medellín realizaron la investigación “Perfil alimentario y nutricional de los hogares de
Medellín 2010” que fue desarrollada por la Universidad de Antioquia. Consistió de una
encuesta a 2719 hogares de la zona urbana y rural de Medellín. El muestreo fue probabilístico, estratificado, por conglomerados y polietápico. Se tomaron como variables
de resultado la seguridad alimentaria y el estado nutricional evaluado por indicadores
antropométricos.
Para la medición de la seguridad alimentaria se aplicó a todos los hogares la Escala latinoamericana y del Caribe para la medición de la seguridad alimentaria (ELCSA). Para la
evaluación nutricional se tomaron datos antropométricos de peso y talla y se registró la
edad. La información antropométrica se tomó a todos los miembros del hogar presentes
en el momento de la encuesta. Se programó una segunda visita para tomar la información
de los miembros restantes. La Escala está constituida por 15 preguntas, las 9 primeras se
refieren a situaciones que pueden haber experimentado personas adultas, es decir con
18 años o más. Las preguntas de la 10 a la 15 se refieren a situaciones que pueden haber
experimentado los niños o jóvenes, es decir, menores de 18 años. (Álvarez y Vélez, 2009)
Las preguntas de la ELCSA están orientadas a indagar si la situación de inseguridad alimentaria en el hogar se presenta por falta de dinero. La valoración de la inseguridad alimentaria en el hogar se hizo considerando los nueve primeros ítems en el caso de hogares
integrados sólo por adultos, o los 15 ítems en el caso de los hogares conformados por
niños, jóvenes y adultos. El periodo de referencia de las preguntas fue el último mes. Cuando se diligencia la Escala se suman las respuestas positivas, y de acuerdo al resultado se
clasifican como seguros, inseguridad alimentaria leve, inseguridad alimentaria moderada
o inseguridad alimentaria severa, según los puntos de corte que muestra la tabla 1.
La valoración del estado nutricional por indicadores antropométricos se realizó tomando
los datos de peso y talla a los individuos entre 18 y 69 años. Se determinó el Índice de
Masa Corporal (IMC) que corresponde al peso en kg sobre la talla en m2. Los puntos de
corte utilizados para la clasificación del IMC fueron los propuestos por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la cual define que existe sobrepeso cuando el IMC es igual o
[ 205 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
superior a 25 kg/m2, la obesidad superior a 30 kg/m2; y existe delgadez cuando el IMC es
menor de 18,5 kg/m2.
Se tomaron como variables independientes la zona en que se habita, el estrato social y los
ingresos. La zona urbana de Medellín está dividida administrativamente en 16 comunas y
la zona rural consta de cinco corregimientos.
Para el análisis por estrato socioeconómico se usó la estratificación realizada por la Oficina de Planeación Municipal en la que las viviendas se clasifican en seis estratos, de acuerdo a los materiales de construcción y al equipamiento urbano de su vecindario (parques,
avenidas, servicios de transporte). De esta manera el estrato uno corresponde a aquellas
viviendas construidas con materiales precarios y ubicados en vecindarios con mayores déficits de equipamiento y al estrato seis a las viviendas construidas con mejores materiales
y ubicadas en vecindarios con el mejor equipamiento. Se clasificaron los ingresos en seis
categorías dependiendo del número de salarios mínimos mensuales vigentes para el año
2010 devengados por la familia, incluyendo a todos los miembros aportantes, (el valor de
un SMLV es de $515.000 pesos que equivalen a USD 270).
1
Puntos de corte para clasificar la seguridad alimentaria
según la ELCSA
Clasificación
Seguridad alimentaria
Inseguridad alimentaria leve
Composición del hogar
Hogares con niños
Hogares sin niños
0
0
1- 6
1- 4
Inseguridad alimentaria moderada
07-11
5-7
Inseguridad alimentaria severa
12-15
8-9
Fuente: Análisis psicométrico de ELCSA. 2009
Resultados
Seguridad alimentaria
La proporción de hogares clasificados como seguros fue 41,4%, la proporción restante
presentó algún grado de inseguridad alimentaria que se distribuyó en leve 36,7%, moderada 13,7% y severa 8,2%. Se aprecia que existe inequidad en contra de la zona rural, pues
el fenómeno fue más prevalente en esta zona, en relación a la urbana (gráfico 1). Entre
las comunas las mayores prevalencias de inseguridad alimentaria se presentaron en los
[ 206 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
hogares de Manrique (82,5%), Santa Cruz (81,4%) y El Popular (79,8%), sectores donde
predominan hogares de los estratos socioeconómicos 1 y 2. Cabe resaltar que Manrique
y El Popular también mostraron las mayores prevalencias de inseguridad moderada y
severa, y en este último grado Manrique registró la más alta proporción (18,6%). Según
la evidencia de estudios realizados con la escala, en estas categorías es donde se presenta
la mayor probabilidad de que miembros del hogar padezcan hambre. Por el contrario, El
Poblado y Laureles-Estadio, comunas con predominio de los estratos socioeconómicos
5 y 6, mostraron las menores prevalencias con 2% y 14,8% respectivamente, y en ambas
comunas no hubo inseguridad moderada ni severa (gráfico 2).
La situación es más crítica en los cinco corregimientos, donde la prevalencia más baja de
inseguridad fue 68,2%, correspondiente a Santa Elena. En Palmitas, además de presentarse
la mayor proporción de hogares inseguros (80,4%), se observaron las mayores prevalencias de inseguridad leve y severa (gráfico 3).
La proporción de hogares seguros se incrementó a medida que ascendió el estrato socioeconómico, por tanto la prevalencia de seguridad alimentaria fue de 20,6% en el estrato 1 y de 97,9% en el estrato 6. Es importante destacar que la prevalencia de inseguridad
1
Prevalencia de seguridad alimentaria en los hogares de Medellín
según área de residencia
Fuente:
[ 207 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
2
Prevalencia de seguridad alimentaria en los hogares de Medellín
según comuna
Fuente:
3
Prevalencia de seguridad alimentaria en los hogares de Medellín
según corregimiento
Fuente:
[ 208 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
alimentaria leve fue inferior a 15% en los estratos 5 y 6, en los cuales no se presentó inseguridad moderada ni severa. Por el contrario, la proporción de hogares de los estratos
1 y 2 clasificados en inseguridad moderada fue de 22,2% y 21,3% respectivamente, y en
inseguridad severa 18,5% y 10,1%.
Los ingresos mostraron un comportamiento similar al estrato socioeconómico, ya que
la prevalencia de seguridad alimentaria fue de 79,8% en los hogares con ingresos correspondientes al rango de 4,1 a 6 salarios mínimos mensuales legales vigentes (SMMLV) de
2010, mientras que en los hogares con ingresos inferiores a un SMMLV la proporción de
seguridad descendió a 17,5%. En cuanto al grado de inseguridad alimentaria, se observó
que la prevalencia leve fue de 42,2% en los hogares cuyos ingresos fueron inferiores a un
salario mínimo y 42% en los que percibieron entre uno y dos SMMLV, sin embargo, esta
proporción disminuye a la mitad a partir del rango de más de dos salarios mínimos, y
desciende a 3% en los hogares con más de 8 SMMLV.
En los hogares con ingresos por debajo de uno, y entre uno y dos SMMLV, la prevalencia
de inseguridad moderada y severa fue de 36,2%, en contraste con 4% en los hogares de 2,1
a 6 SMMLV. En los hogares con ingresos superiores a 6 salarios no se registró inseguridad
alimentaria en los grados moderado y severo.
Valoración del estado nutricional
Se encontró que en la ciudad, el 3,3% de la población con edades entre 18 y 69 años es
delgada, el 34,6% tiene sobrepeso y el 16,2% presenta obesidad, para un total de exceso de
peso de 50,8%. Las prevalencias fueron similares en las áreas urbana y rural.
Por comunas, el sobrepeso fue mayor en Laureles-Estadio (40%) (IC 34,10-46,80), Castilla
(39%) (IC 33,00-44,50), Poblado (38%) (IC 31,00-44,90), San Javier (37%) (IC 31,40-42,80) y
Villa hermosa (37%) (IC 32,10-41,40), mientras la obesidad presentó mayores prevalencias
en Castilla (21%) (IC 15,90-25,60), Doce de Octubre (21%) (IC 16,60-26,10) Santa Cruz
(21%) (IC 15,70-26,90) y Aranjuez (19%) (IC 14,10-23,50).
En la zona rural, los corregimientos con mayores prevalencias de sobrepeso fueron Altavista y San Antonio de Prado, ambos con 39%. La obesidad es más prevalente en San
Antonio de Prado y San Cristóbal, con cifras de 22% y 20% respectivamente (tabla 2).
Por estrato socioeconómico el sobrepeso fue mayor en los estratos 5 y 6 (37,2% y 37,7%)
(IC 31,74-42,64), (IC 30,70-44,67); la obesidad tiene un comportamiento ascendente en
[ 209 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
los tres primeros estratos (15,5%, 17,7% y 18,5%) (IC 12,19-18,74; IC 16,06-19,27 e IC 16,6520,41), pero a partir del estrato 4 empieza a disminuir hasta llegar al 8,4% (IC 5,24-11,64)
en el estrato 5 y al 10,6% (IC 6,03-15,07) en el estrato 6.
Según sexo, y sumando tanto el sobrepeso como la obesidad, las mujeres tienen mayor
porcentaje de exceso de peso que los hombres (52,2% frente a 48,5%). El sobrepeso es
ligeramente mayor en los hombres (37,1%) (IC 35,00-39,16) que en las mujeres (33,1%)
(31,52-34,70), pero la obesidad es claramente mayor en las mujeres (19,1%) (IC 17,7920,45) que en los hombres (11,4%) (IC10, 01-12,76)
Discusión
Las desigualdades socioeconómicas son un factor primordial en la configuración de la inseguridad alimentaria. En efecto, la estrecha relación entre pobreza e inseguridad alimentaria
se hizo evidente en este estudio ya que los niveles más altos de inseguridad alimentaria se
presentaron en los estratos socioeconómicos más bajos. Es importante observar el incremento gradual del fenómeno conforme se desciende en el estrato socioeconómico, gradiente que también se observa en relación con el ingreso del hogar. Al respecto, la Encuesta
Nacional de ingresos y gastos de los hogares 2006-2007 estableció que la participación de los
deciles 1 a 5, es decir, del 50% de la población en el ingreso total disponible fue del 15%, frente al 40% de participación del decil 10 (DANE, 2009), de ahí que las prevalencias más altas de
inseguridad alimentaria se presenten en los corregimientos y en las comunas de Manrique,
Santa Cruz, El Popular y Aranjuez, donde predominan los estratos más bajos.
Estas diferencias se pueden ilustrar cuando se analiza que la proporción de inseguridad
alimentaria fue de 82,5% en los hogares con ingresos inferiores a un salario mínimo, en
contraste con el 27,4% en los hogares que registraron ingresos entre 2,1 y 4 SMMLV.
En relación al estado nutricional, se observa que, tal como ha sucedido en otros países, el
exceso de peso afecta inicialmente a los estratos más altos pero se va convirtiendo poco
a poco en un problema de los más pobres. En el caso de Medellín el sobrepeso es mayor
en los estratos altos pero la obesidad ya es un problema más prevalente en los estratos
más pobres.
Conclusiones
Los resultados encontrados demuestran que la ciudad en su conjunto está seriamente
afectada por la que se ha denominado “la paradoja nutricional”, es decir, la coexistencia
en la misma población de las deficiencias nutricionales como el bajo peso y la baja talla
[ 210 ]
Comuna
El Popular
Santa Cruz
Manrique
Aranjuez
Castilla
Doce de Octubre
Robledo
Villa Hermosa
Buenos aires
La Candelaria
Laureles-Estadio
La América
San Javier
El poblado
Guayabal
Belén
Total
Corregimiento
San Antonio de Prado
Palmitas
San Cristóbal
Altavista
Santa Elena
Total
Comuna o Corregimiento
2
1,3
1,56
3,58
1,21
0,46
0,45
1,18
2,73
2,01
1,47
0,01
1,4
0,47
0,12
0,35
0,63
2,71
0,54
0,56
1,3
1,56
0,96
2,72
4,1
4,2
4
5,9
3,5
4,4
7,23
7,49
10,8
5,88
4,37
4,14
4,73
7,04
6,2
5,82
2,25
5,54
4,29
3,51
3,22
4,33
3,72
7,57
7,89
9,09
10,2
8,67
5,97
IC 95%
Delgadez
4,3
4,5
7,2
3,6
2,4
2,3
3
4,9
4,1
3,7
0,4
3,5
2,4
1
1,8
2,5
3,2
%
35
49
42
40
45
42
44
44
57
44
38
44
47
41
44
44
52
49
49
51
50
50
46
%
27,1
40,7
33,1
31,1
35,7
38,3
36,7
37,6
50
38
32,3
37,9
41,6
36,4
38,5
38,6
45,4
44
42,8
43,6
45,1
44,6
45
IC 95%
Normal
43,2
57,9
51,1
48,3
54,8
46
50,5
51,1
63,5
49,9
43,8
49,3
51,5
45,9
48,6
49,6
58,3
54,8
54,5
57,9
55,2
55,8
47,8
39
32
34
39
36
36
34
30
27
34
39
33
33
37
34
34
40
35
37
38
35
31
34
%
Evaluación del estado nutricional por IMC en población de 18 a 69
años según comuna y corregimiento
31
23,7
25,5
30,4
26,5
32,3
27,5
23,6
21,4
28
33
27,4
28,1
32,1
29
29,1
34,1
29,5
31,4
31
29,8
26,1
33,1
40,8
36,1
33,6
39,4
44,5
38,2
37,5
41,4
38,7
39,6
46,8
39,8
42,8
44,9
39,4
36,5
35,8
47,4
39,7
42,8
47,5
44,8
39,7
IC 95%
Sobrepeso
22
15
20
15
16
18
18
21
8,6
19
21
21
18
17
18
18
7,3
12
12
10
13
16
16
%
14,7
8,6
12,5
9
8,58
14,6
12,6
15,7
4,65
14,1
15,9
16,6
13,9
13,5
14,5
13,6
3,88
8,81
8,03
5,91
9,98
11,9
14,9
23,4
26,9
12,5
23,5
25,6
26,1
21,6
20,9
22,4
22,2
10,8
16,1
15,8
14,8
17
20,3
17
28,6
21
27,2
21,9
22,7
20,5
IC 95%
Obesidad
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
%
Total
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
[ 211 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
con el exceso de peso y la obesidad. En Medellín esta situación, tal como sucede en países
con niveles medios de desarrollo o con procesos de desarrollo acelerado, se presenta en
contra de los estratos más pobres de la sociedad, que tienen simultáneamente las prevalencias más altas de baja talla para la edad, sobrepeso en los niños y jóvenes y obesidad,
especialmente en las mujeres.
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[ 213 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
Factores asociados a la depresión en grandes urbes.
El caso del Distrito Federal en México
Liliana Ramírez Ruiz y Oscar Alfonso Martínez Martínez
Objetivo
Las cifras de personas que padecen depresión han incrementado a nivel mundial, los
países desarrollados ocupan el segundo lugar más alto en el número de personas que
sufren dicho padecimiento, mientras que los países en desarrollo el cuarto lugar, de ahí
que la pobreza y la salud mental, tengan una estrecha relación, e incluso una no se puede
comprender sin la otra. Al ser la enfermedad mental con mayor presencia a nivel mundial,
la depresión es un tema que se vuelve relevante ya que se ha constituido como un problema de salud pública, que debe ser estudiado no sólo desde lo psicológico o biológico,
sino es necesario hallar las variables sociales que influyen en ella. Tomando como base
los argumentos anteriores, la ponencia tiene como objetivo determinar cuáles son las
variables que influyen en la depresión dentro de una gran urbe como es el Distrito Federal
en México.
Método
Para ello se tomaron los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 y por
medio de una regresión múltiple se modelaron las variables: sexo, edad, nivel de escolaridad e ingreso.
Resultados
Los resultados muestran que el género y la escolaridad son las influyen con mayor grado
de significancia a la depresión, aun cuando el ingreso y la edad fueron también significativas el impacto es menor.
[ 214 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Factores asociados al embarazo en adolescentes
afrodescendientes de 13 y 19 años en Buenaventura,
Valle del Cauca, 2006 - 2007.
Rocío Carvajal Barona, María Janeth Mosquera Becerra
y Julio César Mateus Solarte
Introducción
Los jóvenes de 15 a 24 años de edad constituyen el 20% de la población mundial (1) y en
América Latina y el Caribe representan 30% de la población total y los adolescentes de
10 a 19 años corresponden al 20% (2). De todos los embarazos en el mundo 10% ocurren
en mujeres adolescentes. Cada año 13 millones de adolescentes dan a luz en los países en
desarrollo (3). Ello ha convocado la atención de las autoridades y de la comunidad nacional e internacional, debido a que el embarazo temprano está asociado a efectos adversos,
a corto y a mediano plazo, en el binomio madre-niño (4).
Aunque existe controversia acerca de la relación entre un embarazo a temprana edad y la
presencia de problemas de salud, referidos estrictamente a condiciones biomédicas, en la
madre y en el niño (5-9), si hay consenso que un embarazo en la adolescencia, puede traer
consecuencias sico-sociales negativas a la joven y al bebé (10-14), principalmente cuando
este evento se presenta en poblaciones con desventaja socioeconómica.
Adicionalmente, se conoce que el fenómeno de embarazo no planeado es frecuente durante la adolescencia (15) y aunque su relación con la práctica del aborto inducido, no
está del todo determinada, sí se reporta que una de las principales causas de los abortos
son los embarazos no deseados o no planeados (16).
En Colombia la tasa de fecundidad de las adolescentes entre 15-19 años de edad se estimó en 90 por mil para el 2005, mostrando un aumento con los años anteriores. Al comparar las tasas de fecundidad por grupo de edad, se muestra que todas han disminuido,
excepto en el grupo de las adolescentes entre 15-19 años, en el cual se ha presentado un
ligero aumento: de 17% en 1995, 19% en el 2000 y 20% en el 2005; es decir, 16% de estas
adolescentes ya han sido madres y 4% están embarazadas de su primer hijo (17).
A nivel regional, el Pacífico en fecundidad adolescente ocupó en 1990 el segundo lugar
(primero estaba la Región Atlántica), en 1995 pasó al primer lugar con 18,1% (0,6 puntos por
[ 215 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
encima del promedio nacional) y en el año 2005 en esta región la fecundidad adolescente
alcanzó la cifra del 23.5%, sólo siendo superada por Orinoquía y Amazonía (23.7%) (17).
Con el propósito de profundizar en el conocimiento de factores asociados al embarazo
en jóvenes en contextos particulares, se realizó un estudio cuali-cuantitativo para identificar las variables individuales e interpersonales (familiares, pares, pareja y proveedores
de servicios de salud) relacionados con el embarazo en adolescentes de 13 a 19 años del
municipio de Buenaventura.
Metodología
El estudio cuantitativo fue una cohorte prospectiva fija. La población de estudio estuvo
constituida por adolescentes de 13 a 19 años de edad, que habían iniciado vida sexual,
no casadas (ni en convivencia con pareja), no embarazadas (verificado a través de prueba
rápida de orina), estudiantes activas de instituciones públicas y privadas y residentes en
zona urbana de Buenaventura.
Teniendo en cuenta las cifras de embarazo en adolescentes en Buenaventura y con el fin
de asegurar un número suficiente de adolescentes embarazadas durante el seguimiento,
una vez una adolescente cumplía los criterios de inclusión para participar en el estudio,
se le aplicaba una prueba tamiz basada en factores de riesgo para la ocurrencia de embarazo temprano. Dicha prueba se diseñó a partir de la revisión de la literatura e incluía
preguntas de consumo de alcohol, tabaco, sustancias psicoactivas y; control familiar sobre
la adolescente.
Se conformó una cohorte con 316 adolescentes. Las participantes fueron captadas en
el colegio para la línea de base y en el seguimiento en otros lugares acordados, cuando
ya habían egresado del colegio o por dificultades de acceso al mismo. Se diligenció consentimiento informado y por aspectos éticos se realizo acompañamiento y asesoría a las
adolescentes con un profesional de psicología.
Para el análisis se realizó, inicialmente, un análisis univariado. Posteriormente, se realizó un
análisis bivariado para establecer la correlación entre las variables independientes (exposición) y la variable dependiente (resultado). Los OR se calcularon con su respectivo intervalo de confianza al 95% y su valor P. Las variables que alcanzaron un valor de P<0.25 de
significancia en el análisis univariado, fueron entradas en el modelo de regresión logística
múltiple a través del método stepwise hacia adelante. Para ello, se ingresaron las variables
por grupo, de acuerdo al modelo teórico usado en el estudio. Se dejaron en el modelo
[ 216 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
múltiple final sólo aquellas variables que alcanzaron valor de p<.10. La probabilidad de
entrada fue de .10 y de retiro de .20. Los OR fueron calculados con su respectivo intervalo
de confianza (95%) y su valor P. Finalmente, se evaluó la presencia de confusores y de modificadores del efecto en las variables del modelo final. Para esta evaluación se hizo análisis
estratificado. Para el análisis se usó el Programa Stata 9.0 (18).
Resultados
De un total de 2169 adolescentes escolarizadas, 504 cumplieron los criterios de inclusión,
de las cuales 316 cumplieron con dos o más factores de riesgo relacionados con consumo
de alcohol y tabaco, uso de sustancias sico-activas y control de familiar y, además, tuvieron resultado negativo en la prueba de embarazo. Del resto, o sea 188, tuvieron prueba
positiva para embarazo y/o tenían menos de dos de los factores de riesgo evaluados. En
total, por lo tanto, entraron en la cohorte 316 adolescentes y durante el seguimiento se
perdieron 16 (5,33%). 10% de las adolescentes de la cohorte se embarazaron (30/300). La
mediana de edad fue de 14.59 años.
En el análisis univariado se encontró que las variables de edad, religión, uso de servicios de
salud para la recomendación de un método de planificación familiar MPF, relaciones de
convivencia familiar, edad del papá y de la mamá, permisividad y comunicación con la familia respecto a tener relaciones sexuales y conocer que las amigas han abortado, desean
quedar en embarazo, no les gusta usar el condón y el haber sentido presión por ellas para
el inicio de relaciones sexuales, se asociaron con el embarazo temprano. Adicionalmente,
se indagó sobre el deseo de la pareja de que la adolescente tuviera un hijo y esta variable
se encontró asociada con el embarazo. Respecto a la autoeficacia las variables asociadas
con el aumento de la oportunidad de tener un embarazo en la adolescencia fueron: el
no evitar relaciones sexuales cuando no se está usando algún método de planificación
familiar, dejarse presionar para tener relaciones sexuales, no evitar la relación sexual en los
casos en que no se contaba con condón. Finalmente, el sentir molestia por las críticas que
otras personas hacen con respecto al consumo de alcohol y sentir culpa por este consumo de licor, así como no haber usado y la edad de relaciones sexuales se mostró asociada
al embarazo temprano.
En el análisis logístico múltiple se encontró que los factores asociados a la incidencia de
embarazo en la adolescencia, fueron reportar en la línea de base nunca haber asistido a los
servicios de salud para asuntos de planificación familiar (OR 4.7, IC95%0.54- 40.76 p=0.160).
Asimismo, quienes consideran que en su casa no se les permite tener relaciones sexuales
(OR 3.87, IC95%0.83-17.86 p=0.083) tuvieron mayor probabilidad de embarazarse. Adicio-
[ 217 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
nalmente, aquellas que no se perciben capaces de evitar las relaciones sexuales cuando
no planifican (OR 2.77, IC95% 1.15 - 6.64 p= 0.022), se sienten culpables por su consumo
de alcohol (OR 2.79 , IC95% 1.10- 7.06 p= 0.030), tienen amigas que han abortado (OR 3.74
IC95%1.132-10.60 p= 0.013) y fueron presionadas para iniciar vida sexual (OR 2.32 IC95%0.816.59 p= 0.114), tuvieron mayores oportunidades de tener un embarazo durante los 6.8
meses de seguimiento.
Adicionalmente, como factores protectores del embarazo, se encontró el hecho que sea
la misma adolescente quien decida sus responsabilidades domésticas, éstas comparadas
con quienes otros les deciden sus responsabilidades, tuvieron 70% menos oportunidad
de ocurrencia de un embarazo. También, las adolescentes que reportaron el uso de algún
método de planificación familiar entre sus amigas, tuvieron entre 60% y 90% menor oportunidad de un embarazo temprano.
Discusión
Los resultados principales de la investigación muestran que variables relacionadas con el
uso de servicios de salud, percepción social, influencia de pares, auto-eficacia específica y
consumo del alcohol, están positivamente asociadas con el embarazo de adolescentes de
13 a 19 años de edad, escolarizadas, residentes en el área urbana de Buenaventura. De este
conjunto, tres variables alcanzaron significancia estadística (p<0.05).
Otras dos variables (uso de métodos de planificación familiar entre las amigas y toma de
decisión sobre tareas domésticas, p=0.053 y p=0.104, respectivamente), se asociaron de
manera negativa con la oportunidad de ocurrencia de un embarazo en la adolescencia.
En este estudio se encontró que a pesar de que todas las adolescentes reportaron inicio
de vida sexual, sólo 12.33% (37/300) habían asistido a un servicio de salud para asuntos
de planificación familiar. Además, esta variable estuvo asociada con la ocurrencia de un
embarazo temprano (OR 4.7 p=0.160). En la literatura hay poca evidencia de las razones
de no uso de servicios de salud procreativa por parte de las adolescentes. Al respecto,
un estudio de aborto inducido en jóvenes en Tanzania encontró que las adolescentes
expresan barreras para el uso de MPF, porque creen que son muy jóvenes para asistir a
los servicios de planificación familiar, tienen miedo de usar los métodos o los consideran
muy costosos (19).
Los resultados de este estudio sugieren una asociación positiva considerable, aunque estadísticamente no significante (p=0.083); es decir, cuando la adolescente percibe que en
[ 218 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
su familia no le es permitido tener relaciones sexuales, la oportunidad de un embarazo
fue de 3.87. Lo que este hallazgo nos indica, es la importancia que tiene la familia en los
comportamientos sexuales en la población adolescente como ha sido descrita en otros
estudios. (23-26)
Adicionalmente, sólo 31.01% de las adolescentes de la cohorte indicaron vivir con el papá
y la mamá biológica, lo que indica un gran porcentaje de familias recompuestas, lo que
puede estar posibilitando un menor establecimiento de pautas de control a las adolescentes, siendo que ellas pueden no reconocer la autoridad en los otros familiares con los
que se convive.
La exploración en el análisis logístico múltiple mostró tres asociaciones de la influencia de
pares en el embarazo temprano. El primer hallazgo indica que existe una mayor oportunidad de embarazo temprano entre las adolescentes que expresaron saber que alguna de
sus amigas había interrumpido un embarazo (OR 3.74 p=0.013), comparadas con aquellas
que consideraron que ninguna de sus amigas había abortado (categoría de referencia). En
segunda instancia, el análisis mostró un menor riesgo de embarazo cuando se cuenta con
amigas que hacen uso de algún método de planificación familiar (la mayoría de amigas
OR= 0.11; algunas amigas OR= 0.40). Por último, el haberse sentido presionada para iniciar
vida sexual, aumentó la oportunidad de un embarazo temprano (OR 2.32 p=0.114).
Los dos últimos resultados son consistentes con los hallazgos de otros estudios, en los
cuales se indica que la norma de pares se ha mostrado asociada con el uso de métodos
anticonceptivos y con la edad de inicio de relaciones sexuales. (25,26)
Se resalta que 37% de las adolescentes de la cohorte consideran que al menos una de sus
amigas adolescentes se ha practicado un aborto. Este resultado en el estudio de Buenaventura es relevante porque puede tener una doble explicación. Por un lado, la adolescente percibe los riesgos en que las amigas han incurrido en un contexto de aborto inseguro
e ilegalidad y ello probablemente las movilice a continuar con el embarazo. Pero por otro
lado, al percibir que sus amigas ya tienen la práctica del aborto y no han sufrido riesgos
mayores, ellas mismas podrían incurrir en esa práctica, lo cual las pone ante un nuevo
riesgo. (27,28)
Este estudio reveló que aquellas adolescentes que expresaron no tener habilidad o confianza para evitar las relaciones sexuales cuando no están haciendo uso de un método
de planificación familiar, tienen 2.77 veces la oportunidad de un embarazo temprano
comparadas con quienes si evitan estas relaciones (p=0.02).
[ 219 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
Este hallazgo puede estar indicando el bajo perfil que las mujeres adolescentes tienen en
la negociación del uso de métodos de planificación familiar, lo cual puede ser su respuesta
a la norma social esperada de asumir un papel pasivo frente a su pareja masculina, especialmente, en contextos con fuerte arraigo machista como Buenaventura. (29)
Por otro lado, en este estudio también se encontró que el sentir culpa por el consumo
de alcohol, fue una variable fuertemente asociada con el embarazo temprano (OR 2.79
p=0.03), lo cual es coherente con lo reportado en otros investigaciones, en las cuales se
han relacionado distintos factores de riesgo, como consumo de alcohol y drogas ilegales
y participación en actos de delincuencia, con el embarazo en la adolescencia o con prácticas sexuales de riesgo. (20, 30,31)
El supuesto es la existencia de un patrón de conductas de riesgo y no la sola presencia
de un fenómeno aislado. Lo cual implica que las intervenciones con estas jóvenes deben
no sólo enfocarse a la prevención del embarazo, si no a otras conductas que las ponen a
riesgo de otros eventos.
Finalmente, respecto a los hallazgos principales del estudio, el control familiar, sólo se
halló como factor protector el hecho que sea la adolescente quien decida sobre las tareas
domésticas que ella debe realizar.
Conclusiones
Los resultados del estudio indican que los factores de riesgo y protectores de un embarazo temprano, no sólo están en el nivel individual, sino que pasan al ámbito de los pares y
la familia de la adolescente y al de los servicios de salud. Lo cual implica, en términos de
salud pública, que cualquier esfuerzo que se haga para disminuir los embarazos tempranos en Buenaventura, deben enfocarse a afectar esos tres niveles, los cuales son sugeridos
en este estudio como los principales determinantes de la gravidez en la adolescencia en
esta ciudad.
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[ 221 ]
mesa 10 • Resultados en Situación de Salud
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[ 222 ]
Mesa 11
Acceso
Condiciones de acceso a los servicios de salud de las
internas e hijos convivientes en el Cetro de Reclusión
para mujeres el Buen Pastor de Medellín, 2009.
Luz Mery Mejía Ortega y Jeniffer Hernández Pacheco
Objetivo
Describir las condiciones de accesibilidad a los servicios de salud de las internas e hijos
convivientes del Centro de Reclusión para mujeres el Buen Pastor en la ciudad de Medellín en el año 2009.
Metodología
Estudio descriptivo de corte transversal, que utilizó técnicas de investigación cuantitativas
a partir de información primaria recolectada en 170 encuestas a las internas del Centro
de Reclusión, seleccionadas mediante un muestreo estratificado proporcional al patio de
reclusión y selección aleatoria al interior de cada estrato.
Resultados y conclusiones
La mayoría de internas de este Centro de Reclusión proviene del departamento de Antioquia, es población adulta joven con edad promedio de 36 años, de máximo nivel
educativo secundaria, de estado civil soltera y procedente de los estratos más bajos de
la población. La reclusión modificó su condición de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Cuando las internas e hijos(as) convivientes presentaron algún
problema de salud, fueron atendidas principalmente en el establecimiento y el mecanismo de acceso más utilizado fue la solicitud del servicio en el respectivo patio con la
persona encargada de esa labor. La mayoría considera que no existen mecanismos efectivos que les permita acceder a los servicios de salud oportunamente. Aunque logran
[ 223 ]
mesa 11 • acceso
acceder a los servicios de salud, las internas manifiestan un alto grado de insatisfacción
principalmente por demora en la atención, insuficiencia de recursos y por los trámites
administrativos. Estas causas de insatisfacción no son diferentes a las que se expresan por
parte de otros usuarios del sistema de salud, en los diferentes regímenes. Entre las barreras de acceso, las administrativas son las principales, especialmente para los servicios
por fuera del Establecimiento, debido a algunas restricciones contractuales del INPEC y
la Regional para garantizar una red de servicios médicos especializados. No obstante, es
necesario reconocer la gestión que realiza el Centro de Reclusión y la Regional Noroeste
ante el nivel central del INPEC para responder a las necesidades de atención en salud de
esta población que se considera vulnerable, mediante la contratación de servicios para
resolver las limitadas condiciones de infraestructura y de recurso humano dispuestos
por la Institución para este fin.
[ 224 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Cuantificando el proceso legal de las tutelas y los
servicios de salud tutelados en Medellin, Colombia
2009: una exploración de los costos
Alejandro Arango Castrillón y Emmanuel Nieto López
Introducción
El objeto de la acción de tutela consiste en la protección inmediata de los derechos fundamentales, ante las acciones u omisiones de las autoridades o de los particulares, en los
casos en los que determine la ley, que los vulneren o amenacen; constituye el principal y
más efectivo medio de protección de los derechos fundamentales.
Cuando se vulnera el derecho constitucional a la atención en salud las personas pueden
utilizar diversas herramientas jurídicas establecidas por el derecho colombiano para ser
protegidas. Entre otros mecanismos jurídicos, con alta frecuencia, se recurre a la acción
de tutela con miras a proteger el derecho fundamental de conformidad con los recientes
precedentes judiciales de la Corte Constitucional, principalmente el que se desprende
de la Sentencia T- 760 de 2008 que reconoció que la salud es un derecho fundamental,
exigencia que la población venía haciendo a través de 90.000 tutelas interpuestas anualmente en búsqueda de acceder a los servicios de salud. [Vélez A, 2005].
La negación del acceso a los servicios, uno entre muchos de los problemas estructurales
identificados en el sistema de salud, se ha constituido en la razón fundamental para que
los usuarios deban recurrir crecientemente al mecanismo de la tutela. [Facultad Nacional
de Salud Publica – Universidad de Antioquia, 2010] Entre el 70 y 75% de los servicios
tutelados hacen parte de los planes de beneficio. Dicha negación se soporta en el poder
de mercado que han alcanzado las empresas aseguradoras y la inoperancia de los mecanismos de regulación, vigilancia y control del sistema.
En nuestro país se ha documentado tempranamente este poder de mercado de las aseguradoras [GES, 2001]. Los abusos de la posición dominante de las EPS han sido denunciados por los diferentes actores del sistema, particularmente por los usuarios y las IPS.
No son pocos los obstáculos que las EPS imponen a los usuarios mediante complejos
itinerarios burocráticos exigidos para acceder a los servicios de salud [Gorbaneff, et al,
2008; Abadía y Oviedo. 2009].
[ 225 ]
mesa 11 • acceso
Es evidente que este comportamiento de las EPS deriva de su objetivo de eficiencia y maximización de la rentabilidad económica, para lo cual implementa mecanismos de contención de costos. Sin embargo, fuera del carácter moralmente inaceptable de estrategias de
negocios que atentan contra la salud y el bienestar de la población, las actuaciones de estas
instituciones habría que valorarlas más allá del concepto microeconómico de la eficiencia.
No es suficiente operar con eficiencia un servicio de salud específico sino también proporcionar aquellos servicios que más valora la sociedad. En esta perspectiva son inaceptables las actuaciones de las EPS que pretenden operar de espaldas a la relación costobeneficio en el nivel social. Es justamente esta pretensión la que explica sus esfuerzos
por derivar costos hacia otros operadores del sistema de salud y especialmente hacia los
propios usuarios de los servicios.
El presente estudio pretende dar respuesta a una de las tantas preguntas que pudieran
cobrar una especial pertinencia en este contexto: ¿Cuál es el valor de los servicios de salud
comprometidos en los procesos de tutela y en qué costos debe incurrir las instituciones
públicas para tramitar la restitución de los derechos violados por entidades aseguradoras
en el nivel local?
Objetivos
Objetivo general
Determinar el costo de los servicios de salud y del proceso legal de las tutelas en el
municipio de Medellín, Colombia 2002-2007.
n
Objetivos específicos
Reconstruir con expertos del sistema judicial la ruta crítica de la tutela desde la
solicitud hasta el primer fallo.
n
Costear monetariamente con base en la ruta crítica el proceso judicial de las tutelas en salud.
n
Valorar monetariamente a tarifas SOAT los servicios de salud tutelados (actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos).
n
Contrastar el valor monetario de los servicios de salud que fueron tutelados y fallados con el costo monetario del proceso judicial de la tutela.
n
[ 226 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Metodología
Es un estudio de costos económicos del proceso jurídico de las tutelas en salud desde
la solicitud hasta el primer fallo. Se cuantificó igualmente el costo de los servicios comprometidos en dichos procesos de tutelas. La fuente de información de estos procesos
tutelados es la base de datos depurada utilizada en el estudio Vulneración del derecho a la
salud expresada en las solicitudes y acciones de tutela tramitadas en el municipio de Medellín. 2002– 2007 que en total contiene 384 registros.
En la valoración monetaria de los servicios de salud tutelados y de las actividades del
proceso legal requerido para tramitar y fallar la tutela, se trabajó con un componente
cuantitativo para costear esos dos elementos. También se desarrolló un componente con
enfoque cualitativo para la reconstrucción de la ruta jurídica de este proceso a través de
la consulta a expertos del sistema judicial.
La reconstrucción de la ruta crítica se hizo con base en la técnica Delphi, la cual tiene
por objeto conocer la opinión de un grupo de personas en relación con problemas prevalentes de la comunidad, en este caso los expertos del proceso jurídico. [Amezcua C y
Jimenez A, 1996].
Para el enfoque cuantitativo se utilizó el método de Costeo Basado en Actividades, el cual
consiste en identificar las actividades que se llevan a cabo en una compañía y establecer de
qué forma las mismas son consumidas por los objetos de costos definidos, es decir, los servicios. En suma, esta perspectiva del micro-costeo requirió la identificación previa de los recursos, la medición de su utilización y la posterior valoración monetaria[Marcelo G, 2004].
Resultados
La ruta de la tutela desde la perspectiva institucional (Personería, Reparto y Justicia)
Los hallazgos revelan que existen en la Personería de Medellín cuatro etapas fundamentales para el asesoramiento y el escrito de la tutela para los usuarios. Para una mejor comprensión de las características específicas de cada etapa, las mismas se han identificado
de la siguiente manera: Recepción y orientación a los usuarios “P1”; asesoría y análisis del
caso por parte del abogado asesor “P2”; el escrito de la tutela “P3” y por último la entrega
del escrito de tutela y las indicaciones para el usuario “P4”.
De igual forma la investigación muestra que en los Juzgados de Antioquia existen seis etapas fundamentales para el estudio y fallo de la tutela, las cuales se han determinado como
[ 227 ]
mesa 11 • acceso
Recibo y reparto de tutela “J1”, Ingreso de la tutela al juzgado “J2”, Notificaciones iníciales
“J3”, Estudio del caso “J4”, Digitalización y fallo “J5”, Notificaciones finales “J6”. Cabe aclarar
que el primer proceso de recepción y reparto se realiza en una oficina, dentro del edificio
de juzgados, dedicada a las recepciones y reparto de todos los tipos de expedientes que
llegan a los juzgados22.
Costos del proceso legal de tutelas en salud
Para poder determinar el costo del proceso de tutela se tuvieron en cuenta tres fases
fundamentales identificadas en la consulta con los expertos: la asesoría para interponer la
tutela, el reparto de la tutela y la elaboración del veredicto o fallo de la tutela.
De acuerdo con la Tabla 1, el costo unitario de una tutela de carácter ordinario, en pesos
de 2009, asciende a cerca de $ 441.511,97. De este total participan en buena medida los
costos de la fase de fallo seguido de los costos de asesoría. La fase de reparto aporta en
menor medida a los costos del proceso de la tutela ordinaria.
1
Costo del desarrollo de una tutela ordinaria según tipo de recursos
y fases del proceso, Medellín 2009
Fases de Proceso
Fallo
Total
Recurso humano
Tipos de costos
$
Asesoría
56.591,50 $
1.984,48 $
373.866,05 $
432.442,03
Recursos de oficina
$
2.631,73 $
1.756,76 $
117,78 $
4.515,27
Arrendamiento
$
1.432,40 $
248,18 $
263,11 $
1.943,69
Servicios públicos
$
25,50 $
27,04 $
2.610,98
Total
$
2.558,44 $
63.214,08 $
Reparto
4.032,92 $374.273,98 $ 441.511,97
Lo anterior se puede observar en la Tabla 3, la cual permite igualmente destacar la fase
de fallo como la instancia en la que se consume la mayor cantidad de recursos humanos,
seguida en este sentido por la fase de asesoría. Esto contrasta con la distribución de los
recursos de oficina, los cuales son utilizados mayoritariamente en las fases de asesoría y
Los detalles de Ruta de la acción de tutela pueden ser consultados en el informe de investigación “Cuantificando el Proceso Legal de las Tutelas y los Servicios de Salud Tutelados en Medellín, Colombia 2009. Una
exploración de los costos”, Biblioteca de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.
22
[ 228 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
2
Participación de los tipos de costos en cada fase del proceso de
tutela ordinaria en Medellín, 2009
Fases de Proceso
Tipos de costos
Recurso humano
Recursos de oficina
Asesoría
Reparto
Fallo
Total
82,52%
49,32%
99,89%
97,95%
4,16%
43,88%
0,03%
1,02%
Arrendamiento
2,27%
6,17%
0,07%
0,44%
Servicios públicos
4,05%
0,63%
0,01%
0,59%
Total
100%
100%
100%
100%
3
Participación de las fases del proceso de tutela ordinaria en cada
tipo de costos de dicho proceso en Medellín, 2009.
Tipos de costos
Recurso humano
Fases de Proceso
Asesoría
13,09%
Reparto
0,46%
Fallo
86,45%
Total
100%
Recursos de oficina
58,29%
39,11%
2,61%
100%
Arrendamiento
73,70%
12,77%
13,54%
100%
Servicios públicos
97,99%
0,98%
1,04%
100%
Total
14,32%
0,91%
84,77%
100%
reparto. La fase de asesoría agota buena parte de los recursos relacionados con inmuebles
(arrendamiento) y servicios públicos.
En la Tabla 4 se ofrecen los consolidados del costo del proceso de una tutela extraordinaria, según recursos utilizados y fases del proceso. El costo de esta tutela extraordinaria
tiene un valor aproximado de $ 822.098,16. La fase del fallo también participa aquí con
la mayor parte del costo total. Sin embargo, en relación con lo observado en los cálculos
del costo de la tutela ordinaria, la Tabla 6 pone en evidencia que el carácter complejo de
la tutela supone un aumento proporcionalmente mayor del costo en la fase de asesoría
que en la del fallo. En todo caso sigue siendo minoritaria la participación de los costos de
la fase de reparto.
En la Tabla 5 se constata igualmente que el proceso de tutela extraordinaria es intensivo
en mano de obra, particularmente las fases correspondientes a la asesoría y al fallo. La fase
de reparto consume en proporciones similares recursos humanos y recursos de oficina.
[ 229 ]
mesa 11 • acceso
4
Costo del desarrollo de una tutela extraordinaria según tipo de
recursos y fases del proceso, Medellín 2009
Fases de Proceso
Tipos de costos
Reparto
Fallo
Total
Recurso humano
$
139.104,00 $
1.984,48 $
671.900,62 $
812.989,10
Recursos de oficina
$
2.631,73 $
1.765,76 $
117,78 $
4.545,27
Arrendamiento
$
1.432,40 $
248,18 $
263,11 $
1.943,69
Servicios públicos
$
2.558.44 $
25,50 $
66,15 $
2.650,09
Total
$
5
145.726,58 $
4.023,92 $ 672.347,66 $ 822.098,16
Participación de los tipos de costos en cada fase del proceso de
tutela extraordinaria en Medellín, 2009
Fases de Proceso
Tipos de costos
Recurso humano
Asesoría
Reparto
Fallo
Total
95,46%
49,32%
Recursos de oficina
1,81%
43,88%
0,02%
0,55%
Arrendamiento
0,98%
6,17%
0,04%
0,24%
Servicios públicos
1,76%
0,63%
0,01%
0,32%
Total
100%
100%
100%
100%
6
99,93%
98,89%
Participación de las fases del proceso de tutela extraordinaria en
cada tipo dicho proceso en Medellín, 2009
Tipos de costos
Recurso humano
[ 230 ]
Asesoría
Fases de Proceso
Asesoría
17,11%
Reparto
0,24%
Fallo
82,65%
Total
100%
Recursos de oficina
58,29%
39,11%
2,61%
100%
Arrendamiento
73,70%
12,77%
13,54%
100%
Servicios públicos
96,54%
0,96%
2,50%
100%
Total
17,73%
0,49%
81,78%
100%
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Valor monetario de los servicios de salud tutelados
Según la Tabla 7 los servicios exigidos mediante tutelas sumaron un valor total de
192.431.087 pesos del año 2009. Los procedimientos y las cirugías representan cerca del
65% del valor total de los servicios tutelados en el período, seguido de los medicamentos
y los exámenes con un 27%. Las cifras más bajas corresponden a las citas con especialistas
y otros que sumadas no llegan al 2%.
De las 23 tutelas con solicitud de medicamentos se valoraron 44 de los 45 “medicamentos” solicitados; en una de estas solicitudes no figuraba nombre de medicamento alguno.
El valor total de los medicamentos solicitados en una cantidad de consumo de un mes
es de $32.487.840, equivalentes al 16% del valor total de las tutelas. El promedio por tutela
fue de $1.476.720 donde el valor más alto por tutela es de $8.521.440 y el más bajo $19.860.
De las 43 tutelas con solicitudes de consulta con especialista se registraron y valoraron 51
consultas. La valoración monetaria se realizo con base en el manual tarifario arrojando un
total de $1.461.405 para un promedio de $32.563 en consulta con especialista.
De las 7 tutelas con solicitudes de elementos de rehabilitación se registraron 10 solicitudes, de las cuales solo fue posible valorar 8 puesto que en dos de ellas no se describen
los elementos de rehabilitación solicitados23.
7
Valor total de los servicios tutelados,
Medellín 2002-2007
Servicios solicitados
Procedimiento
Valor monetario
$
65.561.173
%
34,07%
Cirugías
$
57.852.307
30,06%
Medicamentos
$
32.481.480
16,88%
Exámenes
$
19.303.125
10,03%
Elementos de rehabilitación
$
10.312.960
5,36%
Tratamiento varios
$
4.060.980
2,11%
Especialista
$
1.461.405
0,76%
Otros
$
1.931.292
0,72%
Valor total tutelas
$
192.431.087
100%
Algunos de los elementos de rehabilitación fueron consultas con especialistas que se valoraron con base en
el manual tarifario, mientras que las que no estaban en este se valoraron a precios de mercado. En el caso de
las prótesis y los audífonos se realizaron cotizaciones en el mercado de los indicados tales como Audífono
Certena M, P, SP Y Micro, audífono Bravissimo bv cic.
23
[ 231 ]
mesa 11 • acceso
El valor total de los elementos de rehabilitación es de $10.312.960 correspondiente al
5.36% del valor total de las tutelas con un promedio por tutela de $2.062.592.
Algunos casos no pudieron ser clasificados en las variables anteriores por ser inespecíficos o por constituir un intangible: solicitudes como el cambio de EPS, el reintegro de los
dineros aportados desde el día 11 de octubre de 2005, por negación del servicio con base
en supuesta mora, una cama hospitalaria en tercer nivel que tuviera cardiología, hospitalización en Hospital San Vicente de Paul y curaciones en herida de pierna.
Costos comparativos del proceso jurídico y los servicios tutelados
El valor total de los servicios tutelados ($192.431.087) más el costo del proceso jurídico de las
tutelas del período, en las tipologías ordinarias ($64.460.748) y extraordinarias ($120.026.331).
Dicho consolidado asciende a $ 256.891.835 y $ 312.457.418 respectivamente.
Estos datos muestran que por cada $100 en el valor de los servicios negados por las EPS
y restituidos a los usuarios en tanto que titulares del derecho a la salud, el sistema judicial
de la ciudad de Medellín gasta cerca de $33,5 en el proceso de tutela ordinaria y cerca de
$62,4 en el proceso de tutela extraordinaria.
A nivel general la valoración monetaria de todas las tutelas tiene más peso que el costo
del trámite en cualquiera de las dos tipologías, no obstante, desde un análisis uno a uno
se refleja que en la mayoría de las tutelas el costo del proceso es mayor al de los servicios
facturados.
En una comparación del costo unitario de cada una de las dos tipologías establecidas del
proceso de tutela contra el promedio del valor monetario de los servicios de salud valorados por tutela, se estima que aproximadamente cada tutela en primera instancia podría
tener un costo institucional que oscila entre $1.727.417 y $2.108.003 por tutela ordinaria y
extraordinaria en el mismo orden, con una participación aproximada del 26% al 39% en el
costo del proceso de tutela en cada tipología respectivamente Tabla 8.
Sin embargo en la comparación uno a uno del total de los servicios de salud valorados
versus el costo estimado del proceso de una tutela en tipología ordinaria, se evidencia
que en el 53% de las tutelas el valor estimado del proceso de una tutela es mayor al valor
monetario de los servicios solicitados, mientras que en el 47% restante ocurre lo contrario.
Así mismo, tomando la tipología Extraordinaria en el 61% de las tutelas el valor estimado
del proceso de una tutela es mayor al valor monetario de los servicios solicitados, mientras que en el 39% ocurre lo contrario Tabla 9.
[ 232 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
8
Distribución del valor promedio de servicios y
del costo del proceso jurídico
Tutela ordinaria
Concepto
$
Tutela extraordinaria
%
$
%
Promedio valor servicios ($ de 2009)
$ 1.285.905
74% $ 1.285.905
61%
Costo ordinario de proceso tutela (2009)
$
56% $
822.098
64%
Valor total tutelas
$ 1.727.417
100% $ 2.108.003
100%
9
441.512
Valor servicios de salud versus Costos de tutela
Concepto valor
Proceso > servicio
Servicio > proceso
Valor tutelas
Tutela ordinaria
#
72
%
53%
Tutela extraordinaria
#
83
%
61%
63
47%
52
39%
135
100%
135
100%
A nivel general la valoración monetaria de todas las tutelas tiene más peso que el costo
del trámite en cualquiera de las dos tipologías, no obstante, desde un análisis uno a uno
se refleja que en la mayoría de las tutelas el costo del proceso es mayor al de los servicios
facturados.
Discusión y conclusiones
De los procesos organizados para gestionar el desarrollo de una tutela, se destaca la asesoría que brinda la Personería de Medellín, puesto que cuenta con un sistema de información integrado y eficiente. Así mismo se destaca la oficina de reparto por la agilidad con
la que se hacen las distribuciones de las tutelas y los recursos utilizados para las medidas
provisionales; en los juzgados se destaca el trabajo en equipo y el alto grado de compromiso con los procesos.
La valoración monetaria de los servicios tutelados, realizada sólo para 146 tutelas, arrojó
un valor total de 192.431.087 pesos del año 2009. De este total cerca del 65% correspondieron a procedimientos y cirugías. No menos del 90% del valor de los servicios tutelados
correspondían a reclamaciones de afiliados al régimen contributivo. Se encontró además
que el 57% del valor total de los servicios hacían referencia a aquellos que estaban inclui[ 233 ]
mesa 11 • acceso
dos total o parcialmente en el POS. El 43% restante hacía relación con servicios que estaba
fuera del POS.
Para el caso de los medicamentos, insumos y materiales los hallazgos demuestran que
hay un abuso considerable en la venta de estos servicios fundamentales para la salud.
En 23 tutelas se solicitaban 45 medicamentos para tratamientos mensuales, los cuales
sumaban un total de $32.487.840. Sin embargo, estos mismos medicamentos valían a precios de distribuidor cerca de $24.444.961. De lo anterior se infiere un margen de utilidad
de $8.042.879 que en principio pudiera no ser tan alarmante. No obstante, cuando se
revisa medicamento por medicamento, se observaban niveles de utilidad que superan el
1.029,00%, pasando por el 2.181.00% hasta llegar al 3.065,00% de utilidad.
El costo del proceso de una tutela ordinaria se estimó en $441.512 y el de una extraordinaria en $ 822.098. El número de tutelas por todo concepto ingresadas a la oficina de
reparto de la Seccional de Juzgados de Antioquia, en el periodo comprendido entre enero
y diciembre de 2008 fue de 65.474. Si multiplicamos este dato por el valor del proceso de
la tutela ordinaria que determinó este estudio, nos arroja una suma de $28.907.554.741,
cifra que corresponde al valor anual del trámite de estas tutelas hasta la primera instancia.
En este mismo sentido, la Defensoría del Pueblo afirmó que durante 2006 y 2008 se tramitaron en Colombia un total de 884.271 tutelas, de las cuales 346.424 reclamaban atención
en salud, cifra que multiplicada por el valor estimado de tutela ordinaria hasta la primera
instancia, representa cerca de $152.950.342.788. Y si fueran esas tutelas extraordinarias el
trámite judicial llegaría a los $284.794.532.980.
Estos datos representan sólo parte de los costos de transacción en que incurre el sistema
de salud debido a las acciones rentísticas de las EPS, los cuales son externalizados hacia
el sistema judicial del país, es decir que todos los colombianos estamos financiando la
voracidad económica de estas aseguradoras.
Lo anterior pone en evidencia los equívocos que pueden desprenderse de un sistema de
salud articulado bajo la racionalidad económica de los operadores privados y que pretende funcionar como sistema cerrado y autocontenido. Las aseguradoras, pretendiendo
logar con políticas de contención de costos su eficiencia microeconómica, no sólo terminan violando los derechos de los ciudadanos sino también sometiendo a la sociedad
a unos costos en procesos jurídicos que podrían ser innecesarios. Son las paradojas del
buscador de rentas: que logra su rentabilidad individual a costa de una enorme ineficiencia a nivel social.
[ 234 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Estamos en presencia de costos de transacción crecientes que paradójicamente terminan
generando grandes ineficiencias económicas al sistema de salud [Torres et al, 2007; Azuero, 2009; Gorbaneff, 2004]. Se trata, por lo demás, de unos costos cuyos montos relativos
estarían por encima de países de la región como México, Perú y Nicaragua, e incluso por
encima de países de la OCDE como Estados Unidos, Reino Unido, Francia, España y Alemania [Jaramillo I, 2007].
Asumiendo el principio económico del uso eficiente de los recursos, no solo a nivel microeconómico sino también a nivel social, las Aseguradoras no solo tienen la responsabilidad con los usuarios de prestar los servicios que están fuera o dentro del POS, sino
que también tienen la responsabilidad de asumir el costo que implica tramitar una tutela
interpuesta por un servicio de salud que ha sido negado, puesto que dicha negación
constituye una violación al contrato social contemplado en la constitución política y al
contrato privado que supone la afiliación al sistema.
A partir de los hallazgos de esta investigación se plantea la necesidad de explorar en
investigaciones futuras preguntas como las siguientes: 1. ¿Cuál es el costo de las demás instancias del proceso legal de las tutelas? 2. ¿Cuál es el costo que debe asumir el accionante
o paciente y su familia durante el proceso de tutela y posterior al fallo 3. ¿Cuáles insumos
y medicamentos hospitalarios sobrepasan el 30% de utilidad en el trámite laboratoriousuario y laboratorio aseguradora?
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Mesa 12
Acceso
Factores que inciden en el acceso de la población
vinculada a los servicios de salud de Bogotá y Soacha24
Ana María Barragán25, Amparo Mogollón25, Virginia García25,
Sandra Liliana López25, Natalia Morales25, Luis Fernando Rodríguez25,
Sandra Valencia25, Ingrid Vargas26, Maria Rejane Ferreira27,
Jean Pierre Unger28, Pierre de Paepe28, María Luisa Vázquez26, 25
Introducción
En Colombia existen dos regímenes de afiliación al Sistema General de Seguridad Social
en Salud SGSSS, el contributivo (personas con capacidad de pago) y el subsidiado (personas sin capacidad de pago). En adición, hay un tercer grupo denominado vinculados.
Mientras los dos primeros, tienen derecho a unos paquetes diferenciales de beneficios
a través de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), por los vinculados responden los
entes territoriales (distrito, municipio y departamento). La prestación de servicios para la
población no asegurada se hace a través de la red pública y con mediación de los costos
cargados a la población (Colombia, 1993; Morales, 1997).
Aunque el SGSSS se presenta como un experimento exitoso, (World Health Organization,
2000; Fraker, Hanvoravongcha, Jowett, Pinto, & Ramacha, 2007; Giedion & Villar Uribe,
2009), sus resultados son controvertidos (Cespedes-Londoño, Jaramillo-Pérez, & Castaño-
Proyecto financiado por el Séptimo Programa Marco de la Comisión Europea. Grant Agreement No.
223123.
25
Grupo de Rehabilitación e Integración Social de la persona con discapacidad. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
26
Servicio de Estudios y Prospectivas en Políticas de Salud. Consorcio de Salud Social de Cataluña. Cataluña,
España.
27
Universidade de Pernambuco, Brasil.
28
Unidad de Gestión y Política Pública. Departamento de Salud Pública. Prins Leopold Instituut voor Tropishe Geneeskunde. Bélgica
24
[ 237 ]
mesa 12 • acceso
Yepes, 2002; Vargas, 2009, Jaramillo-Pérez, 1999). Dentro de las principales críticas está la
introducción de un intermediario, el incremento del gasto en salud y los problemas de
acceso a la atención (Vargas, 2009; Yepes, Ramírez, Sánchez, Ramírez, & Jaramillo, 2010).
Diversos estudios han demostrado problemas relacionados con el modelo de aseguramiento, no solo por el bajo nivel de cobertura en las prestaciones, sino por la atención
fragmentada de la enfermedad (Vargas, 2009; Hernandez, 2002; Málaga, y otros, 2000). La
mayor parte de los estudios que han abordado el acceso, lo analizan como una variable
independiente medida a partir de afiliación, al analizar el acceso de ésta forma, se menosprecia la influencia directa de la red de proveedores sobre el acceso y las condiciones
impuestas para acceder (Gold, 1998).
Los resultados del presente estudio hacen parte del proyecto de investigación dirigido
a reconocer el Impacto sobre la equidad de acceso y la eficiencia de las redes integradas
de servicios de salud (RISS) en Colombia y Brasil (Equity-LA). El actual objetivo pretende
reconocer los principales factores que inciden en el acceso a los servicios de salud de la
población vinculada residente en Bogotá y Soacha.
Metodología
Estudio cualitativo, desarrollado en dos áreas urbanas: localidad de Kennedy en Bogotá y
las comunas 4 y 6 del municipio de Soacha, Cundinamarca. Se estiman 132.000 vinculados
en Kennedy para un total de 879.485 en el Distrito y 58.478 personas en Soacha (Ministerio de la Protección Social, 2010). Ambas áreas presentan una población en su mayoría
perteneciente al estrato socioeconómico medio-bajo y bajo.
Muestreo
Selección intencional de informantes, bajo los siguientes criterios: i) residente habitual en
cada una de las áreas de estudio, ii) no pertenecientes a ningún régimen del SGSSS, iii) haber utilizado o intentado utilizar al menos un nivel de atención en los últimos seis meses.
Los perfiles fueron diseñados para representar los diferentes discursos. El tamaño total de
la muestra fue determinado por saturación de la información. En total se entrevistaron 30
personas: 13 en la localidad de Kennedy y 17 en Soacha.
Recolección de información
Entrevistas semiestructuradas con el apoyo de una guía temática aplicada a todos los
informantes, buscando la opinión sobre el concepto de acceso y factores que inciden en
el acceso relacionados con: ente territorial, red de prestadores de servicios y características
[ 238 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
de la población. Adicionalmente, se exploró la opinión sobre experiencias de afiliación.
Las entrevistas se realizaron en los domicilios de los informantes de Soacha y en las Instituciones Prestadoras de servicios (IPS) en el Kennedy. La duración de las entrevistas en
promedio fue de 50 minutos con grabación de voz y posteriormente transcripción.
Análisis y calidad de los datos
Análisis narrativo de contenido de las entrevistas con el soporte del software atlas-ti 6.0.
Los datos fueron segmentados por área de estudio y por temas. Se crearon categorías
mixtas a partir del marco de referencia y otras emergieron de los datos.
Consideraciones éticas
El proyecto del cual hace parte el presente estudio, obtuvo aprobación del Comité de
ética de la Escuela de Medicina y Ciencias de la salud de la Universidad del Rosario.
Resultados
Factores relacionados con los entes territoriales
que inciden en el acceso a los servicios de salud
Los trámites para ser categorizados como beneficiarios del SISBEN se identificaron como
el factor más importante que incide sobre el acceso procedente de los entes territoriales,
en algunos casos es referido como facilitador y en otros como barrera.
Algunos informantes de las dos áreas, resaltan la agilidad del proceso de realización de la
encuesta SISBEN y la entrega del documento que acredita la condición de beneficiario, “a
mí solo me pidieron que haga un traslado de donde vengo, que haga el traslado para acá y
ya me afilian, o sea que no me ha tocado ningún trámite, ni nada [...] me censaron y de una
vez me entregaron el carnet, el día que me hicieron el censo de una vez para todo mi núcleo
familiar, yo no tuve ninguna espera, ni complicación” (Vinculado Kennedy).
Por su parte, quienes identifican el proceso como barrera, señalan demora en disponer de
un documento válido para su atención, asociado a información deficiente sobre procesos
y tiempos de espera para su entrega, “después de hacer una cola tan inmensa un día, salieron a avisarnos que ya no estaban dando más carnets, que ya no los daban en las sedes en
los centros de higiene…” (Vinculado Kennedy). Para algunos usuarios, las deficiencias para
la identificación de las personas en condición de desplazados es evidente en el número
de trámites que deben cursar para la visita y aplicación de la encuesta, así como para la
[ 239 ]
mesa 12 • acceso
obtención de un cupo dentro del régimen subsidiado. “teniendo condición de desplazado
el censo le permite a uno tener acceso al servicio, estando dentro del censo de desplazados.
Pero cuando no se tiene el censo de desplazados debe uno que presentarse a la ciudad a la
entidad de salud de la ciudad y declarar la necesidad de que lo afilien en el SISBEN de uno
y demostrarlo [...] ahí le hacen una visita o algo pero aquí hacen por temporadas en unas
fechas determinadas para ellos uno no cumple ciertos requisitos y lo pueden dejar afuera del
censo (Vinculado Kennedy).
Factores relacionados con los prestadores de servicios
La escasa disponibilidad de recursos, dispersión de la oferta de servicios, problemas para
la solicitud de citas, costo de servicios y la inadecuada información de trámites y procesos
para la atención se destacan en éste apartado.
Disponibilidad de recursos
En el distrito se expresa con mayor relevancia falta de recursos para realizar pruebas diagnósticas, procedimientos quirúrgicos o para la prestación de servicios básicos de salud. En
consecuencia, se cancelan procedimientos, inician nuevos trámites y se incrementan los
tiempos de espera para la atención, “por lo menos para la mamografía, yo pedí el examen
desde el año pasado y me decía que no había máquina y así se quedó todo este año” (Vinculado Kennedy).
Por otra parte en Soacha, la escasez de recurso humano en el ámbito administrativo y asistencial, restringen el acceso a los servicios de salud, “hay poquitos médicos, es que ese centro
de salud es pequeño, también tiene como dos o tres médicos no más” (Vinculado Soacha).
Oferta de servicios
En el distrito y en el municipio se destaca la dispersión en la oferta de los servicios en el
primer nivel (laboratorios y medicamentos) y en la atención especializada se excede el
ámbito geográfico de residencia del usuario. El acceso se restringe como consecuencia
de las distancias que deben recorrer y el incremento de costos que deben asumir en
transporte. En Soacha particularmente, la ausencia de servicios de urgencias cercanos a
los lugares de residencia incrementan los costos para la población, “eso de los laboratorios
eso es un camello porque tiene que venir uno a pedir la cita aquí […] tiene que uno ir al otro
lado … porque aquí no hay laboratorio… por allá lo mandan a uno, tiene que uno madrugar porque allá tiene que ser de siete a ocho los laboratorios… dejarlos allá, para volver uno
al tercer día por los resultados” (Vinculado Kennedy).
[ 240 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
No obstante, en ambas áreas, la población reconoce como facilitador, la ubicación geográfica de los centros de atención de primer nivel, los cuales desde su perspectiva se encuentran cercanos a sus lugares de residencia, “yo no tengo problemas para asistir al centro
de salud, donde estamos, estoy aproximadamente tres cuadras, dos bajando y una de para
adentro” (Vinculado Kennedy).
Solicitud de citas
Los vinculados de las dos áreas de estudio consideraron inapropiados los horarios de
solicitud de citas, porque solo se otorgan en las horas de la mañana, sumado a excesivos
trámites. Ésta circunstancia los obliga a hacer filas desde muy temprano y disponer de
mayor tiempo para cumplir con los procesos, “Pues como aquí no atienden sino por la
mañana, para citas no más, ya en la tarde ya está cerrado, ya a eso de las cinco ya está
cerrado […] Pues yo no sé las citas debería darlas todo el día como para que la gente no se
atumulte así” (Vinculado Kennedy).
Respecto a la obtención de citas de especialistas, en opinión de algunos entrevistados
del distrito, existen dificultades para su asignación y consecución, así como para la programación de pruebas diagnosticas especializadas, “yo estaba enferma de los riñones entonces él me atendió […] me mandó al Médico especialista. En Kennedy, él me formuló
una inyección, me formuló droga… eso sí las citas eran de un mes, de dos meses… siempre
que está uno con un examen de esos, en todas esas vueltas siempre se demora uno mucho”
(Vinculado Kennedy) .
Como una visión contraria, algunos vinculados en el distrito, registraron facilidad en el
acceso a servicios especializados, cuando asisten en particular al hospital de referencia de
tercer nivel que tienen en la localidad, “en Kennedy por ejemplo en el caso de Kennedy es
muy buena la atención en el Hospital de Kennedy. Uno llega a la hora que sea por la mañana tarde y ahí le dan la ficha, no demora ni un cuarto de hora para que le den a uno la
cita…” (Vinculado Kennedy).
Otro aspecto visualizado como facilitador del acceso para la atención especializada en
el distrito, lo constituye el hacer parte de colectivos protegidos por las políticas como
madre gestante o adulto mayor “Yo creo que es eso, el estar en embarazo porque hay más
prioridad para las mamitas y tienen más cuidado y es todo más rápido [...] es muy rápido a
veces en la misma semana me la dan” (Vinculado Kennedy).
[ 241 ]
mesa 12 • acceso
Tiempos de espera para la atención
En relación con los tiempos de espera para la atención, en el caso de Soacha, se evidenciaron diferencias por niveles de atención. Mientras una parte de los usuarios indican
demoras en los tiempos de espera para la atención de primer nivel, otro por el contrario,
indicó agilidad en la consulta de especialista.
Desde la perspectiva de los usuarios, el tiempo de espera para las citas médicas en el primer nivel es aproximadamente 15 a 20 días, identificado como excesivo e inapropiado “lo
demorado era que a uno le daban la cita por ahí para 15 días, 20 días y ese era el problema
que se la daban a uno siempre retiradita de cuando uno iba a sacarla” (Vinculado Soacha).
Por su parte, para el usuario que reportó facilidad en la obtención de citas de especialista,
evidenció oportunidad tanto para la atención médica como para la programación del
procedimiento quirúrgico requerido, “Pues yo pedí la cita con el médico especialista, al otro
día me atendieron y como a los dos días me operaron [...] yo voy a veces por la mañana y
pido la cita y dan para dos o tres días” (Vinculado Soacha)
Costo de servicios
Se encontró variedad de opiniones relacionadas con el coste de los servicios. Mientras
algunos manifestaron su inconformidad por los costos elevados en servicios y medicamentos, otros usuarios están de acuerdo con el cobro, pues éstos resultan inferiores a
los costos que tendrían que asumir particular. El cobro está relacionado con el nivel de
clasificación del SISBEN.
Dentro de las barreras identificadas, se enunció en el caso del distrito falta de uniformidad
en las tarifas, lo que conlleva a que los usuarios en ocasiones incurran en mayores gastos “
Ahí me estaban cobrando, a la señora trescientos o doscientos no sé qué cantidad de plata,
entonces la señora pues más bien es vivita, entonces eso quedó como en treinta y cinco mil
pesos; entonces ahí hay mucha diferencia, entonces hay algo raro, porque de doscientos y
pico a treinta y pico” (Vinculado Kennedy).
Por su parte, en Soacha, se identifica el valor de los copagos como una barrera para el
acceso a las consultas médicas, procedimientos quirúrgicos y exámenes complementarios
“si usted tiene un SISBEN le costean hasta cuando hayan pastas, y si ya es una operación o
una cuestión de que ya a usted ya le valió cuatrocientos, quinientos, setecientos, ochocientos
mil, un millón,[…] van a decir es que el SISBEN le costea doscientos mil y que nosotros pongamos los ochocientos mil, ese es el cuento, falta ver si valieron los ochocientos y lo ponen por
un millón para decir que ellos pusieron los doscientos” (Vinculado Soacha).
[ 242 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Contrario a dichas opiniones, algunos informantes de Kennedy consideraron que pertenecer a grupos vulnerables (ancianos y desplazados), se constituye en un facilitador del
acceso porque no incurren en copagos, “ahora pues a mí por la edad no me cobran tanto,
pero hay personas que son jóvenes y les cobran sí hartísimo. Sí, porque a mí pues a mí por
la edad yo hablo por mí, a mí por la edad me cobran más barato y todo eso, pero a otras
personas por lo jóvenes les cobran muy caro” (Vinculado Kennedy).
Por su parte, otro informante residente en Kennedy, reconoce la ventaja de recibir atención especializada como vinculado, estableciendo que aunque debió efectuar un copago
por un procedimiento quirúrgico, los costos serían mayores si los hubiera tenido que
asumir de manera particular “pagué $3.000 así, $150.000 y $300.000 así pagué […] pero claro
que una operación de esas vale, la operación de la cadera, el trasplante porque es que yo
tengo una prótesis, entonces él me dijo que eso valía más de $8.000.000 la operación a nivel
particular, pero yo pagué $300.000 por exámenes y todas esas cosas” (Vinculado Kennedy).
Calidad de los servicios
Tanto en Kennedy como en Soacha, el acceso se ve obstaculizado por la mala calidad de
los servicios de salud; falta de competencia técnica de los profesionales, poca información clínica que poseen los médicos sobre las condiciones de salud de sus usuarios y alta
rotación de los profesionales. Se describen también dificultades administrativas y falta de
coordinación de éstas con las asistenciales, “la dificultad más grande es no tener médicos
que controlen de manera total los tipos de enfermedades… los médicos manejan lo que es la
parte de remitir: -vaya a otro lado a ser atendido por su dolencia- a mí no me ha tocado que
un médico me controle todo un ciclo de enfermedad, a mí lo que me ha tocado es: -remítase
al siguiente médico o al siguiente control-” (Vinculado Kennedy).
Solo un informante expresó una opinión en favor de la calidad, entendida como la solución a los problemas de salud, especialmente la recibida en el tercer nivel de atención,
“en Kennedy me atendieron muy bien, yo estoy muy agradecida con ese hospital, muchos
hablan muy mal de Kennedy, pero no yo sí no, yo quedé muy bien de mis operaciones y todo,
yo vivo muy agradecida con ellos” (Vinculado Kennedy).
Factores relacionados con la población
Se destaca como el más significativo en las dos áreas de estudio, la precariedad en las
condiciones económicas de las familias. En relación con las actitudes frente al uso de los
servicios de salud, la gran mayoría de los informantes asiste a los servicios de salud solo en
[ 243 ]
mesa 12 • acceso
aquellas situaciones de carácter curativo y ante eventos que desde su perspectiva comprometen su condición de salud.
Condiciones económicas
La falta de recursos económicos de la población residente en las dos áreas, es reportada
como la principal limitante para acceder a los servicios de salud, situación que impacta a
todos los miembros del núcleo familiar, “no he conseguido trabajo, digamos aquí en Bogotá
el mercado laboral es muy reducido, es muy difícil…, entonces por ahí estaba trabajando de
taxista … aquí uno tiene que sobrevivir [...] todo depende de la cabeza de familia ahí es, si
no hay trabajo no hay posibilidades para el resto de familia” (Vinculado Kennedy). Como
consecuencia, la población no puede dar continuidad a los tratamientos prescritos, ya sea
porque no pueden asumir el costo de los exámenes o de los medicamentos, en estos casos, buscan otras alternativas para dar respuesta a sus problemas de salud “las pastillas que
me dieron para el asunto del problema renal no las pude comprar, porque son muy caras,
son cuatrocientos y pico que es, entonces no he podido comprarlas y ahí tengo la fórmula,
inclusive la fórmula la tengo en la casa, y ahí me he llevado con aguas de hierbas y me siento
un poco mejor” (Vinculado Kennedy).
Conocimiento de los servicios disponibles y formas de acceder
En opinión de algunos vinculados de Kennedy, existe desconocimiento sobre los derechos, disponibilidad de servicios y la forma de acceder a los servicios de salud, atribuido
a escasa información proporcionada por las instituciones, “la información es casi nula, yo
pienso que es casi nula, uno se entera por otros caminos” (Vinculado Kennedy).
En lo que compete a la búsqueda de atención en las instituciones de salud, en la mayoría
de los discursos de las dos áreas de estudio, se denota se realiza solo en aquellos casos
en que consideran que su condición así lo amerita, “Porque hasta el momento no me he
encontrado enfermo, yo ni tiempo, yo trabajo y no voy a dejar de trabajar un día por ir a
buscar un médico, quitarle turno a otro que está por ahí desde las cuatro de la mañana para
que yo irle a quitarle el turno sin estar enfermo, yo soy consciente de eso, que el día que la
utilice es porque verdaderamente estoy enfermo porque mi tiempo no lo tengo para así por
así para no hacer nada” (Vinculado Soacha).
Opinión de la población frente a la afiliación a las EPS-S
Para el caso de los vinculados de Kennedy, llama la atención el interés de mantenerse en
condición de vinculados, dado el conocimiento que tienen de las barreras que existen
[ 244 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
para el acceso a los servicios en el régimen subsidiado. Algunos de ellos manifiestan que
han recibido recomendaciones por parte del propio personal de salud para mantenerse
en su condición actual y en otros casos, refieren temor a perder los subsidios otorgados
por el gobierno nacional si se afilian a una EPS-S, “yo estuve investigando y una enfermera
ya muy antigua me dijo: no se mueva de ese sistema hasta que lo saquen porque usted tiene
el Fondo y eso no lo tiene todo el mundo, eso en cualquier parte del territorio lo atienden
con eso y estoy en esas” (Vinculado Kennedy). De igual manera, reconocen que a pesar
de las dificultades, al ser el ente territorial el responsable de su atención, poseen mayores
beneficios y menores restricciones frente al acceso de una EPS-S, “Yo me estoy aquí en el
SISBEN, ahí me han hecho las cirugías, me han hecho todo con el SISBEN aquí no más. Sin
ninguna EPS ni nada” (Vinculado Kennedy).
De otra parte, se evidenció concordancia en las dos áreas de estudio en lo que se refiere a
las dificultades para el registro del SISBEN y para la afiliación a una EPS-S relacionado con
situaciones de multiafiliación, donde se sestacan; haber estado afiliado al régimen contributivo y no ser desvinculado después de la pérdida del empleo, “entré a una empresa
aquí, en donde solo estuve un momentico, solo estuve una semana, con contrato laboral y
todo y a la semana pues me echaron, me dijeron no chao, váyase, yo quedé con los papeles y
todo firmado y pues ahí se me cotizó, no sé si se me volvió a activar, pero se desactivó [...] eso
fue hace mucho tiempo” (Vinculado Kennedy), en aquellos casos en fueron identificados
como beneficiarios, son eliminados de las bases de datos por falta de utilización de los
servicios “dejé de utilizar el SISBEN de Soacha y ahí me desafiliaron” (Vinculado Soacha), y
finalmente, el retiro sin justificación de las bases de datos de las EPS-S, o traslados a otra
EPS-S sin aviso previo “me desafiliaron automáticamente hasta el día que fui a sacar la cita
me dijeron que estaba desafiliada [...] tocaba ir a ECOOPSOS a preguntar qué era lo que
había pasado” (Vinculado Soacha).
Discusión
La percepción general de los informantes vinculados es que el acceso a los servicios de
salud se encuentra limitada. En el proceso de la búsqueda de la atención, desde el primer
contacto con los servicios hasta la resolución de la necesidad de salud, se identifican tres
grupos de obstáculos interrelacionados: elementos derivados de entes territoriales, prestadores de servicios y población.
Frente al papel que cumplen los entes territoriales, se aprecian coincidencias en las barreras, principalmente la identificación de posibles beneficiarios del SISBEN. Ésta barrera estructural definida en otros estudios resulta en incremento de tiempos de espera y problemas para acceder a la atención (Arrivillaga-Quintero, 2010). Aunque la descentralización
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mesa 12 • acceso
otorgó a los entes territoriales la potestad para agilizar los mecanismos de identificación
de potenciales beneficiarios de programas sociales y su posterior afiliación a una EPSS, (Congreso de Colombia, 2001) persisten problemas derivados del exceso de trámites,
con imprecisiones del instrumento para llevar a cabo una clasificación efectiva de los
beneficiarios (Gaviria, Medina, & Mejía, 2006). Como consecuencia existen personas con
inmensas necesidades excluidos de los subsidios.
Llama la atención que algunos informantes reconocen el aseguramiento como barrera para
acceder a los servicios de salud y prefieren mantenerse fuera de él. Así mismo, no identifican
diferencias en el uso de servicios de salud, con respecto a la población afiliada al régimen
subsidiado, como lo expresan diversos estudios (Ruíz Rodríguez, López Moreno, Ávila Burgos, & Acosta Ramírez, 2006). A propósito de la dinámica de Bogotá como ente territorial, la
red pública logró los mejores resultados de atención en salud para la población no afiliada
(Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo FEDESARROLLO, 2006) y justifica el
incentivo para que la población vinculada opte por mantenerse en dicha condición.
Aunque las barreras de acceso procedentes de los prestadores de servicios de salud, emergen en las dos áreas de estudio, en el caso del distrito se destacan obstáculos relacionados
con la disponibilidad de recursos, mientras en Soacha, emergen con mayor intensidad las
barreras de tipo organizacional relacionados con procesos y trámites para obtener citas
y medicamentos.
Las barreras estructurales son coherentes con las encontradas en otros estudios, en donde a pesar de la existencia de una red de servicios, los problemas de disponibilidad de
recursos denotan la incapacidad para cubrir las necesidades de atención de la población
(Vargas & Molina, 2009). De igual manera, la dispersión de servicios por fallas a nivel de
georeferenciación, contribuye al aumento de los costos de bolsillo de los usuarios, así
como los costos derivados de nuevos trámites para la atención.
En lo que compete a la población, los resultados del presente estudio guardan concordancia con otras investigaciones en las que se ha demostrado que la principal razón de
no uso de servicios, es la incapacidad de sufragar los costos de la atención, así como
el valor del transporte o la compra de medicamentos (Rubio-Mendoza, 2008 ; Velandia
Salazar, Ardón Centeno, Cardona Uribe, & Jara, 2005). En las dos áreas de estudio, los
usuarios refieren precariedad económica por falta de trabajo estable, migración constante
de un ente territorial a otro o deterioro de sus condiciones de vida por causas del desplazamiento forzado. Los bajos ingresos familiares impiden que los vinculados prioricen
una necesidad en salud y a pesar de presentar alguna situación que requiera atención no
puedan consultar.
[ 246 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En síntesis, se puede concluir que el SGSSS en Colombia no ha logrado corregir los problemas de acceso que presenta una gran parte de su población y que a pesar de las políticas
de discriminación positiva a favor de los colectivos más vulnerables, el acceso a los servicios de salud está supeditado a su capacidad de pago (Hernández, 2002). Es necesaria la
eliminación de barreras estructurales y organizativas tanto de los entes territoriales como
de los prestadores de servicios en pro de favorecer el acceso de la población no asegurada
a los servicios de salud.
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
Diseño e implementación de un programa
para la prevención de la ceguera por cataratas
en el municipio de Buenaventura, Valle del Cauca
Julio César Mateus Solarte y Rocio Carvajal Barona
Introducción
La catarata produce hasta 79% de los casos de ceguera bilateral y 74% de los casos de baja
visión en el mundo. Esta enfermedad produce un gran impacto económico porque afecta
principalmente adultos en edad media y avanzada. (1-23) En Colombia se estima que la
prevalencia de esta enfermedad oscila entre 0.7 y 1.0% (DANE) y según los datos censales
de 2005 la prevalencia de deficiencia visual es de 17%, pero se desconoce cuánto de esta
deficiencia es prevenible. (24)
La única medida de salud pública existente para evitar la baja visión y la ceguera por
catarata es la cirugía. En esta cirugía se extrae el cristalino y se reemplaza por un lente
artificial. (25-26) Con este avance terapéutico múltiples instituciones internacionales y
nacionales han elaborado y apoyado planes y programas que tienen como objetivo lograr
una alta cobertura con la cirugía para así, evitar la ceguera por catarata. Estos planes han
alcanzado hasta un 40% en la disminución de la ceguera por catarata en algunas regiones.
(21,27-30)
Sin embargo y a pesar de los esfuerzos, el uso de los programas para la prevención de la
ceguera por catarata ha presentado barreras sociales, económicas, educativas, geográficas
y tecnológicas que han impedido controlar esta condición de salud. (17,18, 23,25, 31-35)
Por tal motivo, la implementación de programas para la prevención de la ceguera por cataratas en una comunidad particular, necesita identificar y tener en cuenta dichas barreras
para contrarrestarlas.
En Buenaventura, desde 1995 el Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del CaucaINCS ha venido implementando un programa de búsqueda activa comunitaria de alteraciones visuales. Este programa, focalizado más hacia población en edad escolar, cuenta
con trabajadores comunitarios que hacen tamización visual en escuelas y hogares, remiten a optometría en donde se da tratamiento o se descartan alteraciones refractivas y si
es necesario, se remite a oftalmología para evaluación y tratamiento más especializado.
Además, este programa ha establecido convenios con las empresas aseguradoras (EPS)
y canaliza recursos nacionales e internacionales que permiten ofrecer servicios y tarifas
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diferenciales según características de afiliación al sistema de salud y capacidad económica
de sus usuarios. Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de estos servicios la cirugía se
realiza solo entre 40 y 67% de las personas a quienes se les indica.
Por lo anterior, es necesario determinar si el programa de búsqueda comunitaria de alteraciones visuales del INCS en Buenaventura, debe focalizarse también hacia población
mayor de 45 años para incidir sobre la baja visión y ceguera por catarata en este municipio. De esta manera, este proyecto se planteo como objetivos estimar la prevalencia de
catarata en mayores de 45 años en Buenaventura, identificar factores asociados al uso
de la cirugía de catarata, y reforzar y evaluar el desempeño del programa de búsqueda
comunitaria de alteraciones visuales del INCS en Buenaventura.
Objetivos
1)Estimar la prevalencia de cataratas en el municipio de Buenaventura; 2) Identificar
factores asociados al uso de la cirugía de cataratas; 3) Diseñar e implementar medidas
tendientes a controlar las barreras para el uso de la cirugía de cataratas; 4) Evaluar el desempeño del programa de control de la ceguera por cataratas.
Métodos
Objetivo 1
Estudio transversal en 1344 individuos seleccionados mediante un muestreo por conglomerados de dos etapas para determinar la prevalencia de catarata y CAP relacionadas
con la enfermedad en mayores de 45 años en la zona urbana de Buenaventura. A todos
los sujetos fueron valorados por Optómetra que remitía a Oftalmólogo y la presencia de
catarata se evaluó con lámpara de hendidura por un Oftalmólogo.
Objetivo 2
Estudio de cohorte única y estudio cualitativo sobre las representaciones sociales de la
catarata y su cirugía.
En el estudio de cohorte se hizo un seguimiento de 6 meses a 247 individuos que tuvieron
indicación para cirugía de catarata, se estableció el tiempo transcurrido (en días) entre la
indicación médica y la realización de la cirugía y se buscaron factores individuales, familiares y de servicios asociados con dicho tiempo.
[ 250 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
En el estudio cualitativo, se realizaron entrevistas en profundidad y grupos focales. Los
participantes fueron individuos con catarata sin indicación médica para cirugía, individuos con catarata e indicación médica para cirugía pero en espera de la cirugía e individuos ya operados. En ellos se indago sobre las representaciones sociales frente a la cirugía
por cataratas, de los facilitantes y barreras para acceder y usar el servicio, de los beneficios
que obtendrán del servicio y de las ventajas y desventajas de seguir las recomendaciones
del personal de salud.
Objetivo 3
Se decidió focalizar la población mayor de 45 años y se hicieron las recomendaciones del
programa para implementar cambios operativos. Para esto se tuvo en cuenta las condiciones financieras y administrativas del INCS y el modelo PRECEDE-PROCEDE.
Objetivo 4
Esta evaluación uso la clasificación de Habicht et al (1999) (36). Se realizó evaluación de
desempeño con un nivel de inferencia de suficiencia tomando en cuenta solo indicadores
de resultado y sin grupo control. Por tal motivo, solo se comparó la cantidad de sujetos
diagnosticados y operados antes y después de implementar los cambios al programa de
búsqueda comunitaria de alteraciones visuales del INCS.
Resultados
Objetivo 1
Se estudiaron 1344 individuos, más de la mitad estaban entre los 45 y 57 años, con mayor
proporción de mujeres, más de la mitad solo había alcanzado escolaridad primaria, la
mayoría estaban casados y en unión libre, más de la mitad habían estado inactivos laboralmente en el último mes y casi la mitad de ellos no estaban afiliados al sistema de salud.
La prevalencia de catarata fue de 28,4%(IC95% 25,6-31,2) y se encontró que 30% de estas
personas tenían suficiente limitación funcional para justificar la cirugía. Esta prevalencia
se incremento con la edad (58-66años OR:10,2, IC95%:6,3;16,7 y 67-93 años OR:22,2,IC95%:
14,9-33,1), fue mayor en hombres (OR:1,72, IC95%:1,20-2,50), entre aquellos que en el
último mes no habían trabajado(OR:1,60 IC95%1,13-2,30) y entre aquellos que alguien
diferente a los familiares les sugiere consultar al médico por problemas de salud visual
(OR:1,44,IC95%:1,01-2,05). La prevalencia fue menor entre aquellos que creen que los medicamentos pueden afectar la visión (OR: 0, 42, IC95%:0,19-0,45).
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Objetivo 2
El rango de edad de las personas incluidas a este estudio estuvo entre 22 y 101 años, la
mayoría fueron mujeres, una alta proporción reportó que en el mes previo se habían dedicado a oficios del hogar, menos de la mitad estaban casados o en unión, una menor proporción no estaban afiliados al SGSSS y la mayoría vive acompañada. En esta población el
uso de la cirugía durante los 100 primeros días fue más o menos constante pero, a partir
de ese momento la frecuencia de uso de la cirugía disminuyó marcadamente. Se encontró
que solo a 93 (37,65%) de los 247 pacientes se les practicó la cirugía en los 6 meses siguientes a la indicación médica. La probabilidad de realizar la cirugía en los 6 meses siguientes
a la indicación médica fue menor entre aquellos que viven solos (HR: 0,21; IC95%:0,05-0,89),
entre aquellos que creen que la catarata no les producirá ceguera (HR:0,50;IC95%:0,28-0,89)
y entre aquellos que consideran que la pérdida de la visión afectaría más la relación con
la familia(HR:0,40;IC95%:0,19-0,86), la posibilidad de salir solo(HR:0,48;IC95%:0,28-0,82) y los
oficios del hogar(HR:0,36;IC95%:0,17-0,74) que sus relaciones en el trabajo y con sus amigos.
Adicionalmente, en el análisis bivariado se observó que los no afiliados al sistema de salud
tenían una probabilidad mayor de ejecutarse la cirugía (HR:1,03;IC95%:1,01-1,05) que los afiliados y entre los afiliados se observó una tendencia no significativa hacia la disminución
de la probabilidad de realizarse la cirugía cuando la aseguradora era de naturaleza jurídica
mixta(HR:0,75;IC95%:0,22-1,05) o privada(HR:0,63;IC95%:0,38-1,05) que cuando la aseguradora era de naturaleza jurídica pública.
En cuanto al componente cualitativo, se observo que persisten algunas creencias inapropiadas en lo relacionado con la etiología de la enfermedad. Entre los que están próximos a
operarse, la cirugía se percibe como necesaria, pero a su vez es considerada como un procedimiento de alto riesgo, costoso, incapacitante y de mucho cuidado post-operatorio.
Además, algunos consideran que el personal de salud debe explicar mejor en qué consiste
el procedimiento y que la tramitología para obtener la autorización es demorada. Entre
aquellos que ya se operaron, se manifestó que sin apoyo de la familia o amigos no habrían
podido operarse porque la tramitología es difícil y en general manifestaron satisfacción
por la mejoría en la agudeza visual.
Objetivos 3 y 4
Las modificaciones al programa contra la ceguera evitable se implementaron a finales del
año 2007 y en el 2008 se aplicaron los cambios propuestos, por tal motivo se evalúo el
programa tomando datos del año anterior a su modificación y un año posterior a su implementación. En el 2006 se operaron 159 pacientes de los 294 diagnosticados y remitidos
a cirugía (54,1%) y para el año 2009 se operaron 228 de los 337 diagnósticados y remitidos
[ 252 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
a cirugía (67,6%), esto quiere decir que después de integrar las modificaciones al programa
durante 1 año, la detección de pacientes con indicación quirúrgica se elevo en 14,6% y la
cantidad de estos pacientes que fueron operados se incremento en 43,4%.
Discusión
La prevalencia de catarata en población de 45 años o mayor de Buenaventura es superior
a la prevalencia supuesta para el país y aproximadamente, la tercera parte de esta población tiene indicaciones de cirugía. Esto implica que la oferta para la detección y cirugía
oportuna de la catarata debe fortalecerse en el municipio para cubrir una demanda anual
esperada de 14.434 diagnósticos y 4.763 cirugías aproximadamente.
El incremento de la prevalencia de catarata con la edad es un hallazgo común a muchas
regiones, pero que se relacione con el sexo masculino, con la ocupación en el último mes,
con las recomendaciones de consulta que puedan hacer referentes cercanos al paciente
y la creencia sobre la posible afección visual por medicamentos son hallazgos muy particulares de Buenaventura. La relación entre la presencia de catarata y estar inactivo laboralmente puede estar reflejando más un efecto de la limitación visual por la enfermedad
que una relación etiológica entre el trabajo y la enfermedad.
La relación entre la prevalencia de catarata y las recomendaciones de los referentes para
que la persona consulte un servicio de salud visual, puede estar reflejando que la autopercepción o la percepción de los familiares de la limitación visual que va produciendo
la catarata es más baja que la percepción de los referentes frente a la misma. Por esto,
cuando un referente externo a la familia le recomienda el examen visual a su amigo, la
probabilidad de tener catarata es mayor si tiene más de 45 años.
En cuanto a la relación entre la creencia de que los medicamentos pueden afectar la visión
y una menor probabilidad de catarata, se puede postular que esta creencia puede ser el
reflejo de un conjunto de conductas saludables que pueden llevar a una menor probabilidad de desarrollar catarata.
La proporción de pacientes que se operan dentro de los seis meses siguientes a la indicación de la cirugía es baja pues se espera que todos sean operados en un corto plazo, dado
que ya tienen limitaciones visuales importantes. Hay escasos reportes sobre las barreras
de uso de la cirugía de catarata desde una cohorte pero, en general se espera que las personas con menor soporte familiar y con creencias y percepciones inapropiadas tiendan a
tener menos probabilidad de hacerse la cirugía.
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mesa 12 • acceso
En términos cualitativos, las creencias erróneas sobre la etiología de la catarata persisten
en la población estudiada y los significados negativos de la cirugía son mayores que los
positivos en las personas que aún no han sido intervenidas. Al triangular los hallazgos
cuantitativos y cualitativos se devela que aspectos como la afiliación y la naturaleza jurídica de las empresas aseguradoras pueden estar actuando como barreras para el uso de
la cirugía sobre todo en personas que viven solas, dado que los trámites para obtener la
autorización de la cirugía son percibidos como difíciles. Además, es posible que el menor
uso de la cirugía después de 100 días de la indicación médica esté relacionada con una
pérdida de la percepción de necesidad de la cirugía y con la demora en los trámites de
aprobación ante las aseguradoras.
La evaluación de suficiencia del programa de detección y tratamiento oportuno de la
catarata implementado en Buenaventura, muestra una coincidencia entre su implementación y el aumento en el uso de la cirugía pero no controló por potenciales factores de
confusión.
Conclusiones
Se debe evaluar la capacidad que tienen actualmente los servicios de salud visual en Buenaventura frente a las potenciales demandas de diagnóstico y cirugía para la catarata, y
así determinar si es necesario ampliar la oferta y mejorar la promoción de los servicios de
salud visual en esta población.
Los hallazgos sugieren que los factores relacionados con la prevalencia de catarata deben
ser explorados con un diseño de mayor capacidad inferencial apoyado por una aproximación cualititativa para avanzar en el estudio de factores comportamentales (estilo de
vida) que pueden estar relacionados con la etiología de la catarata. Además, dado que la
prevención de la ceguera y baja visión producida por la catarata se basa en un modelo
biomédico que requiere el acceso y uso de los servicios de salud visual, también es necesario identificar factores que determinen el acceso y uso de los servicios de salud visual para
la detección y tratamiento oportuno de las enfermedades oculares.
En cuanto al uso de la cirugía de catarata, el programa que funciona actualmente en Buenaventura, debe reforzar sus acciones extrainstitucionales para contrarrestar las creencias
inapropiadas frente a la enfermedad y la cirugía, y fomentar los significados positivos de
la cirugía en dicha población. Además, sería recomendable que los trámites para la autorización de las cirugías de catarata por parte de las aseguradoras se agilizarán, especialmen-
[ 254 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
te con aquellas personas que viven solas. De esta manera, en los convenios o contratos
de prestación de servicios que se establezcan entre los prestadores y los aseguradores
deberían abolirse los trámites que los pacientes deben realizar ante la aseguradora para
obtener la autorización de la cirugía de catarata puesto que, son personas generalmente
en edad adulta media o avanzada que ya tienen una disminución en su capacidad visual
y pueden estar en alto riesgo de sufrir accidentes o caídas.
Respecto a la evaluación periódica que debe tener el programa local para la prevención de
la ceguera evitable, es necesario implementar un sistema que registre la cantidad de individuos diagnosticados y operados en periodos de tiempo estandarizados. Además, es necesario avanzar hacia una evaluación con un diseño que permita esclarecer con mayor capacidad inferencial la relación entre los resultados obtenidos y las actividades del programa.
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La Ley inversa de la Salud, el Banco Mundial,
y la Ley Estatutaria de la Salud en Colombia
Bernardo Useche Aldana, PhD
Introducción
Con base en su experiencia como médico del antiguo pueblo minero de Glyncorrwg al
sur de Wales y como investigador de la atención en salud prestada a la población por el
Sistema Nacional de Salud inglés, Julian Tudor Hart formuló hace ya 40 años la “Ley Inversa del cuidado de la Salud” (Hart, 1971) la cual definió de la siguiente manera:
“La disponibilidad de atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad
de la población atendida. Esta ley inversa opera de manera más completa donde la
atención de salud está más expuesta a las fuerzas del mercado y en menos proporción
en donde tal exposición es reducida. La distribución que el mercado hace de la atención en salud es una forma social primitiva e históricamente superada y cualquier retorno a ella exageraría aún más la inadecuada distribución de recursos médicos” (Hart,
1971 p. 405).
Este enunciado fue planteado como respuesta a los ataques provenientes de los partidarios de las emergentes políticas neoliberales al sistema de salud creado en Inglaterra
en 1948 sobre tres principios fundamentales: financiación estatal con base en impuestos
progresivos, gratuidad de los servicios para la totalidad de la población; y atención de las
necesidades de salud de las personas, sin excepciones y en el momento oportuno. Desde
entonces y aunque el Sistema Nacional de Salud Inglés ha sobrevivido, no sin sufrir severos golpes por las fuerzas del mercado que actualmente amenazan con destruirlo (Lister,
2008; Hart, 2009), la implementación de las políticas de libre comercio y de libre mercado
impuestas a escala global a la vez que generaron la peor crisis económica desde la gran
depresión de 1930 (Stigliz, 2010) tienen postrada la salud de la población mundial.
La gran contribución del Dr. Hart consiste en haber demostrado con anticipación que
la introducción de reformas basadas en las leyes del libre mercado en los sistemas de
salud actuales, por pequeñas que estas sean, tienen un tremendo impacto negativo en
la prestación de servicios de salud y que en el campo de la salud cualquier modalidad de
privatización -incluyendo todas las variantes de los hoy llamados modelos de atención
“gerenciada” o de “competencia administrada” de la salud - constituyen un retroceso a
aquellos tiempos primitivos en que las poblaciones sucumbían a la enfermedad y los
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
desastres naturales pues no había Estado o el Estado no asumía la salud como un bien
público cuya responsabilidad le corresponde.
Los pioneros del estudio de la salud pública analizaron con rigurosidad en su momento
las terribles consecuencias sobre la salud de los trabajadores y de la población en general
que conllevó la consolidación inicial del capitalismo de libre competencia. Ese es el legado de Federico Engels (1845) en su obra La situación de la clase obrera en Inglaterra y de
Rudolf Virchov (1848) en su Reporte sobre la epidemia de tifo en Alta Silesia.
Pero en el comienzo de los años 1970, inicios de la pandemia neoliberal y período en que
el Dr. Hart definió su ley inversa del cuidado de la salud, no era posible predecir en detalle
el violento impacto que llegaría a tener a escala global la “mano invisible” de las fuerzas
del mercado, que no es otra que la mano del capital financiero y de las corporaciones
transnacionales, ya no únicamente en los sistemas de salud, sino también sobre lo que
hoy se ha definido como los determinantes sociales, económicos y políticos de la salud
de la población (Comisión 2008). El resultado de décadas de aplicación persistente y sistemática de los principios neoliberales de reducción del Estado al tamaño de los intereses
exclusivos del monopolio y del gran capital y de privatización de todas las ramas de la
economía que puedan ofrecer altas tasas de ganancia incluyendo lo que ahora se llama
eufemísticamente la industria de la salud, un sector que para 2003 correspondía al 10%
del GDP global (Lister, 2007) no puede ser mas catastrófico: a la injusta desigualdad social
entre las elitizadas minorías que se lucran del libre comercio y la pauperizada inmensa mayoría de la población mundial corresponde una creciente e indignante series de inequidades en salud tanto al interior de cada país como entre las diversas naciones cuya magnitud
y diversidad ha sido recientemente compilada de manera sistemática en el más reciente
trabajo de Richard Wilkinson y Kara Picket (2009). No es coincidencia que la geografía
de los países con la más alta prevalencia de las enfermedades que caracterizan el SIDA se
superponga perfectamente con el mapa de la extrema pobreza en el mundo y corresponda a naciones víctimas de la aplicación de reglas económicas nacidas de la más estricta
ortodoxia neoliberal: Los países africanos situados al sur del Sahara (Useche, Cabezas,
2005). Tampoco es casualidad que en la semioculta pobreza expresión de la desigualdad
social de los países ricos se hayan incubado tasas de prevalencia del SIDA similares a las de
los mencionados países africanos y algunas islas del Caribe como lo demuestran estudios
realizados por los Centros de Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC
en inglés) (Denning, P., & DiNenno, E. (2010).
Es en este contexto que se puede afirmar que actualmente es posible desarrollar la ley
inversa del cuidado de la salud de Julian Tudor Hart y proponer una más general Ley Inversa de la Salud en los siguientes términos: Tanto la buena salud de una población como
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mesa 12 • acceso
el cuidado apropiado de la salud de quienes más lo necesitan tienden a variar inversamente
con el grado de implementación de políticas de libre mercado. A una mayor introducción
de elementos de libre mercado/libre comercio en la economía de un país, el estado de salud
de la población y los indicadores de salud en ese país empeoraran como resultado de determinantes sociales más adversos. A una mayor introducción de elementos de libre mercado
en el sistema de cuidados de la salud de un país, menos asistencia oportuna, apropiada y de
calidad recibirán los sectores de la población que más lo necesitan.
Con fundamento en esta nueva ley es posible delinear un marco conceptual de las causas
de las inequidades en salud, marco conceptual que se propone como alternativa a los
modelos planteados desde la perspectiva según la cual, la globalización de la economía
de libre mercado tiene significativos efectos positivos sobre la salud y que los aspectos
negativos son susceptibles de ser minimizados, por ejemplo, el modelo desarrollado por
Woodward et al (2001) para la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La ley inversa de la salud es un intento de respuesta a la necesidad de contar con herramientas teóricas para guiar la investigación en salud en estos tiempos de resistencia al
neoliberalismo dominante y a la urgencia de contribuir al debate y a la unidad que se
requieren para adelantar con éxito acciones políticas orientadas a garantizar la salud de la
población. Es este el mismo espíritu que se refleja en el documento que recoge el dialogo
reciente entre representantes de las diversas vertientes del movimiento latinoamericano de
la medicina social y la salud colectiva y los principales representantes de la epidemiologia
social y la economía política de la salud desarrolladas en Norteamérica (Krieger, Alegría, Almeida et al,2010). La Figura 1. Ilustra el modelo conceptual de la Ley Inversa de la Salud del
cual analizamos aquí de manera parcial los aspectos pertinentes a la actual discusión sobre
las reformas al sistema de salud propuestas por el gobierno colombiano y en particular al
Proyecto de Ley Estatutaria de la Salud presentado al Congreso de la República.
Los responsables de las políticas globales de libre comercio/
mercado para el sector salud
Nancy Krieger (2008) ha criticado con razón los modelos que se refieren a las causas
de la enfermedad y de las desigualdades en salud en abstracto; hablar por ejemplo de
causas “distantes” y “próximas” es participar de alguna manera del ocultamiento de los
responsables de la crisis de la salud. Lo primero entonces es identificar en donde se originan las políticas neoliberales cuya implementación determinan en general el proceso
salud-enfermedad en una población y los principios de la economía de libre mercado
que guían las reformas a los sistemas de salud promovidas en todo el mundo durante las
últimas décadas.
[ 260 ]
MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
1
La Ley Inversa de la Salud
Banco Mundial - Fondo Monetario Internacional - Organización Mundial del Comercio
Oficina de la Representación Comercial de EU –
Organización Mundial de la Salud- Otras organizaciones
Políticas Económicas
de Libre Mercado:
1. Programas de Ajuste Estructural / Estrategias
de Reducción de la Pobreza
2. Tratados de Libre Comercio
Políticas de Salud
Basadas en el Libre Mercado:
1. Reformas de los Sistemas de Salud
-Privatización & Descentralización
2. Derechos de Propiedad Intelectual
-Patentes farmacéuticas
Impacto en los
Sistemas de Salud:
Impacto Socioeconómico:
•
•
•
•
•
Inseguridad alimentaria
Deterioro ambiental
Desempleo/ Pobreza
Inequidad Social/ Stress
Migración
• Desmantelamiento de programas control de
las enfermedades
• Privatización del acceso a servicios de salud
• Cierre de hospitales públicos
• Encarecimiento de medicamentos
• Mercantilización de la medicina
Impacto en la salud de las poblaciones:
•
•
•
•
Pobre calidad de vida
Alta morbilidad/mortalidad
Aumento acelerado de las conductas de riesgo
Limitado acceso a medicinas y cuidado de la salud
Inequidades en Salud entre Clases Sociales y entre Países
Luego de la Segunda Guerra Mundial se crearon las Naciones Unidas y con ellas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llamada a coordinar y dirigir los esfuerzos por
garantizar la salud de la población. A la par se creó el Banco Mundial (BM), el cual quedo
bajo el control de los dueños del gran capital en las naciones triunfantes en la guerra, en
especial de Estados Unidos, el país más favorecido con los resultados de la contienda. La
Unión soviética presente en la reunión de Bretton Woods, declinó firmar los acuerdos de
creación de las instituciones financieras que allí se crearon y la debilitada Inglaterra fue
marginada de la dirección central de estas instituciones no obstante estar representada
[ 261 ]
mesa 12 • acceso
por John Maynard Keynes, principal ideólogo del sistema económico mundial que se
pretendía formar. Durante las últimas décadas, el BM ha desplazado a la OMS en la formulación de políticas mundiales de salud (Ugalde y Jackson, 1998; Ruger, 2005; Lister and
Labonte, 2009) en la medida en que los grandes inversionistas en el negocio de la salud
prefieren evitar la presencia incomoda en la OMS de los gobiernos que puedan oponerse
a las políticas neoliberales; aunque también es cierto que la misma OMS ha agenciado
en no pocas ocasiones la economía de libre comercio en el campo de la salud (Navarro,
2007). El Banco Mundial pasó entonces de formular e implementar políticas de control
de la natalidad orientadas al control poblacional y a la disminución de los riesgos de sublevaciones y revueltas en el periodo de su Director Robert McNamara ( 1974) y de introducir programas de alivio a los problemas de nutrición en los planes económicos con que
se subordinan las economías de los países pobres a los intereses de los propietarios del
Banco durante el periodo 19 - 19 , a convertirse en el mayor prestamista para programas
de salud y a imponer reformas a los sistemas de salud con base en la economía del libre
mercado y a diseñar y planear los programas de prevención y control de las enfermedades
(World Bank, 1993; Jamison et al,1993; Ugalde y Jackson, 1998; Ruger, 2005; Jamison et al,
2006; Lister and Labonte, 2009).
Otra organización que juega un papel principal en la formación de políticas de salud
al servicio del mundo de las finanzas y las empresas transnacionales es la Organización
Mundial del Comercio (OMC), creada en 1994/95 y cuyas normas de propiedad intelectual relativas al libre comercio (ADPIC en español / TRIPS en inglés) otorgaron por
primera vez en la historia a través de un sistema de patentes el monopolio por 20 años
de la producción de medicamentos a las compañías farmacéuticas. La resistencia que por
parte de los países pobres a menudo se manifiesta al interior de la OMC y las contradicciones entre los países más poderosos, principalmente entre Estados Unidos y la Unión
Europea por el control de los mercados mundiales, llevaron a que la administración de
George W. Bush decidiera a través de la Oficina de la Representación Comercial de los Estados Unidos consolidar una agenda propia para impulsar políticas económicas, tratados
de libre comercio y políticas de salud de acuerdo con sus intereses de gran potencia en
dificultades (Zoellick, 2002). Los principales programas de salud a nivel internacional del
gobierno norteamericano son actualmente, el Programa de Emergencia de ayuda al SIDA
del Presidente de los Estados Unidos (PEPFAR en inglés) y la Iniciativa Global de la Salud
(IGS) encargada por el gobierno de Obama a la agencia USAID.
Dentro de estas estrategias globales, el papel que se le asigna a los gobiernos nacionales
que han aceptado un status de subordinación política y económica es simplemente el
de adoptar a las condiciones de cada país las formulas generales trazadas por los organismos multilaterales. Desde esta perspectiva, la ley 100 de 1993 no es sino el desarrollo
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
para Colombia de las reformas a los sistemas de salud impuestas por el Banco Mundial
(Homedes y Ugalde, 2005; Useche, 2009). Por su parte, los gobiernos de los países llamados “desarrollados” continuamente formulan, ya sea de manera individual o a través de
diferentes alianzas internacionales o de las diferentes organizaciones de la OMS o de las
Naciones Unidas (ONU) políticas de salud globales o regionales; generales o específicas;
e impulsan campañas en el fondo de las cuales, no obstante ser presentadas en nombre
del altruismo y la ayuda internacional, prevalecen los intereses económicos asociados con
el libre comercio. Tal es el caso por ejemplo de la Comisión por África del gobierno británico (Commission for Africa, 2005; el informe sobre tres escenarios posibles del SIDA en
Africa (UNAIDS, 2005); y los distintos documentos de la Comisión sobre Macroeconomía
y Salud de la OMS, estos últimos dedicados básicamente a promover los planes del BM
rebautizados con el nombre de Estrategias de Reducción de la Pobreza (OMS, 2004)
En el ajedrez de las políticas neoliberales para la salud actualmente juegan también un
papel destacado las fundaciones filantrópicas de las grandes corporaciones creadas lo
mismo para lograr cuantiosas excepciones de impuestos que para prestar “ayuda humanitaria” y generar con ello una imagen favorable a sus intereses corporativos, entre ellos el
ocultar los daños a la salud que estas compañías ocasionan tanto al medio ambiente, a
la población y a sus propios trabajadores. Las hay tan poderosas como la Fundación Melinda y Bill Gates cuyo presupuesto anual es superior al de la OMS, dinero que se invierte
en la financiación de proyectos de investigación y programas de salud basados exclusivamente en modelos biomédicos que no buscan modificar los determinantes sociales de las
enfermedades que pretenden curar (Birn, 2007).
Finalmente, las mismas transnacionales incursionan cada vez de manera más decidida y
abierta en el campo de la salud. Así por ejemplo encontramos a las compañías de tabaco financiando programas de prevención del tabaquismo y a McDonald’s y Coca-Cola
participando en el diseño de los programas contra la obesidad del Sistema Nacional de
Salud Ingles.
En abierto contraste, la Declaración de Alma Ata (1978) emitida en los comienzos de la
época neoliberal permanece hasta hoy como reafirmación de los principios opuestos
a la concepción de la salud como mercancía. Sobre esa base el trabajo de la Comisión
sobre los Determinantes de la Salud (CDSS) de la OMS entre los años 2005 y 2008 significó también un gran avance, así el reporte final (OMS, 2008) no deslindara de manera
contundente campos con las políticas neoliberales, sino que por el contrario terminara
aceptando el libre comercio por la vía de plantear que tiene aspectos positivos. No así el
documento final del grupo de trabajo sobre comercio y salud el cual describe y analiza
las múltiples formas como la economía de libre mercado afecta negativamente la salud
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(Lister, 2007). La declaración de Alma Ata, al igual que la definición de las Naciones Unidas de la salud como un derecho humanitario, la concepción de la salud como un bien
público responsabilidad del Estado y la experiencia de los países en los cuales los sistemas
de salud atienden cabalmente las necesidades de la población y en especial la de quienes
más lo necesitan son los principios y guías que deben orientar a los gobiernos en la tarea
de crear condiciones materiales favorables a la salud de la población y sistemas de salud
realmente equitativos.
El proyecto de Ley Estatutaria de la Salud en Colombia
El Proyecto de ley Estatutaria plantea ni más ni menos que elevar a rango constitucional y
hacer indemandables los principios y mecanismos postulados por el Banco Mundial para
garantizar la permanencia de la intermediación financiera y el monopolio de las compañías privadas de los seguros de salud en el sistema colombiano de salud. Esos principios y
mecanismos que fueran planteados por el Banco Mundial en 1993 en su informe Invertir
en Salud (World Bank, 1993) y que constituyen la esencia del Proyecto de Ley Estatutaria
de la Salud presentado por el gobierno del Presidente Juan Manuel Santos al Congreso el
pasado mes de octubre de 2010 son:
1. La separación entre un paquete de “servicios esenciales” de salud o Plan de Beneficios
mínimo para los regímenes subsidiado y contributivo (el Plan Obligatorio de Salud
-POS) y los demás servicios que conforman un mercado exclusivo para las compañías
aseguradoras y prestadoras de servicios privadas (World Bank, 1993 p. 112-117 y Artículo 1º del proyecto de ley).
2. Progresividad en el cobro por servicios de salud según la capacidad económica (World
Bank, 1993, P. 118 y 126 y Artículo 3º del proyecto de ley).
3. Definición del Plan de Beneficios usando criterios tales como: Carga de la Enfermedad
y Costo-efectividad (artículo 4º del Proyecto de Ley). El concepto de “carga de la enfermedad” fue desarrollado por el BM y propuesto por primera vez en su informe de 1993
(World Bank, 1993 pp. 25-29) como instrumento de medición que permitiera hacer los
cálculos econométricos de costo efectividad utilizados para identificar los problemas de
salud a ser incluidos en el plan de beneficios y así justificar técnicamente la división entre
lo que en Colombia se ha llamado el POS y el No POS. En palabras de uno de los economistas del BM creadores del concepto, la Carga de la Enfermedad se utiliza para “…escoger
cuales intervenciones merecen prioridad cuando un país no puede responder a todas las
necesidades de salud se sus ciudadanos” (Musgrove, 2000, p.110). Mayor franqueza no se
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
puede pedir: el mecanismo fue inventado para aceitar un sistema que de acuerdo a sus
propios proponentes es injusto e inequitativo y no responde al conjunto de necesidades
de salud de la población sino a los intereses de los mercaderes de la salud.
El concepto Costo-Efectividad hace parte del mismo esquema y está directamente
asociado al de Carga de la Enfermedad puesto que “la efectividad es la reducción de la
carga que se causa por una intervención” (Musgrove and Fox-Rushby, 2006) y ha sido
criticado por la pobreza de los datos con los que se calcula (Lancet, 1993). Además, al
incluir la obligatoriedad de calcular la carga de la enfermedad se abre un codiciado y
lucrativo mercado para las compañías y asesorías que contratan con el gobierno para
llevar a cargo esta tarea tal como ha ocurrido desde cuando se hicieron los primeros
estudios de carga de la enfermedad en distintos países en la década de 1990 (Ugalde y
Jackson, 1998).
4. El proyecto descarga la responsabilidad de la salud en el individuo (Articulo 11 del proyecto) y utiliza esa noción del autocuidado como un argumento para justificar incrementos en el pago por servicios de salud. Si bien el proyecto al hablar del autocuidado
indica que esta conducta será premiada con rebajas en los copagos o cuotas moderadoras, en el borrador del proyecto se decía textualmente que el principio de progresividad se refería también a los “… aportes en razón de la capacidad económica y el menor
autocuidado que derive en mayores costos de atención”. Y en el artículo 8º del borrador,
el gobierno era aún más explícito: “Los mayores costos de atención derivados del incumplimiento del deber de autocuidado, podrán derivar en ajustes al valor de los aportes a
la cotización o complementarios, conforme a la capacidad económica del afiliado”. [los
subrayados son míos] (Borrador, octubre 2010). De manera farisea en el proyecto radicado en el Congreso se afirma al final del artículo 11: “En ningún caso, el incumplimiento
del autocuidado implicará la negación o disminución de los servicios de salud”.
De otra parte, el Proyecto de Ley no define la manera de evaluar el autocuidado (y
cualquier definición que se haga estará determinada ideológicamente y será susceptible de ser cuestionada) pero sí utiliza el concepto de cuidado propio y del cuidado de
los niños y de los ancianos para hacer cumplir de manera rigurosa con el precepto del
BM de pagos y copagos por servicios de salud. Pero, es esta una idea original del Presidente Santos o de sus Ministros? No. El Informe del BM (World Bank, p.37) enuncia
textualmente: “Lo que la gente hace con su vida y con la de sus hijos afecta su salud
mucho más de cualquier cosa que hagan los gobiernos”, para de esta manera justificar
la no responsabilidad del Estado.
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5. Introduce como principio de sostenibilidad del sistema la regla fiscal (Artículo 3º del
proyecto) siguiendo los manuales de sostenibilidad fiscal del BM (World Bank, 2005).
En síntesis, el proyecto de Ley Estatutaria propuesto por el gobierno no es sino un listado
de las ya viejas recetas del BM orientadas a optimizar el negocio de la salud en Colombia
pero no a remediar los problemas de la salud de los colombianos. Los consultores colombianos del BM podrán argumentar tal como se presenta en el proyecto de ley que
simplemente se están empleando criterios técnicos que son universales para reformar el
sistema de salud. Ciertamente la OMS adoptó en el 2000 el modelo de Carga de la Enfermedad y desde entonces lo ha utilizado para producir informes sobre distintas regiones
del mundo (Stein et al, 2007). Pero igualmente cierto es que desde el mismo momento
que el BM la dio a conocer esta metodología ha sido objeto de profundas críticas (Lancet,
1993). En particular a la forma como se calcula el índice AVAD o medida de los años de
vida saludable perdidos por mortalidad prematura y discapacidad. Por ejemplo, Anand
and Hanson (1997) de las universidades de Oxford y Harvard respectivamente llegaron a
la conclusión que esta medida no es válida ni aceptable porque entre otras razones, está
basada únicamente en un criterio de rentabilidad y mientras de una parte supone que todas las personas son iguales desconociendo las diferencias socioeconómicas y las mayores
necesidades de las personas pobres o con discapacidades, de otra, pondera la productividad de las personas de acuerdo con la generación a la que pertenezcan lo que resulta en
el momento de calcular los recursos que deben proveerse en que reciben menos los niños
y jóvenes que los adultos y menos una persona que presenta una discapacidad que otra
persona sin discapacidades. Un sistema así manejado entonces no puede ser equitativo y
por obedecer a las leyes del mercado es un sistema que perpetua la ley inversa de la salud.
Conclusión
El modelo de marco conceptual aquí esbozado no se opone al desarrollo económico o
al desarrollo industrial; ni tampoco se opone al comercio internacional. Se opone sí, a la
política económica en beneficio exclusivo del capital financiero y del monopolio en la
medida en que la aplicación de estas políticas da origen a determinantes sociales adversos
a la salud de las poblaciones y en la medida en que permitir el supuesto libre juego de
las fuerzas del mercado al interior de los sistemas de salud causa y profundiza insalvables
inequidades en la prevención y en el cuidado de la salud colectiva. Este modelo simplemente reivindica la salud de los pueblos como un bien público de directa responsabilidad
del Estado y por lo tanto implica la completa eliminación de la intermediación financiera
y de los monopolios en el sector salud de la economía pero al mismo tiempo acepta
que pueden existir empresarios privados no monopolistas que participen en alguna pro-
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MEMORIAS PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD
porción del sistema de salud de un país. El problema con los cuasi-mercados que se han
introducido al SNS inglés o con el modelo “Alzira” que se propone expandir en España es
que estos proyectos son nada menos que caballos de Troya del capitalismo salvaje.
En el caso de Colombia está en mora de hacerse una verdadera evaluación costo-efectividad del profundamente inequitativo experimento de la Ley 100. ¿Cómo es posible
que después de más de 15 años, la Ley Estatutaria de Salud esté proponiendo las mismas
formulas del BM que se demostró fueron un completo fracaso en brindarle atención integral, oportuna y de calidad a quienes más lo necesitan? ¿Simplemente porque el BM de
nuevo lo “recomienda” (Pinto y Hziao, 2007)?
El movimiento social por la salud derrotó los decretos de emergencia económica promulgados por el gobierno anterior. Existen fundamentadas propuestas para remplazarlo
y todas ella pasan por la derrota del Proyecto de Ley Estatutaria y demás proyectos de
ley sobre la salud que ha presentado el actual gobierno. Esta ponencia se inscribe dentro
de este movimiento renovador y solo pretende apoyar esas propuestas existentes cuya
materialización hará realidad el objetivo que a todos nos unifica: una muy buena salud
para nuestro pueblo.
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