Consenso Chileno del Uso de Toxina Botulínica (500 u)

Consenso Chileno del Uso de Toxina
Botulínica (500 u) en Neurología y Fisiatría
Con Con, Chile
Julio 2012
TOXINA BOTULINICA TIPO A
Editor General
Pedro Chana-Cuevas Neurólogo, Universidad de Santiago de Chile
Editor Neurología
Olga Benavides Neuróloga, Universidad de Santiago de Chile
Editor Fisiatría
Pilar González Fisiatra, Universidad de Chile
Autores
Carlos Aguilera Neurólogo, Hospital Fuerza Aérea de Chile
Estrella Arigon Fisiatra, Instituto Teletón
Olga Benavides Neuróloga, Universidad de Santiago de Chile
María Francisca Canals Neuróloga, Clínica Alemana
Pedro Chana-Cuevas Neurólogo, Universidad de Santiago de Chile
German Cueto Neurólogo, Hospital Van Buren
Dra Verónica Ferrada –Eguiluz Fisiatra, INRPAC
Claudia Figueroa Fisiatra, Instituto Teletón
Pilar González Fisiatra, Universidad de Chile
Tania Gutiérrez Fisiatra, Clínica Alemana
Carmen Icarte Fisiatra, Instituto Teletón
Cecilia Klapp Neuróloga, Clínica Alemana de Temuco, Centro de Referencia
de Salud Miraflores
Marcela Mascayano Fisiatra, Clínica Los Coihues
Ana Luisa Miranda Fisiatra, Mutual de Seguridad
Gonzalo Pizarro Fisiatra, Hospital Van Buren
John Tapia-Nuñez Neurólogo, Fundación Atix
María Elena Zúñiga Fisiatra, Universidad de Chile
2
ÍNDICE
1.- Introducción
4
Editor Dr. Pedro Chana-Cuevas. Neurólogo, Centro de trastornos del movimiento, Universidad de Santiago de Chile
2.- Aspectos generales
• Generalidades
• Neurofarmacología
• Técnicas de identificación y aplicación intramuscular de la toxina botulínica (500u)
5
Dr. Tae Mo Chung Instituto de Rehabilitación, Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil
• Estudios electromiográficos para el tratamiento de las distonías
Dr. Tae Mo Chung. Instituto de Rehabilitación, Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil
• Distonía
Dr. Delson José Da Silva. Centro de Neurociencias, Universidad Federal de Goiás, Brasil
3.- Consenso de neurología sobre el manejo de las distonías con Dysport®
16
Editora Dra. Olga Benavides. Hospital San José y CETRAM, Chile, Neuróloga, Universidad de Santiago de Chile
• Distonía cervical
• Blefaroespasmo y Espasmo hemifacial
• Distonía oromandibular
4.- Consenso de fisiatría sobre el manejo de la espasticidad con Dysport®
24
Editora Dra. Pilar González. Medicina Física y Rehabilitación, Universidad de Chile
• Espasticidad
• Espasticidad de los miembros superiores
• Espasticidad de los miembros inferiores
5.- Consideraciones prácticas
54
6.- Bibliografía
57
3
INTRODUCCIÓN
Dr. Pedro Chana-Cuevas
Centro de trastonos del Movimiento, Universidad de Santiago de Chile
La idea de introducir en el país el uso de la toxina botulínica Dysport ®, obliga a revisar las características clínicas de las distonías, la terapéutica existente y cómo puede beneficiar este producto a nuestros pacientes.
Algunos años atrás se realizó un consenso latinoamericano del uso de toxina botulínica, pero se considera
útil y necesario crear un consenso que aborde la realidad chilena. Por este motivo, se organizó un grupo
de trabajo conformado por la Dra. Pilar González para la coordinación de la parte de fisiatría y la Dra. Olga
Benavides quien organizó la parte de neurología.
Para la realización de este encuentro se solicitó la participación de dos colegas de Brasil. En ese país existe
un mercado muy importante para este producto que proviene fundamentalmente del sector estatal; de esta
manera, los brasileños han acumulado una experiencia considerable de más de 10 años con el uso de toxina
botulínica en una amplia cantidad de pacientes, que será expuesta en este evento.
Neurotoxina botulínica (NTBo) es una potente toxina biológica que se ha convertido en una poderosa herramienta terapéutica para un número creciente de aplicaciones clínicas, incluyendo el tratamiento de la
distonía y la espasticidad. Inyecciones de NTBo disminuyen la hipertonía muscular al inhibir la liberación
de acetilcolina de la terminal nerviosa presináptica, causando una quimiodenervación local, bloqueando
la unión neuromuscular. Aunque hay una amplia gama de toxinas inmunológicamente distintas, la tipo A
(NTBo-A) es una de las más estudiadas y ampliamente utilizada.
A nivel mundial, hay por lo menos tres formulaciones de la NTBo-A (abobotulinumtoxinA [Dysport ®, Ipsen],
onabotulinumtoxinA [Botox®, Allergan] e incobotulinumtoxinA [Xeomin®, Merz]) que están disponibles comercialmente. AbobotulinumtoxinA se comercializa en presentación de 500 unidades (Speywood) viales,
mientras que las otras toxinas se presentan en frascos de 100 unidades.
AbobotulinumtoxinA está indicada para el tratamiento de adultos con distonía cervical y la espasticidad
focal, con una eficacia y seguridad demostrada, recientemente introducida en Chile para el tratamiento
de la distonía y la espasticidad. El objetivo de este trabajo fue revisar por expertos la evidencia existente y
plantear una guía práctica para su uso.
Con este objetivo se convocó a expertos fisiatras y neurólogos del sistema de salud privado y público a
nivel nacional, los días 6 y 7 de julio de 2012 en sesiones donde se revisó en forma sistemática, información
disponible sobre Abobotulinumtoxina A y sus indicaciones para el manejo de la espasticidad, distonías y
espasmo hemifacial. La revisión se realizó en Pubmed bajo las palabras “Dystonia”, spasticity, “hemifacial
spasm” cruzándose con “Abobotulinumtoxina A”, “Dysport ®”, “Dyslor”, se seleccionan artículos con evidencia e información clínicamente confiable. La información recolectada fue entregada semanas previas a
la reunión al panel de expertos para su revisión. Durante la sesión se invitó a dos expertos brasileños que
cuentan con más de 10 años de experiencia en uso de este producto, para recoger su experiencia. En sesiones paralelas los especialistas en neurología revisaron y formularon recomendaciones sobre aspectos básicos, neurofarmacológicos, del uso en distonías y espamos hemifacial en pacientes adultos, los especialistas
en fisiatría prepararon las recomendaciones en espasticidad. Se realizaron recomendaciones generales que
a juicio de los expertos, tenían un sustento desde la práctica clínica. La orientación de este artículo fue la
entrega de aspectos prácticos para una buena calidad en la atención clínica.
4
ASPECTOS GENERALES
Dr. Tae Mo Chung
Instituto de Rehabilitación, Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil
GENERALIDADES
AbobotulinumtoxinA proporciona una herramienta
útil y pragmática en el tratamiento de la distonía, la
espasticidad y algunos otros trastornos del movimiento. Su uso puede mejorar significativamente
los resultados del tratamiento para los pacientes
con distonía y espasticidad. En este documento se
proporciona una guía clara sobre las dosis óptimas
y apropiadas abobotulinumtoxinA y también una
serie de recomendaciones sobre las mejores prácticas de inyección abobotulinumtoxinA. En esta guía
se confirma y amplía los resultados de los consensos previamente publicados, directrices y opiniones basadas en la evidencia.
• De preferencia partir con las dosis mínimas recomendadas
El uso de la Abobotulinumtoxina A ha demostrado
ser costo-efectiva en las patologías analizadas y se
debe regir por los siguientes principios generales:
• En el registro del procedimiento se recomienda
consignar tipo de toxina, dilución, músculos inyectados, puntos y cantidad.
• La duración de efecto promedio es 18,5 semanas.
• El almacenaje debe mantenerse en cadena de frio
a 8 ° C. según recomendaciones del fabricante, validados por el ISP.
• Las toxinas botulínicas tipo A han demostrado ser
efectivas y seguras, y las diferencias en resultados
y efectos adversos, son dos productos biológicos
distintos.
NEUROFARMACOLOGÍA
El radio de difusión es 1 cm del punto inyectado.
- Revaluar dosis
Se plantea que si bien la resistencia es escasa, cercana al 5 %, la revisión de la literatura no arroja diferencias para las distintas toxinas disponibles. Si
bien es de interés académico la determinación de
anticuerpos, el consenso no le ve un impacto en la
decisión clínica práctica.
- Cambio de marca de toxina
Ante la refractariedad de la respuesta del paciente
Para la localización de los músculos al ser inyectados no hay evidencia que apoye el uso de estimulación eléctrica. Existen trabajos que apuntan a
la utilidad de la ecografía y la infiltración bajo guía
EMG para la localización muscular, en especial de
músculos profundos.
- Revaluar sitio de inyección, usando técnica electromiografía (EMG) (si se encuentra disponible), con
patrón de reposo y activación
Se recomienda dilución en 2,5 ml o 5 ml para músculos mas grandes porque facilita el cálculo de las
unidades.
5
TÉCNICAS DE IDENTIFICACIÓN Y APLICACIÓN INTRAMUSCULAR DE LA
TOXINA BOTULÍNICA (500 U)
Dr. Tae Mo Chung
Instituto de rehabilitación, Facultad de medicina de la universidad de Sao Paulo, Brasil
esta forma hacer el tratamiento adecuado. Las características más frecuentes de la espasticidad se
presentan resumidas en la Tabla 1.
Técnicas de identificación de la musculatura
afectada
Para el diagnóstico es necesario identificar adecuadamente los músculos comprometidos, y de
Características más comunes en la espasticidad
Tipo de
espasticidad
Miembro superior
Imagen de ejemplo
Características
Aducción con o sin rotación del hombro,
flexión del codo
Flexión del puño con o sin pronación o
supinación excesiva
Flexión de los dedos
(metacarpofalángica, falange proximal y
distal)
Síndrome intrínseco de mano
(Flexión en patrón máximo de contracción
con aducción digital excesiva)
Miembro inferior
Extensión y rotación interna de la cadera
Aducción de la cadera
Extensión o flexión de la rodilla
Flexión plantar con inversión del pie
Adaptado de Mo Chung T. Técnicas de identificación y aplicación intramuscular de la toxina botulínica (500 u). Ponencia
presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
6
Tabla 1
Existen varios métodos para identificar clínicamente el grupo muscular afectado, entre estos
se encuentra: la medida de la amplitud del movimiento, la evaluación para la pronación (Test de
doble pronación), para la contractura del flexor
de la cadera (Test Thomas Ducan-Ely), para la espasticidad de aducción (Test de distancia entre las
rodillas, Test de Gracil, Test de péndulo), para la
rotación de la cadera, para la flexión de la rodilla
(test de Tardieu- ángulo poplíteo) y para la evaluación de la espasticidad equina (Test de dorsiflexión pasiva, Test de Silfverskiold).
Cuando se utiliza la técnica de palpación y movimiento de aguja, es importante conocer en qué
sentido se localiza la fibra muscular para colocar
la aguja en la parte más saliente del músculo.
Cuando hay dudas para identificar el lugar ideal de
aplicación de la toxina es recomendable colocar
tres agujas de acupuntura en diferentes lugares
del músculo y la que más movimiento muscular
logre, identifica el punto de aplicación (Figura 1).
Palpación muscular y técnica de movimiento de aguja
Asimismo, existen métodos diagnósticos para la
identificación de los músculos afectados, como
el análisis de la marcha, la evaluación electromiográfica (distonía) y la visualización ultrasónica. El análisis de la marcha permite identificar
aquellos músculos pequeños que están comprometidos y los músculos que quedaron dudosos
en el examen físico; mediante este estudio se
conoce la variación del ángulo de movimiento
de cada segmento articular y la fuerza de reacción del suelo en tres planos vertical, lateral y
frontal. Cuando se usa la EMG se identifican los
grupos musculares comprometidos, pero sólo
en las distonías, en los casos con espasticidad
no es necesario realizar esta prueba ya que es
conocido que todos los grupos musculares están
comprometidos.
Adaptado de Mo Chung T. Técnicas de identificación y aplicación intramuscular
de la toxina botulínica (500 u). Ponencia presentada en Consenso chileno del uso
de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
Técnicas de aplicación intramuscular de la toxina
botulínica (500 u)
Figura 1
Otro aspecto importante es la ubicación de los límites musculares dentro del grupo muscular para
identificar la profundidad exacta a la que hay que
aplicar toxina. Para este caso es muy útil la visualización ultrasonográfica.
La técnica de aplicación se refiere a la colocación
precisa de la toxina botulínica en el lugar adecuado para evitar la difusión hacia los músculos
adyacentes o estructuras vitales. La técnica más
utilizada para este proceder es la palpación muscular y el movimiento de aguja. El médico especialista también se puede auxiliar de la EMG en
el caso de músculos pequeños donde es difícil
la aplicación. La estimulación eléctrica es otro
método auxiliar, pero generalmente se considera errada; la radioscopia es muy utilizada en
músculos profundos como el psoas; finalmente
también se usa la ultrasonografía, especialmente
en Europa.
Cuando existe una distonía la EMG es muy útil
para clasificarla y conocer el tipo de contracción,
lo que puede definir la dosis a utilizar; por ejemplo
en los casos tónicos se utiliza más dosis que en un
simple temblor.
Con respecto al punto de aplicación de la toxina,
también hay que tener en cuenta que este es exclusivamente intramuscular en las placas intramusculares y no se debe confundir con el punto
7
motor, nervio mixto, nervio espinal, ni raíces nerviosas. La toxina tiene un diámetro de difusión de
1 cm luego de que es aplicada.
cación de la toxina botulínica, sino que solamente
se ha despolarizado el nervio y consecuentemente
ha estimulado al músculo. Resulta interesante que
en la mayoría de los pacientes el proceder funciona
con el uso de electroestimulados y esto es debido a
que normalmente se aplica una dosis de toxina superior a las 500 unidades y posteriormente la toxina
difunde alcanzando al músculo.
Algunos especialistas usan el electroestimulador,
durante la aplicación de la toxina lo cual es un proceder inadecuado si consideramos que este instrumento no identifica el músculo sino el nervio.
Este hecho se explica porque existe una diferencia
muy notable entre el umbral del nervio y del músculo. Para que ocurra la despolarización del nervio
es necesario aplicar una corriente de 0.1- 0.5 milisegundos de duración (corriente farádica) y para
despolarizar la fibra muscular se necesita una corriente de 300 milisegundos de duración (corriente
galvánica utilizada para quemar en la cauterización
quirúrgica). Todos los electroestimuladores que se
fabrican producen una descarga de 0.1 milisegundos de duración que solamente estimula al nervio,
por lo tanto el movimiento del músculo no indica
que la aguja está en el lugar correcto para la apli-
Para una aplicación correcta también es importante conocer los detalles de la anatomía muscular, la ubicación de las placas motoras y la forma
del músculo para hacer un uso economizado y racional de la toxina. Existen técnicas establecidas
para hacer estas identificaciones.
La aplicación de la toxina no es por inyección sino
mediante infiltración, es decir una lenta instilación de pequeñas cantidades de toxina para que
difunda. Las formas de infiltración se muestran en
la Figura 2.
Técnicas de aplicación
Adaptado de Mo Chung T. Técnicas de identificación y aplicación intramuscular de la toxina botulínica (500 u). Ponencia
presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
8
Figura 2
ESTUDIOS ELECTROMIOGRÁFICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
DISTONÍAS
Dr. Tae Mo Chung
Instituto de rehabilitación, Facultad de medicina de la universidad de Sao Paulo, Brasil
donde se usó la EMG se administró en promedio
menor dosis de toxina (Comella CL, et al. Neurology. 1992 Apr;42(4):878-82).
miografía (EMG) para identificar los músculos con
hiperactividad, clasificar los temblores, determinar
la intensidad del compromiso muscular y como auxilio en la aplicación de la toxina botulínica.
Clasificación de las distonías por EMG (Figura 1)
La distonía es una forma específica de hiperactividad
muscular involuntaria. Antes de que apareciera la
toxina botulínica como parte del tratamiento de las
distonía, la EMG era un método muy importante de
diagnóstico y a su vez de tratamiento para esta afección. La EMG permite la identificación correcta de los
músculos distónicos, sugiere el rango de dosis y ayuda en su localización correcta dentro del músculo.
• Temblor: contracción muscular rítmica de 50300 ms de duración.
• Fásica irregular: contracción muscular que dura de
300 ms a un segundo con amplitud y ritmo variable.
• Tónica: contracción que dura varios segundos.
• Mioclónica; contracción irregular < 300 ms que
ocurre sobre una base tónica muy fuerte.
Analizando la literatura se pueden conocer varios
estudios publicados sobre la exactitud de la aplicación de la toxina botulínica en el músculo. El primero fue en 1995 cuyos resultados mostraron que
en músculos profundos el número de aciertos fue
de 47% y en músculos superficiales de 83% (Speelman JD, et al. Mov Disord. 1995 Nov;10(6):802). Una
publicación posterior mostró que la eficacia general de inyección en el músculo correcto fue de 37%
(Molloy FM, et al. Neurology. 2002 Mar;12,58(5):8057). Con respecto a la identificación clínica del músculo afectado, los informes reportan diferencias de
alrededor de 25% entre las apreciaciones al examen
físico de diferentes especialistas (Van Gerper JA, et
al. Muscle Nerve. 2000 Nov;23(11):1752-6).
Los estudios electromiográficos se deben realizarse
con aguja monopolar profunda. Su análisis se basa
en el punto de subida del patrón, que debe ser de
0.1-0.2 mv/vertical y el barrido de 1 segundo. Cuando la subida es oblicua indica que la aguja está lejos
del músculo a identificar y mientras más vertical es
la subida muestra mayor proximidad al músculo.
Mediante la EMG también se pueden hacer maniobras de identificación de la intensidad de contracción del músculo, si la aguja está dentro del músculo (el músculo activo se contrae y el pasivo se
mueve). Se recomienda primero hacer una evaluación de comparación entre los músculos por EMG
y en un segundo tiempo administrar medicamento.
En un ensayo prospectivo y doble ciego, se comparó la aplicación de la toxina botulínica con y sin
monitoreo mediante EMG, los resultados mostraron eficacias similares del tratamiento en ambos
grupos de pacientes; sin embargo, en los pacientes
La evaluación final por grados se hace semicuantitativa (Figura 2). Se indica tratamiento solamente en los grados 3 y 4, ya que en los grados 1 y
9
2 las contracciones pueden ser voluntarias. Generalmente los pacientes con distonía mioclónica son
difíciles de identificar por el simple examen clínico
y para sus tratamientos necesitan dosis mayores
en comparación a los pacientes con distonía tónica
(Figura 2).
Clasificación de las distonías por EMG
Ele
E
ectr
c ica
i l Slen
len
nt
Fás
F
ás
sica
ca ir
ca
irrre
reg
eg
gu
ullla
ula
lar
ar
Tre
Tre
Tr
emor
mor
mo
o
Tónica
Tón
ónica
ca
a
Mio
Mi
M
i cló
ónic
nic
ca
Adaptado de Mo Chung T. Estudios electromiográficos para el tratamiento de las distonías. Ponencia presentada
en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u), en neurología y fisiatría. Con Con, Chile. Julio 2012
Figura 1
Grados de hiperactividad muscular distónica
+ M
++/
Mod
dera
e do
o
+++
++/G
++
/Grrave
a
+++
+
++
+
+++/M
++/M
/ uy
uy g
gra
ra
r ve
v
Adaptado de Mo Chung T. Estudios electromiográficos para el tratamiento de las distonías. Ponencia presentada
en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u), en neurología y fisiatría. Con Con, Chile. Julio 2012
10
Figura 2
DISTONÍA
Dr. Delson José Da Silva
Centro de Neurociencias, Universidad Federal de Goiás, Brasil
La distonía es un síndrome caracterizado por contracciones musculares mantenidas que frecuentemente causan movimientos repetitivos, torsión o
posturas anormales. La distonía se clasifica según
la etiología, la edad y la distribución. Desde el punto
de vista práctico la clasificación que más nos interesa es por la distribución, que determina los diferentes cuadros clínicos de los pacientes (Tabla 1).
Clasificación de las distonía según su distribución
Localización
Distribución
Focal
Circunscrita a una región corporal
Orbicular de los ojos
M. Masetero
M. Lingual
Cuerdas vocales
Cuello
Manos
Pies
Segmentaria
Síndrome de Meiger
Craneal
Axial
Braquial
Crural
Multifocal
Generalizada
Blefaroespasmo
Distonía oromandibular
Distonía lingual
Distonía laríngea
Tortícolis (anterocolis, posterocolis y laterocolis)
Distonía de manos
Distonía de pies
Dos regiones corporales contiguas
Blefaroespasmo y distonía oromandibular
Cabeza y cuello
Cuello y tronco
Uno o ambos brazos (puede incluir el tronco)
Una o ambas piernas (puede incluir el tronco)
Dos o más partes del cuerpo no contiguas
Hemidistonía
Mitad del cuerpo
Segmento crural y al menos otra parte adicional del cuerpo
Adaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del
uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
Tabla 1
Un aspecto muy importante del cuadro clínico es la
postura que adopta el paciente durante el reposo y
durante el movimiento. En la tabla 2 se presenta un
resumen de estas posturas (Tabla 2).
Posturas según las situaciones
Reposo – postura mantenida
Postura distónica
Reposo – postura fija
Distonía fija (retracciones musculares)
Durante movimientos voluntarios no selectivos
Distonía de acción
Durante movimientos voluntarios selectivos
Distonía de acción específica
t%JTUPOÓBPDVQBDJPOBM
t$BMBNCSFTEFMFTDSJCJFOUF
Adaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del
uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
Tabla 2
11
La indicación terapéutica y consecuentemente el
pronóstico del paciente con distonía depende de
las manifestaciones clínicas y de la localización del
músculo o segmento afectado.
Clasificación de la distonía cervical
Clasificación
Torcicolo
Distonías focales
El blefaroespasmo es una distonía focal que se caracteriza por espasmos repetidos y prolongados
del músculo orbicularis oculi.
i Esta distonía afecta
la capacidad funcional de 2/3 de los pacientes, y se
presenta con mayor frecuencia en las mujeres que
en los hombres. Los pacientes con blefaroespasmo
también pueden ser afectados por otras patologías
que agravan la dolencia como: blefaritis, conjuntivitis, síndrome de Sjögren y alteraciones mecánicas, las cuales deben ser tratadas conjuntamente
con la distonía. El blefaroespasmo puede ser de
tipo tónico o clónico, en el primer caso la toxina
se aplica en la porción pretarsal de la musculatura
del orbicular de los ojos y en el segundo en la parte
externa del músculo orbicularis oculi.
i
-BUFSPDPMJT
3FUSPDPMJT
"OUFSPDPMJT
Músculos comprometidos
t&TQMFOJVTJQTJMBUFSBM
t5SBQF[JVTJQTJMBUFSBM
t4UFSOPDMFJEPNBTUPJEFVT
DPOUSBMBUFSBM
t4UFSOPDMFJEPNBTUPJEFVT
JQTJMBUFSBM
t5SBQF[JVTJQTJMBUFSBM
t&TQMFOJVTJQTJMBUFSBM
t4DBMFOVN
t-FWBUPSTDBQVMBF
t&TQMFOJVTCJMBUFSBM
t5SBQF[JVTCJMBUFSBM
t4FNJTQJOBMJT
t4UFSOPDMFJEPNBTUPJEFVT
CJMBUFSBM
t$PNQMFYVTDBMFOVN
t$PNQMFYVTVCNFOUBM
Adaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del
uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
La distonía oromandibular se caracteriza por espasmos involuntarios de la musculatura masticatoria facial y lingual promoviendo movimientos
repetitivos de abertura y cierre sostenido, desvío
de la boca, protusión o retracción de la lengua o
una combinación de varios síntomas. Estos pacientes se pueden beneficiar con la aplicación de
la toxina botulínica.
Figura 1
La distonía apendicular es la afectación de los
miembros por una contracción mantenida de su
musculatura que resulta en torsión, movimientos
repetitivos y postura anormal de las extremidades.
Esta distonía puede ser focal o segmentaria braquial o crural (Figura 2).
El síndrome de Meige se caracteriza por el compromiso de la musculatura orbicular de los ojos y de la
boca, por lo que el cuadro clínico es una combinación dada como consecuencia de estos espasmos.
Distonías segmentarias
Estas son distonías más complejas donde hay que
tomar un conjunto de medidas para equilibrar la
situación clínica del paciente, ya que se pueden
presentar combinaciones de distonías, por ejemplo
retrocolis con distonía oromandibular y retrocolis
con apertura ocular y distonía oromandibular.
La distonía cervical es la forma más frecuente de
distonías focales y se presenta como una contracción involuntaria de los músculos del cuello que
provoca posturas anormales de la cabeza y puede
estar acompañada de temblor. En la mayoría de los
casos, la causa es idiopática. Es importante durante el examen físico indicarle al paciente que camine
para valorar la gravedad del caso. La anterocolis es
la distonia cervical más difícil de tratar. Los diferentes tipos de distonía cervical se presentan en la
figura 1.
La distonía axial se caracteriza por la hiperactividad
en los músculos del tronco incluidos los paraspinal
y los músculos de la pared abdominal. Un cuadro
clínico característico es el síndrome que se manifiesta por inclinación del paciente como “torre de
Pisa” (Figura 3), también se pueden presentar otras
12
combinaciones como retrocolis, torsión del tronco
y compromiso de la musculatura paraespinal.
Existen otras distonías que se consideran ocupacionales como la del escribano, la de los deportistas, principalmente tenistas, golfistas, etc; las
distonías de los músicos como los pianistas, violinistas, percusionistas, trompetistas, saxofonistas,
etc. La distonías más frecuentes en la etapa adulta
son las del escribano, cervical idiopática y el blefaroespasmo.
Distonía de miem
miembro
mbro superior
Tratamiento
El tratamiento de la distonía incluye los fármacos
terapéuticos como los anticolinérgicos, agonistas
dopaminérgicos, antagonistas dopaminérgicos y la
toxina botulínica, así como el tratamiento quirúrgico.
Para el uso de toxina botulínica (TOXBA) se deben
tener en cuenta los siguientes aspectos.
Adaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del
uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
Recomendaciones:
Figura 2
Fi
• Selección del paciente
• Selección del músculo
Distonía axial, inclinación del paciente
como “Torre
Torre
rre de Pisa
Pisa”
• Dosis adecuada de toxina botulínica
Selección del músculo:
• El éxito del tratamiento depende de la selección adecuada del músculo y la dosis de abobotulinumtoxinA
• La selección se realiza por la observación de la
postura clínica anormal y durante los movimientos,
por la palpación del músculo y por EMG
• La EMG no se utiliza de forma rutinaria
Adaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del
uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
La dosis de abobotulinumtoxinA depende del tamaño y de la actividad del músculo hiperactivo, se
inicia con dosis menores y se aumenta conforme
a la respuesta del paciente. La duración del tratamiento es de 3-6 meses y el efecto secundario más
frecuente es la debilidad muscular.
Figura 3
La distonía generalizada es aquella que compromete el segmento crural y al menos otra parte
adicional del cuerpo. Un ejemplo característico
es la combinación en un paciente de compromiso
crural, axial de miembros inferiores y retrocolis.
En el blefaroespasmo el tratamiento con abobotulinumtoxinA se aplica en el músculo orbicular de los
13
ojos, procerus y corrugador, evitando las inyecciones medias en el músculo elevador palpebral (Figura 4). Con este tratamiento se obtiene una mejoría
de 90-98%.
Igualmente para la distonía cervical existe una
guía de dosis para la terapia inicial con abobotulinumtoxinA según el tipo, y que se presenta resumida en la Tabla 3.
Sitios de aplicación de abobotulinumtoxinA en el
blefaroespasmo.
Para el tratamiento de la distonía oromandibular
(DOM), también existe una guía de sitios para aplicar abobotulinumtoxinA que se presenta en la Tabla 4.
0.1 ml
0.2 ml
0.1 ml
0.2 ml
Adaptado de Guía de formación educativa para el tratamiento de los trastornos
del movimiento en América Latina; IPSEN PHARMA SAS, Marzo 2012.
Figura 4
Guía de dosis para la terapia inicial de la distonía cervical
Clasificación de la
distonía cervical
Tipo I
Cabeza rotada hacia un lado
y elevación del hombro
Tipo II
Grupo de músculos
Total de unidades y
número de puntos
Sternocleidomastoideus
Levator scapulae
Scalenum
Splenius capitis
Trapezius
50-100u/ 150-300u, 2-4 ptos
50u/ 150u, 1-2 ptos
25-50u/ 100-150u, 2-3 ptos
50-100u/ 150-300u, 1-2 ptos
50-100u/ 150-300u, 3-6 ptos
Sternocleidomastoideus
50-100u/ 150-300u, 2-4 ptos
Sternocleidomastoideus
Levator scapulae
Scalenum
Trapezius
50-100u/ 150-300u, 2-4 ptos
o 50u/ 150u, 1-2 ptos
25-50u/ 100-150u, 2-3 ptos
50-100u/ 150-300u, 3-6 ptos
Splenius capitis
Trapezius
50-100u/ 150-300u, 1-2 ptos
50-100u/ 150-300u, 3-6 ptos
Retracción de la cabeza
Tipo III
Cabeza inclinada hacia un lado
con elevación del hombro
Tipo IV
Espasmo muscular bilateral en
la región cervical posterior con
elevación de la cara
Adaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del
uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
Tabla 3
14
Músculos donde se aplica TOXBA en la distonía oromandibular
Distonía oromandibular de cierre
Masseter + Temporaria
Internum pterygoid
Distonía oromandibular de abertura
Complexu submental
Externum pterygoid
Distonía oromandibular de desvío/mixto
Masseter
Complexu submental
Adaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del
uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
Tabla 4
Conclusión
Algoritmo a seguir en el tratamiento de las distonías (Figura 6).
Algoritmo para el tratamiento de la distonía
TOXINA BOTULÍNICA
GENERALIZADA
FOCAL
SEGMENTARIA
AXIAL
FÁRMACOS
APENDICULAR
CIRUGÍA
Adaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.
15
Figura 6
CONSENSO DE NEUROLOGÍA SOBRE EL MANEJO DE LAS DISTONÍAS
CON DYSPORT®
Dra. Olga Benavides
Hospital San José y CETRAM, Chile
DISTONÍA CERVICAL
capacidad del paciente para realizar las actividades
diarias queda severamente afectada.
La forma de presentación de la distonía cervical es
muy diversa por la gran cantidad de músculos involucrados en el movimiento de la cabeza y del
cuello. Las contracciones musculares pueden ser
tónicas, clónicas o temblorosas, o una mezcla de
éstas, y pueden ser unilaterales o bilaterales.
En muchos de los síntomas pueden ser temporalmente controlados por medio de trucos sensoriales, como tocar la cabeza o el cuello.
Los síntomas pueden empeorar con estrés emocional, autopercepción, cansancio y movimientos
como caminar o llevar objetos.
Alrededor de 70% de los pacientes se quejan de dolor en el cuello, el hombro, o ambos. A menudo, la
DOSIS Y ESQUEMA DE INYECCIÓN
AbobotulinumtoxinA dosis y puntos de inyección en la Distonia Cervical
Músculos a inyectar
Número de puntos
Rango de dosis total de
abobotulinumtoxinA
(unidad)
Torticollis
Sternocleidomastoideus (contralateral)
1–2
100–300
Splenius capitis (ipsilateral)
1–2
200–350
Levator scapulae (ipsilateral)
1
60–100
Trapezius (central) (ipsilateral)
1–2
100–200
Sternocleidomastoideus (ipsilateral)
1–2
100–300
Splenius capitis (ipsilateral)
1–2
200–350
Levator scapulae (ipsilateral)
1
60–100
Trapezius (central) (ipsilateral)
1–2
100–200
Scalene complex (ipsilateral)
1–2
100–150
Laterocollis
16
Dosis y esquema de inyección
AbobotulinumtoxinA dosis y puntos de inyección en la Distonia Cervical
Músculos a inyectar
Número de puntos
Rango de dosis total de
abobotulinumtoxinA
(unidad)
Retrocollis
Splenius capitis (bilateral)
1
200–300
Paraspinal (bilateral)
3–4
120–160
Trapezius (descending part) (bilateral)
2–4
200–300
Sternocleidomastoideus
1–2
150–300
Paraspinal (bilateral)
3–4
120–160
Sternocleidomastoideus (bilateral)
1–2
50–100
Platisma
2-4
50-100
Scalenum (bilaterales)
1-2
50-100
Anterocollis
Se debe tomar atención especial cuando se inyectan altas dosis en el Sternocleidomastoideus, para
disminuir el riesgo de disfagia, se recomienda inyectar en el primer tercio del músculo. En los músculos escalenos se recomienda seguir escala de
acuerdo a su grosor.
Retrócolis: evitar inyectar nervio C1 y en caso de
punciones laterales del splenius capitis
s tener precaución con arteria vertebral
Los eventos adversos más comunes son disfagia
y paresia cervical. Son contraindicaciones relativas
para la inyección: lesiones de piel, infecciones, heridas y se sugiere precaución con anticoagulación
y antiagregación.
La EMG puede ser utilizada para identificar e inyectar los músculos afectados, especialmente en los
cambios en los patrones musculares después de la
inyección de la neurotoxina botulínica tipo A.
La EMG para estudio de sitios a inyectar debe ser realizada con equipo que tenga pantalla y registro gráfico de
la actividad muscular, en el caso de la inyección bastará
con el uso de equipo de EMG con sonido.
El Levator scapulae
e y el trapeziuss se debe inyectar
sólo si hay elevación del hombro en el paciente y/o
cuando el paciente reporta dolor en los músculos.
Efectos adversos
En anterócolis y la tortícolis, se debe tener cuidado
para evitar la punción de los vasos sanguíneos dentro del triángulo anterior.
• Disfagia
• Dolor
• Paresia cervical
17
CUELLO - POSTERIOR
Sternocleidomastoideus
Paraspinal
Splenius capitis
Semispinalis capitis
T
Trapezius
Sección descendente
Semispinalis cervicis
Sección transversal
Levator scapulae
Spina scapulae
Lugares de inyección
Retrocolis
Laterocolis
T
Tortícolis
Todas las condiciones
T
18
CUELLO - LATERAL
Massetter
Sternocleiddomastoideuus
Splenius capittis
Levator scapulaae
ae
Trapeziuus
T
Anterior
Scalene
Medio
Posterior
Lugares de inyección
Retrocolis
Laterocolis
T
Tortícolis
Todas las condiciones
T
19
BLEFAROESPASMO Y ESPASMO
La actividad distónica de estos músculos produce
espasmos de los párpados prolongados de cierre
de los ojos con fruncimiento periorbitario y descenso de las cejas. Esto requiere de la inyección adicional de puntos orbitales.
HEMIFACIAL
Distinguimos dos formas de presentación clínica
del blefaroespasmo:
• Clónico: aumento de la frecuencia e intensidad
del pestañeo. Algunos de ellos se comportan como
apraxia palpebral o Apraxia palpebral y se presenta
como una dificultad para abrir los ojos.
• Tónico: La contracción de las porciones periorbitarias y preseptal produce cierre forzado de los
párpados con descenso de las cejas y ascenso de
los pómulos.
DOSIS Y ESQUEMA DE INYECCIÓN
• La recomendación de dosis para los pacientes con espasmo hemifacial y blefaroespasmo se resumen a
continuación:
AbobotulinumtoxinA dosis y puntos de inyección en blefaroespasmo y espasmo hemifacial
Músculos
Número de puntos
a inyectar
Rango de dosis total de
abobotulinumtoxinA
(unidad))*por punto
Corrugador supraciliar
1
10–20
Procerus
1
30–40
Orbicularis oculi
1–5
10–20
Nasalis
1–3
10–20
Complexo zygomaticus ( Maior et minor)
1–2
10–20
Depressor anguli oris
1–2
10–20
Mentalis
1–2
10–20
Leva in superiori labro
1–2
10–20
Risorius
1–2
10–20
Orbicular oris superior
1
5
Orbicular oris inferior
1
5
20
AbobotulinumtoxinA dosis y puntos de inyección en blefaroespasmo y espasmo hemifacial
Número de puntos
a inyectar
Músculos
Rango de dosis total de
abobotulinumtoxinA
(unidad))*por punto
Platisma
1–5**
10–15**
Frontalis
2–3
20–40
Nasalis ***
1–3
10–20
• Se recomienda en los casos de apraxia palpebral la inyección pretarsal.
• Evitar la línea media para disminuir la incidencia de ptosis
• El espasmo hemifacial utiliza las dosis a las previamente señaladas. Este consenso recomienda partir en el tercio superior de
la cara, en caso de inyectar tercio inferior se utilizarán dosis mínimas necesarias.
21
Efectos adversos
Boca cerrada:
• Ptosis palpebral
• Visión borrosa
• Lagoftalmos: evitar punto cercano
al ángulo interno del saco lacrimal
• Diplopía
• Equímosis
• Aumento lacrimación
• Ojo seco
• Paresia facial inferior
• Masetero, temporal, pterigoideos lateral
Boca abierta:
• Digástricos
• Se pueden inyectar los pterigoideos medial, pero es una
técnica que requiere experticia
Protrusión lingual:
• Músculos extrínsecos de la lengua
DISTONÍA OROMANDIBULAR
Desviación lateral:
La clínica de este cuadro se puede clasificar según la predominancia del fenómeno a boca cerrada, abierta, con desviación lateral y la protrusión lingual.
• Pterigoideo medial ipsilateral, pterigoideo lateral contralateral y temporal ipsilateral
DOSIS Y ESQUEMA DE INYECCIÓN
• La recomendación de dosis para los pacientes con distonía oromandibular y protrusión lingual se resumen a continuación:
Puntos de inyección de Abobotulinumtoxina A y dosis total en distonía oromandibular
Músculos
Número de puntos
a inyectar
Rango de dosis total de
abobotulinumtoxinA
(unidad)*por punto
Masseter
1–3
50-150
Temporaria
1–3
50–150
Pterygoideus medialis
1
50–100
Pterygoideus lateralis
1
50–100
Efectos adversos
•
• Equimosis
• Paresia facial inferior
22
ESPASMO HEMIFACIAL - MÚSCULOS FACIALES
Frontalis
Corrugator
supercilii
Orbicularis oculii
Levator labiii
superioriss
Nasalis
Zygomaticus minorr
Zygomaticus majorr
Masseter
Risorius
Depressor anguli oriss
Depressorr
labii inferioriss
Mentalis
Platysmaa
No inyectar
Puede inyectarse
23
Lugar de inyección
CONSENSO DE FISIATRÍA SOBRE EL MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON
DYSPORT®
Dra. Pilar González
Medicina Física y rehabilitación, Universidad de Chile
ESPASTICIDAD
ESPASTICIDAD DE LOS MIEMBROS
SUPERIORES
La espasticidad es uno de los síntomas del síndrome de la motoneurona superior (SMNS) ocasionado por el daño de la motoneurona superior,
las principales causas son enfermedad cerebrovascular, parálisis cerebral, trauma y esclerosis
múltiple entre otras. Aproximadamente 40% de
los pacientes con evento vascular cerebral puede
presentar algún grado de espasticidad. La parálisis cerebral (PC) asociada a espasticidad es la
principal causa de discapacidad infantil, representando alrededor de 3 casos por cada 1,000 nacidos vivos (0,3%), tanto en países desarrollados
como subdesarrollados. A pesar de las mejoras
en la asistencia prenatal, la prevalencia de la PC
se mantiene básicamente sin cambios, pues hay
cada vez más “nuevas” causas de la PC. La parálisis cerebral espástica es el tipo más común de
parálisis cerebral, afectando a cerca del 50% de
los pacientes con PC.
Patrones de espasticidad del miembro superior
posibles de ser tratadas con abobotulinumtoxinA,
y los músculos asociados:
– Pulgar en la palma o con los puños (opponens
pollicis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis,
lumbricalis, interossei).
– Muñeca flexionada y puño cerrado (flexor carpi
ulnaris y radialis, flexor digitorum superficialis y
profundus, flexor pollicis longus).
– Pronación del antebrazo (pronator teres, pronator quadratus).
– Flexión del codo (biceps, brachialis, brachioradialis).
Se entiende por espasticidad, un tono muscular
aumentado que se presenta en forma dependiente de la velocidad asociado a un aumento en los
reflejos de los tendones profundos resistencia aumentada al estiramiento, que puede acompañarse
de contracción no deseada de uno o más grupos
musculares. Con el tiempo, la espasticidad que no
es tratada limita la contracción voluntaria normal
de los músculos afectados. La espasticidad es
uno de los principales objetivos clínicos modificables con el uso de toxina botulínica tipo A.
– Aducción y rotación interna del hombro (pectoralis major, teres major, subscapularis, latissimus
dorsi).
– Extensión del hombro (latissimus dorsi, triceps
brachii, teres major, pectoralis major, aductor escapular, romboide, trapezius).
24
DOSIS Y ESQUEMA DE INYECCIÓN
La dosificación puntos de inyección para el manejo de la espasticidad en niños y adultos se presenta a
continuación:
AbobotulinumtoxinA puntos de inyección y dosis para extremidad superior
Rango de dosis total de
abobotulinumtoxinA (unidades)*por punto
Músculos
Número de
puntos a inyectar
Adultos
Niños
Levator scapulae
1
80-150
30-50
Pectoralis mayor**
1
100–200
50-100
Latissimusdorsi**
1–3
120-250
50-100
Subscapularis
1
100–200
80-120
Supraspinatus
1
80-100
30-80
Teres major**
1
100-150
30-80
Brachialis
1–2
100-150
30-80
Biceps brachii**
2–4
100-150
30-80
Triceps brachii
2–3
100–200
30-80
Anconeo
1
50-80
30-50
Brachioradialis
1–2
100–180
30-80
Flexor pollicislongus
1
50-80
10-30
Flexor pollicisbrevis
1
30-50
10-30
Flexor carpi ulnaris
1–2
100-150
50-80
Flexor digitorumprofundus
1–2
100-150
50-80
Flexor digitorumsuperficialis
1–2
100-150
50-80
Interosseus/lumbricales
1
20-30
10-30
Opponenspollicis**
1
30-50
10-30
Opponensdigitiminimi**
1
30-50
10-30
25
AbobotulinumtoxinA puntos de inyección y dosis para extremidad superior
Rango de dosis total de
abobotulinumtoxinA (unidades)*por punto
Músculos
Número de
puntos a inyectar
Adultos
Niños
Adductor pollicis
1
30-50
10-30
Abductor pollicisbrevis**
1
30-50
10-30
Abductor pollicislongus**
1
30-50
10-30
Abductor digitiminimi**
1
30-50
10-30
Flexor carpi radialis
1–2
100-150
30-80
Palmaris longus
1–2
100-150
30-80
Pronator teres
1
100-150
30-100
Pronator quadratus
1
50-80
10-30
Pectoralis menor**
1–2
80-100
30–60
Deltoid (medial fibres)
1
100-120
30-50
Infraspinatus**
1
100-150
30-80
Flexor retinaculum**
1
30-50
10–20
Teres minor
1
50-100
20–50
Evaluación secundaria
26
TRANSVERSAL DEL ANTEBRAZO
Cara ventral
Flexor carpi radialis
Palmariss longus
Pronator teres
P
Flexor dig
igitorum
supeerficialis
B
Brachioradialis
Flexor carpi
ulnnaris
F
Flexor
pollicis
l
longus
Cara med
dial
Cara lateral
Extensor
E
ccarpi radialis
Flexor diggitorum
proofundus
Exxtensor
carpi ulnaris
Extensor
E
d
digitorum
Abductor polllicis longus
A
Extensor digiti minimi
Cara dorsal (posterior)
27
TRONCO SUPERIOR - ANTERIOR, PROFUNDA
Subscapularis
Pectoralis minor
28
TRONCO SUPERIOR - ANTERIOR, SUPERFICIAL
Sternoocleidomastooideus
Seccióón
clavicular
Deltoid
Seccióón
esternnocostal
Teeres major
T
Latissiimus dorsi
Biceps
brachii
Seccióón
abdom
minal
Cabbeza larga
Cabbeza corta
Pectoralis
major
(secciones)
29
DORSAL - POSTERIOR, INTERMEDIA
Sternocleidomastoideus
Spleniuss capitis
S i inalis
Semispin
li cervicis
i i
Levator scapulae
Rhomboideuss
minoor
Deeltoid
Infraspinatuss
Teres minoor
T
Terres
maajor
Rhomboideuss
majoor
Latissimuss
dorssi
30
DORSAL - SUPERFICIAL
Semispinaliss capitis
Sternocleidoomastoideus
Splenius cappitis
Sección
descendente
T
Trapezius
Spinna scapulae
Sección
transversal
Delltoid
Infraaspinatus
Terees major
Sección
ascendente
Cabbeza larga
Cabbeza lateral
Triceps
T
brachii
Latissimus dorsi
Anconeus
Flexor carpi ulnaris
31
ANTEBRAZO - ANTERIOR (VENTRAL) PROFUNDA
Triceps braquial
32
PALMAR - INTERMEDIA
Lumbrrical
Flexor poollicis brevis
Abductorr pollicis
brevis
Abductor digiiti minimi
33
ANTEBRAZO - ANTERIOR (VENTRAL) INTERMEDIA
Pronator teres
Flexor digiitorum
superfficialis
Flexorr pollicis
longus
34
ANTEBRAZO - ANTERIOR (VENTRAL) SUPERFICIAL
Biceps
brachii
Biicipital
apponeurosis
Brachiooradialis
Fllexor carpi radialis
Paalmaris longus
Fllexor carpi ulnaris
35
PALMA - SUPERFICIAL
Prim
mer interosseous dorsal
Abductor digiti miinimi
Adduuctor pollicis,
Cabeeza transversal
Addductor pollicis
Segundo y teercer
palmar interoossei
Opponens digiiti minimi
Oppoonens pollicis
Flexor digiiti minimi
36
ESPASTICIDAD DE LOS MIEMBROS
INFERIORES
– Hiperactividad en flexores de rodilla (semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris).
– Espasmos extensores de la rodilla (grupo de los
cuádriceps).
Patrones de espasticidad del miembro inferiores
posibles de ser tratados con abobotulinumtoxinA, y los músculos asociados:
– Flexión plantar del tobillo, clonus invertido (gastrocnemius, soleus, tibialis posterior).
– Hiperactividad y/o marcha en tijeras del aductor de la cadera (aductores como magnus, largo
y corto).
– Agarrar o girar el dedo del pie (flexor hallucis
longus, flexor digitorum longus, flexor digitorum
brevis).
– Flexión de la cadera o la rodilla, o espasmos en
el flexor proximal (psoas major, iliacus, grupo de
los tendones mediales, biceps femoris).
– Extensión del dedo del pie (extensor hallucis
longus).
DOSIS Y ESQUEMA DE INYECCIÓN
La dosificación puntos de inyección para el manejo de la espasticidad en niños y adultos se presenta a
continuación:
AbobotulinumtoxinA puntos de inyección y dosis para extremidad inferior
Rango de dosis total de
abobotulinumtoxinA (unidad)*por punto
Músculos
Número de
puntos a inyectar
Adultos
Niños
Quadratuslumborum**
2
100–200
30-100
Illiopsoas**
1–2
150-300
50-150
Rectus abdominis (cada segmento)
80 (800 total)
Rectus femoris
150-250
80-120
Vastuslateralis
1–2
100–200
50–100
Vastusmedialis
1–2
100–200
50–100
Semitendinosus
1–2
100-250
50-120
Adductor magnus
1–2
100–200
30–60
37
AbobotulinumtoxinA puntos de inyección y dosis para extremidad inferior
Rango de dosis total de
abobotulinumtoxinA (unidad)*por punto
Adultos
Niños
1–2
100 -300
50-150
Gracilis**
1–2
100–200
30–60
Flexor hallucislongus
1
50-80
15–30
Flexor digitorumlongus
1
100-180
30-80
Semimembranosus
1–2
100–200
50-120
Gastrocnemius (medial and lateral)
2–4
200–500
50–100
Soleus
1–2
100–200
50-120
Tibialis posterior
1–2
120-250
50-120
Quadratusplantae
1
50 -80
10–15
Extensor hallucislongus**
1
50-80
15–30
Extensor hallucisbrevis**
1
30–50
10–15
Tibialis anterior
1–2
80-150
15–30
Flexor corto dedos
50 -80
15-30
Popliteo
80-150
30-80
1
30–50
10–15
Flexor hallucisbrevis
1
30–50
10–15
Abductor hallucis**
1
30–50
10–15
Músculos
Adductor longus
Número de
puntos a inyectar
Adductor corto
Abductor digitiminimi**
Evaluación Secundario
30-50
Adductor hallucis
Peroneus longus **
1–2
50–100
15–30
Peroneus brevis **
1–2
50–100
15–30
38
Se recomienda uso de dosis máxima en: niños
(desde los 6 meses de vida, hasta niños de 40 kilos): 30 unidades por kilo de Peso.
Se sugiere el bloqueo mixto en compromiso generalizado: fenol en tronco nervioso de predominio
motor y toxina botulínica en músculos distales.
Se recomienda dilución: niños: en 2,5 ml. Adultos:
en 5 ml bajo cuello y sobre cuello 2,5 ml
Se recomienda no repetir la infiltración con Dysport® en niños que presentan debilidad generalizada, diplopía, disfagia y alteración del equilibrio,
dado que esto se reproduce.
Se recomienda un intervalo de 4 meses entre cada
aplicación y no se aconseja el refuerzo
Si el paciente no obtiene respuesta con la infiltración se puede deber en orden de frecuencia a :
Se recomienda para la localización del músculo a
infiltrar, usar técnica manual y para los profundos
o cuando existe posturas viciosas se sugiere el
uso de ultrasonografia.
- error de la indicación
- error en la técnica (localización y dosis)
Se recomienda realizar infiltración en relación a
la ubicación de la mayor densidad de las placas
motoras del músculo a elegir.
- el fármaco inactivo
- anticuerpo antitoxinas
39
LUMBAR - TRANSVERSAL
Cara ventral (anterior)
Cara lateral
C latera
Cara
l t al
Quadratus
lumborum
Psoas
major
Erector
spinae
Cara dorsal (posterior)
40
Latissimus
dorsi
MUSLO - MEDIAL
Iliaccus
Psoas maajor
Glutteus maximus
Addductor magnus
Adductor longgus
Sem
mitendinosus
Sartorrius
Gracilis
Rectus femooris
Sem
mimembranosus
41
MUSLO - POSTERIOR
Gluteus medius
Gluteus maximus
Adductor magnus
Biceps femoris
Semitendinosus
Semimembranosus
Gracilis
42
MUSLO - POSTERIOR, PROFUNDA
Gluteus medius
Piriformis
Obturator internus
Adductor brevis
Gracilis
Adductor magnus
43
PIERNA - POSTERIOR, PROFUNDA
Tibialiss posterior
T
44
PIERNA - ANTERIOR
Gracilis
Vastus lateralis
V
Vastus medialis
V
Fibularis longus
Gastrocnemius
Tibialis anterior
T
Soleus
Extensor digitorum
longus
Extensor hallucis
longus
Extensor digitorum
brevis
Extensor hallucis
brevis
45
PIERNA - LATERAL
Biceps femoris,
cabeza larga
Rectus femoris
Biceps femoris,
cabeza corta
Vastus lateralis
V
Iliotibialis tendon
Biceps femoris,
tendón común
Gastrocnemius
Fibularis longus
Tibialis anterior
T
Soleus
Extensor digitorum
longus
Fibularis brevis
Extensor hallucis
longus
46
PIERNA DERECHA - TRANSVERSAL DISTAL
Cara ventral (anterior)
Tibialis anterior
E
Extensor
digitorum
loongus
E
Extensor
hallucis
loongus
Flexor digitorum
longus
Fibularis longus
F
Tibialis posterior
T
Fibularis brevis
F
Cara medial
Cara lateral
S
Soleus
Gastrocnemius,
Cabeza medial
F
Flexor
hallucis
loongus
Gastrocnemius,
G
Cabeza lateral
C
Cara dorsal (posterior)
47
PLANTAR - PROFUNDA
Cabezaa
transverrsal
Cabezaa
oblicua
Cabezaa
medial
Cabezaa
lateral
48
Adductor
hallucis
Flexor
hallucis
MUSLO - ANTERIOR, SUPERFICIAL
Iliacus
Psoas major
Pectineus
Iliopsoas
Sartorius
Adductor longus
Adductor magnus
Rectus femoris
Vastus medialis
V
Vastus lateralis
V
49
PIERNA - POSTERIOR, INTERMEDIA
Plantaris
Popliteus
Soleus
50
PIERNA - POSTERIOR, SUPERFICIAL
Semiteendinosus
Semimem
mbranosus
Gracilis
Biceps femoris
Gastroocnemius,
cabeeza medial
Gastrocnemius,
cabeza lateral
51
PLANTAR - INTERMEDIA
Primer interosseoous
dorrsal
Lumbriical
Quaadratus
planntae
52
PLANTAR - SUPERFICIAL
T
Tercer
interosseous plantar
Cuarto interosseous dorssal
Flexor hallucis breevis
Flexxor hallucis longus
Abductor digiti miniimi
Abdductor hallucis
Flexor digitorum brevis
53
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
La inyección en la práctica
– Las dosis máximas recomendadas para adultos
son 1500 U, en situaciones justificadas se pueden
utilizar dosis mayores, como ha sido descrito anteriormente. Se recomienda uso de dosis máxima en
niños (desde los 6 meses de vida, hasta niños de 40
kilos): 30 unidades por kilo de Peso.
– Los pacientes deben estar relajados durante la inyección. Acostar el paciente o asegurarse de que él
cuenta con apoyo puede ayudar a calmarlo durante
la inyección.
– Se deben ofrecer altos niveles de higiene y atención a los pacientes durante la administración de
Dysport ®.
– El clínico ha de tener en consideración que después de la aplicación de la toxina botulínica, a la
semana comenzará a ser evidente el efecto terapéutico y los eventuales eventos adversos. Entre
la tercera y cuarta semana alcanzará el máximo
efecto que comenzará a declinar entre las doceava y catorceava semana cuando se debe plantear la
reaplicación.
– Se debe administrar Dysport ® dentro de las primeras 8 horas después de la reconstitución, y mantenerlo bajo refrigeración mientras no se utiliza.
– Se debe asegurar que Dysport ® sea inyectado
lentamente.
– La aplicación de hielo previamente puede ayudar
a aliviar un hematoma.
Almacenamiento
– La vida útil de Dysport ® es de 24 meses si se almacena a 2-8 °C. Después de la reconstitución, el
producto puede ser almacenado en un refrigerador
a 2-8 °C hasta 8 horas antes de su uso según el criterio clínico.
– Después de la inyección, hay que recordar al paciente sobre la demora en la respuesta (por lo general 1 o 2 semanas hasta que el efecto máximo
sea visible), instruirlo sobre qué hacer en caso de
que los efectos secundarios se manifiesten y sobre
la forma de controlarlos.
– Dysport ® no debe ser congelado.
– El mejor momento para evaluar la respuesta es 4
semanas después de la aplicación, durante la fase
de meseta.
– Dado que el producto no contiene un agente antimicrobiano, se recomienda que el producto sea
utilizado inmediatamente después de la reconstitución.
– El intervalo entre las inyecciones no debe ser menor de 12 semanas para que se reduzca el riesgo
de formación de anticuerpos anti-neurotoxina (aunque el riesgo es muy bajo).
– Dysport ® se debe almacenar en un refrigerador en
el hospital donde las inyecciones serán aplicadas, y
no debe darse al paciente para que lo almacene.
– Dysport ® se diluye en solución salina (NaCl 0,9%),
en un volumen total de 2,5 a 5 mL.
– Según el criterio clínico, disponibilidad y experiencia, se puede seleccionar la técnica de asistencia para la aplicación de toxina botulínica, pudiendo
ser ésta la referencia anatómica, palpación, ultrasonido, electromiografía y/o electro estimulación.
– Dysport ® se debe proteger de la luz.
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Tabla de dilución de Dysport®
Volumen total de dilución Concentración de Dysport® (U/mL) Concentración de Dysport® (U/0,1mL)
I mL
500 U/mL
50 U/mL
2 mL
250 U/mL
25 U/mL
2,5 mL*
200 U/mL
20 U/mL
5 mL
100 U/mL
10 U/mL
*Dysport® es generalmente diluido en 2,5 mL de solución salina.
55
Reconstitución
1. Antes de la reconstitución, hay que verificar si la
fecha de validez y el contenido de polvo están vigentes y son los adecuados
– Se debe usar una aguja esterilizada y colocar en
la jeringa la cantidad apropiada de cloruro de sodio
0,9% para inyección, sin conservadores.
2. Insertar la aguja en el vial de Dysport®
– El vacío parcial suele jalar lentamente el disolvente hacia el vial: la presión negativa es suficiente para
jalar de 1 a 2 mL de solución salina hacia el vial.
3. Mover suavemente para disolver
– No agite.
– Cualquier diluyente remanente necesario debe ser
expulsado hacia el vial de forma manual.
– Inspeccionar la solución reconstituida para asegurarse de que está bien diluida.
– La capacidad máxima de cada vial de Dysport® es
de 3 mL. Si la intención es que sea diluido en un volumen total superior a 3 mL, el volumen remanente
debe mantenerse dentro de la jeringa.
– La toxina liofilizada es altamente higroscópica, y
puede diluirse después de la introducción de sólo
0,25 mL (5 gotas) de diluyente, a veces dando la impresión equivocada de un vial vacío.
Causas más comunes de fracaso terapéutico
– Técnica incorrecta de ubicación del músculo
– Dosis incorrecta o subdosis
– Almacenamiento incorrecto, pérdida de la cadena de frío
– Dilución incorrecta
– Contractura fija
– Anticuerpos anti-NTBo-A
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TOXINA BOTULINICA TIPO A