Efectividad de la pauta de suplementación con hierro recomendada

Artículo original
Efectividad de la pauta de suplementación con hierro recomendada en
España a embarazadas sin anemia al inicio de la gestación
Blanca Ribot1, Núria Aranda1, Victoria Arija1,2
1
2
IISPV. Unitat de Salut Pública i Nutrició, Universitat Rovira i Virgili, Reus, España.
Institut d’Investigació en Atenció Primària, Jordi Gol i Gurina, Cataluña, España
Recibido:
Aceptado:
Palabras clave:
Embarazo. Suplementación con
hierro. Anemia. Déficit de hierro.
Resumen
Fundamentos: Las autoridades sanitarias españolas aconsejan suplementar con 30 mg/día de hierro de
forma temprana a las embarazadas no anémicas. Nuestro objetivo es analizar el porcentaje de éxito en la
prevención del déficit de hierro al final del embarazo con la pauta de suplementación recomendada por
el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Métodos: Estudio longitudinal realizado en 120 embarazadas sin anemia inicial, suplementadas con hierro
(20-40 mg/día). Se valora: historia clínica y obstétrica. Durante los tres trimestres y parto se determinan:
Hemoglobina, Ferritina sérica, Saturación de transferrina.
Resultados: El estado en hierro evoluciona negativamente durante la gestación, recuperándose ligeramente al final del embarazo. El 17,9% de las embarazadas inicia la gestación sin reservas de hierro. En el
momento del parto, un 53,4% presentó las reservas de hierro exhaustas y un 16,2%, anemia ferropénica.
Conclusiones: La pauta de suplementación con hierro aconsejada en España a las mujeres embarazadas
sin anemia inicial, no previene los estados carenciales en hierro al final de la gestación en un porcentaje
elevado de mujeres de nuestra población. Son necesarias más evidencias que contribuyan a definir la pauta
de suplementación con hierro más efectiva para prevenir la anemia en la mujer embarazada.
Effectivity of the iron supplementation pattern recommended in Spain for
pregnant women without anemia at the beginning of pregnancy
Summary
Key words:
Pregnancy. Dietary supplements.
Anemia. Iron-deficiency.
Background: Health authorities in Spain recommended supplementing the initially non-anemic pregnant women with 30 mg of iron per day from early gestation. The aim of the study was to analyze the
rate of success in preventing iron deficiency in late pregnancy with the supplementation pattern recommended by the Spanish Ministery of Health.
Methods: Longitudinal study conducted in 120 pregnant women without initial anemia and taking iron
supplementation (20-40 mg/day). Clinical and obstetric histories were collected. Blood haemoglobin,
serum ferritin and transferrin saturation were measured in each trimester and at delivery.
Results: Iron status decreases during pregnancy and recovers slightly in late pregnancy. A 17.9% of
pregnant women start pregnancy without iron stores. At the time of delivery, 53.4% had exhausted iron
stores and 16.2% presented iron deficiency anemia.
Conclusions: The iron supplementation pattern recommended in Spain to pregnant women without
initial anemia does not prevent iron-deficiency states at the end of gestation in a high percentage of
women in our population. More evidence is needed to help to define the more effective pattern of iron
supplementation in order to prevent anemia in pregnant women.
Correspondencia: Victoria Arija, MD
Unitat de Salut Pública i Nutrició, Universitat Rovira i Virgili,
C/ Sant Llorenç 21, 43201 Reus (Tarragona).
E-mail: [email protected]
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Efectividad de la suplementación con hierro en el embarazo
tológicos y bioquímicos se realizaron en los laboratorios clínicos
de dicho hospital (ISO 9001-2008).
Introducción
El déficit de hierro es una de las carencias nutricionales más
frecuente en el mundo, incluso en los países industrializados. Las
mujeres embarazadas constituyen un grupo especial de riesgo de
este déficit ya que durante la gestación, aumentan sus necesidades de hierro con el objetivo de cubrir la expansión de la masa
eritrocitaria y las necesidades del feto. Estas necesidades son
difícilmente cubiertas a través únicamente de la dieta habitual1.
Un importante porcentaje de mujeres europeas en edad fértil,
que oscila entre el 11% y el 36% según el país, presenta reservas
exhaustas de hierro2. A consecuencia de este estado de hierro
previo y del balance negativo de hierro propio del embarazo, la
prevalencia de anemia en las mujeres embarazadas se ha estimado que es del 25,1% en las mujeres europeas y del 17,6% en
las mujeres españolas3.
Los estados deficitarios de hierro se han relacionado con importantes problemas de salud para la madre y el feto, como el
parto prematuro, el bajo peso al nacer4,5, o el retraso madurativo
y cognitivo del niño6. Para evitar estas situaciones perjudiciales,
los organismos internacionales recomiendan la suplementación
sistemática con hierro durante el embarazo con diferentes dosis que oscilan entre 30 y 120 mg/día según el país7-9, aunque
coinciden en recomendar las dosis inferiores cuando se inicia la
suplementación de forma temprana.
Durante los últimos años, y debido a que se ha relacionado el
exceso de hierro con el estrés oxidativo y la hemoconcentración,
estas dosis de hierro recomendadas han ido disminuyendo4,10.
En este contexto, las autoridades sanitarias españolas recomiendan, a las gestantes sin anemia, una suplementación con
hierro sistemática de 30 mg al día para prevenir la anemia
durante el embarazo durante al menos 6 meses9.
La suplementación actual recomendada podría no ser suficiente
para prevenir la anemia al final del embarazo en las mujeres
de nuestra población, por ello en el presente estudio, nuestro
objetivo es analizar el porcentaje de éxito en la prevención de la
anemia al final de la gestación con la pauta de suplementación
con hierro recomendada por el Ministerio de Sanidad y Consumo
de España.
El estudio fue aprobado por el comité de ética del propio
hospital. Todas las voluntarias admitidas en el estudio firmaron
un consentimiento informado, de acuerdo con la declaración
de Helsinki.
Los criterios de inclusión fueron embarazadas caucásicas
mayores de 18 años, reclutadas entre la semana 8-12 de gestación, suplementadas entre 20 y 40 mg de hierro al día, que
hubieran iniciado la suplementación antes de la semana 20, con
embarazo único, sin patología previa y que dieran a luz en el
Hospital Sant Joan de Reus. Los criterios de exclusión de nuestro
estudio fueron tener anemia al inicio de la gestación, no haberse
suplementado con hierro durante el embarazo o haberlo hecho
con dosis superiores a 40 mg, la presencia de una enfermedad
crónica que pudiese afectar la salud de la mujer o una posible
inflamación diagnosticada por la presencia conjunta de ferritina
sérica (FS) elevada (FS>62ug/L)11 y niveles bajos de saturación
de transferrina (ST) (ST<16%).
De las 300 mujeres reclutadas durante el embarazo, 7 presentaron anemia al inicio de la gestación, 8 dieron a luz en otro
hospital, 6 sufrieron aborto espontáneo, 61 no se suplementaron
con hierro, 47 se suplementaron con dosis superiores a 40 mg
Fe/día, 48 empezaron a suplementarse después de la semana 20
de gestación y 3 presentaron signos de una posible inflamación
que podría haber alterado los valores de la ferritina sérica. Finalmente, el estudio se realizó sobre 120 mujeres.
Las mujeres embarazadas realizaron cuatro visitas al obstetra.
En la primera visita, realizada entre la semana 8-12 de gestación,
se recogieron datos de la historia clínica y obstétrica (que incluía
el hábito tabáquico y las características sociodemográficas) y se
realizó una extracción sanguínea para determinar el estado de
hierro. En la segunda visita, realizada entre la semana 13-15 de la
gestación, el obstetra prescribió a todas las mujeres suplementos
de 40 mg/día de hierro y se registró la toma anterior de hierro
farmacológico. En las siguientes visitas, planificadas sobre las
semanas 24 y 34 de gestación, se realizaron nuevas extracciones
sanguíneas y se comprobó la adherencia a la suplementación
con hierro.
En el momento del parto se realizó una extracción sanguínea
y se recogió la edad gestacional y el peso del recién nacido.
Material y métodos
Estudio longitudinal prospectivo realizado en mujeres embarazadas residentes en la ciudad de Reus (Tarragona) y seguidas
desde alrededor de la semana 10 hasta el parto.
El estudio fue realizado por la unidad de Salud Pública y Nutrición de la “Universitat Rovira i Virgili” en colaboración con la
unidad de obstetricia y ginecología del Hospital Universitario de
Sant Joan de Reus (Cataluña, España). Todos los análisis hema-
La adherencia a la suplementación con hierro se valoró mediante una entrevista realizada por un profesional ajeno al personal
sanitario del hospital y a través de un cuestionario semiestructurado diseñado por los investigadores. En este cuestionario se
registró el fármaco concreto (dosis, nº de pastillas), la semana de
inicio, los meses de seguimiento de la suplementación, y el número de días a la semana que habitualmente tomaban el fármaco,
para calcular la pauta de suplementación (momento de inicio
y dosis). La dosis se calculó aplicando las siguientes fórmulas:
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Blanca Ribot, et al.
Mg de hierro total= mg de hierro del fármaco x días a la semana que toma el fármaco x nº de semanas de suplementación.
Mg de hierro/día= mg de hierro total / días de suplementación (desde el inicio de la suplementación hasta el momento
del parto).
El nivel socioeconómico de la familia se valoró mediante el
índice de Hollingshead12. Este índice permitió estimar el estatus social de los individuos mediante la categorización de sus
ocupaciones en nueve categorías (de trabajo no cualificado a
trabajo altamente cualificado) y su nivel de educación en siete (de
educación primaria no finalizada a educación superior completa).
La puntuación del estatus social se obtuvo multiplicando el valor
de la escala de ocupación por cinco y el valor de la escala de
educación por tres y luego combinando las dos puntuaciones. A
partir del valor máximo posible, se dividió entre tres para establecer las categorías: bajo, medio y alto nivel socioeconómico.
Menos de un 10% de las mujeres del estudio presentaron un nivel
socioeconómico bajo por lo que se unieron estos casos con el
nivel socioeconómico medio, quedando finalmente 2 categorías:
bajo-medio y alto nivel socioeconómico.
El Índice de Masa Corporal (IMC) de las mujeres se calculó en
la primera visita como el peso en quilogramos (kg) dividido por
la talla en metros al cuadrado (kg/m2).
A partir de las extracciones sanguíneas se determinó la hemoglobina (Hb) mediante el analizador Coulter GENS (Coulter,
Hialeah, FL, USA) y se estandarizó en función de la edad gestacional (zHb) tal y como se explica en el apartado de estadística.
La ferritina sérica (FS) se determinó mediante inmunoquimioluminiscencia13, y la transferrina sérica (Biokit S.A., Barcelona,
España) y el hierro sérico (ITC Diagnostics S.A, Barcelona, España),
mediante espectrofotometría por métodos estándar.
Se calculó la saturación de transferrina (ST) mediante la fórmula siguiente:
ST (%) = (hierro sérico en —mol/L ÷ transferrina sérica en g/L)
x 3,914.
Se definió “reservas de hierro exhaustas” cuando el valor de
FS era inferior a 12—g/L, “déficit de hierro” cuando encontramos
de forma simultanea a la FS inferior a 12—g/L y la ST inferior a
16% y “anemia” cuando los valores de Hb fueron menores de
110 g/L en el primer y tercer trimestre y en el parto y cuando
fueron menores de 105 g/L en el segundo trimestre15. Se definió
“Anemia ferropénica” cuando se cumplieron de forma conjunta
los criterios de anemia y de déficit de hierro.
Finalmente se definió como niños “pretérmino” a aquellos
nacidos antes de la semana 37 de gestación y como “bajo peso
al nacer” a los recién nacidos con un peso inferior a 2.500 g.
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Tabla 1. Características generales, socioeconómicas, de suplementación en hierro y obstétricas de las embarazadas y sus hijos
Embarazadas
Edad de la madre (años)†
31,8 (31,0 ; 32,7)
IMC en la primera visita (Kg/m2)†
23,1 (22,4 ; 23,7)
Fumadora (%)
‡
17,5 (10,7 ; 24,3)
Nivel socioeconómico (%)‡
Bajo-Medio
55,8 (46,9 ; 64,7)
Alto
44,2 (35,3 ; 53,1)
Semana inicial de la suplementación
con hierro (semanas)†
13,6 (13,1 ; 14,2)
Suplementación diaria con hierro (mg/día)†
35,8 (34,3 ; 37,3)
Suplementación con hierro total (mg)†
Primípara (%)‡
6601,6 (6294,9 ; 6908,4)
48,3 (39,4 ; 57,2)
†
Edad gestacional (semanas)
39,0 (38,7 ; 39,3)
Recién nacidos
Sexo (% niño)‡
Peso (g)†
51,3 (42,4 ; 60,2)
3179,3 (3102,2 ; 3256,4)
Bajo peso al nacer (%)‡
6,0 (1,8 ; 10,2)
Pretérminos (%)‡
6,8 (2,3 ; 11,3)
N=120. †Media (Intervalo de confianza del 95%); ‡Porcentaje (Intervalo de
confianza del 95%).
Análisis estadísticos
Los análisis estadísticos se realizaron mediante el paquete
estadístico SPSS versión 19.0. Las variables que siguieron una
distribución normal se presentan como media e intervalo de
confianza del 95% (IC 95%). Los valores de FS al no seguir una
distribución normal se transformaron logarítmicamente y se
presentaron como media geométrica (IC 95%).
Se estandarizaron los valores de Hb en función de la edad
gestacional (zHb) para cada mujer, comparando los valores de
Hb con los valores de referencia específicos para cada edad gestacional15 [zHb = (valor de Hb de la mujer - valor de referencia
para la edad gestacional) / Desviación estándar de la distribución
de referencia de la Hb]. Al no disponer de datos sobre los valores
de referencia en el momento del parto, se utilizó el valor de la
última semana disponible (semana 40).
Se utilizó el test de Student-Fisher para muestras apareadas
para comparar los parámetros bioquímicos y hematológicos entre
las diferentes semanas de gestación, y el test de McNemar para
comparar las frecuencias de los estados carenciales.
En todos los casos se estableció el nivel de significación en
p<0,05.
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Efectividad de la suplementación con hierro en el embarazo
Tabla 2. Parámetros bioquímicos y hematológicos de las mujeres
embarazadas del estudio
Tabla 3. Evolución de los estados carenciales de hierro a lo largo
de la gestación
Ferritina Sérica (—g/L)§
28,7a (27,9 ; 29,6)
Semana 10
b
Reservas exhaustas (%)‡
Semana 24
10,5 (9,8 ; 11,3)
Semana 10
17,9a (11,0 ; 24,8)
Semana 34
8,8c (8,1 ; 9,5)
Semana 24
59,3b (50,5 ; 68,1)
12,1d (11,4 ; 12,8)
Semana 34
72,9c (64,9 ; 80,9)
Parto
53,4b (44,5 ; 62,3)
Parto
†
Saturación de Transferrina (%)
Semana 10
26,2a (24,3 ; 28,1)
b
Anemia (%)‡
Semana 24
15,7 (14,3 ; 17,1)
Semana 10 (Hb<110 g/L)
Semana 34
11,9c (10,6 ;13,3)
Semana 24 (Hb<105 g/L)
11,8b (6,0 ;17,6)
Parto
12,9c (11,5 ; 14,2)
Semana 34 (Hb<110 g/L)
26,9c (19,0 ; 34,8)
Parto (Hb<110 g/L)
21,0c (13,7 ; 28,3)
Hemoglobina (g/L)†
Semana 10
126,3a (125,1 ; 127,6)
Semana 24
113,2b (111,6 ; 114,8)
c
0.0a
Anemia ferropénica (%)‡
Semana 10
0.0a
Semana 34
114,8 (113,0 ; 116,6 )
Semana 24
6,8b (2,3 ; 11,3)
Parto
117,3d (115,2 ; 119,4)
Semana 34
20,5c (13,3 ; 27,7)
zHb†
Parto
Semana 10
0,5a (0,3 ; 0,6)
Semana 24
-0,3b (-0,5 ; -0,1)
Semana 34
-1,1c (-1,3 ; -0,9)
Parto
-1,3d (-1,5 ; -1,0)
N=120.
zHb: hemoglobina estandarizada por la edad gestacional;
†
Media (Intervalo de confianza del 95%);
§
Media Geométrica (Intervalo de confianza 95%).
a,b,c,d
Las letras distintas indican diferencias significativas entre los valores
comparados (P<0,05).
Resultados
En la Tabla 1 se describen las características generales, socioeconómicas y de suplementación con hierro de las mujeres
participantes del estudio, así como las características de los
recién nacidos.
La cantidad media de hierro suplementada fue de 35,8 mg de
hierro al día con un rango de 20 a 40 mg/día. Todas las mujeres
del estudio iniciaron la suplementación con hierro antes de la
semana 15 de gestación (media de 13,6 semanas). El 9,3% de
las mujeres se suplementó con una frecuencia de 1-3 días a la
semana, el 12,7% con una frecuencia de 4-5 días a la semana
y el 77,9% restante lo hizo con una frecuencia de 6-7 días la
semana. El 22,5% de las gestantes se suplementó con una dosis
inferior a 30 mg de hiero al día.
En la Tabla 2 se puede apreciar la evolución de los parámetros
bioquímicos y hematológicos relacionados con el hierro desde
el inicio de la gestación hasta el momento del parto.
16,2c (9,6 ; 22,8)
N=120
Reservas exhaustas: Ferritina Sérica <12 —g/L; Anemia: Hb<110 g/L en
la semana 10, 34 y en el parto y Hb<105 g/L en la semana 24; Anemia
ferropénica: Anemia, ferritina sérica<12 y saturación de transferrina <16%
simultánemente.
‡
Porcentaje (Intervalo de confianza del 95%).
a,b,c,d
Las letras distintas indican diferencias significativas entre los valores
comparados (P<0,05).
Tanto la FS, como la ST van disminuyendo significativamente
desde el inicio de la gestación hasta el tercer trimestre, pero
aumentan ligeramente en el momento del parto. En el caso de
la Hb, los valores disminuyen significativamente entre la semana
10 y la 24 de gestación, pero empiezan a remontar significativamente desde antes de la semana 34. Los valores de zHb en cambio
disminuyen significativamente a lo largo de toda gestación hasta
el momento del parto. Esto nos permite apreciar que mientras
que la mayor disminución de la Hb en valores absolutos se produce entre las semanas 10 y 24, la zHb disminuye en la misma
proporción durante toda la gestación.
En la Tabla 3 se describen las frecuencias de reservas exhaustas,
anemia y anemia ferropénica a lo largo de la gestación y en el
momento del parto.
El 17,9% de las gestantes de este estudio, iniciaron la gestación con reservas exhaustas de hierro (aunque sin anemia). El
porcentaje de mujeres con reservas exhaustas aumenta significativamente durante el embarazo hasta alcanzar el 72,9% en el
tercer trimestre y disminuye en el momento del parto llegando
a representar al 53,4% de las mujeres.
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Blanca Ribot, et al.
Las frecuencias de anemia y de anemia ferropénica también
fueron aumentando significativamente durante la gestación
hasta alcanzar los máximos valores en la semana 34 (26,9
y 20,5% respectivamente). En el momento del parto ambas
frecuencias también disminuyeron ligeramente aunque no de
forma significativa.
Discusión
En el presente estudio hemos observado que las mujeres que
inician la gestación sin anemia y se suplementan con hierro con
la pauta recomendada por las autoridades sanitarias españolas
finalizan la gestación con un elevado porcentaje de reservas de
hierro exhaustas (53,4%) y/o anemia ferropénica (16,2%). Estos
elevados porcentajes sugieren la necesidad de revisar las dosis
de hierro recomendadas en este grupo de población, ya que
parecen no ser suficientes.
En este estudio han participado mujeres caucásicas no anémicas
con características generales y obstétricas similares a las de otros
países industrializados16-19. El peso medio del recién nacido y el
porcentaje de niños pretérmino y de bajo peso al nacer también
fueron similares a los encontrados en estos países16-17.
El obstetra recomendó una suplementación con hierro de 40
mg al día desde el inicio de la gestación. Esta dosis es ligeramente
superior a la recomendada por las autoridades sanitarias debido
a que actualmente no se comercializa en España ningún suplemento que contenga únicamente 30 mg de hierro. La adherencia
a los suplementos de hierro se valoró mediante una entrevista
semiestructurada, realizada por un profesional entrenado ajeno
al personal sanitario para favorecer la sinceridad de las respuestas. Esta información permitió establecer que la dosis de hierro
media suplementada fue de 35,8 mg al día, algo superior que
la recomendada por las autoridades sanitarias, con un grado de
adherencia del 89,5% a la pauta recomendada por el obstetra.
Incluir en el análisis las mujeres suplementadas entre 20 y 40
mg al día, nos permite observar que la intención de tratar con
40 mg de hierro acaba siendo de 35,8 mg una vez que hemos
observado su adherencia.
La valoración del estado nutricional en hierro se realizó mediante los tres parámetros bioquímicos FS, ST y Hb, que estiman
los diferentes estadios del hierro, utilizando la metodología
analítica aceptada a nivel internacional. Estos parámetros valoran
las reservas de hierro, el nivel circulante y el aporte de hierro a
la médula ósea, respectivamente.
La Hb se ha utilizado de forma frecuente como marcador del
déficit de hierro, sin embargo, no es un indicador temprano de
la carencia, ni es específico del estado en hierro ya que puede
alterarse por otras causas20. La FS se considera el mejor parámetro
bioquímico para detectar un estado deficitario en hierro durante
el embarazo por valorar la deficiencia de forma temprana sin
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presentar falsos positivos21. No obstante, una limitación de la FS
es que aumenta en presencia de inflamación o por una afección
hepática, pudiendo ocasionar falsos negativos en las mujeres con
déficit de hierro22. Debido a que la ST no aumenta en presencia
de inflamación, algunos autores han sugerido que ésta también
debe ser valorada para detectar valores contradictorios entre
la FS y la ST23-24. Por este motivo, las mujeres con niveles de FS
altos y ST bajos fueron excluidas del análisis (n=3; 2,5%), ya que
podría indicar presencia de inflamación.
Para definir anemia se utilizaron los puntos de corte de los
Centers for Disease Control and Prevention15 porque tienen en
cuenta el grado de hemodilución que afecta a cada trimestre
de gestación, a diferencia de los de la OMS7 que define anemia
cuando el valor de Hb es inferior a 110g/L en cualquier momento
de la gestación.
En nuestros resultados observamos que los valores de FS y de
ST disminuyen a medida que avanza la gestación. Esta evolución
negativa es similar a la observada por otros estudios realizados
tanto en mujeres con suplementación similar a la nuestra25-29,
como en mujeres con suplementación muy superior (100-200
mg)30-32.
En el parto, observamos que los niveles de hierro (FS y ST)
aumentan ligeramente, posiblemente relacionado con la desaparición de la hemodilución al final del embarazo. Durante un
embarazo normal, el incremento del volumen plasmático (50%)
excede al crecimiento de la masa eritrocitaria (35%)1, produciendo hemodilución. Debido a que el aumento del volumen
de plasma sanguíneo se produce desde el inicio del embarazo
y que la expansión de la masa eritrocitaria se produce a partir
de la segunda mitad del embarazo, se deduce que el grado de
hemodilución variará a lo largo de la gestación. La hemodilución
llega a su punto máximo alrededor de la semana 16 de gestación
y empieza a disminuir durante el tercer trimestre hasta el parto33.
Aunque las mujeres de nuestro estudio iniciaron la gestación
sin anemia, un elevado porcentaje inició con las reservas de
hierro exhaustas (17,9%). En otros países industrializados se han
observado porcentajes similares de reservas de hierro exhaustas
al inicio del embarazo previo a la suplementación con hierro a
los encontrados en esta investigación21,25,34,35.
Este déficit está relacionado con la inferior ingesta de hierro
observada en las mujeres en edad fértil36-38 respecto a la cantidad
recomendada8. Además, en un estudio previo hemos observado
que la ingesta no cambia significativamente desde el momento
preconcepcional hasta el final del embarazo39.
A medida que avanza la gestación, el porcentaje de reservas
exhaustas aumenta hasta llegar al 72,9% en la semana 34 y al
53,4% en el momento del parto. Estos elevados porcentajes en
el agotamiento de las reservas nos indica que la suplementación
con hierro prescrita no ha sido suficiente. Estudios realizados en
EEUU, con similar diseño al nuestro, realizados en mujeres no
anémicas y suplementadas con la misma dosis de hierro, observaron porcentajes similares, encontrando un 56% de mujeres con
reservas exhaustas en la semana 3825-26. Los estudios realizados
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Efectividad de la suplementación con hierro en el embarazo
en Europa también muestran frecuencias de reservas exhaustas
muy similares al final de la gestación excepto en Dinamarca que
encuentran frecuencias bastante inferiores a pesar de recibir la
misma suplementación con hierro21,28-29,40. Estos últimos estudios
no son comparables con el nuestro ya que, las mujeres de dichos
estudios inician la gestación con niveles de FS muy superiores
(31,6 en la semana 18) a las mujeres de nuestro estudio y a las
de la población general de Dinamarca35.
La evolución negativa de las reservas de hierro durante la gestación conduce a una evolución también negativa de los niveles
de Hb. Podemos observar que van disminuyendo hasta el segundo
trimestre y empiezan a aumentar en la semana 34, un poco
antes que la FS, debido probablemente a que la suplementación
recupera antes los niveles de hierro circulante que las reservas.
La evolución en forma de U de los niveles de hemoglobina a lo
largo de la gestación se observa en la mayoría de los estudios en
mujeres embarazadas suplementadas con hierro15,28,33,41.
En nuestro estudio se estandarizaron los valores de Hb en
función de la semana de gestación (ZHb) según los valores de
referencia descritos por los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC)15. Estos estándares se establecieron a partir de
4 estudios europeos de embarazadas suplementadas con dosis
elevadas de hierro. Al observar los valores de zHb, se constata
que al inicio de la gestación, las mujeres de nuestro estudio
presentaban valores similares a los de referencia tanto en la
semana 10 como en la 24 y menores en la semana 34 y el parto,
ahondando en la insuficiente dosis de hierro recomendada.
Al final de la gestación un 26,9% de las gestantes de nuestro
estudio presentaron anemia y un 20,5% anemia ferropénica.
En la revisión realizada por la OMS entre 1993-2005 sobre la
anemia en embarazadas, sin especificar si era ferropénica, fue
del 25,1% en Europa y del 17,6% en España3 y aunque no se
especifique la pauta de suplementación con hierro coincide con
nuestros resultados. En países de Europa y Australia observan
que las embarazadas, que reciben una suplementación similar
a las de España, presentan anemia a lo largo del embarazo con
la misma frecuencia que la encontrada en el presente trabajo42.
En cambio podemos observar, en esta revisión previa y en otros
estudios, que dosis superiores de hierro suplementado conducen
a frecuencias menores de anemia al final de la gestación28,32,42-44.
A pesar de que una suplementación con hierro más elevada
parece prevenir mejor los estados carenciales de hierro durante
el embarazo, no se conoce la pauta más adecuada para todas las
mujeres y posiblemente se debería prescribir en función de las
características individuales, principalmente de los depósitos de
hierro iniciales32,45-46. En este sentido, las gestantes con depósitos
de hierro exhaustos al inicio de la gestación, aún sin presentar
anemia, podrían necesitar dosis de hierro más altas para prevenir
la anemia ferropénica al final de la gestación.
De momento, a la vista de los resultados, concluimos que en
mujeres que inician la gestación sin anemia, la suplementación
temprana con 30 mg/día de hierro, no es suficiente para prevenir
la depleción de las reservas de hierro en un 53,4% de gestantes,
ni la anemia ferropénica en un 16,2% al final de la gestación.
Parece necesario revisar la pauta de suplementación con hierro
recomendada actualmente por las autoridades sanitarias para
mujeres embarazadas.
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