DATOS DEL NUCLEO FAMILIAR
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Requisitos 2016 Programa de Becas de Estudio para Hijos y/o Personas Asociadas Pág. 1 PROGRAMA DE BECAS DE ESTUDIO PARA PERSONAS ASOCIADAS Y/O SUS HIJOS Consideraciones generales. Los documentos que se solicitan a continuación, deberán presentarse en cualquiera de los puntos de servicio de Coopenae. No se podrán tramitar solicitudes incompletas. Es importante tener en cuenta que para el curso lectivo 2015, la recepción de la documentación cerrará el día 15 de febrero de 2016 a las 6 de la tarde. Esta fecha es improrrogable. Es importante tener en cuenta que la recepción de la documentación no garantiza el otorgamiento del apoyo económico, y el asociado puede hacer gestiones similares en otras entidades. En caso de resultar beneficiado con el programa en Coopenae, deberá comunicar si tiene beca en otras instituciones para el mismo becado. O bien deberá presentar una carta de renuncia al beneficio en Coopenae para que pueda ser reasignado a otro estudiante. En caso de que la cooperativa logre comprobar que el estudiante becado por Coopenae recibe beneficios económicos no reportados, puede ser sujeto de suspensión de la beca y Coopenae podrá solicitar el reintegro de los montos otorgados por parte de la cooperativa. Requisitos del asociado. a. Ser asociado activo de Coopenae, con al menos un año de afiliación y haber cumplido con sus aportes patrimoniales estatutarios de forma consecutiva durante ese período. b. Estar al día con sus obligaciones con la cooperativa. Requisitos del aspirante a beca. a. Que el padre, madre, encargado legal y/o depositario legal del aspirante, sea asociado a la cooperativa y cumpla los requisitos antes señalados. b. Ser estudiante de educación primaria o secundaria. c. Ser menor de edad o mayor que no supere los 23 años, que esté estudiando y que sea económicamente dependiente. Para ello deberá presentar copia de carne de salud , donde se indique claramente que es un dependiente económico y asegurado directo del asociado(a) d. Estudiantes en depósito judicial por parte del PANI, podrán considerarse como candidatos al programa independientemente del parentesco o vínculo con el asociado (nietos, sobrinos, etc.), siempre y cuando el depósito legal esté debidamente respaldado y documentado por el PANI. e. Provenir de núcleos familiares de escasos recursos económicos y/o necesidades económicas especiales. f. Comprobar mediante certificación de notas, un rendimiento académico mínimo de 70 en cada período evaluado incluyendo la nota de conducta, la cual idealmente debe ser superior al mínimo. g. Cuando el estudiante participe en cualquier tipo de organización comunal, se sugiere presentar un documento emitido por el líder de la organización o grupo al que pertenezca el aspirante. Lo anterior es un complemento pero no un requisito obligatorio. Pág. 2 Requisitos del Núcleo Familiar. a. El ingreso bruto máximo familiar para acceder al programa es de ¢904.000. Para efectos del ingreso familiar bruto se considerarán los ingresos de jefe de hogar, padre, madre y/o representantes legales únicamente. b. En cuanto a los ingresos de otros miembros del núcleo familiar que laboren, se considerará únicamente el aporte que hagan para los gastos del hogar, no el ingreso bruto salarial. Pág. 3 DOCUMENTACIÓN MÍNIMA REQUERIDA A continuación se enlistan los documentos que deben acompañar la Ficha Socioeconómica para solicitud de beca. Es importante tomar en cuenta que deben incluirse todos los documentos requeridos según sea el caso. Las declaraciones juradas que se solicitan, se adjuntan al final de este documento por medio de anexos, para facilitar su presentación. Ninguna de esas declaraciones requiere ser autenticada por un abogado. Le recomendamos marcar en el siguiente espacio, la casilla correspondiente al documento que está adjuntando, para facilitar su control. Por favor recuerde que es importante adjuntar todos los documentos que le correspondan, las solicitudes incompletas no podrán ser tramitadas. DOCUMENTOS GENERALES. Ficha socioeconómica adjunta debidamente llena. Estado de cuenta en Coopenae. DOCUMENTOS DEL ESTUDIANTE. Certificado de nacimiento o copia de la cédula de identidad (cuando se trate de mayores de 18 años pero menores de 23 años) o de residencia y/o tarjeta de identificación del menor. En el caso de estudiantes en depósito judicial, se requiere copia del acta de notificación emitida por el PANI. Certificación o registro de nota del año anterior, o del último año cursado, indicando el nivel aprobado y las calificaciones recibidas. Recibo de matrícula. Si aún no cuenta con ese documento, debe presentar la DECLARACIÓN JURADA DE MATRÍCULA (Anexo N°1). Cuando el becado sea mayor de edad deberá presentar copia de carne de salud donde se indique que es asegurado directo del asociado. Esto para documentar la dependencia económica Para estudiantes menores de edad DECLARACIÓN JURADA DE NO BECA ESTUDIANTE MENOR DE EDAD (Anexo N°3). Para estudiantes mayores de edad DECLARACIÓN JURADA DE NO BECA ESTUDIANTE MAYOR DE EDAD (Anexo N°4). En caso de que el estudiante reciba apoyo económico o reciba otra beca, DECLARACIÓN JURADA DE BECA O APOYO ECONÓMICO (Anexo N°5) incluye las pensiones voluntarias que reciba el becado y/ o algún otro miembro del núcleo familiar por considerarse un ingreso familiar. Tenga presente que si hay menores de edad con ambos padres registrados es un derecho del menor, que el padre y / o madre que no conviva con ellos, les brinde un soporte económico. Por ello deberá llenar el formulario tanto para el becado como para los menores de Edad que formen el núcleo familiar. Sobre todo cuando sean de progenitores diferentes. DOCUMENTOS DEL NÚCLEO FAMILIAR DONDE VIVA EL ESTUDIANTE. Por favor tenga presente, que si el asociado NO convive con el aspirante a beca, la información y documentos a suministrar serán del núcleo familiar donde esté viviendo el estudiante y la información deberá ser proporcionada por el encargado legal del estudiante en el núcleo familiar donde habite. SI el menor convive en un hogar con padrastro o /madrastra, los datos de ese integrante deben incluirse pues los ingresos son parte fundamental de ese Pág. 4 núcleo familiar y deben sumarse las pensiones voluntarias o por corte que el aspirante y sus hermanos reciban. Se debe aportar la información de TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA MAYORES DE EDAD. Copia de la cédula de identidad de TODOS los miembros mayores de edad del núcleo familiar. Copia de todos los recibos de servicios públicos con que cuente la vivienda: (agua, luz, teléfono, otros).-recuerde que puede solicitar la copia del recibo . Es fundamental este dato. No se reciben solicitudes que no tengan esta información Si no tienen recibos porque cuentan con servicios de agua (pozo perforado presentar el documento de Minae que otorga el permiso. ) o electricidad (planta generadora o energía eléctrica de recursos renovables como paneles solares por ejemplo) propios, o en caso teléfonos celulares (post o prepago), debe llenar la DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIOS PÚBLICOS (Anexo N°2). En el caso de los teléfonos deben indicar el numero donde escuchar notificaciones. Estudio de propiedades emitido por el Registro Nacional de TODOS los mayores de edad que conformen el núcleo familiar. Puede ser emitida directamente por el Registro Nacional o por los bancos estatales que ofrecen el servicio, o bien mediante la impresión gratuita y directa desde la página de internet del Registro Nacional (https://www.rnpdigital.com). Copia u original de las constancias de salario de TODOS los miembros del núcleo familiar que laboren. Copia de la orden patronal de TODOS los miembros del núcleo familiar que laboren. En caso de no asalariados o trabajadores por cuenta propia DECLARACIÓN JURADA PARA TRABAJADORES NO ASALARIADOS, OCASIONALES Y/O POR CUENTA PROPIA (Anexo N°6). Deberá contar con la firma de dos testigos y además aportar copias de sus cédulas de identidad. Además de la certificación de la CCSS que indique si cotiza o no para los regímenes de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y Enfermedad o Maternidad (EM). Mayores de edad que no estén laborando : certificación de la CCSS que indique si cotiza o no para los regímenes de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y Enfermedad o Maternidad (EM). Mayores de edad que no estén trabajando y estén estudiando: Copia del documento de matrícula del centro educativo o certificación de estudio. Epicrisis emitida por el centro de salud donde recibe la atención médica, en caso de alguna discapacidad tanto del aspirante a la beca como de algún miembro del núcleo familiar. En caso de padres separados: Certificación del juzgado indicando si el aspirante a beca recibe o no pensión alimenticia. En caso de padres separados que aportan una pensión voluntaria: debe presentar la DECLARACIÓN JURADA DE BECA O APOYO ECONÓMICO (Anexo N°5). Si posee vehículo: Copia del certificado de propiedad del vehículo(s) de TODOS los mayores de edad que conformen el núcleo familiar. Pág. 5 FICHA SOCIOECONÓMICA 2016 INDICACIONES GENERALES El objetivo de la ficha es recopilar la información básica sobre las características socioeconómicas tanto de los aspirantes a beca como de su entorno familiar, en aspectos determinantes como vivienda, escolaridad de los padres y/o encargados legales, enfermedades, discapacidades a lo interno del grupo familiar, condiciones de problemática social entre otros aspectos que nos permitan valorar en forma integral la situación del posible beneficiario al programa. La información aquí consignada es estrictamente confidencial y debe acompañarse de TODOS los documentos señalados anteriormente según el caso, así como aquellos documentos adicionales que la cooperativa estime conveniente, lo cual se le comunicará con la debida antelación. El padre, madre o encargado y/o depositario legal donde viva el aspirante a beca, debe contestar todas las preguntas de esta solicitud. Solicitudes incompletas no podrán ser tramitadas. El plazo de entrega vence el día 15 de febrero 2016 a las 6 de la tarde. La entrega de la documentación no garantiza el otorgamiento del apoyo económico. Toda la información aquí contenida así como los documentos adicionales, serán tratados con toda discreción y únicamente utilizarán con el propósito de analizar la solicitud de beca. Independientemente del resultado de la gestión, no hay devolución de documentos o expediente . _______________________________________________ _______________ Nombre y Firma Padre, madre o encargado Cédula ___________________________________________ Nombre del colaborador que recibe la información _______________ Fecha Pág. 6 DECLARACIÓN JURADA Declaro bajo juramento que toda la información contenida en esta Ficha Socioeconómica, así como los documentos aportados, son veraces y que en caso de cualquier falsedad me hará acreedor(a) a la pérdida del beneficio solicitado y dará derecho a COOPENAE a solicitar el reintegro del monto otorgado, sin perjuicio de las responsabilidades civiles que se puedan iniciar por falsedad. Asimismo me comprometo a cumplir con los lineamientos de COOPENAE en el uso y distribución de este beneficio, entendiendo que la vigencia del mismo es por espacio de diez meses y en caso de incumplimiento de las responsabilidades contenidas en el Reglamento de Beca, COOPENAE puede suspender el apoyo otorgado. De igual forma entiendo que la presente beca debe ser renovada año a año siempre y cuando cumpla con los lineamientos establecidos por la Cooperativa para cada renovación. ____________________________ Firma Padre, madre o encargado _______________ Cédula Solicitud formal de beca por el Padre, Madre y/o Encargado Legal del estudiante. Justifique claramente en el siguiente espacio las razones por las cuales requiere beca, así como el uso que se le daría a la ese beneficio. Pág. 7 Datos Personales del Estudiante(Aspirante). Nombre completo Fecha de nacimiento Edad Parentesco con el asociado Último año cursado Sexo La nota de aprovechamiento la recibe el becado de forma ( ) mensual, ( ) trimestral , ( Año que cursará en 2016 Dirección donde Provincia vive Otras señas ) semestral ( ) otra Cantón Distrito Cantón Distrito Teléfonos Nombre del centro educativo Ubicación del centro Provincia educativo Datos Personales del Padre, Madre y/o Encargado Legal. Nombre completo Cédula Parentesco con el becado Dirección Provincia Estado civil Cantón Distrito Cantón Distrito Otras señas Teléfonos Dirección del Provincia trabajo Pág. 8 Otras señas Si no posee teléfono propio, por favor indicar teléfonos de un familiar o vecino donde se puedan dejar mensajes__________________ _______________ ______________ Pág. 9 Aspectos Generales del Estudiante ¿Tiene el aspirante a beca alguna necesidad educativa especial? No. Sí. ¿Cuál es la necesidad? ¿Recibe adecuación u otro tipo de apoyo educativo? No. Sí. ¿Cuál es el apoyo? ¿El estudiante recibe algún tipo de pensión o ayuda económica? No. Sí. Debe llenar la DECLARACIÓN JURADA DE BECA O APOYO ECONÓMICO (Anexo N°5 y Certificación del Juzgado en caso de pensión alimenticia. Si no recibe ni pensión por corte ni de forma voluntaria deberá hacer una carta explicando porque no ha solicitado la pensión para el becado. ¿Tiene algún padecimiento crónico o discapacidad? No. Pase a la siguiente página. Sí. ¿Cuál es el padecimiento o discapacidad? Debe presentar epicrisis. ¿Demanda algún gasto económico permanente el padecimiento o discapacidad del estudiante? No. Sí. Por favor indique: Monto aproximado mensual ¢ ¿Qué cubre con ese dinero? Gastos médicos (marque todas las que Medicamentos apliquen). Terapia Otro. Especifique. Pág. 10 ¿Ha estado el estudiante involucrado en alguna de las siguientes situaciones? Marque solamente en las que el estudiante haya sido o sea víctima o si ha actuado como el causante o actor de esa problemática. El espacio de observaciones es con el propósito de comprender como las distintas problemáticas pueden afectar el desempeño académico y la conducta del estudiante. Sírvase indicar detalles relacionados con la problemática que aplica, por ejemplo la frecuencia con que el estudiante fuma, o cuál es la causa de su depresión. Si no tiene ninguna de las problemáticas apuntadas por favor en la observación indique que no las tiene Problemática Abandono Abuso sexual Consumo de alcohol/fumado Consumo de drogas Dependencia emocional Depresión Embarazo adolescente Pandillas Pobreza extrema Problemas de conducta escolar Trabajo infantil Vandalismo Violencia estudiantil (bulling) Violencia intrafamiliar No aplica en el caso de este becado. No tiene ninguna problemática apuntada. Pág. 11 Posición Observaciones Víctima Causante Datos del Núcleo Familiar. Recuerde que en caso de que el estudiante no conviva con el asociado, se deben anotar los datos del núcleo familiar donde viva. ¿Dónde vive el aspirante de la beca: Con el asociado/a Con la ex pareja del asociado/a Con un familiar u otro adulto. Indique el parentesco: ¿Quién es el jefe del hogar donde habita el estudiante? Padre Madre Parentesco Otro Nombre Cédula ¿Cuál es la situación laboral del jefe de hogar? Trabajador asalariado Pase a la siguiente pregunta. Por cuenta propia. Pensionado Incapacitado Desempleado Ocasional. Debe llenar la DECLARACIÓN JURADA PARA TRABAJADORES NO ASALARIADOS, OCASIONALES Y/O POR CUENTA PROPIA (Anexo N°6). DECLARACIÓN JURADA PARA TRABAJADORES NO ASALARIADOS, OCASIONALES Y/O POR CUENTA PROPIA (Anexo N°6). Otro. Especifique. Si el jefe de hogar es trabajador asalariado, por favor indique: Lugar de trabajo Dirección trabajo Otras señas del Provincia Teléfonos Plaza en propiedad Medio tiempo Plaza interina Horario diurno Cantón Distrito Jornada completa Horario nocturno La familia ¿posee vehículo (s)? No. Sí. ¿Cuál es el principal uso que se le da?(trabajo, traslado, recreación, etc.) Debe presentar Copia del certificado de propiedad del vehículo(s) de TODOS los mayores de edad que conformen el núcleo familiar. Pág. 12 DATOS DEL NÚCLEO FAMILIAR Considere como núcleo familiar al número total de miembros que viven con el estudiante en su lugar de residencia. Sírvase indicar las iniciales destacadas en mayúscula o bien la palabra completa, según cada caso: Para estado civil, SO:soltero, CA:casado, UL: unión libre, DV: divorciado, SE:separado, V:viudo. Para escolaridad, SE:sin estudios, PC:primaria completa, PI: primaria incompleta, SC:secundaria completa, SI:secundaria incompleta, UC: universidad completa o UI: universidad incompleta. N° Nombre y apellidos 1 2 3 4 5 6 Pág. 13 Parentesco con becado Edad Estado civil Estudia Si No Escolaridad Ocupación Ingreso mensual Aporte al hogar DATOS DEL NÚCLEO FAMILIAR N° Nombre y apellidos 7 8 9 10 11 12 Pág. 14 Parentesco con el estudiante Considere como núcleo familiar al número total de miembros que viven con el estudiante en su lugar de residencia. Sírvase indicar las iniciales destacadas en mayúscula o bien la palabra completa: Para estado civil, SO:soltero, C:casado, UL: unión libre, D: divorciado, SE:separado, V:viudo. Para escolaridad, SE:sin estudios, PC:primaria completa, PI: primaria incompleta, SC:secundaria completa, SI:secundaria incompleta, UC: universidad completa o UI: universidad incompleta. Edad Estado civil Estudia Si No Escolaridad Ocupación Ingreso mensual Aporte al hogar Aspectos de vivienda El grupo familiar habita en casa: Propia Sin hipoteca. Con hipoteca. Indique del crédito: Cuota mensual. ¢ ________________________ Fecha de vencimiento ____________________ Sin escritura. Con bono. Indique del bono: Año en que lo recibió _________________ Con bono-crédito. Indique: Año en que recibió el bono _________________ Cuota mensual del crédito ¢ ________________ Fecha de vencimiento ____________________ Alquilada Monto de alquiler mensual ¢ Prestada Heredada Precaria Especifique. Otra Distribución de la vivienda. Aposento Cantidad Iluminación (buena mala regular) Ventilación (buena mala regular) Observaciones adicionales Baño Cochera Cocina Comedor Corredor Cuarto de tendido Dormitorios Patio de luz interno Patio trasero Sala Sala comedor Sala de estudio Terraza Otro. Especifique. Indique el tamaño del terreno donde se ubica su casa. ____________________. No se requiere este dato si la casa es alquilada, prestada o en precario. Pág. 15 Aspectos estructurales de la vivienda Construcción Estado general (bueno, regular , malo) Si el estado es malo, indique porqué Estado general (bueno, regular, malo) Si el estado es malo, indique porqué Estado general (bueno, regular , malo) Si el estado es malo, indique porqué Estado general (bueno, regular , malo) Si el estado es malo, indique porqué Estado general (bueno, regular , malo) Si el estado es malo, indique porqué Madera Block Prefabricado Sócalo (en pilotes) Combinación madera y cemento Pisos Lujado Mosaico Cerámica Madera Otro Cielo raso Fibrolit Lamina plástica Gypsum No tiene cielo raso Otro Instalación eléctrica Puenteado Sin entubar Entubada Otro Divisiones internas Block Prefabricado Gysum Fibrolit Madera Lámina plástica Otro Pág. 16 Ubicación Geográfica de la vivienda. Por favor marcar todas las que apliquen: Rural Rural marginal o precario Urbano Urbano marginal o precario Cerca de margen de río o quebrada Cerca de pendiente Zona en riesgo de deslizamiento Zona declarada inhabitable o de alto riesgo Servicios Disponibles. Por favor recuerde que debe adjuntar copia de todos los servicios con que cuente. Agua Luz Teléfono Si estos servicios usted los tiene por su cuenta (propios), debe llenar la DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIOS PÚBLICOS (Anexo N°2). Cable / satélite Otro. Especifique. Internet Transporte público Distribución de la familia en las habitaciones. Solo señale los casos que se dan en el núcleo familiar. SI cada miembro de familia tiene su propio cuarto solo indiquelo Personas por ¿Comparten Tipo habitación cama? Adultos con menores. Si No Menores con menores. Si No Menores huérfanos. Si No Menores en depósito. Si No Nietos. Si No Otros no parientes. Si No Especifique el parentesco. Indique las personas que conviven en el hogar. Tipo Cantidad Adultos mayores(personas de 65 o Mas años) Menores en depósito Menores huérfanos Nietos Personas que no son parientes Primos Otros parientes Dependen económicamente Si No Si Si Si Si Si Si No No No No No No Recuerde que al considerar dependientes económicos son personas que no generan ingresos ya sea producto de una actividad ( salario ) o pensión Pág. 17 Las personas que tengan pensión del régimen no contributivo no son dependientes económicos Tenencia de Electrodomésticos En el siguiente cuadro, sírvase indicar la cantidad de electrodomésticos u utensilios con los que cuenta el núcleo familiar donde vive el estudiante. TIPO DE ELECTRODOMÉSTICO CANTIDAD ESTADO (Bueno, regular, malo) Observaciones Cocina leña Cocina gas Cocina eléctrica Plantilla gas Plantilla eléctrica Televisor blanco y negro Indique las pulgadas Televisor a color Indique las pulgadas Televisor pantalla LCD o plasma Lavadora automática Lavadora semiautomática Refrigeradora dos puertas horizontales Refrigeradora dos puertas verticales Olla cocimiento lento Olla arrocera Olla freidora Sartén eléctrico Licuadora Batidora Equipo de sonido Blue raid Teléfono celular Muebles de sala Muebles de comedor Computadora Computadora portátil Teléfono celular. Indique las pulgadas Pág. 18 Información de Posible Apoyo Socioeconómico del Núcleo Familiar. ¿Algún miembro de la familia recibe algún tipo de pensión o ayuda económica? No. Sí. Nombre de la persona que recibe la pensión o ayuda Indique el monto mensual del total de ayudas que reciban. Indique el nombre de la persona y/o institución que brinda la ayuda. ¿Cuál es el parentesco de la persona que recibe la ayuda con el aspirante de la beca? ¿Algún miembro del núcleo familiar que no sea el aspirante de la beca de Coopenae recibe becas de entidad pública y / o , privada? No. Sí. Por favor indique nombre del becado : ¿De cuál institución? ¿Cuál es el monto mensual que otorga o genera? ¿En qué se invierten esos ingresos o ayudas? Desde cuando recibe esa ayuda? El padre, madre o encargado legal ¿realiza pago de pensiones alimenticias a otros núcleos familiares? No. Sí. Indique el monto mensual que se paga ¢ Indique si esa pensión es voluntaria o por demanda judicial. Pág. 19 Información de Padecimientos y Discapacidades del Núcleo Familiar (Por favor NO INCLUYA información sobre el estudiante que aspira a la beca). ¿Alguno de los miembros del núcleo familiar sufre discapacidad? No. Sí. Nombre de la persona que sufre la discapacidad. Indique el tipo de discapacidad: ¿Cuál es el parentesco de esa(s) persona(s) con el aspirante de la beca? ¿Le demanda algún gasto permanente la discapacidad de ese(os) miembro(s) del núcleo familiar? No. Sí. Por favor indique: Monto aproximado mensual ¢ Con ese dinero cubre: Gastos médicos (marque todas las que Medicamentos apliquen). Terapia Otro. Especifique. ¿Alguno de los miembros del núcleo familiar sufre alguna enfermedad crónica? (Como presión alta, diabetes, etc.) No. Sí. Por favor indique la enfermedad Cronica: Nombre de la persona que sufre de la enfermedad crónica: Si esa enfermedad demanda gastos adicionales, por favor indique: Monto aproximado mensual ¢ Con ese dinero cubre Gastos médicos (marque todas las que Medicamentos apliquen). Terapia Otro. Especifique. Pág. 20 Indique la cantidad de personas, según tipo de padecimiento que conviven en el hogar. Tipo de discapacidad o enfermedad Adultos Adultos mayores Menores Ninguno Alzheimer Ansiedad Autismo Depresión Diabetes Capacidad física disminuida Hipertensión VIH SIDA Trastorno bipolar Triglicéridos y/o colesterol altos Otro tipo de enfermedad crónica Otro tipo de enfermedad psiquiátrica / psicológica Problemática Social del Entorno. (Por favor NO INCLUYA información sobre el estudiante que aspira a la beca). El barrio del núcleo familiar del estudiante, presenta problemas de: Consumo de drogas. Pandillas. Venta y tráfico de drogas. ¿Algún miembro del núcleo familiar ha sufrido o es víctima de agresión intrafamiliar? No. Sí. Indique el tipo de agresión. ¿Cuál es el parentesco de esa(s) persona(s) con el aspirante de la beca? ¿Algún miembro del núcleo familiar ha sido o es víctima de abuso sexual? No. Sí. Pág. 21 ¿Cuál es el parentesco de esa(s) persona(s) con el aspirante de la beca? ¿Algún miembro del núcleo familiar ha sufrido o es víctima de maltrato físico y o emocional ? No. Sí. ¿Cuál es el parentesco de esa(s) persona(s) con el aspirante de la beca? ¿Algún miembro del núcleo familiar ha sido o es víctima de trabajo infantil? No. Sí. ¿Cuál es el parentesco de esa(s) persona(s) con el aspirante de la beca? ¿Algún miembro del núcleo familiar sufre o ha sufrido de dependencia emocional? No. Sí. ¿Cuál es el parentesco de esa(s) persona(s) con el aspirante de la beca? ¿Algún miembro del núcleo familiar presenta o ha presentado embarazo adolescente? No. Sí. ¿Cuál es el parentesco de esa(s) persona(s) con el aspirante de la beca? ¿Algún miembro del núcleo familiar ha presentado denuncia judicial por abuso o violencia? No. Sí. ¿Cuál es el parentesco de la persona que denunció con el aspirante de la beca? Indique el parentesco del estudiante con la persona que fue denunciada (el agresor). ¿Algún miembro del núcleo familiar ha sido denunciado judicialmente por abuso o violencia? Pág. 22 No. Sí. ¿Cuál es la relación de parentesco del denunciado o agresor con el aspirante de la beca? Indique el parentesco de quién presentó la denuncia con el aspirante a beca. ¿Algún miembro del núcleo familiar tiene actualmente alguna orden de restricción por violencia o abuso? No. Sí ¿Cuál es la relación de parentesco del denunciado o agresor con el aspirante de la beca? Indique el parentesco de quién ha presentado la denuncia con el aspirante a beca. Pág. 23 ANEXO N°1 DECLARACIÓN JURADA DE MATRÍCULA Solamente en caso de que no cuente con el recibo de matrícula para el año 2015. Yo ____________________________________ en mi condición de padre y / o encargado legal de ________________________________________________ aspirante a una beca en Coopenae para el periodo 2016, dejo constancia de que para ese año, el aspirante se encuentra debidamente matriculado en el Centro educativo ____________________________________ que se ubica en el cantón de ______________ Provincia de_______________________. De igual forma indico que, para el presente curso lectivo, estará cursando el nivel _______________________. La entrega de notas de ese centro educativo se hace de forma: ( ) mensual, ( )trimestral, ( ) semestral, ( ) otra _______________ Acepto y doy fe de que la información aquí contenida es verídica y que cualquier inexactitud de la misma, faculta a Coopenae para el retiro inmediato de la beca en caso de obtenerla, por considerarse una falta grave la información inexacta. Expido la anterior en la ciudad de ______________________ en el día _______ del mes de _____________________ de 20_______ ________________________________________ ____________________ Firma padre, madre o encargado Cédula Pág. 24 ANEXO N°2 DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIOS PÚBLICOS Solamente en caso de que los servicios sean de generación propia o prepago. Yo ____________________________________ en mi condición de padre y / o encargado legal de ________________________________________________ aspirante a una beca en Coopenae para el periodo 2016 dejo constancia de que el servicio de: Agua.( la adquiero por pozo en mi propiedad y tengo permiso de minae para la extracción por medio de una concesión cuyo numero es ______________) Electricidad.( tengo planta eléctrica y / o generación alterna) Es (son) propio (s) por lo cual no es posible adjuntar recibo público. Telefónico. Es prepago por lo cual no es posible adjuntar recibo público. Dejo como teléfono para mis mensajes el número _________________________ Acepto y doy fe de que la información aquí contenida es verídica y cualquier inexactitud de la misma, faculta a Coopenae para el retiro inmediato de la beca en caso de obtenerla, por considerarse una falta grave la información inexacta. Expido la anterior en la ciudad de ______________________ en el día _______ del mes de _____________________ de 20_______ ________________________________________ Firma padre, madre o encargado Pág. 25 ____________________ ANEXO N°3 DECLARACIÓN JURADA DE NO BECA ESTUDIANTE MENOR DE EDAD Yo ____________________________________ en mi condición de padre y / o encargado legal de __________________________________________________ declaro bajo juramento que el estudiante _____________________________________ Sí No Cuenta con ningún tipo de beca, beneficio o ayuda económica ni por parte de entidades estatales ni por parte de entidades privadas, personas particulares o familiares. Asimismo hago constar que para el período lectivo 2016 Sí No Me encuentro gestionando una beca en ____________________________________, sin que a la fecha de presentación de esta solicitud se me haya comunicado ninguna resolución al respecto. Acepto y doy fe de que la información aquí contenida es verídica y cualquier inexactitud de la misma, faculta a Coopenae para el retiro inmediato de la beca en caso de obtenerla, por considerarse una falta grave la información inexacta. Expido la anterior en la ciudad de ______________________ en el día _______ del mes de _____________________ de 20_______. ________________________________________ ____________________ Firma padre, madre o encargado Cédula Pág. 26 ANEXO N°4 DECLARACIÓN JURADA DE NO BECA ESTUDIANTE MAYOR DE EDAD Yo ____________________________________ en mi condición de ESTUDIANTE MAYOR DE EDAD declaro bajo juramento que : Sí No Cuento con ningún tipo de beca, beneficio o ayuda económica ni por parte de entidades estatales ni por parte de entidades privadas, personas particulares o familiares. Asimismo hago constar que para el período lectivo 2016 Sí No Me encuentro gestionando una beca en ____________________________________, sin que a la fecha de presentación de esta solicitud se me haya comunicado ninguna resolución al respecto. Acepto y doy fe de que la información aquí contenida es verídica y cualquier inexactitud de la misma, faculta a Coopenae para el retiro inmediato de la beca en caso de obtenerla, por considerarse una falta grave la información inexacta. Expido la anterior en la ciudad de ______________________ en el día _______ del mes de _____________________ de 20_______. ________________________________________ ____________________ Firma padre, madre o encargado Cédula Pág. 27 ANEXO N°5 DECLARACIÓN JURADA DE APOYO ECONÓMICO (pensión voluntaria y/o ayudas de particulares o familiares) Solamente en el caso de que cuente con apoyo económico actualmente. Yo ____________________________________ en mi condición de padre y / o encargado legal de __________________________________________________ declaro bajo juramento que el estudiante cuenta con un apoyo y o beneficio económica por parte de (nombre y parentesco) _____________________________________________________________________. El monto otorgado por es de ¢___________________ y lo percibe de forma: Mensual Trimestral Anual Dicho beneficio económico requiere la presentación de notas académicas así como entrega de liquidación de montos asignados en el periodo o rendición de cuentas. Sí No Acepto y doy fe de que la información aquí contenida es verídica y cualquier inexactitud de la misma, faculta a Coopenae para el retiro inmediato de la beca en caso de obtenerla, por considerarse una falta grave la información inexacta. Expido la anterior en la ciudad de ______________________ en el día _______ del mes de _____________________ de 20_______. ________________________________________ ____________________ Firma padre, madre o encargado Cédula Pág. 28 ANEXO N°6 DECLARACIÓN JURADA PARA TRABAJADORES NO ASALARIADOS OCASIONALES Y/O POR CUENTA PROPIA. Yo, ________________________________ cédula _________________ declaro bajo juramento de que laboro por cuenta propia de forma ocasional realizando la siguiente(s) actividad (es) _________________________________________________________. Los ingresos que percibo por dicha(s) labor(es) son usualmente de ¢____________________________ por (indique la frecuencia). Mes Semana Día Aceptamos y damos fe de que la información aquí contenida es verídica y cualquier inexactitud de la misma, faculta a Coopenae para el retiro inmediato de la beca en caso de obtenerla, por considerarse una falta grave la información inexacta. Se expide en la ciudad de __________________ el día ___ de ___________ de 20___ _____________________________________________________ Nombre, firma y cédula ___________________________ _ Testigo 1 Firma y cédula ___________________________ Testigo 2 Firma y cédula -Recuerde que es indispensable adjuntar copia de cédula de los testigos- Pág. 29
