ESTRATEGIAS GERENCIALES PARA LA OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICAS DE COLOMBIA HAROLD GUSTAVO BEDOYA DUQUE CRISTIAN PERCY LUCAS OCHOA MURILLO SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE IPS MEDELLÍN 2015 2 ESTRATEGIAS GERENCIALES PARA LA OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICAS DE COLOMBIA Autores: HAROLD GUSTAVO BEDOYA DUQUE CRISTIAN PERCY LUCAS OCHOA MURILLO Trabajo de grado presentado para optar al título de ESPECIALISTA EN GERENCIA DE IPS Asesora: ÁNGELA MARIA MONTOYA JARAMILLO SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE IPS MEDELLÍN 2015 3 CONTENIDO Pág. RESUMEN ..................................................................................................................................... 7 ABSTRACT .................................................................................................................................... 8 1. 2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................... 9 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 9 1.2. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA .................................................................. 13 1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 14 MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 16 2.1. MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................... 16 2.2. ESTADO DEL ARTE .................................................................................................. 20 2.3. REFERENTES NORMATIVOS ................................................................................ 21 2.4. MARCO CONTEXTUAL ........................................................................................... 28 2.4.1. Principales problemas en los estados financieros de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) en Colombia ....................................................................................................... 28 2.4.2. Problemas del régimen subsidiado.......................................................................... 30 2.4.2.1. Unificación de los POS ....................................................................................... 30 2.4.2.2. Trabajo en redes integradas de servicios de salud............................................... 32 2.4.2.3. Garantía del flujo de recursos en el sistema y cumplimiento de los estándares de calidad en la prestación de servicios de salud .................................................................... 36 4 2.4.2.4. Viabilidad financiera y administrativa de la red pública hospitalaria ................. 37 2.4.3. 3. 4. Problemas del régimen contributivo ....................................................................... 40 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 46 3.1. OBJETIVO GENERAL .............................................................................................. 46 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 46 METODOLOGÍA ................................................................................................................. 48 4.1. ENFOQUE .................................................................................................................... 48 4.2. DISEÑO......................................................................................................................... 49 4.3. TIPO DE ESTUDIO..................................................................................................... 50 4.4. FUENTES ..................................................................................................................... 50 4.5. CRONOGRAMA ......................................................................................................... 51 5. CONSIDERACIONES ÉTICAS .......................................................................................... 52 6. HALLAZGOS Y ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS Y ASISTENCIALES DE LA ESE BELLOSALUD .............................. 53 6.1. MATRIZ DOFA ........................................................................................................... 53 6.2. HALLAZGOS............................................................................................................... 55 6.2.1. Indicadores de liquidez ........................................................................................... 55 6.2.1.1. Razón corriente ................................................................................................... 55 6.2.1.2. Capital neto de trabajo......................................................................................... 55 6.2.1.3. Prueba ácida ........................................................................................................ 56 6.2.2. Indicadores de eficiencia......................................................................................... 57 5 6.2.2.1. Rotación de inventarios ....................................................................................... 57 6.2.2.2. Rotación de cartera .............................................................................................. 57 6.2.2.3. Rotación de cuentas por pagar ............................................................................ 58 6.2.3. Indicadores de rentabilidad ..................................................................................... 58 6.2.3.1. Margen operacional ............................................................................................. 58 6.2.3.2. Margen neto......................................................................................................... 59 6.2.3.3. Rendimiento del activo........................................................................................ 59 6.2.4. 6.3. Indicadores de endeudamiento (endeudamiento total) ........................................... 60 ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS Y ASISTENCIALES DE LA ESE BELLOSALUD ..................... 61 7. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 65 BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................................... 68 6 LISTA DE TABLAS Pág. Tabla 1. Matriz DOFA .................................................................................................................. 53 Tabla 2. Indicadores de liquidez ................................................................................................... 55 Tabla 3. Capital neto de trabajo .................................................................................................... 56 Tabla 4. Prueba ácida .................................................................................................................... 57 Tabla 5. Rotación de cartera ......................................................................................................... 58 Tabla 6. Rotación de cuentas por pagar ........................................................................................ 58 Tabla 7. Margen operacional ........................................................................................................ 59 Tabla 8. Margen neto .................................................................................................................... 59 Tabla 9. Rendimiento del activo ................................................................................................... 60 Tabla 10. Indicadores de endeudamiento (endeudamiento total) ................................................. 60 7 RESUMEN El propósito del presente trabajo se centra en analizar la situación financiera de la ESE Bellosalud y definir estrategias que le permitan sostenibilidad financiera a través del tiempo; para lograr dicho objetivo, en primer lugar, se analizan los estados financieros de los últimos tres años de la ESE Bellosalud para determinar comportamiento de la empresa a través del tiempo; en segundo lugar, se analizan los indicadores financieros con proyección futura para determinar sostenibilidad de la ESE; en tercer lugar, se analiza el comportamiento de flujos de efectivo, recuperación de cartera, facturación y procesos administrativos internos de la ESE; en cuarto lugar, se revisa el direccionamiento estratégico y se realiza un análisis DOFA de la ESE Bellosalud; y, por último, se proponen estrategias de mejoramiento de los procesos administrativos y asistenciales para dicha Empresa Prestadora de Servicios de Salud. Palabras clave: estrategias gerenciales, optimización de recursos financieros, Empresas Prestadoras de Servicios de Salud, procesos administrativos, estrategias de mejoramiento. 8 ABSTRACT The purpose of this paper is to analyze the financial situation of the ESE Bellosalud and define strategies that enable financial sustainability over time; to achieve this goal, first, the financial statements for the last three years of the ESE Bellosalud to determine performance of the company over time are analyzed; Second, the financial indicators are analyzed to determine future projection ESE sustainability; Third, the behavior of cash flows, loan recovery, billing and internal administrative processes of the ESE is analyzed; Fourth, the strategic direction was reviewed and a SWOT analysis is performed Bellosalud ESE; and finally, strategies to improve administrative processes and care for such service company proposed Health. Keywords: management strategies, optimization of financial resources, Services Companies Health, administrative processes, improvement strategies. 9 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La historia de salud como sistema en Colombia empieza a estructurarse, en gran parte, con la creación de un Sistema Nacional de Salud en el año 1973, el cual tenía como estrategia la centralización de los servicios asistenciales a la población que concurriera al llamado subsistema público; era entonces el Estado, facultado por la ley, el encargado de dirigir, financiar y controlar, a través del Ministerio de Salud y de los Servicios Seccionales de Salud, las instituciones públicas hospitalarias(1). En ese momento se observan tres actores principales de un gran sistema de salud: un subsistema de seguridad social, un subsistema de prestadores y aseguradores privados y un subsistema público de atención. Así, la prestación de servicio en el sector público era financiada por medio de subsidios a la oferta, los cuales eran entregados a hospitales públicos sin ánimo de lucro. Este sistema trajo como consecuencia la inequidad, la ineficiencia y carencia de calidad de los servicios de salud, factores determinantes para que en el año de 1993 fuera aprobada la Ley 100, a través de la cual se define el Sistema de Seguridad Social Integral, que tuvo como premisa entregar una cobertura integral a todos los ciudadanos, por medio de planes de servicios que buscan mejorar la salud individual y publica, mediante el Plan Obligatorio de Salud (POS) y el Plan de Atención Básica para ese entonces(2). 10 Es acá donde empiezan a surgir nuevas figuras como las Entidades Promotoras de Salud ((EPS), quienes son el ente de aseguramiento y los regímenes contributivos y subsidiados; de igual forma, se creó la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el valor per cápita que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, sin distinción o segmentación alguna por niveles de complejidad o tecnologías específicas. La UPC tiene en cuenta los factores de ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regímenes vigentes en el país; a su vez, se dio origen al Fondo de Solidaridad Social (FOSIGA), el cual administra los recursos de compensación para el régimen contributivo, los de solidaridad para el régimen subsidiado, promoción y prevención y los del seguro para eventos catastróficos y accidentes de tránsito. Este modelo estimuló el inicio de una competencia regulada, donde posiblemente el factor fundamental era la calidad del servicio, obligando de igual manera a las Empresas Sociales del Estado (ESE) a competir con los prestadores de salud privados o Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Toda esta gran reforma pretendía, principalmente, la universalidad o cobertura total en la atención así como la equidad en el servicio, lo cual se evidencia en un panorama cada vez más lejano debido a la intermediación de las EPS y ARS, las cuales impactan de manera negativa las finanzas de las instituciones de salud, usando su atributo de intermediarios y administradores de 11 dineros públicos de la salud, aumentando los costos generando recobros, negando y retrasando pagos y servicios a las instituciones de salud y cobrando sus cuotas por administración. Hoy en día, después de más de veinte años de la Ley 100, se han visto en Colombia efectos positivos en el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS); desde el punto de vista de cobertura, en especial para la población más vulnerable (no incluyendo calidad de servicios y tratamientos efectivos), según el Ministerio de Salud y Protección Social(3), la cobertura de aseguramiento del sistema se ha mantenido desde el año 2009 hasta hoy en 96%, aproximadamente. Esta cifra, considerada técnicamente como un cubrimiento universal, se logró por la afiliación de 2,5 millones más de personas en comparación con las que existían al comienzo del gobierno actual de Juan Manuel Santos. Lo anterior quiere decir que a 2014 ya había un millón y medio de nuevos afiliados en el régimen contributivo y un millón en el régimen subsidiado; sin embargo, si se mira desde una perspectiva de sostenibilidad y rentabilidad para las instituciones prestadoras del servicio de salud, surge una gran brecha entre las fuentes de financiación y el recaudo o los recursos obtenidos por estas instituciones, quienes son las que realmente materializan el servicio de salud e intervienen directamente en las enfermedades y procedimientos de salud de los ciudadanos. Con la nueva Ley Estatutaria 1751 de 2015 quedó establecido, en el artículo 5, numeral i, que en Colombia existe una regulación y unas políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar así el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población. A los ciudadanos, por tanto, les corresponde, según lo establece el artículo 10, numeral i de dicha normativa, contribuir 12 solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. Tambien queda claro, entonces, que los recursos públicos que financian la salud son inembargables, tienen destinación específica y no podrán ser dirigidos a propósitos diferentes a los previstos en la Constitución y la ley. Un punto importante a tener en cuenta es que con la nueva Ley Estatutaria 1751 de 2015 se verá impactada, sin lugar a dudas, la viabilidad financiera de las IPS, sobre todo por el tema de la atención de las urgencias, pues al declararse la salud como un derecho fundamental, ello significa que no podrá haber objeción alguna por parte de ninguna IPS para atender las urgencias, aún si el paciente o usuario no se encuentra al día en los pagos de los aportes mensuales en las EPS, o que se utilice de emergencia los servicios de una clínica que no sea la asignada al paciente o usuario o que se reciba cualquier tipo de tratamiento o medicamento, si es necesario. Finalmente, también llama la atención que algunos contribuyentes, por ejemplo, incurren en la práctica de pagos inoportunos o a destiempo y ello contribuye a una especie de desvanecimiento de recursos financieros, lo que origina un sistema de financiación débil y escaso con un flujo de recursos embolatados o perdidos para las IPS(4); esta situación, sumada a las malas gestiones gerenciales y al desconocimiento de subsidios públicos destinados a salud, repercuten enormemente en la sostenibilidad y rentabilidad financiera de las instituciones de salud, las cuales tienen que sobrevivir a unas estructuras gigantes que absorben la mayor parte de los recursos destinados a salud, llámese por efectos de administración o por corrupción, lo que debería llevar a buscar mecanismos de financiación alternativos, públicos o privados o, por lo 13 menos, buscar otros servicios que mejoren la rentabilidad y los ingresos de las instituciones de salud. 1.2. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA Indiscutiblemente, las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) necesitan mejorar su rentabilidad financiera y su productividad, no sólo para su desarrollo sostenible, sino para apuntar al mejoramiento de la calidad del servicio y suplir las necesidades en la institución. Es por lo anterior que este estudio es un complemento para la formación gerencial en salud y se justifica en la medida en que sirve para que los gerentes de las IPS conozcan y utilicen diferentes estrategias con las cuales se puedan optimizar los recursos destinados a la salud de los colombianos, quienes son los que finalmente llegan a las instituciones prestadoras del servicio de salud, tanto públicas como privadas, a utilizar sus servicios. Es de tener en cuenta que unos conocimientos adecuados y unas apropiadas estrategias para la captación de dineros en las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), tanto públicas como privadas, además de la optimización de los recursos financieros, hacen posible un buen funcionamiento, ya que el capital económico, sin duda, es una de las variables que hacen viable, además de factible, el adecuado funcionamiento del servicio. 14 Básicamente, y de acuerdo a lo anterior, el problema hay que analizarlo desde dos ámbitos: desde el público y desde el privado, pues en ambos hay problemas de administración, en ambos hay problemas de recuperación de cartera, pero se mueve diferente la estrategia de captación de recursos, porque definitivamente una clínica privada debe sobrevivir de sus eficiencias y su capacidad de captar mercado y una IPS pública tiene otras formas de “captar “ recursos, unido a la obligatoriedad de las aseguradoras de régimen subsidiado en privilegiar la contratación con estas. Es por ello importante que el gerente de una IPS identifique las diferentes fuentes de financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud, analice el flujo de recursos financieros, conozca el sistema nacional de financiación de las entidades territoriales, identifique los principales problemas en los estados financieros de las Instituciones Prestadoras de Salud, conozca la norma y su aplicación pertinente a los procesos llevados a cabo en la administración financiera e investigue alternativas de gestión, optimización y capitalización de recursos de las IPS, para garantizar, de esta forma, la sostenibilidad y rentabilidad y mejorar la atención a los usuarios. 1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Los anteriores planteamientos dan lugar, entonces, al diseño de la siguiente pregunta de investigación: ¿Qué estrategias se pueden implementar para la optimización de recursos financieros de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) en Colombia, con las 15 cuales se busque el mejoramiento del recaudo y el rendimiento de los dineros provenientes de auxilios económicos para el sector salud y de los provenientes de la prestación de servicios en salud, en pro de la sostenibilidad económica, el aumento presupuestal y el impulso de la rentabilidad? 16 2. MARCO TEÓRICO 2.1. MARCO CONCEPTUAL La actual crisis y colapso generalizado en el sistema de salud colombiano se ha dado, lamentablemente, por la inadecuada interpretación y aplicación de la Ley 100 de 1993(2), normativa que articuló la superestructura para la prestación del servicio de salud en el país, reconociendo que esta ley favorece a la salud de los colombianos en aspectos de cobertura, accesibilidad y solidaridad entre otros, el hecho de promover el libre mercado, lamentablemente se prestó para que la salud se convirtiera en un lucrativo negocio para las diferentes organizaciones y entidades que entraran a participar en el sistema. Aunque actualmente de los “cerca de 47 millones de colombianos, aproximadamente un 90% de ellos tienen acceso a los servicios del sistema de salud”(5), éste se encuentra limitado por múltiples obstáculos que impiden acceder a un servicio humano, oportuno y de calidad, lo que lleva, sin lugar a dudas, a que se piense que el sistema de salud colombiano colapsó. Hernando(6), por ejemplo, hace una descripción exacta del por qué el sistema de salud en Colombia colapsó, así: la gente se está muriendo en las puertas de los hospitales y clínicas, no hay quien los atienda, no hay drogas para los enfermos más graves, ni citas médicas, ni 17 atención de ningún tipo, las razones son múltiples, el gobierno paradójicamente parece haberse anestesiado con una intervención al sistema de salud que le sirve como consuelo, lleva más de dos años y no produce ningún resultado práctico para los usuarios, al final terminó convertida en un palo más en la rueda con respecto al servicio esperado, pues ahora nadie es responsable directo, no hay con quien tener el mínimo de comunicación para saber dónde estamos, no hay quien atienda con responsabilidad, ni existe donde reclamar, no hay instancia. La salud en Colombia colapsó en su totalidad. Juan Gossain lo describió con absoluta lucidez en una frase lapidaria: “Hay que decirlo sin anestesia: el sistema colombiano de salud ha muerto. Lo mataron la corrupción, la politiquería y la codicia”. La ley 100, se presentó como una revolución, tenía como propósito esencial la cobertura de salud para todos los colombianos, valga la pena reconocer que obtuvo resultados importantes en este campo al principio de su implementación, paradójicamente terminó convirtiendo la salud, un derecho fundamental, en un negocio privado que maneja dineros públicos del orden de los 38 Billones, lo que lo volvió perverso y paquidérmico. Como puede verse, dentro de las principales causas de dicho colapso en el sistema de salud colombiano están: el desequilibrio de cuentas, el incumplimiento del gobierno, la corrupción de los entes administrativos y, principalmente, la intermediación financiera. Precisamente, esa intermediación ha llevado a que las EPS sean las únicas “ganadoras” del sector de la salud en 18 Colombia; aunque, en sus orígenes, este tipo de entidades comenzaron a tener pérdidas importantes que llevaron a un primer descalabro del sistema a finales de los años noventa. Aunque las EPS constantemente señalan que el desplome del sistema se debe a razones de índole administrativo por parte del gobierno nacional, lo cierto es que estas entidades utilizan toda clase de “maniobras dilatorias”(7) para que los pagos no se realicen en los tiempos estimados y para que el servicio no sea prestado de manera oportuna y con calidad. Básicamente, lo que de manera tangible se puede evidenciar en la prestación de los servicios de salud es que existe una demora en la atención y prestación de estos y ello radica en que las EPS deben buscar intermediarios que subcontraten la prestación de estos servicios y todo el tema contractual lo utilizan para dilatar el proceso y evitar así que el usuario “impaciente y necesitado de atención” pague con sus propios recursos estos servicios. Así queda demostrado, por ejemplo, en comentarios y críticas que los propios pacientes hacen: Para mí los servicios que se prestan en Saludcoop son pésimos. Hace unos días mi hija se enfermó y me mandaron a comprar una droga que se les había agotado. De mi propio bolsillo me tocó comprar un medicamento, porque si me esperanzaba a que ellos lo adquieran y me lo entreguen 15 días después, ella hubiese empeorado. En esa EPS todo está en gracia de Dios para acceder oportunamente a una cita, tratamientos y medicamentos(8). 19 Muchos otros pacientes señalan, por su parte, que el POS no ha sido la maravilla y los decretos que se han expedido al respecto de la atención de la salud de los colombianos han empeorado la situación, pues “se restringen medicamentos y citas médicas con especialistas, teniendo que recurrir las personas con enfermedades crónicas, graves o avanzadas a pagar la totalidad de medicamentos y atención con particulares de su propio bolsillo”(9). Esta situación se repite con todos los procesos y procedimientos del sistema de salud en Colombia: entrega de medicamentos, programación de cirugías, realización de exámenes médicos, atención a pacientes de alto costo, etc., y a lo único que da lugar la intermediación es a que se atente contra los principios rectores de la seguridad social en salud del país, la cual está fundada en una aspiración social-demócrata de solidaridad, equidad, eficacia, calidad y universalidad y choca de manera abrupta con la aspiración utilitarista y mercantilista de los intermediadores del sistema, quienes ven en la salud colombiana un negocio que se encuentra por encima de dignidad humana y de la vida misma de los ciudadanos. Definitivamente, el sistema tiene graves problemas y es también importante reconocer que uno de ellos es el restringido acceso a las especialidades médicas(10), además que la capacidad de resolución de los médicos generales se ha ido disminuyendo de tal manera que prácticamente estos se convirtieron en puerta de entrada para la remisión y ello se vislumbra día a día con patologías como el cáncer, con las cuales el médico general ni siquiera se toma el tiempo de investigar y profundizar en la patología del paciente; es más, no resuelve ni lo que la ley le permite. 20 2.2. ESTADO DEL ARTE No son muchos los estudios que han abordado de manera puntual el tema que aquí se pretende desarrollar; sin embargo, a nivel nacional e internacional existen algunos que sirven de base para sustentar teóricamente el presente estudio; se pueden mencionar algunos que se han podido encontrar con la búsqueda exhaustiva en diversas universidades de la ciudad de Medellín y en la web. En primer lugar, a nivel nacional sólo se pudo encontrar el trabajo de Cortes, Urrea y Luna(11), quienes se propusieron, a través de su estudio titulado “Plan de mejoramiento administrativo y operativo de la I.P.S Los Ángeles sede Ipiales”, lograr la potencialización de los servicios de las áreas administrativa y operativa de dicha I.P.S, con la cual se garantizara la satisfacción de los usuarios y, a su vez, permitiera la captación de nuevos; y, de igual manera, a través del estudio técnico administrativo y operativo de dicha institución, se determinaran las falencias presentadas en estas áreas, lo cual permitiera plantear soluciones. Una de las conclusiones a las que llegan los investigadores con el estudio es que, en términos generales, las empresas prestadoras de servicios de salud presentan problemas de liquidez, sobre todo, por la demora en las transferencias de las E.P.S. A nivel internacional, por su parte, se encuentra la investigación de Girardi(12) titulada “Estrategias gerenciales para la optimización administrativa de los recursos financieros de la Asociación Civil SenoSalud. Año 2014”, con la cual la investigadora buscó proponer estrategias 21 gerenciales para la optimización administrativa de los recursos financieros de dicha Asociación, como un aporte viable para que la gerencia de dicha institución procurara la eficaz gestión de las mejoras económicas y financieras que requerían. Para lograr dicho propósito, se diagnosticó la situación administrativa-financiera de la entidad, se identificaron sus necesidades para la gestión administrativa de recursos financieros, se determinó el costo probable de las estrategias propuestas y se desarrolló, finalmente, una propuesta basada en un plan de estrategias gerenciales de mercadeo bajo el concepto de la sensibilización global. Una de las conclusiones las que se llega con el estudio es que los montos de dinero que se pueden obtener al aplicar la propuesta son cantidades importantes, pero no lejanas de la realidad, por lo que sería muy importante que propuestas como estás sean tomadas en consideración, no sólo por asociaciones de carácter privado, sino por todo tipo de entidades. 2.3. REFERENTES NORMATIVOS El marco jurídico con el cual está basado el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia determina las condiciones de funcionamiento, operación y las distintas responsabilidades de los diversos actores del sistema. Con dicha regulación lo que se ha buscado es, precisamente, que se garanticen los derecho fundamentales de la población colombiana, tal y como lo preceptúa la Constitución Nacional de 1991(13), cuando hace alusión al acceso a los servicios de salud de la población más pobre y vulnerable de Colombia, registrada en el régimen subsidiado. 22 Según el artículo 49 de la Carta Superior de 1991, la atención en salud es un servicio público que está a cargo del Estado, por ende, le concierne a éste organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud; por tal razón es que la salud es un derecho fundamental tutelable, tal y como lo ha expresado la Corte Constitucional en varias oportunidades*. Para dichos efectos, precisamente, la Ley 100 de 1993(2) creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, que tiene el propósito de garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para que puedan conseguir la calidad de vida conforme a la dignidad humana, a través de la protección de las eventualidades que la aquejen. En el primer capítulo de la mencionada ley, específicamente en el artículo 1°, se señalan los aspectos fundamentales para el adecuado funcionamiento del sistema en los siguientes términos: El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporen normativamente en el futuro. De igual manera, en el artículo 2° se establecen los principios básicos como la eficiencia, la universalidad, la solidaridad, la integralidad, la unidad y la participación, quedando, de esta forma, expresa las responsabilidades de los aseguradores, tanto EPS como ARS, frente a la administración del riesgo en salud de cada uno de sus afiliados. * Cfr. Sentencia T-737 de 2013, Sentencia T-022 de 2011, Sentencia T-760 de 2008, entre otras. 23 En cuanto al manejo financiero de los recursos del sistema, el Estado sancionó el Decreto 882 de 1998(14), a través del cual se fija el margen de solvencia para asegurar la liquidez de las ARS, entendiéndose ésta como la capacidad de pago de las ARS para cancelar, en un plazo no superior a treinta días, las cuentas de sus proveedores y prestadores de servicios de salud. De igual manera, se expidió el Decreto 1804 de 1999(15), el cual sirve de plataforma normativa a la operación del régimen subsidiado; específicamente, en su artículo 4°, numeral 5, establece dentro de las obligaciones de las ARS, las siguientes: Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con instituciones prestadoras de servicios y con profesionales de salud, implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud(15). Este mismo Decreto 1804, en el artículo 5°, numeral 4, define también los requisitos que deben cumplir las ARS para operar los recursos del régimen: 24 Disponer de una organización administrativa y financiera que le permita cumplir con sus funciones y responsabilidades, en especial, un soporte informático que permita operar en forma oportuna una base de datos actualizada de sus afiliados y sus características socioeconómicas y contar con un sistema de evaluación de la calidad de los servicios ofrecidos(15). Luego, en lo que atañe a las reglas para obtener la autorización de funcionamiento, en su artículo 6°, numeral 2, literal c, señala que: La acreditación de los instrumentos técnicos en materia de software, hardware y recurso humano disponibles con los cuales va a garantizar la correcta operación del régimen subsidiado, especialmente lo relacionado con el sistema de información frente a las autoridades administrativas y de inspección y vigilancia(15). Con la derogación de la Ley 60 de 1990 aparece la Ley 715 de 2001(16), la cual descentraliza la administración de la salud, la administración de los recursos y, a su vez, define las competencias y responsabilidades de los entes territoriales, entre otros aspectos, en materia sanitaria para establecer, asimismo, la posibilidad de hacer más flexible y autónoma la operación del sistema y convertir progresivamente los recursos de la oferta hacia el subsidio a la demanda de forma que se alcanzaran de forma rápida mayores niveles de cobertura en subsidios. El Decreto 2309 de 2002(17), por su parte, define el sistema obligatorio de garantía de calidad (SOGC) de la atención de salud del SGSSS. Este decreto es la base que determina los criterios de 25 calidad que deben cumplir, tanto administradores (EPS y ARS) como prestadores (IPS y Profesionales Independientes). A partir de esta regulación nacen las Resoluciones 1439 de 2002(18) y 581 de 2004(19) y el Decreto 515 de 2004(20), el cual define el sistema de habilitación para las ARS. El Decreto 050 de 2003(21) adopta las medidas necesarias para optimizar el flujo financiero de los recursos del régimen subsidiado; específicamente, en su artículo 2° determina las obligaciones de los actores de la siguiente manera: Los actores que intervienen en la generación, presupuestación, recaudo, giro, administración, custodia o protección y aplicación de los recursos del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tienen la obligación de garantizar el flujo de los mismos a través del cumplimiento de lo dispuesto en el presente decreto y demás normas que regulan la materia; y responderán por su acción u omisión, según el caso, cuando su conducta entorpezca el flujo o genere la aplicación indebida de tales recursos. El incumplimiento de las obligaciones dará lugar a la aplicación de las sanciones personales, entre otras, las del artículo 68 de la Ley 715 de 2001(21). Como órgano rector de las políticas del sector, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) aprobó el Acuerdo 244 del 2003(22), el cual modifica principalmente el Acuerdo 077 del 1994, el cual, en su momento, era la base operativa del Régimen Subsidiado. De las modificaciones más sustanciales está la introducción, por primera vez, de las nociones de 26 “habilitación” y “regionalización” como inicio para transformar la organización, operación y administración del sistema. Ya en el año 2004 se expiden dos normativas que generaron un gran impacto en el modelo de administración de los subsidios; en primer lugar, está el Decreto 3260(23), que deroga parcialmente el Decreto 050, a través del cual se adoptan medidas para optimizar el flujo de recursos en el sistema. Este este Decreto 3260 se destaca, especialmente, el giro directo que se le dan a los recursos sin situación de fondos, lo cual le permite al asegurador demandar directamente para que se le abonen a sus pagos cuando el ente territorial incumple, interrumpe o elude constantemente la secuencia del flujo de recursos. Y, en segundo lugar, está el Decreto 515(20), a través del cual se define el sistema de habilitación de las entidades administradoras del régimen subsidiado, asistido de la Resolución 518, la cual define el manual de los estándares de calidad indispensables para demostrar la capacidad, la infraestructura administrativa, técnica y financiera con la que se cuenta para llevar a cabo las operaciones y demostrar, de igual forma, la permanencia en la administración de los riesgos y los recursos del sistema. Por otro lado, recientemente se expidió el Documento CONPES Social 179(24), el cual establece el sistema general de participaciones, hace una distribución de las once doceavas de las participaciones para salud, agua potable y saneamiento básico y hace unas asignaciones especiales para los municipios ribereños del Río Magdalena, alimentación escolar, y resguardos indígenas con vigencia para el año 2015. 27 Establece este documento que de acuerdo con lo previsto en el artículo 42 de la Ley 715 de 2001, con el objetivo de guiar a las entidades territoriales en el proceso de ejecución de los recursos del Sistema General de Participaciones, conforme a las disposiciones vigentes, deben existir las siguientes directrices generales: 1. Subsidios a la demanda. 2. Acciones de salud pública. 3. Prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y actividades no cubiertas con subsidios a la demanda. De manera general, y de acuerdo con el mencionado Documento CONPES, las entidades territoriales debe articular los diferentes componentes de la política de salud, con el propósito de promover la eficiencia y calidad en el uso de los recursos y la atención de la población. Para ello, deben continuar con la elaboración y ajustar los planes financieros y de transformación de las entidades territoriales, según la metodología establecida en la Resolución 4015 de 201331. Finalmente, en días pasados, más exactamente el 16 de febrero de 2015, el presidente Santos sancionó la Ley 1751(25), a través de la cual se consagra la salud como un derecho fundamental, poniendo fin al carrusel de la muerte, poniendo límites al cobro excesivo de medicamentos y entregando autonomía a los médicos en la toma de sus decisiones, lo que ampara la decisión de los profesionales de la salud sobre los tratamientos de sus pacientes, sin ningún tipo de condicionante. Básicamente, lo que plantea la ley es la obligatoriedad de la atención, sobre todo, de los servicios de urgencia, apuntando a la calidad y atención oportuna. Su expedición es un 28 logro en la medida en que implica el reconocimiento social de un derecho fundamental para garantizar la dignidad humana y la igualdad de oportunidades de los ciudadanos, además de que busca facilitar el acceso a los servicios de salud eliminando las famosas autorizaciones para las atenciones, especialmente las de urgencias, se fortalezca el control de los precios de los medicamentos y se avance hacia la incorporación de nuevas tecnologías. Como ha podido verse, el Estado, a través de sus diversas normatividades, ha tratado de proveer al sistema todas y cada una de las herramientas y bases para que se garantice la adecuada y correcta administración de los recursos, transponiendo en los aseguradores (EPS y ARS) la responsabilidad de organizar la prestación de los servicios de salud en contextos de accesibilidad, oportunidad, suficiencia y equidad. 2.4. MARCO CONTEXTUAL 2.4.1. Principales problemas en los estados financieros de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) en Colombia De acuerdo con Núñez, Zapata, Castañeda, Fonseca y Ramírez(26), los recursos que se destinan a la salud en Colombia han tenido un crecimiento de forma sostenida en los últimos años si se tiene en cuenta, claro está, la estimación del gasto de bolsillo (compra de pólizas de salud, planes complementarios y/o planes de medicina prepagada adicional a la afiliación obligatoria por parte de los hogares con sus propios recursos). Dentro de las entidades 29 encargadas de administrar dichos recursos, el FOSYGA es el que maneja más recursos, pues en el año 2010 gestionaba cerca del 50% de estos, de los cuales el 66,4% estaban en la subcuenta de compensación (destinados a la atención del régimen contributivo). (…) desde el 2007 los ingresos del FOSYGA han crecido a una tasa anual promedio de 14,9% en términos reales que hizo posible que a nivel interno este fondo presentara cifras superavitarias hasta 2008, año en el cual los recobros de gasto No POS cambiaron el panorama dentro de la subcuenta de compensación. (…) estos resultados muestran un aumento sostenido del gasto en salud en el país, explicado por el esfuerzo para alcanzar la universalización del servicio, el notable aumento de los recobros al FOSYGA y el aumento inercial de los costos en salud. Así mismo, los recursos que destinan las entidades territoriales (que corresponden a las regalías, los recursos propios y el endeudamiento), aparte de lo girado por el gobierno mediante el SGP, son un poco menos del 10% de la financiación y en promedio han disminuido levemente en los últimos años. Igualmente, la destinación de recursos a medicina prepagada ha aumentado en los últimos años, pero aún es una proporción pequeña del total del gasto(26). Es de recordar que el FOSYGA es una entidad creada en el marco de la Ley 100 de 1993, con el propósito de administrar los recursos del sector salud, garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos del régimen contributivo y encauzar los ingresos a las diferentes subcuentas creadas por el artículo 2 del Decreto 1283 de 1996: a) De compensación 30 interna del régimen contributivo; b) De solidaridad del régimen de subsidios en salud; c) De promoción de la salud; y d) De seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito. Los ingresos del FOSYGA llegan de distintas fuentes; los recaudos de cotizaciones de los afiliados del régimen contributivo y del régimen especial, los recursos provenientes de la nación y los rendimientos financieros de las subcuentas son las principales. 2.4.2. Problemas del régimen subsidiado Sin duda, y según establecen Núñez y colaboradores(26), actualmente existen diversos retos que los distintos actores que integran el sector salud en Colombia deben enfrentar para garantizar su sostenibilidad financiera y operativa: igualación de los POS, trabajo en redes de prestación de servicios, garantía del flujo de recursos en el sistema y cumplimiento de los estándares de calidad en la prestación de servicios de salud y viabilidad financiera y administrativa de la red pública hospitalaria. 2.4.2.1. Unificación de los POS Si bien el éxito de esta medida, la de la unificación del POS, dispuesta por la Corte Constitucional en Sentencia T-760 de 2008 (régimen subsidiado y contributivo), no sería posible en las distintas ciudades y municipios del país, por sus propias características epidemiológicas, de dispersión de la población, del monto y las fuentes de financiamiento, etc., sí se pueden tener en cuenta varias lecciones importantes a partir de la experiencia piloto llevada a cabo en Cartagena y Barranquilla en el año 2010. 31 En primer lugar, es importante tener en cuenta la zona geográfica en donde se desee igualar los regímenes de salud, pues en ésta se debe desarrollar un proceso completo de carnetización de toda la población, en el cual quede certificada la identificación de los usuarios y la universalización en la entrega del servicio. Con ello, se aseguraría el reconocimiento y el posterior pago por parte del Estado por cada afiliado identificado. Desde un punto de vista práctico, la Unidad de Pago por Capitación (UPC) debe ser suficiente para extender los servicios ofrecidos a la población subsidiada, aunque se debe destinar un monto significativo para la atención de servicios de primer nivel; así mismo, y con el propósito de reducir costos en la atención más compleja, se debe fortalecer el primer nivel de atención y la promoción y prevención. Desde un punto de vista administrativo, es conveniente tener un único administrador de los recursos, al cual se le puede vigilar y controlar de una forma más efectiva y a través de sanciones y sin que el ente territorial pierda el papel de ordenador del gasto. De igual manera, el ente territorial debe actuar como acelerador del flujo de recursos a las IPS a través de la presión y la imposición de sanciones ante el incumplimiento; sin embargo, es importante tener en cuenta la desigualdad de negociación entre los distintos agentes involucrados en el sistema de salud, por lo que sería indispensable brindar todo el apoyo necesario para que las entidades territoriales puedan enfrentarse a la negociación con las EPS. 32 Del mismo modo, los departamentos y municipios deben tomar decisiones radicales para solventar las cargas prestacionales relacionadas con la nómica, lo cual puede constituir un problema en cuanto a la sostenibilidad fiscal. Aquí hay que tener en cuenta lo que establece la Ley 1438 de 2011, la cual señala, en su artículo 103, lo siguiente: El personal misional permanente de las Instituciones públicas Prestadoras de Salud no podrá estar vinculado mediante la modalidad de cooperativas de trabajo asociado que hagan intermediación laboral, o bajo ninguna otra modalidad de vinculación que afecte sus derechos constitucionales, legales y prestacionales consagrados en las normas laborales vigentes. Por tanto, la estrategia de control del gasto, a través de la contratación externa de personal médico ha de ser vigilado y, posiblemente, reemplazarse con una gestión administrativa más eficiente de control del gasto que, a su vez, cumpla con lo que establece la normatividad. 2.4.2.2. Trabajo en redes integradas de servicios de salud La Ley 1438 de 2011 estableció la conformación y operación de redes integradas de servicios, definidas en el artículo 60 como “el conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales, continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda”. De esta forma, y de acuerdo al artículo 62 de la misma normativa: 33 Las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán asociarse mediante Uniones Temporales, consorcios u otra figura jurídica con Instituciones Prestadoras de Salud, públicas, privadas o mixtas. En ejercicio de su autonomía determinarán la forma de integración y podrán hacer uso de mecanismos administrativos y financieros que las hagan eficientes, observando los principios de libre competencia. Sin embargo, y a pesar de lo anterior, el debate se centra en la lógica de constituir dichas redes de IPS, pues si se tiene en cuenta que la ley establece que la conformación y operación de las redes estará a cargo de las entidades territoriales, municipios, distritos, departamentos y nación, en coordinación con las EPS, esto podría conllevar un problema en cuanto a la garantía de la integralidad del sistema, pues en muchos casos las EPS no conocen la dinámica de la demanda de servicios de salud en las regiones apartadas; por tal razón, será indispensable cumplir con todos y cada uno de los requisitos establecidos para definir las redes de servicios de la siguiente manera: Población y territorio a cargo, con conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, que defina la oferta de servicios a la demanda real y potencial de la población a atender, tomando en consideración la accesibilidad geográfica, cultural y económica. Oferta de servicios de salud existente para la prestación de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, integrando tanto los servicios de salud individual como de salud colectiva. 34 Modelo de atención primaria en salud centrado en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, raciales y de género. Recurso humano suficiente, valorado, competente y comprometido. Adecuada estructuración de los servicios de baja complejidad de atención fortalecida y multidisciplinaria que garantice el acceso al sistema, con la capacidad resolutiva para atender las demandas más frecuentes en la atención de la salud de la población a cargo. Mecanismos efectivos de referencia y contrarreferencia para garantizar tanto la integralidad como la continuidad de la atención del usuario en los diferentes niveles de atención y escenarios, intramurales o extramurales. Red de transporte y comunicaciones. Acción intersectorial efectiva. Esquemas de participación social amplia. Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, financiero y logístico. Sistema de información único e integral de todos los actores de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes. Financiamiento adecuado y mecanismos de seguimiento y evaluación de resultados. Cumplimiento de estándares de habilitación por parte de cada uno de los integrantes de la red conforme al sistema obligatorio de garantía de la calidad(21). 35 Por tanto, el tema central a discutir será el efecto de la conformación de las redes integradas de servicios en los hospitales públicos, sobre todo en aquellos que están localizados en las regiones más apartadas del país, pues si dicha red no cuenta con una dinámica administrativa unificada o, al menos, estructurada de común acuerdo, no conseguirá reducir los costos administrativos y, mucho menos, centralizar las decisiones financieras con el propósito de bajar los costos a nivel de red(26). Así las cosas, las largas distancias entre hospitales podrían ser manejadas con mayor eficacia, pues el único administrador del gasto podría establecer estrategias financieras para toda la red y no solamente para la IPS. Sin embargo, la realidad del país, en cuanto a los hospitales públicos, especialmente de aquellos que atienden la demanda de servicios de salud y que se encuentran en regiones apartadas, y además vulnerables, es que estos tienen que enfrentar todo tipo de limitaciones (presupuestales, administrativas, de gestión), especialmente por la falta de personal disponible para atender la demanda o por las ineficiencias en el manejo del gasto, sobre todo de aquel que se destina a personal oficial con altas cargas prestacionales. Todo esto genera, según señalan expertos en la materia: (…) barreras de índole política, institucional y financiera que dificultan la constitución de redes de servicios verdaderamente integradas. Se requiere un fuerte trabajo de construcción de sinergias entre hospitales de regiones cercanas, saneamiento de sus finanzas y principalmente, la toma de decisiones estratégicas en pro del equilibrio del sistema de salud a favor del beneficio de la población(26). 36 De esta forma, es indispensable superar las dificultades políticas y tomar decisiones fundadas en criterios técnicos sin que se deje de lado, claro está, el beneficio social; en otras palabras, que se garantice la presencia de hospitales y centros de salud en zonas apartadas, los cuales ofrezcan, por lo menos, servicios básicos de atención y que permitan, a su vez, el acceso a servicios de mayor complejidad a una distancia relativamente corta. Aunque “estas decisiones podrían ir en contra de permitir que las EPS sean las encargadas de la conformación de las redes, razón por la cual es necesario sopesar el costo/beneficio de las mismas”(26). 2.4.2.3. Garantía del flujo de recursos en el sistema y cumplimiento de los estándares de calidad en la prestación de servicios de salud En la actualidad, las EPS se desempeñan como agentes integradores del sistema de salud en Colombia, pues son las que se encargan de gestionar el modelo de aseguramiento y constituir contratos con las IPS, sean estas públicas o privadas; es por esta razón que tienen una enorme responsabilidad garantizando el flujo de recursos en el sistema y el cumplimiento de los estándares de calidad en la prestación de los servicios. Sin embargo, señalan algunos como Núñez y colaboradores que muchas EPS restringen “el flujo de recursos en vez de facilitarlo, ya que tienen demoras en el pago a las IPS, establecen contratos con ellas que no garantizan la integralidad en el sistema o limitan el acceso de la población a los servicios”(26), y ello se debe a que en ciertos casos estas no contratan la atención de los diferentes niveles de complejidad a una distancia apropiada para el paciente, sino que, por el contrario, benefician la contratación de IPS que son de su propiedad o con las que tienen convenios. 37 Este comportamiento, sin duda, corresponde a propósitos inescrupulosos o a ineficiencias en la administración, las cuales generan debilidades financieras u operativas en las EPS y, además, se traducen en demoras en los pagos a las IPS o celebración de contratos poco favorables para estas. 2.4.2.4. Viabilidad financiera y administrativa de la red pública hospitalaria Los retrasos en los pagos hechos por las EPS del régimen subsidiado a los hospitales públicos se puede considerar como una de las principales fuentes de fragilidad de la red pública, pues las EPS están en la obligación de contratar, según establece la Ley 1122 de 2007 y el Decreto 1020 de 2007, de manera obligatoria y efectiva un 60% del gasto en salud con los hospitales públicos. Es por esta razón que no se puede negar el posible impacto que podría tener la legislación sobre la sostenibilidad financiera de los hospitales. A pesar de que en Colombia las IPS se encuentran distribuidas por todo el territorio nacional, existe una mayor concentración de IPS privadas en las grandes ciudades y una concentración de IPS públicas en las regiones más apartadas. (…) aunque la cantidad de IPS ha aumentado considerablemente incluyendo hospitales, centros de salud, clínicas y ESE. (…) en el año 2010 obtuvieron reporte de 3.029 IPS en todo el país, aunque el número de instituciones que no presenta reporte parece ser mucho mayor, razón por la cual parece necesario que la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) ejerza un mayor control al respecto. Por 38 su parte, el Ministerio de Protección Social, registró para el 2011 un total de 1.023 instituciones públicas prestadoras de servicios de salud a nivel nacional. Con esta gran cantidad de IPS funcionando, es claro que este eslabón de la cadena de salud tiene una importancia alta en la sostenibilidad del sistema. Por consiguiente, los problemas financieros, operativos y/o administrativos que enfrentan podrían ocasionar un deterioro en la salud de los habitantes y en las finanzas públicas(26). En la actualidad, hay poca o nula organización en la oferta general de servicios de salud por parte de las IPS, sobre todo entre las instituciones públicas y privadas; es más, no se cuenta con una adecuada articulación en la oferta general de servicios en lo que tiene que ver con el acceso a los distintos niveles de complejidad y en la calidad en la oferta que reciben los usuarios del régimen contributivo y subsidiado. Según Sarmiento, Castellanos, Nieto, Alonso y Pérez: los proveedores privados se concentran en responder a la demanda de la población sin importar su localización geográfica o su nivel de atención, mientras que las instituciones de carácter público deben garantizar el servicio según las necesidades de la población de referencia(27). Lo anterior pone en desventaja a las IPS o centros de salud más apartados del país o los que atienden servicios de primer nivel, pues estos enfrentan más dificultades a la hora de garantizar la dotación física y los recursos humanos para responder a la demanda; sin embargo, las ESE 39 tienen un papel indispensable en el sistema de salud, pues en muchas de las regiones más apartadas de la geografía son el único prestador de que se dispone para la atención de la población urbana y rural; aun así, las ESE no son ajenas a la dinámica del sistema de salud del país, en la medida en que tienen una calidad muy diversa. En cuanto a la administración de los hospitales y el gasto, lo que se destina al recurso humano de nivel administrativo constituye un rubro de gran valor en la organización del gasto hospitalario; es por ello que la reducción de trámites, la unificación en la facturación y reducción de fuentes de financiación del sistema deben ser las principales herramientas para disminuir el gasto de los hospitales. En lo atinente a la prestación de servicios, es importante señalar el déficit en la ejecución de actividades de promoción y prevención, sobre todo en lo que tiene que ver con los controles prenatales, el crecimiento y desarrollo e inmunizaciones, entre otros servicios; ello quiere decir que hay una mayor desprotección de la población más vulnerable, así como un crecimiento en la demanda de servicios de mayor complejidad y costo en los hospitales de mayor nivel. esto indica, según expertos, que: (…) los hospitales de primer nivel enfrentan problemas debido a una combinación ineficiente de insumos o asignación precaria de recursos, debilidades en la cantidad disponible de personal para atender a la población objetivo y subutilización de las dotaciones en algunas instituciones. Toda esta situación refleja la necesidad de 40 fortalecer la capacidad administrativa y gerencial del personal responsable de estas instituciones(26). Y con relación a la sostenibilidad financiera de los hospitales públicos, estos tienen comprometidos egresos muy por encima a los recaudos percibidos; en otras palabras, la mayoría de las instituciones públicas prestadoras de salud están en déficit; aunado a ello, los gastos de personal constituyen el mayor porcentaje sobre el total, lo que quiere decir que los hospitales necesitan un fuerte dispositivo humano para su operación cotidiana. 2.4.3. Problemas del régimen contributivo El régimen contributivo colombiano también enfrenta problemas de diversa índole: problemas estructurales del mercado laboral, la dinámica del gasto no pos –recobro de los Comités Técnicos Científicos (CTC) y tutelas al Fosyga–, la ausencia de una política de medicamentos para el sector salud, definición del papel, los alcances y los límites de la integración vertical en el sistema de salud colombiano y la mala calidad y poco uso de los sistemas de información del sector. Con relación a los problemas estructurales del mercado laboral, Núñez y colaboradores(26) señalan que en los últimos veinte años el perfeccionamiento del sistema de salud en Colombia hizo que se generara una situación en donde la minoría de la población se encuentra afiliada al régimen contributivo; ello, por ende, no cumple con lo diseñado en el modelo de aseguramiento 41 del SGSSS, por lo que hay más población subsidiada en el sistema menos personas contribuyendo a su financiación. Lo anterior se debe a que la vertiginosa expansión del régimen subsidiado provocó que se éste limitara o reemplazara la afiliación de muchos trabajadores al régimen contributivo gracias a su condición de gratuidad, pues hay un fuerte incentivo a que los trabajadores en Colombia, directa o indirectamente, busquen la afiliación al régimen subsidiado y, por ende, evadan el pago de la cotización correspondiente; es más, muchas empresas recurren a trabajadores afiliados al régimen contributivo, lo que hace que haya un problema de filtraciones dentro de los beneficiarios de subsidios de salud. En cuanto a la dinámica del gasto no pos –recobro de los Comités Técnicos Científicos (CTC) y tutelas al FOSYGA–, se puede señalar que antes de los pronunciamientos hechos por la Corte Constitucional en Sentencia T-760 de 2008 existía poca claridad con relación al límite del derecho a la salud en Colombia, pues ésta estaba definida en la Constitución de 1991 como un derecho económico, social y cultural de carácter progresivo, hasta cuando fue delimitado como un derecho fundamental por la mencionada sentencia y por la Ley Estatutaria 1751 de 2015*, la cual busca poner fin al carrusel de la muerte, poner límites al cobro excesivo de medicamentos y entregar autonomía a los médicos en la toma de sus decisiones, lo que ampara la decisión de los profesionales de la salud sobre los tratamientos de sus pacientes, sin ningún tipo de “El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado” (Ley 1751 de 2014, art. 2). * 42 condicionante. Básicamente, lo que plantea la ley es la obligatoriedad de la atención, sobre todo, de los servicios de urgencia, apuntando a la calidad y atención oportuna. Con relación a las tutelas, si bien estas son un mecanismo de defensa del derecho a la salud y, por ende, tiene efectos positivos cuando buscan hacer cumplir este derecho a nivel individual, también adquieren un carácter negativo cuando obligan a dar prestaciones o servicios no solamente excluidos del POS, sino también que no son responsabilidad del sistema de salud o de la EPS, lo que se traduce en que cualquier gasto por encima del tope de financiamiento se convierte en un hueco fiscal que los mismos usuarios deben pagar. Las prestaciones, medicamentos y servicios No POS tuvieron un incremento casi exponencial a partir de la sentencia T-760 de la Corte Constitucional, a través principalmente de Comités Técnicos Científicos (CTC), con el agravante de que la financiación de dichos servicios no fue prevista. Los recobros por servicios y medicamentos No POS pasaron, según estimativos del gobierno, de alrededor de $600.000 millones en 2007 a $2,4 billones en 2010. Estas prestaciones deben ser financiadas con recursos adicionales a los destinados para financiar los planes de seguro que ofrece el sistema. La sentencia T-760 obliga a que los recursos del FOSYGA financien el gasto No POS del contributivo y a que los departamentos financien el gasto No POS y Extra POS del régimen subsidiado(26). Adicional a lo anteriormente mencionado, también están las prácticas dudosas por parte de los actores del sistema, como por ejemplo haciendo recobros para financiar medicamentos 43 biotecnológicos que no están cobijados por el plan de beneficios; las malas prácticas por parte de algunas IPS, las cuales generan, en muchas ocasiones, una doble facturación para un paciente; y la falta de regulación de precios de los medicamentos; condiciones que incentivan a las IPS a que atiendan a los pacientes con las prestaciones y los medicamentos que no se encuentran incluidos en el POS, pues está la garantía de que el FOSYGA, finalmente, pagará por dichos servicios o prestaciones, lo que estimula aún más la falta de responsabilidad de todos los actores del sistema de salud en Colombia para hacer que el mismo sea financieramente sostenible. Es de tener en cuenta que el volumen desmedido de los recobros constituye un trabajo administrativo de gran relevancia con altos costos laborales, legales y financieros para las IPS, las EPS, el FOSYGA y, generalmente, para todo el sistema de salud colombiano, pues los recobros que son interpretados por Fidufosyga, tienen, finalmente, un gran impacto financiero sobre el resultado final de la EPS como organización. En lo atinente a la ausencia de una política de medicamentos para el sector salud, es de señalar que no se ha reglamentado una política clara al respecto; de esta forma, el aumento en los precios de los medicamentos biotecnológicos, cobrados sobre todo a través de los CTC, es una de las principales causas del desfinanciamiento del régimen contributivo de salud en Colombia. De igual forma, también existen debilidades en la política de medicamentos al comprar con otros países, además de que aún existe poca competencia en el mercado de los medicamentos biotecnológicos, pues expertos señalan que “los países en donde se ha permitido una mayor 44 competencia, los precios de los medicamentos han disminuido sensiblemente, con un impacto positivo sobre las finanzas de la salud”(26). En cuanto a la definición del papel, los alcances y los límites de la integración vertical en el sistema de salud colombiano, es importante destacar que la integración vertical tiene más detractores que defensores, pues se han cometido abusos evidentes y excesos con dicha integración por parte de algunas EPS del país, lo que, aunado a la falta de transparencia y claridad en las cuentas, ha contribuido a desvirtuar el aseguramiento. También es claro que el problema no radica en la falta de regulación, ya que a partir de la Ley 1122 de 2007 se estableció que la integración vertical de las EPS se limita al 30% de la facturación de proveedores; es por ello que se puede señalar que lo que ha ocurrido es que ha habido poca e ineficaz inspección, vigilancia y control en el cumplimiento estricto de la ley. De igual forma, no se puede negar que existe insuficiencia y deficiencias en la red hospitalaria del país y que el sistema de salud no se encuentra articulado en torno al paciente; a su vez, no existe una amplia bibliografía sobre el tema y que hay poca disponible tiene, la cual tiene interpretaciones diferentes sobre qué se entiende por integración vertical. Finalmente, en lo atinente a la mala calidad y al poco uso de los sistemas de información del sector, es importante señalar que uno de los problemas del sistema de salud colombiano es la falta de articulación de la información en torno a del paciente. Como lo señalan Núñez y colaboradores: 45 El usuario del sistema de salud en Colombia es atendido en sitios aislados, dependiendo de sus necesidades, por lo que no existe articulación de la información que permita una toma adecuada de decisiones que beneficie al paciente y al sistema de salud en general(26). Sumado a lo anterior, tampoco se ha dispuesto un sistema de monitoreo y seguimiento completo del sector salud, lo que quiere decir que el sistema produce más información de la que puede administrar, pues gran parte de la información se recopila y luego tiene poca utilidad para quienes la procesan como para los encargados de consolidarla. En suma, los sistemas de información que existen en Colombia en el sector salud no permiten hacer un seguimiento y monitoreo sistemático en un sector que administra billones de pesos anuales y con la poca información de que se dispone las autoridades nacionales no pueden utilizarla, por ejemplo, para calificar y diferenciar las EPS por la gestión que lleven a cabo. 46 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GENERAL Analizar la situación financiera de la ESE Bellosalud y definir estrategias que le permitan sostenibilidad financiera a través del tiempo. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analizar de estados financieros de los últimos tres años de la ESE Bellosalud para determinar comportamiento de la empresa a través del tiempo. Analizar de los indicadores financieros con proyección futura para determinar sostenibilidad de la ESE Bellosalud. Analizar comportamiento de flujos de efectivo, recuperación de cartera, facturación y procesos administrativos internos de la ESE Bellosalud. Revisar el direccionamiento estratégico y realizar análisis DOFA de la ESE Bellosalud. 47 Proponer estrategias de mejoramiento de los procesos administrativos y asistenciales de la ESE Bellosalud. 48 4. METODOLOGÍA 4.1. ENFOQUE El enfoque para mejorar la gestión de los recursos financieros de la ESE Bellosalud y que estos lleguen a donde debe ser exige la implementación de un estudio basado en una herramienta cualitativa, en la medida en que busca realizar valoraciones de tipo conceptual en torno a la mencionada situación. Para Hernández, Fernández y Baptista(28), llevar a cabo un trabajo de cualitativo enfrenta al investigador a un ámbito determinado, o bien ante una comunidad determinada. Esta situación exige del investigador una relación muy distinta a la que desarrolla en su cotidianidad; según se expresa, “debe pertenecer a ese mundo cotidiano que quiere describir, para describirlo tiene que entenderlo y para entenderlo debe participar en su producción”(28). El trabajo cualitativo es un proceso destinado a obtener un conocimiento verdaderamente científico acerca de la estructura, las transformaciones y los cambios de la realidad social (cualquier realidad social); por el hecho de ser cualitativo, de basarse en consideraciones empíricas o en simples observaciones, no deja de ser científica; es más, es un proceso netamente epistemológico por cuanto permite la adquisición de conocimientos claros, teóricos, evidentes y verdaderos. 49 Por tanto, la lógica que orientó el trabajo dado dentro de un enfoque cualitativo comporta elementos cuyo interés es valorativo, pues, según Galeano, “permite comprender las representaciones sociales y culturales que son comunes en diversos grupos o personas”(20), en este caso relacionado con aspectos sobre el componente laborar en las diferentes universidades de la ciudad de Medellín que ofrecen el programa de trabajo social. De igual forma, Galeano(29) advierte que la metodológica cualitativa hace de lo cotidiano un espacio de la comprensión de la realidad. “Desde lo cotidiano y a través de lo cotidiano busca la comprensión de relaciones, visiones, rutinas, temporalidades, sentidos, significados”(29). Desde esta óptica, se realizan valoraciones y apreciaciones, sólo de tipo conceptual, sobre las publicaciones e investigaciones consultadas, dejando de lado cualquier propósito de cuantificación. 4.2. DISEÑO El diseño es no experimental con el cual no se buscó llevar a cabo experimentos u observar sus variables y resultados, ya que lo que se realizó fue una recolección de datos, especialmente económicos y presupuestales de la ESE Bellosalud. Es así como se ejecuta una valoración de fenómenos y hechos que llevaron a la identificación de estrategias para la gestión de los recursos financieros de dicha entidad. Se llevaron a cabo dos tipos de búsqueda de información: la primera corresponde a una revisión bibliográfica y de literatura relacionada con las estrategias para la gestión de los recursos financieros de la ESE Bellosalud; y la segunda corresponde a rastreo de información a 50 través del cual se indagó sobre el proceso de contratación y de prestación de servicios de salud utilizadas por dicha entidad. 4.3. TIPO DE ESTUDIO El tipo de estudio de este trabajo es exploratorio o formulativo, pues lo que se pretendió fue realizar es un examen de los elementos en torno al tema de las estrategias para la gestión de los recursos financieros de la ESE Bellosalud. Según Hernández et al.(28), los estudios exploratorios se realizan, por lo general, cuando el propósito es examinar un tema o problema que ha sido poco estudiado o que no ha sido abordado previamente, es decir, cuando la revisión de la literatura ha revelado que sólo hay guías poco o nada investigadas o ideas remotamente relacionadas con el tema objeto de estudio. 4.4. FUENTES En el presente trabajo se utilizaron tanto fuentes primarias como secundarias de información; con relación a las fuentes primarias, se partió del resultado de observaciones y análisis en campo, es decir, se llevó a cabo una revisión de los estados financieros de los últimos tres años (2012, 2013 y 2014) de la ESE Bellosalud, además de la observación participante. En cuanto a las fuentes secundarias, estas se obtuvieron a través de consultas de estudios, artículos de revistas y 51 documentos electrónicos, de bibliografía relacionada con el tema tratado, que facilitaran el planteamiento de soluciones. 4.5. CRONOGRAMA Actividad Nov/Dic Ene/Feb Mar/Abr May/Jun Jul/Ago 2014 2015 2015 2015 2015 X X Definición del objeto y objetivos X Marco de referencia X Diseño metodológico X Sistematización y análisis X Síntesis, resultados y recomendaciones Informe final X 52 5. CONSIDERACIONES ÉTICAS La información contenida en este trabajo corresponde a contenidos inéditos; el uso de otras fuentes se realizó respetando la propiedad intelectual de los respectivos autores. 53 6. HALLAZGOS Y ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS Y ASISTENCIALES DE LA ESE BELLOSALUD 6.1. MATRIZ DOFA Tabla 1. Matriz DOFA FORTALEZAS DEBILIDADES Se tiene una excelente gestión de cartera. Se ha venido disminuyendo en los últimos tres años el déficit de margen operacional, pasivos en el corto plazo. Existe una disminución en los activos con producto de un incremento en ingresos y una variación superior a los pasivos una disminución de costos, argumentada corrientes. en una disminución de los gastos generales y la reducción de provisiones contables. Se ha perdido capacidad de cubrir los Por cada peso que debe la ESE Bellosalud se tienen $0,58 para pagarlo. No se tiene información en los estados Se ha tenido una práctica responsable con financieros que permita identificar el el nivel de endeudamiento. costo de medicamentos/dispositivos médicos vendidos. Entre los años 2013 y 2014 hubo un rendimiento del activo muy inferior a lo que se podría observar en el sector salud (>100%). 54 OPORTUNIDADES Financiar la liquidez de la ESE Bellosalud AMENAZAS y ello se puede hacer a través de la capitalización producto de ampliar la tener liquidez. contratación para atención del primer nivel de complejidad con las diferentes La operación actual de la ESE Bellosalud de adquisición de nuevos pasivos. caja para incurrir en inversiones de Generar más efectivo con una menor expansión o renovación tecnológica. Competir con precios de los servicios que se ofrecen y de los medicamentos y dispositivos médicos. Disminuir los gastos no operacionales, especialmente los gastos ordinarios. para el año 2015. no está generando el suficiente flujo de activos. Se evidencian dificultades de liquidez EPS del régimen contributivo o a través inversión o utilizando mucho menos los Se ha perdido la capacidad financiera de Obtención de nuevos recursos apelando ante el ente estatal y donativos de la empresa privada y ONGs. 55 6.2. HALLAZGOS 6.2.1. Indicadores de liquidez 6.2.1.1. Razón corriente En primer lugar, es de destacar que la razón corriente mide la capacidad de la empresa para enfrentar sus compromisos en el corto plazo bajo el supuesto que se deban pagar todos los pasivos en el corto plazo y que no se estén generando ingresos; a partir de esta definición, es posible afirmar, de acuerdo a lo encontrado y analizado en los estados financieros de los últimos tres años (2012, 2013 y 2014) de la ESE Bellosalud, que se perdió capacidad de cubrir los pasivos en el corto plazo, producto de una disminución en los activos con una variación superior a los pasivos corrientes (ver Tabla 1). Tabla 2. Indicadores de liquidez 2012 2013 Cifras en miles de pesos 2,05 6.2.1.2. 1,05 2014 0,67 Capital neto de trabajo En cuanto al capital neto de trabajo, que es la forma cuantitativa de medir la razón corriente, además de que significa que un capital positivo facilita la capacidad de generar liquidez, se pudo apreciar que se ha perdido en términos cuantitativos la capacidad financiera de tener liquidez. 56 Esto quiere decir que la ESE Bellosalud no tiene en la actualidad una inversión en activos a corto plazo; en otras palabras, no hay disponibilidad del activo circulante en exceso del pasivo circulante, lo que constituye un índice de inestabilidad financiera o que no hay margen de protección para los acreedores actuales y para operaciones futuras (ver Tabla 2). Tabla 3. Capital neto de trabajo 2012 2013 Cifras en miles de pesos 3.138.238 6.2.1.3. 183.213 2014 -957.979 Prueba ácida Con la prueba ácida se verifica la capacidad de la empresa para pagar sus obligaciones en el corto plazo sin depender de la venta o devolución de sus inventarios, es decir, con su liquidez, cuentas por cobrar e inversiones de corto plazo. Sin embargo, al verificar dicha capacidad de la ESE Bellosalud se pudo evidenciar el mismo comportamiento reflejado por la razón corriente donde se ve las dificultades de liquidez que la empresa podría enfrentar en el año 2015, pues por cada peso que debe tiene $0.58 para pagarlo. Ello significa que la ESE Bellosalud, hasta el momento, es una organización poco líquida, en un sentido dinámico, ya que puede prestar sus servicios y cobrar por ellos en un periodo relativamente corto. 57 Tabla 4. Prueba ácida 2012 2013 Cifras en miles de pesos 1,88 0,95 2014 0,58 6.2.2. Indicadores de eficiencia 6.2.2.1. Rotación de inventarios La rotación de inventarios indica el número de días promedio en que tarda una unidad de inventario en salir del mismo, es decir, el tiempo que permanece en el almacén/farmacia. Sobre este punto vale la pena señalar que la ESE Bellosalud no se tiene información en los estados financieros que permita identificar el costo de medicamentos/dispositivos médicos vendidos, posiblemente por el modelo de contratación (cápita). 6.2.2.2. Rotación de cartera La rotación de cartera indica el número de días promedio en que tarda la empresa para recuperar sus ventas. Al respecto de esta definición, en la ESE Bellosalud se evidencia una rotación de cartera muy relacionada al tipo de servicios y de contratación que tienen los primeros niveles de atención. En general, según los estados financieros de los últimos tres años (2012, 2013 y 2014), se tiene una excelente gestión de cartera. 58 Tabla 5. Rotación de cartera 2012 6.2.2.3. 2013 38,18 2014 30,40 Rotación de cuentas por pagar La rotación de cuentas por pagar indica el número de días promedio en que la empresa tarda en pagar sus obligaciones a los proveedores. Según esta descripción, en la ESE Bellosalud se conserva una rotación de cuentas por pagar por encima de la rotación de cartera, esto demuestra el apalancamiento que la empresa viene realizando con los proveedores para financiar el capital de trabajo. Tabla 6. Rotación de cuentas por pagar 2012 2013 65,85 2014 63,51 6.2.3. Indicadores de rentabilidad 6.2.3.1. Margen operacional El margen operacional mide el porcentaje de utilidad después de haber pagado los costos y gastos; con ello se pudo evidenciar que la ESE Bellosalud ha venido disminuyendo en los últimos tres años su déficit de margen operacional, producto de un incremento en ingresos y una 59 disminución de costos, argumentada en una disminución de los gastos generales y la reducción de provisiones contables. Tabla 7. Margen operacional 2012 -17,16% 6.2.3.2. 2013 -8,99% 2014 -0,93% Margen neto El margen neto mide el porcentaje de utilidad al final del ejercicio, después de incluir todos los ingresos operacionales y financieros, al igual que los costos y gastos. Al aplicar dicho margen a la ESE Bellosalud se pudo observar una impactante disminución en la utilidad neta para el año 2014 producto del incremento de los gastos no operacionales, especialmente en el rubro gastos ordinarios y un ajuste de periodos anteriores. Tabla 8. Margen neto 2012 33% 6.2.3.3. 2013 2% 2014 -2% Rendimiento del activo Con éste se mide la eficiencia de la empresa en la utilización de los activos; entre más altos sean estos, más eficiente será la gestión. Según los estados financieros de la ESE Bellosalud se encuentra para los años 2013 y 2014 un rendimiento del activo muy inferior a lo que se podría 60 observar en el sector salud (>100%); sin embargo, se debería entrar a revisar el plan estratégico de inversiones. Tabla 9. Rendimiento del activo 2012 33% 2013 3% 2014 -3% 6.2.4. Indicadores de endeudamiento (endeudamiento total) Con los indicadores de endeudamiento se mide la proporción de los activos que está siendo financiada por los proveedores o acreedores. Específicamente, en la ESE Bellosalud se ha tenido una práctica responsable con el nivel de endeudamiento; sin embargo se podría concluir que la capacidad de expandirse o de incurrir en inversiones esta limitada a los recursos públicos extras que la ESE pueda recibir, pues su operación actual no está generando el suficiente flujo de caja para incurrir en inversiones de expansión o renovación tecnológica. Tabla 10. Indicadores de endeudamiento (endeudamiento total) 2012 28% 2013 27% 2014 24% 61 6.3. ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS Y ASISTENCIALES DE LA ESE BELLOSALUD Sin duda, el capital de trabajo es una inversión de dinero que hace una empresa para poder realizar adecuadamente la gestión financiera a corto plazo, es decir, en un periodo no mayor a un año, y no es más que la diferencia entre activos y pasivos circulantes a corto plazo (efectivo, cuentas por cobrar, inventarios, títulos negociables, etc.). La administración del capital neto de trabajo se basa en que se pueda realizar un adecuado manejo de éste sobre el nivel de solvencia, pues mientras más amplio sea el margen entre los activos corrientes que tenga la organización y sus pasivos circulares mayor será la capacidad de solventar las obligaciones a corto plazo. Esto quiere decir que la ESE Bellosalud debe aumentar ese capital neto de trabajo para poder así financiar sus deudas a corto plazo, pues mientras más alto sea éste la ESE tendrá menos riesgos de caer en insolvencia técnica. En otras palabras, si aumenta el capital de trabajo, indudablemente disminuirá el riesgo y, por ende, aumentará la rentabilidad; sin embargo, ello se logra financiando la liquidez de la empresa, lo que se puede hacer a través de la capitalización producto de ampliar la contratación para atención del primer nivel de complejidad con las diferentes EPS del régimen contributivo, obtención de nuevos recursos apelando ante el ente estatal y donativos de la empresa privada y ONGs, o a través de adquisición de nuevos pasivos, aunque ello no es lo más recomendable, ya que realzaría la causa del problema y se ello se convierte en una especie de círculo vicioso. 62 Otro aspecto a tener en cuenta por la administración de la ESE Bellosalud es que, sin duda, hay que generar más efectivo con una menor inversión o utilizando mucho menos los activos, pues es el flujo de caja generado por la empresa el que precisamente genera recursos para que la organización pueda operar, para pagar deudas, para reponer activos y aumentar el margen operacional. La ESE Bellosalud también debe tener políticas claras sobre los inventarios, la cartera y las cuentas por pagar. Los inventarios, por ejemplo, sólo deben ser los necesarios para así asegurar una atención continua a los usuarios, pero no deben ser demasiados, ya que ello equivaldría inmovilizar una gran cantidad de recursos representados en inventarios almacenados a la espera de ser utilizados. Con relación a la cartera, se deben tener políticas adecuadas de gestión y cobro, especialmente en lo referente al plazo que se le da a las EPS, el cual debe ser acorde con las necesidades financieras y los costos financieros que tenga la ESE. En lo que respecta a las cuentas por pagar, por su costo financiero, estas deben ser sanas; entre más plazo se tenga para pagar las obligaciones, será mucho más apropiado; lo mismo ocurre con los costos financieros, pues entre menor sea la financiación, ello será más positivo para las finanzas de la ESE Bellosalud. A pesar de lo anterior, es de recordar que debe haber una coherencia entre las políticas de cartera y las cuentas por pagar, pues no se recomienda, por ejemplo, que las cuentas por pagar se acuerden a sesenta días y la cartera a noventa días, ya que ello generaría un desequilibrio en el capital de trabajo de treinta días, por lo que la ESE Bellosalud tendría que financiar con capital de trabajo extra esos treinta días; lo mismo ocurre con la financiación, pues si un proveedor 63 cobra un 1% de interés por la financiación, y al cliente, en este caso a una EPS, se le cobra un 0.5% o, por el contrario, no se le cobra dicho interés, entonces hay un desfase entre lo pagado con lo ganado, lo cual debe ser compensado con recursos extras de la ESE. En cuanto a los problemas de liquidez que tiene la ESE Bellosalud en el momento, sin duda, son difíciles de resolver, aunque no imposibles; en primer lugar, una de las estrategias que recomiendan los analistas financieros es tener cuidado con el flujo de caja y con el endeudamiento. Es de recordar que el flujo de caja siempre ha de estar planeado exhaustivamente, pero sobretodo en los periodos en donde el crédito no fluye mucho; las previsiones sobre este tema no se puede dejar a la improvisación, ya que ello podría acarrear consecuencias desastrosas para la ESE Bellosalud. El endeudamiento, por su arte, es otro de los aspectos importantes, pues las deudas pendientes que tenga la ESE deben ser controladas con el mayor rigor posible y las nuevas solamente deberán centrarse para lo estrictamente necesario. Con relación a la rotación de inventarios, de la cual no se tiene registros en los estados financieros de los últimos tres años de la ESE Bellosalud, cosa preocupante, es importante mencionar que, independientemente del sistema de inventarios que se utilice en una organización, la precisión de los registros es un factor crucial para el éxito y una estrategia que permite afrontar y alcanzar dicha precisión radica en asignar a ciertos empleados la responsabilidad de enviar y recibir medicamentos o dispositivos médicos y de registrar con precisión cada una de esas transacciones. Otra estrategia consistiría en guardar el inventario bajo llave para impedir retiros de medicamentos o dispositivos médicos no autorizados o sin el debido registro; esta última estrategia también brinda protección contra el almacenamiento de 64 medicamentos o dispositivos recién recibidos en lugares equivocados, ya que allí se podrían quedar perdidos durante varios meses. Otra técnica sería el conteo cíclico, ya que a través de ésta el personal del almacén/droguería cuenta todos los días un pequeño porcentaje del número total de medicamentos o dispositivos allí contenidos y, además, corrige los errores que se lleguen a encontrar. Un último método, útil para sistemas computarizados, consiste en llevar a cabo revisiones lógicas, con el fin de detectar errores en cada una de las transacciones registradas e investigar a fondo cualquier inconsistencia. Dichas inconsistencias pueden ser: medicamentos o dispositivos médicos recibidos para los cuales no hay registros o recibos programados; salidas que exceden el saldo actual disponible; y recibos cuyo número de parte es inexistente o inexacto. Finalmente, en cuanto a la gran disminución que se pudo observar de la utilidad neta para el año 2014, que es de gran importancia, es posible afirmar que son diversas las estrategias que se pueden implementar en la ESE Bellosalud para sortear dicho margen; una de ellas es precisamente aumentar los precios de los servicios que se ofrecen y de los medicamentos y dispositivos médicos manteniéndose en el mercado competitivos dentro de los precios regulados por estado, no sólo porque sea la más fácil de las estrategias, sino porque ello da lugar a que se tengan mayores márgenes de ganancia; es más, la estrategia central para la ESE Bellosalud sería disminuir los gastos no operacionales, especialmente los gastos ordinarios. 65 7. CONCLUSIONES El sistema de salud en Colombia enfrenta dos tipos de crisis; por un lado, está el pasado, el cual tiene dos componentes: el primero representado por una enorme cartera con las IPS y proveedores de bienes y servicios de salud que, según señala el actual Ministro de Salud Alejandro Gaviria(30), está entre los cuatro y cinco billones de pesos, y que no podrá ser cubierta con los recursos corrientes del sistema; y por el otro, están los patrimonios reducidos de las EPS que suman otros 4 billones de pesos, cuyos faltantes deben ser cubiertos en los próximos siete años. La crisis de futuro, sin duda ad portas, está compuesta tanto por los retos que impone reformar el sistema, como por el envejecimiento de la población, las expectativas frente a la Ley Estatutaria de Salud, las presiones tecnológicas y por la necesidad de inyectarle mayores recursos al sector. El mayor énfasis del actual Ministro de Salud Alejandro Gaviria, y con el que además el grupo investigador está totalmente de acuerdo, es que hay que lograr un equilibrio entre los beneficios que se prometen y los servicios por los que el usuario está dispuesto a pagar; aunado a ello, es importante tener en cuenta que en Colombia se ha evadido la discusión ética sobre las tecnologías que se deben o no incorporar al plan de beneficios, lo que genera la amenaza de gastar más de lo que se tiene. 66 El mercado de la salud en Colombia, sin duda, es imperfecto y a ello se le puede sumar la relajación y enorme confianza previa, cuando no es la impericia de los diversos actores en sus relaciones contractuales; ello ha provocado una gran acumulación de obligaciones de tal magnitud que se torna, en parte, impagable y, sobre la cual el gobierno nacional ha tomado posiciones que han de entenderse, aunque no necesariamente compartir, para poder actuar como sociedad, y es que tales obligaciones no serán pagadas con recursos provenientes del sistema, es decir, con recursos nuevos, ya que la teoría general indica que estas obligaciones ya se financiaron a través de la UPC y de los recobros del FOSYGA y los entres territoriales. Queda claro también aquí que la compra de cartera, la cual genera un desfinanciamiento de la UPC a futuro, y los créditos blandos que ha anunciado el gobierno nacional, que son las medidas que actualmente se utilizan para inyectarle liquidez al sistema, son insuficientes, e insostenibles en el tiempo y cantidad, para lograr el saneamiento financiero sectorial; es por ello que entidades como Consultorsalud observan con preocupación que lo que se avecina es un muy difícil momento, en el que tanto aseguradores como prestadores deban castigar un porcentaje significativo de la cartera, aceptando y enfrentando una nueva realidad financiera y contable para sus instituciones públicas y privadas, momento a partir del cual, algunos de ellos, podrían inclinarse definitivamente por la toma de medidas jurídicas de fondo para así proteger sus inversiones, activos y su trabajo social, siendo siempre el garante el Estado colombiano, es decir, el bolsillo de todos los colombianos. Finalmente, cabe señalar que lo que ya no debería estar pasando, por ningún motivo, y bajo ningún pretexto, es que se acumule un solo peso de cartera fresca al mes, pues ello ratificaría las 67 sospechas tantas veces exhibidas por Consultorsalud y es que la UPC es insuficiente, y tanto aseguradores como prestadores estarían expuestos a contratos que perdieron su equilibrio económico, haciendo indispensable y urgente acometer una revisión estructural y definitiva de los cálculos de la macroeconomía del sistema general de seguridad social en salud. Bellosalud como Empresa Social del Estado, IPS de primer nivel, no es ajena a la problemática de salud mencionada y que actualmente vive el país, por eso, se deben tomar medidas basadas en un plan de trabajo enfocado a la consecución de nuevos recursos, manteniendo el sentido de IPS publica y evitando la integración vertical, elaborar un plan de mercadeo que empodere mas esta ESE en el Municipio de Bello y logre un mejor posicionamiento a nivel municipal y quizás departamental y en su funcionamiento interno organizar más detalladamente la contabilidad de la empresa e implementar el sistema de costos que permita conocer y controlar los movimientos financieros de la empresa lo cual dejara ver un panorama real del costo por servicios y su utilidad neta. 68 BIBLIOGRAFÍA 1. Colombia, Congreso de la República. Ley 9 de 1979, por la cual se dictan Medidas Sanitarias. Bogotá: Diario Oficial No. 33.877 de 28 de junio; 1973. 2. Colombia, Congreso de la República. 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