"MANEJO DE TRAUMATISMOS DE MANO" (Revisión Clínico y

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Unidad Docente Interdisciplinaria de Ciencias de la Salud
FACULTAD
DE
MEDICINA
"MANEJO DE TRAUMATISMOS DE MANO"
(Revisión Clínico y Bibliográfico)
TESIS
Que para obtener el Titulo de
MEOICO
CIRUJANO
PRESENTA
:
Vsodora ^Badillo Sramtlo
MINATITLAN. VER.
1988
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Unidad Docente Interdisciplinaria de Ciencias de la Salud
FACULTAD
DE MEDICINA
"MANEJO DE TRAUMATISMOS DE MANO"
(Revisión Clínico y Bibliográfica)
TESIS
Que para obtener el Título de
MEDICO
CIRUJANO
PRESENTA
:
Jeoaora Badillo Granillo
MINATITLAN. VER.
1988
*cnoF\ 'ÍA'MIXO
PASANTE DE MEDICINA.
P R E S E :.' T E.
c.
~\'tr_Lo
Comunico a usted que en base a l a aprobación ríe su Trabajo Racopr-ionalJ
„.••_..,.,•• ... •—••- ri.r.f- "•:
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Se autoriza l a i c p r e s i o n del r e f e r i d o t r a b a j o para cumplir «-on l o s t r á
m i t e s que e x i g e l a propia Universidad para su Examen P r o f e s i o n a l d* Médico Ciruiano.
A T EN T A H E N T E .
LIS DE VERAOmJt» AKTE, CIENCIA, LITC".
Kt|Wtitla\/ver\f
? ^ ' r P O I jO^a
DlfSCTOR DE LA
FXZ ARCOS
TAD DE MEP1T1NA.
A MIS PADR2S:
Sr. ALMA„UIO 3ADILL0 PEREA.
Sra.CLEOTILDE GRANILLO 02 BADILLO.
Lea dedico este humilde trabajo,
agradeciendo lo mucho.que en ralinfluyo au inquebrantable d e s l eían, férrea voluntad para l o grar algo que lejos de poder eva
Iuarlo en la vida material es a_l
go más, es un tesoro de valor ln
calculable, por esto y mucho máa
les doy mil gracias.
A MIS HSMA;:OS:
PEDRO
CARMEN
GABRIFL
IRMA
JOSÉ LUIS
ALMAQÜIO
3AUL
CARLOS
Por su crítica constructiva, me
ayudan a pensar con más claridad.
11 C. LIC. JOEL ÍSRAT AVILA:
?or su d e s i n t e r e s a d a ayuda y por
los s a b i o s consejos que i n f l u y e ron grande-tiente en mis padres e
i n d i r e c t a m e n t e h a c i a mi.
A l a s S e c r e t a r i a s de l a U.C.S.
e s t e c l a l m o n t e a mi amiga Juanl_
t a , por su e n t r e g a y su meti cu
l o s a a t e n c i ó n a su l a b o r que desempeñan.
A MIS MAESTROS:
Por no claudicar en l a pesada
t;trea que se han forjado d e sinteresadamente transmitiendo sin egoísmo sus conoclmlen
tos y sus e x p e r i e n c i a s .
A MI DIRECTOR DE TESIS:
C.DR. RAMÓN SANTIAGO ORTIZ.
Le doy l a s g r a c i a s por toda su ayuda
y apoyo d e a i n t e r e s a d o míe me b r i n d o ,
a l g o que Jamás s e paga con d i n e r o .
A MI HONORABLE JURADO:
C.DR. ARMANDO 5IM0NIN KLIAS.
C.DR. EFREN RODRÍGUEZ LUNA.
Mi a g r a d e c i m i e n t o por s e r l o e
s i g u i e n t e s p i l a r e s que r e f u e r
zan l a meta i d e a l i z a d a .
Í N D I C E
INTRODUCCIÓN
1
CONCEPTOS DE ANATOMÍA Di; LA MANO
2
FISIOLOGÍA DE LA MANO
26
BIOMECÁNICA DE LA MANO
32
HERIDAS
42
QUEMADURAS
SI
FRACTURAS Y LUXACIONES...
55
FÉRULAS Y CONTENCIÓN FUNCIONAL
65
MATERIAL Y .VETODO
73
RESULTADO
,
74
CUADRO N o . 1
75
CUADRO CLÍNICO Y ESTUDIO RADIOLÓGICO
77
COMPLICACIONES PRINCIFALES
78
TRA rAMIENTO
79
RESUMEN
80
CONCLUSIONES
82
BIBLIOGRAFÍA
84
i
I N T R O D U C C I Ó N
El objetivo básico al describir los traumatismos de • —
mano es dar a conocer lo existente actualmente, en lo que al tratamiento y manejo se refiere, haciéndose notar como se indica en el título del trabajo, que siendo estas lesiones ya sean internas o externas, las cuales se presentan —
tan frecuentemente en cualquier medio, merecen toda una gama de cuidados y atenciones, con el fin de conservar el fun_
cionamiento y estética, valiéndose de todos los tratamien tos, llevándolos a cabo lo más pronto posible, para asi dejar menos secuelas de lo que suele suceder cuando la recon¿
trucci6n se efectúa tardíamente y sin el debido cuidado deaproximar los cabos correspondientes a cada extremo anatérni
co. Sin dejar de hacer notar que existen casos en los cua les a pesar del tratamiento adecuado la función no se recuperará al cien por ciento, y otras ocasiones debido a la —
negligencia de los familiares, al no valorar debidamente la
im-ortancia de resolver el problema lo mas pronto posible,ocasionando en la mayoría de los casos por la baja oultura,
o bien por lo incomunicado del lugar de residencia, favo reciendo lo ya anteriormente mencionado, en virtud de que el paciente no acate l<as indicaciones que le da el médico,COMO lo es la fisioterapia tan importante en estos casos, con lo consiguiente obteniéndose malos resultados.
Con el fin de divulgar entre los médicos generales Iosconocimientos existentes sebre el tema y principalmente" entre mis compañeros estudiantes de medicina y, por los motivos antes expuestos, espero que este trabajo sea útil, si lleqara a verse cristalizado este propfisL'.o, me sentiré satisfecho, ya que solamente mi objetivo ÓS aportar una serie
de medidas prácticas aplicables a nuos'rrj diario trabajo.
2
ANATOMÍA DE LA MANO
PIEL
En la mano cobra un interés muy especial, ya que muchos
problemas que perturban la integridad de la misma, traen corj
sigo transtornos importantes, muchas veces irreversibles, —
que se reflejan en su funcionamiento.
La piel del dorso de la mano es delgada y movible, la piel gruesa sin vello de la palma de la mano esta intimamente unidad al tejido subcutáneo subyacente por trabeculas fibrosas gruesas, que engloban los lobullllos adiposos. Prese^
ta folículos pilosos.
La mano presenta cierto numero de pliegues de flexión correspondientes a sus movimientos, ademas de ser un órganosensitivo capaz de transmitir a nuestro cerebro informaclonsobre el tamafto, peso, textura y temperatura de los objetostocados.
VAINAS OSTEOFIEROSAS Y SINOVIALES.
Los tendones flexores y extensores se acompañan en su trayecto por vainas osteofibrosas y vainas serosas y sinovia,
les. Las primeras rígidas, sirven como punto de reflexión en
sus movimientos, y las segundas, con la superficie pulida —
como toda sinovial, facilitan su deslizamiento.
A.- VAINAS OSTEOFIBROSAS: CONDUCTO CARPIANO.- Esta constituí,
do en su parte anterior por el canal anterior del carpo, estransformado en conducto por el ligamento anular anterior, que se extiende de los tubérculos del escafoides y del trape
ció al pisiforme y la apófisis unciforme del hueso ganchoso.
3
forma dos vainas o s t e o f i b r o s a s , una interna para l o s nueve tendones f l e x o r e s y el nervio mediano, y otra externa para e l tendón del palmar mayor.
En su parte anterior i n t e r n a , e x i s t e otro pequeño con •»
ducto o s t e o f i b r o s o , en la cara externa del pisiforme por e l cual pasa e l paquete vasculonerviosos c u b i t a l .
3 . - VAINA 0STE0FI3R0SA DORSAL.- Constituida en su paxte an terior por la cara posterior del radio, que presenta excavaciones en su extremidad d i s t a l , en e l cual se alojan l o s te£
dones e x t e n s o r e s , y reforzada en su cara posterior por el —•
ligamento anular dorsal del carpo, que se extiende por e l —
borde externo del carpo al piramidal y pisiforme; t i e n e lám¿
ñas v e r t i c a l e s que forman s e i s conductos para los tendones siguientes:
1 . - Abductor largo y extensor corto del pulgar.
2 . - Primero y segundo r a d i a l e s .
3 . - Extensor largo del pulgar.
4 . - Extensor común y <*xtensor propio del Í n d i c e .
5 . - Extcnscr propio del meñique.
c
. - Cubital p o s t e r i o r .
O - VAINA OSTEOFIEfiCSA DIGITAL.- Los tendones f l e x o r e s vsn a lo largo de l o s dedos de una vaina o s t e o f l b r o s a , formada por la cara a n t e r i o r de las falanges que esta deprimida como
canal, y una lamina fibrosa semici l l n d r i c a , que s e extiéndeos ur. torae al o t r o de las f a l a n g e s , pasa por delante de los
tencones.
¿sta vaina e s muy delgada al nivel de las a r t i c u l a d o -
4
nes i n t e r f a l S n g i c a s ,
y e s t a r e f o r z a d a en l a s p o r c i o n e s
Ínter
medias; a s i forma l a s p o l e a s que s o n t r e s : p r o x i m a l , media y
d i s t a l ; e l p u l g a r s o l o t i e n e una.
VAINAS SEROSAS O SINOVIALES.
DIGITOCARPIANA EXTERNA O RADIAL.- Acompaña a l tendón d e l f l e x o r l a r g o d e l p u l g a r , d e s d e e l n i v e l de l a segunda
ge hasta t r e s c e n t í m e t r o s a r r i b a d e l
-
falan-
ligamento a n u l a r .
DIGITOCARPIANA INTERNA 0 CUBITAL.- Se e x t i e n d e d e s d e l a a r t i c u l a c i ó n de l a s e g u n d a y t e r c e r a f a l a n g e d e l q u i n t o d e d o , h a s t a c u a t r o o c i n c o c e n t í m e t r o s por e n c i n a d e l l i g a m a n t o —
a n u l a r . En l a palma d e la mano s e e n s a n c h a y e m i t e p r o l o n g a c i ó n a n t e r i o r o f o n d o de s a c o p r e t e n d i n o s o , e l c u a l e s e l ~
menos e x t e n s o y p r o f u n d o de l o s t r e s .
Las v a i n a s d i g i t a l e s d e l a n u l a r , medio e í n d i c e , e n v u e l ven dichos t e n d o n e s d e s d e l a a r t i c u l a c i ó n de l a sequnda f a l a n g e con l a t e r c e r a , y h a s t a un c e n t í m e t r o a r r i b a d e l a a r ticulación metacarpofalángica correspondiente.
Los t e n d o n e s e x t e n s o r e s , e s t á n r o d e a d o s en c a d a uno de l o s conductos o s t e o f l b r o s o s , a n t e s d i c h o s , por una s l n o v l a l o vaina s e r o s a que s o b r e s a l e , mas o menos, por encima y p o r debajo d e l l i g a m e n t o a n u l a r , de e l l a s ó l o l a d e l e x t e n s o r —
l a r g o d e l p u l g a r r e b a s a de modo n o t a b l e e l borde s u p e r i o r —
del ligamento.
5
M Ú S C U L O S
TENEMOS LOS MÚSCULOS DE: CARA ANTERIOR, CARA POSTERIOR,
CARA EXTERNA, EMINENCIA TENAR, EMINENCIA HIPOTENAR, MUSCU LOS INTRÍNSECOS.
CARA ANTERIOR.
PRONADOR REDONDO. I n s e r c i ó n s u p e r i o r : e p i t r o c l e a y c o r o n o i d e s , I n s e r c i ó n i n f e r i o r : p a r t e media de l a c a r a e x t e r na d e l r a d i o . I n e r v a d a : por e l m e d i a n o . Su a c c i ó n e s p o n e r e l antebrazo en p r o n a c i ó n , para l o c u a l hace g i r a r a l r a d i o
de afuera a d e n t r o . ( p r o n a c i 6 n d e l a n t e b r a z o ) .
PRONADOR CUADRADO.- 5u i n s e r c i ó n i n t e r n a e s e l b o r d e —
a n t e r i o r d e l c u b i t o . Su i n s e r c i ó n e x t o r n a e s l a c a r a a n t e r i o r de r a d i o .
Su i n e r v a c i ó n e s t a dada por e l m e d i a n o . A c c i ó n e s prona,
ción.
PALMAR MAYOR.- Su i n s e r c i ó n s u p e r i o r e s «n e p i t r o c l e a y
a p o n e u r o s i s a n t e b r a q u i a l ; su i n s e r c i ó n i n f e r i o r s e encuen
-
t r a en e l segundo m e t a c a r p i a n o .
Esta i n e r v a d o por e l mediano. Su a c c i ó n e s f l e x i ó n de la segunda f a l a n g e d e l pulgar s o b r e l a primera y como c o n c e
c u e n c i a la do é s t a s o b r e e l primer m e t a c a r p i a n o .
PALMAR MENOR.- Se i n s e r t a en l a e p i t r o c l e a por r.u p a r t e
s u p e r i o r y a p o n e u r o s i s palmar en l a i n f e r i o r , a l g u n a s oca s i e n e s no s e e n c u e n t r a .
Recibe I n e r v a c i ó n d e l mediano. Su a c c i ó n e s l a d e s e r t e n s o r de la a p o n e u r o s i s palmar y a c c e s o r i a m e n t e , f l e x o r —
»lel c a r p o .
<-•
CUBITAL ANTERIOR.- Inserción superior: epitróclea y
—
olécranon; inserción inferior es en el pisiforme. Recibe inervación del mediano. Su acción es flexor y aductor delpuflo.
FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS.- Su inserción superior es en epitróclea, apófisis coronoides y borde anterior del radio. Inserción inferior: bordes laterales dela segunda falange. Inervado por el mediano. Su acción esflexionar la segunda falange sobre la primera y accesoriamente, flexor de la mano sobre el antebrazo.
FLEXOR LARGO DEL Pit.GAR.- Su inserción superior es cara anterior del radio, cara externa de la apófisis corono^
des. Inserción inferior por la cara anterior de la base de
la falange distal del pulgar. Inervado por el mediano. Sujeción es flexionar la ultima falange sobre la primera, yésta sobre el primer metacarpiano.
FLEXOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS.- Destinados a Ioscuatro últimos dedos. Su inserción superior es la cara inter-a de la apófisis coronoides, cara interna y anterior dpi cubico, ligamento interóseo y borde interno del radio.
Su .nserciói. inferior es la cara anterior de la base de la
falange Oistal.
Inervado en su mitad externa por el mediano y en su
—
nitaü Interna, por el cutital.
Acción: flpxiona la falange distal sobre la media, sobre la primera y sobro el metacarpiano; accesoriamente, la
mano sobre el antebrazo.
7
CARA POSTERIOR.
ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR.- Inserción superior cara pos.
terior del cubito, ligamento interóseo y radio. Su inser
—
ción inferior es en extremidad superior del primer metacarpiano.
Esta inervado por el radial. Acción, lleva el pulgar
—
hacia afuera y adelante, accesoriamente abduce el puno.
EXTENSOR CORTO DEL PULGAR.- Inserción superior, cara pos.
terior de cubito. Su inserción inferior es en extremidad po.s
terior proximal de la primera falange del pulgar. Inervación
es del radial. Su acción es como extensor y abductor del pul
gar, ya que extiende su primera falange y despiara hacia - afuera al primer metacarpiano.
EXTENSOR LARGO DEL PULGAR.- Se inserta superiormente entérelo medio de la cara posterior del cfiblto y en la misma cara del ligamento interóseo, su inserción inferior as la —
parte proximal posterior de la segunda falange del pulgar.
Recibe inervación del radial. Su acción es extender la falange distal del pulgar sobre la proximal y ocanionalmon te, ésta sobre el primer metacarpiano.
Cxtensor común de los dedos.- Se inserta superiormente en la cara posterior del epicóndilo y aponeurosis antebra —
quial. Inserción inferior termina en cuatro tendones para —
los dedos Índice a meñique.
Su inervación es radial. Su acción es extender las articulaciones metacarpofalSngicas y la mano 3obre el antebrazo,
estabiliza la mano para la flexión.
8
EXTENSOR PROPIO DEL ÍNDICE.- Su inserción superior es
—
en tercio medio de cara posterior de cubito y la misma caradel ligamento interóseo, se inserta por abajo en primera falange del dedo Índice.
Recibe inervación del radial. Su acción es extender el —
índice sobre el metacarpo y auxiliar del extensor común de los dedos.
EXTENSOR PROPIO DEL MENIQUE.- Se inserta superiormente en
la cara posterior del epicSndilo, en la primera porciSn inferior las dos ultimas falanges del menique. Su inervación procede del radial. Su acción es como auxiliar del extensor co mún de los dedos, extendiendo el dedo menique sobre la mano.
CUBITAL POSTERIOR.- Su inserción superior es en el epi
—
cóndilo y borde posterior del cubito, su inserción inferior es la extremidad superior del quinto metacarpiano. Inervado por el radial.
Su acción extensor y abductor de la mano.
CARA EXTERNA.
PRIMER RADIAL EXTERNO.- Su inserción superior es el borde
externo del húmero. Interiormente es en parte proximal de lacara posterior del segundo metacarpiano. Inervado por el ra dial.
SEGUNDO RADIAL EXTERNO.- Inserción superior: epicóndilo y li ?amento lateral externo del codo. Su insorción inferior es en la cabeza del tercer metacarpiano. Inervado por el ra dial. Acción de los extensores y abductores del puno.
9
EMINENCIA TENAR
ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR.- I n s e r c i ó n i n t e r n a e s
escafoi,
d e s y l i g a m e n t o a n u l a r . I n s e r c i ó n e x t e r n a : e x t r e m i d a d supe r i o r de l a p r i m e r a f a l a n g e i n e r v a d o por e l mediano y r a d i a l .
Acción: l l e v a e l p u l g a r a d e l a n t e y a d e n t r o .
OPONENTE DEL PULGAR.- I r . s e r c i ó n i n t e r n a :
lar y trapecio.
l i g a m e n t o anu -
I n s e r c i ó n ex Lerna: c a r a a n t e r i o r d e l
primer-
metacarpiano.
Inervado por e l mediano. Su a c c i ó n e s l l e v a r e l
metacar—
piano a d e l a n t e y a d e n t r o .
FLEXOR CORTO DEL PULGAR.- I n s e r c i ó n i n t e r n a e s e l
r«ento a n u l a r ,
trapezoide,
liga
-
t r a p e c i o y hueso g r a n d e . Su i n s e r -
c i ó n e x t e r n a e s t a c o n s t i t u i d o en dos f j s c i c u l o s que rodean e l tendón d e l f l e x o r l a r g o d e l p u l g a r y s e i n s e r t a n en
base de l a p r i m e r a f a l a n g e d e l
la
-
pulqar.
Su i n e r v a c i ó n e s por un r a s c i c u l o c u b i t a l , f a s c í c u l o e x terno mediano. A c c i ó n l l e v a el p u l g a r a d e l a n t e y a d e n t r o .
ABDUCTOR 'BEL PULGAR.- I n s e r c i ó n i n t e r n a : b o r d e «rnterloriW tercer metucirpiano. Inserción externa:
sésamo i d e o • l.i terr.o de l a a r t i c u l a c i ó n n e t a c a r p o f n l a n g i c a d e l p u l g a r y b a s e ae l a p r i m e r a falange- i n e r v a c i ó n por e l c u b i t a l . A c c i ó n :
abductor d e l p u l c a r .
EMINENCIA HIPOTENAR
PALMAR CUTÁNEO.- Muy s u p e r f i c i a l , r u d i m e n t a r i o , c o l o c a d o
-
e n t r » p i e l y a p o n e u r o s l s . S e i n s e r t a en a p o n e u r o c i s palr.\ir
y
10
cara profunda de la piel de la región hipo tenar. Inervado ~
por el cubital. Acción su contracción produce pliegues en la
piel de la eminencia hipotenar.
AHDUCT0R DEL MSfilQUE.- Superiormente se inserta en el pi^
siforae. Inserción inferior primera falange. Inervado por el
cubital, Acción: desplaza al quinto dedo hacia adentro, - accseorianente flexor 1e la articulación metacarpofaléngica.
FLEXOR COSTO J3L M E X I W U S . - Se inserta externamente en el
ligamento anular del carpo. Su inserción interna es en priora
ra falange del quinto dedo. Inervación cubital. Acción: flsri?r.a la articulación nsetac^rpofalángica.
OPONENTE DEL MBI.IÍUS.- Inserción externa es en el liga •ento anular. Su inserción externa borde interno del quinto
cetacarpiano. Inervación cubital. Acción: lleva el nefllque adelante y afuera.
MÚSCULOS INTRÍNSECOS.
INTERÓSEOS DORSALES.- Son cuatro, se insertan superior •ente en los bordes vecinos de los netacarpianos contiguos,así cono las caras contiguas de dichos huosos, terminan de insertarse en la primera falange del dedo correspondiente. Inervación cubital. Acción: separan los dedos del eje ds la
nano.
INTERÓSEOS PALMARES SON TRES.- Se insertan en la cara in
terna del segundo metacarplano y en la misma parto de la cara externa de loo metacarpianos cuarto y quinto, y en inserción iaferior es en articulación interfalángicas. Inervado por el cubital. Acción: aproxima los dedos al eje de la mano.
LUMBRICALES.- Inserción superior es en articulación car-
11
pometacarpiana. Su inserción i n f e r i o r : t e r c i o i n f e r i o r del •etacarpo.
INERVACIÓN: Los dos lumbricalea externos inervados por e l aedlano y l o s dos internos del c u b i t a l . Acción: flexionan
l a a r t i c u l a c i ó n metacaroofalángica y son extenaoreo da l a s interfalángicas.
.ARTICULACIONES
La a r t i c u l a c i ó n de la muñeca o radio carpiana: es una con
d í l e a que une e l radio y e l liga-nento triangular con huesos
de l a primera f i l a del carpo.
ARTICULACIONES INTERCARPIANAS Y CARPOMETACARPIANAS.- La
más importante e s l a carpometacarpiaña del pulgar, que es —
una a r t i c u l a c i ó n por encaje recíproco con una cápsula amplia
y l a que permite movimientos de f l e x i ó n amplios, e x t e n s i ó n , separación, a>.'oxlmación y circunducción.
ARTICULACIONES METACARPOPALANGICAS.- Son e n a r t r o s l s cona
t i toldas por l a cabeza del metacarpiano que t i e n e l a foros esferoide, más extensa en sentido anteropoetorlor que t r a n s versal, y que se a r t i c u l a con l a cavidad glenoldea de l a f a lange que e s una s u p e r f i c i e cóncava e l í p t i c a con e l e j e ma yor transversal. Están unidas por una cápsula a r t i c u l a r laxo
así cono unos ligamentos l a t e r a l e s gruesos y r e s i s t e n t e s que
es necesario tener en consideración a l inmovilizar e s t a s a r t i c u l a c i o n e s , del segundo al quinto metacarpiano, extiende una cinta f i b r o s a que cruza l a cara palmar de l a s a r t i c u l a clones raetacarpofalángicas y que se conoce como ligamento ~
transverso lntermetacarpiano palmar.
ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS.- Son a r t i c u l a c i o n e s t r o cleares sostenidae en forma similar a l a s metacarpofalángl—
12
cas; todos los ledos con excepción del pulgar, tienen dos articulaciones interfaláng ca6, la proximal y l a d i « t a l .
aansiAS asi ::irM¡»o JUPT-RIOR.
Arteria a x i l a r . - Comienza en l a clavícula COPO continua—
ción de la subclavia y ?Áten tiendose hasta el borde inferior
del pectoral aayor, se dirige oblicuamente hacia abajo, afuera y atrás aplicada a "la pared a n t e r i o r del hueco de l a axi—
la.
Arteria Huaeral.- Z<¡ extiende desde el borde inferior del
pectoral nayor hasta el centro del plicrue del codo, de donde
parten sus ra-nas terminales; la r a d i a l y la c u b i t a l . Su tra—
yccto está representado per una l í n e a trazada del vértice del
hueco de la axila a la parte i"e!ia del pliegue J e l codo; acom
panada de don venas tranpeurre por delante del nú;--culo bra—•luial a n t e r i o r . Gl.nie en toda su •rten^ión al Me.*ps jue la cubre en oti Darte a i t a y atajo se coloca por dentro de au ten
Jón, donde í»e hace más superficial, en una vali;a Junto con el
-.ervio mediano. Sn *1 allegue .!el codo lesciende cubierta por
la expansión aponeurótlca de} tendón del bÍ0«pt« -e :ivlJe en
mía doc n m a 'in ñoco por «ebajo le la Interlínea 1e 1P a r t i culación leí cedo. Lar ninas -^ás importantes Je "¡endonar es
la Ijugenl profunda, jue ~e iesprenle le la parta superior de
la humeral y M introdjce »n el canal radial y en La pift*
terna del húmero donde se divide en :iun IOP rn";a3 terminales;
ana anterior y otra posterior.
Arteria R a i l n l . - Beta a r t e r i a desciende hacia afuera, has
ta la extremidad inferior del rndio y contornea por fuera, la
articulación le 1< <su*eoa; pa3a por la tabaquera anatónlca atraviesa el primer raptólo interóseo, papa a l* palraa de la
nano donde M an3fltonota con la cubltopal.nar, para foriar el
arco palmar profundo. Sn su trayecto en el ir.t-'-r t-'j dencien-
li
de por detrás del músculo supinador l a r g o , se c o l o c a en l a —
parte baja, entre e l tendón y el del palmar mayor en e l canal
del pulso; hasta la mitad del antebrazo va acompañada de la rama anterior s e n s i t i v a del nervio r a d i a l .
Arteria C u b i t a l . - Al ser más voluminosa que la a n t e r i o r , desciende por l a parte interna de la región, desde e l pliegue
del codo hasta la palma de la mano, forma ahí e l arco palmars u p e r f i c i a l . Desciende primero adosada al flexor profundo, —
cubierta por l o s músculos pronador redondo y f l e x o r común sup e r f i c i a l , más abajo se separa
de e l l o s , para c o l o c a r s e por
detrás del c u b i t a l a n t e r i o r , al que sigue toda su extensión y se sitúa en la parte externa del mismo, a n i v e l de la muñec a , en donde junto con el nervio c u b i t a l , pasa por fuera d e l pisitorme en e l conducto o s t a o f i b r o s o que se forma e n t r e e s t e
hueso y el ligamento anular anterior del carpo, s i g u e a la —
palma de la mano, donde se anastomosa con la radiopalmar de la radial para formar el arco palmar s u p e r f i c i a l .
IRRIGACIÓN DE LA KANO.- Esta se e s t á dada por completo —
por las ar'.erias r a d i a l y c u b i t a l .
La arteria c u b i t a l se anastomosa con la radiopalmar de la
radial para formar e l arco palmar s u p e r f i c i a l , que forma unacurva cuya concavidad está hacia a r r i b a , y situado inmediatamente por debajo de la aponeurosis palmar s u p e r f i c i a l y por delante de los tendones f l e x o r e s , a s i como de l a s ramas tor*¿
n a l e s , tanto 'leí nervio mediano cono el c . j b i t a l . Este arco da
origen a las a r t e r i a s d i g i t a l e s destinadas a l o s cuatro ú l t i mos dedos.
El arco p.-iirror profundo so forra per la anastomosis de la
r.viial con la ci.'Litopa imar, se encuentra situado profundament e , per delante de la extremidad suoorior de l o s metacarpia nos v, onr de'rS*; do "ios t<»n<1nn«a í 1 'Xoro-s v do 'a aponeuro -
14
sis palmar profunda, da las rimas para los huesos del carpo y sus articulaciones, las perforantes que se anastomosan conlas interóseas dorsales correspondientes, así como las arte rias correspondientes al primer dedo en su totalidad y al lado externo del Índice.
La arteria radial, antes de introducirse en el priaer espacio interóseo da origen a la dorsal del pulgar, a la lnteró
sea del primer espacio y a la dorsal del carpo que se anastonos a con una rama análoga de la cubital y forma el arco dor«—
sal del carpo que origina las interóseas de los tres Gltlmosespacios.
El conocimiento de esta red vascular dorsal es importante
en los trasplantes digitales de los dedos con secuelas trauma
ticas, en que existe lesión de los pedículos palmares.
Los colaterales palmares fie los dedos proceden de las arterias digitales; continúan por el tejido celular a los lados
de las vainas de los flexores hasta la tercera falange dondeterminan anatomosándose con la del lado opuesto; algunos de estos ramos se dirigen a la cara dorsal, donde suplen a los colaterales dorsales que terminan en la raíz de los dedos.
VENAS Y LINFÁTICOS DEL MIEMBRO SUPERIOR.
£1 conocimiento de la red venosa de la mano dará la seguridad para la preservación de una o mas venas que logren el retorno de la sangro cuando por algunas circunstancias está comprometida.
Tanto en la mano como en los dedos, las venas se cncuan tran más desarrolladas on la cara dorsal que en la palmar.
Las venas dorsales comienzan en la red venosa subungueal-
15
que termina en la raíz de la uña en una vena periungueal, partiendo de ahí una red que se forma 3úbre la primera fa laage. De la unión de las venas digitales parte una vena —
oetacarpiana que ascendiendo por la cara dorsal de la manóse une con las demás y forma un arco venoso dorsal, cuyaa extremidades desembocan otras dos venas, que son la cefálica del pulgar y la sálvatela del uefiiq.ua. La red venosa pal
mar ¡sigue a las arterias y en el talón de la mano se hace superficial al unirse a las dorsales.
De estas redes venosas parten tres troncos principales,
que son: la radial superficial o mediana, la cubital super
ricial y la radial accesoria. La radial superficial al
llegar a la parte msdia del codo se divide en dos ramas: la interna o seciana cefálica; la cubital superficial se une a la mediana basílica. Ambas venas desembocan a dife rentes alturas en la red profunda, la basílica generalmente en las venas humerales y a veces en la axilar; la cefálica en la axilar a nivel de la clavícula.
El sistema linfático del miembro superior oe encuentra
dividido en vasos, se dividen en superficiales y profundos,
tanto unos como otros siguen a las venas y arterias de sudesjgnación; todos ellos desembocan en los ganglioo de laaxila y terminan en el grupo humeral los que vienen de lamano, ai¡tebrazo, brazo y parte anterior de hombro.
La mayor parte de los ganglios corresponden a los de k
la región axilar donde están: a) grupo humeral, b) grupo toráxico, c) grupo escapular, d) grupo central y e ) gruposubclavicular. Acemas de estos principales, liay otros acce
sorios como aon: a) ganglios supraepitroclearea y b) gan glios del espacio deltopectoral.
Los linfáticos del dorso del pulgar o índice van t>
16
l o s g a n g l i o s d e l grupo c e n t r a l ;
I O Í d e l medio d i r e c t a m e n t e
-
a l o s s u b c l a v i c u l a r e s y l o s d e l a n u l a r y menique a l o s supra
epitrocleares.
NERVIOS, PLEXO BRAQUIAL.
El p l e x o b r a q u i a l e s t á formado por l a a n a s t o m o s i s de l a s
ramas a n t e r i o r e s de l o s c u a t r o ú l t i m o s p a r e s c e r v i c a l e s y a l primero d o r s a l .
La quinta rama c e r v i c a l r e c i b e una a n a s t o m o s i s d e l a - c u a r t a y s e une a l a s e x t a , para formar e l primer t r o n c o p r i m a r i o . La s é p t i m a permanece s o l a , y forma e l s e g u n d o t r o n c o p r i m a r i o . La o c t a v a y primera d o r s a l e s c o n s t i t u y e n e l t e r c e r t r o n c o p r i m a r i o . La o c t a v a y p r i m e r a d o r s a l e s c o n s t i t u y e n e l tercer tronco p r i m a r i o .
Al pasar por d e t r á s de l a c l a v i c u l a s e d i v i d e c a d a t r o n c o en dos ramas, una a n t e r i o r y o t r a p o s t e r i o r .
La rama a n t e r i o r
a n t e r i o r del segundo
dario anteroexcerno,
n e r v i o meuiano y d e l
d e l t r o n c o p r i m a r i o s e une c o n l a ramat r o n c o p r i m a r i o y forma e l t r o n c o s e c u n d e l que s e formará l a r a í z e x t e r n a d e l músculo c u t á n e o .
La rama a n t e r i o r d e l t e r c e r t r o n c o p r i m a r i o permanece —
s e l a y forma e l t r o n c o s e c u n d a r i o a n t e r o i n t e c n a , de donde s e forinarán e l b r a q u i a l c u t á n e o i n t e r n o , e l c u b i t a l y l a r a í z i £
terna del n e r v i o mediano.
Las ramas p o s t e r i o r e s s e unen formando e l t r o n c o secun d a r i o p o s t e r i o - , o r i g e n d e l r a d i a l y d e l c i r c u n f l e l o ; ya l n teqrado t i e n e l a f o r n a de un t r i á n g u l o , cuya b a s e e s t á s i t u a da c o n t r a l a columna v e r t e b r a l y e l v é r t i c e en e l h u e c o a x i lar.
17
NERVIO CUBITAL
Da sensibilidad al tercio externo de la mano en sus
-
caras palmar y dorsal. Se origina del tronco secundario ante
rointerno.
RELACIONES: Axila. Esta situado en el intersticio
separa
que
la vena y la arteria.
Brazo: Acompaña a la arteria humeral por su cara interna.
Codo: Canal epitr&cleo - olecraniano.
Antebrazo: Se ur.e con la arteria cubital y desciende
-
vcrticalmente por la cara externa del cubito y luego por detrás del cubital anterior.
Muñeca: Pasa por el conducto osteofibroso formado por el ligamento anular y del cubital anterior por delante,
al
salir se divide en dos ramas terminales.
RAMAS COLAT^RAL^j.- En -;1 antebraeo da los ramos artl cularos del codo.
Ramas musculares al cubital anterior y los dos hacas
internos de flexor común profundo.
-
Rama de la arteria cubital.
Rama cutánea dorsal de la nano, se dirige al dorso y
se divide en tros:
-
1.- Interno, da el colateral interno dorsal del menique.
18
2.- Medio, da el colateral externo dorsal del meñique y
el colateral interno dorsal del anular.
3.- txterno, da el colateral, externo dorsal del anular
y-el colateral interno del medio.
Todas estas ra.-r.as terminan ¿n la primera falange.
RAMAS TSaMIMALCSl
Rama superficial, se desprenden del tronco al salir del ner,
vio del canal del pisiforme y se divide en tres ramas:
1.- Rama interna, colaterales interna del meñique.
2.- Rama externa, digital comGn del cuarto espacio,queda la colateral externa del menique, la colateral interna del anular.
3.- Rama para el dorso de la segunda y- tercera falanrjedel anular.
RAMA PROFUNDA: Acompaña a la arteria cubital y da ramas
a los músculos siguienter: separador corto del meñique, opo_
nente del meñique, interóseos palmares y dorsales, luabri cales 3o. y 4c. aproxinacior del pulcar y haz profundo del flexor corto.
Se anastomosan cen el mediano en la parte superior del
antebrezo, con el braquial cutáneo interno y con el radialy nuevamente con el mediano en la eminencia tenar.
NESVIO MEDIANO
Da sensibilidad a los dos tercios radiales de la «nano a excepción del dorso.
Origen: Rama externa. Tronco secundario anteroexterno,-
19
rama interna, tronco secundario anterointerno.
RELACIONES:
Axila: Sus dos raices forman una V, por cuyo ángulo pasa la
arteria y venas axilares.
Brazo: Pasa por arriba y por fuera de la arteria hume ral, por abajo la cruza y se coloca por dentro.
Pliegue del codo: Por dentro de la arteria cubierto por
una expanción aponeurótica del bíceps.
Luego entre los dos haces del pronador redondo.
Antebrazo: Arriba en medio, por detrás del flexor comGn
superficial en el intersticio que separa el flexor c o m ú n —
profundo del flexor largo del pulgar; en la vaina de la cara posterior del müsculo flexor superficial. Abajo se sitúa
primero, por fuera del tendón del Índice y por fuera del me.
dio y se hace superficial, inmediatamente por detrás de los
palmares.
Muñeca: Penetra en el conducto carpiano, por delante —
del tendón del Índice y por fuera del tendón del medio, entre las dos serosas dígito - carpianas. Al salir del conduc
to se divide en sus ramas terminales.
Kamas colaterales: Ramo articular del codo; Nervio supe
rior del pronador redondo; Nervio de los músculos epitro —
cleares; excepto el cubital anterior: inferior del prona —
dor redondo, palmar mayor, palmar menor, flexor común super
ficial.
Nervio de los flexores profundos, mitad del flexor co -
20
mún profundo,
flexor
l a r g o d e l p u l g a r y pronador c u a d r a d o .
Nervio c u t á n e o palmar.
RAMAS TERMINALES: La rama t e n a r , e l a b d u c t o r ,
y haz s u p e r f i c i a l d e l f l e x o r c o r t o .
oponente
Sama c o l a t e r a l e x t e r n a d e l p u l g a r ; Rama d i g i t a l comúnd e l primer e s p a c i o ; c o l a t e r a l i n t e r n a d e l p u l g a r ; e x t e r n a d e l Í n d i c e ; primer l u m b r i c a l ; rama d i g i t a l común d e l s e g u n do e s p a c i o ; c o l a t e r a l i n t e r n a d e l Í n d i c e ; c o l a t e r a l e x t e r n a
d e l medio; l u m b r i c a l ; Rama d e l n e r v i o d i g i t a l común d e l t e r
c e r e s p a c i o : c o l a t e r a l i n t e r n a d e l medio; c o l a t e r a l e x t e r n a
del anular.
ANATOKOSIS: Con e l m u s c u l o c u t á n e o en e l b r a z o , c o n e l c u b i t a l en e l a n t e b r a z o . En l a palma de la mano con l a s r a mas d i g i t a l e s t e r c e r a y c u a r t a c o n e l c u b i t a l .
Profunda e n t r e
l a s ramas d e l f l e x o r c o r t o d e l
Con e l r a d i a l : en la e x t r e m i d a d
pulgar.
digital.
NERVIO RADIAL.
Se o r i q i n a d e l t r o n c o s e c u n d a r i o
posterior.
RELACIONES:
En e l hueco a x i l a r pasa por d e t r á s de la
arteria.
En e l b r a z o : Se d i r i g e h a c i a a b a l o , a f u e r a y a t r á s
c o r d u c t o o s t e o m u s c u l a r en e l c a n a l r a d i a l d e l húmero.
Co;!e: 5*1»;
'r.I c a n i l r a ' l a l
al-
* l a a l t u í i ¿<- l a c a b e z a -
¿1
del radio, se d i v i d e en sus dos ramas terminales que son enrama anterior s u p e r f i c i a l y s e n s i t i v a y otro p o s t e r i o r pro fundo y motor.
Rama a n t e r i o r o s e n s i t i v a que s e d i r i g e a la mano d i v i diéndose en t r e s ramas. Externa: c o l a t e r a l radial externo —
dorsal del pulgar.
Media Colateral dorsal interno del pulgar.
Ramo i n t e r n o : destinado a la p i e l dorsal de la primerafalange del Í n d i c e .
Ramo p o s t e r i o r o motriz; da inervación al extensor co —
mun de los dedos, ex tensor propio del menique y e l c u b i t a l —
posterior, aductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio d e l Í n d i c e .
RAMAS COLATERALES.- Ramo cutáneo interno; Rama de la —
porción del b í c e p s , ramo del vasto interno y del anc6neot —
Ramo del vasto e x t e r n o , Ramo cutáneo externo; Ramo del bra —
quial anterior; Ramo del supinador largo; Ramo del primer —
radial.
2H
U
E
S
O
S
El esqueleto de la mano esta formado por ocho huesos —
cortos, cuvo conjunto constituye el carpo; formado por dos hileras, la superior formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La hilera inferior formada por trape»
ció, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso; ambas hile ras procediendo de afuera adentro.
El metacarpo formado por cinco huesos largos. Los cua les se articulan por arriba con la hilera de los huesos delcarpo y por abajo, con las primeras falanges de los dedos, separados por cuatro espacios interóseos, el primero es de —
primordial importancia ya que permite gran movilidad.
Falanges.- Las falanges forman el esqueleto de los de —
dos, siendo en numero de dos para al pulgar y tres pera losotros cuatro. La primera falange se articula con el netacarpíano y la tercera corresponde a las uñas. La primera falange consta de un cuerpo cóncavo por delante, sobre el cual de¿
lizan los flexores digitales; los bordes rugosos dan inser ci6n a la vaina de estos tendones. La extremidad proxlmal —
presenta una sola cavidad articular para el metacarpiano y dos tubérculos laterales para los liqamentos laterales de la
articulación.
La extremidad distal tiene una polea articular. La sa gunda falange en la extremidad superior tiene facetas y unacresta articular, que se adapta a la polea de la primera falange. La tercera falange da inserción al tendón del flexor—
profundo en su extremidad proximal, la distal está rodeada por la pulpa del dedo, íntimamente adherida y da naclmientoa la ufla en su cara dorsal.
23
ARTICULACIONES
A r t i c u l a c i ó n d e l a muñeca o r a d i o c a r p i a n a : e s una ——.
c o n d l l e a que une a l r a d i o y e l
ligamento t r i a n g u l a r con —
l o s huesos de l a p r i m e r a f i l a d e l
carpo.
A r t i c u l a c i o n e s Intercarpianas y Carpometacarpianas: l a más i m p o r t a n t e e s l a c a r p o m e t a c a r p i a n a d e l p u l g a r , q u e e s L;na a r t i c u l a c i ó n por e n c a j e r e c i p r o c o con una c á p s u l a amplia y l a x a q u e p e r m i t e m o v i m i e n t o s de f l e x i ó n a m p l i o s , extensión, s e p a r a c i ó n , aproximación y c i r c u n d u c c i ó n .
A r t i c u l a c i o n e s M e t a c a r p o f a l á n g i c a s : s o n e n a r t r o s i s —•
c o n s t i t u i d a s por l a c a b e z a d e l m e t a c a r p i a n o que t i e n e f o r ma e s f e r o i d e y que s e a r t i c u l a con l a c a v i d a d g l e n o i d e a de
l a f a l a n g e que e s una s u p e r f i c i e c ó n c a v a e l í p t i c a c o n e l e j e mayor t r a n s v e r s a l . Están u n i d a s por una c á p s u l a a r t i c y .
l a r laxa a s i como unos l i g a m e n t o s l a t e r a l e s g r u e s o s y r e s i s t e n t e s que e s n e c e s a r i o t e n e r en c o n s i d e r a c i ó n a l m o v i l i z a r e s t a s a r t i c u l a c i o n e s . Del segundo a l q u i n t o m e t a c a r piano s e e x t i e n d e una c i n t a f i b r o s a que c r u z a l a c a r a p a l mar de l a s a r t i c u l a c i o n e s m e t a c a r p o f a l á n g i c a s y que s e l e conoce como l i g a m e n t o t r a n s v e r s o i n t e r m e t a c a r p i a n o p a l m a r .
A r t i c u l a c i o n e s I n t e r f a l á n g i c a s : Son a r t i c u l a c i o n e s —
t r e e l e a r e s s o s t e n i d a s en forma s i m i l a r a l a s m e t a c a r p o f a l á n g i c a s ; t o d o s l o s d e d o s , con e x c e p c i ó n d e l p u l g a r , t l e nen dos a r t i c u l a c i o n e s i n t e r f a l á n g i c a s , l a p r o x i m a l y d i s tal.
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26
ANATOMÍA FUNCIONAL,
FISIOLOGÍA Y. DINÁMICA.
La mano e s capaz de e j e c u t a r movimientos con todos I o s componentes, desde la simple aprehensión de o b j e t o s gruesos,
hasta las. más complejas y v a r i a d a s . Cualquier grado de i n c a pacidad de e s t e importante órgano disminuye e l p o t e n c i a l d e trabajo.
Estructuralmente la mano puede reducirse a dos compo —
nentes b á s i c o s : Los arcos f i j o s y l o s m ó v i l e s .
Longitudinalmente, hay en la mono cinco r a y o s , formados
per los metacarpianos que se a r t i c u l a n con la f i l a d i s t a l —
del carpo; al segundo y tercer metacarpianos unidos en su ba,
se al arco carpal y siguiendo hacia arriba a la a r t i c u l a c i ó n
radiocarpiana, la cual bajo la acción del segundo r a d i a l e s t a b i l i z a la mano congl puno, en extensión forman la porciónf i j a del arco l o n g i t u d i n a l .
La porción móvil está c o n s t i t u i d a por l a s f a l a n g e s , l a s
que por la acción de los músculos extensores y f l e x o r a s ha cen ejecutar movimientos a los dedos, que van de la exten —
sión total a la f l e x i ó n completa.
Transversalmente hay dos componentes, uno r í g i d o formado por el segundo y tercer metacarpiano que, al u n i r s e al ra
dio a través del trapezoide y e l semilunar, quedan inmóviles
por la contracción de los músculos r a d i a l e s y otro móvil for
mado por el primero, cuarto y quinto metacarpiano.
En los movimientos de abducción a aducción hay un des plazamíento del primer metacarpiano alcanza más de 90 grados
de rotación sobre su e j e , siendo menos en e l quinto y cuarto
~7
metacarpianos, el cual no pasa de 45 grados y esta lisdtadoa la fijeza del ligamento intermetacarpiano.
Los músculos que efectúan estos movimientos en los meta
carpianos están inervados en un 70 por ciento por el cubital
y en un 3C por ciento por el mediano.
La estabilidad de estos arcos se rompe cuando hay fracturas desplazadas, múltiples, en los metacarpianos o también
an casos de infección grave en que el edema se hace mis in tenso en el dorso, donde la piel es mas laxa, la presión del
mismo ocasiona levantamiento de las primeras falanges a ni vel ce la articulación metacarpofalangica, cuyos ligamentosse colocan en hiperextensión y ademas, se ocasionan lesiones
irreversibles si ésta posición se mantiene por mucho tiempo.
APARATO LXTENSOR.
La aponeurosis dorsal esté formada por un plexo de ten
dones cuyo eje central lo constituye el extensor común, reforzado en el Índice y menique por un tendón propio en lado
cubital; al pasar sobre la cabeza del metacarplano el ten don extensor común, que al corte tiene forma oval, se lnser
ta en la base de la primera falange e inicia su división en
tres lengüetas, una central y dos laterales, la central medial se une a la mitad distal de la primera falange con las
lengüetas mediales del interóseo y forma el extensor me
—
dial, el cual cruza el dorso de la primera articulación interfalangica y se inserta fuertemente en la porción proxi mal de la segunda falange, hasta fundirse con la capsula de
la articulación por un f ibrocarpllago que da el aspecto deuna rótula; las lengüetas laterales se separan a nivel de la mitad de la primera falanqe y se abren para unirse con las bandas laterales de los interóseos forman asi los exteti
sores laterales que cruzan la articulación interfalangica -
28
proximal en la unión de su cara dorsal con la lateral y se unen a r.ivel de la parte media de la segunda falange que for
man el tendón extensor terminal que cruza la interlínea de la articulación interfalángica distal y se funde con la cap-;
sula articular, en la misma forma que en la primera articula
ción con un tendón mas delgado y se inserta en la base de la
falange terminal.
Estos elementos longitudinales del tendón reciben late»
raímente tres elementos aponeuróticos de refuerzo y son lossiguientes:
1.- (Tintillas aponeuróticas sagitales: nacen el ligamen
to transverso intermetacarpiano, que es su parte dorsal cruza las superficies laterales de la articulación metncarpofalangica y acaba en el borde lateral del tendón oxtensor y —
algunas fibras pasan sobre el tendón extensor y se funden —
con las del lado opuesto, su borde proximal esta libre, no así el borde distal, que está en íntima relación con la ex pansión aponeurótica de los interóseos, a los cuales muchasveces se une. Estas cintillos no permiten el desplazamientolateral del tendón del extensor al flexionar la articulación
metacarpofalángica; otra función es limitar la excursión del
tendón extensor cocún, se ponen tensas al extenderse la ar ticulación por el desplazamiento del ligamento.intermetacarpiano.
2.- £xpanciones aponeuróticas interóseas; continúan hacia abajo la cintilla saaital y forman una lámina triangular
con «I borde licrr» .iiás (tenso; forman una cubierta interósea,
se fijan en la porción distal de la lengüeta lateral de) extensor.
En el lado radial del dedo la expansión aponeuritica es_
tá formada onr ni
interóseo palmar y en al lado cubital oor-
29
la porción d e l i n t e r ó s e o d o r s a l ; e l
lado r a c i a l de e s t a e x p a n s i ó n .
lumbrical r e f u e r z a e l
-
3 . - Ligamento r e t i n a c u l a r : n a c e de l a s p a r t e s b l a n d a s
que rodean l a v a i n a d e l f l e x o r , a s í como de l o s c a n a l e s
-
óseos palmares; s e d i r i g e hacia la porción d o r s a l d e l dedoy termina en l a p a r t e media de l a segunda f a l a n g e .
Los e l e m e n t o s que p a r t i c i p a n en e l f u n c i o n a m i e n t o
exten
sor de l o s d e d o s s o n : l o s l u m b r i c a i e s , l o s i n t e r ó s e o s con sus e x p a n s i o n e s a p o n e u r ó t i c a s y l o s tendones e x t e n s o r e s
co-
munes p r o p i o s .
Los m ú s c u l o s i n t r í n s e c o s de l o s dedos dan e l b a l a n c e en
t r e l a s f u e r z a s -ie l o s t e n d o n e s f l e x o r e s y l o s e x t e n s o r e s
-
cuando a c t ú a n j u n t o con é s t o s ; l a mano c o m p l e t a s e encuen t r a "en e q u i l i b r i o " a l e s t a r l o s dedos en s e m i f l e x i ó n en —
todas l a s a r t i c u l a c i o n e s y e l grado de é s t a s e s más a c e n t ú a
do en e l
índice.
MUSCULOS INTRÍNSECOS.
L u m b r i c a i e s : En número de c u a t r o , uno para c a d a
d e l dedo c o r r e s p o n d i e n t e .
radial-
Los m ú s c u l o s l u m b r i c a i e s , a l c o n t r a e r s e , a c e r c a n s u s lrj
s e c c i o n e s , f l e x i o n a n la a r t i c u l a c i ó n metacarpofal&ngica y extienden l a s i n t e r f a l S n g i c a s ,
ya sean en forma a i s l a d a o -
s i m u l t á n e a m e n t e y n i v e l a n l a f u e r z a de c o n t r a c c i ó n de l o s
músculos e x t r í n s e c o s ,
-
flexores o extensores. Interóseos: —
c u a t r o d o r s a l e s y t r e s palmares o c u a t r o .
Las i n s e r c i o n e s ó s e a s en l a b a s e de l a s f a l a n g e s
cstán-
s i t u a d a s para e l í n d i c e y e l medio en e l lado r a d i a l y para
e l a n u l a r y meñique en e l lado c u b i t a l ,
aseauran
particular
JO
aente una p r e s i ó n e x t r a o r d i n a r i a p a r a o b j e t o s máa o menos —
delgados; asimismo, l a d i s t r i b u c i ó n de l a s f u e r z a s permite l a abertura de l o s deaos en forma de abanico, para l a pre —
sión de o b j e t o s voluminosos.
Kecanismo de l a f l e x i ó n d i g i t a l .
La f l e x i ó n de l o s de.ios se e f e c t ú a por un mecarisBO más
s e n c i l l o que e l de l a extensión y en e l cual i n t e r v i e n e n l o s
flexores d i g i t a l e s , l o s músculos i n t r í n s e c o s y e l a p a r a t o —
extensor.
La f l o x i ó n comienza por l a f a l a n g e d i s t a l al e f e c t u a r e l
flexor s u p e r f i c i a l de l a a r t i c u l a c i ó n i r . t e r f a l á n g i c a proxi —
x a l ; en e s t a s c o n d i c i o n e s e l e x t e n s o r 3e ha r e l a j a d o y l a s fuerzas de ambos l a d o s están c o n t r o l a d a s por l o s músculos —
intrínsecos.
La acción s i n é r g i c a de l o s t e n i o n e s f l e x o r e s en l a forma
c i ó s del puño d a r á l a fuerza c a r a c t e r í s t i c a de e s t a función,
e s t a fuerza, cuando va más a l l á de la palma de l a mano, p r o voca l a f l e x i ó n de l a nufíeca, con ayuda de l o s f l e x o r e s del
puño (palmar mayor, c u b i t a l a n t e r i o r y a c c e s o r l a a e n t s , p a l mar -nenor).
MOVILIDAD DSL PULGAR.
Los músculos que i n t e r v i e n e n en l a movilidad d e l pulgar
son: el abductor c o r t o , el oponente, e l f l e x o r c o r t o y e l —
abductor en l a eminencia t e n a r . 51 flexor l a r g o propio d e l pulgar en l a c a r a paliiar y e l abductor largo y l o s extenso—
r e s corto y l a r g o en l a d o r s a l .
Cuando se t r a t a de hacer p r e s i ó n de un o b j e t o , l o s múscu
l o s abductores c o r t o y l a r g o , y e x t e n s o r c o r t o y l a r g o ex—-
31
tienden el pulgar y lo separan de l a nano, el oponente lo ro
ta hacia adentro, ai oponer el pulpejo del pulgar a loa de—
más ledos; al mismo tienpo los extensores y l o s i n t r í n s e c o s
extienden los demás dedos; ya entonces al abarcar el objeto.
La contracción del flexor corto y largo del pulgar, 1» del abductw y la de l o s flexores superficiales y profundos, sumados a los i n t r í n s e c o s tomarán el objeto con l a fueres que
la ord«i cerebral d i c t e .
POSICIÓN DE PUNCIC;:.
El correcto balance entre loa elementos ¿seos musculares
y tendinosos de la mano origina una actitud intermedia entre
la flexión y extensión digital que ?e ha denominado posición
de función y que consiste, fundamentalmente, en uue la mano
en reposo se encuentra con la articulación del pulo inmovili_
zada a ^0 grados de extensión, aducción ligera de las eainan
cias tenar e hipotenar, colocando el pulpejo del pulgar en oposición con el del medio y libera flexión de las articulaciones interíalángicas que van en aumento del índice al m e M
que; las oietacarpofalángicas deliran estar a 80 grados de
—
flexióa; esta será la norma para la inmovilización de la asno.
32
BIOMECÁNICA DE LA MANO.
ri. MACI20 CARPIANO.
Al ahuecar l a palma de l a n a n o , l a c o n c a v i d a d d e l a
c o r r e d e r a c a r p i a n a aumenta l i g e r a m e n t e , d e b i d o a pequeños movinientos de d e s l i z a m i e n t o que t i e n e n l u g a r en l a s
artro-
d i a s e x i s t e n t e s e n t r e l o s d i f e r e n t e s huesos d e l c a r p o
(Fig.
3).
FL AHUECAMIENTO PALMAR.
Es e l r e s u l t a d o de l o s m o v i m i e n t o s , e f e c t u a d o s en l a s a r t i c u l a c i o n e s c a r p o r o e t a c a r p i a n a s , c o n s i s t e n en movimientos
de f l e x i ó n e x t e n s i ó n de e s c a s a a m p l i t u d ,
l a c u a l va en au -
Mentó d e l s e g u n d o a l q u i n t o m e t a c a r p i a n o .
ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS.
Las a r t i c u l a c i o n e s m e t a c a r p o f a l á n g l c a s son de t i p o -
-
CONDILEO ( F i g . 4 ) . La cabeza d e l m e t a c a r p i a n o p o s e e una s u p e r f i c i e a r t i c u l a r A, convexa e n ambos s e n t i d o s y d e mayore x t e n s i ó n y anchura por d e l a n t e que por d e t r a s .
La b a s e d e l a primera f a l a n g e e s t á excavada por una —
s u p e r f i c i e tí c ó n c a v a en ambos s e n t i d o s , de s u p e r f i c i e mucho
menor que l a c a b e z a d e l m e t a c a r p i a n o . « a t a p r o l o n g a d a l p o r
-
d e l a n t e , por una s u p e r f i c i e de "ayuda": e l f i b r o c a r t l l a d o
-
glenoideo ) 2 ) ,
l e n g ü e t a f i b r o s a de tamaño r e d u c i d o ,
inserta
en e l borde a n t e r i o r de l a "case de l a f a l a n g e , con una pe quena Ancisura
( 3 ) que l e s i r v e de c h a r n e l a .
La l i b e r t a d d e movimiento s e r e a l i z a en dos s e n t i d o s :
F l e x i ó n , e x t e n s i ó n , en un p l a n o s a g i t a l ,
e j e VY o
transversal.
en t o r n o a l
-
33
inclinación
lateral,
en un p l a n o f r o n t a l ,
en t o r n o
a
*
e j e XX a n t e r o p o s t e r i o r .
En e f e c t o
( F i g . 5) en l a e x t e n s i ó n
cartilaginosa, del
(a) l a c a r a
profunda»
f i b r o c a r t í l a g o s e h a l l a en c o n t a c t o con
l a cabera d e l m e t a c a r p i a n o . M i e n t r a s que en l a f l e x i ó n
(b)t'
el f i b r o c a r t i l a g o desborda la cabeza y al g i r a r
alrededor
su c h a r n e l a , r e s b a l a s o b r e l a c a r a a n t e r i o r d e l
metacarpo*
no.
LAS ARTICULACIONES INTERFALANCICAS.
Las a r t i c u l a c i o n e s
interfaiángicas
son de t i p o
trocle*r:
poseen un s o l o s e n t i d o de l i b e r t a d de m o v i m i e n t o s :
La c a b e s a de l a f a l a n g e
( F i g . 6 y 7) t i e n e forma da una-
p o l e a y p o s e e un e j e Onico XX, t r a n s v e r s a l ,
en t o r n o a l c u a l
s e e f e c t ú a n m o v i m i e n t o s de f l e x i ó n - e x t e n s i ó n , en un p l a n o sagital:
La base de l a f a l a n g e d i s t a l
(B) c o r r e s p o n d i e n t e
(Fig.7)
e s t a excavada por d o s c a v i d a d e s g l e n o i d e a s pequeñas que s e
-
a p l i c a n a l a s c a r i l l a s de l a t r ó c l e a . La c r e s t a roma que l e para l a s d o s c a v i d a d e s g l e n o i d e a s s e s i t ú a en l a q a r g a n t a de
la polea.
En la f l e x i ó n
(Fig. 8), el fibrocartilaqo
d e s l i z a s o b r e l a c a r a a n t e r i o r de l a f a l a n g e
glnnoldeo se proximal.
En l a s a r t i c u l a c i o n e s m e t a c a r p o f a l a n g i c a s ,
l o s ligamen -
tos l a t e r a l e s .
La a m p l i t u d d e f l e x i ó n en l a s a r t i c u l a c i o n e s
gicas d i s t a l e s e s algo i n f e r i o r
a l o s 90 .
interfal&n-
34
La amplitud d e e x t e n s i ó n a c t i v a en l a s a r t i c u l a c i o n e s
interfalangicas
es:
Nula e s l a s a r t i c u l a c i o n e s
proximai.es.
Nula o muy e s c a s a en l a s a r t i c u l a c i o n e s
distales.
La e x t e n s i ó n p a s i v a ( F i g « 1 0 ) , e s nula a n i v e l d e l a i n terfalSngica proximal
( P ) , p e r o b a s t a n t e acusada ( 3 0 ° ) en l a
interfalángica d i s t a l
(D).
Al t e n e r l a l i b e r t a d de m o v i m i e n t o s o r i e n t a d a en un s o l o
sentido, las articulaciones
mientos a c t i v o s de
i n t e r f a l á n g i c a s c a r e c e n de movi-
lateralidad.
LA ARTICULACIÓN TRAPEZCMETACARPIANA.
Se t r a t a de una a r t i c u l a c i ó n por e n c a j a m i e n t o
de s u p e r f i c i e s
recíproco,
en s i l l a de montar que ocupa e l extremo s u p e -
r i o r d e l primer m e t a c a r p i a n o
na d e l t r a p e c i o ,
(Fig.
11) y l a c a r a
inferoexter
p o s e e n d o s c u r v a t u r a s o r i e n t a d a s en s e n t i d o
inverso (cóncavo -
convexo).
Se encadenan d o s a n i l l o s
(Fig.
15) cada uno de e l l o s por
p a r t e de una p a l a n c a por l o que hay movimientos o r i e n t a d o s
-
en dos s e n t i d o s :
l o . - Movimiento de l a s u p e r f i c i e
inferior,
en e l
superior, r e s p e c t o m la
s e n t i d o de la f l e x i ó n AB.
2 o . - Movimiento de l a s u p e r f i c i e
inferior,
r e s p e c t o a la
s u p e r i o r , , en s e n t i d o de l a f e c h a CD.
La a r t i c u l a c i ó n
sión" a x i a l ,
t r a p e z o m e t a c a r p i a n a t r a b a j a por "compre-
a manera de e s p i g ó n
(Pia.
14; que p e r m i t e que -
35
ei primer metacarpiano se oriente en el espacio en todas
—
direcciones.
las superficies articulares se mantienen en contacto en
tre sí, por el tono de los músculos maroma y por la c&psula
y los ligamentos (fig. 98 y 99), el ligamento postero lnte£
no (Fig. 13), que cruza oblicuamente, la cara postero Ínter
na de la articulación.
A pesar de los ligamentos, la c&psula posee una laxitud
relativa, lo que permite, cierta movilidad en el sentido de
la rotación axial. La rotación axial no serla posible si —las superficies estuvieran unidas entre sí con fijeza.
3o
MOVIMIENTO DE LA ARTICULACIÓN TRAPEZOMETACARPIANA.
Los m o v i m i e n t o s e s e n c i a l e s que permiten a l p u l g a r s u —
o r i e n t a c i ó n r e s p e c t o a la mano s e producen a n i v e l d e l a —
articulación
trapezometacarpiana.
Los m o v i m i e n t o s de a n t e y r e t r o p u l s i ó n
(Fig.
16).
Se e f e c t ú a n a l r e d e d o r de un e j e XX que pasa por e l
p e c i o , por e l c e n t r o de l a c u r v a t u r a cóncava de l a
tra-
superfi-
c i e m e t a c a r p l a n a y por e l c e n t r o d e l a c u r v a t u r a c o n v e x a de
la s u p e r f i c i e d e l
trapecio.
t
Los movimientos se efectúan en un plano perpendicular a este eje.
Cuando el metacarpiano se dirige hacia atrás, a la pos^
ción Bt decimos que hay retropulsión.
Cuando el metacarpiano se dirige hacia adelante, a la posición C, decimos que hay antepulsión (c).
La amplitud global es de 50 a 90°.
LOS MOVIMIENTOS DE ADUCCIÓN - ABDUCCIÓN (fig. 16).
Los movimientos se efectGan en un plano perpendicular al citado eje YY en torno a una posición media 0.
Hay abducción cuando el metacarpiano se dirige hacia
—
arriba.
Hay aducción cuando el metacarpiano se dirige hacia aba
jo. EL pulgar se acerca al eje XX do la mano.
La amplitud global es de 40 a 50 .
37
LA ARTICULACIÓN MSTACARPOKALANGICA DEL PULGAR.
La a r t i c u l a c i ó n m e t a c a r p o f a l á n g i c a d e l p u l g a r e s una —
c o n c l l e a : por d e f i n i c i ó n ,
p o s e e dos s e n t i d o s de l i b e r t a d
—
de n o v i m i e n t o . Dotada de un t e r c e r movimiento d e b i d o a l a holgura mecánica q u e l e da l a e l a s t i c i d a d de l o s l i g a m e n —
tos.
La cabeza d e l primer m e t a c a r p i a n o una s u p e r í i c i e con —
vexa en ambos s e n t i d o s , que s e c o r r e s p o n d e en l a b a s e de l a
prioera f a l a n g e ,
c o n una c a v i d a d g l e n o i d e a
( F i g . 18)
(1) —
cóncava en ambos s e n t i d o s . Esta s u p e r f i c i e f a l á n g i c a s e pr£
longa h a c i a d e l a n t e , por un f i b r o c a r t l l a g o g l e n o i d e
( 4 ) , en
su e s p e s o r s e e n c u e n t r a n s u m e r g i d o s d o s h u e s e e m o s
sesamoi,
déos (5) en l o s que terminan l o s l i g a m e n t o s
metacarpogleno¿
déos ( 6 ) . E s t o s s e s a m o i d e o s e s t á n s u j e t o s a l a f a l a n g e y a l
e e t a c a r p i a n o por f i b r a d i r e c t a s y c r u z a d a s (7)
vista anterior.
(Fig. 17),
-
La f a l a n g e y e l m e t a c a r p i a n o e s t á n u n i d o s -
por l i g a m e n t o s l a t e r a l e s
(3).
La f l e x i ó n de l a m e t a c a r p o f a l á n g i c a d e l p u l g a r
(Fig.20)
e s de 75 a 8 0 ° ; s e e f e c t ú a a l r e d e d o r d e un e j e XX ( F i g .
que pasa por e l c e n t r o de la c u r v a t u r a a n t e r o p o s t e r i o r
la cabeza d e l m e t a c a r p i a n o , p e r p e n d i c u l a r a su c a r a s
18)
de-
late-
rales.
La e x t e n s i ó n e s
nula.
Los m o v i m i e n t o s de l a t e r a l i d a d ,
en l a p r á c t i c a ,
el
se-
gunde s e n t i d o de l i b e r t a d de m o v i m i e n t o s en r e a l i d a d no —
existe,
P r e s e n t a un movimiento j e r o t a c i ó n a x i a l de l a p r i m e r a falange con r e l a c i ó n a l
metacarpiano.
3a
ft
Tí&'.d
Fig. h
na.'?
rlg.V
39
Fig.K-
Fie.11
no.i¿
FiS.13
40
F i g . 15
F i g . 16
fi.6- I 7
•l
FlC. 19
4J
PRINCIPIOS DE HERIDAS.
Los s e r e s v i v i e n t e s
s i e m p r e han e s t a d o s u j e t o s a trauma
t l s m o s , p e r o l a a c t u a l b i e n puede d e n o m i n a r s e l a era d e l —
t r a u m a t i s m o . Cada año l a maquinaria i n d u s t r i a l y e l
tránsi-
to c a u s a n más l e s i o n e s q u e una g u e r r a .
Como c i r u j a n o s ,
debemos c o n s t r u i r s o b r e e s t o s
fundamen-
t o s y ayudar a e s t o s p r o c e s o s para no i n t e r f e r i r en e l c u r so n a t u r a l de l o s a c o n t e c i m i e n t o s , a s i t a m b i é n deberá c o l a borarse para r e s t a u r a r
l a s c o n d i c i o n e s f a v o r a b l e s e impedir
l a s d e s f a v o r a b l e s . C i e r t o s p r i n c i p i o s f u n d a m e n t a l e s deben s e g u i r s e en e l
t r a t a m i e n t o de t o d a s l a s h e r i d a s a b i e r t a s :
Puede q u i t a r s e e l m a t e r i a l c o n t a m i n a n t e d e l a h e r i d a por
medio de un l a v a d o c o n c i e n z u d o y de l a
~
irrigación.
podemos l i m p i a r l a p i e l c i r c u n d a n t e e i m p e d i r l a e n t r a da de m a t e r i a l c o n t a m i n a d o d e n t r o de l a h e r i d a ; e x t i r p a r —
l o s t e j i d o s d e s v i t a l i z a d o s r e s e c a n d o l a t a p a contaminada de
t e j i d o e x p u e s t o por e l
a g e n t e traumático y c u b r i r todas
estructuras vulnerables,
a r t i c u l a c i o n e s con t e j i d o
como t e n d o n e s ,
las
n e r v i o s , huesos y -
viable.
En p r e s e n c i a d e i n f e c c i ó n promoveremos s u
localización-
y drenaar». M e d i a n t e e s t o s p r o c e d i m i e n t o s s o procuran l a s —
c o n d i c i o n e s ó p t i m a s para l a c u r a c i ó n de l a s p a r t e s ; e l
so y e l
.iempo aseguran la reparación
repo
final.
LA HERIDA Y LA PERDIDA DE LA FUNCIÓN.
En un t r a u m a t i s m o e x i s t e n dos e l e m e n t o s : l a h e r i d a y l a
pérdida d e f u n c i ó n .
El p r i m e r o q u i e b r a l a b a r r e r a p r o t e c t o -
ra de l a p i e l y a b r e l a s p a r t e s p r o f u n d a s a l a contamina —
ción y a la i n f e c c i ó n .
La p é r d i d a de f u n c i ó n e s c o n s e c u e n
c i a d e l daño a l a s e s t r u c t u r a s que e s t a b i l i z a n ,
nutren o
~
43
inervan l a s extremidades, Nuestra responsabilidad es tratar la herida, q u i t a r l a contaminación y restaurar la cubierta —
protectora. Si e s t o puede hacerse con la sequridad de una - curación rápida y s i n complicaciones, entonces la pórdicja defunción por la s e c c i ó n de l a s partes profundas puede tratarse
al mismo tiempo. El c o r t e de una herida simple v i s t a temprano
y tratada con rapidez puede curar con pequeña reacción. S i esta t i p o de herida s e acompaña de l e s i ó n nerviosa o tendinosa, puede e f e c t u a r s e a l mismo tiempo la reparación del tención
o nervio l e s i o n a d o . En cambio, s i hay un aplastamiento qravede las p a r t e s con p i e l avulsionada y rotura excesiva de los tejidos blandos, aun e l mejor tratamiento de la herida no l o graran e l t i p o de c i c a t r i z a c i ó n necesario para la reparaciónideal de l a s e s t r u c t u r a s profundas de la mano.
El tratamiento primario debe l i m i t a r s e al c i e r r e de la —
herida tratándose l a pérdida de la función como procedimiento
secundario cuando la condición de los t e j i d o s lo permita.
Todas l a s heridas se hayan contaminadas y en e l período precoz, a n t e s de que l a s b a c t e r i a s se multipliquen e invádanlos t e j i d o s puede e x t i r p a r s e la s u p e r f i c i e traumatizada, y —
convertir la herida traumática en una herida quirúrgica lim pia. Las h e r i d a s a b i e r t a s deben cubrirse con apositos e s t e r i lizados hasta que s e examinen en el h o s p i t a l . El lapr.o a partir del cual l a > e x c i t a c i ó n primaria y la limpieza pueden se guirse de 'n proceso de curación normal, varían con el gradode contaminación y e l t i p o de la herida. A-.que 6 horas se —
considera un l i m i t e o r t o d o x o , e x i s t e n muchas instancias en —
las c u a l e s puede t r a n s c u r r i r un i n t e r v a l o mayor y efectuarceen c i e r r e . Por e l c o n t r a r i o , s i e x i s t e contaminación groseray v i r u l e n t a de l a s h e r i d a s , ceno en e l c a s o de la mordedura humana, e l c i e r r e de l a herida no debe e f e c t u a r s e afán s i el lapso e s s o l o de algunos minutos. En consecuencia l o s facto res tiempo o contaminación deben considerarse Juntos al luz -
u
gar la probabilidad la cicatrización por primera.
El t i o o y la s i t u a c i ó n de la herida también son fac —
tores a c o n s i d e r a r . Las heridas simples y f i j a s por obje tos c o r t a n t e s causan relativamente poco daño t e x t u r a l . - Cuando l a s partes son aproximadas c i c a t r i z a n bien. Los t e jidos lacerados aplastados cicatrizan con mayor reacción,edema y f i b r o s i s .
EXAMEN.- Una herida abierta debe despertar la sospecha
de daño en las e s t r u c t u r a s profundas. El examen para date£
minar la pérdida de función de estas estructuras se hará considerando la anatomía y situación de l a s d i s t i n t a s es tructuras en la zona de la herida. Unos simples "test" serán s u f i c i e n t e s . Para los flexores largos o los tendones extensores del pulgar, obsérvese la acción de la a r t i c u l a ción d i s t a l ; para el abductor largo del pulgar, la posi -—
ción adelantada de l a eminencia tenar, la calda del arco del pulgar y la debilidad de la pinza. Cuando se ha sec —
clonado un tendón extensor o flexor de un dedo, el dedo —
yace en posición adelantada o retrazada con respecto a los
demás.
Se efectúan " t e s t " de función nerviosa golpeando la —
piel con un hisopo de algodón y pinchándola con una puntaaguda. La p a r á l i s i s de los intrínsecos puede determinarsepor la palpación de la eminencia tenar, durante la tentat¿
va de oposición y palpación de vientre del primer inttrór*seo durante la t e n t a t i v a de abducción del dedo índice. Lainervación de la mano es bastante constante y en lesionesde la vecindad de la muñeca, los modelos habituales de di¿
tribución nerviosa s e n s i t i v a y motora para musculatura intrínseca son dignos de confianza.
43
Se tomarán radiografías por lo menos en dos direcciones
cuando se sospecha de fractura o luxación.
TORNIQUETE.
Es imposible disecar una mano en forma adecuada sin laayuda de la isquemia que proporciona un torniquete. La hemos
tasia se asegura por medio de un torniquete neumático colocado en la mitad proximal del brazo o mediante un catéter y no con una banda de goma que rodea la base del dedo. Sinun torniquete, el campo se cubre de sangre opaca y Por lo tanto, en lugar de progresar, en la disección, el cirujanono trabajará a tientas, traumatizando los tejidos por secados constantes y los tejidos serán lastimados por demasía das pinzas hemostáticas. La disección de una extremidad enla cual la sangre se retienen mediante un torniquete hace posible ver cualquier nervio o vaso, por pequeño que sea, o
cualquier otra estructura y disecarla con precisión y trauma mínimo. Al final de la operación se quita el torniquete,
la herida se mantiene bajo la presión de una gasa inmóvil y la extremidad se eleva por pocos minutos; esto permite alos pequeños vasos cerrarse por coágulos y solo se necesi taran algunas piezas de hemostasia para los vasos mayores.
ANESTESIA.- La selección del tipo de anestesia dependede varios factores. A menudo se utiliza anestesias troncula
rea w locales para procedimientos cortos, limpios y relativamente simples. La anestesia general es esencial para el trabajo extenso y por lo común hay infección presente; el empleo de anestesia troncular en presencia de una infección
encierra riesgo de extender la infección más alto en la extremidad. La anestesia local, si solo se instila en la ll nea de incisión, puede utilizarse para drenar algunas in
fecciones.
—
4o
El "spray" con c l o r u r o de e t i l o es s u f i c i e n t e para i n c i s i o n e s y drenajes simples y la extracción de clavos de Kirschner.
BLOQUEOS ANESTÉSICOS PERIFÉRICOS.- Este tipo de aneste
sia es especialmente ú t i l en trabajos de rutina en casos simples, donde la operación no dura más de 2 horas. Solo se u t i l i z a r á en un enfermo sereno, que coopere con auto ~
control y que no incomodará al c i r u j a n o .
Si e s t o se hace mal, la inyección d e l nervio cubital a veces ha ocasionado p a r e s t e s i a post-operatoria durante algunas semanas a la rotura de la aguja.
Cuando e l brazo se envuelve en campo para la operación
el borde del campo e s t é r i l que lo rodea debe hallarse porlo menos a 2 pulgadas por encima de la e p i t r ó c l e a para pe£
mitir la inyección del nervio c u b i t a l . En ocasiones, es —
p r e f e r i b l e bloquear e l nervio mediano en e l canal debajo del ligamento transverso del carpo, o bloquear el c u b i t a l cuando rodea e l borde interno del hueso pisiforme, no obstante, en e s t e s i t i o pueden punzarse l o s vasos que acompañan el n e r v i o .
Cuando se requiere anestesia de un dedo, los c o l a t e r a les d i g i t a l e s v e n t r a l e s pueden ser bloqueados antes de subifurcación en la parte d i s t a l de la palma. Además, déte hacerse una i n f i l t r a c i ó n del dorso de la mano. Distal a es
to, no debe u t i l i z a r s e epinefrina.
No deoe emplearse a n e s t e s i a local para manos infecta das, pero es muy ú t i l para tratar traumatismos recientes en e l c o n s u l t o r i o o en una estación de primeros a u x l l l o s , esto permite una cuidadosa e s c i s i ó n y e l c i e r r e de las heridas.
47
pR0FI LAXIS
DEL TÉTANOS.
El p e l i g r o d e l t é t a n o s e x i s t e en c u a l q u i e r h e r i d a ,
clusive en l a s quemaduras, donde haya t e j i d o s
dos.
in-
desvitaliza-"
La p r e s e n c i a o e c u e r p o s e x t r a ñ o s o t e j i d o muerto f a v o
rece e l c r e c i m i e n t o d e l b a c i l o , t e t á n i c o . Por l o t a n t o ,
cuidadosa e x t i r p a c i ó n d e l a h e r i d a e s p r o f i l á c t i c a .
tenerse c i e r t o c r i t e r i o y no a d m i n i s t r a r s u e r o
la-
Debe -
antitetáni-
co pa r a c u a l q u i e r r a s p ó n o h e r i d a s i m p l e . S e r i a s c o m p l i c a ciones han o c u r r i d o d e s p u é s de l a a d m i n i s t r a c i ó n de s u e r o ,
como por e j e m p l o n e u r i t i s p e r i f é r i c a que a menudo a f e c t a
-
el plexo b r a q u i a l . S i e l p a c i e n t e no s e ha inmunizado en forma a c t i v a m e d i a n t e t o x o i d e s y l a h e r i d a o c u r r e en una zona e s p e c i a l m e n t e c o n t a m i n a d a , y s o b r e t o d o s i e s e l
de herida por a p l a s t a m i e n t o ,
tipo
l a i n m u n i z a c i ó n p a s i v a e s pr<s
c i s a . Después de un " t e s t " c u t á n e o n e g a t i v o ,
tran 3,000 U de a n t i t o x i n a t e t á n i c a .
s e adminis —
En l a s l e s i o n e s g r a
-
ves e s t o d e b e r e p e t i r s e en o c a s i ó n de cada una de l a s o p e raciones r e c o n s t r u c t i v a s s u b s e c u e n t e s . La i n m u n i z a c i ó n
ac-
tiva por t o x o i d e s dura muchos aflos, pero debe d a r s e una do.
sis e s t i m u l a n t e en e l momento d e l a l e s i ó n . Se a d m i n i s t r a ra una s e r i e de i n y e c c i o n e s t o x o i d e s para procurar i n m u n i dad f u t u r a .
REPARACIÓN PRIMARIA DE TENDONES SECCIONADOS.- Si s e v e tem
prano, l a h e r i d a en l a c u a l un tendón s e ha s e c c i o n a d o d e be t r a t a r s e por medio de una l i m p i e z a c u i d a d o s a y d e s i n f e c .
ci6n. Sí a l f i n a l de e s t a p a r t e d e l p r o c e d i m i e n t o e l
ciru-
jano e s t a s e g u r o de o b t e n e r una c i c a t r i z a c i ó n por p r i m e r a sin r e a c c i ó n a l c e r r a r l a p i e l ,
pueden r e p a r a r s e
entonces-
los tendones s e c c i o n a d o s . Debe d i s p o n e r s e de l o s
elementos
adecuados para l a o p e r a c i ó n , y u t i l i z a r s e
las técnicas de-
cirugía p l á s t i c a para manejar l o s t e j i d o s d«» "«aner* a t r a u mltica. S i e x i s t e a l g ú n p e l i g r o de i n f e c c i ó n ,
no deben s u t u r a r s e .
los
tendones
4á
Es p r e f e r i b l e dejar al tendón seccionado s i n t o c a r l o , de manera que pueda repararse o r e c o n s t r u i r s e más tarde,
que r e a l i z a r algo que s o l o servirá para empeorar la mano.
La f l e x i ó n de l a s muñecas relaja l a tensión de los f l e xores d i g i t a l e s y l e quita fuerza al músculo. Los dedos nodeben s e r aprisionados para relajar e l tendón f l e x o r ; es - mejor f l e x i o n a r la muñeca para limitar l a tracción muscular.
La r e l a j a c i ó n de la l i n e a de sutura se mantiene durante - t r e s semanas; después se comienza la movilidad activa v i a i lada. Para l a s reparaciones tendinosas e x t e n s o r a s , la f é r u la mantiene la muñeca y l o s dedos en e x t e n s i ó n . En e s t e c a so l a s suturas simpj.es de aproximación son s u f i c i e n t e s . Estas se colocan con f a c i l i d a d como un punto de acción, una de cuyas asas i n c l u y e la p i e l y la otra e l tendón. Estas se
r e t i r a n después de 3 semanas.
En l a reparación primaria de tendones, los métodos de sutura deben ser simples en comparación con aquellos que se
e l i j a n en l a s reconstrucciones u l t e r i o r e s con i n j e r t o s y —
t r a n s f e r e n c i a s . Se efectúan menos entrecruzamientos en l a s f i b r a s tendinosas y se confia más en la protección de l a s férulas externas.
Cuando l o s t e j i d o s curan, se extrae todo e l material de
sutura y no se d«!ja nada que pueda ocasionar una reacción de cuerpo extraño o c o n s t i t u i r s e en una fuente mecánica d e irritación.
Muchos factores, la mayor parte biológicos más que - quirúrgicos, influyen en la regeneración de un nervio y, la
calidad de recuperación funcional. En el primer Congreso internacional de Cirugía de la Mano, celebrado en Kotter dam, en 1980, Moberg hizo una revisión pesimista de lo que
se habla logrado mediante la "reparación de nervios" y sug i r i ó que no se u t i l i z a r á el término. Es obvio que, a pe sar del progreso notable durante los últimos años, los re—
50
porque aún hay buenas posibilidades de que se recupere la
sensibilidad de protección. Para la función muscular, el pro
nóstico disminuye notablemente con el tiempo. El grado de —
a t r o f i a muscular y la edad son factores importantes al tornar
la d e c i s i ó n . En un paciente Joven sin a t r o f i a muscular g r a ve, debe repararse el nervio sino ha transcurrido mucho tiem
po. Cuando l o s intervalos son más prolongados, la reparación
del nervio ee combina con un traspaso de tendón. En pacien—
t e s de edad avanzada, con atrofia muscular importante, solo
debe hacerse cirugía de paliación.
HERIDAS POR APLASTAMIENTO.- El efecto de traumatismo no se haya limitado a un tipo de t e j i d o . Todas l a s estructuras están deterioradas, cuando una mano es apretada por una prensa,
engranaje, cosechadora o por l a caída de objetos pesados. La
hemorragia, l a tumefacción y el edema son rápidas consecuencias y más tarde se establece trombosis da los vasos. El debridamiento es d i f í c i l , ya que la v i t a l i d a d de los tejidos no puede determinarse en estos momentos. Si se afloja el tor
niquete y se permite que l a sangre penetre en la zona esto ayudará a delinear el tejido en buenas condiciones.
El tratamiento 3e l i m i t a a la Limpieza, desinfección y c i e r r e de l a s heridas. Pueden requerirse injertos cutáneos o
colgados locales o abdominales. Las f r a c t u r a s se tratan m e diante l a reduc<*tÓR e inmovilización de l a mnno por medio te
un aposito vo4uraino3o y la aplicación u l t e r i o r de una férula
metálica maleaol* en posición de función. La fijición con pe
quenos alambres de Kirschner simplifica l a contensión por ff
r u l a s externas. En el momento de la primera curación, des
pues de una semana, se extirpan las áreas ¿e necrosis ulte—
r i o r y se colocan nuevos injertos de n i e l . El objetivo del tratamiento reside preservar la circulación, prevenir la Infección y mantener l a posición de función.
TRATAMIENTO PRIMARIO.- La piel quemada y el área circuí»
dante se lavan con jabones blandos y agua, o detergente - quirúrgico. La grasa u otras sustancias extrañas deben quitarse y se extirpará todo tejido desvltalizaio. Debon man tenerse estrictas condiciones de asepsia. En la mayor parte
de las quemaduras es imposible determinar «n las primeras horas la profundidad exacta de la quemadura, a menos que —
sea circunscrita y profunda. Después de una limpieza mlnu—
ciosa, se coloca una capa le gasa no adherente, nilón o
—
plástico sobre la herida y luego varias capas de curaciones
y gasa. Se hace e> vendaje para cubrir toda la superficie de modo uniforme y con una comprensión pareja. La mano debe
estar en la posición de función; ésta y el brazo ee mantienen elevados. Los apositos comprensivos controlan el edemay disminuyen la pérdida de fluido; éstos son esenciales entodas las lesiones de la mano, pero ee difícil graduar la presión óptima. Deberá tenerse especial cuidado de evitar la presión excesiva, porque no debe obstaculizarse el retor
no venoso. Por lo general se administran antibióticos.
52
EL i n j e r t o de p i e l se r e a l i z a tan temprano como sea pos i b l e . Cuanto ñas rápido se obtenga el c i e r r e de l a herida,
menor será l a contractura y l a rigidez r e s i d u a l de l a mano.
La granulación se raspa hasta l l e g a r a l a capa basal ~
g r i s á c e a , y e l i n j e r t o se coloca con l a mano en posición de
f u n c i ó n . Una capa única de gasa do amplia malla se coloca sobre e l i n j e r t o y sobre e s t o se ponen v a r i o s pequemos caté
t e r e s luego se a p l i c a el aposito masivo comprensivo. Los —
c a t é t e r e s deben colocarse en forma d i r e c t a sobre e l i n j e r t o ,
s o l o separados por una simple capa de a p o s i t o .
La s o l u c i ó n s a l i n a i n s t i l a d a a través de l o s c a t é t e r e s mantienen e l Injerto húmedo y lava en forma mecánica l a s u p e r f i c i e . Esto diluye l a s enzimas p r o t e o l í t i c a s liberadas por l a destrucción de l o s l e u c o c i t o s en e l área cruenta y p e r a l t e e l crecimiento d e l nuevo e p i t e l i o .
MOVILIZACIÓN DE LA MANO.- Los movimientos precoces de l a mano sirven para disminuir la incapacidad u l t e r i o r . La inmersión ocasional en baños t i b i o s y l o s movimientos p a s i vos d e l i c a d o s , o mejor l a movilidad v o l u n t a r i a , debe e s t l mularse. En l a s s u p e r f i c i e s cóncavas como l a palma, l a «o»i
l i d a d precoa puede- tender a l a rotura p a r c i a l del Injerto r e c i é n c i c a t r i z a d o . La inmovilización l o c a l de l a parto y l a
l i b e r t a d de movimientos de todas l a s a r t i c u l a c i o n e s r e s t a n t e s mejora l a n u t r i c i ó n . Las centracturae tienden a ertable_
c e r s e después de todas l a s quemaduras, con excepción de l a s
más s u p e r f i c i a l e s .
La e x t i r p a c i ó n precoz de tejidos no v i a b l e s puede e f e c tuarse con tanta rapidez coao lo permita l a situación gener a l d e l paciente y e l procedimiento r o p e t l r s e durante l a s 24 o 48 h r s . , Los i n j e r t o s de piel cutáneos a s í aplicados pueden s a l v a r considerable función de l a mano..
53
4UEKADURAS ELÉCTRICAS.- Las q u e m a d u r a s p o r
cifieren
electricidad
d e l a s q u e m a d u r a s t é r m i c a s en q u e e l á r e a cié l a
~
s u p e r f i c i e de c o n t a c t o es r e l a t i v a m e n t e pequeña, pero e l
—
d e t e r i o r o e s g r a v e . S i e m p r e e s más g r a v e d e l o que p a f ' e c e . Aún d e s p u é s d e l e s p r i m e r o s d í a s e s d i f í c i l
determinar
la
-
e x t e n s i ó n d e l a q u e m a d u r a . Las á r e a s p e q u e ñ a s de a s p e c t o —
e n g a ñ o s o pueden r e q u e r i r
o i n j e r t o cutáneo,
operar.
en a p a r i e n c i a e x c i s i ó n i n m e d i a t a
-
p e r o no d e b e c e d e r s e a l a t e n t a c i ó n J e
-
La c o r r i e n t e q u e p a s a a t r a v é s d e l o s t e j i d o s c a n
-
s a d a ñ o a l o s v a s o s s a n a u í n e o s con t r o m b o s i s p o s t e r i o r o —
hemorragia retardada.
Los s i t i o s h a b i t u a l e s son l a s p a l m a s -
y l a c a r a v e n t r a l d e l a m u ñ e c a . Aquí e l d a ñ o no r e s p e t a
g6n t e j i d o y t o d a s l a s e s t r u c t u r a s v e n t r a l e s s e
nin
esfacelan,-
lo c u a l hace n e c e s a r i o s colgajos pediculados y reconstruc
ción
-
t e n d i n o s a y n e r v i o s a . El t r a t a m i e n t o g e n e r a l e a e l
rnis
mismo q u e p a r a l a s q u e m a d u r a s d e c u a l q u i e r o t r a f u e n t e ,
pre
vención de la infección,
lizados y cierre
e x t i r p a c i ó n de l o s t e l i d o s
desvita,
cutáneo.
CONGELACIONES.
La e x p o s i c i ó n a l f r l o
o r i g i n a c a m b i o s muy s i m i l a r e s a l o s
que o c u r r e n por quemaduras y e l t r a t a m i e n t o b á s i c o es e l
mo. El r á p i d o c a l e n t a m i e n t o d e l a p a r t e a f e c t a d a
constiti
en l a a c t u a l i d a d una p r á c t i c a a c e p t a d a . La i n m e r s i ó n d e l a mano en u n a p i l e t a d e a g u a t i b i a en m o v i m i e n t o e s e l t r a t a
m i e n t o p r i m a r l a . .El d o l o r
-
s e c o n t r o l a c o n n a r c ó t i c o s . Cuando
l a s á r e a s c o n g e l a d a s s« o e s c o n g e l a n ,
l a s p a r t e s tumefactas
-
y e d e m a t o s a s s e c u r a n c o n g a s a no a d h e r e n t e y s e a p l i c a un a p o s i t o c o m p r e s i v o . La t r o m b o s i s e s e l f a c t o r
n o c i v o mfis im-
portante.
Se emplean m e d i d a s g e n e r a l e s p a r a promover l a v a s o
dilación,
como c o l o c a r a l p a c i e n t e en una mesa c i l i e n t e o —
a d m i n i s t r a r b e b i d a s c a l i e n t e s y / o a l c o h ó l i c a s . Las p a r t e s de.
t e r i o r a d a s no s e c a l i e n t a n en formn d i r e c t a .
a n t i c o a c u l a n t e ha
lemostrado c a r e c e r do
La
valor.
terapíufclca-
54
QUEMADURAS POR RADIACIÓN.
Dentro de este grupo tenemos a las causadas por el sol
siendo las más frecuentes en la población general, rayos —
rontgen, reducción de fracturas bajo el fluoroscopio sú> la
protección adecuada ha lesionado la mano de muchos ciruja nos.
£1 tratamiento consiste en extirpación completa y reemplazo con buena piel.
vüEMADURAS QUÍMICAS.
21 lavado minucioso con agua corriente es el tratamiento primario de todas las quemaduras técnicas, sean ka.
o alcalinas. Después de esto, puede emplearse una soluciSnde bicarbonato de sodio c de ácido acético d&bil para neu tralizar cualquier agente químico y la zona vendada con ap¿
sitos estériles compresivos. Es factible que ocurran quemaduras químicas por aplicación de soluciones débiles en va rias formas de terapéutica cuando el solventa se «vapora ~
concentrando la solución.
5s
PUNTOS IMPORTANTES PARA MANEJO DE FRACTURAS.
1.- Lo primero es salvar la vida; tratar 1Í> asfixia; —
hemorragia, choque y otros procesos que la ponen en peligro
antes de ocuparse de la fractura.
2.- Para reducir al mínimo la lesión tisular y evitar la conversión de una herida cerrada en una herida abierta,"entablillado donde este".
3.- Examinar la parte lesionada buscando signos de le si&n vascular y nerviosa y registrar lo observado.
4.- Eliminar toda manipulación innecesaria de la partelesionada, molestar al paciente lo menos posible.
5.- Nunca buscar deliberadamente crepitación ósea.
6.- ComDrobar con seguridad que la fractura obvia es —
fínica.
7.- No dejarse engañar por la ausencia de deformidad elnvalides; en muchos casos de fractura, persiste cierta c pacidad de empleo de la extremidad.
8.- Tratar tod% la lesión como fractura hasta no demostrar lo corvtrario.
9.- Obtener radiografías.
10.- Reducir la fractura lo antes posible. No esperar que la hinchazón disminuya.
11.- El dolor intenso y sostenido suele indicar const-ric
ción circulatoria y requiere atención inmediata, día o nc
56
1 2 . - Vigilar la tracción.
1 3 . - Activar inmediatamente todas l a s articulaciones —
que no están inmovilizadas para t r a t a r la fractura.
1 4 . - Las fracturas expuestas son heridas contaminadas.Disminuir e l peligro de infección con buen debridamiento, drenaje a b i e r t o , o c i e r r e de la herida, segGn esta indicado
e inmovilizar.
1 5 . - El tratamiento debe ser encaminado a recobrar la funcionalidad.
57
PRINCIPIOS DE LAS FRACTURAS.
Definición: Fractura es la rotura de la continuidad deun hueso.
Cuando hay sección transversa total del hueso la fractura es completa; va a ser incompleta cuando la rotura sólo es en parte.
Cada tipo puede ser abierta o cerrada. En las fracturas
abiertas la herida de la fractura se extiende a través de la piel o mucosas. En las fracturas cerradas no hay herida.
Las fracturas completas tienen contornos variables: - transversal, oblicua, espiral, conminuta (más de dos frag mentos que se comunican entre si) o segmentaria (más de dos
fragmentos pero las lineas de fractura no se comunican).
Fractura impactada es aquella en que on un fragmento se
encaja firmemente en el otro.
Fractura en tallo verde: es una fractura incompleta común en los niños y consiste en que un lado de la cortesa s«
rompe y el otro se dobla-
53
MECANISMOS DE ^KLDUÚCI^A ÚE FRACTURA.
Una fractura pueae producirse por traumatismo directo o indirecto. Las primeras resultan ~e un golpe o choqtfti directos que es a las que nos referimos; entre las segundas,f recuentemente hay daño de te i ices blandos a nivel de fractura y el hueso tiende a estrellarse o aplastarse.
DIAGNOSTICO DE LAS :S ACT'JSAS.
El diagnóstico de las fracturas se hace por los sínto mas clínicos y radiográficos.
La sintomatología característica de las fracturas son:
1.- Dolor en el sitio de la fractura y en las zonas cori
tiguas es de carácter permanente y aumenta a la movilidad de la parte afectada.
2.- Incapacidad funcional. La origina el dolor y la fa¿
ta de estabilidad de un hueso, que a perdido su continui ~
dad. Inmediatamente después del trauma, puede presentarse una sensación de entumecimiento, posteriormente, habrá do lor.
Por lo regular habrá movilidad normal. Sin embargo, enel caso de las fracturas imp^ctaoas ó-incompletas, la fun ci6n puede estar o no limitada.
Los signos que indican fractura con:
1.- Hipersensibilicad local.
2.- Tumefacción local.
3.- Deformidad visible- o palparle.
59
4.5.5.-
Equinosis.
Espasmo m u s c u l a r , p r o t e c t o r .
F a l s o movimiento.
7.- Crepitación,
l a c u a l e s t á c o n t r a i n d i c a d o buscar^ y a -
que a l h a c e r l o e n t r a ñ a e l p e l i g r o de a g r a v a r l a l e s i ó n de los
tejidos.
Toda f r a c t u r a
s e acompaña de alcuna l e s i ó n de l o s
dos b l a n d o s de l a p a r t e ,
teji-
l o s c u a l e s pueden c o n s i s t i r en l e -
s i o n e s de l o s v a s o s s a n g u í n e o s mayores, p e r i f é r i c o s o tendo,
nes.
En e l c a s o d e f r a c t u r a
pulsaciones arteriales
pulsaciones probablemente
tal,
del tronco a r t e r i a l
que t i e n e p r i o r i d a d
d e l o s miembros-, s e deben b u s c a r
c i s t a l e s a la l e s i ó n ,
indica interrupción parcial o t o de la extremidad,
complicación
t e r a p é u t i c a sobre l a f r a c t u r a del hueso.
A s í mismo s e d e b e b u s c a r
las
ba a u s e n c i a di?
la sensibilidad
sobre
todo
extremidades.
EXAMEN :<ADI00RAFICO.
Cuando s e sospecha una f r a c t u r a debe s e r manipulada s u ¿
v e m e n t e . No s e d e b e b u s c a r d i a g n ó s t i c o d e f r a c t u r a
zando l a p a r t e a f e c t a d a ;
diológico,
movili
e s mas a p r o p i a d o e l d i a g n ó s t i c o
r¿
s o b r e - t o d o c u a n d o e l traunv t i s m o e s a n i v e l d e -
columna v e r t e b r a l - ,
e s i m p o r t a n t e tomar r a d i o g r a f í a s
soure
-
todo en e l plano a n t e r o p o s t e r i o r y i a t e r a l .
Las r a d i o g r a f í a s
proximal o d i s t a l
deben aDarcar siempre
a la
la
articulaciófi-
lesión.
Ocasionalmente ce r a q u i eren p r o v e e d ¿nos •'spucialas,
para ver i a
radiografía.
~
60
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.
Lo más i m p o r t a n t e en e l t r a t a m i e n t o d e una f r a c t u r a e s salvarle
l a v i d a , c o n s e r v a r l a p a r t e l e s i o n a d a , dece o b s e -
n e r s e l o mas r á p i d a m e n t e p o s i b l e su c o m p l e t a r e c u p e r a c i ó n
-
funcional.
FKACTURA5 CE MANO.
Al t r a t a r f r a c t u r a s de l a e x t r e m i d a d s u p e r i o r , s e de —
ben t e r . e r muy p r e s e n t e s s u s f u n c i o n e s
especializadas.
Los h u e s o s , a r t i c u l a c i o n e s y m ú s c u l o s d e l hombro,
s o y a n t e b r a z o , e s t á n d e s t i n a d o s a c o l c c a r e l árgano
crafinal
l a mano en p o s i c i o n e s muy d i v e r s a s para s u u t i l i z a c i ó n . Es.
t o s m o v i m i e n t o s deben s e r s u a v e s , c o o r d i n a d o s , r e c u l a d o s
-
y p r e c i s o s . Los a l i n e a m i e n t o s a l g o i m p e r f e c t o s , pueden n o a l t e r a r d e m a s i a d o e s t a f u n c i ó n , pero l a l i m i t a c i ó n de I o s m o v i m i e n t o s a r t i c u l a r e s de e s t a s p a l a n c a s puede r e d u c i r
mncho l a
~
eficaria.
E n t r e l a s p r i n c i p a l e s f r a c t u r a s de mano tenemos l a s
~
siquientes:
1 . - Fractura del Escafoides: es especialmente vulnerable,
y a que c u b r e l a s u p e r f i c i e c o r r e s p o n d i e n t e a ambas f ¿
l a s d e l o s h u e s o s d e l ¿ a r p o y s e f r a c t u r a cuando la s u a u n da f i l a
s e f l é x i c n a h a c i a a t r á s sobre l a primera.
Los s í n t o m a s s o n : t u m e f a c c i ó n y edema moderados, hay d o l o r l o c a l en l o s movimientos de l a muñeca y durante l a p r e s a . E x i s t e h i p e r s e n s i b i l i d a d a n i v e l d e l tubérculo d e l e s c a f o i d e s de l a t a b a q u e r a anatómica,
y s e d e s p i e r t a dolor
empujando h a c i a a r r i b a e l í n d i c e o e l d e d o medio. El t r a —
t a m i e n t o c o n s i s t e i n m o v i l i z a c i ó n con y e s o
almohadillado.
61
2 . - FRACTURAS DE LOS HETACARPÍANOS. Las f r a c t u r a s de —
l o s metacarpxanos f a l a n g e s son l a s más comunes de tedas l a s
f r a c t u r a s . En orden de frecuencia encontramos: f r a c t u r a s de
f a l a n g e s , de m e t a c a r p i a n o s y del e s c a f o i d e s . El c u a r t o y —
q u i n t o metacarpiano e s t á n s u j e t o s a traumatismos por su pos i c i ó n y s e f r a c t u r a n con mayor f r e c u e n c i a .
T r a t a m i e n t o : La muñeca se d o r s i f l e x i o n a para r e s t a u r a r l a p o s i c i ó n de f u n c i ó n .
3 . - FRACTURAS DE LAS FALANGES. Son muy frecuentes y a menudo dejan i n c a p a c i d a d permanente. Por consecuencia de —
una f u e r z a d i r e c t a o i n d i r e c t a la d i á f i s i s o cualquier ex tremo de l a f a l a n g e proxi.mal o mecia puede f r a c t u r a r s e y amenudo en forma c o n m i n u t a .
T r a t a m i e n t o : s e e f e c t ú a con e l método de enyesado no é¿
m o h a d i l i a d o . En t r e s o c u a t r o semanas l a consolidación s e r á
firme.
62
LUXACIONES DE LA MANO.
Entre l a s p r i n c i p a l e s
l u x a c i o n e s de l a nano tunemos l a s
siguientes:
1 . - LUXACIONES: CARPIANA, INTERCARPIANA Y METACARPIANA.
La l u x a c i ó n puedo s e r r a d i o c a r p i a n a , m e d i o c a r p i a n a , o con nucha f r e c u e n c i a c a r p o m e t a c a r p i a n a . Una l u x a c i ó n mediocar
p i a ñ a s e acompaña a menudo de f r a c t u r a d e l
fragmento d i s t a l
s e d e s p l a z a con la f i l a
escafoides,
-
cuyo
d i s t a l del c a r p o . -
Cuando e l c a r p o s e d e s p l a z a sea p a r c i a l o completamente,
~
una p a r t e d e l r a d i o o d e l c u b i t o s e f r a c t u r a por l o g e n e r a l .
La r e d u c c i ó n s e e f e c t ú a
por t r a c c i ó n y p r e s i ó n
directas.
2 . - LUXACIÓN DEL SEMILUNAR. Ss poco f r e c u e n t e ,
ocasiona
d o l o r y l i m i t a c i ó n d e l m o v i m i e n t o , e l h u e s o comprime y d e s plaza
los
tendones f l e x o r e s ,
la mano s e m a n t i e n e con l a muñe
c a y l o s d e d o s en s e m i f l e x i ó n y l a s a r t i c u l a c i o n e s c l i g i t a
-
l e s p r o x i m a i e s en t e n s i ó n . La d o r s i f l e x i ó r . de l a muñeca '-:sdolorosa.
La muñeca s e h a l l a engrosada y s e n s i b l e en su c a -
ra v e n t r a l
milunar,
e n t r e l o s p l i e g u e s de f l a x i ó n
se-
hay d e p r e s i ó n d o r s a l . Zl s e m i l u n a r comprime tam —
b i e n e l n e r v i o mediano,
tesia,
que señalar, a l
anestesia,
l o cual causa inmenso dolor,
pares-
p a r á l i s i s de l o s m ú s c u l o s en o p o s i c i ó n y -
a t r o f i a d e l a zona d e l m e d i a n o . En l o s c e s p l a z a m l e n t o s completos esta
i n c a p a c i d a d e s permanente, p e r o s i e l
m i e n t o .&óio e s p a r c i a l
ligera,
si
desplaza-
l a i n c a p a c i d a d permanente puede s e r -
permanete s i n r e d u c c i ó n , s e e s t a b l e c e a r t r i t i s
en l a a r t i c u l a c i ó n de l a muñeca por l a a l t e r a c i ó n
-
mecamca-
más q u e p o r l a f a l t a de i r r i g a c i ó n d e l h u e s o l u x a d o , que —
aún e s i r r i g a d o a t r a v o s de su l i g a m e n t o a n t e r i o r ;
curiosa-
mente s e d e s c o n o c e que l a enfermedad de Kienboch s e haya —
d e s a r r o l l a d o d e s p u é s de l a l u x a c i ó n d e l
semilunar.
3 . - LUXACICN DE LCZ ::E7ACAi<PIAN0S. La l u x a c i ó n a e s t e
-
63
nivel es rara, con excepción de una fuerza directa como cuan_
do existe aplastamiento por objetos pesados. La reducción os
fácil si se efectúa temprano pero, si es trardla, requiere una operación y tracción, la reducción es necesaria para re¿
taurar el balance muscular y una mecánica adecuada.
4.- LUXACIONES DE LAS FALANGES.- Las articulaciones dig¿
tales proximales rara vez se luxan. Por lo general la lux* ción es del dedo Índice, a causa de hiperextensión. La re
-
ducción bajo anestesia local por tracción, habitualmente
es
fácil. Una inmovilización durante tres semanas a 45 do fie xión permite la pronta curación de los ligamentos y la recuperación.
TRAUMATISMOS DEL PULGAR
El pulgar es tan importante que cualquiera que sea
el
traumatismo, se debe rescatar cualquier porción en vez
ce
amputar .
1.- FRACTURA DEL PRIMER METACARPIANO. Las fracturas del
primer metacarpiano son por lo general de dos tipos; aqu.-lla
transversal y cercana a la base es fácil de tratar, pero
que pasa a través de la articulación carpometacarplana
1&
es -
difícil. En la reducción, el metacarpiano er. apretado y íurzado a alinearse con el fragmento proximal.
2.- FRACTURA LUXACIÓN DEL METACARPIANO A TRAVÉS SE
LA-
ARTICULACION CARPOMETACARPIANA (FRACTURA JE BEIJNETT. ) Por
-
lo cemún es causada por un golpe dado con el puño cerrado. La articulación permanece sensible y tumefacta, y la presa es débil; durante la pinza existe dolor. El tratamiento consiste en eyesar el antebrazo y mantener la mufteca i»n flexión
radial y supinación. Es necesario la inmovilización
4 a 6 semanas.
de
—
ü-
3 . - LUXACIÓN JE LA ARTICULACIÓN CARPOHSTACARPIANA. Cuando s e v e temprano l a r e d u c c i ó n e i n m o v i l i z a c i ó n en y e s o no a l m o h a d i l l a d o son s u f i c i e n t e s . Más t a r d o , s e r á n e c e s a r i o
a r t r o d e z a r l a a r t i c u l a c i ó n y f i j a r l a en su s i t i o ,
a s a s de i n j e r t o t e n d i n o s o
n e s en l o s h u e s o s
mediante-
c o l o c a d o a t r a v é s de p e r f o r a c i o -
respectivos.
4 . - LESIONES DE LA ARTICULACIÓN METACAHPOFALANGICA. SI
l i g a m e n t o más común de romperse es e l d e l c u b i t a l o e l
lado dorsoradial,
l o s c u a l e s ocaclonan d o l o r ,
h i p e r s e n s i b i l i d a d y movilidad
dal-
tumefacción,-
anormal.
5 . - LUXACIÓN DE LA ARTICULACIÓN MSTACARPOFALANCIOV. La
luxación
s e produce por h i p e r e x t r . r . s i ó n , q u e puede provocar,
e l e x t r e m o proximal de l a f a l a n g e s e d e s p l a c e h a c i a
d o r s o d e l m e t a c a r p o , s e i n m o v i l i z a de 10 a 14 d í a s .
el
ÓS
PIRULAS Y CONTENCIÓN FUNCIONAL
SI uoo adecuado de l a s f é r u l a s , c o n s t i t u y e una parte
e s e n c i a l de l a c i r u g í a reconstructiva de l a mano. Después de
un traumatismo, i n f e c c i ó n o largos períodos de edemas e inac
t i v i d a d , e s f á c i l que l a sano asuma una p o s i c i ó n no funció
nal.
FÉRULAS PARA PREVENIR LA DEFORMACIÓN.
La muñeca es la articulación llave en la mecánica de la
«ano, y la articulación digital proxlmal es importantísima—
en el balance necánico de un dedo. Después de un traumatismo
en la mano, constituye un buen recurso inmovilizar la muñeca en la posición funcional de 30° aproximadamente. La aplicación de una simple férula dorsiflexora, que deja l i bres el pulgar y los dedos, puede prevenir muchas deformado
nes y acortar el tiempo de recuperación.
FÉRULAS PARA INMOVILIZAR.
Cuando sea necesario la inmovilización completa de un —
segmento, se realiza en forma satisfactoria mediante un ye so. Las valvas de yeso pueden moldearse sobre la extremidaddirectamente sobre la piel, y proporcionan fijación completa
del segmento Loé yesos almohadillados son deficientes; - éstos permiten ciertos movimientos, el almohadillado se desplaza, y resultan zonas de presión localizada, por lo g e n e ral sobre las prominencias óseas. El yeso no debe aplicarsede modo circular sino formado por valvas planas longitudinales.
Cuando se enyesa una mano, ee conveniente, a causa de -
00
s u s muchas c u r v a s , u t i l i z a r m ü l L i p l e s l á m i n a s pequeñas y d o b l a d i l l a d a s d e y e s o en v e z de una g r a n v a i v a . E s t o s e —
adapta mejor a l o s c o n t o r n o s y refuerza
e l y e s o en l o s
lu-
g a r e s n e c e s a r i o s . El y e s o s e c o m p l e t a c o n una lámina má^5 g r u e s a . E s t a s e p a s a p o r e l e s p a c i o e n t r e p u l g a r y palma entre los pliegues
t e n a r y palmar d i s t a l .
bastante gruesa para r e s i s t i r
con l a a n g o s t u r a s u f i c i e n t e
Se l a naco l o —-
el d e s g a s t e d e l trabajo
para p e r m i t i r
pero
la Ubre movili-
dad d e l p u l g a r y d e l a s a r t i c u l a c i o n e s d i g i t a l e s próxima
l e s . Las a r t i c u l a c i o n e s
-
no deben m o v e r s e m i e n t r a s se e s t á -
a p l i c a n d o e l yeso porque se producirán a r r u g a s causantes
-
de c o m p r e s i ó n .
Al a p l i c a r un v e s o son e n e r e s c ; n u n e s e s l o c a r
ñ e c a e x t e n d i d a en v e z c e - i o r s i r i e x a c n a c a ,
i a mu-
prolongar
s o m&s a l l á d e l p l i e g u e p a i n a r d i s t a ! e n f o r m a que impú:.—
e l e j e r c i c i o de l o s d e t t o s , hacer caso omiso del arco pal
mar t r a n s v e r s o y a p i a n a r l o , d e j a r e l p u l g a r
dejar e l yeso demasiado
al costado,
y-
tiempo.
PELIGRO DE LOS* YESOS MUY APRETADOS,
La i s q u e m i a d e v o l k m a n n o c u r r e p o r p r e s i ó n s o b r e l a s
-
v e n a s d e l e s p a c i o a n t e c u c i t a l , de manera Que t o d o s l o s y e sos d e l codo deben d e j a r
un e s p a c i o a d e c u a d o p a r a 6 1 . £5 -
a c o n s e j a b l e c o l o c a r p r i m e r o una pequefla « a l m o h a d i l l a J e a l godón l a m i n a d o a l o l a r g o d e l p l i e g u e d e í l e x i S n
Jel c o d o -
y a p l i c a r - » e l y e s o J e c a l modo que - a s t a z o n a quede l i b r e d e
presión.
fraguando
Los m o v i m i e n t o s d e l codo m i e n t r a s e l y e s o e s t á —p r o d u c e n una c r e s t a a e y e s o q u e p e n e t r a en i\
p l i e g u e . Para suprimir
l a p r e s i ó n que p u e c e
en una i n m o v i l i z a c i ó n e n y e s a d a a e l c o d o e n á n g u l o r e c t o ,
no d e b e h e n d i r s e e l y e s o a l o l a r g o d e s u l í n e a
nal a n t e r i o r y p o s t e r i o r
de l a c a r a a n t e r i o r
-
desarrollar:,<i-
longitudi-
p o r q u e esco no q u i t a r á l a pr-j^ión
d e l c o c o . En c a m b i e ,
deben h a c e r s o 2 -
67
c o r t e s m e d i o l a t e r a l e s e n t o d a l a l o n g i t u d d e l y e s o a lo—
largo del
separar
lado i n t e r n o y o t r o a lo l a r g o d e l externo,
l a mitad a n t e r i o r
en t o d a s u l o n g i t u d .
y-
de l a mitad p o s t e r i o r del yeso
Es i m p o s i b l e q u i t a r
la presión den-
t r o d e un y e s o d e l c o d o m e d i a n t e un s o l o c o r t e
longitud,!
n a l l a t e r a l y l u e g o t r a t a r d e s e p a r a r l o s b o r d e s , ya q u e
un c i l i n d r o d e y e s o a c o d a d o en á n g u l o r e c t o no p e r m i t i r á
l a s e p a r a c i ó n d e l o s 2 t r a z o s d e l á n g u l o a l mismo tiem p o . Si e l yeso se a p l i c a a c o n t i n u a c i ó n d e traumatismo
-
u o p e r a c i ó n e l b r a z o debe e l e v a r s e por 1 ó 2 d í a s .
Las i n s p e c c i o n e s
frecuentes
son i m p e r a t i v a s , ya q u e -
s i e m p r e e x i s t e e l p e l i g r o d e p u n t o s de p r e s i ó n .
Isquemia
o g a n g r e n a . Los d e d o s d e b e n q u e d a r a l a v i s t a cuando s e a p l i c a un y e s o , d e m a n e r a q u e pueda d e t e r m i n a r s e l a c o n d i c i ó n de la
circulación.
FÉRULAS PARA PROTEGER TENDONES.
Después de r e p a r a r
valva de 8 . e s p e s o r e s
brazo para mantener
tendones f l e x o r e s ,
l a n u ñ e c a en f l e x i ó n .
d e l r e p a r o de l o s t e n d o n e s e x t e n s o r e s ,
s e c o l o c a en l a c a r a v e n t r a l
l a muñeca en
se coloca una-
s o b r e e l d o r s o d e l a mano y e l
«ntj
A continuación
una valva
para mantener
similar
l o s dedos y -
dorsiflexión.
En l o s n i ñ o s , p a r a i m p e d i r d e s l i z a m i e n t o s , e l
do detoe e x t e n d e r s e h a s t a
«nyes¿
l a a x i l a con e l c o d o en á n g u l o -
recto.
OTROS USOS DE INMOVILIZACIÓN ENVESADA.
Para inmovilizar
del tendón e x t e n s o r ,
un d e d o por r o t u r a d e l a
con l a a r t i c u l a c i ó n
s i ó n y l a a r t i c u l a c i ó n m e d i a en f l e x i ó n ,
mejor d e l o s
materiales.
9lst«l
inserciín:n oxtor;
e l yeso es el
-
oá
La compresión puede ocasionar aquí n e c r o s i s isquémica de l a p i e l . El dedo deoe colocarse primero en la posición c o r r e c t a y luego a p l i c a r s e e l yeso. Las f é r u l a s que se usan
p a r a i n m o v i l i z a r p a r t e s inflamadas o en c i c a t r i z a c i ó n des pues de i n f e c c i o n e s , f r a c t u r a s o procedimientos r e c o n s t r u c t i v o s , en p a r t i c u l a r l e s procedimientos sobre el e s q u e l e t o ,
deben s e r f i j a s . No o b s t a n t e , si una mano se mantiene com p l e t a m e n t e q u i e t a , se a t r o f i a y se e n d u r e c e . Por lo t a n t o , e s t e t i p o de i n m o v i l i z a c i ó n debe suspenderse tan pronto c^mo sea p o s i b l e .
Para p e r m i t i r la movilidad de los d e d o s , las fórulas de
ben d e t e n e r s e en e l p l i e g u e d i s t a l de l a palma y no e x t e n d e r s e h a s t a l a s c o m i s u r a s , porque de l o c o n t r a r i o las a r t i c u l a c i o n e s proximales e s t a r a n l i m i t a d a s .
FÉRULAS PARA SUSTITUÍS MÚSCULOS PARALIZADOS.
E s t a c l a s e de f é r u l a s
procura e l movimiento ausente ha¿
t a que o c u r r e la r e c u p e r a c i ó n o se r e a l i z a
Aplicadas
te prano, e s t a s férulas
impiden
la
reconstrucción.
l a c o n t r a e t u r a de
l o s m ú s c u l o s aun a c t i v o s , que a h o r a no e s t á n o p u e s t o s por sus a n t a g o n i s t a s ,
de l o s
ral
y previenen las c o n t r a c t u r a s
secundaria*"
l i g a m e n t o s y t e j i d o s b l a n d o s a r t i c u l a r e s por l o qenf
aparecen a continuación.
La* f é r u l a s
d e e s t e t i p o deben s e r
d e a p l i c a r . V . u s a r . Por l o g e n e r a l
livianas y fáciles
-
s e h a l l a n a c t i v a d a s por -
b a n d a s d e goma o r e s o r t e s .
TIFOS DE FÉRULAS.
FÉRULA VENTRAL 0 D0R5IFLEXCRA DE LA MUÑECA.
La f é r u l a
d o r s i f i e x o r a de la muñeca p u e d e h a c e r s e d* —
59
v a r i a s f o r m a s o m a t e r i a l e s . Es una f é r u l a b á s i c a porque puede u t i l i z a r s e como b a s e para agregados como e x t e n s i o n e s , o para e l
c o n t r o l a d i c i o n a l de l o s d e d o s .
E x t e n s i o n e s para l a f é r u l a d o r s i f l e x o r a . - Pueden s e r r e machadas a l c u e l l o o a l segmento a n t e b r a q u i a l . Se d e s t i n a n
-
a m a n t e n e r e l p u l g a r o l o s dedos en e x t e n s i ó n después de l a r e p a r a c i ó n d e t e n d o n e s e x t e n s o r e s y c o n s i s t e n en un t a l l o me
t á l i c o c o n una g o t e r a m e t á l i c a en su e x t r e m o o un segmento p l a n o p a r a v a r i o s d e d o s . Del mismo modo, e l
puede p r o l o n g a r s e en s e n t i d o d i s t a l
ticulaciones digitales
segmento pal.-iar-
para dar apoyo a l a s a r -
proximales.
FÉRULAS DE MANO.
Una e s p o n j a de goma grande o a l m o h a d i l l a de lana de a c e ro e s ú t i l
en e l p o s t o p e r a t o r i o cuando s e l a f i j a a la palma
de l a mano c o n un v e n d a j e . Proporciona p r e s i ó n sobre l o s apó
sitos e inmoviliza
l a mano y l o s d e d o s .
F é r u l a s e p a r a d o r a de l o s d e d o s . E s t a f é r u l a as convenían
te d e s p u é s de o p e r a c i o n e s
plásticas.
F & r u l a s P a l m a r e s . - Las i n c i s i o n e s e n e l pliegues d i s t a l
-
de l a palma curan c o n l e n t i t u d a c o n s e c u e n c i a d e l movimiento.
C t r a s f é r u l a s d i g i t a l e s c o n s i s t e n en una media g o t e r a al o l a r g o d e s u s u p e r f i c i e v e n t r a l ; é s t a s s e curvan sobre
si-
mismas r o d e a n d o e l e x t r e m o d e l dedo para c u b r i r e l ó o r s o .
F é r u l a d e a l f i l e r de gancho, .-¡esulta c o n v e n i e n t e pat » un
ciedo a n g u l a d o con m o d e r a c i ó n .
F é r u l a en g o t e r a .
l
.'na í&rula «n motera c o n s t r u i d a má; co.c
t a que e l a e d o que l a u t i l i z a r á puede u s a r s e cuando é s t e ze
h a l l a a n g u l a d o con m c i e r a c i ó n .
-
70
Para flexionar un dedo. Si se quiere llevar un dedo hacia mayor flexión, puede utilizarse una férula en gotera ventral o dorsal que tenga más curvatura que la del dedo.Se sujeta con firmeza en cada extremo con telas adhesivas.
Para flexionar laa articulaciones metacarpofalángicaa.En la mayoría de las manos incapacitadas estas articulado
nes tienen rigidez en posición de extensión y deberá utili
zarse tracción elástica para flexionarlas. Se han diseñado
muchas férulas. La más simple es una valva ventral de yeso
con una extensión hecha con un asa de alambre qui forca una
barra transversal frente a los segmentos digitales oroximales.
Párala doDlanuaillcs para la mano en garra. La férula doblanudillos es excelente para corregir la mano en garra de la parálisis de mediano y cubital.
Para llevar los dedos y la muñeca a la extensión. El má
todo más simple es colocar una valva de yeso sobre ol domo
del antebrazo, In. mano y las articulaciones digitales proxj.
males.
71
FEKoLAS PAKA P A R A L I Ó I S .
Cuando no e x i s t e n c o n t r a c t ü r a s f i j a s ,
t o d o l o que s e
n e c e s i t a e s s u s t i t u i r con f u e r z a s e l á s t i c a s
p a r a l i z a d o s para b a l a n c e a r l a pérdida d e l
-
l o s músculos
-
t o n o muscular.
-
De e s t e modo s e r e s t a u r a e l b a l a n c e m u s c u l a r , y la mano t o
mará l a p o s i c i ó n de f u n c i ó n . Los m o v i m i e n t o s a c t i v o s de l a
mano m a n t i e n e n l o s m ú s c u l o s en buena c o n d i c i ó n . Estos s u s t i t u t o s e l á s t i c o s son s u f i c i e n t e s para i m p e d i r que l o s -
-
músculos p a r a l i z a d o s s e s o b r e d i s t í e n d a n en forma c o n t i n u a d a . S i no s e u t i l i z a f é r u l a a l g u n a , l o s a n t a g o n i s t a s
¿anos
van a s o b r e d i s t e n d e r l o s m ú s c u l o s p a r a l i z a d o s . Entonces,
cuando e l n e r v i o r e g e n e r a ,
los y,
l o que e s aun más d i f í c i l ,
tracción de antagonistas
-
t e n d r á que r e i n e r v a r l o s múscua c o r t a r l o s c o n t r a la -
-
sanos.
FÉRULA PARA PARÁLISIS COMBINADA DEL MEDIANO Y DEL CUBITAL.
El d o b l a n u d i l l o s cambia l a p o s i c i ó n d e g a r r a , la que es h i p o i n t r l n s e c a hacia
l a de h i p e r i n t r í n s e c a , como s e v e -
en l a c o n t r a c t u r a i n t r í n s e c a . Tambiín o p o n e e l pulqar, y con e l a g r e g a d o para e x t e n s i ó n ,
suprime l a g a r r a
digital.-
Hace t o d o l o que pueden h a c e r l o s m ú s c u l o s i n t r í n s e c o s
cepto la movilidad l a t e r a l .
ex-
E s t o procura l a c o r r e c c i ó n n e -
c e s a r i a p a r a l a c o m b i n a c i ó n de p a r á l i s i s mediana y c u b i t a l ,
en e s p e c i a l cuando l o s m ú s c u l o s f l e x o r e s
l a r g o n e s t á n ac -
tivos.
FÉRULAS PARA PARÁLISIS CUBITAL.
Todo l o que hace f a l t a e s p r o p o r c i o n a r f l r x i ó n
ca a l a s a r t i c u l a c i o n e s
proximales del 4
y 5
elípti-
dedo por —
i n t e r m e d i o de a s a s da c u e r o y bandas de goma que s e d i r l
gen a una muñequera.
-
72
FÉRULAS INTERNAS.
Las f é r u l a s i n t e r n a s suponen e n c l a v i j a d o de l o s h u e s o s con a l a m b r e s de K i r s e h n e r . Para a r t r o d e s i s de metacarpianos
v falanges,
l o s a l a m b r e s s e e n t r e c r u z a n y p e n e t r a n en c*ada-
uno de l o s f r a g m e n t o s m i e n t r a s l o s h u e s o s s e mantienen apre_
tadamente a j u s t a d o s uno c o n t r a o t r o de o t r o modo, l o s a l a m bres entrecruzados causaran d i s t r a c c i ó n .
Una a r t r o d e s i s d e -
l a muñeca s e m a n t i e n e de l a misma manera.
D e s p u é s de l a f r a c t u r a ,
osteotomía, desplazamiento o te
c o n s t r u c c i ó n mediante i n j e r t o s óseos,
l o s metacarpianos pu£
den e n c l a v i j a r s e en s e n t i d o l o n g i t u d i n a l ,
transversal y
o b l i c u o s o l i d a r i z á n d o l o s con sus v e c i n o s , con e l carpo o
con l a muñeca, s i f u e s e n e c e s a r i o . Si s e u t i l i z a
—
~
la muñeca,
e s n e c e s a r i a una i n m o v i l i z a c i ó n e x a c t a c o n y e s o h a s t a que se extraigan
los
alambres.
T o d a s l a s o p e r a c i o n e s por e n c a l v i j a d o s deben unir l o * h u e s o s c o n f i r m e z a y s i n movimiento. Puede o c u r r i r ini'ec —
c i ó n a l r e d e d o r de l o s a l a m b r e s que s e d e j a n protuyendo a —
t r a v é s de l a p i e l ;
por l o t a n t o , deben c o r t a r s e para que —
permanezcan d e b a j o de l a p i e l y luego e x t r a e r l o s mediante una pequeña i n c i s i ó n en & s t a . Si s e d e j a que l o a alambres p r o t u y a n de l o s d e d o s , deben mantenerse s e c o s y e s t é r i l e s
-
con a p o s i t o s .
CONTENCIÓN FUNCIONAL.
E s t e termino se u t i l i z a
para d e s c r i t i r e l uso de v a l v a s
y f é r u l a s en l a s manos gravemente p a r a l i z a d a s . Mediante una
c o m b i n a c i ó n de p a r t e s que c o n t i e n e n c i e r t a s á r e a s
inmovili-
z á n d o l a s y a l mismo t i e m p o permitiendo q u e e s t a s a r t i c u l a
c i o n e s s e muevan, s e a m o c i a n t e alguna a c c i ó n muscular
dual o e l
u s o de e l á s t i c o s ,
a una mano que s ó l o tenga t r a
c a s de T o v i l i d a d a c t i v a pueue r e s t a u r á r s e l e c i e r t a
-
resi-
utilidad.
n
MATERIAL Y MBiODO.
Se procedió a la revisión de expedientas clínicos de pacien
tes politraunatizados en las Instituciones do Salud Pdblica en la
región; Clínica Hospital No. 32 del Instituto Mexicano del Seguro
Social de aünatitlán, Hospital Civil de San Andrés Tuxtla, Vera cruz. Con la finalidad de localizar pacientes que presentaran - traunatisnos de nano en general para conocer la incidencia, el
nanejo y la evolución do los miañes.
-
74
RESULTADO.
De este estudie se localizaren expedientes de pacientes can
traunatisnee de nano en general.
Se escogieron veinte expedientes c l í n i c o s con diferentes t¿
pee de tra'inatisnes. De lea cuales estuvimos los principales da tos para elaborar este trabaje*
/5
C U A D B 0 Ne. 1
PACIENTES
0
0-10
U - 20
2011
21 - 30
40
31 - *0
20
a
15
- 50
51 - 60
20
100
Cene pedemos comprobar en e l cuadro, l a incidencia mayor detraumatiames de nana e s mayor entre l a 2a. década de l a vida a l a s a , edad de ma^yor a c t i v i d a d , resultando a f e c t a d a diecinueve pacien
t e s de l o s v e i n t e e s t u d i a d o s , siendo únicamente uno de 51 aAos.
C U A D R 0 No. .2
PACIENTES
JL.
MASCULINOS
19
95
FEMENINOS
-I_
•
20
100
Este cuadro nos demuestra e l a l t o porcentaje de accidenteo
en e l sexo masculino debido a l tipo de trabajo que aesempedon.
76
C U A D B 0 No, l
OCUPACIONES
PACIENTES
12
60
EMPLEADO
4
20
ESTUDIANTE
3
15
CAMPESINO
1
CBEE20
20
100
Aquí se observa, que e l índice de a c c i d e n t e s de l a nano, por
ocupación e s aas a l t a en o b r e r o s , representando e l 60jC de l o s ca eos e s t u d i a d o s ; jta que e l a l t o riesgo en e l «anejo de naquinaria pesada y o b j e t o s punzo c o r t a n t e s es <ni¡, frecuento»
C U A D H 0 No. 4
CAUSA DEL TRAUMA
PACIENTES
13
65
MACHACAHXEftrO
4
20
CONTUSIÓN
2
10
QUEMADURAS
1
OBJETO PUNZO CORTANTE
20
100
Es común observar cono lo denuestra este cuadro en donde el65$ de loe casos tratados, corresponden a heridas nrovocacan por objetos punzo cortantes.
n
CUADRO CLÍNICO V ESTUDIO RADIOLÓGICO.
E l c u a d r o c l í n i c o de c a d a p a c i e n t e e s t u d i a d o fue d i f e r e n t e , y a que e n c o n t r a m o s desrfp h e r i d a s de t e j i d o s b l a n d o s ,
quemaduras y f r a c t u r a s a b i e r t a s y c e r r a d a s .
D e n t r o de l a s h e r i d a s de t e j i d o s b l a n d o s , valoramos e l movimient© f u n c i o n a l y l a s e n s i b i l i d a d p r i n c i p a l m e n t e de l o
c u a l d e s c a r t a m o s l a l e s i ó n de que so t r a t e .
Contamos con 18 p a c i e n t e s con e s t e
t i p o de l e s i ó n , en -
t r e l o s c u a l e s se i n c l u y e n 9 pacientes con d i f e r e n t e s
de f r a c t u r a s ,
tipos
t e n i e n d o l a más a l t a i n c i d e n c i a , a n i v e l de -
f r a c t u r a de f a l a n g e s i n c l u y e n d o l a p o r c i ó n proximal media y distal,
ú n i c a m e n t e t u v i m o s un p a c i e n t e c o n f r a c t u r a de —
m e t a c a r p i a n o de l a mano d e r e c h a , h a c i e n d o h i n c a p i é en que l a s f r a c t u r a s deben s e r d i a g n o s t i c a d a s c l í n i c a m e n t e por: —
dolor,
tumefacción,
incapacidad funcional,
región y crepitación,
deformidad de l a
no e s t a n d o i n d i c a d o b u s c a r e s t e
mo d a t o , e n t r e l o s mismos d i e c i o c h o p a c i e n t e s
que e l
res'.o fve
ulti-
encontramos,-
por h e r i d a s únicamente d e p a r t e s b l a n d a s .
Ú n i c a m e n t e e n c o n t r a m o s dos p a c i e n t e s c o n f r a c t u r a s c e r r a d a s , una a n i v e l de q u i n t o m e t a c a r p i a n o Je mano d e r e c h a y e l s e g u n d o con f r a c t u r a en f a l a n g e d i s t a l d e l t e r c e r dedo
de mano d e r e c h a . En e s t e e s t u d i o pudimos o b s e r v a r que la —mayor i n c i d é r y i a de e s t o s traumatismos e s en mano d e r e c h a .
D e s d e l u e g o que para c o n f i r m a r e l d i a q n ó s t i c o de «rae
t u r a t u v i m o s que r e c u r r i r a l e s t u d i o
radiológico.
-
7d
PRINCIPALES COMPLICACIONES QUE SE PRESENTARON
EN LOS DIFERENTES PACIENTES ESTUDIADOS.
En priner lugar t u v i n o s una a l t a f r e c u e n c i a con incapacidad
f u n c i o n a l , de l o s p a c i e n t e s estudiados, l a c i t a d presentó incapacidad f u n c i o n a l . Las i n f e c c i o n e s fueron poco frecuentes ya que l a
nayor parte de p a c i e n t e s se presentó a l aoi-ricio módico pudlendoe v i t a r ó s t a con a n t i b i ó t i c o s y curación.
79
TAATAMIC
N T C.
El tratamiento que tuvo cada paciente fue e l s i g u i e n t e :
A l o s pacientes con heridas de t e j i d o s blandos unicaroen
te se l e s suturó u t i l i z a n d o anestesia l o c a l .
Los pacientes que presentaron l e s i ó n del aparato extensor y f l e x o r se canalizaren al s e r v i c i o «Je traumatología ~
para su reconstrucción. Dentro de e s t o s pacientes uno fue canalizado a c i r u g í a reconstructiva por presentar lesión —
del aparato flexor e l cual se l e colocó i n j e r t o tomado d e l palmar menor, presentando buena e v o l u c i ó n .
Algunos otros con e s t e tipo de l e s i o n e s únicamente se les efectuó tenorrafia.
Las fracturas se trataron con í ó r u l a s , la mavor parte y algunas se artrodesaron. Los pacientes» que presentaron —
amputación de falanges se les r e a l i z ó reculación de la parte afectada», segün e l c a s o .
Al único quemado que se incluyó en «1 estuoio se pract i c ó lavado mecánico, cuantas veces fue necesario, véndale
cerrado. Además se l e efectuó d e s a r t i c u l a c i ó n interf«lanqj^
ca d i s t a l del anular, por hacer presentado necroslj d« •'.os
pulpeios del anular y medio. Paciente, que posteriormente se c a n a l i z ó á r e ' * i c i l i t a c i 6 n .
¿o
R £ S U ME N
El estudio cuidadoso de los diferentes traumatismos demano, permitió recoger datos para el diaanóstico y manejo de cada paciente.
La edad de mas alta incidencia de traumatismos es entre
los 10 y 50 anos, edad en la cual existe más actividad.
En cuanto al sexo predominó el masculino, ya que sus ac_
tividades que desarrollan ameritan de utensilios de más
—
riesgo que en el sexo opuesto.
La frecuencia más alta en cuanto a ocupación es i?n or den de frecuencia: Obreros, empleados, estudiantes y campesinos.
De 20 pacientes ertudiados, dieciocho presentaron heridas de tejidos blandos, entre los cuales encontramos 9 confracturas expuestas y uno por quemaduras. Los dos restantes
presentaron fractura cerrada.
La localización de fracturas mis frecuentes es a nivelde falange distal, encontrando seis pacientes con las mis mas, tres fueron a nivel de falange proximal de difnrontesdedos tanto de -mano derecha como de mano izquierda.
Uno con fractura de falange proximal y distal de tercero y cuarto dedo respectivamente de la misma mane.
Uno con fractura del quinto metacarpiano de la mano derecha.
Se infectaron 2 pacientes, uno por no preocuparsu por su atención, y otro por presentar un abseso como consecuencia de un traumatismo.
31
Catorce pacientes de l o s estudiados fueron enviados al
s e r v i c i o de traumatología. Uno a c i r u g í a p l á s t i c a y tecon¿
tructiva y tres a f i s i o t e r a p i a .
Las s e c u e l a s que quedaron fueron principalmente: r i g i dez i n t e r f a l á n g i c a , con la cual quedaron 6 p a c i e n t e s , v —
cinco con amputación de d i f e r e n t e s dedos.
En t o t a l quedaron la mitad de pacientes estudiados con
incapacidad f u n c i o n a l , por l a s causas antes mencionadas.
5.
Los diversos tratLoati^—Oo e**; ¿C.UOO uaaca aq£ nos han dado a coaocer l o s d i i e r t a t e s oroblc.ai-á .-. ^ue se enirenta «1 —
aéaico g e n e r a l .
Al estudio de l a I_.O.ÍO / 3us proole.^c.s trc-UaiA ticos ocu
pan un l u g a r importante, por su grúa cantidad ue ¿'unciones —
que deseiapena.
La f i n a l i d a d que persigue es recuperar l a noru^liuad X'un
cioaal ae i a u&tia a cruvls
de OUMWQ j.ia 0 :io¿tico y t r a t a r í a n
to oportuno y adecuado o oiwu canalizarlo a l a especialidad corresponui e n t e .
AS importante valorar el u^taao vascular y aeuroli5«¿ico antes y después del dataua. en to.
A'n caso de ini«ccio.ies y quemaduras &e ueoe iuvar / desi n f e c t a r l a nerida j t n V c . — . e n t e , paru e v i t a r co-ipiicacionesp o s t e r i o r e s , usando a n e s t e s i a Mgtn ai CASO io r» .alera.
La protección a a t i t e t á n i c a e¿ de oriuordxai luportancifc,
deoido a l a Rita incidencia de J U J = O Ü pmiMftffPtJnitt
coata—
toinados con clostridiuui t e t í n i .
Jejouéd ae cualquier Cr»«.*l«i»'tO Je uwue í í w w i x i - a r x;—
reóiv5.i a f e c t a d a par^ aminorar ex uoioí y*jvüur o*..o a !•>» t e jíaos.
Al diagnostico ufcii.oj.tivo ae xa fractura es por e j t u o u radioj.í¿ico.
Al tratamiento ue l a s iructuras va a depender del t i p o , 1* edau uex p a c i e n t e , su «¿¿«.ado ¿tMMi'wI J o tiua iudi0u«4 t Ujsuira y uo simplemente en xa laterpritaol&l ruaiOoXalicri
la. £rae t u r a .
de-
Áíi caso ae
fractura
tAputaUA coa u ran cuntiuau ae uu*ao-
aescuoierto y que so cresole uex tejiuo olanuo, ¿iay que ex «o—
tuar un lavabo mecánico, e x uuul incluyo ueoriuuuienco y re—
cubriuiiento del hueso y partea Diucas que nayan ¿uo alee tudas, valoránaose el tratamiento a seguir.
¿a importante r e c a l c a r que el WMU .-anejo inici.il ue loa
trauuiatiaaaoá ue lu nano, repercutirá innuduoicaenle M a¿:a x'avoraole f c u p w a c i ó n funcional, sin J i v i u _ r , duuuii lae 0 o —
e l aspecto e j t é t i c o que es ..v^, i...ojrb.jte y que vu a ln*'l'»irrfoore el estado psicológico del paciente.
Por lo tanto, toua oaraona que ationuo traiuatiduio* ae l a nano que alee ten e s t r u c t - r a s íu.)ortantos, eo-w tejiuo.ioj y nervios, aeoe ae tener en aente la anato.aía de l a rufián adunas de 3aber lo3 principios o¿sico3 l e í (TfttlutlUkto uo i ... —
nendas.
Ante el ie3conoci..ieni,o y iul¿s Je exri«ri«uxoifi uu «i .jane jo de (,rauiaatisu}3 ue la .a.aio lo . áa i»AVuniente us e*cc
tunr l a l i a r u e z a de l a nerida y poner puntoa ay aiVont..,m.«nto de l a p i e l Ipuntoa »ej¿r J Í J ) tratanao sieupre Je cuurtr l a s estrur'-aras teftaiíio-.as, S J U I I U ^ Í C a. ure3 y S«woy«u()«aü —
rea.
34
i) i 3 1 0
1.2,-
ú t l A í
U .
tiuixiAjñjX} ¿ULdO¿ vJUi'IjkdtüíZ, Anatoiflía ¿iu_¿ana, foaa I , e d i t o r i a l Porrua, 3.A. 1 9 / 7 . Paga. 1 4 4 - l á l .
LUlá JOjeeZ OOdrÜkA, C i r u e l a de l a - a n o , I n s t i t u t o * e x i c u -
no d e l á e g u r o á o c i a l . 1 9 / 1 . P a g a . 23-6$
y 71-79.
j . - ái'ikULIílCr ¿ U J a l L , C i r u g í a ae l a i*uao, e d i t o r i a l I n c e r - u á 4.-
d i c a , 1 9 o / . p a g a . 9 6 - 1 1 1 , 1 4 3 - 1 / 3 , 5 7 9 - o O U , o2Ü-to?0.
(iAetiií<jiflt atCrijioí a . J . , A o a t o - i í a , A d i t o r i a l á a l v u t « u x i c a a a
p.-
da e d i c i o n e s á . A . , 1 9 / 3 , p g a . 1 0 2 - 2 0 3 .
X . A . KAPAWJÍJI, Guaaexíios a^ ¿ i a i o l o 0 £ u A r t i c - l a r ,
3a. a d i c i á a , e d i t o r i a l
174-130 y 190.
i'o.ao l
i'o o a y - «la^aon. p a g a . 1 4 4 - 1 3 0 | —
6 . - tíAitdí J . Atufe}*, i » . A . , PU.O. y rfAli'-i-í ti. •*AiWüi¿L, « t . á . , n i . i ) . , Í . A . U . á . A n a t o m í a q u i r ú r g i c a , .Segunda a a i c i i n — —
e d i t o r i a l á a l v a t 1 9 b p , p a g a . 362 y 3 / 2 .
7 . - DAtflJ C. áABIá'JCOri, Jd. L t a t a u o de P a t o l o g í a a u i r á r g i c a Touo 1 , e d i t o r i a l I n t c r o i a o r i c - J i a , 1 J / 3 . p a g a . l 2 / p - l ¿ t í u .
8 . - G. CíiAPCüAL/i). rtAlviAiHii, T e r a p é u t i c a O r t o p ó ü i c a , a a i t o
r i a l aalv,tt, l i l i , faga:
-til.
9 . - A»tuilOA¿i OOLlvikUa 0/ o u.túiaO ii ó , i'rauu».¿tc)lo,;ía, j a . e d i c i á n
» u i t o n a l InceruateiiCwaui, 1 9 / 9 . P a g a . 4 ? - o l , bp-of, — —
221-2¿3,
10.-
2PP-2P"3 y
¿//.
Mac. ilu/i)A-dLACi. LOrf, ó i g a o s y i l n c o ^ a a ,
e d i t o r i a l Iatera»uericr,na,
11.-
1935. Faga.
5a, »uieií.i
-
234.
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