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MALARIA
La malaria es una enfermedad parasitaria, transmisible y endemoepidémica, producida por la
infección de uno (o más) de los 5 tipos de plasmodios que pueden afectar al hombre: Plasmodium
falciparum, P.vivax, P.ovale y P.malariae y P. knowlesi. Esta enfermedad sigue siendo un problema
de salud pública, debido a la carga de morbilidad –mortalidad, al gasto económico y social que
genera a los países que la presentan. (1)
PILDORAS EPIDEMIOLOGICAS
• La Organización Mundial de la Salud estima que cerca de
la mitad de la población mundial está en riesgo de
padecer el paludismo. (2)
• Se calcula que en el mundo hay 3300 millones de
personas en 97 países y territorios que corren el riesgo
de padecer el paludismo.
• Entre los países con transmisión de la malaria en 2000,
dos informaron cero casos indígenas por primera vez en
el 2013: Azerbaiyán y Sri Lanka.
• Otros diez países, lograron mantener cero casos:
Argentina, Armenia, Irak, Georgia, Kirguistán,
Marruecos, Omán, Paraguay , Turkmenistán y
Uzbekistán.
• Otros cuatro países notificaron menos de 10 casos
locales en ese año: Argelia, Cabo Verde, Costa Rica y El
Salvador.
• A diciembre de 2014, 19 países se encontraban en la
fase previa a la eliminación o en la eliminación, y siete en
la prevención de la fase de reintroducción de la malaria.
• El número estimado de casos de malaria se redujo de
227 millones en 2000 a 198 millones en 2013:
• De los casos presentados en 2013, se
estima que 584 000 personas
fallecieron.
• Durante el mismo período, la población
en riesgo de malaria aumentó en un
25% a nivel mundial y un 43% en el
África.
• El número estimado de casos por cada
1.000 personas en riesgo de malaria,
mostró una reducción del 30% en la
incidencia de casos a nivel mundial
entre 2000 y 2013, y un 34% de
reducción en la Región de África.
• Las disminuciones fueron mayores en la
Región Europea con el 100%, la Región
de las Américas con el 76% y el Pacífico
Occidental con el 69%.
• El número estimado de muertes se
redujo en todas las regiones entre 2000
y 2013, sin embargo se presentaron
algunas variaciones por año.
Número estimado de casos de malaria por Región.
2000, 2005, y 2010 a 2013.
Número estimado de muertes por malaria por
Región. 2000, 2005, y 2010 a 2013.
Tomado de: http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/wmr-2014no-profiles.pdf?ua=1
Tomado de: http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/wmr2014-no-profiles.pdf?ua=1
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MALARIA
Se estima que las tasas de
mortalidad por malaria han
disminuido en un 47% a nivel
mundial entre 2000 y 2013 y en un
54% en África. En los niños
menores de 5 años se estima que
las tasas de mortalidad de la
malaria han descendido en 53% a
nivel mundial y en un 58% en
África.
Tomado de: http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/wmr-2014-no-profiles.pdf?ua=1
En Colombia: De acuerdo al informe del Instituto Nacional de salud de Malaria del año 2014, se estima
que cerca del 85% del territorio rural colombiano está situado por debajo de los 1.600 metros y
aproximadamente el 60% de la población colombiana se encuentra en área de riesgo para adquirir la
enfermad o morir por esta causa, por lo que es considerada un problema de salud pública.
Los casos de malaria se concentran principalmente en los departamentos
de Chocó, Antioquía, Nariño, Córdoba y Bolívar; con mayor afectación en
pacientes del sexo masculino entre los 10 y 24 años. Se ha presentado
una reducción en la notificación de los casos, pasando de 117638 casos
en el año 2010 a 51 722 en el año 2013. (4)
En el año 2014, se notificaron 40.768 casos de malaria no complicada, de
ellos: 20.129 casos (49,4 %)fueron por P. vivax, 20.067 casos (49,2 %) por
P. falciparum, 566 casos (1,4 %) por P. falciparum- P. vivax y 6 casos (0.1
%) por P malarie. Los casos de malaria no complicada se concentraron en
los departamentos de Chocó, Antioquía y Nariño, quienes acumulan el
80 % de la notificación. Chocó presentó la mayor frecuencia de casos de
malaria por P. falciparum e infección mixta (P vivax- P falciparum),
mientras Antioquía tuvo la mayor frecuencia de casos para malaria por P.
vivax.
Para el mismo año, se notificaron 334 casos de malaria complicada, que tienen como procedencia 26
entidades territoriales y mayor frecuencia en Chocó (36,8 %), Valle del Cauca (13,8 %) y Antioquía (12,3%).
Estos tres departamentos concentraron el 62,9 % de la carga de la enfermedad a nivel nacional
(ver
tabla 4).
Para Sanitas Internacional en el año 2014 se notificaron 7 casos de malaria por p. falciparuim y 7 de
malaria por p. vivax todos afiliados a la EPS Sanitas.
En lo transcurrido del año 2015 se han presentado 4 casos de malaria por p. falciparum de EPS Sanitas, 4
casos de malaria por p. vivax, 3 de EPS Sanitas y 1 de Colsanitas y 2 casos de malaria complicada de EPS.
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MALARIA
Vector: La hembra del mosquito Anopheles, en el
país se pueden hallar las siguientes especies:
• Primarios: An. darlingi, An. albimanus, An.
nuñez tovari.
• Secundarios: An. neivai, An.lepidotus, An.
pseudopunctipenis, An. punctimacula. Por
confirmar: An. marajoara, An. rangeli, An.
oswaldoi, An. benarrochi.
Agente etiológico: De los agentes causantes de la
malaria, el P. falciparum es el más frecuente en
los casos de complicaciones y mortalidad. En
Colombia, las especies más frecuentes en zonas
endémicas son P. vivax y P. falciparum, mientras
que la transmisión de malaria por P. malariae se
da en focos dispersos a lo largo de la costa
Pacífica. (5)
Modo de transmisión: El Plasmodium es
transmitido al hombre por:
• La picadura de las hembras de mosquito del
género Anopheles, que estando infectadas
inoculan esporozoitos o la forma infectante
del parásito.
• Transfusión sanguínea.
• Infección Materno – infantil.
• Por pinchazos con instrumentos corto
punzantes contaminados.
Período de transmisibilidad: El hombre es
infectante para el mosquito por medio de los
gametocitos (formas sexuales del parásito)
circulantes en sangre. Los mosquitos parasitados son
infectantes toda su vida. En el banco de sangre, la
sangre infectada puede permanecer infectante
hasta por un mes.
Manifestaciones Clínicas: Dependen de la especie
de Plasmodium que afecta al ser humano, la
cantidad de parásitos y del estado inmunitario del
hospedero humano:
Período de incubación: Es variables de acuerdo al tipo
de plasmodium:
• P. falciparum: Es de 7 a 14 días para;
• P. vivax: De 8 a 14 días. Sin embargo, en zonas
templadas y con algunas cepas, puede haber un
periodo de incubación más largo, de 8 a 10 meses.
• P. malariae: De 7 a 30 días.
El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos
por escalofrío, seguidos de intensa sudoración, repetidos
cada 24, 48 ó 72 horas, según la especie de Plasmodium.
En el pasado, dicho comportamiento de la fiebre llevó a
denominar la infección por cada especie según las
características de la fiebre: P. vivax: terciana benigna o
terciana simple, P. malariae: fiebre cuartana, P. falciparum:
terciana maligna o subterciana. El Plasmodium falciparum
tiene la habilidad para secuestrarse en la microsvasculatura
venosa profunda y producir manifestaciones severas que
incluyen malaria cerebral, anemia profunda, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal y malaria severa del
embarazo.
Malaria no complicada
Después de 8
horas:
* Dolor de cabeza
* Escalofríos, frío intenso y *Periodo febril
Periodo
* Debilidad
progresivo, seguido de * Temperatura por encima de 38 °C. asintomático
* Fatiga
temblor incontrolable.
* Sudoracion profusa
* Dolores en articulaciones y músculos
* La temperatura baja a 36.8 °C.
* Malestar abdominal
Primeros síntomas:
30 minutos:
6 - 8 horas:
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MALARIA
Malaria complicada: Se presenta cuando los medicamentos son inefectivos y/o hay retraso en el inicio del
tratamiento, por lo que la carga de parásitos aumenta y a causa de ello, puede presentarse: Acidosis
metabólica, Anemia severa, Hipoglicemia, Falla renal aguda, Edema agudo del pulmón.
Diagnóstico
Criterios clínicos:
- Historia de episodio malárico en el último mes.
- Fiebre actual o reciente (menos de una semana).
- Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y
sudoración profusa.
- Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias,
artralgias, náusea, vómito.
- Anemia.
- Esplenomegalia.
- Evidencia de manifestaciones severas y
complicaciones de malaria por P. falciparum.
 Criterios epidemiológicos:
- Antecedente de exposición, en los últimos 15
días, en áreas con transmisión activa de la
enfermedad.
- Contacto con personas que hayan sufrido
malaria.
- Antecedentes de hospitalización y transfusión
sanguínea.
- Antecedentes de medicación antimalárica en las
últimas cuatro semanas.
Criterios de laboratorio:
- Diagnóstico por microscopía: Examen de gota
gruesa o de extendido de sangre periférica o
mediante técnicas inmunocromatográficas.
- Las pruebas rápidas de diagnóstico (PRD): son
dispositivos que detectan antígenos de los parásitos en una pequeña cantidad de sangre (entre 5
-15 μL). El resultado se obtiene entre 5 a 20
minutos. Son una alternativa a la gota gruesa en
localidades donde no es viable la microscopia.
Pueden ser útiles para complementar el
diagnóstico microscópico ante la duda de una de
las especies de Plasmodium s.p. observadas. (6)
Anexo
del
Diagnóstico
de
Malaria.
Tomado
de>
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.
pdf
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MALARIA
El diagnóstico clínico diferencial de
malaria se debe realizar con cuadros
febriles infecciosos que tienen un curso
agudo
y
manifestaciones
clínicas
generales, entre las enfermedades que
son importantes considerar dependiendo
del
cuadro,
cabe
mencionar
la
leishmaniasis visceral, la toxoplasmosis
aguda, fiebre tifoidea, endocarditis
infecciosa, la enfermedad de Chagas en
fase aguda, tuberculosis miliar, brucelosis
y arbovirosis como dengue.
En casos de ictericia, se debe considerar
hepatitis grave, leptospirosis icterohemorrágica, fiebre amarilla, septicemias
o colangitis . En el Anexo 6 se presentan
tablas con características clínicas de
posibles diagnósticos diferenciales. Debe
destacarse que en áreas endémicas,
donde la prevalencia de malaria puede ser
alta, la presencia de pocos parásitos no
implica que el cuadro clínico sea
necesariamente exclusivo por la infección
por Plasmodium.
Tratamiento: Para Malaria no complicada por P. falciparum :
Primera línea: El esquema de primera línea para tratamiento de la
malaria no complicada por esta especie es la combinación de
Artemeter + lumefantrine, como se muestra en la tabla (7):
Segunda línea: La segunda línea para tratamiento de la malaria no
complicada por P. falciparum es la combinación de Sulfato de Quinina
+ clindamicina. La Quinina puede ser usada como segunda línea, pero
tiene que ir acompañada de otro medicamento y tiene que ser usada
durante 7 días. En Colombia los medicamentos recomendados para la
combinación con Quinina son la Clindamicina o la Doxiciclina. El
régimen se tiene que prolongar por 7 días y el paciente debe ser
acompañado. Este esquema está indicado en:
•
Falla terapéutica dentro de los primeros 14 días del inicio del
tratamiento.
•
Paciente con hipersensibilidad al artemeter, a otros
compuestos de artemisinina o al lumefantrine.
•
Pacientes que no puedan suspender el uso de medicamentos
que produzcan la prolongación del intervalo QT, o pacientes
recibiendo tal medicación: eritromicina, terfenadina, astemizol,
probucol, anti-arritmicos clase 1ª (quinidina, procainamida,
disopiramida), antiarritmicos clase III (amiodarona, bretylium),
bepridil,
sotalol,
antidepresivos
tricíclicos,
algunos
neurolépticos y fenotiacinas.
* No administrar en niños menores de 8 años ni embarazadas.
** No se administra en menores de 2 años ni
durante el embarazo.
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MALARIA
Tratamiento: Para Malaria no complicada por P. vivax:
Incluye la cloroquina y la primaquina, en en P. vivax tiene
el papel de eliminar los hipnozoitos. La cloroquina en este
esquema debe ser administrada en una dosis de 10 mg
por kilo de peso el primer día, seguidos de 7.5mg/kg el
segundo dia y 7.5 mg/kg el tercer día.
Tratamiento: Para Malaria mixta no complicada: Es el
mismo esquema de malaria por P. falciparum no
complicada, con la adición de primaquina durante 14
días, en la misma dosificación que lo indicado en la
monoinfección por P. vivax.
Tratamiento de la malaria no complicada producida
por P.malariae y P ovale:
• El Medicamento indicado es la Cloroquina, de la
misma manera que para la malaria por P. vivax.
• El P. ovale puede presentar recaídas, por lo que se
indica la cloroquina la cual debe ir acompañada de
primaquina a 0.25 mg/kg/dia por 14 días.
• Las Infecciones mixtas de P. falciparum y P. ovale
deben ser tratadas con el esquema recomendado
para la infección de P. falciparum y P vivax. Este tipo
de infección no se ha documentado en Colombia.
• Para el tratamiento de malaria por P. malariae no se
requiere administrar primaquina.
Manejo de recrudescencias y recaídas en
malaria por P. vivax: Se debe indagar en la
adherencia al tratamiento, la presencia de emesis
en los primeros 30 minutos posteriores a alguna
de las dosis, dosificación y error en el
diagnóstico.
Tratamiento de la malaria en el embarazo:
• Primer trimestre: Quinina + clindamicina
durante 7 días, en las mismas dosis que el
esquema de segunda línea indicado para la
población general. No se usa primaquina.
• Segundo y tercer trimestre: La primera línea
recomendada es ATM+LUM en las mismas dosis
que lo indicado para la población general.
Tratamiento de malaria en menores de 2 años: En
el casos de la malaria por P. falciparum, la
combinación ATM+ LUM puede ser usada en niños
con peso igual o superior a 5 Kg. En niños de
menos de 5Kg la recomendación es usar el
esquema de quinina + clindamicina, durante 7 días.
No usar clindamicina en menores de un mes de
vida. En tales situaciones se recomienda utilizar
solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg
cada 8 horas) durante los mismos 7 días. En
menores de un año con malaria por P. vivax se
realiza solo con la cloroquina.
En caso de desabastecimiento de quinina + clindamicina, se debe emplear ATM+LUM en el primer trimestre
del embarazo con el fin de no demorar el tratamiento y si es la única alternativa que se tiene.
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MALARIA
Vigilancia del evento
El diligenciamiento de la ficha de notificación del evento será responsabilidad del profesional médico que realice
el diagnostico, en la situación que el diagnostico se realice en puesto de microscopia esta recaerá en la persona
que realice el diagnostico.
• Los casos probables de malaria complicada y todos los casos de mortalidad por malaria deben reportarse de
manera inmediata a las autoridades de salud pública municipal, con el objetivo de adelantar las acciones
correspondientes.
• Los casos confirmados de malaria no complicada deben reportarse semanalmente de conformidad con la
estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los
eventos de interés en salud pública.
Las definiciones de caso establecidas por el Instituto Nacional de Salud son:
Tipo de caso
Caso confirmado por
laboratorio
Caso nuevo
Características de la clasificación
Paciente con episodio febril (>37,5° C) actual o reciente (hasta de 2 semanas o 15 días previos a
la consulta), procedente de área o región endémica de malaria en los últimos 15 días, cuya
enfermedad se confirme por la identificación de especies de Plasmodium ssp. mediante
examen parasitológico (gota gruesa) o técnica molecular (PCR), o pruebas rápidas de detección
de antígeno parasitario (PDR) avaladas por el INS en las zonas donde no se cuenta con acceso a
diagnostico por microscopia.
Paciente con diagnóstico confirmado de malaria que no tenga antecedentes de haber
presentado un episodio malárico en los 30 días anteriores a la fecha de su diagnóstico actual.
Paciente con reaparición de signos y síntomas con diagnóstico confirmado de malaria, que haya
recibido tratamiento antimalárico previo, con presencia de parasitemía con formas asexuadas
Caso recrudescente
en gota gruesa en los 30 días siguientes a la fecha en que inició el tratamiento. Puede
presentarse en todas las especies de Plasmodium ssp. generalmente se presenta por un
tratamiento incompleto o debido a falla terapéutica.
Paciente con reaparición de signos y síntomas con diagnóstico confirmado por gota gruesa con
presencia de parasitemía con formas asexuadas, PCR o PDR y episodio previo de malaria por
que haya recibido tratamiento. Se presenta después del día 30 del episodio primario. Puede
presentarse en las especies de P. vivax y P. ovale, ocurre por la presencia de las formas latentes
Caso recaída
del parasito en hígado (hipnozoitos) a pesar de un tratamiento completo de medicamento
contra hipnozoitos, debido a un tratamiento incompleto o por falla terapéutica. Se han descrito
casos de recaída hasta 10 meses después del episodio primario.
Los signos de peligro indican que un paciente con malaria tiene alta probabilidad de
complicarse dentro de estos encontramos los cambios neurológicos pérdida de la conciencia
con Posibilidad de despertar al paciente, postración, debilidad extrema (el paciente no puede
sentarse o ponerse de pie) o alteraciones de conducta, colapso circulatorio, alteraciones del
Caso probable de malaria patrón respiratorio, edema pulmonar, vómito persistentes o que impide el tratamiento antiComplicada (malaria con malárico por vía oral, diarrea persistentes, ictericia , sangrados, orina oscura, llenado capilar
signos de peligro)
lento, palidez intensa, hiperpirexia, presencia de más de 50.000 formas asexuales/µl. de P.
falciparum o en malaria mixta con P. vivax y/o presencia de un esquizonte por P. falciparum. La
hiperparasitemia o presencia de un esquizonte por P. falciparum. con uno o más de los signos o
síntomas clínicos configurara una malaria complicada.
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MALARIA
Tipo de caso
Caso confirmado de
malaria complicada
Caso de muerte por
malaria
Caso compatible de
muerte por malaria
Características de la clasificación
Paciente con episodio febril actual o reciente con diagnóstico de malaria que presente una o
más de las siguientes complicaciones:
Malaria cerebral: alteraciones del estado de conciencia incluido el coma; convulsiones
múltiples más de dos episodios en 24 horas; postración, debilidad extrema el paciente no
puede sentarse o ponerse de pie o caminar sin asistencia, Incapacidad de alimentarse.
- Complicación renal: creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl. y/o volumen urinario menor de 400
ml en 24 horas (adultos) o menor de 12 ml/kg de peso en 24 horas (niños).
- Complicación hepática: presencia de ictericia (bilirrubina sérica total mayor de 3 mg/dl) y
alteraciones de las pruebas de función hepática; Ictericia clínica con evidencia de otro
compromiso de órgano vital.
- Complicación pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria: aumento de la frecuencia
respiratoria al ingreso, presencia de alteraciones a la auscultación pulmonar como sibilancias,
roncus y estertores, y cambios radiográficos compatibles con edema pulmonar.
- Choque: presión arterial sistólica menor de 80 mm Hg en adultos o menor de 50 mm Hg en
niños.
- Hipoglicemia: glicemia menor de 60 mg/dl
- Hiperemesis: vómito incontrolable y frecuente, más de 5 veces en 24 horas, que impide el
tratamiento anti-malárico por vía oral.
- Hiperpirexia: temperatura axilar > 39,5° C
- Anemia grave: hematocrito menor a 15% o hemoglobina menor de 7 g/dl.
- Sangrado anormal espontáneo o coagulación intravascular diseminada (CID)
- Acidemia/acidosis (signos clínicos)
- Acidosis metabólica (bicarbonato plasmático < 15 mmol/l)
- Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/l)
- Hemoglobinuria macroscópica
- Hiperparasitemia mayor al 2% o 100.000 formas asexuales/µl. de P. falciparum o en malaria
mixta con P. vivax y esquizontemia
Nota:
aunque
la gran
los casos
malaria
complicadacon
ocurren
en infecciones
por P.de
Paciente
muerto
con mayoría
signos y de
síntomas
dede
malaria
complicada,
confirmación
diagnóstica
infección por Plasmodium de cualquier especie.
Todo paciente que fallece con diagnóstico clínico de malaria sin que se haya confirmado por
medio de un examen parasitológico, viscerotomía o autopsia, y que puede tener nexo
epidemiológico con al menos un caso confirmado de malaria. El nivel nacional lo considerará
caso compatible de muerte por malaria y representa una falla del sistema de vigilancia
epidemiológica o falla del sistema de prestación de servicios de salud.
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MALARIA
Ajuste de casos:
Recuerde que los ajustes de la información correspondiente a casos confirmados de malaria que no fueron
notificados por la red de microscopía en el mismo período epidemiológico del diagnóstico, se deben notificar al
Sivigila a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior.
Todos los casos probables de malaria complicada deben ser confirmados o descartados y de acuerdo con esto se
deben realizar los correspondientes ajustes a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente
posterior de conformidad con los lineamientos definidos por el sistema.
Todas las muertes deben ser confirmadas o descartadas y de acuerdo con esto se deben realizar los
correspondientes ajustes