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Centro Nacional de Referencia de
Micobacteriología
Informe de vigilancia basada en laboratorio
Resultados sobre la confirmación diagnóstica de baciloscopías,
aislamientos de micobacterias y resistencia a drogas
antituberculosas. Costa Rica, 2014
Carlos Trabado Alpízar
Contenido
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Introducción
Baciloscopías para confirmación diagnóstica recibidas
Aislamientos e identificaciones de otras micobacterias (no M. tuberculosis)
Distribución de muestras aisladas positivas de MTB por región
Disminución en los tiempos de emisión de resultados
Caracterización según grupos de edad y sexo
Situación de la resistencia a drogas antituberculosas
Carencia de datos en las boletas de solicitud
Observaciones y recomendaciones
Tres Ríos, Costa Rica
2015
1. Introducción
La vigilancia epidemiológica que realiza el Centro Nacional de Referencia de
Micobacteriología (CNRM), apoya la prevención y control de la tuberculosis
como enfermedad de notificación obligatoria. Desde 1997, ejecuta funciones de
diagnóstico de laboratorio especializado en micobacterias, confirmación y
tipificación, así como la gestión y aseguramiento de la calidad del diagnóstico
realizado por la red nacional de laboratorios, proceso que incluye el
mejoramiento continuo de su recurso humano.
El diagnóstico especializado realizado por el CNRM consiste en la identificación
mediante métodos tradicionales y moleculares de Mycobacterium tuberculosis
(MTB) y otras micobacterias (OMB), además la determinación de resistencia a
drogas de primera línea, con base en pruebas bioquímicas, medio líquido y
biología molecular.
1
Este informe presenta el análisis de los datos de la vigilancia basada en el
laboratorio de la tuberculosis del año 2014, también incluye datos de años
previos para mostrar tendencias de algunas variables para facilitar la visión
sobre la situación nacional.
2. Baciloscopías para confirmación diagnóstica recibidas entre 2009 y 2014
El análisis de las tendencias en la incidencia de tuberculosis muestra una
reducción a partir del año 2004 pues la tasa de 16 casos por 100 000 habitantes
decrece hasta alcanzar una incidencia entre 10 y 11 casos durante el período
2007 a 2012. En el 2014 se reporta una tasa menor con un valor de ocho casos
por 100 000 habitantes.
Gráfico 1. Incidencia de tuberculosis. Tasa por 100 000 habitantes
Costa Rica, 2004-2014
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Programa Nacional de TB
Durante el 2013 se detectaron 247 nuevos casos de tuberculosis en el territorio
nacional y 232 casos en el 2014 (según lo informado por la Mata Z. Coordinadora
Programa Nacional de la Tuberculosis, Caja Costarricense de Seguro Social). En 2013
y 2014, la incidencia de tuberculosis fue de alrededor de ocho casos por 100
000 habitantes. Este comportamiento se mantendrá estable mientras persista
esta incidencia de la enfermedad.
2
La primera herramienta empleada por la mayoría de los centros de salud, para
el diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis es la baciloscopía. Aunque la
sensibilidad es baja, es importante conocer la cantidad de baciloscopías
negativas y positivas, como un indicador de la situación nacional. De acuerdo
con la normativa, el CNRM debe recibir para confirmación diagnóstica el 100%
de las baciloscopías para el diagnóstico de la tuberculosis, reportadas positivas
por los laboratorios de la red de servicios de salud del país. También recibe un
porcentaje de las negativas, en la mayoría de los casos corresponde a un 5%.
Aquellos laboratorios que manejan pocas muestras, envían todas las
baciloscopías procesadas. El Gráfico 2 muestra el incremento en el número de
baciloscopías positivas desde el 2009, dado a una mejor gestión y compromiso
de la red de remitir dichas baciloscopías al CNRM.
Gráfico 2. Baciloscopías confirmadas positivas para el diagnóstico de
tuberculosis según año. Costa Rica, 2009-2014
____________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
En el Gráfico 3 y el Gráfico 4 se observa la variabilidad en el número de
baciloscopías confirmadas desde el año 2009 al 2014 según la semana
epidemiológica. Es posible observar que la cantidad de las baciloscopías
confirmadas positivas muestra un patrón similar durante esa serie de años y
responde a una búsqueda mayoritariamente pasiva de casos. Los pacientes
acuden a consulta porque se sienten mal y producto de una transmisión que no
sigue un patrón estacional.
3
Gráfico 3. Baciloscopías positivas confirmadas para el diagnóstico de la
tuberculosis según semana epidemiológica. Costa Rica, 2009-2014
______________________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
Gráfico 4. Baciloscopías confirmadas positivas para el diagnóstico de la
tuberculosis según semana epidemiológica. Costa Rica, 2014
______________________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
4
La implementación de las búsquedas activas es una estrategia indispensable
para el programa de tuberculosis pues logra identificar los pacientes que
llegaban tardíamente a los centros de salud. De esta manera y con el
mejoramiento de la sensibilidad de las pruebas diagnósticas, se espera a
mediano plazo lograr la meta de cinco casos de tuberculosis por 100 000
habitantes.
3. Aislamientos e identificaciones de otras micobacterias (no M. tuberculosis
tuberculosis)
Costa Rica, 20082008-2014
En los últimos años la razón entre los aislamientos de MTB y OMB fue de siete a
uno. Entre el 85 y el 93% de las identificaciones correspondieron a MTB
(Gráfico 5).
Gráfico 5. Aislamientos de micobacterias diferentes a Mycobacterium
tuberculosis. Costa Rica, 2008-
2014
___________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
5
Durante el proceso de construcción del laboratorio de contención de nivel 3
(LBS3) y cambios del personal profesional, el CNRM no identificó OMB. Entre el
2011 y el 2013 las OMB solo aparecieron identificadas como Mycobacterium
sp. A partir de 2014 fue posible la identificación molecular de las OMB, ver
Gráfico 5.
Cuarenta por ciento de NMTB aisladas durante 2014, fueron Mycobacterium
fortuitum. Esta micobacteria fue descrita en las ranas, por lo que al ser
reconocida como especie en 1923 se le dio el nombre de Mycobacterium
ranae. La denominación de M. fortuitum le fue dada por Da Costa Cruz en 1938,
cuando lo aisló de abscesos subcutáneos producidos por inyecciones de
vitaminas y hasta 1972 se aceptó el nuevo nombrei.
M. fortuitum se encuentra distribuida en la naturaleza y ha sido aislado de
diferentes hábitats acuáticos y del suelo, lo cual constituye una de las
principales fuentes de contagio en las infecciones adquiridas en la comunidad.
En el CNRM el 84% de M. fortuitum se aislaron de muestras de tracto
respiratorio.
El 88,6% de los aislamientos de las OMB, incluida M. fortuitum, fueron de
muestras del tracto respiratorio, excepto una en los siguientes casos: M.
fortuitum de un absceso, M. gordonae de piel y otra de intestino, M. chelonae /
immunogenum de una muestra ganglionar, también aparecen Mycobacterium
sp, debido a dos muestras aún no identificadas a pesar de la gama de
marcadores ofrecida por el método diagnóstico utilizado.
4. Distribución
Distribución de muestras aisladas
aisladas positiva
positivas de MTB por región
El CNRM clasifica las muestras recibidas en tres grupos (gráficos 6 y 7). Las
cepas son los cultivos líquidos o sólidos con algún crecimiento identificado en
los laboratorios de la red. Las muestras enteras corresponden a las que no son
cepas ni biopsias y se trata de esputos y muestras bronquiales (lavados o
aspirados), líquidos cefalorraquídeos, peritoneales, pleurales, orina, entre otras.
Todas las muestras fueron procesadas de acuerdo con los procedimientos y
algoritmos analíticos establecidos. El CNRM procesa muestras enteras para
subsanar carestías en la capacidad instalada de algunos de los laboratorios,
además, brinda apoyo diagnóstico en casos calificados.
La relación entre las muestras enteras y las cepas es entre dos y tres a uno
(Gráfico 6), cuando el aislamiento es positivo, la relación se invierte (Gráfico 7).
i
Ruiz V, Lonca J. Mycobacterium fortuitum y otras micobacterias no pigmentadas de crecimiento
rápido. Boletín de Control de Calidad. Madrid: SEIMC, 2000. Págs 41-47
6
Gráfico 6. Cantidad y tipo de muestras recibidas para análisis
Costa Rica, 2011-2014
______________________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
Gráfico 7. Aislamientos positivos de Mycobacterium tuberculosis por tipo de
muestra. Costa Rica, 2011-2014
____________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
En 2014 se confirmaron aislamientos del 100% de todas las cepas enviadas por
la red, lo cual no ocurrió en años anteriores (Tabla 1), debido a cepas
contaminadas, no recuperables y muestras duplicadas. La Tabla 2 muestra la
relación entre las muestras enteras recibidas y las positivas, las cuales oscilaron
entre seis y 12. En el 2013, se logró porcentualmente más aislamientos con este
tipo de muestras. En números absolutos, el año con más aislamientos fue el
2012.
7
Tabla 1. Cepas recibidas y aislamientos positivos. Costa Rica, 2011-2014
….Año
2011
2012
2013
Recibidas
327
297
288
Positivas
307
270
272
Diferencia
20
27
16
____________________________________________________
2014
283
283
0
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
Tabla 2. Muestras enteras recibidas y aislamientos positivos.
Costa Rica, 2011-2014
….Año
2011
2012
2013
….Año
Recibidas
1 165
951
704
Positivas
98
129
121
Diferencia
1 067
822
583
Diferencia
Relación
11,9
7,4
5,8
____________________________________________________
2014
954
104
850
9,2
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
Las regiones con la infraestructura adecuada para realizar cultivos envían más
cepas y biopsias (gráficos 8 y 9), los hospitales nacionales y las regiones Huetar
Atlántica y Central Norte y Central Sur aportaron más muestras para el
diagnóstico de la TB por laboratorio (Tabla 3).
Tabla 3. Porcentaje de MTB identificadas, según región de salud
Costa Rica, 2013-2014
REGIÓN
AÑO 2013
AÑO 2014
Chorotega
2,59
3,71
Hospitales nacionales o especializados
43,52
44,98
Central Sur
17,36
14,85
Central Norte
11,92
13,54
Brunca
3,89
3,93
Pacífico Central
5,44
1,31
Huetar Norte
2,59
2,40
12,69
15,28
Huetar Atlántica
___________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
8
Gráfico 8. Porcentaje de MTB identificadas, según región de salud
Costa Rica, 2013 (1 789 muestras)
____________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
Gráfico 9. Porcentaje de MTB identificadas, según región de salud
Costa Rica, 2014 (1 863 muestras)
____________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
9
5. Disminución en los tiempos de emisión de resultados, CNRM 20122012-2014
La construcción del LBS3 y la optimización de los métodos diagnósticos,
incluidos los métodos de cultivo y técnicas de biología molecular, mejoraron la
sensibilidad del diagnóstico y redujeron el tiempo de producción de resultados,
lo cual ha beneficiado la detección temprana de los casos de tuberculosis y por
ende los pacientes reciben un tratamiento oportuno y completo, con lo que
dejan de ser contagiosos y avanzan hacia la curación (gráficos 10 11). También
se aprecia la disminución en los plazos de entrega de resultados, producto de la
implementación de metodologías moleculares. El Gráfico 10, muestra dos picos
entre los 9 y 49 días según métodos tradicionales y el Gráfico 11, ilustra dos
picos entre los tres y los 17 días. Los picos pequeños en ambos gráficos se
deben a que esas muestras requirieron descontaminaciones adicionales y
repiques, entre otros.
Gráfico 10. Tiempo de producción en días hábiles por métodos tradicionales
Costa Rica, 2012 y 2014
___________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
10
Gráfico 11. Tiempo de producción en días hábiles por métodos moleculares
Costa Rica, 2014
___________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
La implementación de acciones para mejorar la oportunidad y calidad del
diagnóstico, el seguimiento y tratamiento efectivo de los casos de tuberculosis,
aunado al fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica han permitido que el
país avance conforme a la estrategia Alto a la Tuberculosis y con el Plan
Mundial de la Organización Mundial de Salud (OMS).
6. Caracterización según grupos de edad y sexo
Durante el año 2013, coincidente con el patrón de presentación de la
tuberculosis de los años previos, la incidencia de tuberculosis fue mayor en
hombres que en mujeres. Solo el grupo de 11 a 20 años mostró mayor
incidencia en mujeres. En 2014, el CNRM no hizo ninguna confirmación
diagnóstica en muestras tomadas a mujeres en ese grupo de edad (Gráfico 12).
11
En muchos países la tuberculosis se diagnostica más en hombres que en
mujeres y eso mismo ocurre en Costa Rica. Sin embargo, al analizar la
mortalidad por enfermedades infecciosas la tuberculosis es una de las
infecciones que causa más mortalidad en las mujeres (OMS, 2014)ii.
En 2013, la población mayor de 20 años de edad, entre el 55 y el 91% de casos
confirmados de tuberculosis correspondió a hombres y la mayor diferencia se
dio en el grupo de 51 a 60 años (90,6%). En 2014, el grupo de 41 a 50 años
(72,2%) presentó mayor diferencia. En 19,5% de las boletas de solicitud para
confirmación diagnóstica adjunto a las muestras, no se indicó la edad del
paciente (gráficos 12 y 13).
Número de
confirmaciones
Gráfico 12. Distribución de confirmaciones diagnósticas positivas según sexo y
grupo de edad. Costa Rica, 2014
_______
ND= datos no disponibles
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
ii
http://www.who.int/tb/challenges/gender/page_1/es/
12
Todos los grupos de edad están en riesgo, según la OMS la tuberculosis afecta
principalmente a los adultos jóvenes, es decir, en la edad más productiva. El
Gráfico 13 indica que el grupo de los 21 a los 40 años, es superado por el de
personas mayores de 51 años. La incidencia varía poco entre los demás grupos
excepto los menores de edad y adolescentes.
Gráfico 13. Distribución de confirmaciones diagnósticas positivas según grupo
de edad. Costa Rica, 2014
___________________
ND= datos no disponibles
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
13
Gráfico 14. Porcentajes de sensibilidad y resistencia del Mycobacterium
tuberculosis a los antibióticos de primera línea. Costa Rica, 2013
ESTREPTOMICINA
ETAMBUTOL
ISONIACIDA
RIFAMPICINA
RIFAMPICINA
___________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
14
Gráfico 15. Porcentajes de sensibilidad y resistencia del Mycobacterium
tuberculosis a los antibióticos de primera línea. Costa Rica, 2014
Estreptomicina
Etambutol
Isoniacida
Rifampicina
___________________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
15
7. Situación de la resistencia a drogas antituberculosas
Para la OMS, la resistencia a los medicamentos antituberculosos aparece como
consecuencia del uso indebido de los antibióticos durante el tratamiento de las
personas afectadas de tuberculosis. El uso incorrecto se da por la
administración de regímenes terapéuticos inadecuados por parte de los agentes
de salud y éstos no se aseguren de que el paciente siga el tratamiento hasta el
final.
La resistencia a fármacos surge principalmente en zonas donde los programas
de lucha antituberculosa son deficientes. El último informe mundial, destaca,
que la resistencia a las drogas de primera línea empleadas por décadas ha
aumentado de manera sostenida. Se han notificado casos de TB ultrarresistente
(TB-XR) en 84 países y la proporción de casos de TB-XR entre los pacientes
con TB-multirresistente es del 9,6% (OMS, 2014)iii
El Gráfico 14 muestra los resultados de las investigaciones realizadas en el
CNRM en 2013, sobre la resistencia a fármacos de primera línea. La resistencia
a isoniacida fue de 11%, las otras drogas no superaron el 10%. La resistencia al
etambutol fue de 7%. En números absolutos, nueve pacientes, de los cuales
tres fueron MDR.
El Gráfico 15 muestra la resistencia a isoniacida y a rifampicina, la cual se
redujo a un 5,3%. No se detectó resistencia al etambutol y la estreptomicina se
redujo en un 7%. En total, cuatro pacientes y un nuevo caso MDR en 2014.
Teniendo en consideración el repunte de la enfermedad en el ámbito mundial,
estos resultados son satisfactorios y un referente del Programa Nacional de la
Tuberculosis, liderado por la Caja Costarricense de Seguro Social con el apoyo
del CNRM.
8. Carencia de datos
datos en las
las boletas de solicitud
Los gráficos 16 y 17 muestran el llenado incompleto de las boletas de solicitud,
lo cual afecta el análisis de datos.
iii
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/
16
Gráfico 16. Carencia de datos en las boletas recibidas. Costa Rica, 2011-2014
________________________________________
Fuente: Unidad de Servicio al Cliente (USEC), Inciensa
Los gráficos 16 y 17 resumen los datos faltantes desde 2011. El Gráfico 16
muestra el comportamiento a lo largo del tiempo y la falta de datos de
residencia de los pacientes, la fecha de nacimiento y el número de cédula,
datos críticos para ejecutrar la vigilancia. Entre 2011 y 2014 se recibieron en
Inciensa más de 127 000 boletas y un promedio anual de 31 800. En 2014
ingresaron 26 000 boletas. Faltaron datos en 10 862 boletas referidas al Centro
Nacional de Referencia de Micobacterias (Gráfico 17).
17
Gráfico 17. Número de boletas recibidas y carencia de datos
Costa Rica, 2011-2014
________________________________________
Fuente: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa
Una boleta puede acompañar una o más muestras. Deben llenar una boleta
para diagnóstico por paciente, sin embargo una boleta para confirmación
diagnóstica de baciloscopías, puede contener información de muchas muestras
y de diferentes pacientes. Es necesario concientizar a las personas encargadas
de llenar las boletas sobre la importancia de incluir los datos solicitados como
los números de cédula y la dirección de los pacientes.
9. Observaciones y recomendaciones
El Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, con el apoyo de las
autoridades de Inciensa y el aporte de la Junta de Protección Social de San
José, han cumplido con el compromiso de incluir tecnología de punta para el
diagnóstico de la tuberculosis y de las nuevas formas de resistencia a drogas
antifimicas. Los diagnósticos, están disponibles en un tiempo menor, con el
consecuente impacto sobre las metas de eliminación. Se recomienda a las
18
autoridades de la Caja Costarricese de Seguro Social incluir esta tecnología en
los laboratorios de segundo y primer nivel, con el fin de aumentar la sensibilidad
y especificidad diagnóstica. Este trabajo conjunto ha permitido contribuir con el
Plan Mundial para Detener la Tuberculosis y lograr los Objetivos de Desarrollo
del Milenio.
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