año de la promoción de la industria responsable y del compromiso

SOLICITUD: AUTORIZACION DE
INSTALACION DE ANUNCIOS Y/O
PUBLICIDAD EXTERIOR Y/O TOLDOS CON O
SIN ANUNCIOS (DECLARACIÓN JURADA)
I.
Código:
FO-10-13-05
Versión 06
Aprobación:
19/06/15
Página:
1 de 1
MODALIDAD DEL TRÁMITE
Anuncio Simple
Anuncio Luminoso y/o Iluminado
Anuncio Monumental
Toldo con o sin Anuncio
II.
Anuncio Escultórico
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos / Razón Social
D.N.I.
R.U.C.
C.E.
Correo Electrónico
Teléfono
Domicilio Legal
Distrito
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y Apellidos
D.N.I.
C.E.
Teléfono fijo
Correo Electrónico
Móvil
Domicilio Legal
Distrito
IV. DATOS DEL PREDIO O ESTABLECIMIENTO
Ubicación 1
Ubicación 2
Ubicación 3
Ubicación 4
Nro. de Licencia de Funcionamiento
Resolución u Oficio Nro.
Fecha
Actividad Económica
Para cuyo efecto adjunto los siguientes requisitos:
Fotomontaje del anuncio, el mismo que deberá guardar armonía e integración con la fachada y el conjunto arquitectónico al que pertenece el local.
Diseño a escala 1 / 20 del elemento publicitario indicando las medidas, material, colores, leyenda y la ubicación del elemento publicitario.
Autorización escrita del propietario del inmueble para la instalación del anuncio. En caso de tratarse de una propiedad en régimen de unidades
inmobiliarias de propiedad exclusiva y propiedad común, se requerirá de la copia del acta de la junta de propietarios, en la que la mitad más uno de
los propietarios autorizan la ubicación del anuncio o aviso publicitario. En caso de no existir junta o asamblea de propietarios, podrá presentarse
documento de autorización suscrito por la mitad más uno de sus propietarios.
Plano y memoria descriptiva de estructuras e instalaciones eléctricas, firmado por el profesional responsable.
Carta de compromiso del solicitante de: Aceptar las disposiciones municipales para la modificación del anuncio u otro cambio requerido por motivos
de ornato u otros, responsabilidad de mantener en buenas condiciones (técnicas y estéticas), el anuncio instalado; e indicar en lugar visible el
código numérico asignado por la Municipalidad.
Carta de seguridad y responsabilidad de instalación del elemento firmado por profesional de la especialidad (estructura y eléctrico).
Pago por derecho de trámite.
(Nota: En caso de obras de construcción, presentar copia de licencia de construcción o proyecto aprobado y/o anexo de licencia
automática)
San Borja, ___ de ___________ de _____
______________________________________
Firma del Solicitante o Representante Legal
Nombres y Apellidos:
D.N.I.:
Nota: La presente Declaración Jurada no deberá presentar borrones ni enmendaduras.
Unidad de Licencias Comerciales y Autorizaciones
Telf. 612-5555 Anexo 217
www.munisanborja.gob.pe