VOL XI • NO 1 • JUNE 2013

®
• NO
• JUNE 2013
VOL. VOL
XXIIXXI
• N.º
3 • 1OCTUBRE
DE 2014
Cannabis medicinal yVol. XXI, Issue 1 dolor
P
Editorial Board
ocos aspectos en el ámbito
Editor-in-Chief
del tratamiento del dolor
Jane C. Ballantyne, MD, FRCA
gozan de tanta popularidad
Anesthesiology, Pain Medicine
y generan tanta controversia
USA
como el uso del cannabis (marihuana) para
Advisory Board
tratar el dolor. Con una gran resonancia
Michael J. Cousins, MD, DSC
mediática,
el uso médico del cannabis se
Pain Medicine, Palliative Medicine
ha convertido
Australia en un anatema en la crónica
política, económica y social. A menudo,
se observa una gran polarización en las
VOL XI NO• 1 JUNE
• 2013
complementarias en el contexto de las
cannabis para diversos fines terapéuticos2.
del dolor con el fin de apoyar con mayor
estas preparaciones, el aumento del interés
eficiencia a los pacientes que sufren dolores
en analgésicos sintéticos y la prohibición
Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain
estrategias multimodales
para tratamiento
Sin embargo, la falta de normalización de
no aliviados.
Aun así, elisuso
médico del common,
mundial
del cannabis
a mediados
del
Pain is unwanted,
unfortunately
and remains
essential
for survival
(i.e.,
cannabis
no danger)
se enseñaand
del facilitating
modo adecuado
siglo XX paralizaron
la investigación
y el of
evading
medical diagnoses.
This complex
amalgamation
sensation,
emotions,
thoughts manifests
itself as
behavior.
Pain is a del
motien los
programas
médicos and
de formación
desarrollo
de pain
aplicaciones
terapéuticas
-
1
and for emergency
department visits and is
vating
consultations
debido
a la factor
escasezfor
de physician
evaluaciones
clínicas
cannabis
y sus componentes.
y ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Este número de Pain: Clinical Updates
opiniones y, dentro de la profesión médica
revisa la historia, la ciencia básica, la
—más concretamente, en la comunidad del
epidemiología y los datos clínicos del uso
tratamiento del dolor—, abundan los debates
del cannabis en el tratamiento del dolor, y
sobre el papel (si lo tuviera) del cannabis en
sugiere estrategias para aquellos clínicos
la medicina moderna.
especializados en dolor que puedan
La comunidad de tratamiento del
June 2013
encontrarse en una situación en la que se
dolor, en plena lucha con el uso racional
les pregunte sobre un tema para el que, a
de opioides en el tratamiento del dolor
menudo, no se sienten preparados.
crónico, está cada vez más sensibilizada
Los cannabinoides entran en la
escena científica
En la década de los 60, tuvieron lugar dos
cambios paradigmáticos significativos.
En 1964, los científicos israelíes
Mechoulam y Gaoni identificaron al
delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) como
el ingrediente psicoactivo principal del
cannabis, extraído del hachís (forma
concentrada de las resinas activas extraídas
con ciertos aspectos como el potencial de
Perspectiva histórica
abuso, la diversión, la seguridad a largo
Marihuana es el nombre popular de la
plazo, el reconocimiento médico de los
Este descubrimiento condujo al aislamiento
hierba Cannabis sativa. El cannabis es la
pacientes y la supervisión de los resultados
de una serie de compuestos únicos del
tercera droga más consumida en el mundo,
funcionales; muchos de los cuales son
cannabis denominados cannabinoides; en la
después del alcohol y el tabaco1. El cultivo,
igualmente válidos para las inquietudes
actualidad, se cree que el cannabis contiene
la posesión y la distribución de cannabis
acerca del uso médico del cannabis. Muchos
más de 100 de dichos compuestos, algunos
están regidos por normas internacionales
médicos están considerando el uso del
de los cuales se continúan sometiendo a
de control de narcóticos, si bien los estados
cannabis y los cannabinoides como terapias
evaluaciones clínicas.
y las naciones han realizado diversas
Mark A Ware, MBBS MSc
Alan Edwards Pain Management Unit
McGill University Health Centre
1650 Cedar Avenue
Montreal (Quebec)
Canadá H3G 1A4
[email protected]
Dra. Julie Desroches
Faculty of Medicine
Université de Montréal
2900 Édouard-Montpetit
Montreal (Quebec)
Canadá H3T 1J4
[email protected]
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014
en la superficie de la flor del cannabis)3.
Mientras se aislaban los componentes
interpretaciones de estas normas. Algunos
activos del cannabis, la sociedad occidental
países han descriminalizado la posesión
fue testigo de un aumento del interés en el
de cannabis (los Países Bajos y Portugal)
uso recreativo del cannabis como parte de
y, recientemente, Uruguay y dos estados
un movimiento contracultural en el ámbito
de EE. UU. (Colorado y Washington) han
de la política, la música y la libertad de
decidido legalizar y regular el uso del
expresión. El uso del cannabis se convirtió
cannabis con fines recreativos.
en una declaración de desobediencia
El potencial médico del cannabis
civil e inició un experimento social de
se ha descrito de varias formas en el
gran envergadura. En este contexto, el
transcurso de la historia y, a finales del
resurgimiento del uso médico del cannabis
siglo XIX, se utilizaban extractos crudos
fue una mera cuestión de tiempo. En 1971,
y tinturas de flores, hojas y raíces de
el psiquiatra de Harvard Lester Grinspoon
1
publicó un libro de casos prácticos de
expandía en la década de los 90, el potencial
de hasta el 90 % de las autorizaciones de
pacientes con enfermedades refractarias a
terapéutico de la hierba del cannabis, junto
cannabis.
quienes, supuestamente, el uso del cannabis
con la prohibición de la posesión, pasó a
ayudó a conseguir resultados positivos y
ser el origen de retos jurídicos dirigidos
identificado el SEC como un objetivo válido
convincentes4.
por pacientes en varios países. En última
y prometedor para el desarrollo de fármacos
instancia, estos esfuerzos dieron lugar a
analgésicos terapéuticos. El receptor CB1 está
Desarrollo de fármacos
cannabinoides
programas de uso compasivo en Holanda,
ubicado estratégicamente en las regiones
Canadá e Israel, que se sirvieron de varios
del sistema nervioso periférico y central,
Aunque se realizaron esfuerzos para
mecanismos reguladores para eximir a los
allí donde la señalización del dolor se
reconsiderar la prohibición de la posesión
pacientes de buena fe de la persecución
controla de modo intrincado, incluidos los
de cannabis (p. ej., el Le Dain Commission
por posesión de cannabis y autorizaron
extremos distales de las neuronas aferentes
de Canadá en 1973), la posibilidad de que
programas de cultivo de cannabis para
primarias, el asta posterior de la médula
los principios activos del cannabis pudieran
brindar acceso a productos normalizados y
espinal, la materia gris periacueductal, el
tener valor terapéutico dio lugar, en la
de calidad controlada obtenidos a partir de
tálamo ventroposterolateral y las regiones
década de los 80, al desarrollo de fármacos
la hierba del cannabis. En Estados Unidos,
corticales asociadas al procesamiento
basados en la molécula del THC para el
en el momento de redactar el presente
central del dolor, incluidas la corteza
tratamiento de la ansiedad, las náuseas, la
artículo, 22 estados han aprobado iniciativas
anterior cingulada, la amígdala y la corteza
anorexia y el dolor. Dos de estos primeros
de votantes y referendos para permitir
prefrontal10. Los estudios preclínicos han
compuestos, el dronabinol (THC sintético)
el uso médico del cannabis, a pesar de la
desvelado las propiedades analgésicas
y el nabilone (análogo del THC sintético),
resistencia federal y la negativa a retirar el
de los agonistas de CB1 en numerosos
aprobados a mediados de la década de los
cannabis de la Lista 1, en la que se considera
modelos de dolor con animales, y los
80, permanecen en su forma genérica en
que esta sustancia carece de valor médico y
estudios por imágenes han demostrado
formularios de fármacos de todo el mundo.
que su uso es demasiado peligroso incluso
los efectos disociativos del cannabis en la
bajo supervisión médica.
matriz neuronal del dolor11. El potencial
No fue hasta principios de los 90
cuando se identificó el objetivo para estos
Resulta conmovedor que los esfuerzos
En el nivel más básico, se ha
terapéutico de los receptores CB2 también
fármacos “cannabinoides”. El descubrimiento
de los pacientes hayan sido uno de los
merece atención porque la modulación de
de los receptores cannabinoides acoplados
aspectos fundamentales en el desarrollo de
estos receptores, además de la acción directa
a proteínas G tipo 1 y 2 (CB1 y CB2
fármacos cannabinoides. Los informes sobre
sobre la liberación de neurotransmisores,
respectivamente) dio lugar a la búsqueda
los efectos del cannabis en síntomas como
disminuye la liberación de los mediadores
de los ligandos y mecanismos endógenos
la ansiedad, el insomnio, las náuseas, la
proinflamatorios que participan en los
cannabinoides y, en la actualidad, se sabe
pérdida del apetito, el dolor y la espasticidad
efectos antinociceptivos, lo que fortalece
que el sistema endocannabinoide (SEC) tiene
dieron lugar al desarrollo y la evaluación
su papel como compuestos endógenos
una función fisiológica en la modulación de
clínicos de los fármacos cannabinoides
con propiedades inmunomodulatorias y
una amplia gama de funciones neurológicas
que, hasta cierto punto, han validado estas
neuroinflamatorias12.
e inmunológicas. El SEC parece estar
afirmaciones originales.
5,6
notablemente bien conservado desde una
Ahora, los que se buscan son agentes
farmacéuticos nuevos para dirigirse de
La perspectiva del tratamiento
del dolor
modo selectivo a receptores periféricos
En una época en la que escasos mecanismos
El dolor crónico es el motivo más frecuente
metabolismo de cannabinoides endógenos
nuevos para el tratamiento del dolor han
entre los pacientes para informar sobre
en tejidos identificados en donde se desean
generado agentes terapéuticos, el SEC ofrece
el uso médico del cannabis. Entre clínicas
niveles más altos de endocannabinoides,
un valioso argumento mecanicista para las
de dolores crónicos, las estimaciones de la
para aprovechar las sinergias opioides
acciones terapéuticas de los medicamentos
prevalencia del consumo oscilan entre el
y cannabinoides, y para suministrar
cannabinoides. Hoy en día, se siguen
12 % y el 15 %8, mientras que los estudios
cannabinoides mediante mecanismos
realizando esfuerzos para aprovechar el SEC
de población de pacientes con fibromialgia,
nuevos de entrega, incluidos los parches
con instrumentos farmacológicos, genéticos
artritis, lesiones de la médula espinal y
cutáneos y los pulverizadores oromucosales.
y de química medicinal.
esclerosis múltiple (EM) han descrito el uso
perspectiva evolutiva7 y se encuentra en
numerosas especies, incluida la humana.
El “movimiento” del cannabis
médico
Mientras el campo científico de estudio se
2
CB1 y CB2, y así inhibir la captación y el
En el nivel clínico, la base de pruebas
del cannabis para aliviar los dolores9. Los
se va acumulando. Un número creciente
datos obtenidos en programas de cannabis
de ECA publicados durante los últimos 10
médico en Europa y Estados Unidos
años con diversos fármacos cannabinoides
sugieren que las condiciones de dolor
mostró signos prometedores en varios
declaradas por el paciente son responsables
trastornos del dolor13. Se han redescubierto
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014
los primeros fármacos cannabinoides
asociado a riesgos de bronquitis crónica16.
están restringidos a la periferia no tendrían
antieméticos dronabinol y nabilone debido
Aunque algunos de estos acontecimientos
efectos centrales.
a su potencial analgésico y, en Canadá, se
adversos se han establecido con un nivel
ha aprobado el extracto de la hierba del
relativamente alto de confianza17, muy
extractos del cannabis están disponibles
cannabis nabiximols como analgésico para
pocas, si no ninguna, de estas asociaciones
como medicamentos expedidos con receta,
el dolor neuropático asociado a la esclerosis
se han evaluado prospectivamente en
el estudio clínico de los cannabinoides
múltiple y para el dolor del cáncer avanzado.
poblaciones clínicas, en las que los factores
inhalados (fumados o vaporizados) está
El cannabis inhalado (fumado y vaporizado)
confusos potenciales incluyen edad de uso,
limitado por el acceso restringido a material
ha demostrado tener propiedades
afecciones de comorbilidad, polifarmacia y
de grado clínico, falta de incentivos de
analgésicas, en particular, en los dolores
gravedad de la enfermedad. Sin embargo,
propiedad intelectual e inquietudes acerca
neuropáticos relacionados con el VIH/SIDA,
en los ensayos clínicos, los acontecimientos
de que el estudio de las ventajas médicas
los traumatismos y la EM. No obstante, los
adversos asociados a los cannabinoides son
del cannabis va en contra de las estrategias
ensayos suelen ser de tamaño reducido y de
similares en calidad y en cantidad a aquellos
mundiales contra las drogas y el tabaco.
duración corta y, actualmente, las pruebas
de muchos otros analgésicos convencionales
Hasta que no se aborden dichos aspectos, es
de su eficacia a largo plazo se limitan a dos
de actuación central, y las reacciones
poco probable que veamos el tipo de ensayos
estudios de extractos de cannabis orales14, 15.
adversas graves de fármacos frente a los
a gran escala de fase III necesarios para
cannabinoides son muy infrecuentes18.
establecer definitivamente la eficacia de la
Preocupaciones sobre la
seguridad
Si bien los análogos purificados y los
hierba del cannabis. Los estudios pequeños
Con frecuencia, el perfil de seguridad de
El futuro de la investigación del
cannabis
los cannabinoides se considera una barrera
Debido a que las fibras aferentes primarias
para su uso clínico o un motivo para su uso
son un objetivo importante para el
más generalizado. Esta paradoja se deriva
desarrollo de nuevas terapias analgésicas,
de interpretaciones diferentes de los datos;
se continúan investigando compuestos
los estudios de población del uso recreativo
cannabinoides restringidos periféricamente.
del cannabis sugieren que la toxicidad del
Los nociceptores contienen moléculas
cannabis es sumamente baja (en parte,
funcionalmente importantes que no se
a causa de la falta de receptores CB en
encuentran en otras células, como el canal
regiones importantes del tallo cerebral que
de sodio activado por voltaje Nav1.842. Solo
de prueba de concepto, como se describió
anteriormente, siguen siendo la mejor
evidencia disponible. En jurisdicciones en
las que el uso médico del cannabis es legal,
se están llevando a cabo esfuerzos para
implementar programas de vigilancia que
permitan informar acerca de la seguridad y
la efectividad del uso médico del cannabis
a largo plazo en escenarios reales. Por
lo tanto, en términos de desarrollo de
fármacos, hemos sido testigos del salto de
este complejo fármaco botánico de la fase II
controlan la actividad respiratoria), si bien
una subpoblación de nociceptores parece
se ha informado sobre la asociación entre el
contribuir al desarrollo de una afección
uso recreativo del cannabis y el comienzo
patológica determinada; por lo tanto, los
precoz de la psicosis, el infarto de miocardio,
analgésicos que actúan periféricamente
el accidente cerebrovascular, los problemas
pueden reducir la entrada de señales
para conducir y el mayor riesgo de
del dolor en el sistema nervioso central.
Debido al enorme interés público y
accidentes; fumar la hierba del cannabis está
Además, los analgésicos cuyos efectos
mediático en la marihuana y a la percepción
a la fase IV.
¿Qué debe saber el clínico
especializado en dolor?
Tabla I
Ensayos controlados aleatorizados de cannabinoides en trastornos relacionados con el dolor entre 2004 y 2014
Nabilone
Dolor neuropático (Frank et ál.19)
Dolor por fibromialgia (Skrabek et ál.20) y sueño (Ware et ál.21)
Lesión en la médula espinal (Pooyania et ál.22)
Neuropatía diabética (Toth et ál.23)
Dronabinol (cápsula oral)
Espasticidad en EM (Svensen et ál.24)
Dolor crónico + opioides (Narang et ál.25)
Lesión en la médula espinal (Rinatala et ál.26)
Dolor crónico + opioides (Issa et ál.27)
Cannador (cápsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD)
Espasticidad en EM (Zajicek et ál.14,28,29)
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014
Nabiximols (pulverizador oromucosal; 2,5 mg THC + 2,5 mg CBD)
Lesión en plexo braquial (Berman et ál.30)
Artritis reumatoide (Blake et ál.31)
Dolor neuropático en EM (Rog et ál.32)
Espasticidad en EM (Novotna et ál.33)
Dolor oncológico (Portnoy et ál.34)
Hierba de cannabis (1,8–9,4 % de THC)
Neuropatía por VIH (Abrams et ál.35, Ellis et ál.36)
Dolor neuropático (Wilsey et ál.37,38)
Neuropatía postraumática (Ware et ál.39)
Espasticidad en EM (Corey-Bloom et ál.40)
Enfermedad de Crohn (Naftali et ál.41)
3
generalizada de que el cannabis es eficaz
aumento en el riesgo de infarto de miocardio
en el control del dolor, muchos clínicos
tras el consumo recreativo de cannabis45.
están recibiendo preguntas acerca del
También se deben tomar precauciones
dolor y el uso del cannabis. Dada la base de
con mujeres embarazadas o lactantes y
conocimiento científico existente sobre el
con pacientes con enfermedades hepáticas
cannabis y los cannabinoides que, en parte,
o renales graves. El uso del cannabis en
Dr. Michael J. Cousins, DSC
el paciente puede conocer (los pacientes
pacientes de edad avanzada implica una
Medicina del dolor y medicina paliativa
Australia
pueden presentar a su médico copias de
dosificación más cautelosa y consideraciones
documentos científicos para comentar su
sobre la interacción con fármacos; en
caso), responder a los pacientes que “no hay
jóvenes de menos de 25 años, se recomienda
suficiente información” sería, en el mejor
tomar precauciones. Los clínicos deben estar
de los casos, una hipocresía y, en el peor,
seguros de que otros especialistas médicos
una abnegación de responsabilidad clínica.
apropiados y los familiares participan
Negarse a hablar con sinceridad sobre el
activamente y están al tanto de que se está
Dra. Patricia A. McGrath
cannabis medicinal con un paciente tiene
considerando dicho uso. Como sucede con
Psicología y dolor pediátrico
Canadá
dos consecuencias: 1) socava la relación
los opioides, resulta prudente realizar un
entre el médico y el paciente, y 2) hace que
reconocimiento médico cuidadoso en busca
el paciente recurra a fuentes en las que la
de factores de riesgo de abuso de sustancias
información puede ser menos veraz y a
ya que, además, este puede ayudar en la
“documentos sobre la marihuana” en los
toma de decisiones y en las estrategias de
que la evaluación clínica y las relaciones
seguimiento.
Consejo editorial
Jefe de redacción
Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA
Anestesiología y medicina del dolor
EE. UU.
Comité asesor
Dra. Maria Adele Giamberardino
Medicina interna y fisiología
Italia
Dr. Robert N. Jamison
Psicología y evaluación del dolor
EE. UU.
Dr. M. R. Rajagopal
Medicina del dolor y medicina paliativa
India
Dra. Maree T. Smith
Farmacología
Australia
Dra. Claudia Sommer
Neurología
Alemania
Dra. Harriët M. Wittink, PT
Fisioterapia
Países Bajos
Edición
Daniel J. Levin, Director de publicaciones
Elizabeth Endres, Asesora editorial
Se han seleccionado asuntos de interés
relacionados con la investigación y el
tratamiento del dolor para su publicación, pero
la información y las opiniones ofrecidas no
han implicado la verificación de los hallazgos,
conclusiones y opiniones por parte de IASP.
Por consiguiente, las opiniones expresadas
en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan
necesariamente las opiniones de IASP, de
sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no
asume responsabilidad alguna por daños y/o
perjuicios a las personas o bienes por motivos
de responsabilidad civil, negligencia o derivados
del uso de los métodos, productos, instrucciones
o ideas incluidos en la presente información.
Debido a los rápidos avances de las
ciencias médicas, el editor recomienda la
verificación independiente de los diagnósticos
y las pautas posológicas de los fármacos.
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Study of Pain (Asociación Internacional para
el Estudio del Dolor), 2014. Todos los derechos
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Fax: +1-202-524-5301
Correo electrónico: [email protected]
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4
de buena fe pueden ser mínimas o no
existentes.
El primer paso para los clínicos que se
El tercer paso para los clínicos es
explorar todos los enfoques terapéuticos
convencionales que resulten razonables,
enfrenten a estas preguntas es examinar
farmacológicos y no farmacológicos,
su propia perspectiva acerca del cannabis.
antes de sugerir el uso del cannabis. El
Este sustancia lleva suficiente tiempo entre
uso médico del cannabis no es un fin en sí
nosotros como para que la mayoría de los
mismo; el paciente que solicita el cannabis
clínicos tenga alguna experiencia —personal,
y rechaza otras opciones puede tener otras
profesional, social o de cualquier otro
motivaciones además del alivio del dolor y la
tipo— sobre la que basar su actitud frente al
mejora de la calidad de vida.
uso social o medicinal del cannabis. Como
Cualquier decisión de incorporar el
ejercicio reflexivo, merece la pena explorar
cannabis en el tratamiento dependerá
cómo esas actitudes positivas, negativas o
de la gravedad del dolor subyacente
neutrales podrían influir en el encuentro
y del resultado de otros enfoques que
clínico y en la decisión de autorizar el
se hayan probado o considerado. Los
uso de esta sustancia43. Se presupone que
clínicos que consideren el tratamiento
los clínicos pueden separar sus propios
cannabinoide deben conocer las alternativas
prejuicios (en cualquier dirección) y basar
cannabinoides expedidas con receta y las
sus decisiones terapéuticas en la necesidad
estrategias de reducción del daño, como los
clínica, los riesgos y las ventajas conocidos y
vaporizadores que eliminan la necesidad
el contexto en el que ocurre la consulta.
de fumar, así como el uso posible de otras
El segundo paso es apreciar los factores
preparaciones que no es necesario fumar
importantes de riesgo en el uso del cannabis.
(como las “comestibles”). Estas alternativas
Las contraindicaciones más importantes
dependen de la disponibilidad local, del
son un historial personal o familiar de
coste, y de los mecanismos existentes de
psicosis o esquizofrenia y cardiopatía
apoyo al paciente. Los cannabinoides se han
isquémica inestable. Estas preocupaciones
incluido en la lista como agentes de tercera
se basan en estudios epidemiológicos que
o cuarta línea para el dolor neuropático
han demostrado asociaciones entre el uso
crónico46 y llegan al tratamiento de segunda
recreativo del cannabis en la adolescencia y
línea en el caso del dolor neuropático
la aparición de esquizofrenia44, así como el
central causado por la EM47. Los clínicos que
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014
corteza cerebral
toma de decisiones, cognición y
comportamiento emocional
núcleo caudado
sistemas de aprendizaje y memoria
putamen
regula movimientos e influye en
varios tipos de aprendizaje
globo pálido
regula movimientos voluntarios
amígdala
responsable de la ansiedad
y el estrés, las emociones y
el miedo, el dolor
hipotálamo
complejo
dorsal vago
temperatura corporal, alimentación,
función neuroendocrina
emesis
hipocampo
memoria y aprendizaje
sustancia negra
función importante en el refuerzo,
la adicción y el movimiento
cerebelo
control y coordinación motores
Fig. 1. Distribución de los receptores CB1. Imagen cortesía de Canadian Consortium for the Investigation
of Cannabinoids (www.ccic.net).
inicien un tratamiento cannabinoide deben
gradual mediante mecanismos de entrega
funcionales son criterios esenciales en la
explicar la clase de fármaco (qué son los
que no impliquen la necesidad de fumar,
medición del progreso terapéutico; además,
cannabinoides y cómo actúan), la indicación
productos de calidad controlada y el nivel
si no es posible demostrar resultados
relevante (es posible que el tipo de dolor del
de THC más bajo necesario para conseguir
positivos en un periodo razonable, es preciso
paciente no esté cubierto por la indicación
los objetivos terapéuticos y reducir al
reconsiderar y, posiblemente, suspender la
estándar del fármaco) y la dosificación.
mínimo los acontecimientos adversos. La
terapia.
La dosificación para los cannabinoides
función del cannabidiol no psicoactivo,
expedidos con receta es más fácil de
aunque es potencialmente anxiolítica
consumido también es importante. Es difícil
comentar que la de la hierba del cannabis, ya
y antiinflamatoria, no se ha evaluado
obtener datos brutos sobre la dosis media
que los cannabinoides expedidos con receta
adecuadamente en el tratamiento del dolor.
de la hierba del cannabis, pero resulta
tienen dosis normalizadas; siempre resulta
En cualquier programa de tratamiento
Vigilar la cantidad de cannabis
razonable una estimación de una dosis
prudente comenzar el tratamiento con dosis
del dolor, se hacen esenciales un plan de
diaria media de entre uno y tres gramos48.
pequeñas e incrementarlas gradualmente
tratamiento elaborado cuidadosamente
Sin duda, dosis de cinco o más gramos al día
en función de la tolerancia del paciente
y una estrategia de seguimiento, y el uso
requieren precaución y revisión cuidadosa;
para aumentar al máximo los beneficios
médico del cannabis no es una excepción.
no cabe duda de que los riesgos de
mientras se mantienen los acontecimientos
Además del alivio del dolor, los objetivos
desviación aumentan con el incremento de
adversos al mínimo. Con la hierba del
de tratamiento acordados mutuamente
la posología. Hay informes de pacientes que
cannabis, se recomienda una estrategia
(como la reducción de otros medicamentos),
usan y toleran cantidades mucho mayores, y
de comienzo con niveles bajos y avance
las expectativas realistas y los resultados
el perfil de seguridad del cannabis no sugiere
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014
5
Tabla II
Formas diferentes de cannabinoides para el tratamiento de las afecciones de dolor
Cannabinoide
Formas
Indicaciones
Posología
Farmacocinética
Comentarios
Cannabis
Fumado o
inhalado
mediante
vaporización
Sin aprobación
formal; ampliamente
utilizado para
afecciones de dolor
Individual. Dosis
media: 1–3 g/día
Aparición de los
efectos: 5 min.
Duración: 2–4 h
Autorizado por
médicos allí donde
la marihuana médica
es legal
Dronabinol
(Marinol®)
Cápsula oral de
2,5, 5 o 10 mg
Náuseas y vómitos
graves asociados a
la quimioterapia para
el cáncer; anorexia
relacionada con el
sida y asociada a la
pérdida de peso
2,5 a 5 mg q 12 h.
Máx. 20 mg/día
Aparición de los
efectos: 30–60
min. Duración:
4–6 h
También utilizado
para el tratamiento
de afecciones de
dolor crónico
Nabilone
(Cesamet®)
Cápsula oral de
0,25, 0,5 y 1 mg
Náuseas y vómitos
graves asociados a la
quimioterapia para el
cáncer
0,25 a 2 mg q 12 h.
Máx. 6 mg/día
Aparición de los
efectos: 60–
90 min. Duración:
8–12 h
También utilizado
para el tratamiento
de afecciones de
dolor crónico
Nabiximols:
Tetrahidrocannabinol (THC)/
Cannabidiol
(CBD) y otros
cannabinoides,
terpenoides y
flavonoides
(Sativex®)
Pulverizador
oromucosal
con 2,7 mg de
THC + 2,5 mg
de CBD por
100 µL
Tratamiento
complementario para
el alivio sintomático
de la espasticidad
en pacientes adultos
con esclerosis
múltiple que no han
respondido de forma
adecuada a otros
tratamientos
1 pulverización cada
4 h. Dosis media:
5 pulverizaciones/
día. Máx. 16
pulverizaciones/día
Aparición de los
efectos: 15–40
min. Duración:
2–4 h
También
comercializado
(con condiciones)
como tratamiento
complementario para
el alivio sintomático
del dolor neuropático
en adultos con EM
y como analgésico
complementario en
pacientes adultos
con cáncer avanzado
que ocurran efectos tóxicos significativos
más reconocida49, y los pacientes cuyo uso
y mejorar la calidad de nuestros cuidados,
con dosis altas ni que se desarrolle
del cannabis no esté controlado y no siga
mientras esperamos nuevos ECA a largo
una tolerancia a los medicamentos
la normalización terapéutica deben acudir
plazo para obtener pruebas más definitivas.
cannabinoides. No obstante, los clínicos
a especialistas en abuso de sustancias
Hay muchas posibilidades, ya que el estudio
que sugieran dosis altas entran en terreno
para someterse a evaluación y posible
del sistema cannabinoide está aumentando
desconocido, por lo que se recomienda
tratamiento.
rápidamente, y los estudios clínicos no han
actuar con precaución. Lo mismo sucede
El cannabis no es la panacea y, sin
hecho más que comenzar a caracterizar
con el uso de cannabinoides orales, ya que
duda, hay pacientes cuyo uso del cannabis
y explotar este sistema. Durante los
un ECA reciente mostró que el dronabinol
afecta a su capacidad para mejorar su
próximos años, se definirá mejor la función
oral produce efectos psicoactivos similares a
calidad de vida en general. Se trata de una
y la importancia de los cannabinoides y se
aquellos del cannabis fumado en pacientes
cuestión de juicio clínico astuto, pero las
evaluará su potencial terapéutico en varias
con dolores crónicos no provocados por el
respuestas se deben basar en conocimientos
patologías que, actualmente, no se pueden
cáncer27.
adecuados y en la evaluación del paciente.
tratar adecuadamente. Nuestros pacientes
La consideración cuidadosa del uso del
no se merecen menos.
Finalmente, como sucede con el uso de
sustancias controladas, los clínicos deben
cannabis como medicamento para el dolor
ser conscientes de los límites de su propio
ofrece una oportunidad para aumentar
conocimiento y experiencia, y deben estar
y refinar nuestros instrumentos para el
preparados para rechazar el acceso de
tratamiento del dolor, comprender las
acuerdo con las consideraciones anteriores.
necesidades y los deseos de nuestros
La dependencia del cannabis está cada vez
pacientes, fortalecer nuestras relaciones
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