isuog recomendaciones del comite de educacion para el

ISUOG
RECOMENDACIONES DEL COMITE DE EDUCACION PARA EL
ENTRENAMIENTO BASICO DE ULTRASONIDO EN GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
Traducido del inglés al español de Dra. Luvia Ivonne Sanchez de Matute
La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecología y Obstetricia (ISUOG) es una organización que
promueve la práctica correcta, enseñanza e investigación en el área de la imagenologia para la salud de la
mujer. El ultrasonido es considerado como el método de elección de primera línea en el campo de la salud
para la mujer. Esto es muy simple debido a su técnica precisa y segura, poniéndola al alcance de países
desarrollados y subdesarrollados.
La ultrasonografía es utilizada tanto como una herramienta diagnóstica ante la presencia de sintomatología
clínica como también para el rastreo de determinadas patologías.
La precisión de la ultrasonografía está ligada a varios factores técnicos que incluyen a la paciente y la
máquina con que se trabaje. Sin embargo depende en primer lugar de las habilidades del operador para
poder obtener e interpretar las imágenes. La enseñanza y el entrenamiento de los profesionales de la salud
que están realizando ultrasonografía es crucial. La visión de ISUOG a través de su comité de educación es, que
el entrenamiento sistemático en la ecografía puede aumentar la eficiencia durante el proceso de aprendizaje.
Esta revisión (1) de las recomendaciones para el entrenamiento basico en ultrasonografía en obstetricia y
ginecología se ofrece como una guía para las instituciones nacionales responsables de establecer criterios y
requisitos para la educación y entrenamiento en ultrasonografía y así poder evaluar la capacidad y destrezas
del estudiante. Por lo tanto, deben ser consideradas como recomendaciones educativas para proporcionar un
enfoque basado en el consenso para la formación en ultrasonido aplicado en obstetricia y ginecología.
Si bien reflejan lo que ISUOG actualmente considera como la mejor práctica, no se pretende establecer como
una norma legal y estandarizada, porque algunas desviaciones de la misma, son inevitables, dependiendo de
las circunstancias individuales y los recursos disponibles. Las pautas y recomendaciones aprobadas pueden
ser distribuidas libremente con el permiso de ISUOG ([email protected]).
AUDIENCIA
Las personas realizando ultrasonografía en ginecología y obstetricia varían; en algunos países los ultrasonidos
son realizados principalmente, por médicos entrenados como ginecólogos, obstetras o radiólogos, en otros
países la mayoría de los ultrasonidos son realizados por técnicos, sonógrafos y parteras.
Idealmente, en cada país las entidades responsables de sentar los niveles de competencia en ultrasonografía
en ginecología y obstetricia deben determinar que tipo de formato será utilizado para el entrenamiento
teórico y práctico (por ejemplo, entrenamiento a nivel local, cursos en línea, diplomados de organizaciones
existentes y escuelas de ultrasonido localmente reconocidas) al igual que el método elegido para evaluar a
los estudiantes. Sin importar el formato seleccionado, la enseñanza impartida debe de ser supervisada
localmente por un especialista con experiencia asegurándose de llenar los requisitos establecidos por estas
recomendaciones. Pueden existir diferencias entre los componentes del entrenamiento teórico y práctico, ya
que los estudiantes no tienen que lograr en la práctica todo lo aprendido en teoría.
El estudiante debe entender que hay diferentes niveles de destreza por lo que un hallazgo anormal en un
sonograma básico puede conducir a una referencia a otro nivel, un especialista para que realice una
evaluación mas exhausta. Nosotros esperamos que los estudiantes tengan conocimientos básicos sobre las
siguientes áreas: anatomía pélvica femenina, embriología, dismorfologia, genética y la fisiopatología del
embarazo.
APRENDIENDO ULTRASONIDO EN TRES PASOS
La enseñanza formal del ultrasonido básico debe de incluir tres pasos: entrenamiento teórico, entrenamiento
práctico y evaluación.
Paso 1: Teoría
El estudiante debe de participar en un curso básico de ultrasonografía, ya sea en forma de clases magistrales
o usando módulos de aprendizaje en línea. Ambos deberán de ser complementados utilizando libros de texto,
artículos científicos o materiales audiovisuales. Las guías de ISUOG deberán de formar parte de la educación
teórica en los diferentes aspectos de la ginecología y obstetricia.
Paso 2: Práctica
Bajo la supervisión formal, el estudiante debe aprender a realizar un examen ultrasonografico, documentarlo
y hacer el reporte de los hallazgos. Este paso debe incluir la realización de un libro de registro de imágenes
y/o una auditoría para documentar que el examen de ultrasonido se realizó y se informó de una manera
estandarizada.
Paso 3: Evaluación
El estudiante deberá ser evaluado para demostrar los conocimientos teóricos adquiridos y se recomienda una
evaluación práctica de las técnicas aprendidas en el paso 1 y 2.
CURRICULUM DE ENTRENAMIENTO TEORICO
Las bases del diagnóstico ultrasonografico en obstetricia y ginecología deberán ser explicadas de manera
comprensiva durante el entrenamiento teórico. Aspectos ultrasonograficos específicos de la obstetricia y
ginecología deberán de ser presentados por separado. Es esencial hacer énfasis en la necesidad de contar con
el consentimiento verbal de cada paciente al informarle sobre los objetivos del estudio, especialmente si se
realizará por la vía vaginal. Por razones médico-legales hay países que exigen la presencia de otra persona en
la habitación al momento de realizar el estudio.
Principios físicos básicos
Deberán de ser cubiertos los principios básicos de los siguientes temas:
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Acústica
Efectos en el tejido durante el uso de ondas continuas y de pulso: biológicas, térmicas y no térmicas
(mecánicas)
Seguridad en el diagnóstico ultrasonografico y conocimiento de los principios de ALARA, incluyendo
una familiarización con los lineamientos establecidos por ISUOG sobre seguridad
Tecnología del transductor
Escala de gris en ultrasonido 2D y procesamiento (escala de grises, compensación de la ganancia de
tiempo, ganancia, rango dinámico, foco y emisión acústica
Artefactos ultrasonograficos
Ultrasonido Doppler
Ultrasonido tridimensional o de volumen
Enseñanza teórica de los diagnósticos básicos en ultrasonografía
Deberán de ser cubiertos los principios básicos de los siguientes temas:
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Datos de la paciente para la obtención del consentimiento para el estudio
Exámenes estadísticos que puedan ser usados para describir el rendimiento de las evaluaciones y de
los exámenes diagnósticos
Biometría (lineal, circunferencia, área y volumen)
Almacenamiento de imágenes, realización de videos y análisis
Aspectos médico-legales del ultrasonido
Procesos de control de calidad (cualitativa y/o cuantitativa)
Enseñanza teórica en ultrasonografía obstétrica
El ultrasonido puede ser utilizado durante el embarazo temprano, durante el trabajo de parto y durante el
puerperio. El aprendiz deberá tener conocimientos sobre:
Primer trimestre
 Características del ultrasonido del embarazo temprano normal: descripción del saco gestacional intra
útero, saco vitelino y el embrión
 Cómo reconocer la viabilidad fetal y los criterios utilizados para diagnosticar definitivamente la
inviabilidad (aborto involuntario)
 El diagnóstico de embarazo ectópico tubárico y no tubárico y el principio de un embarazo de
localización desconocida (ectópico)
 Cómo interpretar en suero los niveles de gonadotropina coriónica humana y
los niveles de progesterona, en el caso de un embarazo ectópico
 Características ultrasonograficas de un embarazo molar
 Biometría del embarazo precoz, por ejemplo medir la distancia cabeza-nalgas (LCN)
y la interpretación del diámetro del saco gestacional
 Corionicidad y amniocidad en embarazo múltiple
 Malformaciones fetales gruesas que pueden ser reconocidas durante
el primer trimestre
 Asociación entre la translucencia nucal aumentada y anomalías cromosómicas fetales (al final del
primer trimestre)
Segundo y tercer trimestre
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Determinación de la posición fetal
Evaluación del bienestar fetal, incluyendo movimientos fetales
Estimación del volumen del liquido amniótico y patología asociada con el volumen de líquido
amniótico anormal
Evaluación de la placenta, incluyendo su relación con el orificio interno cervical
Biometría fetal estándar, diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia
abdominal (CA), longitud de la diáfisis del fémur (LF)) y estimación del peso fetal
El crecimiento fetal y causas frecuentes de crecimiento fetal anormal
Cabeza fetal (cráneo intacto, forma de la cabeza, la hoz de la línea media, ventrículos cerebrales,
cavum septum pellucidum, cerebelo, cisterna magna) y las anomalías más frecuentes
Cara fetal (órbitas, la nariz y la boca en diferentes planos) y las anomalías frecuentes
Tórax fetal (morfología de los pulmones y su relación con el tamaño del corazón) y las anomalías
frecuentes)
Corazón fetal (situs, corte de cuatro cámaras, tractos de salida, corte de tres vasos) y las anomalías
frecuentes)
Abdomen fetal (estómago, hígado con la vena umbilical, riñones, vejiga urinaria, diafragma, intestino,
la pared abdominal y la inserción del cordón umbilical) y las anomalías frecuentes
La columna vertebral del feto en plano longitudinal y transversal y las anomalías frecuentes
Extremidades fetales (brazos, manos, piernas, pies) y las anomalías frecuentes
Doppler de la arteria umbilical y uterina
Enseñanza teórica de ultrasonografía ginecológica
La ultrasonografía se ha convertido en la principal modalidad de imagen para examinar la pelvis femenina, y
es una parte intrínseca de muchas visitas ginecológicas. La ecografía ginecológica es a menudo mejor
realizada por la vía transvaginal que por la vía transabdominal, ya que proporciona imágenes de mayor
resolución. La ecografía transabdominal, sin embargo, puede complementarse con la vía transvaginal cuando
los órganos pélvicos están agrandados y en las etapas posteriores del primer trimestre.
El estudiante debe aprender lo siguiente:
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Diferencias relacionadas con la edad en la anatomía normal de la pelvis femenina (adolescencia, edad
reproductiva, después de la menopausia).
Cómo reconocer y describir patología del miometrio, anormalidades, por ejemplo, fibromas y
adenomiosis
Cómo describir la patología endometrial (global y focal) que incluye el conocimiento de la
terminología internacional para la clasificación y análisis de los tumores (IETA) (4)
Cómo describir y reconocer la patología común de los anexos, incluido el conocimiento de la
terminología, análisis y pautas establecidas para la clasificación de los tumores del ovario (IOTA) (5)
Cómo entender cuándo referir a una mujer con útero anormal y patología ovárica para una opinión
profesional
Cómo reconocer la presencia de líquido peritoneal y sus posibles fuentes
La apariencia de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU) y su ubicación correcta.
CURRICULUM DEL ENTRENAMIENTO PRÁCTICO
Una técnica de examen estandarizado, sistemático es obligatorio. Un examen completo debe incluir los
diferentes puntos que se resumen en las listas, en los cuadros 1 y 2.
Tabla 1 Información que se puede obtener en la mayoría de las exploraciones básicas de ecografía obstétrica
Lista general para la exploración básica en la ecografía obstétrica
Viabilidad fetal y movimientos fetales
Demostración de la presencia de un embarazo único o de un embarazo múltiple
Estimación de la edad gestacional y comparación de los datos biométricos para la edad gestacional
Evaluación del tamaño fetal mediante el registro de las mediciones biométricas,
Evaluación descriptiva de la cantidad de líquido amniótico
Evaluación de la apariencia y la ubicación de la placenta
Posición fetal
Tabla 2 Información que se puede obtener en la mayoría de las ecografías básicas en ginecología
Lista general para la exploración básica en la ecografía ginecológica
La visualización del útero en un corte longitudinal y un corte transversal
Medición del grosor endometrial
Evaluación del tamaño y la morfología de los ovarios
Evaluación de la presencia o ausencia de líquido en la pelvis
Descripción de cualquier anormalidad
DESTREZAS GENERALES
Durante la formación en ecografía deben de adquirirse las siguientes destrezas generales:
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Estar consciente de la importancia de tener el consentimiento de la paciente y de la información que
debe darle para obtenerlo
Conocimiento de la sensibilidad al látex/alergia y de los productos utilizados para limpiar/ desinfectar
los transductores
Cómo introducir los datos de la paciente de identificación en la máquina de ultrasonido
Comprensión de los sistemas de ultrasonido, los diversos transductores utilizados y las técnicas
necesarias para optimizar las imágenes
Experiencia en la selección y manipulación de los distintos transductores para lograr imágenes
óptimas
Interpretación de las imágenes obtenidas
Experiencia en la medición de distancias y áreas, así como su registro y archivo
Experiencia en el almacenamiento de imágenes estándar y su envió a un programa de base de datos
que esté disponible
Realización de un informe estructurado del examen de ultrasonido
Asesoramiento a la paciente antes, durante y después de un examen de ultrasonido
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Saber cuándo solicitar supervisión o una segunda opinión para la confirmación de los resultados
Conocer rutas de referencia a centros de segundo y tercer nivel para investigaciones adicionales
cuando estos no están disponibles.
Entrenamiento práctico en ultrasonido obstétrico
Durante el entrenamiento práctico deberán de aprenderse los siguientes aspectos de la obstetricia:
Primer trimestre
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Reconocer las características de un embarazo intrauterino ( saco gestacional, saco vitelino y embrión)
Reconocer cuando hay o no hay viabilidad fetal
Aprender a tomar las medidas MSD, LCN Y DBP ( Si aplica)
Comprobar gestación múltiple y si hay, determinar corionicidad
Entender como calcular o corregir la edad gestacional con LCN
Reconocer las características de un embarazo extrauterino(ectópico)
Entender el concepto de PUL y saber interpretar la bioquímica sérica para para asignar riesgo
Segundo y tercer trimestres
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Obtener planos estándares para la evaluación anatómica y biométrica ( ejemplo DBP, CC, CA, LF y
longitud cervical
Saber interpretar las desviaciones en las mediciones ( ejemplo: para calcular edad gestacional,
reconocer la restricción de crecimiento)
Reconocer objetiva o subjetivamente índices de liquido amniótico normales y anormales
Reconocer la localización placentaria en relación al segmento uterino y al cérvix ( reconocer y reportar
una placenta previa)
Reconocer el cordón umbilical y sus inserciones en la placenta y pared abdominal
Reconocer puntos de referencia anatómicos y saber identificar posibles anomalías
Entrenamiento práctico en ultrasonido ginecológico
Durante el entrenamiento práctico deberán aprenderse los siguientes aspectos del ultrasonido ginecológico
(usando las vías abdominales y transvaginales)
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Medición del útero en los planos longitudinal y transverso
Medición del grosor endometrial y la descripción de su morfología. Reconocer y describir patologías
intracavitarias focales (pólipos y fibromas submucosos)
Examen del miometrio para buscar fibromas o adenomiosis
Examen de los ovarios, describiendo su morfología y tamaño. La patología deberá reportarse según su
apariencia y dimensiones usando un esquema estandar.Esto deberá incluir conocimientos de la
terminología de IOTA.
Examen pélvico en busca de la presencia de líquido.
EVALUACIÓN/CERTIFICACIÓN
El conocimiento teórico deberá evaluarse por un examen oral o de selección múltiple, el que deberá incluir
conocimientos generales de la ultrasonografía y la habilidad para reconocer la presencia de patologías
usando imágenes ultrasonografías. Podrá complementarse con un examen práctico en una paciente.
Certificación
Es difícil de definir el tiempo óptimo para aprender a realizar ultrasonidos o la cantidad mínima de estudios
para poder realizar los ultrasonidos sin necesidad de supervisión, ya que dependerá de la predisposición de
cada individuo. Sin embargo, el comité de educación de ISUOG cree que la siguiente información puede dar
una idea general para optar a una certificación en ultrasonografía:
Un mínimo de 100 horas supervisadas que incluyan:
 Un mínimo de 100 ultrasonidos que abarquen un amplio espectro de condiciones obstétricas
 Un mínimo de 100 ultrasonidos ginecológicos, que incluyan complicaciones obstétricas tempranas
Diario de imágenes
Un método para enseñar a los estudiantes a usar un abordaje sistemático para obtener imágenes
ultrasonograficas es que lleven un diario. Recomendamos, antes de cualquier examen práctico, que cada
alumno termine un diario que incluya un set de imágenes estándar que hayan obtenido de sus propios
estudios, lo que les dará además la historia clínica del paciente, indicaciones y hallazgos y tendrá un reporte
formal del estudio ultrasonografico.
REFERENCIAS
1. ISUOG Education Committee. Update on proposed minimum standards for ultrasound training for residents
in Ob/Gyn. Ultra- sound Obstet Gynecol 1996; 8: 363–365.
2. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning
NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG practice guidelines:
performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102 – 113.
3. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez- Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY,
Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W; ISUOG Clinical Standards Committee. Practice
guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet
Gynecol 2011; 37: 116–126.
4. Leone FP, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, Marret H, Parsons AK, Gull B, Istre
O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measure- ments to describe the
sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the
International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103–112.
5. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I; International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of
adnexal tumors: a consensus opinion from the Inter- national Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 500–505.
Copias de este documento estan disponibles en:
http://www.isuog.org ISUOG Secretariat
122 Freston Road, London W10 6TR, UK e-mail: [email protected]
La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) a publicado guias (2,3) que
pueden utilizarse como complemento para la enseñanza de ultrasonografía en obstetricia y ginecología. El
componente teórico puede incorporar o estar basado en material educativo multimedia tal como en la
sección educativa del sitio web de ISUOG, www.isuog.org.