Comunicación no verbal transcultural

COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA.
Dra. Eglée Iciarte Lavieri
Médico Psiquiatra
I. Introducción
Las relaciones interpersonales forman parte de la cotidianidad del
ser humano, como entes gregarios. Por ello la comunicación y sus diversas
vertientes y matices han alcanzado progresivamente un papel relevante en la
investigación de disciplinas, correspondientes al ámbito de la Psicología,
Psiquiatría, Sociología y Antropología, entre otras. Si bien es cierto que una
comunicación congruente y fluida, se asocia con la salud mental de los
individuos, no es menos cierto que dichas cualidades se encuentren
entorpecidas, ante el contacto de culturas, que en la medida de su disimilitud,
se erijan barreras no solamente debido al idioma, sino a la dificultad que
conlleva el descifrar códigos pertenecientes al lenguaje no verbal.
Los profesionales que tienen a su cargo la atención de pacientes,
muchos de los cuales provienen de colectivos de inmigrantes, continuamente
se enfrentan a estas dificultades de interpretación, que presentan una
incidencia negativa al distorsionar el proceso comunicacional, al propiciar
entendimientos erróneos de las situaciones, generando estrés en ambos
participantes; lo que aunado al derroche de tiempo y energía, se convierten en
una situación de difícil solución, que finalmente interfiere en una adecuada
relación médico - paciente.
Por lo antes dicho se hace necesario realizar un recuento de la
evolución histórica que ha presentado el estudio de la comunicación en
general. En los años 40, Norbert Wiener inició el diseño de una metodología de
la comunicación, partiendo de la observación de los misiles, de los cañones
aéreos. Wiener, efectuó una equivalencia entre estos servomecanismos y el
sistema nervioso humano, a partir de la circulación de la información en forma
de feed-back o retroalimentación, que permite la auto-evaluación, además de la
corrección de esta auto-evaluación. De igual manera comparó la inteligencia
artificial y su funcionamiento, con la humana y equiparó los sistemas robóticos
y su control por el hombre. Postuló que existe relación entre la cibernética, la
robótica y las relaciones interpersonales. Entre 1940 a 1955 la Cibernética
amplió su campo de aplicación desde el dominio militar al de la economía, la
gestión de empresas, la Sociología y la Antropología. De allí que la Cibernética
sea una ciencia constituida por un conjunto de Teorías relativas a la
comunicación y a la regulación de los seres vivos y de las máquinas. En 1954
Ludwing Von Bertalanffy y su equipo de investigación, incluyeron la Cibernética
en el campo más amplio del estudio general de los Sistemas, que se apoya en
los procesos comunicacionales (28).
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II. La comunicación como proceso
El aspecto físico, la conducta, las expresiones del rostro, de una persona,
están siendo captadas constantemente por los demás, con quienes establece
una interacción comunicacional. Esta habilidad comunicacional, se inicia
durante las primeras fases del ciclo vital. El bebé, al no disponer de la
capacidad de expresión verbal en los primeros meses de vida, utiliza gestos y
sonidos (Llanto), como recursos de comunicación no-verbal, con la finalidad de
trasmitir su estado afectivo, necesidad de atención o malestar. De esta manera,
los gestos y el llanto, se constituyen en uno de los principales sistemas de
comunicación durante las primeras etapas de la vida. Al estudiar el llanto se
encontraron patrones específicos que diferencia tres de las emociones básicas,
como son el miedo, el enfado y el dolor. Este aprendizaje, pasa a formar parte
de la estructura cognitiva y emocional del ser humano, para el resto de la vida.
En el transcurso del tiempo, este comportamiento social puede verse
afectado por factores circunstanciales, como las fluctuaciones del estado de
ánimo y de las emociones, enfermedades, sustancias o el estrés aculturativo,
incidentes que pueden influir en la forma de sentir, pensar y actuar de un
individuo, en determinado momento. Estas variaciones de los estados interiores
emocionales, sentimentales y del estado de ánimo, se manifiestan en el
exterior mediante la conducta a través de la comunicación verbal (Digital) y no
verbal (Analógica) (2) (5).
El termino comunicación hace referencia al proceso interaccional,
establecido entre dos individuos. En general, dicho proceso involucra a un
sujeto que emite una información y a otro/s que la reciben, valiéndose tanto de
la conducta verbal o digital, como de la no verbal o analógica, en un contexto
social. Paul Watzlawick (28) pionero en el estudio de la comunicación humana,
postula uno de sus axiomas que indica que no es posible no comunicar. Sin
embargo, se contempla la idea de transacción, en donde se incluyen los
símbolos y claves empleadas para intercambiar un significado. Para ello se
piden respuestas verbales y se observan conductas no verbales. Este
fenómeno incluye un lenguaje de signos y símbolos que involucran un
significado (22) (28). Para la adquisición del lenguaje, un requisito elemental es
el funcionamiento simbólico que se inicia con la habilidad innata del niño de
desempeñar un papel o imitar una acción que ha visto en otras personas. Su
aptitud en el funcionamiento simbólico no solo predice sus facultades verbales,
sino que es un indicador de su capacidad no verbal. Los grados de desarrollo
por los que un niño pasa, se apoyan en la experiencia incorporada a partir de
sus sentidos, que incide en sus esquemas cognitivos, que le capacitan para
interpretar los estímulos verbales y no verbales. Al principio, no conoce las
palabras, por lo que responde a las indicaciones no verbales que capta en la
conducta de quienes le rodean. Los esquemas que desarrolla para asimilar
estos estímulos en su estructura cognoscitiva, se convierten en los esquemas
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básicos para la jerarquía de los procesos mentales que en el tiempo continúan
funcionando a nivel consciente e inconsciente (5).
La comunicación verbal se establece mediante la práctica de determinado
idioma, constituido por un cuerpo organizado de sonidos y símbolos, que
relacionan sonidos con significados. Este código (lenguaje) está formado de
elementos (palabras) que son símbolos (representaciones) del mundo real. El
hecho de que todas las señales sean simbólicas significa que cada individuo de
manera particular, descodificará un mensaje ligeramente distinto a partir de la
señal dada, se acuerdo a su propia subjetividad, por un proceso de
interpretación semántica, aunque las palabras tengan una connotación propia.
Los seres humanos experimentan emociones que pueden expresarse
directamente mediante el lenguaje verbal, pero que internamente se
corresponden con imágenes no verbales que a su vez son expresadas
mediante determinados códigos analógicos que son interpretados bajos iguales
principios de subjetividad, similarmente al mensaje verbal, aunque exista una
convención social que le otorgue un significado particular (5) (23) (28). De allí
que las señales no verbales, al igual que las verbales, puedan tener múltiples
usos, significados e interpretaciones. Este aspecto es de importancia en la
comunicación que establece un médico con su paciente, ya que en el acto
terapéutico deben quedar muy claros los significados emitidos, por su
trascendencia en la evolución de la patología y en la adherencia terapéutica del
paciente.
En este sentido, Castañer (7), corrobora que la conducta, ya sea con un fin
comunicativo o no, se encuentra vinculada a un sistema de símbolos, que a su
vez se encuentra supeditado al sistema simbólico propio de la sociedad o
cultura en la que el sujeto se encuentre circunscrito. Esta autora prosigue su
análisis refiriendo que el lenguaje verbal es consensuado y se acompaña de
locuciones, expresiones y analogías que desvelan el potencial comunicativo del
cuerpo. Por ello, todo gesto o actitud corporal es motivada por la esfera socioafectiva del individuo en cuestión.
Lévi-Strauss (1987) postuló el Triángulo Lingüístico, constituido por
fonemas, palabras y frases. A partir de allí, Castañer (7) propone que el
lenguaje verbal se asemeja a un edificio, en dónde los ladrillos son los
fonemas, cada habitación, las palabras y cada piso, las frases. Para su
entendimiento surge la “semiótica” como ciencia que se ocupa del estudio de
los significados. En cuanto a la comunicación no verbal, se han empleando
términos alternativos como “lenguaje corporal” o “kinesia” entendida como la
ciencia de los movimientos. Un grupo de investigadores, entre ellos Ray L.
Birdwhistell, ha desarrollado el término “kinema”, como el equivalente no verbal
al fonema del lenguaje verbal.
En cuanto a la comunicación no verbal, ésta generalmente se exterioriza
mediante cinco canales básicos: expresión facial, contacto visual, movimientos
corporales, posturas y el contacto físico. En casos psicopatológicos, el síntoma
funge como alternativa no verbal comunicacional. Un aspecto de trascendencia
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en la comunicación analógica, es la discrepancia entre los diferentes
indicadores no verbales, de los distintos canales básicos (2) (5).
Eckman y Friesen (11), proponen que cuando se atiende al mensaje de otro
individuo, se obtiene información por lo menos desde tres fuentes de canales
auditivos diferentes: las palabras utilizadas, el sonido de la voz y el
pensamiento desencadenado, a partir de las palabras emitidas. A un nivel
visual, la información proviene al menos de cuatro fuentes de información: la
expresión facial, inclinación de la cabeza, la postura general del cuerpo y el
movimiento de las extremidades. Todas estas señales, pueden dar información
no solo del mensaje a transmitir, sino también acerca de las emociones
experimentadas.
El medio en el que se establece la comunicación, determina su resultado,
estipulando las respuestas del intercambio comunicacional (18). En el ejercicio
profesional médico, el contexto en el que se practique, incide directamente. En
esta situación intervienen las condiciones materiales de la consulta
(iluminación, temperatura, ruidos, etc.) y la privacidad proporcionada. En
general, tanto el médico, como el paciente desean obtener la información que
necesitan, ya se trate de hechos acerca del otro, o de la naturaleza de la
relación. Además, el médico necesita conocer las formas de actuar que la
sociedad aprueba (Valores, prejuicios, estereotipos), y lo que la sociedad
espera de él, en cuanto a cuál es la actitud y conductas aceptadas y cuáles no.
También cuáles son las intenciones de los pacientes y que información
concreta, imagen y evaluación, le aportan. Lo que esperan entre sí y cómo
interpretan lo que hacen. Para que esta información se intercambie, debe
ocurrir un proceso comunicacional eficaz (23).
En términos generales se han descrito estos tipos de comunicación:
 Verbal o digital:
-Fonético (palabra)
-Gráfico (escritura)
-Sonoro (Morse)
-Táctil (Braille)
 Paraverbal:
-Llanto
-Risa
-Suspiros
-Silencios
 No verbal o analógico:
-Expresión facial
-Gestos/Postura corporal
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Según Satir (22), el proceso de la comunicación tiene dos niveles:
-El nivel denotativo: implica el contenido literal.
-El nivel metacomunicativo: relacionado con un comentario acerca del
contenido literal, y de la naturaleza de la relación entre las personas
involucradas.
En el caso particular de la comunicación entre un médico y su paciente, de
diferentes procedencias, el idioma, es probablemente una de las barreras mas
destacadas, por lo que los aspectos analógicos deben ser enfatizados y
entendidos como una alternativa conducente al intercambio comunicacional.
También se describe la situación de pacientes con discapacidades sensoriales
y de expresión. En ambos casos, el lenguaje paraverbal, además del corporal y
la expresión facial de las emociones, proporcionan un amplio abanico de
complementos que matizan el contenido a comunicar. En este caso particular,
se desarrollaran aspectos de la comunicación no verbal y su relación con el
intercambio transcultural y su importancia en el establecimiento de una
adecuada relación entre los profesionales que atienden inmigrantes, que les
permita desarrollar herramientas, que focalizadas en el lenguaje no-verbal
propicien un acercamiento empático y viable con el individuo que viene de
fuera, que aunque comparta el aspecto verbal, posee un bagaje analógico
diferente.
III. La comunicación no verbal o analógica
En el ámbito del intercambio social, y en el ámbito de la consulta médica
en particular, el lenguaje verbal necesita el apoyo de los aspectos no verbales.
Estos aspectos, aunque en apariencia no destacan en la interacción
interpersonal, constituyen un elevado porcentaje de la información
intercambiada a un nivel inconsciente, que dadas sus características resulta de
un menor control voluntario y en el caso de tratarse de una situación
intercultural o médica, permite realizar lecturas adecuadas acerca del paciente.
Argyle (15) ha identificado algunas de las funciones del comportamiento no
verbal en la comunicación humana:




Expresar emociones.
Transmitir actitudes interpersonales (gusto/disgusto,
dominación/sumisión).
Exteriorizar a otros la propia personalidad.
Complementar al discurso verbal, aportando información relevante para
el feed-back y la metacomunicación.
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Como se ha estudiado, la conducta verbal y el lenguaje no verbal, son
inseparables y complementarios, esto se demuestra en diferentes
manifestaciones:
-Repetición: La comunicación no verbal puede simplemente confirmar lo que se
dijo verbalmente, y ser congruente con ella.
-Contradicción: El comportamiento no verbal puede contradecir la conducta
verbal. Al recibir mensajes contradictorios en los niveles verbal y no verbal, se
debe confiar en el mensaje no verbal ya que las señales no verbales son más
espontáneas, más difíciles de disimular y menos susceptibles de ser
manipuladas. Ante dos señales no verbales contradictorias, se debe confiar en
aquella
más
difícil
de
fingir.
-Sustitución: La conducta no verbal puede sustituir a los mensajes verbales.
-Complementariedad: La conducta no verbal puede modificar a los mensajes
verbales. Las funciones complementarias de la comunicación no verbal sirven
como señal de las actitudes e intenciones de una persona respecto a otra.
-Acentuación: El comportamiento no verbal puede acentuar aspectos del
mensaje verbal. A menudo los movimientos de cabeza o manos sirven para
acentuar el mensaje verbal. De igual manera, un conjunto de señales no
verbales pueden acentuar otras señales no verbales.
Siguiendo esta idea, Ekman (11) describió que las emociones son
manifestadas en primer lugar por las expresiones faciales, que se reafirman, a
través del lenguaje corporal como vía alternativa (15).
Desde que se inició el estudio de la comunicación, se ha hecho hincapié
en diferentes dimensiones del ámbito de la comunicación no-verbal, que
marcan un matiz importante ya que es perceptible su variación, de acuerdo a la
cultura y condición específica del individuo:
a. La cronemia: estudia el uso del tiempo social en el que interactúa la
persona, combinando las posibilidades de simultaneidad y de secuencialidad.
b. Paralenguaje: constituido por el conjunto de elementos sonoros que no
tienen un significado verbal consensuado, como el timbre, entonación,
silencios, etc.
c. Cinesia: centrada en el estudio de posturas (estatismo), gestos (dinamismo)
y actitudes (significación) corporales.
d. Artefactos: como la indumentaria y el perfume.
e. Proxémia: Albert, Scheflen, Goffman, Ekman y Hall, fueron los primeros en
emplear el termino Proxémia, que hace referencia a las teorías y observaciones
sobre los territorios y cómo éstos son utilizados. Estos autores coinciden en
cómo el hombre estructura inconscientemente el microespacio y la diferencia
de esta estructuración según las culturas. La territorialidad, surge de la
necesidad del ser humano de poseer un espacio propio, que pueda considerar
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suyo. Es una necesidad innata universal, que ha sido regulada histórica y
culturalmente. El uso que se hace del espacio propio y del de otros, puede
afectar la comunicación (9) (13).
La manera en como el ser humano utiliza el espacio influye en su
capacidad de relacionarse con otros, al determinar la sensación de sentirse
cercano o lejano. Hall (16) clasificó las necesidades territoriales humanas, con
la finalidad de estandarizar la ciencia proxémica, estableciendo cuatro zonas
distintas de actuación:
1- Zona íntima (15 a 45 centímetros). Es la más importante y es considerada
como propia, por la persona. Sólo se permite la entrada de otros
emocionalmente cercanos: pareja, padres, hijos, amigos íntimos y parientes. La
distancia inferior a los 15 centímetros del cuerpo, solo se puede llegar mediante
el contacto físico, por lo que es una zona íntima y privada.
2- Zona personal (entre 46 centímetros y 1,22 metros). Es la distancia que
separa a las personas en una situación social o laboral.
3- Zona social (entre 1,23 y 3,6 metros). Esa es la distancia que normalmente
existe entre dos extraños.
4- Zona pública (a más de 3,6 metros). Constituye una la distancia cómoda
para coexistir entre un grupo de personas.
Al ser la territorialidad identificada como un área determinada que se
considera como propia, ésta se debe defender ante quien pretenda invadirla.
Cuando el individuo se encuentra formando parte de una multitud, ve invadido
su territorio vital, reaccionando con la defensa que puede llegar al extremo de
la violencia. Freud, conociendo la necesidad de espacio personal por el
paciente, diseñó el método de rêverie, en que el paciente se encuentra
acostado en un diván mientras el psicoanalista se sienta en una silla fuera de
su campo visual.
Emblemas: son los actos no verbales que tienen una traducción verbal
específica conocida por la mayoría de los miembros de un grupo. Se
manifiestan según cada cultura, como inclinar la cabeza en señal de acuerdo,
agitar el puño como manifestación de cólera, aplaudir para aprobar, levantar la
mano. Son empleados para dar instrucciones, manifestar estados físicos y
afectivos y dar respuestas, básicamente (18).
Lyman y Scott han señalado tres tipos de invasión del espacio vital:
1) Violación, que conlleva el uso irrespetuoso de un territorio ajeno, que puede
llevarse a cabo mediante la mirada, o bien físicamente.
2) Invasión, al tratar de apoderarse del territorio ajeno.
3) Contaminación, al profanar el territorio ajeno no solo con la presencia, sino
con los rastros de la presencia del invasor.
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Los dos métodos tradicionales de defensa del territorio son la prevención
y la reacción. La prevención es un medio de marcar el territorio a fin de que los
demás lo reconozcan como ya ocupado y desistan de su intento. La reacción
tiene que ver con la defensa del territorio considerado como propio.
No sólo hay diferencias espaciales entre culturas dispares como lo son
las orientales en oposición a las occidentales. Aun en el interior de cada
sociedad, existen grandes diferencias.
Watson hace referencia a culturas de “contacto” y culturas de “no
contacto”. El “contacto” alude a los interactuantes que se miran recíprocamente
de manera más directa y próxima, existiendo contacto físico y un diálogo en
voz alta. Con estas características, se destacan las culturas árabes,
latinoamericanas y europeas del sur. Los grupos de “no contacto” son los
asiáticos, los indios y los paquistaníes, los europeos del norte y los
norteamericanos.
f. Háptica: El tacto es un aspecto de interés en las relaciones humanas. A
través de él, se puede demostrar entusiasmo, ternura y apoyo afectivo o signos
de agresión. La háptica, es otra alternativa que paralelamente conforma el acto
de comunicación. Puede generar respuestas negativas o positivas, de acuerdo
a las personas y circunstancias. La actuación médica conlleva contacto físico,
aceptado socialmente.
Desde el punto de vista filogenético, la comunicación táctil es la forma de
comunicación más básica y primitiva. A nivel ontogenético, la sensibilidad
táctil es el primer proceso sensorial que entra en funcionamiento y que
progresivamente se complejiza con el uso de las palabras y de otras
herramientas biológicas y comunicacionales. En el proceso evolutivo personal,
el contacto físico, disminuye progresivamente, hasta quedar circunscrito a
determinadas relaciones interpersonales, como la intimidad y el acto médico.
Bowlby a mediados del siglo XX, expuso que las experiencias de contacto
físico iniciales durante la primera infancia, resultaban determinantes para el
establecimiento del Vinculo Afectivo, lo que se ha demostrado incide en la
adaptación mental y emocional posterior del individuo (15).
Situaciones que facilitan la conducta táctil:








Al dar información o consejo más que cuando se pide.
Al dar una orden más que al responder a una.
Al pedir un favor mas que cuando se consiente hacerlo.
Al tratar de convencer mas que al ser convencido.
Cuando la conversación es profunda más que cuando es causal.
En situaciones de ocio, más que en el trabajo.
Cuando se comunica excitación más que cuando se recibe de otro.
Cuando se comunican mensajes críticos más que cuando se reciben.
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De esta manera queda claro que, cuanto más intensa es la emoción y
más intima la relación existente, mayores son las oportunidades de contacto
táctil.
Tipos de contacto de acuerdo con los mensajes comunicados (15):
-Funcional-profesional: La intención comunicativa de este contacto táctil
impersonal, es el deseo de hacer cumplir una tarea o ejecutar un servicio. Se
considera
a
la
otra
persona
un
mero
objeto.
-Social-cortés: La finalidad es afirmar la identidad de la otra persona como
perteneciente a la misma especie. Para ello se utilizan reglas de conducta
que son esencialmente simétricas.
-Amistad-calidez: Este tipo de acercamiento físico, valora y expresa afecto
por esa persona.
-Amor-amistad: Cuando se apoya la mano en la mejilla de una persona o
cuando se le abraza fuertemente suele expresarse a través del tacto un vínculo
o atracción emocional. La otra persona es el objeto de un deseo de intimidad o
amor.
-Excitación sexual: hace referencia al contacto como expresión del deseo de un
encuentro erótico.
g. El rostro y la comunicación no verbal
El rostro es una de las partes del organismo que posee mayor potencial
comunicativo, ya que a través de él, se expresan los estados emocionales.
Mediante las expresiones faciales se reflejan actitudes interpersonales y se
obtiene retroalimentación no verbal acerca de lo que piensan y sienten los
demás, constituyendo una importante fuente de información. Desde las
primeras etapas infantiles, el ser humano ha prestado especial atención a la
cara de su cuidador que ha satisfecho sus necesidades primarias. A través de
la expresión facial, cotidianamente las personas interactúan entre sí,
compartiendo la información necesaria, que les permite desarrollar facultades
adaptativas, sociales y personales (8).
En este sentido se plantean diferentes interrogantes: ¿Las expresiones
faciales de todas las culturas reflejan las emociones experimentadas, de la
misma manera? ¿Existen particularidades personales, en la expresión de las
emociones, independientemente de la cultura a la que pertenezca? Para
responder a estas preguntas, se debe hacer referencia a Charles Darwin, quien
a principios del siglo XX, determinó que las expresiones faciales son
universales y no aprendidas particularmente por cada cultura, sino
genéticamente determinadas por la evolución. Posteriormente, entre los años
20 y 40, Allport, Guilford y Klineberg entre otros, continuaron investigando
acerca de este tema, enfatizando en el dilema entre la universalidad de las
expresiones faciales de las emociones y su posible innatismo. Paul Ekman y
colaboradores (8) (9) (10), señalan que las expresiones faciales de los adultos
provienen ontogenéticamente del aprendizaje constante de la especie y de
respuestas biológicamente adaptativas.
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Para Ekman y Oster (9), la propuesta de la universalidad se ha basado
en los resultados de diversas investigaciones en donde coinciden que:
-Observadores de diferentes culturas denominan de la misma manera, ciertas
expresiones faciales. Ante esto, opositores argumentan que las expresiones
faciales son señales sociales, variables culturalmente y que la coincidencia en
los juicios, se pueden atribuir solo a una experiencia común de aprendizaje.
-Miembros de diferentes culturas muestran las mismas expresiones faciales
cuando experimentan la misma emoción a no ser que interfieran códigos
expresivos específicos de cada cultura.
Actualmente se piensa, que algunas emociones son universales, pero se
diferencian culturalmente en la manera de expresarse. Investigaciones
realizadas en una muestra de jóvenes norteamericanos y japoneses, han
demostrado que al encontrarse solos, ambos grupos manifestaban iguales
expresiones faciales, pero que al encontrarse acompañados privaban las reglas
culturales acerca del manejo de la apariencia facial. Con esta investigación se
demostró que las expresiones faciales son universales, pero difieren en la
medida en que los individuos han sido educados acerca del manejo o control
de la expresión de sus emociones. Otro estudio demostró diferencias en la
manera de denominar las emociones de una cultura a otra. La mayor diferencia
fue encontrada en la expresión del miedo y de la sorpresa. La expresión varía
de acuerdo al motivo que origina dicha emoción y en las convenciones
culturales existentes en atender el control y la apariencia de sus rostros en
diferentes situaciones sociales. De esta manera se corrobora la propuesta
anterior (15).
Ekman, Sorenson y Friesen (10), encontraron pruebas de la existencia
de elementos panculturales en las expresiones faciales. Se basaron en la
teoría de Tomkins que postula la existencia de programas subcorticales innatos
que unían determinados evocadores y exhibiciones faciales universales.
Culturalmente la variación se debería a evocadores culturales aprendidos en la
infancia acerca del control de las exhibiciones emocionales, que incluyen la
atenuación, intensificación, neutralización y enmascaramiento de una
manifestación emocional. Por ello, la regulación de las manifestaciones de
cada emoción en las diferentes situaciones sociales, variaran según el rol y
características sociales. Con este fin, Ekman y Friesen (10) han identificado los
emblemas faciales. Estas señales suelen ocurrir en contextos en los que no se
produce una emoción real, al poseer un significado implícito para la cultura en
cuestión. Estos autores plantean que el mundo occidental se guía más por lo
que se ve y oye, más que por el contacto físico u otras manifestaciones
corporales sensoriales.
Los estudios realizados durante más de cincuenta años por Paul Ekman
(8), prueban que las expresiones faciales son un índice fidedigno de ciertas
emociones básicas. Este investigador se propuso encontrar un método fiable
para descifrar las expresiones faciales. Con este fin diseñó el FAST (Facial
Affect Scoring Technique), un atlas visual que cataloga las expresiones faciales
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usando fotografías, que ejemplifica las seis emociones faciales primarias, y
treinta y tres de sus combinaciones. En el FAST, Ekman, dividió la cara en tres
zonas: la zona de cejas y frente; la zona de ojos, párpados y raíz de la nariz; y
la zona inferior, mejilla, resto de la nariz, boca, mentón y mandíbula. No existe
una zona del rostro que revele mejor las emociones, sino que cada emoción en
particular posee una zona de la cara en donde se expresa mejor.
Eckman y sus colaboradores describieron las configuraciones de seis
emociones básicas: cólera, felicidad, tristeza, disgusto, sorpresa y miedo.
Posteriormente, Izard añadió el interés y la vergüenza. Empleando el atlas
facial (FAST), describieron las expresiones faciales básicas, partiendo de la
división de la cara en tres zonas, antes explicadas:
1. MIEDO:
-Cejas levantadas y cercanas.
-Arrugas de la frente situadas en el centro.
-Párpado superior levantado, mostrando la esclerótica, con el párpado inferior
en tensión y alzado.
-Boca abierta y labios o tensos y ligeramente contraídos hacia atrás o bien
estrechados y contraídos hacia atrás.
2. DISGUSTO:
-Labio superior levantado.
-Labio inferior también levantado empujando hacia arriba el labio superior, o
bien tirado hacia abajo y ligeramente hacia delante.
-Nariz arrugada.
-Mejillas elevadas.
-Líneas debajo del párpado inferior. El párpado está levantado, pero no tenso.
-Cejas bajas, empujando hacia abajo al párpado superior.
3. TRISTEZA:
-Ángulos interiores de los ojos hacia arriba.
-La piel de las cejas forman un triángulo.
-El ángulo interior del párpado superior aparece levantado.
-Las comisuras de los labios se inclinan hacia abajo o los labios tiemblan.
4. SORPRESA:
-Las cejas se levantan.
-los ojos se abren ampliamente.
-La barbilla baja.
-Los labios se separan.
5. CÓLERA:
-Cejas bajas y juntas.
-Líneas verticales bajo las cejas.
-Párpados tensos y la mirada dura.
-Boca cerrada con los labios tensos y juntos y con las comisuras rectas o bajas.
-Alas de la nariz dilatadas.
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6. FELICIDAD:
-Comisuras de los labios hacia atrás y arriba
-La boca puede estar abierta o no, con o sin exposición de dientes.
-Línea naso-labial que baja desde la nariz hasta el borde exterior, más allá de
la comisura de los labios.
-Mejillas levantadas.
-Arrugas debajo del párpado inferior que puede estar levantado pero no tenso.
-Las arrugas desde los ángulos externos de los ojos, van hacia fuera.
Oster (9), ha comprobado que solamente pareciera existir universalidad,
en las expresiones de alegría, ira, desagrado, tristeza y la mezcla de
miedo/sorpresa.
Continuando con el estudio de las expresiones faciales, la sonrisa es un
aspecto interesante y se considera un gesto universalmente aceptado como
portador de actitudes amistosas. Se han descrito tres tipos de sonrisa:
-Sonrisa sencilla: El mensaje transmitido es de inseguridad y falta de confianza.
Existe el deseo de un acercamiento amistoso acompañado de ansiedad. Tanto
la sonrisa como la mirada tienden a ser vacilantes, inciertas y cualquier
respuesta que se perciba como mínimamente negativa, bloqueará el intento de
acercamiento. Es una sonrisa que debe evitarse si se quiere dar una impresión
de firmeza y confianza, puesto que transmite un mensaje de timidez y deseo de
pasar inadvertido. Puede resultar útil en aquellas situaciones donde convenga
aparecer algo distante e inseguro, cuando se quiera atraer a alguien cuyo
lenguaje
corporal
sugiera
timidez
o
inseguridad
-Sonrisa sencilla de alta intensidad: Esta sonrisa transmite confianza. Se
produce una retracción más pronunciada de las comisuras de la boca. Los
labios se separan ligeramente de manera que dejan entrever una pequeña
parte de los dientes superiores. También se puede aumentar la intensidad
cerrando los ojos. Es idónea cuando se conoce a personas con las cuales se
disfruta de una amistad pero que no es íntima.
-La sonrisa superior: El origen de la expresión "sonrisa superior" proviene del
hecho de que el labio superior se retrae lo suficiente como para descubrir todos
o casi todos los dientes superiores. Esta sonrisa se produce retirando los labios
y volviéndolos ligeramente hacia arriba en los ángulos, a la vez que se abre la
boca parcialmente. Los dientes quedan unidos y solamente la parte superior se
descubre. El mensaje transmitido es el de cierta complacencia por el
encuentro. Se utiliza cuando se desea transmitir el deseo de un contacto mas
intenso.
-La sonrisa superior de alta intensidad: Se produce al descubrir más cantidad
de dientes, al abrir más la boca y al cerrar ligeramente los ojos. Además de
transmitir alegría, la sonrisa superior de alta intensidad puede usarse para
comunicar desde una duda jovial, hasta una sorpresa que divierte. Esta sonrisa
es la que se utiliza con mayor frecuencia de forma engañosa. Puede
convertirse en un gesto que se interpreta como totalmente falso. Debe
emplearse
con
personas
cercanas
afectivamente.
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-La sonrisa superior: Tanto los dientes superiores como los inferiores se
descubren y la mirada se estrecha ligeramente. Esta sonrisa expresa la más
alta intensidad de felicidad, alegría y placer. Más allá de esta sonrisa está la
risa. Es probablemente la sonrisa más contagiosa y normalmente se contagia
entre el grupo de personas. Tales sonrisas pocas veces se producen en
situaciones solitarias (15).
h. Oculésica: Diversos expertos se han dedicado al estudio de los ojos y de la
mirada. Para ello han explorado minuciosamente su aspecto: tamaño, color,
posición y de sus partes circundantes: cejas, pestañas, arrugas. etc. La mirada
se define como la manera de ver de un individuo. La mirada es recíproca en
una situación en la que dos interactuantes se observan el uno al otro, y el
contacto visual consiste en mirar específicamente a los ojos de una persona
(15).
En general se considera que la mirada posee funciones específicas en el
proceso de comunicación no verbal:
1. Regulación de la corriente de comunicación: el establecimiento del contacto
visual, abre o cierra, el canal de la comunicación.
2. Retroalimentación por control de las reacciones del interlocutor. Cuando una
persona busca una retroalimentación en las reacciones de los demás, mira al
interlocutor, cuya mirada será interpretada como muestra de atención. Tanto
oyentes como hablantes, parecen mostrar una tendencia a apartar la mirada
cuando tratan de procesar ideas difíciles.
La potencia amenazadora de la mirada fija ha sido reconocida a través
de toda la historia de la humanidad. En muchas culturas existen supersticiones
sobre “el mal de ojo”, la mirada que ocasiona perjuicios sobre quien recae.
También existe la creencia de que los ojos grandes de mirada fija servían de
magia protectora. De allí, que los barcos que navegaban por el Mediterráneo
solían llevar pintados en la proa, grandes ojos protectores.
La oculésica también, se encontrará influenciada por el medio en que se
aprenden las normas sociales. Aunque las pautas difieren, es posible observar
que algunas posiciones extremas de la mirada mantienen significados similares
en culturas diferentes; así, una mirada fija y prolongada puede ser señal de
cólera, amenaza o falta de respeto, mientras que el mirar furtivo puede ser
señal de deshonestidad, falta de atención o timidez (15).
Formando parte de la mirada, se encuentra la pupila. Estas se contraen
ante la presencia de la luz y se dilatan en su ausencia. Fue a principios de los
años sesenta cuando Hess estudió la dilatación y contracción pupilar como
posible indicador de estados mentales o emocionales, despertando el interés
por el tema. Fueron muchas las agencias de publicidad que implementaron
dicha propuesta en sus promociones, poniendo en práctica los resultados de
sus estudios. Hess llegó a la conclusión de que existe una asociación entre la
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dilatación de la pupila y el interés por el estímulo. Descubrió que ante imágenes
de varones, las pupilas de los hombres homosexuales se dilataban más que las
de los heterosexuales y que éstos últimos dilataban más sus pupilas ante
imágenes femeninas. En las actitudes positivas las pupilas se dilatan y se
contraen en las negativas (15).
IV. Transculturalidad y comunicación
A los profesionales médicos, se les plantea el reto de atender a
pacientes provenientes de otras culturas. De allí deriva la importancia de
conocer los fundamentos del proceso comunicacional y de los factores
transculturales que participan en este tipo de intercambio.
Para Gudykunst y Ting-Tooney (1998), referido por Castañer (7), la
comunicación intercultural es definida como "la comunicación interpersonal
entre pueblos con diferentes sistemas socioculturales y/o la comunicación entre
miembros de diferentes grupos étnicos dentro del mismo sistema sociocultural".
Una de las manifestaciones culturales mas destacadas al analizar las
diferentes sociedades, es su estilo comunicacional. Por ello el médico debe
conocer ciertos parámetros que les sirvan de referencia para entenderlas en su
verdadera magnitud. Algunas de las variables clásicas en investigaciones
sociológicas son las emitidas por Hofstede (1983) (32), quien describió
dimensiones culturales que permiten catalogar diferentes variedades de
comunicación no verbal, de acuerdo a su funcionamiento social:
-Individualistas-colectivistas.
-Femeninas-masculinas.
-Distancia de poder.
-Evitación de la incertidumbre.
-Estilos Comunicativos.
En este caso, compete hacer referencia a la clasificación de los Estilos
Comunicativos. Es conocido que comunicarse no significa lo mismo para todas
las culturas. Cada una se diferencia por prestarle mayor atención a
determinadas situaciones, e ignorar otras. Edward en 1959, citado en
Trompenaars (1994) (32), clasificó las dimensiones comunicativas:
-Culturas de Alto Contexto, en donde la mayor parte de la información está en
el contexto físico y no-verbal, con escasos mensajes verbales.
-Culturas de Bajo Contexto, caracterizadas porque la mayor parte de la
información es explícita y verbal. Los mensajes son directos, explícitos y su
significado no depende del contexto. El énfasis se pone en la claridad del
mensaje más que en la identificación de los sentimientos de la otra persona. Es
típica de culturas individualistas como EEUU y los anglosajones.
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Dra. Eglée Iciarte Lavieri
Las sociedades con modelos de comunicación de Alto Contexto
generalmente valoran más los aspectos afectivos y valores positivos, que las
cuestiones técnicas. Por ello antes de iniciar la comunicación verbal hay que
promover una comunicación más analógica (32).
Se ha estudiado que la cultura incide en la regulación y control de las
expresiones afectivas y cuando y como la gente debe o no expresar sus
emociones. Los sistemas de regulación emocional son conceptos empleados
para explicar las diferencias culturales. Estas normas de regulación emocional
no solo regulan la expresión de las emociones, sino también la percepción y
expresión de algunos parámetros emocionales.
Fernández y colaboradores (12) analizaron la relación entre dimensiones
culturales y la expresión verbal y no verbal de las emociones de alegría, cólera,
enfado y tristeza. Los resultados confirman que las culturas asiáticas presentan
un sistema de regulación emocional más severo que los otros grupos culturales
estudiados. Continuando con su línea investigativa, hipotetizaron que existen
diferencias culturales respecto a la expresión emocional. Con este fin
practicaron una comparación transcultural en 40 regiones de Europa, Asía,
África y América (N= 5.305 sujetos). El estudio correlaciona las dimensiones de
Hofstede, antes estudiadas, y la expresión verbal y no verbal de las emociones
de alegría, tristeza y enojo. Sus resultados concluyen que las sociedades
asiáticas presentan menos diferencias entre ambos géneros. La dimensión
cultural que mejor predice la baja expresividad verbal y la no expresión verbal o
emocional es la masculinidad cultural. La manifestación no verbal de alegría
está más asociada a sociedades con un funcionamiento más femenino,
mientras que la expresión no verbal de tristeza emerge en todos los polos
culturales, especialmente en culturas individualistas. La expresión emocional,
en las culturas con alta distancia de poder se caracteriza por el respeto y la
deferencia. Al contrario, en las culturas con baja distancia jerárquica, la
conducta no verbal vinculada al enojo surge con más frecuencia. Asimismo
esta dimensión predice la baja expresión verbal de las emociones negativas,
característica, de las sociedades individualistas y femeninas. Por otra parte, la
evitación de la incertidumbre no está asociada generalmente a la alta
expresividad emocional. Finalmente los datos corroboran que comunicar
buenos sentimientos a otras personas es más típico de los países colectivistas
y con alta distancia de poder. Por su parte, Klineberg (1954), reporta que en
culturas orientales los individuos se ríen en situaciones de estrés, miedo o
vergüenza.
En cuanto al empleo del espacio, los asiáticos son individuos que
mantienen la distancia entre sí, determinada por su jerarquía o posición
familiar; el tono de voz suele ser mesurado y bajo. Otro tanto pudiera decirse
de alemanes e ingleses, mientras que, al contrario, las personas del Caribe son
menos protocolares, mas cercanas y más efusivas. Son usuales los abrazos y
palmoteos de la espalda, los tocamientos y el hablar en voz alta. El espacio
también se encuentra matizado por el género y los roles adoptados por mujeres
y hombres. Hay culturas donde el espacio exterior está reservado a los
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Dra. Eglée Iciarte Lavieri
hombres y a las mujeres los privados, tal es el caso de las sociedades
musulmanas (33).
Hay culturas en las que el contacto visual es de vital importancia, en la
mayoría es usual que las personas se miren a la cara y a los ojos cuando
conversan; sin embargo no en todas es así, en etnias latinoamericanas y
japonesas, cuando alguien habla, el interlocutor baja la cabeza y los ojos en
señal de respeto y deferencia hacia la persona que les dirige la palabra. Como
señala A. Forner (1987) (6), los elementos paralingüísticos son también
significativos, ya que en ocasiones, aunque el otro individuo no entienda
exactamente las palabras, puede captar, desde un punto de vista pragmático,
la intención o sentido del mensaje (enfado, amabilidad, etc.) a través de las
distintas entonaciones de la voz y los gestos. Sin embargo, aunque los gestos
puedan ser de utilidad, hay que recordar, las diferencias culturales, que hacen
que para expresar una misma idea o contenido se utilicen gestos diferentes. En
general es importante establecer el dialogo gestual, enseñando los signos de
mayor parecido entre ambas lenguas y culturas. Además, esto permitirá poder
expresarse y comunicarse, aunque sea de manera rudimentaria.
Como se ha estudiado, algunos autores han postulado la existencia de
signos universales no verbales, que serían comunes en expresión y contenido
en la totalidad de las lenguas conocidas. Entre ellos destaca el gesto utilizado
para expresar sueño o deseo de acostarse, apoyando la cabeza sobre las dos
manos juntas. Sin embargo, otros autores han negado la existencia de
universalidad en los signos no verbales. Lo cierto es que, al menos entre
culturas cercanas, sí parecen existir signos comunes para expresar ideas o
pensamientos. Al contrario, se encuentran signos que varían de unas lenguas y
culturas a otras. En este caso puede ocurrir, que contenidos iguales se
expresen a través de gestos diferentes. Tal es el caso del ritual del saludo, que
en algunas culturas occidentales, se realiza estrechando las manos con mayor
o menor intensidad, mientras que en las culturas orientales, como la japonesa,
se lleva a cabo mediante una flexión de la cintura. Igualmente, existen signos
formalmente iguales que expresan contenidos diferentes en función de la
lengua y cultura. Es este tipo de signos el que supone una mayor dificultad en
la comunicación, puesto que pueden implicar un mayor riesgo de choque
cultural e interpretaciones erróneas (6).
Es un hecho conocido la existencia de culturas de contacto, en las que
los individuos tienden a acercarse unos a otros en las conversaciones y en
situaciones cotidianas de la vida, frente a culturas de no contacto, en las que
los individuos tienden a distanciarse y reservarse un mayor espacio individual.
En estas culturas el contacto físico está más restringido, limitándose solo a
determinadas situaciones y entre personas con un cierto grado de familiaridad.
En general, pertenecen a las culturas de contacto los países mediterráneos,
como España, los hispanoamericanos y los países árabes. En oposición, se
encuentran los orientales, nórdicos y estadounidenses. Entre ambos extremos
existe una escala de culturas de mayor o menor contacto. En las culturas de no
contacto se considerará una falta de educación o incluso una violación del
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espacio privado el excesivo acercamiento del otro. Desde este punto de vista,
si se desconocen estas variaciones culturales, los inmigrantes árabes,
acostumbrados a un mayor grado de contacto, podrían interpretar como un
desprecio, esa falta de contacto.
En cuanto a la percepción del tiempo, es un factor que puede favorecer
o no el establecer una buena comunicación al iniciar una relación, ya sea de
índole profesional, laboral o sentimental. En occidente el cumplimiento del
horario es más importante que el tiempo subjetivo, en otras se valora más el
cumplimiento del compromiso, por lo que hay casos en los que al no pensar en
términos de tiempo marcado por el reloj, el individuo acude tarde a una cita
pero no necesariamente por irresponsabilidad (33).
Otro aspecto importante es el que se refiere a la orientación temporal;
hay culturas centradas en las tradiciones y por lo que se encuentran orientadas
al pasado, como los asiáticos; otras están orientadas al presente, como es el
caso de africanos subsaharianos y latinoamericanos; y otras orientadas hacia
el futuro, hacia sus metas y logros personales, como norteamericanos y
europeos.
En cuanto a la háptica, redunda en las costumbres y creencias
religiosas, según la procedencia de la persona. En sociedades con creencias
musulmanas, los hombres sólo se dejan examinar por médicos y enfermeros
hombres, mientras que las mujeres sólo se dejan examinar por personal
femenino. Contravenir este comportamiento, podría no sólo interferir la
comunicación, sino que podría ocasionar otras clases de conflicto. En estos
casos se puede lograr cambiar las creencias, mediante la persuasión y el
transcurrir del tiempo (33).
En el uso de los silencios también se reconocen diferencias. Los
europeos del norte pueden ser más silenciosos que los meridionales, sin
embargo en España, el silencio suele ser visto como algo negativo; en otros
lugares, el silencio es más apreciado que la locuacidad. Las personas de
Europa meridional suelen ser locuaces, espontáneos, desordenados, familiares
y cálidos. Los septentrionales son más silenciosos, fríos, individualistas y más
seguros (33).
La competencia intercultural es la habilidad para negociar los
significados culturales y de actuar comunicativamente de una forma eficaz de
acuerdo a las múltiples identidades de los participantes (Chen y Starosta,
1996). R. Alsina (1999) dice que la competencia comunicativa intercultural pasa
por el desarrollo de la competencia emotiva y cognitiva. La primera desarrollará
la calidad de la relación mediante la capacidad empática, actitud de respeto y
tolerancia y la consolidación de un espacio de confianza. La cognitiva tomará
conciencia de las características culturales y procesos de comunicación,
estando dispuestos al cambio; adquirirá un mínimo conocimiento de la otra
cultura y de su marco de referencia, ya que un conocimiento teórico sobre otras
culturas no suele ser suficiente para entendernos. La interculturalidad exige
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reciprocidad, equidad y eficacia. Maalouf dice al respecto, que por parte de las
personas inmigrantes: "cuando más os impregnéis de la cultura del país de
origen tanto más podréis impregnarlo de la vuestra" y a los autóctonos dice:
"cuanto más perciba un inmigrado que se respeta su cultura de origen, más se
abrirá a la cultura del país de acogida" (33).
Para Sapir (1981), el lenguaje está íntimamente vinculado con los
hábitos de comportamiento, constituyendo una barrera importante en la
atención de personas que provienen de otras culturas. Esta situación se
encuentra agravada debido a que algunas de las personas que son asistidas
por los profesionales se encuentran en situaciones de aislamiento social; otras
presentan dificultades con el idioma de la sociedad de acogida o en otros
casos, como el de las personas latinoamericanas que no obstante compartir el
idioma, presentan dificultad de comprensión del significado completo de los
mensajes (33).
En fin se concluye que una comunicación ineficaz, puede causar
sentimientos de frustración, ansiedad, hostilidad y confusión, en ambos
interlocutores y por lo tanto impedir la empatía y buena comunicación, como
elementos imprescindibles de una relación médico – paciente apropiada. Las
barreras lingüísticas pueden provocar dificultad en el seguimiento de las
prescripciones médicas y de otras indicaciones. De igual manera se hace
necesaria, la sensibilidad transcultural de profesionales formados en estos
aspectos.
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