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YODO Y SALUD
PERINATAL
INFORME TÉCNICO
Y RECOMENDACIONES
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YODO Y SALUD PERINATAL
INFORME TÉCNICO Y RECOMENDACIONES
2008
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Coordinación:
Ana Fullana Montoro
Carmen Barona Vilar
Rosa Mas Pons
Grupo de Trabajo:
Vicente Serra.
Coordinador del grupo de perinatología de la Sociedad Valenciana de Obstetricia y
Ginecología.
Alfredo Perales.
Jefe de Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario La Fe de Valencia.
Marisa Rebagliato.
Investigadora del estudio sobre Infancia y Medio Ambiente (INMA). Departamento de
Salud Pública, Universidad Miguel Hernández.
Carlos Morillas.
Servicio de Endocrinología del Hospital Dr. Peset de Valencia.
Fernando Calvo.
Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva.
Diseño y maquetación:
Maribel Zomeño
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat.
© de la presente edición: Generalitat, 2008
© de los textos: los autores
I.S.B.N.: 978-84-482-4990-8
Depósito Legal: V-3262-2008
Imprime: Kolor Litógrafos, S.L.
Tel. 96 132 40 41
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P R E S E N TA C I Ó N
La etapa perinatal es un período extremadamente vulnerable y
sensible, al que todo sistema de salud debe prestarle una atención
especial. Por este motivo, las actuaciones en atención a la salud de la
mujer en edad reproductiva y durante la fase que rodea a la gestación
tienen entre sus objetivos desarrollar actividades preventivas y
asistenciales para asegurar que el inicio de la vida del bebé se
produzca en las condiciones óptimas de salud.
El objetivo central del Programa de Atención al Embarazo que ha
puesto en marcha la Conselleria de Sanitat es alcanzar el nivel óptimo
de salud, tanto de las mujeres gestantes y parturientas como de sus
hijos/as. Las líneas fundamentales que estructuran este Programa son la
prevención y la promoción de la salud, así como la educación sanitaria.
Por ello el fomento de estilos de vida saludables resulta fundamental,
incluyendo una alimentación con el adecuado contenido de vitaminas
y minerales, acorde a las especiales necesidades de esta etapa.
En este contexto, adquiere gran importancia la prevención de
determinados problemas de salud como los Trastornos por Déficit de
Yodo, por las repercusiones que tiene sobre el desarrollo neurológico y
psicomotor del feto y recién nacido. La dimensión y gravedad de este
problema, cuya causa principal es el aporte insuficiente de yodo en la
dieta, hace necesario plantear la puesta en marcha de programas de
yodoprofilaxis en aquellas comunidades cuyo terreno tiene bajo
contenido en este oligoelemento.
Este manual es fruto de la revisión y actualización del estado de la
situación sobre la situación nutricional de yodo en el ámbito
internacional. La valoración de las recomendaciones de distintos
organismos internacionales y nacionales, junto a la información
epidemiológica de los estudios realizados en nuestra comunidad, han
permitido al grupo de trabajo sobre yodo elaborar unas
recomendaciones como estrategia de actuación. Indudablemente
será una herramienta de gran utilidad para los profesionales entre cuyas
funciones se encuentra la atención y cuidado de la salud de la mujer
en la etapa preconcepcional y durante la gestación.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de SanitaT
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PRÓLOGO
Desde 1990 existe la declaración y el compromiso de organismos
internacionales como UNICEF y la OMS de alcanzar el objetivo de
acabar con la deficiencia de yodo como problema de salud pública.
Son bien conocidas las consecuencias negativas que el déficit de este
nutriente presenta, así como la mayor vulnerabilidad de determinados
grupos de población, tales como las mujeres embarazadas y en edad
fértil, así como los recién nacidos.
Estos mismos organismos internacionales también establecieron en 1993
que la utilización de sal yodada es la medida colectiva de primer orden
para la prevención de este problema de salud. Desde entonces, los
esfuerzos realizados con la implementación de programas de
yodoprofilaxis se han traducido en que cada vez son más los países que
van alcanzando un nivel adecuado de nutrición de yodo. La
consecución de este objetivo plantea entonces que los esfuerzos se
reorienten y dirijan a mantener la situación alcanzada y a establecer un
sistema de monitorización para vigilar la situación.
La edición de este informe, elaborado con el apoyo de un grupo
multidisciplinar de expertos, se planteó con la idea de revisar los
conocimientos sobre la situación del déficit de yodo a nivel internacional
y explorar la situación particular en la Comunitat en la población general
y especialmente en el embarazo. A través de los diferentes capítulos se
abordan aspectos generales sobre la fisiología de la glándula tiroidea en
población general y su adaptación en la gestación. Se examinan las
diferentes medidas recomendadas para corregir el déficit de yodo,
incluyendo la sal yodada y los suplementos farmacológicos.
Otro de los apartados del informe se dedica a revisar los indicadores
recomendados para llevar a cabo la vigilancia epidemiológica del
estado nutricional de yodo a nivel poblacional. Finalmente, y tras
realizar una aproximación a la prevalencia del problema en el contexto
mundial, en España y en la Comunitat, el grupo de trabajo establece las
recomendaciones a seguir en base a los conocimientos actuales.
Esperamos que sea un documento útil y orientativo de las actuaciones
preventivas necesarias para lograr la nutrición adecuada de yodo en la
población de la Comunitat.
Manuel Escolano Puig
Director General de Salud Pública
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ÍNDICE
PRESENTACIÓN .......................................................................................5
PRÓLOGO ...............................................................................................7
INTRODUCCIÓN....................................................................................11
EL YODO EN LA FISIOLOGÍA TIROIDEA...............................................15
YODO Y NUTRICIÓN .............................................................................19
Fuentes de yodo ........................................................................21
Ingesta recomendada..............................................................23
Déficit de yodo (DY)..................................................................24
Exceso de ingesta de yodo......................................................25
YODO Y EMBARAZO ............................................................................27
MEDIDAS PARA LA CORRECCIÓN DEL DÉFICIT DE YODO...............33
Sal yodada..................................................................................35
Suplementos farmacológicos...................................................36
Adecuación de la estrategia en el embarazo y lactancia..38
INDICADORES PARA DIAGNOSTICAR Y MONITORIZAR
EL ESTADO NUTRICIONAL DE YODO...................................................41
La Prevalencia de bocio en escolares ...................................43
La yoduria en determinados grupos de población..............44
La prevalencia de TSH>5 mU/l en las pruebas de cribado
de hipotiroidismo congénito ....................................................45
PREVALENCIA DEL DÉFICIT DE YODO ................................................47
Prevalencia a nivel mundial .....................................................49
Prevalencia en España .............................................................50
Prevalencia en la Comunitat Valenciana ..............................50
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...........................................55
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................59
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INTRODUCCIÓN
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YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones
El yodo es un componente esencial de las hormonas tiroideas,
necesarias para la regulación y estimulación del metabolismo, el
control de la temperatura corporal, así como para el inicio del
crecimiento y desarrollo normal de la mayor parte de los órganos,
especialmente del cerebro, durante la edad fetal y postnatal inicial.
Cuando hay un aporte insuficiente de yodo, la glándula tiroides no es
capaz de sintetizar suficiente cantidad de hormonas tiroideas. Los
bajos niveles de estas hormonas en sangre (hipotiroidismo) serán los
responsables de trastornos funcionales y anomalías del desarrollo que
se agrupan globalmente bajo la denominación de Trastornos por
Déficit de Yodo (TDY). En función de la severidad del déficit y del
momento de la vida en que se produzca, el espectro de problemas
de salud puede ser muy amplio, aunque la manifestación más
frecuente y a la vez perceptible es el bocio.
La causa principal del DY es el aporte insuficiente en la dieta, en
aquellas comunidades que viven en áreas cuyo terreno tiene un bajo
contenido de yodo. Se estima que alrededor de la quinta parte de la
población mundial vive en áreas con DY1, aunque en los últimos años
muchos países han logrado importantes progresos, merced a la
puesta en marcha de programas de yodoprofilaxis2.
La dimensión y gravedad del problema a nivel mundial unida a la
posibilidad de establecer medidas preventivas colectivas de fácil
implementación y bajo coste, como la yodación de la sal de
consumo diario, llevó a la OMS en 1991 a plantearse como objetivo la
eliminación de este problema de salud pública1. En este sentido todas
las recomendaciones apuntan a que la yodación universal de la sal
resulta la estrategia principal para conseguir la eliminación de los TDY.
Para ello resulta necesario el establecimiento de programas
nacionales que, partiendo del análisis de la situación (estudios de
prevalencia) y su difusión a los profesionales de la salud, desarrollen un
plan de actuación que incluya la monitorización y evaluación de las
medidas implementadas.
El objetivo de este informe es revisar los conocimientos sobre los TDY a
nivel internacional y explorar la situación en la Comunitat Valenciana
en la población general y especialmente en el embarazo, para
finalmente establecer las recomendaciones oportunas a partir de los
conocimientos actuales.
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EL YODO EN LA
FISIOLOGÍA TIROIDEA
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YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones
El yodo se ingiere como yoduro y en el intestino se reduce a yodo
iónico, que se absorbe muy rápidamente. Más del 97% del yodo que
se consume se absorbe en el tracto gastrointestinal, pasa a la
circulación y es captado por la glándula tiroides. Pero no todo el yodo
se fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte por la
saliva, parte por la mucosa gástrica y una parte pequeña se elimina
por la leche materna durante la lactancia.
La captación de yodo por el tiroides está controlada por la hormona
estimulante del tiroides (TSH) desde la hipófisis, que es muy sensible a
la ingesta de yodo de la dieta. Ante una ingesta insuficiente, la
captación de yodo por la glándula tiroidea se incrementa mientras
que ante una ingesta elevada disminuye.
Una vez atrapado por el tiroides, el yodo se incorpora rápidamente a
un aminoácido, la tirosina, por un proceso de oxidación. La unión del
yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina
Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgánico no
puede convertirse en yodo organificado y es por tanto inútil. En las
Tiroiditis Inmunitarias se producen Anticuerpos anti-TPO que hacen
que el tiroides no pueda aprovechar el yodo, siendo responsables de
gran parte de los hipotiroidismos.
El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la Tirosina
produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unión de dos
moléculas de T2, dará origen a la Tiroxina (T4) con cuatro átomos de
yodo y el de una molécula de T1 y otra de T2, formará la T3 o
Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en
un producto más complejo que es la Tiroglobulina. La Tiroglobulina es
el auténtico almacén de hormonas tiroideas en el tiroides y a partir de
ella, por hidrólisis se formarán la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como
hormonas tiroideas.
La mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma ligada
a la "proteína transportadora" llamada TBG (siglas de thyroxinebinding globulin) y sólo en una proporción muy pequeña en su forma
libre (T4L) y (T3L). Esta fracción mínima constituye las auténticas
hormonas activas.
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YODO Y NUTRICIÓN
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YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones
FUENTES DE YODO
El yodo fue abundante en la corteza terrestre en eras geológicas en las
que el hielo cubría gran parte del hemisferio norte. En esa época la
vegetación contenía abundante yodo. Con el deshielo, fue
desplazado hacia las zonas marítimas, de manera que en la actualidad
la principal fuente de yodo se encuentra en el agua del mar. Por contra,
la concentración de yodo del terreno es variable y está relacionada
con la estructura del suelo, y el grado de erosión y desertización sufrido.
El contenido que aporta el agua de bebida, está determinado por el
contenido de yodo del terreno y, mientras la cantidad contenida en
el agua del mar es de 50 µg de yodo por litro, el promedio del agua
de bebida es de 4 µg por litro3.
El contenido de yodo en los alimentos de origen vegetal depende del
contenido de este oligoelemento en el suelo donde han crecido y de
la estación del año. Como consecuencia de ello, el contenido de
yodo en la carne y la leche de los animales terrestres también es
variable. La tabla 1 muestra el contenido en yodo de algunos
alimentos y en ella puede comprobarse que los alimentos que actúan
como principal fuente de yodo son el pescado de mar y el marisco.
En los países industrializados además de éstos, son importantes fuentes
diarias la leche de vaca, los huevos, cereales, frutas, verduras y
alimentos o productos enriquecidos, como la sal yodada.
La sal yodada tiene una concentración de yodo que varía entre países
en función de la situación nutricional de partida de la población en
este oligoelemento. Así mientras en Suiza esta concentración es de 20
mg/Kg4, en EEUU y Canadá es de 76mg/Kg, en Noruega de 5 mg/Kg3
y en España es de 60 mg/Kg (Real Decreto de 27 de abril de1983).
Entre las fuentes de yodo no alimentarias cabe destacar algunos
medicamentos de uso tópico como la povidona yodada, contrastes
yodados utilizados en radiodiagnóstico, así como los suplementos
farmacológicos de yodo.
Entre los suplementos farmacológicos de yodo disponibles en el
mercado en España existe la opción de utilizar un polivitamínico
(Calcinatalcon 100 µg de yoduro sódico) o bien administrar yodo
como monofármaco (Yoduk® con dos posibles presentaciones, una
de 100 µg y otra de 200 µg de yodo en forma de yoduro potásico).
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Tabla 1. Contenido de yodo de algunos alimentos
ALIMENTO
330
Almejas, berberechos en conserva
120
Huevas frescas
117
Arenques, sardinas saladas o ahumadas
100
Ajo
94
Cigalas, gambas, camarones y langostinos
90
Bacalao salado o ahumado
60
Mero
60
Cangrejos, necoras, langostas y bogavantes
35-40
Acelgas y judías verdes
32-35
Piña
30
Abadejo, bacaladilla, salmón y reo
30-34
Huevo de gallina
30-34
Cebolla, cebolleta, nabos
20
Arenque
20
Champiñón y setas
20
Ostras
18
Lenguado
18
Rábanos
17
Sardinas
16
Habas secas
16
Cacahuetes
14
Piña en almibar
13
Anguila, angula, caballa, jurel y pescadilla
10
Sardinas en escabeche
10
Leche entera y desnatada
9
Zanahoria
9
Hígado
Frambuesa
9
8,6
Atún y bonito
8
Tomate
7
Ciruelas secas
7
Lengua
6,8
Soja
6,3
Caracoles
6
Chocolate
5,5
Cerdo (magro)
5,2
Lechuga y escarola
5
Vinos de mesa
5
Empanadillas
5
Guisantes verdes
4,2
Leche de cabra
4,1
Higos secos
Yogur
Zumos de cítricos
4
3,5-3,8
3,1
Pasta
3
Limón
3
Nueces
3
Trucha
3
Patatas fritas
3
Vacuno (magro)
2,8
Maíz
2,6
* por 100 gr de porción comestible
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YODO (µg)*
Mujol
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YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones
INGESTA RECOMENDADA
Las necesidades de yodo varían a lo largo de la vida, por ello las
recomendaciones de ingesta diaria de yodo a nivel internacional se
establecen en función de los diferentes grupos de población. En la
siguiente tabla se resumen algunas de estas recomendaciones:
Tabla 2. Recomendaciones para el consumo diario de yodo (µg/día)5
Edad (años)
Australia
UK
US/
Canadá
WHO
Alemania
Suiza
Niños
0-59 meses
-
-
-
90
-
-
Niños 7-10
120
(8-11)
110
120
(9-13)
120
140
120
Adultos: >15
120 mujeres
150 hombres
140
150
150
180-200
150
Embarazadas
150
140
220
200
230
200
El embarazo es una etapa clave en la que las necesidades de yodo
se encuentran incrementadas, ya que durante el primer trimestre de
gestación la madre es la única fuente de producción de hormonas
tiroideas para el feto. La ingesta recomendada durante el embarazo
y la lactancia ha ido cambiando en las últimas décadas. Mientras las
primeras recomendaciones sugerían una ingesta de 200 µg/día6, más
tarde se propuso subir la cantidad a 220 µg/día en mujeres
embarazadas y a 290 µg/día durante la lactancia7. Más
recientemente en 2005, un grupo técnico consultado por la OMS, ha
recomendado elevar la ingesta de yodo óptima en el embarazo y
lactancia a 250 µg/día. Considera innecesario un aporte diario mayor
y excesiva la ingesta superior a 500 µg/día por los efectos nocivos que
puede producir sobre la glándula tiroidea8. En la tabla siguiente se
resumen estas recomendaciones:
Tabla 3. Recomendaciones del grupo técnico consultado por la OMS
sobre necesidades de yodo en embarazadas y niños8
Embarazadas
Ingesta de yodo
recomendada
(µg/día)
250
Madres lactantes
250
> 500
Niños < 2 años
90
> 180
Grupo de población
Ingesta excesiva de yodo
(µg/día)
> 500
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YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones
El Instituto de Medicina de Estados Unidos también ha establecido
recomendaciones basadas en los requerimientos medios estimados
(EAR) para los diferentes nutrientes. De este modo, el EAR de yodo se
define como la cantidad que sería suficiente para el 50% de la
población (media de la distribución de los requerimientos del nutriente
en un grupo concreto de población). En el caso específico del yodo
durante el embarazo la EAR se sitúa en 160 µg/día9,10.
DÉFICIT DE YODO
Ante una ingesta alimentaria deficitaria de yodo se producen varios
mecanismos de compensación, que cuando son insuficientes, dan
lugar a la aparición de manifestaciones clínicas. Éstas presentan
efectos en todos los grupos de población, pero son especialmente
importantes en el feto, neonato y en la infancia.
Cuando la deficiencia nutricional de yodo es leve, la única
consecuencia aparente es la hiperplasia e hipertrofia glandular, con
aumento de su tamaño. La ingestión insuficiente de yodo es el factor
aislado más frecuente causante del bocio endémico, de forma que
su prevalencia se convierte en un indicador fundamental de la DY a
la que está expuesta la población de un área geográfica
determinada. Si esta DY se prolonga en el tiempo, aparecen nódulos
tiroideos, alternándose en la glándula áreas con diferente capacidad
funcional. Cuando la DY es intensa, los mecanismos de adaptación
resultan insuficientes para sintetizar la cantidad necesaria de
hormonas tiroideas, produciéndose hipotiroidismo3.
La consecuencia más grave inducida por el DY es el retraso mental y
los trastornos neurológicos, cuando el DY se produce durante el
período más crítico del desarrollo cerebral, que va desde la etapa
fetal hasta el tercer mes después del nacimiento11,12.
El embarazo es una etapa especialmente sensible al insuficiente
aporte de yodo, especialmente durante el primer trimestre, en que la
glándula tiroides fetal no ha comenzado aún a funcionar de forma
autónoma, por lo que el feto depende de la tiroxina materna para su
normal desarrollo cerebral. Niveles de T4 maternos <25 µg/mL se
relacionan con una mayor mortalidad perinatal y resultados adversos
de la gestación (abortos, trastornos neurológicos, etc.) pero el mayor
riesgo es sin duda el cretinismo endémico1,13. El desarrollo psicomotor
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del niño puede verse afectado incluso en aquellos casos en que la
madre tenga un hipotiroidismo leve y asintomático14.
EXCESO DE INGESTA DE YODO
Aunque el yodo es un componente esencial de la dieta, un consumo
que exceda los requerimientos fisiológicos puede producir efectos
adversos sobre la glándula tiroides y la regulación y secreción de
hormonas tiroideas.
La ingesta en exceso de yodo produce alteraciones en la glándula
tiroides que se pueden manifestar en forma de bocio, hipotiroidismo
con o sin bocio, o hipertiroidismo, dependiendo de la situación
nutricional de yodo de partida13. Un reciente estudio comparativo
entre zonas de China con diferentes niveles de ingesta poblacional de
yodo, ha puesto de manifiesto que ante una situación de ingesta más
que adecuada o excesiva se incrementa el riesgo de hipotiroidismo
así como de tiroiditis autoinmune entre la población15.
Si el exceso ocurre en el embarazo, el neonato desarrolla bocio e
hipotiroidismo, aunque puede regresar pasados varios meses del
nacimiento10,13.
La exposición de la madre a aplicaciones tópicas de yodo en forma
de povidona yodada, como por ejemplo en la antisepsia cutánea
antes del parto para anestesia epidural, desinfección de la piel en
caso de cesárea, curas de episiotomías o lavados vaginales, se ha
asociado a una mayor incidencia de hipotiroidismo en el neonato16.
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YODO Y EMBARAZO
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Durante el embarazo se producen complejos cambios fisiológicos,
que en conjunto tienden a modificar la economía global de la
glándula tiroides y producen un impacto variable en diferentes
momentos de la gestación17.
Ya en las primeras semanas de gestación se producen cambios a nivel
renal consistentes en un incremento del filtrado glomerular que
conlleva un aumento del aclaramiento renal del yodo circulante.
Como consecuencia disminuye la concentración de yodo plasmático
con un incremento en las necesidades de yodo a través de la dieta.
En aquellas mujeres que llegan al embarazo en una situación de
yodosuficiencia, este incremento en la pérdida renal de yodo
presenta escasa repercusión sobre el funcionamiento de la glándula
tiroides, dado que ésta tiene almacenadas cantidades suficientes en
el momento de la concepción para dar respuesta a las exigencias
impuestas por la gestación17.
Un segundo mecanismo de pérdida de yodo en la madre se produce
en etapas más avanzadas de la gestación, debido al paso a través
de la placenta del yodo materno circulante necesario para la síntesis
de yodotironina por la glándula tiroides fetal. Ésta comienza a ser
progresivamente funcionante a partir del primer trimestre de
gestación, si bien sigue necesitando del suministro materno, hecho
que se corrobora en los prematuros, en los que las cifras de T4L son
más bajas y las de TSH más elevadas18.
Otro acontecimiento que se produce en el primer trimestre de
gestación es la estimulación directa de la glándula tiroides materna
por la hormona gonadotropina coriónica (HCG), que inhibe
parcialmente el eje hipófisis-tiroides, comportándose como un
análogo activo de la TSH. El incremento de la HCG determina un
incremento proporcional de la T4 libre y un descenso del nivel sérico
de TSH durante el primer trimestre. Ello explica que cuando hay DY la
TSH no se modifique en el primer trimestre y, por tanto no resulte un
buen marcador de hipotiroidismo en estos momentos. Por otra parte
también es responsable de que en un pequeño porcentaje de
mujeres los niveles de T4 se sitúen en valores por encima de lo normal
de manera transitoria, provocando un síndrome de tirotoxicosis
gestacional transitoria10.
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A estos eventos hay que sumar cambios en el metabolismo periférico
de las hormonas tiroideas en el segundo y tercer trimestre de
gestación. El incremento sérico de T4 y T3 que se produce en el
embarazo se debe a un aumento de la globulina ligada a la tiroxina
(TBG), de manera que sobre las semanas 16-20 de gestación la
concentración de esta globulina se ha duplicado, estimulada por las
elevadas cifras de estrógenos. Para mantener el equilibrio en los
niveles de T4 libre, el tiroides debe producir más tiroxina, hasta
alcanzar un nuevo estado constante hacia la mitad de la gestación.
En consecuencia, los cambios en el metabolismo periférico de las
hormonas tiroideas explican las razones del incremento en la
producción de T4, con la finalidad de mantener inalterables las
concentraciones séricas de T4 libre.
Cuando la mujer llega al embarazo en una situación de aporte de
yodo insuficiente (incluso cuando es leve o moderado), la situación
resulta diferente. Entre la 6ª-10ª semana de gestación se observa una
tendencia hacia una reducción de las concentraciones de T3 y T4,
que por un mecanismo de feedback estimulan el eje hipotalámicohipofisario y determinan una tendencia al incremento en los valores
basales de TSH entre el primer y tercer trimestre de gestación. La
reducción de la concentración de hormonas tiroideas puede dar
lugar a una hipotiroxinemia.
En definitiva, tal como refleja la figura 1, el reto de la glándula tiroidea
en mujeres con aporte adecuado de yodo es ajustar la producción
de hormonas para mantener el equilibrio hasta el final del embarazo.
Por el contrario ante un aporte deficiente de yodo, la capacidad
funcional del tiroides materno se verá afectada10,17.
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Figura 1. Secuencia de eventos que se producen en la glándula
tiroides durante el embarazo10
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M E D I D A S PA R A L A
CORRECCIÓN DEL
DÉFICIT DE YODO
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SAL YODADA
La sal yodada se considera el medio más apropiado de
suplementación de yodo en aquellas comunidades con DY, por las
siguientes razones19.
• Casi todas las personas la consumen en cantidades
aproximadamente iguales a lo largo de todo el año
• La producción está limitada a unos pocos centros, lo que
facilita el control de calidad
• La yodación no afecta al olor ni al sabor de la sal
• Es barata
La sal se yoda generalmente con el yodato de potasio (KIO3) o el
yoduro de potasio (KI). El nivel apropiado de yodación de la sal
dependerá del consumo individual de la sal, del grado de deficiencia
de yodo en el área en cuestión y de la pérdida de yodo desde el
productor al consumidor. Todos estos factores son diferentes en cada
país y los niveles de yodación de la sal han variado sustancialmente
entre los países y con el transcurso del tiempo.
La mejor herramienta para ajustar la concentración de yodo de la sal
con la finalidad de alcanzar las ingestiones recomendadas, es la
vigilancia poblacional a través de su excreción urinaria, teniendo en
cuenta que tanto la deficiencia como el exceso de este
oligoelemento producen efectos adversos sobre la salud.
Algunos países como Suiza y EEUU fueron pioneros en establecer
programas para la prevención de la DY en la década de 1920
mediante la sal yodada, donde grandes encuestas de incidencia de
bocio, antes y después de la intervención, mostraron que el uso de la
sal yodada era una intervención efectiva. Más tarde les siguió Nueva
Zelanda y ya en la década de los años sesenta algunos países
europeos, en los que se observaron reducciones en las tasas de bocio
endémico4,19.
En España existe sal yodada disponible en el mercado desde 1983,
con regulación en el Real Decreto de 27 de abril, que aprobó la
reglamentación técnico-sanitaria para la obtención, circulación y
venta de la sal yodada y estableció el contenido de yodo en 60 mgr
por Kg de sal, de tal manera que con la ingesta diaria normal de sal
(unos 3 grs/día) se cubren las necesidades diarias de yodo.
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En cualquier caso no debe olvidarse que, como cualquier otra
intervención de carácter poblacional, todo programa de yodación
de la sal requiere una monitorización que permita evaluar el
cumplimiento de los objetivos previstos e introducir las modificaciones
oportunas en caso necesario2.
El efecto del yodo sobre el tiroides es complejo con una relación en
forma de U entre la cantidad de yodo ingerido y el riesgo de
enfermedad tiroidea, de manera que tanto cantidades inferiores
como superiores a los requerimientos se asocian con un mayor riesgo.
El nivel óptimo de ingesta de yodo para prevenir la enfermedad
tiroidea se sitúa en un rango relativamente estrecho alrededor de la
dosis diaria recomendada de 150 µg en adultos y 250 µg en
embarazadas20.
También hay que tener en cuenta que existen subgrupos de
población con enfermedad tiroidea autoinmune o nódulos tiroideos,
que son sensibles a la suplementación con yodo, de forma que
tienden a responder de manera adversa a niveles de yodo que no
producen efectos adversos en población general. Esta situación está
descrita cuando se pone en marcha un programa de yodoprofilaxis
en zonas con yododeficiencia13,21. Así, en Dinamarca Pedersen
encontró un RR de 1.23 a 1.27 de aumento de hipotiroidismo clínico
tras la introducción de programas de yodación (de 38 por 100.000
habitantes a 47 por 100.000 habitantes). Entre varias hipótesis no
descarta el efecto de “alerta “ por el propio estudio.
SUPLEMENTOS FARMACOLÓGICOS
La utilización de manera temporal de suplementos de yodo, puede
ser útil en aquellas áreas o regiones que presentan una deficiencia
severa y en las que la estrategia de utilización universal de sal yodada
no se puede implementar de forma rápida. Aunque se ha producido
un progreso considerable en el consumo de sal yodada, con
alrededor del 70% de hogares que la consumen, se estima que
todavía hay 39 millones de recién nacidos anualmente en riesgo22.
De acuerdo con la evidencia y la experiencia adquirida en la última
década, los grupos más sensibles a la DY como son las mujeres en el
embarazo y lactancia y los niños menores de 2 años, es posible que
no tengan un adecuado estado nutricional de yodo mientras el
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consumo de sal no sea universal. Por ello el ICCIDD recomienda la
monitorización específica de estos colectivos mediante el análisis
periódico de la excreción urinaria de yodo y en función de la
situación, propone la suplementación con yodo siempre que sea
necesario8.
La Asociación Americana de Tiroides (ATA), basándose en estudios de
yodurias en el embarazo de la población de EEUU (mediana de 173
µg/L; IC 75-299 µg/L), recomienda un suplemento de 150 µg diarios de
yodo en el embarazo y lactancia y que los preparados
multivitamínicos que se dan durante el embarazo contengan esta
dosis de yodo23.
En muchas regiones europeas también se ha comprobado un nivel
nutricional de yodo subóptimo en las embarazadas, por lo que en
caso de no tomar sal yodada, se recomienda que sean
suplementadas con comprimidos de yoduro potásico o preparados
multivitamínicos que contengan yodo. La dosis recomendada en
estos suplementos también es de 150 µg diarios24.
En España existe consenso sobre la necesidad de fomentar el uso de
la sal yodada en población general, y lograr su uso en los comedores
escolares, hasta alcanzar a un 95% de la población25. Respecto a la
suplementación farmacológica con yodo varias sociedades
científicas (SEEN, SAEN, SEGO, SEN, SEEP, SEMFYC) firmaron un
manifiesto en 2004 para garantizar una ingesta de yodo en toda la
población de manera estable y permanente por encima de 150-200
µg/día, recomendando además suplementos en el embarazo y
lactancia de al menos 150 µg/día por encima de lo habitual, de forma
que se ingieran más de 300 µg/día.
Ante la cuestión de si los suplementos yodados durante el embarazo
mejoran el desarrollo psicomotor o cognitivo de los niños en población
con deficiencia leve, el informe elaborado por la Asociación Española
de Pediatría en Atención Primaria18, indica que las evidencias son por
el momento insuficientes para poder establecer recomendaciones. Se
hace necesaria la realización de más estudios, antes de establecer
recomendaciones claras sobre la suplementación farmacológica en
el embarazo.
En esta misma línea se han pronunciado los Comités de Evaluación de
Nuevos Medicamentos de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y
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Navarra26, Castilla-La Mancha27 y Madrid28. Entre sus conclusiones
establecen que los estudios llevados a cabo hasta la fecha son
insuficientes como para recomendar el uso de suplementos de yoduro
potásico de forma sistemática en población que no sea gravemente
yododeficiente. No está claro el balance beneficio-riesgo de
suplementar de forma generalizada y se debe individualizar cada
situación en concreto. Consideran la sal yodada como el método
más apropiado para suplementar a toda la población
ADECUACIÓN DE LA ESTRATEGIA EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA
Las recomendaciones más recientes apuntan que en aquellas
regiones en las que el consumo de sal yodada se extienda a más del
90% del conjunto de la población durante al menos dos años, resulta
razonable pensar que las necesidades de yodo de la población más
vulnerable como son las mujeres en edad fértil y las embarazadas y
madres lactantes, estarán cubiertas por la dieta8. Consecuentemente,
la reserva de yodo en la glándula tiroides será suficiente para
asegurar la síntesis adecuada de hormonas tiroideas y, por lo tanto,
no se recomienda dar suplementos farmacológicos10.
El objetivo debe ser conseguir un consumo adecuado de yodo en la
población general, para que las mujeres en edad fértil lleguen al
embarazo en situación de yodosuficiencia29-31. Hay que tener en
cuenta que el consumo elevado innecesario de yodo puede
asociarse a una mayor tasa de incidencia de disfunciones tiroideas15,3234
. En el estudio de Nhor35, llevado a cabo en una zona con deficiencia
leve o moderada de yodo, se detectó que la suplementación
farmacológica de yodo en la madre producía efectos contrarios en la
función tiroidea de la madre y del feto. Así mientras en la madre había
valores de TSH inferiores respecto a las madres no suplementadas, los
valores de esta hormona en sangre de cordón eran 27,3% superiores
en el grupo suplementado. Estos resultados le llevan a concluir que, al
menos en áreas poco deficientes, la glándula tiroides del feto es más
sensible al efecto inhibitorio del yodo.
Con la finalidad de poder establecer unas directrices claras, la OMS
realizó en 2005 una consulta técnica sobre la prevención y control de
la deficiencia de yodo en embarazadas y madres lactantes y en niños
menores de 2 años. Como resultado de esta consulta, la OMS/UNICEF
han corroborado que el uso de sal yodada es la estrategia primordial,
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por lo que el primer paso es que cada país o región conozca el
porcentaje de hogares que consumen sal yodada y, en función de
ello, desarrolle la estrategia más adecuada. Se establecen cuatro
categorías22.
• Grupo I: países o áreas de países en los que más del 90% de
los hogares consumen sal yodada. La estrategia en este caso
consistiría en mantener el consumo de sal yodada y evaluar
periódicamente el nivel nutricional de yodo en la población.
• Grupo II: países o áreas de países en los que el 50-90% de los
hogares consumen sal yodada. La estrategia en este caso ha
de dirigirse a acelerar el consumo de sal yodada y, en caso
de no progresar su implementación en un plazo de dos años,
se debe valorar la suplementación farmacológica en los
grupos de población más vulnerables (embarazadas, madres
lactantes y niños <2 años), de acuerdo con la
recomendación resumida en la tabla 3 de este documento.
• Grupo III: países o áreas de países en los que el 20-50% de los
hogares consumen sal yodada. En este caso se debe recurrir
a la suplementación farmacológica en los grupos más
susceptibles, de acuerdo con la recomendación resumida
en la tabla 3 de este documento, hasta que el consumo de
sal yodada alcance la cobertura deseada.
• Grupo IV: países o áreas de países en los que menos del 20%
de los hogares consumen sal yodada. En este caso se debe
recurrir a la suplementación farmacológica en los grupos más
susceptibles, de acuerdo con la recomendación resumida en
la tabla 3 de este documento, hasta que el consumo de sal
yodada alcance la cobertura deseada.
Esta categorización debe de servir de punto de referencia para
decidir sobre qué regiones requieren de la administración de
suplementos farmacológicos a las embarazadas, madres lactantes y
niños de 7-24 meses. En cualquier caso, es fundamental llevar a cabo
una monitorización de la situación, tanto si se trata de programas de
consumo de sal yodada, como de suplementos farmacológicos, para
asegurar que son efectivos en la reducción del déficit, pero sin llegar
a un consumo excesivo que pueda producir consecuencias adversas
sobre la salud22.
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I N D I C A D O R E S PA R A
DIAGNOSTICAR Y
MONITORIZAR EL
E S TA D O N U T R I C I O N A L
DE YODO
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El conocimiento de la situación nutricional de yodo a nivel
poblacional en una determinada comunidad, resulta esencial como
punto de partida para establecer estrategias de actuación que
permitan poner en marcha, en caso necesario, los programas de
salud pública adecuados y que incluyan la monitorización y
evaluación de resultados.
La OMS y el ICCIDD1, proponen la realización de encuestas
epidemiológicas periódicas para detectar la DY y establecer su
intensidad basándose en el estudio de tres indicadores:
LA PREVALENCIA DE BOCIO EN ESCOLARES
Hasta los años 1990, se utilizó la prevalencia de bocio en la población
escolar por palpación y/o ecografía preferentemente. Éste es un
buen indicador de partida para conocer la situación basal, pero
presenta limitaciones para medir el impacto de los programas de
yodación con sal en zonas endémicas, dado que la prevalencia de
bocio es probable que no vuelva a la normalidad hasta pasados
meses e incluso años de la corrección del déficit1.
La ecografía permite una medición mucho más precisa que la
palpación y reduce las variaciones entre observadores que se
producen con la palpación. Resulta especialmente interesante en los
casos en que la prevalencia de bocio visible es baja, así como para
monitorizar la reducción del volumen tiroideo en los programas de
yodación. Su mayor limitación es el coste de un equipo móvil y la
necesidad de que exista una fuente de suministro eléctrico donde se
haga el trabajo de campo.
El criterio epidemiológico para establecer la severidad de la DY
basada en la prevalencia de bocio en escolares viene resumido en la
tabla siguiente:
Tabla 4. Criterios para clasificar el estado nutricional de yodo según
la prevalencia de bocio en escolares de 6-12 años
Prevalencia de
bocio
Normal
Déficit
leve
Déficit
moderado
Déficit severo
0-4,9%
5-19,9%
20-29,9%
>=30%
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LA YODURIA EN DETERMINADOS GRUPOS DE POBLACIÓN
La yoduria es un buen marcador del consumo reciente de yodo a
través de la dieta, siendo suficiente una muestra de orina de la
mañana o bien una muestra casual. Se trata de un indicador
poblacional que en ningún caso debe utilizarse para el diagnóstico y
tratamiento individual. Dado que los valores de la yoduria poblacional
no presentan habitualmente una distribución normal, es conveniente
calcular la mediana como medida de tendencia central y los
percentiles como medida de dispersión.
Además, hay que tener claro que la mediana de la yoduria no
proporciona información directa de la función tiroidea, aunque un
valor de yoduria bajo indica que la población en cuestión tiene riesgo
de desarrollar problemas tiroideos8.
Una mediana de la yoduria de 100 µg/l o superior indica que la
población tiene un estado nutricional de yodo adecuado, es decir
que al menos el 50% de la muestra tendrá por encima de 100 µg/l y no
más del 20% tendrá menos de 50 µg/l1. En la tabla 5 se muestra la
escala utilizada por la OMS/ICCIDD/UNICEF para relacionar la
concentración urinaria y el estado nutricional de yodo en población
escolar.
Tabla 5. Criterios para clasificar el estado nutricional de yodo según
la yoduria en escolares
Mediana de la yoduria
(µg/l)
Ingesta de yodo
Estado nutricional de yodo
< 20
Insuficiente
Deficiencia severa
20-49
Insuficiente
Deficiencia moderada
50-99
Insuficiente
Deficiencia leve
100-199
Adecuada
Óptima
Más que adecuada
Riesgo de hipertiroidismo a los
5-10 años tras la introducción
de la sal yodada en individuos
susceptibles
Excesiva
Riesgo de consecuencias
adversas como hipertiroidismo,
enfermedad tiroidea
autoinmune
200-299
> 300
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El grupo técnico consultado recientemente por la OMS8 recomienda
la realización de estudios poblacionales de yodurias cada 3-5 años,
en los que se incluyan diferentes grupos de población. La tabla
siguiente muestra la clasificación propuesta por este grupo a partir de
los valores de yodurias en el grupo de mujeres embarazadas, entre las
que dan lactancia y en los niños de 0-2 años, relacionándolo con el
nivel de ingesta de yodo.
Tabla 6. Criterios para clasificar la ingesta de yodo en mujeres
embarazadas, mujeres que dan pecho y niños <2 años a partir de las
yodurias
Grupo de población
Mediana de la yoduria
(µg/l)
Ingesta de yodo
Embarazadas
< 150
150-249
250-499
>= 500
Insuficiente
Adecuada
Más que adecuada
Excesiva
Madres lactantes
< 100
>= 100
Insuficiente
Adecuada
Niños < 2 años
< 100
>=100
Insuficiente
Adecuada
LA PREVALENCIA DE HIPERTIROTROPINEMIA NEONATAL (TSH >5 mU/l) EN
LAS PRUEBAS DE CRIBADO DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
La hipófisis secreta TSH en respuesta a los niveles circulantes de T4. El
nivel de TSH se incrementa cuando la concentración de T4 sérica es
baja, y disminuye en caso contrario. Por tanto ante una situación de
DY se produce una disminución de la T4 y un incremento de la TSH.
La implantación de programas de detección precoz de hipotiroidismo
congénito en los países desarrollados convierte el valor de la TSH
neonatal en un indicador particularmente sensible del estado
nutricional de yodo en el embarazo. Aunque el objetivo de estos
programas es la detección de casos de hipotiroidismo congénito, con
valores de TSH superiores a 9 mU/l y mucho mayores, ofrecen de
manera secundaria la posibilidad de detectar elevaciones
moderadas de TSH (>5 mU/l). El porcentaje de neonatos con valores
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de TSH >5 mU/l es proporcional al grado de yododeficiencia en la
población1.
Para poder utilizar este indicador adecuadamente debe tenerse en
cuenta que las muestras de sangre seca del talón se hayan tomado
al menos pasadas 48 horas después del nacimiento, para evitar el
incremento de TSH que se produce de manera fisiológica por el estrés
del parto4. Del mismo modo hay que controlar la posible utilización de
antisépticos yodados en el período perinatal, aplicados tanto a la
madre como al recién nacido1,16.
En la tabla 7 resumimos los criterios de clasificación de la ingesta de
yodo en función del indicador de tirotropinemia neonatal. Para hablar
de que no existe déficit de yodo en una determinada comunidad, la
frecuencia de neonatos con valores de TSH >5 mU/l debe ser inferior
al 3%. Una frecuencia del 3%-19% indica deficiencia leve, entre el 20%39,9% moderada, y por encima del 40% severa.
Tabla 7. Criterios para clasificar el estado nutricional de yodo según
la prevalencia de TSH > 5 mU/l
Prevalencia de
TSH > 5 mU/l
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Normal
Déficit
leve
Déficit
moderado
Déficit severo
< 3%
3-19,9%
20-39,9%
> 40%
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P R E VA L E N C I A D E L
DÉFICIT DE YODO
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PREVALENCIA A NIVEL MUNDIAL
La OMS ha desarrollado una base de datos que acumula información a nivel
mundial sobre la DY, a partir de la revisión sistemática de las publicaciones
científicas, accesible en http://www3.who.int/whosis/micronutrient/.
Ello ha permitido establecer una aproximación a la magnitud,
severidad y distribución de la DY a nivel mundial basada en los
estudios realizados durante el periodo 1993-2003 en población escolar
con determinación de la yoduria y valoración del tamaño del
tiroides2. En 54 países, la población presentaba una insuficiente
ingesta de yodo (mediana de yoduria <100 µg/l), 43 tenían una
adecuada ingesta de yodo (100-199 µg/l), 24 presentaron yodurias de
200-299 µg/l, con riesgo de inducir hipertiroidismos en determinados
grupos de población más susceptibles. Finalmente en 5 países había
un consumo excesivo, con yodurias > 300 µg/l, y riesgo de inducción
de hipertiroidismo y otros efectos adversos. La información resultante
de este informe puede verse gráficamente en el mapa siguiente:
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PREVALENCIA EN ESPAÑA
España ha sido considerada tradicionalmente como una zona con
deficiencia leve o moderada de yodo36,37, apoyado mayoritariamente
en el análisis de la prevalencia de bocio y la yoduria en escolares. Sin
embargo, tal como se aprecia en el mapa, los datos analizados en el
último informe elaborado por la OMS sobre el estado nutricional de
yodo a nivel mundial, durante el periodo 1993-2003, clasifican a
España dentro de los países que presentan un estado nutricional
adecuado de yodo, aunque con valores en los indicadores muy
cercanos al límite inferior. Estos datos, tal y como se indica en el propio
informe, deben interpretarse con cierta cautela ya que proceden de
estudios de ámbito regional o provincial, no disponiéndose de datos
representativos a nivel nacional en nuestro entorno2.
Este cambio significativo en el grado de yodación de la población,
medido a través del indicador de yodurias en escolares, también lo
corroboran algunos trabajos recientes llevados a cabo en Asturias38,
Cataluña39,40 y Andalucía41,42.
En cuanto al estado nutricional de yodo en las mujeres embarazadas,
se han realizado en España algunos estudios basados
fundamentalmente en la determinación de la yoduria materna, cuyos
resultados parecen indicar la existencia de un aporte deficiente de
yodo durante la gestación43-46.
PREVALENCIA EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Los estudios realizados hasta la fecha en la Comunitat Valenciana no
son representativos de toda la comunidad, aunque nos permiten
disponer de una aproximación a la situación nutricional de yodo en la
población más vulnerable al DY como son los escolares, las mujeres
embarazadas y los recién nacidos.
Un primer estudio llevado a cabo en el curso escolar 2001-2002 en el
área sanitaria dependiente del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva, se
centró en el estudio de 928 escolares de 6-14 años en 20 centros
docentes, a los que se les realizó exploración del tiroides mediante
palpación e inspección y se analizó la yoduria en una muestra de
orina casual. Entre los resultados más relevantes destaca el consumo
de sal yodada en un 73,4% de la muestra y una mediana de yoduria
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de 155 µg/l, compatible con una ingestión de cantidades adecuadas
de yodo, según la OMS. Sin embargo el hallazgo de una prevalencia
de bocio del 33,7% con yodurias normales fue interpretado por los
autores como indicativo de que se trataba de una población en una
fase de transición desde una yododeficiencia anterior a una mejora
en el DY47.
Un segundo estudio fue llevado a cabo desde el Hospital General de
Alicante entre 2002-2003, sobre una muestra de 476 niños
representativa de la población escolar de 6-11 años de la provincia
de Alicante. El objetivo fue determinar la prevalencia de bocio
mediante ecografía y el estado nutricional de yodo a través de la
yoduria en una muestra casual de orina. Los resultados obtenidos
mostraron que un 74,4% de los escolares consumían sal yodada de
manera habitual y un 17,3% de manera indistinta sal yodada y sin
yodar. No se encontró ningún caso de bocio y la mediana de la
yoduria (188 ± 143 µg/l) mostró una ingesta suficiente de yodo, de
acuerdo con los criterios de la OMS48.
En relación con la situación nutricional de yodo en el embarazo, se
han llevado a cabo dos estudios en nuestra comunidad, ambos
pendientes de publicación. En el departamento sanitario
dependiente del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva se llevó a cabo en
2006 un estudio sobre 232 mujeres en el primer trimestre del embarazo.
Se pasó un cuestionario sobre antecedentes, consumo de sal yodada,
polivitamínicos y suplementos farmacológicos de yodo en la visita de
las 10-12 semanas de gestación. Se recogió una muestra casual de
orina para determinación de yoduria y se realizó extracción de sangre
para estudio tiroideo (T4L, TSH y Ac antiperoxidasa). Los resultados
apuntarían a una ingesta insuficiente de yodo en la muestra, con un
consumo de sal yodada por 68% de las mujeres, y una mediana de la
yoduria de 100 µg/l (teniendo en cuenta que las últimas
recomendaciones consideran adecuado una yoduria en
embarazadas entre 150-249 µg/l).
El estudio INMA (Infancia y Medio Ambiente) es un estudio de cohorte
prospectivo comenzado en 2003, que se está llevando a cabo en 7
CCAA con el objeto de estudiar la influencia de la exposición pre y
post-natal a contaminantes y nutrientes sobre el crecimiento y
desarrollo fetal e infantil. El grupo investigador de la Comunitat
Valenciana (EVES, UMH y Hospital La Fe de Valencia) ha estudiado en
un corte transversal en la semana 12 de gestación, las muestras de
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sangre (TSH, T4L) y orina (yoduria) de 636 embarazadas del
departamento de referencia del Hospital Universitario La Fe, así como
el consumo de sal yodada y suplementos farmacológicos. Entre los
resultados más relevantes hay que destacar:
• El 64,1% de las embarazadas consumía sal yodada, el 77%
alcanzaba el EAR con la dieta (160 µg/día) y el 49% consumía
al menos 100 µg/día a través de suplementos farmacológicos
de yodo o en multivitamínicos. Respecto a la suplementación
farmacológica se observó una gran variabilidad en la dosis
ingerida, oscilando entre 75-300 µg/día, así como en el
momento de inicio de la suplementación.
• La mediana global de las yodurias se situó en 133 µg/l. De
acuerdo con los criterios de la OMS para embarazo, sólo
alcanzaron medianas de yodurias adecuadas (150-249 µg/l)
las embarazadas con suplementación entre 100-200 µg y
yodurias más de lo adecuado (>=250) aquellas con
suplementación > 200 µg.
• El análisis de los valores de TSH maternos no mostró relación ni
con las yodurias ni con la ingesta de yodo a través de la dieta
y sal yodada. Sin embargo el riesgo de hipotiroidismo (TSH >4
µU/mL) fue mayor en las mujeres que tomaban suplementos,
con una relación directa entre la dosis y el tiempo de
exposición. Así el riesgo era mayor en las que tomaban >200
µg/día sobre las que tomaban 100-200 µg/día y entre estas
últimas era mayor en las que lo llevan tomando dos meses
sobre las que lo toman 1 mes.
El cribado de hipotiroidismo congénito en la Comunitat Valenciana
recoge el valor de la TSH obtenida de la sangre extraída en una
muestra del talón de los recién nacidos. Con la base de datos que
genera el programa, desde la Dirección General de Salud Pública se
realizó un análisis del valor de TSH de 91.853 recién nacidos entre 2004
y 2006 en Castellón y Valencia. Se compararon las medianas de los
valores de TSH teniendo en cuenta si la toma de muestra fue antes o
después de 2 días de vida, y si se utilizaron antisépticos yodados. Entre
los resultados más relevantes destacamos49.
• La realización de la prueba en los dos primeros días de vida
implicó valores de TSH significativamente superiores
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(medianas de 2,19 mlU/L; Q1-Q3: 1,35-3,40 frente a 1,36
mlU/L; Q1-Q3: 0,78-2,21) (p<0,001). Ello repercute sobre el
cribado generando falsos positivos y repetición innecesaria
de muestras.
• La utilización de antisépticos yodados sobre la madre en
algún momento de la etapa perinatal entrañó valores de TSH
neonatal significativamente superiores, en mediana (1,54
mlU/L; Q1-Q3: 0,88-2,50 frente a 1,23 mlU/L; Q1-Q3: 0,72-1,97)
(p<0,001)debido al efecto inhibitorio que presenta sobre la
glándula tiroides fetal.
• El indicador de tirotropinemia neonatal calculado en las
muestras de neonatos con más de 2 días de vida y sin
exposición de la madre a antisépticos yodados dio una
prevalencia de TSH >5 mlU/L de 2,2% en 2004 (IC95%:1,8%2,6%), de 2% en 2005 (IC95%:1,6%-2,3%) y de 1,7% en 2006
(IC95%:1,4%-2%). Este indicador es compatible con la
definición de la OMS para poblaciones con una ingesta
adecuada de yodo.
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CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
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1. Los profesionales sanitarios deben fomentar el consumo nutricional
adecuado de yodo por la población, como elemento esencial
para la regulación y estimulación del metabolismo y la maduración
del sistema nervioso central.
2. La consulta preconcepcional y el control del embarazo son dos
momentos clave para potenciar la ingesta de las fuentes naturales
de yodo, fundamentalmente lácteos y pescados(*), así como para
fomentar la utilización de sal yodada.
3. La sal yodada es el método más eficaz para la suplementación de
yodo, por lo que su consumo debe generalizarse hasta conseguir
que al menos el 90% de la población valenciana la emplee.
Aunque esta recomendación es aconsejable para toda la
población general, es especialmente importante recomendar a
todas las embarazadas desde la primera visita gestacional (o mejor
desde la época preconcepcional) el consumo de sal yodada(**).
4. Los datos disponibles, sugieren que el consumo de sal yodada en la
Comunidad Valenciana se sitúa entre el 50-90% de los hogares. De
acuerdo con los criterios de la OMS, las áreas que presentan esta
situación deben adoptar la estrategia de incentivar el consumo de
sal yodada y, únicamente en el caso de que tras 2 años no se haya
avanzado en estos porcentajes, se planteará la suplementación
con yodo durante el embarazo22.
5. El cálculo de las necesidades de suplementos de yodo en una
embarazada debe individualizarse teniendo en cuenta su ingesta
alimentaria y los suplementos de yodo que se aportan tanto de
forma específica como los que se hallan contenidos dentro de los
preparados multivitamínicos, para evitar que la suma de distintas
fuentes constituya un exceso.
6. El exceso de suplementación con yodo puede inducir efectos
adversos sobre la función tiroidea.
7. Los datos actuales de la Comunidad Valenciana son insuficientes
para recomendar a todas las mujeres la suplementación
farmacológica de yodo durante el embarazo.
(*) Se recomienda evitar el consumo frecuente de emperador y atún grande por su
mayor contenido en metílmercurio y otros compuestos tóxicos.
(**) No confundir con sal marina, que no está suplementada con yodo.
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8. Evitar el uso de antisépticos yodados en el período perinatal:
antisepsia cutánea antes del parto para anestesia epidural,
amniocentesis, biopsia corial, desinfección de la piel en caso de
cesárea, curas de episiotomías, lavados vaginales, así como en la
mujer lactante, para evitar la aparición de hipotiroidismo transitorio
en el recién nacido.
9. Debe realizarse una vigilancia epidemiológica del estatus de yodo
en la población de la Comunitat Valenciana, que permita conocer
la situación en los grupos más vulnerables como son las mujeres en
edad reproductiva y los niños. Ello servirá además para monitorizar
y evaluar los efectos de la suplementación con yodo50.
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BIBLIOGRAFÍA
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Sèrie E:
Programes Sanitaris
nº 55