Crónica del Foro

Crónica del Foro
El 28 de enero de 2016 se celebró en Bilbao, de 16 a 20 horas, un Foro de debate
sobre “Microbiología Clínica e Infección: Importancia de la resistencia a los
antimicrobianas”, en Sala Oteiza Bizkaia Aretoa, con el patrocinio del Aula de
Innovación en Terapéutica Farmacológica de la Clínica Universitaria de Navarra, una
de las cátedras Janssen, y la Asociación de Microbiología y Salud (AMYS). La
dirección de la reunión fue coordinada por el Prof. Ramón Cisterna, OSI Bilbao,
Hospital Universitario de Basurto.
La presentación del acto fue llevada acabo por el Prof. Jesús Honorato, y a
continuación el Prof. Ramón Cisterna moderó la primera mesa redonda en la que
participaron cuatro ponentes: La Dra. Mercedes Sota Buselo y los Dres. Miguel
Gobernado Serrano, Andrés Canut y José Ramón Azanza.
El Prof. Jesús Honorato, farmacólogo clínico de l Clínica Universitaria de Navarra y
del Director del Aula de Innovación en Terapéutica Farmacológica, hizo una breve
presentación de lo que es el Aula. Los principales objetivos son el análisis, valoración
y estudio de las innovaciones en terapéutica, facilitar información a los profesionales,
fomento y desarrollo de la innovación, y difusión de
conocimientos. Las principales actividades se
centran en sesiones de trabajo, seminarios
multidisciplinares, mesas redondas monográficas,
publicaciones, y foros de debate. En estos foros de
debate participan, entre otros, médicos
especializados, cargos de la administración y
Prof. Honorato y Cisterna
expertos en el tema de que se trate; y la
sistemática de actuación se estructura en exposición de los participantes, discusión
general (participantes y asistentes, y publicación del contenido más importante
(www.catedrasenred.es). Las cátedras Janssen en red que participan son el Aula
Albert Jovell de Salud Pública y Pacientes (Universidad Internacional de Cataluña), el
Aula de Innovación en Terapéutica Farmacológica (Clínica Universitaria de Navarra),
la Cátedra de Innovación y Gestión Sanitaria (Universidad Rey Juan Carlos de
Madrid), y la Cátedra de Economía de la Salud y Uso Racional del Medicamento
(Universidad de Málaga)
La Dra. Mercedes Sota Buselo, Jefe Servicio de Microbiología del Hospital
Universitario de Cruces, Baracaldo, Bilbao, habló sobre la repercusión de la
resistencia bacteriana a los antimicrobianos.
Comento que el uso excesivo e inapropiado de los
fármacos antimicrobianos y las deficientes prácticas de
control de infección han convertido las resistencias a los
antimicrobianos (RAM) en una seria amenaza de salud
pública mundial.
Dra. Mercedes Sota
Factor determinante para la aparición de la RAM es el
consumo de antibióticos, que se ve favorecidos por una serie de factores, entre ellos el
uso inadecuado, los programas inadecuados o inexistentes de prevención y control de
la infección, antimicrobianos de mala calidad, capacidad deficitaria de diagnóstico
microbiológico, vigilancia epidemiológica inadecuada y regulación insuficiente para
controlar el uso de los antimicrobianos.
La mayor parte de los antimicrobianos son consumidos por animales. Sólo el 25% de
los países han implementado una política nacional de control de resistencias a
antimicrobianos.
El aumento de resistencias de infecciones en
humanos de bacterias Gram-positivas y Gramnegativas (alcanza hasta un 25% en algunos
estados miembros de la UE). Las infecciones
producidas por microorganismos multiresistentes dominan especialmente en el
La Dra. Sota entre otros ponentes
contexto de infecciones nosocomiales, pero se
observa un incremento progresivo de estas infecciones en la comunidad social.
Las resistencias también tienen repercusión económica. En la Unión Europea se
consumen al año 1,5 billones de € en costes extra sanitarios y pérdida de
productividad debido a las resistencias bacterianas. En los países de la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), se calcula un coste adicional
de 10.000-40.000 US $ por paciente infectado con este tipo de bacterias. El coste
asociado de pérdida económica debido al incremento de la mortalidad, enfermedad
prolongada y reducción de la eficiencia laboral posiblemente duplique esta cifra.
La Dra. Sota siguió exponiendo que hay que tener en cuenta tres tipos de amenazas
por las resistencias bacterianas: las urgentes, las graves y otras a considerar.
Las urgentes aunque no se hayan diseminado aún en el mundo, tienen una gran
capacidad de propagación. Entre ellas están las infecciones causadas por Clostridium
difficile. Enterobacterias productoras de carbapemenasas y Neisseria gonorrhoeae
resistente a cefalosporinas.
Las amenazas graves son las de bacterias con mecanismos de resistencia que
constituyen una amenaza significativa. La situación aún no se considera urgente pero
la situación puede empeorar y convertirse en urgente si no se continúa con
las actividades preventivas o de vigilancia epidemiológica. En este grupo se
tienen que considerar las los brotes infecciosos por Acinetobacter multiresistente, Campylobacter resistente, sobre todo a las fluoroquinolonas, Candida
resistente al fluconazol, Enterobacterias con β-lactamasas de espectro extendido,
Enterococcus resistentes a la vancomicina, Pseudomonas aeruginosa multi-resistente,
Salmonella no typhi resistente a algunos antibióticos, Salmonella typhi resistente a
antibióticos, Shigella resistente a antibióticos, Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina, Streptococcus pneumoniae resistente y Mycobacterium tuberculosis
resistente.
Y como posibles amenazas hay que considerar a Staphylococcus
aureus resistente a la vancomicina, Streptococcus del grupo A resistente
a eritromicina, y Streptococcus del grupo B resistente a la clindamicina.
Son varias las acciones para luchar contra la resistencia a los antimicrobianos a)
Medidas para la prevención de las infecciones (inmunización, lavado de manos, uso
prudente y adecuado de los antimicrobianos) b) vigilancia epidemiológica (datos
estadísticos de resistencias, causas de las infecciones y sus factores de riesgo) c)
mejora en la prescripción y administración de los antimicrobianos y desarrollo de
nuevos fármacos y pruebas diagnósticas.
A estas medidas ayudará el Plan de acción contra el aumento de las resistencias a
antimicrobianos en la Unión Europea.
La segunda ponencia, “La resistencia a antimicrobianos ¿Cómo hemos llegado
hasta aquí?”, la desarrollo el Dr. Miguel Gobernado Serrano, Especialista en
Microbiología Clínica de Valencia.
El especialista dijo que la evolución de patógenos microbianos
capaces de resistir a los antibióticos, es una crisis de salud pública
acuciante. Cada año, en U.S., más de 2 millones de infecciones son
causadas por bacterias/hongos resistentes, al menos a una clase de
antibióticos. El eCDC estima que al año mueren en Europa ~25 000 personas por
infecciones con bacterias resistentes, lo mismo que en U.S. El coste sanitario anual
adicional en la Unión Europea por infecciones resistentes a los antibióticos es de
~1.500 millones €.
El gobierno británico sugieren que, en el mundo, ~ 600.000 personas van a morir al
año por infecciones resistentes. Para el año 2050 es pausible 10.000.000 de muertes
en el mundo, con un costo de 200.000 millones de dólares en los próximos 35 años
sacrificados al producto nacional bruto (un 7% del PIB)
Las causas biológicas principales de las bacterias resistentes y sus
consecuencias son: las propias bacterias y sus genes, el medio el
ambiente antibiótico, el comportamiento humano, y la diseminación
global de la resistencia.
Las bacterias, son organismos que evolucionan con el tiempo. Su
principal función es reproducirse, prosperar, y extenderse con
eficiencia, adaptándose al medio ambiente, con cambios que
garanticen su supervivencia. Si algo detiene la capacidad vital bacteriana, como los
agentes antimicrobianos, estas promueven cambios génicos que permitan su
supervivencia. En presencia de un antimicrobiano, la bacterias pueden morir o, si
portan genes de resistencia, sobrevivir (subsistoma). Las supervivientes se replican y
su progenie se convierte rápidamente en el tipo dominante en toda la población
microbiana.
El camino hacia la resistencia tienen sus etapas: Presión selectiva antibiótica
natural, mutaciones de genes, transferencia de los mismos, entresijos antropogénicos
y contaminación global con antibióticos (uso inapropiado en medicina, veterinaria,
ganadería, agricultura, acuicultura e industria).
A los microorganismos bacterianos se les considera los mejores químicos del mundo
al ser capaces de generan microcosmos de pequeñas moléculas bioactivas (<3.000
Da), de gran diversidad estructural (parvoma) con muchas funciones: señalización de
célula a célula (quorum sensing), adhesión y formación de bio-películas, regulación
del crecimiento, sexo bacteriano, resistencias a antimicrobianos, muerte celular, etc.
De los millones de compuestos de bajo peso molecular del
parvoma, algunos tienen efecto antibiótico. Su función principal
no es la guerra entre especies, sino la comunicación entre
células (quorum sensing). Los antibióticos siempre han existido,
se originaron en ambientes naturales y se ha detectado en
todos ellos. Los grupos de genes bio-sintéticos que producen antibióticos tienen
también determinantes de resistencia y pueden ser objeto de Traslado Lateral Génico
(TLG) (medio ambiente-patógenos) y hay elementos especializados en mover ADN
dentro y entre genomas que incluye plásmidos, transposones, integrones,
bacteriófagos, secuencias de inserción y elementos integradores de conjugación
(mobiloma)
Los genes del resistoma, por contacto con elementos del parvoma, son
componentes antiguos del pangenoma. Se han recuperado en el permafrost de 30.000
años de edad, en el microbioma de una cueva aislada de 4 millones de años, en los
abismos oceánicos, en aldeas aisladas de la selva y en islas apartadas.
Los genes de resistencia antibiótica han aumentado y extendido por todo el mundo,
generando, por recombinación, una enorme diversidad de mosaicos de genes de
resistencia.
Causas antropogénicas como el aumento del uso de
antibióticos en medicina humana, veterinaria, agricultura
y horticultura, el mayor movimiento de personas, la fauna
en general, los animales domésticos y la mayor
industrialización han perturbado la dinámica de este sistema natural con fijación de
elementos génicos complejos en bacterias comensales y patógenas, aumentando la
prevalencia de bacterias resistentes.
En 60 años desde la introducción de los antibióticos, se han producido millones de
toneladas para muchos fines, ahora unas 35.000 toneladas/año. Además, se ha
estimado que las ventas de medicamentos falsificados suben a más de $75 mil
millones (60% en África y Asia)
El uso global de antibióticos en los animales fue en 2010 de 63.151 toneladas y se
prevé que suba un 67% (~110.000 toneladas) en el 2030. En 2013, el mercado se
evaluó en $ 3.350 millones y se espera que la TCA crezca un 4,4 % hasta el año 2018.
Un 70% de los antibióticos que se dan en la cría de animales no tienen fines
terapéuticos, se dan como promoción del crecimiento, en profilaxis y en metafilaxis.
La industria de pescado, marisco y cría de camarones se ha desarrollado mucho en
la última década y se ha convertido en una importante fuente de alimentos e ingresos.
En las granjas de peces, las bacterias patógenas producen a menudo infecciones
devastadoras que se tratan con antibióticos incorporados a los piensos o en baños de
inmersión. En algunas zonas del mundo, es común la agricultura integrada en la que
los residuos orgánicos de aves de corral y ganado se utilizan en las granjas de peces,
con la consiguiente presión selectiva de genes de resistencia antibiótica.
El Dr. Gobernado sintetizó que los antimicrobianos han llegado a alcanzar la
categoría de contaminantes en todos los ambientes (comunidad social, medicina,
veterinaria, alimentación, ganadería agricultura, acuicultura. Los genes de resistencia
(resistoma) son de evolución ancestral, se trasladan entre géneros y especies
(mobiloma) y ocupan todo el medio ambiente (pangenoma), junto a pequeñas
moléculas bio-activas, de comunicación –QS- y capacidad antibiótica (parvoma). La
preocupación clínica por las resistencias y el fenómeno de persistencia es importante,
pero debe ser más la ecológica. Las actividades antropogénicas son la principal
respuesta a la pregunta de cómo hemos llegado hasta aquí.
El Andrés Canut, Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario de
Álava, expuso el tema “La resistencia en Europa, España y País Vasco” informando
que en la actualidad la resistencia bacteriana a los antibióticos es una crisis global.
En los años 40 del siglo XX, S. aureus era sensible a la
penicilina. Hoy solo entre 5-10% o menos; a principios de los
80, E. coli y K. pneumoniae eran sensibles a la cefotaxima, y
hoy son el 13 y 16%, respectivamente en las cepas de
hemocultivos de España; a fines de los 80, casi todos los E.
coli eran sensibles a cefotaxima, y hoy un 34% de los aislados
de hemocultivo en España son resistentes; en Europa, en el
2007, hubo 400.000 infecciones por microorganismos multi-resistentes (MMR) con
25.000 muertes atribuibles; el pronóstico de TBC extremadamente resistente (XDR) es
malo, 46% mortalidad a los 24 meses 73% a los 60 meses de, con independencia de
coinfección por VIH; en Sudáfrica, la TBC-MR significa < 3% de los casos, pero
consume 1/3 de los recursos asignados a esta enfermedad
En Europa, según la Base de datos del EARSS-Net (European Antimicrobial
Resistance Surveillance System), en la Región I-Norte las resistencias son bajas
(Países Bálticos y Holanda); en la Región II-Oeste la tasa de resistencias es
intermedia (Reino Unido, Irlanda, Francia, Bélgica, Alemania, Austria); en la Región
III-Este, la tasa de SARM, así como para E. coli resistente a cefalosoprinas de 3ª
generación (Países Eslavos); y la Región IV-Sur y las resistencias son altas (Chipre,
Grecia, Israel, Italia, Malta, Portugal, España y Turquía)
Cambio
relativo
anual (%)
Cambio relativo
IC 95%
p valor
anual (%) Sur
IC 95%
p valor
Europa
Europa
E. coli
1,7
1,4/1,9
<0,01
1,6
1,1/2,2
<0,01
S. aureus
-3,4
-3,7/-0,1
<0,01
-2,7
-3,3/-2,1
<0,01
S. pneumoniae
-2,4
-2,9/0
<0,01
-1,1
-2,3/0
0,06
E. faecalis
2,3
1,7/2,8
<0,01
-1
-2/0,1
0,09
E. faecium
12,4
11,5/13,4
<0,01
10,4
8,2/12,6
<0,01
Según ML Lambert y cols. (Lambert ML, et al Lancet Infect Dis 2011) las
bacteriemias y neumonías asociadas con la asistencia sanitaria aumentan en gran
medida la mortalidad y duración de la estancia en las unidades de cuidados intensivos,
mientras que el efecto adicional de los patrones de resistencia antimicrobiana más
comunes es comparativamente bajo.
El Dr. Canut dio datos de resistencias en España y Europa, del año 2014, de
algunas bacterias significativas. Así la resistencia de Streptococcus pneumoniae en
España fue:
España 2014. Sensibilidad a la penicilina de S. pneumoniae
Categoría
Resistentes (R)
Intermedios (I)
No sensibles (RI)
CMI mg/L
>2
0,12-2
%
7
21
28
La media en España de aislados invasores de Staphylococcus aureus con
resistencia a la meticilina estuvo en el 22% (media UE 17,4%); los de Enterococcus
faecalis con alto grado de resistencia a los aminoglucósidos alcanzó el 38,9% (media
EU 28,8%); y la resistencia de enterobacterias España (E. coli y K. pneumoniae) por
producción de β-lactamasas, con gran diversidad clonal, las resumió asi: E. coli
predominio de CTX-M-14 (45,7%), CTX-M-9 (20,6%) y SHV-12 (21,7%); K.
pneumoniae, menor diversidad clonal (3 agrupaciones incluían el 53% de aislados),
predominio de CTX-M (62,5%): CTX-M-1, CTX-M-9, CTX-M-14, CTX-M-15 ,SHV
(34,4%) y TEM-4 (3,1%)
En el año 2013 se hizo en España un estudio en el que participaron 83 hospitales
para averiguar la repercusión de las enterobacterias productoras de cabapenemasas
(EPC), de un total de 702 aislados de enterobacterias 379 (54%) eran productoras de
EPC, de las que E. OXA-48 (71,5%) y VIM-1 (25,3%) fueron las más frecuentes,
siendo y K. pneumoniae (74,4%), Enterobacter cloacae (10,3%), y E. coli (8,4%) las
especies más afectadas. La sensibilidad a la colistina, amikacina y meropenem fue del
95,5%, 81,3% y 74,7%, respectivamente.
En las tablas que siguen se muestra el incremento anual de la resistencia de varios
bacilos gramnegativos a antibióticos aminoglucósidos, fluoroquinolonas,
cefalosporinas de 3ª generación y carbapenemes en España, así como un infograma
de resistencia combinadas en Europa, por países en 2014:
El Dr. José Ramón Azanza , Jefe del Servicio de
Farmacología Clínica de la Clínica Universidad de Navarra,
en la cuarta ponencia, mostró el “Desarrollo de nuevas
estrategias en la terapia antimicrobiana”. Apuntó que el
uso de antibióticos puede llevar a la emergencia de
bacterias resistentes y a la ineficacia de los fármacos.
Algunas soluciones para evitar la situación podrían ser optimizar el uso de los viejos
fármacos, desarrollo de nuevos, uso controlado, y uso armonizado según parámetros
de farmacocinética y farmacodinamia (PK/PD), atendiendo al esquema:
Los distintos parámetros PK/PD para el uso armonizado de los antibióticos se pueden
observar en el esquema siguiente, agrupados en tres categorías: la Cmax / CMI, T
(t1/2) > CMI y AUC / CMI, así como los valores para cada fármaco-infección que se
asocian con la mayor posibilidad de éxito terapéutico, con ejemplos de familias de
antibióticos, datos avalados por numerosos trabajos científicos.
La investigación en nuevos antibióticos, indicó el D. Azanza, ha ido disminuyendo
a lo largo de los últimos años, como se puede apreciar en la siguiente figura de los
antibióticos aprobados frente a bacterias gramnegativas.
Los antibióticos en investigación clínica en el 2015 fueron: Avibactam, MK-7855,
RPX7009, BAL30072, ceftolozano y eravaciclina, frente a gramnegativos: oritavancina,
dalbavancina, telavancia, tedizolid, teixobactina y omadaciclina (frente a cocos
grampositivos); y cadazolid frente a Clostridium difficile.
El avibactam, es un inhibidor de β-lactamasas de las Clase A y C, pero no metalo-βlactamasas, formulado en combinación a dosis fijas con la ceftazidima o la ceftarolina,
con un espectro muy amplio sobre bacterias gramnegativas, y para uso por vía
intravenosa. Tiene una semivida de 1,7-2h y eliminación renal.
La ceftolozana es una nueva cefalosporina en desarrollo con el inhibidor de βlactamasas tazobactam, con potente actividad frente a Pseudomonas, para el
tratamiento de infecciones complicadas del tracto urinario, infecciones complicadas
intra-abdominales y neumonía bacteriana asociada a ventilación mecánica. Se usa por
vía intravenosa, la eliminación es urinaria, y la semivida plasmática de 2,3 h.
Pasados algunos ensayos clínicos en fase III, la FDA de EE.UU. ha autorizado el
fármaco recientemente para infecciones urinarias complicada e infección intraabdominal, a dosis de 1000 + 500 mg, iv/ 8 horas.
La eravaciclina es un nuevo derivado sintético de la tetraciclina de amplio espectro,
oral e intravenoso, para el tratamiento de infecciones bacterianas graves, incluyendo
las causadas por bacterias gramnegativas multi-resistentes, Acinetobacter y
anaerobios. En infecciones intra-abdominales, donde se ha comparado con
ertapenem, se da a razón de 1,5 mg/kg cada 24 h o 1 mg/kg cada 12 h IV.
Eravaciclina
Son varios, con más o menos años en investigación y desarrollo, los nuevos
antibióticos para infecciones por bacterias grampositivas, entre ellos oritavancina,
dalbavancina, telavancina, delafloxacino, tedizolid, teixobactina, omadaciclina y
ceftobiprole.
La oritavancina es un antibiótico lipoglucopéptido con actividad bactericida rápida
contra las bacterias grampositivas. Su actividad, dependiente de la concentración, y
vida media prolongada permiten el tratamiento de dosis única. Una sola dosis de 1.200
mg de oritavancina no es inferior a los 7-10 días de vancomicina en el tratamiento de
abscesos causado por patógenos grampositivos, y con buena tolerancia.
Dalbavancina es un nuevo antibiótico semisintético lipoglucopeptido de segunda
generación. Posee buena actividad in vitro contra de patógenos grampositivos,
incluyendo Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis resistentes a la
meicilina. El antibiótico fue aprobado en EE.UU. en mayo de 2014 para el tratamiento
de infecciones bacterianas agudas de la piel y sus estructuras. La formulación es para
vía intravenosa.
Telavancina es un lipoglucopéptido, derivado semisintético de la vancomicina. Ejerce
acción bactericida, concentración dependiente (parámetro predictivo de eficacia
AUC/MIC>404) más rápida y potente que la vancomicina. Inhibe la síntesis del
peptidoglicano de las bacterias grampositiva y despolariza la membrana
citoplasmática. Tiene actividad letal frente a cepas en fase estacionaria y actividad
bactericida en biopelículas.
Tedizolid es un nuevo antibiótico perteneciente al grupo de las oxazolidinonas. Es un
pro-fármaco inactivo, que es convertido in vivo por acción de fosfatasas séricas en
tedizolid, que representa la parte microbiológicamente activa del antibiótico. El
mecanismo de acción antibacteriano es, al igual que el de otras oxazolidinonas
(linezolid), la inhibición de la síntesis proteica bacteriana por unión específica al ARNr
23S de la subunidad ribosomal 50S, interfiriendo así, en la formación del complejo de
iniciación 70S e impidiendo el proceso de traducción durante la primera fase de la
síntesis proteica.
Omadaciclina es una nueva aminometilciclina, con buena actividad in vitro contra una
amplia gama de bacterias grampositivas y patógenos seleccionados gramnegativos,
como Escherichia coli .incluyendo cepas con determinantes de resistencia. Es la
primera 9-aminometil-ciclina intravenosa y oral en desarrollo clínico para el uso contra
múltiples enfermedades infecciosas, incluidas las agudas de la piel y sus estructuras,
la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, e infecciones del tracto urinario
(ITU).
Ceftobiprole, según su ficha técnica (Zevtera ) es un antibiótico activo frente a cocos
grampositivos, excepto Enterococcus, e inactivo frente a: P. aeruginosa,
Acinetobacter spp., y enterobacterias productoras de β-lactamasas se espectro
extendido BLEE. No biodisponible tras la administración oral, se distribuye en el
compartimento central. La eliminación es renal activa. Es un inhibidor de los
transportadores de captación hepática OATP1B1 y OATP1B3.
Una gama de nuevos medicamentos contra la tuberculosis están en fase de
desarrollo preclínico, varias fases 2 y 3 de ensayos están en marcha, y el uso de
terapias complementarias se está explorando para la tuberculosis sensible y resistente
a los medicamentos.
Después de las tres primeras ponencias hubo una pausa para descanso y café.
Reanudada la sesión, alrededor de las 18 horas, la Dra. Ruth Figueroa, Facultativo
del Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)
habló sobre el “Uso prudente de los antimicrobianos”. Comenzó exponiendo que los
antibióticos son uno de los logros médicos más importantes
del siglo pasado, que el descubrimiento de la penicilina por
Alexander Fleming en 1928 revolucionó la sanidad, y que
los antibióticos han contribuido enormemente a la
reducción de las cifras de mortalidad. En los últimos 30
años se ha popularizado su uso en los países
desarrollados y en la actualidad son los fármacos más
utilizados después de los analgésicos. Con su mayor uso, ha crecido el abuso o uso
incorrecto, lo que entraña un grave riesgo para la salud pública mundial.
El uso abusivo de los antibióticos es una de las principales causas del incremento
de la resistencia de las bacterias, uno de los mayores problemas
actuales de salud pública. Con el tiempo surgen bacterias que son
totalmente resistentes: dosis/tiempo inadecuado del antibiótico
tanto ambulatorio como hospitalario. Si las personas toman
antibióticos cuando no los necesita (por ejemplo para tratar
infecciones virales como la gripe), las bacterias que se encuentran de forma natural en
el organismo desarrollan resistencias y comienzan a propagarse.
La Organización Mundial de la Salud ha lanzado una advertencia clara: si se siguen
utilizando de forma incorrecta los antibióticos, algunos microorganismos que
actualmente no suponen ninguna amenaza para la salud serán incurables dentro de
10 años. Se ha demostrado una relación causa efecto entre resistencias y el entorno
humano.
El fomento del uso limitado y adecuado de antibióticos en los enfermos de atención
primaria podría poner freno al aumento de las bacterias resistentes a los antibióticos.
Para ello hay que tener en cuenta una serie de hechos:

El consumo generalizado de antibióticos en una población, así como la manera
de consumirlos, afecta a la resistencia a estos medicamentos.

La experiencia adquirida en algunos países europeos muestra que la
disminución de la prescripción de antibióticos en los ambulatorios se ha
acompañado de una reducción simultánea de la resistencia.

Entre el 80% y el 90% de todas las recetas de antibióticos se extienden en las
consultas de atención primaria, sobre todo, a enfermos con infecciones
respiratorias.

La prescripción innecesaria de antibióticos en la atención primaria constituye
un fenómeno complejo, pero está relacionada principalmente con factores
como una mala interpretación de los síntomas, un diagnóstico incierto y las
expectativas del enfermo.
En el hospital también surgen problemas:
Los enfermos tienen muchas probabilidades de recibir antibióticos durante su
estancia en el hospital, y en mas del 60% de amplio espectro (en algunas ocasiones
justificado). El uso incorrecto de estos fármacos es uno de los principales factores que
favorecen el desarrollo de resistencias cuando se prescriben innecesariamente
(infecciones virales, profilaxis innecesarias en planta, etc.), se retrasa la administración
a enfermos en estado crítico, se utilizan los de amplio espectro en exceso, o cuando
se utilizan incorrectamente antibióticos de espectro reducido.
También se afectan las resistencias cuando la dosis del
antibiótico y la duración de su administración es inferior o
superior a la adecuada para un paciente concreto, así como la
utilización inadecuadamente para profilaxis quirúrgica., o el
antibiótico elegido no se ajusta a los datos del cultivo
microbiológico.
Los enfermos también tienen parte de culpa del problema al solicitar un antibiótico
cuando el médico no da una correcta explicación; solicitan antibióticos en la farmacia
sin receta; recomiendan antibióticos a otras personas; no se ajustan a la posología,
almacenan antibióticos sobrantes en casa; e indirectamente cuando no se vacunan.
La Dra. Figueroa expuso a continuación datos de la gran cantidad de antibióticos
que se usan en veterinaria y agricultura con fines no terapéuticos.
La Organización Mundial para la Salud Animal
(OIE por sus siglas en inglés) lleva más de diez años
trabajando en el tema de los productos de uso
veterinario (incluidos los agentes antimicrobianos) y
ha elaborado una estrategia sólida para tal fin, elaborado normas internacionales
sobre la resistencia a los antimicrobianos y el control de las cantidades de
antimicrobianos que se utilizan en la producción animal.
La globalización ha favorecido la propagación de las resistencias a través de países
y continentes como la resistencia a los antibióticos β-lactámicos de las enterobacterias
(BLEEs), y la emergencia en los últimos de enterobacterias productoras de enzimas
(KPC, NDM) que confieren resistencia a los carbapenémicos.
Desde un punto de vista microbiológico es necesario establecer una serie de
marcadores de multi-resistencia para cada bacteria: Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina (SARM) y Enterococcus resistencia a la vancomicina (ERV),
para las bacterias grampositivas; Escherichia coli: resistente a las cefalosporinas de 3ª
G y a los carbapenémicos, Klebsiella spp. resistente a las cefalosporinas de 3ª G y a
los carbapenémicos, Pseudomonas aeruginosa resistente a los carbapenémicos, y
Acinetobacter baumannii resistente a imipenem, para las bacterias gramnegativas.
Tanto la OMS, la Organización Mundial de la Salud (OMS), como los Centers of
Disease Control and Prevention (CDC) y el European Center of Disease Prevention
and Control (eCDC) han publicado estrategias para combatir la emergencia y
diseminación de la resistencia antimicrobiana, en los programas denominados “WHO
Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance”, Antibiotic Resistance
Threats in the United States” y “Antimicrobial Resistance”, respectivamente.
La segunda ponencia después del descanso corrió a cargo del Dr. Ángel Gil de
Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey Juan
Carlos. Madrid, con el tema “Vacunas en el panorama de la resistencia”.
Desde que se comenzaron las estrategias de vacunación e
España, primero como campañas de vacunación contra la
viruela y la difteria en 1944, posteriormente con las campañas de
vacunación contra la poliomielitis en 1963 o contra la difteria,
tétanos y tos ferina en 1965, y finalmente con la implementación
de los calendarios de vacunación, tal y como lo entendemos hoy
en día, en 1975. El éxito conseguido ha sido espectacular con una reducción tanto en
morbilidad como en mortalidad. Entre los grandes logros, cabe destacar la
erradicación de la poliomielitis en el continente americano en el año 2000, en Europa
en el año 2002, la eliminación del tétanos neonatal, la reducción significativa del
sarampión, la rubéola, y otra enfermedades.
Una mini-historia de la vacunación en España es esta:
Historia de la vacunación en España
1944. Vacunación obligatoria contra viruela y difteria
1963. Campañas de vacunación antipoliomielitis (VPO)
1965. Incorporación de la vacuna DTP en las campañas
1972-75. Primer Calendario de vacunación. Sustitución de las campañas de
vacunaciones por la vacunación continuada en puestos permanentes
1980. Ley 22/80 del 24 de abril suprime la obligación de la vacunación de la
viruela en España
Los principales objetivos de la vacunación son Los principales son la pprotección
individual, ruptura de la transmisión de la infección, evitar la transmisión vertical,
erradicación de la enfermedad y disminución del riesgo de transmisión a personas
susceptibles
El éxito de las campañas y calendarios de vacunación ha sido claramente
demostrado y cada vez es más evidente, pero debemos seguir con estas estrategias
para mantener el control de todas las enfermedades inmunoprevenibles contempladas
en el calendario de vacunación.
Este calendario de vacunación, tal y como lo entendemos hoy en día, se implantó en
el año 1975, desde entonces hasta hoy ha sufrido diferentes cambios sobre todo
desde la llegada de la vacuna de hepatitis B en el año 1986, y también por la
transferencia de la sanidad a las Comunidades Autónomas (CCAA). En el 2013, el
Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad alcanzó un consenso con la CCAA
que se publicó el 21 de marzo de dicho año. En el año 2015 se incluyen la vacunación
antineumocócica y la vacuna de varicela.
En el mundo ha habido muchos logros debidos al
uso de las vacunas, por ejemplo la declaración de la
Región Europea libre de polio en el 2002, eliminación
del tétanos neonatal, control del sarampión,
disminución de la hepatitis B y control de la fiebre
amarilla.
La inclusión de la vacuna antineumocócica ha tenido una gran repercusión en la
carga de la Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI), con número de casos
notablemente inferior y un efecto indirecto muy relevante como conseguir aumentar la
actividad de algunos antibióticos frente a Streptococcus pneumoniae. Los efectos
indirectos son muy importantes, haciendo las estrategias de vacunación sean mucho
más eficientes que solo la prevención de la enfermedad.
Con un calendario de vacunación para todas las edades se alcanzarían coberturas
de vacunación mucho más altas, sobre todo para grupos de riesgo como
inmunocomprometidos, o inmunocompetentes con enfermedades crónicas asociadas.
La última ponencia de la tarde del foro la presentó el Dr. José
Luis Cañada de la Fundación IO, Coordinación de la Infección
de la SEMERGEN, disertando sobre “Planes nacionales para
combatir la resistencia a antibióticos”
El 29 de mayo de 2012 se conocieron las Conclusiones del
Consejo de la UE del sobre la repercusión de las resistencias
antimicrobianas. El 6 de julio de 2012, la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitario (AEMPS) convocó una primera reunión, con objeto de constituir el
grupo coordinador para el desarrollo de un plan estratégico y de acción para reducir el
riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antibióticos. Dicho plan, ya
elaborado fue adoptado por el grupo coordinador el 5 de marzo de 2014, y el 11 de
junio de 2014 el Consejo Interterritorial aprueba el Plan en sesión plenaria.
Según el Dr. Cañada, por la literatura científica se conocían hechos relevantes como
que el 90% del consumo de antibióticos se produce en Atención Primaria; la tercera
parte de las consultas son por una enfermedad infecciosa, de ellas más de la mitad
están relacionadas con infecciones del tracto respiratorio; el uso de antibióticos parece
excesivo y frecuentemente inadecuado tanto en Atención Primaria como en los
hospitales; y que en salud humana, la instauración da tratamientos inadecuados con
antibióticos acontece en el 50% de los casos o más, tanto en hospitales como en
atención primaria.
Con los datos y premisas anteriores se estructuró el Plan en seis líneas principales,
comunes para la sanidad humana y veterinaria, subdivididas en medidas y acciones
concretas, conteniendo un total de 24 medidas y 84 acciones.
Las líneas estratégicas se corresponden con las áreas prioritarias identificadas en
los términos de referencia. Estas líneas se resumen en:
Vigilancia, Control, Prevención
Investigación, Comunicación y
Formación
El grupo coordinador técnico lo forman el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente, Ministerio de
Economía y Competitividad (ISCIII-CNM-CNE-REIPI), Universidad Complutense de
Madrid (Facultad de Veterinaria), Comité Español del Antibiograma (Coesant),
Sociedades Científicas y Organizaciones Colegiales (médicos, farmacéuticos,
veterinarios y odontólogos.
El periodo de vigencia del presente Plan Nacional es de cinco años (2014-2018), lo
que otorga el marco temporal suficiente para objetivar y priorizar las necesidades, así
como llevar a cabo las actuaciones previstas. Se realizará un informe de evaluación al
final de cada periodo anual. El primer informe anual, con la asistencia del Ministro de
Sanidad, se presentó en Madrid el 9 de julio de 2015.
La ddifusión preliminar del Plan se ha realizado en varios eventos importante, entre
ellos el Congreso Seimc (Sevilla, mayo 2015), el Congreso semFYC (Gijón, junio
2015) y el Congreso Semergen (Valencia, octubre 2015), así como en la publicación
de consensos.
Planes en otros países incluyen la Declaración de Córdoba II: “Hacia un mundo con
antibióticos eficaces y seguros: un desafío” para la que los miembros del equipo de
salud, representantes de instituciones académicas y de organizaciones
gubernamentales y no gubernamentales, se reunieron el día 08 de julio de 2015 en la
ciudad de Córdoba, República Argentina.
Una vez terminada la presentación del Dr. Cañada se procedió a la discusión
general, moderada por el Dr. Cisterna que hizo un resumen concentrado del Foro, con
una serie de consideraciones precisas y pertinentes sobre la importancia y repercusión
particular y general de la resistencia bacteriana a los antibióticos.
Posteriormente, el Dr. Juan
Ignacio Goiria, Presidente de la
Academia de Ciencias Médicas de
Bilbao, clausuró el Foro de Debate.