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Hemorragia post-traumática: tratamiento endovascular de
hemorragias secundarias a lesión arterial.
Poster no.:
S-0819
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
P. Pardo Moreno, M. D. M. Castellano García, V. Ruiz Perona, G.
Ruiz Villaverde, X. Manso Caño; Granada/ES
Palabras clave:
Trauma, Vascular, Emergencia, TC-Angiografía, Arteriografía con
catéter, Embolización, Endoprótesis / Stents, Agudo, Hemorragia
DOI:
10.1594/seram2012/S-0819
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Objetivos
La hemorragia aguda post-traumática por lesión arterial, aun siendo infrecuente, es una
posible causa de muerte evitable en el paciente traumatizado.
Con un adecuado manejo del diagnóstico de imagen estos pacientes pueden
beneficiarse de tratamientos minimamente invasivos como son las embolizaciones
selectivas o la colocación de endoprótesis cubiertas en aquellas lesiones de grandes
vasos, que corrigen definitivamente y sin necesitar otros tratamientos más invasivos el
cuadro de sangrado agudo.
Mediante una revisión de nuestra experiencia en este tipo de patología y la presentación
de los casos más ilustrativos, pretendemos mostrar el interés y las ventajas que tienen
las técnicas endovasculares sobre las quirúrgicas así como los buenos resultados
obtenidos.
Material y método
Revisamos los resultados obtenidos de 32 arteriografías realizadas en pacientes con
sospecha de lesión arterial de causa traumática, incluyendo yatrogenia, y posterior
tratamiento endovascular en caso de confirmar la sospecha diagnóstica, en nuestro
centro durante los años 2009-2011 correspondientes a 31 pacientes.
Presentamos dos casos de lesión traumática directa de la arteria, una por herida de
arma de fuego y otra por lesión deportiva (secundaria a disocación escápulo-torácica
practicando esquí), que se resolvieron mediante la colocación de endoprótesis cubiertas.
Asimismo presentamos dos casos de hemorragias yatrogénicas secundarias a cirugía
traumatológica y cesárea que se resolvieron mediante la embolización con coils y
partículas de PVA respectivamente.
Resultados
Durante los años 2009, 2010 y 2011 realizamos 32 arteriografías en pacientes con
sospecha de lesión vascular arterial de origen traumática o yatrógena correspondientes
a 31 pacientes (en 1 paciente se repitió el procedimiento).
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En 11 pacientes el origen era traumático (7 politraumatismos).
En 21 pacientes el origen era yatrógeno, tras procedimientos perctuáneos
(3), cateterismos (4), cirugía traumatológica (5), cirugía abdominal o
ginecológica (6), colocación de drenajes pleurales (2) y anticoagulación (1).
En 26 de las 32 arteriografías existía un diagnóstico previo mediante alguna técnica de
imagen (25 por TC y 1 por ecografía).
En 30 de los casos se confirmó la existencia de extravasado activo de contraste en el
estudio angiográfico y se realizó tratamiento endovascular en 29 de ellos. Unicamente
en 1 caso no se logró el control del sangrado activo por imposibilidad de cateterización
del vaso sangrante.
1.- En 27 de los casos el tratamiento se realizó mediante embolización con partículas de
PVA (6), coils 0´35¨ (2), coils0´18¨ (10), coils 0´10¨ (1), onix (1), PVA + coils (1) y coils
de tamaño no registrado (6).
Dentro de este grupo de pacientes se produjo una evolución satisfactoria en 22 casos,
2 muertes en el postoperatorio inmediato secundarias al shock hemorrágico, 1 recaida
que requirió nueva embolización y 1 caso en el que no se logró el control del sagrado.
En un caso desconocemos la evolución por traslado del paciente a otro centro.
2.- En los 2 casos restantes el tratamiento se efectuó a través de la colocación de una
endoprótesis cubierta, cubriendo el origen del sangrado. En ambos casos se trataba de
lesiones traumáticas de grandes vasos y la evolución fue satisfactoria.
A continuación presentamos algunos casos representativos:
CASO 1
Paciente de 63 años que sufre traumatismo practicando esquí.
Se realiza angio-TC en dos fases que muestra disociación escápulo-torácica con
importante hematoma en región axilar-subescapular y presencia en su interior de
extravasado activo de contraste que se origina probablemente en arteria axilar.
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Fig. 1: Reconstrucción MIP coronal de Angio-TC que muestra foco de contraste iv.
adyacente a arteria axilar izquierda que podría corresponder a pseudoaneurisma o
extravasado activo.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
NIEVES, Granada, SPAIN
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Fig. 2: Reconstrucción 3D de serie de angio-TC realizada en fase más tardía que la
anterior imagen. Se aprecia un aumento y cambio de tamaño del foco de contraste iv.
localizado adyacente a arteria subclavia y por tanto es compatible con extravasado
activo. Se aprecia asismo la luxación escápulo-torácica.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
NIEVES, Granada, SPAIN
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Posteriormente se realiza arteriografía de miembro superior izquierdo tras cateterización
de arteria subclavia izquierda que confirma rotura traumática de arteria axilar con
extravasado de contraste.
Fig. 3: Serie angiográfica realizada tras cateterización de arteria subclavia izquierda
que muestra extravasado y teñido patológico sugerente de lesión arterial de la misma.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
NIEVES, Granada, SPAIN
Finalmente se realizó tratamiento mediante colocación de endoprótesis cubierta de
6x40mm (Fluency-plus), apreciándose en las series angiográficas finales desaparición
del extravasado y adecuada permeabilidad de arteria axilar.
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Fig. 4: Serie angiográfica realizada tras colocación de endoprótesis cubierta
autoexpandible, que muestra ausencia de extravasado de contraste iv. (presencia
de teñido secundario al extravasado en series angiográficas previas) y adecuada
permeabilidad de arteria axilar.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
NIEVES, Granada, SPAIN
La evolución del paciente fue satisfactoria y no requirió de nuevas intervenciones.
CASO 2
Paciente de 36 años que sufre disparo accidental con orificio de entrada en región
paraesternal izquierda.
Se realiza angio-TC que muestra hallazgos compatibles con pseudoaneurisma
secundario a rotura de arteria subclavia izquierda y ausencia de visualización de arteria
vertebral izquierda.
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Fig. 5: Reconstrucción MIP coronal de angio-TC que muestra gran formación
pseudoaneurismática que surge de arteria subclavia izquierda. Se aprecia asimismo
ausencia de visulización de arteria vertebral izquierda y fractura de apófisis articular
izquierda de C7.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Fig. 6: Reconstrucción 3D del mencionado pseudoaneurisma de arteria subclavia
izquierda.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Fig. 7: Reconstrucción MIP axial oblicua que muestra el trayecto del disparo. Entrada
a nivel paraesternal izquierdo con fractura de clavícula izquierda, lesión vascular de
arteria subclavia izquierda y fractura de apófisis transversas y articulares izquierdas de
C7. Existía asimismo hemotórax y hemomediastino.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
NIEVES, Granada, SPAIN
Con este diagnóstico el paciente pasa a la sala de angiografía, donde se realiza
aortografía y arteriografía selectiva de TSA, confimándose los anteriores hallazgos
consistentes en pseudoaneurisma de arteria subclavia izquierda proximal a origen de
arteria vertebral que no se logra visualizar.
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Fig. 8: Aortografía para estudio de TSA que confirma la existencia de un
pseudoaneurisma de arteria subclavia izquierda proximal al origen de arteria vertebral
izquierda,sin visualizarse esta.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Tras la colocación de una endoprótesis autoexpandible (Gore) las series angiográficas
mostraron ausencia de repleción de contraste del pseudoaneurisma. Persistió sin
repercusión clínica ausencia de relleno de arteria vertebral izquierda (previo a la
colocación de la endoprótesis se comprobó que existía un adecuado flujo sanguíneo en
arteria basilar a través de arteria vertebral derecha).
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Fig. 9: Aortografía tras colocación de endoprótesis que muestra correcta colocación
de la misma y ausencia de repleción de contraste del pseudoaneurisma. Persiste
ausencia de visualización de arteria vertebral izquierda sin repercusión clínica.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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CASO 3
Paciente de 77 años que sufre fractura subtrocantérea tras caida que requiere cirugía
para colocación de clavo intramedular. Durante esta se produce un importante sangrado
por lo que se realiza angio-TC que muestra extravasado activo de contraste adyacente
a tercio medio de fémur derecho con probable origen en arteria femoral profunda.
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Fig. 10: Reconstrucción MIP coronal que muestra extravasado de contraste
adyacente a tercio medio de fémur, con presencia de material metálico de
osteosíntesis. Se aprecia arteria femoral superficial íntegra.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Fig. 11: Reconstrucción 3D de extravasado de contraste adyacente a tercio medio de
fémur.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Posteriormente se realiza arteriografía selectiva de arteria femoral profunda derecha que
confirma el extravasado de contraste secundario a rotura de rama muscular de la misma.
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Fig. 12: Arteriografía selectiva de arteria femoral profunda derecha que en las series
realizadas muestra teñido angiográfico patológico sugerente de extravasado activo de
contraste dependiente de una rama muscular de la arterial femoral profunda.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Se realizó oclusión de la arteria responsable mediante 2 coils de 3x4mm , confirmándose
en las series angiográficas posteriores la desaparición del teñido angriográfico patológico
sugerente de extravasado activo.
Fig. 13: Serie angiográfica realizada tras embolización mediante coils de arteria
femoral profunda. No existe extravasado de contraste.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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La paciente no sufrió nuevas hemorragias y no requirió intervención quirúrgica.
CASO 4
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Paciente de 34 años a la que se le realiza una cesárea en un embarazo por trillizos. En
el postoperatorio sufre un shock hemorrágico y es reintervenida mediante laparotomía,
en la que se extraen 3L de sangre peritoneal y retroperitoneal y se realiza anexectomía
derecha.
Posteriormente la paciente pasa a la UCI en donde persiste importante sangrado a través
de los drenajes por lo que se realiza angio-TC que muestra un extravasado activo de
contraste parauterino derecho junto a prominente y tortuosos vasos uterinos derechos.
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Fig. 14: Reconstrucción sagital de TC que muestra útero muy aumentado de
tamaño en relación a gestación reciente, con contenido hemático, aire y solución de
continuidad en su pared tras cesárea. Líquido libre retroperitoneal.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Fig. 15: Reconstrucción MIP oblicua sagital de primera fase de angio-TC que muestra
arteria uterina prominente y tortuosa.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Fig. 16: En una fase posterior, se aprecia que una de las estructuras tubulares
visualizadas en el estudio previo persiste con alta densidad y ha aumentado de
tamaño lo cual es compatible con extravasado activo de contraste iv.
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Fig. 17: Reconstrucción MIP oblicua axial que muestra las relaciones y distintas
densidades radiológicas entre la arteria uterina y el extravasado de contraste.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Ante el diagnóstico se realiza arteriografía selectiva de arteria hipogástrica derecha y
supraselectiva de arteria uterina que confirma el sangrado con origen en rama de arteria
uterina derecha.
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Fig. 18: Arteriografía supraselectiva de arteria uterina derecha en proyección similar a
las imágenes de TC mostradas previamente. Se confirma extravasado de contraste.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Dada la tortuosidad vascular, dificultad de caterización supraselectiva y el origen distal
del sangrado, se realizó embolización con partículas de PVA de entre 500-700 micras
que logró un control del sangrado. La paciente pasó a UCI donde tuvo una buena
recuperación sin signos de recidiva de la hemorragica.
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Fig. 19: Progresión del extravasado activo de contraste dependiente de arteria uterina
derecha.
Referencias: P. Pardo Moreno; RADIOLOGÍA VASCULAR, H.U. VIRGEN DE LAS
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Fig. 20: Finalmente se embolizó por completo la arteria uterina, apreciándose
desaparición del extravasado de contraste iv.
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Conclusiones
Las diferentes técnicas endovasculares, como son la colocación de endoprotesis
cubiertas o la embolización con partículas o coils, resuelven con relativa facilidad
hemorragias agudas post-traumáticas que de otra forman implicarian intervenciones
quirurgicas de alto riesgo.
Técnicas endovasculares minimamente invasivas permiten tratar la hemorragia aguda
postraumática de forma eficaz con alto porcentaje de exito, no necesitándose técnicas
quirurgicas invasivas, lo que permite una recuperación más rápida del paciente
traumatizado.
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