Propuesta de formación médica/desarrollo profesional permanente Responda todas las secciones a continuación y asegúrese de que la solicitud esté escrita a máquina. Si tiene preguntas acerca del formulario de solicitud, escriba a [email protected]. Sección A Información de la organización solicitante Nombre de la organización Año de inicio de la organización Nombre/s de punto/s de contacto Título/s de trabajo Departamento Número de identificación de impuesto Dirección Ciudad, estado Código postal País Dirección de sitio web (si corresponde) Teléfono (comercial) Teléfono (móvil) Correo electrónico Fax ¿Su organización ya tiene beca? Sí No ¿Su organización solicitó o recibió fondos de Gilead en el pasado? Sí No Sección B Resumen ejecutivo VIH Hepatitis B Antimicótico Oncologia Hepatitis C Área terapéutica Título de la propuesta del evento/programa Monto solicitado a Gilead Presupuesto total del evento/programa Enumere otros recursos de fondos para este evento/programa y los montos de fondos correspondientes Otras, especifique:________ ¿Este evento/programa se llevó a cabo antes? Fecha de inicio y de finalización del evento/programa Sí No Fecha/s del evento Cantidad de asistentes o beneficiarios previstos País o región donde se llevará a cabo el proyecto/programa Sección C Propuesta de solicitud de beca 1. Descripción general de la organización Proporcione una descripción general de su organización, incluida su misión y visión Describa de qué modo su organización logró cumplir con sus metas actuales Describa los recursos internos o la estructura de gestión que apoyarán la implementación de este proyecto Enumere las habilidades y la experiencia relevante del personal que llevará a cabo este proyecto 2. Descripción del evento/programa Resuma el tema que su evento/programa intentará abordar Explique por qué este evento/programa es oportuno y está equipado de manera singular para abordar el tema Describa brevemente el contexto en el cual se llevará a cabo el evento/programa Esboce y analice los problemas principales relacionados con el tema que el evento/programa abordará Indique de qué modo este evento/programa podría reproducirse en este sector o en otros lugares geográficos 3. Enumere los objetivos del evento/programa Resuma el/los objetivo/s de su solicitud de fondos Asegúrese de que sean específicos, medibles y con plazos concretos Enumere un máximo de TRES 4. Enumere las actividades del evento/programa Enumere en detalle actividades para apoyar los objetivos, incluidos los cronogramas Describa prácticas basadas en evidencias en las que se basaron estas actividades del evento/programa, si las hubiera 5. Resultados/impacto esperados Enumere los resultados/impacto esperados que el evento/programa pretende lograr y cómo se medirán Si el proyecto no logra los resultados/impacto deseados, describa el plan de su organización para ajustar el plan del evento/programa 6. Sostenibilidad Describa si los beneficios durarán más allá del proyecto con fondos de Gilead, cuál es el impacto de largo plazo del evento/programa Indique si hay fondos disponibles en el caso de que el evento/programa exceda el cronograma o presupuesto propuestos Mencione los factores externos que podrían afectar al progreso o éxito de este evento/programa, y sugiera de qué maneras pueden superarse 7. Información adicional Proporcione toda información o explicaciones adicionales no incluidas en las secciones anteriores Describa brevemente todos los colaboradores previstos y sus funciones en la planificación e implementación de este proyecto 8. Presupuesto propuesto Proporcione un presupuesto detallado de un año usando la plantilla siguiente. Edite según corresponda. Proporcione un presupuesto en dólares estadounidenses. Partida presupuestaria Honorarios de gerencia Honorarios Presidente del programa Docentes de desarrollo del contenido Formador de docentes Otros honorarios (p. ej., asesor de contenidos) Honorarios totales Costos de viaje (especificar para quién) Aéreo (tarifa nacional) Aéreo (tarifa internacional) Alojamiento Transferencias terrestres Comidas Otros viajes (especificar) Costos totales de viaje Costos operativos Precio en dólares Cantidad de unidades Costo total en dólares Total de Gilead en dólares Honorarios de conferencia Comunicaciones (teléfono, fax, correo postal) Mercadotecnia y publicidad Materiales impresos o electrónicos (apuntes de diapositivas, folletos, publicaciones, kits de diapositivas, CD-Rom, etc.) Otros suministros (especificar) Audiovisuales (equipos) Desayuno para asistentes Almuerzo para asistentes Cena para asistentes Pausas para asistentes Recepción para asistentes Comida para docentes (p. ej., revisión de diapositivas) Salón de reuniones Dotación de personal para evento/programa Supervisión de personal para evento/programa Monitoreo y evaluación Capacitación de personal/voluntarios Servicios de contrato (asesoramiento, recaudación de fondos profesional) Seguro Otros gastos (especificar) Costos operativos totales Costos de infraestructura Equipos Costos totales de infraestructura Costos totales Total Proporcione información adicional para justificar el presupuesto Sección D Divulgaciones obligatorias 1. ¿La organización o sus directivos, directores, empleados o agentes han sido investigados o condenados por violaciones del derecho penal o civil, tales como, entre otras, violaciones de soborno, fraude, evasión fiscal, de exportación o antimonopolio? Sí No 2. ¿La organización o cualquiera de sus directores o miembros de la gerencia ejecutiva tienen relaciones (familiares o comerciales) con algún gobierno, entidades del gobierno o funcionarios del gobierno? Si respondió “sí”, proporcione detalles. Sí No 3. ¿La organización actualmente emplea o planea emplear a un funcionario del gobierno o a un pariente de dicha persona como empleado, asesor, contratista o en cualquier otra función? Si respondió “sí”, proporcione detalles. Sí No 4. ¿La organización o cualquiera de sus directores o miembros de la gerencia ejecutiva se encuentran en posición de comprar, influir, afectar o recomendar la compra de productos de Gilead? Si respondió “sí”, proporcione detalles. Sí No Consentimiento de privacidad Al proporcionar sus detalles en este cuestionario, por el presente documento usted consiente el procesamiento de toda información personal que usted haya incluido en el cuestionario, y usted confirma que tiene los derechos y/o permisos relevantes para proporcionar dicha información personal a Gilead. Gilead, y sus empresas filiales, procesarán dicha información personal con el fin de realizar los controles de diligencia debidas. Usted también expresa su consentimiento para que Gilead se comunique con usted con el fin de revisar el cuestionario e informarle el resultado de estos controles de diligencias debidas. La información que usted proporcione podría ser transferida a terceros para su procesamiento, por ejemplo, a asesores autorizados de Gilead, proveedores de servicios de Gilead (u otras organizaciones de terceros cuidadosamente seleccionadas autorizadas por Gilead, en conjunto denominadas “Terceros ") exclusivamente con el fin de llevar a cabo controles de diligencias debidas. Gilead requerirá a estos Terceros a los cuales divulgue información proporcionada por usted que protejan dicha información usando normas sustancialmente similares a aquellas requeridas por Gilead, incluida la obligación de que tales Terceros usen medidas de seguridad técnicas, administrativas y físicas apropiadas para proteger la información que usted haya proporcionado, contra pérdida, mal uso o alteración. Gilead también requiere que tales Terceros no utilicen la información que usted haya proporcionado para fines que no sean específicamente autorizados por Gilead. Los datos que obtengamos de usted podrían transferirse y almacenarse o procesarse en los Estados Unidos, un destino que podría ser fuera de su país y fuera del Área Económica Europea. Al proporcionar sus datos personales, usted acepta esta transferencia, almacenamiento o procesamiento, y confirma que usted tiene los derechos y/o permisos relevantes para expresar el consentimiento en nombre de cualquier otra persona cuyos datos personales usted haya incluido en este cuestionario. Gilead Sciences procesará su información personal de acuerdo con la Declaración de privacidad de Gilead, disponible en http://www.gilead.com/privacy/privacy-statement. Marque una opción a continuación Doy mi consentimiento para la transferencia, el almacenamiento o el procesamiento de toda información personal que yo haya incluido en el cuestionario, y confirmo que tengo los derechos y/o permisos relevantes para proporcionar dicha información personal a Gilead. No doy mi consentimiento para la transferencia, el almacenamiento ni el procesamiento de la información personal incluida en este cuestionario, o tengo preguntas acerca de este consentimiento de privacidad. Política anticorrupción La Política anticorrupción de Gilead se adjunta como “Apéndice A”. Consulte dicha Política. Después de leer exhaustivamente la Política anticorrupción de Gilead, certifique que cumplirá con dicha Política. Si tiene preguntas o si no entiende algún aspecto de esa Política, no certifique su cumplimiento y, en cambio, consulte a Gilead todas sus preguntas. Marque una opción a continuación Cumpliremos con la Política anticorrupción de Gilead. No entendemos la Política, tenemos preguntas y no cumpliremos. Reconocimiento de términos Lea cada término a continuación y marque el casillero correspondiente si está de acuerdo con el término Si Gilead otorga la beca, nos aseguraremos de que toda la actividad en conexión con el proyecto/los fondos cumplan con las leyes/reglamentaciones y todo Código de práctica vigente. Para evitar dudas, entendemos que la recepción de una beca no impondrá obligación alguna en el Beneficiario de promover ni alentar de otros modos la prescripción, recomendación, compra, suministro, venta ni administración de los productos de Gilead o sus filiales. Entendemos que todo ofrecimiento provisorio de fondos de beca por parte de Gilead está sujeto a un acuerdo contractual que expone los términos de tales fondos; el acuerdo contractual debe firmarse y devolverse a Gilead antes del inicio de toda actividad de fondos de beca; debemos atenernos a las estipulaciones de la beca o la donación mencionadas en el acuerdo contractual. Si Gilead otorga la beca, aceptamos que se divulgue la fuente de los fondos de todos los materiales específicos del proyecto y, si corresponde, el sitio web de la organización. Entendemos que Gilead podría divulgar la provisión de esta beca o donación por medio de su sitio web, y que la divulgación podría incluir la información siguiente: el nombre de la organización, una descripción breve de la actividad y/o la cantidad de dinero provisto. Al escribir mi nombre a continuación, por el presente documento certifico que las afirmaciones anteriores son verdaderas y correctas según mi leal saber y entender. Nombre y título: Fecha APÉNDICE A GILEAD SCIENCES, INC. POLÍTICA ANTICORRUPCIÓN Y ANTISOBORNO (SEGÚN ENMIENDA DEL 22 DE ENERO DE 2015) 1. Propósito de la Política En Gilead, hemos asumido el compromiso con los máximos estándares de ética e integridad en todas nuestras actividades. Esta Política (“Política anticorrupción”) estipula el compromiso de Gilead de garantizar que Gilead, sus filiales y otros que actúen en nombre de Gilead acaten todas las leyes anticorrupción y antisoborno locales e internacionales en países en los cuales Gilead realiza negocios. Como se detalla a continuación, el uso de los fondos o recursos de Gilead para cualquier propósito ilegal o poco ético está estrictamente prohibido. 2. Alcance Esta política se aplica a todos los empleados, ejecutivos, directores y contratistas de Gilead y sus filiales, así como cualquier otro individuo o entidad que actúen para o en nombre de Gilead, incluidos los Representantes de terceros (según se define a continuación) tales como distribuidores. Muchas filiales también tienen políticas, procedimientos y pautas específicos de sus operaciones, tales como Manuales de conducta comercial, y Políticas de conducta comercial y Procedimientos operativos estándar (SOP), los cuales también deben ser acatados por los empleados de dichas filiales. 3. Definiciones “Leyes anticorrupción”. Este término se refiere a leyes locales e internacionales que en conjunto prohíben la provisión (y el intento de provisión) de sobornos a funcionarios públicos e individuos privados, a fin de conseguir una ventaja comercial indebida, tal como el uso de recomendaciones de productos, u otra decisión favorable relacionada con nuestros negocios. Tales leyes incluyen la Ley Estadounidense de Prácticas Corruptas en el Extranjero (U.S. Foreign Corrupt Practices Act, FCPA) y la Ley Antisoborno del Reino Unido (U.K. Bribery Act), así como leyes locales que prohíben el soborno y los pagos corruptos. Los sobornos no se limitan a pagos en efectivo, y pueden involucrar cualquier cosa de valor. Estas leyes comúnmente también requieren que las empresas promulguen un sistema adecuado de controles financieros internos, y que lleven registros y libros detallados y precisos. La violación de estas leyes podría ser punible con multas y prisión, y la responsabilidad de un individuo podría extenderse a aquellas personas que planean, llevan a cabo o aprueben actos prohibidos. “Cualquier cosa de valor”. En la presente política, este término incluye no solamente valores en efectivo y equivalentes, sino también acuerdos de asesoramiento, honorarios de presentadores, acuerdos de investigación, viajes, favores, agasajos, donaciones, regalos y servicios. El valor no se basa en el valor minorista, sino en que el receptor subjetivamente atribuye valor al artículo o servicio. “Representante de terceros”. Según se usa en esta política, este término se refiere a una persona que está autorizada a actuar para o en nombre de Gilead, e incluye distribuidores, organismos normativos, asesores, consultores, organizaciones de investigación clínica, empresas de investigación de mercado, planificadores de reuniones, subcontratistas, agentes, proveedores de servicios, agentes de bolsa y otros terceros, así como sus empleados, que actúen para o en nombre de Gilead. 4. Política Como empresa cuyos productos se distribuyen en todo el mundo, Gilead, sus filiales y otros que actúan en nombre de Gilead deben conocer y garantizar el cumplimiento de todas las leyes anticorrupción vigentes, incluida la Ley Estadounidense de Prácticas Corruptas en el Extranjero (U.S. Foreign Corrupt Practices Act, comúnmente conocida como FCPA), la Ley Antisoborno del Reino Unido (U.K. Bribery Act), así como leyes locales, que en conjunto prohíben el pago de sobornos a funcionarios públicos e individuos privados (“Leyes anticorrupción”). Todo empleado o representante de terceros que viole la Política anticorrupción de Gilead o las Leyes anticorrupción será sancionado y podría ser despedido. Asimismo, es importante señalar que las violaciones de las Leyes anticorrupción podrían ocasionar responsabilidad penal personal. A. Pagos prohibidos El soborno de cualquier tipo a cualquier persona está estrictamente prohibido. Está prohibido que los empleados de Gilead y los Representantes de terceros den o reciban (o intenten dar o recibir) sobornos o cualquier cosa de valor, directamente o indirectamente, para el beneficio de cualquier persona que esté o pueda parecer estar relacionado con la obtención o retención de negocios, o la adquisición de cualquier otra ventaja comercial indebida. Está prohibido proporcionar (o intentar proporcionar) sobornos o comisiones ilegales cuyo objetivo sea influir en la decisión de cualquier persona en su capacidad profesional u oficial. También está prohibido que los empleados de Gilead y Representantes de terceros soliciten o reciban cualquier tipo de pagos o beneficios según nuestra política de Conflictos de intereses. A continuación se incluyen ejemplos de situaciones en las que es necesario que se tomen cuidados particulares para garantizar que nuestras actividades cumplan con las políticas de la empresa y no violen ninguna ley local. o Acuerdos de asesoría con profesionales de la atención médica Los acuerdos de asesoría con profesionales de la atención médica, incluidos los compromisos de presentadores, solamente pueden celebrarse si están permitidos por las leyes vigentes, proporcionan compensación que no supere el valor justo de mercado, y son necesarios para abordar las necesidades comerciales legítimas y de buena fe. Los empleados deben seguir las políticas, los procedimientos y las pautas específicos de su unidad operativa que estén relacionados con las aprobaciones y que informen de tales acuerdos de asesoría, incluidos aquellos contenidos en SOP, políticas, manuales de conducta comercial locales y materiales relacionados. o Regalos, hospitalidad y agasajos Los regalos, la hospitalidad y los agasajos solamente pueden proporcionarse si están permitidos por las leyes vigentes, tienen un valor razonable y habitual, y se hacen con un propósito comercial legítimo. Muchas jurisdicciones podrían prohibir o limitar estrictamente el valor de todo regalo, hospitalidad o agasajo que pueden proporcionarse a empleados públicos o funcionarios de gobierno locales. Ningún regalo, hospitalidad ni agasajo puede proporcionarse si el hacerlo podría influir indebidamente, tiene la intención de influir indebidamente o podría parecer influir indebidamente en la decisión de una persona o grupo de personas de comprar, prescribir, usar, recomendar o proporcionar de otro modo un tratamiento favorable a Gilead o en relación con los productos de Gilead. Está permitida la hospitalidad razonable incidental en reuniones comerciales legítimas. Para tal fin, los empleados deben seguir las políticas, los procedimientos y las pautas específicos de su unidad operativa que estén relacionados con las aprobaciones y que informen de los gastos de hospitalidad y agasajo, incluidos aquellos contenidos en SOP, políticas, manuales de conducta comercial locales y materiales relacionados. Los Representantes de terceros deben seguir las políticas, los procedimientos y las pautas especificados por Gilead. o Patrocinios y donaciones Asimismo, los patrocinios y las donaciones solamente pueden proporcionarse si están permitidos por las leyes vigentes, tienen un valor razonable y se hacen como apoyo directo de un propósito comercial legítimo, tal como el apoyo a la formación médica o la mejora del bienestar del paciente. Algunas jurisdicciones podrían prohibir o limitar estrictamente la naturaleza o el valor de los patrocinios que pueden proporcionarse a empleados públicos o funcionarios de gobierno locales. Los patrocinios y las donaciones no pueden proporcionarse si el hacerlo podría influir, tiene la intención de influir o podría parecer influir en la decisión de una persona o grupo de personas de comprar, prescribir, usar, recomendar o proporcionar de otro modo un tratamiento favorable a Gilead o en relación con los productos de Gilead. Los empleados deben seguir las políticas, los procedimientos y las pautas específicos de su unidad operativa que estén relacionados con las aprobaciones y que informen de donaciones y gastos de patrocinio, incluidos aquellos contenidos en SOP, políticas, manuales de conducta comercial locales y materiales relacionados. Los Representantes de terceros deben seguir las políticas, los procedimientos y las pautas especificados por Gilead. o Pagos de agilización Gilead prohíbe que se efectúen “pagos de agilización”, los cuales son pagos pequeños (a veces llamadas “propinas”) a individuos para acelerar acciones de rutina del gobierno. En cambio, están permitidos, y no son pagos de agilización, aquellos pagos de aceleración efectuados a organismos gubernamentales (no a un individuo) que han sido oficialmente autorizados (tal como una tarifa oficial para acelerar la renovación del pasaporte). B. Retención y supervisión de Representantes de terceros Gilead puede enfrentar responsabilidades relacionadas con violaciones de Leyes anticorrupción, incluso en situaciones en las que desconozca que se hayan efectuado pagos ilegales. La reputación de Gilead por realizar negocios que usan solamente medios éticos y legales podría arruinarse por un solo hecho de un tercero que la empresa haya elegido como su representante. Por consiguiente, el compromiso de Gilead con los máximos estándares de ética debe extenderse a las actividades de sus Representantes de terceros. Gilead contrata a Representantes de terceros, tales como consultores, distribuidores, organizaciones de investigación clínica y organizaciones de fabricación, para que proporcionen servicios para o en nombre de la empresa durante sus negocios. Los empleados de Gilead que contratan Representantes de terceros deben asegurarse de que el monto que Gilead pague no exceda el valor justo de mercado de los productos o servicios adquiridos. Antes de contratar a un Representante de terceros, Gilead debe realizar diligencias debidas razonables con respecto al Representante de terceros si se lo requiere y de acuerdo con las normas de diligencias debidas incluidas en los SOP, procesos locales y materiales relacionados. El nivel de diligencia debida depende de la naturaleza de los servicios proporcionados y de otras circunstancias, y podría incluir cuestionarios que debe completar el Representante, entrevistas y verificaciones de antecedentes. Para obtener una guía de qué tipo de diligencia debida podría requerirse, o qué pasos deben darse con los resultados de las diligencias debidas, visitar el Portal de diligencias debidas en GNET (accesible a través de la página de GNET del Departamento de Asuntos Jurídicos) o comunicarse con el Departamento de Asuntos Jurídicos de Gilead. Según corresponda, a los Representantes de terceros también debe informárseles de la Política anticorrupción de Gilead y ellos deben aceptar cumplir con dicha Política, las pautas y los requisitos adicionales establecidos por Gilead, y todas las Leyes anticorrupción relevantes. Según corresponda, Gilead periódicamente actualizará sus diligencias debidas, proporcionará capacitación, requerirá certificaciones de cumplimiento anticorrupción y realizará auditorías de ciertos Representantes de terceros. Como se estipula a continuación, los empleados de Gilead y los Representantes de terceros deben supervisar y tomar las medidas apropiadas si hay signos potenciales de riesgo de corrupción o soborno. C. Signos potenciales de riesgo de corrupción o soborno Ningún empleado ni Representante de terceros puede hacer caso omiso del comportamiento sospechoso de otras personas. Al llevar adelante asuntos comerciales de Gilead, los empleados y los Representantes de terceros deben estar atentos a ciertos factores que podrían indicar la posibilidad de riesgo de corrupción o soborno, incluidos, entre otros, los siguientes: o Amenazas de que a representantes de Gilead se les negará el acceso a hospitales o clínicas, a menos que se proporcionen beneficios. o Promesas de apoyo a productos o estrategias de tratamiento de Gilead a cambio de beneficios. o Solicitudes de pagos en efectivos a terceros o a una cuenta que no tenga domicilio en el país del beneficiario o donde se realice la transacción. o Solicitud de una compensación excesiva. o Acuerdos de consultoría con servicios descritos solo vagamente. o Terceros con asociaciones o relaciones estrechas con funcionarios del gobierno. o o Sugerencia de tratamiento favorable a cambio del uso de un proveedor o vendedor local en particular. Violaciones anteriores de leyes vigentes. D. Mantenimiento de registros Todos los pagos realizados por Gilead y sus Representantes de terceros deben estar respaldados por documentación apropiada, tales como recibos y facturas. Tal como lo ordenan las Leyes anticorrupción, incluidos los requisitos de libros y registros de la Ley Estadounidense de Prácticas Corruptas en el Extranjero (U.S. Foreign Corrupt Practices Act, FCPA), los registros que incluyan documentación de respaldo deben conservarse en detalle razonable para reflejar de manera justa y precisa todas las transacciones y asuntos comerciales. Asimismo, los registros de todas las transacciones deben reflejar la ejecución de acuerdo con las normas de contabilidad profesional y las políticas internas. Está prohibida la tergiversación o la omisión de una transacción en los libros de Gilead o en los de sus Representantes de terceros. 5. Responsabilidades Esta Política anticorrupción requiere que todo el Personal de Gilead (1) se familiarice con las exigencias estipuladas anteriormente; (2) cumpla con tales exigencias; e (3) informe inmediatamente al Departamento de Asuntos Jurídicos de Gilead de las violaciones potenciales o reales de dicha Política, y las sospechas de violaciones de dicha Política. Si un colega o un Representante de terceros actúa o podría considerarse que actúa de manera sospechosa y usted cree que podría constituir una violación de las Leyes anticorrupción o de esta Política, es su obligación informarlo de inmediato al Departamento de Asuntos Jurídicos de Gilead, usando el Procedimiento de quejas y la Política antirrepresalias, o de acuerdo con el procedimiento de informe local. Tenga en cuenta que usted podría tener obligaciones adicionales de informar impuestas por las pautas específicas de su unidad operativa o departamento en particular. El incumplimiento de las disposiciones de esta Policía, incluido el requisito de informar, podría ser motivo de sanciones disciplinarias, incluido, entre otras, el despido. Esta Política se comunicará por escrito con regularidad a todos los empleados y a través de la capacitación de gerentes superiores y otros empleados relevantes. 6. ¿Dónde encontrar ayuda? Es sumamente recomendable que haga todas las preguntas que pudiera tener con respecto a las Leyes anticorrupción o a una acción que considere una posible violación de tales leyes. Esas preguntas deben dirigirse al Departamento de Asuntos Jurídicos de Gilead. Es particularmente importante que use su mejor criterio en todo momento y que solicite el asesoramiento del Departamento de Asuntos Jurídicos antes de realizar una acción que le parezca una posible violación de las Leyes anticorrupción. Le recomendamos siempre pecar de cauteloso y solicitar orientación en toda situación que pudiera representar un riesgo de corrupción o soborno. Si considera que la Política anticorrupción fue o podría haber sido violada, debe comunicarse de inmediato con el Departamento de Asuntos Jurídicos de Gilead, el Comité de Ética de Gilead, la Línea Directa de Gilead usando el número de acceso local proporcionado, o a través de GNET, o seguir los procedimientos locales para informar de posibles violaciones de la ley. Puede llamar a la Línea Directa las 24 horas, los 365 días del año y, en la mayoría de los países, es gratis. Los informes se gestionarán de acuerdo con el Procedimiento de quejas y la Política antirrepresalias de Gilead.