Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias

sumario
Alergol Inmunol Clin 2002;17 (Extraordinario Núm. 1):62-99
13. Otros grupos farmacológicos
y aportaciones varias
Dermatitis de contacto por sistemas transdérmicos de estrógenos
G. Baz, S. Quirce, L. Montoya, M.ª D. Alonso, E. Aragoneses, M. Sánchez-Cano
Servicios de Alergología y Ginecología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Fundamento: La administración de fármacos por vía transdérmica, tales
como escopolamina, nitroglicerina, nicotina, clonidina y estradiol, está siendo
cada vez más utilizada. La dermatitis alérgica de contacto por estradiol se ha
descrito en pocas ocasiones. Métodos: Se han estudiado 15 mujeres que desarrollaron reacciones locales al utilizar sistemas terapéuticos transdérmicos (TTS)
con 17ß-estradiol y que se remitieron para su posterior estudio alergológico. A
todas las pacientes se les realizó pruebas epicutáneas con Estraderm TTS 50,
parche placebo (Estraderm TTS sin estrógeno) y Evopad. También se les realizó
una prueba con Oestraclín gel (17ß-estradiol) y sus excipientes (carbopol, trietanolamina, etanol). Resultados: Dos pacientes presentaron resultados positivos al
Estraderm TTS, Evopad y Oestraclín; el resto de las pruebas fueron negativas.
Tres pacientes mostraron irritación en la zona de aplicación a las 48 horas, que
había desaparecido a las 96 horas. El resto de las enfermas no sufrió reacción alguna. Conclusiones: Las reacciones locales aparecidas tras la aplicación de sistemas terapéuticos transdérmicos de estrógenos se deben, en la mayor parte de los
casos, a un efecto irritativo y no a una sensibilización frente al producto activo.
Palabras clave: Hipersensibilidad retardada / Pruebas epicutáneas / Sistemas
transdérmicos / Estradiol.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13: 28-31
Alergia a medicamentos
M.ª S. Terrados Cepeda
Unidad de Alergia. Hospital San Cecilio. Granada.
Ponencia
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 2-10
La consulta de Alergología en un Centro de Especialidades
S. Fernández Meléndez, M. A. Negro Carrasco
Hospital Regional de Málaga. Centro de Especialidades «José Estrada». Málaga.
Tradicionalmente, el ejercicio de la especialidad de Alergología, se ha limitado al ámbito hospitalario, lo que ha llevado con el curso de los años a un anquilosamiento de los diferentes servicios y secciones y a un desempleo preocupante
en las nuevas generaciones de alergólogos. Este problema ha sido planteado recientemente. Queremos presentar nuestra experiencia de dos años de una consulta
de Alergología en el Centro de Especialidades del Hospital Regional de Málaga,
dependiente de la sección en Alergología del mismo. Esta consulta, consta del siguiente personal y material: un alergólogo, un ATS, consulta médica de 10,5 m2 y
62
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
sala anexa (comunicada interiormente) de 19 m2. Dispone
de material propio de consulta, aparato de PFR computerizado, frigorífico, ordenador personal en consulta médica,
material fungible para extracciones, y centrífuga angular de
cuatro tubos. Como ejemplo de rendimiento, en el período
octubre 1994 a junio 1996 (inclusive), se vieron 3.360 pacientes con cita previa y 122 sin cita («urgentes»), lo que
supone un total de 3.482 enfermos. Por patología, 1.341 rinitis/conjuntivitis (39,91%), 742 asma bronquial y rinitis
(22,08%), 653 reacciones adversas a medicamentos
(19,43%), 384 patología cutánea (11,42%), 72 asma bronquial (2,14%), 13 reacciones adversas a himenópteros
(0,38%) y 106 miscelánea (4,61%). De los 3.360 pacientes
mencionados, 239 (7,11%) requirieron atención hospitalaria
(224 estudios de tolerancia y/o pruebas cutáneas intradérmicas medicamentosas, 13 pacientes con reacciones adversas a
himenópteros, 1 paciente con asma bronquial severa y 1 paciente con anafilaxia recurrente idiopática, para ingreso).
Las listas de espera, se han reducido de forma notable, siendo actualmente de seis semanas frente a los siete meses que
había en septiembre de 1994. Por otro lado, y dado las especiales características de la consulta, además de la labor
asistencial se realizan diversos trabajos de investigación
(epidemiológicos, sensibilizaciones a nuevos pólenes, Anisakis, etc.). En resumen, pensamos que una consulta de
Alergología en un Centro de Especialidades, es una buena
alternativa a las consultas hospitalarias, ya que pueden atenderse un elevado número de pacientes con un menor coste
asistencial, aún cuando sea imprescindible un hospital con
sección de Alergología de referencia para atender al total de
pacientes adecuadamente. Por otro lado, puede suponer una
vía de expansión y acabar con el mito de especialidad exclusivamente hospitalaria.
(1) Negro Álvarez JM. Una vieja asignatura pendiente: la consulta de Alergología en la asistencia extrahospitalaria. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1996; 11: 29-36.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 55
Utilidad del estudio alergológico de pacientes con
reacción adversa a medicamentos
V. Reguera, J. L. Justicia, M. A. Muñoz*, M. T. Gea*,
M. J. Tijeras*, E. Delgado*
Unidad de Alergología. Hospital Universitario «San
Cecilio» *Centro de Salud «Cartuja». Granada.
Objetivos: –Comprobar si el estudio especializado de
pacientes con sospecha de RAM (reacción adversa a medi-
camentos) influye en la actitud posterior de pacientes y médicos de Atención Primaria, en cuanto al uso de los fármacos
sospechosos. Analizar las causas que determinan una actitud
negativa, cuando ésta se produce. Metodología: –Estudio
transversal descriptivo. –Revisión de las historias clínicas de
los pacientes que acudieron a la Unidad de Alergología durante los años 1993 y 1994 y que fueron dados de alta. –Selección de aquellos pacientes con sospecha de RAM (Betalactámicos y/o AINE), en los que el estudio resultó negativo.
Uso
posterior N
%
Causa responsable
Sí
48 35,8%
No
86 64,2% No fue necesario
Médico de A.P.
Paciente
Otros
N
%
17
11
53
5
19,8%
12,8%
61,6%
5,8%
–Cuestionario telefónico, acerca de: –Uso posterior
del fármaco estudiado. –Motivos (en aquellos que no lo
habían utilizado). Resultados: –Historias revisadas = 841.
–Historias seleccionadas (RAM con estudio negativo) =
202 (24%), de las cuales respondieron al cuestionario 134
(66,1%). El resultado del cuestionario se expone a continuación: Conclusiones: –La mayoría de pacientes a los
que se descarta hipersensibilidad frente a betalactámicos
y/o AINE, en la Consulta de Alergología, con posterioridad no consumen dicho fármacos. –Dado la complejidad y
riesgo del estudio de alergia a medicamentos, es necesario
replantear la utilidad de éste y la comunicación especialista-médico de Atención Primaria-paciente.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 58
Información y actitud de médicos de Atención Primaria
respecto a patológica alérgica
M. C. Moya Quesada, S. Cruz Granados, M. C. Serrano
Córcoles, M. Cuenca Montero, G. Odriozola Aranzabal
Sección de Alergia. Hospital Torrecárdenas. Centro de
Salud Virgen del Mar. Almería.
Objetivos: 1. Conocer nivel de información y actitud
de médicos de Atención Primaria en varios aspectos fundamentales de la patología alérgica. 2. Valorar si la información y actitud de los médicos de familia vía MIR difiere
del resto. Metodología: Diseño. Estudio descriptivo transversal. Muestra. Todos los médicos de Centros de Salud urbanos. Encuesta con 20 ítems con respuestas múltiples.
Análisis de los datos. Estadística descriptiva mediante dis63
tribución de frecuencias. Análisis univariante mediante test
de Chi-cuadrado y test de t de Student. Resultados: Se contestaron 30 encuestas. Varones 57%, edad media 39,6 años,
titulares el 60% e interinos el 34%. Son médicos de familia
vía MIR el 24% y generalistas el 47%. Respecto a la Inmunoterapia el 60% considera que es efectiva y el 96%
considera que las reacciones son pocas y leves. En la Inmunoterapia con veneno a himenópteros 53% considera
que es eficaz en más del 95% de los pacientes, mientras
que el 30% piensa que sólo tiene tratamiento sintomático.
60% piensan que las pruebas alérgicas son fiables con casi
todos los medicamentos, y el 76% piensa que son muy peligrosos. En el estudio de una supuesta alergia a amoxicilina el 36% piensa que hay que estudiar sólo los betalactámicos, mientras que el 63% cree que además hay que
estudiar otros medicamentos no relacionados. Ante un asma de inicio reciente 63% lo enviarían a diferente especialista según el proceso y el 13,3% al alergólogo. El 53%
opina que el paciente que haya tenido anafilaxias previas
debe disponer de adrenalina para autoinyectarse. Los médicos de familia vía MIR y otros especialistas prefieren enviar los pacientes al alergólogo respecto al resto (p<0,01).
No hubo diferencias en el resto de ítems. Conclusiones: 1.
La mayoría considera que la inmunoterapia es efectiva y
segura. 2. Casi un tercio cree que la alergia a veneno de himenópteros sólo tiene tratamiento sintomático. 3. En el
campo de la alergia a medicamentos encontramos una mayor desinformación, lo que puede motivar el envío injustificado de pacientes a las consultas de alergia. 4. Creemos
por lo anterior que sería beneficioso para Paciente, Médico
de Atención Primaria y Alergólogo, mejorar la formación
alergológica del médico de familia incluyendo rotación en
secciones, de alergología y reciclaje en dichas secciones
para los que ya se encuentran ejerciendo; además de fomentar otro tipo de conexión/relación.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 58-59
Magnitud del problema alérgico en Atención Primaria
de Salud (APS). Relación con el nivel especializado
F. Extremera Montero, L. Gálvez Alcaráz, J. M. Mestanza
González, M. A. Rojo Martín, E. Silva Castillo,
J. L. Villanua Modrego
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria
(MFyC). Málaga.
Objetivos: 1. Valorar la prevalencia de pacientes
alérgicos diagnosticados en APS. 2. Conocer los elemen64
tos responsables. 3. Determinar la frecuencia de derivación a nivel especializado. Metodología: Diseño: Epidemiológico transversal multicéntrico. Ámbito de estudio:
Centros de Salud El Palo y Palma-Palmilla de Málaga,
con poblaciones de 36.000 y 24.000 habitantes. Pacientes:
En marzo de 1997 se seleccionaron 424, procedentes de 2
centros de salud (202 + 222), a partir de las historias clínicas familiares, elegidas por muestreo sistemático con
arranque aleatorio (p=0,15 –conocido por estudio previo–
alfa =0,05, precisión =0,034). La recogida de información
se hizo por el personal investigador, previo entrenamiento,
a partir de las historias clínicas. El análisis de los datos
mediante SPSS. Resultados: El 10,4% de los pacientes
atendidos en APS es diagnosticado como alérgico
(p<0,0001). Dicha alergia es a medicamentos (79,1%), polen y plantas (7,0%), polvo (4,7%) y alimentos (9,3%)
(p<0,0003). El fármaco más frecuentemente incriminado
es la penicilina (47%). El 22,7% de los pacientes alérgicos
lo es a más de una sustancia (p<0,0001). Se deriva para
estudio el 15,9%; casi en su totalidad (85,7%) a la consulta de alergia (p<0,0001). Se confirma la patología alérgica
en el 57,1% de los que se derivan. No existen diferencias
significativas entre la frecuencia de alergia en los dos centros de salud, así como entre su distribución por edad, sexo o tipo de alergia. La edad media de los pacientes alérgicos es superior a la de la población general estudiada
(41.4/34.2 años) (p<0,054). Conclusiones: 1. La frecuencia de pacientes alérgicos en APS es del 10,4%. 2. El alergeno más frecuente es un medicamento: penicilina. 3. Se
deriva para estudio una pequeña parte de los afectados,
confirmándose su alergia en más de la mitad de los casos.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998: 13 (Extraord 1): 60-61
Despistaje de patologías alérgicas en una consulta de
pediatría de ambulatorio
H. Calderón
Ambulatorio de Gran Capitán.
Objetivos: Diagnosticar en consultas de Atención
Primaria con un mínimo de medios algunas de las enfermedades alérgicas que pudieran presentarse, tratarlas o derivarlas a departamentos de Alergia. Material y métodos:
La consulta dispone de Pediatra y Auxiliar de Clínica, el
material propio de una Consulta de Pediatría y la posibilidad del Laboratorio y la Radiología. Se seleccionan 33 niños de los que acuden a consulta en un mes de edades
comprendidas entre los 4 meses y los 8 años con patolo-
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
gías sospechosas de ser alérgicas. Tras la Historia Clínica
y según ésta, se pide analítica o no y mediante Rast se
confirma alergia a inhalantes en 11 casos, alergia a proteínas, vacunas en 7, alergia a pescado en 1, 5 fueron derivados a Departamentos de Alergia o Digestivo, 1 alergia a
leche y huevo. 3 casos están en espera del Rast y 4 por ser
demasiado pequeños no se les hace extracción de sangre y
se le da dieta de exclusión que sirva como diagnóstico y
tratamiento, 9 niños iniciaron inmunoterapia, 11 dieta
exenta de leche y derivados, también se les da dieta exenta del alimento y sus derivados (pescado y leche y huevo)
en los otros 2 casos. Hay un caso de Exantema Fijo por
Sulfamidas que se le indica que no las tome y lo advierta.
Resultado: Muy buena evolución clínica de los tratados
con inmunoterapia, controlándose los cuadros catarrales,
disminuyendo el número de consultas, derivaciones a otras
especialidades y el absentismo escolar y de los padres al
tenerlos que traer al médico. Conclusión: Es útil, rentable
y necesario disponer de consulta de Alergia en centros de
Atención Primaria.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 6162
rinoconjuntivitis y asma estacional (4) y reacción adversa
a himenópteros (3). Conclusiones: 1. Existe una elevada
demanda de atención en patología alérgica, siendo los motivos más frecuentes las rinoconjuntivitis y los síntomas
bronquiales. 2. Se constata la eficacia del programa al haberse reducido en un 85% la derivación a la Unidad de
Alergia, gracias a una correcta coordinación entre los dos
niveles asistenciales. Esto ha permitido reducir la lista y el
tiempo de espera. 3. El programa responde a las necesidades de la población y aumenta la satisfacción de la misma,
a la par que se le educa sanitariamente en muchos aspectos relacionados con la alergia.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 62
Indicaciones de la provocación con medicamentos
M. C. López Serrano, M. Blanca, G. Canto, J. C. García
Robaina, S. Juste, E. Martí Guadaño, M. I. Martínez
Molero, R. Vives
Servicio de Alergia. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Taller
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13: (Extraord 2): 148
Desarrollo de un programa de alergias en Atención
Primaria
P. Portillo Ramírez, B. Galán Sánchez, F. Ocaña Cruz
Centro de Salud de Fuente Palmera. Córdoba.
Objetivos: Coordinados con la Unidad de Alergia del
Hospital Provincial de Córdoba, se pretende disminuir la
lista de espera, mediante un protocolo de actuación conjunta. Metodología: Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo en el que se evalúa la eficacia de un programa
de alergias en Atención Primaria. Se estudian las historias
clínicas de pacientes que habían sido remitidos por sus
médicos de cabecera a la Unidad de Alergia y que estaban
en lista de espera desde 1990. Tras analizar la historia y
los datos analíticos, se intuye una sospecha diagnóstica y
se le prescribe un tratamiento, recomendado por la Unidad
de Alergia. Si el enfermo no es controlado se remite al
Servicio de Alergia. Resultados: El número de pacientes
ha sido 155 en edades comprendidas entre 2 y 76 años. De
los 155 enfermos, se derivaron a distintas especialidades a
57 personas, lo que supone un 36,8% de la muestra total.
A la Unidad de Alergia se remitieron sólo 20 pacientes,
por las siguientes sospechas diagnósticas: reacción adversa
a medicamentos (9), rinoconjuntivitis y asma perenne (8),
Reacción adversa medicamentosa a lincosánidos
R. González Pérez, G. Canto Díez, R. Vives Conesa,
B. Camazón Izquierdo, C. Rivas-Plata Sierra, P. Garrido
Serrano
Servicio de Alergia. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Introducción: Los lincosánidos son antibióticos bacteriostáticos y bactericidas a dosis altas, que unidos a la
fracción ribosómica 50S impiden la síntesis de proteínasbacterianas. Existen comercializados clindamicina y lincomicina con un espectro superponible a macrólidos. Casos:
1. Mujer de 36 años, ingresada por mola gestacional que
presentó urticaria generalizada, 3 horas después de recibir
tratamiento parenteral con penicilina G, gentamicina y
clindamicina. 2. Varón de 35 años, con reacción urticarial
generalizada, 1 hora después de clindamicina y diclofenaco oral. 3. Mujer de 45 años, que presentó mareo, brote
urticarial generalizado y angioedema facial 30 minutos
después de tratamiento con lincomicina. Estudio alergológico: Clindamicina: Prick [15 mg/ml]; intradérmica (ID)
[15 mg/ml]; epicutánea [150 mg/ml]. Lincomicina: Prick
65
[1 mg/ml]; ID [1 mg/ml]; epicutánea [300 mg/ml]. 1. Se
descartó sensibilización a penicilina G, y gentamicina.
Prick con clindamicina positivo en dos ocasiones (diámetro pápula: 17 mm). Diez controles negativos. 2. Descartamos sensibilización a diclofenaco. Prick, ID y epicutáneas
(lectura a las 48-96 horas) con lincomicina y clindamicina:
Negativas. Provocación oral con clindamicina (300 mg)
positiva. A las 8-12 horas presentó urticaria generalizada.
3. Prick e ID con lincomicina negativo. Provocación parenteral con lincomicina (100 mg) positiva. A los 30 minutos, comenzó con los síntoma referidos en la anamnesis.
Comprobamos tolerancia a eritromicina en los casos 2 y 3.
Conclusión: Presentamos tres pacientes con reacción adversa a lincosánidos, demostrándose sensibilización por
prueba cutánea en el primero y test de provocación en los
dos últimos.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 187188
Urticaria y angioedema por nitrofurazona
M. T. Caballero, C. Pérez*, A. de Mateo**, I. Martínez***
Sección de Alergología. Hospital General La Paz. Madrid.
*Unidad de Alergología. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Lluís Alcanyís. Xativa. **Sección de Alergología.
Hospital General de Castellón. ***Servicio de Medicina
Interna. Hospital Lluís Alcanyís. Xativa.
Caso clínico: Varón de 31 años de edad sin antecedentes personales de atopia que consultó por presentar
unos veinte minutos después de cirugía por hidroadenitis,
prurito generalizado, lesiones urticariales en tronco y extremidades superiores y angioedema en manos y facies por
lo que recibió tratamiento inmediato, con resolución completa de la sintomatología en 48 horas. Se había utilizado
como anestésico local mepivacaína y en la zona de la herida se había aplicado una pomada compuesta por nitrofurazona y tripsina-quimotripsina. Dos horas antes de la cirugía el paciente había tomado dexketoprofeno trometamol
como analgésico. Estudios realizados: Epicutáneas estándar serie europea, epicutánea con la pomada implicada y
con tripsina-quimotripsina, prick test con pomada implicada y prick test con látex provocación subcutánea con mepi
vacaína hasta 2 ml., provocación con 25 mg de dexketoprofeno trometamol. Resultados: Epicutáneas estándar:
positivas a quaternium y formaldehido. Epicutánea con
tripsina-quimotripsina negativo. Epicutánea con pomada
implicada: intensa positividad. Prick test con látex, nitro66
furazona y tripsina-quimotripsina: negativo. Provocación
con mepivacaína y deketoprofeno: negativo. Conclusión:
La nitrofurazona origina frecuentes problemas de dermatitis de contacto. Presentamos este caso por haber tenido
una reacción cutánea generalizada inmediata tras su aplicación tópica, aunque en la exploración alergológica se
demuestra un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV. Tal
vez el hecho de que la aplicación del fármaco fuese directamente sobre la herida abierta podría ser la causa de la
inmediatez de la reacción.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 188
Hipersensibilidad a nitrofuranos
S. Cabrerizo, T. Herrero, M. De Barrio, I. Sánchez,
B. Rodríguez, R. Pelta, P. Tornero
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid.
Introducción: Nitrofurantoína y nitrofurazona son
antibacterianos, del grupo de los Nitrofuranos, empleados
como antiinfecciosos, urinario y dermatológico respectivamente. No son frecuentes las publicaciones sobre alergia a
estos fármacos. Material, métodos y resultados: Caso 1:
Mujer de 41 años que a los 30 minutos de tomar nitrofurantoína presentó prurito y angioedema generalizados, disnea e hipotensión precisando tratamiento con adrenalina y
corticoides sistémicos. Con anterioridad había tolerado dicho fármaco salvo un mes antes de este cuadro que había
apreciado prurito vulvar tras la toma del mismo. Se realizó
prick a nitrofurantoína que fue negativo, siendo positiva la
i.d. (1/100) con pápula de 6 x 6 mm y eritema de 5 x 4
mm; las pruebas efectuadas en controles fueron negativas.
La determinación de IgE (ELISA) frente a nitrofurantoína
fue negativa. Posteriormente realizamos prick o IO con
PPL, MDM, PNG y cefuroxima que fueron negativos. La
provocación controlada (simple ciego) con cefuroxina, remitidina y furoseanida fueron negativas. Caso 2: Varón de
56 años. Consulta por presentar a la cuarta aplicación de
Furacin pomada® sobre una herida, empeoramiento evolutivo de la misma con eritema, edema y prurito local que
cedió con lavados con suero salino y suspensión del fármaco. Realizamos pruebas epicutáneas con nitrofurazona
(1% en DMSO) con resultado positivo (prurito, eritema,
edema y vesiculación), siendo negativas con ranitidina, cefuroxima y furosemida (al 5% en DMSO). Las provocaciones con ranitidina, furosemida y cefaroxima fueron asimismo negativas. Conclusiones: Presentamos un caso de
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
anafilaxia por nitrofurantoína (hipersensibilidad tipo I) y
otro de dermatitis de contacto por nitrofurazona (hipersensibilidad tipo IV) con tolerancia en ambos casos de otros
nitro-furanos (ranitidina, furosemida y cefiroxina) lo que
descartaría la existencia de reactividad cruzada entre ellos.
Se precisarían estudios más amplios para confirmar estos
hallazgos.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 188189
Alergia a metronidazol
A. Alonso, R. Cabañas, T. Caballero, P. Barranco,
J. Contreras, M. C. López Serrano
Sección de Alergología. Hospital General Universitario La
Paz. Madrid.
El metronidazol es un derivado sintético de la serie
de los nitroimidazoles, dotado de una gran actividad antiparasitaria y también con actividad antibacteriana. Se han
documentado algunas reacciones adversas como: dermatitis de contacto, exantema fijo, urticaria y otras menos frecuentes como: asma, rinoconjuntivitis o enfermedad del
suero. Presentamos los casos de dos pacientes con reacción adversa cutánea frente a metronidazol confirmada
mediante pruebas de provocación. Caso 1: Mujer de 39
años, con antecedentes de rinoconjuntivitis perenne dermatitis de contacto por sulfato de níquel. En 1990, diez
minutos tras la 3.ª dosis de Rhodogyl® (metronidazol, espiramicina), presentó habones en la cara interna de las extremidades y sensación de disnea que cedió con Urbasón®
y Polaramine® intramuscular. Estudio alergológico: Prick
test: negativo frente a espiramicina, metronidazol, fluconazol, ketoconazol. Provocaciones: positiva con metronidazol (2 horas tras 125 mg metronidazol, dosis acumulada 250 mg, presentó eritrodermia pruriginosa, que cedió
en menos de una hora en tratamiento con adrenalina subcutánea, Urbasón® y Polaramine® intramuscular); negativa con espiramicina, fluconazol, ketoconazol. Caso 2:
Mujer de 23 años de edad con antecedente de rinoconjuntivitis polínica. En 1994, tras una semana de tratamiento con Rhodogyl® (espiramicina, metronidazol), presentó angioedema parpebral, urticaria generalizada,
náuseas, disnea e hipotensión varias horas tras la última
dosis, cediendo la reacción con Urbasón® intramuscular.
Estudio alergológico: Prick test: negativos frente a espiramicina, metronidazol. Provocaciones: negativa con espiramicina; positiva con metronidazol (90 minutos tras 250
mg, dosis acumuladade 450 mg, presentó prurito en manos y habones faciales que cedió con Urbasón® intramuscular y Polaramine® oral en menos de una hora). No autorizó provocaciones con otros imidazoles. Conclusiones:
Se presentan dos casos de reacción adversa cutánea a metronidazol, con pruebas cutáneas negativas y confirmados
por provocación. En uno de los casos se confirma tolerancia a otros grupos imidazólicos.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 190191
Estudio alergológico y diagnóstico de las reacciones
adversas medicamentosas (RAMs)
A. Lanuza, M. P. Muñoz, J. J. Liñana, M. D. Hernández,
A. Giner, I. García-Villalmanzo, A. Campos, A. Basomba
Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Fe.
Valencia.
En el análisis retrospectivo de 100 consultas de alergia medicamentosa se recogieron 180 episodios de RAM y
se realizó estudio alergológico en 160 casos (89%). Se
realizaron pruebas cutáneas con diferentes grupos farmacológicos en 123 casos, siendo positivas en 20 casos
(16%) y dudosas en 2 casos (1,6%). Se practicaron test
epicutáneos en 4 casos, siendo todos ellos negativos. Se
utilizó también la determinación de IgE específica (para
beta-lactámicos) en un solo caso, siendo de clase 0. Se
practicaron un total de 81 test de provocación con diversos fármacos, siendo positivos en 9 casos (11%). Se obtuvo positividad en 1 de los 4 test de provocación que se realizaron con colirios. En los 2 casos en que se realizó test
de provocación con placebo se obtuvo un resultado positivo. Respecto a los diferentes grupos farmacológicos consultados, se estudiaron 73 casos de RAM por antibióticos,
con un total de 81 episodios de RAM (1,1 reacciones por
paciente). Sin embargo, los 34 casos estudiados por RAM
debidas a AINEs refirieron un total de 60 episodios de
RAM (1,76 reacciones por paciente). En 22 casos
(30,13%) se confirmó que la RAM debida a un antibiótico
fuera de tipo inmunológico, por medio de la realización de
test cutáneos y de provocación. Se descartó hipersensibilidad a antibióticos en 46 de los 73 casos (63,01%). De los
34 pacientes estudiados por haber presentado RAM con
AINEs, sólo se practicó estudio alergológico a 33 de ellos,
descartándose intolerancia o hipersensibilidad a este grupo
en 7 casos (21%). En 17 casos se estableció el diagnóstico
de intolerancia a AINEs (en 5 casos la intolerancia fue se67
lectiva para un solo AINE). En 9 casos se diagnosticó de
hipersensibilidad a pirazolonas [en 6 casos (66,6%) las
pruebas cutáneas fueron positivas].
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 199
Seguimiento de pacientes con sospecha no confirmada
de reacción adversa a medicamentos
J. L. Justicia, V. Reguera, M. A. Lara, E. Perea*
Unidad de Alergología. Hospital Universitario San Cecilio.
*Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada.
El propósito del estudio alergológico en reacciones
adversas a medicamentos (RAM) es asegurar la causalidad
fármaco-reacción adversa. Objetivos: –Comprobar si el estudio de RAM influye en la actitud posterior de los pacientes, en cuanto al consumo de los fármacos estudiados.
–Analizar las causas que determinan una actitud negativa
Metodología: –Estudio transversal, seguimiento retrospectivo (Survey). –Pacientes dados de alta durante 1993 y
1994. –RAM (betalactámicos o AINE), en los que el estudio resultó negativo. –Cuestionario telefónico. –Análisis
estadístico: estadística descriptiva y análisis multivariante
(regresión logística); variable dependiente (resultado): uso
posterior del fármaco estudiado. Resultados: –Historias revisadas = 841. –Historias seleccionadas (RAM con estudio
negativo) = 193.
N
Edad
Sexo
%
Media
DS
44,2
17,3
5
79
Nº reacciones
Reacción más
frecuente
2,7
1,8
1
>10
Cutánea 1
42 73,6
Pacientes que respondieron al cuestionario = 127 (65,8%).
Uso posterior
Sí
No
N
46
81
%
Motivo
36,2%
63,8% No fue necesario*
Médico de Atención
Primaria*
Paciente %
N
%
16 19,8%
9 11,1%
56 69,1%
(*) Excluidos del análisis.
Regresión logística multivariante (método: Forward Stepwise: LR).
68
ß
Odds ratio Interv. Valor-p
confianza
–1,7903 0,17
0,03-0,86 0,032
Anafilaxia
Intervalo última
RAM-estudio –0,0779
Sexo (masculino) –1,7476
1,08
5,74
1,006-1.161 0,033
1,88-17,48 0,002
La Odds ratio mide el riesgo de usar el medicamento.
Conclusiones: –La mayoría de pacientes a los que,
mediante estudio especializado, se descarta hipersensibilidad frente a betalactámicos o AINE, con posterioridad no
consumen dichos fármacos. –Factores asociados a no usar
el fármaco: sexo femenino, reacción anafiláctica e intervalo entre la última RAM y el estudio alergológico (a menor
tiempo, menor uso). –Debido a la complejidad y riesgo
del estudio de alergia a medicamentos, es necesario replantear la utilidad de éste a adoptar medidas de intervención que aumenten la rentabilidad de dicho estudio.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 199200
Rentabilidad del estudio con alternativos en alergia a
antibióticos
M. J. Caballero, J. González, P. Garnelo, J. Chincoa,
A. Benjumeda, J. Conde
Servicio de Inmunología y Alergia. Hospital Universitario
Virgen Macarena. Sevilla.
Mín. Máx.
Hombre
48 24,9
Mujer
145 75,1
AINE
42 21,8
Betalactámicos 94 48,7
Ambos
57 29,5
Fármaco
Variable
La alergia medicamentosa es uno de los motivos más
frecuentes de consulta en alergología, siendo uno de los
grupos de fármacos más frecuentemente implicados. Objetivo: En el presente estudio nos propusimos valorar la rentabilidad de la realización de test de provocación controlada con alternativos en pacientes con reacción adversa a
antibióticos. Material y métodos: Se revisaron un total de
158 pacientes (96 mujeres y 61 hombres), que acudieron a
nuestro servicio en el período de 1 año, por cuadro compatible con alergia a antibióticos. La clínica que presentaban era: cutánea (rash, urticaria y/o angioedema) 86,7%,
respiratoria 2,53%, anafilaxia 9,49%, shock anafiláctico
1,26%. A todos ellos se les realizó test de provocación
controlada con 2, 3 ó 4 antibióticos alternativos (que incluían betalactámicos, quinolonas, aminoglucósidos, metronidazol, macrólidos, sulfamidas, antituberculostático);
eligiéndose éstos en función del antibiótico causante de la
reacción adversa y en previsión de las futuras necesidades
de antibioterapia. Resultados: Independientemente de la
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
clínica motivo de la consulta y del antibiótico implicado,
en ninguno de los pacientes se objetivó reacción adversa a
antibióticos alternativos, que fueron bien tolerados. Conclusiones: nuestro estudio confirma que la alergia a antibióticos es más frecuente en mujeres, siendo la clínica de
presentación en la mayoría de los casos de tipo cutáneo, y
el grupo más frecuentemente implicado los betalactámicos. Nuestros resultados indican que al margen de implicaciones médico-legales, la realización de test de provocación controlada con alternativos en alergia a antibióticos
no tiene utilidad clínica.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 200
Anafilaxia por piridostigmina
A. Plaza Díaz, A. Castellano Bravo, C. Martínez Cócera,
M. Chamorro Gómez, T. Robledo Echarren, M. Cabrera
Sierra
Servicio de Alergia. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción: Presentamos un caso de urticaria aguda recidivante por piridostigmina y anafilaxia tras la provocación oral. Paciente de 54 años diagnosticada de miastenia gravis y en tratamiento con piridostigmina desde
hace 2 meses. La paciente ha tolerado previamente este
fármaco hace 5 años. Refiere episodios de urticaria generalizada desde el inicio de este tratamiento, con un episodio aislado de angioedema que requirió tratamiento en urgencias. Tras ser retirada la medicación se resuelve el
cuadro. Material, métodos y resultados: Pruebas cutáneas
en prick con piridostigmina (60 mg en glicerina) negativas. IgE total (Cap Systen Pharmacia): 167 KU/L. Se realiza provocación oral con placebo y piridostigmina, presentando tras la 2. a toma (dosis acumulada de 23 mg)
sensación de mal estado general, de mareo y de ocupación
faríngea, disnea y descenso de la tensión arterial que se
resolvió tras tratamiento con adrenalina, antihistamínicos y
corticoides. No se encontró incremento de los niveles de
triptasa tras la reacción. La paciente es diagnosticada de
alergia al piridostigmina, teniendo como alternativas de
tratamiento corticoides y otros inmunosupresores. Conclusiones: Describimos el 1er caso de reacción alérgica con
piridostigmina, confirmada con provocación oral, sin poder demostrar mecanismo IgE mediado, ya que el desconocimiento del antígeno, pudiendo tratarse de un hapteno
o un metabolito de la sustancia, hace difícil detectar mediante test cutáneos el mecanismo causante de la reacción.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 202-203
Aparición de urticaria tras intervención de neumotórax
V. Reguera Parra, S. Terrados Cepeda, M.ª A. Lara
Jiménez, J. L. Justicia Ruano
Unidad de Alergología. Hospital Universitario San Cecilio.
Granada.
La utilización de proteínas heterólogas como material quirúrgico puede dar lugar a nuevas sensibilizaciones.
Tissucol Inmuno® es un adhesivo biológico, que contiene
fibrinógeno, plasminofibronectina, factor XIII, plasminógeno y trombina humanos y aprotinina bovina. En la actualidad es ampliamente utilizado en distintas especialidades quirúrgicas. Presentamos el caso de un varón de 19
años, con antecedentes personales de neumotórax recidivante intervenido en tres ocasiones, enviado para descartar
alergia a anestésicos generales, por haber presentado urticaria generalizada tras las dos últimas intervenciones, a
base de elementos evanescentes, con buena respuesta al
tratamiento antihistamínico. El cuestionario alergológico,
los test cutáneos con neumoalergenos, alimentos, anisakis,
látex y anestésicos generales fueron negativos. Estudios
complementarios: A destacar eosinofilia, IgE > 2.000
KU/l y serología hidatídica positiva. Rx de tórax y ecografía abdominal normales. Remitido al Servicio de Enfermedades Infecciosas, realizaron TAC tóraco-abdominal, que
fue normal, realizándose de forma empírica tratamiento
con Albendazol, en ausencia de quiste objetivable. Nos
fue reenviado por persistencia de la urticaria. El hemograma y la IgE eran ya normales y la serología hidatídica negativa. Consultamos con el Servicio de Cirugía Torácica y
nos informaron que en las tres intervenciones habían utilizado Tissucol Inmuno®. Realizamos test cutáneos con sus
componentes, que fueron negativos, excepto la Aprotinina
Bovina, positiva en prick a 300 UlK/l (12 controles negativos); RAST aprotinina bovina clase 1 (realizado 25 meses después tras la última exposición). La aprotinina bovina es un polipéptido de 58 aminoácidos, presente en
vísceras, fundamentalmente pulmón. Su utilidad terapéutica deriva de su capacidad para inhibir a la tripsina, empleándose aisladamente en cirugía cardiovascular para disminuir el sangrado y como parte del pegamento biológico
Tissucol Inmuno® en diversas áreas quirúrgicas. Concluimos que el paciente pudo sensibilizarse en su primera exposición, presentando urticaria IgE mediada en las siguientes exposiciones. La urticaria persistió 6 meses en el
primer caso y 22 en el segundo. Actualmente el paciente
lleva 9 meses asintomático.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 204-205
69
Aproximación al conocimiento y control de las
reacciones transfusionales
A. Caso, V. Mira, C. J. López, D. Gutiérrez, F. R. Caso,
R. De la Higuera, P. Guardia, J. Conde
Sección Regional de Alergia. Hospital Virgen Macarena.
Sevilla.
Introducción: Aproximadamente un 3% de los individuos que reciben una transfusión de sangre o hemoderivados
padecen un efecto adverso denominado Reacción transfusional (RT). Pueden ser inmediatas o tardías y ambas pueden ser
de causa inmune u obedecer a otras causas. Tan sólo 1/50.000
RT pueden ser letales para el enfermo. Tratamos de registrar
el número de RT en el año 1997. Material y métodos: Datos
proporcionados por el Servicio de Hematología del HUVR.
Análisis estadístico porcentual de los datos. Resultados: Se
transfunden 39.431 bolsas de sangre y hemoderivados a 3.292
pacientes, registrándose 41 RT (1,2%), de la siguiente manera:
Producto
N.º de RT
H-SAG 31 (75%)
CE-PLQ 6 (15%)
CPLQ-DU 1 (3%)
PFC
3 (7%)
R «H» R «F» R «A» R «S» R «P» R «SF» R «O»
0
0
0
0
15
2
0
0
5
3
1
3
1
0
0
0
4
0
0
0
4
0
0
0
2
1
0
0
H-SAG = Hematíes con SAG; CE, PLQ = Concentrados estándar de Plaquetas; CPLQ-DU = Plaquetas Donante Único; PFC = Plasma Fresco
Congelado. Tipo de Reacción: H (Hemolítica); F (Febril no hemolítica);
A (Alérgica); S (Séptica); SF (Sangre muy fría); O (Otras causas).
Conclusiones: 1. Se constatan 41 RT (1,2%). 2. No
se ha visto ninguna RT hemolítica. 3. La R. febril no hemolítica (fiebre y eritema) es la más frecuente (41%) de todos los casos y el 48% de los productos por hematíes con
SAG. 4. La reacción alérgica le sigue en frecuencia (29%
de todos los casos), y es el tipo de reacción más frecuente
en los concentrados de plaquetas de DU y plasma. Se cataloga como reacción alérgica la aparición de prurito corporal con formación de habones. 5. La incidencia mayor de
RT viene dada por los concentrados de hematíes con SAG
(31 casos) aproximadamente un 75% de las reacciones.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 205
Anafilaxia inducida por calcitonina
S. Porcel, T. Alfaya, G. Gala, B. De la Hoz, M. Cuevas,
T. Sainz
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción: La calcitonina es una hormona secretada por las células C del tiroides. La calcitonina de salmón
70
se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de Paget y
osteoporosis. Se describen efectos secundarios frecuentes
como náuseas, vómitos y eritema facial y en manos. Sin
embargo, existen muy pocas referencias de reacciones
alérgicas a esta hormona. Caso clínico: Se presenta una
mujer de 60 años de edad, que refería varios episodios
previos de rinoconjuntivitis, mareo y sudoración inmediatamente sin otra clínica acompañante, tras la administración de calcitonina de salmón en spray nasal y en ocasiones con la administración intramuscular (Calsynar). La
clínica cedía en una hora sin tratamiento y refería períodos
de tiempo durante los cuales había tolerado la calcitonina
sin problemas. Métodos: Pruebas cutáneas, provocación
nasal e intramuscular con calcitonina de salmón comercial
(Miacalcic). Pruebas cutáneas a inhalantes habituales. Determinación de IgE total, test de liberación de histamina
frente a calcitonina y determinación de triptasa basal y
postprovocación. Resultados: La prueba cutánea con calcitonina (50 UI/ml) fue positiva con controles negativos. La
prueba de provocación con calcitonina en spray nasal hasta 150 UI fue negativa. La provocación intramuscular con
25 UI de calcitonina fue positiva con reacción anafiláctica
inmediata. La liberación de histamina frente a calcitonina
fue negativa. Se discutirán los resultados de la determinación de triptasa. Conclusiones: Se presenta el primer caso
de anafilaxia con calcitonina en el que se ha demostrado
un mecanismo de hipersensibilidad mediada por anticuerpos IgE.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 206207
Alergia a calcitonina
A. Rodríguez Paredes, T. Herrero, M. J. Trujillo,
I. Sánchez, M. Rubio, M. De Barrio
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid.
Intruducción: La calcitonina es una de las hormonas
que regula el metabolismo del calcio, empleándose para
tratar la osteoporosis severa. Son muy raras las sensibilizaciones descritas. Caso clínico: Mujer de 65 años de
edad con historia de congestión naso-ocular, prurito nasal,
estornudos e hidrorrea tras la administración de calcitonina en spray nasal. Inició el tratamiento vía parenteral presentando, tras la primera inyección, prurito, congestión nasal y urticaria generalizada, que cedió con antihistamínicos
y corticoides parenterales. Tras una nueva dosis de calcito-
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
nina se repitió el cuadro previo aunque con menor intensidad. A continuación la paciente toleró el fármaco sin problemas. Posteriormente la paciente fue remitida a nuestro
servicio para estudio, antes de iniciar el siguiente ciclo terapéutico. Las calcitoninas administradas fueron ambas
sintéticas de salmón. Material y métodos: Se realizó prick
con calcitonina de salmón (100 UI/ml) e ID. (1 UI/ml)
tanto a la paciente como en 10 controles sanos. Se hizo
prick con extracto comercial de salmón. Se realizó determinación de IgE específica frente a calcitonina mediante
técnica de ELISA. Resultados: Se obtuvo ID positiva con
calcitonina, apareciendo de forma inmediata un habón de
10 x 10 mm y eritema de 25 x 40 mm de diámetro, siendo
los 10 controles negativos. El resto del estudio fue negativo. Conclusión: Presentamos un caso de rinitis-urticaria
por calcitonina por un mecanismo de hipersensibilidad inmediata probablemente mediado por IgE. La aparente tolerancia a la calcitonina que desarrolla la paciente sugiere la
inducción de un período refractario post-anafiláctico.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998: 13 (Extraord 1): 207
Alergia a la calcitonina tras inhalación nasal
M.C. López Serrano, M. Reche, A. Torrijos, J. Contreras,
P. Barranco, R. Cabañas, T. Caballero
Sección de Alergología. Hospital Universitario La Paz.
Madrid.
Las reacciones de hipersensibilidad a la calcitonina
son poco frecuentes. En la literatura universal tan sólo ha
sido descrito un caso de reacción anafiláctica tras la inyección intramuscular de la misma en un paciente varón
de 64 años de edad. Exponemos un caso de una paciente
que presentó clínica de rinoconjuntivitis tras la inhalación nasal de calcitonina. Caso clínico: Mujer de 55 años
entre cuyos antecedentes personales alergológicos destaca rinoconjuntivitis y asma con sensibilización a pólenes
y a epitelio de perro, así como anafilaxia a estreptomicina, confirmada por provocación. La paciente comienza
tratamiento con Miacalcic® spray nasal (calcitonina sintética de salmón y cloruro de benzalconio) como tratamiento de osteoporosis, refiriendo prurito ocular, lagrimeo, rinorrea y estornudos en salvas de forma inmediata
tras realizar la inhalación. Estudios alergológicos: Prick
test con calcitonina: positivo (5 x 5 mm). Pruebas cutáneas e IgE específica frente a salmón: (-). Pruebas cutáneas y provocación nasal con cloruro de benzalconio: (-).
Provocación nasal con calcitonina: la paciente presenta
de forma inmediata estornudos, picor nasal y ocular, lagrimeo y abundante rinorrea acuosa que cedió con tratamiento antihistamínico oral. Se realizan pruebas cutáneas
y provocación nasal con calcitonina en ocho pacientes
control que realizaban tratamiento habitual con calcitonina y en 5 pacientes atópicos, siendo en ambos grupos todas las pruebas negativas. Conclusiones: Presentamos un
caso de rinoconjuntivitis por calcitonina en el que la positividad del prick test con calcitonina, con negatividad
en los grupos controles, sugiere un mecanismo IgE mediado.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 207208
Urticaria por polietienglicol
G. García Sánchez, M. C. García Ara, T. Boyano,
J. M. Díaz Pena, M. Reche Frutos, M. Martín Esteban,
J. A. Ojeda Casas
Servicio de Alergia. Hospital Infantil La Paz. Madrid.
El polietilenglicol es una base hidrosoluble utilizada como vehículo en numerosos medicamentos tópicos,
sin embargo, son escasas las referencias bibliográficas de
reacciones adversas por él producidas. Caso clínico: Varón de 14 años de edad con antecedentes de rinoconjuntivitis y asma bronquial extrínseco, que cinco minutos tras
la administración de un aerosol que contenía Britapen®,
Synalar® nasal, Urbason® y Bisolvon® gotas, en el curso
del tratamiento de una sinusitis presentó una erupción
habonosa en miembros superiores. Esta sintomatología se
repitió un año más tarde tras la aplicación en fosas nasales de una pulverización de Synalar® nasal. Estudio alergológico: Se realizaron prick test con Synalar® nasal y
cada uno de sus componentes (acetónido de fluocinolona,
polimixina B sulfato, neomicina, fenilefrina clorhidrato,
cloruro de benzalconio, polietilen-glicol y ácido cítrico),
resultando todos ellos negativos. También fueron negativos los prick test con Anisakis y látex. Se realizó prueba
de provocación tópica con Synalar® nasal, reproduciéndose los síntomas descritos. En días sucesivos se llevó a
cabo la aplicación en fosa nasal de una gota de cada uno
de los componentes del Synalar® nasal, resultando negativas, excepto la aplicación del polietilenglicol que dio
lugar a la aparición inmediata de urticaria en miembros
superiores y tronco, lo que se controló con dexclorfeniramina. Resumen: Se presenta un caso de una urticaria inmediata tras aplicación tópica de Synalar® nasal, demos71
trando ser el polietilenglicol el responsable de la reacción, aunque no se ha podido demostrar el mecanismo
implicado en ella.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 208
Blefaroconjuntivitis alérgica decontacto debida a colirio
de fenilefrina
A. Resano Lizaldre, C. Esteve Cornejo, M. Fernández
Benítez
Departamento de Alergología e Inmunología Clínica.
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Introducción: La fenilefrina es un fármaco simpaticomimético que actúa casi exclusivamente sobre los
receptores adrenérgicos α1 y que se emplea como vasoconstrictor de acción local a nivel de mucosas y conjuntiva. En oftalmología se utiliza por vía tópica como vasoconstrictor y midriático y a pesar de su amplio uso por
los oftalmólogos en la práctica clínica diaria, las reacciones alérgicas de contacto son muy poco habituales. Caso
1: Varón de 70 años de edad que a las dos horas de haberse realizado una exploración oftalmológica con los colirios Colircusí Fenilefrina®, Tropicamida®, Ciclopléjico®
y Fluotest ® inicia un cuadro de inyección conjuntival,
prurito ocular, epífora, sensación de cuerpo extraño y
edema palpebral bilateral. La sintomatología remitió en
24 horas tras tratamiento con antiinflamatorios tópicos.
Caso 2: Mujer de 89 años que tras exploración oftalmológica con los colirios de Colircusí fenilefrina®, Tropicamida® y Ciclopléjico® presenta a las 2-4 horas edema papebral bilateral, eritema, hiperemia conjuntival, prurito y
epífora. El cuadro clínico remitió con tratamiento tópico
en 24 a 48 horas. Estudio alergológico: Realizamos pruebas epicutáneas con los colirios implicados utilizando la
preparación comercial tanto en medio líquido como en
vaselina. A las 48 horas encontramos una prueba cutánea
positiva frente a fenilefrina (eritema, pápula-vesículas y
ampollas) en ambos pacientes, siendo en el resto de colirios testados la prueba negativa. Descartamos igualmente
sensibilización a thimerosal. Conclusiones: 1. Presentamos 2 casos de dermato-conjuntivitis alérgica debida a
clorhidrato de fenilefrina por vía tópica en colirio. 2. Las
pruebas epicutáneas con colirios en su presentación comercial son útiles para identificar el agente causal de la
sintomatología ocular.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 208209
72
Dermatoconjuntivitis por colirios antiglaucoma
D. Quiñones Estévez, A. García de la Paz, S. Alonso
Juaristi, D. Martín-Gil Granados, I. Jiménez Gómez,
F. Rodríguez Fernández, E. Antón Casas, J. Pérez Domínguez
Hospital Universitario Marqués Valdecilla. Santander.
El diagnóstico precoz de las dermatoconjutivitis por
colirios evita la sensibilización múltiple. En el glaucoma,
al precisar medicación continuada, la sensibilización múltiple dificulta el control de la tensión ocular. Presentamos
el caso de un hombre de 68 años, en tratamiento con colirios antiglaucoma (ver tabla adjuta), que desarrolló una intensa y persistente dermato-conjuntivitis, por sensibilización múltiple, a los componentes de los colirios. Las
pruebas epicutáneas mostraron los siguientes resultados:
Epicutáneas
Isoptocarpina®
Iopimax®
Timoftol®
Timolol
Carteolol
Pilocarpina
Cl. de benzalconio
%
as is
as is
as is
0,5%
2%
2%
2%
48 horas
0
±
+
+
0
0
+
96 horas
±
++
++
+
0
0
+
La prueba de tolerancia al carteolol fue positiva. En la
práctica el control de la T. O. de este paciente es difícil por:
a) La sensibilización al cloruro de benzalconio. En la actualidad, no existe comercializado en España ningún colirio
antiglaucoma exento de este conservante. Esto pudo ser resuelto por la elaboración de los colirios sin cl. de benzalconio en el S. de Farmacia de nuestro hospital. b) Las reacciones cruzadas entre betabloqueantes impiden su uso. c) Los
inhibidores de la anhidrasa carbónica, junto a la pilocarpina,
que ya usaba no son suficientes. Hay un intento fallido de
desensibilización con cl. de benzalconio. Las desensibilizaciones en las dermatitis de contacto son difíciles de conseguir por vía tópica. Hacemos un llamamiento a las casas comerciales para que en colirios de medicamentos básicos se
pueda disponer de alternativas con otros excipientes.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 209
Dermatitis de contacto por Trosid
M. T. Server Costa, R. Guspí Bori, J. M. Soler Escoda,
I. Torrens Rey, J. Timoneda*, B. González*
Allercen. Centro Privado de Alergia. Barcelona. *Servicio
de Dermatología. Diagnosis Médica. Barcelona.
Caso clínico: Paciente de 51 años, antecedentes laborales ama de casa, con antecedentes personales de hipo-
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
tiroidismo, eccema seborreico en párpados, lóbulos de orejas, cuello, mejillas, y nuca, de 1 año y 4 meses de evolución que se soluciona con tratamiento corticoideo tópico.
Acude a la consulta por presentar lesiones importantes en
pulpejos de los dedos con lesiones ungueales en varios dedos de ambas manos, a los 5-6 días de iniciar tratamiento
con Trosid 28% loción para uñas (tioconazol 280 mg/ml,
excipientes: ácido undecilénico y etil acetato) por onicomicosis. Se suspende Trosid y se cambia tratamiento por
Brentan crema (miconazol 20 mg, hidrocortisona 10 mg
por g{) con mejoría clínica. Estudio Alergológico: Pruebas
epicutáneas: –Batería estándar GEIDC (Ifidesa-Aristegui):
negativas. –Epicutánea con Trosid loción: positivo +++ a
las 48 y 96 horas. –Batería de dermofarmacia (IfidesaAristegui): negativo. –Epicutáneas con componentes de
Trosid: tioconazol ++ a las 96 horas, ácido undecilénico
+++ a las 48 y 96 horas. –Test del uso con clotrimazol,
econazol, miconazol, ketoconazol: negativos. Conclusiones: El ácido undecilénico es un surfactante no iónico, con
propiedades antifúngicas, que se utiliza para facilitar la
penetración del tioconazol en el tejido ungueal. A pesar de
que su uso no es frecuente en preparados cosméticos, algunos jabones y desodorantes lo pueden contener. Por otra
parte, se han descrito reacciones cruzadas con cocamida
DEA y lauramida DEA; productos que sí se utilizan frecuentemente en preparados cosméticos. En la bibliografía,
se han descrito reacciones cruzadas entre los antifúngicos
imidazólicos, sobre todo con ketoconazol. Nuestra paciente presenta una alergia de contacto, tanto a tioconazol como al ácido undecilénico. Sin embargo, tolera los restantes
antifúngicos imidazólicos testados; y no presenta reactividad cruzada con lauramida y cocamida DEA.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 209210
Urticaria de contacto por polietilenglicol (PEG)
C. Hernando de Larramendi, U. Alvado Pérez, M. Mateo
García, A. Raga Beser
Hospital de la Marina Baixa. La Vila Joiosa. Alicante.
El polietilenglicol (PEG) es un polímero formado
por moléculas de óxido de etileno (OE). Dependiendo del
número de moléculas de OE, varía su peso molecular y
sus propiedades físicas y químicas. Hay pocos casos descritos de urticaria de contacto o de anafilaxia tras ingesta
de PEG. Caso clínico: Paciente de 30 años, sin antecedentes de atopia que había presentado 4 episodios de urti-
caria generalizada menos de 5 minutos después de la aplicación tópica de bactroban (acompañado de disnea), oftalmowell colirio, protector solar y aftershave. Todos los productos contienen uno o varios compuestos de PEG,
excepto el colirio, que contiene poloxamer 188 (copolímero de propilen glicol y PEG). Método: Pruebas cutáneas
(prick test) con los productos «tal cual», dos compuestos
de PEG (PM: 400 y 1.500), poloxamer 188, propilen glicol (con diluciones 1/10 y 1/100 a partir del producto puro
o del preparado comercial), tiomersal y látex. IgE total y
específica frente a óxido de etileno (OE). No realizado
frente a PEG por el momento. Resultados: Prick: bactroban y oftalmowell: positivo (1/10 y «tal cual»). Crema
solar y afte-shave: positivo «tal cual» (no probadas diluciones). PEG 400: dudoso «puro». Peg 1.500: positivo
(1/100). Poloxamer 188: positivo (1/100, 1/10 y «tal
cual»). Propilen Glicol, látex y tiomesal: negativos. IgE
total: 20,6 kU/l. IgE específica (CAP): óxido de etileno:
<0,35 kU/l. Conclusiones: 1. Se demuestra una sensibilización inmediata frente a polímeros de PEG de peso molecular alto, así como frente a otros polímeros de OE como el poloxamer 188. 2. Aunque los síntomas presentados
han sido cutáneos, la existencia de disnea en la primera
ocasión sugiere la posibilidad de anafilaxia en caso de ingesta oral o absorción por mucosas.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 1): 210
Síndrome de hipersensibilidad a fenitoína
M.ªE. Vicente Tobar, A. Houchaimi, M. Rupérez,
M.T. Gracia Bara, L. Zapatero, M.I. Martínez Molero
Consulta de Alergia Infantil. Hospital Gregorio Marañón.
Madrid.
Introducción: Las reacciones de hipersensibilidad a
anticonvulsivantes son infrecuentes, se estiman en
1/10.000 tratados, presentando una importante expresividad clínica. Caso clínico: Niño de 14 años ingresado por
meningoencefalitis secundaria a sinusitis fronto-etmoidal,
en tratamiento i.v. con cefotaxima, vancomicina, metronidazol, fenitoína, metamizol magnético y dexametasona. Al
25 día de tratamiento presenta pico febril, escalofríos y
exantema máculopapular pruriginoso que afecta a tronco y
miembros con eritema facial, adenopatías laterocervicales
y axilares, y hepatomegalia dolorosa sin ictericia. En la
analítica destacamos leucopenia con 7% eosinófilos, alteración de la función hepática (GOT 518 U/l, GPT 416 U/l,
FA 845 U/l, bilirrubina 0,43 mg/dl, TP 64%), serología a
73
virus hepatotropos negativa, y uro y hemocultivos negativos. El exantema desaparece a las 48 horas de suspender
fenitoína, vancomicina, metronidazol y cefotaxima. Con
posterioridad ha tolerado carbamacepina. Estudio alergológico: IgE total: 82,1 KU/l. Prick test e intradermo para
antígenos de penicilina, cloxacilina y cefotaxima negativos. Prick test negativo con metamizol magnésico, metronidazol y vancomicina. Los test epicutáneos con penicilina, cloxacilina y cefotaxima con lectura a las 24 y 72
horas fueron negativos. Los test epicutáneos con fenitoína
al 1/20 y 1/40 vehiculizados en vaselina negativos, y en
DMSF positivos a las 24 y 48 horas en dos ocasiones (vesícula), a los 7 meses de la reacción. La provocación hasta
dosis terapéuticas con cefotaxima, metronidazol, vancomicina y metimazol magnésico fue negativa. Conclusiones:
Presentamos un caso de síndrome de hipersensibilidad a
fenitoína, en el que las pruebas epicutáneas positivas sugieren la existencia de un mecanismo de hipersensibilidad
retardada.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 214215
Síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivantes
aromáticos
P. Iriarte, V. Rodríguez, R. Vázquez, A. Mariño*,
P. Sesma*
Unidad de Alergia. *Servicio de Medicina Interna.
Hospital «Arquitecto Marcide - Profesor Novoa Santos».
Ferrol.
Introducción: El síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivantes aromáticos (SHA) es un cuadro grave caracterizado por fiebre, rash cutáneo, adenopatías y afectación multiorgánica que se presenta de 1 semana a 3 meses
tras el inicio del tratamiento con el agente causal. Inicialmente se describió con fenitoína (DFH) (1950) y posteriormente con otros anticonvulsivantes (AC) aromáticos,
como carbamacepina (CBZ) y fenobarbital (FB). Su patogenia no está clara: alteración en la detoxificación de los
metabolitos de estos AC y mecanismos de hipersensibilidad celular y humoral pueden estar implicados. Caso clínico: Mujer de 59 años que 1 mes después de iniciar tratamiento antiepiléptico con DFH, CBZ y valproato sódico
(VPA) presentó fiebre, malestar general y eritrodermia generalizada con intenso prurito. En la analítica destacaban
esosinofilia y alteración de la función hepática. Tras la retirada de la DFH y CBZ e iniciar tratamiento intravenoso
74
con corticoides mejoró clínica y analíticamente. Las lesiones cutáneas se resolvieron dejando una intensa descamación. Siguió tratamiento con VPA sin incidencias. Resultados: las pruebas epicutáneas con fenitoína 1% vas. y
carbamacepina 1% vas. fueron positivas y negativas con
fenobarbital 5% vas. Conclusiones: Presentamos un caso
de SHA. La positividad de las pruebas epicutáneas a CBZ
y DFH apoya la participación de un mecanismo de hipersensibilidad celular. El VPA puede ser considerado como
tratamiento alternativo en pacientes con SHA.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 215
Reacciones adversas a ticlopidina
S. de Paz Arranz, M. Santaolalla Montoya, B. Fernández
Parra, A. Trampal González, M. Gómez Martínez,
A. Iglesias Cadarso
Servicio de Alergia. Clínica Universitaria Puerta de
Hierro. Madrid.
La ticlopidina es un antiagregante plaquetario derivado de las tienopiridinas cuyo mecanismo de acción se basa
en la alteración de la membrana plaquetaria e interferencia
de la unión fibrinógeno-plaqueta. Realizada una revisión de
la literatura médica mediante Medline y otras fuentes en
los últimos años, no aparecen descritos casos de reacciones
alérgicas como tal. Dentro de los efectos adversos producidos por el tratamiento con clorhidrato de ticlopidina destacan las manifestaciones hematológicas (neutropenia y
trombocitopenia) como complicaciones más severas, y
otras más frecuentes como alteraciones gastrointestinales,
anorexia y cuadros dermatológicos. Material y métodos:
Presentamos 5 pacientes sometidos a tratamiento con clorhidrato de ticlopidina que desarrollaron manifestaciones
cutáneas de distinta naturaleza, presentando uno de ellos
eosinofília periférica como manifestación sistémica. Se les
realizaron pruebas cutáneas (prick test y pruebas epicutáneas) a concentración de 125 mg/ml. Con ticlopidina y prueba de provocación oral controlada con ticlopidina. Resultados: Los cuadros clínicos que presentaron los pacientes
fueron 2 casos de eritrodermia y 3 de exantema máculopapular. Las pruebas cutáneas fueron negativas en los 5 pacientes. En dos de los pacientes se realizó prueba de provocación controlada, objetivándose una reacción inmediata en
uno de ellos y una reacción tardía en el otro, siendo las
mismas manifestaciones que habían presentado previamente. En el resto de los pacientes no se pudo realizar la provocación por la situación clínica de éstos. Conclusiones:
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
Presentamos una serie de reacciones adversas a ticlopidina,
donde no se demuestra un mecanismo de hipersensibilidad
conocido en ninguno de los casos mediante pruebas cutáneas, pero la cronología causal, el resultado de las pruebas
de provocación y la aparición de eosinofilia en uno de los
pacientes, hacen posible la implicación de un mecanismo
inmunológico como responsable de la reacción.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 215216
Anafilaxia por hipersensibilidad a sales ferrosas
I. Sánchez, T. Herrero, M. de Barrio, M.J. Trujillo, R. Pelta,
A. Polo, E. Crespo, J. Zubeldia
Sección de Alergia. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón. Madrid.
Introducción: Los preparados de hierro oral son
esenciales en el tratamiento de la anemia ferropénica y generalmente son bien tolerados, exceptuando efectos adversos gastrointestinales. De forma excepcional se ha comunicado alguna reacción exantemática y, con hierro
dextrano i.v., reacciones anafilácticas. Caso clínico: Mujer
de 68 años con hernia hiatal, diverticulosis, hipercolesterolemia y anemia ferropénica. Hace 25 años, días después
de iniciar tratamiento con un preparado de hierro oral presentó habones pruriginosos en región dorsal, cefálica y torácica que cedieron con antihistamínicos. Años más tarde,
tomando lactato ferroso («cromatombic ferro»), sufrió un
cuadro similar que se repitió nuevamente meses después,
al tomar el mismo fármaco, padeciendo además, esta vez,
disnea y mareo que remitieron con antihistamínicos y corticoides. Estudio alergológico: Se realizó prick con hierrosorbitol («yectofer») que resultó negativo y, a continuación, provocación controlada (simple ciego) con distintas
sales de hierro (sulfato y ascorbato ferroso) con resultado
positivo (urticaria localizada). Se solicitó de los laboratorios farmacéuticos el compuesto activo y excipientes de
las formulaciones comerciales, para realizar el estudio
alergológico, proporcionándonos sólo, hasta la fecha, las
de «ferrogradumet». Las pruebas cutáneas fueron positivas
(ID) a sulfato ferroso, y también a lactato ferroso (obtenido del liofilizado del preparado comercial «cromatombic»), y negativas a los excipientes testados; las pruebas
efectuadas en controles sanos fueron negativas. Se determinó IgE específica (ELISA), con resultado negativo para
sulfato ferroso y excipientes. Conclusión: Presentamos un
caso de urticaria y anafilaxia por lactato ferroso reproduci-
do tras administración oral de sulfato y ascorbato ferroso.
La positividad de las pruebas cutáneas con sales de hierro
en la paciente y la negatividad en los controles demuestran la existencia de un mecanismo de hipersensibilidad
inmediata, mediado posiblemente por IgE, en su patogenia. En nuestro conocimiento sería el primer caso descrito
en la literatura de estas características.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 216
Urticaria-angioedema por sulfato de glucosamina
V. Matheu Delgado, C. De Frutos Moreno, R. Barranco
Jiménez, E. Vivas Rojo*, R. Pelta Fernández, M. Rubio
Sotés.
Sección de Alergia. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón. Madrid. *Policlínica Naval Nuestra
Señora del Carmen. Madrid.
Introducción: La glucosamina es un aminomonosacárido natural que, en ensayos experimentales in vitro, ha
mostrado que puede estimular la síntesis de proteoglicanos
por el condrocito. La glucosamina inhibe algunas de las
enzimas destructoras del cartílago (colagenasas, fosfolipasa A2) y la formación de otras sustancias que dañan los
tejidos (radicales superóxido de los macrófagos). El sulfato de glucosamina ha emergido recientemente como una
opción alternativa para los pacientes con osteoartritis. En
la literatura revisada no se encuentran casos descritos de
reacciones alérgicas a este compuesto. Caso clínico: Mujer de 76 años que en agosto de 1997 le prescribieron Xicil® (sulfato de glucosamina) como tratamiento para la osteoartritis que padecía. Al cabo de 7 días presentó
hinchazón y endurecimiento con eritema a nivel de la mejilla izquierda, unas horas después de la ingestión del medicamento. Catorce horas después presentó hinchazón de
cara y lengua con eritema facial y sensación de ocupación
de garganta con dificultad para respirar, a los cinco minutos de la ingestión de un nuevo sobre, precisando asistencia en el Servicio de Urgencias. Método: Se realizaron
pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con extracto
elaborado en nuestro laboratorio, a partir del preparado
comercial. Además se realizó determinación de anticuerpos IgE específicos a glucosamina mediante la técnica de
ELISA. Resultados: La prueba cutánea en prick resultó
negativa. La prueba intradérmica fue positiva a una dilución 1/1.000 (concentración 5 mg/ml). Se efectuaron controles en 10 sujetos sanos con historia de reacción a medicamentos, con resultado negativo. La determinación de
75
anticuerpos IgE mediante ELISA resultó negativa. Conclusiones: 1. Presentamos el primer caso descrito de urticaria-angioedema con compromiso vital tras la administración de sulfato de glucosamina. 2. La historia clínica, el
período de latencia y la positividad de la prueba cutánea
sugiere que se trata de una reacción de hipersensibilidad
tipo I.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 216217
Urticaria por inhalación de vapor de capsaicina
A. Trampal González, M. Rodríguez Mosquera, S. De Paz
Arranz, A. Mínguez Mena, I. Herrera Mozo, A. Pérez
Pimiento
Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
Caso clínico: Mujer de 45 años, farmacéutica, asmática polínica en tratamiento con inmunoterapia. Actualmente presenta broncoespasmo con las infecciones
respiratorias y síndrome alérgico oral con diversas frutas,
tolerando solanáceas. Preparando una fórmula magistral
con oleoresina de capsicum, al aspirar con una pipeta, y
sin contacto directo, presentó inmediatamente lesiones
habonosas, eritematosas, pruriginosas dispersas, sin angioedema ni disnea, con tensión arterial, frecuencia cardíaca y auscultación cardiopulmonar normales. Cediendo
en minutos con 5 mg. i.m. de maleato de dexclorfeniramina. Capsaicina: Empleada como analgésico tópico, en
forma de oleorresina (mezcla de capsaicina y hasta 100
sustancias diferentes), actúa depleccionando de sustancia
P y otros neurotransmisores las terminaciones nerviosas,
produce eritema, pero no habón. Se obtiene de las variedades picantes del cápsico (Capsicum annuum, variedad
minnimum), y del pimiento (C. frutescens), ambas solanáceas. Estudio alergológico: Pruebas cutáneas en prick
(en controles 5 atópicos y 5 no atópicos resultaron negativas):
Batería de pólenes
Mezcla de árboles I
Olivo
Plátano
Mezcla de árboles II
Mezcla de gramíneas
Cynodon dactylon
Mezcla de malezas
* En prick by prick.
76
Resultados
12 x 7 mm.
11 x 10 mm.
10 x 8 mm.
8 x 6 mm.
28 x 12 mm.
25 x 8 mm.
6 x 6 mm.
Solanáceas
Resultados
Tomate
5 x 7 mm.
Pimiento crudo*
9 x 7 mm.
Pimentón dulce*
6 x 6 mm.
Pimentón picante* 7 x 6 mm.
Cayena molida*
6 x 6 mm.
Semilla de cayena* 11 x 12 mm.
Capsaicina
5 x 5 mm.
Se reprodujo inmediatamente al inhalar los vapores
de oleorresina de capsicum a escasos centímetros, no así a
cierta distancia. Conclusiones: Presentamos un caso de urticaria inmediata tras inhalación de vapores de oleorresina
de cápsico, que precisó de tratamiento antihistamínico sistémico para su resolución, en una paciente polínica, que se
reprodujo mediante provocación.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 218
Triple exantema fijo medicamentoso
D. Martín-Gil, J. Jerez, F. Rodríguez, D. Quiñones,
S. Alonso, R. López
Sección de Alergología. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander.
Paciente de 44 años de edad que acude a consulta
por haber presentado desde hace 20 años unos 10 brotes,
no idénticos, de prurito y lesiones cutáneas en dedos de
ambas manos. Se iniciaban con intenso prurito local, mácula eritemato-violácea oscura, sin ampolla, que posteriormente descamaba y curaba en 15-20 días. Lo relacionó
con la toma de múltiples fármacos que no sabe precisar.
Se realizaron pruebas epicutáneas que fueron negativas y
pruebas de provocación oral, con el siguiente resultado:
Variobiotic®, Bristaciclina® y Terramicina®: positivo en
caras laterales del dedo índice de ambas manos. Fiorinal®
(antiguo con butalbital): positivo en cara lateral y dorsal
del 3.er dedo mano derecha. Sulfadiazina® y Septrín®: positivo en base palmar del 3er dedo mano izquierda y espacios interdigitales 1º y 2º de mano derecha. Vibracina®,
Luminal®, Isoamitil Sedante®, Madribón®, Tediprima®,
Nolotil®, Termalgín® y Aspirina®: negativos. Se diagnosticó de exantema fijo medicamentoso por triple sensibilización (tetraciclinas, butalbital y sulfamidas) con distinta localización para cada una de ellas. Se discuten las
sensibilizaciones cruzadas de grupohalladas en este caso.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998: 13 (Extraord 2): 218
Exantema fijo por cloperastina
J.M. Bertó Salort, M. Ferrer Alcaraz, F. García Verdegay,
J.L. López Baeza, E. Burches Baixauli
Servicio de Alergia. Hospital Clínico Universitario de
Valencia.
Introducción: La cloperastina es un fármaco antitusígeno de acción central con escasa prevalencia de reaccio-
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
nes adversas descritas en la literatura. Caso clínico: Varón
de 34 años de edad, con antecedentes de exantema fijo
medicamentoso (EFM) por sulfamidas, que acude de nuevo a la consulta de alergia, por haber presentado tres semanas antes, coincidiendo con el sexto día de la toma de
comprimidos de Flutox® (cloperastina), una erupción cutánea en mucosa genital (glande) consistente en mácula pruriginosa, eritematoviolácea que desapareció al cabo de varios días, tras la supresión del fármaco, persistiendo ligera
hiperpigmentación residual. El cuadro presentado coincidió en morfología y localización con un EFM por sulfamidas que había presentado años antes. Estudio realizado: Se
llevó a cabo provocación oral controlada con cloperastina.
No se realizó prueba epicutánea sobre la zona afecta, debido a la localización de las lesiones. Resultados: A las 24
horas de la administración oral de 10 mg de cloperastina
presentó placa eritematosa en la misma localización que
en los episodios previos. Conclusiones: Presentamos un
caso de exantema fijo por cloperastina demostrado por
provocación oral. Aunque han sido descritos casos de
EFM por otros antitusígenos (codeína, dextometorfano),
en la búsqueda bibliográfica realizada no ha sido encontrado ningún caso de exantema fijo por cloperastina. La cloperastina no guarda relación en su estructura química con
las sulfamidas.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 219
Variante eosinofílica de pustulosis exantemática aguda
generalizada
M. Herrera, J. Vigaray, R. Suárez, J. C. Repáraz,
M. Chamorro*, E. Sánchez-Yus**
Clínica Alder. Madrid. *Servicio Alergia. **Servicio de
Dermatología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.
Introducción: En 1980, Beylot y cols. introducen el
término pustulosis exantemática aguda generalizada para
describir exantemas pustulosos caracterizados por una
aparición brusca tras una infección o la ingesta de un fármaco, con resolución espontánea de las lesiones. Posteriormente se han multiplicado las comunicaciones, describiendo lesiones idénticas en relación exclusiva con
medicamentos, siendo considerada como una nueva forma
de toxicodermia. El principal diagnóstico diferencial debe
establecerse con la psoriasis pustulosa aguda de Von Zumbusch, basándonos en datos clínicos e histológicos en ocasiones difíciles de distinguir. En la histología suele observarse pústulas subcórneas espongiformes, con predominio
de neutrófilos, edema de dermis, exocitosis de hematíes y
eosinófilos e infiltrado perivascular superficial de neutrófilos y eosinófilos. El estudio etiológico se basa en test epicutáneos y provocaciones. Caso clínico: Mujer de 63 años
sin antecedentes de psoriasis con doble prótesis valvular
mitro-aórtica en tratamiento con múltiples fármacos. En
los últimos días había introducido un complejo vitamínico
B y un producto de herbolario. Acude por presentar exantema eritematovioláceo vesiculoso en miembros superiores
y tronco que en 48 horas evolucionó a placas confluentes
tipo eritema multiforme-like con ampollas y múltiples
pústulas puntiformes, no foliculares, que en ocasiones
confluían. No presentaba lesiones en mucosas. La histopatología de las lesiones mostraba una epidermis salpicada
por eosinófilos que llegaban a formar pústulas eosinofílicas. Está pendiente de parches, habiéndose descartado de
antemano la realización de provocaciones. Conclusiones:
1. Presentamos un caso de pustulosis exantemática aguda
generalizada, considerada una forma infrecuente de toxicodermia. 2. La variante eosinofílica del exantema pustuloso no había sido descrita con anterioridad. 3. Su posible
etiología podría relacionarse con el complejo vitamínico B
aunque es probable que no pueda confirmarse.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 219220
Anafilaxia por vitamina B1
M. Armisén Gil, C. Vidal Pan, C. Pérez Carral
Unidad de Alergia. Complejo Hospitalario Universitario
de Santiago de Compostela.
Introducción: Las reacciones adversas a complejo vitamínico B se describen con frecuencia; sin embargo, en pocas
ocasiones es posible demostrar un mecanismo mediado por
IgE. Se presenta un caso de anafilaxia por vitamina B1. Caso clínico: Mujer de 53 años que tras la administración de
un preparado intramuscular con dexametasona, lidocaína, hidroxicobalamina y tiamina por tendinitis, presentó con un
período de latencia de 5 minutos, prurito palmar y en cavidad oral seguido de eritema cutáneo generalizado con disnea
y pérdida de conocimiento, por lo que fue trasladada a un
Servicio de Urgencias en donde se objetivó el cuadro clínico
con descenso tensional (TA: 80/60). Se recuperó tras la administración parenteral de adrenalina, antihistamínicos y corticoides. Se realizó prueba cutánea en prick con el preparado
comercial (Inzitán®) que resultó positiva (pápula con pseudópodos de tamaño 3 veces superior al control de histami77
na). Cinco controles resultaron negativos. Las pruebas cutáneas con cada uno de los componentes por separado y Tween 80 (empleado como conservante) fueron negativas salvo
la vitamina B1 con la que se obtuvo una pápula similar al
control de histamina, cuando la concentración de vitamina
B1 era equivalente al doble de la que se encontraba en el
preparado comercial implicado en la reacción. Se completó
el estudio con pruebas de provocación que fueron negativas
con dexametasona, lidocaína y vitamina B12. Tres minutos
después de la inyección intramuscular de 1 mg de vitamina
B1 (1/50 veces la dosis contenida en Inzitán®), la paciente
presentó prurito palmar, tos, afonía y eritema cutáneo generalizado, objetivándose un descenso de 20 mm Hg en las cifras tensionales. Se recuperó tras tratamiento y se tomaron
muestras para determinación de triptasa sérica. Conclusión:
Parece contradictorio que una sustancia imprescindible para
la vida (vitamina) pueda, al ser administrada exógenamente,
desencadenar reacciones en las que se implique la IgE como
parece demostrarse en el caso presentado.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 220
Evolución cuantitativa de marcadores linfocitarios en
dos pacientes afectados por el síndrome de StevenJohnson
M. Rosal Sánchez, I. Luque, S. Posadas, M.J. Torres,
D. Arias, C. Mayorga, M. Blanca
Unidad de Investigación. Laboratorio General. Complejo
Hospitalario «Carlos Haya». Málaga.
Introducción: El síndrome de Steven-Johnson es una
manifestación severa del EEM, caracterizado por lesiones
ampollosas con afectación de múltiples mucosas y con
mayor morbi-mortalidad que éste. Hay múltiples etiologías
del síndrome, entre las que está la administración de fármacos (penicilinas, barbitúricos y sulfamidas). Objetivos:
Determinar si las lesiones dérmicas son debidas a un tránsito linfocitario desde la sangre hasta la piel o a una activación de los linfocitos cutáneos. Materiales y métodos: a
2 pacientes afectados por síndrome de Steven-Johnson, secundario a la toma de difenilhidantoína, se les extrajeron
linfocitos de sangre y de líquido ampolloso en diferentes
días de los 30 siguientes a su ingreso, los cuales fueron
analizados por citometría de flujo para estudiar la evolución de varios marcadores (CD3, CD4, CD69, CD45RO,
CLA). También se estudiaron estos marcadores en 4 individuos sanos (controles negativos) y en 2 pacientes quemados (positivos). Resultados: Los linfocitos implicados
78
en la migración de sangre a piel, caracterizados por expresar el marcador CLA (CD3+ CLA+), y presuntamente responsables de las alteraciones cutáneas, experimentaron un
aumento a medida que progresó la enfermedad hasta alcanzar un pico (20-25%) alrededor del vigésimo día de
comienzo del cuadro clínico, momento a partir del cual
empiezan nuevamente a descender, pero sin llegar a situarse en el intervalo fisiológico (5-15%). Igualmente, estos
porcentajes elevados también han sido observados en linfocitos de pacientes quemados. El estudio de los linfocitos
activados (CD3+ CD69+) ha mostrado un ligero incremento de los mismos (Å 4%) tan sólo en las 48 horas inmediatas al comienzo de la enfermedad, tendiendo después a normalizarse (Å 2%). En determinaciones ternarias
de estos marcadores se vio que las células CD3+
CD45RO+ CLA+ suponían un 10-20% de las células
CD3+ en los pacientes con síndrome y en los controles
positivos, mientras que en los negativos esta subpoblación
no superó el 10%. Cuando estos análisis se hicieron en
linfocitos de líquido ampolloso se vio que la subpoblación
CD3+ CLA+ suponía más de un 60% de los totales, tanto
en los dos enfermos como en quemados. Igualmente alta
(Å 199%) es la fracción de linfocitos T de memoria
(CD3+ CD45RO+) encontrada en este líquido, así como la
subpoblación CD3+ CD45RO+ CLA+ (50-80%). Discusión: Puede pensarse que la baja cantidad de linfocitos encontrada en el líquido ampolloso, unida a que más de la
mitad de ellos expresan CLA y, fenotípicamente, son células de memoria, parece apoyar la idea de que las alteraciones cutáneas podrían deberse a una migración hacia la piel
de linfocitos previamente activados en sangre periférica.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998: 13 (Extraord 2): 220221
Expresión preferencial del antígeno linfocitario cutáneo
(CLA) en los linfocitos T de sangre periférica de
pacientes con reacciones adversas a fármacos con
afectación cutánea
M.J. Torres, R. Pamies, L. Leyva, D. Arias, S. Posadas,
C. Juárez, M. Blanca
Unidad de Investigación. Laboratorio General. Complejo
Hospitalario «Carlos Haya». Málaga.
Introducción: La piel es el órgano que con más frecuencia se encuentra involucrado en las reacciones adversas a fármacos. Las células T que se encuentran implicadas
en la respuesta inmune cutánea preferentemente expresan
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
el receptor «homing» de la piel denominado CLA (antígeno linfocitario cutáneo). Este antígeno participa en el proceso de extravasación de los linfocitos T hacia la piel inflamada. En estudios previos hemos observado un aumento
del porcentaje de células T CLA+ y una correlación con la
expresión de HLA-DR en las reacciones adversas a fármacos con afectación cutánea. Objetivo: Comparar el porcentaje de linfocitos T circulantes que expresan CLA con los
que expresan L-selectina, el receptor «homing» de los ganglios linfáticos periféricos, en pacientes con reacciones adversas a fármacos con participación cutánea. Material y
métodos: Se estudia un grupo de 13 pacientes que acuden a
Urgencias tras presentar reacciones adversas a fármacos.
Como control se estudia un grupo de 13 pacientes no atópicos y sin antecedentes de alergia a fármacos. Se aislan
linfocitos de sangre periférica mediante gradiente de Ficoll,
se tiñen con FITC-HECA-452 y PE-CD3 o con FITCCD62-L y PE-CD3, y posterior análisis en el citómetro de
flujo. Resultados: Las reacciones fueron tanto inmediatas
como tardías y los fármacos más frecuentemente implicados fueron betalactámicos, AINEs y macrólidos. La expresión media de CLA+ CD3+ en el grupo control fue de
11,58±0,948 y en el grupo de pacientes de 19,69±1,775, la
diferencia entre ambos grupos fue significativa (p<0,001).
Los valores medios de CD3+ CD62L+ fueron de
73,295±6,270 en el grupo de pacientes y 73,194±3,93 en el
grupo control, la diferencia no fue significativa. Conclusiones: Nuestros resultados indican que los linfocitos T que
expresan en su superficie el «homing» de la piel y no los
que expresan el «homing» de los ganglios linfáticos se encuentran elevados en pacientes con reacciones adversas a
fármacos con afectación cutánea, demostrando su participación en este tipo de reacciones.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 221222
Estudio de la expresión de citoquinas a nivel del ARNm
en pacientes con reacción adversa a un fármaco, con
base inmunológica, in vivo
S. Posadas Mañanes, M. Rosal, I. Luque, M.J. Torres,
J.L. Rodríguez, C. Mayorga, M. Blanca
Unidad de Investigación. Laboratorio General. Complejo
Hospitalario «Carlos Haya». Málaga.
Introducción: Las células T pueden ser Th1 que producen: IFN-γ, IL-2, TNF- y las Th2 que producen: IL-4,
IL-5, IL-10. Los Th1 participan en la respuesta celular y
los Th2 activan a los linfocitos B para la producción de
anticuerpos IgE en la respuesta humoral. Objetivo: Estudio
del patrón de citoquinas expresado en los linfocitos T de
sangre periférica en pacientes con reacciones adversas a
fármacos con base inmunológica. Material y métodos: 16
pacientes que acuden a Urgencias por reacción adversa a
un fármaco. Nueve de estos pacientes tuvieron una reacción tardía y 7 tuvieron una reacción inmediata. A cada
paciente se le realizan extracciones secuenciales de sangre
periférica durante el curso de la reacción y una posterior
una vez resuelto el proceso. Se aislan linfocitos en gradiente de FICOLL, se extrae RNA total por el método de
Chomczynski. Se procede a la retrotranscripción para obtener cDNA y se realiza PCR para amplificar las citoquinas IL-2, IL-4, IFN-γ, TNF-α. Como grupo control se incluyen individuos sanos, no atópicos y sin antecedentes de
reacción adversa a fármacos. Resultados: Se estudian 16
pacientes: 9 reacciones tardías (exantema, Lyell, StevenJohnson) y 7 inmediatas (anafilaxia, urticaria) y 13 controles. La expresión de las citoquinas obtenidas fue: Muestras
secuenciales durante la reacción: Inmediatas: IL-4. Tardías: IL-2 (primeras 48 horas), IFN-γ, TNF-α. Muestras
postreacción: Inmediatas: IL-4, TNF-α. Tardías: IL-4,
TNF-α. Controles: IL-4, TNF-α. Conclusión: Se demuestra que durante el transcurso de una reacción adversa a un
fármaco hay una polarización de las poblaciones de las células T hacia Th1 o Th2 en sangre periférica que concuerda con el tipo de reacción tardía o inmediata, no encontrándose dicha tendencia en los controles ni en los
pacientes una vez resuelta la reacción.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 222223
Anafilaxia: revisión de nuestra casuística
M.A. Mínguez Mena, S. De Paz Arranz, J.J. Laguna
Martínez, B. Fernández Parra, M. Santaolaya Montoya,
A. García Cubero.
Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción: La anafilaxia es una reacción severa
y sistémica que se produce tras la exposición a ciertas
sustancias que conlleva una liberación de mediadores
celulares que puede ser potencialmente mortal. El objetivo de este estudio es analizar los casos de anafilaxia
recogidos en nuestro servicio desde 1990 a marzo de
1998. Material y métodos: Se han revisado 108 casos de
anafilaxia recogidos desde enero de 1990 hasta marzo
79
de 1998, evaluándose los siguientes parámetros: edad,
sexo, causa de la anafilaxia, síntomas y estudio diagnóstico realizado. Resultados: De los 108 casos estudiados,
55 eran mujeres (50,92%) y 53 varones (49,07%). La
causa más frecuente fue la medicamentosa (41 casos,
37,96%), seguida de la picadura de himenópteros (27
casos, 25%) y de los alimentos (18 casos, 16,66%), idiopáticas (13 casos, 12,03%), postpandriales postejercicio
dependiente de alimento (6 casos, 5,55%) y otros (látex,
anisakis y rotura de quiste hidatídico (1 caso c.u., 0,92%
c.u.). Los síntomas predominantes fueron los cutáneos y
el método diagnóstico de mayor rentabilidad fue la historia clínica. Conclusiones: En nuestro estudio la causa
más frecuente de anafilaxia es la medicamentosa, lo cual
concuerda con lo observado por otros autores españoles
aunque no así con lo encontrado en la bibliografía internacional donde los alimentos son la causa más frecuente
de anafilaxia.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 259
Dermatitis de contacto a los nuevos parches de
estrógenos
B. Juliá de Páramo, J. Lázaro-Carrasco*, J. Calvo
Matesanz
Instituto Antiasmático Centro Alergológico. Madrid.
*Servicio de Ginecología Centro Médico La Zarzuela.
Madrid.
Introducción: Paciente de 54 años de edad que acude
a nuestra consulta por presentar placas eritematodes-camativas, intensamente pruriginosas en la zona de aplicación
de los nuevos parches de estrógenos sin matriz alcohólica
(Estraderm matrix)®. La paciente había tolerado previamente durante más de un año los parches con matriz alcohólica (Estraderm TTS)®. Material y métodos: Se efectuaron test epicutáneos con lectura a las 48 y 96 horas con
los parches sin medicamento (Estraderm matrix placebo),
así como con crema de estrógenos (Oestraclin). Resultados: Los test epicutáneos fueron positivos a las 48 y 96
horas con el parche de Estraderm matriz placebo, siendo
negativo el parcheo a las 48 y 96 horas con Oestraclin.
Conclusiones: 1. Los nuevos parches de estrógenos sin vehículo alcohólico parecen producir menos efecto irritativo
cutáneo, sin embargo, la posibilidad de reacciones persiste. 2. En este caso, como es habitual, no son los estrógenos sino el vehículo de transporte el responsble de la reacción cutánea. 3. Se demuestra, además, una dermatitis de
80
contacto, no un efecto irritativo, a alguno de los componentes de la matriz del parche.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 276277
Estudio de las solicitudes de interconsulta hospitalaria
por Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)
J. Cuéllar, M. P. Muñoz Pamplona, A. Muñoz Cano,
M.D. Hernández, I. García Villalmanzo, A. Basomba.
Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Fe.
Valencia.
Se revisaron 75 solicitudes de interconsulta intrahospitalaria por sospecha de RAM, recibidas en nuestro
Servicio de Alergia durante un año. Los pacientes fueron
remitidos por: Medicina Interna 9 (12%), Traumatología
7 (9,3%), Neurología 7 (9,3%), Neurocirugía 7 (9,3%),
UCI 7 (9,3%), Digestivo 5 (6,6%), Neumología 5 (6,6%),
Cirugía General 5 (6,6%), Hematología 5 (6,6%) y con
menor frecuencia desde otros servicios. La relación mujer/hombre era 2:1,6. Edad media: 52,3 años. En el 65,3%
de los casos se consultó por RAM ocurrida durante la estancia hospitalaria y en el 34,7% se solicitó estudio por
una RAM previa al ingreso. En los casos de RAM ocurrida durante la hospitalización, se produjeron manifestaciones cutáneo-mucosas en 40 pacientes (81,6%) (leves
92,5%). Seis pacientes (12,24%) presentaron clínica respiratoria, digestiva o cardiovascular. Dos (5%) clínica hematológica o articular y fiebre. Sólo hubo un caso de
shock anafiláctico. El síntoma inicial más frecuente fue
prurito (48,8%), seguido de lesiones cutáneas y/o mucosas (32,6%) y fiebre (10,2%). Mediante la anamnesis se
pudo establecer la implicación de un solo fármaco en el
65,3% de los casos. El diagnóstico de RAM se confirmó
mediante la realización de la historia clínica y/o valoración alergológica, en 43 pacientes (57,3%) y se excluyó
en 32 (42,7%). Los fármacos implicados fueron: antibióticos (39,5%), AINEs (18,6%), antiepilépticos (11,6%),
medios de contraste iodados (9,3%), antisépticos, anticoagulantes, complejo vitamínico B y ranitidina (2,3%, respectivamente). En 5 pacientes (11,6%) no se consiguió
identificar el fármaco responsable. Dos pacientes fallecieron por su patología de base. El resto mejoraron con el
tratamiento instaurado (suspensión del fármaco y/o recomendación de alternativas terapéuticas). En 2 casos se
realizó una pauta de desensibilización. Conclusiones: La
valoración de RAM ocurridas en pacientes hospitalizados
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
constituye una actividad relevante en la práctica alergológica hospitalaria. Este tipo de RAM suele tener un curso
leve, aunque en ocasiones pueden producirse reacciones
de intensidad moderada o severa. El estudio alergológico
contribuyó positivamente en el manejo terapéutico posterior de los pacientes.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 290
Estudio epidemiológico de las consultas externas de
alergia medicamentosa en un hospital de referencia
M.P. Muñoz, A. Lanuza, J.J. Liñana, M.D. Hernández,
A. Peris, R. Alamar, A. Campos, A. Basomba
Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Fe.
Valencia.
Se analizaron retrospectivamente 100 consultas por
reacciones adversas medicamentosas (RAMs) atendidas
durante la primera mitad de 1996. Los pacientes (61
mujeres/39 varones) tenían una edad media de 41,8 años
(rango 6-81). Refirieron antecedentes de atopia el 31% y
de hipersensibilidad a otros medicamentos el 10%. Fueron remitidos por el médico de cabecera 49% de los casos. La propuesta se consideró justificada en 90% de los
casos. El tiempo transcurrido entre el primer episodio de
RAM y la consulta osciló, entre 20 días y más de 50
años (varios años en 57% de los casos, menos de 12 meses en 24% y menos de 30 días en 3%). Se recogieron
un total de 180 RAMs. Presentaron un solo episodio de
RAM 47 de los pacientes, 2 episodios 25 pacientes y
más de 3 episodios 22. Los resultados clínicos referidos
fueron en 9 casos de reacción anafiláctica, 3 casos de alteraciones de la tensión arterial, 9 cuadros vagales, 119
episodios de erupción cutánea, 13 casos de manifestaciones respiratorias, 20 casos de manifestaciones digestivas y en 54 casos manifestaciones inespecíficas (mareo,
pérdida de visión, cefaleas, temblor, astenia, nerviosismo, taquicardia, náuseas, frío, etc.) Los grupos farmacológicos implicados fueron: antibióticos (49 betalactámicos, 8 macrólidos, 4 sulfamidas, 2 aminoglucósidos, 2
quinolonas, 2 tetraciclinas, 1 clindamicina), AINEs (19
pirazolonas, 3 parecetamol y en 20 casos varios AINEs,
13 de los cuales fueron debidos a aspirina), anestésicos
(10 generales, 9 locales) y otros (colirios, calcitonina,
yodo, vitamina B, corticoides, antiepilépticos, anti-H2,
vacuna antitetánica, nifedipino...). La vía de administración fue oral en 50% de los casos, intramuscular en
29%, endovenosa en 9%, tópica en 6%, subcutánea en
3%, y rectal, sublingual y epidural 1% cada una de estas
vías.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 290291
Desensibilización a indinavir
C. Rivas, R. López Rico, M. A. Rico, G.M. García,
C. Carballas, A. Parra, M. Ferreiro
Sección de Alergia. Complejo Hospitalario Juan Canalejo.
La Coruña.
Introducción: Indinavir es un potente inhibidor de
las proteasas virales disponible en España desde 1997.
Debido a su eficacia clínica y virológica, las combinaciones triples de antirretrovirales se consideran actualmente el estándar para el inicio del tratamiento de la infección por el VIH. Caso clínico: Mujer de 29 años.
VIH (+), categoría A2 (CD4: 343 y linfadenopatía generalizada). Contagio heterosexual. No antecedentes de
alergia a fármacos ni de atopia. Inicia triple terapia antirretroviral con zidovudina: 200 mg/12 h, lamivudina:
150 mg/12 h e indinavir: 800 mg/8 h, presentando a los
9 días de tratamiento, sin tomar simultáneamente otra
medicación, exantema máculopapuloso generalizado,
violáceo, muy pruriginoso, sin fiebre ni afectación mucosa, que desaparece en 10 días aproximadamente con la
retirada de la medicación, antihistamínicos y corticoides
orales. Estudio alergológico: Se realizó provocación
oral con dosis terapéuticas de los fármacos implicados
en días sucesivos. Primer día: zidovudina, tolerado. Segundo día: lamivudina, tolerado. Tercer día: indinavir,
presentando a los 60 minutos exantema de características y duración similares al episodio previo. Desensibilización con indinavir: administración progresiva con intervalos de 30 minutos de 10, 20, 40, 80, 160, 240, 400
y 400 mg de indinavir, continuando a partir de ese momento con 800 mg/8 h e introducción al día de la desensibilización se mantiene la tolerancia. Conclusiones:
presentamos un caso de hipersensibilidad a indinavir demostrado por provocación, con tolerancia posterior al
mismo conseguida mediante pauta breve de desensibilización. Aunque no se han podido realizar pruebas epicutáneas, las características del cuadro sugieren un mecanismo celular como en otros casos de reacciones
adversas a fármacos en pacientes VIH.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 211212
81
Anafilaxia por Thiomucase®
S. de Miguel, A. Alonso, M. Martín Esteban, T. Caballero,
C. Pascual, M. Buron, M.C. López Serrano
Sección de Alergología. Hospital General Universitario La
Paz. Madrid.
Presentamos un caso clínico de anafilaxia por Thiomucase®, mucopolisacaridasa que se obtiene de tejidos ovinos y se utiliza en el tratamiento de la celulitis por su capacidad de difusión y de despolimerización sobre los ácidos
condroitín sulfúrico e hialurónico. Caso clínico: Mujer de
24 años con rinoconjuntivitis por sensibilización a animales.
En 1998 le administraron dos viales intramusculares de
Thiomucase® (mucopolisacaridasa 100 TRU) y a los 5 minutos presentó urticaria generalizada, angioedema parpebral,
disnea, mareo y pérdida de conocimiento de 5 minutos de
duración. Cedió en 20 minutos tras tratamiento con adrenalina subcutánea, Urbasón® y Polaramine® intramuscular. A
los 12 años había tolerado Thiomucase® supositorios (mucopolisacaridasa 1000 TRU, hialuronidasa). Las pruebas cutáneas en prick test fueron positivas frente a Thiomucase®
(100, 50, 5 TRU/ml), animales (perro, gato, caballo, hámster, cobaya, conejo, vaca, ratón), equinococo, BSA, otras
proteínas lácteas y carne de animales y negativas frente a
otros inhalantes. El prick test con Thiomucase® fue negativo en 10 pacientes controles (5 atópicos y 5 no atópicos).
La IgE total fue 316 UI/L y la IgE específica fue positiva
frente a animales (gato, perro, oveja, ratón, caballo, hámster, cobaya, cabra, conejo, vaca), equinococo, BSA, carne
de animales. Otras exploraciones complementarias (analítica, serología de equinococosis, radiografía de tórax y ecografía abdominal) fueron normales. Conclusiones: Presentamos el primer caso documentado de anafilaxia por
Thiomucase® en el que la clínica presentada, el período de
latencia de la reacción y la positividad de la prueba cutánea,
con controles negativos, apoya que se trate de una anafilaxia IgE mediada. El origen ovino de la mucopolisacaridasa,
junto con las múltiples sensibilizaciones a epitelios, equinococo y BSA sugieren una polisensibilización en relación
con un panalergeno del tipo de la seroalbúmina.
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13 (Extraord 2): 212
Síndrome de Stevens-Johnson por un nuevo
anticomicial: lamotrigina
J.L. Estrada Rodríguez, F. Gozalo Requés, M. Conde
Lópeza, A. García Gonzáleza.
Servicios de Alergia y aNeurofisiología. Hospital de León.
82
Punto de encuentro
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 106-107
Dermatitis de contacto por medicamentos
L. Fernández de Corres
Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. Álava.
Editorial
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 122
Reacciones de hipersensibilidad a nuevos fármacos
G. Canto
Coordinadora del Comité de Alergia a Medicamentosa
Medicamentos de la SEAIC.
Editorial
Alergol Inmunol Clin 2000; 15: 139-141
Reacciones de hipersensibilidad a fármacos
quimioterápicos
I. Dávila González, R. Salazar Saez*, E. Moreno Rodilla,
E. Laffond Yges, F. Lorente Toledano
Servicios de Alergología y *Oncología. Hospital
Universitario de Salamanca.
Revisión
Alergol Inmunol Clin 2000; 15: 161-182
Reacción adversa con Montelukast
L. Zapatero Remón, M.I. Martínez Molero, Z. Sierra de
Grado
Sección de Alergia Infantil. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón. Madrid.
Carta al Director
Alergol Inmunol Clin 2000; 15: 198
Reacciones adversas a fármacos: resultados no
esperados
C. Díaz Donado
Hospital Del Bierzo. Ponferrada (León).
El objetivo de este trabajo es apuntar la importancia de la realización de estudios de provocación con me-
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
dicamentos. El primer caso se trata de un varón remitido
a nuestra Unidad por dos reacciones adversas: una a diclofenaco y otra a un AINE no identificado. La sospecha diagnóstica fue una intolerancia a AINEs. Tras el
estudio se confirmó una hipersensibilidad específica a
diclofenaco. La segunda paciente fue remitida en dos
ocasiones a nuestra Unidad en un plazo de 6 meses. Primero por una reacción durante la infusión de cloxacilina, diclofenaco y ranitidina. Depués por una nueva reacción con Amoxicilina-clavulánico y Nolotil ® . La
sospecha diagnóstica fue una hipersensibilidad a betalactámimicos o una intolerancia a AINEs. El estudio
diagnóstico confirmó tolerancia a betalactámicos y a AINEs no pirazolónicos e hipersensibilidad a ranitidina y
pirazolonas. El tercer caso remitido se trataba de una
anfililaxia leve tras 2 horas tras la toma del primer comprimido de un antigripal. La sospecha diagnóstica fue de
hipersensibilidad a alguno de los componentes. El diagnóstico final fue una hidatidosis hepática. Y por último,
el cuarto caso era una mujer de 70 años con problemas
reumatológicos remitida a nuestra Unidad por haber presentado tres episodios de anafilaxia leve tras un fármaco
no indicado, tras Dalamón® y tras Incitán®. Dalamón‚ e
Incitán‚ tiene tres componentes comunes: lidocaína, dexametasona y cianocobalamina. Ninguno de los tres
principios activos comunes resultó ser el responsable.
Encontramos, tras, el estudio de provocación, una sensibilización a tiamina, el cuarto componente del Incitán®.
Para concluir insistimos en la importancia de la realización de estudios de provocación con medicamentos. La
no realización de los mismos puede conducir a errores
diagnósticos de gran trascendencia y obligar a la retirada de grupos farmacológicos que son normalmente tolerados por sujeto.
Palabras clave: Reacciones adversas; Fármacos; Estudios
de provocación.
Alergol Inmunol Clin 2000; 15: 200-202
Reacciones adversas por toxoide tetánico
N. Rubira, M.A. Baltasar, M.T. Dordal, L. Pau,
E. Martí
Unidad de Diagnóstico de Reacctions Adverses
Medicamentoses. Hospital del Mar. Barcelona.
Punto de Encuentro
Alergol Inmunol Clin 2000; 15: 336
Desensibilización a insulina
R. Lleonart Bellfill
Hospital General de Manresa. Manresa (Barcelona).
La prevalencia de reacciones alérgicas a la insulina
ha disminuido sustancialmente con el uso de insulinas de
origen humano. Sin embargo, aún se pueden presentar
reacciones alérgicas primarias a la insulina humana que
precisarán de la práctica de un protocolo de desensibilización. La siguiente observación clínica es un ejemplo
de ello.
Palabras claves: Alergia a fármacos; Insulina; Desensibilización.
Alergol Inmunol Clin 2000; 15: 336-338
Reacciones de hipersensibilidad a fármacos en pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Inducción de tolerancia a cotrimoxazol
M.C. López-Serrano1, A. Moreno-Ancillo2.
1
Hospital General Universitario "La Paz". Madrid.
2
Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cáceres.
Las reacciones adversas a fármacos son frecuentes en
pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los exantemas tóxicoinfecciosos pueden indicar un efecto inmunopatogenético del VIH o de
otros virus. Los productos del metabolismo de los fármacos administrados pueden actuar favoreciendo la respuesta
de hipersensibilidad. Los linfocitos T son importantes en
las reacciones. El aumento de frecuencia de reacciones en
pacientes con CD4 entre 50 y 350/por ml, podría deberse a
su coincidencia con el punto culminante de la alteración de
los sistemas metabólicos e inmunológicos que se describen
en este artículo y son adquiridos durante el curso de la infección por VIH. Se ha postulado que los efectos colaterales que ocurren durante el tratamiento con trimetropim +
sulfametoxazol (TMP/SMZ) pueden explicarse por la formación de hidroxilaminas tóxicas. La formación de estos
metabolitos sucede predominantemente en vías metabólicas
de los microsomas hepáticos inducidos por el citocromo P450. La acetilación lenta es más común en pacientes infectados por VIH, que están, a menudo, polimedicados; esto
conduce a la acumulación de metabolitos tóxicos como las
hidroxilaminas que pueden influir en la hipersensibilidad.
El glutation es un cofactor antioxidante de la vía de la acetilación que en pacientes con VIH está reducido. La citoto83
xicidad de las hidroxilaminas es mayor contra linfocitos
deplecionados de glutation. Por otro lado, las hidroxilaminas pueden ser haptenadas y ser covalentemente unidas a
proteínas inducir radicales tóxicos o liberar mediadores celulares. El cotrimoxazol es un problema especial dado que
un 50% de pacientes requieren modificación de su tratamiento tras una reacción. Muchos pueden tratarse con un
fármaco alternativo; para el resto, las opciones son la continuación del fármaco mediante el tratamiento de la reacción, la provocación del fármaco tras su suspensión, y la
desensibilización. El éxito en las pautas de desensibilización (inducción de tolerancia) parece más probable en regímenes de 5 o más días, en pacientes con CD4 bajos. En
nuestro estudio los pacientes se incluirían en un protocolo
de "desensibilización" o reintroducción lenta, o de provocación según la sintomatología previa. El protocolo de desensibilización duraba 6 días y se realizaba en el hospital.
Se evaluaron 43 pacientes; 12 de ellos se sometieron a reprovocación controlada del fármaco; 10 de estos 12 pacientes toleraron la provocación. Se seleccionaron 33 pacientes
(31 pacientes de modo directo y los 2 pacientes que reaccionaron a la reprovocación) para someterse al protocolo
de reintroducción lenta. En total, 32 de 33 de éstos toleraron el fármaco. De acuerdo con los resultados de nuestro
estudio y del resto de estudios anteriores, es muy importante realizar una evaluación alergológica para elegir el procedimiento más adecuado; sin embargo, el mejor y más eficaz método de desensibilización aún no ha sido
determinado. La desensibilización o la provocación con
fármacos tuberculostáticos es necesaria cuando no se puede
utilizar un tratamiento alternativo eficaz. Se han descrito
protocolos de desensibilización esporádicos en pacientes
VIH con otros fármacos.
Palabras clave: Reacciones medicamentosas; Reintroducción; Desensibilización; Cotrimoxazol; VIH.
Alergol Inmunol Clin 2000; 15: 347-351
Reacciones de hipersensibilidad por sales de platino
R. Barranco, M. Díaz, P. Tornero, V. Fuentes, M.E.
Vicente, M.J. Trujillo, A. Rodríguez, T. Herrero
HGU "Gregorio Marañón". Madrid.
Introducción: Las sales de platino (SL) utilizadas en
tumores sólidos son cisplatino, carboplatino y oxaliplatino.
Presentamos nuestra experiencia en pacientes oncológicos
con urticaria/anafilaxia por SP que precisaban continuar
con su administración.
84
Material y métodos:
Pacientes
1º
2º
Ciclos precios 8 carboplatino+ 3 cisplatino+
tolerados
ciclofosfamida ciclofosfamida
6 cisplatino+
Fármacos
carboplatino
cisplatino+
implicados
paclitaxel ciclofosfamida
Clínica
Tiempo laten.
Fármacos
tolerados
posteriormente
Anafilaxia
5 minutos
paclitaxel
3º
4º
4 oxaliplatino+ 9 carboplatino+
5-fluoracilo+ac. placlitaxel
folínico
oxaliplatino+ carboplatino+
5-fluoracilo+
paclitaxel
ac. folínico
Urticaria
Urticaria
Shock anafilác.
45 minutos
10 minutos
3 minutos
ciclofosfamida 5-fluoracilo
paclitaxel
Ac. folínico
Realizamos prick (0,1 mg/ml) e ID (0,001, 0,01 y
0,1 mg/ml) con carboplatino, cisplatino y oxaliplatino en
los pacientes y 10 sujetos control en tratamiento con SP.
Elaboramos un protocolo de administración con las siguientes premisas: – No realizar pretratamiento. – Emplear menor concentración y velocidad de perfusión que
la que originó la reacción. – A igual efectividad terapéutica, utilizar una SP distinta a la implicada y con resultado negativo en prueba cutánea (PC). Resultados: Todos
los pacientes toleraron la administración de la SP seleccionada.
Prick
ID
1º
2º
3º
4º
Controles
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-) (+)cisplatino (+)oxaliplatino (+)carboplatino (-)
0,1 mg/ml
0,1 mg/ml
0,001 mg/ml
Resto (-)
Resto(-)
Resto (-)
Protocolo
1º
2º
3º
4º
Fármaco
cisplatino carboplatino oxaliplatino cisplatino
Duración (horas)
9
9
5
5
Concentraciones 0,001-0,25 0,03-1,33
0,03-0,75 0,03-0,4
(inicial-final)
mg/mn
mg/mn
mg/mn
mg/mn
Conclusiones: 1.º Las PC pueden ser útiles para el
diagnóstico y su positividad sugiere la existencia de un
mecanismo mediado por IgE. 2.º La PC puede ser válida
para seleccionar la SP alternativa. 3.º Los resultados del
estudio sugieren escasa reactividad cruzada. 4.º Nuestro
protocolo ha resultado seguro y eficaz para el manejo de
estos pacientes.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3):24-25
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
Doble sensibilización a fármacos
M. A. Lara Jiménez, V. Reguera Parra
Unidad de Alergología. H. Universitario San Cecilio.
Granada.
Introducción: Cuando vemos reacciones adversas a
medicamentos en pacientes hospitalizados, que frecuentemente reciben tratamiento con múltiples fármacos,
resulta difícil aproximarse a un diagnóstico a priori, y
muchas veces nos vemos obligados a suspender toda la
medicación implicada. Presentamos el caso de una paciente que desarrolló reacción adversa a dos fármacos de
forma simultánea, aunque en sólo uno hemos demostrado mecanismo de hipersensibilidad tipo I. Caso clínico:
Mujer de 55 años de edad, con artritis reumatoide desde
la infancia, sometida en enero 97 a artroplastia total de
cadera izquierda. Ingresó en octubre-98 para intervención de hundimiento del vástago femoral. Inició tratamiento con ofloxacino oral y vancomicina IV. Quince
días después precisó incluir perlas de gentamicina en la
herida quirúrgica. A los dos días comenzó con prurito
generalizado y lesiones máculo papulosas eritematosas
confluentes. A pesar de suspender ofloxacino y vancomicina e iniciar tratamiento con corticoides y antihistamínicos, persisten dichas lesiones y a las 48 horas surgen otras en miembros inferiores de aspecto purpúrico
aunque no palpables. El cuadro clínico persistió 15 días
a pesar de retirar las perlas de gentamicina. En analítica
realizada durante el proceso agudo se aprecia eosinofilia
(800/ml) sin otras alteraciones (Bioquímica, VSG, PCR
y FR). La biopsia de las lesiones (aparecidas inicialmente) se informa como compatible con el diagnóstico clínico de toxicodermia. Estudio alergológico: Pruebas cutáneas con ofloxacino: negativas. Provocación con
ofloxacino a simple ciego con control placebo: positivo
con 20 mg/ml. Pruebas cutáneas (prick test e intradermorreacción) y test de provocación con gentamicina: negativas. Prick test con vancomicina: negativo. Intradermorreacción con vancomicina: positiva a la concentración 0,01 mg/ml y clínica de prurito palmoplantar y
lingual. Conclusiones: Inicialmente, se implicó a la gentamicina como el fármaco desencadenante de las lesiones urticariales por la relación cronológica existente. Sin
embargo, el estudio realizado nos permitió diagnosticar
a la paciente de sensibilización a vancomicina y reacción adversa por ofloxacino.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3):55-6
Reacciones de hipersensibilidad a carbamazepinas:
descripción de seis casos
P. Poza Guedes, G. Canto Díez, R. Vives Conesa,
R. González Pérez, A. Martín Iglesias
Servicio de Alergia. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
Introducción: La carbamacepina (CMZ) es un derivado iminoestilbeno relacionado químicamente con
los antidepresivos tricíclicos, ampliamente utilizado en
el tratamiento de crisis comiciales, neuropatías periféricas, neuralgia del trigémino, y trastornos afectivos.
Se le relaciona con diferentes reacciones adversas, cutáneas (3-10%) y/o sistémicas (1/10.000). Material y
métodos: Seis pacientes estudiados en los últimos 4
años por reacción adversa a CMZ. Rango de edad 1360 años. Sexo: 3 varones/3 mujeres. Realizaban tratamiento por diferentes patologías: crisis comiciales (2),
depresión (2), neuralgia del trigémino (1), y disestesias
en extremidades (1). Ninguno realizaba tratamiento simultáneo con otros anticomiciales. Dosis diaria: 400600 mg. El intervalo de latencia era amplio: 12 días/6
meses. La clínica que presentaron fue: 3 casos con síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsionantes
(SHA: fiebre, clínica cutánea, linfadenopatía y afectación sistémica, hematológica, renal, …); un caso de
EEM (Stevens-Johnson); un caso de exantema fijo, y
un rash urticariforme generalizado con prurito palmoplantar. Tanto el exantema fijo como el FEM (confirmado mediante biopsia), se consideraron positivos por
anamnesis. Previo consentimiento informado, se realizaron pruebas cutáneas con CMZ en prick (50 mg/ml)
y epicutáneas (al 1% en vaselina) con lectura a las 48
y 96 horas, así como test de provocación oral (tipo)
simple ciego a dosis crecientes en el resto de los casos.
Resultados: Los 4 casos estudiados presentaron prick
negativo. Sólo presentó prueba epicutánea positiva
(+++) a las 48 y 96 horas el rash urticariforme. Se realizó TPO únicamente en los SHA siendo positivo en
los 3 casos (intervalo 2-5 horas). Toleraron posteriormente otros anticomiciales en 2 casos (valproico + primidona, y lamotrigina respectivamente), y antidepresivos tricíclicos (otros dos casos). Conclusiones:
Presentamos 6 casos de reacciones tardías por CMZ
diagnosticados por prueba epicutánea (1), TPO (3), y
anamnesis (2). Se confirma el amplio período de latencia y variable presentación clínica, coincidiendo con
descripciones de otros autores.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3):58
85
Sensibilización por tetrazepam
B. Rodríguez Domínguez, T. Herrero, M. de Barrio,
M. Rubio, R. Pelta, M. Gandolfo, P. Tornero
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid.
Fenómeno flare up por aminoglucósidos y tetracaína
M. Hernández Quiles, C. Mogío Gómez, N. Cabañes
Higuero, A. Moral de Gregorio, A. Núñez Acebes,
C. Senent Sánchez
Sección Alergología. Hospital Virgen del Valle. Toledo.
Introducción: Presentamos dos casos de sensibilización a tetrazepam en los que no hemos encontrado reactividad cruzada con otras benzodiacepinas de estructura
química similar. Casos: Paciente 1. Mujer de 64 años
que a las dos semanas de iniciar tratamiento con tetrazepam (Myolastan®), por contractura cervical, comienza
con sensación de quemazón en región torácica superior y
erupción pruriginosa máculo papular eritemato-violácea
confluente generalizada, que respeta cara y pies, con descamación en parte superior de espalda y prurito genital.
No realizó tratamiento con ningún otro fármaco en los
días previos. Mejoró con antihistamínicos y corticoides
en 15 días, aunque persistieron lesiones residuales hiperpigmentadas durante meses. Paciente 2. Mujer de 75
años con artrosis generalizada severa e historia de intolerancia cutánea a AINEs, remitida por episodio de exantema pruriginoso eritemato-papuloso generalizado, mientras realizaba tratamiento con meloxicam, metamizol,
tetrazepam y tramadol. Toleró con posterioridad metamizol y tramadol. Método y resultados: En el estudio realizamos prueba del parche con diazepam (C16H13ClN2O)
2,5% en vaselina, bromazepam (C14H10BrN3O) 0,1%
en DMSO y tetrazepam 5% (C16H17ClN2O) en vaselina
y DMSO. Con resultado positivo (+++) para tetrazepam
en ambos casos y negativo el resto. La biopsia del parche en la paciente 1 mostraba un despegamiento dermoepidérmico con vesiculación, edema de dermis papilar,
infiltrado inflamatorio perivascular de predominio linfocitario T (CD5/CD3+) y escasos elementos de estirpe B
(CD20+); hallazgos histológicos superponibles al estudio
anatomopatológico efectuado en el cuadro exantemático
que motivó su ingreso. En la paciente 2 inicialmente se
realizó provocación oral con tetrazepam (12 mg) presentando a las 5 horas prurito y eritema generalizado que
persistió 24 horas. La provocación oral con diazepam y
bromazepam, hasta dosis terapéuticas, fue bien tolerada
por ambas pacientes. Conclusiones: Presentamos 2 casos
de exantema por tetrazepam por mecanismo de hipersensibilidad tipo IV. Los resultados del estudio demuestran
ausencia de reactividad cruzada entre tetrazepam, diazepam y bromazepam.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3):63-4
Se define como fenómeno flare up a la reactivación de lesiones o de pruebas cutáneas previas, tras la
administración de una sustancia y/o fármaco a la que
previamente se estaba sensibilizado. Fue descrita por
primera vez con el níquel, posteriormente se ha observado con otras sustancias. Presentamos el caso de un
paciente varón de 54 años de edad con antecedentes de
atopia, que hace 10 años tras aplicarse una solución ótica que contenía neomicina, presentó prurito ótico derecho y edema palpebral bilateral. Posteriormente a los 3
meses, tras la aplicación tópica, en una herida, de pomada con neomicina, presentó edema localizado. Se
mantuvo asintomático hasta hace un año que tras la
aplicación de tetracaína y nafazolina en colirio tuvo
edema palpebral bilateral e hiperemia conjuntival. En el
estudio realizado se obtuvo resultado positivo en la intradermorreacción en lectura tardía y en patch test con
neomicina y otros aminoglucósidos. La provocación
con tobramicina intramuscular fue positiva, objetivándose reactivación de las pruebas cutáneas intradérmicas
y del parche con neomicina. La intradermorreacción y
el patch test con tetracaína fue positivo, con reactivación tardía de las pruebas cutáneas y clínica ocular. Con
estos resultados comprobamos la existencia de fenómeno flare up con aminoglucósidos y tetracaína en este
paciente.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3):65
86
Reacciones cutáneas por pirazinamida
M. J. Trujillo Trujillo, A. Rodríguez Paredes, P. Tornero
Molina, M. Gandolfo Cano, B. Rodríguez Domínguez,
T. Herrero López
Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
Introducción: Para el tratamiento de la tuberculosis
la asociación de tuberculostáticos más frecuentemente utilizada es la formada por isoniacida, rifampicina y pirazinamida. De estos fármacos, son la isoniacida y la rifampicina los que producen con mayor frecuencia reacciones
alérgicas. Presentamos tres pacientes que desarrollaron re-
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
acciones cutáneas tras iniciar tratamiento con la asociación
de los tres fármacos.
Material y métodos:
Paciente 1
22
V
Tuberculosis
pulmonar
Tiempo inicio 1ª dosis
Tratamiento
Clínica
Exantema
micropapular
generalizado
Edad
Sexo
Diágnostico
Período
2 horas
latencia
AE = Angioedema
Paciente 2
25
M
Tuberculosis
pulmonar
2 meses
Paciente 3
22
M
Tuberculosis
intestinal
1ª dosis
Urticaria
Exantema
generalizada micropapular
+AE facial
generalizado
+ eritema
facial
+ vómitos
30 minutos 1 hora
Se realizó administración oral controlada con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Resultados: Los tres pacientes toleraron isoniacida y rifampicina hasta dosis terapéuticas. La provocación oral con pirazinamida fue
positiva en los tres pacientes, reproduciéndose en cada caso su clínica previa con aproximadamente el mismo período de latencia. Los pacientes continuaron el tratamiento
con isoniacida, rifampicina y etambutol con buena evolución clínica. Conclusión: Presentamos tres pacientes con
urticaria o exantema tras la administración de pirazinamida, en la que sospechamos un mecanismo inmunológico
demostrado mediante provocación oral. Los tres pacientes
pudieron completar su tratamiento correctamente con otros
tuberculostáticos.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 66-67
Reactividad cruzada entre fármacos alfa-adrenérgicos
A. Rodríguez, M. J. Trujillo, T. Herrero, C. de Frutos,
R. Barranco, M. Rubio, P. Tornero, M. de Barrio
H. G. U. "Gregorio Marañón". Madrid.
Introducción: Se pretende determinar si existe reacti-
vidad cruzada (RC) entre diferentes alfa-adrenérgicos en
alergia de contacto (AC).
1
L
2 3 4
L L L
5
L
6
L
7
L
8
L
9 10 11 12 13
L L L A S
14
S
Clínica
Fármaco
implicado
FE FE FE FE FE FE FE FE FE FE FP PS PS PS
Fenilefrina 10% + + ++ ++ ++ + +++ +++ + +
+++ ++++
Pseudoefedrina
10%
+++
+ +
++ + ++++ +++
Pseudoefedrina
20%
+ + +++ + +
+ + +
++ ++ ++++ ++++
Efedrina 10%
+
+
+++ ++++
Efedrina 20%
+
++
+ + + +
+++ ++++
Fenilpropanolamina
10%
+ ++ +
+
+ ++
+++
Fepradinol 5%
+
+ ++++ + +++ +
Metoxamina 1% +
+
+
Oximetazolina
10%
+ ++
+
+
+
++ ++ +
FENILEFRINA = FE, FEPRADINOL = FP, PSEUDOEFEDRINA = PS; S = AC
SISTÉMICA, L = AC LOCAL.
Material y métodos: Seleccionados 14 pacientes
con historia clínica de alergia a alfa-adrenérgicos. Realizamos pruebas epicutáneas (PE) con fenilefrina, pseudoefedrina, efedrina, fenilpropanolamina, fepradinol,
metoxamina, oximetazolina y DMSO como control negativo. Se descartaron otros fármacos o excipientes implicados en la reacción alérgica. Resultados: Todos los
pacientes mostraron RC al menos entre dos alfa-adrenérgicos diferentes. Aquellos que sufrieron reacciones
sistémicas (pseudoefedrina) tuvieron RC con más fármacos y PE más positivas que los que tuvieron reacciones locales oculares (fenilefrina). Los pacientes sensibilizados a fenilefrina presentaron RC con:
pseudoefedrina (80%), efedrina (50%), fenilpropanolamina (50%), fepradinol (20%), metoxamina (20%), oximetazolina (50%). Los alérgicos a pseudoefedrina, tuvieron RC con: fepradinol (100%), oximetazolina
(100%), fenilefrina (66), efedrina (66%), fenilpropanolamina (33%), metoxamina (33%). Conclusiones: La
RC entre fármacos alfa-adrenérgicos es frecuente en
cuadros de alergia de contacto local o sistémica. Los
pacientes con reacciones sistémicas presentan RC con
mayor número de alfa-adrenérgicos y mayor grado de
sensibilización de contacto con PE.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 68-69
87
Dermatitis alérgica de contacto por parabenos y
Quaternium-15
J. A. Álvarez Fernández, P. Fernández González
Clínica de Alergia y Asma. Oviedo.
Introducción: Los parabenos son un grupo de ésteres que se emplean como conservantes en cosméticos,
medicamentos tópicos y alimentos. El Quaternium-15 es
otro conservante muy empleado en cosmética por sus
cualidades como bactericida y fungicida al liberar formaldehído; también se emplea en fluidos de corte industrial.
Material y métodos: Mujer de 53 años de edad que presenta desde hace 3 años lesiones eritemato-descamativas
intensamente pruriginosas en cara y cuello, de predominio en regiones submandibulares, que se acentúan en el
período estival. Se realizan pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata a aeroalergenos habituales y látex;
pruebas epicutáneas, con lectura a las 48 y 96 horas, con
batería estándar de 25 alergenos recomendados por el
GEIDC, látex y productos de uso habitual por la paciente
(cosméticos, colonias y cremas). Resultados: Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata a aeroalergenos y
látex: Negativas. Pruebas epicutáneas con batería estándar
(GEIDC) y látex: Positivas a las 48 y 96 horas para parabenos y Quaternium-15 (Dowicil-200); negativas para látex. Pruebas epicutáneas con cosméticos, colonias y cremas (usados habitualmente por la paciente): Positivas a
las 48 y 96 horas para un champú equilibrante (que contiene parabenos y Quaternium-15) y para un bronceador
(que contiene parabenos). Se realizaron controles con dichos productos en 50 sujetos (25 atópicos y 25 no atópicos) resultando negativos. Conclusiones: Se presenta un
caso de dermatitis alérgica de contacto por parabenos y
Quaternium-15, confirmado por la positividad de las
pruebas epicutáneas, tanto de la batería estándar como de
los productos cosméticos usados habitualmente por la paciente. Conviene destacar lo importante de hacer una minuciosa anamnesis en pacientes con dermatitis de mesesaños de evolución, a fin de esclarecer la etiología de
dicho proceso.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 69
Urticaria por metoclopramida
A. J. Huertas Amorós, J. Mozota Bernard*
Servicio de Alergia del Hospital Naval del Mediterráneo.
Murcia. *Servicio de Alergia del Hospital Militar de
Zaragoza.
88
La metoclopramida es una benzamida compuesta,
empleada como antiemético al facilitar la tolerancia gastrointestinal. Pese a su uso frecuente no se ha descrito reacciones alérgicas a este fármaco. Caso clínico: Mujer de 60
años. Diagnosticada previamente de hipersensibilidad a antibióticos betalactámicos. Refería dos episodios de urticaria
aguda, sin otros síntomas acompañantes, en relación con la
ingesta de metoclopramida en solución oral, que habían comenzado aproximadamente media hora después de tomar
dicha sustancia. Estudio realizado: Se realizaron pruebas
cutáneas con metoclopramida (Primperan® solución oral),
mediante técnica de puntura convencional, siendo negativas a los 20 minutos. Se testó también metoclopramida en
parches con lectura a las 48, 72, 96 horas, siendo todas
ellas negativas. Tras solicitar su consentimiento por escrito
se administraron 2cc de metoclopramida (Primperan® solución oral) por vía oral. A los 40 minutos la paciente refiere prurito cutáneo generalizado, objetivándose en la región retroauricular derecha la presencia de eritema y
pápulas de pequeño tamaño. Los síntomas remitieron en
una hora con la administración de antihistamínicos por vía
parenteral. Comentario: Describimos un episodio de urticaria aguda secundario a la administración de metoclopramida oral. Aunque no hemos podido demostrar un mecanismo alérgico responsable del cuadro, la clínica presentada y
el tiempo de latencia transcurrido entre la toma del fármaco y el inicio de los síntomas, sugieren la posibilidad de
que se trate de una sensibilización medicamentosa por hipersensibilidad tipo I.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 71
Alergia a insulina humana
R. Palacios Benito, M. Cimarra Álvarez-Lovel, T. Robledo
Echarren, A. Rodríguez Morales, C. Martínez-Cócera
Servicio de Alergia. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción: El número de reacciones de hipersensibilidad a la insulina humana es muy escaso, en
contraste con el gran número de reacciones alérgicas
descritas a insulina de origen animal. Material y métodos: Paciente mujer de 75 años de edad con antecedentes personales de síndrome depresivo y Diabetes
Mellitus tipo II, en tratamiento con insulina (Actrapid y
Monotard) desde hace un año y medio. Desde hace 4
meses desarrolla, 15 minutos después de la administración de insulina, lesiones habonosas de distribución generalizada. Comienza tratamiento con ebastina, a pesar
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
de lo cual continúa con lesiones habonosas, pero de distribución más limitada: abdomen y área cutánea cercana
al de punto de inyección. Resultados: 1) Prick para distintas insulinas humanas: Humulina NPH, Humulina
Regular, Insulatard NPH, Actrapid, Monotard y Lyspro,
con resultado positivo para todas ellas, a pesar de estar
en tratamiento con ebastina. 2) IgE total: 161 Ku/l. s 3)
Determinación de Ig E específica (método CAP-Pharmacia) para: –Insulina humana: 10,3 Ku/l. –Insulina
porcina: 7,77 Ku/l. –Insulina bovina: 5,79 Ku/l. –Protamina: menor de 0,35. 4) Desensibilización con insulina
Lyspro. Comenzamos con la administración subcutánea
de 4 unidades de insulina, aumentando progresivamente
la dosis cada hora y con control glucémico, hasta alcanzar la dosis recomendada por el Servicio de Endocrinología (22 unidades). La tolerancia fue buena, no presentando lesiones de urticaria. Tres meses después
continua con buena tolerancia sin haber vuelto a presentar lesiones uriticariformes y/o prurito. Conclusiones: Presentamos un caso clínico de alergia a insulina
humana, demostrado mediante prick test y determinación de IgE específica. Hemos conseguido inducir tolerancia a insulina humana, mediante técnica de desensibilización.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 75-76
Ezcema fotoalérgico por flutamida
M. T. Soto-Mera, T. Rodríguez, M. Romero, J. F. Filgueira,
E. Villamil, T. Días, R. Cidrás
Hospital Provincial. Complexo Hospitalario. Pontevedra.
Introducción: La flutamida es un antiandrógeno
ampliamente utilizado en el tratamiento del carcinoma
de próstata. A pesar de estar descritas reacciones de fotosensibilidad hasta la fecha han sido muy pocos los
casos reportados. Se presenta un nuevo caso de un varón de 76 años que desarrolla cuadro cutáneo de lesiones eritematosas, descamativas, muy pruriginosas (tipo
ezcematoso), en cara, orejas, cuello y dorso de las manos a los dos meses de iniciar tratamiento con Eulexin
(flutamida) tras ser diagnosticado de carcinoma prostático. Material y métodos: Prueba abierta con flutamida
al 10% en vaselina (aplicación sobre antebrazo 2 veces
al día durante 3 días, con exposición a la luz solar),
pruebas epicutáneas y pruebas de fotoparche con batería estándar del GEIDC, fotoparche con flutamida al
5% en vaselina. Resultados: La prueba abierta median-
te la aplicación de flutamida al 10% en vaselina 2 veces al día sobre piel de cara interna de antebrazo derecho. Resultó positiva con la aparición de lesión eritematovesiculosa, pruriginosa en la zona a las 72 horas,
así como reagudización de lesiones anteriores en ambas manos y en cara en las 48 h siguientes. Las pruebas epicutáneas y fotoparche con batería estándar de la
GEIDC resultaron negativos; el fotoparche con flutamida al 5% en vaselina resultó positivo a las 48 h (aparición de lesión ezcematosa). No consideramos necesaria
la realización de una prueba de provocación con dicho
fármaco. Conclusiones: 1. Se demuestra mediante
prueba abierta y fotoparche un caso de ezcema fotoalérgico por flutamida. 2. La concentración al 5% en vaselina es válida para diagnóstico de fotoalergia a la flutamida.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 76-77
Reacción adversa a tetrazepam
M. Chamorro Gómez, R. Palacios Benito, A. Plaza Díaz,
J. Domínguez Ortega, T. Robledo Echarren, C. MartínezCócera
Servicio de Alergia. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción: El tetrazepam es una benzodiacepina
ampliamente utilizada por sus propiedades como relajante muscular. Los efectos secundarios más frecuentes son
neurológicos y digestivos. Las reacciones cutáneas, aunque están descritas, son inusuales. Caso: Paciente varón
de 70 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, ulcus duodenal, hipertrofia benigna
de próstata e hiperuricemia. Comienza tratamiento con
ibuprofeno y tetrazepam por aplastamiento vertebal y un
mes más tarde presenta exantema máculoeritematoso generalizado y edema de manos sin síntomas sistémicos.
Material y métodos: Prick test y pruebas epicutáneas con
tetrazepam, midazolam, lorazepam y diazepam, todas negativas. Provocación oral con midazolam, lorazepam y
diazepam, bien toleradas. Seis horas después de la provocación oral con 12 mg. de tetrazepam presentó edema de
manos y lesiones máculoeritematosas en manos y tórax
que cedieron con tratamiento con corticoides y antihistamínicos. Prick test y provocación oral con ibuprofeno
negativos. Conclusiones: Presentamos un caso de reacción adversa a tetrazepam con tolerancia a otras benzodiacepinas.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 77
89
Exantema fijo generalizado ampolloso por
sulfaguanidina
C. de Frutos, P. Tornero, M. de Barrio, R. Pelta,
A. Rodríguez Paredes, M. Rubio Sotés
Servicio de Alergia. HGU Gregorio Marañón. Madrid.
Introducción: La sulfaguanidina es una sulfonamida
de uso frecuente con acción antiséptica tópica, empleada
en afecciones bucofaríngeas. Son raros los efectos adversos descritos, probablemente debido a su baja absorción
intestinal. Al contrario de lo que sucede con otras sulfonamidas, las erupciones cutáneas son excepcionales. Caso
clínico: Paciente varón de 25 años de edad consulta por
presentar erupción cutánea consistente en máculas eritematosas ligeramente infiltradas de bordes netos, localizadas en glúteos, región lumbar, dorso de manos y región
olecraneana, que evolucionaron a la formación de ampollas. No lesiones en mucosas ni otra sintomatología. Doce
horas antes había tomado paracetamol, Angileptol® (sulfaguanidina, benzocaína, enoxolona) y se había aplicado
Anginovac® spray oral (dequalineo, enoxolona, hidrocortisona, lidocaína). El cuadro evolucionó hacia la curación
en una semana, tras realizar tratamiento con antihistamínicos y corticoides orales, persistiendo zonas de hiperpigmentación melánica residual. El paciente refirió posteriormente haber presentado previamente cuadros similares en
idéntica localización en tres ocasiones más, relacionados
siempre con la administración simultánea de Angileptol®
y Anginovac®. Materiales y métodos: Se realizaron pruebas epicutáneas sobre lesión residual, con lectura a las 24
y 48 horas con paracetamol (10% DMSO), Angileptol®
(tal cual en SS), Anginovac® spray (tal cual), sulfametoxazol, sulfaguanidina y sulfanilamida (10% DMSO) y
mezcla caina. Se realizaron pruebas de exposición oral
controlada con paracetamol, hidrocortisona, lidocaína y
Anginovac® hasta dosis terapéuticas. Resultados: La
prueba epicutánea sobre lesión residual fue positiva para
sulfaguanidina (lesión eritematoviolácea, infiltrada, de
bordes bien delimitados), siendo negativa para los demás
fármacos. Las pruebas de exposición oral controlada con
paracetamol, hidrocortisona, lidocaína y Anginovac® fueron negativas. Conclusión: Presentamos un caso de EF generalizado ampolloso por sulfaguanidina diagnosticado
mediante prueba epicutánea. Revisada la literatura, sería el
primer caso de EF con lesiones generalizadas. En nuestro
conocimiento, únicamente se ha comunicado previamente
otro caso de EF, pero localizado, para esta sulfonamida.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 81-82
90
Reacción alérgica a la dorzolamida
J. Mozota Bernad, J. Huertas Amorós, F. Gutiérrez López
Hospital Militar. Zaragoza.
La dorzolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica utilizada en el tratamiento del glaucoma. Caso clínico: Varón de 51 años, con antecedentes de hipertensión
ocular y de exantema fijo pigmentario por sulfamidas. El
paciente seguía tratamiento con trusopt colirio (dorzolamida) y betoptic colirio (betasolol) por glaucoma. Tras 14
meses de tratamiento con trusopt colirio, acudió a urgencias por eritema conjuntival y edema palpebral bilateral,
diagnosticado de blefaroconjuntivitis de contacto, se le
suspendió el trusopt colirio y fue remitido a nuestro Servicio para su estudio, en colaboración con el Servicio de Oftalmología. Pruebas realizadas: El estudio consistió en la
realización de prick con trusopt colirio al 100%, pruebas
epicutáneas con trusopt colirio disuelto en vaselina al
50%, con trusopt 100%, con sulfadiazina argéntica, batería
de pruebas epicutáneas (True test ALK Abelló) y test de
provocación conjuntival con trusopt colirio. Resultados:
El prick de trusopt colirio, el True test y la prueba epicutánea con sulfadiacina argéntica, dieron resultado negativo. El parche de trusopt colirio disuelto al 50%, dio débilmente positivo, el parche de trusopt colirio al 100%, fue
positivo (tres controles dieron negativo). La provocación
con el colirio al 10% en el ojo derecho fue negativa a los
veinte minutos, apareciendo, a los sesenta minutos, inyección conjuntival y prurito ocular intenso, razón por la que
se finalizó la provocación, considerándose positiva. Conclusiones: 1. La negatividad del prick y la positividad de
las pruebas epicutáneas nos indican que nos encontramos
ante un caso de hipersensibilidad tipo IV. 2. El paciente ha
tolerado, anterior y posteriormente a la reacción, otros colirios (betoptic colirio, mikelan colirio, isoglaucón colirio
y xalatan colirio), lo que nos lleva a pensar más en la dorzolamida como agente etiológico, que en los conservantes.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 82
Exantema polimorfo con evolución a eritrodermia
asociado a diltiazem
L. Fernández, M. A. Gonzalo, D. de Argila1, M. I.
Alvarado, R. Rosendo1
Sección de Alergología. 1Unidad de Dermatología.
Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
Introducción: Las erupciones cutáneas documentadas
por los antagonistas del calcio varían desde exantemas a
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
reacciones severas. En la literatura revisada la mayoría de
los casos publicados con diltiazem han sido diagnosticados por la historia clínica; muy pocos tienen estudio alergológico. Caso clínico: Varón de 54 años que presentó a
los 6-7 días de iniciar tratamiento con diltiazem lesiones
eritematosas polimorfas, sin morfología en diana, pruriginosas, localizadas en tórax y cuello al principio, que en 24
horas se extendieron centrífugamente a MM.II. (máculas,
pápulas e incluso placas). Al día siguiente presentó eritema que afectaba a todo el tegumento cutáneo, con incremento del prurito. No formación de pústulas o ampollas ni
afectación de mucosas. No adenopatías ni fiebre. Signo de
Nikolsky negativo. Al ingreso el paciente presentaba leucocitosis (15.700/mm3) con eosinofilia (12%), análisis de
orina y bioquímica con función hepática y renal normales
y biopsia cutánea con dermatitis vesicular intraepidérmica,
balonización queratinocítica e infiltrado mixto. El cuadro
se resolvió tras 12 días de tratamiento con corticoides y
antihistamínicos orales y emolientes. Tras la fase eritrodérmica el paciente experimentó descamación superficial.
Cree que no había tomado anteriormente diltiazem ni otros
antagonistas del calcio. Seis meses después realizamos
pruebas epicutáneas con diltiazem (1 y 5% aq), nifedipino,
nimodipino y verapamilo (5 y 10% aq), con resultado positivo a las 48 h y 96 h sólo con diltiazem. La biopsia de
la reacción inducida por la prueba epicutánea presentaba
espongiosis, microvesículas espongiformes y edema e infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial con exocitosis. Conclusiones: 1) Presentamos un caso de exantema polimorfo con evolucióin a eritrodermia por diltiazem.
2) Las pruebas epicutáneas han sido de utilidad para el
diagnóstico a una concentración del 1%. 3) Se ha descartado reacción cruzada en las pruebas epicutáneas con otros
antagonistas del calcio.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 85
sentó una reacción generalizada al realizar PE con este
fármaco. Caso clínico: Paciente varón de 25 años de
edad que había presentado en 3 ocasiones erupciones de
máculas de color rojo-violáceo, pruriginosas, de tamaño
variable, siempre en las mismas localizaciones. El primer brote, en septiembre de 1998, se relacionó de forma
imprecisa con la toma de tetrazepam y diclofenac.
Posteriormente presentó en 2 ocasiones, con intervalo de
1 mes, episodios similares: el primero, a las 12-24 h de
tomar metamizol v.o. y el segundo a las 4-5 h de su administración i.v. (este brote fue más intenso, con aparición de nuevas lesiones; algunas de ellas ampollosas).
Mejoró en 1 semana con prednisona e hidroxizina, persistiendo lesiones residuales hiperpigmentadas. Se realizaron PE abiertas en zonas previamente afectas con diclofenac (5% y 10% pet), tetrazepam (1% pet) y
metamizol (1% y 10% pet) con resultado negativo. Después se realizaron PE con oclusión durante 48 h, un sólo
fármaco por día, con intervalos de una semana. Las
pruebas con diclofenac y tetrazepam fueron negativas,
pero la aplicación de los parches de metamizol produjo
a las 4-5 h prurito cutáneo generalizado, eritema en
tronco, piernas y cuello y erupción de máculas rojo-violáceas en las localizaciones que ya había presentado
anteriormente. Mejoró en 7 días tras tratamiento con
corticoides y antihistamínicos orales. Las biopsias de la
piel lesionada y de la zona donde se aplicó el parche
eran idénticas. La administración controlada de diclofenac y tetrazepam hasta dosis terapéuticas fue bien tolerada. Conclusiones: EFM por metamizol con reacción
generalizada tras prueba epicutánea. 2) No hemos encontrado casos similares publicados.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 86-87
Reacción generalizada tras prueba epicutánea con
metamizol
M. A. Gonzalo, D. de Argila1, M. I. Alvarado,
L. Fernández, R. Rosendo1
Sección de Alergología. 1Unidad de Dermatología.
Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
Exantema fijo medicamentoso por alopurinol.
Desensibilización partiendo de la prueba de
provocación positiva (dosis eritema)
A. Suárez Rodríguez, S. Alonso Juaristi, R. López Abad,
D. Martín-Gil Granados, I. Jiménez Gómez, F. Rodríguez
Fernández, E. Antón Casas, J. L. García Abujeta, J. Jerez
Domínguez
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Introducción: Las pruebas epicutáneas (PE) son
una herramienta útil y segura para el diagnóstico del
exantema fijo medicamentoso (EFM). Presentamos el
caso de un paciente con EFM por metamizol que pre-
En la práctica clínica encontramos casos de EFM
que al persistir la toma del medicamento responsable, las
lesiones evolucionan hacia la curación. Basándose en esto, presentamos una nueva forma de desensibilización.
91
Caso clínico y metodología: Varón de 69 años que hace
5 años presentó lesiones eritematosas, pruriginosas, no
ampollosas, en placas circulares de 5 cm, en dorso de
ambas manos y dos lesiones pequeñas en cuello. Curaron
en 5 días sin pigmentación residual. Desde hacía años realizaba tratamiento con Zyloric® (alopurinol) 300 mg/día,
por hiperuricemia. Actualmente nos es remitido para establecer diagnóstico y plantear la desensibilización Prueba de provocación con alopurinol positiva, reproduce las
lesiones. Prueba epicutánea cerrada, en zona de lesión
(20% DMSO), a las 48 horas eritema. Prueba de desensibilización: Vía oral y dosis única diaria progresiva. Con
la dosis inicial 1/32 (comprimido 100 mg), a las 4 horas,
presenta eritema poco marcado en dorso de manos. Al
día siguiente duplicamos la dosis (1/6), que origina eritema franco en la misma localización (Dosis eritema).
Mantuvimos esta dosis cinco días. Desaparecieron las lesiones en tres días. Posteriormente doblamos la dosis cada tres días hasta 100 mg. A partir de aquí aumentamos
25 mg cada tres días, hasta 300 mg/día, que continua tolerando. Prueba epicutánea tras desensibilización: negativa. Discusión: La desensibilización partiendo de la dosis
eritema es una prueba útil y sencilla. Con esta metódica
se puede confirmar al mismo tiempo: cuadro morfológico, medicación implicada e iniciar la desensibilización.
Escogimos la dosis de partida 1/32 ó 1/16 del comprimido, ya que en nuestra experiencia, las reacciones son mínimas y controlables. El número de días en que mantuvimos las dosis lo elegimos por el tiempo que tardaron en
ceder las lesiones. Esta metódica podría ser aplicada a
otros casos de toxicodermias de mecanismo afín, cuando
estén indicadas las pruebas de desensibilización.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 88
Exantema fijo medicamentoso por vitamina B1 y por
sulfametoxazol
S. Alonso Juaristi, R. López Abad, A. Suárez Rodríguez,
D. Martín-Gil Granados, I. Jiménez Gómez, F. Rodríguez
Fernández, E. Antón Casas, J. L. García Abujeta, J. Jerez
Domínguez
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Introducción: Una de las principales causas de
exantema fijo medicamentoso (EFM) son las sulfamidas.
Sin embargo, no hemos encontrado ningún caso de EFM
producido por la vitamina B1 (tiamina) a pesar de que su
consumo es muy elevado. Presentamos un doble EFM
92
producido por vitamina B1 y por sulfametoxazol, estudiándose las posibles reacciones cruzadas. Caso clínico y
metodología: Mujer de 25 años, que desde hace diez
años presenta episodios de lesiones eritematosas pruriginosas en el área de la articulación metacarpofalángica
del cuarto dedo de la mano derecha y eritema interdigital, al tomar diferentes medicamentos: complejos vitamínicos, diferentes antibióticos conteniendo sulfametoxazol
y trimpetroprim, y penicilinas. Los brotes evolucionaban
con áreas poco pigmentadas, que tardaban unos cuatro
días en desaparecer. Pruebas epicutáneas positivas con
el sulfametoxazol (DMSO) y negativa con la vitamina
B1. Pruebas de provocación oral con los medicamentos
que había tomado anteriormente y con medicamentos relacionados, con los resultados que se detallan en la tabla
siguiente:
Medicamento
Componentes
Resultado
Septrim®
Trimetroprim, Sulfametoxazol
+
Sulfadiazina®
Sulfadiazina
+
Micturol sedante®
Fenazopiridina, Sulfametizol
+
Tediprima®
Trimetroprim
–
Hidroxil B1 B6 B12® Vitaminas B1 B6 B12
+
Benerva®
Vitamina B1
+
Neurostop®
Benfortiamina
+
Vitafardi C B12®
Ácido ascórbico, Vitamina B12
–
Benadón®
Vitamina B6
–
Clamoxyl®
Amoxicilina
–
Optalidón®
Cafeína, Propifenazona
–
Conclusiones: Demostramos que la causa de los
EFM fue doble: el sulfametoxazol, como se pudo comprobar por pruebas epicutáneas y por provocación, y la vitamina B1 como se corroboró en pruebas de provocación.
Se confirmó la existencia de reactividad cruzada con otras
sulfamidas (sulfadiazina, sulfametizol) y con benfortiamina. Se descarta la aplicación de otras vitaminas del grupo
B. En este caso las lesiones afectaban a una misma localización independientemente del medicamento que tomaba.
Queremos resaltar la etiología de la vitamina B1 como
causa poco común de EFM. – 5 pacientes presentaban
sensibilización subclínica a látex (12,82%), 23 urticaria
por contacto (58,97%), y 11 rinitis, asma y urticaria por
contacto (28,20%).
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 89-90
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
Reacción adversa por interferón-alfa
A. Gómez Álvarez, E. Martín, J. F. Florido, B. Sáez de San
Pedro, J. Quiralte, J. Nieto, M. Cuevas*
Unidad de Alergia. Hospital Ciudad de Jaén. *Laboratorio
de Inmunoalergia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Estudio de reacciones anafilactoides peranestésicas
M. Audícana, T. Lobera*, M. Anda, A. Blasco*, E.
Fernández, M. D. del Pozo*, G. Gastaminza, D. Muñoz
Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz. *Complejo
Hospitalario San Millán. San Pedro. Logroño.
El interferón-alfa (IFN-α) es un tratamiento habitual para la hepatitis crónica por virus C (HVC). Se han
descrito numerosos efectos secundarios, desde leves y
comunes (febrícula, cefalea) hasta otros graves y menos
frecuentes (afectación tiroidea, neurológica, miocárdica
y neumonitis intersticial), cuya etiopatogenia no es del
todo conocida. Caso clínico: Mujer de 17 años de edad
diagnosticada de Inmunodeficiencia Variable Común, en
tratamiento con Gammagard® (gammaglobulina intravenosa) que se suspendió por la comunicación de varios
casos de hepatitis C en pacientes que estaban en tratamiento con esta marca comercial. Tras investigar la posibilidad de esta complicación en nuestra paciente, sin
antecedentes personales de hepatopatía previa, se confirmó el diagnóstico de HVC instaurándose tratamiento
con IFN-α (Intrón®). Después de varias semanas, comienza con tos, expectoración hemoptoica y disnea de
pequeños esfuerzos junto a crepitantes bibasales en la
auscultación pulmonar. La radiografía de tórax mostraba un patrón pulmonar alveolo intersticial. Las pruebas
funcionales respiratorias eran compatibles con restricción leve. Completamos el estudio con la realización de
TAC torácico (imágenes nodulares asociado a un patrón
alveolo-intersticial) y estudio del líquido del lavado
broncoalveolar (aumento de la celularidad a expensas
de macrófagos y células T e inversión del cociente
CD4/CD8). El estudio anatomopatológico mostró fibrosis intersticial con abundante componente inflamatorio
crónico. Realizamos la determinación de IgG, frente a
IFN-a mediante ELISA siendo el resultado negativo. La
paciente fue diagnosticada de neumonitis intersticial
asociada a IFN-α por la clara relación temporal entre su
administración y la aparición de sintomatología y los
resultados de las exploraciones complementarias. Suspendido el fármaco, se inicia tratamiento con corticoides vía sistémica mejorando la sintomatología. Conclusión: La neumonitis inducida por fármacos, puede
producirse por distintos mecanismos, entre ellos, el inmunológico, el cual no se confirmó en nuestra paciente,
debido probablemente a su estado previo de inmunodeficiencia.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 91
Introducción: En general se asume que las reacciones anafilactoides peranestésicas no son frecuentes pero
pueden ser fatales. De ellas sólo en un 60% de los casos
se llega a confirmar mecanismo de hipersensibilidad. Material y métodos: Presentamos una serie de 18 pacientes
(10 h, 8 v) estudiados por reacciones peranestésicas con
edades comprendidas entre 28 y 86 años. Ante una reacción anafilactoide peranestésica se recomendó la toma de
una muestra de sangre en los primeros 15 minutos, repitiéndose entre la 1.ª y la 2.ª hora para determinación de
triptasa. Tras un período ventana de alrededor de 2 meses
tras el accidente, accedieron al estudio alergológico 16 de
los 18 pacientes. En el estudio alergológico se realizaron
pruebas cutáneas con los curatizantes al uso (mivacurio,
atracurio, suxametonio, gallamina, vecuronio, pancuronio
y rocuronio) y látex, añadiéndose el resto de los fármacos
y/o sustancias sospechosos por historia clínica de estar implicados en el accidente anafilactoide. En caso de pruebas
positivas con relajantes musculares se incluyó estudio con
haptenos monovalentes. Resultados/Discusión: Describimos 18 casos de accidentes peranestésicos, habiéndose detectado niveles elevados de triptasa solamente en un paciente. La mayoría de las reacciones aparecieron en la fase
inducción seguida de la premedicación. El tipo de reacción fue cutánea en 13 casos, respiratoria en 6 y cardiovascular en 5, teniendo en cuenta que pueden solaparse los
síntomas. Los fármacos confirmados tras estudio alergológico como responsables de reacciones peranestésicas fueron cefalosporinas en primer lugar seguidas de relajantes
musculares. Destaca la confirmación de 4 casos de alergia
a cefalosporinas, no conocida previamente, administradas
como premedicación y apareciendo el accidente en esta fase (3 casos) o en la de inducción (1 caso). En un caso se
confirmaron pruebas positivas con relajantes musculares
(suxametonio) implicados en el accidente anestésico.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 92-93
Exantema fijo medicamentoso secundario a
dimenhidrinato
B. Saenz de San Pedro Morera, J. F. Florido López,
J. Quiralte Enríquez, A. Gómez Álvarez, E. Martín Casañez
93
Hospital General de Especialidades "Ciudad de Jaén".
Jaén.
Introducción: Dimenhidrinato es un antihistamínico
de 1.ª generación, perteneciente al grupo etanolaminas. Tiene multitud de indicaciones (vértigo, náuseas, vómitos, mareo...), siendo rara la aparición de un exantema fijo medicamentoso (EFM) por este fármaco. Exponemos un caso
de un varón de 66 años que, tras la ingesta de un comprimido de Dimenhidrinato (50 mG), presentó a las 12 horas
un EFM en zona subaxilar y torácica derechas, las cuales
tardaron aproximadamente 20 días en desaparecer. Por
pruebas epicutáneas de parche y provocación oral controlada, se demostró que el anti-H1 era el responsable. Material
y métodos: Se le realizó provocación oral controlada, a
simple ciego, con placebo y Dimenhidrinato, tras la autorización firmada por parte del paciente. A los 2 meses, se realizaron pruebas epicutáneas de parche, tanto en zonas sanas como afectadas previamente, con 9 diferentes
antihistamínicos de diversos grupos y pertenecientes a distintas generaciones. Los principios activos utilizados fueron: Dimenhidrinato, Doxilamina, Dexclorfeniramina, Hidroxicina, Terfenadina, Loratadine, Cetirizina, Ebastina y
Mizolastina; vehiculados en petróleo o dimetilsulfóxido
(DMSO). Resultados: En la provocación oral, con dosis
acumulativas, presentó a las 6 horas de la administración
de 62,5 mG de Dimenhidrinato, dos áreas eritematosas pruriginosas en las zonas subaxilar y torácica derechas, habiendo sido negativa la provocación con placebo. Las pruebas epicutáneas de parche únicamente fue positiva para
Dimenhidrinato, presentando un eritema pruriginoso (25x6
mm) en área previamente afectada. Los demás anti-H1 probados en ambas áreas dieron resultados negativos. Conclusiones: Hemos expuesto uno de los pocos casos descritos
de EFM por Dimenhidrinato, demostrado tanto por provocación oral como por pruebas de parche. Por los resultados
de las pruebas tópicas, sugerimos que no parece existir reactividad cruzada entre antihistamínicos pertenecientes al
grupo etanolaminas (por ejemplo, doxilamina) y otros antiH1 estructuralmente diferentes.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 94-95
Urticaria por clorhexidina
J. M. Beitia Mazuecos, A. Moreno Fernández, G. Mínguez
Martín, B. de la Parte de la Fuente, A. Torres Orgaz,
M. Rubio Sotés, A. Mur, M. de Barrio
H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid.
94
Introducción: La clorhexidina es un compuesto catiónico biguanídico, ampliamente utilizado tanto en la vida
diaria, en dentríficos y enjuages bucales, como en el medio
hospitalario en forma de antiséptico tópico o en la desinfección de catéteres urológicos. Es activo frente a un amplio
espectro de microorganismos gram positivos y gram negativos. En general es un compuesto bien tolerado y del que
hay escasas reacciones alérgicas descritas en nuestro medio.
Caso clínico: Paciente de 34 años sin antecedentes de atopia que, inmediatamente después de ducharse con gel Hibiscrub® (clorhexidina, poloxánero, laurildimetilamina,
ponceau, alcohol isopropil, herbacol, D-glucanolactona,
agua purificada) y de aplicarse Betadine® como preparación para una intervención quirúrgica, sufrió un cuadro de
urticaria generalizada sin otros síntomas, cediendo con corticoides sistémicos en aproximadamente seis horas. Previamente los había tolerado sin problemas. Con posterioridad
no ha vuelto a usar ni Hibiscrub® ni Betadine®. Material y
métodos: Se realiza prick-test con Hibiscrub®, clorhexidina
gluconato, látex y povidona yodada (Betadine®), en el paciente, utilizando la histamina como control positivo y suero salino como control negativo. Se hizo prick-test con Hibiscrup® y clorhexidina gluconato en once controles sanos.
Se efectuó prueba de exposición controlada tópica con Betadine® en el paciente. Finalmente se realizó ELISA con
clorhexidina. Resultados: Los prick-test con Hibiscrup® y
clorhexidina gluconato en el paciente fueron positivos
(10x5 mm), siendo negativos con látex y povidona yodada.
Los prick-test con Hibiscrup® y clorhexidina gluconato en
los controles fueron negativos. La prueba de exposición
controlada tópica con Betadine® fue tolerada perfectamente
por el paciente. El ELISA para clorhexidina fue negativo.
Conclusión: Presentamos un caso de urticaria aguda por
clorhexidina por mecanismo de hipersensibilidad inmediata,
probablemente mediada por IgE. Aunque se han comunicado casos de urticaria-angioedema y de anafilaxia por clorhexidina en la literatura, en nuestro medio es poco frecuente.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 96-97
Exantema tipo "Baboon" por codeína
A. Jiménez, S. Quirce, T. Fariña, M. de las Heras,
A. Alemán, J. Sastre
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Presentamos una paciente de 72 años que acude a
consulta por haber presentado en diversas ocasiones, y
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
siempre relacionado con la administración de fármacos,
una erupción cutánea eritematosa y pruriginosa, localizada fundamentalmente en tronco, glúteos y pliegues,
acompañada de fiebre. Evolucionaba siempre a la descamación, resolviéndose en 2-3 semanas. Los episodios
los sitúa hace unos 55 años, tras tomar Tanagel® (belladona, gelatina y opio), hace 20 años tras tomar un AINE, y hace 2-3 años tras tomar Bisolvon compositum®
(que contiene codeína), amoxicilina y paracetamol-codeína. Se realizaron pruebas cutáneas y provocación oral
con los fármacos sospechosos, tolerando la paciente
AAS, paracetamol, penicilina y clorhidrato de bromhexina. Tras la administración de 30 mg de codeína, presentó a las 7 horas prurito cutáneo intenso, seguido de una
erupción eritemato-violácea localizada en glúteos y pliegues (distribución tipo Baboon) y fiebre de 38,5°C. Se
realizó biopsia de la piel afectada, mostrando el estudio
anátomo-patológico acantosis focal, espongiosis irregular y colecciones pustulosas de eosinófilos a nivel de la
capa córnea e infiltrado inflamatorio crónico en la dermis papilar con algunos eosinófilos, todo ello indicativo
de una lesión eczematosa compatible con exantema medicamentoso. Se realizaron pruebas epicutáneas de contacto con diversos opiáceos, incluyendo codeína fosfato
al 0,1% en agua, resultando la lectura negativa a las 48
y 96 horas. En definitiva, se trata de un exantema cutáneo de tipo Baboon y fiebre causado por codeína, sin
que haya podido demostrarse hipersensibilidad retardada.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 97-98
do de minociclina prescrito para el acné facial. La
sintomatología desaparecía con antitérmicos y broncodilatadores. Métodos y resultados: Espirometría basal
normal y prueba de provocación bronquial inespecífica
con metacolina negativa. Realizamos prueba de exposición oral simple ciego con placebo y minociclina con
monitorización clínica y de función pulmonar durante
24 horas. El placebo fue negativo y con la minociclina
a las 6 horas comienza a presentar tos seca, disnea y
opresión torácica con fiebre de 38°C. La exploración física era normal y la espirometría presentaba un patrón
obstructivo leve con un descenso del 18% del FEV1. Se
acompañó de leucocitosis de 11,1 mil/mm3 con neutrofilia. Rx de tórax: normal. Estudio funcional respiratorio
a las 12 horas: patrón ventilatorio obstructivo leve sin
alteraciones en la difusión ni en la gasometría. Conclusiones: Presentamos un caso de asma, fiebre y leucocitosis por sensibilización a minociclina, demostrado por
provocación oral. En la bibliografía revisada no hemos
encontrado ningún caso similar, aunque están descritos
varios casos de neumonitis, neumonía eosinófila y un
caso de neumonitis con asma bronquial por minociclina.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 101-2
Asma y fiebre por minociclina
S. Lara Alcón, T. Abós Mir, N. Segura Arazuri, C. Reichelt
van Schoor, A. Lezaun Alfonso, J. Fraj Lázaro
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Introducción: Imiglucerasa es una enzima lisosomal, que se utiliza como tratamiento sustitutivo en pacientes con enfermedad de Gaucher tipo I con clínica
hematológica por esplenomegalia o afectación ósea. Es
la única alternativa terapéutica actual y en principio se
administra de por vida. Caso clínico: Niña de 11 años
de edad con enfermedad de Gaucher Tipo I, que desde
marzo/99 recibía tratamiento con Imiglucerasa (Cerezyme®) en dosis de 60 U/kg peso/iv, quincenalmente. Tras
6 meses de tratamiento presentó a los 15 minutos de comenzar la administración de la dosis habitual un cuadro
de sensación de ocupación y prurito faríngeo, disfagia y
prurito cutáneo generalizado, lagrimeo, eritema conjuntival y exantema cutáneo morbiliforme localizado en cuello y tronco, no presentó otra sintomatología. El cuadro
cedió en 2 horas tras suspenderse el medicamento y con
Introducción: La minociclina es una tetraciclina
semisintética, prescrita a menudo para el tratamiento
del acné. Se han descrito efectos adversos muy variados
como: fiebre, síntomas vestibulares, eosinofilia sanguínea, rash cutáneo, fotosensibilidad, hiperpigmentación,
neumonitis y neumonía eosinofílica. Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 37 años, que refiere
haber presentado 3 episodios de tos seca, disnea, opresión torácica y sibilancias audibles, acompañadas de
fiebre termometrada de hasta 39°C. Los 3 episodios
ocurrieron 4-6 horas después de la toma de 1 comprimi-
Reacción anafilactoide frente a imiglucerasa
B. de la Hoz, M. Martínez-Pardo*, F. León, C. Sánchez,
M. Agustín, E. Losada
Servicio de Alergología. *Servicio de Pediatría. Hospital
Ramón y Cajal. Madrid.
95
corticoides y antihistamínicos. No tenía antecedentes
personales de atopia, ni clínica previa de urticaria. Estudio alergológico: Pruebas cutáneas en prick (PC) frente
a Cerezyme® y excipientes: manitol, polisorbato 80 y
Hemocé negativas. PC frente a látex, Anisakis, enzimas
y batería estándar de aeroalergenos negativas excepto
para polen de olivo. Determinación de anticuerpos de
clase IgE e IgG frente a Cerezyme® mediante "immunoblot" con resultado negativo para IgE y positivo para
IgG. Las liberaciones de histamina frente Cerezyme®,
excipiente, IgG purificada y anti-IgG fueron negativas.
Las IgE específicas mediante CAP-System (Pharmacia)
frente a látex, Anisakis y óxido de etileno fueron negativas. La analítica de rutina y el estudio del complemento
fueron normales. Se reintrodujo el tratamiento con Cerezyme® tolerándolo la paciente sin problemas hasta la
actualidad. Conclusión: Se presenta un caso de reacción
adversa frente a Imiglucerasa con clínica y resultados
inmunológicos compatibles con una reacción anafilactoide.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 102
Anafilaxia por docetaxel
M.ª E. Vicente, V. Fuentes, T. Herrero, M. Gandolfo,
B. Rodríguez, M.ª Rubio, P. Tornero
Servicio de Alergia. Hospital General Gregorio Marañón.
Madrid.
Introducción: El docetaxel, alcaloide derivado del
núcleo del taxeno, se utiliza en tumores de mama localmente avanzados o metastásicos. Presentamos el caso de
una paciente sin AP de atopia, que en el segundo ciclo de
tratamiento con docetaxel, presentó pocos minutos después de iniciar perfusión intravenosa, mareo, sudoración,
visión borrosa, sensación de cuerpo extraño faríngeo, eritema facial y cervical, calor, angioedema facial, disnea
con sibilancias e hipotensión. El cuadro remitió en 45 minutos tras suspender perfusión y administrar oxígeno, hidrocortisona y dexclorfeniramina. Material y métodos: Se
realizaron prick test (1 mg/ml) e ID (0,001,0,01, 0,1 y 1
mg/ml) con docetaxel. Resultados: Las pruebas alérgicas
fueron negativas en prick e intradermorreacción con el citostático. Ante la necesidad de la medicación, se decidió
administrarla de forma controlada con una velocidad de
perfusión y concentración de docetaxel inferiores a las que
originaron la reacción. Además, siguiendo el protocolo habitual de administración de este fármaco, se realizó pretra-
96
tamiento con metilprednisolona, añadiéndose dexclorfeniramina.
Dilución
0,1 mg de docetaxel
en 100 cc SG en 30 min
1 mg de docetaxel
en 100 cc SG en 30 min
5 mg de docetaxel
en 250 cc SG en 60 min
10 mg de docetaxel
en 250 cc SG en 60 min
24 mg de docetaxel
en 500 cc SG en 120 min
Concentración Ritmo perfusión
0,001 mg/ml 0,003 mg/min
0,01 mg/ml
0,03 mg/min
0,02 mg/ml
0,08 mg/min
0,04 mg/ml
0,16 mg/min
0,048 mg/ml
0,2 mg/min
La paciente toleró la administración del alcaloide según la pauta descrita, al igual que en los ocho ciclos posteriores que ha recibido hasta este momento. Conclusiones: Presentamos un caso de anafilaxia por docetaxel, en
el que no se ha podido demostrar un mecanismo mediado
por IgE, a pesar de la clínica sugerente. Aportamos una
pauta de tolerancia/desensibilización eficaz para el manejo
terapéutico de esta paciente.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 107
Exantema por vancomicina
M. Gandolfo Cano, A. Torres Orgaz, B. Rodríguez
Domínguez, M. de Barrio Fernández, P. Tornero Molina,
T. Herrero López, M. Rubio Sotés
HGU. Gregorio Marañón. Madrid.
La vancomicina es el antibiótico más usado en el
tratamiento del Staphilococo aureus meticilín resistente.
Entre sus efectos adversos se han descrito: "el síndrome
del hombre rojo", pustulosis exantemática aguda generalizada, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, necrolisis epidérmica tóxica, angioedema, urticaria y diversos tipos de exantema, algunos de mecanismo no aclarado. La
teicoplanina produce efectos secundarios como anafilaxias y exantemas. A pesar de la similitud estructural entre
vancomicina o teicoplanina, sólo en algunos casos se ha
demostrado reactividad cruzada entre ambos antibióticos
glicopeptídicos. Presentamos el caso de una mujer de 55
años, con poliposis colónica familiar, que comienza con
fiebre y exantema generalizado sin afectación de mucosas, mientras realiza tratamiento, tras una polipectomía,
con vancomicina, metamizol, metoclopramida, almagato,
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
ranitidina y paracetamol; tres días antes del inicio del
cuadro se había retirado metronidazol, aztreonam y gentamicina. Se suspendieron todos los fármacos excepto vancomicina, persistiendo la erupción hasta que se retiró esta
última. Posteriormente ha tolerado metamizol y paracetamol. Se realizaron pruebas epicutáneas con vancomicina
al 10% en vaselina y DMSO, teicoplanina al 10% en
DMSO y metronidazol (Flagyl®), en la paciente y en
controles sanos. Los parches con vancomicina, tanto en
vaselina como en DMSO, fueron intensamente positivos,
mostrando lesiones papulovesiculosas con eritema, infiltración y prurito. El parche con teicoplanina fue moderadamente positivo. Los parches en los controles resultaron
negativos. La provocación oral (simple ciego) con el resto
de los fármacos implicados fue negativa. En conclusión,
presentamos un caso de exantema por vancomicina en el
que la positividad del parche sugiere un mecanismo de
hipersensibilidad tipo IV en su patogenia. Los resultados
de nuestro estudio demuestran la existencia de reactividad
cruzada entre vancomicina y teicoplanina en nuestra paciente.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 119-20
Hipersensibilidad retardada a Disulfiram. Presentación
de un caso de eritrodermia y alopecia universal
E. Ligero, M. D. Hernández, A. Lanuza, R. Alamar,
A. Muñoz-Cano, J. Cuéllar
Servicio de Alergia. Hospital Universitario "La Fe".
Valencia.
Introducción: El disulfiram (disulfuro de tetraetiltiurán) se utiliza en el tratamiento de deshabituación del alcoholismo crónico. Se han descrito diversos tipos de erupciones cutáneas en relación con su utilización así como
reactividad cruzada entre el disulfiram y otros disulfuros
de tiurán. Caso clínico: Paciente varón con enolismo crónico de más de diez años de evolución, que había realizado múltiples tratamientos de desintoxicación. En tratamiento con disulfiram (Antabús®) y acamprosato
(Campral®), desarrolló un cuadro de eritrodermia, con lesiones eritemato-descamativas generalizadas, marcado prurito, fiebre y caída generalizada de pelo. No presentó afectación a otros niveles y los estudios analíticos realizados
mostraron eosinofilia (3.700/mm 3) e IgE total: 1.215
KU/L, siendo el resto de los resultados (velocidad de sedimentación, bioquímica sérica, proteinograma, niveles séricos de complemento, inmunocomplejos circulantes, anti-
cuerpos antinucleares, F. Reumatoide y PCR) normales o
negativos. Recibió tratamiento oral con corticoides, antihistamínicos, antibióticos, así como diversos productos
tópicos, con desaparición de la fiebre, mejoría paulatina de
las lesiones cutáneas, normalización de la eosinofilia, pero
persistiendo la alopecia, prácticamente universal. Una vez
resuelto el cuadro clínico, se procedió al estudio alergológico realizando pruebas epicutáneas con: 1) batería de
contactantes estándar (GEIDC), mostrando sólo positividad para mezcla tiurán, 2) disulfiram (1% en vaselina) en
piel lampiña y zona pilosa: positivas a las 72 horas en ambas localizaciones, pero sin apreciarse pérdida de pelo
transcurridos hasta 15 días, 3) acamprosato (10, 1 y 0,1
mg/mL en vaselina): negativas. Por último, se realizó
prueba de exposición con acamprosato (Zulex®), a dosis
terapéuticas (333 mg vía oral), que fue negativa. Conclusiones: Se trata de un caso de eritrodermia y alopecia universal en relación con la administración de disulfiram. El
estudio realizado ha demostrado hipersensibilidad cutánea
retardada a disulfiram y mezcla tiurán. Se ha descartado
hipersensibilidad a acamprosato (nueva droga para el tratamiento de la dependencia alcohólica).
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraordinario Núm. 3):
136
Exantema fijo por citiolona
R. Alamar, M. Rodríguez, M. D. Hernández, A. Giner,
A. Muñoz-Cano
Servicio de Alergia. Hospital Universitario "La Fe".
Valencia.
La citiolona es un mucolítico del grupo de los derivados tiólicos, al que pertenecen además la N-acetilcisteína, carbocisteína, mesna y levosteína. En los últimos años
se han publicado varios casos de exantema fijo (EF) por
citiolona diagnosticados exclusivamente por prueba de exposición. Presentamos un caso de EF recidivante relacionado con citiolona. Caso clínico: Mujer de 49 años con
antecedentes de atopia, que en los últimos 18 meses ha
presentado en 3 ocasiones brotes de lesiones cutáneas con
eritema circular-ovalado de 2-3 cm de diámetro, con bordes nítidos, pruriginosas, no sobreelevadas, de localización
preferente en tronco y extremidades, que evolucionan dejando lesiones residuales hiperpigmentadas persistentes. El
exantema reaparecía sobre las lesiones residuales, presentando además en cada brote lesiones de nueva localización. En los dos últimos episodios refiere además sensa-
97
ción de escozor intenso en región vulvar y anal. Los dos
primeros episodios la paciente los relacionó con la ingesta
de pescado fresco o marisco, con tolerancia posterior de
los mismos, sin poderse descartar que hubiera recibido alguna medicación previa a dichos episodios. El último brote se relaciona de forma clara con la administración minutos antes de la segunda dosis de un comprimido de
citiolona. Estudio alergológico: Se realizaron pruebas cutáneas y RAST con pescados, mariscos y anisakis, siendo
negativas. Pruebas epicutáneas con alimentos, conservantes, cosméticos y con el contenido de la cápsula de la medicación implicada en la última reacción con citiolona, en
piel sana y sobre lesión residual. Con resultado positivo
sólo para citiolona. No se realiza prueba de exposición, ni
prueba de tolerancia con otros mucolíticos, aunque entre
episodios refiere haber tolerado medicación con N-acetilcisteína. Conclusión: Se trata de un nuevo caso de EF por
citiolona, que ha podido ser confirmado por medio de test
epicutáneos realizados tanto sobre piel sana como sobre
lesión residual.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 137-8
Síndrome de Stevens-Johnson por nevirapine
A. Sastre, E. Fernández, C. Carrasquer, J. L. López-Baeza,
J. M. Bertó, E. Burches
Servicio de Alergia. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Valencia.
Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida tienen un riesgo aumentado de desarrollar reacciones mucocutáneas con medicamentos. Aunque numerosos medicamentos se han asociado con síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y con necrólisis epidérmica tóxica
(NET) en los pacientes con infección por VIH, las sulfamidas ocupan el primer lugar con una prevalencia del
0,8%. Los antirretrovirales ampliamente utilizados en los
últimos años pueden ser causa de lesiones cutáneas, por lo
general leves. En 1996 fue introducido un nuevo preparado, el nevirapine, al cual se asocia la aparición de rash cutáneos leves en un porcentaje de pacientes próximo al
40%, por lo que suele administrarse conjuntamente con
antihistamínicos. Alrededor del 1% de los pacientes desarrollan a las 2-4 semanas de iniciar el tratamiento, fiebre y
lesiones cutáneas que evolucionan en algunos casos a SSJ,
y que mejoran con la retirada del fármaco. Presentamos el
caso de una paciente con VIH-1 que desarrolló necrólisis
epidérmica o síndrome de Lyllel con Viramune® (nevira-
98
pine). Se trata de una mujer de 28 años, que comenzó con
lesiones máculo-papulosas, de diverso tamaño y coloración rojiza, localizadas en cara, tronco y extremidades,
asociado a fiebre, erosiones oculares y úlceras en mucosas
bucal y genital, que comenzaron 15 días después de iniciar
tratamiento con Viramune® (nevirapine) 200 mg cada 12
horas. A los 2-3 días la lesiones evolucionaron a grandes
ampollas de extensión superficial y gran quebrantamiento
del estado general. Tras retirar el fármaco, se inició tratamiento con hidratación endovenosa, nutrición parenteral,
antihistamínicos, corticoides, analgésicos y gammaglobulina. La evolución tórpida de las lesiones, dio paso en el
transcurso de 2-3 semanas, a descamación superficial con
lesiones hiperpigmentadas residuales. Aunque la provocación oral con nevirapine no fue hecha por motivos éticos,
creemos que este fármaco fue responsable del cuadro clínico, dado que era usado como monoterapia en ese momento. No se planteó realizar desensibilización dado la
gravedad del cuadro clínico.
Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 141-142
Protocolo de recogida de datos en los casos de sospecha
de alergia a fármacos ENDA
(European Network on Drug Allergy)
Traducido por el Comité de Alergia a Fármacos de la
SEAIC
Artículo especial
Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 48-53
Importancia de la desensibilización a los nuevos
fármacos antirretrovirales
A. Plaza Díaz, J. Domínguez Ortega, T. Robledo,
M. Cimarra, C. Martínez Cócera
Servicio de Alergia. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Carta al Director
Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 65
Positividad de la prueba del parche con fenitoína en un
caso de síndrome de Stevens-Johnson
M. Alcántara Villar, F.J. García Selles, J. Martínez
Escribano*, J.D. López Sánchez
Sección de Alergia y *Sección de Dermatología. Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
sumario
Otros grupos farmacológicos y aportaciones varias
El síndrome de Stevens-Johnson (SJS) o eritema multiforme mayor es una reacción de posible mecanismo inmunológico poco frecuente, con una incidencia media
anual estimada de 1-2 casos por millón de habitantes. La
fenitoína y otros anticonvulsivantes, tales como fenobarbital y carbamacepina, se han asociado con casos de SJS. Se
describe el caso de una mujer de 40 años de edad, diagnosticada de un tumor cerebral (oligodendroglioma), que presentó un cuadro clínico compatible con SJS, 48 horas después de administrarle metamizol magnésico y fenitoína,
por vía intravenosa (la paciente había realizado previamente un ciclo de tratamiento con buena tolerancia a dichos
fármacos). Se realizaron pruebas cutáneas (prick test) con
los preparados comerciales de fenitoína (50 mg/ml) y metamizol (400 mg/ml), que fueron negativas en ambos casos.
Se llevaron a cabo pruebas epicutáneas con los preparados
comerciales de los fármacos implicados que resultaron positivas a fenitoína, a las 48 y 96 horas con persistencia de
la lesión resultante incluso una semana después, y negativas en el caso del metamizol. La provocación oral hasta alcanzar la dosis terapéutica con metamizol fue tolerada. La
provocación con fenitoína no se realizó, por el riesgo de
una reacción potencialmente grave. Este caso puede servir
como ejemplo de la utilidad de las pruebas epicutáneas para llegar a identificar al agente causal, en casos de SJS relacionados con la toma de varios medicamentos.
Palabras clave: Fenitoína; Pruebas epicutáneas; Síndrome
de Stevens-Johnson.
Alergol Inmunol Clin 2001;16: 174-176
Sensibilización a benzodiacepinas
E. Laffond, I. Dávila, E. Moreno, M. Morána, M.J. Oterob,
P. Sancho, M. A. Barahona, M. J. García, F. Lorente.
Servicio de Alergia, aServicio de Dermatología, bServicio
de Farmacia. Hospital Universitario. Salamanca.
Punto de encuentro
Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 313-317
Urticaria aguda por clorhexidina
J.M. Beitia, A. Moreno, G. Mínguez, B. De la Parte,
M. Rubio y M. De Barrio
Servicio de Alergología. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón. Madrid.
La clorhexidina es un antiséptico ampliamente utilizado tanto en la vida diaria como en el medio hospitalario.
En general es un compuesto bien tolerado, del que hay escasas reacciones alérgicas descritas en nuestro medio. Se
presenta el caso de un varón de 34 años que, inmediatamente después de ducharse con gel Hibbiscrub‚ y de
aplicarse Betadine‚ como preparación para una intervención quirúrgica, sufrió un cuadro de urticaria generalizada,
que cedió con corticoides sistémicos en aproximadamente
seis horas. Previamente había tolerado estos productos sin
problemas y con posterioridad no ha vuelto a usar ni Hibbiscrub®‚ ni Betadine. Los prick test con Hibbiscrub ® y
clorhexidina gluconato en el paciente fueron positivos
(10x5 mm), mientras que fueron negativos con látex y povidona yodada. Los prick test con Hibbiscrub®, y clorhexidina fueron negativos en 11 controles sanos. La prueba
de exposición controlada tópica con Betadine® fue tolerada perfectamente por el paciente y el ELISA para clorhexidina fue negativo. Se trata, pues, de un caso de urticaria
aguda por clorhexidina ocurrido por un mecanismo de hipersensibilidad inmediata, probablemente mediada por
IgE. Aunque se han comunicado casos de urticaria-angioedema y de anafilaxia por clorhexidina en la literatura internacional, en nuestro medio es poco frecuente.
Palabras clave: Clorhexidina; Pruebas cutáneas; Urticaria.
Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 351-354
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