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EDITORIALES
Marcadores tumorales en cáncer de cabeza
y cuello y su utilidad clínica
196.336
Pere Gascón Vilaplana
Servicio de Oncología Médica. IDIBAPS. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques (ICHMO).
Hospital Clínic. Barcelona. España.
Con el nombre de cáncer de cabeza y cuello se agrupa un
conjunto complejo de enfermedades definidas por su histología, localización anatómica y causa. Lo que en un tiempo fue
terreno específico de los cirujanos y de los oncólogos radioterapeutas, cuenta ya hoy día con la participación de los oncólogos médicos, tanto en el tratamiento de la enfermedad
localmente avanzada como, obviamente, en el de la metastásica. El cáncer de cabeza y cuello es un tumor de origen
epitelial que constituye un importante problema social y de
salud en el ámbito mundial, ya que se calcula que en todo el
mundo se producen alrededor de 500.000 nuevos casos. En
un 60% de pacientes se presenta en enfermedad localmente avanzada, es decir, en estadios III y IV según los criterios
de la American Joint Committee on Cancer en el momento
del diagnóstico. A pesar de varias décadas de progreso y
mejoras importantes en el tratamiento y los cuidados de soporte, el pronóstico continúa siendo pobre para este grupo
de pacientes. Las mejoras en el campo de la radioterapia, así
como las técnicas de la cirugía reconstructiva, conjuntamente con otros enfoques de tratamiento no quirúrgico con intención curativa, han hecho que ya sean parte de la historia
aquellas intervenciones de cirugía radical que dejaban tantas
deformidades estéticas y alteraciones funcionales importantes, con sus secuelas psicosociales. Los datos históricos en
relación con la supervivencia indican un máximo de curación de un 50% en pacientes con enfermedad localmente
avanzada y sometidos a tratamientos con múltiples modalidades de manera secuencial o concomitante (cirugía, radioterapia y quimioterapia). Se calcula que alrededor de un
35% de los pacientes presentará recurrencias locales y desgraciadamente fallecerán por complicaciones locorregionales
(la cabeza y el cuello son órganos que desde el punto de vista anatómico son compactos, con una gran densidad de arterias, venas, nervios y otras estructuras cuya integridad es
completamente necesaria para la supervivencia del paciente). Tan sólo un 15% de estos pacientes fallece por enfermedad metastásica. Es muy posible que en el año 2007 estas
cifras hayan mejorado, pero aún así el cáncer escamoso de
cabeza y cuello en estadio localmente avanzado sigue teniendo un pronóstico pobre.
Como en cualquier otro tipo de cáncer, la supervivencia
está relacionada íntimamente con la estadificación de la enfermedad en el momento del diagnóstico, fundamentalmente con la presencia o no de metástasis ganglionares. Sin
embargo, en el capítulo de uso de marcadores tumorales
para este tipo de cáncer, y contrariamente a lo que ya existe
para otros, no disponemos de ningún marcador que nos facilite una detección temprana de la presencia del tumor y
nos facilite el seguimiento del tratamiento o la presencia de
Correspondencia: Dr. P. Gascón Vilaplana.
Servicio de Oncología Médica. Hospital Clinic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 22-5-2007; aceptado para su publicación el 28-6-2007.
una recidiva. En el cáncer colorrectal tenemos el antígeno
carcinoembrionario (CEA); en ovario, el antígeno carbohidrato tumoral 125; en mama, el antígeno carbohidrato tumoral 15.3; en páncreas, el antígeno carbohidrato tumoral
19.9, y en próstata, el antígeno específico prostático (PSA).
Aunque en la bibliografía se han descrito varios marcadores
tumorales para el cáncer de cabeza y cuello, lo cierto es
que ninguno de ellos ha constituido ningún tipo de adelanto
o mejora en el tratamiento o la detección de este tumor. Así,
tanto el Cyfra 21.1 (antígeno tumoral asociado a la citoqueratina 19) como el antígeno del carcinoma de célula escamosa (AgSCC), asociados a este cáncer, si bien han demostrado una cierta especificidad por el epitelio escamoso, en
todos estos años no han demostrado un potencial diagnóstico suficiente ni fiable.
En el trabajo que se presenta en este número de MEDICINA
CLÍNICA, Al Kassam et al1 investigan la utilidad clínica de 5
presuntos marcadores para este tipo de cáncer. En concreto, analizan la fracción soluble de la E-cadherina, la metaloproteasa 2 y 9, la forma activa de la metaloproteasa 13 y los
anticuerpos anti-p53. Estos 5 marcadores son buenos candidatos en potencia, como también lo podrían ser las integrinas relacionadas con la invasión y las metástasis, en particular en el caso de los carcinomas escamosos en donde se
ha encontrado una asociación entre una sobreexpresión de
determinadas integrinas con la inducción de proliferación e
invasión celulares2. Las E-cadherinas se han asociado con
un patrón agresivo de invasión local en carcinomas de la
lengua y de la base de la lengua3 y con invasión vascular y
disminución de la supervivencia en carcinomas de cabeza y
cuello4. Las metaloproteasas de matriz que son endopeptidasas, que no tan sólo facilitan la invasión local del tumor al
degradar la matriz extracelular, sino que también están implicadas en el crecimiento del tumor primario y de sus metástasis5,6. Los anticuerpos anti-p53 se han investigado durante mucho tiempo como marcadores clínicos con distintos
resultados sin llegar a tener ningún impacto en la práctica
diaria. En uno de los múltiples trabajos al respecto de observó una asociación entre la presencia de anticuerpos p53
antes de la intervención quirúrgica con una mayor incidencia (63%) de metástasis ganglionares, comparado con los
pacientes que no la presentaban (27%) (p < 0,002)7. Los resultados del artículo de Kassam et al1 muestran concentraciones elevadas de E-cadherina, metaloproteasa (MMP) 9 y
MMP-13 activadas y de los anticuerpos anti-p53. También
muestran una asociación entre los valores de MMP-2 por
debajo de 290 ng/ml y una supervivencia peor. Finalmente,
los autores observan una asociación significativa entre valores elevados de MMP-13 activada y la presencia de anticuerpos anti-p53 positivos con la presencia de metástasis
ganglionares con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 100%. Se trata pues de un estudio que aporta unos
datos muy interesantes para justificar un estudio más amplio con mayor tamaño muestral. De confirmarse los resultados de este estudio, se podría dar el salto a su utilización
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GASCÓN VILAPLANA P. MARCADORES TUMORALES EN CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Y SU UTILIDAD CLÍNICA
clínica. El estudio, tal como ya lo comentan los propios autores, sólo se puede considerar un estudio piloto por el número reducido de muestras de pacientes evaluadas, y por
tanto sus resultados deberán validarse en un estudio mucho
mayor. Treinta y nueve muestras de suero son muy pocas
para poder hacer un análisis en profundidad o sacar conclusiones. El otro punto débil del estudio es el hecho de que
no se pudieron detectar en un 30% de pacientes con metástasis. Esta cifra es demasiado elevada para que la combinación de estos 2 marcadores pueda aceptarse en la clínica. En este sentido, los autores apuntan a la necesidad de
crear un panel con quizá uno o dos marcadores más, que
aumentasen tanto la sensibilidad como la especificidad de
una manera aceptable para el clínico. Por otra parte, la búsqueda de un marcador predictivo de metástasis ganglionares
es quizá un objetivo demasiado ambicioso con marcadores
séricos, ya que posiblemente éstos no sean suficientemente
sensibles. Otra posibilidad es que tampoco sean ya necesarios al poderse detectar, con un alto índice de sospecha,
ganglios afectados mediante técnicas de radiodiagnóstico.
Los marcadores tumorales pueden ayudarnos en varios aspectos durante el tratamiento o el seguimiento del paciente
con cáncer. Así, pueden indicarnos el tejido que es origen
del tumor, nos pueden indicar por sus valores elevados que
la enfermedad se encuentra muy posiblemente en un estado avanzado, como en el caso de la próstata y el PSA, o nos
puede indicar una recidiva del tumor, como en el caso del
CEA en el cáncer colorrectal que, una vez se negativizan
sus valores después de la cirugía, éstos vuelven a detectarse en un análisis de seguimiento. Por otra parte, es importante que entendamos el lugar que ocupan los marcadores
tumorales en nuestra práctica clínica, ya que nunca pueden
sustituirse por un análisis microscópico del ganglio. El futuro de los marcadores tumorales posiblemente pasará por la
utilización de una serie de análisis: análisis de enfermedad
molecular, genómicos o, quizá todavía mejor, de análisis
proteómicos8-10 al ser, en el último caso, el nivel de los valores de detección muchísimo menor y, por tanto, mucho
más sensible como prueba analítica.
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Ya es posible concebir una visión futurística de la oncología
en la que biomarcadores de ADN o de ARN o biomarcadores proteicos nos den perfiles genéticos/proteicos/metabólicos que ayuden al médico, tanto en la detección temprana
del cáncer como en las distintas estrategias de diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de sus pacientes8-10. Aunque estos últimos conceptos suenen demasiado distantes en el
tiempo, lo cierto es que ya se están realizando este tipo de
perfiles por parte de instituciones y laboratorios de manera
independiente. De aquí a su validación y posterior comercialización nos separan posiblemente no más de 5 años.
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