Ve las condiciones generales aquí

CONDICIONES PARTICULARES
BENEFICIO ADICIONAL
+ SEGURO/CRUZBLANCA
Complemento de Salud Hospitalario
1. DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA
1.1 Por este beneficio, mediante el pago de la cotización
complementaria y voluntaria que se expresa más adelante,
el cotizante conjuntamente con todos los beneficiarios
declarados en el Formulario Único de Notificación (FUN) de
suscripción y/o modificación, podrán acceder a una
cobertura complementaria de salud hospitalaria, adicional
a la prevista en el plan de salud pactado, en la forma,
modalidad y condiciones que se detallan a continuación.
1.2 La cobertura complementaria de salud hospitalaria
consiste en el financiamiento de un porcentaje del copago
de las prestaciones hospitalarias otorgadas al cotizante o
sus beneficiarios. Estas prestaciones hospitalarias deben
haber sido liquidadas por Isapre Cruz Blanca, conforme con
el plan de salud pactado y/o los beneficios GES, CAEC o GES
– CAEC, cuando sea procedente, además de haber generado
un copago afecto a esta cobertura. El tope anual por
beneficiario para todos los casos, es el equivalente en pesos
de UF 600.
1.3 El porcentaje de financiamiento del copago para cada
prestación respecto de la que proceda este beneficio,
corresponderá al siguiente:
a)
b)
Para prestaciones cubiertas exclusivamente por el plan
de salud pactado, el porcentaje de financiamiento del
copago corresponderá al porcentaje real de cobertura
de la respectiva prestación, según se define en el
punto 2 letra c) siguiente, con el tope anual indicado.
Para prestaciones hospitalarias cubiertas con GES,
CAEC o GES – CAEC, el porcentaje de financiamiento
corresponderá al deducible, con el tope anual
indicado.
2. DEFINICIONES
Para los efectos de este beneficio, se entenderá por:
a)
Copago: la diferencia que se produce entre el valor de
la prestación cubierta por el plan de salud pactado y la
bonificación de la Isapre (Plan, GES, CAEC, GES-CAEC),
y que es de cargo del afiliado.
b) Prestaciones hospitalarias: aquellas en la que exista
un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en
un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro
horas, o cuando se realice una prestación asociada a un
guarismo de un pabellón 5 o superior, conforme se
define en la Circular IF/ N°44 de 20 de junio de 2007
de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud.
c) Porcentaje real de cobertura: Es aquella parte del
valor total de una determinada prestación de cargo de
la Isapre, expresada en términos porcentuales. Este
porcentaje se obtiene después de realizada la
liquidación de la cobertura conforme con los
porcentajes y topes de cobertura contemplados en el
plan de salud pactado. A modo de ejemplo, se expresa
en el siguiente cuadro:
Prestación
Total valor prestación
Valor de la cobertura plan
pactado (con topes anuales y por
evento) después de la liquidación.
(Monto de cargo de la Isapre)
Copago del afiliado
Porcentaje real de cobertura
sobre valor total de la
prestación de cargo de la
Isapre
Derecho de
pabellón
$2.500.000
$1.000.000
$1.500.000
40%
d) Tope anual por beneficiario: corresponde al monto
máximo anual que cubrirá este beneficio por cada
beneficiario, y que asciende al equivalente en pesos de
UF 600. El período anual para imputar a este tope
máximo, se contabiliza desde el mes subsiguiente al de
la anualidad del contrato, que corresponde al mes de su
suscripción.
3. BENEFICIARIOS
3.1 Son beneficiarios de esta cobertura adicional el
cotizante y todos sus beneficiarios declarados en el
Formulario Único de Notificación (FUN) de suscripción y/o
modificación, y que se encuentren vigentes en él.
3.2 Todo nuevo beneficiario que el cotizante incorpore como
tal al contrato de salud y que cumpla con los requisitos que
se indican en el punto 4 siguiente, deberá ser incorporado
como beneficiario del presente beneficio adicional. La falta o
imposibilidad de incorporación de dichos beneficiarios por no
concurrencia de requisitos a este beneficio adicional, será
causal de término del mismo.
4.
REQUISITOS
DE
INCORPORACIÓN
Y
OTORGAMIENTO DEL BENEFICIO
Son requisitos para la incorporación y otorgamiento de este
beneficio adicional, los siguientes:
a)
Tener menos de 60 años de edad, tanto el cotizante
como sus beneficiarios, a la fecha de contratar e
incorporarse a este beneficio.
b) Que a la suscripción de este beneficio adicional se
incorporen al mismo el cotizante y la totalidad, sin
excepción, de los beneficiarios del contrato de salud.
c) Haber suscrito un contrato de salud con Isapre Cruz
Blanca y que éste se encuentre vigente.
5. CONDICIONES DE MANTENCIÓN DEL BENEFICIO
Sin perjuicio de las causales de término del presente
beneficio indicadas en el punto 12 siguiente, son
condiciones de mantención del mismo, las siguientes:
a)
Que el cotizante y la totalidad de los beneficiarios
tengan menos de 75 años de edad.
b) Mantener al día el pago de sus cotizaciones.
c) Mantener vigente el contrato de salud previsional con
Isapre Cruz Blanca.
d) Que durante la vigencia del contrato de salud, la
totalidad de sus beneficiarios, sin excepción, se
encuentren incorporados como tales en el presente
beneficio adicional. Se entenderá que no se cumple esta
condición cuando la isapre rechace la incorporación de
algún beneficiario del contrato de salud al presente
beneficio.
6. COTIZACION COMPLEMENTARIA Y VOLUNTARIA
6.1 La cotización complementaria y voluntaria a cuyo pago
mensual se obliga el cotizante se indica en el FUN respectivo.
6.2 Dicha cotización se calcula en función de la tabla de
precios vigente a la fecha de suscripción del Beneficio, que el
cotizante declara conocer y aceptar. Conforme con dicha
tabla, el valor de la cotización complementaria y voluntaria
está determinado por el tramo de edad en que se encuentra el
cotizante y el número de beneficiarios que se encuentren
incorporados al beneficio y que van de uno a tres o más..
Los padres del cotizante, en la eventualidad que sean
beneficiarios del contrato, tendrán un valor separado que se
sumará al del cotizante y los demás beneficiarios, y
corresponderá al mismo valor que indica la tabla para un
cotizante solo en el tramo de edad de 61 a 75 años.
6.3 Esta cotización será mensual y deberá pagarse dentro de
los 10 primeros días de cada mes y como un complemento de
la cotización pactada para el plan de salud.
El no pago de la cotización dentro de este plazo, será causal
de término del presente beneficio adicional.
6.4 El cotizante consiente y autoriza desde ya a Isapre Cruz
Blanca para compensar las sumas que personalmente le
adeude a esta última por concepto de cotizaciones, con
aquellas que Isapre Cruz Blanca deba pagarle en razón de la
cobertura contemplada en este beneficio.
6.5 Durante la vigencia de este beneficio adicional, la
cotización complementaria y voluntaria a que se refiere este
punto, puede experimentar variaciones por las siguientes
causales:
a)
b)
c)
Por la incorporación o retiro de beneficiarios, lo cual
incidirá en el valor de la cotización.
Por cambio en el tramo de edad del cotizante, conforme
lo establezca la tabla vigente. Esta variación se aplicará,
desde el mes que se cumpla la anualidad, y será
comunicará en la forma y plazo indicada en punto 8.2
siguiente.
Por la revisión de la tabla que anualmente haga la Isapre,
de conformidad a lo indicado en el punto 8 siguiente.
7. INICIO DE VIGENCIA Y RENOVACIONES
7.1 La cobertura prevista en este beneficio adicional, iniciará
su vigencia a contar del primer día del mes subsiguiente al de
su suscripción conjuntamente con el inicio de vigencia de los
beneficios del contrato de salud.
7.2 Este beneficio adicional tendrá un plazo de vigencia de un
año contado desde el inicio de vigencia de estos beneficios, el
que se renovará automáticamente por igual período, mientras
el cotizante mantenga vigente el contrato de salud, salvo que
cualquiera de las partes manifieste su voluntad de ponerle
término, en los casos y condiciones que se indican en los
puntos 12 y 13 siguientes.
8. REVISIÓN Y MODIFICACIONES
8.1 A la renovación anual del presente beneficio, Isapre Cruz
Blanca podrá revisar su precio, modificando la tabla a que se
refiere el 6.2 precedente, en lo que respecta al valor que en
cada tramo de edad se contempla para el cotizante solo o con
uno, dos y tres o más beneficiarios.
8.2 Dicha modificación se comunicará al cotizante
conjuntamente con la adecuación del precio base del plan de
salud. El cotizante podrá rechazar la modificación propuesta
hasta el último día del mes de cumplimiento de la anualidad
del beneficio, y en el evento que nada diga, se entenderá que
la acepta. El rechazo manifestado por el cotizante, requerirá la
firma de un nuevo FUN eliminando el beneficio, el cual
permanecerá vigente hasta el último día del mes siguiente a la
fecha de la modificación.
9. EXCLUSIONES
Quedan excluidos de la cobertura del presente beneficio
adicional:
a)
b)
c)
Todas las prestaciones y medicamentos ambulatorios.
Todas las prestaciones excluidas de cobertura del plan de
salud pactado.
Enfermedades o condiciones de salud preexistentes, esto
es, aquellas que han sido diagnosticadas médicamente
con anterioridad a la fecha de contratación de este
beneficio, sea que se encuentren o no declaradas.
10. PROCEDIMIENTO PARA LA OBTENCIÓN DEL
BENEFICIO
10.1 El procedimiento para la obtención de la cobertura que
otorga el presente beneficio adicional, será el mismo que se
contempla en las condiciones generales del contrato de
salud previsional, vale decir, a través de la modalidad de
reembolso, o la emisión de órdenes de atención o bonos, el
cual se aplica íntegramente en los términos ahí regulados.
10.2 Al momento de efectuar la liquidación, Cruz Blanca
verificará el estado de pago de cotizaciones que son de cargo
del cotizante, y de acuerdo a ello, liquidará en línea la
cobertura del presente Beneficio, efectuando, de resultar
procedente, la compensación de acuerdo a lo señalado en el
6.4 anterior.
11. CONSTANCIA
11.1 Se deja constancia y el cotizante declara conocer que
para el otorgamiento del presente beneficio adicional, Isapre
Cruz Blanca ha convenido con Cruz Blanca Compañía de
Seguros de Vida S.A. un seguro de Isapre, cuya vigencia es
condición de la vigencia del presente beneficio adicional.
11.2 En razón de lo anterior, el cotizante y sus beneficiarios
autorizan a Isapre Cruz Blanca para que, en el proceso de
determinación, otorgamiento de las coberturas y liquidación
de gastos del presente beneficio, pueda tratar sus datos
personales, comunicando dicha información y con el único
objeto señalado, a Cruz Blanca Compañía de Seguros de
Vida S.A.
11.3 Sin perjuicio de lo anterior, toda información, o
comunicación respecto de este beneficio adicional será
resuelta por Cruz Blanca.
11.4 Todo aquello que no se encuentre especificado en
estas condiciones particulares, se rige por las reglas que
regulan el contrato del Plan de Salud Isapre.
12. CAUSALES DE TERMINACIÓN
12.1 Isapre Cruz Banca podrá poner término al presente
beneficio adicional, por las siguientes causales:
a)
La terminación, por cualquier causa, del contrato de
salud suscrito por el cotizante.
b) El no pago de la cotización complementaria y voluntaria
c) El uso indebido de los beneficios convenidos, a través
de suplantación, de entrega de información falsa, o de
cualquier otra forma.
d) Que el cotizante y/o uno cualquiera de los beneficiario,
alcancen los 75 años de edad.
e) La no incorporación por causas imputables o no al
cotizante, de la totalidad de beneficiarios del contrato
de salud, como beneficiarios de éste beneficio adicional.
f) El término del seguro a que se refiere el punto 11.1
g) El fallecimiento del cotizante, caso en el cual el
presente beneficio terminará en forma inmediata, sin
que procedan a su respecto los beneficios por extensión
del contrato de salud
12.2
No será necesario que la Isapre manifieste
expresamente su decisión de poner término al presente
beneficio por la causal indicada en la letra a) del 12.1
precedente, bastando para ello la comunicación en tal
sentido respecto del contrato de salud.
12.3 La decisión de la Isapre de poner término al presente
beneficio adicional por la causal indicada en la letra b) del
punto 12.1 precedente, será comunicada por escrito al
cotizante en cualquier tiempo, mediante comunicación
dirigida al último domicilio informado por el cotizante a la
Isapre, manteniéndose vigentes los beneficios hasta el
último día del mes siguiente a la fecha de su comunicación.
12.4 La decisión de la Isapre de poner término al presente
beneficio adicional por las causales indicadas en las letras
c), d), e) y f) del punto 12.1 precedente, será comunicada
por escrito al cotizante dentro del mes ante precedente al
cumplimiento del período anual en que se verifique la
respectiva causal, manteniéndose vigente los beneficios
hasta el último día del mes de la anualidad.
12.5 En caso que algún beneficiario se encuentre
hospitalizado a la fecha de término de este beneficio, la
cobertura de éste se aplicará sólo respecto de las
prestaciones otorgadas hasta el día de término del mismo.
13. DESAHUCIO DEL COTIZANTE
El cotizante podrá poner término a este beneficio una vez
transcurrido un año de vigencia de los beneficios y deberá
suscribir un nuevo FUN de modificación y
firmar el
formulario destinado al efecto.
14. SOLUCION DE CONTROVERSIAS
Cualquier controversia que con motivo de la aplicación del
presente beneficio surja entre Isapre Cruz Blanca y los
beneficiarios de él, será resuelto por el Intendente de
Fondos y Seguros Previsionales, quién actuará en su calidad
de árbitro arbitrador.
Huella Dactilar
----------------------------------------Firma Isapre Cruz Blanca
---------------------------------------------Firma Cotizante
Nombre del Cotizante
N° FUN
RUT
Inicio de vigencia
Código de Beneficio
CSHF