Aquí - Asociación de Celíacos de Madrid

Cubierta Enf celiaca
19/7/11
12:48
Página 1
2ª
edición
Enfermedad celíaca
2ª edición
Enfermedad celíaca
Esponsorizado por:
INTRODUCCIÓN AL CONOCIMIENTO
ACTUAL DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
EDITORES
Phadia Spain S.L.
Carretera de Rubí, 72-74- Edif. Horizon. 08173 Sant Cugat del Valles (Barcelona) Spain
Tel. 935 765 800, Fax. 935 765 820, www.phadia.com, correo electrónico: [email protected]
Eduardo Arranz
José Antonio Garrote
Enfermedad celíaca
INTRODUCCIÓN AL CONOCIMIENTO
ACTUAL DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
EDITORES
Eduardo Arranz
José Antonio Garrote
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o
transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización
de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.
© 2011 Ergon
C/ Arboleda, 1 - 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-XXX-X
Depósito Legal: M-XXXXX-2011
Autores
Eduardo Arranz Sanz
Grupo de Inmunología de las mucosas, Área de Inmunología, Instituto de Biología y
Genética Molecular (IBGM), Universidad de Valladolid-CSIC.
David Bernardo Ordíz
Antigen Presentation Research Group (APRG). Imperial College, Londres. Reino Unido.
Alfredo Blanco Quirós
Grupo de Inmunología de las mucosas, Área de Pediatría, Instituto de Biología y
Genética Molecular (IBGM), Universidad de Valladolid-CSIC.
Carmen Calvo Romero
Gastroenterología y Nutrición Pediátricas, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico
Universitario de Valladolid.
Gemma Castillejo de Vilasante
Gastroenterología Pediátrica, Hospital Universitari de Sant Joan de Reus.
Laura Crespo Pérez
Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
Fernando G. Chirdo
Laboratorio de Investigación en el Sistema Inmune (LISIN), Facultad de Ciencias
Exactas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina.
Luis Fernández Salazar
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Gloria Gálvez Bueno
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital de Madrid-Monte Príncipe,
Boadilla del Monte, Madrid.
Elena García Lagarto
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
José Antonio Garrote Adrados
Laboratorio de Biología Molecular, Hospital Universitario Río-Hortega, Valladolid; y
Grupo de Inmunología de las mucosas, Área de Inmunología, Instituto de Biología
y Genética Molecular (IBGM), Universidad de Valladolid-CSIC.
José Manuel Marugán Miguelsanz
Gastroenterología y Nutrición Pediátricas, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico
Universitario de Valladolid.
Enrique Montalvillo Álvarez
Grupo de Inmunología de las mucosas, Área de Inmunología, Instituto de Biología
y Genética Molecular (IBGM), Universidad de Valladolid-CSIC.
José Luis Pérez Castrillón
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Río-Hortega, Valladolid.
Sabino Riestra Menéndez
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Central de Asturias.
Garbiñe Roy Ariño
Servicio de Inmunología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Sumario
Sección I. Introducción
1. Evolución histórica de los conocimientos sobre la
enfermedad celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
A. Blanco Quirós
2. Epidemiología de la enfermedad celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
S. Riestra Menéndez
Sección II. Manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca
3. Clínica de la enfermedad celíaca en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
C. Calvo Romero, J.M. Marugán Miguelsanz
4. Enfermedad celíaca del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
L. Fernández Salazar
5. Otras manifestaciones clínicas y complicaciones
1. Enfermedad celíaca y morbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
J.L. Pérez Castrillón
2. Enfermedad celíaca y aspectos ginecológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
G. Galvez Bueno
3. Manifestaciones orales de la enfermedad celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . 85
E. Montalvillo Álvarez
Sección III. Diagnóstico de la enfermedad celíaca
6. Diagnóstico histopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
E. García Lagarto
7. Pruebas de laboratorio. Serología. Marcadores genéticos
de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
J.A. Garrote Adrados
8. Inmunofenotipaje por citometría de flujo:
el linfograma intraepitelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
G. Roy Ariño
9. Endoscopia y otros procedimientos diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
L. Fernández Salazar
10. Protocolos de diagnóstico. Cribado de enfermedad
celíaca y grupos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
J.A. Garrote Adrados, L. Fernández Salazar
Sección IV. Patogenia de la enfermedad celíaca
11. Proteínas tóxicas de los cereales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
F.G. Chirdo
12. La genética de la enfermedad celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
J.A. Garrote Adrados, D. Bernardo Ordíz
13. Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
D. Bernardo Ordíz, E. Arranz Sanz
Sección V. Tratamiento y prevención de la enfermedad celíaca
14. Dieta sin gluten y prevención de la enfermedad celíaca . . . . . . . . . . . . 201
E. Arranz Sanz
15. Métodos de detección de gluten. Productos libres de gluten.
Cuantificación inmunoquímica de gliadinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
F.G. Chirdo
16. Nuevas estrategias terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
E. Arranz Sanz, L. Crespo Pérez, G. Castillejo de Vilasante
capítulo 1
Evolución histórica de los conocimientos
sobre la enfermedad celíaca
A. Blanco Quirós
ORÍGENES DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
El cultivo del trigo y su inclusión en la alimentación humana se sitúa
alrededor de 10.000 años a.C., completándose su difusión por toda Europa,
incluida Irlanda, hacia 4.000 años a.C. Históricamente se habla de cultura
del trigo (europea), del arroz (asiática) y del maíz (americana). Sorprende
que siendo el trigo un alimento tan antiguo, el efecto nocivo de la EC tardara en ser conocido. ¿Pasó desapercibido, oculto entre problemas mucho
más graves, o fue adquirido de novo en algún momento de la evolución cultural humana?
El término celíaca proviene de la palabra latina coeliacus, que significa vientre, utilizada por el poeta y gramático Publius Cato y, a su vez, procedente del griego (koiliakos). En una sesión de la Syndeham Society celebrada en 1856, Francis Adams se refirió a Aretaeus de Capadocia, que vivió
en el siglo II d.C., como el primer médico que describió la EC, como problemas digestivos acompañados de adelgazamiento y debilidad. Además, ya
advirtió que el pan no es un alimento adecuado para los niños. Desde
entonces diferentes especialistas reiteraron la relevante figura de Aretaeus(1).
La primera descripción de la EC en la medicina moderna se atribuye a
Samuel Gee en 1888(2), aunque el mismo reconocía que la EC ya había sido
descrita en la antigüedad y siguió insistiendo en la importancia de la dieta para su curación. Herter, en 1908, publicó un libro sobre la EC sosteniendo la mejor tolerancia de la dieta grasa y, durante algún tiempo, la EC se
denominó enfermedad de Gee-Herter. En una conferencia en el Royal Collage of Physicians (1921), el pediatra Frederick Still insistió en los efectos dañi1
2
A. Blanco Quirós
nos del pan. En 1924,
Haas propuso una dieta que tuvo gran seguimiento, basada en
reducción de los hidratos de carbono, con la
excepción de bananas
muy maduras.
En la época del hambre sufrida en Holanda
durante la II Guerra
Mundial, se observó la
ausencia de EC coinciFigura 1. Samuel Jones Gee (1839-1911) nació y estudió medi- diendo con la carencia
cina en Londres, doctorándose en 1864. A partir de 1865, de harina. Esta experientrabajó como pediatra en el Sick Children Hospital de la cia orientó a Dicke su
calle Great Ormond. Más tarde compatibilizaría ese trabajo con el de la Facultad de Medicina de St Bartholomew, Tesis Doctoral, presentadonde explicó anatomía, y con la práctica privada. En 1887 da en 1950 en la Univerdio una conferencia sobre la enfermedad celíaca en el Hos- sidad de Utrecht (3). En
pital de Great Ormond, que se publicaría un año más tarella describió el efecto
de en el Hospital Reports de St Bartholomew. Su conocimiento del griego le permitió leer la descripción que Are- nocivo del gluten y, poco
taeus de Cappadocia había hecho de la “afección celíaca”, después, junto con Weiconservando la denominación de la enfermedad en su jers y Van der Kamer,
honor. En 1901 fue nombrado médico de George, Príncipe de Gales. En el año 1911 murió súbitamente de un ata- relacionó la ingesta de
que cardiaco en Keswick. Desde entonces el Royal Colle- gluten con la aparición
ge of Physician de Londres le dedicó una Conferencia de esteatorrea(4). En 1970,
Memorial anual.
Hekkens, Haex y Willighagen(5), por un lado, y
Kendal (6), por otro,
demostraron que la alfa-gliadina era el principal componente nocivo del gluten y que el efecto desaparecía con su eliminación.
Aunque Dicke es el autor al que habitualmente se atribuye al descubrimiento del efecto nocivo del gluten, en Birmingham, también Charlotte Anderson(7), simultáneamente, comprobaba a principios de los años 1950, cómo la
toxicidad residía en el gluten, y que la extracción del almidón no influía en la
misma.
Evolución histórica de los conocimientos sobre la enfermedad celíaca
3
DEFINICIÓN
El concepto y definición de la EC se ha ido modificando de acuerdo con los
conocimientos científicos del momento. Walker-Smith(8) la consideraba una
enfermedad del intestino proximal asociada a una permanente intolerancia al
gluten y que frecuentemente, pero no siempre, se acompañaba de malabsorción. La idea de una intolerancia permanente al gluten la estableció Mortimer en 1968(9) y desde entonces es una concepción que se ha puesto en duda
de vez en cuando. Así, el criterio propuesto por Shmerling en 1968(10) de una
obligada recaída tras la sobrecarga con gluten no siempre se cumple, quedando abierta la posibilidad de formas transitorias de EC.
HISTOLOGÍA Y ATROFIA VELLOSITARIA
Las anomalías intestinales en la EC fueron negadas durante años, Thaysen(11) decía en 1932 que eran artefactos post-morten de las necropsias. Hasta 1954 no se aceptaron las alteraciones histológicas, que fue un hallazgo
macroscópico obtenido durante una laparatomía quirúrgica a un celíaco
adulto(12) y, poco después, fueron Sakula y Shiner(13) los que comunicaron
datos similares en un niño. A partir de entonces, las anomalías histológicas de la EC fueron ya universalmente reconocidas. Se comprobó la mayor
intensidad en el duodeno y yeyuno proximal pero Rubin, en 1960(14) aplicando gluten, vio que también era sensible el íleon, la diferencia se explicó porque el gluten llegaba a las porciones distales en menor cantidad y parcialmente hidrolizado. Walker-Smith (8) aportaría más tarde estudios de
microscopia electrónica, con anomalías de los microvilli, pero solo ocasionalmente pudo encontrar los depósitos de reticulina de la membrana basal
comunicados por otros.
La atrofia vellositaria fue inmediatamente investigada. En 1962, Creamer(15)
la explicó por un fallo en la producción de los enterocitos, aunque otros, como
Padykuin(16) o Yardley(17), pronto sospecharon una hiperproducción celular, y
Trier(18), en 1970, insistió sobre la llamativa profundidad que tenían las criptas
de los celíacos. Booth(19), en 1968, por comparación biológica con las anemias
hemolíticas hiperregenerativas, introdujo los términos de enteroblastos y enterocitos.
4
A. Blanco Quirós
TABLA 1. Presentación al diagnóstico en 52 pacientes celíacos comunicados por
Walker-Smith en 1975, poco coincidentes con las formas actuales.
Diarrea
Defecto de crecimiento
Vómitos
Pérdida de peso
Anorexia
Distensión abdominal
Enanismo
32
7
6
3
2
1
1
La siguiente cuestión era saber cómo se perdían los enterocitos. Según
Croft(20), en 1973, ocurría una caída exagerada a la luz intestinal. Este concepto de “exfoliación” fue dominante durante años, pero sin explicación patogénica. Los avances posteriores sobre la biología de los linfocitos epiteliales y su
capacidad citotóxica abrieron una nueva hipótesis, la destrucción del enterocito,“citólisis”, como paso previo a su eliminación. Sin embargo, los hallazgos observados en cultivos in vitro no se confirmaron in vivo.
A partir de los años 1990, en especial por investigadores franceses(21,22), se
prestó atención a las lesiones intestinales ocurridas en el rechazo de trasplantes, viéndose semejanzas con la EC. La hipótesis era particularmente atractiva
teniendo en cuenta la estrecha relación de la EC con moléculas del sistema HLA.
Sin que esta teoría pudiera ser ni aceptada ni rechazada, aparecieron avances
fundamentales sobre la muerte celular. En 1996, Moss(23) comprobó un incremento de apoptosis, o muerte programada, fenómeno muy investigado desde entonces en la EC, pero seguimos sin saber por quién y cómo se regula.
De forma paralela a estos estudios, desde mediados de los años 1990 se
fue imponiendo la idea de que la destrucción de los enterocitos ni era una
lesión fundamental ni primaria en la EC, y que el origen de la misma debía
ser buscado en la lámina propia.
GENÉTICA
Es obvio que el ambiente influye sobre la EC, ya que no ocurre sin ingerir
gluten, pero también participan factores genéticos como se vio pronto. Las
diferencias raciales fueron el primer factor genético constatado, y se pudo
separar de las culturas dietéticas. La EC es común en europeos y rara en afro-
Evolución histórica de los conocimientos sobre la enfermedad celíaca
5
americanos, aunque vivan en América, o en indios, aunque vivan en Gran Bretaña. También es muy rara en asiáticos. Es llamativamente alta entre los saharahuis, con un 5,6 de positividad serológica, según demostró Carlo Catassi, de
la Universidad de Ascona, en 1999(24). Este hallazgo plantea dudas de interpretación interesantes. La diferencia podría ser consecuencia de una dieta
rica en harinas, pan y cuscús, y de características genéticas perpetuadas en
una población aislada o, como Catassi apunta, que la EC fuera un factor selectivo protector frente a giardiasis o cólera.
Una evidencia firme del papel de la genética lo proporcionó la agrupación
familiar de los casos. Aunque durante algún tiempo se mantuvo la propuesta de Mylotte(25) de un gen dominante de baja penetrancia, ya desde 1966
se venía dudando de esta hipótesis por la insuficiente coincidencia entre
gemelos(26,27). La herencia de una susceptibilidad a padecer la EC en base a un
carácter poligénico tuvo un fuerte respaldo a partir de 1972, cuando se relacionó la EC con genes del sistema HLA, conseguido a la vez por Falchuk en
EE.UU.(28) y en Gran Bretaña por Stokes(29). La primera asociación observada
fue con el antígeno HLA-8. En 1978 se comprobó una asociación más fuerte
con el HLA-DR3(30), y en 1979 en heterocigosis para HLA-DR5/DR7(31). Posteriormente, y explicado por un desequilibrio de ligamiento entre estos genes, se
estableció que la asociación más fuerte de la EC era con el HLA-DQ2 (HLADQα1*0501, HLA-DQβ1*0201) y, en segundo lugar, con el DQ8.
INFLUENCIA DE FACTORES AMBIENTALES
Dieta
Durante los primeros años, al ambiente, como a la harina de trigo, se le
atribuyó el papel de simple desencadenante de la EC en personas genéticamente predispuestas. Con posterioridad, al seguir casos en provocación, surgió la duda de un efecto-dosis y de la influencia cultural de la dieta. La variabilidad individual es tan alta que dificulta una prueba definitiva, pero la impresión general es que cantidades mínimas son suficientes para provocar una
EC ya diagnosticada. ¿Ocurre lo mismo al inicio? Otra cuestión ambiental
no solucionada es si el momento de introducción del gluten en la dieta del
lactante influye en la aparición de la EC, o solo en las manifestaciones clínicas, aspecto de la mayor actualidad(32).
6
A. Blanco Quirós
Otros factores
Una hipótesis planteada por Kagnoff en 1984(33) causó gran impacto científico. Este autor descubrió la homología exacta entre 12 aminoácidos del gluten y otros 12 del ADN del adenovirus tipo 12. Se abría la puerta a la posibilidad, no probada ni descartada, de que infecciones por adenovirus, o cualquier
otro virus no identificado, modificasen la respuesta inmune al gluten facilitando la EC. Es un tema de máximo interés, relacionado con el actual incremento de la EC, considerado falso y secundario a la facilidad diagnóstica. ¿Y
si el aumento fuera real?
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
Teoría enzimática
La primera hipótesis propuesta para explicar la EC fue una deficiencia enzimática en el borde en cepillo intestinal que sería causa de una degradación
incompleta del gluten, lo que facilitaría su efecto tóxico. Las deficiencias de
dipeptidasas y otras enzimas fueron confirmadas, pero eran corregidas tras
la normalización con la dieta exenta de gluten y, por ello, se las consideró
secundarias. No obstante, algunos autores han seguido defendiendo la persistencia de estas deficiencias(34). Actualmente se reconoce que la digestión
del gluten es incompleta en cualquier persona y que la EC no se debe a la presencia del péptido tóxico, sino a una anómala respuesta frente a él.
Acción lectina
Una hipótesis que fue mantenida durante poco tiempo decía que el efecto tóxico del gluten se producía por la unión de la gliadina a receptores en los
enterocitos anormalmente expresados, ocasionando una activación y posterior destrucción de estas células, a semejanza de la producida por la acción
de otras lectinas, como fitohemaglutinina, concanavalina, etc.
Alteración de la respuesta inmunitaria
La teoría predominante durante toda la historia de la EC fue la de una respuesta inmunitaria anormal frente al gluten. Se basó en los hallazgos obtenidos en cultivos celulares. In vitro el gluten no es directamente lesivo sobre biopsias de celíacos en remisión, precisándose una intervención sistémica del orga-
Evolución histórica de los conocimientos sobre la enfermedad celíaca
7
nismo, que se supone es inmunitaria. La cantidad de alteraciones inmunitarias
presentes en la EC y la asociación frecuente con otras enfermedades de base
inmune obligó a buscar una patogenia inmunológica, pero las dificultades fueron muchas y el camino largo, sin que hasta ahora se haya podido culminar.
A lo largo de los últimos 50 años se comprobaron múltiples anomalías
inmunitarias en la EC, si bien la mayoría de ellas se corregían una vez se instauraba la dieta sin gluten. Precisamente Carlota Anderson ya había observado en 1960 la completa normalización de las vellosidades.
INMUNIDAD HUMORAL
Hobbs y Hepner(35), en 1968, fueron los primeros en comunicar una disminución de la IgM en el suero, debida a un defecto de la síntesis(36), con aumento de la IgA sérica y disminución de la IgM en el suero de los celíacos, siendo
el hallazgo más constante en los niños. Fue un descubrimiento llamativo que
casi coincidió en el tiempo con la demostración, en el sentido opuesto, del
alto riesgo de EC en las personas con deficiencia de IgA(37).
Las alteraciones de las inmunoglobulinas fueron más significativas en las
secreciones intestinales; en 1973 se comunicaba que la más constante era el
aumento de IgM y, en menor cuantía, el de IgA en la saliva(38). Aunque al principio se defendió lo contrario, paulatinamente se aceptó que las modificaciones de inmunoglobulinas séricas y secretoras dependían de la actividad de
la EC y que se normalizaban tras una correcta eliminación del gluten. También se comprobó que la normalización era más rápida y completa en los
niños con EC que en los enfermos adultos.
La especificidad de las inmunoglobulinas elevadas fue motivo de muchos
estudios. En 1961, Taylor(39) había demostrado anticuerpos séricos aglutinantes contra antígenos de la fracción III del gluten. Luego se utilizarían técnicas
de precipitación en agarosa. Con ellas Katz, Kantor y cols.(40), en 1968, descubrieron precipitinas contra antígenos alimentarios incluida la gliadina, tanto en suero, como en secreciones y heces. Sus resultados, junto con los de
otros(41), acabaron por aclarar que estos anticuerpos eran poco específicos de
la EC, aparecían en otras enfermedades, incluso respiratorias(42), o en controles sanos, si bien los niveles eran más altos en las fases activas y descendían
en la remisión.
8
A. Blanco Quirós
En 1971, Seah(43) halló anticuerpos anti-reticulina y, por coincidir con la
comunicación de Shiner sobre los depósitos de colágeno sub-epiteliales, se
pensó que pudieran tener mayor especificidad que los anticuerpos alimentarios. No fue así y, tanto el valor de los depósitos como el de los anticuerpos anti-reticulina, fue perdiendo defensores.
INFILTRACIÓN LINFOIDE
Las células linfoides, T y B, incluidas las células plasmáticas formadoras de
inmunoglobulinas, infiltran la mucosa intestinal de los enfermos celíacos, en
la lámina propia y en el propio epitelio. El grado de infiltración está en relación con la actividad de la enfermedad y fue motivo de estudio y discusión
desde que las biopsias intestinales se hicieron comunes. Ferguson en 1975,
Marsh en 1980 y Auricchio en 1982(44-46), encontraron una hipersensibilidad
linfocitaria al gluten y defendieron la importancia de la inmunidad celular en
la patogenia de la EC. Un dato interesante fue la independencia que la inmunidad intestinal mantenía sobre la sistémica, lo que complicaba su estudio(47).
LINFOCITOS INTRAEPITELIALES (LIE)
Ya en 1971, Anna Ferguson, profesora de la Universidad de Edimburgo, fue
una de las que llamó la atención del aumento de linfocitos incluidos entre las
células epiteliales(48). El propio sistema de recuento fue discutido, según se
hiciera por número de células epiteliales, lógicamente, un divisor que disminuía con la actividad, o por mm de mucosa. Se aceptó un aumento, mayor
o menor, pero lo que realmente interesó en los años siguientes fue la función
y naturaleza de los LIE.
Se propuso, sin comprobación definitiva hasta la actualidad, que los LIE
participaban en la tolerancia alimentaria, o en la defensa contra patógenos
intestinales. Por su cercanía con las células epiteliales se dio por segura una
íntima transferencia de información, tampoco aclarada.
Un gran interés produjo la peculiar naturaleza de esos linfocitos, espoleando nuevas hipótesis. Se vio que los LIE eran T CD3+ y muchos de ellos también CD8+, supuestamente citotóxicos. La sorpresa fue que un porcentaje sig-
Evolución histórica de los conocimientos sobre la enfermedad celíaca
9
nificativo era CD3+ CD8– CD4–. Además, estas células tenían un TCR con dos
cadenas que no eran las habituales α/β (TCR1), sino γ/δ (TCR2)(49), y se le adjudicó una expansión independiente del timo. Fue un hallazgo característico
de la EC, no presente en otras inflamaciones gastro-intestinales. Además, aparecían en familiares de enfermos y en formas latentes(50); según afirmó Savilahti en 1990(51) la población γ/δ, pero no la α/β, persistía aumentada tras la
remisión de la EC, atribuyéndole un papel causal en la EC, y no una mera consecuencia de la inflamación.
Desde los primeros trabajos de MacDonald y Spencer en 1988(52), se supuso que los LIE destruían los enterocitos, probablemente por citotoxicidad, pero
pasaron décadas sin conseguirse la prueba definitiva y, mientras tanto, se
descubrió la apoptosis. Ahora ya ni es seguro el causante de la destrucción
de los enterocitos, ni tampoco el mecanismo.
LINFOCITOS EN LA LÁMINA PROPIA
En la lámina propia llegan linfocitos B que se convertirán mayoritariamente en células plasmáticas formadoras de IgA. También llegan linfocitos T y, en
1983, Selby(53) observó que las poblaciones variaban según la localización, siendo casi opuestas; así, los linfocitos T CD4+ predominan en la lámina propia (>
70%) y los CD8+ en el epitelio. La activación de los linfocitos T en la EC y su
evolución pudieron ser estudiadas, incluso en el suero, reflejándose en la elevación de marcadores como la beta-2 microglobulina(54), el receptor de IL-2
(CD25)(55,56), o la molécula soluble de CD4(57).
CÉLULAS INTESTINALES FORMADORAS DE INMUNOGLOBULINAS
La accesibilidad al estudio histológico que aportó la biopsia peroral facilitó,
a partir de 1970, diferentes trabajos que cuantificaban el número de células plasmáticas de la lámina propia con una técnica de planimetría original de Crabbe(58). En ellos se vio un aumento de células formadoras de IgM e IgG, con menor
modificación, disminución o aumento, de las células formadoras de IgA(59,60). A
partir de 1972, se recogió información muy parecida en niños con EC(61-63). Años
más tarde, se afirmó que, en los celíacos como en los alérgicos alimentarios, esta-
10
A. Blanco Quirós
TABLA 2. Espectro clínico y patológico de la enfermedad celíaca en base a la
propuesta de Ferguson, Arranz y O’Mahony (Gut 1993; 34: 150).
Activa, clásica
Activa, atípica
Silente
Latente
Potencial
HLA DQ2/8
Serología
Biopsia
Síntomas
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
-
*
**
-
*: clínica preferentemente gastrointestinal. **: clínica preferentemente extra-digestiva.
ban aumentadas las células formadoras de IgE, pero fue un hallazgo inconstante y mal justificado. Con la eliminación del gluten, las células formadoras de IgM
se normalizaban en algunos enfermos, pero no en todos. Finalmente, en 1974,
se comprobó que la normalización era lenta e inconstante en los adultos, y podría
tardar años(64). Esto sugería que las anomalías encontradas eran consecuencia,
pero no causa, de la EC, son datos recogidos en la tesis doctoral de Blanco Quirós, leída en 1972 en la Universidad de Valladolid(65).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cuadro clásico
La clínica de la EC fue descrita por Gee (1888) en la revista del Hospital
de St. Bartolomew, en Londres, como una enfermedad que presentaban niños
de 1-5 años, con abdomen distendido, malnutridos, anoréxicos, con deposiciones blandas, pero no líquidas, ni pálidas ni malolientes.
La clínica de la EC clásica se manifiesta habitualmente entre 1-5 años de
edad, tras una latencia asintomática de duración variable y cuyo significado
sigue sin comprenderse. Hacia 1960-65, hubo una tendencia general a introducir precozmente la alimentación sólida, acompañado de un descenso de la
lactancia materna. Estos hábitos permitieron a Anderson(66) comprobar en
Birmingham, en 1972, que la fecha de inicio de la clínica dependía de la edad
de introducción de las harinas, acortándose el periodo de latencia de forma
desproporcionada; así, la edad media de presentación de la EC pasó de 43
meses de edad en 1952 a 9 meses en 1969.
Evolución histórica de los conocimientos sobre la enfermedad celíaca
11
Tan solo 1 año después de la descripción de Gee, ya describió Gibbons(67)
el perfil psicológico tan especial que presentaban los celíacos como extremely
irritable, fretful and peevish (extremadamente irritables, quejosos, malhumorados). Nada parecía gustarles y estaban incómodos consigo mismos. Muchos
años después, en 1973, Gardner y cols.(68) describirían unas manifestaciones
similares en madres de niños con EC, hallazgo que ahora precisaría una reinterpretación.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA EC
Hay una infinidad de entidades de asociación probada o supuesta a la EC,
pero solo repasamos las más debatidas.
Dermatitis herpetiforme (DH)
Es una dermopatía que Louis Duhring describió en 1884, cuatro años antes
de que Gee hiciera lo propio con la EC. En 1966 Marks(69) asoció la DH con la
sensibilidad al gluten y en 1983 Kieffer(70) demostró el aumento sérico de anticuerpos antigliadina, como en la EC. Entonces se abrió un interesante debate científico sobre la relación entre la DH y la EC. Ocurrieron aspectos diferenciadores, como los depósitos granulares de IgA en la línea dermo-epidérmica(71), o la aparición tardía de la DH en el adulto, y precoz de la EC; la curación
definitiva de las lesiones dermatológicas solo con sulfonas (estos dos argumentos fueron luego rebatidos). A partir de 1970, se fue comprobando la coincidencia, familiar e individual, de la DH y la EC, la alta incidencia (>95%) de los
marcadores DQ2 o DQ8, como en la EC, las lesiones intestinales asintomáticas o la ausencia de remisión definitiva sin tratamiento dietético. En 1992,
Sardy(72) aportó la prueba definitiva de una patogenia común al demostrar
que la trasglutaminasa epidérmica era el autoantígeno de la DH, como la
intestinal lo era de la EC.
Alteraciones psíquicas y neurológicas
Ya en el siglo XIX, en las primeras descripciones clínicas se incluyeron alteraciones del carácter, irritabilidad, apatía, en los niños celíacos. Mucho después, en 1978, se comunicó un alto riesgo de epilepsia(73); en 1982, depresiones frecuentes en adultos, incluso en ausencia de otros síntomas(74) y, en
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1998, ataxia(75). Por el contrario, tras un debate que continúa, se considera
muy ocasional la asociación de la EC con la esquizofrenia, e inexistente
con el autismo.
La primera recopilación importante de síntomas neurológicos en la
EC la debemos a Cooke, en 1966 (76), y desde entonces se ha profundizado mucho en la clínica y en el estudio de sus causas. El gluten, principal
sospechoso, nunca pudo ser implicado como agente directo y, por ello, se
habló de otras posibles causas: absorción intestinal de toxinas; déficit de
vitamina B12 y de ácido fólico, de biopterina, de vitamina E, de piridoxina,
etc.; vasculitis o procesos autoinmunes. Ninguna de ellas fue comprobada, pero se admiten lesiones degenerativas de la sustancia blanca, más
comunes en el niño, y quizás de origen isquémico (77,78). Con técnicas de
imagen muy sensibles, pero también con radiografías simples, se empezaron a observar, desde 1992, calcificaciones intracraneales, posibles lesiones secuelares, que podían acompañarse de epilepsia(79) o ser hallazgos
casuales(80).
Diabetes insulinodependiente (DID)
En 1969, Walker-Smith(81) presentó a un niño celíaco que asociaba DID.
En los siguientes años se comprobó el alto riesgo de la asociación, aunque la frecuencia de la DID en celíacos fue estimada de forma variable, el
3,5% por Savilahti en 1986(82), o el 6,45% por Vitoria y Castaño(83) en 1998, en
Bilbao. Aunque los seguimientos se prolongaron, el diagnóstico serológico
de la EC mejoró y se puede ya predecir qué diabéticos se harán celíacos
antes de que ocurra(84); pocos autores comunicaron porcentajes mucho más
altos.
La pregunta clave es por qué se asocian EC y DID. La principal hipótesis es
que ambas enfermedades muestran parecidos (no iguales) genes HLA. Es
posible, pero no probado, que una misma base genética facilite ambas enfermedades. Otra posibilidad es que cualquiera de las enfermedades predisponga a padecer la otra. Generalmente, la DID se manifiesta antes que la EC, pero
es un dato inexacto teniendo en cuenta el periodo indefinido de latencia de
la EC (el de la DID parece más concreto). Según una hipótesis, ciertas proteínas alimentarias, como de leche de vaca, podrían desencadenar la DID. En la
EC, incluso latente, hay absorción anormal de proteínas lo que pudiera favorecer la aparición de la DID.
Evolución histórica de los conocimientos sobre la enfermedad celíaca
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Otra cuestión es saber si la dieta sin gluten mejora la evolución de la DID.
Los resultados fueron dispares, quizás por la dificultad que tiene para un adolescente cumplir con rigor dos dietas alimentarias tan exigentes. En general,
se admite una mejoría del crecimiento(85) pero, sobre otras complicaciones
diabéticas, la información es todavía escasa.
ENFERMEDAD CELÍACA REFRACTARIA O NO CLASIFICADA
EC con mala respuesta terapéutica
Por definición, la EC debe responder con una neta mejoría clínica e histológica a la retirada del gluten de la dieta pero, desde el principio se vieron
casos de mala evolución que fueron denominados como celíaca refractaria.
Es discutible si eran auténticas celíacas o situaciones a las que se llegaba tras
la cronicidad de un proceso mal tratado. Como factores favorecedores añadidos se consideró el sobrecrecimiento bacteriano o la insuficiencia pancreática, pero la causa de mala evolución de la EC que mereció mayor atención fue
la deficiencia adquirida de lactasa, siendo objeto de la tesis doctoral de Carlos Vázquez, leída en la Universidad de Valladolid en 1969(86).
Esprue colagenoso
Esta entidad fue descrita por Weinstein en 1970(87) como un cuadro malabsortivo independiente de la EC, en el que se observaba un depósito de colágeno en la membrana basal del epitelio. La situación tenía mal pronóstico y
no mejoraba con la dieta sin gluten. Más tarde, se comunicó alguna mejoría al añadir corticoides al tratamiento dietético(88). La relación del entonces
llamado esprue colagenoso con la EC y con enterocolitis crónica, incluso
con la enfermedad inflamatoria intestinal, nunca estuvo clara por la falta, en
aquella época, de marcadores inmunológicos o genéticos.
Yeyunoileítis ulcerativa
La aparición de úlceras en el intestino delgado distal se consideró una
complicación propia de adultos con EC de larga evolución(89) aunque, esporádicamente, también se describió luego en niños(90). La nosología de las ulceraciones intestinales estuvo siempre confusa y la patogenia, muy oscura, relacionándola con diferentes procesos, que incluían linfomas o neoplasias. En
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muchos enfermos, la dependencia con el gluten era solo supuesta, pero en
alguno se constató una buena respuesta a la eliminación del gluten(91). La relación de la EC con enfermedad inflamatoria intestinal tardó más años en ser
planteada, fue entonces cuando se empezaron a comunicar enfermos portadores de ambas enfermedades.
Atrofia esplénica
En 1955 Dameshek(92) describió a un enfermo celíaco con un bazo hipoplásico de pocos gramos de peso. En 1970, Anna Ferguson(93) aconsejó investigar
una EC ante cualquier individuo con signos hematológicos de hipofunción
esplénica. Utilizando la presencia de cuerpos de Howell-Jolly o de defectos de
la membrana eritrocitaria (“signo del bocado”), diferentes autores defendieron más adelante la existencia de hipoesplenismo, al menos funcional, en
los celíacos, con una frecuencia que Corazza(94) situó en 1981 en el 32% de los
niños. La patogenia y la repercusión del hipoesplenismo fueron muy discutidos hacia 1985-86, sugiriéndose su asociación con alto riesgo de infección
bacteriana(95), o de neoplasias linfoides(96).
DIAGNÓSTICO
Biopsia intestinal
La accesibilidad que proporcionó la cápsula que Crosby(97) ideó en 1957 y
los avances histológicos de autores tan importantes como Margot Shiner(98,99),
en Londres y Tel Aviv, o Marsh(100) en Manchester, permitieron a la Sociedad
Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN) establecer
unos criterios muy concretos para diagnosticar la EC(101), consistentes en:
1. Biopsia con atrofia vellositaria al diagnóstico.
2. Normalización histológica tras meses con dieta exenta de gluten.
3. Recaída histológica tras la reintroducción del gluten.
Al completarse estos criterios, el diagnóstico quedaba establecido de forma cierta y permanente. El proceso precisaba realizar, como mínimo, tres biopsias y quedaba implícito el concepto de enfermedad permanente e invariable. Pronto se buscaron métodos serológicos que al menos evitaran alguna
de las biopsias. En este momento se volvió a plantear la existencia de casos
sin respuesta al criterio 2º (“refractarios”) o al 3º (“transitorios”).
Evolución histórica de los conocimientos sobre la enfermedad celíaca
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Inmunofluorescencia en tejidos animales
Seah, Fry y cols., en 1971(102), determinaron anticuerpos anti-reticulina por
fluorescencia indirecta en tejidos animales, principalmente hígado, para el
diagnóstico de dermatitis herpetiforme, aplicándolo a su vez a la EC. La técnica era sensible pero poco específica, aunque se propusieron patrones histológicos y clases de anticuerpos para aumentarla.
Buscando autoanticuerpos contra el intestino un dermatólogo, Chorlzeski(103), encontró en 1984 unos anticuerpos séricos en enfermos con dermatitis
herpetiformes o con EC que reaccionaban con músculo liso del aparato digestivo, especialmente en la porción distal del esófago, ante la limitación para
usar tejidos humanos, el mono verde ofreció una similitud suficiente. Otras
alternativas, con animales inferiores, como conejos, incluso con cordón umbilical humano, resultaron menos eficaces. Eran anticuerpos anti-endomisio
(AEm), pero la naturaleza exacta del antígeno tardó más de 10 años en ser
identificada. Su determinación fue un gran avance para el diagnóstico de la
EC, y se empezó a dudar de la necesidad de mantener las 3 biopsias para el
diagnóstico de la EC. Los puntos débiles de los anticuerpos AEm eran los propios de la técnica de inmunofluorescencia, además de tener que sacrificar los
monos.
Serología mediante ELISA
Sin duda las biopsias perorales son inocuas y carentes de complicaciones,
pero son molestas y mal aceptadas por personas que están asintomáticas.
Por ello, se continuaron buscando pruebas serológicas alternativas que superaran las limitaciones de los sistemas de precipitación o de fluorescencia.
En 1985, Volta(104) propuso determinar los anticuerpos anti-gliadina por
ELISA. Con esta técnica, sustituyendo las antiguas precipitaciones en gel, se
logró una buena sensibilidad, pero la especificidad seguía siendo baja, incluso para la clase IgA. Solo tuvo alguna indicación en lactantes sintomáticos.
Algo paralelo se intentó con los anticuerpos anti-reticulina que ya habían
sido descritos por Seah en 1971(43), pero ahora el antígeno había sido aislado y aplicado a una placa de ELISA por Maki en 1984(105). La metodología del
ELISA aportó una objetividad, rapidez y automatización que la inmunofluorescencia no tenía. Los aspectos metodológicos mejoraron, pero se mantenía la pobre especificidad, aunque fuera mejor que la de los anticuerpos antigliadina.
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Años más tarde, ya en 1997, el grupo de Dieterich(106) aisló el autoantígeno frente al que reaccionaban los anticuerpos antiendomisio (AEm) y
que hasta ese momento eran con diferencia el marcador diagnóstico más
específico para la EC. Resultó ser una enzima, la transglutaminasa tisular
(tTG) presente en diferentes tejidos, lo que explicaba su detección en el
músculo liso de muchos animales, y no solo del mono, e incluso en el cordón umbilical humano. El sistema aportó las ventajas del ELISA, superándose el 95% de sensibilidad y especificidad, y llegando hasta el 99% usando TGt humana(107).
Cribado diagnóstico poblacional
La adquisición de pruebas serológicas fiables abrió las puertas a los cribados masivos para buscar a enfermos asintomáticos y conocer la incidencia real de la EC. Catassi(108) hizo su primera propuesta en 1994 basada en determinar anticuerpos antigliadina (AAG) IgA e IgG, y biopsia intestinal de los
casos positivos. Con esta metodología se observó una incidencia de entre 13 casos de EC por 1.000 habitantes, muy superior a lo supuesto. En 1999, Korponav-Szabo(109) introdujo los anticuerpos anti-endomisio (AEm) en el cribado, como el propio Carlo Catassi(110), Garrote(111) y otros, pero se vio que eran
poco sensibles para casos con lesiones histológicas mínimas, por lo que se
recomendó asociar AAG (mejor sensibilidad) y AEm (mejor especificidad).
Poco después se comienzan a utilizar también los ATGt, mejorándose los resultados.
El cribado de la EC planteó las preguntas comunes a cualquier cribado
poblacional, ¿a quién dirigirlo y qué hacer con los casos positivos? El cribado sistemático fue inmediatamente rechazado, salvo para conocer la incidencia de la EC en una población determinada, y se recomendó solo en poblaciones de riesgo:
1. Familiares de enfermos.
2. Portadores de enfermedades asociadas a la EC.
La biopsia intestinal de los casos detectados por cribado debía ser minuciosamente evaluada siguiendo los criterios propuestos por Marsh(112) en 1992.
La actitud ante alteraciones importantes, grado IIIa/IIIb, es clara y deben tratarse con dieta exenta de gluten. Más duda presentan los casos con biopsia
normal o lesiones mínimas. En ellos tiene importancia la condición genética
y precisan de la determinación de los HLA-DQ2 o DQ8. En época reciente se
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sigue debatiendo qué hacer con los casos de EC latente detectados en los cribados, si las biopsias deben ser repetidas y con qué periodicidad.
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
El tratamiento de la EC es simple en apariencia. Se elimina de la dieta cualquier alimento que contenga gluten. En los primeros años no era fácil encontrar alimentos sustitutivos que garantizasen la adecuada nutrición de niños
pequeños. Por ello se hizo muy popular la dieta rica en bananas propuesta en
1924 por Haas(113). Los avances industriales y la fabricación de productos exentos de gluten vinieron en ayuda de enfermos y pediatras.
Un primer debate fue la duración de la dieta, si suspenderla cuando se
hubiera completado el crecimiento o mantenerla durante toda la vida. Todavía en 1989, Montgomery(114) defendía una dieta baja en gluten para adultos
porque no veía anomalías clínicas, serológicas ni histológicas salvo un “ligero aumento de linfocitos intraepiteliales”. Holmes(115) publicó un artículo ese
mismo año, continuación de otro aparecido en 1974. Era un seguimiento de
210 adultos con EC en Birmingham, de los que 39 desarrollaron cáncer. Afirmaba que una dieta rígida y permanente evita la aparición de linfomas intestinales, pero no de otros cánceres en boca, faringe y esófago. El artículo de
Holmes es el principal argumento para que los adolescentes continúen con
la dieta y planteó una grave cuestión, no resuelta, sobre la posible asociación
de cáncer digestivo y EC.
Otra duda es si la avena es segura para los celíacos, como defienden autores(116,117), pero la dificultad real para disponer de harina de avena sin contaminar con trigo hace que esta opción dietética sea poco recomendable en la
práctica.
Como profilaxis de la EC, la ESPGHAN recomendó retrasar la introducción
de gluten a los lactantes, y durante muchos años el uso de papillas especiales fue una práctica universal. Muchos autores publicaron que, gracias a esta
profilaxis, la EC estaba disminuyendo o desapareciendo(118-120). A la vista de los
actuales conocimientos deben considerarse como apreciaciones inexactas,
simplemente la EC aparecía más tarde, más atípica y más difícil de diagnosticar. Justo ahora la ESPGHAN se ve obligada a replantear su profilaxis dietética(32).
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capítulo 2
Epidemiología de la enfermedad celíaca
S. Riestra Menéndez
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía de base inmunológica debida a una intolerancia permanente al gluten de los cereales, que ocurre en
sujetos genéticamente predispuestos. Hasta hace unos 15 años era considerada una enfermedad poco frecuente que afectaba, fundamentalmente, a
niños de origen caucasiano, y que se manifestaba con un cuadro de malabsorción intestinal. En la actualidad, la EC es un proceso frecuente, de distribución mundial, que afecta tanto a niños como a adultos y que puede manifestarse con formas clínicas atípicas o silentes.
Este cambio conceptual se ha basado en:
1. El desarrollo de métodos serológicos sensibles y específicos que han
permitido seleccionar a sujetos con alta probabilidad de padecer la enfermedad. La determinación de anticuerpos antitransglutaminasa tisular
humana es, actualmente, el método de laboratorio de elección para la búsqueda de casos.
2. El conocimiento de las distintas formas clínicas extradigestivas de presentación de la enfermedad, así como los diferentes patrones histológicos de
la enteropatía dentro del espectro de la sensibilidad al gluten.
3. El conocimiento de una serie de condiciones en los cuales el riesgo de
padecer la EC es más elevado (procesos asociados o grupos de riesgo).
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
En 1996, Catassi publicó el primer artículo que demostró la verdadera dimensión de la EC en la población general(1). Se ha usado el modelo del iceberg para
explicar las distintas formas de presentarse la sensibilidad al gluten (sintomá25
26
S. Riestra Menéndez
tica, silente, latente y potencial)(2). La prevalencia de la enfermedad (tamaño
del iceberg) va a depender, fundamentalmente, de la frecuencia del HLADQ2/DQ8 en la población(3); así, en países como Japón, donde la frecuencia del
HLA-DR3 en la población general es muy bajo, prácticamente no se diagnostica EC mientras que, entre la población saharaui, donde el 40% son portadores
del HLA-DQ2(4) y hay una ingesta abundante de cereales, la EC ocurre hasta en
el 5% de la población(5). Sin embargo, la proporción de pacientes diagnosticados (parte emergida del iceberg) va a depender del conocimiento de la enfermedad por parte de los profesionales sanitarios, así como de la accesibilidad
a las pruebas diagnósticas (serología y biopsia duodenal) y de la intensidad de
las manifestaciones clínicas (en relación, fundamentalmente, con la edad de
introducción del gluten y la cantidad de cereales ingeridos); así, se calcula que,
por cada paciente conocido con EC, hay 5-7 casos sin diagnosticar(1).
Los estudios epidemiológicos más antiguos, que se basaban en registros
de casos de pacientes, comunicaban una prevalencia muy baja de la EC
(0,022%)(6) e incluían, fundamentalmente, a niños con una presentación clínica clásica o de malabsorción intestinal. La búsqueda activa de casos, mediante el uso de test serológicos, ha sido la estrategia utilizada por los estudios
epidemiológicos poblacionales, para conocer la prevalencia real de la enfermedad (Tabla 1), que es de 1 de cada 100-400 personas (0,25-1%).
En España, se han publicado cuatro estudios epidemiológicos poblacionales, que han mostrado una prevalencia de la enfermedad de 1 de cada 220
niños de 10 a 12 años de edad en Madrid(12), 1 de cada 389 personas de la población general en Asturias (la muestra incluía, fundamentalmente, a adultos)(13),
1 de cada 118 niños de 3 años en el País Vasco(14) y 1 de cada 370 donantes de
sangre en Madrid(15); este último estudio mostró que, si se incluían las formas
leves de enteropatía (Marsh 1), la prevalencia aumentaba a 1 de 222. En España no disponemos de estudios poblacionales amplios, sin sesgos por selección de grupo (por edad, donantes, etc.), y que incluyan todas las comunidades; no obstante, los estudios hasta ahora publicados, los cuales han usado la
misma estrategia de detección con anticuerpos específicos (antiendomisio o
antitransglutaminasa), nos dan una aproximación a la que puede ser la realidad en nuestro medio (0,45-0,85% en la población pediátrica y 0,26% en la
población adulta). Es importante conocer cuál es la realidad epidemiológica
en la que nos movemos, pues no debemos extrapolar resultados de otras áreas geográficas; en un estudio promovido por la Unión Europea se ha podido
27
Epidemiología de la enfermedad celíaca
TABLA 1. Prevalencia de la enfermedad celíaca en distintos países.
País
Autor
Población estudio
Prevalencia
Finlandia
Suecia
Holanda
Makki(7)
Iwarsson(8)
Csizmadia(9)
Rostami(10)
Catassi(1)
Volta(11)
Cilleruelo(12)
Riestra(13)
Castaño(14)
García-Novo(15)
Fassano(16)
Gómez(17)
Catassi(5)
Shamir(18)
Shahbazkhani(19)
Howell(20)
Niños
Adultos
Niños
Adultos
Niños
Adultos
Niños
Población general
Niños
Donantes sangre
Población general
Adultos
Niños
Adultos
Adultos
Adultos
1:99
1:189
1:198
1:330
1:184
1:205
1:220
1:389
1:118
1:370
1:133
1:167
1:18
1:157
1:166
1:251
Italia
España
EE.UU.
Argentina
Sahara
Israel
Irán
Australia
demostrar que existen variaciones importantes en la frecuencia de la EC entre
varios países; así, la prevalencia en Finlandia e Irlanda es muy elevada (1:67,
1:85), mientras que en Alemania es baja (1:518). La explicación a estas diferencias estaría en la actuación de distintos factores ambientales (infecciones gastrointestinales, momento de inicio del consumo del gluten así como cantidad
del mismo ingerido, etc.), que no tienen por qué ser los mismos en todos los
sitios y momentos; de esta manera se explicarían las diferencias entre zonas
geográficas próximas(21) y los cambios de incidencia en una misma área geográfica (por ejemplo, la llamada epidemia sueca)(22).
DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO
La EC es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación
2:1. Respecto a la edad, existen dos picos donde es mayor el número de casos
diagnosticados, entre 1 y 3 años en niños y 30-50 años en adultos. En Asturias, la edad media al diagnóstico en niños es de 42 meses, diagnosticándo-
28
S. Riestra Menéndez
se el 67% de los casos antes de los 3 años de edad mientras que, en adultos,
la edad media al diagnóstico es de 41 años, siendo un 8% de los casos diagnosticados en mayores de 60 años(23).
Un aspecto a destacar es la disminución de la prevalencia de la EC por
intervalos de edad en la mayoría de los países (Tabla 1). En España, es probable que también pueda haber una disminución en la prevalencia de la EC con
la edad (0,85% en el rango de 2-3 años, 0,45% en el de 10-13 años y 0,26% en
los adultos). No obstante, en algunos países como el Reino Unido(24-25), la curva por edad es plana, con igual frecuencia de la EC en niños y en adultos.
FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA EN LA
POBLACIÓN GENERAL
La forma clínica típica o clásica (síndrome de malabsorción) representa
solo una tercera o una cuarta parte de los casos de EC en la población general, mientras que el resto son formas silentes o no clásicas. Makki et al.(7)
han mostrado que, en niños finlandeses, el 27% de los celíacos presentaban
síntomas clásicos, el 27% se encontraban asintomáticos y el 47% presentaban formas atípicas, entre las que predominaban el dolor abdominal, diarrea
intermitente, estreñimiento, astenia o manifestaciones cutáneas, siendo
los familiares de celíacos el principal grupo de riesgo para la enfermedad. En
los niños españoles(12), la proporción es similar (32% formas clásicas, 32% silentes y 36% atípicas), predominando los síntomas digestivos leves y la ferropenia en las formas atípicas. Respecto a la presentación clínica en los adultos(26),
se ha observado que el porcentaje de formas clásicas es menor (18%), diagnosticándose un 30% de formas silentes a través del cribado serológico de
grupos de riesgo y por biopsia intestinal rutinaria durante la exploración
endoscópica del tracto digestivo alto; el 52% corresponderían a formas atípicas con clínica digestiva leve y dermatitis herpetiforme.
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
La EC cumple las recomendaciones de la OMS para poder aplicar un programa de cribado poblacional:
Epidemiología de la enfermedad celíaca
29
• La detección de la enfermedad es difícil desde un punto de vista clínico
(existe un elevado porcentaje de formas silentes o atípicas).
• La enfermedad es frecuente (1:100-400 personas afectas) y causa morbilidad significativa en la población general (trastornos autoinmunes,
retrasos en el crecimiento, osteoporosis o tumores, sobre todo linfomas
intestinales).
• Se debe disponer de un método de cribado sensible y específico (anticuerpos antitransglutaminasa).
• Debe existir un tratamiento efectivo de la enfermedad (la supresión de
la ingesta de gluten se sigue de la desaparición de la sintomatología, la
normalización de las alteraciones bioquímicas y la normalización de la
mucosa intestinal).
• Si no se diagnostica, la EC puede causar complicaciones severas difíciles
de tratar (oesteoporosis, anemia, retraso en el crecimiento, patología autoinmune, linfomas intestinales).
En la actualidad, existen sin embargo, ciertas limitaciones que van a
condicionar que no se recomiende la aplicación de un cribado masivo
poblacional para el diagnóstico de la EC. Por una parte, los test serológicos tienen una sensibilidad baja en formas leves de enteropatía y su valor
predictivo positivo es menor en la población general; por otra parte, una
única determinación serológica negativa no descarta la aparición más
tardía de EC; y no se sabe aún cuál es el momento ideal para hacer el
cribado y cada cuánto tiempo ha de ser repetido. Además, la dieta sin gluten es pobremente cumplimentada por pacientes celíacos adultos asintomáticos diagnosticados mediante cribado poblacional, por lo que la
repercusión sobre la salud pública de una política de cribado masivo no
está demostrada. Aunque clásicamente se ha asociado la EC con un exceso de mortalidad, recientemente han surgido datos según los cuales, este
exceso de mortalidad está restringido al grupo con manifestaciones clínicas más graves (malabsorción) y con una pobre cumplimentación de la
dieta, pero no afecta a los celíacos con formas leves de la enfermedad(27).
Por todo ello, actualmente no existen suficientes datos que nos permitan
saber si es coste-efectiva la implantación de un programa de cribado poblacional de la EC.
En la práctica clínica, la estrategia diagnóstica más aceptada es la de búsqueda de casos. Para ello, es imprescindible conocer las variadas formas de
30
S. Riestra Menéndez
TABLA 2. Manifestaciones atípicas de la enfermedad celíaca.
• Retraso en el crecimiento o baja estatura.
• Osteoporosis, artropatía, dolores óseos, fracturas patológicas.
• Ferropenia con o sin anemia, déficit fólico, hipoprotrombinemia,
hipoesplenismo.
• Menarquia tardía, amenorrea, menopausia precoz, abortos de repetición,
impotencia, bajo peso al nacer.
• Cefalea, depresión, neuropatía, ataxia.
• Dermatitis herpetiformes. Defectos esmalte dentario. Aftas bucales.
• Síndrome intestino irritable. Dispepsia. Hipertransaminasemia criptogenética.
TABLA 3. Prevalencia de la enfermedad celíaca en distintos países.
Prevalencia enfermedad celíaca
Familiares de primer grado
Síndrome de Down
Síndrome de Turner
Déficit selectivo de IgA
Diabetes tipo 1
Enfermedades tiroideas
Enfermedad de Addison
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis autoinmune
Nefropatía IgA
Síndrome de Sjögren
5-10%
5,7%
6,4%
7,7%
4,1%
2-4%
12,2%
3-7%
4,6%
3,6%
14,7%
presentación clínica de la enfermedad (Tabla 2), así como los grupos de riesgo o procesos asociados a la misma (Tabla 3); la disponibilidad de test serológicos con una alta sensibilidad y especificidad, como los anticuerpos antiTGT,
así como la fácil accesibilidad a los estudios endoscópicos con biopsia intestinal, hacen que los programas de búsqueda activa de casos de EC puedan
ser llevados a la práctica. Con esta estrategia diagnóstica, aún nos quedarán por diagnosticar los pacientes celíacos asintomáticos no pertenecientes a grupos de riesgo reconocidos, pero podría detectarse el resto del iceberg
celíaco.
Epidemiología de la enfermedad celíaca
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capítulo 3
Clínica de la enfermedad celíaca en niños
C. Calvo Romero, J.M. Marugán Miguelsanz
La presentación clásica de la enfermedad celíaca (EC) seguía, en mayor o
menor medida, la descripción realizada por Samuel Gee en 1888(1): “indigestión crónica que se encuentra en individuos de cualquier edad, afectando
más a los niños de 1 a 5 años. Los signos de la enfermedad son las deposiciones blandas, pero no líquidas, voluminosas y pálidas. El comienzo de la enfermedad es progresivo y la existencia de caquexia es constante. El vientre es especialmente blando y, frecuentemente, distendido…”
Por el contrario, en la actualidad esta situación ha cambiado mucho y
la presentación clínica de la EC en los niños es diferente en las últimas décadas del siglo XX. En 1988, Maki(2) hizo la primera descripción de presentaciones atípicas de esta enfermedad y, posteriormente, otros autores han ido
realizando estudios en los que demuestran cómo la clínica clásica con diarrea, fallo de medro y distensión abdominal ha disminuido, dando paso a
la EC con pocos síntomas o incluso con ausencia de ellos. En un reciente trabajo multicéntrico italiano realizado por Garampazzi(3), este nos muestra
cómo durante el periodo 1987-1990 el porcentaje de diagnósticos de EC con
presentaciones típicas era del 75 frente a un 25% de presentaciones atípicas; en las décadas siguientes cambian las cifras, siendo las últimas estudiadas, en el periodo 2001-2006, de un 45% de presentaciones típicas frente a
un 55%, atípicas.
Por todo ello, la EC es un reto actual para los pediatras ya que, unida a la
elevada prevalencia, esta enfermedad presenta un amplio abanico de formas
clínicas de expresión, con síntomas muy difusos que no siempre son correctamente evaluados por lo que últimamente se viene señalando que la EC,
más que una enfermedad, es una “condición”.
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C. Calvo Romero, J.M. Marugán Miguelsanz
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Junto a las formas clásicas de presentación, fundamentalmente en el niño
de 1 a 3 años, en las que predomina la sintomatología digestiva y la afectación nutricional, existen formas de menor expresividad clínica: son las formas pauci o monosintomáticas, también denominadas atípicas.
Forma clásica
En la forma clásica predomina la sintomatología gastrointestinal, apareciendo los síntomas después de un tiempo de exposición al gluten, generalmente en un lactante de entre 8 y 24 meses de edad.
La sintomatología digestiva incluye diarrea malabsortiva, vómitos, cambios de carácter, malestar general, falta de apetito, palidez, cabello ralo,
lesiones en la boca, como úlceras o aftas de repetición (pequeñas heridas
dolorosas en la lengua, encías y paladar), estacionamiento de la curva ponderal y, en la mayoría de los casos, también estatural. La distensión abdominal, la piel sobrante en la raíz de las extremidades, la disminución del
tono muscular y, en muchos de los casos, una alteración del carácter con
irritabilidad que puede asociar apatía, permiten sospechar la existencia
de EC.
La presentación del lactante con abdomen distendido, extremidades delgadas e hipotónicas y ausencia de panículo adiposo era la presentación más
habitual en los años 70-80, denominándose a la misma “hábito celíaco”, aunque es excepcional en nuestros días (Fig. 1).
Si con esta clínica no se hace el diagnóstico y se instaura un tratamiento, pueden aparecer formas graves, como la “crisis celíaca”, que es un cuadro infrecuente, pero que no era raro como forma de inicio hasta hace pocos
años. En este cuadro se observan graves alteraciones digestivas, hematológicas (por defecto de absorción de vitamina K y otros factores dependientes de la vitamina K, a nivel intestinal), tetania hipocalcémica y edemas por
hipoalbuminemia. Por otra parte, debido a la hipopotasemia y a la malnutrición externa, es posible la aparición de deshidratación hipotónica
(Tabla 1). La crisis celíaca es en la actualidad tan excepcional como forma de
presentación, que solo esporádicamente aparecen publicaciones comentando este tipo de casos. Actualmente se diagnostica solo de forma excepcional(4,5).
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Clínica de la enfermedad celíaca en niños
Figura 1. Hábito celíaco.
TABLA 1. Manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca en los niños,
dependiendo de la edad de presentación.
Lactantes
Escolares y adolescentes
Diarrea malabsortiva
Anorexia
Malnutrición
Distensión abdominal
Vómitos
Palidez
Alteración del carácter
- Irritabilidad
- Apatía
- Tristeza
- Introversión
Hipotrofia muscular
Ferropenia
“Crisis celíaca”
Estreñimiento
Heces pastosas
Abdominalgia
Ferropenia
Retraso del crecimiento
Retraso de la pubertad
Aumento de transaminasas
Cefalea
Artralgias
Osteopenia
Dispepsia
Calcificaciones intracraneales
Hipoplasia del esmalte dentario
Episodios de pseudo-obstrucción intestinal
Formas atípicas
Algunas publicaciones llegan a denominar la EC como “el camaleón de
la medicina”, por sus variadas formas de presentación. Los pediatras debemos estar siempre atentos a la posibilidad de la existencia de EC en nues-
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C. Calvo Romero, J.M. Marugán Miguelsanz
tros pacientes y mantener un alto grado de sospecha y búsqueda activa. No
debemos esperar a que los niños tengan la forma clásica de presentación
y debemos diagnosticarla lo antes posible. El hecho de tener sobrepeso,
ser obeso o estar estreñido, no excluye la posibilidad de tener una EC. Cuanto más se piensa en esta enfermedad y más se sospecha, más casos se encuentran, siendo en muchas ocasiones sorprendente el diagnóstico incluso para
el clínico que solicita el estudio. E. Zeballos, en 2002, comentó a este respecto que “Más grave que la sensibilidad al gluten es la insensibilidad para diagnosticarla”.
Estas forma atípicas son aquellas situaciones en la que las manifestaciones digestivas están ausentes u ocupan un segundo lugar. Son más frecuentes en niños mayores y los principales síntomas de presentación son los
siguientes (Tabla 1):
• Estreñimiento, asociado o no a dolor abdominal de tipo cólico.
• Retraso de talla o de la pubertad. Desde las primeras descripciones de
la EC ya se la describe como asociada al retraso del crecimiento en
peso y talla. En la actualidad, el retraso del crecimiento y el retraso
puberal, aunque siguen siendo una importante complicación de la
celiaquía(6,7), es menos frecuente ya que el diagnóstico y la instauración de la dieta sin gluten se hace de forma más precoz. En alguna
ocasión son la primera y a veces única manifestación clínica de la enfermedad(8,9). Tras la retirada del gluten de la dieta hay una recuperación
de la talla, aunque esta recuperación está influenciada por el tiempo de evolución de la enfermedad y por la fase del crecimiento en el
que se produjo. Si acontece en la etapa puberal o próxima a ella, los
efectos sobre el crecimiento pueden ser irreversibles, dejando secuela en la talla adulta(7).
• Anemia, debida a la malabsorción de hierro y folatos en el yeyuno, siendo
el síntoma extraintestinal hallado con mayor frecuencia tanto en niños
como en adultos con EC silente(10).
• Hipoplasia del esmalte dentario, tal y como describieron por primera vez
odontólogos escandinavos en pacientes celíacos no tratados(11).
• Calcificaciones intracraneales occipitales bilaterales con crisis convulsivas que pueden desaparecer tras la retirada del gluten(12). En 1992, Gobbi
describió un síndrome caracterizado por asociación de epilepsia, calcificaciones intracraneales occipitales y EC, de la que aún en la actualidad se
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•
•
•
•
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desconoce la causa, aunque se ha atribuido al efecto tóxico de fragmentos del gluten no digerido, o a déficit de folatos, a una causa genética,
etc.(13). Estas calcificaciones fueron descritas fundamentalmente por autores italianos, como comentamos anteriormente, y también por autores
argentinos(14), y solo años más tarde se publican los primeros casos españoles(15). Posteriormente, además de estas alteraciones neurológicas, se
han descrito otras, como las alteraciones de la sustancia blanca cerebral,
que están probablemente relacionadas con lesiones isquémicas por vasculitis(16).
Hipertransaminasemia que responde a la dieta sin gluten. Se ha llegado
a describir la EC como la causa del 10% de las hiper-transaminasemias
criptogenéticas y, en pediatría, más de un 50% de los pacientes celíacos
presentan al diagnóstico una elevación ligera de estas enzimas que, en la
mayoría de los casos, se van a normalizar dentro de los primeros 12 meses
de exclusión de gluten(17-20). La mayor frecuencia de elevación de estas enzimas en pacientes pediátricos con EC, respecto a los adultos, podría sugerir un impacto mayor de los mecanismos patofisiológicos de afectación
hepática específico en la EC pediátrica, y justificaría la realización de unos
marcadores serológicos en la primera línea de estudio de la hipertrasaminasemia en pediatría. Aunque en los adultos se describen hasta tres tipos
de enfermedad hepática asociada a la EC, en los niños la afectación descrita es leve en todos los casos.
Dolor abdominal agudo o aparición brusca de edemas, sobre todo si ocurre algún evento precipitante (infección, cirugía, etc.).
Episodios de pseudoobtrucción o de invaginación intestinal. La EC no suele aparecer en la literatura pediátrica como una de las posibles causas
de invaginación intestinal, mientras que en los adultos esta combinación
es bien conocida(21,22).
Disminución de la densidad mineral ósea, así como disminución de la
masa ósea total. A este respecto hay trabajos contradictorios: algunos
demuestran que, a pesar de realizar un diagnóstico precoz y una correcta
dieta de exclusión de gluten, los pacientes con EC tienen estas dos medidas en valores inferiores a controles de la misma edad y sexo(23), mientras que otros describen cómo los celíacos al diagnóstico tienen reducida
su masa ósea total pero, al realizar una dieta exenta de gluten, presentaban una rápida mejoría hasta llegar a la normalización(24,25).
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El iceberg de la enfermedad celíaca
IC sintomática
Ec. silente
Ec. latente
Ec. potencial
Figura 2. Las formas sintomáticas (tanto típicas como
atípicas) serían solo la parte
visible del iceberg, y se incluyen nuevos conceptos o definiciones como EC silente, EC
latente y EC potencial.
En los últimos años, gracias a los marcadores serológicos disponibles para
la detección de la EC, se ha demostrado la existencia de formas ocultas de
la misma, lo que ha dado lugar a la comparación de esta enfermedad con un
iceberg, siendo la representación gráfica más extendida la de Logan de 1991.
En esta representación, las formas sintomáticas (tanto típicas como atípicas)
serían solo la parte visible del iceberg, y aparecen unos conceptos o definiciones nuevas, constituyendo un nuevo espectro clínico de esta enfermedad,
que incluye la EC silente, EC latente y EC potencial(26) (Fig. 2).
La existencia de marcadores más sensibles y específicos, unida a un mejor
conocimiento de todas las posibles presentaciones clínicas y un mayor índice de sospechas, ha llevado a triplicar el número de casos y a un descenso de
la edad de diagnóstico. En conclusión, la EC se busca más y se encuentra más
rápidamente a pesar de cualquier “máscara” que adopte.
Formas silentes
No hay manifestaciones clínicas pero sí lesiones típicas de EC en la mucosa
del intestino delgado. Dadas sus características, el diagnóstico suele ser casual
o fruto de estrategias de despistaje realizadas en estudios familiares o en estudios poblacionales(27,28). En nuestro medio, en un estudio del 2002, se constató
por Cilleruelo(29) una prevalencia de EC silente de 1/281. Ocurre con más frecuencia en familiares de primer grado de pacientes celíacos y puede cursar de modo
asintomático durante varios años. Es necesario hacer un continuo seguimiento clínico de estos familiares mediante marcadores serológicos y, en caso de ser
necesario, de una biopsia yeyunal. Estos individuos suelen presentar también
el marcador de histocompatibilidad HLA-DQ2. Garampazzi demuestra un aumento de un 10% de esta forma de presentación en los últimos 5 años(3).
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TABLA 2. EC clásica, latente, silente y potencial. Sus diferencias clínicas, serológicas e
histológicas.
Forma clásica Forma latente Forma silente Forma potencial
Sintomatología
+
-/+
Marcadores serológicos
+
+
-/+
Biopsia yeyunal
+
+
-/+
Formas latentes
Cuando nos referimos a un paciente con EC latente nos estamos refiriendo a aquel paciente celíaco que, a pesar de estar ingiriendo gluten, no presenta sintomatogía clínica o síntomas mínimos y tiene una biopsia yeyunal
normal o solo con aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE). Posteriormente deberán presentar atrofia de vellosidades intestinales, con normalización
histológica tras la retirada del gluten de la dieta, y reaparición de la lesión al
reintroducirlo de nuevo(24,30). Suelen ser familiares en primer grado de pacientes celíacos y, dado el alto riesgo de desarrollar la enfermedad, deben ser controlados periódicamente. Con frecuencia presentan serología positiva para
EC y es frecuente la presencia del HLA-DQ2.
Formas potenciales
No tienen alteraciones histológicas en la biopsia intestinal, pero presentan algún marcador positivo propio de EC o un aumento de linfocitos intraepiteliales(31). En ocasiones también son HLA-DQ2 positivos. Se especula que
pueden desarrollar potencialmente la EC, que podría estar inducida por factores ambientales no identificados hasta el momento actual(25,32).
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Se ha observado que los pacientes con EC tienen una especial predisposición a padecer otras enfermedades de base inmunológica. Hace años,
Ventura(33) demostró la importancia de la duración de la exposición al gluten en los individuos susceptibles observando que, en aquellos niños en
quienes el diagnóstico fue tardío, el riesgo de manifestar una enfermedad
autoinmune aumentaba de 3,3% en los diagnosticados antes del año de
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vida, hasta el 26,3% en aquellos diagnosticados después del tercer año de
vida.
Esto refuerza el concepto de la importancia de que la dieta sin gluten se
instaure en forma temprana, inmediatamente después de realizar el diagnóstico y, a poder ser, en los primeros años de vida, para reducir el riesgo de
aparición de otros autoanticuerpos y la aparición de otras enfermedades
autoinmunes(32,34,35).
Una posible explicación de esto podría ser que la EC y otros trastornos
compartan algún mecanismo patogénico. Es posible que la estimulación crónica de los linfocitos en personas con EC actúe como detonante de otras enfermedades autoinmunes. Las personas no tratadas sufren más enfermedades
autoinmunes graves, probablemente porque el riesgo de desarrollar anticuerpos va asociada a la exposición al gluten.
Estos procesos pueden preceder a la EC, pero logran manifestarse simultáneamente a ella o, incluso, pueden presentarse después del diagnóstico.
Cuando aparecen estas enfermedades hay que realizar siempre un estudio de EC o, en los casos de celíacos ya diagnosticados, hay que estar alerta
a la aparición de aquéllas, tal y como nos aconseja la guía del Comité para
el estudio de EC de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica(36).
Una de las enfermedades más comúnmente relacionadas con la EC es la
dermatitis herpetiforme, que cursa con lesiones dérmicas acompañadas de
prurito, por lo general, intenso. Está presente, o es la forma de comienzo, de
un buen número de niños celíacos, habiendo trabajos, fundamentalmente
de pacientes adultos, que demuestran la presencia de este tipo de lesiones
aproximadamente en el 25% de los casos. Por otra parte, el 90% de los niños
con dermatitis herpetiforme presentan alteraciones histológicas compatibles con la EC(37) (Fig. 3). En cualquier caso, se conoce en la actualidad el hecho
de que la dermatitis herpetiforme es la “enfermedad celíaca de la piel o la
expresión cutánea de la intolerancia al gluten”, pudiendo asegurar que los
pacientes con esta enfermedad cutánea son auténticos pacientes celíacos.
Otra de las situaciones en las que es mucho más probable la asociación
con una EC es el síndrome de Down, que presenta una incidencia de EC del
2,5-6%, muy superior a la observada en la población general. Zubillaga(38) realizó pruebas serológicas de EC a 70 niños con síndrome de Down, asintomáticos, encontrando una positividad de dichos marcadores en 3 de ellos, lo que
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Figura 3. Dermatitis herpetiforme.
viene a representar una incidencia del 4,28%. Otro autor español, Carnicer,
comunicó posteriormente, en el curso del World Down Syndrome Conference
Medical Workshops de 1997, en Madrid, una incidencia de EC en pacientes con
esta trisomía del 13,6%. Hay autores que llegan a presentar una prevalencia
de EC en estos pacientes de hasta el 16%, lo cual representaría un riesgo
100 veces superior al de la población general.
La diabetes mellitus tipo 1 (DMI) es otra enfermedad en la que siempre
hay que pensar, con una incidencia de 2,5-5% de los pacientes con EC, que en
nuestra experiencia personal llega hasta un 8%, y hasta un 12,3% para algunos autores, como Hansen(39), asociándose a los familiares de primer grado
de pacientes EC entre 5-13%. La explicación de esta alta frecuencia pudiera
ser debida a que estas dos enfermedades comparten marcadores genéticos,
ya que en ambas se encuentran asociadas a los heterodímeros HLA-DQ2 y
HLA-DQ8. Pero, por otra parte, también se ha atribuido esta alta incidencia al
hecho de que la dieta de los niños diabéticos incluye un aporte abundante
de hidratos de carbono de absorción lenta (que contienen cereales con gluten) que puede favorecer la aparición de EC en sujetos predispuestos. Además, la pérdida de factores protectores, o la exposición a factores agresores
(aumento de la permeabilidad intestinal) podría influir en la aparición de EC
en pacientes diabéticos. También hay que tener presente el hecho de que las
lesiones de la mucosa y la inflamación que presenta el paciente con EC pueden modificar la absorción de nutrientes, afectando al control glucémico(40).
Por último, se ha señalado que el 3,5% de los hijos de padres diagnosticados de DMI tendrán la EC. Por todo ello, es necesario hacer una monitorización mediante pruebas serológicas específicas para la EC en estos niños.
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TABLA 3. Enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca.
Enfermedades asociadas
Enfermedades
autoinmunes
Dermatitis herpetiforme
Diabetes tipo I
Déficit selectivo de IgA
Tiroiditis
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Síndrome de Sjögren
Lupus eritematoso diseminado
Enfermedad de Addison
Nefropatía por IgA
Hepatitis crónica
Cirrosis biliar primaria
Artritis reumatoidea
Psoriasis, vitíligo y alopecia areata
Trastornos neurológicos y
psiquiátricos
Encefalopatía progresiva
Síndromes cerebelosos
Demencia con atrofia
cerebral
Leucoencefalopatía
Epilepsia y calcificaciones
Otras asociaciones
Síndrome de Down
Fibrosis quística
Síndrome de Turner
Síndrome de Williams
Enfermedad de Hartnup
Cistinuria
Tomada de Polanco. Pediatrika 2005.
Otras enfermedades y trastornos asociados a la EC serían los siguientes:
Déficit selectivo de IgA.
Tiroiditis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Síndrome de Sjögren.
Enfermedad de Addison.
Lupus eritematoso sistémico.
Nefropatía por IgA.
Hepatopatía crónica activa autoinmune.
Artritis reumatoidea.
Cirrosis biliar primaria.
Psoriasis.
Vitíligo.
Alopecia areata.
Mención especial merecen otras manifestaciones como trastornos neurológicos, encefalopatía progresiva, síndromes cerebelosos, leucoencefalopatía, demencia con atrofia cerebral, epilepsia y calcificaciones. La prevalencia
de complicaciones neurológicas puede llegar a alcanzar un 35,7% entre los
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TABLA 4. Prevalencia de la enfermedad celíaca en grupos de alto riesgo.
Dermatitis herpetiforme
Familiar de primer grado
Síndrome de Down
Diabetes tipo 1
Cirrosis biliar primaria
Enfermedad tiroidea autoinmune
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Artritis reumatoidea
Enfermedad de Sjögren
Déficit selectivo de IgA
Epilepsia y calcificaciones cerebrales
Alopecia
100%
5-20%
2,5-14%
2,5-8%
6%
10%
4%
4-14%
7%
3%
1,3-2,6%
35,7%
1,8%
pacientes celíacos no tratados(41). Como ya hemos mencionado, es clásica la
asociación entre EC, epilepsia y calcificaciones occipitales descrita por Gobbi
en 1992.
Por último, se ha relacionado la EC con enfermedades metabólicas, como
el síndrome de Williams, la cistinuria y otras cromosomopatías como el síndrome de Turner, y enfermedades genéticas como la fibrosis quística de páncreas. En la tabla 3 se enumeran todas estas situaciones(42), y en la tabla 4
exponemos la incidencia aproximada de algunas de ellas, de acuerdo con las
distintas publicaciones recogidas.
También merece la pena comentar, ya que es una preocupación general
de los padres cuando se diagnostica una EC, la posibilidad de aparición de
enfermedades malignas que, en ocasiones, se han visto relacionadas con esta
enfermedad. Se puede asegurar que, cuando el diagnóstico se realiza precozmente y la dieta se instaura en la infancia y se cumple de forma estricta, la
incidencia de malignidades es idéntica a la de la población general. Las publicaciones de Holmes(43,44) siguen siendo muy interesantes a este respecto, ya
que revisan un número importante de celíacos y demuestran cómo aquellos
que no seguían la dieta sin gluten presentaban una mayor incidencia de cualquier tipo de malignidad asociada que la población general, pero en los que
llevaban al menos 5 años de dieta libre de gluten este riesgo relativo aumentado de enfermedades malignas había desaparecido.
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capítulo 4
Enfermedad celíaca del adulto
L. Fernández Salazar
INTRODUCCIÓN
Los tres pilares en los que clásicamente se apoya el diagnóstico de la
enfermedad celíaca (EC) son: la clínica sugerente, la biopsia de la mucosa
de duodeno o yeyuno que demuestre atrofia de las vellosidades intestinales y la mejoría clínica o histológica tras la supresión del gluten de la dieta (DSG). Sin embargo, estos tres pilares no parecen tan firmes hoy en día.
En diferentes partes del mundo se han descrito cambios en las manifestaciones clínicas de la EC desde los años ochenta, y actualmente el síndrome
malabsortivo no es la manifestación clínica más frecuente, sino que el espectro clínico de la EC es cada vez más amplio(1-8). Por otro lado, la histología
está siendo reinterpretada a la luz de recientes descubrimientos y la atrofia no es necesaria para establecer un diagnóstico de EC(4,9-11). En cuanto a
la respuesta a la supresión del gluten, es difícil valorar la mejoría de las formas clínicas o histológicas leves y, además, el cumplimiento de la DSG no
es bueno en los pacientes con sintomatología escasa o diagnosticados
mediante programas de cribado(12), la DSG puede mejorar síntomas de otras
enfermedades(13,14) y, desde luego, en la EC refractaria no existe respuesta a
la DSG.
Sin embargo y, pese a las dificultades que podemos encontrar, dada la alta
prevalencia comunicada de la EC en la población general(15-18) y la frecuencia
cada vez mayor con la que se diagnostica en diferentes países y en algunas
regiones de España(19-21), dada la accesibilidad a los medios diagnósticos y la
existencia de un tratamiento eficaz y aceptable como es la dieta sin gluten
(DSG), es necesario hacer un esfuerzo por parte de médicos de diferentes
especialidades para conocer mejor esta enfermedad.
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48
L. Fernández Salazar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD CELÍACA DEL ADULTO
El diagnóstico se hace principalmente entre los 30 y los 50 años y casi el
20% de los casos se da en mayores de 65 años. Se ha descrito un aumento del
número de casos diagnosticados en adultos frente a una estabilización del
número de diagnósticos en niños(5,7,21,22). Predomina en mujeres hasta los 65
años, probablemente en relación con una mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes, osteosporosis o anemia ferropénica, que son menos frecuentes entre los varones(2,5,7,23).
Las series de pacientes y trabajos publicados muestran cómo la manifestación clínica de la EC ha cambiado en los últimos veinte años. Las manifestaciones intestinales clásicas o típicas (esteatorrea, malabsorción y diarrea)
ya no son tan frecuentes aunque en muchas series la diarrea sigue siendo
el síntoma más frecuente(1-8,18,24-30). No debemos esperar encontrarnos a un
paciente malnutrido para llegar a un diagnóstico de EC, y se ha comunicado
la existencia de sobrepeso en más de la tercera parte de los pacientes con
EC(31). En mayores de 65 años se ha descrito una frecuencia mayor de síntomas neurológicos y de enfermedad tiroidea asociada(32,33). Los síntomas gastrointestinales atípicos como el dolor abdominal, la dispepsia(8,34) o flatulencia, el síndrome de intestino irritable(35,36) o la pirosis(37), se describen cada vez
con más frecuencia. Otros autores consideran típicas todas las manifestaciones gastrointestinales y formas atípicas de EC aquellas que tienen manifestaciones extraintestinales. Entre ellas predomina la anemia ferropénica, pero
pueden ser cutáneas, hematológicas, neurológicas, articulares, hepáticas,
endocrinológicas, ginecológicas, psiquiátricas y otras (Tabla 2). La clínica
atípica extraintestinal(3,8,21,25,30,38-53) y las anomalías de laboratorio, que pueden
ser aisladas, como deficiencias de hierro, folatos, proteínas, vitamina B12, o elevación de las transaminasas(25,26,28,30,54-58) se describen cada vez con más frecuencia. Este cambio en la expresión clínica de la EC y el aumento de la frecuencia con la que se diagnostica pueden ser explicadas por un mejor conocimiento de la enfermedad y por la existencia de mejores técnicas de diagnóstico, pero quizá un cambio en la historia natural de la enfermedad por la
influencia de diferentes factores ambientales, como el tipo de alimentación
de los bebés, infecciones o el tabaco, también pudieran explicarlo(5,22,29,30).
La exploración física de los pacientes suele ser normal o puede revelar alteraciones de la piel y las mucosas, como aftas orales, anomalías en la denti-
Enfermedad celíaca del adulto
49
TABLA 1. Manifestaciones gastrointestinales.
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Diarrea
Dolor abdominal
Dispepsia
Flatulencia
Pirosis
Estreñimiento
TABLA 2. Manifestaciones extraintestinales descritas de la enfermedad celíaca.
• Hematológicas:
Anemia ferropénica
Otras anemias por déficit (folatos, B12), por trastornos crónicos
Hipoesplenismo y riesgo de infecciones
Otras enfermedades hematológicas (trombocitopenias, anemia aplásica)
• Neuro-psiquiátricas:
Ataxia
Epilepsia
Calcificaciones cerebrales
Neuropatía periférica
Cefalea
Ictus
Demencia
Ansiedad o depresión
Trastornos del sueño
• Reumatológicas:
Artritis
Osteoporosis
• Hepáticas:
Hipertransaminasemia
• Orales:
Aftas recurrentes
Defectos dentales
• Ginecológicas:
Infertilidad
Abortos de repetición
Recién nacidos de bajo peso
ción, glositis, queilitis o alteraciones ungueales, hiperqueratosis o equímosis
relacionadas con la deficiencia de ácido fólico, hierro, vitamina A o vitamina
K(59,60). La EC puede asociar otros procesos cutáneos (dermatitis herpetiforme, alopecia, vitíligo)(40,61,62). En casos graves puede haber signos objetivos de
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L. Fernández Salazar
malnutrición (pérdida de masa muscular, edemas por hipoproteinemia) o
pueden demostrarse los signos de Schvostek o Trousseau por hipocalcemia
e hipomagnesemia. Una exploración física cuidadosa puede poner de manifiesto trastornos de la sensibilidad(12). La EC con síndrome malabsortivo y algunas formas subclínicas irán acompañadas de manifestaciones de laboratorio: déficits de hierro, folatos, hipoproteinemia, vitamina B12, vitamina D y otras
vitaminas liposolubles, deficiencia de factores de coagulación, hipocalcemia,
hiperparatiroidismo secundario, elevación de transaminasas(27,63). Se describe
la “crisis celíaca” como una forma poco frecuente pero grave, en la que el
paciente requiere ingreso hospitalario por presentar trastornos electrolíticos,
malnutrición, etc., y puede ser necesario el uso de corticoides y nutrición parenteral además de la dieta sin gluten(64). Aunque la malabsorción puede ser
demostrada con la medición de grasa en heces de forma cualitativa o cuantitativa, o con la prueba de la D-xilosa en sangre u orina, o bien mediante pruebas de hidrógeno espirado tras la toma de D-xilosa(65,66) ante la sospecha de
EC o de otra enfermedad malabsortiva, la rapidez y seguridad con la que se
puede contar con una gastroscopia y la obtención de biopsias de duodeno
han hecho de esta la técnica fundamental(65,67,68).
El diagnóstico puede ser sospechado en una primera visita médica pero lo
cierto es que muchas veces se piensa antes en un cáncer de colon o en otras
enfermedades tumorales. La colonoscopia, la ecografía abdominal, la gastroscopia, el ingreso hospitalario e incluso la cirugía, son técnicas que, en ocasiones, han sido realizadas ya a estos pacientes antes de llegar a un diagnóstico
de EC. Los síntomas menos típicos y las formas leves también explican este
retraso en el diagnóstico. Esta clínica variada y frecuente en la población general (dispepsia, cambios de ritmo intestinal, astenia), muchas veces considerada funcional y refractaria al tratamiento, así como la asociación a otras enfermedades de tipo autoinmune u otros síndromes(2,21,25,39,40,42,43,59,61,69-81) (Tabla 3)
debe hacer pensar a los médicos de familia y de otras muchas especialidades en la EC y, pese a las limitaciones descritas(82,83-85), solicitar una serología.
Incluso casos más claros también son diagnosticados más tarde de lo aceptable por falta de conocimiento del médico(86,87). Y, como se ha dicho, este retraso puede condicionar ingresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas e incluso la aparición de enfermedades malignas(23,88-91). El número de diagnósticos,
aunque ha aumentado gracias a programas concretos, está aún por debajo
del esperado(15,16,22,92).
Enfermedad celíaca del adulto
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TABLA 3. Enfermedades o síndromes asociados a la enfermedad celíaca.
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Síndrome de Down
Síndrome de Turner
Diabetes mellitus
Deficiencia selectiva de IgA
Enfermedades tiroideas
Síndrome de Sjögren
Enfermedad de Addison
Endocrinopatías múltiples
Enfermedades hepáticas
CBP, HAI, HGNA
Colitis microscópicas
Lupus eritematoso
Miocardiopatía / pericarditis
Enfermedades cutáneas
Dermatitis herpetiforme
Dermatitis atópica
Vitíligo
Alopecia areata
Renales
Glomerulonefritis igA
Litiasis renal (oxalato)
Sarcoidosis
Se ha propuesto considerar la EC como una enteropatía por sensibilidad
al gluten(10,93,94). Esta enteropatía se ha representado con el símil del iceberg,
diferenciando, de forma algo artificial y con algunas distinciones entre autores, las distintas formas de la enfermedad con sus respectivas frecuencias(3,17,22,95).
a) La forma clásica correspondería a la enfermedad con manifestaciones clínicas claras o llamativas como esteatorea, diarrea y malabsorción. Son
pacientes con un diagnóstico teóricamente fácil, con atrofia de vellosidades y serología positiva.
b) La forma subclínica correspondería a la forma diagnosticada con más frecuencia en el momento actual, y sería la de los pacientes que presentan
síntomas gastrointestinales menores (clínica sugerente de colon irritable,
dispesia, estreñimiento), o clínica extraintestinal (clínica neurológica, etc.),
o bien hallazgos de laboratorio aislados que reflejan deficiencias por malabsorción selectiva (anemia ferropénica, osteoporosis o por deficiencia de
folatos). Son pacientes con atrofia de las vellosidades y serología habitual-
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L. Fernández Salazar
mente positiva. Son los casos en los que la sospecha clínica y pensar en la
enfermedad tienen más importancia(96,97).
c) La forma silente corresponde a pacientes asintomáticos en los que la atrofia de las vellosidades y/o la serología positiva se demuestran a partir de
un cribado (por ejemplo, por ser familiares de un paciente celíaco). Esta
forma corresponde a gran parte de los adultos con diagnóstico de EC en
la infancia que no siguen la DSG(96,98).
d) La forma latente es en la que, tomando una dieta libre, no hay síntomas
evidentes ni tampoco atrofia de las vellosidades. Es también la forma de
cerca del 20% de los pacientes diagnosticados en la infancia que siguieron
la DSG durante un tiempo desapareciendo la clínica y la lesión intestinal y
que, posteriormente, interrumpieron la dieta. Estos pacientes tienen cambios mínimos y anticuerpos IgA anti TG2 en la mucosa duodenal y la DSG
conduce a la desaparición de síntomas no reconocidos previamente. También serían los pacientes que tienen una mucosa con arquitectura normal
pero que desarrollarán en un futuro clínica y atrofia de vellosidades, dejando entonces de padecer la forma latente, sería en este caso un diagnóstico retrospectivo. Pueden tener serología positiva(11,93,94,97-101).Tanto en las formas latente como silente suele detectarse mayor osteoporosis y osteopenia que en controles(10,93,98).
e) EC potencial son los pacientes genéticamente predispuestos a padecer la
enfermedad y sería el grupo más numeroso de todos.
Junto al diagnóstico de EC debe valorarse la situación nutricional y detectarse las deficiencias vitamínicas (vitamina B12, folatos, vitaminas liposolubles), enfermedades asociadas endocrinas (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo), exocrinas (insuficiencia pancreática)(102) y metabólicas (osteoporosis)
para que sean tratadas de manera adecuada y no solo con la DSG, y deben
ser sometidos a seguimiento periódico. Se recomienda en los pacientes adultos una densitometría al diagnóstico y otras tras 1 año de DSG(2,3,22,40,103-105).
ENFERMEDAD CELÍACA REFRACTARIA (ECR)
Aunque la ECR se considera una enfermedad rara, en centros de referencia de enfermedad celíaca se describe hasta en el 10-18% de los pacientes(106).
Se considera la ECR cuando la atrofia de vellosidades e hiperplasia de criptas
Enfermedad celíaca del adulto
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TABLA 4. Otras causas de atrofia de vellosidades.
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Giardiasis
Sprue colágena
Inmunodeficiencia común variable
Enteropatía autoinmune
Enteritis por radiación
Enfermedad de Whipple
Tuberculosis
Sprue tropical
Gastroenteritis eosinofílica
Enteropatía por VIH
Linfoma intestinal
Síndrome de Zollinger-Ellison
Enfermedad de Crohn
Intolerancia a alimentos diferentes al gluten
Déficits de folatos, cinc, vitamina B12
persiste después de 12 meses de DSG, o hay clínica grave que requiere reevaluación del paciente(95,107-109).
Se describe con más frecuencia en mujeres, muy rara vez en menores de
30 años y con frecuencia en mayores de 50 años. Los síntomas más frecuentes son la diarrea persistente, el dolor abdominal y la pérdida de peso pero
pueden darse otros como fenómenos trombóticos, infecciones(110) o fenómenos de autoinmunidad, infecciones de vías respiratorias, lesiones cutáneas o fiebre(111). La mayor parte de las veces se trata de pacientes celíacos que
tenían buen control sintomático y de su estado nutricional con la DSG pero
en los que reaparece la clínica y los análisis reflejan igualmente un descenso
de los valores de albúmina, hierro, hemoglobina y otros. Un grupo minoritario son pacientes celíacos que no respondieron de forma adecuada después
de 6 a 12 meses del diagnóstico y cumplimiento de la DSG. Ante un paciente celíaco sin respuesta a la DSG, lo primero que debemos plantearnos es si
es realmente un celíaco y si no se trata de otro diagnóstico. Hay una serie
de enfermedades que pueden inducir la aparición de atrofia de vellosidades y que pueden haber llevado a un diagnóstico erróneo inicial (Tabla 4) y la
respuesta clínica a la DSG tampoco tiene una especificidad muy elevada en
el diagnóstico de la EC. Una serología positiva al diagnóstico sí hace el diagnóstico firme sobre todo con una biopsia o un HLA compatibles(106). En segundo lugar, debemos asegurarnos de que el paciente cumpla la DSG ya que es
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L. Fernández Salazar
TABLA 5. Posibles explicaciones de la falta de respuesta a la DSG.
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Ingesta advertida / inadvertida de gluten
Diagnóstico erróneo (otras causas de atrofia de vellosidades)
Intolerancia a la lactosa o a la fructosa
Otras intolerancias a alimentos
Insuficiencia pancreática
Colitis microscópica
Sobrecrecimiento bacteriano
Giardiasis
Síndrome de intestino irritable
Complicaciones de la enfermedad celíaca
Enfermedad celíaca refractaria
Yeyunitis ulcerativa
Linfoma T asociado a enteropatía
• Otras complicaciones (otros linfomas, adenocarcinoma de intestino delgado)
la causa más frecuente de falta de respuesta a la DSG(112) y puede ser conveniente una evaluación por un dietista. El tercer punto es asegurarnos de que
no se trata de otro proceso asociado a la EC que deberán ser excluidos de forma razonada (Tabla 5). Pueden emplearse antibióticos no absorbibles para
descartar el sobrecrecimiento bacteriano, estudiarse la elastasa fecal en heces
en caso de una insuficiencia pacreática exocrina(106), tomarse una biopsia de
colon para descartar una colitis microscópica y restringir determinados alimentos o estudiar con pruebas de aliento la intolerancia a la fructosa y la lactosa(106,112). En la EC, la recuperación de las lesiones de la mucosa duodenal puede ser lenta y se describen varios años en los adultos para su normalización
pero lo cierto es que la clínica del paciente debe mejorar claramente con la
DSG(113). La demostración de persistencia o agravamiento de las lesiones duodenales con la biopsia duodenal 6 a 12 meses después del diagnóstico e inicio de la DSG, habiendo excluído los diagnósticos ya indicados, nos permitirá el diagnóstico de ECR(97,108,109,114).
Las lesiones pueden ser de tipo Marsh III e incluso Marsh II, también se
describe depósito de colágeno subepitelial(111). Se ha propuesto la cápsula
endoscópica para el estudio de tramos más distales al duodeno y analizar así
la extensión macroscópica de la atrofia y la presencia de úlceras compatibles
con el diagnóstico de yeyunitis ulcerativa. La enteroscopia de doble globo puede permitirnos alcanzar zonas determinadas identificadas con cápsula endoscópica. En el momento del diagnóstico de la ECR la serología suele ser nega-
Enfermedad celíaca del adulto
55
tiva, lo que hace pensar en un cumplimiento adecuado de la DSG; sin embargo puede ser positiva en el 19 al 30% de los casos(106).
El estudio del fenotipo de los linfocitos de la mucosa duodenal permitirá
la clasificación de la ECR en dos tipos(108,114). En la ECR de tipo 1, el fenotipo de
los linfocitos es el habitual en la EC pero, en la ECR de tipo 2, el estudio del
fenotipo de los linfocitos demostrará una expansión clonal aberrante de los
mismos. Este estudio puede hacerse con técnicas de inmunohistoquímica,
PCR o con técnicas de citometría de flujo(115). En la ECR de tipo 2 los linfocitos
han perdido los marcadores de superficie CD3, CD4 y CD8, conservando la
expresión de CD3 intracitoplasmático en diferentes proporciones dependiendo de la técnica usada (inmuhistoquímica o citometría de flujo)(116) o bien se
demuestra clonalidad en la expresión de las cadenas de los receptores de los
linfocitos T con PCR(106). Diferenciar los dos tipos de ECR es muy importante
ya que la ECR de tipo 2 tiene mucho peor pronóstico y se relaciona claramente con el desarrollo del linfoma intestinal T asociado a enteropatía en el 60 a
80% de los pacientes en 5 años, linfoma que es rarísimo en la población general y que, aunque también muy rara vez, pueden padecer pacientes con ECR
de tipo 1(117,118). El estudio periódico del fenotipo de los linfocitos se ha propuesto como forma de control de los pacientes con ECR y así poder detectar con
precocidad el aumento en la clonalidad de linfocitos aberrantes y el riesgo de
desarrollar un linfoma intestinal de células T(119). La supervivencia de la ECR
de tipo I puede ser en torno al 80-93% a los cinco años y la de la ECR de tipo
II del 45 al 53%. El desarrollo del linfoma, las infecciones y la propia refractariedad es lo que condicionan la supervivencia de los pacientes(110,117,118). Se han
descrito unos factores pronósticos de la ECR en el momento del diagnóstico:
edad superior a 65 años, hemoglobina menor o igual a 11, albúmina menor
o igual a 3,2 g/dl, clonalidad aberrante de linfocitos intraepiteliales y atrofia
total de vellosidades en el momento del diagnóstico de la ECR. De forma que
los pacientes con uno o ninguno de los factores estarían en el estadio I con
una supervivencia a los 5 años del 96%, los pacientes con 2 ó 3 estarían en
el estadio II con una supervivencia del 71% a los 5 años y los pacientes con
más de 3 factores estarían en el estadio III con una supervivencia del 19% a
los 5 años(118). Esta clasificación permitiría identificar a los pacientes de peor
pronóstico (estadios II y III) y optar por tratamientos más agresivos(106,118).
Un enteroTC es también útil para el estudio de las asas intestinales y descartar efectos masas o engrosamiento de las paredes intestinales. La TC tam-
56
L. Fernández Salazar
bién puede identificar adenopatías cavitadas como forma de presentación
de la ECR no necesariamente asociadas al desarrollo de neoplasias(120).
En cuanto al tratamiento, los datos no son sólidos por basarse los conocimientos en series cortas retrospectivas y estudios observacionales. No se han
llevado a cabo ensayos clínicos randomizados(106). Puede ser necesario el ingreso de los pacientes, la DSG se recomienda aunque no es seguro su beneficio, pero sí es necesaria una buena nutrición bien con fórmulas enterales o
parenterales domiciliarias si es necesario(118). Recientemente se ha descrito la
utilidad de la mesalamina en la ECR de tipo 1(121). Se han utilizado los corticoides, prednisona a dosis de 0,5 a 1 mg por kg de peso y día asociada o no a azatioprina, o budesonida a dosis de 9 mg al día. La clínica de los pacientes con
ECR de tipo 1 y de tipo 2 suele mejorar con estos tratamientos incluso recuperándose la mucosa en la ECR de tipo 1. Es frecuente que se den fenómenos
de corticodependencia o corticorresistencia, por lo que se han utilizado inmunosupresores como azatioprina y ciclosporina, si bien por el elevado riesgo
de linfoma los inmunosupresores probablemente no sean seguros en la ECR
de tipo 2(106,111,118). También se ha publicado el uso de infliximab y alemtuzumab(108). Se ha empleado también la IL10 humana recombinante. La quimioterapia con pentostatina y 2 clorodesoxiadenosina se han utilizado en la ECR
de tipo 2(111). Con algunos tratamientos la clonalidad linfocitaria ha desaparecido pero esto no supuso que desapareciese el riesgo de linfoma(106,111). La quimioterapia a altas dosis y el posterior trasplante autólogo de células madre
hematopoyéticas se ha empleado en la ECR de tipo 2, logrando supervivencias del 66% a los 4 años(107,122). El bloqueo de la IL15 podría ser una opción en
el futuro para el tratamiento de la ECR de tipo 2(106,111).
La progresión al linfoma se describe en el 67% de las ECR de tipo 2 a lo largo de 18 meses y su supervivencia media es de 7 meses con una supervivencia del 20% a los 5 años. No hay consenso en el tratamiento. El tratamiento
más empleado es la quimioterapia sistémica (CHOP) y la quimioterapia con
altas dosis seguido del trasplante antólogo de células madre hematopoyéticas, siendo frecuente y precoz la recidiva en los respondedores a la quimioterapia y la recaída y progresión tras el trasplante. En realidad, quimioterapia y
autotrasplante mejoran el pronóstico solo en formas localizadas(106,118,123).
La cirugía puede ser necesaria ante perforaciones, hemorragia u obstrucciones intestinales(106) o en casos muy seleccionados de yeyunoileitis ulcerativa. La yeyunoileitis ulcerativa se relaciona con la ECR se manifiesta con dia-
Enfermedad celíaca del adulto
57
rrea, esteatorrea, sangrado, dolor abdominal y pérdida de peso, fiebre. La presencia de úlceras intestinales se comprueba en el yeyuno, íleon y yeyuno proximal con técnicas radiológicas o con cápsula endoscópica. Las úlceras son
profundas, afectando a todo el grosor de la pared intestinal y hay fibrosis e
hipertrofia de la muscular y estenosis. En la mucosa sana se identifican cambios típicos de EC y puede identificarse un fenotipo de linfocitos similar a la
de la ECR de tipo 2(111).
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capítulo 5.1
Enfermedad celíaca y morbilidad
J.L. Pérez Castrillón
La enfermedad celíaca es una de las enfermedades crónicas más comunes, estimándose una prevalencia del 1% de la población general. Este hecho
determina una comorbilidad muy elevada siendo, en ocasiones, las asociaciones descritas secundarias a la casualidad(1). Otro hecho que dificulta el
análisis de este problema es el elevado porcentaje de casos no detectados
que, en algunas series, presenta una relación de 8/1 (Reino Unido) o 3/1 (Finlandia). En España no disponemos de datos de enfermedad celíaca no detectada.
ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia de la morbilidad podemos considerar tres factores
determinantes: inmunológicos, alteraciones de la permeabilidad intestinal y
genéticos. Los factores inmunológicos son clave en el diagnóstico y en la
presencia de manifestaciones clínicas, tanto digestivas como extradigestivas,
a través de la presencia de anticuerpos anti-transglutaminasa, activación de
linfocitos T citotóxicos y puesta en marcha de mecanismos de autoinmunidad. La alteración de la permeabilidad de la mucosa intestinal puede favorecer el paso al torrente circulatorio de toxinas y mediadores inflamatorios que
provocarían lesión tisular. Por otra parte, la dificultad en la absorción de principios activos, vitaminas y metales, puede ocasionar otro tipo de trastornos.
Finalmente, la presencia de polimorfismos genéticos, comunes a ambos procesos (enfermedad celíaca y enfermedades asociadas) puede facilitar la puesta en marcha de mecanismos inmunológicos y justificar la asociación de otras
enfermedades(2).
65
66
J.L. Pérez Castrillón
COMPLICACIONES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
La comorbilidad asociada a la enfermedad celíaca puede deberse a: a)
complicaciones secundarias a la fisiopatología de la enfermedad (malabsorción, procesos autoinmunes con predominio de citocinas inflamatorias);
b) asociaciones debido a la presencia de mecanismos comunes de enfermedad.
Aunque el número de complicaciones y, especialmente, de asociaciones
es muy amplio, nos centraremos en las entidades más prevalentes.
COMPLICACIONES
Nos centraremos en cuatro procesos, anemia, osteoporosis, neoplasia, sepsis y enfermedades por inmunocomplejos.
Anemia
Es un hallazgo frecuente, constituyendo en ocasiones la forma de presentación de la enfermedad, especialmente en los pacientes adultos. Es una anemia arregenerativa cuya causa más frecuente es la ferropenia, aunque también puede deberse a las bajas concentraciones séricas de ácido fólico y de
vitamina B12(3,4).
El hierro se absorbe en la región proximal de intestino delgado, requiriendo una mucosa intacta. La alteración de la misma en la enfermedad celíaca es responsable de la ferropenia. Los datos de laboratorio mostrarán una
anemia microcítica hipocroma con hierro y ferritina bajos. En los adultos que
presenten anemia ferropénica, sin datos de sangrado digestivo o ginecológico, debe plantearse como posibilidad diagnóstica la existencia de enfermedad celíaca y solicitar una determinación de anticuerpos anti-trasglutaminasa (IgG e IgA). El tratamiento consistirá en dieta sin gluten y suplementos de hierro hasta restaurar los depósitos, tardándose en ocasiones hasta
2 años(5).
El ácido fólico se absorbe en el yeyuno y es responsable de anemias megaloblásticas (anemias macrocíticas hipercrómicas), aunque la presencia de
ferropenia asociada puede modificar la morfología clásica de los hematíes.
Niveles elevados de homocisteína en el contexto de una anemia no macro-
Enfermedad celíaca y morbilidad
67
cítica pueden sugerirnos la participación del ácido fólico en la misma. El
tratamiento consistirá en la administración de suplementos de ácido fólico
(5 mg/24 h), además de la dieta sin gluten(6).
El déficit de vitamina B12 también puede originar una anemia megaloblástica. Su frecuencia, inferior a la anemia ferropénica, oscila entre el 8 y el 41%(7).
Un dato clínico que sugiere la participación del déficit de vitamina B12 es la
presencia de manifestaciones neurológicas, principalmente ataxia sensitiva
por alteración de los cordones posteriores. El tratamiento consistirá en la
administración de vitamina B12 por vía intramuscular, a dosis inicial de 1.000
microgramos cada 48 horas durante 2 semanas y, posteriormente, 1.000 microgramos semanales durante un mes. Se valorarán posteriormente los niveles
de vitamina B12 teniendo en cuenta que la normalización de la mucosa intestinal favorecerá la absorción de vitamina B12.
Osteoporosis
La osteoporosis aparece en un 7% de las formas que debutan con manifestaciones extraintestinales aunque puede constituir una complicación de
las formas más graves, como consecuencia de una disminución de la absorción intestinal de calcio y vitamina D. La enfermedad celíaca aparece en edades tempranas donde la prevalencia de osteoporosis es baja, pero a largo
plazo presentan una incidencia de fractura osteoporótica superior a la de la
población general por lo que es necesario conocer los mecanismos que condicionan el descenso de calidad y cantidad de hueso y establecer medidas
preventivas.
La enfermedad celíaca se puede insertar en el esquema etiopatogénico
de la osteoporosis de diferente forma según se trate de una forma severa o
una forma subclínica. En las formas graves con malabsorción evidente, se produce un descenso en los niveles plasmáticos de calcio y vitamina D. El efecto de estos déficits es un aumento de la concentración de PTH que incrementa el remodelado óseo, provocando un descenso de masa ósea y una alteración de la calidad ósea con el consiguiente descenso de resistencia ósea y
mayor riesgo de fracturas. Las formas leves, asintomáticas, pueden ocasionar
un descenso de la masa ósea por un mecanismo diferente que guarda relación con la liberación de citocinas inflamatorias. El patrón de producción de
citocinas descrito consiste en incremento de los niveles de interferón-γ, IL6, TNF-α, e IL-18, y un descenso de IL-12(8).
68
J.L. Pérez Castrillón
Para tratar de establecer la prevalencia de la osteoporosis en la enfermedad celíaca pueden utilizarse dos procedimientos. Uno de ellos es la medida de la densidad mineral ósea con un densitómetro central y aplicar los
criterios establecidos por la OMS, teniendo en cuenta que estos criterios se
desarrollaron para mujeres postmenopáusicas blancas. La enfermedad celíaca tiene una alta prevalencia en mujeres premenopáusicas y varones, lo que
dificulta la valoración de la incidencia de esta complicación. Otro modo de
diagnóstico sería determinar la prevalencia de fracturas, específicamente
fracturas de bajo impacto y de localización característica de la osteoporosis.
No existen estudios de suficiente calidad metodológica que valoren los
niveles de densidad mineral ósea en pacientes con enfermedad celíaca. En
la literatura se han recogido 18 estudios de pequeño tamaño, solamente
uno de ellos tiene un tamaño muestral superior a 100, y únicamente en 4
se dispone de un grupo control. Al ser una población premenopáusica, los
resultados se expresan como Z-score, masa ósea ajustada por edad y sexo,
lo que dificulta la aplicación de criterios de la OMS. En la revisión de estos
estudios se observa una prevalencia de osteoporosis del 56% en columna
y del 11% en cadera, siendo los porcentajes de osteopenia más elevados, 41%
en columna y 43% en cadera. Una limitación muy importante es el pequeño número de pacientes evaluados, por debajo de 700. Teniendo en cuenta estos datos, no puede obtenerse ninguna conclusión válida sobre la prevalencia de osteoporosis en la enfermedad celíaca con criterios diagnósticos densitométricos.
Otra forma de abordar el problema es mediante la incidencia de fracturas y, más específicamente, fracturas osteoporóticas (vertebrales, colles, cadera). Se han publicado 10 estudios desde el año 2000, algunos de ellos de
elevada calidad y con un número alto de pacientes. Los estudios son de tres
tipos, casos-controles, cohortes y metaanálisis, pudiéndose concluir que los
pacientes con enfermedad celíaca presentan un mayor riesgo de fractura
osteoporótica(9).
Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de la enfermedad y el modesto incremento del riesgo de fractura, no es coste-efectivo realizar una densitometría a todos los celíacos, de la misma manera que tampoco lo es realizarla a todas las mujeres menopáusicas. Parece razonable buscar subgrupos de alto riesgo de fractura y realizar la técnica únicamente en esta población. En un editorial, Compston J(10) sugiere realizar densitometría en pacien-
Enfermedad celíaca y morbilidad
69
tes con alto riesgo de fractura que incluiría las siguientes situaciones: pacientes no cumplidores o en los que ha fracasado la dieta sin gluten, tratados con
corticoides, presencia de hipogonadismo, edad mayor de 70 años, índice de
masa corporal inferior a 20 y fractura por fragilidad previa.
La primera medida terapéutica que debe tomarse es introducir la dieta
sin gluten. Aunque la dieta sin gluten no hace desaparecer el mayor riesgo
de fractura, incrementa la densidad mineral ósea. Las indicaciones de tratamiento específico para la osteoporosis serían la presencia de una fractura por
fragilidad y la presencia de una masa ósea baja con riesgo incrementado de
fractura. Los fármacos que emplearíamos son los mismos que en la osteoporosis postmenopáusicas, siendo los bifosfonatos el tratamiento de referencia. Hay que tener en cuenta que no existen datos de estudios sistemáticos
sobre la eficacia de los bifosfonatos u otros fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con enfermedad celíaca.
Neoplasias
La enfermedad celíaca se ha considerado un factor de riesgo para el desarrollo de neoplasias, específicamente, linfomas(11). En otro tipo de tumores, de
mama y pulmón, parece ser que tiene un efecto protector sin que existan
mecanismos claros que expliquen este hecho. Estos datos se han obtenido a
partir de estudios de cohortes. En población escandinava, Card et al.(12) observaron un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin y linfoma intestinal que en
población general, aunque el riesgo absoluto era pequeño. West et al.(13) analizando la GPRD (General Practice Research Database) encontraron un riesgo
incrementado de síndrome linfoproliferativo mientras que, considerando globalmente todas las neoplasias, el incremento era mayor solo en el primer año
tras el diagnóstico. Posteriormente, el riesgo era similar a la población general. El tratamiento de estos pacientes es similar al de los pacientes que no presenten enfermedad celíaca.
Sepsis
Los pacientes con enfermedad celíaca tienen un riesgo incrementado de
sepsis, principalmente por neumococo. Al analizar el registro sueco de enfermedad celíaca, se observó un OR de 1,6 al compararlo con pacientes ingresados, y de 2,6 al compararlo con la población general. Esta mayor susceptibilidad a las infecciones aparecía en pacientes diagnosticados en la edad adul-
70
J.L. Pérez Castrillón
ta(14). La causa de esta situación es la presencia de hipoesplenismo, la alteración de la permeabilidad de la mucosa intestinal que facilita el paso de microorganismos y, en formas severas, la malnutrición.
El hipoesplenismo podemos sospecharlo por la presencia en el frotis
de acantocitos, dianocitos, presencia de cuerpos de Höwell-Joly (restos
nucleares) y cuerpos de Heinz (restos de hemoglobina)(15). Un modo más
específico de comprobar la función del bazo es mediante el microscopio
de interferencia de contraste que permite observar la presencia de hoyos
o depresiones (pitts) en la superficie de los hematíes. Normalmente es
inferior al 2% mientras que, en los pacientes con hipofunción esplénica,
oscila entre el 15-20%. Por citometría de flujo también podríamos valorar
la función esplénica. Nos encontraríamos con disminución de moléculas
de adhesión (CD54,CD11a) y linfocitos relacionados con antígenos encapsulados (CD19+, IgMhigh, IgDlow). Los pacientes celíacos con datos de hipoesplenismo deben ser inmunizados frente al neumococo y frente al virus
de la gripe.
Enfermedades por inmunocomplejos
Los inmunocomplejos que se depositan in situ o los anticuerpos dirigidos contra antígenos localizados fuera del aparato digestivo pueden ser
responsables de entidades poco frecuentes que aparecen como complicaciones de la enfermedad celíaca. Entre ellas podemos citar monoartritis, episodios de poliartritis(16) asemejando artritis reumatoide, hemosiderosis pulmonar idiopática, y nefropatía IgA. La hemosiderosis pulmonar
idiopática es una enfermedad rara caracterizada por episodios recurrentes de hemorragia alveolar difusa, hemoptisis y déficit de hierro. Se ha
descrito en la enfermedad celíaca asociada a inmunocomplejos(17). Aunque existen casos aislados que describen la asociación de nefropatía
IgA y enfermedad celíaca, es en la serie de Collin et al. (18) donde se describe mejor esta complicación. Se analizaron 223 individuos con nefropatía IgA donde se observó un riesgo de celíaca del 3,6% (IC 95% 1-6-7). Esta
nefropatía comparte haplotipos con la celíaca; sin embargo, la causa más
probable es el depósito de inmunocomplejos. La dieta sin gluten carecía
de eficacia. Aunque la respuesta terapéutica es pequeña, podría ser interesante realizar determinaciones de anticuerpos anti-trasglutaminasa en
esta población.
Enfermedad celíaca y morbilidad
71
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Diabetes tipo 1
Es la más frecuente de las asociaciones, siendo el diagnóstico de diabetes
previo en el 90% de los casos. La prevalencia es de un 4,5% en niños y del 3,5%
en adultos. No se ha encontrado asociación con diabetes tipo 2, probablemente porque los mecanismos etiopatogénicos son distintos. La susceptibilidad
a la diabetes tipo I se asocia a la presencia de los haplotipos HLADR3-DQ2 y
HLADR4-DQ8 de forma similar a la observada en la enfermedad celíaca. Además, la coexistencia de ambas enfermedades puede explicarse por mimetismo molecular a través de la trasglutaminasa o la gliadina que activan linfocitos T que tienen reacción cruzada con otros autoantígenos. La respuesta
inflamatoria desencadenada puede persistir en personas susceptibles y conducir a enfermedades autoinmunes organoespecíficas(19).
En adultos con diabetes tipo I, debido a la elevada frecuencia de la asociación, la ADA (American Association of Diabetes) recomienda realizar cribado en presencia de síntomas digestivos y, en ausencia de síntomas, el cribado se realizará de forma periódica aunque no está claro ni la efectividad ni la frecuencia. En niños con diabetes tipo I se realizara al diagnóstico y se repetirá en caso de retraso del crecimiento, pérdida de peso o clínica digestiva(20).
El impacto de una dieta sin gluten sobre el control metabólico del diabético depende de la situación basal del mismo, siendo claro en situaciones
de malnutrición y observándose, además, un descenso del número de hipoglucemias. En pacientes diabéticos, bien controlados y estables, la influencia
positiva de una dieta sin gluten es menos clara e incluso puede ser perjudicial. Tampoco está establecido que una dieta sin gluten disminuya la aparición y la progresión de las complicaciones metabólicas.
Enfermedad tiroidea
La prevalencia de enfermedad tiroidea es superior en los celíacos que en
la población general, oscilando entre el 2 y el 4,8%. Es más frecuente la presencia de hipotiroidismo(21). En el registro nacional sueco de enfermedad celíaca que incluye a 14.021 individuos durante un periodo de 40 años, el riesgo
de hipotiroidismo fue de 4,4, 3,6 de tiroiditis y 3,9 de hipertiroidismo(22). La
presencia de esta asociación, al igual que sucedía con la diabetes, está justi-
72
J.L. Pérez Castrillón
ficada por los antígenos de histocompatibilidad (HLA-DQ2 y HLA-DQ8), compartido por ambas enfermedades, específicamente DQ2. Otra posibilidad es
el aumento de expresión de CTLA4. Este es un antígeno de superficie del
linfocito T que interviene en el control de la proliferación celular T.
La retirada del gluten de la dieta puede mejorar la función tiroidea en
adultos con hipotiroidismo, no sucediendo lo mismo en los niños con tiroiditis autoinmune. Un aspecto importante es la similitud clínica de las dos
enfermedades que puede provocar errores diagnósticos. En ocasiones la
existencia de una enfermedad celíaca refractaria o la sospecha de una falta de adherencia a la dieta puede deberse a la presencia de una disfunción
tiroidea.
Enfermedad de Addison
Al analizar la cohorte sueca (14.366 celíacos y 70.095 controles) se observó un incremento del riesgo de enfermedad celíaca en los pacientes con Addison de 11 veces (OR: 11,4, IC 95%: 4,4-29,36). El hecho fue observado en adultos y niños. De la misma manera, los pacientes con enfermedad celíaca tienen un riesgo de Addison 8 veces superior a la población control(23). La presencia de esta asociación guarda relación con los haplotipos genéticos compartidos (HLADQ2 y DQ8). A partir de estos datos, parece recomendable realizar cribado de celíaca en estos pacientes.
Enfermedad hepática
Los estudios de cohortes (sueco e inglés) han demostrado un mayor riesgo en estos pacientes de hepatitis aguda, hepatitis crónica, cirrosis biliar
primaria, colangitis esclerosante e hígado graso(24,25). Sin embargo, la alteración hepática más frecuente es la hipertrasaminasemia, que puede aparecer hasta en el 10% de los pacientes(1). Esta alteración suele desaparecer
tras un periodo prolongado, un año, de dieta sin gluten. Por ello, en pacientes con transaminasas elevadas, antes de iniciar exploraciones diagnósticas complejas, debe mantener una dieta sin gluten durante un periodo adecuado.
Dermatitis herpetiforme
Es la enfermedad cutánea más frecuentemente asociada a la enfermedad celíaca, apareciendo en el 24% de los pacientes. Por otra parte, práctica-
Enfermedad celíaca y morbilidad
73
mente el 100% de los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen celíaca,
y suele ser asintomática. Se caracteriza por la presencia de lesiones papulovesiculares, pruriginosas, localizadas en la superficie extensora de codos, rodillas, nalgas, sacro, cara, cuello, tronco y, ocasionalmente, boca(26). En su presencia, se debe realizar una determinación de anticuerpos anti-trasglutaminasa. El tratamiento consistirá en dieta sin gluten y la administración de dapsona. La dosis inicial es de 100 a 150 mg cada 24 horas, incrementándose, si
fuera preciso, para el control de las lesiones hasta un máximo de 300-400
mg/día. La terapia de mantenimiento es de 100 mg/día.
Enfermedades neurológicas
Asociadas a la enfermedad celíaca se han descrito numerosas asociaciones de enfermedades neurológicas con resultados no concluyentes(27).
No todos los estudios muestran asociación, y la respuesta a la dieta sin
gluten ha sido irregular, condicionada por la pobre calidad de los datos. En
la etiopatogenia de estas alteraciones se han implicado la malabsorción
de vitaminas, vitamina B y vitamina E, y el efecto cruzado de anticuerpos
frente al gluten o la toxicidad del propio gluten. Se han descrito neuropatías, siendo la más frecuente una neuropatía simétrica distal de predominio sensitivo, ataxias, epilepsia y alteración de funciones superiores. Las
evidencias que demuestran estas asociaciones tienen un rango bajo ya
que no se han demostrado en todos los estudios, la respuesta a la dieta
sin gluten ha sido irregular y, además en estudios no controlados, por lo
que, no ha sido posible demostrar causalidad(28). Sin embargo, demostrar
la posible existencia de una enfermedad celíaca en el contexto de neuropatía o ataxia progresiva o epilepsia de causas desconocidas puede justificarse en función de la existencia de un riesgo bajo para el diagnóstico y tratamiento.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La posible asociación entre enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y
enfermedad celíaca se basaba en la existencia de factores genéticos predisponentes comunes y en la prevalencia de anticuerpos frente a Saccharomyces cerevisiae (ASCA) en pacientes celíacos. Sin embargo, los estudios
de cohortes no parecen confirmar estos datos. Un estudio realizado en
población inglesa incluyendo a 659 pacientes con EII y 601 controles encon-
74
J.L. Pérez Castrillón
tró una prevalencia similar en ambos grupos(29). En población italiana con
1.711 pacientes, se observó incluso una prevalencia menor(30). Por ello, con
los datos disponibles no estaría indicado realizar cribado de celíaca en
pacientes con EII. Podríamos considerar dos excepciones, la presencia de
anemia refractaria intensa y diarrea persistente que no cede con el tratamiento.
Enfermedades de base genética
Aquí incluiremos dos entidades, el síndrome de Turner y el síndrome de
Down. El síndrome de Turner se asocia frecuentemente a enfermedades autoinmunes. En un estudio multicéntrico italiano que incluyó a 398 pacientes se
encontró una prevalencia de enfermedad celíaca del 6,4%. El diagnóstico se
realizó mediante biopsia. Las cifras son comparables con otras series que oscilan entre el 8,5 y 2%(31). Por ello parece razonable incluir el cribado de celíaca
en estos pacientes, pudiendo una dieta sin gluten ser útil en algunas de las
manifestaciones clínicas de esta entidad.
La prevalencia de la enfermedad celíaca está incrementada en el síndrome de Down, oscilando entre el 5 y el 20%. Aparece en la edad adulta y suele asociarse a la presencia de otras enfermedades autoinmunes(32). Forma parte de los grupos de alto riesgo de celíaca y el cribado es obligatorio.
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capítulo 5.2
Enfermedad celíaca y aspectos ginecológicos
G. Gálvez Bueno
INTRODUCCIÓN
Hasta hace poco tiempo, la forma clínica de presentación más frecuente
de la enfermedad celíaca (EC) solía ser en el niño entre los 2 y 5 años de edad
con síntomas gastrointestinales; sin embargo hay un porcentaje de pacientes que presentan síntomas atípicos con manifestaciones extraintestinales
o incluso pueden cursar durante años sin sintomatología aparente (forma
silente). Más frecuente en familiares de primer grado de enfermos celíacos,
con una incidencia del 10%.
Entre el 0,4-1% de la población a la que se le ha realizado un screening para
la enfermedad celíaca; ha resultado positiva para esta enfermedad. Muchos
de estos pacientes están asintomáticos, tienen síntomas inespecíficos o síntomas no relacionados con la afectación intestinal. Un estudio muestra que
es más frecuente en mujeres que en varones con un ratio 2,7:1(1).
De tal manera que las complicaciones ginecológicas y obstétricas pueden
ser el primer síntoma de la enfermedad celíaca en mujeres sin diagnosticar(2).
Además el embarazo y el periodo de posparto inmediato pueden ser el
desencadenante de manifestaciones gastrointestinales hasta entonces
inexistentes de la enfermedad celíaca en mujeres previamente asintomáticas, por lo que la enfermedad celíaca debe ser descartada en pacientes
que desarrollan diarrea o pérdida de peso durante el embarazo o puerperio(3).
Las manifestaciones ginecológicas y obstétricas más frecuentes en mujeres celíacas no tratadas son menarquía tardía, menopausia precoz, amenorrea secundaria, aumento de incidencia de abortos espontáneos y crecimiento intrauterino retardado, así como esterilidad de origen desconocido(4). Tam77
78
G. Gálvez Bueno
bién aunque más raramente puede ser causa de dolor pélvico crónico de origen desconocido, dismenorrea y dispareunia.
La mayoría de las publicaciones y estudios de casos y controles coinciden en
que el diagnóstico temprano y dieta sin gluten puede prevenir complicaciones
ginecológicas y obstétricas en mujeres afectadas.
ENFERMEDAD CELÍACA Y DESARROLLO PUBERAL
La enfermedad celíaca no tratada se puede asociar con pubertad tardía,
definiéndola como la no aparición de caracteres sexuales secundarios ni de
la primera menstruación (menarquía) una vez superada la edad considerada
como extremo superior de la normalidad: ausencia de desarrollo mamario
después de los 13 años o ausencia de menstruación después de los 16.
La llegada de la pubertad es la consecuencia de la activación del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico y en último término del influjo que los esteroides
ováricos producen sobre los órganos diana(5). La enfermedad celíaca produce
una malabsorción de determinados nutrientes y un estado de malnutrición
que secundariamente produce una inactivación del eje hipotalámico-hipofisario, dando lugar a la aparición tardía de la pubertad como consecuencia de
un hipogonadismo hipogonadotrópo.
ENFERMEDAD CELÍACA Y FERTILIDAD
La malabsorción y la malnutrición asociadas a la enfermedad celíaca
con el consiguiente déficit de hierro, cinc y folatos, pueden afectar a la secreción de gonadotrofinas hipofisarias, produciendo alteraciones de la fertilidad
tanto en mujeres como en varones.
Los pacientes con problemas de fertilidad (esterilidad primaria, secundaria o abortos de repetición) pueden tener una enfermedad celíaca subclínica
fácilmente diagnosticable con test de screening serológicos.
La disfunción gonadal descrita en varones afectos de enfermedad celíaca puede ser debida a una disminución de la conversión de testosterona a
dihidrotestosterona que produciría una inmadurez de los caracteres sexuales secundarios y reducción en la calidad del semen. También se han descri-
Enfermedad celíaca y aspectos ginecológicos
79
to trastornos como impotencia y disminución de la libido debidos a un incremento de la prolactina. La hiperprolactinemia podría afectar hasta a un
25% de pacientes celíacos no tratados.
La enfermedad celíaca silente en la mujer puede ser considerada como
una causa de esterilidad de origen desconocido, que puede afectar hasta el
5,6% de las pacientes(6), teniendo en cuenta que la esterilidad de origen
desconocido afecta a un 10-15% de las parejas infértiles, estamos ante un problema importante de fertilidad.
La enfermedad celíaca debería estar incluida en el screening de desórdenes reproductivos, sobre todo en los casos de esterilidad de origen desconocido. Una dieta libre de gluten y la reposición de los déficit nutricionales
retornara a unos niveles normales de fertilidad tanto en mujeres como en
varones.
ENFERMEDAD CELÍACA Y GESTACIÓN
Las mujeres gestantes con enfermedad celíaca clínica no tratada o subclínica pueden presentar complicaciones obstétricas tales como abortos de
repetición y crecimiento fetal intrauterino retardado(7,8).
Existen unos peores resultados reproductivos en mujeres con enfermedad celíaca subclínica, no tratada. La serología para screening de enfermedad
celíaca mediante la determinación de anticuerpos anti-transglutaminasa
tisular del tipo IgA debe ser considerada en casos de infertilidad, abortos recurrentes, recién nacidos muertos y crecimiento intrauterino restringido (CIR)
de causa desconocida. En un estudio de casos y controles(6), la incidencia de
abortos de repetición, nacidos muertos, infertilidad de origen desconocido
y crecimiento intrauterino retardado sin causa eran mayores que en el grupo control (Tabla 1).
La tasa de aborto en mujeres celíacas no tratadas es del 15 frente al 6% en
los controles. En las pacientes celíacas tratadas con dieta sin gluten, el riesgo de aborto se iguala con la población general.
La malabsorción intestinal puede interferir con la embriogénesis y con
el crecimiento y nutrición fetal. Otro mecanismo de acción puede ser la interferencia directa de los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular, los cuales
pueden dañar el tejido trofoblástico, interfiriendo con la implantación y el
7 (6.70)
6 (5.70)
21 (20.19)
5 (4.81)
Positivo
Positivo
Negativo
Nacido muerto
(n [ 104)
Positivo
Negativo
Infertilidad
(n [ 230)
Positivo
0.01/1000 deliveries
0.015/1000 deliveries
0.1/1000 deliveries
0.2-2/1000 births
1-2/1000 pregnancies
1-3/1000 births
2-22/1000 deliveries
5-30/1000 deliveries
10-30/1000 deliveries
12/1000 deliveries
Congenital rubella
Congenital syphilis
HIV infection
Congenital toxoplasmosis
Fetal neural tube defects
Group B streptococcal infection
Cytomegalovirus infection
Urogenital chlamydia
Haemolytic disease of the newborn
Undiagnosed coeliac disease
Tomado de Martinelli P et al. Gut 2000; 46: 332-5(10).
Prevalencia
Condición
TABLA 2. Factores de riesgo y resultado del embarazo(10).
80
Variable with care
20
10
100
20
10
10
1
30
Recién nacido (%)
301 (98.69)
301 (98.69)
286 (93.77)
302 (99.02)
Negativo
Control
(n [ 305)
Negativo Positivo
IUGR
(n [ 150)
97 (93.26) 6 (5.70) 98 (94.23) 13 (5.65) 217 (94.35) 14 (9.33) 136 (90.67) 4 (1.31)
98 (94.23) 14 (13.40) 90 (86.53) 30 (13.04) 200 (86.96) 46 (30.7) 104 (69.3) 4 (1.31)
83 (79.80) 10 (9.60) 94 (90.38) 29 (12.60) 201 (87.40) 24 (16)
126 (84) 19 (6.23)
99 (95.19) 5 (4.81) 99 (95.19) 11 (4.78) 219 (95.22) 10 (6.67) 140 (93) 3 (0.98)
Negativo
Aborto recurrente
(n [ 104)
Nota: EMA: anticuerpos antiendomisio. Tomado de Ashok Kumar et al. Fertil Steril. 2010(6).
IgA tTG
IgA AGA
IgG AGA
IgA EMA
nº (%)
Test
serológico
TABLA 1. Prevalencia de serología positiva de enfermedad celíaca en una población de estudio.
80
G. Gálvez Bueno
Enfermedad celíaca y aspectos ginecológicos
81
desarrollo embrionario. La gliadina, por sí misma, puede activar la proliferación de células T con secreción de linfoquinas, las cuales pueden afectar al
medio ambiente intrauterino(9).
En la actualidad no existe una evidencia clínica documentada en cuanto
a mayor riesgo de malformaciones fetales en mujeres celíacas.
La EC es considerablemente más común, que la mayoría de las enfermedades que se estudian de forma rutinaria en la mujer embarazada. Además, se
sabe que los eventos desfavorables asociados a la EC pueden ser prevenidos
con una dieta sin gluten. Por lo tanto, algunos autores recomiendan que un
test de screening de la enfermedad celíaca esté incluido en la batería de test
prescritos a la mujer embarazada(10). A continuación se muestra, en la tabla 2,
el riesgo de enfermedades asociadas al embarazo que pueden afectar al recién
nacido, la enfermedad celíaca es mucho más frecuente que todas las demás.
TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN
La dieta sin gluten previene las complicaciones obstétricas asociadas a la
enfermedad celíaca, evitando la aparición de abortos y de Crecimiento Intrauterino Restringido en pacientes celíacas. Es fundamental una evaluación
clínica preconcepcional adecuada en estas mujeres para reponer posibles
déficit de nutrientes como hierro, folatos y cinc.
El aporte energético promedio necesario durante el embarazo se sitúa entre
1.900-2.400 kcal/día, alrededor de un 15% más respecto a la mujer no gestante,
y debe cubrirse sobre todo a partir del segundo trimestre(11). En las mujeres con
malnutrición-malabsorción de cualquier origen se debe garantizar las necesidades mínimas recomendadas para evitar un peso fetal o neonatal inadecuado.
Actualmente se sabe que, con la dieta habitual practicada por la mayoría
de las embarazadas españolas, se ingiere la casi totalidad de los principios
inmediatos, vitaminas y oligoelementos, los cuales son necesarios para el crecimiento, desarrollo y diferenciación fetal. Pero hay tres sustancias que resultan poco menos que imposible que se ingieran en cantidad suficiente con
la dieta habitual y, por lo tanto, hay que suplirlas farmacológicamente. Se trata del hierro, del yodo y de los folatos(12-14). Especial repercusión tiene este déficit en mujeres con patología intestinal como es el caso de las mujeres gestantes con enfermedad celíaca.
82
G. Gálvez Bueno
La profilaxis de la anemia ferropénica durante el embarazo se basa en asegurar el aporte de 30 mg de hierro elemental al día en el embarazo y de 15
mg/día durante la lactancia. Se recomienda realizar una dieta equilibrada con
alimentos ricos en hierro (carne de vacuno, pollo, pavo o cerdo, pescado, verduras (espinacas y acelgas), legumbres (lentejas) y frutos secos, junto con el
consumo de suplementos de hierro oral (en forma de sales ferrosas) a dosis
bajas a partir de la 20ª semana de gestación en las mujeres en que se presuponen unas reservas adecuadas de hierro.
La dosis recomendada de hierro elemental al día (30 mg) durante el embarazo se aporta con 150 mg de sulfato ferroso, 300 mg de gluconato ferroso ó
100 mg de fumarato ferroso. Es preferible tomar los suplementos al acostarse o entre comidas, siempre y cuando los efectos secundarios lo permitan,
para favorecer su absorción y no deberían tomarse con té, leche o café. En las
mujeres celíacas es frecuente encontrar una anemia ferropénica, por lo que
la reposición con hierro es imprescindible.
Actualmente, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, y otras
sociedades científicas, recomiendan una dieta rica en folatos junto con aporte farmacológico suplementario con folatos de al menos 0,4-0,8 mg/día.
El ingreso dietético recomendado de yodo durante el período preconcepcional es de al menos 150 μg/día, debiendo incrementarse durante el embarazo y la lactancia hasta al menos 200 μg/día.
Las necesidades de calcio en la mujer gestante y lactante son de 1.000
mg/día. Esta cantidad se alcanza con una dieta que incluya al menos tres
raciones de alimentos ricos en calcio como son los lácteos y sus derivados
(leche, yogur, queso). Un vaso de leche o un trozo de queso contienen unos
300 mg de calcio. Los suplementos farmacológicos de calcio se deben recomendar cuando se considera que el aporte por la dieta es insuficiente.
La dieta libre de gluten no tiene ninguna repercusión ni sobre el crecimiento y el desarrollo fetal ni sobre la composición de la leche materna en
mujeres lactantes.
ENFERMEDAD CELÍACA Y MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Las mujeres con enfermedad celíaca pueden utilizar sin ningún problema
los anticonceptivos de barrera, mecánicos o químicos, o los de implantación
Enfermedad celíaca y aspectos ginecológicos
83
intrauterina (DIU de cobre o de gestágenos), así como anovulatorios inyectables, implantes subdérmicos, parches o anillos vaginales(15,16).
Otra cosa son los anticonceptivos orales que ingresan en el organismo a
través del aparato digestivo, y en los procesos malabsortivos como la enfermedad celíaca no tratada puede estar disminuida la biodisponibilidad del
fármaco y, por tanto, su eficacia, por lo que estarían contraindicados.
Nuevos medios de aporte de anticonceptivos, ya sea de gestágenos solos
o de estroprogestágenos, se han desarrollado en los últimos años para ampliar
la oferta contraceptiva de las mujeres intentando mejor cumplimiento y tolerabilidad y de los que se pueden beneficiar las mujeres celíacas:
• Existen métodos de acción prolongada tales como los anticonceptivos
inyectables, se inyectan vía intramuscular cada mes o cada tres meses
dependiendo del preparado.
• El sistema subdérmico de implante contraceptivo precisa una pequeña
intervención para su inserción y retirada pero su vida útil está entre 5-7
años.
• Anillos vaginales contraceptivos: dada la buena absorción vaginal de los
esteroides sexuales usados en anticoncepción, cabe la administración de
estos por esta vía en un soporte de sylastic. El recambio es una vez cada
21-28 días, y como ventajas presenta que el primer paso por el tubo digestivo se obvia en este tipo de anticoncepción, la facilidad de cumplimiento pues no requieren la ocupación diaria de la usuaria. Igualmente presenta la ventaja de la autoadministración, sin requerir concurso del profesional sanitario para la inserción.
• Parche transdérmico: de recambio semanal y con una excelente eficacia
anticonceptiva.
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capítulo 5.3
Manifestaciones orales de la enfermedad celíaca
E. Montalvillo Álvarez
El avance realizado durante los últimos años en el conocimiento de la
enfermedad celíaca ha revelado una enfermedad con un amplio, heterogéneo y a veces insospechado rango de manifestaciones clínicas extraintestinales, como dermatitis herpetiforme, ataxia, infertilidad o anemia ferropénica(1-3). Estas manifestaciones nos muestran que la respuesta inmune frente
al gluten no es exclusiva de la mucosa del intestino y que podemos encontrar alteraciones en otras partes del organismo(3). Algunas lesiones bucodentales han sido descritas como posibles manifestaciones atípicas en esta patología. A continuación vamos a conocer aquellas que han demostrado estar
directamente asociadas.
La hipoplasia del esmalte es un signo frecuente en enfermedad celíaca
siendo, en ocasiones, la única manifestación en niños o adolescentes sin diagnosticar(4,5). Estos defectos se caracterizan por estar simétrica y cronológicamente distribuidos en las dos arcadas(6). Se produce por una alteración en la
calcificación de la matriz amelogénica durante la formación del esmalte que
da lugar a desde opacidades hasta severos defectos estructurales, siendo más
comunes las alteraciones del color y deficiencias estructurales leves en este
tipo de pacientes(6).
Los incisivos y los primeros molares permanentes son los dientes más frecuentemente afectados, quizás porque su odontogénesis coincide con la fase
activa de la enfermedad celíaca(4). La menor incidencia sobre el resto de las
piezas dentarias puede explicarse porque su calcificación suele comenzar
cuando estos pacientes son diagnosticados y puestos en dieta sin gluten(6).
Además, afecta sobre todo a la dentición permanente debido a que la calcificación de la dentición temporal ocurre durante la fase fetal del desarrollo(4).
Sin embargo, en otras lesiones hipoplásicas del esmalte no asociadas a celia85
86
E. Montalvillo Álvarez
quía, las alteraciones afectan a todos los dientes por igual, independientemente de su posición o ya sean temporales o definitivos(4,6).
La razón de la presencia de estos defectos en los celíacos no está clara.
La hipocalcemia, unida al síndrome de malabsorción, podría ser la causa(7,8).
Sin embargo, no se han encontrado diferencias en la concentración sanguínea de calcio comparando a enfermos celíacos con o sin lesiones dentales(9). Además, estos defectos se han encontrado también en celíacos con una
arquitectura intestinal normal(10) e incluso existen algunos casos de alteraciones en dentición temporal, sugiriendo un importante componente genético relacionado con el HLA-DR3(6,9).
Respecto a la prevalencia de caries en enfermedad celíaca, la mayoría de
estudios no encuentran diferencias entre celíacos y controles no celíacos(11).
Incluso los pacientes en dieta sin gluten mostraron una menor prevalencia
de caries, seguramente debido a una correcta dieta equilibrada(12). Sin embargo, los celíacos no tratados pueden manifestar retrasos en la erupción dentaria que, junto con defectos hipoplásicos de esmalte y un crecimiento desigual de los maxilares, predispone a la aparición de maloclusiones(11,13).
Las úlceras recurrentes o aftas orales son las lesiones en la mucosa bucal
más frecuentemente asociadas a la enfermedad celíaca(2,4). En estos pacientes, la forma más común son las aftas menores, de entre 2 y 8 mm de diámetro, sin una condición histológica específica, que suelen resolverse espontáneamente en dos semanas y con frecuentes recidivas(14,15). Sin embargo, también se han observado algunos casos con aftas mayores (>1 cm de diámetro) o la forma herpética de la estomatitis recurrente (múltiples aftas de 1 a
3 mm de diámetro)(16).
Para apoyar la correlación entre la enfermedad celíaca y las aftas recurrentes, muchos estudios describen la significativa desaparición de las lesiones,
sin una completa remisión, en la mayoría de los pacientes tratados con dieta sin gluten y su aparición con la reintroducción de la proteína(4,17,18). Sin embargo, se han descrito también este tipo de lesiones en pacientes con sensibilidad al gluten no celíacos, que también mejoran con la exclusión del mismo,
lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo(19).
Para llegar al diagnóstico diferencial con otras ulceraciones orales, como
la estomatitis aftosa recurrente idiopática y las úlceras traumáticas, hay
que recurrir a una correcta anamnesis del desarrollo de la lesión en el tiempo(14,15).
Manifestaciones orales de la enfermedad celíaca
87
Factores inmunogenéticos podrían estar implicados en la aparición de
estas lesiones. La prevalencia de los HLA DRw10 y DQw1 es, significativamente, más alta en pacientes con úlceras recurrentes y enfermedad celíaca que
en pacientes celíacos sin lesiones orales(20). Pero, hasta ahora, solo se ha demostrado la relación entre la aparición de aftas en estos pacientes y la presencia de déficits de hierro, ácido fólico y vitamina B12(21). Estas deficiencias hematológicas suelen darse en celíacos no tratados o incluso en ocasiones en
formas latentes o atípicas de la enfermedad, en las que no existen signos gastrointestinales, dando lugar a la aparición de estas ulceraciones(22-24). Estos
déficits también pueden producir otras alteraciones de la mucosa oral como
la glositis atrófica, la queilitis angular y la depapilación lingual, normalmente acompañadas de sensación de hinchazón o quemazón, resolviéndose tras una correcta dieta sin gluten(2,25,26).
Los pacientes celíacos no tratados pueden llegar a desarrollar disfunciones de las glándulas salivares, no afectándose el total de la saliva producida, pero sí su composición, alterándose las concentraciones de proteína total,
albúmina, IgA, IgM, amilasa y mieloperoxidasa(27). Lahteenoja et al. observaron que estos pacientes en muchas ocasiones referían sensación de boca
seca(26).
Otras veces, la disfunción de las glándulas salivares se debe al síndrome
de Sjögren, que en algunos casos aparece asociado también a la enfermedad
celíaca, debido a la alta predisposición a desarrollar enfermedades autoinmunes por los pacientes no tratados(3,28). El síndrome de Sjögren (SS) es un
trastorno autoinmunitario crónico de etiología desconocida, que se caracteriza por infiltración linfoplasmocitaria de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial, provocando un síndrome seco definido por sequedad oral
(xerostomía) y ocular (xeroftalmía). La saliva, en un comienzo espesa, disminuye luego considerablemente, provocando serias dificultades para la masticación, deglución y fonación; y desarrollo de caries de progresión rápida. Se
hallan con frecuencia queilitis angulares, ulceraciones y fisuras de lengua y
mucosa yugal acompañando al síndrome(29). Tanto la enfermedad celíaca
como el síndrome de Sjögren tienen una base inmunogenética similar, asociada con el HLA-DR3 DQ2 y presencia en suero de anticuerpos antitransglutaminasa y autoanticuerpos dirigidos contra antígenos no órgano específicos, como inmunoglobulinas (factores reumatoides) y antígenos nucleares y citoplasmáticos extraíbles (Ro / SSA, La / SSB)(28,29).
88
E. Montalvillo Álvarez
La dermatitis herpetiforme se considera “la enfermedad celíaca de la piel”.
La presencia de lesiones orales secundarias a la dermatitis herpetiforme es
muy rara y generalmente consiste en vesículas que resultan en úlceras(30-32).
El primer profesional que suele tener contacto con este tipo de alteraciones bucodentales es el odontólogo durante la exploración clínica habitual
en su consulta. Es por ello que el diagnóstico de la enfermedad celíaca comprende un esfuerzo multidisciplinar, coordinado por el gastroenterólogo
y/o pediatra, donde otros profesionales cumplen un papel activo y ayudan al
paciente a conseguir una mayor calidad de vida.
Si bien el resto de manifestaciones orales asociadas a celiaquía son hallazgos ocasionales, no ocurre lo mismo con la hipoplasia amelogénica y las aftas
recurrentes, considerándose verdaderos indicadores de riesgo de enfermedad
celíaca. Los pacientes con este tipo de alteraciones deberían ser incluidos en
los screening serológicos para la detección precoz de la enfermedad(14,23,33).
La mayoría de los productos dentales no contienen gluten. Sin embargo,
algunos de ellos como ciertos adhesivos para prótesis y colutorios pueden
contenerlo. El odontólogo debe conocer todos aquellos productos que están
bajo su capacidad de prescripción (incluidos antibióticos, anti-inflamatorios…)
para evitar la introducción inadvertida de gluten, potencialmente perjudicial
en los celíacos.
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capítulo 6
Diagnóstico histopatológico
E. García Lagarto
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC) se establece mediante una
combinación de hallazgos clínicos, serológicos y morfológicos, todo ello
asociado a una buena respuesta tras un tiempo de dieta libre de gluten. No
obstante, la biopsia endoscópica de intestino delgado sigue constituyendo
la clave diagnóstica de la enfermedad(1,2).
Por esto, hay que destacar que para un buen diagnóstico es fundamental
una toma de biopsia adecuada y una excelente preparación histológica de la
misma. Para ello es necesario seguir los siguientes pasos(3,4):
1. Obtener el material (1 o más biopsias endoscópicas) de mucosa de duodeno distal o yeyuno proximal.
2. Orientar la muestra obtenida con la mucosa hacia arriba en un pequeño
fragmento de papel e introducirlo rápidamente en formol.
*Estos 2 primeros pasos son responsabilidad del personal que obtiene el
material.
3. Incluir la biopsia de canto para obtener cortes transversales seriados, para
poder observar así las criptas paralelas longitudinalmente.
*Este paso es responsabilidad del técnico de laboratorio.
4. Evaluación histológica de la biopsia por un patólogo experimentado.
*Este paso es responsabilidad del patólogo.
Como vemos, para poder establecer un diagnóstico correcto es necesario
que funcione todo un equipo.
En términos generales, podemos decir que la enteropatía inducida por
el gluten cursa con daño de los enterocitos por productos de degradación del gluten provocando, en última instancia, una atrofia vellositaria
91
92
E. García Lagarto
con aplanamiento de la superficie mucosa. Dado que el desarrollo de la
enfermedad es un proceso dinámico, el cuadro histológico varía ampliamente dependiendo del estadio clínico de la enfermedad y de su severidad.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Incremento de los linfocitos intraepiteliales (LIE)
El incremento de LIE es el primer y más sensible hallazgo producido por
el gluten en la mucosa del intestino y constituye, por sí solo, la característica histopatológica más relevante(5).
La presencia de incremento de LIE asociada a atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas son las características histológicas clásicas de la enteropatía inducida por el gluten(6).
El número de LIE se incrementa, sobre todo, en la mucosa del intestino delgado pero también lo podemos observar en el estómago y en el intestino
grueso(7,8).
En las formas latentes, el incremento de LIE es, a menudo, la única alteración histológica observada puesto que la arquitectura vellositaria y la lámina propia tienen aspecto normal(9). No obstante, no es absolutamente específico de la EC ya que existen una serie de enfermedades infrecuentes que
también lo pueden presentar y que estamos obligados a excluir: giardiasis,
intolerancia alimentaria, enteropatía autoinmune y esprue tropical, entre
otras.
Definición de incremento de LIE
Convencionalmente se considera más de 40 linfocitos por 100 enterocitos superficiales o situados en la parte superior de la cripta (Fig. 1). Sin embargo, otros autores consideran ya reseñable y significativo un incremento de
más de 20-25 LIE por 100 enterocitos(10,11).
Goldstein y Underhill(12) sugirieron que la presencia de un grupo de 12 o
más linfocitos en el epitelio de la punta de la vellosidad y extendiéndose hacia
abajo a ambos lados es una clave para el diagnóstico de EC.
Los LIE son una subpoblación heterogénea de linfocitos T (13) que se
entremezclan con las células epiteliales y que tienen un papel inmuno-
Diagnóstico histopatológico
93
Figura 1. Mucosa plana con
incremento de LIE fácilmente
reconocible por tinción con
H&E. Se observa también un
incremento de células inflamatorias en la lámina propia
(x40).
Figura 2. Incremento de LIE
marcados con anticuerpos
anti-CD3 (x40).
lógico importante ante la respuesta a antígenos en la mucosa del intestino(10). Más del 95% de los LIE son CD3+ CD2+ y, aproximadamente, un 7080% son CD8+. En los individuos normales, la mayoría de los LIE son CD3+
CD8+.
Los LIE se reconocen fácilmente por tinción con hematoxilina-eosina pero
se pueden marcar con anticuerpos monoclonales anti-CD3 con el fin de no
subestimarlos, dado que pueden confundirse con otro tipo de células. Se localizan por encima del núcleo y también por debajo, entre este y la membrana basal. En esta zona pueden infravalorarse por parecer que están localizados en la lámina propia (Fig. 2).
94
E. García Lagarto
Figura 3. Lámina propia con
incremento de células inflamatorias, apreciándose células plasmáticas, linfocitos y
eosinófilos (H-E x40).
El sitio más importante para buscarlos es la zona vellositaria. Cuando la
mucosa está aplanada, la capa epitelial puede perderse y, en ese caso, deben
buscarse en los extremos donde el epitelio está íntegro.
Cambios en la lámina propia
La mucosa normal contiene células plasmáticas y linfocitos T en número
variable, junto a macrófagos y, ocasionalmente, eosinófilos. Todas estas células forman parte del sistema linfoide asociado a las mucosas (MALT) y no
deben ser interpretadas como patológicas. La mucosa normal del intestino
delgado no contiene neutrófilos(15).
En una mucosa que presenta alteraciones de las vellosidades suele existir además, un incremento de las células en los 2/3 superiores de la lámina
propia a expensas, predominantemente, de linfocitos y células plasmáticas
(Fig. 3). Pueden verse también eosinófilos, cuyo número puede ser llamativo
y sugerir una etiología alérgica, si bien el incremento paralelo de linfocitos
ayuda al diagnóstico de la EC. También pueden verse neutrófilos como parte
del infiltrado inflamatorio(1,15). La presencia de criptitis o abscesos crípticos es
un hallazgo raro en la EC por lo que, en este caso, debemos descartar enfermedad de Cröhn o etiología infecciosa, entre otros.
Los pacientes con EC e inmunodeficiencia de IgA muestran un incremento menor de las células inflamatorias en la lámina propia.
Los filetes nerviosos también pueden incrementarse en número.
Diagnóstico histopatológico
95
Por último, debemos concluir que, aunque el estudio de la lámina propia
es útil, ninguno de estos hallazgos es específico ni diagnóstico de la EC.
Daño de los enterocitos
En las fases iniciales o latentes de la enfermedad, los enterocitos no presentan cambios llamativos.
Cuando hay daño severo, se observan cambios inespecíficos, como la atenuación del borde en cepillo, basofilia, apariencia cuboidal, vacuolización citoplásmica supranuclear y pérdida de la polaridad, lo que en ocasiones hace
que adopte un aspecto de epitelio pseudo-estratificado(1).
El incremento del índice mitótico en las criptas apoya el hecho de que la
proliferación intenta reparar el daño epitelial descrito.
Tampoco ninguno de estos hallazgos es diagnóstico de EC.
Atrofia vellositaria / hiperplasia de criptas
Estos cambios representan un daño severo y, como ya se ha dicho, es necesario tener cortes orientados adecuadamente para su valoración(3,15). Además,
es importante reseñar que pueden existir lesiones parcheadas y pasar desapercibidas si no se toma más de 1 biopsia. Un buen diagnóstico se hará cuanto mayor sea el número de muestras y cuantos más cortes hagamos de cada
una a distintos niveles.
Como norma, podemos valorar la relación vellosidad / cripta si identificamos 4 o más criptas paralelas, no tangenciales y adyacentes(16).
El cociente normal vellosidad / cripta es mayor de 2,5, cocientes menores se
consideran atrofia. Asimismo,se considera una mucosa normal cuando podemos
ver al menos 4 vellosidades normales con morfología “en dedo de guante” en el
mismo corte.También es importante reseñar que nunca se deben valorar vellosidades cercanas a nódulos linfoides dado que suelen estar acortadas o ausentes(16).
La atrofia vellositaria es la característica histológica más llamativa en la
EC(17,18) debido a que es fácilmente reconocible tanto por endoscopia como en
cortes histológicos.
Existen diferentes grados de atrofia vellositaria cuya nomenclatura varía
según centros y autores.
Oberhuber(15) propone la siguiente clasificación:
– Atrofia vellositaria leve: un grado pequeño o moderado de acortamiento
de las vellosidades.
96
E. García Lagarto
Figura 4. Mucosa con aplanamiento superficial, incremento de LIE, aumento de
células inflamatorias en la
lámina propia y marcada
hiperplasia de las criptas, en
donde se reconocen abundantes mitosis (H-E x40).
– Marcada atrofia vellositaria: indica que solo quedan algunas vellosidades
acortadas.
– Mucosa plana o atrofia vellositaria completa: indica que no se reconocen
vellosidades y que la superficie es plana.
Drut(3), sin embargo, propone otra gradación de la atrofia cuantificable de
manera objetiva y basada en el cociente vellosidad / cripta*:
– Mucosa normal: V / C mayor de 2,5.
– Grado 1: V / C 2,5-2.
– Grado 2: V / C 1-2.
– Grado 3: V / C 1-0,5.
– Grado 4: V/ C menor de 0,5.
*Las medidas deben ser tomadas en biopsias adecuadamente orientadas
en las que podemos ver al menos 2 o 3 criptas en toda su longitud.
En cuanto a la hiperplasia de las criptas, puede ser el primer cambio de la
arquitectura mucosa que podemos encontrar (Fig. 4). Un incremento de mitosis en el epitelio de las mismas nos debe alertar(19) hacia el diagnóstico de la
EC. Junto con esto, se describe también una disminución de células caliciformes y una hiperplasia de células endocrinas, lo que contribuye a la diarrea
presente en los enfermos celíacos. También se ha descrito metaplasia pilórica y gástrica.
Diagnóstico histopatológico
97
Parece que la hiperplasia de las criptas está inducida por varios factores
de crecimiento liberados por células mesenquimales(20,21) y, posiblemente, también por los LIE(22).
CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE MARSH
Es una clasificación corta y precisa de la lesión intestinal, tanto en el diagnóstico inicial como en el seguimiento. Permite la comparación de distintas
fases de la enfermedad en el mismo paciente, así como entre datos obtenidos por distintos centros.
• TIPO 0: mucosa normal. No hay signos de enfermedad. Recordemos que,
histológicamente, se considera una mucosa normal cuando podemos
observar al menos 4 vellosidades normales “en dedo de guante” seguidas
en fila en el mismo corte histológico.
• TIPO 1: lesión infiltrativa. Se caracteriza por una mucosa con arquitectura normal que presenta como único hallazgo significativo un incremento
de LIE. Este tipo de lesión se observa en pacientes con EC que siguen una
dieta libre de gluten e indica que están ingiriendo mínimas cantidades de
gliadina o que el paciente aún no está en remisión completa. Más importancia tiene si se descubre en familiares de pacientes celíacos lo que indicaría una potencial celíaca en ellos(23).
Esta fase no es diagnóstica de la enfermedad.
• TIPO 2: lesión hiperplásica. Se caracteriza por una arquitectura vellositaria normal, con incremento de LIE y con hiperplasia críptica. Este
tipo es muy raro de ver en biopsia y únicamente se ha observado en
estudios experimentales(24) o en pacientes con dermatitis herpetiforme(25).
• TIPO 3: lesión destructiva. Son lesiones diagnósticas de enfermedad celíaca. Aunque el incremento de LIE es un criterio obligado para este tipo de
lesión, puede raramente verse un número normal de LIE, si el paciente acaba de comenzar la dieta libre de gluten.
Se divide en 3 subgrupos en base al grado de atrofia:
– Tipo 3a: atrofia vellositaria leve.
– Tipo 3b: atrofia vellositaria marcada.
– Tipo 3c: mucosa plana (atrofia vellositaria total).
98
E. García Lagarto
TABLA 1. Clasificación modificada de Marsh.
Tipo 0
LIE*
Criptas
Hiperplasia
Vellosidades
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3a
Tipo 3b
< 40
> 40
> 40
> 40
> 40
Normal Normal Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia
Normal Normal
Normal
Atrofia leve
Marcada
atrofia
Tipo 3c
> 40
Mucosa
plana
LIE*: número de LIE por cada 100 células epiteliales.
• TIPO 4: lesión hipoplásica. Es una lesión muy rara que se caracteriza por una
mucosa plana con criptas normales y sin incremento de LIE. Parece tratarse
de una lesión “histórica”(15) que se veía en niños pequeños caquécticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Giardiasis
Se ha publicado que la infección por Giardia induce cambios histológicos
similares a la EC. Sin embargo, otros autores dicen que únicamente el 5% de
los pacientes con Giardiasis tiene cambios histológicos en el duodeno(26). No
obstante, ante un paciente con cambios histológicos similares a los observados en la EC y con Giardia confirmada es recomendable seguir descartando
el diagnóstico de esta enfermedad.
Esprue tropical
La patogénesis de esta entidad no está del todo claro, pero parece que
se trata de una enfermedad infecciosa con determinada influencia ambiental. Las características histopatológicas son superponibles a la EC y únicamente la ausencia de marcadores serológicos y la respuesta al tratamiento
antibiótico hacen posible el diagnóstico.
Inmunodeficiencia variable común
Se caracteriza por una marcada hiperplasia linfoide que, asociada al acortamiento de las vellosidades próximas, falsea una imagen de mucosa aplanada. El resto de las características de la EC no está presente.
Diagnóstico histopatológico
99
Enteropatía autoinmune
Son enfermos con esprue refractario que presentan características histológicas de la EC y tienen autoanticuerpos frente a los enterocitos. Suele comenzar en los primeros 6 meses de vida.
Esprue colágeno
Se caracteriza por un cuadro histológico tipo 3 de Marsh que, además, tiene una característica banda colágena por debajo del epitelio. Es una lesión
a caballo entre la EC y la colitis colágena(27).
Gastroenteritis infecciosa
Son un grupo de enfermedades causadas por diversos agentes infecciosos, tanto bacterianos como víricos. Histológicamente puede existir atrofia
vellositaria en grado variable; no obstante, el aumento de neutrófilos sin incremento de LIE y el cultivo de heces nos ayudan al diagnóstico.
Hipersensibilidad alimentaria
Normalmente se ve en niños. Se inicia con un episodio de gastroenteritis y continúa con diarrea crónica. Histológicamente se observan características similares a EC pero con un marcado incremento de eosinófilos. La retirada del gluten de la dieta mejora la situación. No debemos olvidar que en
EC también puede haber anticuerpos frente a algunos alimentos.
Linfoma T intestinal
Es un linfoma periférico de células T que se origina en el intestino delgado, normalmente como complicación de la EC y que, histológicamente, comparte fenotipo con los linfocitos intraepiteliales T del intestino.
Este tipo de linfoma es raro, constituyendo aproximadamente el 5% de
todos los linfomas gastrointestinales. La localización más frecuente es en el
yeyuno proximal aunque pueden aparecer en el resto del intestino delgado
y, raramente, en el colon y estómago(28). Los síntomas más característicos descritos son dolor abdominal y pérdida de peso. Menos frecuentemente, debuta con un cuadro de abdomen agudo por obstrucción o perforación. Los pacientes afectos suelen tener, además, una historia de EC de duración variable.
Macroscópicamente, la zona afectada se presenta edematosa y dilatada
con múltiples úlceras y estrechamientos de la pared sin efecto masa(29). Micros-
100
E. García Lagarto
cópicamente, existen varios patrones, pudiendo encontrar un infiltrado pleomórfico de linfocitos de mediano o gran tamaño entremezclado con un infiltrado anaplásico de grandes células. Más raramente, el infiltrado puede ser
monomorfo y estar constituido por células pequeñas con núcleo ligeramente irregular y nucléolo poco evidente. Independientemente del tipo de infiltrado observado, existe siempre destrucción del epitelio suprayacente. En la
gran mayoría de los casos, la mucosa intestinal no afectada por el tumor presenta características de EC.
Como ya se ha dicho, existen muchas similitudes entre el fenotipo de los
LIE normales o reactivos y los linfocitos T tumorales de este tipo de linfoma,
lo que apoya la relación entre ambos.
El pronóstico de estos pacientes es poco favorable debido a las complicaciones y a las recurrencias. Además, la malnutrición de base debido a la EC
hace que estos pacientes sean más vulnerables a la quimioterapia. La supervivencia media es solo de 3 meses, llegando a los 5 años únicamente en el
8-25% de los casos, según series. Curiosamente, los pacientes de más larga
supervivencia son los pocos casos en los que no existe EC asociada(28).
CONSIDERACIONES FINALES
El informe final anatomo-patológico deberá incluir los cambios en la arquitectura de las vellosidades y las criptas, así como el número de LIE. Actualmente, la clasificación modificada de Marsh es la más aceptada. Un ejemplo
sería:“Mucosa duodenal con leve acortamiento vellositario, hiperplasia de las
criptas e incremento de los LIE (ESTADIO IIIa)”.
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capítulo 7
Pruebas de laboratorio. Serología.
Marcadores genéticos de riesgo
J.A. Garrote Adrados
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
El desarrollo de las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca supuso
una revolución en el manejo diagnóstico de los cuadros malabsortivos y, en concreto, la aparición de los ac. antiendomisio (EmA)(1) condujo a una revisión de
los estrictos criterios diagnósticos de la enfemedad celíaca de Interlaken de
1977(2), basados en los esquemas de retirada-reintroducción del gluten, que
requerían la realización de un mínimo de tres biopsias intestinales. De estos se
pasó a los criterios menos agresivos de 1990(3), en los que los estudios serológicos podían sustituir a la biopsia intestinal en el monitoreo de la lesión intestinal, e incluso podía obviarse la provocación con gluten para confirmar la enfermedad, en los casos sin dudas diagnósticas. Pocos años después, el aislamiento e identificación del principal antígeno del endomisio (la transglutaminasa
tisular, TGt)(4) permitió el desarrollo de técnicas fácilmente automatizables y
supuso una generalización de su uso y la posibilidad de completar los estudios
epidemiológicos que se habían iniciado con los AEm, y que cambiaron la concepción de esta enfermedad, que resultó tener una prevalencia mucho más alta
de lo estimado hasta el momento, y un espectro de presentaciones y sintomatología mucho más amplio y, sobre todo, reforzó la consideración de que la
enfermedad celíaca podía aparecer como nuevo diagnóstico en los adultos.
ANTICUERPOS ANTIGLIADINA (AAG)
Los anticuerpos antigliadina (AAG) tienen la importancia histórica de ser
la primera herramienta serológica útil en el diagnóstico de la EC. La aparición
103
104
J.A. Garrote Adrados
de anticuerpos contra elementos de la dieta en la EC es conocido desde los
años sesenta del pasado siglo(5,6). Los AAG se dirigen contra determinantes
antigénicos de la α-gliadina muy conservados y compartidos con las otras
fracciones (gliadinas β, γ y ω). Sin embargo, estos anticuerpos no son específicos de la EC pudiendo encontrárseles en otras patologías e incluso en controles normales. Inicialmente se pensó que los AAG de los no celíacos reaccionaban contra distintos epítopos que los de los pacientes celíacos, sin embargo esta idea no pudo confirmarse, comprobándose que las diferencias eran
más cuantitativas que cualitativas y, sobre todo, diferencias de isotipo(7,8).
No se encontró relación de los AAG con la patogenia de la EC, siendo más bien
reflejo del aumento de la permeabilidad intestinal, ya que aparecen en otras
enteropatías y en la EC se producen anticuerpos contra otras proteínas de
la dieta(9).
Los AAG séricos en la EC se elevan en las fases de actividad de la enfermedad de una manera paralela a la ingesta de gluten, pero con diferencias cinéticas dependiendo del isotipo: los de clase IgG resultan muy sensibles pero
inespecíficos, siendo el principal isotipo encontrado en no celíacos; los IgA
son más específicos de EC, mientras los de clase IgM e IgE carecen de valor
en el diagnóstico de la EC(10-12). Los niveles de AAG-IgA disminuyen rápidamente tras la retirada del gluten hasta hacerse negativos, mientras los de clase
IgG presentan una cinética más lenta, manteniendo niveles elevados durante más tiempo, y no llegando a negativizarse en algunos casos(13), por lo que
solo los de clase IgA tienen valor en el control evolutivo.
La edad tiene influencia sobre los niveles de AAG; la elevación es mayor
en pacientes menores de 2 años, especialmente los de clase IgA, disminuyendo su valor diagnóstico en niños mayores y en adultos(14). Además, los
niveles de AAG pudieran estar condicionados genéticamente entre los pacientes celíacos, estando en relación con los alelos del HLA(15).
Sin embargo, bien los AAG-IgA o el uso conjunto de AAG IgA e IgG, ofrecen unas cifras de sensibilidad y especificidad de entre el 70 y el 80%, con una
gran variabilidad entre estudios(16). Como otros anticuerpos anti-alimentos
son marcadores de permeabilidad aumentada de la mucosa intestinal y pueden aparecer en otros cuadros que asocian alteraciones de la mucosa(17). Actualmente, con los marcadores serológicos alternativos que existen no parece
justificado su uso para el diagnóstico de la EC(18). El control de la dieta sin gluten(17) y la falta de sensibilidad de los AEm IgA por debajo de los 2 años de
Pruebas de laboratorio. Serología. Marcadores genéticos de riesgo
105
edad(19), son las únicas razones para mantener el uso de estos marcadores y
en estas indicaciones se ven superados por sus sucesores naturales los anticuerpos anti-pétidos deaminados de gliadina (aDGP)(20).
ANTICUERPOS ANTI-RETICULINA (AAR)
En un estudio de autoanticuerpos en la dermatitis herpetiforme (DH) se
describieron unos patrones de inmunofluorescencia en tejidos de roedor,
similares a los de las tinciones argénticas específicas para reticulina, por lo
que se les dio este nombre. Posteriormente, también fueron descritos en la
EC(21).
Los AAR son anticuerpos no-organoespecíficos que pueden asociarse a
múltiples patologías. Rizzeto y Doniach desglosaron varios patrones de inmunofluorescencia distintos, estando solo uno de ellos asociado a la EC (patrón
R1): fluorescencia periportal y sinusoidal fina en cortes de hígado, peritubular y periglomerular en riñón (Fig. 1), y en panal alrededor de las glándulas y
la musculatura en estómago(22).
Se observó que las gliadinas de trigo y las prolaminas de los otros cereales con gluten se unían específicamente a estas zonas con un patrón similar al descrito(23). Hoy se sabe que se debe a la presencia de TGt en estas estructuras tisulares.
La clase IgA es la que presenta un mayor valor en el diagnóstico de la EC
(excepto en deficiencias de IgA), con unas cifras de eficiencia muy variables
entre publicaciones, pero que llegaron a alcanzar el 97% de sensibilidad con
una especificidades de entre el 84 y el 100% para el diagnóstico de la EC activa(24). Sin embargo, su uso no se llegó a generalizar, posiblemente por problemas técnicos y de interpretación de los patrones.
ANTICUERPOS ANTIENDOMISIO (AEm)
La descripción del patrón AEm IgA de autoanticuerpos en la dermatitis
herpetiforme y EC por inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre el esófago
de mono(1) o sobre cortes de cordón umbilical humano(25) revolucionó el diagnóstico serológico de la EC. Estos marcadores superaban la eficiencia de los
106
J.A. Garrote Adrados
anticuerpos anti-reticulina IgA (ARA,
patrón R1) sobre tejidos de roedor(22,26),
alcanzando unas cifras de sensibilidad y especificidad superiores al
95%(16). El principal problema de estos
marcadores es técnico, puesto que la
IFI requiere interpretación del observador siendo, por tanto, subjetiva y
Figura 1. Patrón antirreticulina R1: inmunonecesita de especial entrenamiento
fluorescencia indirecta para IgA sobre riñón
de rata: fluorescencia (verde manzana, FITC) y experiencia. La utilización de susperiglomerular y peritubular. 160x.
tratos de simio (esófago) o humano
(cordón umbilical) no afecta a la eficiencia, pero el patrón sobre cordón
umblical es más difícil de interpretar(16) y requiere personal muy experimentado, mientras que los tejidos de mono son escasos y caros.
Los AEm se detectan por inmunofluorescencia indirecta, usando como
soporte cortes de porción distal de esófago de mono o de cordón umbilical
humano. Se describen como un patrón reticular de fluorescencia en la muscularis mucosae del esófago(1) (Fig. 2), o en el músculo liso perivascular y fibrilar en la gelatina de Wharton del cordón. Reaccionan contra fibras reticulinlike tinción de plata positivas de los tejidos, similares a los AAR, pero más especie-específicos, y pueden ser adsorbidos por hígado humano. Se detectan
de clase IgG e IgA, pero es este isotipo el que tiene valor diagnóstico en la
EC de paciente IgA competentes.
ANTICUERPOS ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR (ATGT) (Fig. 3)
Los problemas técnicos asociados a los AEm fueron solventados con la
aparición de los anticuerpos aTGt(4), que permititieron automatizar las determinaciones. Inicialmente se utilizó el hígado de cobaya como fuente de antígeno, apareciendo falsos positivos en diversas enfermedades, principalmente en hepatopatías. Con el uso de antígenos humanos (de eritrocitos o recombinantes), la especificidad mejoró considerablemente pero, aun así, siguen
apareciendo algunos falsos positivos en hepatopatías (cirrosis biliar primaria, otras cirrosis hepáticas y hepatitis crónicas por virus C), en artritis reuma-
Pruebas de laboratorio. Serología. Marcadores genéticos de riesgo
A
107
B
C
Figura 2. Anticuerpos antiendomisio (AEm)
IgA por inmunofluorescencia indirecta sobre
esófago de mono: A: patrón AEm negativo
(160x): obsérvese la falta de fluorescencia
en la muscularis mucosae. B: patrón AEm
positivo (160x): fluorescencia reticular en la
muscularis mucosae. C: patrón AEm positivo (400x): la fluorescencia marca la sustancia intercelular de las fibras musculares
lisas (endomisio). Ep: epitelio. Sbm: submucosa.
toide, psoriasis o enfermedad de Crohn(27), por lo que en estas patologías es
aconsejable validar con AEm los positivos de aTGt. A pesar de todo, los anticuerpos aTGt IgA presentan unas sensibilidades cercanas al 100% y unas especificidades entre el 89 y el 96%(16).
La TGt es el antígeno principal o mayor con el que reaccionan los AEm; sin
embargo, es posible que existan otros antígenos menores en el endomisio con
capacidad para unirse a AEm. Esta posiblemente sea la razón por la que los resultados de AEm IgA y aTGt IgA no sean totalmente concordantes. Se encuentran
resultados discordantes en los dos sentidos: AEm+/aTGt- y viceversa. En general,
puede decirse que los AEm IgA son más específicos y los aTGt son más sensibles,
en especial con el uso de antígeno recombinante humano(28). Sin embargo,ambos
marcadores muestran una pérdida de sensibilidad en los casos de alteraciones
parciales de la mucosa intestinal, pudiendo encontrar AEm IgA negativos en hasta un 69% de los casos con alteraciones parciales (Marsh IIIa) de adultos(29). Ese
mismo patrón, aunque con mejores cifras se repitió con los aTGt IgA(30). En con-
108
A
J.A. Garrote Adrados
B
Figura 3. Anticuerpos antitransglutaminasa dérmica: los anticuerpos específicos de la
EC reaccionan con la transglutaminasa tisular (TGt ó TG2), sin embargo, algunos pacientes con EC y aquellos con dermatitis herpetiforme, presentan también anticuerpos contra la transglutaminasa dérmica (TG3). Estos
anticuerpos se ponían de manifiesto con un
patrón de inmunofluorescencia indirecta
(IFI) similar al de los pacientes con pénfigo
vulgar, reaccionando pericelularmente en el
epitelio del esófago de mono. A: IFI de un suero de un paciente con pénfigo vulgar (antisuero antiIgG humana-FITC, contratinción
con azul de Evans; 160x). B: IFI de un suero
de un paciente con EC (antisuero antiIgA humana-FITC, sin contratinción; 160x), detalle
del epitelio del esófago de mono: patrón en panal (flecha).
traposición, también es posible encontrar positividades de estos marcadores sin
alteración mucosa o con alteraciones leves (Marsh 0 a I)(31,32).
La generalización del uso de los marcadores serológicos reticulin-like (AEm
y aTGt) en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad celíaca mostró que
su comportamiento no resultaba tan óptimo como se pensaba, fallando en los
casos con lesiones intestinales más leves(33) y siendo discutible su utilidad para
monitorizar la dieta(34): la cinética de negativización de los AEm IgA no correlaciona con la de la recuperación de la integridad de la mucosa intestinal, y no son
sensibles a las transgresiones leves. Los aTGt IgA puede que sean más adecuados que los AEm IgA para monitorizar la dieta(35), aunque se han perfilado
como alternativa los aTGt combinados IgA+IgG(35,36) o los anticuerpos anti-pép-
Pruebas de laboratorio. Serología. Marcadores genéticos de riesgo
109
tidos deaminados de gliadina (aDGP)(20). Sin embargo, el menor número de biopsias de control (en dieta sin gluten) que se realizan hace difícil determinar de
una manera efectiva el mejor marcador de control de la dieta.
Por otra parte, su uso como herramienta para indicar la realización de la biopsia intestinal, hizo aumentar artificiosamente su valor predictivo positivo, e invalidó la valoración de los falsos negativos. En los últimos años están siendo publicados trabajos realizados con población adulta, constatándose que el valor de
la serología de enfermedad celíaca en adultos era mucho menor de lo encontrado en población pediátrica, y mostrando la existencia de celíacos seronegativos(33). Sin embargo, resulta difícil comparar cifras en estos estudios, puesto
que los criterios diagnósticos usados no fueron homogéneos, pero se pone de
manifiesto la necesidad de adecuar los valores de referencia a la población adulta, valorando pequeñas elevaciones de los niveles de anticuerpos, ya que los
valores utilizados en población infantil resultan demasiado altos.
ANTICUERPOS ANTI-PÉPTIDOS DEAMINADOS DE LA GLIADINA (ADGP)
El fundamento de la técnica se basa en la hipótesis de que los anticuerpos antigliadina en la enfermedad celíaca se producirían frente al complejo gliadina-transglutaminasa y, por tanto, los anticuerpos producidos contra péptidos deaminados serían más específicos de la enfermedad. Efectivamente, estos marcadores mejoran la eficiencia de los anticuerpos antigliadina clásicos, alcanzado cifras comparables con las de los marcadores
reticulin-like, con sensiblilidades similares a las de los aTGt-IgA y especificidades similares a las de los EmA-IgA, con la peculiaridad de que estos aDGPIgG tienen mejor comportamiento que los IgA, por lo que harían innecesario el cribado del déficit de IgA(37,38). Podrían preceder en su síntesis a los marcadores reticulínicos y parecen tener buen comportamiento en celíacos
menores de 3 años y como prueba de monitorización de la dieta sin gluten. Se propugnan como un complemento a la determinación de aTGt-IgA
para ganar sensibilidad(39), habiendo aparecido pruebas comerciales combinadas para la determinación de aTGt-IgA/aDGP-IgG en un solo test. Sin
embargo, se han publicado elevaciones transitorias de aDGP en individuos
con predisposición genética a la enfermedad celíaca(40,41), lo que podría afectar a su especificidad.
110
J.A. Garrote Adrados
OTRAS TÉCNICAS
Otros marcadores serológicos, como los anticuerpos anti-músculo o antiactina (AAA) de clase IgA, no han logrado acercarse a las cifras de eficiencia
de los AEm o aTGt, y comparten los mismos inconvenientes.
Los estudios in vitro de producción de anticuerpos aTG o AEm en cultivos de explantes de biopsias intestinales pudieran resultar de ayuda para
aclarar los casos “seronegativos” o para evitar las pruebas de provocación in
vivo(42-44).
MARCADORES GENÉTICOS DE RIESGO
Asociación con alelos de la región HLA-DQ
La asociación de la EC con la región HLA es una de las más fuertes descritas en cualquier patología(45). En la mayoría de las poblaciones estudiadas,
más del 90% de los pacientes expresan el heterodímero HLA-DQ2 codificado
por los alelos DQA1*05 y DQB1*02, tanto en posición cis, asociados al DR3 (más
común en el centro y norte de Europa), como en trans en heterocigotos DR5/DR7
(respectivamente), siendo esta presentación más frecuente en la cuenca mediterránea. Sin embargo, este heterodímero está presente en el 25 al 30% de la
población general(46). Del resto de los pacientes (DQ2 negativos), muchos presentan un segundo heterodímero de riesgo (DQ8, codificado por los alelos
DQA1*03 y DQB1*0302, en cis y asociado al DR4)(47). Los pacientes que no expresan ni el DQ2 ni el DQ8 completos, son portadores de algunos de los alelos
que codifican para el DQ2 por separado (DQA1*05 o DQB1*02)(48). Entre los individuos portadores del DQ2, los que presentan una doble dosis del alelo DQB1*02
podrían tener un mayor riesgo de desarrollar la EC, como es el caso de los
homocigotos DR3/DR3 y los heterocigotos DR3/DR7(49,50).
Otros alelos de riesgo en la región HLA
La concordancia entre hermanos con HLA idéntico (30%), induce a pensar
que en la susceptibilidad genética intervienen otros genes de dentro y de fuera de la región HLA. Además, menos del 2% de los individuos portadores del
DQ2 o del DQ8 desarrollan la enfermedad, por lo que es probable la acumulación de riesgos por intervención de otros muchos genes de acción menor,
Pruebas de laboratorio. Serología. Marcadores genéticos de riesgo
111
y que podrían ser distintos para cada población o incluso para cada individuo.
Estos genes podrían ser funcionales (implicados en la inmunopatogenia) o
posicionales (localizados en una región asociada).
Se ha descrito una asociación con el DR7 (DRB1*07) en pacientes DR3/DR7
que sería independiente del efecto dosis del DQB1*02(51) y que podría suponer un riesgo añadido para los portadores de este genotipo, y que se intentó atribuir la presencia del DR53 (codificado por el gen DRB4). El DRB4 está
ligado a los haplotipos con DR7 (DRB1*07), DR4 (DRB1*04) –ambos asociados a la EC– y DR9 (DRB1*09, que no se asocia con la EC). Sin embargo, no se
ha podido comprobar que la presencia del DR53 fuera realmente un factor de
riesgo(52). La asociación con otros alelos, como el HLA-DPB1*0101, podría deberse a que están en desequilibrio del ligamiento con los alelos codificantes del
DQ2(48).
La mayoría de los pacientes DQ2 positivos son portadores del haplotipo
ancestral (AH) 8.1 (B8-DR3-DQ2)(53), que incluye otros alelos capaces de conferir
riesgo o de modificar el efecto del DQ2(54). Este haplotipo ancestral está también asociado con otras enfermedades autoinmunes. Ente los posibles genes
con implicación funcional incluidos en la región HLA, estarían los genes del
TNF-α(55) y de la linfotoxina a (LTa). Varios trabajos han descrito una asociación entre los polimorfismos del gen TNF y el riesgo de EC(56-59): el aumento de
frecuencia del alelo A en la posición -308 del TNF (TNF*2), o de otro gen cercano, en pacientes con EC, podría indicar una contribución independiente (no ligada a la presencia del DQ2), aunque otros estudios que utilizan microsatélites
no lo confirman. Nosotros hemos encontrado asociación entre el TNF*2 y otro
del gen de la LTa (LTA*1) con la EC, aunque no podemos descartar que se deba
a desequilibrio del ligamiento con el DQ2 ya que, en pacientes celíacos DQ2
negativos encontramos una distribución de frecuencias del TNF*2 similar a la
de los controles. Sin embargo, sí encontramos diferencias entre pacientes y controles DQ2 positivos, lo que apoyaría una contribución independiente(58).
Se han encontrado asociaciones con otros genes localizados en la región
HLA, como los genes que codifican las moléculas MIC-A y B(60-64), y moléculas
de la familia de proteínas de estrés HSP-70(65). Se ha descrito una asociación
entre formas atípicas de presentación de la EC, con manifestaciones digestivas mínimas o ausentes, y el alelo MICA*5.1 en pacientes DQ2 positivos(62). La
falta de confirmación por otros grupos de la implicación de estos genes podría
deberse a diferencias poblacionales en la contribución a la susceptibilidad.
112
J.A. Garrote Adrados
TABLA 1. Gradación del riesgo genético de EC según combinaciones de haplotipos
(genotipo).
Haplotipos
DRB1*03DQB1*0201DQA1*0501
DRB1*07DQB1*0202DQA1*0201
DRB1*11DQB1*0301DQA1*0505
DRB1*04DQB1*302DQA1*03
OTROS
DRB1*03DQB1*0201DQA1*0501
DRB1*07DQB1*0202DQA1*0201
DRB1*11DQB1*0301DQA1*0505
DRB1*04DQB1*302DQA1*03
Otros
MUY ALTO
MUY ALTO
ALTO
ALTO
MODERADO
MODERADO- MODERADO MODERADO
BAJO
BAJO
BAJO
MODERADO
BAJO
MODERADO
MODERADOBAJO
SIN RIESGO
Basado en Bourgey(50), Hernández Charro(66) y Donat(67), con modificaciones.
Se ha establecido una gradación de riesgo genético de EC dependiente
del genotipo del HLA de clase II de cada individuo(50) (Tabla 1), si bien esto puede tener un valor clínico limitado, incluso en estudios familiares ya que, en
estos casos, el riesgo lo marca el genotipo del caso índice. Este trabajo propone una gradación de 5 niveles de riesgo, que ha sido simplificada a 3 niveles de susceptibilidad(66,67), pero resulta sorprendente que en todas las gradaciones se asigna un riesgo significativamente bajo al DQ8. La contribución de
otros genes fuera de la región HLA se revisa en el capítulo 12.
Utilidad de los marcadores genéticos de riesgo de la EC
Por el momento, los únicos marcadores de riesgo de EC con utilidad clínica son los alelos del HLA-DQB1*02 y *0302, y DQA1*05. La determinación de
los haplotipos extendidos, incluyendo los genes del DRB1, podrían definir una
gradación de la susceptibilidad(50,66,67) (Tabla 1), aunque está por definir su trascendencia clínica, como ya se comentó anteriormente.
La utilidad de estos marcadores debe considerarse siempre en el contexto de la expresión clínica y de la evolución histológica de la mucosa intesti-
Pruebas de laboratorio. Serología. Marcadores genéticos de riesgo
113
nal. La identificación aislada de los alelos de riesgo que codifican para las
moléculas DQ2 o DQ8 no permite el diagnóstico de la EC, pero es muy útil en
las siguientes situaciones:
• Como ayuda diagnóstica ante una clínica muy sugerente de EC y datos
histológicos o serológicos no concordantes, por ejemplo, cuando presentan un patrón histológico poco claro en la biopsia intestinal; o pruebas
serológicas dudosas o negativas (la sensibilidad de las pruebas serológicas disminuye mucho en casos con atrofia vellositaria parcial - grados II y
IIIa de Marsh); o, en casos de EC latente con ac. antiendomisio o antitransglutaminasa positivos, pero con mucosa de morfología normal; o cuando
el paciente ha iniciado una dieta sin gluten sin un diagnóstico histológico apropiado. La especificidad de estas pruebas es baja y no pueden utilizarse como marcadores de intolerancia al gluten, puesto que el 25% de la
población general es portador del DQ2, y la mayor parte de estos individuos no desarrollan la enfermedad.
• Para seleccionar a individuos con mayor susceptibilidad a la EC en grupos de riesgo: familiares de pacientes celíacos (comparando con el caso
índice) y asumiendo que los familiares ya tienen un aumento de riesgo
sobre la población general, independientemente de su genotipo HLA;
individuos con déficit selectivo de IgA, síndrome de Down u otras enfermedades asociadas, además de la dermatitis herpetiforme, sobre todo
las de carácter autoinmune, como la diabetes tipo 1 o la tiroiditis autoinmune.
En cualquier caso, los individuos pertenecientes a grupos de riesgo con
marcadores genéticos de EC positivos deben someterse a seguimiento clínico y analítico periódico, ya que un resultado negativo de la serología no
implica una disminución del riesgo. El valor predictivo negativo de las pruebas genéticas es elevado, por lo que la ausencia de alelos de riesgo en el
hijo o el hermano de un paciente celíaco permitiría afirmar que el desarrollo
de la enfermedad es improbable. De la misma forma, una fuerte sospecha
clínica puede hacer pasar por alto este resultado y proceder directamente a
la realización de la biopsia intestinal.
El uso de los alelos del DQ2/DQ8 como herramienta diagnóstica de rutina, junto con la serología, no parece aportar mayor eficiencia que cada una
de las pruebas por separado(32). En resumen, la mayor ventaja de la determinación de los alelos de riesgo de EC es su alto valor predictivo negativo.
114
J.A. Garrote Adrados
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capítulo 8
Inmunofenotipaje por citometría de flujo:
el linfograma intraepitelial
G. Roy Ariño
LOS LINFOCITOS INTRAEPITELIALES INTESTINALES
Los linfocitos intraepiteliales intestinales (i-LIE) representan un compartimento inmunológico peculiar cuya función es prácticamente desconocida.
Esto es debido a las siguientes características:
• Abundancia: los i-LIE se encuentran en el intestino delgado en una relación numérica aproximada de 1:10 con respecto a las células epiteliales
circundantes. Si tenemos en cuenta que la superficie absortiva intestinal
se cifra en aproximadamente 300 m2 es fácil darse cuenta de que, en conjunto, suponen un compartimento linfoide de gran importancia.
• Situación: el intestino es el órgano que soporta una mayor carga antigénica del organismo, siendo estos linfocitos los primeros en tomar contacto con ella. Recordemos que la inmensa mayoría de estos antígenos de la
dieta y la flora intestinal saprófita no originan una respuesta en su contra, por parte del sistema inmune. Este fenómeno, denominado tolerancia oral, es desde el punto de vista inmunológico tan fascinante como enigmático en cuanto a sus mecanismos. Es posible que los i-LIE estén implicados en los mismos y se ha documentado la presencia de células con
capacidad reguladora entre ellas(1).
• Ontogenia: gran parte de los i-LIE son linfocitos T CD8+. Recientemente se
ha descrito que algunos de estos i-LIE, al menos en ratón, no pasan por
el timo. Dado que el timo es el lugar de maduración de los linfocitos T y
en el que, a través del proceso de deleción clonal tímica, se selecciona el
repertorio de respuesta antigénica de los mismos, este dato plantea la
necesidad de que los i-LIE sufran una maduración extratímica. Es muy
posible que esta maduración se lleve a cabo in situ dentro del propio intes119
120
G. Roy Ariño
tino, y que el repertorio antigénico resultante, y por ello la capacidad de
respuesta de los mismos, sea distinta a los linfocitos periféricos.
• Complejidad fenotípica: existen distintos tipos de i-LIE. Clásicamente
se suele reconocer que los i-LIE son especialmente linfocitos T TcR αβ CD8+
con pequeños porcentajes de linfocitos T CD4+, linfocitos T CD4– CD8– y
algo menos de un 10% de linfocitos T TcRγδ. Además de ello, recientemente se ha identificado también un importante grupo de i-LIE con fenotipo
sugerente de pertenencia a un linaje natural-killer (NK)(2,3) (CD3– CD7+).
Esta complejidad fenotípica puede estar relacionada con el desempeño
de distintas funciones, ya que es necesario que el fenómeno de tolerancia oral anteriormente referido se acompañe de una adecuada inmunidad protectora en contra de los microorganismos patógenos que puedan invadir el intestino. Por ello no resultaría extraño que hubiese diferentes tipos de i-LIE con funciones no solo distintas sino incluso contrapuestas.
Como veremos a continuación, existe una alteración permanente en las
poblaciones de i-LIE del intestino de los pacientes celíacos consistente en unas
cifras anormalmente aumentadas de i-LIE TcR γδ de forma que estos que,
como se ha dicho antes, suponen en individuos sanos menos del 10% del total
de los i-LIE, multiplican varias veces sus porcentajes normales.
LOS LINFOCITOS INTRAEPITELIALES EN LA ENFERMEDAD CELÍACA:
EL LINFOGRAMA INTRAEPITELIAL
La respuesta inmune frente a las gliadinas tiene lugar a nivel de la lámina propia y del epitelio. El papel de los linfocitos de la lámina propia (LPL) parece más claro que el de los linfocitos intraepiteliales (LIE), a pesar de que variaciones en los subtipos LIE y el aumento global de los mismos son hallazgos
constantes en la EC. De hecho, la primera anormalidad detectable en la EC es
el aumento de los linfocitos T αβ y LIE γδ(4), coincidente con un estadio inicial de linfocitosis histopatológica(5). El aumento en el porcentaje de LIE en el
epitelio se debe en parte a un aumento en la proliferación de LIEs αβ y γδ(6)
y, en parte, a una reducción de las células epiteliales en el estadio de acortamiento vellositario(7). Este aumento de linfocitos LIE CD3+ es también el primer evento detectable tras la provocación con gluten.
Inmunofenotipaje por citometría de flujo: el linfograma intraepitelial
121
El aumento de LIE TcR-γδ+(8) se considera casi patognomónico de la EC y es
susceptible de cuantificación, clásicamente por técnicas de inmunohistoquímica y, más recientemente, por citometría de flujo(7). Sin embargo, mientras
que el aumento de los LIE αβ se correlaciona con la actividad de la enfermedad y se normaliza con una dieta sin gluten (DSG), el aumento de los LIE γδ
permanece constante en términos relativos: mientras estas células suponen
un 10% de todos los LIEs en la mucosa intestinal sana, representan en torno
a un 25% en la mucosa celíaca en todas las fases de la enfermedad. El aumento de LIEγδ no es totalmente específico de EC, ya que también se ha hallado
ocasionalmente en otras enteropatías, como intolerancia a la leche de vaca,
alergia a alimentos(9), criptosporidiasis(9), giardiasis(10), síndrome de Sjögren(11)
y déficit de IgA(12). Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con estos procesos el aumento de LIE γδ suele ser transitorio y moderado. En otras ocasiones puede corresponderse con un paciente con EC potencial o latente. El aumento de los LIE γδ no es habitual en otras enteropatías más comunes, y podemos
concluir que la EC es la enteropatía que cursa con un aumento sistemático,
permanente e intenso, de esta población celular(13,14). Además, el aumento de
LIE γδ se observa en todas las fases de la enfermedad, lo que hace que este
parámetro sea muy útil en el diagnóstico de las formas potenciales y latentes.
Otra anormalidad descrita en las subpoblaciones LIE en la EC es el descenso de los linfocitos CD3– CD103+ LIE NK-like(8). La determinación combinada de
los subtipos LIE γδ y CD3– confiere especificidad al estudio anatopopatológico en la EC(7). La subpoblación NK-like o CD3– LIE se estudia de forma óptima
por citometría de flujo(3,15), dado que estas células carecen de marcadores específicos y precisan de una tinción multicolor para su identificación. Los LIE CD3–
son numéricamente el segundo subtipo celular más representativo en un epitelio de la mucosa sana: 50,25 ± 2,57% en niños < 3 años, 28,28 ± 2,23% en sujetos >3 años (media± error estándar de la media) y llegan a ser prácticamente indetectables en la EC activa. Dentro de la subpoblación LIE CD3–, pueden
encontrarse varios subtipos celulares: células T precursoras y células NK(15) y,
ocasionalmente, linfocitos oligoclonales CD3– LIE pre-malignos en la EC refractaria(16,17). La razón de su desaparición del epitelio en todas las fases de la EC
activa (incluyendo las formas latentes y potenciales, aunque reaparecen en
un bajo porcentaje tras la dieta sin gluten), es desconocida(2).
El análisis por citometría de flujo de 3 parámetros en la población de LIE
(αβ, γδ y CD3–), denominado “linfograma intraepitelial o linfograma LIE”, tie-
122
G. Roy Ariño
Box and whisker plot
LIE
50
40
30
20
10
0
CA
DSG
Prov
Otras Latente Control
entero
Grupo
TcRγδ
80
Figura 1. Linfocitos interepiteliales totales.
Medias, rangos e intercuartiles de los porcentajes de
LIE totales, con respecto al
total de células del epitelio
en los distintos subgrupos
diagnósticos. CA: celíaco
activo; DSG: dieta sin gluten; Prov: provocación; Otras
entero: otras enteropatías.
Box and whisker plot
60
40
20
0
CA
DSG
Prov
Otras
entero
Grupo
Latente Control
Figura 2. Subpoblación LIE
TcRγδ.
Medias, rangos e intercuartiles del porcentaje de
LIETCRγδ, con respecto al
total de LIE, en los distintos
subgrupos diagnósticos. CA:
celíaco activo; DSG: dieta sin
gluten; Prov: provocación;
Otras entero: otras enteropatías.
ne alta especificidad y sensibilidad en el diagnóstico clínico de EC, y es particularmente útil en las presentaciones atípicas(18).
Resumiendo, se han descrito 3 alteraciones en las poblaciones de i-LIE
en la EC:
• Aumento del porcentaje total de i-LIE (en relación al total de células del
epitelio durante las fases activas de la enfermedad, que se corrige al excluir
el gluten de la dieta (Fig. 1).
• Aumento constante, independientemente de la ingestión o no de gluten,
del porcentaje de i-LIE TcR γδ (Fig. 2).
Inmunofenotipaje por citometría de flujo: el linfograma intraepitelial
CD3–
80
123
Box and whisker plot
60
40
20
0
CA
DSG
Prov
Otras
entero
Grupo
Latente Control
Figura 3. Subpoblación LIE
CD3– (i-NK).
Medias, rangos e intercuartiles del porcentaje de LIE
CD3– CD7+, con respecto al
total de LIE, en los distintos
subgrupos diagnósticos. CA:
celíaco activo; DSG: dieta sin
gluten; Prov: provocación;
Otras entero: otras enteropatías.
• Disminución constante, también independiente de la ingestión de gluten, del porcentaje de i-LIE CD3– CD7+ (NK-like) (Fig. 3).
En la figura 4 podemos ver unos histogramas biparamétricos de la citometría de flujo en los que se comparan los i-LIE de enfermos celíacos en diversas fases de la enfermedad con los de un individuo control.
Sin embargo y, a pesar de las excelentes sensibilidad y especificidad alcanzadas (sensibilidad del 94,4% y una especificidad del 94,9%), para discutir el
verdadero valor diagnóstico de esta prueba, es necesario tener en cuenta el
hecho de que la EC es, posiblemente, la enfermedad que cuenta con unos mejores marcadores serológicos en sus presentaciones clásicas, de forma que los
anticuerpos anti-endomisio (AEm) y, más recientemente, anti-transglutaminasa (aTG2), esta última, cuando se emplea el nuevo antígeno recombinante humano, muestran valores cercanos al 100% de especificidad y sensibilidad. Este hecho,
obviamente, reduce la importancia clínica de todo nuevo parámetro añadido
para su diagnóstico. Aun así, creemos que la determinación de las subpoblaciones de i-LIE puede realizar contribuciones relevantes al diagnóstico de la EC
en la práctica clínica que se concretan en los siguientes puntos:
• Es una determinación que complementa al estudio anatomopatológico clásico aumentando su especificidad,dado que la atrofia de vellosidades y la hiperplasia críptica son alteraciones características, pero no específicas de la EC.
• Las alteraciones de las subpoblaciones de i-LIE parecen ser extensivas a
las formas latentes de la enfermedad en las que, tanto las alteraciones
124
G. Roy Ariño
Figura 4. Subpoblaciones LIE
en las distintas formas clínicas de la EC: valor diagnóstico.
anatomopatológicas como los marcadores séricos, son de aparición inconstante.
• Es la única prueba que permanece alterada tras la exclusión del gluten
de la dieta, por lo que su realización en las biopsias de control tras iniciar
el tratamiento puede ayudar a minimizar la necesidad de la indicación
de pruebas de provocación con gluten que, en la actualidad, son necesarias con frecuencia para alcanzar el diagnóstico de confirmación definitivo.
• Dado que el porcentaje total de i-LIE se normaliza tras el tratamiento,
la persistencia de un número elevado de estas células en la biopsia de
control tras tratamiento debe ponernos en guardia y ayudar a detectar,
muy sensiblemente, la existencia de transgresiones dietéticas.
La determinación de las poblaciones de i-LIE precisa de una única pieza
de biopsia endoscópica, por lo que hay que resaltar que no interfiere en modo
alguno con el estudio anatomopatológico clásico contribuyendo, además, a
una mejor caracterización de las alteraciones inmunológicas que concurren
en la enteropatía celíaca.
Inmunofenotipaje por citometría de flujo: el linfograma intraepitelial
125
TÉCNICA DE INMUNOTIPAJE DE LINFOCITOS INTRAEPITELIALES POR
CITOMETRÍA DE FLUJO
La determinación inmunofenotípica por citometría de flujo de los i-LIE es
una prueba rápida y económica que precisa, como único requisito previo, individualizar las células del epitelio. Ello se consigue fácilmente mediante incubación con agentes quelantes del calcio (EDTA) y reductores (DTT) que rompen las uniones intercelulares del epitelio intestinal sin afectar a la celularidad de la lámina propia. De esta forma se consigue que los i-LIE queden en
suspensión y sean accesibles al estudio por citometría de flujo; la selección
de los mismos por la expresión del antígeno panleucocitario CD45 permite
su análisis selectivo impidiendo la contaminación por células epiteliales.
DESEPITELIZACIÓN DE BIOPSIAS DUODENALES
Los fragmentos de biopsia duodenal se incuban durante 1 hora en medio
completo (MC) en presencia de ditiotreitol (DTT) 1mM y etilendiaminotetracético (EDTA) 1 mM, en agitación mecánica moderada a temperatura ambiente (TA). El MC consta de medio RPMI 1640 suplementado con un 10% de
suero de ternera fetal (STF), 2 mM glutamina, 50 μg/ml gentamicina y 50
μg/ml ampicilina. El proceso debe realizarse inmediatamente tras la extracción para evitar la desepitelización espontánea de la mucosa. Tras la incubación, se recoge el sobrenadante, descartando el fragmento de mucosa restante. Dicho sobrenadante se centrifuga a 1.200 rpm durante 7 minutos, y
la muestra centrifugada se decanta, resuspendiendo el botón celular en MC.
MARCAJES DE MEMBRANA
La suspensión celular compuesta por linfocitos y enterocitos obtenidos
como anteriormente se ha referido a partir de biopsias, se marca con combinaciones de anticuerpos monoclonales (AcMo) purificados y conjugados
con fluorocromos (isotiocianato de fluoresceína/FITC, ficoeritrina/PE, peridinil clorofila/Per-CP, aloficocianina/APC) específicos para los antígenos a
detectar y a las concentraciones recomendadas por los fabricantes.
126
G. Roy Ariño
Figura 5. Desepitelización
del intestino, aislamiento
del compartimento epitelial
y selección de los i-LIE. La
selección de los i-LIE se basa
en la expresión del marcador panleucocitario CD45
conjuntamente con un bajo
grado de dispersión de la luz
a 90º.
Los marcajes se realizan durante 30 minutos a 4ºC en MC, siendo las
células lavadas con solución salina fisiológica a 1.200 rpm durante 7 minutos, antes de su análisis en un citómetro de flujo. Se analizan entre 2.000
y 5.000 linfocitos por cada combinación de marcadores. Se utilizan anticuerpos conjugados de especificidad irrelevante y de los mismos isotipos de los anticuerpos específicos, para establecer los límites de la fluorescencia inespecífica.
El punto de corte citométrico para la recogida de los datos (umbral, threshold) se basa en la exclusión de los eventos de tamaño (equivalente en citometría al FSC o forward scatter) inferior a un linfocito, para excluir eritrocitos
y restos celulares. Los linfocitos, tanto intraepiteliales como de lámina propia, se diferencian de los enterocitos y del resto de células que forman parte
de la mucosa, por su baja complejidad interna, que es determinada en citometría por el SSC o side scatter y por la expresión del antígeno panleucocitario CD45 (Fig. 5). Estas características permiten realizar una ventana de análisis sobre los leucocitos y sobre ella se determina la expresión del resto de
marcadores.
Es esencial que cada laboratorio fije los parámetros citométricos de
adquisición de datos, ajustándolos a una sensibilidad y especificidad óptimas, referidas al diagnóstico clínico de certeza. En las tablas 1 y 2 (tomadas de referencia 19) se reflejan los valores de referencia de la cuantificación de las subpoblaciones LIE en nuestra población.
127
Inmunofenotipaje por citometría de flujo: el linfograma intraepitelial
TABLA 1. Distribución del LIE totales y densidad de TcRγδ y CD3– en mucosa
duodenal sana en población infantil.
n
LIE
TcRγδ(2)
CD3– < 3 años
CD3– > 3 años
65
(1)
Mean ± ES
CI95%
P value*
Percentil 3 Percentil 97
72
74
36
35
7,66±0,35
6,86±0,54
50,23±2,57
28,28±2,23
6,96±8,36
5,78-7,93
45,01-55,45
23,74-32,82
3
1
13
< 0,001
14
19
73
12
1: porcentaje de LIE respecto a la celularidad total del epitelio duodenal; 2: porcentaje de TcRγδ y CD3– relativo al número total de LIE; *: Student t test = 6,43, df=69;
CI95% intervalo de confianza de la media; ES: error estándar de la media.
TABLA 2. Distribución de las subpoblaciones de LIE en el epitelio duodenal normal
en la población adulta, mediante citometría de flujo.
IEL
TcRγδ(2)
CD3–(2)
(1)
n
Mean ± ES
CI95%
Percentil 5
Percentil 95
36
36
36
8,53±0,50
6,56±0,79
25,46±2,11
7,51-9,56
4,93-8,18
21,16-29,75
4
1
7,5
15
14
48,4
1: porcentaje de LIE respecto a la celularidad total del epitelio duodenal;
2: porcentaje de TcRγδ y CD3– relativo al número total de LIE.
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capítulo 9
Endoscopia y otros procedimientos diagnósticos
L. Fernández Salazar
ENDOSCOPIA Y BIOPSIA ENDOSCÓPICA (Figs. 1 a 4)
Como se ha comentado anteriormente, la obtención de una biopsia intestinal que demuestre la atrofia de las vellosidades o mejor la enteropatía, es
un pilar básico en el diagnóstico de la EC(1). La disponibilidad y la rapidez de
la gastroscopia parece haber desplazado otras técnicas en la obtención
de las biopsias(2). La atrofia de las vellosidades se distribuye de forma irregular por el intestino siendo, en general, más constante en tramos proximales, y se reduce en tramos más distales. No hay acuerdo general en la
existencia de una distribución parcheada de la lesión de la mucosa(3-6).
Algunos autores recomiendan la
toma de entre 2 y 4 biopsias de duoFigura 1. Duodeno de paciente varón de 23
deno distal con pinza de biopsia años con diagnóstico de enfermedad por
estándar (1,7) y, en el caso de que no reflujo gastroesofágico, diarrea de 2 meses
demuestre la lesión esperada, cuan- de evolución, déficit de folatos, hemograma
normal, anticuerpos antitransglutaminasa
do la sospecha es alta, llegar a biop- positivos. La biopsia demostró: atrofia villosiar el yeyuno(2,8). Otros demuestran sitaria total, moderada inflamación linfoque basta con 3 biopsias si se inclu- plasmocitaria y aumento de actividad regeye una del bulbo duodenal, y con 5 nerativa en criptas. Se aprecia una mucosa
cuarteada con pérdida de los pliegues. El
biopsias evitaríamos que se valorase paciente y las anomalías de laboratorio
“a la baja” el grado de atrofia(3). La mejoraron con DSG.
129
130
L. Fernández Salazar
Figura 2. Bulbo duodenal con mucosa cuarteada y segunda porción de duodeno con
pliegues aplanados de una mujer de 35 años con diarrea, colesterol 119 (120-220), GOT
44 (2-38), GPT 67 (2-41), FA 124 (35-104), hierro 22 (50-150), ferritina 5,1, vitamina B12 173
(223-1.132). Anticuerpos antiTGt positivos. La biopsia demostró atrofia moderada de las
vellosidades. La clínica y anomalías analíticas se resolvieron con DSG.
Figura 3. Varón de 45 años de edad con
anemia ferropénica de larga evolución que
ha requerido transfusiones e hierro intravenoso. Biopsias de duodeno dos años antes
consideradas dentro de la normalidad, anticuerpos anti TGt negativa. Biopsia de duodeno: atrofia parcial de las vellosidades.
Portador de alelos HLADQ2. La imagen
endoscópica del duodeno puede considerarse normal.
Figura 4. Segunda porción de duodeno de
aspecto endoscópico normal de una mujer
de 58 años con anemia ferropénica. Anticuerpos anti-TGt negativos. Las biopsias
demostraron atrofia de parcial de las vellosidades. Tras instaurar DSG, la anemia y
la atrofia de las vellosidades del duodeno
mejoraron. La paciente es portadora de
HLADQ2.
Endoscopia y otros procedimientos diagnósticos
131
biopsia del bulbo duodenal es aconsejada cada vez más y se considera clave
por distintos autores(3,4,9-11). En centros especialmente dedicados al estudio de
la EC, se ha observado que hasta el 12% de las biopsias de duodeno no permiten conocer la gravedad de la lesión intestinal por diferentes motivos(12): 1)
reducción consciente o inconsciente del consumo de gluten por parte del
paciente, por lo que es importante que no se modifique la dieta hasta haber
tomado las biopsias y obtenido sangre para la serología; 2) mala orientación
de la biopsia con cortes oblicuos; 3) carácter parcheado de la lesión intestinal; y 4) coexistencia de la EC con una duodenitis péptica. Hay que destacar
que se ha comunicado una mayor frecuencia de enfermedad péptica no relacionada con Helicobacter pylori o antiinflamatorios entre celíacos(13).
Se han descrito diferentes patrones endoscópicos de la mucosa duodenal
en la EC en adultos y en niños(5,10). Estos signos endoscópicos (pliegues festoneados, fisuras, patrón en mosaico, patrón nodular, disminución del número y altura de los pliegues, vasos visibles) pueden ser de mucha ayuda para el
endoscopista por tener una sensibilidad del 87,5% y una especificidad del
100% en el diagnóstico de EC en pacientes a los que se les hace una gastroscopia por diversos motivos. Estos signos endoscópicos podrían correlacionarse con la gravedad histológica(14). Otros autores encuentran que estos
signos tienen una sensibilidad mucho menor, aunque la especificidad y el
valor predictivo negativo son aceptables(15,16). Es evidente que las formas leves
con menor atrofia, cambios mínimos o atrofia parcheada no tienen una correlación endoscópica clara(17,18), aunque hay autores que piensan que un examen cuidadoso de la mucosa del duodeno puede permitir no tomar biopsias
si no hay signos endoscópicos de enfermedad celíaca(19). Creemos, junto a
otros, que si hay sospecha clínica de EC, sería un error no tomar biopsias de
duodeno aunque este tenga un aspecto endoscópico normal(6,20).
Hay diferentes técnicas que pueden hacer más precisa la endoscopia a la
hora de valorar macroscópicamente la atrofia de las vellosidades. La técnica
de inmersión consiste en llenar bulbo y duodeno de agua de forma que el
agua amplifique y permita una mejor apreciación de la mucosa. Según algunos autores, la sensibilidad y especificidad de esta técnica es tan alta que
podrían evitar la toma de biopsias para valorar la recuperación de la mucosa
en situaciones de DSG(21-25). La magnificación endoscópica de alta resolución(26),
la tomografía óptica de coherencia(27), o la endomicroscopia confocal(28,29) que
permite identificar con alta sensibilidad la atrofia de vellosidades y el infil-
132
L. Fernández Salazar
trado linfocitario pero no la hiperplasia de criptas(30), son técnicas nuevas y
caras que probablemente puedan ser útiles en un futuro pero que necesitan
todavía experiencia y estudios comparativos antes de que sean consideradas
de utilidad clínica. Los colorantes vitales permiten, con una buena correlación
interobservador, predecir si hay atrofia de vellosidades y aumentan el rendimiento diagnóstico al permitir la toma de biopsias dirigidas(31).
En cuanto al estudio de la biopsia, Marsh clasificó los diferentes estadios histológicos de la enteropatía por sensibilidad al gluten. Esta clasificación ha sido reevaluada y modificada posteriormente(32,33). La presencia de
atrofia de las vellosidades con diferentes grados (estadios III y IV de Marsh)
ha sido el hallazgo histológico clave a la hora de establecer un diagnóstico
de EC. Pero, además, Marsh estableció el estadio I en el que se observa un infiltrado linfoplasmocitario de la lámina propia, con más de 25 o 40 linfocitos
intraepiteliales (LIE) por cada 100 células epiteliales, aunque se conserva la
estructura normal de la mucosa y el estadio II, en el que hay, además, una
hiperplasia de las criptas(7,32,34,35). Estos hallazgos menores sin atrofia de la
mucosa apoyan el diagnóstico de EC si se produce en un contexto clínico adecuado como síntomas compatibles, familiares de primer grado con EC, serología positiva, enfermedades o síndromes asociados(36-38). No se ha encontrado una clara relación entre la presentación clínica de los pacientes y el grado
de atrofia de las vellosidades(39,40). Por otro lado, hay que recordar que ni la
atrofia de las vellosidades ni, por supuesto, el aumento de LIE son específicos
de la EC(1,34,36). Y la presencia de cambios mínimos sin serología positiva hace
en cualquier caso poco probable el diagnóstico de celiaquía(41). En las tablas 1
y 2 se indican otros procesos que cursan con aumento de LIE y de atrofia de
vellosidades. Habrá que excluir o descartar de manera razonada estos diagnósticos si no hay otros datos objetivos de EC.
Cápsula endoscópica (Fig. 5)
La cápsula endoscópica es una técnica revolucionaria, permite obtener
imágenes de gran calidad del intestino delgado sin molestias ni complicaciones. Si bien el estudio microscópico de la mucosa del duodeno sigue siendo
la piedra angular del diagnóstico de la EC; los progresos en técnicas serológicas, genéticas y endoscópicas van permitiendo aproximarnos a un diagnóstico seguro sin necesidad de obtener biopsias, sobre todo en niños(42,43). La
cápsula endosópica permite obtener imágenes magnificadas del intestino
Endoscopia y otros procedimientos diagnósticos
133
TABLA 1. Otras causas del aumento de linfocitos intraepiteliales.
•
•
•
•
•
•
•
Infección por Helicobacter pylori
Sprue tropical
Enfermedades autoinmunes
Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos
Sobrecrecimiento bacteriano
Colitis por enfermedad de Crohn
Colitis microscópicas
TABLA 2. Otras causas de atrofia de vellosidades.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Giardiasis
Sprue colágena
Inmunodeficiencia común variable
Enteropatía autoinmune
Enteritis por radiación
Enfermedad de Whipple
Tuberculosis
Sprue tropical
Gastroenteritis eosinofílica
Enteropatía por VIH
Linfoma intestinal
Síndrome de Zollinger-Ellison
Enfermedad de Crohn
Intolerancia a alimentos diferentes al gluten
Déficits de folatos, cinc, vitamina B12
delgado y más reales que las obtenidas con endoscopia convencional al no
insuflar aire. La detección con cápsula endoscópica de los hallazgos endoscópicos descritos más arriba en la endoscopia convencional ha demostrado
gran sensibilidad (85-87%), especificidad (90-100%) y reproducibilidad en el
diagnóstico de atrofia de vellosidades en pacientes con sospecha de EC(44,45).
Se propone la utilización de la cápsula endoscópica como alternativa a la biopsia de duodeno en pacientes con altas probabilidades de diagnóstico (serología positiva) que son reacios a someterse a una gastroscopia, así como en
pacientes en los que las biopsias son normales. En caso de que la cápsula
no sugiera la presencia de atrofia, se requeriría una biopsia para excluir la
EC(45). Otros autores no están de acuerdo en que la cápsula pueda sustituir a
la biopsia por tener una baja especificidad(46). Por otro lado, nos parece más
134
L. Fernández Salazar
Figura 5. Imágenes de intestino delgado
(cápsula endoscópica) de un paciente varón
de 63 años con diagnóstico de enfermedad
celíaca y mala respuesta a la DSG. Se aprecia mucosa de duodeno, yeyuno e íleon con
fisuras, patrón nodular y cuarteada compatible con enfermedad celíaca.
clara la utilidad de la cápsula en pacientes con diagnóstico establecido en los
que se quiere conocer la extensión de la enfermedad, lo que podría tener su
correlación clínica para comprobar la recuperación de la atrofia en pacientes
que ya siguen la DSG, o sobre todo en el caso de pacientes con mala respuesta a la DSG en los que se sospechan complicaciones o formas refractarias,
yeyunitis ulcerativa o linfoma(47).
Enteroscopia de uno o doble globo
Puede ser necesario acceder a tramos de intestino delgado distal a los
accesibles con un gastroscopio convencional. Habitualmente es debido a que
Endoscopia y otros procedimientos diagnósticos
135
se ha detectado alguna lesión distal con cápsula endoscópica y hay dudas
diagnósticas con otros procesos como una enfermedad de Crohn. La enteroscopia permite acceder a estas zonas y tomar biopsias si bien es una técnica
que puede ser larga, compleja y que requiere sedación profunda(48).
OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Otras herramientas pueden apoyar o excluir el diagnóstico de la EC en
casos dudosos como pacientes con serología negativa, paucisintomáticos y
con cambios mínimos en la biopsia. Por ejemplo, el estudio de los alelos de
riesgo del sistema HLA (ver capítulo 7 “Pruebas de laboratorio”), los estudios complementarios en la biopsia de duodeno o las dietas con sobrecarga
de gluten.
Estudios complementarios en la biopsia intestinal
Además de las tinciones clásicas como la hematoxilina eosina, se pueden hacer otros estudios con la biopsia en fresco o congelada que, aunque
no están disponibles habitualmente en todos los hospitales, pueden apoyar
el diagnóstico en los casos más dudosos (cambios mínimos o serología negativa), o diferenciar la EC de la enteropatía autoinmune. Entre estos estudios,
se puede incluir: 1) el recuento de LIE por 100 células epiteliales, y el estudio inmunofenotípico de los LIE, que expresan el receptor TCRγδ+(34,36,38); 2) la
detección, por inmunofluorescencia directa u otras técnicas, de depósitos
de IgA anti-TG2(49) o frente a otros antígenos en tejido, cuya sensibilidad y
especificidad se acercan al 93% para el diagnóstico de EC, y permite diferenciar esta de otras enteropatías(50-55); o 3) la determinación de AEm o anti-TG2
de tipo IgA en el sobrenadante del cultivo de células de la biopsia de pacientes celíacos sin tratamiento, o de pacientes en DSG tras estimular in vitro las
células con gliadina(56).
Sobrecarga de gluten
Las dietas de prueba con sobrecarga de gluten o la reintroducción del gluten en la dieta fueron en el pasado una parte importante del diagnóstico
en niños. La sobrecarga con gluten, sin embargo, puede apoyar el diagnóstico en casos difíciles o dudosos como en los que no se detecta atrofia en la
136
L. Fernández Salazar
biopsia inicial (Marsh I y II), y en los que la serología es negativa(34,56,57). También es útil en los casos en los que el paciente había iniciado ya una DSG antes
de que el clínico indicase la biopsia que, por tanto, no es representativa. La
prueba consiste en que el paciente ingiere por lo menos 10 gramos de gluten
al día durante 6 a 8 semanas. Otros autores proponen incrementar la ingesta de gluten en 30 gramos al día (la ingesta habitual es de 14 gramos al día)
durante 2 meses. Después se extrae sangre para pruebas serológicas y se
tomarían biopsias para demostrar la atrofia de las vellosidades(57). Otros recomiendan ir incrementando la cantidad de gluten cada tres días mientras no
haya mala tolerancia, aunque la dieta podría interrumpirse antes si el paciente experimenta empeoramiento clínico. Si a las 6 u 8 semanas la serología
permaneciese negativa y la biopsia no indicase empeoramiento respecto a
la previa, se mantendría la ingesta de gluten con control clínico, repitiendo la
serología y replanteando otra biopsia a los 6 meses. Se han descrito complicaciones clínicas, con la sobrecarga o la reintroducción del gluten en la dieta de estos pacientes, por lo que siempre se recomienda hacer la prueba bajo
control clínico.
CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO: RESPUESTA A LA DIETA SIN GLUTEN
El diagnóstico de la EC debe ser firme ya que la DSG es una dieta difícil de
seguir y más cara, que debe mantenerse toda la vida(58,59). Según trabajos recientes, el 79% de los celíacos considera que la DSG es, por diferentes motivos, difícil de seguir y el 8% la considera muy difícil, además el 40% de los celíacos tiene dificultades para encontrar alimentos sin gluten, y el 50% encuentra problemas para reconocer las etiquetas que reflejan la composición de los alimentos(60). La variabilidad de la EC en la expresión clínica, histología y serología,
dificulta ya bastante el diagnóstico como para que interfiera también la introducción de la DSG antes de tiempo. Por ello, es importante que los pacientes
con sospecha de EC no modifiquen la dieta hasta haber completado el estudio (biopsias de duodeno, serología). El diagnóstico se confirma con la respuesta clínica y/o histológica a la DSG(7,61,62). En los casos claros de EC, la mejoría clínica y la negativización de la serología es suficiente para el diagnóstico; pero,
cuanto menos claro sea el diagnóstico (clínica atípica o escasa, serología negativa, cambios mínimos), más necesario parece comprobar la mejoría clínica e
Endoscopia y otros procedimientos diagnósticos
137
histológica con la DSG. Los pacientes con DSG experimentan mejoría clínica
y recuperan la calidad de vida de acuerdo a diferentes cuestionarios (SF-36,
EuroQol-5D, GIQLI)(60,63-65). Con la DSG, la desaparición completa de los síntomas puede ocurrir en torno al 60% de los pacientes, mejorando el resto de
manera importante (33%), o discreta(66), aunque las manifestaciones extraintestinales pueden no mejorar(67). La calidad de vida de los pacientes asintomáticos, sin embargo, puede no mejorar o incluso empeorar y de ahí algunas
de las dudas en cuanto a la necesidad del screening poblacional(68). La serología se hace negativa (primero los antiTG-t y, después, los AEm) antes de que
haya una recuperación completa de la lesión mucosa, que puede tardar
más de 1 o 2 años en desaparecer, especialmente en casos de atrofia más grave(69). Sin embargo, se ha comunicado atrofia parcial en el 60% y atrofia total
en el 10% de los celíacos después de 8 años y medio (mediana) en DSG(70).
En algún subgrupo de pacientes, tras periodos largos (10 años) con DSG la
calidad de vida puede ser inferior al de la población general(71). Aunque la
ausencia de AEm o antiTG-t no implica la recuperación completa de las vellosidades(72), la persistencia de AEm, una vez instaurada la DSG, sí refleja una
mala adherencia a la dieta y persistencia de daño intestinal(7).
En el momento actual, una vez instaurada la DSG no se considera necesaria la biopsia de duodeno para el diagnóstico, siempre que este sea claro
(clínica compatible, atrofia de vellosidades, serología positiva, HLA, respuesta clínica y serológica a la DSG…); sin embargo, un trabajo reciente apoya su
realización a los pacientes celíacos con el fin de verificar la recuperación de
la mucosa intestinal tras suprimir el gluten. La persistencia de la atrofia
tras 2 años de DSG en pacientes asintomáticos y, por tanto, con buen control
clínico de la EC, podría indicar la posibilidad de desarrollar en el futuro una
forma refractaria(47).
La respuesta a la DSG, que es el tercer pilar del diagnóstico de la EC, tampoco ha permanecido inamovible. Por un lado, la DSG puede inducir la mejoría clínica en pacientes que padecen otros procesos como un síndrome de
colon irritable(73), simplemente por su efecto placebo, u otro tipo de intolerancias como las alergias(74). Por otro lado, hasta hace unos años el diagnóstico
en la infancia incluía una biopsia tras retirar el gluten de la dieta para comprobar la recuperación de la atrofia de las vellosidades; reintroduciéndose
el gluten posteriormente. Solo en los pacientes en los que reaparecía la clínica, se insistía en la supresión del gluten. Otros pacientes permanecían asin-
138
L. Fernández Salazar
tomáticos y en estos casos se podía permitir el consumo de gluten, hubiese
o no lesión intestinal comprobada en la tercera biopsia a los 2 años de la reintroducción. Esto pone en evidencia que la respuesta a la DSG es muy diferente entre unos pacientes y otros(75). Se ha reconocido la tolerancia a pequeñas cantidades de gluten entre pacientes celíacos(76). Esta tolerancia es variable de unos pacientes, podría tener una base genética o ser solo temporal(77).
En cualquier caso, la ausencia de mejoría con la DSG debe hacernos replantear el diagnóstico. Si el diagnóstico está bien establecido (clínica y biopsia
compatible, serología positiva), la causa más frecuente de que no haya mejoría con la DSG son las transgresiones voluntarias o involuntarias de la dieta(7,69). Aunque es un asunto discutido(59,78-80), la motivación para seguir la DSG
puede ser mayor en pacientes que acuden de motu propio a la consulta y cuyo
diagnóstico se establece a partir de la aparición de síntomas, que en pacientes a los que se diagnostica durante programas de cribado y que son asintomáticos. Ante una falta de respuesta a la DSG una vez revalorado el diagnóstico, descartados otros procesos responsables de la clínica y hallazgos histológicos, y asegurado el cumplimiento de la DSG, habrá que tener en cuenta otros procesos que pueden asociarse a la EC y que pueden ser, en realidad,
los responsables de la persistencia clínica, como el colon irritable, la colitis
colágena(69,81) o la insuficiencia pancreática exocrina(82). Por último, la forma
de EC refractaria y las complicaciones de la EC pueden ser también motivo
de falta de respuesta a la DSG(69).
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capítulo 10
Protocolos de diagnóstico. Cribado de
enfermedad celíaca y grupos de riesgo
J.A. Garrote Adrados, L. Fernández Salazar
En los capítulos precedentes se han revisado las pruebas diagnósticas y
la clínica relacionadas con la enfermedad celíaca (EC). Se han comparado
las diferencias en la eficiencia de cada una de las pruebas en las distintas edades, y la heterogeneidad de presentaciones de esta enfermedad, relacionadas también con la edad del diagnóstico. En este capítulo pretendemos hacer
algunas propuestas que puedan resultar de ayuda en la toma de decisiones
ante una sospecha de EC y en función de los resultados de las pruebas, del
grupo poblacional estudiado y del grado de certidumbre diagnóstica que presente cada caso. Por último, se hace un listado de los posibles grupos de riesgo y de las enfermedades y síntomas asociados o relacionados con la EC, así
como de las posibles estrategias para realizar un diagnóstico activo de esta
enfermedad.
También nos gustaría dejar constancia de que en esta enfermedad cada
vez son más frecuentes las excepciones de lo que hasta hace poco tiempo se
tenía por establecido y, por tanto, hay que actuar con gran cautela, tanto para
establecer el diagnóstico como para descartarlo, haciéndose patente la necesidad de establecer un nuevo consenso sobre los criterios diagnósticos.
NOTAS AL PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA CLÍNICA
DE ENFERMEDAD CELÍACA (Fig. 1)
• Clínica sugerente&: véase tabla 1.
• Pruebas serológicas de despistaje‡: como pruebas serológicas se emplearán las pruebas de tipo reticulin-like (antitransglutaminasa o antiendomisio) con anticuerpos de clase IgA. Previamente se habrá descartado un
143
Biopsia
III
normal
Vigilar
¿Transgresiones?
¿Otras intolerancias,
giardiasis#?
alterada
Biopsia
¿sobrecarga de
gluten? + biop.
negativa
DQ2/DQ8
positiva
I-II ¥
ECR
I-II ¥
ESG
Sí
EC
descartada
No
Mejoría clínica +
Negat. serología
+ mejoría
histológica∞
DSG
Serología
negativa
Vigilancia
(serología periódica)
¿sobrecarga de
gluten?
positiva
DQ2/DQ8
Sospecha
muy fundada
negativa
EC
descartada
Menor grado
de sospecha
Figura 1. Protocolo de actuación frente a la sospecha clínica de enfermedad celíaca (EC). ESG: enteropatía sensible al gluten.
Desde un punto de vista estricto, solo en algunos casos se cumplen los criterios aceptados de enfermedad celíaca, por lo que
sería más correcto emplear esta denominación. Llamadas, ver texto.
ESG
(EC)
Sí
Mejoría clínica
+
No
Negativización
serología
DSG
probable EC
III
positiva
Clínica sugerente&
144
J.A. Garrote Adrados, L. Fernández Salazar
Protocolos de diagnóstico. Cribado de enfermedad celíaca y grupos de riesgo
145
TABLA 1. Síntomas y signos asociados con la enfermedad celíaca.
Grupo de edad
Síntomas
Signos
Niños
Diarrea crónica
Dolores abdominales
Vómitos
Anorexia
Apatía
Mal humor
Malnutrición
Distensión abdominal
Retraso pondero- estatural
Hipotrofia muscular
Ferropenia
Hipoproteinemia
Preadolescentes Oligosintomáticos
y adolescentes
Dolor abdominal
Diarrea-estreñimiento
Retraso desarrollo puberal
Alteraciones menstruales
Cefaleas
Altralgias
Talla baja
Ferropenia
Aftas orales
Debilidad muscular
Osteopenia
Alteraciones de piel y
de la dentición
Adultos
Malnutrición
Ferropenia
Hipoalbuminemia
Alteraciones de la
coagulación
Déficits vitamínicos
Hipertransaminasemias
Neuropatía periférica
Miopatias
Hipoesplenismo
Aftas bucales
Osteoporosis y osteopenia
Sintomatología digestiva
inespecífica:
Dispepsia
Diarrea
Estreñimiento
Vómitos
Pérdida de peso
Sintomatología osteomuscular
Infertilidad-abortos de repetición
Alteraciones neurológicas:
Parestesias
Tetania
Ataxia
Epilepsia
Alteraciones psiquiátricas:
Depresión
Irritabilidad
Astenia
Basada en el documento del Grupo de Trabajo sobre “Diagnóstico precoz de la
enfermedad celíaca”. Ministerio de Sanidad y Consumo. Abril 2008.
déficit de IgA. Si se confirmara el déficit de IgA, se emplearán los marcadores de clase IgG. En la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (aTGt) deberían corregirse (a la baja) los valores de referencia, para
su empleo en adultos. Si se utilizan los aTGt como prueba de inicio, deberían comprobarse los casos positivos cuando el estado de la mucosa es
146
•
•
•
•
J.A. Garrote Adrados, L. Fernández Salazar
normal o presenta alteraciones leves, mediante la realización de anticuerpos unos antiendomisio (AEm), que son más específicos, debido a que pueden aparecer falsos positivos de aTGt en algunas enfermedades, especialmente hepatopatías.
Falta de respuesta serológica a la dieta sin gluten (DSG)#: otros procesos
concomitantes que mantienen la inflamación de la mucosa pueden impedir la negativización de la serología y la recuperación de la mucosa, aun
siguiendo una DSG estricta. En caso de giardiasis, debe confirmarse la reaparición de marcadores serológicos de EC tras la eliminación del parásito
mediante una prueba de provocación, puesto que se han descrito falsos
positivos de AEm en estas parasitaciones (no está claro que haya también
falsos positivos de aTGt), pero puede haber también parasitación concomitantemente a la EC (más frecuentemente en el déficit de IgA).
Alteraciones leves de la biopsia intestinal¥: los casos de alteraciones leves
de la mucosa no son infrecuentes en los adultos. La sobrecarga de gluten
es una maniobra discutible, pero que puede ser efectiva para poner de manifiesto la enteropatía. En cualquier caso, los estudios detallados de las muestras de biopsia, con recuento de linfocitos intraepiteliales (LIE) y tinciones
para TCRγδ, e infiltración de células plasmáticas IgA+ en lámina propia, o
estudios de inmunocitometría (disminución de la población NK-like
CD3neg/CD7+), pueden ser de utilidad para definir patrones compatibles con
la EC, independientes de los cambios en la arquitectura de la mucosa.
Recuperación de la mucosa tras la DSG∞: tras la DSG, la recuperación de la
mucosa debería ser total pero, en casos de lesiones mucosas graves, puede ser lenta, por lo que esta recuperación debería ser de al menos dos grados de Marsh para que se considere significativa. La confirmación de
que la infiltración por LIEs está disminuida, supondría también un signo
favorable.
Resultados atípicos de marcadores de EC: pacientes celíacos seronegativos
y con DQ2/DQ8 negativo†: los casos de EC sin marcadores serológicos y
marcadores genéticos negativos son muy improbables, pero no imposibles. Con sintomatología sugerente y habiéndose descartado otras causas, la realización de una biopsia intestinal puede ser una actitud prudente y los signos de mejoría (clínicos e histológicos) deben ser evaluados
estrictamente antes de hacer un diagnóstico definitivo que, en ocasiones,
debería apoyarse en algún tipo de prueba de provocación.
Protocolos de diagnóstico. Cribado de enfermedad celíaca y grupos de riesgo
147
Se podrían incluir grados de certeza, según los criterios cumplidos:
1. EC o ESG: cumpliendo al menos 4 de los siguientes criterios:
a. Serología positiva.
b. DQ2 o DQ8.
c. Alteración de la mucosa intestinal compatible con ESG.
d. Desaparición de la sintomatología y negativización de la serología.
e. Normalización (ad integrum) de la mucosa intestinal o mejoría de al
menos dos grados de Marsh.
f. Recaída serológica o histológica tras la reintroducción del gluten.
A propósito de esto recientemente otros autores han tratado de simplificar el diagnóstico de enfermedad celíaca sin recurrir a algoritmos de una forma similar a la que proponemos considerando el diagnóstico cuando se dan 4 de los 5 siguientes: clínica compatible, marcadores serológicos de tipo IgA positivos a títulos significativos, HLA
compatible, biopsia compatible en enteropatía por sensibilidad al gluten y respuesta a la dieta sin gluten(1).
2. ESG probable: cumplimiento de tres criterios.
3. Sospecha de ESG: con clínica compatible o pertenencia a grupo de riesgo
(Tabla 2), cumplimiento de 2 criterios.
4. Intolerancia al gluten sintomática o transitoria: cuando la sensibilidad al
gluten es el resultado de una maldigestión atribuible a otro proceso intercurrente identificable que afecte a la mucosa del tracto digestivo, y aunque experimente una mejoría clínica con la retirada del gluten, no se cumplen los criterios histológicos ni serológicos de la EC y, cuando tras la eliminación de la causa primera, la reintroducción del gluten no produce ningún efecto ni clínico ni histológico.
BÚSQUEDA ACTIVA DE ENFERMEDAD CELÍACA: EL CRIBADO POBLACIONAL
Y EL CONTROL DE POBLACIONES DE RIESGO
La enfermedad celíaca (EC) podría cumplir los criterios descritos por la
OMS según los cuales es útil el cribado en la población general:
1. Enfermedad de alta prevalencia y con morbilidad significativa.
2. Clínica poco específica y, por tanto, con dificultades en el diagnóstico.
3. Existencia de técnicas serológicas de aceptable sensibilidad.
148
J.A. Garrote Adrados, L. Fernández Salazar
TABLA 1. Grupos de riesgo de enfermedad celíaca.
• Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad celíaca**
• Enfermedades asociadas:
– Enfermedades de base inmune:
- Diabetes tipo 1*
- Tiroiditis autoinmune*
- Enfermedad de Addison*
- Déficit selectivo de IgA*
- Síndrome de Sjögren
- Lupus eritematoso sistémico
- Psoriasis, vitíligo y alopecia areata
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Hepatitis autoinmune
- Cirrosis biliar primaria
- Artritis reumatoide
- Nefropatía por IgA
– Enfermedades neurológicas y psiquiátricas
- Encefalopatía progresiva
- Síndromes cerebelosos
- Demencia con atrofia cerebral
- Leucoencefalopatía
- Epilepsia con calcificaciones intracraneales
- Esquizofrenia
- Autismo
– Otras:
- Síndrome de Down**
- Síndrome de Williams*
- Síndrome de Turner*
- Enfermedad de Hartnup
- Cistinuria
- Colitis microscópica
- Cardiomiopatía
- Fibromialgia
- Síndrome de fatiga crónica
**: muy alto riesgo; *: alto riesgo. Resto asociaciones.
Basada en el documento del Grupo de Trabajo sobre “Diagnóstico Precoz de la
Enfermedad Celíaca”. Ministerio de Sanidad y Consumo. Abril 2008.
149
Protocolos de diagnóstico. Cribado de enfermedad celíaca y grupos de riesgo
Cribado poblacional
negativa
DQ2/DQ8
positiva
Población de
bajo riesgo
Serología periódica
(¿edades?)
Serología
negativa
positiva
Vigilancia
Biopsia
Aparición de
síntomas de riesgo
Figura 2. Posible protocolo para realizar un cribado poblacional. El cribado poblacional es una medida poco realista y que plantea grandes problemas para su realización
de una manera efectiva. Un cribado mediante la determinación de marcadores genéticos de riesgo de EC (DQ2 y DQ8) definiría una amplia población de riesgo (entre el 20
y 30% de la población total), que debería ser estudiada periódicamente mediante determinaciones serológicas, ya que la tolerancia al gluten puede perderse a cualquier edad
en los individuos susceptibles. Más realistas son las estrategias de control de grupos de
riesgo y de rastreo de la sintomatología asociada.
4. Existencia de un tratamiento específico.
5. Posibilidad de complicaciones en caso de no diagnosticarse y seguir un
tratamiento.
Los programas de cribado o de búsqueda de casos han demostrado que
el número de casos diagnosticados de EC puede aumentarse(2-10). Sin embargo, la sensibilidad de las pruebas serológicas en la población general podría
no ser tan buena, si tenemos en cuenta algunos trabajos publicados(11-14), sobre
todo en los casos de pacientes con enteropatía leve(15-17). Además, podría no
ser suficiente realizar un único análisis sino repetir la serología a lo largo
del tiempo(18). En la actualidad, el cribado se hace primero con la determinación de IgA antitransglutaminasa (aTGt), y podría confirmarse después con
antiendomisio (AEm) IgA, o con el estudio de marcadores de riesgo genético (HLA-DQ), antes de indicar la biopsia de duodeno(5,19-22). Otra estrategia es
la que se recoge en la figura 2. El estudio del sistema HLA también puede ser
útil como primer paso en el cribado con el fin de reconocer a los individuos
con riesgo de desarrollar la EC, especialmente en los familiares de pacientes
150
J.A. Garrote Adrados, L. Fernández Salazar
Grupo de riesgo
negativa
Bajo riesgo
de EC
DQ2/DQ8
Serología
positiva
negativa
positiva
Vigilancia
(serología periódica)
Biopsia
Figura 3. Protocolo de actuación en grupos de riesgo y enfermedades asociadas a la
Enfermedad Celíaca. La determinación de los marcadores genéticos de riesgo de EC puede ser una maniobra eficaz para determinar aquellos individuos con un riesgo más alto,
en los que conviene realizar determinaciones de los marcadores serológicos (véase nota
‡ de figura 1) de la EC de forma periodica, y vigilar la aparición de síntomas y signos sugerentes de EC. En los casos de familiares de EC, el riesgo genético viene marcado por el
caso índice (véase tema de diagnóstico de laboratorio), y en ningún caso conviene descuidar la aparición de una sintomatología sugerente.
portadores de HLA DQ2 o DQ8 (Fig. 3)(15,23,24). El diagnóstico de la EC se confirmaría mediante una biopsia de duodeno(20), precedida o no de serología.
SE HA PROPUESTO EL ESTUDIO DE ATGT O DE HLA EN SALIVA PARA EL
SCREENING
La aceptación y el cumplimiento de la DSG en pacientes a los que se diagnostica de EC mediante técnicas de cribado pero que no tienen sintomatología, puede ser peor que en los pacientes sintomáticos, y la calidad de vida
podría no mejorar(24,25) o incluso empeorar(26). Aunque de acuerdo con algunos autores, el cumplimiento de la dieta es igual de bueno en pacientes con
síntomas al diagnóstico y en pacientes asintomáticos(27,28). Además, no está
claro que las enteropatías leves tengan mayor incidencia de las complicaciones descritas en la EC (osteoporosis, enfermedades malignas, etc.)(24,29-33). Por
tanto, de momento, no hay una indicación clara de cribado masivo en la población general y habrá que concretar en qué grupos de pacientes es necesario
llegar a un diagnóstico lo más precoz posible. En realidad este es un asunto
en constante debate(34,35).
Protocolos de diagnóstico. Cribado de enfermedad celíaca y grupos de riesgo
151
Otra opción de cribado, probablemente más adecuada, sería el estudio de
los pacientes pertenecientes a grupos de riesgo (familiares de celíacos, o
pacientes con enfermedades o síndromes asociados a la EC) figura 3(36-44). Esto
exige un conocimiento adecuado de la EC por parte de los médicos de Atención Primaria y de diferentes especialidades. También se puede realizar el
estudio utilizando muestras de sangre de pacientes recogidas en los laboratorios centrales de los hospitales y en los que se ha detectado una anemia por deficiencia de hierro o de ácido fólico (45), o bien, en donantes de
sangre en los que se detecta una anemia, e informar a su médico del resultado y de la conveniencia de realizar una biopsia de duodeno(5,9).
Las unidades de endoscopia también pueden ser útiles en el primer paso
del cribado de EC al decidir el endoscopista la toma de biopsias de duodeno
pese a no ser solicitado por el médico que indica la gastroscopia, cuando se
cumple alguna de estas condiciones: 1) presentar el paciente una clínica típica (diarrea, pérdida de peso) o atípica (dispepsia, pirosis), y no encontrar lesiones que lo justifiquen en el tracto digestivo explorado; 2) existir datos de laboratorio sospechosos (anemia, ferropenia, etc.); o 3) tener el duodeno un aspecto endoscópico sugerente de EC(46,47). En la actualidad, durante una gastroscopia solo se toma biopsias de duodeno a menos del 10% de los pacientes
con diarrea, pérdida de peso o deficiencia de hierro(48). Esto es algo que consideramos debe corregirse.
Entre las razones para la prevención secundaria o diagnóstico precoz de los
pacientes asintomáticos, pero pertenecientes a grupos de riesgo (familiares
de primer grado de celíacos, diabéticos o pacientes con otras enfermedades o
síndromes asociados), se pueden señalar las siguientes: 1) las formas asintomáticas de EC pueden ser en realidad sintomáticas y su expresión se pondría
en evidencia con la mejoría del paciente asociada a la DSG, tal como se ha
publicado recientemente(15); 2) los pacientes podrían desarrollar más adelante síntomas o complicaciones graves como linfoma no-Hodgkin, adenocarcinoma de intestino delgado(33,49-53), o una forma de EC refractaria; 3) la DSG podría
mejorar el control de enfermedades asociadas como la diabetes o el hipotiroidismo(51,54); 4) los pacientes con EC no diagnosticada y/o no tratada muestran
una mayor morbimortalidad(49,55), de hecho, se ha descrito recientemente un
riesgo mayor de enfermedades cardiovasculares entre los pacientes celíacos(56),
y lo mismo podría ocurrir con las formas asintomáticas; y 5) los pacientes a los
que se diagnostica la EC mediante programas de cribado pueden padecer oste-
152
J.A. Garrote Adrados, L. Fernández Salazar
oporosis demostrable mediante una densitometría, lo que apoyaría la indicación de la DSG al evitar esta su progresión y el riesgo de fracturas, aunque sean
asintomáticos(27,57-59). En cualquier caso, no todas estas aseveraciones están
demostradas, y habría que conocer los riesgos reales y contraponerlos a la
inconveniencia de una dieta difícil de seguir para toda la vida.
La necesidad de programas de cribado o de diagnóstico precoz y su organización dependerán de las características epidemiológicas locales de la EC,
y de los recursos y disponibilidades sanitarias estructurales. En la comunidad
de Madrid se ha creado un protocolo de prevención secundaria de la EC basado precisamente en el reconocimiento de pacientes con clínica, enfermedades o síndromes asociados a la EC, y familiares de pacientes, y en el estudio
de aTGt IgA y la cuantificación de IgA total(60).
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capítulo 11
Proteínas tóxicas de los cereales
F.G. Chirdo
CLASIFICACIÓN, CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES Y PROPIEDADES
FISICOQUÍMICAS
Los cereales son la fuente de proteínas más importante para la nutrición humana constituyendo trigo, maíz y arroz, en conjunto, más del 70%
de los cereales consumidos(1). El cultivo y uso masivo del trigo se debe a las
propiedades fisicoquímicas distintivas de sus proteínas, es decir, a la capacidad de formar el gluten. Esta estructura se obtiene a partir de la harina de
trigo mediante el lavado en presencia de agua, eliminando algunos componentes solubles, mayoritariamente, el almidón. Como resultado, se obtiene
una masa elástica y cohesiva, capaz de retener gas, producto de la fermentación de microorganismos, usualmente, levaduras. El gluten es la base del pan,
tal vez el alimento más antiguo y distribuido entre todas las culturas. El empleo
del gluten, por su propiedad de formar masa, se extendió a la formulación de
muchos otros alimentos así como también a nivel industrial, siendo central
al desarrollo de numerosos productos altamente tecnificados.
Como hemos mencionado, el uso de las proteínas del endosperma del grano de trigo en la alimentación ha sido muy extendido. Sin embargo, para un
grupo de individuos (enfermos celíacos), estas proteínas resultan nocivas. En
este capítulo, revisaremos los aspectos estructurales de las proteínas nocivas
como base para la comprensión de su papel en la patogenia de la enfermedad,
así como los principios de la metodología de certificación de alimentos libres
de gluten (ver capítulo 15).
Trigo (Triticum aestivum L.), cebada (Hordeum vulgare L.) y centeno (Secale cereale L.), son miembros evolutivamente relacionados que pertenecen a
la tribu Triticeae y presentan grupos de proteínas con alta homología y, por
157
Secale
Centeno
Triticum
Trigo
Triticeae
Aveneae
Cebada
Hordeum
Pooideae
Avena
Avena
Arroz
Oriza
Oryzeae
Bambusoideae
Graminae
Figura 1. Esquema de la relación taxonómica en los cereales.
Tomado de Kagnoff MF. Gastroenterology 2005; 128 (4 suppl 1): S10-8).
Nombre
Género
Tribu
Subfamilia
Familia
Maíz
Zea
Sorgo
Sorghum
Andropogoneae
Mijo
Pennisetum
Paniceae
Panicoideae
158
F.G. Chirdo
Proteínas tóxicas de los cereales
159
lo tanto, propiedades fisicoquímicas en común. Avena en cambio, si bien se
encuentra en la misma subfamilia, pertenece a la tribu Aveneae y presenta
algunas características diferentes (Fig. 1)(2). Diferencias en la composición de
las aveninas con respecto a las prolaminas de trigo, cebada y centeno, serán
consideradas luego a la luz del debate sobre su toxicidad.
Las proteínas del endosperma del grano de trigo constituyen una mezcla
compleja y fueron clasificadas por Osborne T.B. (1924) en cuatro fracciones de
acuerdo a su solubilidad en: agua, albúminas, soluciones salinas, globulinas;
solventes alcohólicos (etanol 70%, por ejemplo): gliadinas y solo solubles en
condiciones más enérgicas (ácidos, bases, agentes reductores y detergentes, urea, etc.): gluteninas.
Gliadinas y gluteninas, así como sus homólogos en cebada y centeno, se
denominan prolaminas. Esta denominación surge por su alto contenido de
los aminoácidos prolina y glutamina, los cuales, junto a la fenilalanina,
pueden alcanzar el 60 al 80% de la composición aminoacídica. Las prolaminas son sintetizadas y depositadas en el endosperma del grano, donde
constituyen la fuente primaria de nitrógeno para la posterior síntesis de proteínas durante la germinación. Gliadinas y gluteninas, como proteínas de
almacenamiento, constituyen casi la mitad del contenido proteico en el grano de trigo maduro(2). Como proteínas de reserva, las gliadinas se encuentran
como monómeros, mientras que las gluteninas forman polímeros mediante puentes disulfuro intercatenarios, y resultan muy pobremente extraídas
cuando se emplea etanol acuoso.
Las gliadinas han sido clasificadas en α-, β-, γ- y ω-gliadinas por su movilidad electroforética decreciente en geles de poliacrilamida desarrollados a
pH ácido (pH = 3, A-PAGE)(3) (Fig. 2). Con el mismo procedimiento se pueden
describir los componentes homólogos en cebada y centeno.
Las prolaminas presentan, como característica distintiva, extensas regiones de secuencias repetitivas formadas por eventos de inserción y duplicación, determinando un elevado polimorfismo. Las regiones repetitivas están
formadas por unidades que presentan diferencias en longitud (4 a 9 aminoácidos) y en secuencia, pero incluyen siempre una o más prolinas y glutaminas. En la tabla 1 se muestra una clasificación de las prolaminas teniendo
en cuenta su composición y secuencia de aminoácidos(4).
Los primeros datos de secuencia completos de gliadinas obtenidos por
Kasarda y cols.(5) correspondieron a una α-gliadina y permitieron observar su
160
F.G. Chirdo
Figura 2. Clasificación de las
gliadinas de acuerdo a su
movilidad en electroforesis
a pH ácido. Se muestra el
análisis de la fracción de las
gliadinas obtenida de seis
cultivares de trigo.
TABLA 1. Clasificación de las prolaminas de trigo, cebada y centeno.
Prolaminas
Gliadinas (monómeros)
Trigo
Cebada
Centeno
ω-gliadinas α-,β-gliadinas γ-gliadinas
pobres en S
ricas en S
C- hordeínas
–
γ-hordeínas
ω-secalinas
–
γ-secalinas
Gluteninas (agregados)
LMW-glu
HMW-glu
B-hordeínas D-hordeínas
LMWHMWsecalinas
secalinas
estructura en dominios, algunos constituidos por secuencias únicas y otros,
por secuencias repetitivas. Más tarde, la comparación de secuencias entre
diferentes prolaminas permitió describir la estructura global de estas pro-
Proteínas tóxicas de los cereales
161
teínas, mostrando que existen dominios propios a cada grupo (conservados),
secuencias típicas en el extremo N-terminal y regiones repetitivas. Estas características se encuentran en los componentes homólogos de los tres cereales,
trigo, cebada y centeno. Por ejemplo, comparando secuencias de las regiones
N-terminal de ω-gliadinas y ω-secalinas, se encontró alta homología y que
las secuencias repetitivas son predominantes en sus estructuras al abarcar
el 80% de la molécula(6). Principalmente, se encuentran secuencias de consenso de dos tipos: PQQPY y PQQPFPQQ (código de aminoácidos de una letra),
donde se evidencia el elevado contenido de prolina (P) y glutamina (Q). De
igual modo, analizando las secuencias N-terminal, se encontró alta homología entre HMW-gluteninas, D-hordeínas y HMW-secalinas(2). El análisis de
secuencia de aveninas mostró que, si bien existen secuencias de consenso de
unidades repetitivas, estas difieren de las encontradas en trigo, cebada y centeno.
De acuerdo al peso molecular, las prolaminas pueden ser divididas (de las
siglas en inglés) en: High Molecular Weight (HMW), Medium Molecular Weight
(MMW) y Low- Molecular Weight (LMW), es decir; alto, medio y bajo peso molecular, respectivamente. Las proteínas del grupo HMW incluyen las HWM-gluteninas (trigo), HMW-secalinas (centeno) y D-hordeínas (cebada), con pesos
moleculares en el rango de 70-90 kDa. En estas, es muy frecuente el dominio
repetitivo QQPGQG.
Entre las proteínas denominadas MMW, se encuentran las ω-gliadinas, ωsecalinas (centeno) y C-hordeínas (cebada). El peso molecular oscila entre 5070 kDa. Las secuencias características están formadas por repeticiones QPQQPFP
y QQQFP. En el grupo de las LMW, se encuentran α/β-gliadinas y γ-gliadinas
(trigo), γ-secalinas (centeno) y γ-hordeínas (cebada), estas contienen cisteínas formando puentes disulfuro intracatenarios y sus pesos moleculares se
encuentran entre 30-45 kDa. Es de destacar que no se encuentran proteínas
homólogas a α/β-gliadinas en cebada y centeno(2). La secuencia repetitiva
característica en estas proteínas es QPQQPFP. En este mismo grupo, existen
otras proteínas que presentan puentes disulfuro intercatenario: LMW-GS (trigo), γ75k-secalinas (centeno) y B-hordeínas (cebada). La figura 3 muestra una
clasificación de las prolaminas de acuerdo a las características de secuencia
mencionadas.
En términos generales, la estructura secundaria de las prolaminas presenta regiones α-hélice en los extremos N- y C-terminal, y en algunas secuencias
162
F.G. Chirdo
HMW PROLAMIN: HMW subunit (1Dx5)
785 827
89
HS
HS
HS
HS
HS
PGQGQQ + GYYPTSPQQ + GQQ
S-RICH PROLAMIN: γ-type Gliadin
12
125
PQQPFPQ
1 2 3 4/5 6
S-POOR PROLAMIN: ω-Gliadin
13
PQQPFPQQ
276
7 8
251 261
Figura 3. Esquema de las
estructuras de HMW-gluteninas, y prolaminas ricas en
azufre y pobres en azufre.
Las líneas conectoras 1 a 8
indican puentes disultfuro
entre cisteínas. Mientras que
SH indica posiciones de residuos de cisteína.
Tomado de Shewry P, Halford N. J Exp Botany 2002.
intercalares. En las regiones repetitivas adoptan una estructura denominada giro β (β-turn). La unidad de una estructura de giro-β se compone de
cuatro residuos, los enlaces por puente de hidrógeno se producen entre el primer grupo carbonilo y el grupo amido del cuarto residuo (a diferencia, en la
α-hélice, la unidad es de cinco residuos). Esta estructura se encuentra con cierta frecuencia en proteínas globulares, siendo la principal conformación adoptada por las secuencias repetitivas en las prolaminas(7).
La regularidad de las secuencias repetitivas y de la estructura giro β determinan la formación de una estructura cilíndrica con 13 residuos por vuelta
denominada espiral β. Los giros β son predominantes en ω-gliadinas. También se encuentran en HMW-gluteninas y, en menor medida, en γ-gliadinas.
En estos casos, los giros β están distribuidos regularmente. En cambio, en
α-gliadinas, dicha estructura está restringida a pocos dominios cercanos al
extremo N-terminal, los que son más irregulares y pueden presentar secuencias intercalares con formación de α-hélice(7).
Las prolaminas presentan estructuras compactas. En conjunto, exhiben
alta estabilidad ante el tratamiento térmico. A temperaturas superiores a los
75°C, las reacciones de intercambio de grupos sulfihidrilos y puentes disulfuro son las que más afectan a la estructura nativa(8). Otra forma de evidenciar la estabilidad de su estructura es la observación de que las masas moleculares relativas de las prolaminas determinadas por electroforesis (SDS-
Proteínas tóxicas de los cereales
163
PAGE) difieren de la esperada de acuerdo a los datos de secuencia. Esto se
debe a la anormalmente baja movilidad que presentan estas proteínas debido a la rígida estructura secundaria. La estructura de giro β se mantiene aún
en condiciones desnaturalizantes suaves(9). En presencia de urea 4 M, la masa
molecular estimada por SDS-PAGE se aproxima al peso molecular esperado(10).
OBTENCIÓN DE PROLAMINAS. EXTRACCIÓN Y SEPARACIÓN DE LA HARINA
DE TRIGO
La extracción de las prolaminas empleando solventes acuosos como etanol 70%, 2-propanol 55%, ácido acético 0,01 M o urea 1 M, no son selectivos
y, por lo tanto, conducen a la obtención de mezclas complejas donde otras
proteínas acompañan a las de interés(11). Etanol 60-70% es el solvente más
comúnmente usado y permite obtener la fracción gliadinas conformada por
un grupo de proteínas con alta homología y, por lo tanto, propiedades fisicoquímicas y bioquímicas muy semejantes. Esta condición, sumada a la tendencia a formar agregados y baja solubilidad en soluciones acuosas, dificulta los procesos de separación y purificación posteriores. El método analítico por excelencia es la cromatografía en fase reversa por HPLC (RP-HPLC),
aunque con fines preparativos es inadecuado ya que solo pueden purificarse bajas cantidades de proteínas. Con el fin de obtener proteínas en mayor
masa se ha empleado la cromatografía líquida de media presión (FPLC, Fast
Protein Liquid Chromatography), en sistemas de intercambio catiónico(12). En
estos casos se obtienen fracciones mezclas enriquecidas en algún componente, pero rara vez puede disponerse de componentes puros en un solo
paso separativo. En conclusión, dadas las características bioquímicas mencionadas, no resulta posible la obtención de gliadinas u otras prolaminas en
forma pura empleando técnicas analíticas convencionales. Es por esto que,
aplicando técnicas de ingeniería genética, se han clonado y obtenido en forma recombinante varias gliadinas que han sido empleadas en estudios sobre
propiedades funcionales(13) y en investigación sobre la patogenia de la enfermedad(14,15). En ambos campos, aunque el estudio de proteínas individuales
puede ser usado como un modelo, debe tenerse presente que los procesos
o mecanismos a analizar dependen de la interacción entre las proteínas más
que del comportamiento individual.
164
F.G. Chirdo
USO DE MÉTODOS INMUNOQUÍMICOS EN EL ESTUDIO DE LAS
PROLAMINAS
Estudios inmunoquímicos empleando anticuerpos policlonales y anticuerpos monoclonales han permitido obtener información adicional sobre las
prolaminas. Sin embargo, este tipo de análisis presenta inconvenientes debido a la baja solubilidad de las prolaminas en soluciones acuosas, la dificultad
de disponer de componentes altamente purificados, y su alta homología
(secuencias repetitivas y regiones equivalentes). Esta última característica
determina una intensa reactividad compartida de estructuras que, aun no
teniendo secuencias exactamente iguales, presentan semejanza conformacional, como sucede en las regiones repetitivas.
El análisis con anticuerpos policlonales obtenidos por inmunización de
conejos con α-, β- y γ-gliadinas, B-hordeínas y C-hordeínas, permitió observar
que las secuencias repetitivas son inmunogénicas y, en particular, que las
regiones constituidas por estructuras de giros β forman epítopes conformacionales que determinan gran parte de la reactividad cruzada(16). Esta reactividad compartida se observó entre α-, β- y γ-gliadinas y proteínas de cebada y centeno. Las ω-gliadinas presentaron menor reactividad compartida, y
no se observó reconocimiento de proteínas de avena y maíz.
Brett y cols.(17), obtuvieron anticuerpos monoclonales capaces de reconocer ω-gliadinas, C-hordeínas y ω-secalinas. Los estudios de especificidad por
ELISA empleando fracciones purificadas y péptidos de síntesis determinaron
que los anticuerpos monoclonales reconocían con alta afinidad el péptido
PQQPFPQQ, presente en las unidades repetitivas de C-hordeínas. Andrews y
Skerritt(9) analizaron la reactividad de un panel de anticuerpos monoclonales contra dos péptidos de síntesis (un hexámero y un nonámero) que pertenecen a la región repetitiva de HMW-gluteninas y que forman una estructura de giros β. En este caso, el empleo de un gran número de péptidos solapados o con ligeros cambios permitió identificar epítopes lineales y los residuos clave en el reconocimiento. Una vez determinado el epítope, pueden
conocerse, por los datos de secuencia, las posiciones que estos ocupan en la
molécula. Por ejemplo, se observó que en las moléculas de HMW-gluteninas,
dichos anticuerpos monoclonales reconocen epítopes conformacionales en
una estructura regularmente espaciada de residuos que están orientados
hacia la misma superficie de espiral β.
Proteínas tóxicas de los cereales
165
Se han obtenido paneles de anticuerpos monoclonales reactivos contra
distintas prolaminas que han permitido incrementar el conocimiento molecular de las prolaminas basado en el análisis inmunoquímico y, por otro lado,
el desarrollo de ensayos de cuantificación de gliadinas en alimentos (véase
más adelante)(11,18-20). Uno de los anticuerpos monoclonales, denominado R5,
producido por el grupo del Dr. Méndez (Madrid), ha sido extensamente caracterizado y actualmente empleado en el ensayo de cuantificación comercial
más difundido(22).
La caracterización de la reactividad y, en especial, la identificación del epítope reconocido por un anticuerpo monoclonal en un sistema complejo, en
el que ocurren múltiples interacciones antígeno-anticuerpo con un rango
de afinidades muy variado, resulta muy difícil. Las estrategias más empleadas han sido el empleo de péptidos sintéticos o bien el uso de bibliotecas
de expresión en fagos. Trabajos realizados por el grupo del Dr. T. Mothes (Universidad de Leipzig, Alemania) empleando bibliotecas de expresión en fagos
y luego análisis de reactividad por sustitución de aminoácidos de secuencias cortas de péptidos de síntesis permitieron demostrar que los epítopes
reconocidos con mayor afinidad por el anticuerpo monoclonal R5 están formados por las secuencias QQPFP, QQQFP, LQPFP y QLPFP(22). Estas secuencias
se encuentran en trigo, cebada y centeno pero no en avena, maíz o arroz. Un
análisis similar realizado con otros anticuerpos monoclonales permitió encontrar que las secuencias conteniendo motivos QQQ/PFP son las más frecuentemente reconocidas sugiriendo que, al menos en lo que se refiere a la
producción de anticuerpos monoclonales en ratón, estas secuencias son
fuertemente inmunodominantes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que
otras secuencias, aunque con menor intensidad, también mostraron reactividad. Esta situación es la que, en forma efectiva, ocurre cuando un anticuerpo interacciona con el conjunto de las prolaminas: múltiples interacciones
entre el anticuerpo y los diferentes epítopes con distinta afinidad individual,
y representados en diferente número en cada proteína. En conjunto, esto
determina la afinidad operativa real del sistema y, por ende, la selectividad
de la interacción y la detectabilidad del ensayo de cuantificación.
En los resultados descritos previamente se destaca la influencia del formato del ensayo en el estudio de la reactividad de los anticuerpos monoclonales anti-prolaminas y en su aplicación. Se encontraron importantes diferencias entre dot-blot y ELISA indirecto (en ambos casos, prolaminas inmovi-
166
F.G. Chirdo
lizadas en fase sólida por adsorción) y ELISA competitivo o de captura (prolaminas en fase fluida). Estas variaciones deben tenerse en cuenta al determinar la especificidad de los anticuerpos monoclonales y aún más cuando
se realizan estudios cuantitativos (véase más adelante).
GLIADINAS UTILIZADAS COMÚNMENTE
En trabajos de investigación sobre la participación de gliadinas en la patogenia de la EC o en el desarrollo de ensayos de certificación de alimentos (véase más adelante), las fuentes de gliadinas más empleadas han sido: gliadinas comerciales, digestos enzimáticos o, más recientemente, el estándar preparado por el European Working Group in Prolamin Analysis and Toxicity (PWG).
Este grupo está formado por científicos cuyo objetivo es el estudio de los
mecanismos de patogenia de la EC y el desarrollo de métodos de control de
alimentos libres de gluten.
• Las gliadinas comerciales son proporcionadas por diferentes compañías.
Esencialmente son gliadinas extraídas siguiendo protocolos convencionales de eliminación de la fracción albúminas/globulinas y posterior
extracción con etanol acuoso. Aunque estas han sido la fuente de gliadinas más empleada, presentan algunos inconvenientes importantes: no
son completamente solubles, por lo tanto, no puede obtenerse una solución de concentración conocida a partir de la disolución de una determinada masa y, en muchos casos, por el procedimiento de producción, la
conformación de las proteínas está significativamente alterada. Esto último puede ser relevante cuando se emplean ciertos anticuerpos en el
estudio.
• Los digestos enzimáticos de gliadinas han sido frecuentemente empleados en la caracterización de la respuesta inmune en pacientes celíacos(23,24).
Se obtienen por tratamiento, en general, de gliadinas comerciales con tripsina y pepsina, digestión que produce una mezcla de péptidos de tamaño variable. Desde el punto de vista de los ensayos biológicos, esta preparación se usó como modelo de los péptidos derivados del gluten que se
encontrarían en la luz intestinal tras el proceso fisiológico de la digestión.
El inconveniente que presenta es la gran variabilidad entre preparaciones
obtenidas usando distintas gliadinas.
Proteínas tóxicas de los cereales
167
• La preparación del estándar PWG surgió de un proyecto multicéntrico con
el objetivo de producir un reactivo de referencia internacional que permitiera validar resultados cuantitativos obtenidos con diferentes métodos.
Para su preparación se seleccionaron 28 variedades de trigo europeo, las
harinas de cada cultivo fueron mezcladas y se siguió un protocolo convencional de extracción de prolaminas con algunas modificaciones con el fin
de obtener una elevada masa con escasos contaminantes. Luego se procedió a su caracterización por la más amplia metodología disponible (RPHPLC, electroforesis en geles de poliacrilamida, electroforesis capilar, MALDI-TOF, inmunoensayos). También se evaluaron su estabilidad y solubilidad. Se obtuvo de esta forma un reactivo altamente estable y completamente soluble que ha sido extensamente caracterizado y que puede ser
empleado como material de referencia(25).
PROLAMINAS Y TOXICIDAD. LA RESPUESTA INMUNE INNATA Y ADQUIRIDA
Los trabajos originales del grupo del Dr. L. Sollid (Oslo) a comienzos de la
década del ‘90, permitieron demostrar la especificidad de los linfocitos T de
la lámina propia de la mucosa intestinal celíaca y, por lo tanto, la participación de la respuesta adaptativa, donde el elemento de mayor susceptibilidad
encontrado hasta el presente (el alelo HLA) juega un papel determinante
en la patogenia. La obtención de clones a partir de los linfocitos T aislados de
la mucosa intestinal permitió obtener un análisis detallado de los péptidos
que se unen a las moléculas HLA-DQ2/DQ8. En conjunto, la información obtenida permitió definir el mecanismo de patogenia con un grado de detalle tal
vez mayor al conocido para otras patologías de base inmune (aspecto que es
desarrollado en el capítulo 13).
Los estudios moleculares y celulares que siguieron permitieron establecer una hipótesis en la que existiría solo un reducido número de secuencias
tóxicas(14,26-28). Por otro lado, el hallazgo de la transglutaminasa 2 ha permitido entender algunos pasos clave en el desencadenamiento de la patología y,
adicionalmente, ha incrementando los criterios de selección en los algoritmos de predicción de secuencias tóxicas(29).
Más recientemente, el análisis de eventos tempranos que ocurren al incubar péptidos de gliadinas con piezas de biopsia intestinal mostró que exis-
168
F.G. Chirdo
Glia-α-9 PFPQPQLPY
Glia-α-2 PQPQLPYPQ
Glia-α-20 FRPQQPYPQ
S
R
Glia-α-9 QGSFQPSQQ
Q1
NR1
Q2
NR2
Figura 4. Esquema de la estructura de una α-gliadina.
Se observa una corta secuencia N-terminal (S), seguida de un dominio repetitivo (R) y
dos dominios no repetitivos (NR) separados por regiones de poliglutaminas (Q). A modo
de ejemplo, se indican las secuencias correspondientes a péptidos descritos como tóxicos. Tomada de Van Herpen y cols., BMC Genomics 2006;7:1-13.
tirían algunos péptidos (en particular, el p31-43 de α-gliadina) que desencadenan una serie de mecanismos que no están asociados con la respuesta
adaptativa, donde intervienen tanto el epitelio como elementos responsables de la inmunidad innata (en especial, células dendríticas)(30).
La visión actual de la patogenia involucra dos clases de péptidos tóxicos:
aquellos capaces de generar una alteración muy rápida en la mucosa por
mecanismos inflamatorios y de la respuesta innata, y otros que inducen la
respuesta adaptativa (Fig. 4).
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capítulo 12
La genética de la enfermedad celíaca
J.A. Garrote Adrados, D. Bernardo Ordíz
El factor central que define la enfermedad celíaca (EC) es la pérdida de
tolerancia a una sustancia ambiental como es el gluten. Por tanto, al menos
un factor medioambiental es fundamental para el desarrollo de la enfermedad, pero el hecho de que este factor no resulte nocivo para la mayor parte de la población demuestra que la susceptibilidad individual es crucial para
esta pérdida de tolerancia e, indudablemente, esta susceptibilidad deberá
estar sustentada en factores genéticos. La alta heredabilidad de la EC se muestra en que la tasa de concordancia de EC entre gemelos monozigóticos es
mayor del 80%(1), y del 20% entre dizigóticos, así como en una agregación
familiar de alrededor de un 10% entre familiares de primer grado, lo que implica un riesgo 20 veces mayor que para la población general. Sin embargo, el
patrón de herencia que sigue esta enfermedad es de tipo complejo (poligénico u oligogénico)(2). La predisposición genética puede ser resultado de una
predisposición colectiva de varios genes polimórficos en varias regiones del
genoma. La implicación de la región HLA de clase II (CELIAC1) es incuestionable y se calcula que genes que asientan en esta región confieren hasta
un 40% del riesgo total(2). Estos genes, junto con algún otro gen regulador de
la respuesta inmune, serían suficientes para conferir la susceptibilidad, mientras que las demás asociaciones modularían la expresión clínica o histopatológica de la enfermedad.
ASOCIACIÓN CON ALELOS DE LA REGIÓN HLA-DQ
En la mayoría de las poblaciones estudiadas, más del 90% de los pacientes expresan el heterodímero HLA-DQ2 codificado por los alelos DQA1*05 y
171
172
J.A. Garrote Adreados, D. Bernanrdo Ordíz
DQB1*02. El heterodímero HLA-DQ2 tiene un papel dominante en la susceptibilidad a la EC por su implicación patogénica: los péptidos de gluten desaminados por la transglutaminasa tisular (TGt) tienen una afinidad aumentada por la hendidura específica de los heterodímeros DQ2, y este complejo
es expresado en la membrana por las células presentadoras de antígeno (CPA)
y son reconocidos más eficientemente por los linfocitos T reactivos frente al
gluten en el intestino de los pacientes con EC(3). El heterodímero DQ8 también actúa de una manera similar en la presentación de péptidos de gluten,
aunque no está tan clara la necesidad de desaminación por la TGt.
Esto no explica, sin embargo, por qué solo en una pequeña proporción de
los individuos que expresan el DQ2 el gluten activa los linfocitos, mientras
que en la mayor parte se mantiene la tolerancia. Por lo tanto, la presencia de
unas moléculas HLA de clase II con capacidad de presentar eficientemente
los péptidos del gluten es una condición necesaria, pero no suficiente para
desarrollar la enfermedad.
OTROS ALELOS DE RIESGO EN LA REGIÓN HLA
La concordancia entre hermanos con HLA idéntico (30%), induce a pensar
que en la susceptibilidad genética intervienen otros genes de dentro y de fuera de la región HLA. Además, menos del 2% de los individuos portadores del
DQ2 o del DQ8 desarrollan la enfermedad, por lo que es probable la acumulación de riesgos por intervención de otros muchos genes de acción menor,
y que podrían ser distintos para cada población o incluso para cada individuo.
Estos genes podrían ser funcionales (implicados en la inmunopatogenia) o
posicionales (localizados en una región asociada).
(La participación de la región HLA en la susceptibilidad genética de la EC
se revisa en la sección de Diagnóstico, capítulo 7).
ASOCIACIÓN CON OTRAS REGIONES GENÉTICAS DISTINTAS DEL HLA (Fig. 1)
Hasta el momento hay descritas 13 regiones cromosómicas con asociación probada o atribuida con la enfermedad celíaca (regiones CELIAC en
OMIM)(4), incluyendo la región correspondiente al HLA (cromosoma 6p21.3:
La genética de la enfermedad celíaca
173
Figura 1. Regiones genéticas distantas del HLA.
CELIAC1). Contienen genes candidatos como los localizados en los cromosomas 1 (1q31: CELIAC7), 2 (2p33: CELIAC3 y 2q11-q12: CELIAC8), 3 (3p21: CELIAC9,
3q25-q26: CELIAC10 y 3q28: CELIAC11), 4 (4q27: CELIAC6), 5 (5q31-33: CELIAC2), 6
(6q25; CELIAC12), 12 (12q24: CELIAC13), 15 (15q11-13: CELIAC5) y 19 (19p13.1: CELIAC4).
Estas zonas han sido definidas mediante estudios de análisis de ligamiento
o asociación sistemáticos pangenómicos, pero no todas han sido reproducidas. Se postula que, en cada paciente, diferentes combinaciones de las variantes de genes de efecto menor implicadas en la respuesta inmune podrían
determinar el curso y/o la expresión de la enfermedad. Los estudios de asociación permiten el abordaje para comprobar la implicación de genes candidatos dentro de estas zonas “calientes”.
En esta línea, un punto de discusión es la posibilidad de que el gen CTLA4
(OMIM *123890) sea unos de estos genes, ya que codifica un receptor encargado de regular la activación de los linfocitos T conjuntamente con CD28
(OMIM *186760), enmarcados ambos [junto con el locus ICOS (OMIM *604558)]
174
J.A. Garrote Adreados, D. Bernanrdo Ordíz
en el cluster CELIAC3 (OMIM #609755) en el cromosoma 2q33. De hecho, el
efecto de esta región ha sido investigado en varias otras enfermedades de
naturaleza inflamatoria crónica, encontrándose una asociación del polimorfismo SNP del exón 1 CTLA4+49 A/G en la diabetes tipo I, enfermedad
de Graves y artritis reumatoide. Sin embargo, en la EC los resultados son contradictorios, con trabajos que encuentran asociación de este polimorfismo al
desarrollo de la EC (5-10), mientras que otros no confirman estos hallazgos.
La región CELIAC2 en el cromosoma 5(11) es una zona en la que asientan multitud de genes asociados con la respuesta inmune (citocinas TH2, factores ligados con la IL12 y la función de las células dendríticas), transportadores (algunos asociados con la susceptibilidad a la enfermedad inflamatoria intestinal
o la artritis reumatoide), y factores de crecimiento y del ciclo celular. Sin embargo, no se ha podido encontrar ningún gen que muestre asociación con la EC.
En 19p13.11 (CELIAC4) se ha encontrado asociación con polimorfismos del
gen MYO9B (OMIM *602129) en población holandesa(12), pero no se ha confirmado en otras poblaciones europeas incluida la española(13-14). El cluster de los
KIR se encuentra en 19p13.4, se ha asociado con la EC(15) y el gen CD209 (OMIM
+604672) en 19q13.3, con celíacos DQ2 negativos(16), en ambos casos en población española. Hay que tener en cuanta que esta zona genómica es también
región de susceptibilidad para la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD6,
(OMIM %606674).
En un estudio pangenómico en una población homogénea de la región
finlandesa de Koilliskaira(17) definió una región de susceptibilidad, en el cromosoma 15 (CELIAC5), pero no se ha determinado asociación con ningún gen
candidato de la zona.
Además de en estas zonas “calientes”, se ha encontrado asociación con la
EC en diversos genes y poblaciones: MBL2 (OMIM +154545), IFNG (OMIM *147570)
en población española e italiana , IL6 (OMIM *147620) y MIF (OMIM *153620)
en población española, IL10 (OMIM *124092) en pacientes celíacos italianos
con déficit de IgA y con la presentación precoz de la enfermedad en población italiana, L-SELECTIN (OMIM *153240) en población indú, MMP3 (OMIM
+185250) en celíacos varones italianos.
En el año 2007, se realizó una búsqueda pangenómica (GWA) mediante una
técnica de array de SNPs en la que rastrearon más de 300.000 polimorfismos,
en una población de 778 pacientes celíacos y 1.422 controles poblacionales(18)
encontrándose que la única zona de genoma aparte del HLA con asociación sig-
La genética de la enfermedad celíaca
175
nificativa se encontraba en 4q27 (CELIAC6) en una zona en la que se encuentran los genes de la IL2 y la IL21, replicando los resultados en población holandesa e irlandesa. En el mismo trabajo se mostró una expresión aumentada
del RNAm de IL21 en un grupo de celíacos en actividad con respecto a los controles. Posteriormente, este mismo grupo sumó al estudio inicial varias colecciones de DNAs europeas (1.643 pacientes y 3.406 controles), logrando suficiente potencia estadística para definir varios genes de moléculas relacionadas con
el sistema inmune como posibles factores de riesgo con implicación funcional:
CCR3 (CELIAC9), IL12A (CELIAC10), IL18RAP (CELIAC8), RGS1 (CELIAC7), SH2B3
(CELIAC13) y TAGAP (CELIAC12), algunas de ellas también compartidas por la susceptibilidad a la diabetes mellitus tipo 1(19). Sin embargo, en este momento, solo
la IL21 podría tener un papel en la producción de la lesión mucosa(20).
En el último estudio de asociación pangenómica con la enfermedad celíaca realizado en población europea(21), se validan parte de los hallazgos anteriores, y se encuentran nuevas regiones de asociación. En general, los posibles
genes candidatos se agruparán en cuatro categorías funcionales: 1) desarrollo del linfocito T en el timo; 2) detección vírica por el S. I. innato; 3) activación
de los linfocitos B y T; y 4) citocinas, quimiocinas y sus receptores. Sin embargo, se evidencia una gran variabilidad entre poblaciones al segregar los resultados por procedencia.
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capítulo 13
Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía mediada por el sistema
inmune que se activa por la ingestión de gluten de trigo y proteínas similares,
de cebada, centeno y, probablemente, avena(1,2), en individuos genéticamente
susceptibles. Es la intolerancia alimentaria más común en nuestro país, con
una prevalencia estimada en torno al 0,25-1% de la población(3-5), aunque
solo 1 de cada 7-10 de estos individuos está diagnosticado(6). La interacción desfavorable entre genes de predisposición y factores ambientales desencadena una respuesta inmune inadecuada frente al gluten en la mucosa del intestino delgado(7), que tiene un componente innato, responsable de la lesión epitelial, y otro adaptativo mediado por linfocitos T CD4+ específicos de la lámina propia, que determinan la remodelación mucosa. La respuesta adaptativa
y la pérdida de la tolerancia oral al gluten, está precedida por alteraciones de
la digestión intraluminal(8,9), la activación de mecanismos de la inmunidad
innata en el epitelio y el transporte transepitelial de los péptidos de gluten(10).
La activación de linfocitos T CD4+ de la lámina propria mucosa tras el reconocimiento de péptidos de gliadinas modificados/deaminados por la enzima transglutaminasa 2 (TG2), en el contexto de moléculas HLA-DQ2/DQ8, desencadena
una respuesta inflamatoria dominada por citocinas de perfil Th1, en el que predomina el IFNγ, y otras citocinas proinflamatorias (TNFα, IL-15 e IL-18), pero ausencia de IL-12,así como un descenso proporcional de la expresión de citocinas inmunorreguladoras como IL-10 y TGFβ (11-14). Como consecuencia,se produce una lesión
de la mucosa del intestino delgado superior que determina un déficit en la absorción y utilización de nutrientes, cuya repercusión clínica y funcional es variable
dependiendo del grado de atrofia o de transformación de la mucosa (Fig. 1).
En la lesión característica del intestino delgado de los pacientes con EC, suelen reconocerse varias fases interrelacionadas, descritas como fases de lesión
177
178
A
D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
B
Figura 1. Mucosa duodenal de un paciente control no-EC (A) y de un paciente EC al
momento del diagnóstico (B) con atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas al microscopio óptico.
de Marsh(15). La lesión de tipo 0, pre-infiltrativa, se caracteriza por una mucosa
de morfología normal, aunque la inmunidad humoral local está alterada; tipo I,
o lesión infiltrativa,muestra una arquitectura mucosa normal,pero el número de
LIE está aumentado (>30/100 enterocitos); tipo II, lesión hiperplásica, se caracteriza por criptas alargadas o hiperplásicas, y se mantiene la altura de las vellosidades y la infiltración LIE; tipo III, lesión destructiva, que puede ser parcial (3a), subtotal (3b) o total (3c), es la lesión típica diagnóstica, con pérdida de vellosidades
y reorganización tisular; y tipo IV, lesión hipoplásica, es una verdadera lesión atrófica, con formación de depósitos de colágeno, que aparece en un pequeño grupo
de pacientes que no responden a la dieta sin gluten (EC refractaria). Aunque aún
se desconoce cuál es la evolución natural de la lesión celíaca, los individuos con
sensibilidad al gluten pueden desarrollar cualquiera de los tipos citados.
TEORÍAS PATOGÉNICAS DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
Tradicionalmente, se ha considerado que la EC era consecuencia de una
deficiencia enzimática o de cualquier otro mecanismo que, en última instancia, implicaba una digestión no completa de las gliadinas. En este contexto,
durante las últimas décadas se han realizado varios experimentos para
confirmar esta hipótesis. Se observó que los homogeneizados de la mucosa
del intestino delgado de los pacientes celíacos no tratados eran menos eficientes a la hora de degradar digestiones peptino-tripsínicas (PT) de gliadi-
Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
179
na, comparado con los homogeneizados de los pacientes no celíacos. Como
consecuencia, se propuso que esta digestión no completa de la gliadina era
la desencadenante de la respuesta inmune, proponiéndose así la “hipótesis
de la peptidasa perdida” o “hipótesis metabólica”(16).
Esta hipótesis basada en una digestión incompleta de las proteínas del
gluten en la mucosa intestinal de los pacientes con EC, fue confirmada posteriormente utilizando digestiones PT tanto de alfa-, beta- como de gammagliadinas, además de otros muchos péptidos inmunodominantes(17,18). Hay que
señalar que en todos estos estudios no se encontraban diferencias cualitativas en los péptidos generados entre la mucosa de pacientes EC y no-EC, y la
única diferencia parecía residir en la cantidad, ya que en ambos casos se generaban los mismos péptidos aunque en diferentes cantidades. En algún estudio no se llegó a observar diferencias(19), sino que, por el contrario, las enzimas
del borde en cepillo de los enterocitos de los pacientes celíacos eran igual de
efectivos que los de los no celíacos a la hora de hidrolizar PT-gliadina.
En la actualidad, la hipótesis enzimática, como un posible factor contribuyente en la inmunopatogenia de la EC, ha quedado prácticamente olvidada debido una mejor caracterización a nivel molecular de la fisiopatología de
esta enfermedad, que ha permitido desentrañar gran parte de los mecanismos inmunológicos implicados en el desarrollo de la lesión histológica, así
como al descubrimiento del haplotipo HLA-DQ2/DQ8 como un factor clave
en la predisposición a la enfermedad.
TEORÍA INMUNOLÓGICA COMO EXPLICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
Respuesta inmune frente a antígenos de la dieta. Tolerancia oral
En condiciones normales, la respuesta frente a las proteínas de la dieta es
de tolerancia oral, que se define como la falta de respuesta inmune sistémica frente a determinados antígenos ingeridos, tras su administración posterior por vía sistémica(20). Sin embargo, en la EC hay una pérdida de tolerancia frente al gluten y proteínas similares. La capacidad del sistema inmune
del tracto digestivo para distinguir entre antígenos de la dieta y microorganismos patógenos podría explicarse porque estos proporcionan un estímulo persistente, asocian otras señales de peligro, o invaden tejidos linfoides alejados de la mucosa. Se han descrito varios mecanismos responsables de la
180
D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
tolerancia oral: deleción (apoptosis) y anergia clonal (inactivación funcional
de las células efectores), e inducción de linfocitos T reguladores, que ejercen
su función mediante citocinas (TGFβ o IL-10)(21,22).
La regulación de la respuesta inmune frente a antígenos de la dieta está
determinada por la forma de presentación del antígeno y por el tipo y estado funcional de las células implicadas en la presentación, como son las células dendríticas (CDs). Datos obtenidos en modelos animales, y algunas observaciones en humanos, han llevado a explicar la tolerancia oral como el resultado de las condiciones inmunorreguladoras del intestino, que favorecerían
la diferenciación de células T reguladoras (Treg)(23,24), pero también de otras
células de función homeostática, como células Tγδ+ y células NKT invariantes (iNKT). Otra posibilidad es que el intestino normal pueda responder con
un perfil de tipo Th1, dominado por IFNγ, incluso frente a antígenos de la dieta, que sería el resultado de un balance entre diferentes factores (integridad del epitelio, desarrollo de células T, inmunorregulación, etc.) La diferenciación Th1 no asociaría lesión tisular debido al control de los linfocitos efectores por células presentadoras de antígeno inmaduras, una vida media corta de estas células, y a la supresión inducida por células T reguladoras(24).
Las células dendríticas (CDs) son las principales células presentadoras de
antígeno, especialmente para las células T vírgenes, y tienen un papel clave en los fenómenos de homeostasis intestinal(21,25,26), además de servir de
nexo entre la respuesta inmune innata y la adaptativa(27,28). Cuando presentan antígenos a los linfocitos T en ausencia de otras señales co-estimuladoras, favorecen la inducción de tolerancia. En estas circunstancias, las CDs promueven la diferenciación de células T reg caracterizadas por el fenotipo
CD4+CD25high(23,29) y por el factor de transcripción FoxP3, que es clave en
el desarrollo, maduración y función de estas células (30). Las células T reg
son las principales células homeostáticas del sistema inmune, con un papel
central en el control de la inflamación local, al inhibir las respuestas Th1 y la
producción de IFNγ, y cooperar con las células B en la síntesis de IgA(21,31).
Las CDs parecen tener también un papel importante en la inmunopatogénesis de la EC, debido a su capacidad de madurar en respuesta a señales de
peligro derivadas de la inmunidad innata y promover o favorecer la inducción de respuestas de la inmunidad adaptativa(21,32).
Además de las células T reg, otras células pueden intervenir en el mantenimiento y regulación de la homeostasis intestinal y la tolerancia oral. Los
Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
181
linfocitos intraepiteliales Tγδ+ contribuyen significativamente al pool de células Tγδ+ circulantes(33), y están aumentados en el intestino de los pacientes
con EC(34). Tras su interacción con el antígeno vía TCR, las células Tγδ+ expresan de forma rápida y transitoria el receptor CCR7, que les permite migrar a
los nódulos linfáticos donde pueden actuar como CPAs e inducir la diferenciación de células T reg específicas(35,36).
Las células NKT invariantes (iNKT) muestran marcadores de células NK como
CD161 (NK1.1), y un TCR invariante Vα24β11 que reconoce antígenos presentados
en el contexto de moléculas CD1d (MHC-1), muy expresado en el epitelio intestinal(37), donde pueden representar el 0,5-20% del total celular(38,39). En el epitelio, se ha descrito también una población CD3- con fenotipo NK-like, el segundo subtipo de linfocitos más abundante, que se encuentra drásticamente disminuida en los pacientes con EC(40,41). Las células iNKT activadas tienen un carácter dual, la subpoblación iNKT CD4-CD8- produce citocinas de perfil Th1 (IFNγ,
TNFα), mientras que las células iNKTs CD4+ sintetizan citocinas tanto Th1 como
Th2 (IL4, IL13)(29,42,43). La adquisición de un perfil activador (Th1) u homeostático
(Th2), depende de la fuerza de interacción entre el antígeno y la molécula CD1d,
la presencia de citocinas reguladoras o inflamatorias y otras señales co-estimuladoras(38). Esta capacidad para producir de forma rápida grandes cantidades de
citocinas Th1/Th2, confiere a las células iNKT un papel relevante en la tolerancia oral, al poder modular la maduración de las CDs hacia la vía tolerogénica,
inductora de la diferenciación de células T reg (IL-10 y TGFβ)(29,37,44), además de
inducir la depleción clonal de células T específicas de antígeno(31).
El modelo de las 2 señales
En la actualidad, la teoría inmunológica es la que mejor explica la patogenia de la EC. Tradicionalmente, se consideraba que lo ocurrido en la lámina propia mucosa, en el contexto de una respuesta mediada por linfocitos T
CD4+, con restricción HLA-DQ2/8, y liberación de IFNγ, era fundamental en
el desarrollo de la enteropatía. Recientemente, se ha observado que la inmunidad innata, que actúa principalmente en el compartimento intraepitelial,
es también determinante en la respuesta inmune frente al gluten. El modelo inmunopatogénico más aceptado establece que el gluten tiene un efecto doble mediado por la inmunidad innata (efecto tóxico directo del gluten
sobre el epitelio) y la inmunidad adaptativa o específica (a través de los linfocitos T CD4+ de la lámina propia o tejido subyacente)(45).
182
D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
Este modelo inmunopatogénico integra una serie de elementos necesarios en la mucosa del intestino delgado(2,46,47): la presencia de péptidos de gluten (tóxicos e inmunogénicos), el efecto de alguno de estos péptidos sobre el
epitelio, la actividad del enzima TG2, la presencia de células presentadoras de
antígeno que expresan moléculas HLA-DQ, y de linfocitos T CD4+ reactivos al
gluten. Los péptidos tóxicos, no reconocidos por las células T, tienen un efecto rápido e inespecífico sobre el epitelio, mientras que la respuesta a los péptidos inmunogénicos es más tardía y específica, teniendo que atravesar antes
el epitelio para llegar a la lámina propia mucosa donde sufren deamidación
por la TG2 para unirse con alta afinidad a las moléculas HLA-DQ2 o DQ8. Los
linfocitos T específicos de gluten reconocen estos epítopos T modificados en
el contexto de moléculas DQ2 o DQ8 expresadas en membrana de CPA locales, como las CDs. Estas respuestas inmunes innata y adaptativa, desencadenan distintos mecanismos de lesión, con citotoxicidad epitelial, y re-estructuración de la matriz extracelular (transformación mucosa).
El gluten de trigo es el factor desencadenante de la EC y sus principales
familias de proteínas, gliadinas y gluteninas, contienen fragmentos lesivos
para los enfermos con EC, que se encuentran también en las proteínas del
centeno (secalinas), cebada (hordeínas), y avena (aveninas). Reciben el nombre genérico de prolaminas por compartir una secuencia de aminoácidos muy
similar y un alto contenido de los aminoácidos hidrofóbicos glutamina y prolina(48,49). Estas proteínas contienen dos tipos de péptidos, los denominados
tóxicos, que inducen daño intestinal al ser añadidos en cultivo a biopsias de
duodeno(50), o tras ser administradas in vivo sobre el intestino proximal o distal(51); y los inmunogénicos, que estimulan líneas celulares T, con restricción
DQ2/DQ8, obtenidas del intestino o sangre periférica de pacientes con EC(52,53).
RESPUESTA INNATA FRENTE AL GLUTEN
Algunos fragmentos del gluten, como p31-49 o 31-43 de la α-gliadina, inducen una respuesta inmune inmediata de tipo innato, no relacionada con los
linfocitos T ni con la presentación antigénica dependiente de moléculas HLADQ2/8, aunque los mecanismos no están aún completamente dilucidados(53,54).
En un modelo de cultivo ex vivo de biopsia de pacientes con EC, se ha observado que la respuesta inmediata inducida por el péptido 31-49 se asocia a la expre-
Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
183
sión de IL-15, ciclooxigenasa (COX-2) y los marcadores de activación CD25 y CD83
por células mononucleares de la lámina propia(55). Además,se desencadena estrés
oxidativo mediado por la formación de óxido nítrico, que proviene principalmente de la inducción de iNOS en los enterocitos(56,57) y que induce, a su vez, la expresión en estas células de ligandos como MICA(58). La gliadina es capaz también de
debilitar las uniones de tipo tight-junctions localizadas entre los enterocitos(59,60).
Sin embargo, el principal mecanismo depende de la liberación de IL15 por
los enterocitos(61). En el intestino celíaco, la IL-15 se expresa tanto los enterocitos del epitelio superficial como las células mononucleares de la lámina propia mucosa(53).
Esta citocina favorece la supervivencia, activación y proliferación de los linfocitos intraepiteliales (LIE), con independencia de la interacción vía TCR,
además de controlar la expansión clonal de LIE TCRγδ y de células con receptores NKG2D(62,63), cuyos ligandos son las moléculas MICA (MHC-clase I-no clásica) expresadas por los enterocitos(53,62). Además, la IL-15 favorece una reprogramación tipo NK de los LIE ya que activa las cascadas de señalización intracelular de las perforinas/granzimas y de Fas/FasL, que contribuyen al desencadenamiento de la inflamación así como a aumentar la capacidad citotóxica de los LIE sobre los enterocitos(61,62,64). La IL-15 favorece la retroalimentación
de la respuesta inmune ya que favorece a su vez que los LIE secreten numerosos mediadores de inflamación no específicos como ácido araquidónico y leucotrienos. También induce, a través de un mecanismo dependiente del factor
de transcipcion NF-κB, la formación de la enzima óxido nítrico sintasa inducible (iNOS)(53,57) por parte de las células del estroma de la lámina propia, favoreciéndose la presencia de especies reactivas del oxígeno que contribuyen a inducir un estado de estrés oxidativo junto con el inmunológico. Finalmente, la IL15 contribuye al debilitamiento de las uniones tight-junctions(59,60) y con ello al
aumento de la permeabilidad intestinal y el paso del gluten hasta la lámina
propia mucosa, donde se desencadena la respuesta adaptativa. En la inmunopatogenia de la EC, la IL-15 actúa como mediador de la respuesta innata y la
lesión epitelial, además de promover la supervivencia de los linfocitos T específicos y el mantenimiento de la respuesta inflamatoria(65) (Fig. 2).
La gliadina, además, parece tener un efecto tóxico directo sobre el intestino de cualquier individuo y, por tanto, la inducción de una respuesta de la inmunidad innata en el duodeno dependiente de gliadina no sería exclusiva de
los pacientes con EC. Se ha observado que la estimulación con gliadina de líne-
184
D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
Respuesta innata
Respuesta adaptativa
19-mer LGQQQPFPPQQPYPQPQPF
33-mer LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPF
LQLQPFPQPELPYPQPELPYPQPELPYPQPQPF
IL-15
IFNγ
NF-κB
IL-15
NF-κB
Péptido 19-mer
Péptido 33-mer
HLA-DQ2/8
Linfocito
Péptido 33-mer
desaminado
Enterocito
Transglutaminasa tisular
Célula dendrítica
Figura 2. El gluten tiene un efecto dual en la mucosa del intestino delgado.
Péptidos tóxicos, como el 19-mer, inducen una respuesta inmune innata inespecífica
caracterizada por la presencia de IL-15, producida por los enterocitos. La IL-15 activará a
su vez al factor de transcripción NF-κB en las células adyacentes, lo que estimula una
mayor producción de IL-15 y la inducción de iNOS, que facilita el estrés oxidativo y la
retroalimentación de la respuesta innata. Esta respuesta innata induce también la expresión de moléculas como MICA y/o HLA-E en los enterocitos. Además, la IL-15 desencadena fenómenos de citotoxicidad (apoptosis) sobre los enterocitos, al inducir la expresión de moléculas NKG2D y NKG2C (ligandos de MICA y HLA-E, respectivamente) en
los linfocitos intraepiteliales. Finalmente, la IL-15 puede debilitar también las uniones
tight-junctions entre los enterocitos.
La respuesta adaptativa se ve facilitada por el aumento de la permeabilidad intestinal
(apoptosis de enterocitos y debilitamiento de las tight-junctions) ya que los péptidos
inmunoadaptativos como el 33-mer pueden alcanzar la lámina propia, donde son
deaminados por la enzima transglutaminasa tisular. Además, y también de forma NFκB, la IL-15 activará a las células dendríticas, que aumenta la expresión en superficie de
moléculas co-estimuladoras, necesarias para una presentación antigénica eficaz y restringida por HLA-DQ2/8, a los linfocitos T de la lámina propia. Estos linfocitos desencadenan una respuesta TH1, con predominio de IFNγ y ausencia de IL-10 y la liberación por
células del estroma, de factores de crecimiento keratinocítico y metaloproteasas de la
matriz. El perfil TH1 de citocinas es responsable de la lesión, caracterizada por linfocitosis intraepitelial, hiperplasia de las criptas y aplanamiento de las vellosidades, pero
también puede atraer nuevas células pro-inflamatorias a la lámina propia.
Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
185
as celulares Caco-2 (utilizadas como modelo de enterocitos) induce un aumento tanto de la apoptosis como de la permeabilidad transepitelial(66). Además,
se ha descrito que la gliadina induce la maduración de CDs en el ratón, además de la liberación de quimiocinas(67). En líneas celulares de enterocitos, la
gliadina y los péptidos derivados 13- y 33-mer, son potentes inductores de un
aumento de la permeabilidad intestinal, dependiente de zonulina(59), pero también de la expresión de genes proinflamatorios y la secreción de citocinas en
líneas de macrófagos(68). Al contrario que otras proteínas de la dieta, este efecto tóxico de la gliadina es capaz también de inducir el aumento de expresión
de marcadores de maduración y liberación de citocinas y quimiocinas en las
CDs, a través de un mecanismo dependiente de NFκB(69). En este contexto, se
ha sugerido que la gliadina parece ser un inductor inespecífico de la IL-15 en
el duodeno de todos los individuos, tanto EC como no EC(70). Estudios recientes han demostrado que la membrana apical de los enterocitos es capaz de
reconocer algunos fragmentos del gluten a través del receptor de quimiocinas CXCR3(71). De igual manera, algunas células presentadoras de antígenos,
como monocitos, macrófagos e incluso CD, son capaces de reconocer al gluten a través del receptor de reconocimiento de patrones TLR4(68,72). Curiosamente, ambos mecanismos de reconocimiento (CXCR3 y TLR4) convergen en su cascada de señalización intracelular en el factor de diferenciación mieloide 88
(MyD88). Queda por conocer, sin embargo, cuál es el papel exacto de ambos
receptores en el contexto de la respuesta inmune innata en el intestino, así
como identificar si son los únicos receptores implicados en esta respuesta.
Más allá de la respuesta innata: interacción IL15/IL15Rα
Pese a que los efectos de la IL-15 se consideran tradicionalmente específicos de la inmunidad innata, también tienen importancia en la inducción de
la inmunidad adaptativa, lo que se hace especialmente patente en la EC, donde, además de los efectos innatos como la reprogramación NK-like de los linfocitos intraepitelialies(62-64) o la indución de moléculas de estrés/MICA en los
enterocitos(58), puede actuar también como un claro nexo de unión entre
ambas respuesta inmunes al ser un potente activador de las CDs(73,74) y, con
ello, de los linfocitos T CD4+ específicos. La IL-15 se convierte así en iniciador
de la expansión clonal y de la respuesta inmune de tipo Th1, que se manifestará por linfocitosis intraepitelial, hiperplasia de las criptas y aplanamiento de las vellosidades.
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D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
El receptor de la IL-15 comparte con el de la IL-2 dos subunidades: IL-2Rβ e
IL-2Rγ/γc(75). Además, el receptor γc también es compartido con otras citocinas, como IL-4, IL-7, IL-9 e IL-21, cada una de las cuales dispone de otras sub-unidades específicas responsables de la especificidad de unión y, por tanto, de la
señalización posterior(76). Sin embargo, pese a esta similitud en el receptor, IL15 e IL-2 juegan papeles muy diferentes en el sistema inmune. Así, la IL-2 parece ser un modulador clave en los procesos inmunes adaptativos dependientes
de células T, mientras que la IL-15 presenta un rango de actuación mucho
más amplio, aunque centrado principalmente en la respuesta innata(73). Esta
especificidad es conferida por la sub-unidad específica del receptor, IL-15Rα,
encargada de conferir la especificidad de ligando(75,77). De hecho, la IL-15 presenta una alta especificidad de unión al receptor IL-15Rα, proteína transmembrana tipo I, incluso en ausencia de las subunidades IL-15Rβ e IL-15Rγ/γc(75). Niveles
de mRNA de esta sub-unidad IL-15Rα han sido detectados en una amplia variedad de sistemas celulares, tanto inmunes como no inmunes(75,77), lo que apunta también a un complejo mecanismo regulador, y a que la señalización IL-15/IL15Rα sea capaz de interrelacionar diferentes sistemas celulares entre sí(78).
Estudios recientes han encontrado que el duodeno de los pacientes con
EC presenta niveles aumentados del receptor de la IL-15 (IL15R) comparados
frente al intestino de pacientes no-EC. El hecho de que los niveles más elevados del IL15R se mantengan incluso tras la normalización histológica completa de la mucosa en los pacientes tratados con dieta sin gluten sugiere que se
trata de un factor pre-disponente al desarrollo de la patología. Dichos niveles elevados del IL15R confieren en los pacientes con EC un menor umbral
de respuesta inmunológica frente a la IL-15(79,80). Este mecanismo, basado en
un menor umbral inmunológico a la IL-15 por parte de los pacientes con EC
podría ser clave en la patogénesis, ya que facilita la conexión entre el establecimiento de una respuesta inmunológica innata frente al gluten, y de una
respuesta inmunológica adaptativa frente a esta proteína, que impide el desarrollo de los mecanismos de la tolerancia oral (Fig. 3).
RESPUESTA ADAPTATIVA FRENTE AL GLUTEN
La transglutaminasa tisular (TG2) es una enzima de amplia distribución
en el organismo, cuya principal función es catalizar modificaciones de prote-
187
Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
Umbral de respuesta adaptativa en no EC
Umbral de respuesta adaptativa en EC
IL-15
Respuesta inmune
innata
IL-15
Respuesta inmune
innata
Figura 3. El intestino de los pacientes celíacos tiene un menor umbral de respuesta inmunológica a la IL-15. Probablemente debido a la mayor expresión del receptor IL15R, los individuos con enfermedad celíaca (EC) presentan un menor umbral de respuesta inmunológica para desencadenar los mecanismos de la inmunidad adaptativa. A la izquierda se muestra el efecto de una señal inmunológica innata que supera el umbral de respuesta de los
pacientes con EC e individuos sin EC. En ambos grupos, se dispararán los mecanismos de la
inmunidad adaptativa secundaria. A la derecha, se muestra el efecto de una señal inmunológica innata más débil que la primera. En este caso, la señal inducida no alcanza el umbral
de respuesta inmunológica necesario en los individuos sin EC. Por el contrario, dicha señal
alcanza el umbral de respuesta inmunológica en los pacientes con EC por lo que, en estos
últimos, se desencadenan los mecanismos de la inmunidad adaptativa secundaria.
ínas mediante transamidación o deamidación. En la EC, la TG2 tiene un papel
fundamental en el mecanismo patogénico mediante la modificación enzimática de los péptidos inmunodominantes de gliadina, que aumenta su afinidad por la molécula HLA-DQ(81) pero, además, es el principal (auto) antígeno de los anticuerpos específicos cuya determinación en suero es de gran
ayuda diagnóstica(82). En los pacientes con EC en actividad, la TG2 se expresa
en el borde en cepillo epitelial y en la zona subepitelial de la lámina propia
mucosa(83). El principal substrato exógeno de la TG2 es la gliadina, que contiene aminoácidos de carga positiva. La TG2 induce la sustitución ordenada y
específica de residuos de glutamina por otros de ácido glutámico con carga
negativa(82,84), lo que favorece la interacción con otros aminoácidos básicos
localizados en posiciones de anclaje de las moléculas HLA-DQ2 y DQ8, y aumenta su capacidad de estimular los linfocitos T CD4+(25,28). Este mecanismo de
modificación enzimática, que desenmascara los epítopos más inmunogénicos de la gliadina y otras prolaminas, o da lugar a otros nuevos por interacción con proteínas de la matriz extracelular, podría ser responsable de la pérdida de la tolerancia y la aparición de enfermedades autoinmunes(2).
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D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
Las gliadinas son una mezcla heterogénea de más de 40 componentes que
contienen varios péptidos inmunogénicos, frente a los que los pacientes muestran distinta sensibilidad e, incluso, un mismo paciente podría responder a más
de uno. Los péptidos inmunodominantes, como los de la región 57-75 de la αgliadina, pueden inducir respuestas inmunes específicas en casi todos los
pacientes(52,85,86). Los principales epítopos han sido identificados en las α- y γgliadinas, pero también en las gluteninas, una gran parte se unen a la molécula HLA-DQ2, y otros a DQ8 y, en la mayoría, la deamidación por la TG2 aumenta su antigenicidad, excepto en los derivados de las gluteninas(85). La riqueza de
glutamina y prolina, y su localización en la estructura primaria, influye en la
inmunogenicidad de los péptidos, al determinar la conformación molecular y
servir de residuo de anclaje preferente en los motivos de unión a la molécula
HLA-DQ, además de controlar la especificidad de la TG2, que actúa sobre los
residuos de glutamina en posiciones adyacentes a los de prolina, en secuencias del tipo QXP, pero no QP o QXXP (Q=glutamina, P=prolina, X=cualquier
otro)(2,85,87). Mediante la utilización de algoritmos basados en la separación entre
estos residuos y en la presencia/ausencia de otros aminoácidos, se ha podido
predecir la existencia de más de 50 péptidos inmunogénicos en el gluten (gliadinas y gluteninas), hordeinas y secalinas, y casi ausentes en las aveninas(87).
En condiciones normales, los péptidos proteicos son hidrolizados, dando
lugar a otros más pequeños, o en aminoácidos aislados, mediante peptidasas pancreáticas y del borde en cepillo intestinal antes del transporte transepitelial y el paso a la lámina propia, donde se activa la inmunidad adaptativa. En la EC activa, este transporte podría estar aumentado tanto de fragmentos tóxicos como de inmunogénicos(88). Se ha observado que la digestión
intraluminal incompleta del gluten puede originar fragmentos residuales,
como el péptido de 33 aminoácidos(57-89) de la α-gliadina, cuyo contenido en
glutamina y, sobre todo, prolina, confiere la resistencia a la proteolisis por las
enzimas digestivas, favoreciendo la formación de grandes fragmentos que
incluyen varios epítopos T inmunodominantes, a su vez, sustratos preferidos
de la TG2(8,9,81). La enzima de origen bacteriano prolil-endopeptidasa (PEP) induce la rápida degradación de este fragmento e impide la formación de epítopos T capaces de activar la respuesta inmune lesiva para el intestino(89).
Una de las características de la inmunidad adaptativa mediada por linfocitos T específicos es que requieren la presentación antigénica que, en el caso
de los linfocitos T de la lámina propia, debe llevarse a cabo por CPA portado-
Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
189
ras del elemento de restricción HLA-DQ2/DQ8. Las moléculas HLA-DQ2 y DQ8
confieren susceptibilidad mediante su principal función, que es la de presentar pequeños péptidos de gluten a los linfocitos T CD4+ del intestino en la
membrana de las CPA, aunque también podrían modular el desarrollo del
repertorio de los linfocitos T en el timo(22). Los linfocitos T CD4+ reconocen péptidos de gliadina en el contexto de moléculas DQ2/DQ8, que unen fragmentos peptídicos con aminoácidos de carga negativa en posiciones determinadas de los motivos estructurales de unión, que se localizan en posición
central (4º,6º,7º) para HLA-DQ2, y más externa (1º,4º,9º) para HLA-DQ8(2,47). El
hecho de que en cada péptido, los residuos deaminados estén en posiciones diferentes, sugiere que la respuesta inmune específica para el gluten
podría generarse frente a varios motivos patogénicos.
Las principales CPAs de la lámina propia son los macrófagos (20%) y, sobre
todo, las CDs (80%). Las CDs proceden en su mayoría de monocitos extravasados que son reclutados a la mucosa inflamada, donde se diferencian in situ(28,32).
En la lesión celíaca en fase activa, se observa un aumento de las CPA, principalmente CDs, que expresan marcadores de activación en su superficie. Estas
CDs, con un fenotipo HLA-DQ2+ CD11c+ CD68- CD1c- BDCA3-, juegan un papel
central en la activación de los linfáticos T de memoria reactivos al gluten que
se acumulan en el intestino delgado de los pacientes con EC, y que son responsables en última instancia de la lesión tisular(32). Las CPAs pueden ser activadas también como consecuencia de la IL-15 liberada durante la respuesta innata inducida por el gluten(90,91). En un modelo animal, se ha observado que el
gluten de trigo digerido induce la maduración de las CDs, junto a la expresión
de moléculas coestimuladoras y la secreción de quimiocinas(67).
Los linfocitos TCD4+ de la lámina propia reconocen péptidos de gliadina
como el 33-mer (56-88 de α-gliadina), modificados por la TG2 y presentados
en el contexto de moléculas HLA-DQ2 o DQ8 por las CDs(21,32,52,86,92), dando lugar
a una respuesta dominada por citocinas de perfil Th1, con predominio de IFNγ
y otras citocinas pro-inflamatorias (TNFα, IL18, otras) y un descenso proporcional de citocinas reguladoras o anti-inflamatorias (IL10 y TGFβ)(11,14). Este perfil pro-inflamatorio será el implicado en última instancia en los mecanismos
de remodelación tisular.
La presencia de linfocitos T CD4+ específicos de gluten ha sido confirmada en la lámina propia mucosa del intestino delgado de pacientes con EC, de
los que obtuvo clones celulares específicos de gluten(11). Estos linfocitos, que
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D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
expresan el receptor de células T (TCR) αβ y un fenotipo CD4+ CD45RO+ de
células memoria, y tras su estimulación, producen citocinas de tipo Th0/Th1,
entre las que predomina el IFNγ, pero sin Interleuquina-12 (IL-12), patrón que
desaparece en los pacientes en remisión(11,12,14). El aumento de la producción
de citocinas Th1 se relaciona con reacciones de hipersensibilidad retardada y
fenómenos autoinmunes, y en estudios funcionales se ha observado que la
activación de células con este fenotipo está asociada con alteraciones de la
matriz extracelular de la lámina propia y la proliferación epitelial(93).
La diferenciación de los linfocitos T CD4+ hacia un fenotipo predominantemente Th1 o Th2 de producción de citocinas depende de la naturaleza y concentración del antígeno, el tipo de célula presentadora de antígeno y de la
concentración de citocinas en el microambiente local(25-28). Una alteración en
el balance de citocinas podría explicar lo que ocurre en el intestino celíaco,
donde una respuesta Th anormal o descontrolada frente al gluten conduciría a la inflamación y la lesión intestinal. Sin embargo, la ausencia del principal factor inductor Th1 (IL-12) sugiere que la diferenciación de las células Th1
efectoras en el intestino celíaco podría estar relacionada con otras citocinas,
entre ellas, el interferón-α (IFNα), o la interleuquina-18 (IL-18), que comparten
con aquella alguna de sus funciones(2,13,14). Además, otras enteropatías mediadas por respuestas Th1 e IL-12, como la enfermedad de Crohn, muestran lesiones más severas con pérdida tisular, y el grado de lesión se relaciona con los
niveles de factor de necrosis tumoral-α (TNFα).
En el intestino celíaco, el aumento de IFNγ podría ocurrir en paralelo con
la alteración del balance entre citocinas pro- y antiinflamatorias, como IFNγ
y TGFβ. El epitelio y lámina propia del intestino sano expresan TGFβ1 pero, en
la EC, la expresión disminuye en el epitelio superficial y desaparece de las criptas, aunque aumenta en la lámina propia alrededor de macrófagos y linfocitos T activados, donde no hay destrucción tisular. El IFNα puede intervenir
en la diferenciación de células Th1, promoviendo la producción de IFNγ, y se
ha observado que la administración de IFNα en individuos susceptibles puede promover respuestas Th1 asociadas con una lesión intestinal de tipo hiperplásico(94). Aunque falta por confirmar, el IFNα podría ser secretado por fibroblastos y macrófagos activados o incluso por las CDs de la lámina propia(95)
tras un episodio de inflamación o infección del intestino, y contribuiría al mantenimiento de la inflamación rescatando células T activadas de la apoptosis,
manteniendo las células T memoria tras desaparecer el estímulo, y aumen-
Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
191
tando la expresión de moléculas coestimuladoras en las CPA locales. Al contrario de la IL-12, la IL-18, que es producida por macrófagos y CDs, y células del
epitelio, no actúa sobre células vírgenes sino sobre células memoria y células efectoras, potenciando la expresión de IFNγ dependiente de IL-12 o de IFNα.
Aunque, en condiciones normales, el intestino expresa IL-18, esta aumenta en
la EC a expensas de su forma madura que requiere de la intervención de la
enzima conversora de la IL-1β (ICE) o de proteinasas locales(13).
TRANSPORTE DEL GLUTEN A TRAVÉS DEL EPITELIO Y ACCESO A LA LÁMINA
PROPIA MUCOSA
En condiciones normales, los péptidos proteicos son hidrolizados en la luz
del intestino dando lugar a otros más pequeños o incluso generando aminoácidos aislados mediante peptidasas gástricas, pancreáticas y del borde en
cepillo intestinal antes del transporte transepitelial y el paso a la lámina propia. Se ha observado que la digestión intraluminal incompleta del gluten origina fragmentos residuales, como el péptido de 33 aminoácidos de la α-gliadina, cuyo contenido en glutamina y, sobre todo, prolina, confiere la resistencia a la proteolisis por las enzimas digestivas, favoreciendo la formación de
grandes fragmentos que incluyen varios epítopos T inmunodominantes(9).
Debido a su gran tamaño, como es el caso del péptido 33mer, los péptidos de
gluten no son fácilmente absorbibles a través de los mecanismos normales
que siguen las proteínas de la dieta. Las principales teorías establecen que la
gliadina podría alcanzar la lámina propia donde tiene lugar la respuesta inmunológica adaptativa mediada por linfocitos T a través de 2 rutas principales:
ruta transcelular a través de los enterocitos y ruta paracelular a través de las
tight-junctions, entre los enterocitos. Una tercera posibilidad implica el acceso directo del gluten a la lámina propia gracias al muestreo directo realizado
por las CDs. Sin embargo, la ausencia de estudios que aborden esta cuestión
en un modelo de biopsias humanas dificulta el esclarecimiento del tema.
Transporte transcelular a través de los enterocitos
La gran mayoría de las proteínas de la dieta (más del 90%) son absorbidas en forma de aminoácidos sencillos o como pequeños péptidos a través
de la barrera enterocitaria mediante transporte transcelular. Este proceso
192
D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
implica mecanismos de endocitosis en la membrana apical y, durante su tránsito a la membrana basal , los endosomas son, generalmente, conjugados con
lisosomas que portan a su vez más proteasas, lo que facilita la completa degradación de los péptidos(96). Sin embargo, la estructura antigénica de la gliadina favorece un transporte diferencial dentro de los enterocitos(97,88), lo que
podría asociar la evasión de los lisosomas y que alcancen la lámina propia en
un contexto inmunogénico. Varios estudios avalan esta posibilidad e incluso
se ha observado que en los pacientes con EC existe un transporte elevado
desde la membrana apical de los enterocitos hasta la basal mediante un mecanismo dependiente de IFNγ(98,99).
Transporte paracelular entre los enterocitos
Los pacientes con EC tienen una permeabilidad aumentada entre las uniones estrechas o tight-junctions de los enterocitos, comparado con individuos
control no-EC. Dicha permeabilidad aumentada parece tener un componente genético ya que también se observa en familiares no afectos de pacientes
con EC(59). Sin embargo, por sí misma no explica el tráfico masivo de péptidos
que se produce en la fase activa de la enfermedad. Otra posibilidad implica un
efecto activo de la gliadina sobre la permeabilidad intestinal favoreciendo su
debilitamiento. El gluten es reconocido en la membrana apical de los enterocitos a través del receptor de quimiocinas CXCR3, lo que favorece la secreción
paracrina de la proteína zonulina(71). Cuando es reconocida por los enterocitos
adyacentes, la zonulina dispara en ellos una cascada de señalización intracelular que implica la reorganización de todo su citoesqueleto lo que, en última instancia favorece el desacoplamiento de las tight-junctions entre los enterocitos(59,97,100). Por tanto, la gliadina, además de actuar indirectamente a través
del efecto de la IL-15, induce también una “abertura” de las tight-junctions, lo
que destruye la integridad de la barrera epitelial y favorece que los péptidos
de mayor tamaño alcancen más fácilmente la lámina propia(10).
MECANISMOS DE INFLAMACIÓN EN LA ENFERMEDAD CELÍACA
La presencia en la lámina propia de mediadores pro-inflamatorios no es
suficiente para desencadenar el daño tisular. Ninguna de las citocinas que se
conocen implicadas en la EC es responsable en última instancia de los meca-
Inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
193
nismos de lesión, ya que únicamente se trata de moléculas mediadoras, liberadas como consecuencia de una respuesta inmune innata, adaptativa o,
como parece más probable, de la interacción entre las dos. La inflamación y
la lesión intestinal suelen ser el resultado de la interacción entre células linfoides y no linfoides, que liberan distintos mediadores, muchos de ellos noespecíficos, capaces de relacionarse y amplificar las señales que culminan en
la lesión tisular de la mucosa del intestino delgado. Los mecanismos no específicos están mediados por una respuesta inmune innata que no requiere de
presentación antigénica y, por tanto, no intervienen los linfocitos T. El factor
de trascripción NF-κB(101,102) juega un papel principal en este tipo de respuesta inmune, y entre sus numerosos efectos, se incluye la secreción de IL-15 incluso por células no inmunes, como los enterocitos en el caso de la EC(61). La IL15, principal citocina de la respuesta inmune innata inespecífica, es a su vez
un factor de retroalimentación positiva para la señal que induce nueva expresión de NF-κB en las células adyacentes(102). Otro de los efectos del NFκB es la
inducción de la enzima iNOS (óxido nítrico sintasa inducible)(53,57), cuya presencia en la lámina propia constituye un factor de estrés oxidativo, que repercute en la re-inducción del NF-κB y el mantenimiento de la respuesta inflamatoria.
EL NF-κB juega también un papel clave en la conexión entre la inmunidad
innata y la inmunidad adaptativa. Las CDs, verdaderas iniciadoras de la inmunidad adaptativa al realizar la presentación antigénica a los linfocitos T CD4+
reactivos al gluten de la lámina propia(44), necesitan de la activación de este
factor de transcripción para poder aumentar en superficie la expresión de
moléculas HLA (DQ2/8) y coestimuladoras (CD80/B7.1, CD86/B7.2, CD83) y,
con ello, la función de presentación del antígeno(103). Además, estas células
pueden ser activadas también por poblaciones celulares de la inmunidad
innata, como NK, iNKT y/o Tγδ, que se han activado por las señales de estrés
inducidas en el contexto de la inmunidad innata(37,44). Por tanto, las CDs actuarían como un sensor capaz de unir las respuestas innata y adquirida y, una
vez activadas, estimularían también la expansión y función de estas células
de la inmunidad innata, además de la producción rápida de perforinas y granzimas(104), y de ser una fuente de IFNγ(37,38). Ambos bucles de retroalimentación,
formados por la interacción entre linfocitos innatos/células dendríticas y la
activación del sistema NFκB/IL15-iNOS, contribuyen a mantener la situación de estrés en la mucosa intestinal.
194
D. Bernardo Ordiz, E. Arranz Sanz
Los fibroblastos del estroma son también susceptibles a un ambiente local
de estrés (presencia de óxido nítrico, IFNγ, IL15, etc.) Como resultado, estas
células secretan el factor de crecimiento de queratinocítos (KGF) a la lámina
propia(93), que parece estar implicado en la hiperplasia de las criptas característica de una lesión tipo Marsh II. Además, aumenta la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio vascular y la síntesis de quimiocinas, que
contribuyen al reclutamiento de células inflamatorias al tejido, y se estimula también la síntesis de metaloproteinasas de matriz (MMPs), junto al bloqueo de la expresión de sus inhibidores tisulares (TIMP-1). Estas MMPs son
una familia de endopeptidasas activadas por calcio y con un átomo de cinc
en su centro activo. Su principal función radica en la degradación de prácticamente todos los componentes de la matriz extracelular como proteoglicanos y glicoproteínas y producen la destrucción de la mucosa(105,106), que se
manifiesta según su severidad en los diferentes tipos de lesión tipo III de
Marsh (IIIa, IIIb, IIIc). En el intestino inflamado se ha identificado un aumento de la expresión de varias MMPs, como MMP-1/2/3, MMP-7, MMP-9/10, MMP12/13. De hecho, en la EC se ha descrito una correlación entre los mecanismos
de inflamación inespecíficos, como los niveles de expresión de MMP-12, y la
presencia de su inductor, IFNγ, con el grado de lesión en la mucosa del intestino(107-109).
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capítulo 14
Dieta sin gluten y prevención
de la enfermedad celíaca
E. Arranz Sanz
En la actualidad, el único tratamiento disponible y eficaz para la EC es la
dieta sin gluten (DSG) de por vida, que consiste en la exclusión de la dieta
de las proteínas del endospermo de trigo (en especial, gliadinas y gluteninas), y de sus homólogos en la cebada (hordeínas), el centeno (secalinas), y
la avena (aveninas), así como los híbridos de estos cereales (como kamut y
triticale), y sus derivados (almidón, harina, etc.). El término gluten es utilizado, en muchas ocasiones, para referirnos de forma genérica tanto al gluten de trigo como a otras proteínas contenidas en los cereales citados, las
prolaminas que se caracterizan por un alto contenido en los residuos prolina y glutamina, en las que se han identificado fragmentos tóxicos, es decir,
capaces de estimular una respuesta inmune inadecuada que es lesiva para
la mucosa intestinal de la mayoría de los pacientes con EC(1).
En la mayoría de estos pacientes, especialmente en los casos que presentan EC clásica o manifiesta y EC silente, el cumplimiento estricto de la DSG
conduce, en pocos meses, a la recuperación rápida y completa de la arquitectura normal y la función de la mucosa del intestino delgado, así como a la
remisión de los síntomas y la normalización de las pruebas serológicas.
Más discutida es la forma de actuación en el caso de los pacientes asintomáticos, especialmente aquellos que presentan signos inmunológicos de EC,
pero ausencia de enteropatía o cambios mínimos en la mucosa del intestino
(EC latente y EC potencial), donde es más difícil evaluar la eficacia del tratamiento. Hacen falta más estudios para valorar el riesgo a largo plazo en los
pacientes que mantienen una dieta que contiene gluten (por ejemplo, con
EC latente), casos en los que es necesario hacer un seguimiento y controlar
la aparición de complicaciones a largo plazo como, por ejemplo, dolor abdominal, anemia, osteoporosis, infertilidad o cáncer(2,3).
201
202
E. Arranz Sanz
Los pacientes con EC deben consumir alimentos naturales que no tienen gluten, como leche, carnes, pescados, huevos, frutas, verduras, además
de los cereales permitidos, como arroz o maíz y patatas, y otros sustitutivos
de buena palatilidad y alto valor nutricional, como las legumbres y diversos
tipos de harinas (amaranto, trigo sarraceno, mijo, quínoa, sorgo, etc.). Evitar
la ingestión de gluten es a veces una tarea difícil debido a que una gran variedad de productos, como los derivados cárnicos, salsas, dulces, medicamentos,
etc., pueden contener cantidades significativas de estas proteínas de forma
más o menos inadvertida. La avena, de acuerdo a una revisión sistemática
reciente, podría ser segura para los pacientes con EC(4), aunque no parece pertinente aconsejar su consumo, dado que los síntomas pueden ser secundarios a una sensibilidad específica, o por el peligro de contaminación de la avena durante la recogida, almacenamiento y transporte de los cereales(3). La DSG
puede tener también consecuencias negativas en forma de deficiencias nutricionales relacionadas con la ingestión inadecuada de algunos micronutrientes, como hierro, calcio, magnesio, cinc, vitamina D, vitamina B12, ácido fólico,
niacina, etc., que se resuelven mediante la administración de suplementos(5).
Hoy en día, se puede monitorizar tanto la calidad de la DSG, con técnicas que permiten la cuantificación del contenido de gluten en los alimentos,
y el cumplimiento de la normativa vigente (de acuerdo al Codex Alimentarius,
etiquetado, etc.), como de la eficacia del tratamiento, mediante el seguimiento periódico de los pacientes y la determinación de anticuerpos séricos, antiendomisio (AEm) o anti-transglutaminasa (TG2), que constituyen un buen indicador de las transgresiones dietéticas(6). El cumplimiento o adherencia a la
dieta depende, básicamente, de que el paciente disponga de una información adecuada, incluyendo consejo dietético, que promueva su motivación y
educación sobre el tema(7). El paciente debe entender el papel que tiene la
retirada del gluten de la dieta en la mejoría o desaparición de los síntomas,
y en la prevención de las posibles complicaciones. Se ha observado que el
cumplimiento de la DSG es mucho mejor en los pacientes con manifestaciones clínicas, que pueden reconocer la mejoría secundaria al tratamiento, mientras que aquellos que presentan escasa o nula sintomatología al momento
del diagnóstico, o que han sido diagnosticados mediante un protocolo de cribado, están menos motivados y el seguimiento de la dieta es peor(8,9).
En cualquier caso, llevar una dieta completamente libre de gluten es muchas
veces una tarea poco realista, y el cumplimiento de la misma puede resul-
Dieta sin gluten y prevención de la enfermedad celíaca
203
tar insatisfactorio. La ingesta inadvertida de gluten puede deberse a la falta
de información de los pacientes sobre los productos aptos, o a una identificación errónea de los productos disponibles en el mercado; aunque principalmente es debida a las transgresiones voluntarias, por desconocimiento de
los pacientes sobre las consecuencias de ingerir gluten de forma continuada, a una variedad limitada de productos libres de gluten apetecibles que
pueden hacer poco atractiva la dieta a largo plazo o, finalmente, al precio elevado de los productos libres de gluten. Con independencia del cumplimiento de la dieta, y utilizando cuestionarios que valoraban la calidad de vida de
los pacientes en relación con la salud, y la propia percepción de la carga que
supone la enfermedad en sus vidas, se ha observado que las mujeres adultas
diagnosticadas de EC presentaban peores índices de salud general y de
vitalidad, mientras que los varones presentan índices similares a los controles no celíacos(10).
Parte de los problemas relacionados con la DSG podrían mejorar de forma importante cuando se definan claramente los límites seguros o aceptables de contenido de gluten en los alimentos(11), tarea que ha estado dificultada, en gran medida, por la inexactitud o insuficiente sensibilidad de las técnicas de cuantificación de gluten disponibles (véase Capítulo 15), así como
por la falta de datos científicos sólidos sobre el umbral de consumo de gluten por debajo del cual no se produce daño en la mucosa del intestino, sin
olvidar que los distintos péptidos conocidos tienen una capacidad inmunotóxica diferente, y que la sensibilidad al gluten podría variar de un paciente
a otro(12). En un estudio reciente, se ha evaluado el riesgo del consumo inadvertido de gluten en relación con la aparición de cambios cuantificables en
la mucosa del intestino(13), llegando a proponerse que la ingestión de gluten
segura debe ser mantenida por debajo de 50 mg de proteína y día.
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
La enfermedad celíaca (EC) tiene una etiología multifactorial. El riesgo a
desarrollar la enfermedad puede depender de factores tanto genéticos (véase Capítulo 12) como ambientales, o de una interacción de ambos, que conduce al desencadenamiento de una respuesta inmune anormal frente al gluten con el intestino como órgano diana(14,15). Entre los factores ambientales,
204
E. Arranz Sanz
el gluten es el principal factor desencadenante de la EC, especialmente cuando la introducción de estas proteínas se realiza muy pronto en la vida del niño,
y la cantidad ingerida durante el primer año de vida podría tener un valor
determinante(16). Otros factores contribuyentes incluyen las infecciones y la
duración de la lactancia materna. La contribución de las infecciones podría
reflejarse en las variaciones estacionales observadas respecto a la aparición
de la enfermedad, dado que los niños nacidos en verano podrían tener un
riesgo mayor a desarrollar la enfermedad, quizá debido a que la retirada de
la lactancia materna se realiza en invierno, cuando es más frecuente sufrir
infecciones(17).
La lactancia materna tiene ventajas de tipo inmunológico, además de prevenir frente a las infecciones. Una revisión sistemática reciente con metaanálisis de los distintos estudios observacionales caso-control publicados sobre
el tema concluye que la lactancia materna en el momento de la primera introducción de gluten en la dieta del niño puede reducir el riesgo de EC, en relación con los que ya tomaban lactancia artificial en ese momento(18). En el mismo trabajo se señala que una duración mayor de la lactancia materna está
asociada también con un riesgo menor de EC, aunque no queda claro si la lactancia natural proporciona una verdadera protección a largo plazo, o si simplemente retrasa la aparición de los síntomas y, por tanto, el diagnóstico de
la enfermedad. Aunque no se conoce bien cómo actúa la lactancia materna
para proteger frente a la EC, se ha sugerido que podría modular el proceso de
exposición del neonato a la flora intestinal, además de prevenir la inflamación del intestino, y disminuir el paso de péptidos de gluten potencialmente tóxicos a la lámina propia mucosa(19,20).
El consumo temprano de gluten es un factor de riesgo importante. Se han
hecho estudios para valorar la edad más adecuada para introducir los cereales que contienen gluten en la dieta, observándose que tanto una introducción muy precoz (a una edad igual o inferior a los 3 meses) como muy tardía
(superior a los 7 meses) se asociaban con un riesgo incrementado de EC y
con el desarrollo de autoinmunidad relacionada con esta enfermedad(21). Cuando la introducción del gluten se realizaba por debajo de los 3 meses, el riesgo
era 5 veces mayor mientras que, por encima de los 7 meses, el riesgo era solo
ligeramente superior que en el caso de los niños entre los 4-6 meses de vida.
Aunque el diseño prospectivo le confiere un mayor interés a este estudio, el
trabajo tiene limitaciones ya que solo evalúa el primer año de vida, y no tie-
Dieta sin gluten y prevención de la enfermedad celíaca
205
ne en cuenta otras posibles variables de confusión, como el tipo de lactancia
y las diferentes cantidades de gluten utilizadas en dicha introducción(3,22). Sin
embargo, estudios poblacionales llevados a cabo en Suecia parecen confirmar
estos hallazgos, al observarse un incremento agudo de casos de EC tras la recomendación nacional de retrasar la introducción de gluten más allá de los 6
meses(16), y un posterior descenso de los mismos cuando se aconsejó una introducción más precoz, a partir de los 4 meses de edad(23).
Además de la edad del primer contacto, tiene importancia también la
dosis de antígeno de la dieta ingerido durante la infancia. Estos factores
podrían influir en el desarrollo o no de tolerancia oral(15), aunque hay diferencias entre países en cuanto a la cantidad y edad de introducción del gluten en la dieta. La auténtica epidemia de EC en niños menores de 2 años
observada en Suecia, con un brusco ascenso de 4 veces en la incidencia de
la misma, ocurrió después de aumentar al doble el consumo medio diario
de gluten, con otro brusco descenso de dicha incidencia tras su reducción(16).
Asimismo, en un estudio poblacional realizado en ese mismo país se confirmó que la introducción de gluten en gran cantidad era un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de EC, comparado con la utilización de una
pequeña o mediana cantidad(22). Esto parece sugerir la existencia de un modelo cuantitativo para el desarrollo de EC, ya sea del tipo dosis-respuesta, o por
efecto umbral(24).
La prevención primaria tiene como objetivo evitar el desarrollo de la enfermedad. El sistema inmune de la mucosa intestinal tiene capacidad para diferenciar la presencia de microorganismos patógenos y de antígenos inocuos
de la dieta frente a los que no desarrolla respuesta, fenómeno conocido como
tolerancia oral(25,26). En los últimos años se ha planteado la posibilidad de utilizar una estrategia de prevención, principalmente durante la lactancia materna, basada en la introducción de cantidades adecuadas de gluten durante este
periodo de la vida con el fin de aumentar la probabilidad de desarrollar tolerancia oral al gluten en los sujetos predispuestos, y que esta se mantenga a lo
largo de la vida(15). En un reciente estudio observacional prospectivo en niños
con riesgo genético a desarrollar enfermedades autoinmunes, basada en el
tipaje HLA, no se observó efecto protector alguno de la lactancia materna prolongada en la aparición de autoinmunidad relacionada con la EC(21), por lo que
su papel es todavía controvertido, y es necesario realizar estudios prospectivos de cohortes de larga duración en niños con alto riesgo de EC(15). En los indi-
206
E. Arranz Sanz
viduos de riesgo (por ejemplo, familiares de primer grado), además de los protocolos para inducir tolerancia oral frente al gluten, podrían aplicarse estrategias de prevención basadas en la utilización de variedades de trigo con bajo
contenido en gluten(27).
Sobre la base de la información disponible y considerando que el periodo
comprendido entre los 4 y 6 meses podría ser importante para el desarrollo
del sistema inmune y de los mecanismos de tolerancia frente a los antígenos de la dieta, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN considera prudente
evitar, tanto la introducción muy precoz de gluten (< 4 meses), como la tardía (por encima de 7 meses), e introducir pequeñas cantidades de gluten gradualmente mientras el niño está siendo lactado al pecho, además de fomentar una lactancia materna prolongada(14,15).
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capítulo 15
Métodos de detección de gluten.
Productos libres de gluten.
Cuantificación inmunoquímica de gliadinas
F.G. Chirdo
¿CÓMO SE IDENTIFICAN LOS PRODUCTOS SIN GLUTEN? DEFINICIONES,
NORMATIVA
Los enfermos celíacos requieren una estricta dieta libre de gluten que solo
es posible si los productos que consumen son correctamente evaluados en
cuanto al contenido de prolaminas. Sin embargo, dado que no existe un modelo animal adecuado de la enfermedad, y que las pruebas in vivo y ex vivo presentan una gran variabilidad, ha resultado difícil establecer con certeza la
cantidad máxima de prolaminas tóxicas tolerada por un enfermo celíaco. Por
razones éticas, los estudios han sido conducidos en pequeños grupos de
pacientes y controles, sin poder establecer conclusiones definitivas(1).
A nivel internacional, existe una Comisión dependiente de la Organización Mundial de la Salud encargada de las normativas para la identificación
y control de alimentos (Codex Alimentarius Commission, FAO-WHO Food Standard Programme). En el marco de trabajo de este organismo funciona la Comisión de Nutrición y Alimentos para Usos en Dietas Especiales, en la cual se
trabaja sobre los alimentos libres de gluten. En 1981 (Codex Stan 118-1981), se
propuso el uso de dos límites para la identificación de productos para consumo por pacientes celíacos: 20 ppm de gluten para productos naturalmente
libres de gluten, y 200 ppm de gluten para productos manufacturados como
libres de gluten, donde ppm es la sigla para partes por millón que, en nuestro caso, refiere a 1 mg de gluten por 1 kg de producto. Por otro lado, es común
asumir que las gliadinas contribuyen al 50% del gluten y, por lo tanto, también es común observar que dichos límites se expresan en función del contenido de gliadinas, así puede decirse que los alimentos aptos para el consumo por pacientes celíacos no deben contener más de 10 ppm de gliadinas.
209
210
F.G. Chirdo
Aunque dichos límites están en permanente revisión, la propuesta vigente
del Codex Alimentarius Commission es la de referir el contenido de gliadinas
al peso neto del alimento y definir a los alimentos libres de gluten solo aquellos con un contenido de gluten inferior a 20 ppm. Para la segunda categoría
de alimentos (aquellos entre 20 y 100 ppm), la denominación no ha sido aún
establecida(2) (versión revisada 2008).
¿CUÁNTO ES TÓXICO? DOSIS UMBRAL PARA DESENCADENAR LA PATOLOGÍA
La elevada variabilidad individual, característica de la presentación clínica en esta patología, dificulta enormemente establecer la dosis máxima de
gluten tolerada por los pacientes celíacos. Los resultados obtenidos en estudios de sobrecarga con bajas dosis de gluten no han sido concluyentes debido al bajo número de muestras y pacientes analizados(1). En un proyecto conducido por C. Catassi que involucró a varios centros de estudio en Italia y a un
número elevado de pacientes y controles, se pudo determinar que la ingesta
de 50 mg de gluten por día durante tres meses es suficiente para generar
cambios histológicos característicos (alteración de la relación vellosidad/cripta) en la mucosa intestinal de celíacos(3). Esta dosis diaria umbral debe relacionarse con la ingesta real, donde la cantidad ingerida depende de la concentración de prolaminas en cada producto y cuanto se ingiere de cada alimento. Es posible realizar estimaciones basadas en encuestas de hábitos
nutricionales, y establecer un valor de referencia para redefinir los límites del
contenido de gliadinas de los productos libres de gluten. Las estimaciones
realizadas sugieren que el valor de 20 ppm de gluten es un valor suficientemente seguro para la mayoría de los pacientes celíacos. Sin embargo, se
encuentra en consideración si es necesario sugerir un valor más bajo para
incrementar la seguridad en la dieta al considerar errores involuntarios en la
ingesta y la presencia de individuos con una mayor sensibilidad al gluten.
¿CÓMO SE DETERMINA EL CONTENIDO DE PROLAMINAS EN UN ALIMENTO?
El control de productos libres de gluten requiere el uso de métodos cuantitativos altamente específicos y con alto poder de detección. El empleo de
Métodos de detección de gluten. Productos libres de gluten...
211
métodos de control inadecuados expone a los pacientes celíacos a un riesgo
de salud elevado. Genera, además, graves perjuicios económicos y problemas
legales asociados a una dudosa identificación de los productos libres de gluten. Las empresas productoras de alimentos especiales, por su lado, deben
realizar un control muy riguroso de las materias primas que emplean, y del
producto final que comercializan, y deben mantener normas estrictas de seguridad dentro de su planta de producción. En algunos países, el Estado es el
responsable de la certificación de los alimentos, hecho que permite el control amplio y periódico de los productos que se encuentran en el mercado.
Cuando se requiere certificar alimentos para consumo por enfermos
celíacos, ningún producto está exento de análisis. La contaminación involuntaria y la adulteración ponen en serio riesgo la salud y calidad de vida
de los pacientes. La contaminación involuntaria surge cuando no se realizan prácticas seguras de transporte, almacenamiento o procesamiento de
las materias primas o de los productos terminados. La adulteración, en cambio, se observa cuando se reemplazan materias primas de elevado costo o
se desean obtener atributos de calidad que no pueden lograrse con la composición declarada. El uso industrial de harina de trigo o componentes derivados de ella (almidón, gluten) con el fin de aumentar la capacidad de retención de agua, mejorar las características texturales o preservar la estructura u otros atributos de calidad, conduce a la presencia de proteínas tóxicas
en los productos menos sospechosos.
Dada la complejidad del sistema en análisis, la única forma de brindar a
los pacientes una dieta segura es el empleo de ensayos de muy alta detectabilidad y especificidad. Por lo tanto, los métodos analíticos requieren disponer de paneles de anticuerpos muy bien caracterizados en su reconocimiento y afinidades relativas, y analizar diferentes parámetros técnicos para lograr
una alta capacidad de detección.
El inmunoensayo ha sido la técnica de certificación de productos libres de
gluten más extensamente empleada. Sin embargo, cualquiera que sea el formato de ensayo utilizado, hay una serie de factores que afectan a la exactitud y confiabilidad del resultado que deben ser considerados:
1. El ensayo debe ser específico. Los anticuerpos empleados, poli- o monoclonales deben reconocer las prolaminas tóxicas para los enfermos celíacos y no debe presentar reacción cruzada con otras proteínas vegetales
que pueden formar parte de los alimentos.
212
F.G. Chirdo
TABLA 1. Ejemplos de péptidos inductores de respuesta inmune adaptativa e innata.
En resaltado se encuentran las glutaminas que son deaminadas por TG2.
Péptidos en la respuesta adaptativa (a)
Péptido
(código de aminoácidos
de una letra)
Prolamina
PQPQLPYPQ
PFPQPQLPY
FRPQQPYPQ
FPQQPQQPF
PQQSFPQQQ
FSQQQQSPF
QGYYPTSPQ
α-gliadina
α-gliadina
α-gliadina
γ-gliadina
γ-gliadina
LMW-glutenina
HMW-glutenina
Restricción
HLA
TG2
DQ2
DQ2
DQ2
DQ2
DQ2
DQ2
DQ8
+
+
+
+
+
+
–
–
–
Péptidos en la respuesta innata (b)
LGQQQPFPPQQPY
α-gliadina
(p31-43)
Tomado de (a) Koning F. Gastroenterol 2005; (b) Maiuri L. y cols. 2003.
2. El ensayo debe ser capaz de reconocer las prolaminas en las muestras
de alimentos aun después de las modificaciones conformacionales debidas al proceso de fabricación de los mismos.
3. El método debe presentar un alto nivel de detección.
Desde comienzos de la década de 1980, se desarrollaron diferentes ensayos inmunoquímicos con especificidad y límites de detección variables(4-6).
Skerritt y Hill(7) optimizaron un ELISA sandwich empleando un anticuerpo
monoclonal anti-ω-gliadinas que fue transformado en un kit comercial muy
empleado y evaluado durante más de 10 años, pero que presentaba serias limitaciones técnicas. Nuestro grupo desarrolló un ELISA competitivo con anticuerpos policlonales anti-gliadinas con un límite de detección de 1 ng
gliadinas/ml (1 ppm), que es usado a nivel oficial en Argentina pero no tiene
formato comercial(8). Trabajos del grupo del Dr. Méndez (Madrid) permitieron
la obtención del anticuerpo monoclonal R5 que reconoce prolaminas de trigo, cebada y centeno y el desarrollo de un ELISA de captura con un límite de
detección de 1,5 ng gliadinas/ml(9). Este ensayo fue validado en un estudio multicéntrico(10) y ha sido aceptado como método Tipo I por el Codex Alimentarius
Commission (Alinorm 08/31/26, 2007). De manera muy reciente ha sido des-
Métodos de detección de gluten. Productos libres de gluten...
213
crito un ensayo de ELISA transformado en protocolo comercial y evaluado a
nivel multicéntrico con buenos resultados(11). Además, los trabajos del grupo
de la Dra. Sousa (Universidad de Sevilla) mostraron un desarrollo basado en
anticuerpos monoclonales generados contra el péptido tóxico 33mer con una
elevada capacidad de detección (PLoS ONE 2008. Am J Clin Nutr. 2008).
La determinación del contenido de gluten en alimentos presenta problemas técnicos que afectan a la eficacia de la certificación. Algunos de los
inconvenientes que pueden citarse son los siguientes:
• Baja eficiencia en el procedimiento de extracción de las prolaminas de
la muestra en análisis.
• Uso de distintos estándares como patrón en la calibración del ensayo cuantitativo.
• Empleo de diferentes cultivares de trigo e incluso mezclas de cereales en
los alimentos que, en conjunto, constituyen una composición variable con
diferente respuesta inmunoquímica cuando se compara con el estándar.
• Modificación (en grado variable y desconocido) de la estructura proteica y,
en consecuencia, de la reactividad inmunoquímica debida al procesamiento industrial (tratamiento térmico, proteólisis, cambios de presión y pH).
La extracción de prolaminas de los alimentos, como paso previo al análisis
inmunoquímico cuantitativo, emplea convencionalmente etanol 60-70%. Sin
embargo, esta es una extracción de baja eficiencia ya que las proteínas en estudio se encuentran unidas covalentemente entre sí y a otras proteínas de la
matriz del alimento. Por esta razón, con el fin de incrementar la eficiencia de
recuperación de prolaminas de matrices complejas como son los alimentos,
se propuso el empleo de agentes reductores (2-mercaptoetanol) y desnaturalizantes (cloruro de guanidinio)(12). Los resultados obtenidos por nuestro grupo muestran que estos agentes pueden interferir con la cuantificación inmunoquímica en múltiples puntos, ya que afectan al reconocimiento antígeno/anticuerpo pues, al modificar la estructura del antígeno y/o del anticuerpo, pueden generar una respuesta deficitaria o de sobreestimación de la concentración real del antígeno. Los resultados dependen del agente desnaturalizante,
de su concentración, del formato del ensayo y del anticuerpo utilizado(13).
Por lo tanto, la interferencia y los parámetros del ensayo (límite de detección y sensibilidad) deben evaluarse rigurosamente para evitar serios errores
analíticos. Resulta imprescindible una evaluación detallada de la eficiencia
operativa real del ensayo, y su validación por comparación con otros métodos
214
F.G. Chirdo
en estudios multicéntricos para establecer un ensayo de certificación de productos libres de gluten.
En algunos casos también se han empleado técnicas complementarias
basadas en el análisis de propiedades bioquímicas de las prolaminas, como
RP-HPLC, MALDI-TOF, electroforesis. Esencialmente, estas técinicas han sido
empleadas como métodos de confirmación para ciertos casos, pero no resultan de utilidad práctica para la evaluación de un número elevado de muestras, o adecuadas por su sensibilidad o especificidad.
¿INCLUSIÓN DE AVENA EN LA DIETA LIBRE DE GLUTEN?
Dado que desde el punto de vista molecular existen diferencias significativas entre las aveninas y las prolaminas de trigo, cebada y centeno, se postuló que las aveninas no estarían involucradas en la patología. En algunos
países donde el consumo de avena es importante, la definición sobre su inocuidad permitiría incluirla libremente en la dieta libre de gluten. Estudios en
los que se ha incluido un elevado número de pacientes celíacos describen que
la avena sería tolerada (14, entre otros). Sin embargo, el trabajo de Lundin K.
y cols.(15) muestra que, frente al desafío con avena, ciertos pacientes desarrollan las alteraciones histológicas típicas, con elevada expresión de IFNγ en la
mucosa intestinal y presencia de linfocitos T específicos de aveninas en la
lámina propia(16). Por lo tanto, la inclusión de avena en la dieta es todavía un
punto de debate.
Por otro lado, desde el punto de vista práctico, existen innumerables
ocasiones en las que puede ocurrir contaminación con prolaminas tóxicas
(cultivo mixto en los campos, almacenamiento, molienda o transporte donde normalmente se almacena, muele o transporta trigo, etc.). Por esta razón,
particularmente en países donde mayoritariamente se produce y consume
trigo, se considera que los productos a base de avena no son inocuos o, naturalmente, libres de toxicidad y deben ser analizados.
Es evidente que los estudios de toxicidad han sido enfocados claramente
al análisis de prolaminas de trigo, primero gliadinas y, más recientemente,
gluteninas. El interés particular de usar avena en la dieta llevó a un estudio
intenso aunque, como vimos, con resultados contradictorios. Las prolaminas
de cebada y centeno no han sido estudiadas en profundidad y se admite que
Métodos de detección de gluten. Productos libres de gluten...
215
la similitud estructural con varias de las proteínas de trigo justifica su inclusión como tóxicas, aun sin evaluar puntualmente su papel en la toxicidad.
¿QUÉ SE DEBERÍA MEDIR PARA DEFINIR UN PRODUCTO COMO LIBRE DE
GLUTEN?
El avance en el conocimiento molecular sobre la patología y la mayor fineza de los métodos cuantitativos de que disponemos en la actualidad nos enfrentan con la pregunta de si es conveniente medir las prolaminas como un conjunto de proteínas o deberíamos desarrollar ensayos de cuantificación altamente selectivos para un determinado péptido identificado como tóxico.
En este punto debemos reevaluar nuestro conocimiento real sobre los péptidos tóxicos. Es claro que, con mucha precisión, podemos identificar aquellas secuencias que se unen a los alelos de susceptibilidad con alta afinidad
y que son capaces de promover una fuerte respuesta de activación/ estimulación de linfocitos T de lámina propia pero, como hemos visto, la alta
homología y reactividad cruzada de este sistema (obviamente, también aplicable al receptor del linfocito T) nos conduce al siguiente interrogante:
La administración de péptidos que cumplen con ciertas características de
unión y estimulación, pero que no son señalados como los “fuertemente tóxicos”, ¿son inocuos o conducen igualmente al desencadenamiento de la patología?
Este aspecto es sumamente complejo y difícilmente pueda resolverse
de forma inequívoca. Por lo tanto, ¿cómo haríamos para definir qué péptidos
deberían eliminarse de la dieta?
Aún más, el descubrimiento de los mecanismos de la respuesta innata
involucrados en la patogenia(17) nos lleva a más preguntas sobre cuáles son
los péptidos (además del p31-43) capaces de generar una repuesta equivalente, cuáles son los mecanismos moleculares que se ponen en juego y cuál
sería la dosis umbral para que estos péptidos desencadenen ese tipo de respuesta.
Es probable que algunas de estas preguntas puedan ser aclaradas en el
futuro pero, a fecha de hoy, no tenemos evidencia experimental que nos conduzca a modificar las estrategias analíticas y el criterio de definición de productos libres de gluten.
216
F.G. Chirdo
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capítulo 16
Nuevas estrategias terapéuticas
E. Arranz Sanz, L. Crespo Pérez, G. Castillejo de Vilasante
La enfermedad celíaca es una intolerancia permanente a las proteínas del
gluten de base inmunológica desarrollada en individuos genéticamente predispuestos. Es la enfermedad inflamatoria intestinal más frecuente, afectando a un 0,5-1% de la población mundial. Se produce como consecuencia de la
presencia de péptidos procedentes de la fragmentación de las proteínas del
gluten, que son resistentes a la degradación por las enzimas digestivas. Estos
péptidos, denominados gliadinas, son capaces de inducir una respuesta inmunológica patológica que produce atrofia de las vellosidades e hiperplasia de
las criptas, provocando una reducción de la superficie absortiva intestinal.
En la actualidad, la única terapia existente para los enfermos celíacos es
seguir de por vida una dieta estricta carente de gluten, lo que evita que la cascada inmunológica patológica se inicie(1,2).
La evaluación de parámetros de calidad de vida en los pacientes celíacos
(aquellos que consideran, no solo la condición física o clínica de los pacientes, sino también la situación anímica y cómo el paciente interpreta su condición) ha sido analizada en diversos estudios durante la última década(3-6).
Existen evidencias claras de que la calidad de vida relacionada con la salud
está disminuida en los pacientes adultos con enfermedad celíaca clásica no
diagnosticada. Los pacientes que tras el diagnóstico realizan la dieta correctamente parecen mejorar su calidad de vida(7), aunque muchos pacientes
encuentran difícil sobrellevar la DSG de forma estricta. Parece claro que
esta calidad de vida podría mejorar mediante el empleo de terapias alternativas o complementarias a la dieta, que protegieran de la toxicidad del gluten en aquellas situaciones en las que es difícil evitar la ingesta de bajas cantidades de gluten, como viajes o acontecimientos sociales(8). En este sentido, la producción de pan o alimentos similares a los que contienen cereales
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218
E. Arranz Sanz, L. Crespo Pérez, G. Castillejo de Vilasante
que no sean tóxicos para los pacientes será un alivio para ellos, pero más
importante aún sería disponer de una droga o fármaco que neutralizara al
gluten tras ser ingerido, antes de llegar al intestino delgado. Además, estas
terapias serían de elección para los pacientes con EC refractaria, que no responden a la restricción de gluten de la dieta.
Las estrategias alternativas a la DSG que se han propuesto hasta el momento pueden ser agrupadas en dos grandes áreas: unas son de tipo cuantitativo, se relacionan con la manipulación del agente desencadenante, y tienen
como objetivo la eliminación de los péptidos tóxicos de la dieta, y otras son
de tipo cualitativo, cuya pretensión es inhibir o mitigar los efectos inmunoestimuladores de estos péptidos en el intestino del paciente(9). En el primer
caso, hay dos formas principales de conseguir el objetivo: reduciendo la ingestión (como en la DSG) mediante el empleo de variantes de trigo u otros cereales que carecen o tienen menor contenido de péptidos tóxicos o secuencias
inmunogénicas, o bien por detoxificación del gluten antes de su llegada al
intestino delgado, lo que se consigue induciendo la proteólisis enzimática de
los péptidos lesivos para el intestino. El desarrollo de estrategias cualitativas se basa en el conocimiento adquirido sobre los complejos mecanismos
genéticos, moleculares y celulares que determinan la pérdida de tolerancia
frente al gluten, y el objetivo sería el diseño de estrategias o protocolos capaces de inducir la inmunomodulación local y específica frente al gluten en la
mucosa intestinal, mediante el bloqueo de la activación de los linfocitos T
reactivos al gluten, o de los mediadores de la cascada inflamatoria.
Hasta la fecha se han realizado ensayos clínicos con 5 alternativas terapéuticas, potencialmente complementarias entre sí. El acetato de larazotido impediría el paso paracelular del gluten a la lámina propia mediante la
reordenación y cierre de las uniones intercelulares densas. Las endopeptidasas (ALV003, AN-PEP y STAN1) degradarían el gluten hasta conseguir fragmentos no tóxicos que, al alcanzar la lámina propia, no inducirían una respuesta inmune patológica. Por otro lado, se están ensayando vacunas terapéuticas que intentan conseguir tolerancia al gluten (NexVax2), la infección
con parásitos como el Necator americanus y fármacos inmunomoduladores, como el inhibidor de los receptores CCR9 de los linfocitos T (CCX282-B,
Traficet-EN®). Además, muy recientemente se han realizado estudios básicos
con modelos celulares y murinos sobre el papel de la vitamina A y la IL15 en
la pérdida de tolerancia al gluten. En la actualidad se está realizando otro
Nuevas estrategias terapéuticas
219
ensayo clínico (aún en fase de reclutamiento de pacientes) que pretende analizar los potenciales efectos beneficiosos de añadir al inicio del tratamiento
con DSG una dosis temporal de esteroides, con objeto de inducir una recuperación de la mucosa intestinal más rápida.
Es importante recordar que todas estas nuevas alternativas terapéuticas están en fase de investigación y, por el momento, se postulan como “complementos” para evitar el daño que contaminaciones o transgresiones dietéticas puedan provocar pero no son, en ningún caso, sustitutivas de la dieta
sin gluten por el momento.
Dado que la EC se caracteriza por una escasa mortalidad, aunque la morbilidad es elevada, y existe un tratamiento de probada eficacia, cualquier tratamiento alternativo solo podrá ser aceptado si demuestra ser seguro, eficaz
y con un coste razonable. En este sentido, la falta de un modelo animal de EC,
en el que poder evaluar todos estos parámetros podría retrasar de forma
importante la implementación práctica de estas estrategias. Se ha propuesto que cualquier nuevo agente terapéutico debe ser capaz de inducir una
buena tolerancia local (y sistémica) al gluten, no presentar antigenicidad ni
efectos secundarios indeseados, y permitir la administración dirigida o la localización específica en el intestino(8,9).
MANIPULACIÓN DEL AGENTE DESENCADENANTE
Modificación de las proteínas vegetales
El trigo es el cereal más frecuentemente empleado en alimentación humana debido a su propiedad única de formar una masa viscoelástica que atrapa gas. A pesar de haber sido ampliamente estudiado, la complejidad de las
prolaminas hace muy difícil establecer inequívocamente qué gliadinas y gluteninas son responsables de estas propiedades fisicoquímicas. El objetivo de
obtener un trigo carente de fragmentos tóxicos (tanto para la respuesta innata como para la adaptativa) es inviable a la luz de los conocimientos disponibles en biología molecular y genética vegetal y, además, conduciría muy probablemente a un cereal modificado incapaz de formar masa. En cambio, la
propuesta de seleccionar variedades de trigo con un menor contenido de prolaminas tóxicas parece más factible(10), incluidos cereales que no contienen
gluten, como el cereal tef cultivado en Etiopía(11). Una tarea pendiente de resol-
220
E. Arranz Sanz, L. Crespo Pérez, G. Castillejo de Vilasante
ver es cómo eliminar los fragmentos tóxicos o inmunogénicos, sin destruir
las propiedades de uso comercial de los cereales, lo que se podría obtener
también utilizando otros vegetales, como el maíz, sobre el que podría introducirse un conjunto de genes codificantes de gliadinas y gluteninas reconocidas por su capacidad de formar masa, pero que no influyen en la secuencia de los péptidos tóxicos.
Detoxificación de los péptidos de gluten
El hallazgo de una enzima bacteriana (prolil-endopeptidasa, PEP) capaz
de digerir fragmentos peptídicos ricos en prolina despertó interés por su utilización para degradar péptidos de gliadinas tóxicas(12-17). Dado que la estructura peptídica del gluten es esencial para producir toxicidad, cuando los polipéptidos del gluten se hidrolizan hasta sus aminoácidos constituyentes se
perdería la capacidad lesiva para el intestino. Este descubrimiento supone
un avance esperanzador en la investigación de la enfermedad celíaca. ALV003
(producto desarrollado por la empresa norteamericana Alvine Pharmaceuticals) es una mezcla de dos glutenasas diferentes con sustratos complementarios: una cisteín-endoproteasa derivada de semillas germinadas de
la cebada y una prolil-endopeptidasa procedente de Sphingomonas capsulata. Ambas son activas en medio ácido y en una formulación 1/1 administrada por vía oral maximizan su actividad glutenasa. Se realizó un ensayo
clínico en 2008 con 20 pacientes celíacos en remisión con buena adherencia a la DSG a los que se seleccionaron aleatoriamente a recibir una dieta
con gluten (16 g al día durante 3 días) pre-tratada con AVL003 (10 pacientes)
versus dieta con gluten pretratada con placebo (10 pacientes). En el grupo
tratado con AVL003 se observó una disminución significativa de los marcadores séricos de actividad inmunológica característicos de los pacientes
celíacos (IFNγ medido con técnica de ELISpot) y de la cantidad sérica de péptido 33mer frente al grupo placebo. El siguiente objetivo de la compañía Alvine es valorar la efectividad de las proteasas, no como pre-procesamiento de
los alimentos, sino como un suplemento real de la dieta. Se ha realizado
un estudio de prueba de concepto en el que se ha documentado que el
AVL003 ingerido por sujetos sanos es capaz de degradar eficazmente alimentos ricos en gluten. Por ahora, este fármaco solo se plantea como un
suplemento de la DSG, para “descontaminar” las posibles trazas de gluten
que pueda contener.
Nuevas estrategias terapéuticas
221
Un ensayo clínico fase 2a para estudiar ALV003 comenzó en Finlandia
en agosto de 2009. Este ensayo ha sido diseñado con intención de reclutar
a unos 110 pacientes y concluir a finales de 2010. Se trata de un estudio doble
ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de 6 semanas de duración, en
sujetos con EC bien controlada a los que se les instruirá para ingerir una pequeña cantidad de gluten prefijada en la fase activa del estudio. Los objetivos primarios son valorar la histología de la mucosa intestinal pre y post-tratamiento (día 0 y día 56) y la tolerabilidad del fármaco. Como objetivos secundarios,
plantean analizar los cambios en los linfocitos intraepiteliales y los valores
de los anticuerpos celíacos. Aún estamos pendientes de los resultados de este
estudio.
Existe otra prolil-endoproteasa llamada AN-PEP, derivada de Aspergillus
níger. Mediante un ensayo clínico intervencional, cruzado, aleatorizado, doble
ciego, controlado con placebo, se está valorando si AN-PEP es capaz de detoxificar 8 g de gluten contenidos en un alimento comercial. Los objetivos primarios del estudio son la medición de cambios histológicos pre y post-tratamiento, cambios en el inmunofenotipo y en los linfocitos T en sangre periférica y conocer los valores de los anticuerpos celíacos antes y después del
tratamiento. El estudio fue realizado en Holanda, se reclutaron 14 pacientes
y finalizó en diciembre 2009. Durante un primer periodo de 2 semanas, los
pacientes consumían una vez al día un alimento preparado que contenía gluten y AN-PEP, simultáneamente. Tras un segundo período de “lavado” de otras
2 semanas de duración (en el que mantenían una dieta estricta sin gluten),
los pacientes entraban en el tercer periodo de 2 semanas de duración y son
aleatorizados a seguir consumiendo el mismo alimento preparado con gluten asociado a AN-PEP o placebo. Los resultados todavía no han sido comunicados, aunque el perfil de seguridad del fármaco parece satisfactorio.
Recientemente se han comunicado los resultados de un nuevo ensayo clínico aleatorizado, cruzado, doble ciego y controlado con placebo, desarrollado para valorar la seguridad y eficacia de AN-PEP en pacientes celíacos a
los que se sometió a una provocación con gluten. Se incluyeron 14 pacientes
celíacos bien controlados a los que se seleccionó de forma aleatoria a consumir durante 2 semanas 7 g de gluten en el desayuno asociado a una mermelada que contenía AN-PEP, comparado con placebo (primera fase). Posteriormente se les sometió a un periodo de “lavado” de 2 semanas de duración en el que mantenían una dieta estricta sin gluten (segunda fase) y,
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E. Arranz Sanz, L. Crespo Pérez, G. Castillejo de Vilasante
por último (tercera fase) fueron seleccionados aleatoriamente a recibir gluten asociado a AN-PEP (7 pacientes) o placebo (7 pacientes) durante otras 2
semanas. Antes y después de las fases primera y tercera se realizaron biopsias duodenales, se determinaron los valores séricos de los anticuerpos
celíacos y se recogieron los datos de un cuestionario de calidad de vida. Solo
en 2 pacientes del grupo placebo y en 1 paciente del grupo tratado con ANPEP se constató deterioro histológico, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística. No se documentaron cambios relevantes ni en los valores séricos de los anticuerpos celíacos ni en los cuestionarios de calidad de
vida. Los autores concluyeron que AN-PEP es seguro y bien tolerado. Posiblemente el reducido número de pacientes y el breve periodo de provocación
con gluten han impedido extraer otras conclusiones, por lo que se necesitan
más estudios complementarios(18,19).
Actualmente se está realizando un nuevo ensayo clínico fase II, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego empleando una nueva glutenasa
llamada STAN1, en colaboración con la Universidad de Standford y un hospital pediátrico. Los objetivos que pretenden evaluar los investigadores son tanto la seguridad de la molécula como su eficacia. Este estudio se encuentra,
por el momento, en fase de reclutamiento de pacientes y aún no disponemos
de ningún resultado preliminar.
Aunque este campo de investigación representa un área de intensa actividad, quedan aún varias cuestiones por resolver antes de que la administración oral de peptidasas, en forma aislada o en combinación de varias, pueda
establecerse como una terapia útil(18). En general la actividad enzimática de
estos preparados no es elevada y, en algunos casos, se requieren altas concentraciones para conseguir la degradación de los péptidos antes de llegar al
duodeno(19). Se desconoce la dosis necesaria para tener una proteolisis efectiva del gluten ingerido antes de que los fragmentos tóxicos interaccionen
con la mucosa intestinal.
Otra estrategia propuesta para la detoxificación de gluten consiste en
añadir cierto tipo de lactobacilos a la masa en fermentación para hacer
pan, donde son capaces de inducir la proteolisis de los péptidos ricos en
prolina y glutamina(20). Las características del pan obtenido con estas harinas
ha resultado ser aceptable y bien tolerado por los pacientes con EC. Se ha
observado también que los cereales en germinación (en especial, trigo, cebada y centeno) contienen proteasas que pueden degradar los péptidos tóxicos
Nuevas estrategias terapéuticas
223
y, por tanto, sería previsible que las harinas obtenidas de estos cereales pudieran ser aptas para los pacientes celíacos(21).
Otra observación de interés, publicada recientemente por Gianfrani y
cols.(22), sugiere que la incubación de péptidos inmunogénicos de la α-gliadina con TGt y lisina, o metiléster de lisina da lugar a nuevos péptidos modificados que pierden la afinidad de unión por la molécula HLA-DQ2 y que, como
consecuencia, son capaces de inhibir la producción de IFNγ. Los mismos autores demuestran también que el tratamiento de la harina de trigo entera
con una transglutaminasa de origen microbiano (Streptomyces moboraensis) elimina la capacidad inmunoestimuladora de la harina, en líneas celulares T reactivas al gluten obtenidas de pacientes celíacos.
Regulación de la permeabilidad intestinal
Aunque se desconoce, en gran medida, como pasa el gluten a través del
epitelio, cualquier alteración de la estructura de las uniones densas (tight
junctions) entre los enterocitos puede tener consecuencias importantes en
la función barrera y en el paso de antígenos desde la luz intestinal hasta la
lámina propia(23,24).
Un acontecimiento precoz en la enfermedad celíaca es la rotura de estas
uniones intercelulares densas, lo que aumenta la permeabilidad paracelular y favorece el paso de péptidos nocivos a la lámina propia(25-28). El acetato
de larazotido (AT-1001, desarrollado por la compañía americana Alba Therapeutics) es un octapéptido inhibidor de la descomposición de las uniones
intercelulares densas del epitelio intestinal, mediante reordenación del citoesqueleto. Por tanto, bloquea el paso paracelular de gluten a la lámina propia, lo que podría contribuir a evitar el desarrollo de la cascada inmunológica patológica característica de los pacientes celíacos.
Se han realizado tres estudios de fase 1: dos estudios clínicos en sujetos
sanos (un estudio de seguridad de una sola dosis y otro de dosis múltiples) y
un tercer estudio de prueba de concepto en sujetos con EC.
El estudio de fase 2a fue un estudio aleatorizado, controlado por placebo
y doble ciego, con 86 enfermos celíacos en remisión. Los pacientes incluidos
ingirieron una provocación de 800 mg de gluten 15 minutos después de la
administración de AT-1001 o placebo de fármaco, tres veces al día durante 2
semanas. AT-1001 se toleró bien a todas las dosis, incluidas la de 8 mg y se
demostró seguridad y tolerabilidad en la población de los pacientes reclu-
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E. Arranz Sanz, L. Crespo Pérez, G. Castillejo de Vilasante
tados. No hubo acontecimientos adversos graves. La provocación con gluten de 2 semanas no tenía potencia suficiente para surtir un efecto significativo para evaluar la eficacia y los criterios de valoración a priori; pero los
análisis ad hoc demostraron que AT-1001 era eficaz para prevenir el aumento de permeabilidad intestinal y los signos-síntomas inducidos por la provocación con gluten.
Posteriormente se llevaron a cabo dos estudios de fase 2b. En el primer
estudio de fase 2b (aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego) se administraron distintas dosis de larazotido (1, 4 y 8 mg, respectivamente, en cada
uno de los brazos, y un grupo placebo) e incluyó a 184 pacientes celíacos en
remisión a los que se reintrodujo el gluten (dosis de 900 mg administradas
3 veces al día durante 6 semanas). AT-1001 demostró una reducción de la permeabilidad intestinal evaluada mediante el estudio del índice de
lactulosa/manitol durante y después de la provocación con gluten, si bien no
alcanzó significación estadística. Se objetivó un beneficio estadísticamente
significativo del larazotido en la reducción de los signos y síntomas tras la
provocación de gluten, así como una disminución en la positividad de los anticuerpos antitransglutaminasa, siendo la primera vez que un fármaco se muestra eficaz frente al gluten en pacientes celíacos.
El segundo estudio de fase 2b realizado por Alba Therapeutics se realizó
de forma aleatoria, controlado con placebo, doble ciego, en pacientes celíacos con dieta estricta sin gluten que fueron divididos en tres brazos (larazotido 4 mg tres veces al día, larazotido 8 mg tres veces al día y un grupo placebo). Su objetivo primario era conocer el índice altura de la vellosidad/profundidad de las criptas comparando las biopsias de los días 0 y 56 (pre y posttratamiento con AT-1001). Sus objetivos secundarios fueron valorar la seguridad y tolerancia del fármaco. Este estudio finalizó su reclutamiento a mediados de 2009 y aún está pendiente de resultados.
Por el momento, una característica del AT-1001 es que no se absorbe a la
circulación sistémica, lo que afianza su elevado perfil de seguridad. No se
comunicó ningún acontecimiento adverso grave en ninguno de los estudios.
La gran mayoría de los mismos relacionados con AT-1001 fueron leves o moderados. La cefalea es el acontecimiento adverso más frecuentemente descrito, pero no se han detectado diferencias significativas en su frecuencia entre
los grupos que recibieron fármaco y el grupo placebo. En resumen, su perfil
de tolerabilidad es similar al grupo placebo.
Nuevas estrategias terapéuticas
225
En la actualidad la compañía Alba Therapeutics ha licenciado el uso de la
molécula larazotido a la compañía Cephalon, con objeto de llevar a cabo un último ensayo de fase 2b, esperando comenzar pronto con estudios de fase 3.
MANIPULACIÓN DE LOS EFECTOS INMUNOESTIMULADORES DEL GLUTEN
Inhibición de la transglutaminasa tisular
Como se ha mencionado en otro capítulo, la enzima TG2 tiene un papel
central en la generación de epítopos T mediante la deamidación selectiva de
residuos de glutamina(29,30). El bloqueo de la actividad de la TG2, reduciría la
formación de péptidos con alta actividad estimuladora para los linfocitos T
específicos. Para tal fin, se están estudiando compuestos derivados del dihidroisoxazol con la capacidad de bloquear específicamente el sitio activo de
esta enzima(31). Falta por confirmar la inocuidad, eficacia y biodisponibilidad
de estos compuestos, aunque esta estrategia podría tener algunos inconvenientes, como los posibles efectos secundarios debidos a la inhibición de TG2
en otras localizaciones fuera del intestino delgado. Además, se han descrito
otros péptidos tóxicos que no requieren deamidación y que podrían ser
suficientes para mantener o iniciar la inflamación intestinal(32).
Bloqueo de la presentación de péptidos antigénicos
Se podría bloquear la unión de los epítopos T de gliadina a la molécula
HLA-DQ2 mediante la competición con péptidos análogos (sintéticos) sin
capacidad de estimular a los linfocitos T(33). La interacción con estos péptidos
lleva al silenciamiento e inactivación funcional de los linfocitos T reactivos,
fenómeno conocido como anergia. Una estrategia similar ha sido utilizada
en otras enfermedades asociadas al sistema HLA(34). Recientemente se ha descrito un panel de varios péptidos análogos del epítopo 57-73 de la α-gliadina (por sustitución de 1 o 2 aminoácidos) que, en cultivo de células obtenidas
de pacientes celíacos inhiben la producción de IFNγ(35). Otra vía sería la utilización de complejos solubles formados por moléculas HLA-DQ2 y un péptido de gluten(36), para inducir la muerte celular (apoptosis) de los linfocitos T
específicos. Sin embargo, por el momento, parece difícil resolver algunos inconvenientes de estas estrategias, desde la gran heterogeneidad de los péptidos
tóxicos conocidos que complica la elección de uno de ellos, o el hecho de que
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E. Arranz Sanz, L. Crespo Pérez, G. Castillejo de Vilasante
las moléculas HLA son sintetizadas continuamente por las células presentadoras de antígeno y, por tanto, siempre existiría presentación antigénica
funcional(37).
Vacuna terapéutica: NEXVAX2
Se trata de una vacuna desensibilizante desarrollada por la empresa norteamericana NexPep, que utiliza 3 péptidos del gluten, los cuales provocan
una reacción en las células T sensibles al gluten en pacientes con HLA DQ2
positivo. Nexvax2 ha convertido estos péptidos en un agente capaz de inducir inmunotolerancia en un ratón con células T sensibles al gluten y restricción HLA DQ2. El primer estudio de fase 1 con dosis crecientes de Nexvax2 en
40 pacientes australianos mostró efectos secundarios relacionados con los
péptidos de gluten, requiriendo una reducción de la dosis (de 90 microgramos a 60). La administración fue por vía subcutánea en dosis semanal durante 3 semanas. Actualmente se encuentran reclutando voluntarios celíacos en
tratamiento con dieta sin gluten para determinar la seguridad de inyecciones semanales de Nexvax2 durante tres semanas, comparando las respuestas inmunes de Nexvax2 versus placebo (inyección de suero fisiológico). Recientemente, la empresa NexPep ha licenciado el empleo de NexVax2 a una nueva empresa llamada ImmunSanT, con objeto de realizar ensayos de fase 2 en
Estados Unidos.
ESTRATEGIAS DE INMUNOMODULACIÓN EN EL INTESTINO
Expansión de los linfocitos T reguladores
Los mecanismos efectores de la respuesta inmune, que en la mucosa celíaca muestran una vía predominantemente TH1, pueden ser modificados
mediante la alteración del balance local de citocinas, en particular induciendo la producción de IL-10. Utilizando explantes de biopsia de intestino de
pacientes celíacos incubados con IL-10 recombinante humana, se ha observado una disminución de la activación de células T específicas de gliadina(38).
Esto puede deberse a una capacidad estimuladora menor de las células dendríticas (ya que, entre otros factores, muestran una disminución de la expresión de CD80), disminución de los niveles de IFNγ e IL-2, y migración reducida de linfocitos T al compartimiento intraepitelial.
Nuevas estrategias terapéuticas
227
Un hallazgo importante que puede tener utilidad terapéutica es la observación de que linfocitos T aislados de la mucosa intestinal celíaca, cultivados
en presencia de IL-10 y péptidos tóxicos de gluten, se diferencian in vitro a linfocitos T reguladores de tipo Th1 específicas y restringidas por HLA-DQ2, que
secretan IL-10 (y otras citocinas), y que podrían determinar un estado de
falta de respuesta inmune duradera (anergia) al suprimir la proliferación de
células T efectoras o patogénicas(39). Falta por definir que vía es la más eficaz para la administración de IL-10, aunque esto se podría conseguir mediante la generación de células T CD4+ productoras de IL-10 con selectividad por
el intestino inflamado(40), o mediante la expansión in vitro de células T reguladoras específicas de gluten de un paciente celíaco para ser re-infundidas
después al mismo paciente(41).
Inducción de la tolerancia oral
Los mecanismos de inducción de la tolerancia por administración oral de
antígenos y, más recientemente, por vía nasal, explotan la generación de mecanismos reguladores específicos de antígeno, principalmente la deleción y
anergia clonal de linfocitos T, o el aumento de la producción de IL-10 y TGF‚,
como citocinas reguladoras y diferenciadoras hacia células T reguladoras.
Estos mecanismos son complejos y difíciles de evaluar in vivo, y solo existen
referencias indirectas de su funcionamiento(42,43). En un estudio realizado utilizando ratones transgénicos que expresan HLA-DQ8, se observó que la administración intranasal de α-gliadina recombinante induce una profunda disminución de la producción de IFNγ en varios ensayos in vitro(38). Aunque
este resultado es muy prometedor, es necesario confirmar antes si la respuesta observada en los ensayos in vitro tiene su correlación con lo que sucede en
la mucosa intestinal, verificar si es equivalente en humanos, además de identificar los péptidos o epítopos más eficaces para inducir tolerancia, y establecer la pauta de inducción de tolerancia, como la dosis y vía de administración
de estas proteínas.
Modulación de la inmunidad con Necator americanus
Esta estrategia de investigación se basa en la teoría de que nuestro sistema inmune necesita exponerse a organismos exógenos para funcionar correctamente. La desaparición de los parásitos intestinales de los humanos residentes en países desarrollados puede ser una causa del aumento de cierto
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tipo de enfermedades como la enfermedad celíaca, la enfermedad de Crohn,
la colitis ulcerosa o el asma. Si bien actualmente los mecanismos no son completamente conocidos, se sospecha que, cuando los parásitos son excluidos
del ambiente, algunos individuos tendrían más posibilidad de desarrollar
enfermedades autoinmunes.
Utilizando a un pequeño grupo de pacientes celíacos en tratamiento con
dieta, los investigadores se plantearon si el Necator americanus inhibía la respuesta inmune Th1 frente al gluten en sujetos celíacos al inducir el parásito
una respuesta Th2. En diciembre 2008 concluyó un estudio realizado en Australia de fase 2a aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de provocación con gluten durante 3 a 5 días en 20 pacientes voluntarios tras la infección por el parásito Necator americanus en 10 de ellos. Se inyectaron por vía
subcutánea las larvas del parásito en dos tiempos (diez larvas en el momento 0 y 5 larvas más a las 12 semanas). A los pacientes del grupo placebo se les
inyectó un preparado que contenía unas gotas de tabasco para que no notasen diferencias con la irritación provocada por las larvas reales. Los pacientes
huéspedes de parásitos vivos toleraron la provocación con gluten y puntuaron mejor en los tests de sintomatología digestiva comparados con los sujetos control sin parásitos. Además, experimentaron menos inflamación y menos
daño en la mucosa intestinal, pero los resultados no alcanzaron significación
estadística. La conclusión fue que parece existir un efecto inmunomodulador por parte del Necator, aunque se necesitan estudios adicionales. Al final
de las 21 semanas del ensayo, se les ofreció a todos los voluntarios medicación para eliminar el parásito, pero todos optaron por mantenerlo.
Otras alternativas en inmunomodulación
CCX282-B (Traficet-EN®) es un fármaco de administración por vía oral que
está siendo investigado para ser utilizado en enfermedades inflamatorias
intestinales como la enfermedad de Crohn. El CCR9 es un receptor de citocinas expresado en las células T que migran selectivamente al tracto gastrointestinal. En caso de sobreexpresión de este receptor, se produce inflamación y daño mucoso. CCX282-B (Traficet-EN®) inhibe los receptores CCR9 de
los linfocitos T, lo que disminuiría su migración desde el torrente sanguíneo
hasta la luz intestinal. Este hecho se traduciría en una disminución de la inflamación mucosa y provocaría la inhibición de la respuesta inmune patológica característica de la enfermedad celíaca.
Nuevas estrategias terapéuticas
229
Hasta la fecha, se ha realizado un estudio de provocación con gluten de
12 semanas de duración (fase 2 aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo) utilizando Traficet-EN® en 90 pacientes finlandeses. Su objetivo primario fue valorar el índice altura de vellosidad/profundidad de las criptas antes
y después del tratamiento. Se plantearon como objetivos secundarios la evaluación de los síntomas y conocer los valores de los anticuerpos celíacos antes
y después del tratamiento. A pesar de que el ensayo clínico finalizó en agosto de 2008, todavía no se han comunicado sus resultados y el programa se
encuentra actualmente en situación estacionaria.
Neutralización de los mediadores de la inflamación:
esteroides, anticuerpos monoclonales y bloqueo de interleucinas
En la actualidad, una empresa india está desarrollando un ensayo clínico de
fase 2b con pacientes celíacos de reciente diagnóstico, randomizado y controlado con placebo. Pretenden evaluar la eficacia de añadir a la dieta sin gluten una
dosis de prednisolona durante los primeros meses. Se basan en la teoría de que
la supresión del sistema inmune mediante el empleo de un ciclo corto de esteroides podría desacelerar la destrucción de las vellosidades hasta que el efecto de
una dieta exenta de gluten tuviera lugar de manera plena. Aún se encuentra en
periodo de reclutamiento de pacientes y no disponemos de resultados.
Por otro lado, se sabe que las citocinas, producidas por células presentadoras de antígeno y linfocitos T activados, tienen un papel fundamental en
el control de la respuesta inmune. Al igual que en otras enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, como la enfermedad de Crohn, se ha propuesto interferir este proceso mediante anticuerpos neutralizantes de citocinas(44,45). En este sentido, los anticuerpos específicos frente al IFNγ (Fontolizumab) podrían ser útiles para modular la respuesta frente al gluten en la mucosa intestinal de estos pacientes. En el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, se ha propuesto también la utilización de antagonistas de las
moléculas de adhesión, en particular de la integrina α4β7, con el fin de evitar
la migración de células T activadas y citotóxicas a la capa epitelial(7). También
se ha utilizado con éxito una terapia basada en el fármaco alemtuzumab (anticuerpo monoclonal anti-CD52) en un paciente con EC refractaria(46).
La activación de la inmunidad innata por péptidos de gliadinas determina la
expresión de IL-15, ciclooxigenasa-2 (COX-2), y marcadores de activación de linfocitos T (CD25) y de células dendríticas (CD83) de la lámina propia mucosa. La
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E. Arranz Sanz, L. Crespo Pérez, G. Castillejo de Vilasante
expresión de IL-15 en el epitelio favorecería la activación y proliferación de linfocitos intraepiteliales, además de controlar la expansión clonal de células T CD8+
y células NK CD94+(47-49). A su vez, el epitelio se convierte en diana de fenómenos
de citotoxicidad, debido a que la IL-15 induce la expresión de moléculas MICA en
los enterocitos, ligando del receptor NKG2D presente en células del compartimento intraepitelial (NK, T γ/δ, T CD8αα+)(43,50,51). En resumen, la IL-15 tendría un
papel clave en la inmunopatogenia de la EC, al promover la destrucción del epitelio intestinal y la supervivencia de los linfocitos T específicos de gluten pero,
además, esta citocina podría contribuir a bloquear los efectos anti-inflamatorios
del TGF‚ al inhibir la vía de señalización dependiente de Smad3(52). En un artículo en prensa (Nature,febrero 2011) De Paolo y cols. descubrieron en modelos murinos que, en conjunción con la IL-15, el ácido retinoico (un derivado de la vitamina A) era capaz de activar a las células dendríticas y provocar la liberación de citocinas proinflamatorias (IL12 e IL23), induciendo así una disregulación en la homeostasis inmune que, finalmente, conduciría al daño de las vellosidades(53).
Se ha propuesto el uso terapéutico de anticuerpos neutralizantes anti-IL15
en la EC refractaria(43), cuyos efectos podrían ser, entre otros, prevenir la expresión de FAS en el epitelio y, por tanto, reducir los fenómenos de apoptosis
de los enterocitos(54), o inducir la expresión de la cadena α del receptor de IL15, que produce –a su vez– un bloqueo funcional de la IL-15(47,55). Otra estrategia sería la utilización de moléculas antagonistas del receptor NKG2D expresado por los LIE, con el fin de bloquear los fenómenos de apoptosis que tienen a los enterocitos como células diana(50,56).
Además del complejo sistema de citocinas presente en la mucosa intestinal de los pacientes con EC en actividad, se ha observado un aumento de la
expresión de metaloproteinasas (MMP), MMP-1, MMP-12 y TIMP-1, así como una
disminución de MMP-2 (que es prevalente en la mucosa normal). La expresión
de MMP-12 se correlaciona con los niveles de IFNγ y con el grado de lesión de
la mucosa(57). Estos resultados han llevado a la inclusión de agentes inhibidores
de las metaloproteinasas como posibles candidatos en el tratamiento.
RESUMEN
La enfermedad celíaca puede ser eficazmente tratada con una dieta estricta sin gluten. Su seguimiento no siempre es fácil y ya sea de forma volunta-
Nuevas estrategias terapéuticas
231
ria o involuntaria, se producen ingestas de gluten que, una vez normalizada
la mucosa intestinal, vuelven a producir lesiones más o menos intensas.
Para evitar que estas transgresiones tengan consecuencias sobre el intestino de los celíacos, se están desarrollando diversas estrategias. Por un lado,
se trabaja con la posibilidad de manipular los cereales con el fin de eliminar
los péptidos tóxicos que estos contienen y, por otro, se intentan neutralizar
los efectos que estos péptidos tóxicos producen en el intestino, una vez ingeridos.
En este momento hay abiertas 5 líneas de investigación: el acetato de larazótido, fármaco que impediría el paso de gluten a la lámina propia; las endopeptidasas, que degradarían el gluten hasta conseguir fragmentos no tóxicos;
vacunas terapéuticas, que permitirían conseguir inmunotolerancia permanente al gluten; la infección con parásitos, que cambiarían el tipo de respuesta inmune del organismo y, por último, fármacos inmunomoduladores.
La dificultad de hallar un tratamiento eficaz es que este debe ser seguro, con pocos o ningún efecto secundario, eficaz y con un coste razonable.
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José Antonio Garrote