RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN RUBRO 2

RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN
NOMBRE
1
TIPO DOC.
INTEG. 1
23
NRO.
DOC.
2
COD.
PAIS
24
25
TIPO DOC.
INTEG. 2
26
NRO.
DOC.
27
COD.
PAIS
28
INTEGRANTE 1
NOMBRE
INTEGRANTE 2
DOMICILIO
Calle
12
Complemento
14
Localidad
Código Postal
17
Teléfono
Número
13
15
Departamento
16
18
Correo Electrónico
21
Unidad
23
MARCAR LO QUE CORRESPONDA
MES
Tipo de declaración
3 Original
Reliquidación
Ejercicio
AÑO
12
7
RUBRO 2 - INGRESO PER CÁPITA DE LA PAREJA PARA SU PRESENTACIÓN ANTE EL FNR
Integrante 1
Integrante 2
a) Renta gravada por IRPF
51
61
b) Ingresos gravados por IASS
52
62
53
63
54
64
55
65
56
66
Total de rentas e ingresos
60
70
En caso de haber completado los literales c, d o e indique Nº de RUC
41
c) Dividendos o Utilidades pagados o acreditados por entidades
residentes en territorio nacional, no comprendido en a)
d) Ingresos generados por contribuyentes que se encuentren incluidos
en los regímenes de Monotributo o en el literal e, Art. 52 del T4.
e) Renta neta generada por empresas unipersonales y sociedades
de hecho contribuyentes de IRAE
f) Rentas provenientes de actividades desarrolladas, bienes situados o
derechos utilizados economicamente en el exterior no comprendidos en los
puntos anteriores
42
43
44
Nota: De acuerdo al Art.32 Decreto 84/015 se deberán declarar los ingresos anuales del Ejercicio anterior a la fecha de la presentación de la Declaración.
RUBRO 3 - RESPONSABLE
Los que suscriben
y
se responsabilizan que la información declarada es completa y correcta de acuerdo a los que estabecen las normas tributarias y penales
Documento Integrante 1
Firma
Documento Integrante 2
Firma
TIMBRE
RUBRO 4 - CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
USO EXCLUSIVO DGI
A los efectos de lo previsto por el Art. 32 del Decreto Nº 84/2015 se hace constar que la información de Total de rentas e ingresos
(Línea 60 y/o Línea 90) corresponde a la declarada en el presente por los integrantes detallados en el Rubro 1.
FECHA
FIRMA Y/O SELLO