Revista_Medica_Abril.. - Sociedad Médica de Santiago

140 Años de Publicación Continua
AÑO (VOL) 140
Nº 4
abril 2012
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
• Diseño y validación del instrumento Salufam: un instrumento de valoración de la salud familiar
con alto valor predictivo clínico para la atención primaria chilena.
• Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes de la Universidad Austral de Chile.
• Variantes genéticas de CYP2A6 y su relación con la dependencia tabáquica y el hábito de fumar en una muestra de individuos chilenos. Un estudio piloto.
• Valores normales de olfato, hiposmia y anosmia en población chilena sana según la batería “sniffin sticks”.
• Salud mental infanto-juvenil en Chile y brechas de atención sanitarias.
• Niños y adolescentes con necesidades especiales de atención en salud: prevalencia hospitalaria y riesgos asociados.
• Redes de colaboración y producción científica sudamericana en medicina clínica, ISI Current Contents 2000-2009.
• Diferenciación del complejo Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar mediante Gal/GalNAc-lectina y
PCR en aislamientos colombianos.
• Principales características de la investigación biomédica actual, en Chile.
CASOS CLÍNICOS
• Lupus vulgar: caso infrecuente de tuberculosis extrapulmonar.
• Manifestaciones cutáneas de amiloidosis sistémica como clave diagnóstica. Caso clínico.
• Hipoxemia espuria por hiperleucocitosis. Reporte de un caso y revisión de la literatura.
• Daño vascular asociado a uso de cocaína. Caso clínico.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
• Isoflavonas de soya y salud humana: cáncer de mama y sincronización de la pubertad.
• Perspectiva evolucionista de los trastornos de la conducta alimentaria.
ARTÍCULO ESPECIAL
• Guy de Maupassant: aspectos médicos de su creativa y desenfrenada vida.
EDUCACIÓN MÉDICA
• Evaluación de una experiencia de capacitación en planificación educacional para directores de programas de las especialidades médicas.
historia de la medicina
• Adolf Kussmaul (1822-1902), su biografía y descripciones.
Rev Med Chile 140 (4), 2012: 411-548, RMCHAW ISSN 0034-9887
140 Años de Publicación Continua
YEAR (VOL) 140
N4
april 2012
RESEARCH ARTICLES
• Design and validation of an instrument to assess families at risk for health problems.
• Cardiovascular risk factors among university students.
• Relation of genetic variants of CYP2A6 with tobacco dependence and smoking habit in Chilean subjects.
A pilot study.
• Evaluation of olfaction in healthy subjects using the sniffing sticks battery.
• Prevalence of psychiatric disorders among Chilean children and adolescents.
• Children with special health care needs: prevalence in a pediatric hospital and associated risks.
• Scientific production in clinical medicine and international collaboration networks in South American
countries.
• Differentiation of Entamoeba histolytica from Entamoeba dispar using Gal/GalNAc-lectin and polymerase
chain reaction.
• Main characteristics of current biomedical research, in Chile.
CASE REPORTS
• Cutaneous tuberculosis. Report of one case.
• AA amyloidosis with cutaneous manifestations. Report of one case.
• Spurious hypoxemia due to hyperleukocytosis. Report of one case.
• Cocaine-induced vascular damage. Report of one case.
REVIEW ARTICLES
• Soy isoflavones and human health: breast cancer and puberty timing.
• Evolutionary perspective of eating disorders.
SPECIAL ARTICLE
• Guy de Maupassant: medical aspects of his lustful and creative life.
Medical EDUCATION
• Evaluation of a faculty development program in curriculum development for program directors of medical specialties.
History of Medicine
• The outstanding achievements of Adolf Kussmaul.
Rev Med Chile 140 (4), 2012: 411-548, RMCHAW ISSN 0034-9887
Revista
MÉDICA
de Chile
140 años de publicación continua
AÑO
(VOL)
140
-
Nº
4
- a b ril 2 0 1 2
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de sus Capítulos y Sociedades Afiliadas en Regiones
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CONTENIDO/contents
Artículos de Investigación / Research Articles
Diseño y validación del instrumento Salufam: un instrumento de valoración de la salud familiar con
alto valor predictivo clínico para la atención primaria chilena.
Design and validation of an instrument to assess families at risk for health problems.
Klaus Puschel, Paula Repetto, María Olga Solar, Gabriela Soto, Karla González .......................................................
417
Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes de la Universidad Austral de Chile.
Cardiovascular risk factors among university students.
María Adela Martínez S., Ana María Leiva O., Cristina Sotomayor C., Tatiana Victoriano R.,
Ana María Von Chrismar P., Sandra Pineda B. ..........................................................................................................
426
Variantes genéticas de CYP2A6 y su relación con la dependencia tabáquica y el hábito de fumar en una
muestra de individuos chilenos. Un estudio piloto.
Relation of genetic variants of CYP2A6 with tobacco dependence and smoking habit in Chilean subjects.
A pilot study.
Dante D. Cáceres, Sergio A. Alvarado, Paulina Martínez, Luis A. Quiñones ..............................................................
436
Valores normales de olfato, hiposmia y anosmia en población chilena sana según la batería “sniffin sticks”.
Evaluation of olfaction in healthy subjects using the sniffing sticks battery.
Lorena Hudson, M. Consuelo Silva, Juan Cristóbal Núñez, Rodrigo Gómez, Pablo Venegas-Francke . ......................
442
Salud mental infanto-juvenil en Chile y brechas de atención sanitarias.
Prevalence of psychiatric disorders among Chilean children and adolescents.
Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Flora de la Barra, Roberto Melipillán, Mario Valdivia, Robert Kohn ...............
447
Niños y adolescentes con necesidades especiales de atención en salud: prevalencia hospitalaria y riesgos
asociados.
Children with special health care needs: prevalence in a pediatric hospital and associated risks.
Juan Carlos Flores, Daniela Carrillo, Lorena Karzulovic, Jaime Cerda, Gabriela Araya, María Soledad Matus,
Guillermo Llévenes, Gonzalo Menchaca, Nelson A. Vargas .........................................................................................
458
Redes de colaboración y producción científica sudamericana en medicina clínica, ISI Current Contents
2000-2009.
Scientific production in clinical medicine and international collaboration networks in South American
countries.
Charles Huamaní, Gregorio González A., Walter H. Curioso, José Pacheco-Romero .................................................
466
Diferenciación del complejo Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar mediante Gal/GalNAc-lectina y PCR
en aislamientos colombianos.
Differentiation of Entamoeba histolytica from Entamoeba dispar using Gal/GalNAc-lectin and polymerase
chain reaction.
Omaira Y. López, Myriam C. López, Vladimir Corredor, M. Clara Echeverri, Análida E. Pinilla .............................
476
Principales características de la investigación biomédica actual, en Chile.
Main characteristics of current biomedical research, in Chile.
Gloria Valdés S., Rodolfo Armas M., Humberto Reyes B. ............................................................................................
484
Casos Clínicos / Case Reports
Lupus vulgar: caso infrecuente de tuberculosis extrapulmonar.
Cutaneous tuberculosis. Report of one case.
Carmen Varas M., Constanza Nieme S., Carlos Barría M. .........................................................................................
493
Manifestaciones cutáneas de amiloidosis sistémica como clave diagnóstica. Caso clínico.
AA amyloidosis with cutaneous manifestations. Report of one case.
Félix Fich S., Marco Chahuán Y., Mª Magdalena Farías N., Consuelo Cárdenas D., Álvaro Abarzúa A.,
Gabriela Araya C., Sergio González B. ........................................................................................................................
499
415
CONTENIDO/contents
Hipoxemia espuria por hiperleucocitosis. Reporte de un caso y revisión de la literatura.
Spurious hypoxemia due to hyperleukocytosis. Report of one case.
Pablo Florenzano V., Luz María Letelier S., Josefina Durán S. C., Cristóbal Sanhueza C., Luis Toro C. ....................
503
Daño vascular asociado a uso de cocaína. Caso clínico.
Cocaine-induced vascular damage. Report of one case.
Teresa Massardo, Ángela Pino, Isabel Berrocal, Gabriel Castro, Hernán Prat, Jaime Pereira .....................................
507
Artículos de Revisión / Review Articles
Isoflavonas de soya y salud humana: cáncer de mama y sincronización de la pubertad.
Soy isoflavones and human health: breast cancer and puberty timing.
Luis Valladares, Argelia Garrido, Walter Sierralta . .....................................................................................................
512
Perspectiva evolucionista de los trastornos de la conducta alimentaria.
Evolutionary perspective of eating disorders.
Rosa Behar A. ...............................................................................................................................................................
517
Artículo Especial / Special Article
Guy de Maupassant: aspectos médicos de su creativa y desenfrenada vida.
Guy de Maupassant: medical aspects of his lustful and creative life.
Marcelo Miranda C., Natalia Roa V., M. Leonor Bustamante C. . ..............................................................................
524
Educación Médica / Medical Education
Evaluación de una experiencia de capacitación en planificación educacional para directores de programas
de las especialidades médicas.
Evaluation of a faculty development program in curriculum development for program directors of medical
specialties.
Marisol Sirhan, Ximena Triviño . ................................................................................................................................
530
Historia de la Medicina / History of Medicine
Adolf Kussmaul (1822-1902), su biografía y descripciones.
The outstanding achievements of Adolf Kussmaul.
Pablo Young, Bárbara C. Finn, Julio E. Bruetman, Alfredo Buzzi, Marcelo Zylberman . ...........................................
538
Crónica/Medical News
Aviso a los autores: Cobro por recepción de manuscritos .......................................................................................
545
Seventh International Congress on Peer Review and Biomedical Publication, September 10-13, 2013 . ............
545
Cartas al Editor / Letters to the Editor
Un modelo asistencial para pacientes ancianos y pobres con cánceres, en la India.
Elderly and impoverished cancer patients need urgent help in India.
Govindasamy Agoramoorthy, Pochuen Shieh, Chi-Ting Horng ..................................................................................
547
Distribución Normal, ¿Es tan frecuente como parece?
Normal Distribution: Is it as frequent as it seems?
Jorge Osada, José Luis Rojas, Lupe Vidal .....................................................................................................................
548
416
artículos de investigación
Rev Med Chile 2012; 140: 417-425
Diseño y validación del instrumento
Salufam: un instrumento de valoración de
la salud familiar con alto valor predictivo
clínico para la atención primaria chilena
Klaus Puschel1,a, Paula Repetto2,b,c, María Olga Solar3,d,
Gabriela Soto1,c, Karla González1,c
Design and validation of an instrument to assess
families at risk for health problems
Background: There is a paucity of screening instruments with a high clinical
predictive value to identify families at risk and therefore, develop focused interventions in primary care. Aim: To develop an easy to apply screening instrument with a
high clinical predictive value to identify families with a higher health vulnerability.
Material and Methods: In the first stage of the study an instrument with a high
content validity was designed through a review of existent instruments, qualitative
interviews with families and expert opinions following a Delphi approach of three
rounds. In the second stage, concurrent validity was tested through a comparative
analysis between the pilot instrument and a family clinical interview conducted to
300 families randomly selected from a population registered at a primary care clinic
in Santiago. The sampling was blocked based on the presence of diabetes, depression,
child asthma, behavioral disorders, presence of an older person or the lack of previous
conditions among family members. The third stage, was directed to test the clinical
predictive validity of the instrument by comparing the baseline vulnerability obtained by the instrument and the change in clinical status and health related quality of
life perceptions of the family members after nine months of follow-up. Results: The
final SALUFAM instrument included 13 items and had a high internal consistency
(Cronbach´s alpha: 0.821), high test re-test reproducibility (Pearson correlation: 0.84)
and a high clinical predictive value for clinical deterioration (Odds ratio: 1.826; 95%
confidence intervals: 1.101-3.029). Conclusions: SALUFAM instrument is applicable,
replicable, has a high content validity, concurrent validity and clinical predictive value.
(Rev Med Chile 2012; 140: 417-425).
Key words: Family characteristics; Healthcare surveys; Predictive value of tests.
L
a evidencia existente demuestra que países
con una atención primaria “más fuerte”
alcanzan mejores indicadores de salud a un
menor gasto per cápita1. Uno de los elementos
esenciales de una atención primaria “fuerte” es
la existencia del enfoque familiar en su modelo
de atención2. Diversos estudios muestran que la
familia tiene una importante influencia en el de-
1
Departamento de
Medicina Familiar. Escuela
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
2
Escuela de Psicología,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
³Escuela de Trabajo Social,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
ªMagíster Salud
Pública, Universidad de
Washington, EE.UU.
b
PhD Psicología en Ciencias
de la Conducta Universidad
de Michigan.
c
Magíster en Psicología.
PUC.
d
Magíster Trabajo Social
PUC.
Financiamiento: Fondo
Nacional de Investigación
en Salud. CONICYT
(Código: SA06I20021).
Recibido el 15 de julio de
2011, aceptado el 12 de
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Klaus Puschel
Departamento de
Medicina Familiar, Escuela
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
Avenida Vicuña Mackenna
4686, Macul, Santiago.
Teléfonos: 35485353548688
Fax: 5186760
E-mail: kpuschel@med.
puc.cl
sarrollo y control de problemas de salud frecuentes
en la atención primaria de salud (APS) tales como
trastornos conductuales en niños3,4, depresión en
adolescentes5, asma infantil6, problemas cardiovasculares7 y control de diabetes mellitus tipo II8.
La aplicación eficiente y efectiva del modelo de
salud familiar requiere contar con instrumentos
que permitan identificar en forma simple y precisa
417
artículos de investigación
Salufam: instrumento de tamizaje familiar con validez clínica para la atención primaria - K. Puschel et al
aquellos grupos familiares con mayor y menor
riesgo de desarrollar complicaciones en la salud
de sus miembros9.
En Chile, se han utilizado diversos instrumentos para determinar las interrelaciones y el funcionamiento de una familia. Ellos se han utilizado mayoritariamente como apoyo diagnóstico y no como
método de tamizaje para focalizar intervenciones
clínicas10-14. En algunos casos, los instrumentos
disponibles presentan una alta inestabilidad en el
tiempo, carecen de validez clínica predictiva o han
sido desarrollados hace varias décadas y pueden no
representar apropiadamente la situación de salud
familiar y de la atención primaria actual12-14,15.
Este estudio tiene como objetivo central el
diseñar y validar un instrumento de tamizaje de
vulnerabilidad familiar en salud primaria en Chile.
La investigación buscó obtener un instrumento
aplicable en los centros de atención primaria que
permitiera identificar en forma precisa dimensiones de funcionamiento familiar que se asociaran
con una mejor o peor evolución de problemas
clínicos frecuentes y que fueran susceptibles de
intervenir por los equipos de salud.
Material y Métodos
La investigación contempló tres etapas que son
presentadas en la Figura 1. La primera etapa de
diseño estuvo dirigida a obtener un instrumento
con alta validez de contenido y se desarrolló bajo
tres perspectivas. En la “perspectiva científica” se
realizó una revisión de instrumentos de valoración
familiar publicados en la literatura nacional e internacional a partir del año 1970 en bases de datos
primarias (PubMed/Embase/psychoinfo/LILACS),
textos clásicos relacionados con el tema16-18 y documentos aportados por expertos del Ministerio
de Salud19,20. Se seleccionaron cuatro instrumentos
de valoración familiar en base al cumplimiento de
cinco criterios esenciales: contenido (instrumento
que evaluara vulnerabilidad familiar), validación
de criterio concurrente (evaluado como tamizaje
frente a gold standard), validación en Chile, predictibildad clínica y aplicabilidad (Tabla 1). En
la “perspectiva de los usuarios” se desarrolló una
metodología cualitativa que utilizó un muestreo
a propósito no probabilístico que permitiera la
selección de familias de diferente estructura y
condiciones de salud en sus miembros. Se seleccionaron quince familias que incluían familias nucleares, extendidas, monoparentales, ensambladas,
y unipersonales. Dentro de ellas, se seleccionaron
familias en los que al menos uno de sus miembros
tuviera una enfermedad crónica (diabetes mellitus
o hipertensión arterial), trastorno depresivo, asma
infantil, trastorno por déficit atencional o que
contara entre sus integrantes con un adulto mayor.
La metodología de diseño cualitativo utilizada
fue la de modelo de marco analítico21. Los grupos
Figura 1. Etapas del
estudio de diseño y validación del instrumento
SALUFAM.
418
Rev Med Chile 2012; 140: 417-425
artículos de investigación
Salufam: instrumento de tamizaje familiar con validez clínica para la atención primaria - K. Puschel et al
focales fueron realizados por dos profesionales
con experiencia en metodología cualitativa. Todas
las entrevistas fueron grabadas y luego transcritas
completamente para su análisis. El análisis de la
información se realizó mediante codificación
abierta, axial y selectiva.
Finalmente, la “perspectiva de expertos” contempló el uso de una metodología Delphi de tres
rondas en la que un panel de 10 expertos en familia
y salud evaluó y jerarquizó las dimensiones e ítems
centrales que debiera contener un instrumento de
valoración familiar. La selección del panel de expertos fue por conveniencia y se aplicó la técnica de
la “bola de nieve”. Esta técnica utiliza un muestreo
dinámico basado en la selección de actores claves
que surgen de la información aportada en forma
progresiva por cada participante. La técnica fue de
especial utilidad para obtener participantes de diversas disciplinas y reconocida trayectoria capaces
de entregar validez de contenido al instrumento
Tabla 1. Instrumentos de valoración familiar utilizados en atención primaria en Chile
Instrumento (Ref.)
Apgar (13)
EFF (14)
CAF (11)
TU/SU (12)
Validación en Chile
Sí
Sí
Sí Sí
Tamizaje en APS (validez de criterio concurrente)
Sí
No
No
Sí
Validez Predictiva APS
No
No
No
No
5
21
19
135
N de Itemes (Aplicabilidad)
SALUFAM*
65*
Factores familiares evaluados
Acuerdo
+
Adaptabilidad
+
Afecto
+
Afrontamiento
+
+
+
+
Ciclo Vital
Cohesión
Colaboración
+
+
+
+
+
+
+
Comunicación
+
Compromiso
Crecimiento
+
+
+
+
+
Estructura Familiar
+
Fortaleza Familiar
+
Jerarquías
+
Participación
+
Recursos Internos
+
+
Red de Apoyo
+
+
Resolución
+
+
+
Rutinas
+
Satisfacción
+
Tensiones
+
Salud
+
Valores
+
+
Apgar: “Adaptability” (adaptabilidad), “partnership” (colaboración), “growth” (crecimiento), “affection” (afectos), “resolve”
(resolución). EFF: Escala de Funcionamiento Familiar. CAF: Cohesión y Adaptabilidad Familiar. SALUFAM* Versión piloto inicial.
Rev Med Chile 2012; 140: 417-425
419
artículos de investigación
Salufam: instrumento de tamizaje familiar con validez clínica para la atención primaria - K. Puschel et al
desarrollado. Este conjunto de expertos pertenecía
a diversas instituciones tales como Universidad
de Chile, Universidad de Concepción, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Centro Nacional de
la Familia, Unicef, Fundación de Salud el Teniente,
Municipalidad de La Pintana. El cuestionario inicial se elaboró en base a la información recogida
de las dos perspectivas previas.
La segunda etapa del estudio estuvo dirigida
a obtener un instrumento de alta consistencia interna y validez concurrente. En esta fase se aplicó
el instrumento inicial a un conjunto de familias a
las que además, se realizó una entrevista clínicafamiliar en profundidad. La selección de familias
se realizó mediante un muestreo aleatorio por conglomerado de 300 familias residentes en el sector
de El Castillo, La Pintana, que hubieran tenido al
menos una consulta en atención primaria y por
tanto, que estuvieran registradas en la base de datos electrónica del Centro de Salud Familiar Juan
Pablo II en La Pintana. Cada conglomerado de
familias fue definido utilizando la metodología de
condiciones trazadoras. Se buscaron condiciones
que fueran relevantes (alta prevalencia en atención
primaria y alto impacto en salud), identificables,
intervenibles, asociadas a variables familiares y representativas, en su conjunto, del ciclo vital. La definición de condición trazadora se realizó en base
a la Clasificación Internacional de Enfermedades
para Atención Primaria (CIAP). Las condiciones
seleccionadas fueron “Diabetes Mellitus” (CIAP:
T90); “Trastorno Depresivo Mayor” (CIAP P73P76); “Asma Infantil” (R 91-R96) y “Trastorno
por Déficit Atencional” (P21-P22-P24). Además se
incorporó la condición “Funcionalidad de Adulto
Mayor” y “Sin Condición”. En este último caso
se seleccionaron familias en donde no existiera
ningún integrante con alguna de las condiciones
previamente descritas. Cada conglomerado estuvo
conformado por 50 familias que tenían a uno de
sus miembros con la condición descrita (“caso
índice”).
El tamaño muestral para desarrollar el proceso
de validación concurrente del instrumento consideró un nivel de confianza de 95% para obtener
una muestra representativa del total de familias de
El Castillo. Además, se estimó el tamaño muestral
requerido para el proceso de validación predictiva
del instrumento que basado en el seguimiento de
familias de diverso grado de vulnerabilidad en
salud. Se estimó una diferencia de vulnerabilidad
420
en salud (alta vs baja) de 40%, poder de 80% (beta
20%) y un valor alfa de dos colas de 5%. Con estos parámetros el número requerido de familias
a evaluar y seguir fue de 253. Se estimó, además,
un nivel de atrición de la muestra (en la fase de
seguimiento) de 10% con lo cual el número requerido fue de 269 familias. Para ampliar el poder
del estudio y dado las dificultades de seguimiento
potenciales en familias de alta vulnerabilidad social
se decidió incorporar a 300 familias.
Un representante de las familias seleccionadas
respondió el instrumento en forma autoaplicada
y luego participó junto a un acompañante en
una entrevista clínica familiar. Esta fue realizada
por un dupla de profesionales bio-psicosocial
(médico-enfermera/psicóloga-trabajadora social)
previamente capacitados y siguiendo una pauta
semiestructurada.
La evaluación inicial de los participantes incluyó la aplicación de una serie de mediciones para
determinar la condición clínica del “caso índice”, la
existencia de eventos vitales de estrés familiar22, y
la percepción general de salud23. Los parámetros de
valoración clínica utilizados fueron los siguientes:
nivel de Hb Glicosilada Ac 1, Escala de Depresión
de Beck24, Cuestionario de Síntomas de Asma25,
Escala de Valoración de Ackenbach26 y Escala de
Evaluación Funcional del Adulto Mayor27. Las
evaluaciones clínicas se realizaron al inicio y al
final del período de seguimiento.
La tercera etapa consistió en el seguimiento
de las familias y su reevaluación clínica. Este proceso permitió determinar la validez de criterio
predictiva del instrumento. El análisis estadístico
final se basó en la aplicación de un modelo predictivo multivariado. El instrumento obtenido se
volvió a aplicar a una muestra de 10% de familias
participantes para determinar su replicabilidad
test re-test. Además se evaluó la aplicabilidad del
instrumento en base a tiempo de aplicación y
comprensión de los ítems incluidos.
Este estudio fue revisado y aprobado por el
Comité de Ética del Centro de Investigaciones
Médicas de la Pontificia Universidad Católica de
Chile.
Resultados
La Tabla 1 presenta una comparación de los
factores incluidos en las diferentes escalas de valoración existentes y el instrumento SALUFAM
Rev Med Chile 2012; 140: 417-425
artículos de investigación
Salufam: instrumento de tamizaje familiar con validez clínica para la atención primaria - K. Puschel et al
inicial. Destaca la variabilidad en la extensión de
las escalas existentes y la falta de validez predictiva
en APS.
La Tabla 2 presenta las características generales y por condición de salud de las 300 familias
participantes en el estudio. Puede observarse que
predominaban familias nucleares y monoparentales de bajo nivel socioeconómico.
En la evaluación cualitativa participaron 30
personas y se registró un total de 291 minutos
de grabación. En el análisis de la información
surgieron tres categorías principales. La primera
siguió el eje de la relación-barrio- familia y salud.
La segunda categoría fue la familia como sistema
cohesionado y protectora de la salud en contraste
con la familia disgregada y las personas aisladas
como factor de riesgo para la salud. Uno de los
principales tópicos en esta categoría fue el “conta-
gio” en las conductas y estados de ánimo entre los
miembros de la familia y la capacidad de la familia
para generar acuerdos frente a situaciones difíciles
o estresantes. La tercera categoría se centró en la
relación red de apoyo-aislamiento-salud-enfermedad. Aquí se resaltó la capacidad de la familia para
generar redes de apoyo con familiares, vecinos o
instituciones y su efecto en facilitar el cuidado en
salud de los miembros.
El análisis factorial de consistencia interna
del instrumento piloto incluyó 12 subescalas que
incluían las dimensiones de acuerdo, cohesión,
expresión emocional, conflicto, compromiso, confianza, apoyo social, protección de salud, barrio,
estresores laborales, estresores familiares y estresores de salud. Estas dimensiones contenían un
total de 65 ítems (Tabla 1). Para la selección final
de los ítems, se consideraron aquellos contenidos
Tabla 2. Características de los participantes en el estudio
Características generales
de las familias
Variable
n total de familias
Características clínicas de los participantes por condición
Condición
Edad
(DE)
%
mujeres
Perfil Clínico Basal
Promedio (X) y (DE)
85
•Nivel de HbA1c
X = 8,29 mg/dl (2,24)
< 8,0 mg/dl: 50%
>/= 8,0 mg/dl: 50%
92
•Puntaje escala depresión
X = 30,7 (8.97)
Leve: 10%,
Moderada: 60%
Severo: 30%
76
•Puntaje EFAM
X = 42,2 (2,98)
</= 42: 50%
> 42: 50%
300
Diabetes
Mellitus II
Edad promedio (años)
Caso índice (DE)
37,6 (25,1)
Acompañante (DE) 40,9 (27,2)
Sexo femenino
Caso índice (%)
Acompañante
n participantes
72
66
Ingreso promedio
$ Chilenos
244.233
Familiar (DE)
(172.466)
T. depresivo
Funcionalidad
adulto mayor
50
50
50
53,7 (9,5)
42.7 (14.6)
71.8 (8.1)
Asma
50
7.04 (4.2)
50
•Puntaje escala síntomas
X = 53,2 (43.26)
Leve: 20%
Moderada: 60%
Severa: 20%
Escolaridad
Promedio adultos
7.44
N de años de estudio (DE) (3.5)
Sd. déficit
atencional
50
10.5 (2.7)
40
•Puntaje escala Achenbach CBCL
X = 27,4 (11,2)
Tipo de Familia (%)*
Nuclear
Extendida
Monoparental
Unipersonal
Sin condición
58
42
54
3
50
39.1 (12.6)
90
•Puntaje (%) calidad de vida salud escala Euroqol
5D
X= 60,7 (25,02)
*Categorías no excluyentes.
Rev Med Chile 2012; 140: 417-425
421
artículos de investigación
Salufam: instrumento de tamizaje familiar con validez clínica para la atención primaria - K. Puschel et al
en las dimensiones con un alfa de Cronbach igual o superior
a 0,8, eliminándose aquellos que en el re-análisis factorial no
alcanzaran este nivel. Finalmente, las dimensiones de acuerdo
y apoyo social fueron las que mostraron mayor consistencia
interna.
La Figura 2 presenta la validez de criterio concurrente estimada por la sensibilidad y especificidad de la escala SALUFAM
final de 13 ítems, conteniendo las dimensiones de acuerdo y
apoyo, a diferentes puntos de corte. Al compararla con la entrevista familiar, la escala SALUFAM obtiene 83% de sensibilidad
Figura 2. Estimación de la sensibilidad y especificidad de la escala salufam
final a diferentes puntos de corte.
y 68% de especificidad a un punto de
corte igual o menor a 3,7.
El 93% (280/300) de las familias
completaron el seguimiento clínico
a los 9 meses de la evaluación basal.
En el modelo final de análisis se
ajustaron las variables dependientes
a un puntaje “z” representando así a
las condiciones basales (z1) y finales
(z2) y su variación (z1 vs z2). El puntaje “z” ajusta los parámetros clínicos
asignando un valor estandarizado a
cada uno de ellos dependiendo de si
se observa o no un cambio y en qué
dirección en la variable dependiente.
Las funciones (F) de cada subescala y
los errores E de cada ítem de las subescalas fueron incorporados al modelo
estadístico final que permitió obtener un índice comparativo de ajuste
(Comparative Fit Index [CFI]) que
indica la proporción de la varianza
explicada por el modelo y el grado de
aproximación a un modelo de “calce”
perfecto. En el modelo estudiado la
escala SALUFAM obtuvo un CFI de
0,91 considerado como muy bueno.
La Figura 3 presenta el resultado del
modelo final del análisis basado en la
Figura 3. Riesgo relativo de deterioro clínico
en relación a nivel de
riesgo familiar.
422
Rev Med Chile 2012; 140: 417-425
artículos de investigación
Salufam: instrumento de tamizaje familiar con validez clínica para la atención primaria - K. Puschel et al
Tabla 3. Escala SALUFAM final
Ítem
Pregunta
Nunca
Pocas
veces
Algunas
veces
Muchas
veces
Siempre
No sabe
1
Estamos de acuerdo en cómo deben
actuar los miembros de nuestra familiar
1
2
3
4
5
0
2
Estamos de acuerdo en las cosas que
son importantes para nuestra familia
1
2
3
4
5
0
3
Sabemos qué queremos lograr como
familia en el futuro
1
2
3
4
5
0
4
Intentamos mirar el lado positivo de
las cosas
1
2
3
4
5
0
5
Intentamos olvidar nuestros problemas
por un tiempo cuando parecen que son
insuperables
1
2
3
4
5
0
6
Cuando hay un problema logramos ver
los aspectos positivos y negativos
1
2
3
4
5
0
7
Cada uno de nosotros en la familia es
capaz de escuchar las dos versiones de
una historia
1
2
3
4
5
0
8
En nuestra familia tenemos al menos un
día en que realizamos alguna actividad
todos juntos
1
2
3
4
5
0
9
Podemos pedir ayuda a alguien de afuera de nuestra familia si lo necesitamos
1
2
3
4
5
0
10
Podemos confiar en el apoyo de los
demás cuando algo va mal
1
2
3
4
5
0
11
A nuestros amigos o familiares les gusta
visitarnos
1
2
3
4
5
0
12
Hacemos un esfuerzo por ayudar a
nuestros parientes cuando lo necesitan
1
2
3
4
5
0
13
Nuestros amigos y familiares nos ayudarán si lo necesitamos
1
2
3
4
5
0
estimación de riesgo relativo (OR) de la cohorte
de familias con mayor vulnerabilidad vs menor
vulnerabilidad familiar respecto de la evolución
clínica de las condiciones estudiadas. El estimador
obtenido fue de 1,83 (95% IC: 1,101-3,029). Este
estimador implica que las familias que mediante
las Escala SALUFAM fueron detectadas como de
mayor vulnerabilidad (con un punto de corte de
3,7) tuvieron 83% más de riesgo de empeorar su
condición a los 9 meses de aplicado el instrumento.
La Tabla 3 presenta la escala SALUFAM final. La
replicabilidad test-re-test obtenida mediante índice de correlación de Pearson fue de 0,84.
Rev Med Chile 2012; 140: 417-425
Discusión
La relevancia de este estudio está dada por la
oportunidad de contar con un instrumento simple
y de alta validez clínica concurrente y predictiva
que permite valorar adecuadamente la vulnerabilidad familiar en salud. La aplicación de este instrumento puede colaborar con la aplicación clínica
del enfoque familiar en la APS de nuestro país.
Los diversos instrumentos de valoración familiar existentes no han sido diseñados, en general,
para ser aplicados como tamizaje en la atención
primaria y carecen de validez clínica predictiva12,14
423
artículos de investigación
Salufam: instrumento de tamizaje familiar con validez clínica para la atención primaria - K. Puschel et al
o, como en el caso del APGAR familiar, presentan
una alta variabilidad (baja replicabilidad test- retest) en el tiempo15. Otros instrumentos como
el tradicional genograma28 o Ecomapa29 tienen
utilidad como complemento diagnóstico o terapéutico en intervenciones familiares pero no
son de utilidad en el tamizaje de vulnerabilidad
familiar. El instrumento SALUFAM destaca por
su alta validez de contenido y validez de criterio
concurrente reflejada en su alta sensibilidad y
especificidad. Además, presenta una significativa
validez de criterio predictiva, ausente en los instrumentos previamente mencionados.
El perfil clínico de la muestra refleja la situación
de los pacientes adscritos a la atención primaria
donde predomina un porcentaje relativamente
alto de poblaciones sin un control adecuado de
enfermedades tales como diabetes, asma, depresión o trastornos conductuales. De esta forma, la
utilidad más directa del instrumento SALUFAM es
precisamente en aquellas poblaciones de pacientes
con algún grado de descompensación o dificultad
en el manejo clínico de su enfermedad.
Las dimensiones de Acuerdo y Apoyo contenidas en el instrumento SALUFAM han estado
consistentemente presentes en múltiples instrumentos de valoración familiar existentes12,14 y se
han asociado a la evolución de enfermedades
clínicas frecuentes en APS30-33. El acuerdo y el
apoyo familiar son características vinculadas a
la capacidad adaptativa, flexibilidad, tolerancia y
negociación en los sistemas familiares. Estos son
factores esenciales en la definición de familias
“saludables”, “fuertes” o “resilientes” y son además
intervenibles34,35.
Este estudio posee limitaciones que son importantes de considerar. En primer lugar, el estudio
fue realizado en una muestra de familias de bajo
nivel socioeconómico y que pueden no representar
apropiadamente a familias de nivel socioeconómico medio-alto o de comunidades rurales. Sin
embargo, la muestra estudiada puede reflejar a
una gran proporción de familias chilenas urbanas
de nivel socioeconómico bajo que son las usuarias
tradicionales de los centros de atención primaria
del país. La comprensión del instrumento por este
grupo de estudio representó un desafío mayor en
la validación del instrumento. En segundo lugar, la
validación del instrumento no permite sacar conclusiones para condiciones clínicas específicas. Se
trata, de un instrumento genérico que fue probado
424
en un conjunto diverso de condiciones clínicas que
representan un amplio espectro de problemas de
salud frecuentes de la atención primaria chilena.
En conclusión, este estudio presenta el diseño y
validación del instrumento SALUFAM que permite identificar con precisión y capacidad predictiva
familias de variada vulnerabilidad en salud. Este
instrumento puede colaborar a mejorar la implementación del enfoque familiar y beneficiar a
un conjunto de pacientes usuarios de la atención
primaria en Chile.
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425
artículos de investigación
Rev Med Chile 2012; 140: 426-435
Instituto de Farmacia, Facultad de
Ciencias.
Instituto de Anatomía, Histología y
Patología, Facultad de Medicina.
3
Instituto de Salud Pública, Facultad de
Medicina.
4
Instituto de Enfermería, Facultad de
Medicina.
5
Instituto de Bioquímica, Facultad de
Ciencias.
6
Escuela de Química y Farmacia,
Facultad de Ciencias.
Universidad Austral de Chile,
Valdivia, Chile.
a
Bioquímico, Mg.
b
Profesor de Biología, Química y
Ciencias, Mg.
c
Médico Veterinario, Mg.
d
Enfermera, Mg.
e
Bioquímico, Mg.
f
Estudiante tesista Escuela de Química
y Farmacia.
1
2
Proyecto interno S-2007-29
“Factores de Riesgo cardiovascular en
Estudiantes de la Universidad Austral
de Chile”, financiado por la Dirección
de Investigación y Desarrollo de la
Universidad Austral de Chile.
Recibido el 25 de abril de 2011,
aceptado el 20 de diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Mª Adela Martínez S. Bioquímico, Mg.
Instituto de Farmacia, Facultad de
Ciencias, Universidad Austral de Chile,
Valdivia, Chile. Casilla 567,
Valdivia, Chile.
E-mail: [email protected]
L
Factores de riesgo cardiovascular
en estudiantes de la Universidad
Austral de Chile
MARÍA ADELA MARTÍNEZ S.1,a, ANA MARÍA LEIVA O.2,b,
CRISTINA SOTOMAYOR C.3,c, TATIANA VICTORIANO R.4,d,
ANA MARÍA VON CHRISMAR P.5,e, SANDRA PINEDA B.6,f
Cardiovascular risk factors among
university students
Background: Cardiovascular diseases are related to particular lifestyle
patterns and the presence of cardiovascular risk factors (CVRF). Aim: To
evaluate the presence of CVRF in students from Universidad Austral de Chile
(UACh). Material and Methods: CVRF were evaluated in 385 university
students aged 17 to 26 years (63% women). Personal background, lifestyle,
anthropometry, blood pressure, serum lipids and blood glucose were evaluated. Results: Eighty eight percent of evaluated students had sedentary
habits, 19% had high LDL cholesterol levels, 40% had high blood pressure,
28% smoked, 29% were overweight or obese and 20% had some stress
level. Conclusions: There is a high frequency of non-healthy lifestyles and
cardiovascular risk factors in this sample of university students.
(Rev Med Chile 2012; 140: 426-435).
Key words: Cardiovascular diseases; Risk factors; Students.
as enfermedades cardiovasculares (ECV)
constituyen un problema de salud pública
al ser la principal causa de muerte e incapacidad a nivel mundial1; son de etiología múltiple
y su evolución está ligada fundamentalmente a
la presencia de factores de riesgo cardiovascular
(FRCV), los cuales al ser en su mayoría susceptibles
de ser modificados, se transforman en la clave de
su prevención2.
Chile, al igual que la mayoría de los países del
mundo, ha experimentado cambios negativos en
los estilos de vida de su población, lo que ha contribuido a una mayor prevalencia de FRCV modificables3, siendo las ECV la causa más frecuente
de mortalidad (27%)4.
Diversos estudios en Chile evidencian un
incremento de estos FRCV en los jóvenes, destacándose una elevada prevalencia de sedentarismo,
tabaquismo, sobrepeso u obesidad e hipercolesterolemia, entre otros3, 5-8. Lo anterior, nos lleva
426
a suponer que los estudiantes que ingresan a la
Universidad Austral de Chile (UACh), no estarían
ajenos a esta realidad.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la
presencia de FRCV en estudiantes de la UACh,
con el fin de conocer la realidad local, y si es pertinente, a futuro, diseñar estrategias de promoción
de estilos de vida saludable en la comunidad
universitaria.
Material y Método
Población y diseño del estudio
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, con análisis de FRCV. La muestra quedó
conformada por 385 estudiantes de un universo de
1.557, que ingresaron al primer año de las carreras
de pregrado de la UACh, en Valdivia el año 2007.
El tamaño muestral, para estimar proporciones,
se calculó asumiendo un nivel de confianza de
artículos de investigación
Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios - M. A. Martínez et al
95%, una frecuencia esperada de eventos a evaluar
de 50% y un error estimado de 5% (p = 0,05). El
muestreo fue en dos etapas; primero se estratificó
por carrera profesional y posteriormente se aplicó
un muestreo aleatorio sistemático (k = 4). Se invitó
a participar en el estudio a los estudiantes seleccionados, reemplazándose a los que no accedieron.
La información socioeconómica fue proporcionada por la Dirección de Asuntos Estudiantiles
(DAE) de la UACh, que clasifica a los estudiantes
en quintiles de ingreso per-cápita del hogar, de
acuerdo a los datos aportados por la Encuesta de
Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN). El quintil I corresponde a estudiantes pertenecientes a hogares con ingreso mensual hasta
$39.678 (CLP) por integrante del grupo familiar;
quintil II: estudiantes de hogares con ingresos
mensuales entre $39.678 y $67.658 per-cápita;
quintil III: estudiantes de hogares con ingresos
mensuales entre $67.658 y $106.867 per-cápita;
quintil IV: estudiantes de hogares con ingresos
mensuales entre $106.867 y $199.907 per-cápita
y quintil V: estudiantes de hogares con ingresos
mensuales desde $199.907 per-cápita9.
Recolección de la información
Se realizó durante agosto y septiembre de
2007, previa firma de consentimiento informado.
Los estudiantes asistieron en ayuno de 12 horas,
con el fin de extraer una muestra de sangre venosa, para determinar glicemia y perfil lipídico.
Paralelamente, se tomaron medidas antropométricas, se midió la presión arterial y se aplicó un
cuestionario.
Cuestionario
Se diseñó un cuestionario de auto-aplicación
en base al instrumento de la II Encuesta Nacional
de Calidad de Vida y Salud (ECV 2006)10 y el
documento Herramienta para Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles de la Organización
Panamericana de la Salud11. Este fue previamente
validado y consideró antecedentes personales, familiares, situaciones de la vida cotidiana y estilos
de vida (estrés, actividad física, consumo de tabaco,
consumo alcohol, entre otros).
Mediciones antropométricas
Para peso y la talla se utilizó una balanza calibrada a 0,1 kg con cartabón adosado graduado
a 0,2 cm (Detecto®, USA). Para circunferencia
Rev Med Chile 2012; 140: 426-435
de cintura, se utilizó una cinta métrica flexible,
graduada en milímetros, según protocolos de la
OMS12.
Presión arterial
Se utilizó el método indirecto de auscultación
de la arteria radial con un estetoscopio y un esfigmomanómetro anaeroide (Lumiscope®), de
acuerdo a protocolo establecido13, efectuándose
dos mediciones posteriormente promediadas; la
primera fue con un descanso previo de 5 minutos
y la segunda 5 minutos después.
Exámenes de laboratorio
Las muestras de sangre fueron procesadas en
el Laboratorio de Bioquímica de la UACh, utilizándose métodos enzimáticos colorimétricos realizados en forma manual. Se determinó glicemia,
colesterol total (CT), triglicéridos (TG) y colesterol HDL (cHDL), usando reactivos de Wiener
Laboratorios S.A.I.C.® y espectrofotómetro doble
haz Heλios-α UNICAM®UV-Visible. El colesterol
LDL (cLDL) se estimó utilizando la fórmula de
Friedewald14.
Los puntos de corte para cada FRCV se definieron en base a los siguientes criterios:
Índice de masa corporal (IMC): Se consideró
exceso de peso a un IMC ≥ 25 kg/m2, sobrepeso
a un IMC: 25-29,9 kg/m2 y un IMC ≥ 30 kg/m2
como obesidad3.
Circunferencia cintura (CC): Se consideraron
3 criterios para diagnosticar obesidad abdominal;
criterio 1: “obesidad abdominal 1” a CC > 102 cm
en varones, CC > 88 cm en mujeres, criterio 2:
“obesidad abdominal 2” a CC ≥ 94 cm en varones,
CC ≥ 80 cm en mujeres3 y el recientemente validado para la población chilena, criterio 3: “obesidad
abdominal 3” a CC ≥ 88 cm para varones, CC ≥ 83
cm para mujeres8,15.
Perfil lipídico: Para el diagnóstico de las dislipidemias se consideró valores elevados de CT ≥ 200
mg/dL, cLDL ≥ 130 mg/dL, TG ≥ 150 mg/dL y
valores bajos de cHDL < 40 mg/dL16.
Glicemia: En condiciones de ayuno, se consideró glicemia elevada ≥ 100 mg/dL y posible diabetes
no confirmada a valores de glicemia ≥ 126 mg/dL3.
Presión arterial (PA): Se consideró estado de
pre-hipertensión, valores de PA sistólica (PAS)
120-139 mmHg o PA diastólica (PAD) 80-89
mmHg; y un estado de hipertensión arterial (HTA)
valores de PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg17.
427
artículos de investigación
Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios - M. A. Martínez et al
Síndrome metabólico (SM): Para el diagnóstico
del SM se utilizó el criterio propuesto por National
Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III (NCEP ATP III)16, utilizando los puntos
de corte para la población chilena para la obesidad
abdominal8,15.
Actividad física: Para medir actividad física se
utilizó la pregunta del cuestionario aplicado en la
ECV 2006, considerándose sedentario al estudiante que durante el último mes no practicó deporte
o realizó actividad física fuera de su horario de
trabajo, al menos tres veces por semana, durante
30 minutos10.
Consumo de tabaco: Se consideró “fumador
actual” al estudiante que señaló fumar, distinguiéndose entre ellos al “fumador diario”: al menos
un cigarrillo/día y “fumador ocasional”: menos
de un cigarrillo/día3 y “ex-fumador” al que había
dejado de fumar.
Consumo de alcohol: Se evaluó la frecuencia de
consumo durante la semana y la cantidad de tragos
consumidos en un día habitual; considerándose
bebedor moderado al que consume 1-2 tragos,
bebedor en riesgo al que consume 3-5 tragos y
bebedor excesivo si bebe más de 5 tragos en una
sola ocasión18. Un trago estándar en Chile equivale
en promedio a 15,5 g de alcohol absoluto8.
Estrés: Se consideró con estrés a aquellos
estudiantes que manifestaron sentirse estresado
siempre y casi siempre; y no estresados a aquellos
que respondieron: algunas veces, rara vez o que
nunca se sienten estresados10.
Coexistencia de FRCV
Se consideró seis FRCV clásicos: IMC ≥ 25
kg/m2, PAS ≥ 120 mmHg o PAD ≥ 80 mmHg, CT
≥ 200 mg/dl, glicemia ≥ 100 mg/dL, tabaquismo
y sedentarismo.
Análisis de datos
Se determinaron distribuciones absolutas
y relativas para los parámetros evaluados. La
distribución de las variables continuas se evaluó
mediante la prueba de normalidad Shapiro-Wilk,
asumiendo un nivel de significación de un 0,05.
Se calcularon medidas resumen y de dispersión,
además de las respectivas tasas de prevalencia e
intervalos de confianza de los parámetros evaluados. La significancia estadística entre variables,
género y quintil de ingreso, se realizó aplicando
la prueba de c2 (p < 0,05), mediante el programa
estadístico SPSS 15.0.
428
Este estudio fue aprobado por el Comité de
Ética de la UACh. Los resultados fueron confidenciales, derivándose al Centro Médico Estudiantil a
los estudiantes con parámetros fuera de los rangos
normales.
Resultados
Caracterización de la muestra
La muestra quedó constituida por 385 estudiantes de ambos géneros, rango de edad 17-26
años, 63,4% mujeres, edad promedio 18,8 ± 1,0
años y 36,6% varones, edad promedio 19,0 ± 1,3
años. Según información de ingreso autónomo
per-cápita del hogar proporcionada por la DAE
de la UACh, el 55,8% de los estudiantes pertenecía
a los tres quintiles de menor ingreso (Tabla 1).
Índice de masa corporal
El 28,6% de los estudiantes presentaba exceso
de peso, de los cuales 23,4% correspondió a sobrepeso y 5,2% a obesidad; sin diferencias significativas según género y quintil de ingreso (Tablas 2 y 3).
Circunferencia cintura
El 6% de los estudiantes presentaba “obesidad
abdominal 1”, 23,9% “obesidad abdominal 2” y
16,1% “obesidad abdominal 3”. La prevalencia de
obesidad abdominal fue significativamente mayor
en mujeres, para los tres criterios de diagnóstico
utilizados; sin diferencias significativas según
quintil de ingreso (Tablas 2 y 3).
Perfil lipídico
El 18,7% de los estudiantes presentaba niveles
de cLDL elevado y 5,7% niveles de TG elevados;
sin diferencias significativas entre género para
Tabla 1. Distribución de estudiantes
según quintil de ingreso autónomo per-cápita
del hogar y género
Quintiles
Mujeres
%
Varones
%
Total
%
I
19,3
24,8
21,3
II
16,0
16,3
16,1
III
19,3
17,0
18,4
IV
16,8
10,6
14,5
V
28,7
31,2
29,6
No hay significancia estadística p-valor > 0,05.
Rev Med Chile 2012; 140: 426-435
artículos de investigación
Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios - M. A. Martínez et al
Tabla 2. Prevalencias e intervalos de confianza (95%) de factores de riesgo cardiovascular
en estudiantes de la Universidad Austral de Chile, según género
Factor de riesgo
cardiovascular
Mujeres
%
Varones
%
Total
%
p-valor
Sobrepeso
24,6 (19,0-30,2)
21,3 (14,2-28,4)
23,4 (19,0-27,7)
n.s.
Obesidad
5,3
(2,3-8,4)
5,0
5,2
(2,8-7,5)
n.s.
Obesidad abdominal 1
8,2
(4,6-11,8)
2,1
(0,4-6,1)
6,0
(3,5-8,5)
Obesidad abdominal 2
35,2 (29,0-41,4)
4,3
(0,6-7,9)
23,9 (19,5-28,3)
(1,0-8,9)
< 0,05
< 0,001
Obesidad abdominal 3
20,9 (15,6-26,2)
7,8
(3,0-12,6)
16,1 (12,3-19,9)
< 0,001
Colesterol total elevado
18,4 (13,4-23,5)
10,6
(5,2-16,1)
15,6 (11,8-19,3)
< 0,05
Colesterol LDL elevado
20,9 (15,6-26,2)
14,9
(8,7-21,1)
18,7 (14,7-22,7)
n.s.
< 0,01
Colesterol HDL bajo
11,9
(7,6-16,2)
22,7 (15,4-30,0)
15,8 (12,1-19,6)
Triglicéridos elevados
6,1
(2,9-9,4)
5,0
(1,0-8,9)
5,7
(3,3-8,2)
Glicemia elevada
2,0
(0,7-4,7)
2,1
(0,4-6,1)
2,1
(0,5-3,6)
Pre-hipertensión
27,5 (21,7-33,3)
48,2 (39,6-56,8)
n.s.
n.s.
35,1 (30,2-40,0)
< 0,01
< 0,01
Hipertensión
2,0
(0,7-4,7)
8,5
(3,6-13,5)
4,4
(2,2-6,6)
Síndrome metabólico
4,9
(2,0-7,8)
5,0
(1,0-8,9)
4,9
(2,6-7,2)
Sedentarismo
91,0 (87,2-94,8)
82,3 (75,6-88,9)
87,8 (84,4-91,2)
Fumador actual
28,7 (22,8-34,6)
27,7 (19,9-35,4)
28,3 (23,7-33,0)
n.s.
Bebedor en riesgo*
19,7 (14,5-24,9)
34,8 (26,5-43,0)
25,2 (20,7-29,7)
< 0,01
5,5
< 0,01
Bebedor excesivo**
2,5
Con estrés
20,9 (15,6-26,2)
(0,3-4,6)
10,6
(5,2-16,1)
19,1 (12,3-26,0)
(3,1-7,9)
20,3 (16,1-24,4)
n.s.
< 0,05
n.s.
n.s: No hay significancia estadística p-valor > 0,05.*Consume 3-5 tragos en una ocasión. **Consume más de 5 tragos en una
ocasión. Un trago estándar en Chile son aproximadamente 15,5 g de alcohol absoluto8.
ambos parámetros. El 15,6% de los estudiantes
presentaba CT elevado, siendo significativamente
mayor en mujeres. El 15,8% presentaba niveles
bajos de cHDL siendo significativamente mayor
en varones (Tabla 2). En relación a los quintiles de
ingreso, sólo se encontró diferencia significativa
en los niveles de colesterol LDL elevado, con un
p-valor < 0,05 (Tabla 3).
ambos caso significativamente mayor en varones;
no existen diferencias significativas entre PA y
quintil de ingreso (Tablas 2 y 3).
Glicemia
El 2,1% de los estudiantes presentaba glicemia
elevada en ayuno, sin diferencias significativas según género y quintil de ingreso. No se encontraron
glicemias ≥ 126 mg/dL (Tablas 2 y 3).
Actividad física
El 87,8% de los estudiantes era sedentario, siendo significativamente mayor en mujeres (Tabla 2).
No se encontraron diferencias significativas según
quintil de ingreso (Tabla 3).
Presión arterial
El 39,5% de los estudiantes presentaba PA
superior al rango normal; el 35,1% presentaba
PA que podría corresponder a un estado de prehipertensión y 4,4% presentaba PA que podría
corresponder a un estado de HTA, siendo para
Consumo de tabaco
El 28,3% de los estudiantes era “fumador
actual”: el 26,2% era “fumador diario”, con un
promedio de 4,6 cigarrillos/día y el 2,1% era “fumador ocasional”; el 13,0% era “ex-fumador”; sin
diferencias significativas según género y quintil de
Rev Med Chile 2012; 140: 426-435
Síndrome metabólico
El 4,9% de los estudiantes presentaron SM, sin
diferencias significativas según género y quintil de
ingreso (Tablas 2 y 3).
429
artículos de investigación
Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios - M. A. Martínez et al
Tabla 3. Prevalencias e intervalos de confianza (95%) de factores de riesgo cardiovascular
en estudiantes de la Universidad Austral de Chile, según quintil de ingreso
Factor de riesgo
cardiovascular
I
%
II
%
Quintil
III
%
IV
%
V
%
Total
%
Sobrepesoa
22,0
(12,4-31,5)
12,9
(3,8-22,1)
23,9
(13,3-34,6)
25,0
(12,8-37,2)
28,9
(20,2-37,7)
23,4
(19,0-27,7)
Obesidada
3,7
(0,8-10,3)
4,8
(1,0-13,5)
4,2
(0,9-11,9)
5,4
(1,1-14,9)
7,0
(1,9-12,1)
5,2
(2,8-7,5)
Obesidad abdominal 1a
7,3
(1,1-13,6)
9,7
(1,5-17,8)
5,6
(1,6-13,8)
0
6,1
(1,3-10,9)
6,0
(3,5-8,5)
Obesidad abdominal 2a
22,0
(12,4-31,5)
21,0
(10,8-31,9)
22,5
(12,1-32,9)
32,1
(19,0-45,2)
23,7
(15,4-31,9)
23,9
(19,5-28,3)
Obesidad abdominal 3a
17,1
(8,3-25,8)
16,1
(6,2-26,1)
14,1
(5,3-22,9)
17,9
(6,9-28,8)
15,8
(8,7-22,9)
16,1
(12,3-19,9)
Colesterol total elevadoa
13,4
(5,4-21,4)
16,1
(6,2-26,1)
14,1
(5,3-22,9)
25,0
(12,8-37,2)
13,2
(6,5-19,8)
15,6
(11,8-19,3)
Colesterol LDL elevadob
17,1
(8,3-25,8)
21,0
(10,0-31,9)
14,1
(5,3-22,9)
33,9
(20,6-47,2)
14,0
(7,2-20,9)
18,7
(14,7-22,7)
Colesterol HDL bajoa
23,2
(13,4-32,9)
17,7
(7,4-28,1)
14,1
(5,3-22,9)
17,9
(6,9-28,8)
9,6
(3,8-15,5)
15,8
(12,1-19,6)
Triglicéridos elevadosa
6,1
(2,0-13,7)
4,8
(1,0-13,5)
7,0
(2,3-15,7)
5,4
(1,1-14,9)
5,3
(0,7-9,8)
5,7
(3,3-8,2)
Glicemia elevadaa
1,2
(0,03-6,6)
3,2
(0,4-11,2)
1,4
(0,03-7,6)
3,6
(0,4-12,3)
1,8
(0,2-6,2)
2,1
(0,5-3,6)
Pre-hipertensióna
31,7
(21,0-42,4)
35,5
(22,8-48,2)
33,8
(22,1-45,5)
39,3
(25,6-53,0)
36,0
(26,7-45,2)
35,1
(30,2-40,0)
Hipertensióna
4,9
(1,3-12,0)
4,8
(1,0-13,5)
4,2
(0,9-11,9)
1,8
(0,04-9,6)
5,3
(0,7-9,8)
4,4
(2,2-6,6)
Síndrome metabólicoa
4,9
(1,3-12,0)
3,2
(0,4-11,2)
7,0
(2,3-15,7)
7,1
(2,0-17,3)
3,5
(1,0-8,7)
4,9
(2,6-7,2)
Sedentarismoa
90,2
(83,2-97,3)
93,5
(84,3-98,2)
93,0
(84,3-97,7)
80,4
(69,1-91,7)
83,3
(76,1-90,6)
87,8
(84,4-91,2)
Fumador actuala
20,7
(11,3-30,1)
37,1
(24,3-49,9)
35,2
(23,4-47,0)
17,9
(6,9-28,8)
29,8
(21,0-38,7)
28,3
(23,7-32,9)
Bebedor en riesgo*a
13,4
(5,4-21,4)
29,0
(16,9-41,1)
31,0
(19,5-42,4)
25,0
(12,8-37,2)
28,1
(19,4-36,8)
25,2
(20,7-29,7)
Bebedor excesivo**a
9,8
(2,7-16,8)
6,5
(1,8-15,7)
2,8
(0,3-9,8)
3,6
(0,4-12,3)
4,4
(1,4-9,9)
5,5
(3,1-7,9)
Con estrésa
17,1
(8,3-25,8)
17,7
(7,4-28,1)
23,9
(13,3-34,6)
16,1
(5,6-26,6)
23,7
(15,4-31,9)
20,3
(16,1-24,4)
a
No hay significancia estadística p-valor > 0,05. bDiferencia estadísticamente significativa p-valor < 0,05. *Consume 3-5 tragos
en una ocasión. **Consume más de 5 tragos en una ocasión. Un trago estándar en Chile son aproximadamente 15,5 g de
alcohol absoluto8.
ingreso (Tabla 2 y 3). El promedio de edad en que
comenzaron a fumar fue de 15,7 años.
Consumo de alcohol
El 79,5% de los estudiantes consumía alcohol; el 48,8% era bebedor moderado, 25,2% era
430
bebedor en riesgo y 5,5% era bebedor excesivo;
existiendo diferencias significativas entre cantidad consumida de alcohol en una oportunidad
y género (Tabla 2). En relación a la frecuencia de
consumo de alcohol, 56,6% bebía sólo en ocasiones especiales (60,2% de las mujeres y 50,4% de
Rev Med Chile 2012; 140: 426-435
artículos de investigación
Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios - M. A. Martínez et al
Figura 1. Coexistencia de factores
de riesgo cardiovascular en estudiantes
de la Universidad
Austral de Chile.
Tabla 4. Perfil cardiovascular en estudiantes de la Universidad Austral de Chile
Total (n = 385)
Media*
DE
Mujeres (n = 244)
Media*
DE
Varones (n = 141)
Media*
DE
IMC (kg/m2)
23,8
3,2
23,9
3,2
23,7
3,3
CC (cm)
76,7
8,8
76,8
8,5
76,7
9,3
CT (mg/dL)
170,1
31,9
174,2
32,3
163,1
30,0
cLDL (mg/dL)
103,7
30,7
106,5
31,0
98,9
29,6
cHDL (mg/dL)
49,8
10,1
51,5
9,9
46,9
9,9
TG (mg/dL)
83,1
42,6
81,3
40,2
86,1
46,4
82,6
7,9
82,2
8,1
83,1
7,8
PAS (mmHg)
Glicemia (mg/dL)
113,2
10,9
110,6
9,5
117,6
11,9
PAD (mmHg)
72,6
7,9
71,7
7,4
74,2
8,3
IMC: índice de masa corporal. CC: circunferencia cintura. CT: colesterol total. cLDL: colesterol LDL. cHDL: colesterol HDL.
TG: triglicéridos. PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica. DE: desviación estándar. No hay significancia
estadística p-valor > 0,05. *Distribución normal de variables continuas (Prueba de normalidad Shapiro-Wilk).
los varones); siendo significativamente mayor en
mujeres (p < 0,05). No se encontraron diferencias
significativas entre cantidad consumida de alcohol
y quintil de ingreso (Tabla 3).
Estrés
El 20,3% de los estudiantes se sientía estresado
(3,4% siempre y 16,9% casi siempre), sin diferencias significativas según género y quintil de ingreso
(Tablas 2 y 3).
Coexistencia de FRCV
El 90,9% de los estudiantes presentaba entre
uno y tres FRCV, sin diferencias significativas
entre género (p > 0,05) (Figura 1). La asociación
Rev Med Chile 2012; 140: 426-435
más frecuente en mujeres fue sedentarismo y tabaquismo y en varones sedentarismo y PA elevada.
Se utilizó la media y DE para describir las
variables continuas, encontrándose todas dentro
de los valores normales, según los puntos de corte
utilizados y no se observaron diferencias significativas entre género (Tabla 4).
Discusión
El objetivo del trabajo fue reconocer precozmente FRCV modificables en los jóvenes universitarios, siendo el sedentarismo, PA y consumo
de alcohol elevados los de mayor prevalencia. No
431
artículos de investigación
Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios - M. A. Martínez et al
obstante, en los últimos años se han investigado
los “factores de riesgo emergentes o no tradicionales”19,20, que pueden aparecer en personas que
no presentan los factores de riesgo tradicionales,
pero que al no ser considerados en este estudio, el
riesgo cardiovascular de esta muestra podría estar
subestimado.
El exceso de peso en los estudiantes es levemente superior a lo publicado en la Encuesta
Nacional de Salud (ENS 2003) en jóvenes3, pero
inferior a lo encontrado en la ENS 2009-20108 y
en otros estudios en jóvenes6,7; hecho atribuible a
que el sobrepeso y obesidad aumentan con la edad
y este estudio incorporó estudiantes con una edad
promedio de 19 años, lo que podría constituir una
posible limitación.
Considerando que la obesidad constituye un
factor de riesgo condicionante no sólo de las ECV,
sino también de la mayoría de las enfermedades
crónicas12, es importante tomar medidas de prevención y control del sobrepeso y obesidad.
La obesidad abdominal, medida a través de CC
es un buen indicador de riesgo cardiovascular21,22,
por lo que su detección temprana cobra especial
interés, debido a que aumenta con la edad23. Este
trabajo determinó la prevalencia de obesidad
abdominal usando tres criterios con diferentes
puntos de corte. Al usar el criterio 1 se encontró
baja prevalencia, en relación a otros estudios nacionales, utilizando el mismo criterio6,7. La mayor
prevalencia de obesidad abdominal se encontró al
usar el criterio 2, que es más estricto que el anterior, siendo mayor en mujeres, lo que coincide con
los resultados de la ENS 20033. Al usar el criterio
3, el cual representa mejor a la población chilena
y permite comparaciones entre estudios nacionales3,15, la prevalencia de obesidad abdominal
fue inferior a lo informado en la ENS 2009-2010,
donde usaron el mismo punto de corte8.
Aunque la naturaleza de este estudio no permite hacer un diagnóstico confirmatorio de HTA,
es preocupante que el 35,1% de los estudiantes
presente pre-hipertensión, debido a las altas
probabilidades de desarrollar HTA en un futuro
próximo24. La HTA es uno de los mayores FRCV
modificable, por lo tanto, es necesario prevenir su
aparición desde la juventud. La prevalencia (4,4%)
de HTA, concuerda con estudios realizados en
otras universidades5,25, y en adultos jóvenes6, pero
es levemente superior a lo encontrado en la ENS
2009-20108.
432
En relación a las dislipidemias, si se comparan
estos resultados con los reportados en jóvenes a nivel nacional en la ENS 2003 y la ENS 2009-20103,8,
se observan mayores prevalencias de hipercolesterolemia y de cLDL elevado; en cambio los TG
aumentados y cHDL bajo presentan prevalencias
inferiores. Al comparar con otros estudios similares5-7, la prevalencia de cLDL es semejante; sin
embargo, la hipercolesterolemia, TG aumentados y
cHDL bajo presentan prevalencias inferiores. En el
presente estudio se destaca la mayor prevalencia de
hipercolesterolemia en mujeres, situación distinta
a las reportadas3,5,7,8, donde no existen diferencias
entre los géneros.
La glicemia elevada en ayuno aumenta el riesgo
de desarrollar diabetes a futuro26. Dos coma uno
porciento de los estudiantes presentó valores elevados de glicemia en ayuno, pero sin sobrepasar
los 110 mg/dL. Para descartar posible intolerancia
a la glucosa sería recomendable evaluar además
los niveles de glicemia a 2 h de sobrecarga de glucosa27. Nuestros resultados concuerdan con otros
estudios realizados en jóvenes, donde 1,3% y 1,4%
presentaron hiperglicemia6,7. No se encontraron
casos de posible diabetes, lo que no es extraño,
debido a que esta enfermedad aparece en edades
más avanzadas3.
El SM es un FRCV mayor e independiente, cuya
presencia no sólo aumenta el riesgo de desarrollar
DM2 y ECV28, sino también otras enfermedades
crónicas29, por lo que su diagnóstico precoz es
importante. La prevalencia de SM en nuestros
estudiantes fue lo esperado para una población
menor a 25 años, siendo semejante a lo encontrado
en la ENS 20033 e inferior a lo reportado por la
ENS 2009-20108, esto último se podría explicar
porque en este estudio se usó un mayor umbral
para glicemia elevada.
El sedentarismo fue el FRCV que presentó mayor prevalencia, alcanzando 87,8%; coincidiendo
con otros estudios nacionales, que utilizaron el
mismo criterio para su evaluación3,10. El sedentarismo es un factor de riesgo modificable, no
sólo de ECV, sino además de otras enfermedades
crónicas30,31; por lo tanto, es importante revertir
esta situación a través de políticas públicas que
promuevan la actividad física como una forma
de vida.
La prevalencia de tabaquismo es menor que
la señalada por estudios desarrollados en universitarios y población joven en general3,5,7,8,32,33; esto
Rev Med Chile 2012; 140: 426-435
artículos de investigación
Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios - M. A. Martínez et al
podría atribuirse a una limitación del cuestionario
que no consideró el tiempo que los ex-fumadores
habían dejado de fumar; por lo que el 13% de exfumadores podría estar en la categoría de fumador.
Además, este hábito tiende a aumentar con los
años de universidad25,34.
El hábito de consumo de alcohol en los estudiantes, concuerda con lo encontrado en educación superior a nivel nacional35 y lo publicado
en la ENS 2009-20108, donde la XIV Región de
los Ríos, en la que se inserta la UACh, registra el
mayor consumo de alcohol en el país. Al comparar
estos resultados con un estudio realizado en una
universidad española, se observa una prevalencia
similar36. Coincidente con otros estudios nacionales8,35, el consumo de alcohol se concentra
preferentemente en un día a la semana, siendo
los varones los que más beben. En relación a la
intensidad de consumo de alcohol y observando la
tendencia encontrada en estudiantes de los últimos
años escolares37, se esperaría que en los próximos
años el consumo excesivo vaya en aumento.
El estrés es un FRCV emergente cuyo efecto es
comparable con HTA e hipercolesterolemia38-40. El
20,3% de los estudiantes señaló sentirse estresado,
cifra similar a lo encontrado a nivel nacional en
jóvenes41. El estrés es un factor de riesgo frecuente
en estudiantes universitarios42,43 y una limitación
del presente estudio es no haber caracterizado
mejor este parámetro.
A pesar que la mayor proporción de la muestra
pertenece a los 3 quintiles más pobres, llama la
atención que no se encontró asociación con los
FRCV analizados, ya que existen estudios que
relacionan la mayor prevalencia de estos factores
de riesgo en aquellos estratos socioeconómicos
más bajos44,45.
Los FRCV tienden a agruparse en una misma
persona, siendo frecuente la coexistencia de dos o
más FRCV, aumentando el riesgo de ECV a medida que éstos se suman. Más de la mitad de los
estudiantes presenta dos o más FRCV, aumentando
considerablemente las probabilidades de sufrir
ECV en el futuro.
Esta investigación evidenció que los estudiantes que ingresan a la UACh poseen estilos de vida
no saludables asociados a los principales FRCV. Si
bien el estudio presenta ciertas limitaciones, entre
las que destacan el uso de cuestionarios simplificados en la evaluación de los estilos de vida, así
como el no haber incluido estudiantes de cursos
Rev Med Chile 2012; 140: 426-435
superiores, para aumentar el rango de edad de la
muestra, consideramos que los resultados concuerdan con estudios a nivel nacional y reflejan la
realidad de la juventud de nuestro país.
Estos resultados entregan información relevante para desarrollar políticas internas orientadas
a la prevención y control de FRCV en nuestros
estudiantes. En este sentido, se visualiza como
necesidad fundamental, la incorporación en el
currículo universitario de contenidos transversales que propicien la adopción de estilos de vida
saludables, con el fin de prevenir a futuro la incidencia de ECV. Por ejemplo, promoción de una
alimentación saludable, desincentivo del consumo
de tabaco y alcohol, aumento de la oferta de programas asociados al currículo que promuevan la
práctica regular de actividad física.
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artículos de investigación
Rev Med Chile 2012; 140: 436-441
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División de Epidemiología.
Escuela de Salud Pública. Facultad
de Medicina. Universidad de
Chile, Santiago de Chile.
2
Grups de Recerca d’America
i Africa Llatines, Unitat de
Bioestadìstica, Facultat de
Medicina, Universitat Autónoma
de Barcelona, Barcelona, España.
3
Escuela de Tecnología Médica,
Facultad de Medicina, Universidad
Diego Portales, Santiago de Chile.
4
Centro de Investigaciones
Farmacológicas y Toxicológicas.
ICBM. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile, Santiago
de Chile.
a
Médico Veterinario, Magister en
Salud Pública (MSP).
b
Matemático, Magister en
Bioestadística (MB).
c
Bioquímico, Doctor en Ciencias
Biomédicas (PhD).
Trabajo financiado por Proyecto
Departamento de Investigación
y Desarrollo (DID-2000).
Universidad de Chile.
Conflicto de Interés: Los autores
de este manuscrito declaramos no
tener conflictos de interés.
Recibido el 11 de mayo de 2011,
aceptado el 30 de noviembre de
2011.
Correspondencia a:
Dante D. Cáceres Lillo
División de Epidemiología
Escuela de Salud Pública.
Facultad de Medicina.
Universidad de Chile.
Independencia 939.
Código postal 8380453.
Santiago de Chile.
Teléfono: (562) 9786546;
Celular: 77597086
Fax: (562) 7377121
E-mail: [email protected]
E
Variantes genéticas de CYP2A6 y su
relación con la dependencia tabáquica
y el hábito de fumar en una muestra
individuos chilenos. Un estudio piloto
Dante D. Cáceres1,2,a, Sergio A. Alvarado1,2,b,
Paulina Martínez4.3,a, Luis A. Quiñones4,c
Relation of genetic variants of CYP2A6 with
tobacco dependence and smoking habit in
Chilean subjects. A pilot study
Background: Genetic and metabolic factors associated with nicotine metabolism may be related to smoking behavior. Aim: To assess the prevalence of
allelic and genotype variants of CYP2A6 in a sample of Chilean subjects and to
evaluate their relationship with smoking and tobacco dependence. Material and
Methods: The genotype frequencies for *2, *3 and *4 of CYP2A6*1 (wild type)
gene were determined by polymerase chain reaction (PCR) in 54 volunteers.
Addiction to tobacco was evaluated using the Fagerström Test. The association
between the presence of allelic variants of CYP2A6 and smoking and tobacco
dependence was evaluated with chi square test. Results: The prevalence of *1,
*2 (wt/*2), *3 (wt/*3 or *3/*3) and *4 (del/del) were 92.6%, 3.7%, 0% y 3.7%,
respectively. No significant association was observed between being a carrier of a
variant genotype of CYP2A6 and smoking or tobacco dependence. Conclusions:
In this sample of Chilean individuals we did not find a relation between any
CYP2A6 genotype with smoking or tobacco dependence.
(Rev Med Chile 2012; 140: 436-441).
Key words: CYP2A6; Genetic; Polymorphisms; Protein, human; Tobacco
use disorder.
n la motivación para fumar tabaco y su
dependencia influyen múltiples factores
personales, sociales y ambientales, muchos
de ellos ampliamente estudiados1, 2. Dentro de los
personales se han identificado factores genéticos
que dan cuenta de las variaciones en la mantención
e intensidad de la adicción al tabaco3,4. La genética
contribuiría aproximadamente, en promedio, 55%
(11-84) en la iniciación del hábito de fumar, en
más de 61% promedio (52-71) en la mantención y
en la cantidad fumada, y 80% en la variación en el
número de cigarrillos fumados5,6. Dentro de estos
factores genéticos, las variantes alélicas de genes
436
que metabolizan la nicotina y predisponen al hábito de fumar, está siendo ampliamente estudiada
y parecieran estar asociados tanto al inicio, como
a la mantención y al número de cigarrillos fumados7,8. Aun cuando la nicotina es uno de los miles
de compuestos presentes en el humo del tabaco, no
posee acción carcinogénica per se, sin embargo, su
capacidad de ser altamente adictiva influye en el
consumo de tabaco y por lo tanto, en la exposición
continua a una serie de compuestos altamente
tóxicos que producen una variada gama de efectos
adversos en la salud. Los metabolizadores lentos de
nicotina mantendrían los niveles de nicotina por
artículos de investigación
Variantes genéticas de CYP2A6 y la dependencia al tabaco - D. D. Cáceres et al
mayor tiempo en el organismo lo que se traduciría
en un menor consumo de tabaco, reduciendo por
ende la probabilidad de llegar a ser un fumador
regular. Por el contrario, metabolizadores rápidos
de nicotina, necesitarían fumar más a menudo
para mantener sus niveles de nicotina sanguínea
con la consecuencia que ello implica. En estudios
con modelos econométricos realizados en Estados
Unidos de Norteamérica, donde relacionaron el
hábito actual y pasado de fumar, estimaron que
alrededor de 60% de los fumadores pueden llegar
a ser adictos, siendo esto altamente correlacionado
con la precocidad del inicio del consumo9. Otros de
los factores que explican los diferentes niveles del
metabolito cotinina en personas con una similar
tasa de consumo de tabaco incluyen diferencias en la
absorción, distribución, profundidad y duración de
la inhalación durante el consumo y la composición
del tabaco usado en la fabricación de cigarrillos10.
Diferentes estudios de ligamiento genético y de
asociación han identificado zonas y genes donde
se podrían alojar la dependencia a nicotina. Entre
los primeros, estudios en gemelos y padres de gemelos, han reportado relación con la dependencia
en áreas del cromosoma 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11 y
22, indicando la multiplicidad de locus genéticos
que estarían implicados, lo que habla de la heterogeneidad de este rasgo y del tipo de penetrancia
genética. Por otra parte, los estudios de asociación
genética a nivel de polimorfismos de receptores
del sistema dopaminérgico, están involucrados
en esta dependencia, los que están interactuando
con los factores ambientales11. Entre estos factores
metabólicos, la isoenzima CYP2A6 (perteneciente
al grupo de las denominadas monooxigenasas
citocromo P­450) ha sido sindicada como la más
relacionada al hábito de fumar12-17. La asociación
entre CYP2A6 y tabaco-dependencia se establece
debido al rol de esta enzima en el metabolismo de
nicotina, la cual es transformada a cotinina. Esta
metabolización ayuda a la inducción de la adicción, ya que cuando la actividad de esta enzima
se encuentra disminuida o ausente, al parecer los
individuos tienden a ser no fumadores o pocos
fumadores. El estudio pionero de Pianezza y sus
colaboradores demuestra en forma muy clara
que las personas que presentan polimorfismos
o deleciones en el gen CYP2A6 tendrían menor
tendencia a ser fumadoras17. En la actualidad
existen una serie de criterios para evaluar el grado
de dependencia a nicotina, siendo uno de los más
Rev Med Chile 2012; 140: 436-441
usados la escala de Fagerström (FTND: Fagerström
Test for Nicotine Dependencia) especialmente útil
en fumadores dependientes, lo que nos permite
correlacionar las variantes genotípicas asociadas
a mayor consumo de cigarrillos y a una probable
adicción18.
El objetivo del presente estudio fue determinar
la prevalencia de los genotipos de los polimorfismos *1 (wild type), *2, *3 y *4 de CYP2A6 en
una muestra de la población chilena y evaluar su
asociación con el hábito de fumar y la dependencia
al tabaco.
Material y Método
Individuos
Un total de 54 estudiantes universitarios voluntarios fumadores y no fumadores de la carrera
de Medicina de la Universidad de Chile fueron
reclutados para el estudio. Previa consulta de su
hábito de fumar, se tomó una muestra por cuotas
de voluntarios al interior de los fumadores y una
muestra al interior del grupo de no fumadores,
respectivamente. Como se desconocía la prevalencia de los polimorfismos estudiados y siendo muy
baja, según la literatura, se evaluó a través de un
estudio piloto. Cada voluntario llenó una ficha con
información sobre: historial clínico, antecedentes
familiares respecto de cáncer, parámetros socioeconómicos, hábitos alimentarios, consumo de
fármacos, alcohol y su historia de hábito tabáquico.
Aquellos que reportaron ser fumadores fueron
clasificados con el cuestionario de Fagerström
para evaluar la dependencia al consumo de cigarrillos18. Cada persona firmó una autorización de
consentimiento informado, previamente aprobada
por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Los procedimientos empleados se realizaron respetando la declaración de
Helsinki para la experimentación en humanos y
de acuerdo a las normas de trabajo de las Buenas
Prácticas Clínicas (GCP)19,20.
Toma de muestra de sangre, obtención
de ADN y genotipificación de CYP2A6
Se extrajo a cada donante voluntario una
muestra de aproximadamente 15 ml de sangre en
condiciones estériles, con un sistema de extracción
al vacío, considerando todas las medidas de bioseguridad necesarias para evitar riesgos tanto para el
donante como para la persona que tomó la mues-
437
artículos de investigación
Variantes genéticas de CYP2A6 y la dependencia al tabaco - D. D. Cáceres et al
Tabla 1. Características antropométricas, antecedentes del hábito de fumar, nivel de adicción
según el cuestionario de Fagerström de una muestra de 54 individuos chilenos
Características antropométricas
Sexo: femenino, n (%)
Edad: promedio, (DE), (Min-Max)
37
21,9
(68,5)
(2,9)
(19-36)
Hábito de Fumar
Fuman: n (%)
Años fumando: promedio, (DE), (Min-Max)
Nº de cigarrillos/día: promedio, (DE), (Min-Max)
23
4,4
6,4
(42,6)
(2,5)
(5,3)
(1-12)
(1-20)
Antecedentes familiares de hábito de fumar
Padre fumador, n (%)
Madre fumadora, n (%)
Hermanos, n (%)
Abuelos, n (%)
n
18
23
20
5
(%)
(33,9)
(42,3)
(36,5)
(9,0)
n
9
4
8
(%)
(42,9)
(19,0)
(38,1)
Puntaje cuestionario de Fagerström
4 puntos
5 puntos
6 puntos
n: número; DE: Desviación Estándar; Min: mínimo; Max: máximo.
tra. La obtención de ADN se hizo por el método
basado en la precipitación por sales (salting-out),
descrito por Miller y col 1988, el cual permite obtenerlo en forma simple, rápida, reproducible y con
una pureza adecuada para realizar amplificaciones
por PCR21. La genotipificación de las variantes
polimórficas de CYP2A6 se realizó a través de la
metodología de PCR según Oscarson y col22. La
reacción se realizó esencialmente en dos pasos. El
primer paso correspondió a una amplificación de
una región desde el exón 7 hasta 420 pb río abajo
del exón 9, y el segundo a una amplificación usando como templado el amplificado anterior, para
la detección de los diferentes genotipos. Como
control interno de amplificación se usó el gen de
la β-globina, para lo cual se amplificó simultáneamente. Las variantes estudiadas fueron CYP2A6*1,
*2, *3 que ocurren debido a mutaciones puntuales
en la región que comprende el intrón 2, exón 3 e
intrón 4 del gen y la variante CYP2A6*4 que corresponden a deleciones homocigotas en el exón
3 y 8, respectivamente.
Resultados
En la Tabla 1 se presentan las características
demográficas y sobre el consumo de tabaco personal y familiar de la muestra en estudio. El 68,5%
fueron mujeres. El promedio de edad del grupo en
438
estudio fue de 21,9 años. En cuanto al hábito de
fumar, 42,6% eran fumadores, los cuales llevaban
en promedio 4,4 años fumando, con promedio de
6,4 cigarrillos diarios. En cuanto a los antecedentes
familiares sobre el hábito de fumar, los rangos variaron entre 33,9% y 42,3%. El mayor porcentaje
de los individuos estudiados pertenecía al grupo
sanguíneo O (46,3%) y el que le sigue en frecuencia
fue el grupo sanguíneo A (35,2%). Los resultados
del test de Fagerström aplicado al grupo de fumadores categorizan al 57,1% de los individuos
fumadores como “más adictos a nicotina”, es decir,
con un puntaje mayor o igual 5 puntos.
En la Tabla 2 se presenta la frecuencia de las
variantes genotípicas de CYP2A6, estratificada
por hábito de fumar y clasificación del grado de
adicción a la nicotina. Se puede observar que el
mayor porcentaje (92,6%) corresponde a la variante normal wild type. Las variantes *2,*3, *4
presentaron una frecuencia de 3,7%, 0%, 3,7%,
respectivamente. Al estratificar según el hábito
de fumar, la distribución de la variante wild type
*1 y *3 fue similar. La variante *2 y *4 variaron
porcentualmente, sin embargo, esta diferencia no
fue significativa. No se observó asociación entre
las variantes y el hábito de fumar (p = 0,132). Al
clasificar el grupo de fumadores según la adicción
al tabaco, la variante wild type estuvo en 90,5% de
los fumadores. Al estratificar según adicción 92,3%
de los “más adictos” son portadores de la variante
Rev Med Chile 2012; 140: 436-441
artículos de investigación
Variantes genéticas de CYP2A6 y la dependencia al tabaco - D. D. Cáceres et al
Tabla 2. Frecuencia de las variantes genotípicas de CYP2A6 estratificado por el hábito de fumar y
clasificación del grado de adicción de una muestra de 54 individuos chilenos
Según hábito de fumar
n
Fumadores
(%)
No fumadores
n
(%)
n
Total
(%)
CYP2A6*1 (wild type)
27
(93,1)
23
(92,0)
50 (92,6)
CYP2A6 wt/*2
0
(0,0)
2
(8,0)
2 (3,7)
CYP2A6 wt/*3 o *3/*3
0
(0,0)
0
(0,0)
0 (0,0)
CYP2A6*4 (del/del)
2
(6,9)
0
(0,0)
2 (3,7)
c = 4,05 p-value = 0,132
2
Según adicción‡
CYP2A6*1 (wild type)
Más adictos
Menos adictos
Total
n
(%)
n
(%)
n
12
92,3
7
87,5
19 (%)
(90,5)
CYP2A6 wt/*2
0
0,0
0
0,0
0 (0,0)
CYP2A6*3 wt/*3 o *3/*3
0
0,0
0
0,0
0 (0,0)
CYP2A6*4 (del/del)
1
7,7
1
12,5
2
(9,5)
c2 = 0,13 p-value = 0,716
Test de Fagerström.
‡
wild type, comparado con 87,5% de los clasificados
como “menos adictos”. Las variantes *2 y *3 no
fueron determinadas en este grupo. La variante *4
estuvo presente en 7,7% de los “más adictos” versus
12,5% de los “menos adictos”. Tampoco se observó
asociación estadística entre el grado de adicción y
los diferentes genotipos (p = 0,716).
Discusión
Chile tiene una de las más altas prevalencias
de hábito tabáquico en América Latina y a nivel
mundial (45,4%) alcanzando hombres y mujeres
similar magnitud23. En Chile se estima que cada
año mueren 15.000 personas a causa del tabaco, cifra que representa el 17% de la mortalidad total del
país24. Según Medina y col (1995), se ha reportado
que no han ocurrido hechos capaces de modificar
la prevalencia poblacional de fumadores y que no
se explica por otros determinantes sociales como
nivel socioeconómico y cultural de la familia. Valdivia y col (2004) en un estudio de prevalencia de
consumo de tabaco en población menor a 18 años
en Chile, se menciona que 64,1% de los escolares
declaró haber tomado contacto directo con el cigarrillo en algún momento de su vida, lo que fue independiente del nivel socioeconómico y de la zona
geográfica de habitación. Los autores afirman, que
este fenómeno viene dándose sistemáticamente
en los estudios nacionales realizados25.
Rev Med Chile 2012; 140: 436-441
Se ha descrito extensivamente que la variabilidad genética en el metabolismo de la nicotina es
un factor importante que explicaría las diferencias
interindividuales en el consumo y exposición al
tabaco (polimorfismos genéticos), que darían
cuenta de estas variaciones individuales11,26. El
presente estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia de las variantes polimórficas
CYP2A6*1, CYP2A6*2, CYP2A6*3, CYP2A6*4 del
Gen CYP2A6 y explorar su relación con el hábito
tabáquico y la intensidad de consumo de cigarrillos. Las variantes alélicas *2 y*3 han sido descritas
con actividad enzimática reducida y *4 sin actividad in vivo7,27. Las prevalencias determinadas en
este estudio fueron similares a la reportadas en
poblaciones de origen hispano, cuyas frecuencias
genotípicas para CYP2A6*1 y CYP2A6wt/*2 varían entre 97% y 3% respectivamente28.
Al evaluar la asociación entre las variantes polimórficas determinadas con el hábito de fumar y
la intensidad de consumo de cigarrillos (cigarrillos
diarios fumados), no se observó relación entre el
hábito de fumar ni la intensidad con el ser portador de una determinada variante alélica. Diversos
estudios han reportado hallazgos similares en
cuanto a la relación estudiada. London y col (1999)
estudiaron 460 individuos en un estudio de casos y
controles en el condado de Los Ángeles California,
en el cual evaluaron las variantes polimórficas
de reducida actividad metabólica CYP2A6*2 y
439
artículos de investigación
Variantes genéticas de CYP2A6 y la dependencia al tabaco - D. D. Cáceres et al
CYP2A6*3 no encontrando diferencias en cuanto a la cantidad de cigarrillos fumados29. Sabol
estudió 385 individuos de diferente origen étnico
no encontrando asociación entre el genotipo, ser
fumador y consumidor de cigarrillos. A pesar de
que analizó población de origen hispano latina,
no se presentan los resultados estratificados por
etnia30. Loriot y cols, en 494 individuos de origen
francés en un estudio de casos y controles de cáncer pulmonar, tampoco encontró relación entre las
variantes estudiadas (CYP2A6*2 y CYP2A6*4) con
el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón31.
Tiihonen, en un estudio de base poblacional
(n = 965) realizado en población finlandesa, no
encontró relación entre ser fumador y el número
de cigarrillos fumados entre individuos portadores
del gen wild type versus aquellos que presentaban
genotipos nulos32. Gambier y col estudiaron la
frecuencia alélicas de las variantes CYP2A6*1A,
CYP2A6*1B y CYP2A6*4 en relación al estatus
de fumador y el número de cigarrillos fumados.
Estos autores reportan que no hubo diferencias
en cuanto al estatus de fumador, sin embargo, si
hubo diferencias entre el wild type y CYP2A6*1B
en cuanto a los cigarrillos fumados diariamente,
siendo la cantidad fumada mayor en esta última
variante33.
De acuerdo a la literatura, cabría esperar que
aquellos individuos que tienen un alto grado de
dependencia presenten una baja frecuencia de los
polimorfismos genéticos de la enzima CY2A6 y sea
mucho más frecuente la variante wild type. En este
estudio la frecuencia de las variantes polimórficas
estudiadas se ajustan a lo reportado para la etnia
de origen hispánico, sin embargo, no se observó
asociación cuantitativa ni cualitativa con el número de cigarrillos fumados y el hábito de fumar,
respectivamente.
Dentro de las limitaciones de este estudio, está
el tamaño de muestra. Dado que la prevalencia de
la variable de interés “la variante polimórfica del
gen CYP2A6: *2” es cercana al 1% en la población
(basado en la literatura de estudios internacionales), se decidió aplicar muestreo por cuota, donde
el número de sujetos que se puede alcanzar está
relacionado con los recursos y logística disponible. Para hacer estudios de comparabilidad con
una adecuada potencia estadística, se requieren
tamaños de muestra significativamente mayores
y que estarán asociados a los supuestos e hipótesis
en estudio. Por lo tanto, es necesario estudiar un
440
mayor grupo de individuos para evaluar la consistencia de estos hallazgos.
Agradecimientos: Los autores desean agradecer
el apoyo técnico brindado por las estudiantes de
Medicina Karen García y Loreto Godoy, quienes
realizaron parte de los estudios de este trabajo
durante una estadía de investigación de pregrado.
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441
artículos de investigación
Rev Med Chile 2012; 140: 442-446
Valores normales de olfato, hiposmia y
anosmia en población chilena sana según
la batería “sniffin sticks”
Unidad Trastornos del
Movimiento, Departamento
de Neurología-Neurocirugía
Hospital Clínico Universidad
de Chile. Santiago de Chile.
Sin fuentes de
financiamiento.
Recibido el 20 de junio de
2011, aceptado el 12 de
diciembre de 2011
Correspondencia a:
Dr Pablo Venegas Francke
Av. Apoquindo 4100,
oficina 609
Fono: 2123157
E-mail: Pablo.venegasf@
gmail.com
L
Lorena Hudson, M. Consuelo Silva, Juan Cristóbal Núñez,
Rodrigo Gómez, Pablo Venegas-Francke
Evaluation of olfaction in healthy subjects using
the sniffing sticks battery
Background: Olfaction dysfunction is linked to neurodegenerative diseases,
therefore the evaluation of this function is becoming important Aim: To evaluate
olfaction in healthy participants. Material and Methods: We evaluated 44 healthy
males and 55 females, aged 21 to 89 years with the sniffing sticks battery to determine
normal values in Chilean population. During the test, participants must correctly
identify 12 different odors. Results: Normal olfaction, hyposmia and anosmia were
defined. An age related decline in olfaction was observed, especially among males aged
59 years or more. Conclusions: This study provides age and gender specific normal
values for the sniffing sticks battery.
(Rev Med Chile 2012; 140: 442-446).
Key words: Aged; Gender; Smell.
a evaluación del sentido del olfato ha cobrado una gran importancia en las últimas
décadas dada su relación con enfermedades
neurodegenerativas y de las condiciones fisiológicas asociadas a su alteración1.
Se han caracterizado tres componentes de la
olfacción que se alteran en distinta intensidad
según la causa subyacente: la percepción del olor a
bajas concentraciones (umbral), la habilidad para
nombrar o asociar un olor (identificación) y la
distinción no verbal de distintos olores (discriminación). Esta última requiere el uso de la memoria
operativa, ya que los estímulos olfatorios, al contrario de lo que sucede en la modalidad visual o
auditiva, no pueden compararse simultáneamente,
sino en orden secuencial2.
Un estudio demostró que la prevalencia de la
disfunción olfativa alcanza 1,4%, en la población
general, pero se cree que esta patología es subdiagnosticada3. Múltiples estudios han demostrado
que existe un déficit olfativo progresivo asociado a
la edad, el cual se debe a cambios neuropatológicos
442
propios del envejecimiento4-6. Cain y Stevens mostraron que, en el olfato, los umbrales sensoriales
comienzan a debilitarse progresivamente a partir
de la cuarta década de vida debido a que existe un
incremento de los umbrales absolutos para una
gran variedad de sustancias, una disminución en
la capacidad de percibir la intensidad de un olor
y una menor capacidad de identificar olores7. Diferentes investigaciones han determinado el grado
de pérdida de la olfación en población general
según edad, cifras que van desde 1,99% entre los
55 a 64 años, 2,6% entre 65 a 74 años y de 4,6%
sobre los 75 años3. Dicha alteración ocurre también en numerosas enfermedades neurológicas,
principalmente en las enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson (EP)
y la enfermedad de Alzheimer8.
La EP es, en cuanto a prevalencia, la segunda
enfermedad neurodegenerativa luego de la enfermedad de Alzheimer y su asociación con una
alteración del sentido del olfato fue reportada por
primera vez hace alrededor de 30 años.
artículos de investigación
Valores normales de olfacción en Chile - L. Hudson et al
La EP se manifiesta clínicamente con bradicinesia, rigidez muscular, inestabilidad postural
y/o temblor de reposo, elementos necesarios para
realizar el diagnóstico de EP según los Criterios
del Banco de Cerebros de la Sociedad de EP del
Reino Unido, sin embargo, estas manifestaciones
son tardías. Existen numerosos síntomas y signos que pueden orientar más precozmente a un
diagnóstico de EP como son las alteraciones del
sueño en la fase de movimientos oculares rápidos
(sueño REM por el acrónimo inglés), trastornos de
ánimo y ansiedad, disautonomía y déficit olfatorio.
Este último constituye uno de los primeros y más
frecuentes síntomas premotores de la enfermedad.
Su base patológica radica en la pérdida neuronal
precoz de las vías olfatorias del bulbo olfatorio y
núcleos olfatorios bulbares, aun antes del compromiso mesencefálico que explica la aparición de los
síntomas motores.
Es por esto que ha surgido un creciente interés
por la exploración del sentido del olfato y en los
últimos años se han desarrollado varios tests olfatorios, entre los que se encuentran el “University of
Pennsylvania Smell Identification Test” (UPSIT)9, el
“San Diego Odor Identification Test”10, y el “Scandinavian Odor Identification Test”11. Estos tests
emplean un rango de estímulos que varía entre 3
y 40 y son de respuesta múltiple. Otros tests que
evalúan distintas funciones olfatorias son el “Connecticut Chemosensory Clinical Research Center
Tests”12 para la detección e identificación olfatoria,
y el “Sniffin’ Sticks Test”, desarrollado por Hummel
en Alemania, el cual mide intensidad, discriminación e identificación mediante la olfacción de
veinte esencias. Una variación de éste último es el
“Sniffin Sticks Screening Test”, desarrollado por el
mismo autor, el cual evalúa la identificación de
doce aromas. Se considera normal para población
europea obtener diez o más puntos, hiposmia entre
nueve y seis y anosmia un puntaje menor o igual a
cinco13. Este último test es fácil aplicación y dado
los aromas utilizados es aplicable a poblaciones de
distintos acervos culturales, incluyendo población
chilena.
Cabe destacar que dichas investigaciones se
han llevado a cabo en población extranjera, utilizando los rangos normales de olfacción de dicha
población. En nuestro medio se utiliza como uno
de los estudios complementarios en el diagnóstico
de la EP, sin embargo, no se dispone de valores de
normalidad en sujetos sanos.
Rev Med Chile 2012; 140: 442-446
El objetivo de nuestro estudio es determinar los
valores de olfacción normal en población chilena
usando “Sniffin Sticks Screening Test” y así validar
dicha prueba ajustada a nuestra población en el
estudio diagnóstico de Enfermedad de Parkinson
en etapas precoces de la enfermedad.
Materiales y Métodos
Se obtiene una muestra, previo consentimiento
informado, de 99 voluntarios sanos seleccionados
aleatoriamente y representativos de la población
chilena en género y grupo etario de acuerdo a
distribución del último censo nacional (2002).
Constituyen criterios de inclusión pacientes
adultos, capaces de colaborar con el examen;
y criterios de exclusión EP, depresión severa
actual, deterioro cognitivo evidente evaluado
clínicamente al momento del examen, infección
rino-sinusal aguda o crónica, antecedente de TEC
grave y tabaquismo crónico; dado que estos cuadros pueden interferir en la capacidad normal de
olfacción. Dentro de la muestra hubo pacientes
con comorbilidades médicas como hipertensión
arterial y diabetes mellitus.
Se les aplica el “Sniffin Sticks Screening Test”,
consistente en la utilización de doce lápices
aromáticos con esencias de olores disueltos en
polipropilenoglicol: naranja, cuero, canela, menta, plátano, limón, anís, café, clavo de olor, piña,
rosa, pescado. Estos fueron presentados de forma
secuencial al sujeto durante tres segundos a dos
centímetros de distancia de las fosas nasales y se
le solicitó al paciente que identifique el aroma eligiendo entre cuatro alternativas posibles leídas por
el examinador. Se presentan las sucesivas esencias
con un intervalo de al menos 30 segundos entre
cada uno. Se otorga un puntaje según el total de
aromas reconocidos.
Se determina el valor normal del resultado de
la técnica en sujetos sanos de la población chilena mediante análisis estadístico con prueba de
Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk.
Resultados
Se evaluaron 99 sujetos que corresponden a 55
mujeres (56%) y 44 hombres (44%), comprendidos entre los 21 y 89 años. Se clasifican en tres
subgrupos según rango etario: grupo I de 21 a 39
443
artículos de investigación
Valores normales de olfacción en Chile - L. Hudson et al
años (G1), grupo II de 40 a 59 años (G2) y grupo
III mayor o igual a 60 años (G3) (Tabla 1).
Se evaluó cada esencia de forma independiente
obteniendo el siguiente resultado expresado como
porcentaje de respuestas correctas: naranja 80%,
cuero 84%, canela 57%, menta 95%, plátano 98%,
limón 46%, anís 89%, café 86%, clavo de olor 88%,
piña 88%, rosa 90%, pescado 99% (Figura 1).
El número de respuestas correctas presentó
una distribución de Gauss, según prueba de
normalidad de Kolmogorov-Smirnov (mediana:
10, desviación estándar: 1,49) (Figura 2). A partir de esta distribución se definieron los valores
de normalidad/hiposmia/anosmia utilizando la
desviación estándar. Del total de pacientes, 68
pacientes obtuvieron un puntaje entre 8 y 12
(69%), 29 pacientes obtuvieron un puntaje entre
6 y 7 (29%) y 2 pacientes obtuvieron un puntaje
menor o igual a 5 (2%).
Se realizó análisis de acuerdo a grupos etarios
antes definidos. El grupo etario I (21 a 39 años)
presentó una mediana de 11 y una desviación
estándar de 1,16, el grupo etario II (40 a 59 años)
presentó una mediana de 10 y una desviación estándar de 1,30 y el grupo etario III (sobre 59 años)
presentó una mediana de 10 y una desviación estándar de 1,91. (Tabla 2). Considerando lo anterior
se definieron rangos de normalidad según grupo
Figura 1. Gráfico de respuestas correctas
en cada aroma. Nótese la caída en aromas
de canela y limón, en el resto de los aromas
el acierto es superior al 80%.
Tabla 1. Características de la muestra
analizada. Anexo
Figura 2. Gráfico de distribución de respuestas correctas. Nótese
distribución normal, lo que permite definir patrones de normalidad de
acuerdo a desviaciones estándar.
444
Hombres
Mujeres
21 a 39 años
21
25
40 a 59 años
16
19
≥ 60 años
7
11
Total
44
55
La muestra es representativa en cuanto a distribución por género y edad según datos de último
censo.
Rev Med Chile 2012; 140: 442-446
artículos de investigación
Valores normales de olfacción en Chile - L. Hudson et al
Tabla 2. Resultados de olfacción, de acuerdo a grupo etario
Indicador
Indicadores estadísticos del puntaje total y por grupo de edad
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
(21 a 39 años)
(40 a 59 años)
( ≥ 60 años)
Total
N° casos
46
35
18
99
Puntaje mínimo
7
5
5
5
Puntaje máximo
12
12
12
12
Promedio
10,59
9,69
9,00
9,98
Mediana
11
10
10
10
Moda
Desviación estándar
11
10
10
10
1,16
1,30
1,91
1,49
La tabla muestra los valores estadísticos de los resultados de acuerdo a cada grupo etario.
etario (Tabla 3). Se consideró hiposmia cuando
el rendimiento estuvo entre -1 y -2 desviaciones
estándares y anosmia cuando el rendimiento fue
bajo 2 desviaciones estándares.
Discusión
El creciente interés respecto a los procesos fisiológicos y patológicos que afectan el sentido del
olfato y su ampliamente demostrada correlación
con enfermedades neurodegenerativas, han llevado a desarrollar diversas técnicas para objetivar su
déficit de modo de utilizarlo en la detección precoz
de estas enfermedades14.
En nuestro estudio se evalúa la discriminación de doce aromas en población chilena sana
utilizando el “Sniffin Sticks Screening Test”, el cual,
hasta la fecha se basaba en valores de normalidad
de sensibilidad olfativa en pacientes sanos de población europea.
La población analizada en nuestro estudio
demuestra un menor rendimiento en el reconocimiento de los aromas de canela y limón. Este
hallazgo cuya causa no podemos precisar, no se
debería a un factor cultural, pues son aromas
familiares en nuestro medio.
Estudios previos con el uso de esta y otras técnicas, han determinado que los niveles de olfacción
van disminuyendo con la edad en ambos sexos y
que los hombres en condiciones fisiológicas huelen menos que las mujeres. En nuestro estudio se
corrobora el hecho de que en ambos géneros los
valores de normalidad disminuyen con la edad.
Rev Med Chile 2012; 140: 442-446
Tabla 3. Valores de referencia de acuerdo
a grupo etario
Resultados
Normal
Hiposmia
Anosmia
Grupo 1
9 a 12
7a8
≤6
Grupo 2
8 a 12
6a7
≤5
Grupo 3
7 a 12
5a6
≤4
Total
8 a 12
6a7
≤5
Se muestra los valores normales, hiposmia (menos una
desviación estándar) y anosmia (menos dos desviaciones
estándar) de la población total y según grupo etario.
Los hombres tienen valores de olfacción igual a
las mujeres excepto en el grupo mayor o igual de
60 años, donde se observan valores de normalidad
menores en hombres que en mujeres, pero debido
a la escasa representación de dicho segmento respecto al total de la muestra, este hallazgo necesita
ser replicado para reafirmar su validez. A la vez
existe un aumento progresivo del total de sujetos
con hiposmia (definida ésta según valores de
normalidad de la población total) en los grupos
etarios dos y tres, todo lo cual se debería a un
envejecimiento fisiológico.
Este estudio otorga valores de normalidad
de la población chilena general y de acuerdo a
grupos etarios, para el test “sniffin sticks”, lo que
puede facilitar una mejor interpretación al momento de analizar los resultados de un paciente
particular.
445
artículos de investigación
Valores normales de olfacción en Chile - L. Hudson et al
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Rev Med Chile 2012; 140: 442-446
artículos de investigación
Rev Med Chile 2012; 140: 447-457
Salud mental infanto-juvenil en Chile y
brechas de atención sanitarias
Benjamín Vicente1, Sandra Saldivia1,
Flora de la Barra2, Roberto Melipillán1,
Mario Valdivia1, Robert Kohn3
Prevalence of psychiatric disorders among
Chilean children and adolescents
Background: Psychiatric disorders that appear during childhood or adolescence
should be a public health priority. Aim: To report the results of a national representative survey in the Latin American region examinig the prevalence of DSM-IV
psychiatric disorders in children and adolescents. Material and Methods: Subjects
aged 4 to 18 years were selected using a stratified multistage design. The Diagnostic
Interview Schedule for Children Version IV (DISC-IV) was used to obtain 12-month
DSM-IV diagnoses, and was supplemented with questionnaires examining family
risk factors, socioeconomic status and service use. Results: A sample of 1558 children
and adolescents (51% males) was evaluated. Fifty three percent of the sample were
children aged 4 to 11 years and the rest were adolescents aged 12 to 18 years. The
prevalence rate for any psychiatric disorder without impairment was 38.3% (33.5%
for boys and 43.3% for girls). The prevalence rate was higher among children as
compared to adolescents (42.9% and 33.2%, respectively). A third of participants
receiving a diagnosis sought some form of assistance. Nearly a quarter of those using
services, did not have a psychiatric diagnosis in the past year. Comorbidity was found
in 27% of those with a disorder, but only 7% had three or more diagnoses. Conclusions: The prevalence of psychiatric disorders in Chile is high among children and
adolescents. This study highlights the increasing need to re-evaluate mental health
services provided to children and adolescents in our country.
(Rev Med Chile 2012; 140: 447-457).
Key words: Adolescent; Chile; Epidemiology; Mental disorders, prevalence.
L
a Organización Mundial de la Salud (OMS)
ha establecido que los trastornos psiquiátricos que se inician en la infancia o adolescencia deben ser una prioridad para la Salud Pública.
El estudio norteamericano ECA de población
adulta, en un análisis retrospectivo, demuestra
que la edad de inicio de un número importante
de trastornos ocurre antes de lo que se estimaba1.
Recientemente el estudio NCS-R, también en Estados Unidos de Norteamérica confirmó el hallazgo2.
Estudios prospectivos de cohortes de niños
nacidos en la década 1960-69 identificaron claramente dos grupos de trastornos, aquellos que
1
Departmento de
Psiquiatría y Salud Mental,
Universidad de Concepción,
Concepción, Chile.
2
Escuela de Medicina,
Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
3
Departament of Psychiatry
and Human Behavior,
Warren Alpert Medical
School of Brown University,
Providence, RI, USA.
Estudio financiado por
el Proyecto FONDECYT Nº1070519.
Recibido el 14 de
septiembre de 2011,
aceptado el 20 de
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Benjamin Vicente, MD,
PhD; Casilla 160-C,
Departamento de
Psiquiatría y Salud Mental,
Universidad de Concepción,
Concepción, Chile.
Tel-fax: 56-41-2312799
E-mail: [email protected]
se inician en la infancia y en la adolescencia3,4.
Sin embargo, datos sobre la prevalencia de estos
trastornos son aún insuficientes especialmente en
países en desarrollo5,6.
A pesar de la eficacia demostrada por muchas
de las intervenciones terapéuticas disponibles
para los trastornos psiquiátricos de la infancia
y adolescencia7 y de la evidencia que apoya la
importancia de medidas de prevención y de promoción de ambientes saludables8, muchos niños
y adolescentes no reciben los servicios necesarios.
En Estados Unidos de Norteamérica un adulto con
depresión tiene 14 veces más posibilidades de reci-
447
artículos de investigación
Salud mental infanto-juvenil en Chile - B. Vicente et al
bir atención y 89% de los gastos en Salud Mental
se destinan a población adulta9. La OMS enfatiza
que el primer paso en la planificación de servicios
de Salud Mental es la recolección de información
relevante. El proyecto Atlas de recursos en Salud
Mental fue diseñado con tal fin y confirma la escasa
información disponible, en especial la brecha que
existe entre la información sobre adultos y sobre
la población infanto juvenil. La información disponible en Sudamérica sobre prevalencia y uso
de servicios en este grupo etáreo es muy escasa10.
El presente trabajo es el primero realizado en
un país hispanoparlante, al sur de México, que
utiliza instrumentos diagnósticos estandarizados,
e incorpora niños mayores de cuatro años11.
En Chile se disponía de estudios realizados en
población escolarizada12 con la obvia limitación de
quizá no representar toda la población más vulnerable ya que aun cuando es obligatorio algunos
pudieron no estar asistiendo a la escuela.
El propósito de este estudio es determinar la
prevalencia de trastornos psiquiátricos en una
muestra representativa de la población infanto juvenil de Chile y las brechas de atención sanitarias.
Material y Método
El estudio fue conducido por el Departamento
de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad de
Concepción y el Departamento de Salud Mental
Oriente de la Universidad de Chile, entre abril de
2007 y diciembre de 2009.
Muestra
Se diseñó una muestra aleatoria probabilística
de la población infanto juvenil chilena entre los 4
y 18 años. Los casos se obtuvieron de cuatro provincias, Santiago, Concepción, Iquique y Cautín,
consideradas representativas de la distribución
nacional de la población, diseño ya utilizado en
un estudio de población adulta13.
Comunas y manzanas fueron aleatoriamente
seleccionadas. El número de viviendas requeridas
por manzana se determinó usando el Censo del
año 2002.
El tamaño muestral se definió considerando
una prevalencia estimada de 18% de trastornos
psiquiátricos basada en el estudio de Puerto Rico
que también uso el DISC-IV14, con un intervalo
de confianza de 95% y un error máximo estándar
de 1,75%.
448
Instrumentos
La presencia de un trastorno psiquiátrico fue
evaluada usando la versión computarizada en
español de DISC-IV15, validado en Chile por el
equipo investigador16.
Las entrevistas se realizaron en el domicilio,
directamente a los adolescentes entre 12 y 18 años
o a los padres o cuidadores de los niños entre 4 y
11 años, por estudiantes de los últimos cursos de
las carreras de psicología previamente entrenados
en el uso de los instrumentos.
El DISC-IV permite además determinar el nivel
de discapacidad asociada, la que puede clasificarse
en cuatro criterios que van desde A hasta D, siendo
inclusivos y de menor a mayor exigencia. El criterio
de discapacidad D, es definido como la presencia
de discapacidad en un ámbito del quehacer diario
considerada grave (auto reportada), evaluada de
acuerdo con la intensidad con que los síntomas
afectan el funcionamiento personal y escolar de los
jóvenes o su relación con los cuidadores, familiares
o profesores, o la interferencia en dos ámbitos con
una valoración de intensidad intermedia.
Se presentan y discuten las prevalencias sin
impedimento, considerando que su valor como
medida única de discapacidad ha sido cuestionada
sugiriendo que los adolescentes la minimizan y los
padres y cuidadores la exageran15.
Se investigó además la utilización de servicios,
tanto públicos como privados en los últimos 12
meses, por problemas emocionales, conductuales
y asociados a consumo de sustancias.
Se definieron como servicios educacionales a la
consejería, educación especial u otra intervención
educacional para problemas conductuales o de
aprendizaje. Servicios de salud mental formales
incluyeron tratamiento psiquiátrico ambulatorio
u hospitalizado y atención por otros profesionales
de salud mental. Otros servicios de salud incluyeron cualquier atención sanitaria no entregada
por profesional de salud mental. Servicios sociales
incorporaron cualquier atención psico-social que
no ocurriera en el ámbito sanitario o educacional
tales como programas del SENAME, Centros de
Detención, etc. Otros servicios considera el apoyo
de líderes religiosos, curanderos u otros grupos
sociales.
La información sobre el uso de servicio de salud mental se recogió con una versión modificada
del Service Assesment for Children and Adolescent
(SACA)17.
Rev Med Chile 2012; 140: 447-457
artículos de investigación
Salud mental infanto-juvenil en Chile - B. Vicente et al
El funcionamiento familiar se evaluó usando
la escala de 12 ítems del Family Assesment Device
(FAD), sus reactivos recogen información de forma tal que al procesarlos, los puntajes más altos
representan un mejor o más adecuado funcionamiento familiar18,19.
La historia psiquiátrica familiar se obtuvo
usando el Family History Screen (FHS)20. El nivel
socioeconómico se determinó considerando el
ingreso familiar global sobre la línea de pobreza definida en Chile a noviembre de 2009 de
US$ 4.249,46 dólares por año para áreas rurales y
US$ 6.334,32 para áreas urbanas.
Las entrevistas fueron todas revisadas por los
investigadores y las discrepancias resueltas con los
entrevistadores lo que ocasionalmente significó
visitar nuevamente al entrevistado.
Con la finalidad de no alterar el diseño muestreal, no fueron reemplazadas aquellas viviendas
donde se rehusó participar, sólo aquellas donde no
vivían niños o adolescentes. Las principales razones para el rechazo fueron “falta de tiempo” y “de
interés”; la post-estatificación final de la muestra
por sexo y edad corrige eventuales distorsiones
asociadas a los rechazos.
Análisis estadístico
La información complementaria no recogida
en el DISC-IV fue ingresada con doble digitación
para minimizar errores, en una base de datos SPSS.
El DISC-IV entrega diagnósticos DSM-IV
presentes en los últimos 12 meses. Las prevalencias
estimadas con sus errores standares se obtuvieron
usando el programa STATA 11.0 que considera
diseños muestrales complejos. Se usó el análisis de
regresión logística multivariada para determinar la
asociación de los trastornos mentales con variables
sociodemográficas y otros potenciales factores
de riesgo. El método de linearización de Taylor
fue empleado para calcular los errores estándar,
intervalos de confianza y valores p.
La regresión logística se usó para determinar
cuáles factores de riesgo predecían mejor los trastornos mentales. Las variables que se incorporaron
al modelo de regresión logística multivariada se
seleccionaron en base al estadístico F de Rao Scott
con una significación estadística menor a 0,2521.
La muestra fue pesada para ajustar la probabilidad de selección en cada etapa: comuna, manzana,
vivienda y niño o adolescente. Adicionalmente
se realizó una post-estratificación para ajustar la
Rev Med Chile 2012; 140: 447-457
muestra según sexo y edad al Censo 2002.
Se obtuvo un consentimiento informado de los
adultos responsables de cada niño y de los adolescentes que participaron en el estudio. Toda vez que
fue solicitado, la información sobre diagnósticos se
entregó a los responsables sin que esto asegurara
una atención oportuna. Los Comités de Ética de
la Universidad de Concepción y FONDECYT
aprobaron el estudio.
Resultados
Un total de 1.558 sujetos fueron entrevistados,
50,9% hombres y 49,1% mujeres. Más de la mitad
de la muestra, 52,9%, fueron niños entre 4-11 años
y 47,1% adolescentes entre 12 y 18 años. La tasa
de respuesta alcanzó al 82,4%.
La Tabla 1 muestra las prevalencias de los diagnósticos estudiados. La prevalencia global general
alcanzó a 38,3% que disminuyó a 22,5% cuando se
considera el impedimento D. El grupo diagnóstico
más prevalente fueron los trastornos disruptivos
con 21,8%; seguido por los trastornos ansiosos,
18,5%; y los afectivos con 6,1%. Los trastornos
asociados al consumo de sustancias alcanzaron a
4,8%; la esquizofrenia y los trastornos alimentarios
fueron comparativamente escasos.
Análisis bivariado
La Tabla 2 muestra la relación entre los grupos
diagnósticos y las principales características socio
demográficas. Las mujeres tenían un riesgo mayor
de hacer trastornos ansiosos (OR = 1,9, 95% CI
[1,3-2,8]) y afectivos (OR = 2,5, 95% CI [1,2-4,9]),
lo que se repite o confirma cuando se considera la
prevalencia global o cualquier trastorno estudiado
(OR = 1,5, 95% CI [1,1-2,2]).
Los adolescentes tuvieron más probabilidad
de presentar cuadros afectivos (OR = 2,4, 95% CI
[1,2-4,6]) y claramente menos cuadros disruptivos
y cualquiera de los trastornos estudiados. Un nivel
socioeconómico alto aparece significativamente
asociado a la menor probabilidad de presentar
trastornos ansiosos.
La percepción de disfunción familiar estuvo
significativamente asociada con la presencia de
todos los trastornos estudiados al igual que el
antecedente de psicopatología en la familia, con la
excepción de los trastornos asociados al consumo
de sustancias.
449
artículos de investigación
Salud mental infanto-juvenil en Chile - B. Vicente et al
Tabla 1. Prevalencia de trastornos psiquiátricos (DSM-IV) en el último año sin impedimento
en población infanto-juvenil (n = 1.558)
Total
Varones
Mujeres
EE
EE
EE
4-11 años 12-18 años
EE
EE
Trastornos ansiosos
18,5
1,1
13,8
1,4
23,5
2,1
21,0
1,8
15,7
1,9
Fobia social
5,5
0,9
2,9
0,8
8,2
1,6
5,9
1,2
5,1
1,3
Trastorno de ansiedad generalizada
8,2
0,9
6,2
1,3
10,3
1,3
8,0
1,7
8,4
1,6
Trastorno por ansiedad de separación
10,2
8,8
7,3
0,9
13,1
1,3
13,4
1,2
6,5
1,5
Trastornos afectivos
6,1
0,8
3,7
1,0
8,6
1,4
3,8
1,1
8,6
1,2
Trastorno depresivo mayor
5,9
0,8
3,6
1,0
8,4
1,4
3,8
1,1
8,3
1,1
Distimia
0,2
0,1
0,1
0,1
0,2
0,2
0,04
0,03
0,3
0,2
Trastornos por comportamiento disruptivo
21,8
1,8
19,9
2,1
23,7
2,8
29,7
3,7
12,8
1,4
Trastorno disocial
3,7
0,5
4,4
0,9
3,0
0,7
1,2
0,3
6,5
1,0
Trastornos oposicionista desafiante
8,7
1,0
7,5
1,1
9,9
1,4
11,8
1,5
5,1
1,2
TDAH
15,1
1,2
13,7
1,6
16,6
2,2
23,9
2,2
5,4
1,4
Trastornos por consumo de sustancias
4,8
0,8
4,6
1,0
4,9
1,0
-
-
10,1
1,7
Abuso de alcohol
1,9
0,6
2,4
0,8
1,3
0,8
-
-
4,0
1,3
Dependencia de alcohol
1,7
0,4
1,5
0,5
1,9
0,7
-
-
3,6
0,9
Abuso de marihuana
0,4
0,2
0,2
0,1
0,6
0,4
-
-
0,9
0,3
Dependencia de marihuana
0,4
0,2
0,3
0,2
0,5
0,2
-
-
0,9
0,3
Dependencia de nicotina
1,6
0,4
1,4
0,5
1,8
0,6
-
-
3,4
0,8
Abuso de otras sustancias
0,2
0,1
0,2
0,2
0,2
0,2
-
-
0,4
0,2
Dependencia de otras sustancias
0,2
0,1
0,2
0,2
0,2
0,2
-
-
0,4
0,2
Trastorno alimenticio
0,3
0,2
0,05
0,05
0,5
0,3
0,2
0,2
0,3
0,3
Esquizofrenia
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
0,3
0,2
0,2
0,3
0,3
Cualquier trastorno
38,3
2,3
33,5
2,5
43,3
3,6
42,9
3,6
33,2
2,4
Datos Pesados Censo Chile 2002.
Vivir solo con un padre fue fuertemente asociado con la presencia de trastornos psiquiátricos
y deserción escolar se asoció sólo con la presencia
de trastornos por uso de sustancias (OR = 6,8,
95%, CI [3,4-13,8]).
Regresión logística múltiple
Los resultados del modelo del análisis de regresión logística múltiple se presentan en la Tabla 3.
Para los trastornos ansiosos, la asociación con el
sexo, la pobreza, la historia de psicopatología en
la familia y vivir con un solo padre se mantuvo
450
significativa. Condición que se restringe a sexo,
psicopatología familiar y no vivir con ambos
padres en los trastornos afectivos. La edad y el
funcionamiento familiar fueron significativos para
los trastornos disruptivos y deserción escolar se
mantiene para los trastornos por uso de sustancias.
Comorbilidad
La comorbilidad, sin considerar impedimentos
(n = 560), estuvo presente en un cuarto (26,6%)
de los que tienen un trastornos y 7,6% de estos
tenían 3 o más diagnósticos.
Rev Med Chile 2012; 140: 447-457
artículos de investigación
Salud mental infanto-juvenil en Chile - B. Vicente et al
Tabla 2. Correlaciones socio-demográficas de los trastornos psiquiátricos estudiados, sin impedimento
(n = 1.558)
Trastornos
ansiosos
OR
IC 95%
Trastornos
afectivos
OR
IC 95%
Trastornos por Trastornos por
comportamiento consumo de alcodisruptivo
hol y sustancias
OR
IC 95%
OR
IC 95%
Cualquier
trastorno
OR
IC 95%
Género
Masculino
1,0
Femenino
1,9***
1,0
(1,3-2,8)
2,5*
1,0
(1,2-4,9)
1,2
1,0
(0,9-1,8)
1,1
1,0
(0,7-1,6)
1,5*
-
-
1,0
-
-
0,7*
(1,1-2,2)
Edad
4 - 11
1,0
12 - 18
0,7
1,0
(0,5-1,1)
2,4*
1,0
(1,2-4,6)
0,4***
(0,2-0,6)
(0,5-0,9)
NSE
Pobreza ≤ 2
1,0
Pobreza ≤ 5
0,9
(0,5-1,5)
0,9
(0,5-1,6)
1,8
(0,9-3,4)
0,8
(0,3-2,1)
1,4
(0,8-2,3)
Pobreza ≤ 8
0,6
(0,3-1,3)
0,6
(0,2-1,3)
1,6
(0,7-3,5)
0,7
(0,2-2,1)
1,1
(0,6-2,3)
Pobreza > 8
0,5*
(0,3-0,9)
0,6
(0,2-1,5)
1,3
(0,5-3,2)
1,6
(0,6-4,5)
1,3
(0,7-2,6)
(0,4-0,9)
0,3**
(0,1-0,6)
0,5**
(0,3-0,8)
0,4**
(0,2-0,7)
0,5***
(0,4-0,7)
Funcionamiento
0,6**
familiar
1,0
1,0
1,0
1,0
Psicopatología familiar
No
1,0
Sí
1,9**
1,0
(1,3-2,9)
4,0***
1,0
(1,8-9,0)
2,9***
1,0
(1,7-4,8)
2,3
1,0
(1,0-5,4)
2,4***
(1,8-3,2)
Estructura familiar
Ambos padres
1,0
1,00
1,0
1,0
1,0
Sólo un padre
2,0***
(1,5-2,7)
3,0***
(1,8-5,0)
1,9***
(1,4-2,6)
1,9*
(1,1-3,6)
2,1***
(1,5-2,9)
Otro
2,0*
(1,1-3,8)
3,9***
(2,0-7,6)
1,5
(0,9-2,5)
2,5
(0,7-8,6)
1,7*
(1,1-2,5)
(0,5-3,3)
1,8
(0,9-3,7)
0,6
Deserción escolar
No
1,0
Sí
1,3
1,0
1,0
1,0
(0,3-1,3)
6,8***
1,0
(3,4-13,8)
1,3
(0,7-2,3)
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001; - no casos. Datos Pesados Censo Chile 2002. NSE: número de veces la línea de pobreza
urbana.
Las mujeres presentaron una mayor tendencia
a presentar comorbilidad (Tabla 4). Un funcionamiento familiar pobre, la presencia de psicopatología en la familia y no vivir con ambos padres,
representaron un mayor riesgo de presentar un
trastornos psiquiátrico, independiente de la presencia de comorbilidad. Por otro lado, el efecto
del nivel socioeconómico sólo se apreció en la comorbilidad de 3 o más trastornos y en el grupo de
más altos ingresos, que aparece con una tendencia
menor a presentar patologías comparados con los
de ingresos más bajos.
Rev Med Chile 2012; 140: 447-457
Utilización de servicios
El 33,3% de los sujetos entrevistados que
presentan un trastorno habían buscado en el año
previo ayuda formal o informal por problemas
conductuales, emocionales, psiquiátricos o asociados a consumo de sustancias. La fuente más
frecuente de ayuda fueron los servicios educacionales, 18,1%; seguido de servicios formales
de salud mental, 14,5%; sólo 3,6% contactó a
curanderos o medicinas alternativas. Especialmente destacable es la bajísima proporción en
que se recurrió a servicios sociales considerando
451
artículos de investigación
Salud mental infanto-juvenil en Chile - B. Vicente et al
Tabla 3. Regresión logística multivariada de los trastornos psiquiátricos estudiados, sin impedimento
(n = 1.558)
Trastornos
ansiosos
OR
95 CI
Trastornos
afectivos
OR
95 CI
Trastornos
por comportamiento
disruptivo
OR
95 CI
Trastornos
por consumo
de alcohol y
sustancias
OR
95 CI
Cualquier
trastorno
OR
95 CI
Género
Masculino
1,0
Femenino
1,8**
1,0
(1,2-2,8)
2,6*
1,0
(1,2-6,0)
1,2
1,0
(0,8-1,9)
1,5*
(1,1-2,1)
Edad
4 - 11
1,0
12 - 18
0,7
1,0
(0,4-1,1)
2,1
1,0
(1,0-4,8)
0,3***
1,0
(0,2-0,6)
0,6*
(0,4-0,9)
0,6***
(0,4-0,8)
NSE
Pobreza ≤ 2
1,0
Pobreza ≤ 5
0,8
(0,5-1,4)
0,8
(0,3-2,2)
Pobreza ≤ 8
0,6
(0,3-1,2)
0,8
(0,3-2,3)
Pobreza > 8
0,5*
(0,3-0,9)
1,9
(0,7-5,4)
0,7
(0,5-1,0)
0,7
(0,3-1,3)
Funcionamiento
familiar
1,0
0,4
(0,1-1,1)
0,5*
(0,2-0,8)
Psicopatología familiar
No
1,0
Sí
1,9*
1,0
(1,2-3,0)
3,3*
1,0
(1,5-7,6)
2,5**
1,0
(1,4-4,5)
1,0
2,4
(1,0-5,9)
2,1***
(1,5-2,8)
Estructura familiar
Ambos padres
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
Sólo un padre
1,8**
(1,2-2,5)
2,0*
(1,1-4,0)
1,5*
(1,1-2,3)
1,9
(1,0-3,6)
1,9***
(1,3-2,7)
Otro
1,6
(0,9-3,1)
2,8*
(1,2-6,4)
1,0
(0,6-1,8)
1,7
(0,3-10,9)
1,4
(1,0-2,0)
Deserción escolar
No
1,0
Sí
1,0
1,0
(0,3-2,9)
0,9
1,0
(0,3-2,4)
3,3**
(1,6-7,1)
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. Datos Pesados Censo Chile 2002. NSE: número de veces la línea de pobreza urbana.
la actual estructura asistencial de nuestro país
(Tabla 5).
La mayoría (66%) de los niños o adolescentes
con un trastorno mental diagnosticado en el estudio no recibió atención de ningún tipo.
La Tabla 6 muestra el nivel de utilización de
servicios por grupo diagnóstico. A excepción de los
trastornos asociados al consumo de sustancias, los
452
sujetos estudiados recurrieron mayoritariamente
a los servicios en el contexto escolar; destacando
una mayor proporción relativa de consultantes a
servicios especializados en el caso de los trastornos
disruptivos.
Finalmente, considerando la proyección al
2010 del Censo 2002, las brechas asistenciales se
presentan en la Tabla 7.
Rev Med Chile 2012; 140: 447-457
artículos de investigación
Salud mental infanto-juvenil en Chile - B. Vicente et al
Tabla 4. Comorbilidad de los trastornos psiquiátricos estudiados
1 diagnóstico
OR
95 CI
2 diagnósticos
3 diagnósticos
OR
OR
95 CI
95 CI
Género
Masculino
1,0
Femenino
1,4
1,0
(1,0-1,9)
1,0
1,7*
(1,1-2,8)
4,0*
(1,3-12,9)
Edad
4 - 11
1,0
12 - 18
0,6*
1,0
(0,4-0,9)
1,0
0,6*
(0,4-0,9)
2,3*
(1,0-5,3)
NSE
Pobreza ≤ 2
1,0
Pobreza ≤ 5
1,6
1,0
(0,9-3,0)
1,0
1,3
(0,6-2,7)
0,6
(0,3-1,5)
Pobreza ≤ 8
1,4
(0,7-2,9)
1,0
(0,3-2,8)
0,4
(0,1-1,3)
Pobreza > 8
2,0
(1,0-3,9)
0,6
(0,3-1,3)
0,2*
(0,1-0,7)
0,7*
(0,5-0,9)
0,3**
(0,1-0,7)
0,1***
(0,04-0,4)
Funcionamiento familiar
Psicopatología familiar
No
1,0
1,0
Sí
2,0***
(1,4-2,8)
1,0
3,5***
(2,0-6,1)
27,0**
(3,6-201,3)
Estructura familiar
Ambos padres
1,0
1,0
1,0
Sólo un padre
1,7***
(1,2-2,5)
3,7***
(2,2-6,1)
3,2**
(1,4-7,1)
Otro
1,1
(0,6-2,1)
3,0***
(1,6-5,6)
6,0***
(2,6-13,7)
(0,6-2,2)
0,7
(0,3-1,7)
4,8**
Deserción escolar
No
1,0
Sí
1,2
1,0
1,0
(1,6-13,9)
*p < 0,5; **p < 0,01; ***p < 0,001; - no casos. Datos Pesados Censo Chile 2002. NSE: número de veces la línea de pobreza
urbana.
Tabla 5. Uso de servicios por el total de la muestra estudiada (n = 1.558)
Sin
diagnóstico
(n = 402)
Subumbrales
(n = 596)
Cualquier
diagnóstico
(n = 560)
Cualquier
servicio
(n = 358)
n
%
SE
n
%
SE
n
%
SE
N
%
SE
Servicios en el contexto escolar
15
3,5
1,3
62
10,8
2,5
104
18,1
2,9
181
51,5
4,6
Servicios de salud mental ambulatorios
11
8,5
1,2
55
2,1
0,9
78
14,5
2,2
144
40,1
3,4
Servicios ambulatorios (Otros)
5
2,2
1,0
12
2,2
1,2
27
4,4
1,4
44
13,0
2,6
Otros servicios
0
--
--
1
0,4
0,4
5
0,5
0,3
6
1,4
0,8
Servicios sociales
6
2,3
0,9
7
0,8
0,3
21
3,6
1,7
34
9,6
2,7
Cualquier servicio
33
8,1
2,0
132
22,2
3,3
193
33,3
3,7
358
100
Datos Pesados Censo Chile 2002.
Rev Med Chile 2012; 140: 447-457
453
454
45
33
12
8
-
86
Servicios en el contexto escolar
Servicios de salud mental ambulatorios
Servicios ambulatorios (Otros)
Otros servicios
Servicios sociales
Cualquier servicio
28
2
6
5
11
11
0,2
Esquizofrenia
38,3
0,3
Trastornos de alimentación
Cualquier diagnóstico DSM-IV
4,8
Abuso y dependencia de sustancias
21,8
6,1
18,5
Trastornos ansiosos
Trastornos afectivos
%
Dx DISC-IV Chile (N = 4.409.299)
1.688.762
13.228
211.646
961.227
8.819
268.967
815.720
Personas
Diagnóstico
(+)
Brechas en la atención
Trastornos conductuales
36,1%
0,5%
4,9%
5,0%
10,7%
18,5%
Trastornos
afectivos
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Esquizofrenia
121
4
10
20
52
73
37,3%
0,7%
3,9%
5,8%
18,1%
21,4%
Trastornos
conducta
disruptiva
21
-
6
2
5
6
26,9%
-
7,3%
1,3%
2,5%
6,4%
Abuso y
dependencia
1
-
-
-
1
1
10,9%
-
-
-
10,9%
10,9%
Trastornos
alimentación
193
33,3
10,9
26,9
37,3
36,1
33,9
%
562.358
1.442
56.933
358.538
97.097
276.529
Personas
Uso de servicios
(+)
66,7
89,1
73,1
62,7
100,0
63,9
66,1
%
1.126.404
11.786
154.713
602.689
8.819
171.870
539.191
Personas
Brecha
asistencial
5
21
27
78
14,5
10,9
2,5
18,1
10,7
13,1
%
244.870
1.442
5.291
173.982
0
28.779
106.859
Personas
Uso de servicios
Ambulatorios (+)
165
1
13
17
66
77
16,9%
0,3%
1,4%
2,2%
6,1%
8,1%
Sin Dx
DSM-IV
85,5
89,1
97,5
81,9
100,0
89,3
86,9
%
1.443.891
11.786
206.355
787.245
8.819
240.188
708.861
Personas
Brecha
asistencial
33,3%
0,5%
3,6%
4,4%
14,5%
18,1%
Cualquier
Dx DSM-IV
104
Tabla 7 Número de sujetos que usan y requieren servicios por problemas de Salud Mental
33,9%
-
4,6%
3,4%
13,1%
18,8%
Trastornos
ansiosos
Tabla 6. Uso de servicios por sujetos que presentan un trastorno psiquiátrico (560)
artículos de investigación
Salud mental infanto-juvenil en Chile - B. Vicente et al
Rev Med Chile 2012; 140: 447-457
artículos de investigación
Salud mental infanto-juvenil en Chile - B. Vicente et al
Discusión
Los resultados demuestran que más de un
tercio de la población infanto juvenil en Chile
presenta algún trastorno psiquiátrico en un período de 12 meses.
En comparación con otros estudios latinoamericanos las prevalencia nacionales pueden considerarse altas. Tres de los estudios más recientes
realizados en Brasil utilizaron como instrumento
diagnóstico el Developmental and Well Being Assessment (DAWBA)22. El estudio realizado en Tambate entrega una prevalencia general de 2,7%23, el
de Ilha de Mare 7%24 y el de Pelotas 10,8%25, lo
que contrasta con 22,5% encontrado en nuestro
estudio cuando se utiliza el impedimento D. Dos
de los estudios mencionados usaron un diseño en
dos etapas que pudo influenciar la selección24,25,
ya que al incorporar la evaluación clínica las prevalencias tienden a disminuir. Además los grupos
etáreos fueron más limitados, 7-14 años en los
dos primeros23,24 y 11-12 en el tercero25. El estudio
nacional presentó prevalencias significativamente
más altas en niños que en adolescentes lo que
perfila aun más las diferencias aludidas y remite
preferentemente a los diseños metodológicos.
Finalmente, considerando estudios aun más
recientes nuestra prevalencia con impedimento,
resulta notoriamente similar al 22% obtenido por
Merikangas en adolescentes norteamericanos26.
Por otro lado, si comparamos nuestros resultados sin considerar impedimento, con el estudio
de Puerto Rico15, las diferencias son también importantes, ellos obtienen una prevalencia general
de 19,8% comparado con 38,3% encontrado
en Chile, sin embargo, un estudio realizado en
México en adolescentes entre 12-17 años27 y que
usó el Composite Diagnostic Interview (CIDI-A)28,
obtuvo una prevalencia de 39,4% lo que es algo
mayor a la nacional.
El nivel socioeconómico más alto (Pobreza > 8)
es el único que aparece asociado significativamente
a la menor presencia de trastornos ansiosos, otros
estudios han encontrado asociaciones más fuertes
con trastornos externalizantes que internalizantes29,30. Sin embargo, estudios recientes muestran
resultados más cercanos a los nacionales31-33. Estresores relacionados con el ambiente han probado
ser parcialmente mediadores entre los problemas
de salud mental y el nivel socioeconómico34.
Aun cuando no resultan estadísticamente
Rev Med Chile 2012; 140: 447-457
significativas, las mujeres presentan prevalencias
mayores que los hombres de trastorno por déficit
atencional con hiperactividad. Lo que difiere de lo
habitualmente reportado35 pero es coincidente con
algunos estudios latinoamericanos recientes27,36,37.
Diferencias que demandan nuevos estudios comparativos.
En general, la presencia de patología se asocia
a la disfunción familiar, al antecedente de psicopatología en la familia y no vivir con ambos padres,
tanto en el análisis bivariado como multivariado
y la comorbilidad es un hallazgo en más de 25%
de los casos.
La mayoría de los niños y adolescentes con
diagnóstico no reciben atención y hay una brecha
asistencial de 66,6% para cualquier tipo de trastorno que sube al 85% cuando se considera sólo
el sistema sanitario formal.
La escasa mayor proporción relativa de consultas que en general se advierte en los grupos
con diagnóstico, comparado con el grupo sin
diagnóstico, requiere avanzar en la identificación
de los conceptos de salud y enfermedad de nuestra población junto a las barreras percibidas para
acceder a los escasos servicios disponibles, áreas
no cubiertas por el presente estudio.
El estudio tiene varias fortalezas:
1) Se uso un instrumento diagnóstico estructurado previamente validado en Chile17.
2) Se obtuvo una muestra nacional representativa
usando un diseño estratificado multietápico
con una satisfactoria tasa de respuesta.
3) El rango etáreo de los entrevistados fue amplio
y se estudiaron otras variables como psicopatología y funcionamiento familiar, nivel
socioeconómico y utilización de servicios.
Las limitaciones más importantes son:
1) Se utilizó sólo una fuente de información, los
adolescentes mayores de 12 años y los padres
o cuidadores en los niños de 4-11 años cuya
identificación de psicopatología podría haber
estado influenciado por la del informante39-41.
2) No se utilizó una medida de discapacidad
independiente al DISC-IV lo que ha sido recomendado por algunos autores15.
En conclusión podríamos afirmar que las
altas prevalencia de trastornos psiquiátricos en
la población estudiada evidencia y actualiza un
455
artículos de investigación
Salud mental infanto-juvenil en Chile - B. Vicente et al
problema de salud que no parece estar siendo
priorizado adecuadamente por las autoridades, y
la consideración de esta información y posterior
redistribución de recursos podría impactar positivamente en la reducción de las brechas.
12.
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457
artículos de investigación
Rev Med Chile 2012; 140: 458-465
Niños y adolescentes con necesidades
especiales de atención en salud: prevalencia
hospitalaria y riesgos asociados
Complejo Asistencial
Dr. Sótero del Río, Servicio
de Salud Metropolitano Sur
Oriente, Santiago de Chile.
2
División de Pediatría,
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago
de Chile.
3
Departamento de
Salud Pública, Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile, Santiago de Chile.
4
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Sede
Occidente, Santiago de
Chile.
a
Interno de Medicina,
Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago
de Chile.
1
Recibido el 18 de marzo de
2011, aceptado el 15 de
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Juan Carlos Flores Cano.
Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Servicio
de Salud Metropolitano
Sur Oriente, Concha y Toro
3459, Santiago, Chile.
Teléfono: (56-2) 576 4632.
Celular: (56-9) 9 1389562.
Fax: (56-2) 576 4632.
E-mail: jcflorescano@
gmail.com
E
JUAN CARLOS FLORES1, DANIELA CARRILLO2, LORENA KARZULOVIC2,
JAIME CERDA2,3, GABRIELA ARAYAa, MARÍA SOLEDAD MATUSa,
GUILLERMO LLÉVENESa, GONZALO MENCHACA1,2, NELSON A. VARGAS4
Children with special health care needs: prevalence
in a pediatric hospital and associated risks
Background: “Children with special health care needs” (CSHCN) is a novel
definition for pediatric patients with chronic diseases, adopted by the Chilean Pediatric Society in 2008. As life expectancy in Chile increases, prevalence of CSHCN
is progressively growing, leading to higher health costs. Aim: To describe the epidemiological profile and clinical characteristics of hospitalized CSHCN, and compare
the risk assessment of adverse events during hospitalization using two definitions for
CSHCN. Patients and Methods: A cohort of hospitalized CSHCN in a Pediatric
Center at Santiago, Chile, was followed from September to December 2009. Clinical
and demographic data were registered in a database, including admission to intensive
care unit (ICU), nosocomial infections and prolonged hospitalization (> 7 days).
Incidence ratios for these events were compared between CSHCN and non-CSHCN,
and between children attended by three or more health care professionals (CSHCN-3)
and non-CSHCN. Results: Nine hundred twenty patients were included (54%
male), with a median age 14 months (0-221) and median days of hospitalization
4 days (1-229). Prevalence of CSHCN was 60.8% of hospitalized children. When
using CSHCN definition and comparing with non-CSHCN, no excess of risk was
documented. On the other hand, prevalence of CSHCN-3 was 19.9%. Compared to
non-CSHCN, these patients had a higher risk of ICU admission (relative risk (RR)
1.58; 95% confidence intervals (CI) = 1.22-2.05; p < 0.01), nosocomial infections
(RR 2.28; 95% CI = 1.54-3.39; p < 0.001) and prolonged hospitalization (RR 1.99;
95% CI = 1.52-2.60; p < 0.001). Conclusions: One in five hospitalized children met
CSHCN-3 definition. These patients had an increased risk of adverse events during
their hospitalization compared to non-CSHCN.
(Rev Med Chile 2012; 140: 458-465).
Key words: Chronic disease; Delivery of health care; Disability evaluation;
Prevalence.
l término “niños y adolescentes con necesidades especiales de atención en salud”
(NANEAS) fue definido por primera vez
el año 1998, en Estados Unidos de Norteamérica,
como “todos aquellos que tienen o están en riesgo
de presentar una enfermedad crónica de tipo físico, del desarrollo, conductual o emocional, y que
458
además requieren mayor utilización de servicios
en salud”1.
La Sociedad Chilena de Pediatría decide el año
2008 utilizar el término NANEAS en reemplazo de
“enfermedades crónicas en la infancia”, para enfatizar un manejo integral, centrado en la familia y a
cargo de un equipo multidisciplinario2,3.
artículos de investigación
NANEAS: prevalencia hospitalaria y riesgos asociados - J. C. Flores et al
En Chile se han producido cambios importantes en los indicadores biodemográficos en las
últimas décadas. La mortalidad infantil ha llegado
a cifras comparables con países desarrollados
(7,8/1.000 nacidos vivos), y esta mayor sobrevida
ha aumentado el número y complejidad de los
pacientes con enfermedades crónicas4,5.
Por otra parte, el aumento de la esperanza de
vida de estos niños determina que muchos de ellos
alcancen la adultez. En promedio, 90% de los niños
con enfermedades crónicas sobrevive al menos
hasta los 20 años, siendo necesario traspasar su
cuidado desde el pediatra al internista6,7. Esta situación probablemente también tendrá un impacto
en cuanto a carga asistencial y uso de recursos en
los servicios de adultos en un futuro cercano.
El último estudio que aporta datos epidemiológicos acerca de pacientes pediátricos hospitalizados y enfermedades crónicas fue publicado en
Chile el año 1994 por Vargas et al8. Estas constituían 35,2% de los egresos hospitalarios, siendo las
enfermedades respiratorias (20,7%) el grupo más
frecuente de diagnósticos entre los pacientes con
enfermedades crónicas. Hasta la fecha no existen
datos que describan y cuantifiquen la prevalencia
de NANEAS en los hospitales de nuestro país.
Motivados por la falta de información y la
importancia de este grupo emergente en Salud
Pública, diseñamos un estudio para determinar
su prevalencia y riesgos en el hospital. Los objetivos fueron describir las características clínicas
y demográficas de los NANEAS, y evaluar la
definición en cuanto a su capacidad para determinar mayor riesgo de complicaciones durante la
hospitalización. Analizamos el grupo de pacientes
que cumplía con el concepto habitual, y otro que
denominamos NANEAS-3: pacientes más complejos, en seguimiento por 3 o más profesionales
de la salud. Para ambos se calculó riesgo relativo,
en relación al grupo “No NANEAS”, de ingreso a
unidad de paciente crítico (UPC), infección asociada a atención de salud (IAAS) y hospitalización
prolongada (> 7 días).
Materiales y Métodos
Tipo de estudio
De cohorte concurrente, aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano
Sur Oriente.
Rev Med Chile 2012; 140: 458-465
Criterios de inclusión
Se registraron los datos de todos los hospitalizados entre el 1 de septiembre y 31 de diciembre de 2009 en sala de Pediatría en el Complejo
Asistencial Dr. Sótero del Río de Santiago, Región
Metropolitana, Chile. Para el análisis, se consideró
sólo la primera hospitalización en aquellos con
más de una estadía.
Pacientes NANEAS
Se utilizó la definición descrita por McPherson
et al1 en 1998, que ha sido aplicada en estudios de
prevalencia en Estados Unidos de Norteamérica a
través de una encuesta de tamizaje (screening), publicada por Bethel et al9,10 en 2002. En base a esto,
se definió como NANEAS a aquellos pacientes que,
previo a su ingreso, cumplían con al menos 1 de
los siguientes criterios por un período de tiempo
estimado de 12 meses:
- Necesidad actual de control médico con especialista, servicios de salud mental o psicopedagógicos.
- Necesidad de uso de medicamentos, distintos
de vitaminas.
- Discapacidad física o mental producto de una
enfermedad médica y que requiera derivación
a especialista.
- Necesidad de uso de tecnología médica
(ventilación mecánica, sonda o catéter para
alimentación enteral o parenteral, catéter o
derivación de vía urinaria o digestiva, y catéter
de derivación de ventrículos cerebrales).
- Necesidad de terapia de rehabilitación física,
de lenguaje o de deglución, derivada de una
enfermedad médica.
Cada uno de los diagnósticos de patologías
crónicas se conversó con los especialistas involucrados para confirmar que requerían seguimiento
prolongado.
Comparación de 2 definiciones
Planteamos como hipótesis que la definición
NANEAS no identifica al grupo de mayor riesgo
de complicaciones en el hospital, por lo inclusivo del término. Para testearla, se definió como
NANEAS-3 a aquellos que previo a su ingreso al
hospital debían estar en seguimiento con 3 o más
profesionales de la salud, por al menos 12 meses.
Luego se compararon los riesgo relativos de ingreso a UPC, IAAS y hospitalización prolongada
459
artículos de investigación
NANEAS: prevalencia hospitalaria y riesgos asociados - J. C. Flores et al
entre pacientes NANEAS y “No NANEAS”, y entre
NANEAS-3 y “No NANEAS”.
Variables biodemográficas
De las historias clínicas, se registró: edad,
género, diagnósticos de egreso, comorbilidades,
días de hospitalización, ingreso a UPC, IAAS y
hospitalización prolongada (> 7 días).
Definiciones clínicas
Para categorizar los diagnósticos de egreso, se
utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades OMS, décima revisión (CIE-10)11.
Se definió síndrome bronquial obstructivo
recurrente (SBOR) como 3 o más episodios de
sibilancias en un año, y asma del lactante cuando
se cumplía con el criterio del “asthma predictor
index”. (Castro-Rodríguez et al12).
Las IAAS fueron definidas como un cuadro
infeccioso respiratorio, gastrointestinal, de sistema
nervioso central, urinario o vascular, asociado a la
hospitalización o procedimientos invasivos, que
apareció después de 48 horas desde el ingreso, o
antes de 7 días después del alta hospitalaria. Los métodos diagnósticos fueron los habituales empleados
en la práctica clínica (panel viral, test pack rotavirus,
cultivos de sangre, orina, LCR o deposiciones).
Centro hospitalario
El Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río
está en la zona Sur Oriente de Santiago, Región
Metropolitana, y atiende una población estimada
de 1.149.858 habitantes al año 2010, incluyendo
255.183 menores de 15 años13. Cuenta con 52 camas pediátricas de cuidado básico, desde donde
egresan anualmente alrededor de 4.000 pacientes
(3.909 el año 2000, y 4.047 el año 2009)14.
Análisis estadístico
Las variables numéricas se presentan como mediana y rango (mínimo-máximo), y las categóricas
como frecuencia y porcentaje.
Se utilizó el Test Mann Withney para comparar
variables numéricas (distribución no normal), y
el Test de c2 para las categóricas.
El riesgo relativo de ingreso a UPC, IAAS y
hospitalización prolongada (> 7 días) se calculó
en base a un cuociente entre la incidencia de todas
estas variables en pacientes: i) NANEAS/“NoNANEAS”, y ii) NANEAS-3 / “No NANEAS”.
Se consideró un valor-p < 0,05 como estadísticamente significativo.
460
El análisis fue realizado con el programa estadístico “Statistical Package for the Social Sciences”
(SPSS), versión 15.0.
Resultados
Epidemiología
Se obtuvo información de 1.023 egresos,
correspondientes a 920 pacientes pediátricos
(primera hospitalización). De ellos, 559 (60,8%)
cumplían la definición NANEAS y 183 (19,9%)
correspondían al grupo NANEAS-3.
Del total de hospitalizados, 54,3% eran varones, la mediana de edad fue de 14 meses (rango:
0-221 meses), la mediana de días de hospitalización fue de 4 días (rango: 1-229 días), 25,6%
ingresó a UPC, 12,7% presentó una IAAS, y 23,5%
presentó hospitalización prolongada.
Se registró un fallecido en sala de Pediatría
durante el estudio por un síndrome diarreico
agudo en paciente portador de ileostomía (IAAS).
Motivos de ingreso al hospital
Del total, la gran mayoría de los diagnósticos
correspondió a causas respiratorias (71,2%), con
menor frecuencia de infecciosas (6,9%), genitourinarias (5,7%), externas (2,5%), y el conjunto de
endocrinológicas, nutricionales y del metabolismo
(1,9%).
Comparación de los grupos NANEAS y
NANEAS-3 con los pacientes “No NANEAS”
Las características de los pacientes se muestran
en las Tablas 1 y 2.
En el grupo NANEAS, la mediana de edad
fue mayor que la del grupo “No NANEAS” (21 vs
6 meses, respectivamente; p < 0,001). No hubo
diferencia significativa en ninguna de las otras
variables analizadas.
El grupo NANEAS-3 se diferencia del grupo
“No NANEAS” en las variables edad (mediana
de 21 vs 6 meses, respectivamente; p < 0,001), y
días de hospitalización (mediana de 6 vs 4 días,
respectivamente; p < 0,001). Además destaca
una mayor frecuencia de ingreso a UPC, IAAS y
hospitalización por más de 7 días (p < 0,01). No
se observó diferencia en la distribución por sexo.
La Figura 1 (a) compara el riesgo relativo de
ingreso a UPC, IAAS y hospitalización prolongada
entre los grupos NANEAS-3 y “No NANEAS”. Los
Rev Med Chile 2012; 140: 458-465
artículos de investigación
NANEAS: prevalencia hospitalaria y riesgos asociados - J. C. Flores et al
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes NANEAS, comparados con los
“No NANEAS”, Servicio de Pediatría, Hospital Sótero del Río, septiembre-diciembre 2009
Variables
NANEAS
n
No NANEAS
Valor - p
558
360
Edad, meses
21,0 (0 - 221)
6,0 (0 - 179)
Sexo, masculino
52,3%
57,8%
0,118
Días hospitalización§
4,0 (1 - 229)
4,0 (1 - 92)
0,095
Ingreso UPC
26,3%
24,5%
0,558
IAAS
14,0%
10,6%
0,154
25,4%
20,6%
0,095
§
Hospitalización prolongada
< 0,001*
*Estadísticamente significativo, p < 0,05, Mediana (rango).
§
Tabla 2. Características clínicas y demográficas de los pacientes NANEAS-3, comparados con los
“No NANEAS”, Servicio de Pediatría, Hospital Sótero del Río, septiembre-diciembre 2009
Variables
NANEAS-3
No NANEAS
Valor-p
n
183
360
Edad, meses§
21,0 (0 - 221)
6,0 (0 - 179)
Sexo, masculino
52,5%
57,8%
Días hospitalización§
6,0 (1 - 229)
4,0 (1 - 92)
< 0,001*
Ingreso UPC
38,8%
24,5%
< 0,01*
IAAS
24,2%
10,6%
< 0,001*
41,0%
20,6%
< 0,001*
Hospitalización prolongada
< 0,001*
0,272
*Estadísticamente significativo, p < 0,05, Mediana (rango).
§
Figura 1 (a) y (b). Incidencia y comparación del riesgo relativo de ingreso a UPC, IAAS y hospitalización prolongada entre
los grupos NANEAS-3 vs “No NANEAS”, y NANEAS vs “No NANEAS”, respectivamente.
Rev Med Chile 2012; 140: 458-465
461
artículos de investigación
NANEAS: prevalencia hospitalaria y riesgos asociados - J. C. Flores et al
Figura 2. Incidencia de complicaciones según número de profesionales de la salud involucrados en seguimiento previo a su
ingreso al hospital. Se observa en general una tendencia ascendente al aumentar la complejidad del paciente, sin embargo,
para la variable ingreso a UPC existe una disminución importante cuando se trata de los pacientes controlados por 5 o más
profesionales distintos. Esta situación se explica probablemente porque en este grupo se incluyen niños en cuidado paliativo,
que no se manejan en Unidades Críticas pese a estar gravemente enfermos, como una medida de proporcionalidad terapéutica.
Figura 3. Seguimiento de pacientes
NANEAS por distintos profesionales de
la salud, previo a su ingreso al hospital.
niños del grupo NANEAS-3 tuvieron 1,58 veces
más riesgo de ingreso a UPC (IC 95% = 1,22-2,05),
2,28 veces más riesgo de presentar IAAS durante
su hospitalización (IC 95% = 1,54-3,39) y 1,99
veces más riesgo de hospitalización prolongada
(IC 95% = 1,52-2,60), en comparación con los
pacientes “No NANEAS”.
La Figura 1 (b) compara el riesgo relativo de
ingreso a UPC, IAAS y hospitalización prolongada
entre los grupos NANEAS y “No NANEAS”. Los
niños del grupo NANEAS tuvieron 1,08 veces más
riesgo de ingreso a UPC (IC 95% = 0,86-1,35),
462
1,33 veces más riesgo de presentar IAAS durante
su hospitalización (IC 95% = 0,92-1,91) y 1,24
veces más riesgo de hospitalización prolongada
(IC 95% = 0,96-1,58), en comparación con los
pacientes “No NANEAS”.
En la Figura 2 se muestra la incidencia de las
3 complicaciones en relación al número de profesionales de la salud en control.
Patologías crónicas
La Figura 3 muestra los profesionales de la
salud que mantenían NANEAS en control, pre-
Rev Med Chile 2012; 140: 458-465
artículos de investigación
NANEAS: prevalencia hospitalaria y riesgos asociados - J. C. Flores et al
vio a su ingreso al hospital. La gran mayoría en
el grupo NANEAS debe realizar seguimiento por
broncopulmonar (70,5%), seguido por neurología
(24,3%), neurorehabilitación (22,4%) y nutrición
(16,1%). Los pacientes con patologías crónicas
respiratorias, en su mayoría SBOR o asma, representaron 38,5% del total de egresos.
Discusión
Los pacientes con enfermedades crónicas
constituyeron un grupo muy prevalente entre
los hospitalizados en sala de Pediatría. Más de la
mitad cumple la definición NANEAS, y casi 20%
corresponde a pacientes complejos, que requieren seguimiento por 3 o más profesionales de la
salud (NANEAS-3). Este último grupo son niños
vulnerables y demandantes desde el punto de vista
médico, con mayor riesgo de ingreso a UPC, IAAS
y hospitalización prolongada.
Es importante destacar que nuestro estudio
demuestra que la definición NANEAS no detecta
los pacientes con riesgo aumentado de complicaciones en el hospital. Para todas las variables
analizadas: ingreso a UPC, IAAS y hospitalización
prolongada, el intervalo de confianza del riesgo
relativo incluye el valor 1, lo cual significa que
pertenecer al grupo NANEAS no representa una
condición de mayor vulnerabilidad. En contraste,
el grupo definido como NANEAS-3 presenta riesgo aumentado, estadísticamente significativo, para
todas las complicaciones estudiadas.
Existe muy poca información en Chile que
evidencie el cambio epidemiológico producido
con los pacientes NANEAS como grupo emergente
en Pediatría. Estos niños actualmente llegan a la
adultez, situación que probablemente tendrá un
impacto importante en cuanto a carga asistencial
y uso de recursos en salud también en servicios de
Medicina Interna6,7.
Debido al importante cambio en la definición
con respecto al paciente con enfermedad crónica,
es difícil hacer comparaciones con los estudios
publicados anteriormente y sacar conclusiones
certeras acerca del tema. El término NANEAS es
inclusivo, y se enfoca esencialmente desde la utilización de los recursos y sistemas de salud.
Los estudios de Vargas et al8 y Cabezas et al15
estudiaron la prevalencia de enfermedad crónica
pediátrica intrahospitalaria hace 19 y 17 años,
Rev Med Chile 2012; 140: 458-465
respectivamente. Ambos se basaron en la Clasificación Internacional de Enfermedades OMS,
novena revisión (CIE-9). El primer estudio mostró
que 35,2% de 469 egresos hospitalarios, en un período de 6 meses, correspondía a una enfermedad
crónica; los diagnósticos más frecuentes fueron:
enfermedades respiratorias (20,7%), anomalías
congénitas (15,6%) y enfermedades genitourinarias (14,2%). El segundo estudio analizó la
enfermedad respiratoria crónica o recurrente,
encontrando que constituía 21,2% de las 1.516
hospitalizaciones de causa respiratoria, y 10,8%
del total de ingresos a Pediatría durante 1 año.
Estos niños además tenían una hospitalización
más larga (11,39 versus 8,8 días) que el total de los
ingresos pediátricos en ese año, destacando una
hospitalización muy prolongada (≥ 20 días) en 24
casos, todos con una enfermedad no respiratoria
de base, principalmente patología neurológica y
reflujo gastroesofágico. Por último, hubo 33 pacientes (21,7%) con hospitalización recurrente (3
o más episodios en un año), de los cuales 74,2%
tenía una enfermedad no respiratoria asociada.
Si bien nuestra definición del paciente con
enfermedad crónica es distinta a la utilizada por
ambos estudios mencionados, la prevalencia de
pacientes NANEAS (60,8%) constituye un aumento importante con respecto a lo reportado
por Vargas et al (35,2%)8. Parte de ese aumento
se podría explicar por lo inclusivo de la nueva
definición, pero probablemente no en su totalidad.
Con respecto a los diagnósticos más prevalentes,
se mantiene la patología pulmonar en el primer
lugar. En nuestro estudio aparecen a continuación
las enfermedades neurológicas y nutricionales, que
adquieren mayor importancia.
En comparación a los datos reportados por
Cabezas et al15, en nuestro estudio se constata
un aumento muy importante de la patología
respiratoria crónica o recurrente, concordante
con los datos que han demostrado un aumento
en la prevalencia de asma en Chile y los países
occidentales16,17. En el estudio de Cabezas et al15,
estos diagnósticos constituían un 11,1% del total
de ingresos en 1 año, en comparación con 38,5%
encontrado por nosotros entre septiembre y
diciembre. Nuestro dato probablemente está
subestimado por el período primaveral del año
analizado, debido a que es más probable que un
paciente con enfermedad crónica respiratoria se
hospitalice en invierno.
463
artículos de investigación
NANEAS: prevalencia hospitalaria y riesgos asociados - J. C. Flores et al
Con respecto a los tiempos de estadía hospitalaria y hospitalizaciones recurrentes, los datos
del estudio de Cabezas et al15 muestran resultados en la misma orientación que los nuestros,
reforzando el concepto de que pacientes con
más comorbilidades tienden a presentar más
complicaciones.
Nuestro estudio obtuvo información de un
importante número de pacientes hospitalizados,
de comunas del sector Sur Oriente de Santiago,
cuya población es de nivel socioeconómico medio
y bajo. Esta situación probablemente genera un
sesgo de selección, con una sobreestimación de la
prevalencia de NANEAS en el hospital, por patologías crónicas de mayor gravedad o peor control.
Los NANEAS demandan gran cantidad de
recursos en salud. Existe mucha literatura que promueve su manejo hospitalario en domicilio, con la
coordinación de un equipo de salud reconocible
para la familia, que dirija un cuidado integral,
con controles con especialistas, rehabilitación y
cumplimiento de los programas de inmunizaciones18,19,20,21. Además, un estudio reciente sugiere
que manejar a estos pacientes en centros ambulatorios especializados adosados al hospital, con
equipos multidisciplinarios bien coordinados, podría acortar los tiempos de estadía hospitalaria22.
Es indispensable generar más información
actualizada acerca de la epidemiología de los
NANEAS, y considerarlos en la planificación
de políticas sanitarias destinadas a optimizar su
manejo. Es necesario adaptar y fortalecer la red
ambulatoria para una atención multidisciplinaria
que mejore el cuidado y evite la hospitalización. Si
esto no es posible, el manejo hospitalario debiera
ser idealmente en domicilio, o en unidades especiales, con énfasis en el manejo de enfermería y un
cumplimiento estricto de las normas de IAAS para
evitar las complicaciones asociadas.
En conclusión, existe evidencia indirecta de
un aumento de la prevalencia de NANEAS hospitalizados durante los últimos años, la cual en un
futuro cercano se traspasará al grupo de adultos.
Estos pacientes se han convertido en un grupo
prevalente, vulnerable y demandante entre los hospitalizados. Los pacientes de mayor complejidad
(NANEAS-3) tienen riesgo aumentado de complicaciones (ingreso a UPC, IAAS y hospitalización
prolongada). La definición NANEAS entendida en
su forma amplia e inclusiva, no es capaz de detectar
al grupo de alto riesgo.
464
Agradecimientos: Los autores agradecen a
Macarena Lizama Calvo, Ernesto Guiraldes Camerati, Alejandro Martínez Aguayo y Juan Carlos
Flores Henríquez, por la gentil revisión de este
manuscrito.
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465
artículos de investigación
Rev Med Chile 2012; 140: 466-475
Redes de colaboración y producción
científica sudamericana en medicina
clínica, ISI Current Contents 2000-2009
Universidad Nacional
Mayor de San Marcos,
Sociedad Científica de San
Fernando. Lima, Perú.
2
Universitat de València,
Departamento de
Historia de la Ciencia y
Documentación.
Valencia, España.
3
Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
Lima, Perú.
4
Universidad Nacional
Mayor de San Marcos,
Facultad de Medicina.
Lima, Perú.
1
Este trabajo no recibió
financiamiento externo
Conflictos de Interés:
Ninguno
Recibido el 17 de agosto
de 2011, aceptado el 21 de
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Charles Huamaní Saldaña
Av. Arriba Perú 1154, Villa
el Salvador. Lima 42, Perú
Teléfono: (+51-1) 992814710 / 287-1397
E-mail: huamani_ca@
hotmail.com
E
Charles Huamaní1, Gregorio González A.2,
Walter H. Curioso3, José Pacheco-Romero4
Scientific production in clinical medicine and
international collaboration networks in South
American countries
Background: International collaboration is increasingly used in biomedical
research. Aim: To describe the characteristics of scientific production in Latin America and the main international collaboration networks for the period 2000 to 2009.
Material and Methods: Search for papers generated in Latin American countries in
the Clinical Medicine database of ISI Web of Knowledge v.4.10 - Current Contents
Connect. The country of origin of the corresponding author was considered the producing country of the paper. International collaboration was analyzed calculating
the number of countries that contributed to the generation of a particular paper.
Collaboration networks were graphed to determine the centrality of each network.
Results: Twelve Latin American countries participated in the production of 253,362
papers. The corresponding author was South American in 79% of these papers. Sixteen percent of papers were on clinical medicine and 36% of these were carried out
in collaboration. Brazil had the highest production (22,442 papers) and the lower
percentage of international collaboration (31%). North America accounts for 63%
of collaborating countries. Only 8% of collaboration is between South American
countries. Brazil has the highest tendency to collaborate with other South American
countries. Conclusions: Brazil is the South American country with the highest scientific production and indicators of centrality in South America. The most common
collaboration networks are with North American countries.
(Rev Med Chile 2012; 140: 466-475).
Key words: Biomedical research; Clinical medicine; Publications; South America.
l incremento de la colaboración internacional es una característica de la evolución de
la ciencia en las últimas décadas1,2, ello está
justificado por el carácter multidisciplinar y especializado de las investigaciones; por la necesidad
de acceder a tecnologías y equipos más complejos,
sofisticados y caros, y por los beneficios obtenidos en términos de citación e impacto3,4. Varios
estudios señalan una relación positiva entre la
colaboración internacional y las investigaciones
de mayor calidad y relevancia científica, medido
a través del grado de citación5,6.
466
En otras áreas existen diversos organismos o
programas que fomentan la colaboración internacional. Por ejemplo, el ‘Programa Iberoamericano
de Cooperación en Ciencia y Tecnología para el
Desarrollo’ (CYTED) que incluye el área de salud,
promueve la inclusión científica y tecnológica7; y
en informática biomédica, la red QUIPU8 promueve la colaboración en educación e investigación.
Para fomentar la colaboración se dispone de
varios mecanismos como el intercambio de investigadores, cursos, financiamiento, entre otros9.
Sin embargo, los resultados de esta cooperación se
artículos de investigación
Colaboración sudamericana en medicina clínica - C. Huamaní et al
miden valorando la colaboración en publicaciones10 y sus características11.
En Sudamérica, se han realizado estudios
bibliométicos en todas las ciencias, mostrando
la cuantificación parcial o absoluta de los trabajos en cooperación12,13, donde la colaboración
internacional ha sido muy variable, por ejemplo,
entre 1991 y 1995 los artículos en colaboración
internacional con participación de Argentina eran
de 23%, mientras que para Bolivia era de 70%12.
Aunque en estos estudios se brindan indicadores que señalan la colaboración, no se complementan con representaciones gráficas de las redes
de colaboración, además podemos obtener otros
indicadores que midan con mayor precisión la
colaboración científica14, el grado de internacionalización y la orientación de la cooperación en
la producción de los diferentes países. Las redes
de colaboración entre países se pueden constituir
entre aquellos que guardan nexos históricos y
geográficos, o más formalmente, si los países entablan relaciones diplomáticas para su integración,
como sucede en Sudamérica a través de la constitución de la Unión de Naciones Sudamericanas
(UNASUR).
El objetivo de este trabajo es describir las características de la producción científica sudamericana en medicina clínica entre los años 2000 y
2009, además de conocer las principales redes de
colaboración; pretendiendo ofrecer una visión
actualizada de los estudios métricos que analizan
la productividad y la colaboración científica.
Materiales y Métodos
A. Búsquedas documentales y procesamiento
de la información
Se realizó un estudio descriptivo, iniciando
con diferentes búsquedas documentales en la base
de datos ISI Web of Knowledge v.4.10 - Current
Contents Connect; a la cual se accedió a través del
sistema de bibliotecas de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. La búsqueda incluyó al sector sudamericano de la región de América Latina y
el Caribe, siguiendo la clasificación de las Naciones
Unidas (doce países: Argentina, Bolivia, Brasil,
Chile, Colombia, Ecuador, Guyana, Paraguay,
Perú, Surinam, Uruguay y Venezuela) y los años de
publicación 2000 a 2009. Además, como criterio de
búsqueda seleccionamos la base de datos Clinical
Rev Med Chile 2012; 140: 466-475
Medicine, por ser la que reúne la mayor cantidad
de revistas en medicina (1.478 revistas en mayo
de 2010). Se excluyeron los libros o secciones de
libros, quedando sólo las publicaciones en revistas
científicas (Journals); estos registros fueron procesados considerando las siguientes definiciones:
• Documento y artículo: las publicaciones recuperadas podían ser artículos, revisiones, casos
clínicos, entre otras; que en conjunto llamaremos ‘documentos’, y serán empleados para
indicadores generales de producción; mientras
que los ‘artículos’, que son resultados de investigaciones, serán analizados por separado.
• Firma país: es el país al que pertenece la institución declarada por el autor. Consideramos las
firmas país distintas por artículo. Los análisis
efectuados se basaron en la cuantificación total
y parcial de las firmas país.
• País productor y país colaborador: se considera como país productor al país del autor
corresponsal y como colaborador a las demás
firmas de países que figuraban en el artículo.
Priorizamos al autor corresponsal porque en
las publicaciones biomédicas el orden de las
firmas se percibe de diferente manera. Así, se
otorga un mayor peso a la primera y última
posición15-16, asociadas generalmente con los
autores corresponsales, confiriéndoles un
papel de liderazgo en la ejecución, dirección o
supervisión de las investigaciones17.
Para los artículos se generó una hoja Excel
por cada país sudamericano donde este actuaba
como productor, y otra para todos los países no
sudamericanos. Codificamos cada artículo conservando las firmas de países; clasificando los países
por regiones.
B. Determinación de indicadores bibliométricos
Calculamos en Excel los siguientes indicadores
de actividad científica para todos los países sudamericanos, aplicando estadística descriptiva (frecuencias y porcentajes) y representaciones gráficas:
• Documentos en ISI Current Contents (todas las
bases de datos) correspondientes a cada país
sudamericano y su relación con la producción
total.
• Documentos en la base de datos de medicina
clínica y porcentajes relativos por cada país,
indicando el porcentaje donde el autor corresponsal era del país evaluado.
467
artículos de investigación
Colaboración sudamericana en medicina clínica - C. Huamaní et al
• Índices de producción ISI total y en medicina
clínica por millón de habitantes y por Producto
Bruto Interno (PBI); que permiten relativizar
la actividad científica de los países analizados
considerando sus diferentes tamaños poblacionales y desarrollo económico. Estos datos
se obtuvieron de la página electrónica de CIA
World Factbook (https://www.cia.gov/library/
publications/the-world-factbook/), con información actualizada a junio de 2009.
• Número y porcentaje de artículos correspondientes a la producción científica en medicina
clínica, con autor corresponsal del país evaluado, y en colaboración internacional.
• Colaboración de Sudamérica con otras regiones del mundo.
C. Análisis de redes de colaboración
Para graficar la colaboración sudamericana se
construyeron dos redes de colaboración usando
las firmas país generadas:
• En la primera red se incluyó a doce países
sudamericanos y a 18 países de regiones que
más colaboraron.
• En la segunda red se mostró sólo las colaboraciones entre países sudamericanos.
Para realizar el análisis gráfico, utilizamos el
programa de representación visual Pajek® v.2.04
(http://pajek.imfm.si), con el que se obtuvo, además, tres indicadores que permitieron evaluar la
relación de cada país con la red de colaboración14,
estos son:
• Grado: indica el número de países con los que
un país ha colaborado; es una medida que
refleja el grado de vinculación internacional.
• Intermediación: evalúa en qué medida un país
estaba ‘en medio’ o permitía la interconexión
entre otros miembros de la red; por tanto, mide
el acceso y control de los flujos de información.
• Cercanía: refleja la ‘proximidad’ de cada país
con el resto de los miembros que integran la
red; valorando la rapidez de interacción de un
país con otro.
Resultados
Entre 2000 y 2009, los doce países sudamericanos participaron en la producción de 253.362
documentos en revistas de ISI Current Contents,
468
siendo Brasil el país con mayor producción, equivalente al 57,6% del total sudamericano. Bolivia,
Paraguay, Guyana y Surinam contribuyen en conjunto con menos de 1%. El nivel de producción
total por país es similar a la observada al cuantificar la producción en medicina clínica (Tabla 1);
que representa el 15,8% del total de la producción;
aunque para Perú, Paraguay y Surinam representa
más de 30% de su producción.
De la producción en medicina clínica evaluada,
el 73,7% corresponde a documentos cuyo corresponsal es de un país sudamericano; siendo muy
variable, pues Brasil es corresponsal de 81,1% de
los documentos donde participó; mientras que
siete países son corresponsales de menos de 50%
del total de documentos en los que participaron.
El análisis de la producción difiere si se usan
indicadores socioeconómicos. Así, el orden según
PBI ubica a Chile en primer lugar, seguido de
Uruguay, Argentina y Brasil como los que más
documentos tienen según PBI. Este patrón es
similar al que se obtiene con el número de documentos por millón de habitantes. Al realizar este
ordenamiento, Colombia y Venezuela descienden
a las últimas posiciones en el índice documentos
en medicina clínica/PBI, y mantienen posiciones
intermedias en los demás (Tabla 2).
El número de documentos publicados el 2009
fue 47,5% más que los publicados el 2000, con un
promedio de crecimiento anual de 6,9% (Figura
1). Bolivia experimentó un crecimiento de 4,1
veces su producción, seguido de Brasil que incrementó en 3,5 veces.
Del total de documentos en medicina clínica,
el 82,7% correspondió a artículos; de estos, se
excluyeron 139 (0,3%) por una presentación inadecuada de datos y 33 (0,1%) porque no se pudo
determinar el país productor.
De los incluidos (n = 34.152), los artículos en
colaboración internacional representan el 36,3%
(12.397 artículos) de la producción sudamericana,
apreciando un incremento anual en las colaboraciones al pasar de 35,3% el año 2000 al 38,0%
en 2009. Al calcular el porcentaje de artículos en
colaboración por países, la mayoría incrementó su
producción en el período 2005-2009 comparado al
2000-2004, siendo mayor para Venezuela (16,0%)
y Ecuador (15,1%). De otro lado, disminuyó el
número de artículos siendo corresponsal en el
caso de Venezuela (10,7%) y Uruguay (11,3%).
El país con mayor producción de artículos como
Rev Med Chile 2012; 140: 466-475
artículos de investigación
Colaboración sudamericana en medicina clínica - C. Huamaní et al
Tabla 1. Producción científica sudamericana en ISI Current Contents: 2000 a 2009
Total de documentos
Brasil
152.014
Documentos en Medicina
clínica*
(57,6%)
26.769
Documentos en medicina
clínica siendo corresponsal†
(17,6%)
21.720
(81,1%)
Argentina
52.190
(19,8%)
5.826
(11,2%)
3.905
(67,0%)
Chile
28.666
(10,9%)
4.814
(16,8%)
3.657
(76,0%)
Venezuela
9.889
(3,7%)
1.330
(13,4%)
819
(48,1%)
Colombia
9.609
(3,6%)
1.701
(17,7%)
696
(52,3%)
Perú
3.723
(1,4%)
1.215
(32,6%)
375
(30,9%)
Uruguay
4.178
(1,6%)
637
(15,2%)
346
(54,3%)
Ecuador
1.888
(0,7%)
380
(20,1%)
143
(37,6%)
Bolivia
1.291
(0,5%)
230
(17,8%)
52
(22,6%)
Paraguay
304
(0,1%)
109
(35,9%)
26
(23,9%)
Guyana
147
(< 0,1%)
35
(23,8%)
12
(34,3%)
76
(< 0,1%)
25
(32,9%)
4
(16,0%)
40.069
(15,8%)
31.755
(79,3%)
Surinam
Total‡
253.362
(100%)
Base de datos extraída en abril de 2010. *Porcentaje que aporta la colección Clinical Medicine. Documentos publicados en los
que el corresponsal es del país evaluado. ‡El total es menor a la suma de la producción de cada país debido a la colaboración
sudamericana existente.
†
Tabla 2. Índices de producción científica* sudamericana en revistas recogidas de ISI Current Contents
según habitantes y PBI para el 2009
PBI†
Brasil
Población
estimada†
Índice producción total
Índice producción en medicina
clínica
x PBI
x 1.000.000 hab.
x PBI
x 1.000.000 hab.
1.794,0
198.739.269
12,1
108,8
2,4
22,0
Argentina
494,3
40.913.584
12,8
154,2
1,5
17,6
Colombia
358,9
45.644.023
2,8
22,0
0,7
5,3
Venezuela
314,6
26.814.843
4,8
56,8
0,5
5,4
Chile
226,3
16.601.707
17,0
231,8
2,7
36,5
Perú
206,8
29.546.963
2,7
19,0
1,0
6,7
Ecuador
98,7
14.573.101
3,1
21,0
0,6
3,8
Bolivia
38,9
9.775.246
4,9
19,5
0,9
3,4
Uruguay
36,9
3.494.382
15,1
159,1
2,3
24,0
Paraguay
25,6
6.995.655
1,3
4,9
0,6
2,3
Guyana
2,7
772.298
4,9
17,5
1,3
4,5
Surinam
3,8
481.267
1,4
11,4
0,5
4,2
--
394.352.338
--
91,2
--
21,5
Total
*Índice de Producción: (Documentos publicados el 2008 y 2009) / 1.000.000 hab. (habitantes) 2009 o PBI (Producto Bruto
Interno) 2009 / 2 años. †Fuente: https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/, actualizada a junio 2009.
Rev Med Chile 2012; 140: 466-475
469
artículos de investigación
Colaboración sudamericana en medicina clínica - C. Huamaní et al
Figura 1. Evolución anual de
las publicaciones sudamericanas
en revistas en ISI Current Contents [Clinical Medicine]. 2000
a 2009*. *Escala logarítmica.
Para facilitar la interpretación
de la imagen, no mostramos la
producción de Brasil (que supera
los 1.000 artículos al año), ni de
Guyana ni Surinam.
corresponsal fue Brasil; Bolivia fue el país con
mayor porcentaje de artículos en colaboración
internacional (Tabla 3).
Con relación al número de países en un artículo, predomina la colaboración internacional
entre dos países (65,9% de los artículos en cola-
boración), frente a las colaboraciones entre tres
(16,8%) o cuatro países (5,2%); con una tendencia
al incremento del número de países que firman
los artículos en colaboración, registrando incluso
colaboraciones de más de 20 países (Figura 2).
De los 12.397 artículos realizados en colabora-
Tabla 3. Colaboración en artículos con participación sudamericana en revistas en ISI Current Contents
[Clinical Medicine], entre 2000-2009
País
1. Brasil
2. Argentina
Total de
artículos
originales (A)
Artículos como
corresponsal (B)1
Artículos en
colaboración
internacional (C)2
Artículos en colaboración
internacional siendo
corresponsal (B C)3
22.442
18.228
(81,2%)
6.991
(31,2%)
2.819
(40,3%)
4.666
3.020
(64,7%)
2.210
(47,4%)
591
(26,7%)
3. Chile
3.887
3.002
(77,2%)
1.347
(34,7%)
468
(34,7%)
4. Colombia
1.367
609
(44,6%)
961
(70,3%)
217
(22,6%)
5. Venezuela
1.005
486
(48,4%)
590
(58,7%)
136
(23,1%)
6. Perú
987
250
(25,3%)
872
(88,3%)
143
(16,4%)
7. Uruguay
490
262
(53,5%)
331
(67,6%)
107
(32,3%)
8. Ecuador
294
99
(33,7%)
234
(79,6%)
43
(18,4%)
9. Bolivia
198
40
(20,2%)
184
(92,9%)
24
(13,0%)
10. Paraguay
93
21
(22,6%)
85
(91,4%)
13
(15,3%)
11. Surinam
23
4
(17,4%)
20
(87,0%)
1
(5,0%)
12. Guyana
Total*
24
5
(20,8%)
20
(83,3%)
1
(5,0%)
34.152
26.026
(76,2%)
12.397
(36,3%)
4.563
(36,8%)
Porcentajes: 1(B/A); 2(C/A); 3(B C)/C. *El total difiere de la suma pues existen artículos en colaboración donde participó más
de un país sudamericano.
470
Rev Med Chile 2012; 140: 466-475
artículos de investigación
Colaboración sudamericana en medicina clínica - C. Huamaní et al
Figura 2. Porcentaje de países
en colaboración en artículos con
participación sudamericana en
revistas en ISI Current Contents
[Clinical Medicine], entre 20002009.
ción, 1.060 (3,1%) artículos tienen colaboración entre países sudamericanos
y 12.084 (35,4%) artículos la tienen
con países de otras regiones. De estos,
Norteamérica colaboró en el 64,9% de
los artículos firmados por al menos
un país sudamericano y, Europa en
el 50,1% (Tabla 4); la colaboración
europea se incrementó, pues pasó de
46,8% artículos en colaboración en
2000-2004 al 51,9% en 2005-2009
(datos no presentados en tablas).
Los países no sudamericanos que
más colaboraron fueron Estados Unidos de Norteamérica (EEUU), Reino
Unido y Francia. De los países sudamericanos, Brasil colaboró con 137
países y Argentina con 116; el ordenamiento del grado de colaboración es
similar al del número de publicaciones
(Tabla 5). Se observó la participación
de 155 países en todo el período.
Si bien los países con mayor producción son las principales ‘intermediarios’ con otros países o los de mayor
‘proximidad’ en las redes de colaboración; también destaca la presencia de
algunos países con una producción
menor, que ocupan buenas posiciones
como ‘intermediarios’ o en razón de su
‘proximidad’.
Rev Med Chile 2012; 140: 466-475
En el período 2000-2009, la colaboración internacional
incrementó en intensidad pero sin muchos cambios en su
distribución; Brasil y Argentina son los paises sudamericanos
que tienen mayor número de colaboraciones (Figura 3). En
el mapa de colaboración se aprecia que el centro de la red
está conformado por Brasil, Argentina, EEUU y varios países
europeos (Reino Unido, Francia, Italia entre otros), siendo
Tabla 4. Colaboración en artículos con participación sudamericana en revistas en ISI Current Contents [Clinical Medicine]
según regiones, 2000-2009
Región
n de artículos
en colaboración
% respecto al
total de artículos
en colaboración
Norte América
7.846
63,3
Europa
6.056
48,8
Asia
1.325
10,7
Sudamérica*
1.060
8,5
962
7,8
Centro América y el Caribe
Oceanía
640
5,2
África
430
3,5
Total
12.397†
36,3 †
*Documentos en colaboración intrasudamericana de dos o más países.
†
Aunque las colaboraciones se realizaron en 12.397 artículos diferentes
hay que tener presente que en algunos artículos concurren colaboraciones
simultáneas intrasudamericanas o con países de diferentes regiones geográficas de ahí que los sumatorios de las columnas no se corresponda con
el valor expresado en el total.
471
artículos de investigación
Colaboración sudamericana en medicina clínica - C. Huamaní et al
Tabla 5. Indicadores de centralidad del Análisis de Redes Sociales determinados a partir
de las colaboraciones en artículos con participación sudamericana en revistas en
ISI Current Contents [Clinical Medicine], 2000-2009
País
Grado
País
Intermediación
(x 100)
País
Cercanía
(x 100)
Brasil
137
Brasil
9,54
Brasil
90,06
Argentina
116
Argentina
2,55
Argentina
80,21
Chile
101
Chile
2,08
Chile
74,40
Perú
96
Perú
1,50
Perú
72,64
Colombia
96
Bolivia
1,16
Colombia
72,64
Venezuela
78
Colombia
1,11
Venezuela
66,96
Ecuador
71
Ecuador
0,81
Ecuador
64,98
Uruguay
69
Venezuela
0,61
Uruguay
64,44
Bolivia
62
Uruguay
0,24
Bolivia
62,60
Paraguay
41
Surinam
0,20
Paraguay
57,68
Surinam
15
Paraguay
0,14
Surinam
52,20
Guyana
10
Guyana
0,07
Guyana
51,16
Grado: es el número de países diferentes con las que ha colaborado; refleja el tamaño del círculo de colaboradores del país.
Intermediación: evalúa la capacidad de acceder y controlar los flujos de información. Cercanía: valora la proximidad al resto de
países que conforman la red.
Figura 3. Mapa de colaboración en artículos con participación sudamericana, publicados en revistas en ISI Current Contents
[Clinical Medicine] entre 2000-2009. Se grafican los 12 países sudamericanos y a los 18 países que más colaboran con ellos en
la producción de artículos originales. El grosor y color de las líneas es proporcional al número de artículos en colaboración, y el
tamaño de los nodos es proporcional al número de artículos publicados por los países sudamericanos y al número de trabajos
en colaboración con los mismos en el caso del resto de países. En gris oscuro se grafican las colaboraciones Sur-sur de más de
200 artículos y Sur-otros países de más de 300.
472
Rev Med Chile 2012; 140: 466-475
artículos de investigación
Colaboración sudamericana en medicina clínica - C. Huamaní et al
Figura 4. Mapa de colaboración sudamericana en artículos publicados en revistas en ISI Current Contents [Clinical Medicine]
entre 2000-2009. Se grafican todas las colaboraciones entre países sudamericanos. El grosor de las líneas es proporcional al
número de artículos en colaboración, y el tamaño de los nodos al número de artículos publicados por dicho país.
EEUU y Brasil los intermediarios de la colaboración de los demás paises sudamericanos. En el
período 2000-2009 la máxima colaboración fue la
de Brasil-EEUU con 4.056 artículos.
Al ver la colaboración entre países sudamericanos (Figura 4) se aprecia que, salvo Guyana y
Surinam, los demás países interactúan. En la mayoría de los casos, las colaboraciones generadas por
un país con los demás, son de similar intensidad
y proporcionales a su producción; aunque existe
una mayor colaboración con Argentina y Brasil,
en especial de Uruguay y Chile.
Discusión
Brasil es el país con mayor producción científica (57,7%) de 2000 a 2009. Esto concuerda con
estudios previos donde se encuentra que Brasil
publicó el 48,2% de documentos sudamericanos
entre 1991-199512 y 54,9% entre 1999-200213; esto
podría sugerir que la producción científica de
Brasil está en aumento, lo cual requiere estudios
posteriores.
Aunque son varios los factores que intervie-
Rev Med Chile 2012; 140: 466-475
nen en el incremento de la producción científica
de un país, como inversión o personal dedicado,
nuestro estudio sugiere que los países necesitan
de la colaboración internacional para incrementar
su producción, principalmente de EEUU y países
europeos.
También es importante destacar que Chile,
Uruguay y Argentina, presentan mejores índices
de producción cuando ajustamos los resultados
según el PBI o el número de habitantes. Aunque
nuestros resultados difieren mucho referente a
lo informado para salud el 20079, posiblemente
por la metodología empleada para cuantificar las
publicaciones, coincide en que Uruguay es el país
que resalta en estos índices. Esto puede explicarse
porque su población es principalmente urbana y
conglomera aproximadamente el 85% en su capital. Mientras que otros países tienen una población
más distribuida y pocas ciudades con producción
científica. Como ejemplo, en Perú, su capital, Lima,
aporta el 95% de sus publicaciones19, pero conglomera menos de 30% de la población del país.
En cuanto a la colaboración internacional, la
elección de los países colaboradores está determinada por diversos factores3, destacando la inclinación
473
artículos de investigación
Colaboración sudamericana en medicina clínica - C. Huamaní et al
hacia colaborar con países con mayor desarrollo
científico5. Así, a mayor desarrollo científico la colaboración será mayor, pero su necesidad disminuye.
Esta situación explicaría por qué la colaboración
internacional en investigación es inversamente
proporcional al tamaño científico del país20,21. Este
aspecto se sugiere en nuestro trabajo al observar
que los países de menor productividad científica
presentan una mayor tendencia a la colaboración.
Brasil y Argentina tienen la mayor producción
y menor porcentaje de colaboración; pero también
tienen las colaboraciones más intensas con países
no sudamericanos, conservando un porcentaje
importante de autorías corresponsales. Esto refleja
la autonomía que han obtenido estos países en medicina22, lo que les permite interactuar más y mejor
en la red, siendo intermediarios de otros países y
facilitando el incremento de su producción.
Otro factor que favorece la colaboración internacional es la existencia de vínculos históricos, culturales, idiomáticos, científicos o geográficos23,24.
En Sudamérica, estos factores parecen no tener
influencia, pues incluso es menor que la colaboración con Asia; igualmente, España, Portugal u
otros países de Centroamérica, con quienes se tiene
importantes vínculos, tienen un papel por detrás
de EEUU u otros países europeos. Una posible
explicación es que al colaborar con países de otras
regiones, en especial con EEUU, se priorizaría la
publicación en revistas de habla inglesa, que tienen un mayor factor de impacto11,25 y están mejor
representadas en ISI Current Contents26.
Al analizar la colaboración entre sudamericanos se aprecia una preferencia por Argentina o
Brasil, en lugar de otros países vecinos. Aunque
esta colaboración ha incrementado, aún es menor
que con países no sudamericanos, lo que sugiere
que se necesitan reforzar los programas de cooperación Sur-Sur9. En la actualidad, los sistemas
nacionales de muchos países en Sudamérica están
en desarrollo y los acuerdos son preliminares9,22;
en ese sentido, se deben establecer mayores convenios de cooperación y fomentar los sistemas
nacionales de investigación en salud, apoyado por
un marco legal adecuado y políticas que prioricen
la investigación.
El trabajo tiene algunas limitaciones. Primero,
no hubo correlación entre la dirección del autor
corresponsal y el país firmante en 0,4% de los
artículos, que fueron excluidos; segundo, no se
representa la totalidad de la producción en me474
dicina clínica, sino sólo la mostrada en una base
de datos de ISI Current Contents, que también
puede incluir documentos relacionados a otras
áreas. Tercero, no se muestra la colaboración entre instituciones, que podría relativizar mejor los
índices de producción. Cuarto, sólo empleamos
dos indicadores socioeconómicos, elegidos por
las facilidades de interpretación. Por último, sólo
priorizamos el análisis de un sector de América
Latina y el Caribe, pudiendo existir nexos importantes con otros sectores, como algunos países de
Centroamérica.
Se recomienda fortalecer o fomentar el desarrollo de sistemas nacionales de investigación
de salud, como encargados de la promoción de
las actividades en cooperación. Estas actividades
deberían promover principalmente la interrelación de investigadores, que formarían las redes y
promoverían el recambio generacional. Además,
se deben estudiar los programas de colaboración
con países no sudamericanos e integrar modelos
similares a los programas Sur-Sur. Y en un próximo estudio, se podría analizar la base de datos
SCOPUS de forma alternativa, pues permite una
visualización más rápida de las colaboraciones,
e incluye más revistas sudamericanas, lo que se
traduce en un incremento de 1,6 veces el número
total de documentos incluidos y en 2,5 veces en el
área de medicina, si lo comparamos con ISI-TR.
En conclusión, Brasil y Argentina conservan
los mayores valores de producción, colaboración
e indicadores de centralidad. Brasil tiene las colaboraciones más intensas con los países sudamericanos, norteamericanos y europeos. A pesar de
la heterogeneidad de los indicadores, todos los
países han experimentado un incremento en su
producción al término del período 2000-2009. Sí
existe colaboración entre la mayoría de países de
Sudamérica, aunque es proporcional a la producción de cada país, y menor que la colaboración
internacional que se da principalmente con EEUU
y varios países europeos.
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Rev Med Chile 2012; 140: 476-483
Diferenciación del complejo
Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar
mediante Gal/GalNAc-lectina y PCR en
aislamientos colombianos
Departamento de
Medicina Interna.
2
Departamento de
Salud Pública.
Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de
Colombia.
a
Bacterióloga.
b
Biólogo. MSc. en
Educación.
1
Fuente de apoyo
financiero: Código 5443
División Investigación
Sede Bogotá. Universidad
Nacional de Colombia.
Recibido el 3 de junio de
2011, aceptado el 21 de
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Análida Elizabeth Pinilla
Roa. MD. I. Departamento
de Medicina Interna.
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de
Colombia.
Carrera 45 No 26-85 Edificio Uriel Gutiérrez.
Bogotá D.C. - Colombia.
Facultad de Medicina.
Bogotá, Colombia.
Telefax (57-1) 3165000
extensión 15167/15033.
[email protected]
L
OMAIRA Y. LÓPEZ2,a, MYRIAM C. LÓPEZ2,a, VLADIMIR CORREDOR2,b,
M. CLARA ECHEVERRI2, ANÁLIDA E. PINILLA1,c
Differentiation of entamoeba histolytica
from entamoeba dispar using Gal/GalNAc-lectin
and polymerase chain reaction
Background: Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar are morphologically
identical. However, the former is highly pathogenic and the latter is not. Aim: To
differentiate Entamoeba histolytica from Entamoeba dispar through ELISA and PCR
techniques in Colombian isolates from feces. Material and Methods: Descriptive
study of Colombian fecal samples from 53 males and 47 women, that were positive
for the complex E. histolytica/E. dispar on light microscopy. Positive samples were
cultured on Robinson medium to isolate trophozoites. The presence of specific Gal/
GalNAc-lectin was determined by ELISA and polymerase chain reaction in genomic
DNA, using the combination of three nucleotides that recognize a variable region of
16S small subunit ribosomal RNA, generating a 166 base pair (bp) product for E.
histolytica and 752 pb product for E. dispar. Results: After verification, only eight
of the 100 samples were positive for the complex E. histolytica/E. dispar and were
cultivated. Isolates were obtained in six cultures, one corresponded to E. histolytica
and six to E. dispar. Conclusions: The presence of E. histolytica/E. dispar complex
was largely overestimated with light microscopy. In the few samples where isolates
were obtained, the technique described differentiated between both strains.
(Rev Med Chile 2012; 140: 476-483).
Key words: Dhg12; Entamoeba dispar; Entamoeba histolytica; Galectins.
a disentería amebiana y sus complicaciones
es causada por el protozoo Entamoeba histolytica. Antes de la década de 1990-99, se
estimaba en 500 millones las personas infectadas en
el mundo. Estudios bioquímicos, inmunológicos
y genómicos confirmaron la hipótesis de Brumpt
sobre la existencia de dos especies, una patógena
y otra no patógena, morfológicamente idénticas,
constituyendo un complejo –Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar–, diferenciables sólo mediante patrones isoenzimáticos, la presencia o ausencia
de adhesina, o mediante técnicas moleculares1-4.
476
En la amebiasis intestinal, el diagnóstico habitual de laboratorio se fundamenta en el estudio
microscópico de la materia fecal, el cual tiene la
gran limitación de no permitir hacer la diferencia
entre E. histolytica, E. dispar, E. moshkovskii pero si
con E. hartmanni por tamaño. La detección de la
lectina de galactosa y N acetil galactosamina (Gal/
GalNAc-lectina) en materia fecal mediante la técnica
de ELISA y la amplificación por PCR de fragmentos
específicos de ADN genómico sí permiten identificar
las especies del complejo, siendo técnicas de elección
para el diagnóstico diferencial de estas especies5-7.
artículos de investigación
Diferenciación del complejo E. histolytica/E. dispar mediante Gal/GalNAc-lectina - O. Y. López et al
En Colombia, la encuesta de morbilidad
de1980 informó una prevalencia para E. histolytica de 12,1%8. Años más tarde, la OMS (1997)
reglamentó reportar en materia fecal el complejo
E. histolytica/E. dispar. Por esto, se realizaron estudios puntuales para diferenciar estas dos especies mediante ELISA para la detección de la Gal/
GalNAc-lectina en materia fecal; las frecuencias
relativas comunicadas, fueron de 0,6-1,4% para
E. histolytica y de 15-17% para E. dispar9,10. En
otros países, como Venezuela, mediante PCR se
informó una prevalencia para E. histolytica 6,31%
y para E. dispar 4,44%11; en Nicaragua reportaron
para E. histolytica 1,5% y para E. dispar 7,5%12 y en
México se reportaron las siguientes prevalencias
E. histolytica de 11,4% y para E. dispar 7,2% y con
ambas especies del 2,4%13.
El objetivo del presente trabajo fue diferenciar
las especies E. histolytica y E. dispar mediante las
pruebas de ELISA y PCR en muestras de materia fecal de pacientes, de diferentes ciudades de
Colombia, y a quienes se les había diagnosticado
por microscopía de luz la presencia de quistes del
complejo E. histolytica/E. dispar; no se tuvo en
cuenta la historia clínica. La aplicación de estas
técnicas en el diagnóstico de la amebiasis, podrá ser
la base para estudios epidemiológicos que permitan determinar la prevalencia real de la infección
por E. histolytica.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo entre julio
de 2007 y abril de 2008, en la medida que las
muestras eran remitidas al centro de referencia
de parasitología, procedentes de diferentes laboratorios con diagnóstico de quistes del complejo E.
histolytica/E. dispar, mediante microscopia de luz.
En el formato de remisión de la muestra, se registró
género y procedencia, sin importar el motivo de
consulta y la enfermedad actual.
Luego de verificar las muestras realmente positivas para el complejo E. histolytica/E. dispar en
el centro de referencia (sólo 8/100), se cultivaron
en medio de Robinson14 para lograr el aislamiento, recuperación y congelación de trofozoítos. A
partir de éstos, se determinó la presencia de la
Gal/GalNAc-lectina específica mediante ELISA
utilizando el kit Techlab E. histolytica II test® de
segunda generación15.
Rev Med Chile 2012; 140: 476-483
Reacción en cadena de polimerasa (PCR),
muestras y controles
Para la PCR, el ADN de los trofozoítos concentrados y congelados fue extraído siguiendo la técnica de fenol/cloroformo/alcohol isoamílico (PCI
25:24:1) y almacenados a -20°C hasta su uso16. Los
trofozoítos fueron congelados inicialmente en
nitrógeno líquido a -196°C y llevados posteriormente a -20°C. Los controles positivos utilizados
para la realización del PCR, correspondieron a
ADN obtenido a partir de cultivos axénicos en
medio TYS-33 de E. histolytica HM1: ISS; el ADN
de E. dispar SAW760 fue proporcionado por el Dr.
Graham Clark del London School of Hygiene and
Tropical Medicine. Como control negativo se utilizó ADN proveniente de una muestra de materia
fecal de un individuo sano, que fue negativo por
diagnóstico parasitológico de microscopía de luz
y por ELISA15. Los controles negativo y positivo
de E. histolytica HM1: ISS también fueron congelados inicialmente en nitrógeno líquido a -196°C
y llevados posteriormente a -20°C.
Los tres oligonucleótidos empleados en PCR
fueron descritos por Hamzah et al16. La mezcla de
los tres oligonucleótidos permite la amplificación
específica de ADN genómico de E. histolytica y E.
dispar. La secuencia del oligonucleótido sentido
(EntaF) representa la región central del gen que
codifica para la subunidad pequeña del ARN
ribosomal, conservada en ambas especies de Entamoeba; los oligonucleótidos antisentido EhR y
EdR, específicos para E. histolytica y E. dispar respectivamente, representan secuencias variables del
mismo gen. Las siguientes fueron las secuencias:
EntaF: 5’-ATG CAC GAG AGC GAA AGC AT-3’;
EhR: 5’-GAT CTA GAA ACA ATG CTT CTC T-3’;
EdR: 5’-CAC CAC TTA CTA TCC CTA CC-3’. La
combinación de oligonucleótidos en una misma
mezcla de reacción generó de manera específica,
productos de 166 pb para el ADN de E. histolytica
y de 752 pb para el ADN de E. dispar17.
Amplificación por PCR y diferenciación
de especies
La mezcla de reacción se realizó con 1,25 µM de
cada deoxinucleótido trifosfato (dNTPs), 0,2 µM
de cada oligonucleótido (sentido y antisentido),
6 mM de MgCl2, 0,05 U/ µl de Taq polimerasa,
1X de Taq buffer, y 4 µl del ADN extraído, para
un volumen final de 20 µl de mezcla de reacción.
La amplificación de los fragmentos de ADN espe-
477
artículos de investigación
Diferenciación del complejo E. histolytica/E. dispar mediante Gal/GalNAc-lectina - O. Y. López et al
cíficos de cada especie se inició con una primera
desnaturalización a 94ºC durante 5 minutos, seguida de 30 ciclos a 94°C durante 1 minuto, 58°C
durante 1 minuto, 72°C durante 1 minuto, y una
extensión final a 72°C durante 10 minutos. Los
productos de amplificación se visualizaron mediante electroforesis en geles de agarosa al 1,5%
teñidos con bromuro de etidio16,17.
Determinación de sensibilidad y especificidad
de oligonucleótidos
Para determinar la sensibilidad de los oligonucleótidos, diferentes concentraciones del ADN
de E. histolytica HM1:ISS y E. dispar SAW760
fueron preparadas mediante diluciones seriadas
1:10, obteniendo amplificación desde 4 ng hasta
0,02 pg de ADN de E. dispar y desde 14 ng hasta
0,01 pg del ADN de E. histolytica. La combinación
de los ADN de las cepas control fue probada en
PCR para eliminar la posibilidad de amplificación cruzada, utilizando los dos oligonucleótidos
especie-específicos y la combinación de los tres
oligonucleótidos en la misma mezcla de reacción.
Adicionalmente, la especificidad de los oligonucleótidos fue confirmada mediante amplificación de ADN de diferentes bacterias patógenas
involucradas en procesos diarreicos (Salmonella
sp., Escherichia coli, Staphylococcus aureus), Blastocystis hominis, Entamoeba invadens y ADN humano con los tres oligonucleótidos en una misma
mezcla de reacción.
Aspectos éticos
Se cumplieron las normas éticas para investigación en salud vigentes en Colombia y fue aprobado
por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional de Colombia18.
positivas para quistes del complejo E. histolytica
y E. dispar; también se visualizaron otros protozoarios y helmintos; además, 26% de las muestras
tenían macrófagos (Tabla 1). Las 8 muestras con
quistes fueron cultivadas en medio de Robinson,
pero hubo aislamiento sólo en 6 casos y en los
otras 2 no hubo progreso del cultivo. A partir de
los cultivos con trofozoítos, se determinó la presencia de la Gal/GalNAc-lectina mediante ELISA
y la amplificación específica de ADN genómico
por PCR visibles en la electroforesis de agarosa,
encontrándose sólo 1 cepa de E. histolytica y 5
cepas de E. dispar (Tabla 2, Figuras 1 y 2).
La utilización de los oligonucleótidos (EntaF/
ERh) generó productos de 166 pb cuando se
utilizó ADN de las cepas control HM1: ISS de E.
histolytica como con los oligonucleótidos específicos (EntaF/ERd) para SAW 760 de E. dispar.
Los productos generados fueron de 752 pb demostrando que la mezcla de oligonucleótidos no
produce amplificación cruzada entre las especies
del complejo. Resultados similares se observaron
con la combinación de los tres oligonucleótidos
(EntaF/ERh/ERd), en la misma mezcla de reacción
usando ADN de las cepas control. En todas las
combinaciones, fue posible observar intensidades
similares de los fragmentos amplificados y no se
observó amplificación cruzada al utilizar la mezcla
Tabla 1. Hallazgos en materia fecal por
microscopia de luz en el centro de referencia
Agente
Frecuencia
(%)
Intervalo de
confianza
IC 95%
Entamoeba coli
31/100 (31)
21,1 – 44
Endolimax nana
25/100 (25)
16,2 – 37
Resultados
Giardia duodenalis
16/100 (16)
9,1 – 26
Blastocystis hominis
15/100 (15)
8,4 – 24,7
El estudio se efectuó entre julio de 2007 y abril
de 2008, hasta alcanzar la meta proyectada de 100
muestras con diagnóstico de quistes del complejo
E. histolytica/E. dispar por microscopia de luz,
realizada en la institución de origen. El total de
muestra correspondió a 53 hombres y 47 mujeres;
procedentes de Bogotá y de otros departamentos
(Boyacá, Cauca, Huila, Meta, Putumayo y Tolima).
Se procedió a verificar el diagnóstico microscópico y se encontró que solamente 8/100 eran
Complejo
E. histolytica/E. dispar
8/100 (8)
3,5 – 15,8
Iodamoeba bütschlii
7/100 (7)
2,8 – 14,4
Chilomastix mesnilii
5/100 (5)
1,6 – 11,7
Entamoeba hartmanni
4/100 (4)
1,1 – 10,2
Áscaris lumbricoides
1/100 (1)
0 – 0,6
Strongyloides stercolaris
1/100 (1)
0 – 0,6
Hymenolepis nana
1/100 (1)
0 – 0,6
478
Rev Med Chile 2012; 140: 476-483
artículos de investigación
Diferenciación del complejo E. histolytica/E. dispar mediante Gal/GalNAc-lectina - O. Y. López et al
Tabla 2. Resultados en las muestras positivas para el complejo E. histolytica/E. dispar
Identificación
de la muestra
Resultado
microscópico
(quistes)
Aislamiento
en cultivo
Gal/GalNAc lectina
específica (ELISA)
PCR
1
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
2
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
3
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
4
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
5
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
6
Positivo
Positivo
Positiva
Positiva
Negativo
7
Positivo
Negativo
NA
NA
NA
8
Positivo
Negativo
NA
NA
NA
E. histolytica
E. dispar
NA: no aplica.
Figura 1. Extracciones ADN genómico de aislamientos colombianos.
Carril 1, ADN aislamiento 1 E. dispar; carril 2, ADN aislamiento 2 E.
dispar; carril 3, ADN aislamiento 3 E. dispar; carril 4, ADN aislamiento 4
E. dispar; carril 5, ADN aislamiento 5 E. dispar; carril 6, ADN aislamiento
colombiano E. histolytica; carril 7, ADN humano (control positivo de ADN
genómico); M, marcador de peso molecular de 100 pb.
A
B
Figura 2. (A) Especificidad de las reacciones con los oligonucleótidos EntaF/ERd y EntaF/ERh en la diferenciación de especies del
complejo. M, marcador de peso molecular escalera de 100 pb; carril 1, ADN aislamiento 1 E. dispar; carril 2, ADN aislamiento 2
E. dispar; carril 3, ADN aislamiento 3 E. dispar; carril 4, ADN aislamiento 4 E. dispar; carril 5, ADN aislamiento 5 E. dispar; carril
6, ADN HM1: ISS (control positivo); carril 7, ADN E. dispar SAW 760 (control positivo); carril 8, agua (control negativo). (B).
Especificidad de oligonucleótidos EntaF/ERd/ERh usando ADN de varios organismos. M, marcador de peso molecular, escalera
de 100 pb; carril 1, ADN aislamiento colombiano E. histolytica; carril 2, ADN Salmonella sp; carril 3, ADN humano; carril 4, ADN
Blastocystis hominis; carril 5, ADN Entamoeba invadens; carril 6, ADN E. histolytica HM1: ISS (control positivo); carril 7, ADN E.
dispar SAW 760 (control positivo); carril 8, agua (control negativo).
Rev Med Chile 2012; 140: 476-483
479
artículos de investigación
Diferenciación del complejo E. histolytica/E. dispar mediante Gal/GalNAc-lectina - O. Y. López et al
Figura 3. Sensibilidad de la reacción de PCR. Amplificación utilizando los oligonucleótidos EntaF/ERd y ADN control de E.
dispar SAW760. M, marcador de peso molecular de 100 pb; carril 1, dilución ADN 1:101; carril 2, dilución ADN 1:102; carril
3, dilución ADN 1:103; carril 4, dilución ADN 1:104; carril 5, dilución ADN 1:105; carril 6, dilución ADN 1:106; carril 7, dilución
ADN 1:107; carril 8, dilución ADN 1:108.
Figura 4. Sensibilidad de la reacción de PCR. Amplificación utilizando los oligonucleótidos EntaF/ERh y ADN control de E.
histolytica HM1: ISS. M, marcador de peso molecular de 100 pb; carril 1, dilución ADN 1:101; carril 2, dilución ADN 1:102; carril
3, dilución ADN 1:103; carril 4, dilución ADN 1:104; carril 5, dilución ADN 1:105; carril 6, dilución ADN 1:106; carril 7, dilución
ADN 1:107; carril 8, dilución ADN 1:108; carril 9, dilución ADN 1:109; carril 10, dilución ADN 1:1010; carril 11, dilución ADN
1:1011; carril 12, dilución 1:1012; carril 13, agua (control negativo).
de los tres oligonucleótidos en presencia de ADN
humano, bacteriano y proveniente de otros parásitos intestinales (Figuras 2A y 2B).
La sensibilidad de la reacción de amplificación
fue evaluada mediante diluciones seriadas 1:10 del
ADN de los controles positivos E. dispar SAW 760
y E. histolytica HM1: ISS. Los resultados obtenidos
muestran niveles de detección de hasta 0,04 pg de
ADN de E. dispar y 0,01pg de ADN de E. histolytica
(Figuras 3 y 4).
Discusión
El examen directo, por microscopia de luz con
solución salina y lugol, ha sido de primera línea
para la visualización tanto de trofozoítos como
480
quistes del complejo E. histolytica/E. dispar; sin
embargo, se requiere de experiencia y entrenamiento del profesional. Además, existe dificultad
para diferenciar al microscopio de luz entre un
quiste y un leucocito o entre los quistes de otras
amebas (E. moshkovskii, E. coli y E. hartmanni). El
diagnóstico etiológico de la amebiasis intestinal no
es posible con microscopia de luz debido a que las
dos especies del complejo tienen características
morfológicas idénticas y no se pueden distinguir
la E. histolytica de la E. dispar, por tanto, se requiere
de pruebas bioquímicas, inmunológicas y moleculares para confirmar la especie19-21.
En los pacientes con historia clínica sugestiva
de patología invasiva por E. histolytica y evidencia
de trofozoítos hematófagos, es necesario iniciar
tratamiento empírico2,20.
Rev Med Chile 2012; 140: 476-483
artículos de investigación
Diferenciación del complejo E. histolytica/E. dispar mediante Gal/GalNAc-lectina - O. Y. López et al
En este estudio, los hallazgos al microscopio
de luz realizados en las instituciones de origen,
fueron revisados en el centro de referencia; de las
100 muestras de materia fecal, sólo se verificó el
hallazgo del complejo E. histolytica/E. dispar en 8%
y 92% restante eran falsos positivos; en cuanto al
género, no se encontró diferencia significativa; se
evidenció E. hartmanni en 4%, destacando que esta
ameba puede diferenciarse del complejo sólo por
el tamaño, por esta razón los quistes observados
deben medirse. En este estudio, el sobrediagnóstico se explica por las limitaciones técnicas de la
microscopía de luz con sensibilidad menor de 60%
y especificidad entre 10 y 50% para determinar el
complejo E. histolytica/E. dispar; lo anterior, lleva
a un diagnóstico equívoco de amebiasis intestinal
y prescripción innecesaria de antiamebianos de
acción tisular, por lo que se recomienda al médico
correlacionar las manifestaciones clínicas y los
aspectos epidemiológicos con los resultados del
coprológico3. De otra parte, el hallazgo de otros
protozoarios y helmintos patógenos, está acorde
con la prevalencia de parasitosis en países tropicales como Colombia8.
El cultivo no es una prueba de rutina para uso
clínico, pero dada su alta especificidad, es prueba
de oro para el aislamiento y así realizar las pruebas
moleculares como PCR y la Gal/GalNAc-lectina
específica para la diferenciación de las especies
del complejo3,16.
En este estudio, la detección de Gal/GalNAclectina específica mediante ELISA, mostró una
frecuencia de 1% para E. histolytica, semejante a
la prevalencia informada en Colombia, entre 0,61,4%9,10 y similar a la informada por Leiva et al en
Nicaragua, de 1,5%12, a diferencia de lo hallado
en Venezuela y México sin tenar una explicación
evidente11-13; sin embargo, la prevalencia encontrada en otras regiones del mundo es hasta 21%22-24.
Para E. dispar, la frecuencia en este estudio fue
5% en comparación a la prevalencia informada en
Colombia en estudios previos (15-17%), análogo
con otros estudios en Latinoamérica. No obstante,
en otros lugares del mundo se ha encontrado hasta
24% de prevalencia para E. dispar9-13,22-24.
Puesto que este trabajo no fue un estudio probabilístico, las frecuencias encontradas aportan
información que debe ser cotejada con futuros
estudios de prevalencia, con una selección aleatoria de la muestra. Por ahora, se puede inferir que
estudios previos sin esta tecnología, informaban
Rev Med Chile 2012; 140: 476-483
frecuencias más altas de E. histolytica porque se
incluía la E. dispar8.
Con el fin de evitar la presencia de inhibidores
de la PCR presentes en la materia fecal, la extracción se realizó a partir de trofozoítos aislados en
el cultivo. Se precisa que en otros estudios, se ha
demostrado que la extracción manual, degrada
parcialmente el ADN para la PCR. Por ello, se
recomienda utilizar un kit de extracción para facilitar el proceso, independiente al tipo de muestra a
analizar, incluso en materia fecal7,17,24-30. Se adaptó
una reacción de PCR que permite la diferenciación
de E. histolytica y E. dispar, mediante la utilización
de tres oligonucleótidos especie-específicos y no
se observó amplificación cruzada al utilizar la
mezcla de los tres oligonucleótidos, en presencia
de ADN humano, bacteriano o proveniente de
otros parásitos intestinales.
Los resultados obtenidos muestran que la PCR
es capaz de detectar hasta 0,04 pg del ADN de E.
dispar y 0,01 pg de ADN de E. histolytica, lo que
demuestra que los oligonucleótidos son altamente
sensibles para la diferenciación de las especies del
complejo en ADN extraído de parásitos cultivados. En los ensayos de sensibilidad, se mantienen
adecuados límites de detección, si se tiene en
cuenta que el peso molecular de un genoma de E.
histolytica por célula es de 0,02 pg. Según el límite
de detección determinado en este estudio (0,01
pg), con los oligonucleótidos específicos para E.
histolytica, sería posible amplificar ADN a partir
de un trofozoíto o quiste y con los oligonucleótidos
para E. dispar, a partir de dos trofozoítos o quistes
presentes en la muestra de interés7,17,24.
El protocolo de extracción y amplificación y
las concentraciones de reactivos utilizados para la
mezcla de la PCR, deben ser ensayados con ADN
extraído con kit a partir de trofozoítos congelados
y criopreservados, muestras de materia fecal, biopsias y aspirado de absceso hepático amebiano con
el fin de adaptar y estandarizar las condiciones en
cada situación específica.
En resumen, estas dos técnicas son útiles para
precisar la prevalencia real de E. histolytica en
estudios epidemiológicos en Colombia, dado que
en la actualidad hay sobre diagnóstico de infección
amebiana por la imposibilidad de diferenciar las
dos especies del complejo E. histolytica/E. dispar y otras amebas en materia fecal16,31; pero, la
prueba Techlab E. histolytica II test® de segunda
generación para Gal/GalNAc-lectina específica,
481
artículos de investigación
Diferenciación del complejo E. histolytica/E. dispar mediante Gal/GalNAc-lectina - O. Y. López et al
empleada no está disponible en Colombia, por
ser una prueba de alto costo para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Finalmente, el
diagnóstico de la amebiasis se hace más complejo,
sin las técnicas moleculares, para discernir como
causante la E. histolytica, porque estudios recientes
han informado la E. moshkovskii y está en estudio
su patogenicidad y epidemiología32,33.
Agradecimientos: A los Doctores: Graham
Clark del London School of Hygiene and Tropical
Medicine; Dan Eichinger de New York University;
la Universidad Nacional de Colombia, División
Investigación Sede Bogotá, código 5443 y los profesores Angélica Knudson, Hernando del Castillo
y Daniel Velandia de la Universidad Nacional de
Colombia.
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artículos de investigación
Rev Med Chile 2012; 140: 484-492
Principales características de la
investigación biomédica actual, en Chile
Miembros de Número,
Academia de Medicina del
Instituto de Chile.
2
Presidente de la Academia.
3
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
4
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile,
Campus Occidente.
5
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile,
Campus Oriente. Santiago
de Chile.
1
Estudio encomendado
por la Academia de
Medicina, con motivo de
la XIX Reunión del Consejo
Directivo de la Asociación
de Academias de Medicina
de América Latina, España
y Portugal (ALANAM),
realizada en Santiago de
Chile, 28-30 de octubre
de 2010.
Correspondencia a:
Dra. Gloria Valdés S.,
Centro de Investigaciones
Médicas, Escuela de
Medicina Pontificia
Universidad Católica de
Chile. Marcoleta 391.
Teléfono 3548176
Fax 6321924
E-mail [email protected]
I
Gloria Valdés S.1,3, Rodolfo Armas M.1,2,4, Humberto Reyes B.1,5
Main characteristics of current biomedical
research, in Chile
Background: Biomedical research is a fundamental tool for the development of
a country, requiring human and financial resources. Aim: To define some current
characteristics of biomedical research, in Chile. Methods: Data on entities funding biomedical research, participant institutions, and the number of active investigators for
the period 2007-2009 were obtained from institutional sources; publications indexed
in PubMed for 2008-2009 were analysed. Results: Most financial resources invested in
biomedical research projects (approximately US$ 19 million per year) came from the
“Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica” (CONICYT), a state
institution with 3 independent Funds administering competitive grant applications
open annually to institutional or independent investigators in Chile. Other sources
and universities raised the total amount to US$ 26 million. Since 2007 to 2009, 408
investigators participated in projects funded by CONICYT. The main participant
institutions were Universidad de Chile and Pontificia Universidad Católica de Chile,
both adding up to 84% of all funded projects. Independently, in 2009, 160 research
projects -mainly multi centric clinical trials- received approximately US$ 24 million
from foreign pharmaceutical companies. Publications listed in PubMed were classified
as “clinical research” (n = 879, including public health) or “basic biomedical research”
(n = 312). Conclusions: Biomedical research in Chile is mainly supported by state
funds and university resources, but clinical trials also obtained an almost equivalent
amount from foreign resources. Investigators are predominantly located in two universities. A small number of MD-PhD programs are aimed to train and incorporate
new scientists. Only a few new Medical Schools participate in biomedical research.
A National Registry of biomedical research projects, including the clinical trials, is
required among other initiatives to stimulate research in biomedical sciences in Chile.
(Rev Med Chile 2012; 140: 484-492).
Key words: Biomedical research; Chile; Clinical trials as topic.
nvestigación biomédica es la investigación
científica destinada a obtener conocimientos
y proponer soluciones a problemas de salud
de las personas y la población. En una visión amplia, incluye investigación en ciencias biológicas,
orientada a la fisiología humana (investigación
biomédica básica); en medicina clínica, para
prevenir, diagnosticar, tratar, determinar la severidad o la prevalencia de una enfermedad; en
salud pública, enfocada a problemas poblacio484
nales; en administración en salud, para mejorar
la gestión y eficiencia de la acción médica; y en
ciencias sociales, para reconocer comportamientos individuales y colectivos que puedan influir
sobre la salud.
Los objetivos de la investigación biomédica
son:
1. Satisfacer la necesidad del ser humano de incrementar sus conocimientos, para entender
y mejorar su propia existencia.
artículos de investigación
Investigación biomédica en Chile - G. Valdés et al
2. Contar con investigadores que enseñen a los
estudiantes los fundamentos de las ciencias
biológicas, psicológicas y sociales, en un marco de disciplina y rigurosidad científica. Ello
atrae nuevas vocaciones al quehacer científico
y familiariza a los estudiantes para analizar críticamente el conocimiento nuevo que, durante
su ejercicio profesional, modificará al recibido
en la etapa de formación universitaria.
3. Incorporar al trabajo clínico conocimientos generados en las disciplinas básicas y preclínicas.
4. Descubrir recursos diagnósticos o terapéuticos,
o elegir la mejor forma de usar los ya conocidos.
5. Identificar problemas sanitarios de la población, aprender a corregirlos y prevenirlos.
6. Elevar la capacidad de resolver problemas
complejos y abordar factores sociales determinantes de la salud1-5.
El presente estudio pretende actualizar características importantes de la investigación biomédica
en Chile: los recursos disponibles (financieros y
humanos) y sus resultados, reflejados en publicaciones en revistas “de corriente principal”.
Material y Método
Como índices de la situación contemporánea
se recolectaron datos del trienio 2007-2009.
Financiamiento de la investigación biomédica
La información sobre recursos financieros
aportados por el estado para investigación biomédica, se obtuvo de la Comisión Nacional de
Investigación Científica y Tecnológica (CONICYT), que depende del Ministerio de Educación.
Se identificaron los proyectos de investigación
financiados por su “Fondo de Investigación Científica y Tecnológica” (FONDECYT), el “Fondo de
Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico”
(FONDEF), y el “Fondo Nacional de Investigación
y Desarrollo en Salud” (FONIS, cuya organización
y financiamiento comparten CONICYT y el Ministerio de Salud).
CONICYT selecciona los proyectos a través de
concursos anuales, competitivos, abiertos a investigadores de instituciones públicas o privadas, estableciendo estándares de calidad. Sus tres Fondos
tienen manejo independiente. Aproximadamente
75% de los proyectos financiados por FONDECYT
Rev Med Chile 2012; 140: 484-492
en su “área de Medicina”, corresponden a investigación biomédica. FONDEF reparte en igual proporción monetaria su apoyo a proyectos de salud
pública y clínicos, exigiendo aportes de la entidad
beneficiada y de empresas que contribuyen al proyecto. FONIS ofrece recursos para investigaciones
aplicadas que contribuyan a mejorar las políticas
públicas sanitarias; aproximadamente 66% de los
proyectos que financia son de salud pública.
En CONICYT y en los Ministerios de Salud y
de Educación se obtuvo información sobre otros
organismos estatales que aportan recursos.
Además, una encuesta dirigida en el año 2010 a
los Encargados de Investigación de universidades
nacionales que imparten la carrera de Medicina,
solicitó información sobre recursos internos o
externos, no estatales, otorgados a proyectos de
investigación biomédica.
Número de investigadores activos
Para un recuento de los investigadores nacionales y su filiación institucional, se identificaron
el investigador principal y los co-investigadores
en proyectos seleccionados y administrados por
CONICYT. En la nómina resultante se eliminó
la duplicidad de menciones de participantes en
proyectos simultáneos.
Se estableció como requisito que los investigadores hubieran diseñado y realizado el proyecto
de investigación, con independencia de la entidad
que lo financió.
Formación de recursos humanos
Se eligió como índice, la disponibilidad de
programas de Doctorado en Ciencias Médicas.
Los datos se obtuvieron de las universidades que
cuentan con estos Programas.
Publicaciones científicas
Dentro de la investigación biomédica identificamos como investigación clínica aquella que
cumplía los criterios propuestos en 1979 por
Robert y Suzanne Fletcher. Dichos autores propusieron calificar como “investigación clínica” no
sólo los estudios epidemiológicos y de seguimiento
clínico que cumplen estrictamente los criterios de
la investigación científica, sino también presentaciones de casos, ensayos clínicos no controlados,
estudios retrospectivos y revisiones de temas,
porque son actividades de investigación propias
de la medicina que prestan una utilidad evidente
485
artículos de investigación
Investigación biomédica en Chile - G. Valdés et al
para la práctica clínica6. Un tipo particular de
investigación clínica son los ensayos clínicos (“clinical trials”)7,8.
Las publicaciones biomédicas chilenas, en
los años 2008 y 2009, fueron extraídas de la base
de datos MEDLINE/PubMed, utilizando como
“buscadores” los términos en español o inglés
explicitados en Anexo, disponible por solicitud a
la autora corresponsal.
Se clasificó “investigación biomédica básica” a
publicaciones sobre experimentación en animales,
estudios en tejidos, células o fracciones celulares,
destinada al conocimiento de la fisiología humana
y orientada por problemas clínicos. Se clasificó
“investigación clínica” a los estudios en seres
humanos, enfocados en problemas clínicos1, incluyendo publicaciones referidas a salud pública
y administración.
Entre los estudios colaborativos internacionales, se incluyeron únicamente los que reconocieron
entre sus autores la participación de chilenos con
co-patrocinio de una institución nacional.
Dos autores del presente trabajo clasificaron
independientemente cada publicación como
“investigación biomédica básica” o “investigación
clínica”, excluyendo del análisis posterior a las
que consideraron fuera del ámbito biomédico ya
definido.
Resultados
Financiamiento de la investigación biomédica
La Tabla 1 muestra el número de Proyectos
financiados por FONDECYT, en su área “Medicina”, en el trienio 2007-2009, según la Unidad
o institución en que se realizaron. La mayor
proporción de proyectos (84,2%) procedieron de
Facultades o Institutos de la Universidad de Chile
o la Pontificia Universidad Católica de Chile.
En sus tres primeros años, FONIS financió
83 proyectos. La Tabla 2 los clasificó en 4 áreas
temáticas, y muestra que la mayoría se enfocaron
en temas de Salud Pública o Medicina Clínica.
Tabla 1. Proyectos FONDECYT del Área de Medicina
2007-2009, según entidad investigadora
(n)
% del
total
Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Hospital Clínico
INTA
Facultad de Ciencias
Facultad de Ciencias Químicas y
Farmacéuticas
Facultad de Odontología
59
29
6
15
1
54,6
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Facultad de Ciencias Biológicas
Facultad de Ciencias Sociales
32
26
5
1
29,6
Universidad Austral de Chile
4
3,7
Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Facultad de Ciencias Biológicas
Facultad de Medicina Veterinaria
Facultad de Odontología
4
1
1
1
1
3,7
Universidad de Santiago de Chile
Departamento de Informática
Facultad de Ciencias Químicas y
Biología
2
1
1,8
Otras Instituciones*
7
Total
5
3
1
6,5
205
100
*Uno de cada una de las siguientes instituciones: Universidades de Los Andes, de Tarapacá, de la Frontera, Católica del
Maule, Federico Santa María; Grupo BIOS y Clínica Las Condes.
Tabla 2. Proyectos aprobados por FONIS, según disciplina
Concurso
(año)
Total
(n)
Clínicos
Epidemiología
clínica (n)
Otros
(n)
Total
(n)
Programas
Salud Pública
(n)
Economía de
Salud
(n)
Gestión de
Servicio
(n)
1
1
1º
25
1
4
5
18
2º
31
4
4
8
19
3º
27
2
11
13
7
1
6
Total
83
7
19
26
44
2
11
486
4
Rev Med Chile 2012; 140: 484-492
artículos de investigación
Investigación biomédica en Chile - G. Valdés et al
La Tabla 3 muestra los montos asignados a
proyectos del área de Medicina, durante el año
2009, por cada Fondo dependiente de CONICYT,
más los recursos de otras fuentes, administrados
por esta institución.
La Figura 1 muestra los aportes internos o
externos, independientes de CONICYT, que
destinaron las Facultades de Medicina para investigación biomédica. Resalta la gran proporción de
recursos financieros invertidos por la Pontificia
Universidad Católica de Chile y la Universidad
de Chile.
Tabla 3. Fondos aportados por y a través de CONICYT para Proyectos de Investigación.
Nuevos y de Renovación del Área de la Salud en miles de pesos, en 2009
Fondo
FONDECYT
FONDEF (b)
FONIS
Concurso
(a)
Aporte de CONICYT
Regular
Post Doctorado
Iniciación en Investigación
Incentivo Cooperac Internac.
Total FONDECYT
5.613.138
39.832
736.142
6.100
CONICYT
Unidad Beneficiaria
Empresas y entidades asociadas Total FONDEF y aportes agregados
1.261.771
(c)
Total Programas de CONICYT
Otros aportes
Total (en M$)
6.395.212
489.989
481.801
2.233.561
250.000
250.000
7.906.983
1.221.790
(d)
500.000
9.128.773
FONDECYT: Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico; (b)FONDEF: Fondo de Fomento al Desarrollo Científico y
Tecnológico; (c)FONIS: Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud; (d)Aporte del Ministerio de Salud.
(a)
Figura 1. Recursos anuales
dedicados por las universidades, y por la Fundación
para la Vida, calculados
según datos proporcionados
para el período 2008-2009.
Rev Med Chile 2012; 140: 484-492
487
artículos de investigación
Investigación biomédica en Chile - G. Valdés et al
Número de investigadores activos
En el trienio 2007-2009, 408
personas calificaron como investigadores activos en biomedicina, participantes en proyectos financiados
por CONICYT.
Este número es 19% menor al
contabilizado en el año 2005 por la
Academia Chilena de Ciencias: 504
investigadores, cifra obtenida en encuestas a investigadores registrados
en CONICYT y las universidades,
a sociedades científicas y médicas.
Este criterio fue más amplio que el
empleado en el presente estudio. Los
investigadores en el área biomédica
representaron el mayor número por
disciplina, en el país (Tabla 4, con datos reproducidos de la referencia 9).
Ubicación institucional de los investigadores
En los proyectos biomédicos
financiados por FONDECYT, la mayoría de los investigadores son académicos de la Universidad de Chile y
de la Pontificia Universidad Católica
de Chile, donde se realizaron 84% de
estos proyectos (Tabla 1).
Formación de nuevos investigadores
La Tabla 5 muestra el número de
alumnos que ingresaron a Programas de Doctorado en Ciencias Médicas, en universidades chilenas, desde
1995. Dirigidos a formar investigadores para el área biomédica, reciben
actualmente 8 a 10 alumnos por año.
El Programa de la Universidad de
Chile está dirigido a médicos que,
junto al Doctorado, cursan un programa de especialidad médica. Los
de la Pontificia Universidad Católica
de Chile y de la Universidad Austral
de Chile están abiertos a médicos y
a egresados de disciplinas afines. La
Universidad de La Frontera admite
graduados de Medicina u Odontología, con título de especialistas, o
de Magíster en investigación clínica
o equivalente.
488
Tabla 4. Investigadores en distintas disciplinas,
cuantificados por catastro incluido en
“Análisis y proyecciones de la Ciencia Chilena 2005”9
Disciplina
Investigadores
(n)
% del total
Biomedicina
504
18,86
Biología
424
15,77
Ciencias Químicas
390
14,45
9,41
Ciencias de la Ingeniería
254
Ciencias Agronómicas y Forestales
206
7,63
Física
205
7,59
Ciencias Ambientales
170
6,30
6,26
Ciencias Matemáticas
169
Ciencias del Mar
157
5,81
Ciencias de la Tierra
155
5,74
Astronomía
64
Total
2,37
2.698
100
El Directorio de Investigadores en Biomedicina se confeccionó mediante
cuestionario electrónico enviado a 1.600 personas seleccionadas entre los
investigadores responsables y co-investigadores de FONDECYT, FONDEF en
el área de Biología y Medicina, y de FONIS, entre el 2000 y el 2005, y los
miembros de las Sociedades Científicas y Médicas de Chile.
Tabla 5. Alumnos ingresados a los Programas de
Doctorado en Ciencias Médicas entre los años 1995 y 2011,
en las diferentes instituciones que los imparten
PUC(1)
(n)
U de CH(2)
(n)
UFRO(3)
(n)
U Austral de
Chile (n)
Total
(n)
1995
2
2
1996
1
1
1997
2
2
1998
3
3
1999
1
2000
1
2
3
2001
3
3
6
2002
4
3
7
2003
6
4
10
2004
3
4
7
2005
6
5
11
2006
3
4
7
2007
3
3
2008
4
3
1
6
3
10
2009
4
3
3
10
2010
3
2
3
8
2011
3
3
5
5
16
Pontificia Universidad Católica de Chile; (2)Universidad de Chile; (3)Universidad
de la Frontera.
(1)
Rev Med Chile 2012; 140: 484-492
artículos de investigación
Investigación biomédica en Chile - G. Valdés et al
Publicaciones científicas
En la base de datos MEDLINE/PubMed
(2007-2009) se identificaron 1.729 publicaciones
generadas por autores chilenos, trabajando en el
país. Se excluyeron del análisis 538 títulos que no
cumplían las características de una investigación
biomédica.
Entre las 1.191 publicaciones que cumplieron
los criterios de inclusión, 879 (73,8%) fueron
clasificadas como “investigación clínica” y 312
(26,2%) como “investigación biomédica básica”
(Tabla 6). El análisis individual, por dos autores
del presente estudio, tuvo concordancia de 93,7%
al asignar las publicaciones a una u otra área, o
eliminarlas del estudio; una revisión posterior, en
conjunto, permitió consensuar las divergencias.
Sólo 7 publicaciones se calificaron como “ensayos
clínicos”: 3 de la Universidad de Chile, 2 de la
Tabla 6. Publicaciones biomédicas realizadas en instituciones chilenas e indexadas en PubMed,
en el período 2008-2009
Médicas
Biomédicas
Universidad de Chile
Facultad Medicina
Otras Facultades*
Total
Institución
Total
%
357
21
133
6
Universidad Católica
Facultad de Medicina
Otras Facultades**
Total
211
7
28
44
239
51
Universidad del Desarrollo/Clínica Alemana
46
12
58
4,9
Universidad Austral
22
22
44
3,7
Universidad de la Frontera
31
11
42
3,5
Clínica Las Condes
40
40
3,3
Universidad de Concepción
28
10
38
3,2
Universidad de Santiago
11
19
30
2,5
Universidad de Valparaíso
13
5
18
1,5
Universidad de Talca
13
5
18
1,5
Universidad Diego Portales
16
16
1,3
490
27
43,4
24,3
Universidad Católica del Norte
7
3
10
0,8
Universidad Católica de Valparaíso
3
6
9
0,7
Universidad del Bío-Bío
4
5
9
0,7
Universidad Mayor
8
0
8
0,7
Universidad de los Andes
7
0
7
0,6
Universidad de Antofagasta
6
1
7
0,7
Fundación Ciencias para la Vida
2
5
7
0,6
Universidad Andrés Bello
5
1
6
0,5
Hospital Militar
6
6
0,5
Hospital Naval
6
6
0,5
0,8
Otras Instituciones***
9
1
10
Total Publicaciones
879
312
1.191
%
73,8
26,2
100
100
*Facultades de Odontología, Ciencias, Química y Farmacia, Bioquímica y Biología Molecular, Ciencias Veterinarias e Ingeniería, Instituto de Dinámica Celular y Biotecnología, Centro de Neurociencias Cognitivas, Centro de Investigación Avanzada en
Educación. **Facultad de Ciencias Biológicas. ***con menos de 5 publicaciones (Universidades Católica del Maule, Tarapacá,
Santísima Concepción, Clínicas FACH, DIPRECA, Santa María).
Rev Med Chile 2012; 140: 484-492
489
artículos de investigación
Investigación biomédica en Chile - G. Valdés et al
Pontificia Universidad Católica de Chile, 1 de la
Universidad del Desarrollo/Clínica Alemana y 1
de la Universidad Austral de Chile.
La mayoría de las publicaciones se generaron
en Facultades de Medicina; un pequeño número
procedió de Facultades de Odontología, Bioquímica, Farmacia o Enfermería u otros organismos.
En 3 publicaciones se reconoció al Ministerio de
Salud como una de las instituciones participantes.
Del total de las publicaciones analizadas, 67,2%
pertenecieron a investigadores de la Universidad
de Chile o de la Pontificia Universidad Católica
de Chile. Dentro de la Universidad de Chile, la
mayor proporción perteneció al Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA). Entre
las universidades privadas destacó la Universidad
del Desarrollo/Clínica Alemana, que sobrepasó a
algunas universidades tradicionales y las demás
universidades privadas. Entre las instituciones
privadas destacó Clínica Las Condes.
Discusión
En Chile, el financiamiento estatal de la investigación científica, incluyendo la biomédica,
proviene prioritariamente de una institución:
CONICYT. Además, financian investigación en
diferentes áreas, incluyendo salud, la Iniciativa
Científica Milenio, dependiente del Ministerio de
Planificación, la Corporación de Fomento de la
Producción, dependiente del Ministerio de Economía, y algunas universidades.
Tal como se observó en la década de 1980,
los proyectos de investigación biomédica y las
publicaciones se concentraron en las mismas dos
universidades10-12. Este fenómeno ocurre también
en otros países de América Latina: en México,
Colombia y Perú, menos de 10% de las universidades producen más de 50% de las publicaciones
biomédicas nacionales en revistas de corriente
principal13.
Los datos sobre disponibilidad de recursos
estatales, sus vías y mecanismos de adjudicación,
los investigadores respaldados con estos recursos,
y la distribución de los recursos en cada proyecto, son públicamente accesibles. En cambio, los
aportes de entidades extranjeras para investigación
biomédica en el país, están sólo parcialmente
disponibles14,15.
La productividad nacional en publicaciones
490
se analizó solamente con aquellas identificadas
en MEDLINE/PubMed, de la U.S.National Library of Medicine, considerada la principal base
de datos mundial sobre publicaciones científicas,
que indexa aproximadamente 5.000 revistas seleccionadas con criterios estrictos que las ubican
en la “corriente principal”. Otras bases de datos
permiten acceder a un número mayor de publicaciones, pero con criterios de selección menos
estrictos. Scopus, empresa privada ligada a la Editorial Elsevier, cubre alrededor de 18.000 revistas
y es la base de datos utilizada por The SCImago
Journal & Country Rank13. Esta última entidad
informó que en el bienio 2008-2009 hubo 2.133
“documentos citables” originados por autores
chilenos, en el área “Medicina”. En el año 2010,
su “ranking internacional”, con datos de 211
países, ubicó a Chile en el lugar 43°, con 1.269
“documentos citables”, que representaron 6,6%
de las publicaciones latinoamericanas y 0,2% del
total mundial. En Latinoamérica, Chile ocupó el
4º lugar, precedido por Brasil (13º en el ranking
mundial), México (31º) y Argentina (35º). Comparados con los datos de años precedentes, habría
un aumento progresivo en las publicaciones de
estos 4 países, pero ello pudo estar influido por
un aumento en el número de revistas indexadas,
más que en la productividad de publicaciones: en
el año 2000 Scopus identificó 6.394 “documentos
citables” en el mundo, cifra que en 2010 ascendió
a 18.932.
Cabe resaltar que entre las publicaciones
indexadas por PubMed en los años 2008 y 2009
se identificaron solamente 7 “ensayos clínicos”
hechos en Chile, por autores nacionales. Este número contrasta con la información obtenida sobre
la participación de empresas extranjeras, proveedoras de insumos para la medicina, patrocinando
“ensayos clínicos” en Chile16,17. El registro de los
U.S. National Institutes of Health (NIH) reconoció
96.485 ensayos en ejecución al 30 de septiembre
de 2010, en 168 países, de los cuales 6.341 (6,6%)
se desarrollaban en 24 países de América Latina y
el Caribe. Chile figuró con 569 estudios, ocupando el lugar 41° en el registro mundial y el 4º en
América Latina, precedido por Brasil, México y
Argentina. En nuestro país, como en el resto del
mundo, la mayor parte de estos estudios (82%)
correspondían a ensayos de fármacos nuevos y
casi todos eran patrocinados por empresas de
investigación y desarrollo (I&D) extra nacionales.
Rev Med Chile 2012; 140: 484-492
artículos de investigación
Investigación biomédica en Chile - G. Valdés et al
En 2009, las compañías farmacéuticas afiliadas a
la Cámara de la Industria Farmacéutica de Chile
habrían invertido aproximadamente 24 millones
de dólares para apoyar 160 estudios clínicos, casi
todos multicéntricos (con un promedio de 3,3
países para cada estudio)18. Esto indica que, en ese
momento, los recursos financieros aportados para
ensayos clínicos por empresas de I&D extranjeras
semejaban a los recursos disponibles para toda la
investigación biomédica realizada en Chile con
respaldo estatal, universitario o de otras fuentes
nacionales (aproximadamente 26 millones de
dólares).
Hay que tener presente que desconocemos
los mecanismos empleados por las empresas de
I&D para seleccionar a las personas participantes
en los ensayos clínicos que patrocinan, cuánto
interviene los participantes nacionales en el diseño
del estudio, en la elaboración de los manuscritos
generados y si tienen independencia para informar
los resultados, particularmente cuando son negativos. En países anglosajones el proceso está más
regulado, se califica como “trialist” a las personas
que conducen los “clinical trials” y estas investigaciones se inscriben en registros de acceso público
libre, informando a las instituciones involucradas
en ellas el monto y la distribución de recursos y
honorarios que generan, con las correspondientes
responsabilidades tributarias y la obligación de
declarar eventuales conflictos de intereses cuando
participan, además, en otras actividades académicas, institucionales y profesionales. Es justo reconocer que a través de los ensayos
clínicos se pueden generar ingresos institucionales por “overhead” y honorarios para quienes
trabajan en ellos, aportes en equipos, entrega de
conocimientos nuevos y oportunidades de acceder
a medicamentos o tecnologías nuevas, muchas veces de alto costo. Pero, para ser reconocidos como
investigadores, quienes participan en ensayos clínicos en nuestro país deberían haber participado
en las etapas que establecimos como requisitos en
este estudio, lo que se reconoce como coautoría
en las publicaciones generadas.
La persistencia de la concentración de la investigación biomédica en sólo dos universidades, en
las últimas tres décadas hace imperioso extenderla
a un mayor número de universidades. Esto no sólo
para contribuir a generar nuevo conocimiento
sino también para familiarizar a los alumnos de
pre y post grado con las exigencias de la investiga-
Rev Med Chile 2012; 140: 484-492
ción y para captar vocaciones científicas.
Las características de la investigación biomédica nacional y la relevancia que tiene este aspecto
de nuestro desarrollo y cultura nacionales, hacen
recomendable que el país realice un esfuerzo para
coordinar la investigación en salud, destinarle
mayores recursos y centralizar la información
temática y financiera de las entidades participantes, estatales y privadas19. En cuanto a los ensayos
clínicos, deberían cumplir la normativa internacional de estar inscritos, antes de iniciarse, en un
Registro oficial con las características dispuestas
por la Organización Mundial de la Salud2,3,20,21.
Habiéndose identificado a los investigadores
biomédicos como el grupo mayoritario de investigadores científicos en Chile, es probable que
nuestros hallazgos, comentarios y recomendaciones apliquen también para las otras áreas de la
investigación científica nacional.
Agradecimientos: A la Sra. Cristina Blamey
(secretaria de la Academia Chilena de Medicina)
por su colaboración con las encuestas enviadas a
los Directores y Encargados de investigación de
las Escuelas de Medicina e Institutos de investigación; a la Sra. Silvia Núñez (FONDECYT) por
facilitarnos los datos institucionales respectivos;
a los Directores y Encargados de investigación de
las Universidades: Andrés Bello, Austral de Chile,
Católica del Maule, de Chile, del Desarrollo, de
Los Andes, de Santiago de Chile, de Valparaíso,
Diego Portales, Finis Terra, Mayor, Pontificia
Universidad Católica de Chile, y de la Fundación
Para la Vida.
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Rev Med Chile 2012; 140: 484-492
CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 493-498
Lupus vulgar: caso infrecuente de
tuberculosis extrapulmonar
Carmen Varas M.1, Constanza Nieme S.2,a, Carlos Barría M.3
Cutaneous tuberculosis. Report of one case
Tuberculosis is uncommonly located in the skin, corresponding to 1 to 2% of
extrapulmonary forms. We report a 61-year-old woman, referred due to a two
months history of erythematous plaques covered with honey-colored crusts in the
left preauricular region and below the chin. The lesions were previously treated as
pyoderma with poor response. She was otherwise healthy, without any other symptom.
Skin biopsy showed exudative tuberculoid granulomas with caseation necrosis. Koch
culture was positive for Mycobacterium tuberculosis. Complementary studies ruled
out other foci. Lupus vulgaris was diagnosed and antituberculous therapy started,
achieving regression of cutaneous lesions.
(Rev Med Chile 2012; 140: 493-498).
Key words: Cutaneous; Lupus vulgaris; Mycobacterium infections; Tuberculosis.
L
a tuberculosis (TB) es una enfermedad
infecciosa cuyo agente etiológico es M.
tuberculosis y en forma ocasional M. bovis1.
El primero tiene como reservorio principal el ser
humano, mientras que el segundo procede del
ganado (principalmente vacuno) y sus productos
derivados (carne, lácteos, etc.), desde donde se
transmite al hombre2.
La TB constituye un problema de salud universal, según la Organización Mundial de la Salud
un tercio de la población mundial se encuentra
infectada, sólo 10% de los inmunocompetentes
infectados presentan enfermedad a lo largo de su
vida, sin embargo, en inmunosuprimidos la probabilidad de enfermar aumenta3. La TB cutánea es
una forma inusual de presentación, se reporta con
una incidencia de 0,1-1% de todos los desordenes
dermatológicos1,4 y abarca entre 1-2% de los casos
de TB extrapulmonar1,5-7.
A continuación se describe caso clínico de
tuberculosis cutánea en una paciente inmunocompetente y que se presentó inicialmente simulando
una piodermitis. Posteriormente, se realizará
revisión de la literatura actual respecto del tema,
con énfasis en los aspectos clínicos.
1
Unidad de Dermatología
y ETS, Hospital Clínico San
Pablo, Coquimbo, Chile.
2
Facultad de Medicina
Universidad Católica del
Norte, Coquimbo, Chile.
3
Servicio Anatomía
Patológica, Hospital Clínico
San Pablo, Coquimbo,
Chile.
a
Interna de Medicina
Universidad Católica del
Norte.
Recibido el 1 de julio de
2011, aceptado el 24 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Constanza Nieme Sánchez
Río Itata #4193, El Rosario
de Peñuelas, Coquimbo,
Chile.
Teléfono: +56 51 492376
E-mail: constanza.n.s@
gmail.com
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 61 años, sin
antecedentes mórbidos conocidos, consultó en
policlínico de dermatología por presentar lesiones
en zona preauricular izquierda y submentoniana
de 2 meses de evolución, de crecimiento progresivo, tratadas previamente como piodermitis con
pobre resultado. La paciente no presentaba otra
sintomatología. Al examen físico destacaban placas
eritematosa con superficie costrosa mielicérica
exudativa en las zonas antes descritas (Figura 1).
Se inició terapia antibiótica oral y tópica evolucionando con resolución de la lesión costrosa
superficial y persistencia de la placa eritematosa;
sin embargo, al mes se produjo reactivación de las
lesiones. Bajo sospecha de lupus vulgar se realizó
biopsia cutánea de ambas lesiones que evidenció
atrofia epidérmica, granulomas tuberculoídeos
productivos y exudativos con necrosis de caseificación (Figuras 2A y B). Cultivo de Koch fue
positivo para Mycobacterium tuberculosis. PPD (+)
19 mm, radiografía de tórax normal, baciloscopias
negativas (tres), resto del estudio complementario
descartó otro foco TB.
493
CASOS CLÍNICOS
Un caso de tuberculosis cutánea - C. Varas et al
Se realizó tratamiento antituberculoso diario
con isoniacida, rifampicina y pirazinamida por 2
meses y luego bisemanal con isoniacida y rifampicina por 4 meses con resolución completa de
las lesiones.
Clasificación de tuberculosis cutánea
Existe un amplio espectro de formas clínicas
de TB cutáneas que dependen del agente causal
(número y virulencia), puerta de entrada, vía de
infección y estado inmunológico del huésped4,5,8.
La infección puede ser exógena o endógena, esta
última es la más habitual. Individuos con inmunidad eficaz tienden a presentan formas localizadas,
en general sin bacilos en la histopatología.
La clasificación más aceptada en la actualidad
es la propuesta por Beyt1 que divide las TB cutáneas en 2 grandes grupos: TB cutáneas “verdaderas” y “tuberculides” (Tabla 1), según sea posible
o no establecer el diagnóstico microbiológico
respectivamente. Dividiendo los distintos subtipos según su presentación clínica y características
anatomopatológicas. El lupus vulgar es la forma
cutánea de TB más frecuente6,9.
Lupus vulgar
Figura 1. Caso clínico. Placa eritematosa con superficie
costrosa mielicérica exudativa en región submentoneana
izquierda.
Se encuentra dentro de las TB cutáneas endógenas, causada por extensión directa de un foco
tuberculoso subyacente, diseminación hematógena o linfática de un foco TB activo10. Su incidencia reportada en la literatura es muy variable,
correspondiendo entre 10,9 y 63,4% de todas las
TB cutáneas6,11-13. Siendo más frecuente en Europa
y Asia, con cifras menores en Estados Unidos de
Norteamérica y Reino Unido. No existen estudios
al respecto en nuestro país.
Es una forma crónica y progresiva, afecta a todas las edades, predomina en mujeres 2-3:1, suele
presentarse como lesiones únicas caracterizadas
por placas irregulares de crecimiento progresivo,
bien definidas, de consistencia blanda y coloración
Figura 2. Histología. A. Tinción hematoxilina-eosina, aumento 10 X. Reacción granulomatosa dérmica, superficial y profunda.
Epidermis exhibe leve atrofia. B. Tinción hematoxilina-eosina, aumento 20X. Granulomas tuberculoideos, productivos, epitelioides, con células gigantes y corona linfocitaria.
494
Rev Med Chile 2012; 140: 493-498
CASOS CLÍNICOS
Un caso de tuberculosis cutánea - C. Varas et al
Tabla 1. Clasificación de Tuberculosis cutánea
Verdaderas
Tuberculides
Infección
exógena
Chancro tuberculoso
Tuberculosis verrucosa cutis
Lupus vulgar (ocasional)
Infección
endógena
Lupus vulgar (mayoría)
Escrofuloderma
Tuberculosis miliar cutánea
Tuberculosis orificial
Tuberculosis gomosa
Eritema indurado
Tuberculides papulonecróticas
Liquen escrofulosorum
Flebitis nodular granulomatosa
pardo-rojiza1,4. Tiene varios tipos clínicos: en placa,
ulcerativo y mutilante, vegetante, pseudotumoral/
hipertrófico, post-exantemático o de las membranas mucosas8. Se localiza preferentemente (80%)
en la cabeza y cuello, sobretodo en la nariz, mejillas
y lóbulos auriculares14. En 40% existe linfadenitis
tuberculosa asociada y en 10-20% coexistencia
con TB pulmonar u ósea1. El estudio histológico
evidencia granulomas tuberculoides en la dermis
superior, es frecuente encontrar alteraciones
secundarias como atrofia, ulceración, acantosis
e hiperplasia pseudocarcinomatosa15. El bacilo
es difícil de encontrar por lo que los cultivos son
generalmente negativos; sólo 6% de los cultivos
son positivos7. Su principal complicación, aunque infrecuente, es el desarrollo de carcinoma
espinocelular8.
Diagnóstico
El diagnóstico es difícil de establecer. Se basa
en la historia, presentación clínica, histopatología
compatible, prueba de tuberculina positiva y buena respuesta a la terapia específica10. A pesar que
el diagnóstico definitivo de TB requiere evidencia
de M. tuberculosis en cultivos especiales, cortes
histológicos o secreciones corporales, resultados
negativos no excluyen el diagnóstico10,16.
El cultivo continúa siendo el gold standard, sin
embargo, el tiempo requerido para el aislamiento
e identificación de la micobacteria puede tomar
hasta 8 semanas17.
Recientemente, ha sido desarrollado el método de reacción en cadena de polimerasa (PCR)
Rev Med Chile 2012; 140: 493-498
para la rápida identificación de M. tuberculosis,
ofreciendo la posibilidad de diagnóstico el mismo
día en que es tomada la muestra, incluso mediante
la utilización de cantidades mínimas de tejido se
obtiene un alto grado de sensibilidad y especificidad para identificar y diferenciar especies de
micobacterias1,10,18. La PCR ya ha sido utilizada
en la identificación de M. tuberculosis en lesiones
de lupus vulgar, escrofuloderma, flebitis nodular
granulomatosa y tuberculides papulonecróticas10.
El diagnóstico diferencial debe plantearse con
sarcoidosis, leishmaniasis cutánea, linfomas, lupus
discoide, lepra tuberculoide, sífilis terciaria e infección por micobacterias atípicas. A continuación
se mencionan elementos útiles para orientar el
diagnóstico1,19-21:
- Sarcoidosis: enfermedad granulomatosa de
causa desconocida, manifestada por múltiples
lesiones maculares o papulares periorificiales
en rostro, de color piel, marrón, amarillentas
o violáceas, y placas infiltrativas marrón o
púrpuras de forma anular, policíclica y serpentiginosa en tronco, glúteos y extremidades,
con leve atrofia central. Puede asociarse a
síntomas generales como fiebre y artralgias.
El diagnóstico definitivo se logra a través de
biopsia cutánea que muestra los característicos
“tubérculos desnudos”.
- Leishmaniasis cutánea: se caracteriza por
pápulas en el sitio de picadura del insecto
flebótomo infectado, que posteriormente
evolucionan a nódulos y úlceras que cicatrizan espontáneamente a lesiones cicatriciales
atróficas. Es causada por cerca de 20 especies
de Leishmania (protozoo intracelular estricto).
La sospecha clínica se confirma demostrando el
agente en tejido obtenido por biopsia cutánea
o cultivos especiales.
- Linfomas cutáneos: conjunto de trastornos
linfoproliferativos que afectan primero la piel
y luego el resto del sistema linforreticular. El
más frecuente es la micosis fungoide, cuyas
manifestaciones cutáneas se clasifican en etapa
de parches, placas y etapa tumoral:
- Parches: parches eritematosos, descamativos
o no, bien o mal definidos, distribuidos aleatoriamente.
- Placas: redondeadas, ovaladas, en ocasiones arciformes o anulares, de distribución
aleatoria. A partir de este estadio es posible
encontrar linfoadenopatias asociadas.
495
CASOS CLÍNICOS
Un caso de tuberculosis cutánea - C. Varas et al
-
-
-
-
- Tumores: nódulos o tumores confluentes,
con o sin ulceración, que pueden asociarse a
eritrodermia, queratodermia palmo-plantar,
alopecia y poiquilodermia.
La biopsia cutánea con inmunohistoquímica,
que en etapas iniciales es necesario realizar
en forma reiterada, establece el diagnóstico.
Lupus discoide: se presenta como placas eritematosas redondeadas u ovaladas, anulares
o policíclicas, con escamas adherentes queratósicas y taponamiento folicular que pueden
evolucionar a máculas hipopigmentadas o
cicatrices atróficas. Es una patología crónica de
etiología autoinmune que afecta exclusivamente la piel, puede precipitarse por la exposición
solar, y su diagnóstico se confirma por medio
de estudio histopatológico.
Lepra tuberculoide: causada por M. leprae,
infecta piel y nervios cutáneo, y se caracteriza
por máculas hipoestésicas hipopigmentadas
de tamaño variable, bien definidas, con bordes
elevados eritemato-violáceos, área central atrófica y engrosamiento de nervios periféricos. La
detección del agente por visualización directa
o PCR confirma el diagnóstico.
Sífilis terciaria: infección sistémica crónica
provocada por Treponema pallidum. Presenta
alteraciones cutáneas, vasculares y/o neurológicas. El sifiloma, aunque infrecuente, es su
manifestación cutánea principal, se caracteriza
por placas solitarias indoloras nodulares o papuloescamosas que pueden ulcerarse, formar
círculos o arcos, expandirse rápidamente y curar sin dejar cicatriz. El diagnóstico se basa en
los hallazgos clínicos y su confirmación a través
de pruebas treponémicas y biopsia cutánea.
Micobacterias atípicas: pueden presentarse
como lesiones nodulares, linfocutáneas, esporotricoides o forunculosis. Su diagnóstico se
basa en la detección de micobacterias distintas
del complejo M. tuberculosis y M. leprae en
exámenes histoquímicos y cultivos especiales.
Los hallazgos clínicos, hematológicos, histológicos y el aislamiento de M. tuberculosis en cultivo
y/o detección de su DNA con PCR, contribuirán
a esclarecer el diagnóstico1,4,19.
Tratamiento
El tratamiento de la TB cutánea debe ser el
mismo que el de otras tuberculosis sistémicas1,8,22
496
cumpliendo con los 3 pilares básicos de la terapia;
que sea asociada, controlada y prolongada, con
objetivo de curar rápido las lesiones, prevenir
recidivas y evitar resistencias medicamentosas. El
tratamiento consta de 2 fases1,8:
- 1° Fase diaria (2 meses): Elimina la mayor cantidad de bacilos en crecimiento, se emplean 4
drogas (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol, este último en caso de coexistencia
con TB pulmonar activa).
- 2° Fase bisemanal (4 meses): Esteriliza las
lesiones y requiere del uso de sólo 2 drogas
(isoniacida y rifampicina). Se aconseja que en
pacientes portadores del virus de inmudeficiencia humana (VIH) esta fase del tratamiento
sea más prolongada23.
El régimen terapéutico planteado es suficiente
en la mayoría de los casos de TB cutánea24, y la
respuesta clínica debería poder apreciarse entre la
4ª-6ª semana de iniciado el tratamiento antituberculoso25. En el caso de las TB cutáneas, la resección
quirúrgica en ocasiones puede ser necesaria como
complemento a la quimioterapia1.
La falta de respuesta a la terapia plantea la
posibilidad de resistencia medicamentosa. Estos
casos deberán ser remitidos a especialistas con
experiencia en el manejo de pacientes con TB
multiresistente24.
Discusión
Pese a los esfuerzos realizados en los últimos
años a través del “Plan Regional de Control de la
Tuberculosis 2006-2015”, la TB continúa siendo
un problema de salud pública dada su morbimortalidad y costos asociados26. Según el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, la tasa
total país de incidencia de TB en todas sus formas
al año 2009 fue de 13,2 por 100.000 habitantes27.
Si bien globalmente son cifras aceptables y coherentes con los objetivos planteados a la fecha,
constituyendo uno de los países latinoamericanos
con baja prevalencia de TB (al igual que Cuba,
Costa Rica y Uruguay), es importante considerar
las importantes diferencias encontradas a lo largo
de nuestro país, con incidencias tan altas como
41,9 por 100.000 habitantes en la región de Arica
y Parinacota, 27,5 en Tarapacá y 21, 5 en la región
Rev Med Chile 2012; 140: 493-498
CASOS CLÍNICOS
Un caso de tuberculosis cutánea - C. Varas et al
del Bío-Bío27. Esta extrema variabilidad es una de
las características epidemiológicas relevantes de la
situación actual y de los problemas que se deberán
superar si se pretende avanzar hacia la eliminación
de la enfermedad como problema de salud pública
en plazos razonables28.
La proporción de formas extrapulmonares se
relaciona inversamente con el nivel de la endemia:
a medida que disminuye la tasa total de TB, aumenta la proporción de casos extrapulmonares. En
el caso de Chile esta participación alcanza el 24,8%,
muy similar a la observada en años recientes en
países europeos28,29.
La TB cutánea es una manifestación infrecuente del M. tuberculosis, sin embargo, ha re-emergido
en aquellas partes del mundo donde la incidencia
de VIH y la resistencia a drogas antituberculosas
es alta8,26, presentándose con un amplio espectro
de formas clínicas.
El lupus vulgar es la más frecuente de ellas6, 9.
Su diagnóstico representa un reto para el clínico
dada la falta de técnicas diagnósticas lo suficientemente rápidas y sensibles. Incorporar nuevas
herramientas de biología molecular como la PCR
contribuiría al mejor control de la tuberculosis,
no sólo en la implementación de diagnósticos y
terapias más oportunas sino, especialmente, para
estudios de epidemiología molecular10,30.
Presentamos el caso de una paciente inmunocompetente, sin factores de riesgo ni comorbilidades, con lesiones típicas de TB cutánea e histología
compatible con lupus vulgar, sin otro compromiso
sistémico, inicialmente manejada como piodermitis, que gracias a la sospecha clínica e inicio de
terapia adecuada logró resolución completa de
sus lesiones.
Dado el aumento progresivo de inmunodeficiencias adquiridas, consecuencia de la pandemia
del sida, el uso de terapias inmunosupresoras y la
creciente resistencia a la medicación antituberculosa1,31, se podría esperar que en los próximos
años se presente un aumento de los casos de tuberculosis extrapulmonar y sus manifestaciones
cutáneas6,23,32,33, de ahí la importancia del abordaje
de estas poblaciones vulnerables34, así como de
conocer las distintas presentaciones clínicas de TB
e incluirla dentro de los diagnósticos diferenciales
de las patologías dermatológicas. Todo esto constituye un elemento clave en cualquier estrategia
tendiente a reducir y eventualmente eliminar la
TB como problema de salud pública.
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CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 499-502
Manifestaciones cutáneas de
amiloidosis sistémica como clave
diagnóstica. Caso clínico
Félix Fich S.1, Marco Chahuán Y.2, Mª Magdalena Farías N.3,
Consuelo Cárdenas D.1, Álvaro Abarzúa A.1,
Gabriela Araya C.1, Sergio González B.4
AA amyloidosis with cutaneous manifestations.
Report of one case
Systemic amyloidosis is a rare disease that can affect any organ. Its clinical manifestations are varied and nonspecific. The skin involvement of this disease is common
and can be easily recognized on physical examination. We report a 57-year-old male
presenting with a two years history of malaise, dyspnea and myalgias. On physical
examination, ungueal dystrophy, orange pigmentation of eyelids with periocular
petechiae and mild macroglossia were observed. Incisional biopsies of the eyelids,
cheeks and hands were obtained. The pathological study demonstrated amyloid
deposits. Since protein electrophoresis was normal, the diagnosis of AA amyloidosis
was postulated.
(Rev Med Chile 2012; 140: 499-502).
Key words: Amyloid; Amyloidosis; Skin diseases.
L
a amiloidosis es a una enfermedad poco frecuente caracterizada por el depósito extracelular anormal de amiloide, una sustancia
proteica fibrilar e insoluble con estructura beta
plegada. El tipo de amiloide que se deposita varía
según el tipo de amiloidosis. Los más comunes son:
los fragmentos de cadenas livianas kappa o lambda
de inmunoglobulinas en la amiloidosis sistémica
primaria (AL); los fragmentos de proteína amiloide sérica A en la amiloidosis sistémica secundaria
asociada con trastornos inflamatorios crónicos
(AA); y la b2-microglobulina en la amiloidosis
asociada a diálisis1.
En la amiloidosis sistémica adquirida, el depósito de amiloide puede afectar cualquier órgano,
incluyendo corazón, riñones, tracto gastrointestinal, sistema músculo-esquelético, sistema nervioso
y piel. El tejido afectado pierde su estructura
normal, lo que genera una disfunción a medida
que avanza la enfermedad y aumenta el depósito
de amiloide. El diagnóstico definitivo se confirma
1
Departmento de
Dermatología, Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
2
Departamento de
Medicina, Campus Centro,
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile y
Servicio de Medicina,
Hospital San Borja-Arriarán.
Santiago, Chile.
3
Departamento de
Nutrición, Diabetes y
Metabolismo, Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
4
Departamento de
Anatomía Patológica,
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago,
Chile.
Recibido el 3 de mayo de
2011, aceptado el 10 de
noviembre de 2011
Correspondencia a:
Dr. Félix Fich Schilkrot.
Av. Vicuña Mackenna
4686. San Joaquín,
Santiago, Chile.
Teléfono: (56 2) 354 8659.
Fax: (56 2) 552 9974.
E-mail: [email protected]
con la demostración del depósito de sustancia amiloide en el órgano afectado, mediante el estudio
histológico con tinción específica de rojo Congo2.
La amiloidosis muchas veces es poco considerada al momento de plantear hipótesis diagnósticas
frente a un paciente, ya que es una enfermedad
infrecuente y cuyas manifestaciones clínicas son
variadas e inespecíficas. De hecho, en un análisis
retrospectivo de 11 pacientes chilenos con diagnóstico de amiloidosis sistémica hubo dos casos en que
el diagnóstico se realizó en el estudio post mortem3.
En este contexto, creemos que las manifestaciones semiológicas cutáneas son de gran valor
para sospechar la enfermedad, como en el caso
que presentaremos a continuación.
Caso clínico
Paciente de 57 años, sexo masculino, conserje,
con antecedente de tabaquismo activo. Presentaba
historia de múltiples hospitalizaciones en distintos
499
CASOS CLÍNICOS
Manifestaciones cutáneas de amiloidosis sistémica - F. Fich et al
centros durante el año 2010 para estudio de hemoptisis autolimitada y de escasa cuantía en relación a esfuerzo físico. Al preguntar dirigidamente,
refería historia de 2 años de astenia, adinamia,
disnea leve en relación a esfuerzos que a través de
los años fue empeorando apareciendo ortopnea y
disnea ante pequeños esfuerzos, mialgias en piernas y rigidez matinal de articulaciones de manos
de 10-15 minutos de duración, sin artralgias.
Presentaba radiografía de tórax, ecografía
abdominal, endoscopía digestiva alta, ecocardiograma, perfil bioquímico, creatinina plasmática,
pruebas hepáticas y de coagulación normales. Tuvo
un hemograma con leve anemia (hematocrito
35%) y VHS elevada. En controles posteriores
persistió con anemia normocítica-normocrómica
de carácter leve, pero VHS se normalizó.
Presentó una tomografía axial computarizada
(TAC) de tórax, 3 días post hemoptisis, que mostró
múltiples imágenes de “vidrio esmerilado” difusas
sugerentes de hemorragia alveolar y enfisema pulmonar, pero en TAC de control mostró sólo enfisema leve. Se realizó fibrobroncoscopía que resultó
normal, sin alteraciones en lavado bronco alveolar.
Presentaba exámenes inmuno-reumatológicos
negativos (ANA, AntiDNAds, ANCA por IFI,
Coombs directo e indirecto, FR). Radiografía de
manos mostraba leves cambios degenerativos en
articulaciones interfalángicas distales. Al examen
físico, se pesquisó distrofia ungueal (Figura 1),
aumento de volumen de partes blandas de manos
sin edema (Figura 2), pigmentación anaranjada de
párpados con petequias perioculares (Figura 3) y
leve macroglosia (Figura 4). Por estos hallazgos
se sugirió descartar enfermedad de depósito, postulando como hipótesis diagnóstica amiloidosis
sistémica. Se realizó biopsia incisional de párpado,
mejilla y mano, que mostró un infiltrado amorfo
Figura 1. Distrofia ungueal: onicólisis, fragilidad ungueal y
estrías longitudinales.
Figura 2. Aumento de volumen de partes blandas de manos.
Figura 3. Petequias y pigmentación anaranjada, periocular.
Figura 4. Macroglosia.
500
Rev Med Chile 2012; 140: 499-502
CASOS CLÍNICOS
Manifestaciones cutáneas de amiloidosis sistémica - F. Fich et al
Figura 5. Depósitos amiloideos amorfos, intersticiales, hialinos, eosinofílicos. HE, 100x.
Figura 6. Depósitos de amiloide y telangiectasias superficiales
con focos de hemorragia. HE, 100x.
intersticial de material hialino eosinofílico de tipo
amiloideo, además de focos de microhemorragia
(Figura 5 y 6). Las tinciones de Cresil violeta y
rojo Congo fueron positivas con dicroísmo verde
manzana positivo bajo luz polarizada y resistencia
a permanganato de potasio.
Se realizó ecocardiograma que mostró hipertrofia de ventrículo izquierdo, compatible con
depósito amiloideo. Con estudio de tiroides y
electroforesis de proteínas normales, se planteó
el diagnóstico de una amiloidosis AA.
más frecuentes en que se desarrollan las lesiones
purpúricas son la zona superior del tronco, cuello
y rostro, especialmente la zona periocular. Otras
lesiones frecuentes corresponden a nódulos o
pápulas de consistencia gomosa, las cuales reflejan el compromiso dérmico. En la lengua, la
infiltración difusa puede generar macroglosia en
20% de los casos7. El compromiso ungueal es infrecuente y se puede manifestar como fragilidad,
onicólisis, engrosamiento subungueal, estrías y
anoniquia8. En pocos casos, la infiltración difusa de la piel puede generar engrosamiento de
ésta y manifestarse como un cuadro similar a la
esclerodermia9.
El diagnóstico de amiloidosis requiere la
demostración histológica del depósito de tejido
amiloide en el tejido afectado. Con la tinción de
hematoxilina-eosina la sustancia amiloide se presenta como un material amorfo eosinofílico, cuya
identificación puede ser difícil. Por esto, se utilizan
tinciones especiales como el rojo Congo con lo que
se produce una birrefringencia verde manzana, lo
cual confirma el diagnóstico1. Dado que el riñón,
corazón e hígado son los órganos más afectados
por esta enfermedad, la biopsia en cualquiera de
estos órganos es positiva en 90% de los casos3. Sin
embargo, es un procedimiento riesgoso y puede
comprometer la vida del paciente. Mientras que
la biopsia hepática puede producir hemorragia e
incluso ruptura6, la biopsia cardíaca puede generar
complicaciones tales como neumotórax, tamponamiento cardíaco o arritmias10. Por esta razón, se
han publicado métodos menos invasivos, aunque
Discusión
La amiloidosis AA es un trastorno caracterizado por el depósito extracelular de fibrillas
compuestas por fragmentos de proteína amiloide
sérica A, un reactante de fase aguda. Puede ser
secundaria a un gran número de enfermedades
inflamatorias crónicas (enfermedades reumatológicas, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.),
infecciones crónicas y neoplasias1-3.
El depósito de amiloide en la piel y tejido subcutáneo se ha descrito en 40% de las amiloidosis
sistémicas4, siendo más frecuente de encontrar
en amiloidosis AL que en AA. El hallazgo más
frecuente son lesiones purpúricas como petequias
y equímosis, reportado en 5 a 16% del total de las
amiloidosis sistémicas5,6. El púrpura se puede manifestar de manera espontánea o bien luego de un
trauma, el cual refleja la infiltración de amiloide
en la pared de los capilares sanguíneos. Los sitios
Rev Med Chile 2012; 140: 499-502
501
CASOS CLÍNICOS
Manifestaciones cutáneas de amiloidosis sistémica - F. Fich et al
con menor sensibilidad, tales como la punción
aspirativa de grasa abdominal, biopsia rectal y la
biopsia de médula ósea, con sensibilidad del orden
de 60-80%, 50-70%, y 50-55%, respectivamente3.
La biopsia cutánea podría plantearse como una
herramienta diagnóstica de amiloidosis sistémica,
reportándose en la literatura que hasta 97% de las
muestras cutáneas de pacientes con amiloidosis
sistémica presentan hallazgos histológicos positivos para amiloide, considerando incluso aquellas
muestras histológicas de piel completamente sana9.
Los hallazgos histológicos de las lesiones cutáneas
son característicos en cuadros de amiloidosis sistémicas, lo que permite descartar una amiloidosis
cutánea primaria. En las lesiones cutáneas de
amiloidosis sistémica se observa indemnidad en
la epidermis en la gran mayoría de los casos. Otras
veces la epidermis se puede observar levemente
atrófica debido a un depósito extenso de sustancia
amiloide en la dermis papilar y reticular. La infiltración de tejido amiloide en vasos sanguíneos es
frecuente, ya sea en plexos superficiales, profundos
o subcutáneos. La distribución periférica de tejido
amiloide en folículos pilosos, glándulas sebáceas
y sudoríparas también es común. Otro hallazgo
característico corresponde a anillos de amiloide
alrededor de los adipocitos. En la amiloidosis cutánea primaria (liquenoide o macular), en cambio,
el depósito de sustancia amiloide se limita sólo
a las capas superficiales como dermis papilar y
subpapilar9.
Presentamos este caso para demostrar la importancia de los signos cutáneos en el diagnóstico
de la amiloidosis sistémica y plantear la biopsia
cutánea como un procedimiento ambulatorio, fácil
de realizar y casi sin riesgos, que puede contribuir
502
de manera significativa en el diagnóstico temprano
de esta enfermedad.
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Rev Med Chile 2012; 140: 499-502
casos clínicos
Rev Med Chile 2012; 140: 503-506
Hipoxemia espuria por hiperleucocitosis.
Reporte de un caso y revisión de la
literatura
Pablo Florenzano V.1-2 , Luz María Letelier S.1,2,
Josefina Durán S. C. 3, Cristóbal Sanhueza C.4, Luis Toro C.5
Spurious hypoxemia due to hyperleukocytosis.
Report of one case
Arterial gasometry is considered the gold standard for establishing a diagnosis of
respiratory failure of any etiology. However, there are some circumstances in which
it loses specificity, making necessary to consider other tests such as pulse oximetry
to adequately determine hypoxemia. We report a 67 years old patient with sudden
hypoacusia, right hemiparesis and polypnea. His laboratory exams on admission,
showed extreme hypoxemia in several readings, without correlation to the patient’s
clinical condition nor the pulse oximetry, and a leukocytosis of 800.000 cells x ml,
with many immature cells. Chronic myeloid leukemia was diagnosed and treatment
with hydroxyurea was initiated, achieving normalization in the arterial gases in
accordance with the fall of the white cell count. Interpretation of laboratory findings
according to the general clinical context of the patient allowed to suspect a spurious
hypoxemia, saving the patient from unnecessary and risky interventions.
(Rev Med Chile 2012; 140: 503-506).
Key words: Anoxia; Leukemia, myeloid; Leukocytosis.
L
a hiperleucocitosis es la elevación patológica
del recuento de leucocitos en la sangre, generalmente sobre 50.000 leucocitos x mm
cúbico 1.Frecuentemente secundaria a procesos
mieloproliferativos o leucemias agudas, pueden
asociarse a un Síndrome de hiperviscosidad y/o
a un Síndrome de lisis tumoral constituyendo
urgencias oncológicas. Existe un fenómeno menos
conocido que se puede presentar en los pacientes
con hiperleucocitosis. Ésta es la alteración espuria
de los gases arteriales, específicamente la disminución de la presión arterial de oxígeno (Pa02)
en ausencia de síntomas o signos de hipoxia y sin
correlación con la Oximetría de pulso del paciente.
Este fenómeno se denomina hipoxemia espuria.
Esta alteración, de no ser considerada, puede llevar
a una interpretación errónea de la condición del
paciente, derivando en tratamientos agresivos y
potencialmente dañinos.
1
Departamento de
Medicina Interna. Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
2
Hospital Dr. Sótero del Río
3
Departamento de
Reumatología. Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
4
Residente de Medicina
Interna. Facultad de
Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
5
Residente de Medicina
Interna Hospital Clínico
Universidad de Chile.
Santiago, Chile.
Recibido el 21 de marzo de
2011, aceptado el 23 de
noviembre de 2011.
Correspondencia a:
Dra. Luz María Letelier S.
Departamento Medicina
Interna. Escuela de
Medicina. Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
Lira 44, Santiago, Chile.
E-mail: [email protected]
Presentamos un caso clínico de hipoxemia
espuria.
Caso clínico
Paciente hombre de 67 años, con antecedentes
de etilismo crónico. Cinco semanas antes del ingreso presentó súbitamente hipoacusia bilateral.
El día del ingreso presentó paresia braquio-crural
derecha de instalación brusca, asociada a compromiso cualitativo de conciencia, por lo cual fue
llevado a Urgencia del Hospital Dr. Sótero del Río.
Al examen físico se constató vigil, desorientado,
con Glasgow 14 (V4M6O4); hemodinámicamente
estable, afebril, polipneico (30/min); bien hidratado y perfundido, sin cianosis, muy enflaquecido.
Examen pulmonar con crepitaciones bibasales
simétricas; corazón con ruidos rítmicos en dos
tiempos, sin soplos; abdomen blando, depresible,
503
casos clínicos
Hipoxemia espuria por hiperleucocitosis - P. Florenzano et al
hígado palpable a 2 cm bajo reborde costal y bazo
palpable 10 cm bajo reborde costal de consistencia
normal. El examen neurológico mostró déficit motor braquio-crural derecho (M3 miembro superior
e inferior), con reflejo plantar extensor ipsilateral,
sin signos meníngeos.
Exámenes de laboratorio
Hcto: 32,4%; Leucocitos: 800.000 x mm3 (12%
baciliformes, 8% juveniles, 15% mielocitos); Plaquetas: 135.000 x mm3; Creatininemia: 1,63 mg/
dL; BUN: 13 mg/dL; VHS: 3 mm/h; LDH: 2.155
U/L (Rango normal Laboratorio 135-214 U/L);
Ácido úrico: 12 mg/dL; Calcio: 8,1 mEq/L; INR:
1,49 TTPK: 32 seg.
Radiografía de Tórax: infiltrado intersticial
bilateral de predominio basal; sin cardiomegalia.
Gases arteriales de ingreso
PaO2: 3 mmHg
FiO2 : 0,21
SaO2: 1%
PaCO2: 53 mmHg
pH: 7,20
HCO3: 20 mEq/L
Debido a la marcada alteración gasométrica,
discordante con la clínica y la oximetría de pulso
( 93% con FiO2 ambiental) se repitió toma de gases
arteriales, trasladando la muestra en hielo en un
tiempo cercano a los 3 minutos, obteniéndose:
Gases arteriales de control
PaO2: 65 mmHg
SaO2: 93%
PaCO2: 33 mmHg
pH: 7,20
HCO3: 19,4 mEq/L
Se interpretaron los resultados de los gases
arteriales como espurios, secundarios a hiperleucocitosis, por lo cual no se consideraron para
definir el manejo del paciente.
Se hospitalizó con los diagnósticos de probable
leucemia mieloide crónica (LMC), hipoacusia y
hemiparesia secundaria a síndrome de hiperviscosidad, iniciando tratamiento con hidroxiurea
e hidratación endovenosa con suero fisiológico,
presentando mejoría cualitativa de conciencia.
El recuento leucocitario descendió progresivamente (Tabla 1), con mejoría de los niveles de PaO2
504
y SaO2 proporcionales al descenso de leucocitos
(Figura 1), alcanzando niveles normales al 10º día.
Es importante destacar que sus valores de glicemia
y kalemia se mantuvieron normales durante toda
la hospitalización. Se demostró translocación
cromosómica 9:22, confirmándose el diagnóstico
de LMC.
El paciente evolucionó consciente, orientado,
en Glasgow 15, persistiendo con hipoacusia severa bilateral y paresia braquio-crural derecha, sin
cambios respecto al ingreso. Se mantiene con tratamiento para LMC con hidroxiurea, indicándose el
alta hospitalaria con plan de control ambulatorio.
Discusión
Si bien no se conoce su incidencia real2 las
alteraciones espurias de los gases arteriales son
eventos observados con cierta frecuencia por los
clínicos. La gran mayoría se origina por problemas
en la toma de muestra: uso de frascos inadecuados
para la recolección, presencia de burbujas de aire
en la muestra, demora en el traslado al laboratorio o hemólisis por agitación del frasco, entre las
más frecuentes3,4. Sin embargo, existen también
alteraciones espurias de la gasometría debido a
condiciones propias del paciente, como es el caso
de la hiperleucocitosis. Si bien las hipoxemias
espurias son eventos infrecuentes5, tienen gran
importancia clínica ya que su desconocimiento
puede determinar conductas activas dirigidas a
tratar la “insuficiencia respiratoria” con aporte de
altas fracciones inspiradas de O2 o apoyo ventilatorio invasivo, que ponen en riesgo el bienestar y
la vida del paciente.
Existe escasa información sobre hipoxemia
espuria en relación a leucocitosis en la literatura. Una búsqueda en PubMed, usando la estrategia de búsqueda: “Anoxemia”[Mesh] AND
“Leukocytosis”[Mesh] arrojó 19 artículos relevantes, siendo 11 de ellos reporte de casos sobre
pacientes que presentaron esta alteración.
En estos reportes se encontró que todos los
pacientes que presentan esta alteración tienen una
elevación patológica del recuento leucocitario,
causada más frecuentemente por una leucemia
mieloide crónica. Se describen además casos aislados en que las alteraciones de los gases arteriales
se asociaron a trombocitosis6.
La etiopatogenia postulada por Chillar et al5
sería el consumo de oxígeno por parte de las células
Rev Med Chile 2012; 140: 503-506
casos clínicos
Hipoxemia espuria por hiperleucocitosis - P. Florenzano et al
Tabla 1. Resumen de exámenes realizados al paciente
Día 1
Día 3
Día 8
Día 11
Día 13
Día 15
800.000
810.000
442.000
240.000
101.000
71.500
PaO2 (mmHg)
3
3
10
35
57
70
SaO2 (%)
1
1
5
20
89
95
PaCO2 (mmHg)
53
52
33
25
25
32
pH
7,2
7,2
7,41
7,47
7,29
7,34
Leucocitos (cel/mm3)
Figura 1. Correlación entre
recuento de leucocitos sanguíneos y PaO2 del paciente. Línea:
Regresión lineal de la correlación
(R2: 0,85).
hematológicas, el cual estaría aumentado por el
elevado metabolismo de las células neoplásicas.
El consumo aumentado de O2 disminuiría el
contenido de oxígeno en la muestra en el tiempo
transcurrido desde la toma de la muestra hasta el
análisis en el laboratorio, mostrando una hipoxemia espuria en la sangre arterial. Sin embargo, “in
vivo” esta disminución de O2 plasmática no es tan
severa como para producir hipoxia, en ausencia de
otras patologías (neumonía, sepsis, alteraciones
ventilación/perfusión pulmonar), debido probablemente a que el tiempo de traslado de la muestra
al laboratorio es mayor que el período entre la
oxigenación de la sangre y la entrega de O2 al tejido;
esto explicaría la ausencia de signos y síntomas de
hipoxia en los pacientes descritos7, presentando
oximetría de pulso en rangos normales8,9, la cual
mide la SaO2 in situ. Este mecanismo explicaría
además el ascenso de la PaO2 en una relación
lineal1 con la reducción leucocitaria secundaria a
quimioterapia. Todo lo anteriormente expuesto
es concordante con lo descrito en nuestro caso.
Rev Med Chile 2012; 140: 503-506
También se describen en estos pacientes otras
alteraciones en exámenes de laboratorio1,8, como
hipoglicemia, acidosis metabólica o respiratoria e
hiperkalemia, en ausencia de clínica compatible u
otras causas que las originen. Éstas serían explicadas por el aumento del consumo y/o excreción de
sustancias por las células neoplásicas.
Es importante destacar que, debido a que los
pacientes con hiperleucocitosis presentan una patología severa en evolución asociada con una deficiencia del sistema inmune (secundaria a la misma
enfermedad o al tratamiento), la posibilidad real
de que presenten una hipoxemia, una acidosis
o una hiperkalemia verdadera, secundaria a los
procesos patológicos propios de estos pacientes,
tales como infección o síndrome de lisis tumoral,
es muy alta. Por esto el enfrentamiento inicial es
complejo y debe ser siempre acorde a la clínica del
paciente y a la posibilidad real de presentar estas
alteraciones.
Cuando sea posible se debe tomar la muestra y
procesarla al lado de la cama del paciente. Si esto
505
casos clínicos
Hipoxemia espuria por hiperleucocitosis - P. Florenzano et al
no es posible deberán tomarse las precauciones
necesarias para procesar la muestra lo más rápidamente posible.
En el estudio de Lele et al1, se propone un algoritmo para el enfrentamiento de la hipoxemia en
el paciente con hiperleucocitosis. Siguiendo este
algoritmo, frente a un paciente con hiperleucocitosis que presente hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg),
acidosis, hipoglicemia o hiperkalemia, se debe
evaluar dirigidamente al paciente en búsqueda de
signos o síntomas concordantes, y complementar
con otros exámenes si es necesario:
• Oximetría de pulso si se sospecha hipoxemia.
• Hemoglucotest en el caso de hipoglicemia.
• ECG si se sospecha hiperkalemia.
Si no se encuentran alteraciones concordantes
con los exámenes de laboratorio se debe sospechar
una alteración espuria y no se deben considerar
estos resultados en la toma de decisiones clínicas.
Finalmente, una vez iniciada la quimioterapia
y confirmada la reducción leucocitaria, se deben
evaluar en forma seriada los exámenes para confirmar la normalización de éstos en relación a la
disminución del recuento leucocitario; de no ser
así, se debe descartar otras etiologías que originen
estas alteraciones.
realizar una adecuada correlación entre la clínica
y la gasometría arterial, apoyándose siempre en las
oxímetría de pulso. De identificarse una alteración
espuria de la gasometría no debe considerarse en
el manejo del paciente.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Conclusión
8.
Si bien la alteración espuria de los gases arteriales es una manifestación poco frecuente de
patologías que cursan con hiperleucocitosis, es
fundamental reconocerla en el enfrentamiento
de pacientes con este tipo de patologías. Es vital
506
9.
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Rev Med Chile 2012; 140: 503-506
casos clínicos
Rev Med Chile 2012; 140: 507-511
Daño vascular asociado a uso de cocaína.
Caso clínico
Teresa Massardo1, Ángela Pino2, Isabel Berrocal1,
Gabriel Castro1, Hernán Prat2, Jaime Pereira3
Cocaine-induced vascular damage.
Report of one case
Cocaine abuse is associated with an increased risk of cardiac and cerebrovascular
events, such as myocardial infarction, sudden cardiac death, and ischemic stroke.
The underlying mechanisms leading to these complications are not fully understood
although intravascular thrombus formation and accelerated atherosclerosis are prominent findings. We report a 39-year-old male addicted to cocaine, who presented with
three consecutive ischemic events characterized by an acute myocardial infarction and
two ischemic strokes complicated by cardiac failure and severe neurological sequelae.
The pathophysiology of cocaine-induce vascular damage and the management of the
ischemic complications are discussed.
(Rev Med Chile 2012; 140: 507-511).
Key words: Cocaine; Endothelium, vascular; Myocardial infarction.
E
l consumo de cocaína es un problema mayor
a nivel mundial, dando origen a morbilidad, mortalidad y costos significativos a los
sistemas de salud. En Chile, alrededor de 2% de
la población entre 12 y 64 años reconoce haber
consumido cocaína el último año, fundamentalmente hombres, entre 19 y 34 años que pertenecen
a estratos socioeconómicos medio y bajos1. Aparte
de los efectos sociales y sicológicos, los usuarios
crónicos de cocaína presentan complicaciones
médicas graves, especialmente aquellas que afectan el aparato vascular, que pueden derivar en
accidentes isquémicos serios que comprometen
diversos territorios2. Datos publicados en Estados
Unidos de Norteamérica y Australia muestran que
el uso de cocaína representa la primera causa de
muerte relacionada al uso de drogas ilícitas, afectando fundamentalmente a individuos entre 14 y
34 años2,3. El uso crónico de cocaína aumenta el
riesgo de presentar infarto de miocardio, angina,
muerte súbita y accidentes cerebrovasculares tanto
isquémicos como hemorrágicos4,5.
1
Sección Medicina Nuclear,
Hospital Clínico Universidad
de Chile.
2
Departamento Cardiovascular, Hospital Clínico
Universidad de Chile.
3
Departamento de
Hematología-Oncología,
Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Financiado parcialmente
por proyecto Fondecyt
1080253 y 1110418
Recibido el 16 de
septiembre de 2011,
aceptado el 22 de
noviembre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Jaime Pereira G.
Departamento de
Hematología-Oncología
Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile
Marcoleta 345, 2º Piso
Santiago. Chile.
Teléfono: 02-3543385
Fax: 02-6395123
E-mail: [email protected]
Caso clínico
Hombre de 39 años, consumidor habitual por
largo tiempo de cocaína, pasta base, marihuana y
alcohol; además, tabaco y ocasionalmente benzodiacepinas; normopeso sin otros factores de riesgo
cardiovascular convencionales. Posterior a ingesta
de 1 g de cocaína y 3 g de pasta base presentó
dolor retroesternal intenso. Hospitalizado por
infarto agudo de miocardio anteroseptoapical con
manejo médico, evolución tórpida y disfunción
ventricular izquierda. Coronariografía efectuada
a los quince días mostró oclusión ostial de arteria
descendente anterior, sin circulación colateral
(Figura 1a). Una resonancia magnética cardíaca
confirmó infarto transmural anteroseptoapical sin
evidencias de viabilidad, con signos de obstrucción
microvascular, disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (VI). Se inició tratamiento con
heparina de bajo peso molecular (HBPM). No se
logró manejo de dependencia por especialistas.
Mes y medio más tarde presentó hemiparesia
507
casos clínicos
Daño vascular asociado a uso de cocaína - T. Massardo et al
Figura 1. Estudios de imágenes que muestran compromiso de distintos territorios vasculares. Coronariografía contrastada
(a) muestra arteria descendente anterior (DA) ocluida en su origen (flecha). Tomografía computada de cerebro (b), corte axial
medio, con presencia de lesión parenquimatosa profunda frontolenticular insular derecha compatible con probable origen
isquémico (flecha). SPECT con Sestamibi Tc99m (c) con cortes de eje con Dipiridamol e.v. (superior) y en reposo post nitritos
(inferior) muesta gran defecto de perfusión de predominio fijo (flecha) anteroseptoapical en territorio DA, en relación a extenso
infarto; también se aprecia dilatación de la cavidad izquierda en ambas fases.
facio braquio crural izquierda, catalogada como
accidente isquémico transitorio y tratado ambulatoriamente. La sintomatología disminuyó parcialmente, asegurando abstinencia. Al mes siguiente,
se hospitalizó por cuadro súbito de sudoración e
hipotensión arterial, interpretado como síncope;
se evidenció paresia facial central izquierda de tipo
secuelar con buena sensibilidad y motilidad en las
4 extremidades. La tomografía computada cerebral
mostró lesión parenquimatosa frontolenticular
insular derecha de probable origen isquémico
(Figura 1b). Se inició nuevamente terapia anticoagulante por alto riesgo embólico con HBPM.
Debido a nueva akinesia inferior y adelgazamiento
anteroseptoapical se efectuó SPECT de perfusión
miocárdica con estrés farmacológico que demostró gran defecto fijo anteroseptoapical e inferoapical (aproximadamente 60% del VI) con mínima
isquemia periinfarto, sin viabilidad (Figura 1c). El
ECG basal mostró retardo de conducción intraventricular. Posteriormente, se realizó prueba de
esfuerzo Bruce submáxima bajo beta-bloqueo, no
concluyente (7 METS), sin presentar angor. Evolucionó con leve dilatación de aurícula izquierda y
marcada dilatación sistodiatólica del VI, akinesia
apical e hipokinesia inferior, dilatación moderada
de cavidades derechas, insuficiencias valvulares y
cierto grado de hipertensión pulmonar. En análisis de asincronía hubo retardo significativo de
508
conducción en segmentos medio-basal posteriores
que planteó implante de desfibrilador automático,
por importante remodelación del VI.
En comunidad terapéutica logró mejor manejo de dependencia. En control por insuficiencia
cardíaca fue incluido en programa de trasplante
cardíaco.
En resumen, paciente adulto joven, con dependencia principal a cocaína y pasta base, cuyo
único factor de riesgo cardiovascular convencional
era el hábito tabáquico. Presentó tres episodios
consecutivos de eventos isquémicos coronarios
y cerebrales en lapso corto con secuelas graves
(insuficiencia cardíaca y motora facial); el manejo
de su dependencia se logró tardíamente.
Discusión
El uso de cocaína es un reconocido factor de
riesgo de daño vascular, que puede afectar diversos
territorios aunque principalmente las complicaciones isquémicas se observan en sistemas cardio
y cerebrovascular. Desde el punto de vista clínico,
los usuarios crónicos de cocaína exhiben un mayor riesgo de angina de pecho, infarto agudo del
miocardio, muerte súbita de origen cardíaco y
accidentes vasculares cerebrales6,7.
La cocaína (benzoilmetilecgonina) es un alca-
Rev Med Chile 2012; 140: 507-511
casos clínicos
Daño vascular asociado a uso de cocaína - T. Massardo et al
loide extraído de la hoja del arbusto eritroxilon
coca. En nuestro medio, disponemos de clorhidrato de cocaína y “pasta base”. El clorhidrato se
utiliza en forma oral, intravenosa o intranasal. La
“pasta base” se puede fumar8. Cuando la droga es
administrada sistémicamente, sus efectos están
mediados por alteraciones a nivel de transmisión
sináptica; la cocaína bloquea la reincorporación
presináptica de norepinefrina y dopamina, con
exceso de neurotransmisores en el sitio de los
receptores en la neurona postganglionar, por lo
que la cocaína actuaría como poderoso simpaticomimético.
Fisiopatología
Los mecanismos responsables del daño vascular asociado al uso de cocaína son múltiples y
no están totalmente dilucidados. Principalmente
debido a sus propiedades simpaticomiméticas,
aumenta el consumo de oxígeno, produce taquicardia, eleva la presión arterial, aumenta la contractilidad miocárdica e induce vasoconstricción
coronaria9. Sin embargo, los efectos vasomotores
no explican por sí solos todas las complicaciones
isquémicas observadas en estos pacientes, especialmente aquellas que ocurren en el largo plazo. Es
importante tener en cuenta que el uso de cocaína
puede inducir trombosis coronaria, observada
hasta en 40% de los pacientes sometidos a angiografía por dolor torácico en relación a uso de
cocaína10. Esta obstrucción trombótica que puede
afectar distintos territorios vasculares está asociada
al desarrollo de aterosclerosis prematura, la que se
encontró en 76% de individuos con muerte súbita
asociada al uso de esta droga7. Entre los elementos
que determinan el inicio y progresión del daño
vascular aterosclerótico la disfunción endotelial
juega un papel fundamental11. Evidencia obtenida de estudios in vitro y en modelos animales
demuestra que la cocaína induce disfunción de las
células endoteliales12. En usuarios crónicos, hemos
observado la existencia de disfunción endotelial
importante demostrada por aumento significativo de esas células circulantes y niveles elevados
de marcadores solubles de daño/activación de la
célula endotelial13. Esta se mantiene en gran parte
después de un mes de abstinencia estricta, lo que
sugiere que el daño vascular inducido es de más
largo plazo y no solamente asociado a los efectos
agudos de la cocaína13. En este mismo sentido y
en relación con las complicaciones trombóticas
Rev Med Chile 2012; 140: 507-511
de la adicción, se ha demostrado activación de
las plaquetas tanto en relación a uso agudo como
crónico de cocaína14,15. En dependientes de cocaína
observamos que después de consumo reciente
existe activación de las plaquetas circulantes,
demostrada por marcadores celulares y solubles,
que regresan después de un mes de abstinencia16.
La información de la literatura y nuestras observaciones permiten sostener que en la patogenia
de las complicaciones isquémicas inducidas por
uso de cocaína, aparte de efectos agudos determinados por las propiedades simpaticomiméticas
de la droga, existe daño endotelial que asociado a
activación del sistema hemostático contribuyen
no solamente a desencadenar eventos isquémicos
sino que también al desarrollo y progresión del
daño vascular.
Diagnóstico y manejo de los eventos isquémicos
El síntoma de consulta más frecuente en adictos a la cocaína es el dolor torácico, de los cuales
hasta 6% puede presentar un infarto agudo de
miocardio17. En la demostración de isquemia miocárdica en pacientes con dolor torácico asociado
a cocaína (DTAC), se debe considerar en primer
término, el electrocardiograma que es particularmente difícil de interpretar ya que hasta en 2/3 de
los casos de DTAC es inicialmente “anormal”18.
Por otra parte, biomarcadores de necrosis como
CK-total y CK-MB pueden estar elevados por
rabdomiolisis, trauma o inyección intramuscular,
por lo que en usuarios de cocaína con sospecha de
infarto se recomienda uso de troponina I19.
De acuerdo a las guías clínicas de la Sociedad
Americana de Cardiología (AHA) el manejo de los
pacientes con dolor torácico e infarto de miocardio asociados a uso de cocaína es esencialmente
similar a los no usuarios con algunas excepciones
importantes, como es la contraindicación para uso
de bloqueadores beta (Figura 2)20.
El diagnóstico y manejo clínico de los accidentes vasculares cerebrales relacionados a uso de cocaína no difiere en forma importante con relación
a cuadros similares en pacientes no usuarios de
drogas. Está demostrado que el uso de cocaína se
asocia a un amplio espectro de cambios neuropatológicos, varios no bien caracterizados, que comprometen fundamentalmente el árbol vascular.
Entre estos destaca el accidente vascular cerebral
(AVC) considerado causa importante de morbilidad y mortalidad entre usuarios de cocaína21.
509
casos clínicos
Daño vascular asociado a uso de cocaína - T. Massardo et al
Figura 2. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para el manejo del
dolor torácico en usuarios
de cocaína 20. ASA indica
Aspirina®; NG, nitroglicerina; STEMI, infarto de
miocardio con elevación
de ST; PTCI, angioplastia
percutánea, UCI, unidad de
cuidado intensivo.
De hecho, la cocaína se considera la droga de uso
ilícito más comúnmente asociada a enfermedad
cerebrovascular en adultos jóvenes22; por ejemplo,
en mujeres usuarias crónicas, el riesgo relativo de
AVC puede alcanzar hasta 7 veces el de población
pareada por edad21. La otra forma de evidenciar
este daño cerebrovascular que parece ser mucho
más frecuente que los accidentes vasculares, lo
constituyen los defectos regionales de perfusión
cerebral (DRPC) y la presencia de daño cognitivo
de tipo ejecutivo23,24. Los AVC asociados al uso de
cocaína se presentan en proporción relativamente
similar entre isquémicos y hemorrágicos25. De los
AVC de tipo isquémico, alrededor de 50% son secundarios a oclusión trombótica de arterias grandes y el resto a fenómenos embólicos y oclusión
de vasos pequeños probablemente por vasculitis26.
En cuanto al manejo de los AVC asociados a
uso de cocaína, no difiere mayormente del que se
utiliza en no consumidores; aunque los datos de
la literatura son limitados, no existe evidencia que
contraindique el uso de trombolisis precoz en los
pacientes que presentan AVC isquémicos en este
contexto27.
510
En conclusión, el uso de cocaína representa un
importante factor de riesgo para complicaciones
isquémicas cardíacas y cerebrales. Especialmente,
se debe tener presente en adultos jóvenes, de preferencia de sexo masculino, sin factores de riesgo
cardiovascular convencionales que se presentan
con eventos vasculares isquémicos o alteraciones
neurocognitivas, aunque inicialmente no reconozcan la adicción. Debido a que la persistencia
del consumo mantiene y agrava el daño vascular,
es fundamental incorporar al manejo de estos
pacientes una terapia de rehabilitación precoz.
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511
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 512-516
Isoflavonas de soya y salud humana:
cáncer de mama y sincronización
de la pubertad
Luis Valladaresa, Argelia Garridob, Walter Sierraltaa
Laboratorio de Nutrición
y Regulación Metabólica,
Instituto de Nutrición
y Tecnología de los
Alimentos, Universidad de
Chile, Santiago, Chile,
a
Doctor en Bioquímica.
b
Magister en Nutrición
Humana.
Financiamiento: FONDECYT 1100299
Recibido el 13 de junio de
2011, aceptado el 8 de
septiembre de 2011.
Correspondencia a:
Luis Valladares
El Líbano 5524,
Macul, Santiago.
Teléfonos: 9781434;
9-2991726
E-mail: lvallada@inta.
uchile.cl
U
Soy isoflavones and human health: breast cancer
and puberty timing
Accumulated exposure to high levels of estrogen is associated with an increased
incidence of breast cancer. Thus, factors such as early puberty, late menopause and
hormone replacement therapy are considered to be risk factors, whereas early childbirth, breastfeeding and puberty at a later age are known to consistently decrease
the lifetime breast cancer risk. Epidemiological studies suggest that consumption of
isoflavones correlates with a lower incidence of breast cancer. Data from human intervention studies show that the effects of isoflavones on early breast cancer markers
differ between pre- and post-menopausal women. The reports from experimental
animals (rats and mice) on mammary tumors are variable. These results taken
together with heterogeneous outcomes of human interventions, have led to a controversy surrounding the intake of isoflavones to reduce breast cancer risk. This review
summarizes recent studies and analyzes factors that could explain the variability of
results. In mammary tissue, from the cellular endocrine viewpoint, we analyze the
effect of isoflavones on the estrogen receptor and their capacity to act as agonists or
antagonists. On the issue of puberty timing, we analyze the mechanisms by which
girls, but not boys, with higher prepuberal isoflavone intakes appear to enter puberty
at a later age.
(Rev Med Chile 2012; 140: 512-516).
Key words: Breast neoplasms; Isoflavones; Phytoestrogens; Puberty.
n notable aumento en el consumo de
alimentos derivados del poroto de soya,
Glycine max, ha ocurrido en los últimos
años como consecuencia de la creencia que su
consumo produce beneficios en la salud, independientemente del contenido de sus nutrientes.
Al igual que todos los alimentos, el poroto de
soya contiene además diversos compuestos biológicamente activos, investigados ampliamente
y que incluyen, entre otras, saponinas, lunasina e
isoflavonas (ISO), estas últimas responsables del
gran interés científico por esta leguminosa1.
En los alimentos de consumo humano tradicional las ISO tienen una distribución limitada y
sólo en el poroto de soya se encuentran en cantidades fisiológicamente relevantes. Las principales
512
ISO presentes en semillas de la leguminosa son
la genistina, la daidzina y la glicitina, conjugados
glicosilados de genisteina, daidzeina y gliciteina,
respectivamente; que son las moléculas activas
para los humanos. Las ISO glicosiladas no se
pueden absorber como tal, pero en el intestino
son hidrolizadas por enzimas de la microflora a las
respectivas formas agliconas activas2. Cabe mencionar además que el equol, un metabolito de la
daidzeina producido en el intestino de solamente
30% de la población humana occidental, es un
potente compuesto bioactivo3.
Dependiendo de la variedad de la soya, del
lugar geográfico, las condiciones ambientales del
cultivo y las características del procedimiento
industrial de su elaboración, el contenido total
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Isoflavonas de la soya y salud humana - L. Valladares et al
de ISO en los extractos de proteína de soya que
se comercializan muestran una gran variabilidad
(200-800 µg/g)4. En Asia el consumo de alimentos
derivados de poroto de soya es 20-80 gramos por
día, en cambio en occidente el consumo es de 1-5
gramos por día. En humanos los niveles detectados
de ISO séricos son directamente dependientes del
consumo, ya sea de alimentos ricos en soya o de la
ingesta de las ISO como suplemento alimenticio. El
nivel promedio de ISO que se detecta en el suero
en la población de Japón es de alrededor de 270
µg/L, en cambio en los países occidentales, incluido
Chile, la concentración es aproximadamente de
16 µg/L5,6.
La similitud estructural que existe entre las ISO
de la soya y el 17β-estradiol les permite unirse a
nivel celular con los receptores para estrógenos
(ERs). Los ERs son factores transcripcionales inducibles por el ligando. La unión de estradiol y de
otros compuestos estrogénicos tales como las isoflavonas estimulan la dimerización del receptor y
su asociación con los elementos de respuesta, en la
región promotora del ADN, controlando la transcripción de los genes blancos de los ERs7. Los ERs
existen en dos formas, ERα y ERβ, y las isoflavonas
se unen con mayor afinidad por el ERβ7. Las ISO
poseen un amplio rango de mecanismos de acción
ya que sus propiedades biológicas se extienden más
allá de su capacidad de unirse a los receptores ERs,
incluyendo propiedades antioxidantes8, regulación
de actividad de algunas enzimas9, inhibición de
señales celulares10 y regulación de la proliferación
celular11.
Los estudios epidemiológicos y de observación
se han focalizado principalmente en los posibles
efectos del consumo de alimentos ricos en soya, o
de la administración de las ISO como suplemento
alimenticio en la prevención de cáncer, enfermedades cardiovasculares y patologías derivadas de
alteraciones del sistema endocrino12. En esta revisión se analizará el cáncer mamario y los riesgos
asociados a esta patología, por alteraciones en la
sincronización de la pubertad.
Cáncer mamario
Los estrógenos son esenciales para el normal
desarrollo de la glándula mamaria, regulando tanto la proliferación de las células del epitelio como
también el desarrollo de un epitelio saludable. Si
Rev Med Chile 2012; 140: 512-516
bien los niveles fisiológicos de estrógenos juegan
un papel fundamental en el normal funcionamiento de la glándula mamaria, la exposición
prolongada a altos niveles de los mismos se cree
asociada con incrementos en la incidencia de
cáncer mamario13. Alteraciones de la exposición
normal a estrógenos relacionados con pubertad
precoz, retardo en la menopausia y terapia de reposición hormonal han sido consideradas como
factores de riesgo, mientras que la maternidad a
edad temprana, nutrición materna prolongada y
retardo en la pubertad son factores que se asocian con menor incidencia de cáncer mamario14.
Ha sido difícil determinar si las ISO protegen o
estimulan el cáncer mamario. Considerando que
las ISO pueden tener efectos tanto estrogénicos
como antiestrogénicos, se ha sugerido que estos
compuestos pueden modular el riesgo de cáncer
mamario, siendo estos efectos más importantes si
el consumo ocurre antes de la pubertad15.
En animales de experimentación las ISO
pueden promover o reprimir el crecimiento de
tumores. Estudios en ratas establecen que el momento y la duración de la exposición a las ISO son
cruciales para la acción. La incidencia de tumores
inducidos por agentes químicos disminuye significativamente cuando ratas pre-púberes son tratadas
con extractos de poroto de soya o de genisteina16.
Sin embargo, en ratones, los resultados son menos
claros, ya que la exposición a genisteina u otras
isoflavonas reduce, estimula o no tiene efectos
en la incidencia de tumores mamarios y/o en la
multiplicidad y tamaño de los mismos16.
¿Cómo explicar la heterogeneidad de los resultados? En los estudios de intervención no hay una
comparación entre las acciones de las ISO con los
biomarcadores de cáncer a la mama, los niveles
locales de estrógenos, como tampoco con los niveles de expresión de ERα y ERβ. Se ha postulado
que los efectos de las ISO pueden variar desde un
comportamiento anti-estrogénico a una acción
estrógenica débil, dependiendo si la mujer tiene
bajos o altos los niveles endógenos de estradiol
(en mujeres premenopáusicas los valores van de
50 a 400 pg/ml, en tanto que en postmenopáusicas
oscilan entre 10 a 20 pg/ml). Estudios con animales
transgénicos, donde la respuesta a los estrógenos
esta acoplada a elementos que inducen el gen de la
luciferasa, han permitido aclarar algunas interrogantes. Cuando ratas ovarectomizadas, para evitar
la producción endógena de estradiol, fueron tra-
513
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Isoflavonas de la soya y salud humana - L. Valladares et al
tadas con ISO la actividad de la enzima luciferasa
aumentaba en el hígado, la hipófisis y la glándula
mamaria, indicando que la ISO genera una repuesta estrogénica. Por el contrario, cuando las ratas
fueron inyectadas con estrógenos, la ingesta de ISO
atenuó la acción estimuladora del estradiol sobre
la expresión de la luciferasa, es decir, produjo un
efecto antiestrogénico17. Un reciente meta-análisis
de 47 protocolos sugiere que el consumo de soya o
de isoflavonas, en mujeres pre o postmenopáusicas, no afecta los niveles circulantes de estrógenos,
pero reduce significativamente los niveles de FSH
y LH en mujeres premenopáusicas18.
Otro factor interesante a considerar es la relación ERα y ERβ presente en los tejidos blancos.
Aunque la capacidad transcripcional de ambos
receptores puede ser activada por los estrógenos
o por las ISO, la relevancia fisiológica de la regulación transcripcional mediada por el ERβ es diferente al de ERα. Por ejemplo, mientras las señales
a través de ERα son mitogénicas e importantes en
el desarrollo del tejido mamario femenino, el ERβ
no promueve la proliferación y carece de efectos
estimuladores en el desarrollo del tejido mamario
e incluso puede contrarrestar los efectos mediados
por ERα19,20.. De esta manera, dependiendo del
contexto de los receptores de estrógenos en los
tejidos blancos, las ISO pueden inducir o reducir
la proliferación, situación que no ha sido foco de
investigación en ningún estudio de intervención
con ISO de soya.
Los estudios a nivel génico han aportado importantes resultados que ayudan a comprender la
acción de las ISO en la prevención del desarrollo de
tumores. En células en cultivo se ha podido regular
la relación entre niveles de ERα y ERβ. En un reciente trabajo, en células de cáncer mamario T47D, que
expresan mayoritariamente el ERα, la genisteina, a
través de la remodelación del citoesqueleto, induce
señales transcriptómicas (producción de RNA)
y proteómicas (producción de proteínas) que
desencadenan un rápido crecimiento y migración
celular21. Sin embargo, cuando se induce experimentalmente la expresión tanto de ERα como de
ERβ, los efectos de genisteina en el crecimiento
celular fueron inhibidos, en tanto que se inducen
factores que detienen el ciclo celular y otros que
inducen apoptosis. De igual manera, en estudios
en líneas celulares que contenían o no el ERα, el
tratamiento con genisteina o daidzeina afectó en
forma diferencial la expresión de varios genes22.
514
Recientes estudios revelan que tanto el tejido
mamario normal como el tumoral poseen células
troncales mamarias (CTM)23. Estas células se
caracterizan tanto por su capacidad de autorenovación como también por expresar genes
propios de células troncales de origen embrionario. Sorprendentemente, los estrógenos reducen la
auto-replicación de las CTM y la expresión de algunos de sus genes, estimulando su diferenciación
y promoviendo simultáneamente la proliferación
de aquellas células progenitoras más diferenciadas.
Dado que el aumento en el número de las células
troncales o progenitoras estaría asociado a un
incremento en el riesgo de cáncer mamario, los
estrógenos paradojalmente tendrían la acción
dual al promover, por un lado, la aparición de
tumores y por otro lado, reprimir sus funciones.
Este importante hallazgo impulsa a definir los
efectos de las ISO en las células troncales de la
glándula mamaria en diferentes etapas de la vida
para establecer ventanas de tiempo en el cuál las
ISO pueden tener efectos positivos o negativos.
Interesantemente, el Estudio de la Salud de
la Mujer en Shanghai24 correlacionó el consumo
de isoflavonas de soya en el desarrollo de cáncer
mamario, detectando que quienes consumieron
mayor cantidad de soya tenían reducido significativamente el riesgo de cáncer mamario. El efecto
fue observado solamente en mujeres premenopáusicas, no observándose correlación en mujeres
postmenopáusicas.
Pubertad
Los determinantes de la sincronización de
la pubertad no están enteramente establecidos,
aunque el inicio de la pubertad en las niñas está
asociado con la grasa corporal, la genética y factores medioambientales. Ya que la sincronización
de la pubertad podría ser un factor de riesgo para
algunos cánceres asociados a hormonas, incluyendo la mama, la próstata y el cáncer testicular, ha
surgido recientemente un gran interés por estudiar
los efectos de los fitoestrógenos en su desarrollo.
En un estudio con niñas sanas de 9 años de edad, se
observó que un retardo en el desarrollo mamario
va asociado a una ingesta de 2 mg/día de ISO25. Aun
mayor impacto ha sido provocado por un muy
reciente estudio en que se observó que niñas, con
ingesta de 1,2 mg/día de ISO a partir de los 2 años
Rev Med Chile 2012; 140: 512-516
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Isoflavonas de la soya y salud humana - L. Valladares et al
de edad, experimentaron un retraso de alrededor
de 7 meses tanto en el desarrollo mamario (estadio
2 de Tanner) como en la velocidad en el rango de
mayor crecimiento de la estatura26. En varones de
similar edad, la ingesta de 1,4 mg/día de ISO en la
dieta no afectó la sincronización de la pubertad.
El dimorfismo sexual en algunos marcadores de la
pubertad observado con el consumo de ISO puede
ser un reflejo del hecho que los estrógenos, referente a los andrógenos, son menos relevantes para el
desarrollo genital y esquelético en los varones que
en las mujeres. El efecto anti-estrógenico de las ISO
observado en las niñas puede ser una consecuencia de su acción inhibitoria a nivel en la actividad
de las enzimas aromatasa y 17β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa (17β-HSD)9,27. La aromatasa es la
enzima limitante en los procesos de conversión
de androstenediona y testosterona a estrona y estradiol, respectivamente. En este contexto ha sido
observada una amplificación en los efectos inhibitorios de mezclas de ISO (como las presentes en
las dietas ricas en ISO de la soya), en comparación
con la administración de ISO aisladas28. La otra
enzima que potencialmente puede ser inhibida
por las ISO, la 17β-HSD, cataliza la interconversión
de los relativamente inactivos 17β-cetoesteroides,
estrona y androstenediona, a los activos esteroides
sexuales 17β-hidroxilados, 17β-estradiol y testosterona, respectivamente.
Como se indico en la sección anterior las ISO
pueden también directamente actuar con los ERα
y ERβ, los cuales tienen acciones estrogénicas regulatorias opuestas.
La menarquía temprana constituye un factor
de riesgo para el cáncer de mama y se especula
que se podría atribuir a un adelantamiento en
la acumulación prolongada de estrógenos. Una
ingesta rica en fitoestrógenos del tipo ISO puede
generar un retardo en la sincronización de la
pubertad en niñas, pero no en niños. Lo anterior
puede provocar un entusiasmo generalizado por
los potenciales beneficios en la salud que tienen
los alimentos derivados de la soya con un alto contenido de ISO. Sin embargo, seriamos negligentes
si no consideramos los riesgos que pueden tener
las ISO debido a sus propiedades estrogénicas. La
capacidad de las ISO para actuar como agonistas/
antagonistas ha llevado a que algunos autores las
consideren disruptores endocrinos. La evaluación
de la seguridad que representa el consumo de las
ISO ha sido comprendida por diversas agencias
Rev Med Chile 2012; 140: 512-516
gubernamentales y no gubernamentales de Europa, Estados Unidos de Norteamérica y Japón. Los
estudios tanto epidemiológicos como clínicos en
humanos apoyan el planteamiento que las ISO
son seguras29. Algunos trabajos, en animales de
experimentación y con células en cultivo, sin
embargo, indican que los productos que contienen ISO podrían representar un peligro para las
mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de
mama. Algo similar ocurriría con pacientes con
cáncer de mama del tipo receptor de estrógenos
positivo que se encuentran bajo tratamiento con
moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM; tamoxifeno y raloxifeno), ya que se
ha visto en experimentos con células tumorales
mamarias en cultivo que la genisteina elimina la
acción antagonista de tamoxifeno sobre el ERα30.
Las evidencias acumuladas estimulan la ingesta de
alimentos ricos en isoflavonas; sin embargo, para
el tipo de mujeres mencionadas anteriormente no
es recomendable el consumo (dosis mayores a 20
mg/día) de suplementos alimenticios con extractos
de isoflavonas.
Al momento de escribir este manuscrito, la comunidad científica y médica espera el informe que
esta elaborando la Agencia Europea de Seguridad
Alimentaria sobre la seguridad del consumo de la
soya contrastando los fundamentos científicos de
los pros y el contra de las isoflavonas.
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Rev Med Chile 2012; 140: 512-516
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 517-523
Perspectiva evolucionista de los trastornos
de la conducta alimentaria
Rosa Behar A.
Evolutionary perspective of eating disorders
Evolutionary theory has contributed with physiological, psychological and behavioral explanations to the comprehension and treatment of eating disorders (ED).
The aim of this review is to analyze the relationship between ED and the attachment
theory and natural selection based hypotheses (famine flight, reproductive suppression and intrasexual competition). Insecure attachment is characteristic of ED and
significantly interferes in the individuation developmental process. Maternal attachment is usually ambivalent; mainly avoidant in anorexics and anxious in bulimics.
Anorexic syndrome evokes ancestral adaptive mechanisms to face food scarcity, status
achievement and threat of group exclusion. Suppression of reproductive capacity in
anorexics, favored by family dynamics, represents a self-sacrifice to obtain the benefit
of its members through genetic altruism. Feminine intrasexual competence is related
to nubile features in order to attract and retain high quality and long-term partners.
Therefore, from an evolutionary perspective, ED symptomatology may be described as
a self-destructive adaptive state of lack of control, in response to a particular genetic
phenotype plasticity, environmental factors and cognitive processes.
(Rev Med Chile 2012; 140: 517-523).
Key words: Anorexia; Biological evolution; Eating disorders; Genetic fitness.
E
s conocida la etiopatogenia multidimensional bio-psico-social de los trastornos de
la conducta alimentaria (TCA), en la que
se interrelacionan variados factores, incluyendo
genes, personalidad, eventos vitales y el contexto
sociocultural1. Entre las diversas aproximaciones
que han contribuido a la comprensión de estas
patologías, la teoría evolucionista aporta una
síntesis de explicaciones fisiológicas, psicológicas
y conductuales que han permitido enriquecer su
abordaje fenomenológico-clínico y terapéutico2,
distinguiendo entre la causalidad próxima –suma
de todos los procesos biológicos (bioquímicos,
fisiológicos, etc.) y psicológicos que directamente
producen el fenómeno–; y remota –el alcance de
la participación de un rasgo o sistema de la aptitud reproductiva de un organismo en su medio
ambiente natural (ancestral)3.
El objetivo de este trabajo es describir los pos-
Departamento de
Psiquiatría, Universidad de
Valparaíso.
Recibido el 27 de diciembre
de 2010, aceptado el 23 de
septiembre de 2011.
Correspondencia a
Dra. Rosa Behar A.
Departamento de
Psiquiatría, Universidad
de Valparaíso.
Valparaíso, Chile.
Casilla 92-V. Valparaíso.
Fono/Fax: (56) (32)
2508550
E-mail: [email protected]
tulados evolucionaríos que se han aplicado a los
TCA, desde la precursora teoría del apego planteada por Bowlby, reforzada por las experiencias de
Harlow y Sptiz, hasta las clásicas hipótesis darwinianas basadas en el fenómeno de la selección
natural: de la huída de la hambruna, relacionada
principalmente con aspectos fisiopatológicos; de
la supresión reproductiva referida a la dinámica
familiar y de la competencia intrasexual concerniente a la perspectiva psicosocial de estas patologías. Con esta finalidad, se efectuó una búsqueda
de evidencia sobre el tema en publicaciones, tanto
en idioma inglés como español, de artículos originales, de revisión y de presentación de casuística,
entre 1859 y 2010, en textos especializados y en
las bases de datos Medline/PubMed, utilizando
palabras claves como eating disorders, anorexia
nervosa, bulimia nervosa, evolutionary, darwinian,
attachment.
517
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Perspectiva evolucionista de los trastornos de la conducta alimentaria - R. Behar
La teoría del apego
Uno de los pioneros contemporáneos en
aplicar conceptos evolucionistas a la psicología
y psicopatología fue John Bowlby (1907-1990),
psiquiatra y psicoanalista inglés, cuyo legado
conocido como la teoría del apego se centra en
la historia actual de la relación entre el niño y
su madre focalizándose en sus dificultades y su
transmisión a través de las generaciones4.
El apego, vínculo emocional que establece el
niño con sus padres, le proporciona la seguridad
indispensable para un buen desarrollo de su personalidad. Implica una reacción de adaptación básica
evolucionaria para la supervivencia de la especie en
la antigua lucha contra los depredadores y surge
como una respuesta de temor por parte de la cría
por la eventual inaccesibilidad de la madre. Este
vínculo se transforma en una necesidad recíproca
de relaciones tempranas entre cuidadora/cría que se
observa principalmente entre los 9 meses y 3 años de
vida, permitiendo la exploración del mundo físico y
social de su entorno. Los modelos de apego que aparecen en la infancia, constituyen importantes guías
para establecer relaciones significativas en el futuro.
Los lazos afectivos en ellos suelen ser positivos, si
ofrecen seguridad, afecto y confianza, o negativos,
si brindan inseguridad, abandono, miedo5,6.
Harry Harlow (1905-1981), psicólogo estadounidense, famoso por su clásico experimento con
macacos rhesus, demostró reforzando la importancia de la prestación de cuidados y compañía en el
desarrollo social y cognitivo infantil. Dos grupos de
monos bebés fueron separados de sus madres. En
el primero, una madre de felpa no proporcionó alimentos, mientras que otra de alambre lo hizo provista de un biberón adjunto que contenía leche. En
el segundo, una madre de felpa distribuía alimentos,
mientras que la de alambre no lo hizo. Los monos se
aferraron a la madre de felpa, les suministrara o no
alimentos, y elegían la madre sustituta de alambre
sólo cuando los proveía. Harlow concluyó que la
necesidad de comodidad en el contacto, cuya falta
era psicológicamente estresante para los primates,
fue más fuerte que la necesidad de exploración7.
Teoría del apego y trastornos de la conducta
alimentaria
En el apego seguro, observado en 70% de poblaciones no clínicas, la ansiedad de separación
se revierte mediante el reaseguramiento con la
518
cuidadora disponible, que se muestra receptiva,
cálida y conectada a las necesidades del bebé8-10. La
privación de la madre supone ausencia del vínculo
materno y trastorno del comportamiento en la
infancia temprana, favoreciendo la vulnerabilidad
para la emergencia de TCA, en los cuales no existe
el reconocimiento materno de las necesidades
de la hija en la interacción, configurándose una
vinculación angustiante, insegura, rabiosa, en la
cual la madre puede estar presente pero se perfila
insensible, ausente afectivamente y rechazante,
auspiciando constantemente la amenaza de
abandono11.
Las pacientes alimentarias presentan en 64% el
tipo de apego inseguro, que interfiere significativamente en el proceso de individuación, en el que
la ansiedad de separación es patente, propiciando
una baja autoestima que conlleva a su vez, diversos
grados de insatisfacción corporal. El apego con
las madres es característicamente ambivalente; en
la anorexia nerviosa principalmente es evitativo,
creando suspicacia, escepticismo, retraimiento,
dificultad para confiar y depender de los demás11-14,
mientras que en la bulimia nerviosa predomina
el tipo ansioso que genera a futuro relaciones
interpersonales inseguras, los otros se perciben
poco confiables, son personas resistentes a comprometerse, con gran preocupación por el posible
abandono15,16.
En 1945, el psicoanalista René Spitz acuña el
concepto de depresión anaclítica o síndrome de
hospitalismo (“anaclítico” deriva de “anaclisis”
equivalente a “apuntalamiento”)17 para designar
un síndrome depresivo que aparecía en el curso
del primer año de vida del niño, consecutivo al
alejamiento brutal y más o menos prolongado de
la madre tras haber tenido el niño una relación
normal con ella. Se caracterizaba por anorexia,
pérdida de peso y de la ausencia de expresión mímica (ej. sonrisa), mutismo, insomnio, y retardo
psicomotor global. En este estado, la separación
madre-hijo, durante un tiempo muy extenso o
total, desemboca en la imposibilidad del niño
para entablar contactos afectivos permanentes;
pudiendo causar estragos irreversibles, incluyendo
la muerte. En los TCA, este cuadro surgiría en la
infancia a modo de protesta, desesperanza y aislamiento ante la privación de la figura materna, o
como una defensa contra una madre no disponible durante la fase de separación-individuación.
De este modo, las pacientes poseen una mayor
Rev Med Chile 2012; 140: 517-523
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Perspectiva evolucionista de los trastornos de la conducta alimentaria - R. Behar
vulnerabilidad, por un lado a experiencias de separación, depresión, pérdida y desamparo, y por
otro, a la difusión de los límites del self, todos ellos
aspectos predisponentes a TCA18.
Hipótesis Darwinianas
Biólogo, geólogo y naturalista inglés, Charles
Darwin (1809-1882) postuló que todas las especies
de seres vivos han evolucionado con el tiempo
a partir de un antepasado común mediante un
proceso denominado selección natural. Su obra
fundamental, “El origen de las especies por medio
de la selección natural, o la preservación de las
razas preferidas en la lucha por la vida”, publicada en 185919, estableció que la explicación de la
diversidad observada en la naturaleza se debe a
las modificaciones acumuladas por la evolución
a lo largo de las sucesivas generaciones. Con “El
origen del hombre, y la selección en relación al
sexo”20, Darwin ofreció múltiples evidencias que
situaban al ser humano como una especie más
del reino animal, mostrando la continuidad entre
características físicas y mentales. Derivadas de estas
premisas, las siguientes hipótesis se han utilizado
en la aproximación comprensiva de los TCA.
Hipótesis de la huida de la hambruna
Es conocida la conducta de restricción alimentaria observada en la anorexia nerviosa, acompañada habitualmente de negación de la inanición
e hiperactividad psicomotora, fenómenos que
evocan evolucionariamente los principios facilitadores de grupos nómades en ambientes depletados
de forraje, como ocurría en el Pleistoceno, época
geológica que se corresponde con la etapa del
Paleolítico del desarrollo humano, que comienza
hace 2,59 millones de años y finaliza aproximadamente 12.000 años antes del presente, asociado a
la aparición del homo sapiens, que incluye varios
ciclos de glaciaciones, con importantes cambios
climáticos y vastas extensiones de hielo glacial21.
El modo de vida era de tipo cazador-recolector;
conseguían comida, ropa, leña y materiales para
sus herramientas y cabañas. Vivían en pequeños
grupos o bandas y no debía existir división del trabajo ni especialización, salvo las correspondientes
a las diferencias físicas entre hombres y mujeres22.
Los individuos genéticamente susceptibles que
disminuyen mucho su peso corporal revivirían
Rev Med Chile 2012; 140: 517-523
conductas adaptativas arcaicas que corresponden
al síndrome compatible con la anorexia nerviosa,
que involucra aspectos tanto fisiológicos como
cognitivo-conductuales23. Con la disminución de
la ingesta alimentaria se produce la activación de
mecanismos cerebrales de recompensa mediante
los neuromoduladores y neurotransmisores que
regulan la actividad y el apetito. Los niveles de
grelina y del neuropéptido Y, ambos promotores
del apetito, están aumentados en las pacientes anorécticas; la epinefrina, norepinefrina, la dopamina,
la hormona liberadora de corticotropina, involucrada en la respuesta al estrés y el sistema MSH/
AgR (la proteína agutí antagoniza a alfa-MSH en
los receptores cerebrales de melanocortina MC1R
y MC4R provocando hiperfagia y aumento de
peso) también están activados. Así, el síndrome
anoréctico se puede catalogar como un trastorno
de la interacción genético/ambiental, en el cual se
observa la reactivación de engranajes evolucionistas adaptativos a la escasez alimentaria24-26.
La disminución ponderal que se observa en las
pacientes anorécticas, evolucionariamente correspondería a una antigua respuesta adaptativa a la
amenaza de hambruna, mediante conductas tales
como ignorar los alimentos, negar el peligro de la
delgadez y la presencia de inquietud psicomotora
que permitiría en un ambiente de escasez alimentaria, la migración hacia otros lugares donde
existen más posibilidades de abastecimiento23,26.
Además, en las anorécticas actuales, la dieta
restrictiva y la baja de peso corporal otorgan un
mayor estatus, con aumento de la autoestima y autocontrol, permitiendo un mayor poder de participación en el protagonismo social; atávicamente el
comer y el aumento ponderal significarían volver a
competir por la jerarquía y la pertenencia al grupo
y determinaría una condición amenazante para
otros miembros dominantes de la bandada. A su
vez, la competencia por los recursos, relacionada
con la sobrevivencia de la especie, conlleva el riesgo
de amenaza de exclusión del grupo (pares), y por
ende, la no pertenencia a esa congregación, vivenciada como ancestralmente peligrosa. Aludiendo a
esta visión evolucionaria, la sintomatología anoréctica se desarrollaría sólo cuando la pérdida de
peso provoca una antigua respuesta de adaptación
a la amenaza de hambruna23,26-28, considerando
que los rasgos anorécticos han evolucionado en
el transcurso del tiempo por la selección natural,
exhibiendo una alta heredabilidad (56%-76%)29.
519
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Perspectiva evolucionista de los trastornos de la conducta alimentaria - R. Behar
Hipótesis de la supresión reproductiva
En la anorexia nerviosa se produce una disminución de la grasa corporal entre 17% y 22%,
generando consecuencias desfavorables como
anovulación, amenorrea e infertilidad. Es característico que las anorécticas demuestren preferencia
por alcanzar un cuerpo delgado –no femenino,
no sexualmente maduro–, posponiendo de esta
manera la pubertad y todos los cambios biopsicológicos conjuntos (ej. surgimiento de caracteres
sexuales secundarios, redistribución del tejido graso, exacerbación de impulsos sexuales, posibilidad
de fertilidad, temores e inseguridades relacionadas
con la focalización de la atención en su imagen
corporal, etc.) y configurando una corporalidad
poco atractiva al sexo masculino. Inclusive aparece
una disminución de la libido que permitiría una
mayor dedicación al valorado éxito otorgado por la
familia y la paciente a metas ambiciosas en logros
académicos, laborales y deportivos. No obstante,
la anoréctica paradojalmente percibe un escaso
apoyo social proveniente ya sea de los miembros
de su familia y/o de la pareja, que origina sentimientos de desamparo y una menor disposición
a la maternidad26,30.
jora en la aptitud de los parientes puede a veces
compensar la pérdida de capacidad que sufren
los individuos que muestran el carácter. Algunas
sociedades de insectos sociales parecen tener una
forma desinteresada tendiendo a beneficiar a otros
individuos de su misma especie. Las abejas obreras
trabajan constantemente en la colonia cuidando a su madre, hermanas y hermanos, durante
aproximadamente tres semanas, luego recolectan
néctar y polen otras dos o tres semanas, hasta que
mueren. Son hembras infértiles, fenecen sin dejar
descendencia alguna, pero este altruismo de las
abejas tiene un origen genético. Las obreras son
hembras estériles, no pueden transmitir sus genes
a otras generaciones, por lo tanto, se favorece su
comportamiento altruista. Este supuesto altruismo
genético las obliga a dar la vida por quienes más
genes comparten con ellas31.
Se postula que los padres influyen en el inicio y la mantención de la anorexia nerviosa. La
dinámica familiar de la anoréctica se distingue
por conductas de sobreprotección mutua entre
los diversos miembros, en la cual ella obtiene una
poderosa ayuda intrafamiliar, pero a cambio de un
costo: la supresión de su capacidad reproductiva
que sobrelleva un autosacrificio y cuidado por su
familia con el fin de conseguir una mejoría del
bienestar global, rigiéndose por el principio del
altruismo. Esta transacción optimizaría la aptitud
de los parientes, lo que compensaría el menoscabo
propio de la afección anoréctica. Desde la hipótesis
de selección natural, significaría que aunque la
anoréctica fallezca, sus familiares sobrevivientes
llevarán sus valorados genes32.
Teoría de selección de parentesco
Dentro de la hipótesis de la supresión reproductiva, la teoría de selección de parentesco se
refiere a los cambios en las frecuencias génicas
a través de las generaciones, debidos en parte a
interacciones entre individuos emparentados.
Evolucionariamente, por selección natural, un gen
que codifique un carácter que mejore la aptitud de
los individuos que lo porten debería aumentar de
frecuencia en la población; y a la inversa, uno que
disminuya la aptitud individual de sus portadores
debería ser eliminado; aunque un gen que provoque un aumento en la aptitud de los parientes
pero disminuya la aptitud del individuo que porta
el gen puede aumentar de frecuencia, porque los
parientes suelen portar los mismos genes. La me-
Modelo de manipulación parental
Otra variable que contribuye a complementar
la hipótesis de la supresión reproductiva es la
existencia en la anorexia nerviosa de una madre
sobreprotectora y dominante, que impide el encuentro de potenciales parejas y la posibilidad
de reproducción, dificultando el desapego de sus
hijas, con la creación de una estrecha relación simbiótica de mutua dependencia. Conjuntamente los
padres previenen el desarrollo de impulsos sexuales hacia conductas genéticamente egocéntricas (ej.
énfasis en logros personales), reforzando la noción
de que la condición anoréctica sea positiva para la
satisfacción parental. Así concebida la supresión
de la reproducción en las hijas anorécticas de clase
media/alta, la familia concentra su potencial en
Aunque el supuesto de la hambruna debido a
la escasez de alimentos en los TCA podría encajar
con la presencia de características tan nucleares del
síndrome anoréctico, principalmente la inanición,
falta de apetito e inquietud psicomotora; sin embargo, éste no explica la resistencia a comer aun
con disponibilidad de alimentos y que la hiperactividad no siempre está presente1,23.
520
Rev Med Chile 2012; 140: 517-523
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Perspectiva evolucionista de los trastornos de la conducta alimentaria - R. Behar
los hijos varones a los que se les asigna un mayor
valor reproductivo. Puesto que la sintomatología
anoréctica disminuye notoriamente la condición
vital de las pacientes, la supresión reproductiva
es altamente disfuncional desde un punto de
vista biológico con posibles complicaciones que
llevan incluso a un peligro vital32. La supresión
reproductiva entonces denotaría un retraso en
la reproducción debido a las pobres contingencias ambientales (embarazo complicado, escasa
probabilidad de vida de hijos, estrés, depresión)
y mantención de un aspecto núbil, que llevaría a
la postergación reproductiva en condiciones más
favorables.
Si bien este principio concuerda con la pertenencia de la anoréctica a una familia aglutinada,
que típicamente elude conflictos, permaneciendo
unida en aras del progreso socioeconómico, con
sobrepotección, sobreinvolucración, elevado control emocional y que no permite la individuación
de sus componentes; no explica el incremento en
la prevalencia de la anorexia nerviosa en hombres
y en mujeres postmenopáusicas, la apreciable
disminución de la fertilidad femenina, de causas
aún desconocidas en nuestra sociedad occidental
y que abarca además a mujeres sanas y bien alimentadas1,32.
Hipótesis de la competencia intrasexual
Existe una contundente evidencia en nuestra
sociedad occidental que la figura deseable femenina núbil es indicadora de juventud, suscitando
el atractivo masculino y la competencia sexual
femenina.
La silueta esbelta ostenta un mayor potencial
reproductivo e indica ausencia de embarazo y al
mismo tiempo, disponibilidad para la fecundación. La nubilidad implicaría la motivación por
la delgadez, una de las características esenciales
que muestran las anorécticas actuales, verdadera
persecución hasta las últimas consecuencias de una
figura socioculturalmente deseable que progresivamente se ha vuelto cada vez más esmirriada en
las últimas décadas. Desde el prisma evolucionario,
podría considerarse una ventaja reproductiva ancestral que favorecería la atracción y retención de
parejas a largo plazo para asegurar la sobrevivencia
de la especie33-35.
Socioculturalmente, las mujeres anorécticas
son subordinadas por sus pares dominantes en
la competencia intrasexual femenina. Las adoles-
Rev Med Chile 2012; 140: 517-523
centes atractivas, modernas y acicaladas son las
dictadoras de actitudes socio-culturales como el
énfasis en una figura corporal esbelta, entre otros
preceptos. La conducta sumisa y la comparación
social desfavorable de las pre-anorécticas predicen
la aparición de cuadros alimentarios. La competencia intrasexual femenina por una pareja es
predictor esencialmente de bulimia nerviosa; en
cambio si ésta es por alcanzar un estatus, predice
anorexia nerviosa, en la cual es frecuente observar
una competitividad general, especialmente por
mantener un exitoso autocontrol y perfeccionismo
que producen diversos grados de insatisfacción
corporal y que conduce a una motivación por
obtener una silueta sutil; en otras palabras, una
preocupación constante por el atractivo físico
y por conseguir una apariencia moderna34-36.
Inclusive en tiempos presentes, aun las mujeres
mayores tienden a recrear y a retener la forma
juvenil36 reviviendo la competencia femenina intrasexual35,37 por conseguir parejas de alta calidad
y a largo plazo; vale decir, aquellas que muestran
dedicación, confiabilidad, capacidad paternal y
aseguran un alto nivel socioeconómico33,35.
Si bien, la anorexia nerviosa invoca una
sobreactivación de la práctica ancestral de competencia intrasexual35, un estado maladaptativo,
patológico y autodestructivo de nubilidad37,38, no
esclarece que el anhelo por el atractivo físico no
sea universal, no considera otros elementos psicosociales subyacentes a los TCA (ej. personalidad)
y no justifica su presencia en el sexo masculino33.
Conclusiones
El enfoque evolucionario ciertamente ha representado un valioso aporte al conocimiento,
comprensión, manejo y prevención de aspectos
fisiológicos, psicológicos y conductuales en los
TCA, incluyendo los factores clínicamente predisponentes, desencadenantes y perpetuantes1.
La precoz visión evolucionista concebida por
Bowlby4, que alude al necesario vínculo entre madre y cría, como una reacción de adaptación básica
para la supervivencia de la especie en la antigua
lucha contra los depredadores, nos ha permitido
concluir que éste, en las pacientes alimentarias es
inseguro y ambivalente, evitativo en las anorécticas
y ansioso en las bulímicas, debido a la ausencia
física y/o afectiva de la madre, que favorece la
predisposición para el desarrollo de TCA11-16.
521
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Perspectiva evolucionista de los trastornos de la conducta alimentaria - R. Behar
Es posible sostener que la sintomatología de los
TCA es reactiva al entorno sociocultural y remite
con los cambios que experimenta la sociedad,
siendo la expresión de un descontrol adaptativo
autodestructivo, mediado por circunstancias
ambientales (ej. lenguaje, medios de comunicación), actitudes y procesos cognitivos36,39. Desde la
perspectiva evolucionista darwiniana, las mujeres
que llegan a padecer un síndrome anoréctico40,
con todas las características fisiológicas, emocionales y conductuales propias de la inanición,
son aquellas cuya plasticidad fenotípica genética
moviliza mecanismos evolucionarios adaptativos a
la escasez alimentaria (ej. falta de apetito e inquietud psicomotora) que se remontan a estrategias
ancestrales de huída de la hambruna23,26. Además,
debido a su emaciación, la anoréctica suprime o
retrasa su función reproductiva por circunstancias
ambientales desfavorables (ej. complicaciones o
interrupción del embarazo, mayor posibilidad
de morbi-mortalidad del neonato)1,32, hecho que
mediante el principio del altruismo31,32, denota
un autosacrificio en pro del beneficio y cuidado
de sus parientes, que a su vez retribuyen su apoyo
a la paciente para asegurar la supervivencia de
todos los miembros del núcleo familiar. Por otra
parte, el enflaquecimiento extremo que lleva a la
postergación reproductiva, implica la mantención
de un aspecto núbil, índice de juventud y atractivo,
considerado una ventaja reproductiva atávica, que
favorece la retención de parejas de alta calidad y a
largo plazo, adquiriendo ventaja frente a sus pares
dominantes en la competencia intrasexual femenina33,35, fenómeno que habitualmente ocurre en
la actualidad entre mujeres adolescentes y adultas
jóvenes en nuestra sociedad occidental36.
5.
6.
7.
8.
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ARTÍCULO ESPECIAL
Rev Med Chile 2012; 140: 524-529
Guy de Maupassant: aspectos médicos de
su creativa y desenfrenada vida
Departamento Neurología,
Clínica Las Condes,
Santiago, Chile.
2
Psicóloga clínica, Magister
en Literatura. Santiago,
Chile.
3
Instituto de Ciencias
Biomédicas y
Departamento de
Psiquiatría y Salud Mental
Norte. Facultad de
Medicina Universidad de
Chile.
1
Recibido el 31 de agosto
de 2011, aceptado el 19 de
diciembre de 2011
Correspondencia a:
Dr. Marcelo Miranda
Lo Fontecilla 441
Fax: 6108245
E-mail: marcelomirandac@
gmail.com
Marcelo Miranda C.1, Natalia Roa V.2, M. Leonor Bustamante C.3
Guy de Maupassant: medical aspects
of his lustful and creative life
The French writer Guy de Maupassant is considered one of the most important
story-tellers of all times. In his short life, he produced relevant works which are full
of interesting medical descriptions, as sleep palsy and unconscious memory, depicted
on his famous tale The Horla. Furthermore, many of his novels and tales contain
precise and very insightful descriptions of physicians, many of whom he contacted
because of suffering severe migraine. Maupassant became psychotic on his last years
as a result of neurosyphilis and died in an asylum. In this review, we analyze some
medical aspects of his intense life and provide references of unknown medical descriptions in his works.
(Rev Med Chile 2012; 140: 524-529).
Key words: Medicine in literature; Neurology; Psychiatry.
“Maupassant a quien se ha llamado maestro de la palabra
precisa, nunca ha sido un mero tratante de palabras. Sus
mercancías no han sido cuentas de vidrio, sino pulidas
gemas, quizás no las más raras y preciosas, pero sí con las
mejores aguas de su género”.
Joseph Conrad.
“Entré en la vida literaria como un meteoro y saldré
como un rayo”.
Guy de Maupassant
G
uy de Maupassant (1850-1893) (Figura 1)
es uno de los más notables cuentistas de
la literatura universal. Proveniente de una
familia de la aristocracia de la región de Normandía en Francia, vivió apenas 43 años1,2.
En 1880, con el apoyo de su admirado maestro,
Gustave Flaubert, de quien se rumoreaba era hijo
ilegítimo, inicia una carrera literaria de fama tras la
publicación de “Bola de sebo”. Este cuento inmortal
formó parte del volumen colectivo “Las veladas
de Medán”, piedra fundacional del movimiento
naturalista1,2. En él hace un retrato magistral de la
524
hipócrita y egoísta aristocracia francesa, se adelanta
a dar notables atisbos de lo que posteriormente
serán las narraciones de corte psicológico en sus
descripciones de los personajes y, además, logra
dar cuenta simbólicamente -tras el conflicto real
en el trasfondo de la guerra franco prusiana- de
un conflicto latente desde la Revolución entre los
estamentos de la sociedad francesa. Maupassant fue
uno de los pocos escritores franceses de esa época
que hizo fortuna con sus obras y logró precozmente reconocimiento fuera de su país; en Rusia, por
ejemplo, León Tolstoi e Iván Turgueniev valoraron
mucho sus obras. De su primera novela, “Una vida”,
dijo Tolstoi que era la principal obra francesa posterior a “Los miserables” de Víctor Hugo4.
Para Maupassant, “el realista, si es artista,
tratará, no de mostrarnos la fotografía trivial de la
vida, sino darnos de ella una visión más completa,
más penetrante, más convincente que la realidad
misma. Cada uno de nosotros se hace una ilusión
del mundo. Y el escritor no tiene otra misión que
reproducir fielmente esa ilusión con todos los procedimientos artísticos que ha aprendido y de los que
puede disponer”5.
ARTÍCULO ESPECIAL
Guy de Maupassant: aspectos médicos de su vida - M. Miranda et al
Figura 1. Maupassant en un poco conocido retrato de la época13.
Veremos así como Maupassant no sólo retrató
su época, sino que intuyó aspectos del mundo
psíquico que hasta hoy resultan apasionantes para
los médicos y confirman la estrecha vinculación
que existe entre el arte y la ciencia potenciándose
ambas recíprocamente.
Su opinión sobre J. M. Charcot
Es llamativo que en la obra de este escritor
francés aparezcan interesantes aspectos médicos
de diversas condiciones neurológicas, lo que lo
inscribe en la tradición de Charles Dickens y
Wilkie Collins6. Hasta esa fecha estas manifestaciones estaban aún sin diagnóstico claro, lo que
constituye una muestra del extraordinario poder
de observación de Maupassant y de cómo el artista
se adelanta a su época. En su afán de dar un retrato
lo más real posible de lo que observaba, acudía con
frecuencia durante los años 1884 a 1886 al Hospital
de la Salpetriere7,8, donde pudo observar las clases
prácticas de Jean Martin Charcot, el célebre neurólogo parisino. En estas clases magistrales Charcot
entrenaba a sus renombrados discípulos, quienes
bajo la influencia de su método y sus enseñanzas
dieron forma a la psiquiatría académica moderna7. Asimismo estas clases estaban abiertas a todo
público, especialmente a la aristrocracia francesa,
siendo su nutrida concurrencia testimonio de
la atracción que generaban. Era la época en que
Charcot estaba en su apogeo; si bien sus demostraciones de casos de histeria e hipnotismo fascinaron
a Maupassant, no dejó de formular una opinión
crítica del neurólogo francés. Así, decía en una
Rev Med Chile 2012; 140: 524-529
nota de 1882 sobre Charcot y la Histeria: …Todos
somos histéricos, de acuerdo a Charcot quien manipula a aquellas camareras histéricas en su modelo
establecido en la Salpetriere; a la expensa de unas
pobres mujeres neuróticas, el les inocula la locura y
la transforma en demonios en instantes… Por otro
lado a todos los grandes hombres les pasó también.
Napoleón 1, Marat, Robespierre, Danton eran de
tal manera. Uno a menudo escucha sobre Sarah
Bernhardt, la célebre actriz,… “es una histérica”.
Los médicos nos enseñan también que el talento es
una forma de histeria, y que él puede resultar de una
lesión cerebral. Consecuentemente, el genio puede
surgir de las 2 lesiones adyacentes, es decir, ¡histeria
doble!... …Charcot ha puesto de moda la histeria
para explicar prácticamente cualquier exceso”9.
Luego, en su relato “Magnetismo” pone en
boca de un protagonista la siguiente opinión sobre
Charcot: “Con respecto al Sr. Charcot, de quien se
dice es un sabio notable, me hace pensar en escritores
como Edgar Allan Poe, que acaban por enloquecerse
de tanto reflexionar acerca de extraños casos de locura. Charcot ha observado casos inexplicables y que
siguen aún en todo lo desconocido de los trastornos
nerviosos, él camina en lo desconocido que uno
explora cada día, y como no siempre puede explicar
lo que ve, quizás recurre demasiado a explicaciones
eclesiásticas de tales misterios”9.
Su crítica a Charcot puede mirarse desde dos
ángulos: por una parte, desde la intuición de que
el ámbito que roza la locura excede a aquel que la
ciencia puede abarcar y/o explicar completamente.
Esto es algo que confirma en varias de sus obras,
particularmente en “¿Quién sabe?”, “El Doctor
Heraclius Gloss”, y en “El Horla”, y en ese sentido
parece darnos a entender que la propuesta de
Charcot, en su afán de ser integralmente abarcadora, generaría hipótesis pseudocientíficas. Y por
otra, hay quizá una crítica velada a la ingenuidad
de la aristocracia francesa que se deslumbra ante
la “milagrosa curación” de los cuadros histéricos
sin requerir mayores explicaciones, idealizando
al maestro.
Maupassant, en tanto, desde la literatura, sin
pretensión científica alguna hará aportes de extremo interés para la psiquiatría y la neurología.
Maupassant y la locura
“¡Qué profundo es el misterio de lo Invisible! No
podemos sondearlo con nuestros miserables sentidos,
525
ARTÍCULO ESPECIAL
Guy de Maupassant: aspectos médicos de su vida - M. Miranda et al
con nuestros ojos que no saben captar ni lo muy
pequeño ni lo muy grande, ni lo muy cercano ni lo
muy lejano, ni los habitantes de una estrella, ni los
habitantes de una gota de agua… Ni con nuestros
oídos que nos engañan, pues nos transmiten las vibraciones del aire convertidas en notas sonoras. Son
como hadas que hacen el milagro de transformar el
movimiento en ruido”.
La fascinación de Maupassant por lo desconocido y por la locura queda reflejada en este párrafo
con que se inicia su cuento “La Sra. Herriot”9.
Maupassant continúa diciendo:
“Me atraen los locos. Esas gentes viven en un
país misterioso de sueños extraños, en esa nube
impenetrable de la demencia donde todo lo que
han visto en la tierra, todo lo que han amado, todo
lo que han hecho, empieza de nuevo para ellos en
una existencia imaginada al margen de todas las
leyes que gobiernan las cosas y rigen el pensamiento
humano. Para ellos no existe lo imposible, lo inverosímil desaparece, lo mágico se vuelve constante y lo
sobrenatural familiar. Esa vieja barrera, la lógica,
esa vieja muralla, la razón. Esa vieja rampa de las
ideas, el buen sentido, se rompen, se abaten, se desmoronan ante su imaginación dejada en libertad,
escapada al país ilimitado de la fantasía y que va
dando brincos fabulosos sin que nada lo detenga.
Para ellos todo ocurre y todo puede ocurrir. No se
esfuerzan por vencer los acontecimientos. Dominar
las resistencias, derribar los obstáculos. ¡Basta un capricho de su voluntad llena de ilusión para que sean
príncipes, emperadores o dioses, para que posean
todas las riquezas del mundo, todas las cosas sabrosas
de la vida, para que gocen de todos los placeres, para
que sean siempre fuertes y jóvenes, siempre amados!
Sólo ellos pueden ser felices en la tierra, porque para
ellos, la Realidad ya no existe. Me gusta inclinarme
sobre su espíritu vagabundo, como nos inclinamos
sobre un abismo en cuyo fondo burbujea un torrente
desconocido, que viene de no se sabe dónde y va a
no se sabe dónde” 9.
La atracción que le produce la locura parece
derivar de la asociación que hace entre ella y la
posibilidad de traspasar límites; esto es, la locura se visualiza como confiriendo una suerte de
omnipotencia que permite diferenciarse de otros
mortales y que, a la vez, permite explicar o asomarse a vislumbrar fenómenos que de otro modo
resultan arcanos. Así, por ejemplo, le confesará a su
amigo el escritor e influyente crítico Paul Bourget
que ha visto a “su doble”10, temática que aparecerá
526
en varias de sus obras, como figuras que aparecen
en los espejos, “otros” al modo de El Horla, pseudo despersonalizaciones o fenómenos psicóticos
quizás gatillados por el abuso de drogas por parte
de Maupassant.
En realidad, varios de sus relatos se asoman al
mundo de las perturbaciones mentales. Maupassant nos da una sorprendente descripción acerca
de la vivencia de la locura; tenía un conocimiento
personal de la patología ya que debió internar a su
propio hermano afectado de un cuadro psicótico
cuyo origen no es claro a partir de los datos disponibles pero que aparentemente correspondería
a una neurolúes1. Más tarde, su conocimiento se
haría más directo al experimentar él mismo síntomas somáticos y mentales.
Parasomnia en el cuento El Horla
En su célebre cuento “El Horla” (Figura 2),
considerado uno de los mejores relatos de todos
los tiempos, el protagonista es sobresaltado en las
noches por un extraño ser invisible que llega a
perturbarlo, hasta conducirlo a la locura9. La voz
“Horla” es intraducible, pero existe acuerdo entre
los estudiosos en torno a que Maupassant alude a
la presencia de un “otro”, de un ente ajeno a uno
mismo5. Se ha pretendido ver en este cuento, desde
su primera publicación, las manifestaciones de la
neurolúes que afectó a Maupassant y que fue su
causa de muerte. Sin embargo, hay una primera
versión de este relato que data de 1886, 7 años antes
de su muerte y es improbable que lo haya escrito ya
enfermo y que sobreviviera 7 años más sin terapia
afectado por una parálisis general lúetica. En esa
época sin tratamiento, un paciente con neurolúes
no sobrevivía más de 3-4 años8,11. Desde su primer
cuento de 1876, “La mano disecada” Maupassant
manifestó interés por lo sobrenatural y la locura.
La historia comienza cuando, estando en su
casa de campo, el personaje principal ve un barco
que navega por un río cercano a su casa. Se trata
de un barco brasileño, al cual saluda a lo lejos. Al
saludar aquel extraño barco, que viene literalmente
“del Otro Mundo”, el protagonista permite, sin
saberlo, la entrada del “Horla”. El relato muestra
con maestría la angustia que se va apoderando
de un hombre que ve cómo ese algo o alguien
está introduciéndose en su vida de forma velada
e intangible. Empieza teniendo pesadillas en las
que alguien intenta estrangularlo o bebe su sangre,
Rev Med Chile 2012; 140: 524-529
ARTÍCULO ESPECIAL
Guy de Maupassant: aspectos médicos de su vida - M. Miranda et al
Figura 2. Una antigua edición de El Horla a los 10 años de
fallecido Maupassant13.
y además descubre que alguien bebe el agua y la
leche que él deja en su habitación. Por último,
llegará a ser supuestamente poseído por la criatura, que gobierna todas sus acciones e incluso sus
pensamientos hasta llevarlo al suicidio.
… Duermo durante dos o tres horas, y luego no es
un sueño sino una pesadilla lo que se apodera de mí.
Sé perfectamente que estoy acostado y que duermo...
lo comprendo y lo sé... y siento también que alguien
se aproxima, me mira, me toca, sube sobre la cama,
se arrodilla sobre mi pecho y tomando mi cuello entre
sus manos aprieta y aprieta... con todas sus fuerzas
para estrangularme.
Trato de defenderme, impedido por esa impotencia atroz que nos paraliza en los sueños: quiero
gritar y no puedo; trato de moverme y no puedo; con
angustiosos esfuerzos y jadeante, trato de liberarme,
de rechazar ese ser que me aplasta y me asfixia, ¡pero
no puedo!.
Rev Med Chile 2012; 140: 524-529
Y de pronto, me despierto enloquecido y cubierto
de sudor. Enciendo una bujía. Estoy solo.
Después de esa crisis, que se repite todas las
noches, duermo por fin tranquilamente hasta el
amanecer9.
Luego de terminar “El Horla”, Maupassant
advierte a su criado Tassart que “antes de ocho días
verá usted que todos los periódicos publicarán que
estoy loco. Que hagan lo que quieran, porque estoy
sano de espíritu y sabía de sobra, al escribir este relato, lo que hacía. Es una obra de imaginación que
impresionará al lector y hará que por su espalda pase
más de un escalofrío”1.
Pero los artistas logran ir más allá de sus
intuiciones. Así, cuando el protagonista del
cuento siente la presencia del Horla detrás de él,
intenta buscar una explicación científica al hecho.
Dice Maupassant: “una extraña confusión se ha
producido en mi cerebro, una de aquellas que los
fisiólogos tratan de explicar en la actualidad… ¿No
podría ser lo vivido un ejemplo de que una de las
imperceptibles teclas de mi piano cerebral se haya
bloqueado? La gente pierde, como resultado de un
accidente, la capacidad de nombrar o verbalizar,
hacer figuras o dar sólo fechas. En la actualidad ha
sido posible la localización de todas las partes del
pensamiento”9…
El protagonista describe, pues, lo que conocemos en la actualidad como una parálisis del sueño:
un fenómeno del sueño REM en que el sujeto
despierta en esta etapa de atonía mientras sueña y
así experimenta esas extrañas sensaciones. Recién
había sido descrito en la literatura médica en 1878
(Cheyre JM, comunicación personal).
El gran escritor norteamericano Howard Philip
Lovecraft, creador del terror onírico, reconoció
una fuerte influencia de este relato para realizar
su obra maestra “Los mitos de Cthulhu”.
La memoria inconsciente
En 1913 Proust publica “Por el camino de
Swan” que contiene el famoso episodio en que
el protagonista, al untar una magdalena en té,
evoca la infancia ya perdida. Muchos la han considerado como la primera descripción literaria
de la memoria inconsciente. Sin embargo, casi 30
años antes, Maupassant en “Enfermos y Médicos”,
escribe: “¡Singular misterio es el recuerdo! Uno va
despistado por las calles, bajo el primer sol de mayo,
527
ARTÍCULO ESPECIAL
Guy de Maupassant: aspectos médicos de su vida - M. Miranda et al
y de repente, como si unas puertas durante mucho
tiempo cerradas se abrieran en la memoria, cosas
ya olvidadas regresan de nuevo a la mente. Pasan,
seguidas por otras, nos hacen revivir horas pasadas,
horas lejanas.
¿Por qué esas vueltas bruscas hacia antaño?
¿Quién lo sabe? Un olor que flota, una sensación
tan ligera que ni la hemos notado, pero que uno de
nuestros órganos reconoció, un escalofrío, incluso
un destello de sol que daña la retina, un ruido tal
vez, un nada que nos rozó en una circunstancia
en un tiempo lejano y que volvemos a encontrar,
vale para hacernos volver a ver de repente un país,
unas gentes, unos acontecimientos desaparecidos de
nuestro pensamiento.
¿Por qué un soplo de aire cargado de olores, de
hojas bajo los castaños de los Campos Elíseos, evoca
de repente un camino, un enorme camino, a lo largo
de una montaña, en Auvernia?”9.
El concepto es muy similar y está, pues ya aquí.
Pero hay más. En “Magnetismo”, como destaca
Armand Lanoux, relata la historia de un hombre
que sueña con una mujer a la que conoce, pero
no desea y a la que posee en sueños. A la mañana
siguiente ella se entrega a él y se convierten en
amantes por dos años. ¿Cómo explicárselo, pregunta el mismo narrador? Y responde que “quizá
por una visión de ella que yo no había destacado y
que me vino esa tarde como uno de esos llamados
misteriosos e inconscientes de la memoria que nos
representan a menudo cosas dejadas de lado por
nuestra consciencia que han pasado desapercibidas
ante nuestra inteligencia”1.
Este texto data de 1882, mientras que “La interpretación de los sueños” de Freud, recién de 1900
por lo que nuevamente se trata de una notable
intuición; sólo que en la segunda obra, como dice
Lanoux, la palabra inconsciente se transforma, de
adjetivo en sustantivo10.
Los médicos, los baños termales y su propia
enfermedad
En esa época era muy frecuente que los enfermos acudieran confiados a los baños para
lograr una presunta cura de sus males. En varias
de sus obras Maupassant hace mención de éstos,
en particular en “Mont Oriol”, ambientado en
uno de ellos. En esta novela, con gran ironía
se refiere Maupassant al carácter de los médi528
cos, la competencia que entre ellos se da por
los pacientes, la poca humildad e ignorancia
de muchos y el aprovechamiento comercial de
la confianza depositada por los enfermos. Es
evidente que Maupassant refleja en estas obras
un gran conocimiento de los médicos a los que
debió consultar varias veces por severas jaquecas
con componente ocular desde antes de 18801.
El renombrado oftalmólogo de esa época, Dr.
Landol, lo evaluó por sus molestias en 1880 y
describe: “En los inicios de 1880 Maupassant
tenía una lesión en el ganglio paraocular, o más
probablemente en un núcleo de células intracerebrales. La constatación de esta perturbación puede
perfectamente corresponder a un diagnóstico de
sífilis del sistema nervioso en un 80% de los casos
y de parálisis general en un 40%”1.
Si bien en una carta datada de 1877 reconoce
estar infectado de sifilis e incluso se vanagloria de
ello, es muy improbable que las manifestaciones
que empieza a presentar 2-3 años después sean
de neurolúes; parecen más bien complicaciones
de una jaqueca. Para alivio de su cefalea, Maupassant empieza a visitar los baños termales y a
abusar del éter1,5. En esos años comienzan sus
primeras alucinaciones visuales y sensaciones
de desdoblamiento, lo que podemos interpretar
como un cuadro piscógeno exógeno por drogas.
Otro gran escritor de la época y amigo de Maupassant, Jean Lorrain, padeció idéntica adicción12.
Estando ya enfermo en 1891, continúa con una
vorágine de consultas con múltiples médicos
franceses que le dan diversos diagnósticos e
ineficaces terapias.
En 1889, debió internar a su hermano menor,
Hervé, en un sanatorio mental afectado también
por una parálisis general, quien en el momento de
ingresar le grita: “¡Yo no estoy loco, tú eres el único
loco en la familia!!”1.
Maupassant no logró una relación estable
con ninguna mujer: tuvo un excesivo apego por
su madre a quien le debió su gran pasión por la
literatura. La temprana separación de sus padres,
el poco contacto con su padre a quién casi no
conoció, y la especial relación de dependencia
con su madre, probablemente son factores que
influyeron en su especial conducta con las mujeres1; a pesar de que alardea de sus conductas
desenfrenadas hay muchos gestos de misoginia
y no es casual que en su obra, las prostitutas
suelan encarnar los valores morales frente a
Rev Med Chile 2012; 140: 524-529
ARTÍCULO ESPECIAL
Guy de Maupassant: aspectos médicos de su vida - M. Miranda et al
Figura 3. El sanatorio del Dr. Blanche,
en París, donde Maupassant fue internado al desarrollar una parálisis general13.
otras mujeres más cargadas de hipocresía. A ello
se agrega un ánimo poco estudiado, pero que da
algunos índices que podrían dar cuenta de una
inestabilidad1,11.
En 1891, ya tiene claros signos síntomas de
neurolúes producto de una vida desenfrenada;
tanto es así que pone en palabras de uno de sus
personajes lo siguiente: “entre los 18 y 40 años,
el hombre puede llegar a poseer al menos 300
mujeres”, lo que refleja muy probablemente su
propia experiencia1. Ese año hace su testamento y
le comenta a su criado que se ha encontrado con
un fantasma: “Ese fantasma era yo mismo ...Ha
venido a mi lado… No me ha dicho nada... Simplemente se ha encogido de hombros con desprecio... Me
detesta... Francois, no olvide cerrar todas las puertas
con doble llave”5.
A partir de entonces son cada vez más frecuentes los episodios de locura, incluido un doble
intento de suicidio, con una pistola primero y
luego con un estilete con el que intenta cortarse
el cuello. En 1892 es internado en un sanatorio
(Figura 3) donde continúan sus delirios místicos
y de mitomanía1.
Falleció en 1893, legando una obra literaria
extraordinaria y un mundo psíquico fascinante
para los estudiosos de la mente, que para él se
convirtió en tenebroso. No en vano, sus últimas
palabras fueron: “Oscuridad, oscuridad”8.
Rev Med Chile 2012; 140: 524-529
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529
EDUCACIÓN MÉDICA
Rev Med Chile 2012; 140: 530-537
Evaluación de una experiencia de
capacitación en planificación educacional
para directores de programas de las
especialidades médicas
Marisol Sirhan, Ximena Triviño
Centro de Educación
Médica, Escuela de
Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile, Santiago de Chile.
Recibido el 13 de junio de
2011, aceptado el 15 de
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Dra. Marisol Sirhan Nahum
Centro de Educación
Médica, Escuela de
Medicina. Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
Lira 44, Santiago Centro,
Santiago, Chile.
Tel.: (56-2) 354 3476
Fax: (56-2) 632 2802
Correo electrónico:
[email protected]
E
Evaluation of a faculty development program
in curriculum development for program
directors of medical specialties
Background: Few medical teaching institutions provide faculty development in
curriculum development to program directors of medical specialties (PD), despite the
increased demand for renewal of residency programs and the evaluation of outcomes.
Aim: To describe and evaluate a training program in curriculum development for
PD developed in 2008 and 2009. Material and Methods: Thirty PD attended an
on campus course of fifteen hours. Evaluation was done using Kirkpatrick model
through an end-of-course questionnaire, a retrospective pre/post self-assessment test
of skills, the assessment of learning and the final projects developed by PD. Results: All
PD finished the course and answered the questionnaire. In level 1 (Reaction), 100%
reported high satisfaction and would recommend it highly to others, with perceived
mean achievement of course objectives of 81%. In level 2 (Learning), all the differences
between the retrospective pre and posttest were statistically significant (p < 0.01),
and achievement of learning was in average 82.9%. In level 3 (Behavior), 100% felt
they would apply what was learnt and 17 PD (57%) sent projects. Conclusions:
This model of faculty development was highly accepted by PD and had a positive
evaluation based in high satisfaction, the improvement in pre/posttest assessment,
the achievement of learning objectives and the development of projects.
(Rev Med Chile 2012; 140: 530-537).
Key words: Education, medical, graduate; Curriculum; Faculty, medical.
n el último decenio los cuerpos colegiados
de las especialidades médicas del postítulo
de Estados Unidos de Norteamérica, Canadá
y Reino Unido han impulsado proyectos de reformulación y perfeccionamiento de sus programas
de formación de especialistas, con un enfoque
basado en competencias y en la evaluación de
resultados1-4. Con esta aproximación se espera dar
respuesta a las demandas de la sociedad para cautelar aspectos fundamentales como garantizar una
formación profesional competente y responsable
en todas las especialidades médicas, profundizar
530
la enseñanza en temas de gestión, prevención y
promoción de la salud, además de brindar una
atención segura y de calidad en el cuidado de los
pacientes5.
Los directores de los programas de postítulo
de las especialidades médicas (DPP) que lideran
la formación de especialistas como expertos en sus
disciplinas, requieren una formación en docencia
para implementar estos cambios y lograr su perfeccionamiento continuo6. Además de la experiencia
en la dirección del programa, es necesario dominar
los fundamentos pedagógicos para el aprendizaje,
EDUCACIÓN MÉDICA
Capacitación en planificación educacional para directores de programas de especialidades - M. Sirhan et al
manejar metodologías efectivas, evaluar las competencias en la práctica y desarrollar habilidades en
planificación y gestión educacional7-13. Todos estos
aspectos han sido identificados como deficientes
por los DPP, constituyéndose en limitaciones para
la conducción de los programas y en consecuencia
en prioridades de capacitación14-17.
Aunque en la literatura se describe una amplia
gama de cursos y programas de formación en
docencia para los profesores de Medicina, sólo
un escaso número se han implementado para
capacitar a los DPP y han sido creados por centros
formadores universitarios o sociedades de especialistas bajo las directrices de organizaciones centralizadas como CanMeds y ACGME, sin considerar
las necesidades específicas referidas por los DPP4,18,
19
. Más aún, en la mayoría de estos programas
la capacitación en planificación educacional ha
sido parcial y con una profundidad e intensidad
variable20,21. En 2008, destacó el estudio de Kern
y colaboradores sobre los resultados a largo plazo
de un programa de capacitación longitudinal en
desarrollo curricular para docentes clínicos que
tuvo un impacto positivo en la adquisición de
conocimientos y competencias relacionadas, así
como en la implementación de los nuevos programas que desarrollaron los docentes con efecto
perdurable en el tiempo22.
¿Qué ha sucedido con los DPP de la Escuela de
Medicina de la Pontificia Universidad Católica
de Chile (EMUC)?
A pesar de que desde el 2000 se comenzó a
dictar el Diplomado en Educación Médica para
los docentes de la EMUC, al 2007 sólo siete DPP
habían completado el diploma y 46 (89%) DPP no
habían realizado ninguno de los cursos del programa23. Por ello, ese año la dirección de la EMUC
propuso desarrollar una capacitación formal en
docencia dirigida a los DPP de las especialidades y
subespecialidades para profesionalizar la docencia,
perfeccionar los programas y facilitar los procesos
de acreditación. En 2008 y 2009 se implementó un
programa de capacitación longitudinal adaptado
para los DPP de 180 horas, con cursos secuenciales
y de modalidad presencial. Uno de los cursos del
programa para DPP fue “Desarrollo Curricular
para Directores de Programas de Postítulo en
Especialidades Médicas”.
El objetivo del estudio fue describir y evaluar
una experiencia de capacitación en planificación
Rev Med Chile 2012; 140: 530-537
educacional para los DPP con el curso “Desarrollo
Curricular para Directores de Programas de Postítulo en Especialidades Médicas” realizado en la
EMUC en 2008 y 2009.
Material y Método
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal.
Descripción del programa
Un mes antes de iniciar el curso se aplicó una
encuesta a un grupo de DPP de la EMUC para determinar sus necesidades de capacitación (n = 17).
Doce (71%) manifestaron necesitar capacitación
en temas curriculares y evaluación de programas,
a pesar de que nueve (53%) reportaron haber recibido algún entrenamiento en diseño de cursos y 11
(64%) en evaluación de la docencia. La mayoría se
manifestó interesado en perfeccionar su programa,
evaluarlo y facilitar la profesionalización de la docencia en el postítulo. Otros intereses expresados
espontáneamente fueron “compartir experiencias”
e “identificar soluciones a problemas comunes de
los programas”.
Con esta información se completó el diseño
del programa utilizando el modelo en seis etapas
de Kern24. Esta aproximación sistemática e integral
propone una vez definido el problema y el contexto
(etapa 1), situar en el centro las necesidades de
aprendizaje de los participantes (etapa 2), para
alcanzar un propósito con objetivos definidos (etapa 3), con énfasis en el uso de metodologías que
promuevan un aprendizaje activo y auto dirigido
(etapa 4). El siguiente paso consiste en planificar
la implementación (etapa 5) y finalmente, evaluar
los aprendizajes y el programa para objetivar el
impacto educacional (etapa 6).
Dado que las estrategias y los métodos empleados son tan relevantes como los contenidos para
lograr un aprendizaje efectivo, en este curso para
DPP además de seguir los principios de educación
de adultos de Knowles, se propuso la práctica reflexiva mientras se aprende y sobre lo aprendido
formulada por Schon, el aprender practicando y
la revisión de las prácticas docentes considerando
presunciones, creencias personales y la autocrítica
contrastada con otras fuentes de credibilidad,
propuestos por Harris y Armstrong respectivamente25-27. Más aún, se facilitó la reflexión en
escenarios realistas y cercanos a los roles docentes
para promover la enseñanza efectiva y mejorar la
531
EDUCACIÓN MÉDICA
Capacitación en planificación educacional para directores de programas de especialidades - M. Sirhan et al
docencia de modo que los aprendizajes fueran
transferibles y aplicables a la práctica28.
Los objetivos de aprendizaje fueron: aplicar
los modelos de Kern y Kirkpatrick en el diseño y
evaluación de cursos y programas, ejercitar habilidades en planificación y gestión educacional,
desarrollar un portafolio de práctica reflexiva, elaborar un proyecto de intervención en el programa
de la especialidad, revisar metodologías de análisis
curricular para la implementación de cambios y
reflexionar sobre desafíos e innovaciones curriculares en el postítulo. Los contenidos del curso se
muestran en la Tabla 1.
Las metodologías empleadas fueron: estudio
Tabla 1. Contenidos de la capacitación en
planificación educacional
Marco teórico y fundamentos del desarrollo
curricular en Medicina
Perspectivas de análisis curricular
• Aproximación sistemática
• De deliberación
• De reformulación
Gestión educacional
• Planificación con enfoque por competencias
• Metas del aprendizaje y desempeños trazadores
• Componentes básicos de las competencias (descripción, niveles, escala, condiciones de medición y
criterios)
• Sistema de evaluación del aprendizaje y adquisición de
competencias según niveles de la pirámide de Miller Diseño de cursos y programas según Kern
• Identificar el problema y realizar una evaluación general de necesidades
• Evaluar las necesidades de aprendizaje de los estudiantes
• Definir propósito y objetivos
• Seleccionar estrategias y metodologías
• Planificar la implementación
• Evaluación de aprendizajes y evaluación del programa
Modelo de evaluación de programas educacionales según Kirkpatrick
• Nivel 1: Reacción
• Nivel 2: Aprendizaje
• Nivel 3: Conducta
• Nivel 4: Resultados
Temas curriculares emergentes en el Postítulo
de Medicina
• Acreditación de programas de postítulo
• Certificación del especialista
• Aprendizaje y entrenamiento de competencias
• Evaluación de procedimientos
532
personal, discusión, análisis de escenarios educacionales, trabajo en pequeño grupo, lecturas,
clases interactivas, portafolio, debate por equipos
y desarrollo de un proyecto educacional con retroalimentación. El portafolio se usó para ejercitar
la práctica reflexiva y recolectar el trabajo personal
basado en: la autoevaluación del programa de la
especialidad, fortalezas y debilidades del DPP,
análisis de la encuesta de evaluación periódica de
la docencia, definición de competencias y plan
de evaluación de desempeños trazadores29,30. El
debate, una metodología novedosa en educación
médica, permitió ejercitar la capacidad de síntesis, la lectura crítica basada en la evidencia y la
búsqueda eficiente de información en revistas
educacionales31. Los temas seleccionados fueron
pertinentes al postítulo: certificación del especialista por el centro formador versus agencia externa,
entrenamiento con pacientes reales versus pacientes simulados, y evaluación de procedimientos
en situaciones clínicas reales versus situaciones
simulada (Tabla 2). Con el propósito de consolidar
lo aprendido y facilitar su aplicación a la práctica
docente cada DPP debió desarrollar un el proyecto
de intervención en el programa de la especialidad.
Para evaluar los aprendizajes se utilizaron
pautas de autoevaluación, evaluación por pares,
revisión del portafolio, desempeño en el debate,
proyecto de intervención y apreciación global del
desempeño. Las escalas usadas fueron de cotejo
(sí/no), apreciación (excelente, muy bueno, bueno,
límite, insuficiente) y de desempeño (logrado / no
logrado) (Tabla 3).
El curso se realizó en seis sesiones semanales
de 2,5 horas (duración 15 horas), con modalidad
presencial y fue facilitado por el director de curso
y un docente.
Sujetos
Realizaron el curso 30 DPP, 17 el 2008 y 13 el
2009, que representaban el 65% de los docentes
que no habían recibido capacitación. Fueron 20
(66,6%) hombres, y en su mayoría eran Profesores Titulares y Asociados, pertenecientes a
las siguientes especialidades: Medicina Interna,
Reumatología, Nefrología, Cardiología Intervencional, Medicina Intensiva, Medicina de Urgencia,
Psiquiatría, Pediatría, Infectología Pediátrica, Cardiología Pediátrica, Enfermedades Respiratorias
del niño, Medicina Intensiva Pediátrica, HematoOncología Pediátrica, Obstetricia y Ginecología,
Rev Med Chile 2012; 140: 530-537
EDUCACIÓN MÉDICA
Capacitación en planificación educacional para directores de programas de especialidades - M. Sirhan et al
Tabla 2. Formato del debate por equipos*
Sección
Desarrollo
Tiempo
Equipo A
(minutos)
Tiempo
Equipo B
(minutos)
Tiempo
total
(minutos)
I: Justificación de la defensa
Argumento: Introducción, fortalezas y usos
4
4
8
II: Ataque al oponente
Contraargumento: Debilidades y dificultades
3
3
6
III: Preguntas al oponente
Pregunta abierta: 1 por equipo
IV: Cierre
Defensa final
Respuesta: 1,5 Respuesta: 1,5
2
2
3
4
V: Retroalimentación
Audiencia: Comentarios y retroalimentación
4
4
8
* No está permitido usar medios audiovisuales. La reacción y la reflexión de los asistentes (audiencia) son fundamentales. Los
asistentes deben estar listos para opinar críticamente con fundamentos.
Tabla 3. Pauta de desempeño en el debate por equipos
Criterios de evaluación
Excelente
Muy Bueno
Relevancia y dominio de los argumentos a favor
Bueno
Regular
Insuficiente
Claridad y efectividad de la crítica al otro equipo
Interés y originalidad de la pregunta
Precisión y seguridad de la respuesta
Calidad de la defensa final y cierre
Coherencia global de la presentación
Cirugía, Cirugía Digestiva, Cirugía Vascular, Urología, Neurocirugía, Cirugía Infantil, Ortopedia
y Traumatología, Oftalmología, Dermatología,
Radiología, Medicina Nuclear, Radioncología, y
Magíster de Bioética.
Evaluación de la intervención
Para determinar el impacto de la capacitación
se utilizó el modelo de evaluación Kirkpatrick
que ha sido propuesto para intervenciones educacionales y explora efectos en cuatro niveles:
satisfacción de los participantes con el programa,
organización, contenidos, métodos, profesores y
experiencia de aprendizaje (Nivel 1 Reacción),
adquisición de conocimientos y destrezas y/o
cambio en las percepciones hacia lo aprendido
(Nivel 2 Aprendizaje), disposición para aplicar los
conocimientos y destrezas y/o a practicar lo aprendido en el lugar de trabajo (Nivel 3 Conducta) y
cambios en la organización y/o en el aprendizaje
de estudiantes /residentes como consecuencia del
Rev Med Chile 2012; 140: 530-537
programa (Nivel 4 Resultados)32-34.
Se utilizó una encuesta anónima y semiestructurada para explorar los tres primeros niveles de
Kirkpatrick que fue aplicada a todos los DPP al
finalizar el curso. Se incluyó un cuestionario prepost retrospectivo sobre percepción de habilidades
en planificación educacional presentes al inicio y
al finalizar la capacitación con una escala de Likert
de 5 puntos como evidencia para el Nivel 235. Los
aprendizajes evaluados fueron usados como fuente
de información para el Nivel 2 y los proyectos de
intervención recolectados como evidencia para el
Nivel 3. El Nivel 4 no fue explorado.
Análisis estadístico
Los resultados fueron analizados con el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS
versión 11.0). Se usó el test de Wilcoxon para
analizar las diferencias en los indicadores del
cuestionario pre-post retrospectivo y se consideró
estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
533
EDUCACIÓN MÉDICA
Capacitación en planificación educacional para directores de programas de especialidades - M. Sirhan et al
Resultados
Aprobaron el curso de capacitación y respondieron la encuesta de evaluación los 30 (100%)
DPP. A continuación se presentan los resultados
de la evaluación agrupados por niveles según el
modelo de Kirkpatrick.
“tocar aspectos críticos en mi programa”, “la posibilidad de mejorar mi programa”, “el intercambio de
opiniones con otros jefes de programa”.
Para perfeccionarlo recomendaron aumentar el número de sesiones, extender el tiempo
de discusión y reducir las lecturas en número y
complejidad.
Nivel 1 Reacción
Respecto de la satisfacción global con el programa y la organización del curso, todos los DPP
(100%) lo consideraron interesante, útil, organizado, con metodologías adecuadas y que lo recomendarían a otros. En relación a los profesores, 28
(94%) manifestaron que facilitaron el aprendizaje,
explicaron con claridad, mantuvieron el interés y
entregaron retroalimentación constructiva. Los
contenidos y el tiempo asignado a las actividades
fueron considerados adecuados por 25 (84%) y
22 (74%) respectivamente. El porcentaje promedio percibido de cumplimiento de los objetivos
fue 81%. Los aspectos más destacados fueron el
ambiente de aprendizaje, el estilo participativo, el
trabajo en pequeño grupo, los debates y la aplicabilidad de las tareas a la práctica docente. Mencionaron espontáneamente “todo, especialmente darme
cuenta del profesionalismo con que trabajan”, “la
dedicación y empeño en formar al cuerpo docente”,
Nivel 2 Aprendizaje
En relación a los aprendizajes evaluados, el
rendimiento final promedio fue 82,9% (rango
65,7-97,1%). Los resultados desglosados por
instrumento fueron: autoevaluación 90% (rango:
71,4%-100%), evaluación por pares 94,3% (rango:
81,4-100%), portafolio 95,7% (rango: 84,3-100%),
debate por equipos 80% (rango: 72,9-90%), proyecto de intervención 94,3% (rango: 85,7-100%)
y apreciación global del desempeño 87,1% (rango: 71,4-100%). Basados en los resultados de la
encuesta 14 (47%) DPP reportaron que habían
aprendido lo esperado y 16 (53%) más de lo esperado. Los resultados del pre post test retrospectivo
sobre habilidades en planificación educacional
se muestran en la Tabla 4. Los valores para todos
los indicadores del post-test retrospectivo fueron
superiores a los del pre-test retrospectivo y sus
diferencias fueron estadísticamente significativas
(test de Wilcoxon p < 0,005).
Tabla 4. Evaluación pre-post retrospectiva de la adquisición de habilidades docentes. N = 13
Habilidades docentes
Promedio
DS
Mínimo
Máximo
Test Wilcoxon
Pre
2,1
0,4
2
3
0,001*
Post
3,6
0,5
3
4
Pre
1,9
0,8
1
3
Post
3,1
0,6
2
4
Pre
2,2
0,7
1
3
Post
3,6
0,5
3
4
Pre
2
0,7
1
3
Post
3,5
0,7
2
4
Planificar un sistema de evaluación de
aprendizajes
Pre
2
0,7
1
3
Post
3,5
0,9
1
4
Evaluar cursos/Programas
Pre
2
0,8
1
3
Post
3,3
0,6
2
4
Planificar una experiencia educativa
Diseñar un curso
Escribir objetivos de aprendizaje
Seleccionar metodologías
0,001*
0,003*
0,001*
0,002*
0,002*
*p < 0,005. Escala de habilidades docentes: 1= ninguna; 2 = escasa; 3 = intermedio; 4 = avanzado (competente); 5 = experto.
534
Rev Med Chile 2012; 140: 530-537
EDUCACIÓN MÉDICA
Capacitación en planificación educacional para directores de programas de especialidades - M. Sirhan et al
Tabla 5. Proyectos de intervención en el programa de la especialidad presentados por los directores de
programas de postítulo
Área
Título del proyecto
Elaboración de
programas
Nuevo programa de postítulo en Cardiología Pediátrica
Nuevo programa de postítulo en Hemato-Oncología Pediátrica
Nuevo curso de Cirugía Pediátrica para residentes de Pediatría y Medicina Familiar del Niño
Curso de nivelación para residentes al ingreso del programa de Pediatría
Reformulación del módulo Laboratorio de Virología para los programas de postítulo pediátricos
Planificación por
competencias
Planificación para el programa de postítulo en Dermatología basado en competencias
Planificación para el programa de postítulo en Medicina Intensiva Pediátrica basado en competencias
Plan para incorporar competencias específicas en el programa de postítulo en Medicina Intensiva
Metodologías
Metodología y evaluación para el razonamiento clínico y toma de decisiones en el programa de
postítulo en Radioncología
Enseñanza y evaluación de procedimientos en el programa de postítulo en Neurocirugía
Evaluación de
aprendizajes
Evaluación formativa de destrezas quirúrgicas en el programa de postítulo en Cirugía Vascular
Plan de evaluación de competencias generales en el programa de postítulo en Infectología Pediátrica
Evaluación de competencias generales en el programa de postítulo en Reumatología
Evaluación de actitudes y destrezas psicomotoras en el programa de postítulo en Dermatología
Plan de evaluación de procedimientos invasivos en el programa de postítulo de Medicina Interna
Evaluación sistemática, pertinente y reproducible de competencias / desempeños en el lugar de trabajo en el programa de postítulo en Radiología
Gestión
educacional
Propuesta organizacional para mejorar la gestión de la docencia en el programa de postítulo en
Nefrología
Nivel 3 Conducta
En relación a cambios en la práctica docente
como la disposición a aplicar y/o a practicar lo
aprendido, todos los DPP (100%) manifestaron
que usarían el diseño en seis etapas y el modelo
de evaluación de Kirkpatrick. Además, 17 (57%)
DPP desarrollaron un proyecto de intervención en
el programa de especialidad (Tabla 5).
Discusión
Este estudio muestra la positiva evaluación de
una experiencia de capacitación en planificación
educacional diseñada para un grupo de DPP de
la EMUC. Los favorables resultados obtenidos en
los tres primeros niveles de Kirkpatrick respaldan
la conceptualización epistemológica del diseño
propuesto y demostraron la efectividad de la intervención realizada.
Aunque la formación en temas curriculares
y planificación educacional constituyen uno de
Rev Med Chile 2012; 140: 530-537
los pilares de la capacitación docente, son escasos
los programas desarrollados en comparación a
aquellos sobre nuevas metodologías y evaluación
de aprendizajes12,36,37. En consecuencia, diseñar e
implementar este curso fue un gran desafío. La
evaluación de necesidades generales y necesidades
de los DPP facilitó el enfoque general y el uso de
recursos que son generalmente limitados38. Mantener la coherencia entre propósito, objetivos,
contenidos, metodologías y evaluación sirvió
de guía para desarrollar el curso y usarlo como
modelo de enseñanza en planificación educacional21,22,28. Además, para una enseñanza efectiva fue
útil la reflexión incorporada a la autoevaluación
y evaluación por pares con retroalimentación
frecuente, así como el uso de metodologías innovadoras aplicables a la docencia de postgrado
como portafolio, debate y proyecto educacional39.
Los resultados del estudio apoyaron el enfoque
utilizado. Todos los DPP manifestaron una elevada
satisfacción y que recomendarían el curso a otros.
535
EDUCACIÓN MÉDICA
Capacitación en planificación educacional para directores de programas de especialidades - M. Sirhan et al
De igual forma, los aprendizajes objetivos evaluados, las diferencias del pre-post test retrospectivo
para todas las habilidades, así como una conducta
favorable a aplicar lo aprendido y los proyectos de
intervención generados demostraron el impacto
de la capacitación.
El diseño metodológico del trabajo no permitió
medir efectos en el aprendizaje de los residentes y/o
la organización. Para ampliar los resultados se requieren estudios de seguimiento a largo plazo para
determinar cambios en las prácticas docentes conducentes a la reformulación de los programas basados en competencias con impacto en la formación
de residentes y la acreditación. Sin embargo, pocos
programas de capacitación docente han reportado
resultados en el Nivel 4 (Resultados) de Kirkpatrick,
los que han sido siempre favorables22,23,32. Para
investigar estos efectos educacionales se han propuesto los estudios controlados y utilizar criterios
de calidad basados en la mejor evidencia como la
metodología de investigación mixta cuantitativa y
cualitativa e indicadores de utilidad ante las dificultades reales para hacer una selección y/o asignación
aleatoria y controlar por otras variables40.
Las proyecciones de la capacitación para los
DPP son amplias: incrementar el número de profesores capacitados, hacer seguimiento, implementar
los proyectos de intervención, hacer innovaciones
y ampliar la capacitación a otras áreas basados en
un nuevo diagnóstico de necesidades41. Esto es
factible sólo cuando existen condiciones favorables
como el apoyo de las autoridades y un soporte institucional sostenido para desarrollar programas de
formación exitosos con impacto en los profesores,
los residentes y la organización42.
La importancia del estudio es mostrar una positiva experiencia de capacitación en planificación
educacional para los DPP. La metodología empleada en su diseño y evaluación puede servir de
guía para desarrollar intervenciones similares que
contribuyan al perfeccionamiento docente y de los
programas, con impacto en la formación de los
especialistas egresados y las metas de acreditación.
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537
HISTORIA DE LA MEDICINA
Rev Med Chile 2012; 140: 538-544
Adolf Kussmaul (1822-1902),
su biografía y descripciones
1
Servicio de Clínica Médica,
Hospital Británico de
Buenos Aires.
2
Facultad de Medicina
de la Universidad de
Buenos Aires.
3
Servicio de Clínica
Médica, Hospital General
de Agudos Dr. Cosme
Argerich, Buenos Aires,
Argentina.
Recibido el 19 de octubre
de 2011, aceptado el 29 de
diciembre de 2011.
Correspondencia a:
Pablo Young
Hospital Británico.
Perdriel 74 (1280)
Buenos Aires, Argentina.
Tel 5411 43096400
Fax 5411 43043393
E-mail: pabloyoung2003@
yahoo.com.ar
Pablo Young1, Bárbara C. Finn1, Julio E. Bruetman1,
Alfredo Buzzi2, Marcelo Zylberman3
The outstanding achievements of Adolf Kussmaul
Adolf Kussmaul was born in Graben, close to Karlsruhe, Germany, on February
22, 1822. He graduated at Heidelberg University in 1845 and he received his medical degree in 1855. He made original descriptions, such as the ophthalmoscope, the
gastroscope or endoscope, and Kussmaul signs, besides the respiration named after
him. He was the first to perform a thoracocenteses, peritoneal and gastric lavages.
He rediscovered progressive bulbar paralysis (previously described by Guillaume
Duchenne in 1861), polyarteritis nodosa (which was described by Karl von Rokitansky en 1852), dyslexia, (described by Thomas Willis in 1672) and pulsus paradoxus
named after him, but that was reported by Richard Lower in 1669. During his 80
years of life, he wrote about different issues and topics (cardiology, rheumatology,
endocrinology, gastroenterology, psychiatry, and neurology). Kussmaul was a student
and professional without limits in his observation capacity. He preached with his own
example in pursuit of science: observation, hypothesis, experimentation and analysis.
(Rev Med Chile 2012; 140: 538-544).
Key words: History of Medicine; Medical history taking; Pericardium; Physical
examination.
Perspectiva histórica
A
dolf Kussmaul nació en Graben, cerca de
Karlsruhe en Baden, Alemania, el 22 de
febrero de 1822 (Figura 1)1. Heredó la
vocación de médico de su padre y su abuelo, que
habían sido cirujanos del ejército alemán. Inició
sus estudios de medicina en 1840, a la edad de 18
años, en la Universidad de Heidelberg y se graduó
de cirujano, clínico y ginecólogo, en 1845.
Al ingresar a la Universidad, tuvo como
maestros a médicos de la talla de Jakob Henle
(1809-1885) (quien describió el “asa” que aún
hoy lleva su nombre), de Franz Karl Nägele
(1778-1851), famoso por su regla para calcular la
fecha probable de parto, y al profesor Johannes
Müller (1801-1858), gran impulsor de la fisiología
en Alemania, conocimientos compilados, en su
tratado de fisiología humana. Müller describió la
sensibilidad de la retina a los estímulos cromáticos,
la ley de la energía específica de los sentidos, y los
538
conductos en el embrión, que llevan su nombre.
Las investigaciones de Müller en la fisiología ocular
incentivaron a Kussmaul en ese tema, por lo que
desarrolló una tesis relacionada con los cambios
de color en la retina. También inventó, en 1845,
mientras era aún un estudiante, el primer oftalmoscopio complejo que, años después, Hermann
Ludwig von Helmholtz (1821-1894) reformó y
así, su inventor fue el pionero de la oftalmología
moderna2. En 1847 visitó Viena y conoció a Joseph Skoda (1805-1881) a quien admiró por su
excelencia en el examen físico, y en el Hospital
General de esa ciudad, conoció a Ferdinand Ritter
von Hebra (1816-1880) y sus primeras incursiones
en la dermatología, continuando en este campo,
en Praga, bajo la dirección de Johannes Oppolzer
(1808-1871)3.
Entre 1848 y 1849, siguiendo los pasos de su
padre, Kussmaul se enroló en el ejército como
cirujano, durante la campaña militar alemana
contra Dinamarca, en Schleswig-Holstein. Una
HISTORIA DE LA MEDICINA
Adolf Kussmaul - P. Young et al
Figura 1. Dr. Adolf Kussmaul. Tomado de: www.anaesthesiamcq.com/images/Kussmaul.jpg.
vez terminado el enrolamiento se casó, en 1850, y
ejerció la práctica privada hasta 1853, año en que
trabajó en su tesis doctoral, en la Universidad de
Würzburg, junto a Rudolf Virchow (1821-1902).
En 1855, recibió el título de Doctor en Medicina. Entre 1859 y 1863 ejerció la docencia en las
Universidades de Heidelberg y Erlangen. En la
Universidad de Erlangen trabajó al lado del patólogo Friedrich Albert von Zenker (1825-1898)
y con el internista Hugo Wilhelm von Ziemssen
(1829-1902). En 1866, Zenker y Ziemssen fundaron la revista “Deutsches Archiv für klinische
Medizin” (Archivos alemanes de medicina interna). Kussmaul y Rudolf Maier publicaron en el
volumen inaugural de esta revista, los primeros
casos bien estudiados de periarteritis nodosa.
Posteriormente, fue profesor de medicina interna
en la Universidad de Freiburg, hasta 1877, y en la
de Estrasburgo hasta 18884.
Contexto político y científico en el siglo XIX
La “Alemania” de 1822, cuando nació
Kussmaul, era en realidad la “Confederación
Germánica” formada a partir del imperio austriaco, los reinos de Baviera, Hanover, Prusia,
Sajonia y varios ducados, principados y ciudades
libres donde estaba el Gran Ducado de Baden, al
cual pertenecía la ciudad natal de Kussmaul. Una
reforma de la constitución danesa y la disputa
Rev Med Chile 2012; 140: 538-544
por Schleswig-Holstein causó la guerra conocida
como “de los ducados” (1864), y después la guerra
de las siete semanas (1866), por las cuales Prusia
se aseguró la hegemonía germánica. El Imperio
Alemán se fundó el 18 de enero de 1871, tras la
victoria de Prusia en la guerra franco-prusiana y se
consiguió la unificación de los diferentes estados
alemanes en torno a Prusia, excluyendo a Austria.
Los filósofos del idealismo alemán (Kant, Fichte, Hegel), científicos, artistas y literatos de todos
los ámbitos (Goethe, los hermanos Humboldt,
los hermanos Grimm, Wagner, Beethoven, Schumann, Brahms, Mendelssohn, Meyerbeer, etc.) se
implicaron en los diferentes movimientos sociales
y políticos que, con el tiempo y tras muchas alternativas, llevaron a la unificación alemana.
El positivismo es un concepto polisémico que
encierra diversos sentidos dentro de una connotación histórica, epistemológica y filosófica, y que
alude a una corriente filosófica, o a una tendencia
científica y cultural, que se desarrolló en la Europa
decimonónica, a partir de las ideas de Augusto
Comte (1798-1857), Emile Littré (1801-1881) y
John Stuart Mill (1806-1873), entre otros. Pusieron de manifiesto la importancia del método
científico y de la ciencia como fenómeno cognitivo
y social, que posibilitan un ascenso inevitable hacia
el progreso material y moral5.
En el siglo XIX la medicina se relacionó directamente con los fenómenos migratorios, los
hacinamientos en las ciudades y las precarias
condiciones de vida de la clase trabajadora, propios de la revolución industrial. Su consecuencia
fue la proliferación de enfermedades infecciosas
(sífilis, tuberculosis) o relacionadas con la mala
alimentación (pelagra, raquitismo, escorbuto).
Dichas problemáticas son cruciales para entender
el origen de la medicina social de Rudolf Virchow
y el sistema de salud pública de Edwin Chadwick,
que darían lugar a la actual medicina preventiva.
La misma Revolución Industrial, con el agregado
de las numerosas guerras y revoluciones, generarían un desarrollo científico generalizado que
contribuiría a la instauración de condiciones
técnicas para el triunfo de la asepsia, la anestesia y
la cirugía. En el año 1848 comenzó a emplearse el
éter para sedar a los pacientes antes de la cirugía,
y a finales de este siglo Luis Pasteur, Robert Koch
y Joseph Lister demostraron inequívocamente la
naturaleza etiológica de los procesos infecciosos,
mediante la teoría microbiana.
539
HISTORIA DE LA MEDICINA
Adolf Kussmaul - P. Young et al
Este siglo vió nacer la teoría de la evolución
de las especies, de Charles Darwin, expresión
antropológica del positivismo científico que le es
propio. La realidad puede medirse, comprenderse
y predecirse mediante leyes, que a su vez van siendo corroboradas por los sucesivos experimentos.
Por ese camino avanzaron la astronomía (Laplace,
Foucault), la física (Poincaré, Lorentz), la química
(Dalton, Gay-Lussac, Mendeleiev) y la genética de
Gregor Mendel.
La figura médica por excelencia de este siglo
fue Rudolf Virchow, quien postuló la teoría de
“toda célula proviene de otra célula” y explicó a
los organismos vivos como estructuras formadas
por células. En Viena, Joseph Skoda y Carl von
Rokitansky fundaron la Escuela Moderna de Medicina. Como se mencionó previamente, con estos
tres médicos también estudió Kussmaul.
En el siglo XIX compitieron y se complementaron dos concepciones médicas capitales: el criterio
anátomo-clínico, encumbrado por la obra de René
Théophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826), y el
criterio fisiopatológico, que recibió el vigoroso
impulso de Claude Bernard (1813-1878) y, con
él, la prédica del razonamiento experimental, base
de la investigación biológica. También a finales de
siglo un físico alemán, Wilhelm Röntgen, descubrió los Rayos X.
La situación política a mediados del siglo XIX
fue el principal determinante de la emigración de
familias alemanas que colonizaron el sur de Chile5.
Entre ellas llegaron profesionales ilustres, como
el primer Editor y fundador de la Revista Médica
de Chile, el Dr. Germán Schneider (1820-1884),
quien se formó como médico en el ambiente
científico en que trabajó Kussmaul6. Adolf von
Strümpell (1853-1925), uno de los fundadores de
la neurología moderna, a través de su discípulo
Christofredo Jakob (1866-1956) influyó de manera determinante sobre la tradición neurobiológica
argentino-germana. Otro ejemplo indirecto es el
del médico argentino Bernardo Houssay (18871971), que en 1907, luego de leer “Introduction a
l´etude de la médécine experimentale” de Claude
Bernard, decidió ser fisiólogo y en 1947 obtuvo el
Premio Nobel de Medicina por su trabajo sobre
la influencia del lóbulo anterior de la hipófisis en
la distribución de la glucosa en el cuerpo, de importancia para el desarrollo de la diabetes, siendo
el primer argentino y latinoamericano laureado
en Ciencias.
540
Descripción de la poliarteritis nodosa
Se ha analizado detalladamente la historia de la
poliarteritis nodosa (PAN), a raíz de la información publicada por Hans Eppinger (1846-1916),
profesor de patología y anatomía en Graz (Austria), quien escribió un artículo sobre anatomía y
patología de los aneurismas en 1887 y mencionó
los estudios de los precursores como Morgagni,
Monro, Hunter, Palleta, Broco, Lebert, Virchow,
Scarpa, Lobstein, y Cruveilhier7. El estudio de
Dickson de la Universidad de Edinburgo, una de
las más importantes del mundo en el siglo XVII,
introdujo el término de PAN en la literatura inglesa, en 19088. Distinguió la periarteritis nodosa, que
sólo compromete la capa externa de las arterias
como la llamaba el patólogo Maier9,10 y la denominó poliarteritis nodosa aguda, como lo sugirió
Enrico Ferrari, de Trieste, en 1903, debido a que
esta arteritis se asociaba a nodulosis que comprometía las arterias de mediano calibre, debido
a un proceso inflamatorio localizado, destructivo
y proliferativo que ocurre en toda la pared de los
vasos11. La doctora Pearl M. Zeek, de la Universidad de Cincinnati, analizó en períodos históricos
la descripción de esta vasculitis adjudicando
su primera descripción a Karl von Rokitansky
(1804-1878) quien la reportó en 1852 (Figura 2
y 3)12-14. La Dra. Zeek realizó la primera clasificación de las vasculitis en 1952 y diferenció la PAN
de las vasculitis por hipersensibilidad, conocidas
posteriormente como vasculitis leucocitoclástica
cutánea y en la actualidad como vasculitis cutánea
de pequeños vasos15.
El artículo que generó la apertura del conocimiento de la PAN, fue la descripción clásica de
Adolf Kussmaul y del patólogo Rudolf Robert
Maier (1824-1888), en Freiburg9. El paciente
Carl Seufarth, de 27 años, sastre de profesión,
consultó por presentar síntomas agudos de
fiebre, mialgias, mononeuritis múltiple, dolor
abdominal y proteinuria. Fue hospitalizado en
el servicio del profesor Kussmaul, y al salir del
hospital, fue aprehendido por la policía por pedir
limosna. Fue hospitalizado nuevamente durante
un mes, y falleció por su cuadro clínico general;
tres días antes de su muerte presentó nódulos en
el tejido subcutáneo a nivel de la piel del tórax y
abdomen. La autopsia mostró nódulos a lo largo
de las arterias del hígado, corazón, coronarias,
mesenterio, estómago, riñón, bazo, diafragma,
Rev Med Chile 2012; 140: 538-544
HISTORIA DE LA MEDICINA
Adolf Kussmaul - P. Young et al
músculos y tejido celular subcutáneo. El examen
microscópico mostró que la íntima de las arterias
comprometidas estaba preservada, mientras que
la capa media y la adventicia tenían inflamación
importante. A nivel renal, observaron cambios
parecidos a la enfermedad de Bright aguda16,
con compromiso de las arterias interlobulares.
Kussmaul y Maier atribuyeron los cambios en las
arterias a un proceso inflamatorio que afectaba
las cubiertas perivasculares, especialmente la
media y la adventicia y observaron que el proceso
inflamatorio que comprometía las arterias podía
involucrar los tejidos musculares y conectivos. Los
autores especularon que estos cambios pudiesen
estar asociados al nematodo estrongiloide; por
ello, el primer reporte de su caso, se publicó bajo
el título de “Aneurysma verminosum hominis”9,10.
Los autores describieron un segundo paciente,
Landolin Faist, de 28 años, quien consultó por
mialgias y debilidad muscular de 3 días de evolu-
Figura 2. Dr. Carl von Rokitansky Tomado de: www.historiadelamedicina.org/imagenes/rokitansky.jpg
Figura 3. Facsímil del libro donde se hace la descripción
inicial de la PAN por Rokitansky.
Rev Med Chile 2012; 140: 538-544
ción y compartió el cuarto con Seufarth10. Presentó
edema de miembros inferiores, en el uroanálisis
se le documentó proteinuria, pero no hematuria.
Este paciente fue el primero en la historia de la
medicina en quien, estando vivo, se le practicó una
biopsia, para definir un diagnóstico de vasculitis.
En la biopsia se observó degeneración granular
del tejido muscular pero no vasculitis. Kussmaul
y Maier, al parecer, al publicar sus dos artículos
no conocían las publicaciones de Rokitansky, en
donde ya describía esta entidad, o si lo conocían
no lo mencionaron17,18. Es muy probable que
Kussmaul conociera el trabajo de Rokitansky, pero
no lo mencionó porque Kussmaul no lo consideró
un buen maestro. Kussmaul estudió en Viena con
el profesor Rokitansky hasta 1847 y el paciente
reportado por Rokitansky, Wenzel Plohner, lo
consultó a éste en 1848. Históricamente los dos
artículos de Kussmaul y Maier son las descripciones clásicas del cuadro clínico y de la patología,
fueron los primeros en mencionar el nombre, por
lo tanto, no hay duda sobre el mérito de estos dos
médicos y sobre los aportes para el conocimiento
de esta enfermedad19. A la luz de lo expresado
previamente deberíamos llamar a esta entidad,
enfermedad de Rokitansky-Kussmaul-Maier.
Karl von Rokitansky, el gran patólogo vienés, en su libro “Ueber einige der wichtigsten
Krankheiten der Arterien” (sobre algunas de las
más importantes enfermedades de las arterias),
en 1852 informó sobre la presencia de lesiones
aneurismáticas con nódulos en las arterias de una
autopsia de un paciente de 23 años que trabajaba
como zapatero. La historia de Wenzel Plohner, se
remonta al 6 de noviembre de 1848, cuando fue
admitido al hospital por diarrea, enterorragia,
fiebre y dolor abdominal de 5 días de evolución.
El paciente murió casi dos meses después de los
síntomas, el 12 de enero de 1849; Rokitansky le
practicó la autopsia, pero no examinó la histología;
a grosso modo, analizó el corazón, las arterias coronarias, el hígado y el árbol mesentérico arterial;
le llamó la atención la presencia de aneurismas
en el sistema vascular arterial, con la excepción
de la aorta, sus ramas principales y las arterias
cerebrales. Describió los aneurismas cerca de las
ramificaciones y la disección de los aneurismas
por rotura a nivel de la pared de la íntima y de la
media. Treinta y cinco años después, Hans Eppinger remarcó los aspectos macro y microscópicos
de los especímenes del intestino delgado y de las
541
HISTORIA DE LA MEDICINA
Adolf Kussmaul - P. Young et al
arterias coronarias. Eppinger analizó la patogénesis de los aneurismas y contradijo a Rokitansky,
al observar que toda la pared de los aneurismas
estaba comprometida y no sólo la íntima. Al revisar la histología, describió un engrosamiento de
la íntima con depósitos celulares y disrupción de
todas las capas (medias, elásticas y adventicias) con
múltiples focos de células y fibras. Hans Eppinger
clasificó los aneurismas en congénitos, parasíticos
o infecciosos y simples7.
Otras descripciones
La producción científica de Kussmaul fue
excepcional y diversa (Tabla 1). Describió la parálisis bulbar progresiva, enfermedad previamente
descripta por el neurológo frances Guillaume
Duchenne (1806-1875), en 1861, denominada
por Jean Martin Charcot (1825-1863) parálisis
labioglosolaringea (involucra específicamente los
pares craneales IX, X, y XII) y que fuera asociada
a la esclerosis lateral amiotrófica (conocida como
enfermedad de Charcot) por Joseph Jules Dejerine
(1849-1917) en 188320.
Estudió el mecanismo de los tragadores de
espadas (faquires), tradición que llevaba más de
4.000 años (Figura 4), para el desarrollo del endoscopio rígido (gastroscopía) en 1868, por lo cual
se lo considera el precursor de la endoscopía; ese
primer intentó falló, por falta de una apropiada
fuente de luz21.
Introdujo, también, el uso de lavado gástrico
(para eliminar venenos del estómago y como procedimiento previo a cirugías gastrointestinales),
y fue el primero en publicar un caso de embolia
mesentérica. También fue el primero en utilizar la
toracocentesis y hacer un lavado peritoneal. Describió lo que se conoce como “ondas peristálticas
de lucha, de Kussmaul”, en el síndrome pílórico.
Fue un suspicaz observador de los trastornos
del lenguaje. Su libro sobre afasia era un clásico en
el tema y quizás su aporte más significativo; realizó
la primera descripción de un caso de dislexia en
1877 (aunque ya había sido descripta por Thomas Willis en 1672), a la que denominó “ceguera
verbal”, y también, detalló el mutismo selectivo,
llamado por mucho tiempo “afasia de Kussmaul”,
que se trata de un desorden de ansiedad severo de
la niñez donde la persona es capaz de hablar en
ciertas situaciones y con ciertas personas22.
542
Tabla 1. Cronología de las descripciones
de Adolf Kussmaul
Año
Descripción de enfermedad, entidad,
signo o procedimiento
1859
Describió la salivación durante la administración
de mercurio
1861
Describió parálisis bulbar progresiva, enfermedad
descripta previamente por Duchenne
1866
Describió la poliarteritis nodosa o enfermedad de
Rokitansky-Kussmaul-Maier
1868
Describió el endoscopio rígido (gastroscopía)
1869
Utilizó el lavado gástrico
1869
Describió la embolia mesentérica
1869
Describió y utilizó la toracocentesis y el lavado
peritoneal
1870
Describió las ondas peristálticas de lucha de
Kussmaul
1873
Re-describió el pulso paradójico, descripto previamente con Richard Lower
1874
Describió la respiración de Kussmaul
1875
Describió el signo de Kussmaul o ingurgitación
yugular durante la inspiración
1877
Describió la dislexia, previamente descripta por
Thomas Willis
1877
Describió el mutismo selectivo, llamado “Afasia
de Kussmaul”
1879
Describió el signo de Kussmaul o emanación de
pus por el orificio del conducto de Wharton debida
a la infección secundaria que acompaña a la litiasis
submaxilar luego de la compresión de la glándula
Figura 4. Imagen de Faquir.
Tomado de: http://www.
swordswallow.org/news.php
Rev Med Chile 2012; 140: 538-544
HISTORIA DE LA MEDICINA
Adolf Kussmaul - P. Young et al
Entre sus informes clínicos, que son clásicos
en la literatura médica, están las descripciones del
pulso paradójico que lleva su nombre, publicado
el 22 de septiembre de 1873 y que describió como
una marcada disminución de la amplitud de la
onda del pulso arterial durante la inspiración y se
define actualmente como el descenso de la presión arterial sistólica mayor a 10 mmHg durante
la inspiración. Este signo había sido descripto
previamente por Richard Lower (1631-1691), en
el año 1669, y se asocia a pericarditis constrictiva,
hipertensión pulmonar aguda, asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, entre otras1,16,23-25.
Por ello proponemos el nombre de pulso de
Lower-Kussmaul.
Irónicamente, Kussmaul desarrolló una pericarditis en 1846, secundaria a un reumatismo articular agudo o fiebre reumática o enfermedad de
Bouillaud, descripta por Jean-Baptiste Bouillaud
(1796-1881), en 18361,3,19,25.
La respiración de Kussmaul, peculiar respiración descripta como “hambre de aire”, es la hiperventilación secundaria a la acidosis metabólica
severa que ocurre en la cetoacidosis diabética o
insuficiencia renal, y su descripción data de 187426.
Se llama signo de Kussmaul al incremento de la
presión venosa yugular e ingurgitación que se observa durante la inspiración, aproximadamente en
33% de las pericarditis constrictivas, en 33-100%
de los infartos de ventrículo derecho, en la cardiomiopatía restrictiva, en la estenosis tricuspídea e
hipertensión pulmonar. Es de remarcar que este
signo está ausente en el taponamiento cardíaco27.
Por último, se conoce como signo de Kussmaul
a la emanación de pus por el orificio del conducto de Wharton debida a la infección secundaria
que acompaña a la litiasis submaxilar luego de la
compresión de la glándula.
En 1845 estudió los cambios de color en el
ojo, sobre la influencia de la circulación en los
movimientos del iris y en la relación entre la
anemia y las convulsiones epilépticas. En 1859
escribió una monografía sobre la psicología del
lactante. También describió la salivación durante
la administración de mercurio. Fue el primero en
emplear el bismuto en el tratamiento de la úlcera
gástrica. Publicó su autobiografía con el título
de “Recuerdos juveniles de un médico anciano”.
Kussmaul fue un hombre meticuloso y preciso, famoso por quejarse que ninguno de sus
compañeros sabía escribir bien el alemán. Escribió
Rev Med Chile 2012; 140: 538-544
Figura 5. Lecho de muerte del Dr. Adolf Kussmaul. Tomado
de: http://en.wikipedia.org/wiki/Adolph_Kussmaul
poemas satíricos para una revista semanal con el
seudónimo de Gottlieb Biedermeier, un poeta
imaginario y poco sofisticado que, finalmente,
llegó a simbolizar los valores y los gustos de la burguesía alemana de principios del siglo XIX; fiable,
trabajador, pero aburridamente poco imaginativo
(como el estilo de muebles Biedermeier; Bieder
es una palabra alemana que significa cotidiano,
simple y Meier, o Meyer, es un apellido alemán
frecuente)28.
Adolf Kussmaul, falleció por un infarto a la
edad de 80 años, el 28 de mayo de 1902, en Heidelberg, Alemania (Figura 5).
En sus 80 años de vida, Adolf Kussmaul realizó
descubrimientos más allá de las capacidades de un
solo hombre. Ejemplifica un modelo de estudiante
y profesional sin límites en su capacidad de observación. Predicó con el ejemplo en pos de la ciencia:
observación, hipótesis, experimentación y análisis,
aportando a la medicina con sus descubrimientos.
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Rev Med Chile 2012; 140: 538-544
CRÓNICA
Rev Med Chile 2012; 140: 545
Aviso a los autores:
Cobro por recepción de manuscritos
A contar del 1 de julio de 2012, la Revista
Médica de Chile aplicará un “Cobro por recepción
de manuscritos” a todos los manuscritos que se
reciban, con excepción de las Editoriales, Cartas
al Editor, Informes de Comités solicitados por
el Directorio de la Sociedad Médica de Santiago,
Documentos oficiales de la Sociedad y sus Filiales,
Suplementos de la Revista, las Secciones “Medicina
basada en la evidencia” y “Laboratorio clínico”, y
otros artículos solicitados por los Editores.
El “Cobro por recepción de manuscritos”,
aprobado por el Directorio de la Sociedad Médica
de Santiago en sesión del 13 de diciembre de 2011,
pretende mitigar el costo del proceso administrativo que demandan los manuscritos recibidos. Más
antecedentes pueden encontrarse en Rev Med Chile
2012; 140: 266-70.
Se requiere el pago de $ 35.000 por cada manuscrito recibido desde el país, o US$ 80 para
los recibidos desde el extranjero. El cobro aplica
Seventh International Congress on Peer
Review and Biomedical Publication,
September 10-13, 2013
Desde 1986, cada cuatro años se realiza un congreso internacional destinado a evaluar distintos
aspectos de las publicaciones biomédicas, particularmente sobre el proceso de revisión por pares.
El séptimo congreso de esta índole se realizará
en Chicago, Illinois, EE.UU. de NA, del 8 al 10 de
septiembre de 2013. Su propósito es mejorar la
calidad y credibilidad de la revisión por pares y
los procesos de selección empleados por las revistas y las instituciones que las patrocinan, para
ayudar a perfeccionar la calidad, eficiencia, eficacia
y equidad de las publicaciones biomédicas, y la
diseminación de información científica a todo el
sólo a la primera versión recibida y no a sus
revisiones subsiguientes. No habrá devolución
del pago para los manuscritos que finalmente
sean rechazados.
Si el manuscrito recibido cumple condiciones
para iniciar el proceso de revisión editorial, los
autores corresponsales recibirán instrucciones
por correo electrónico para efectuar el pago. Los
manuscritos rechazados por no cumplir requisitos
formales o por estar fuera del ámbito de interés de
la Revista, no deberán pagar.
Submission fee
Since July 1st, 2012, authors submitting manuscripts to Revista Médica de Chile are required
to pay a submission fee. For manuscripts coming
from foreign countries, the payment is US$ 80.0.
The submission fee applies to first drafts of a
manuscript and not to subsequent revisions. Manuscripts rejected will not have a return of this
payment. Corresponding authors will receive an
e-mail with instructions on how to proceed with
bank deposits or bank transfers.
mundo. Los organizadores invitan a participar y
asistir, a los científicos, investigadores, editores,
impresores, patrocinadores, lectores y todos quienes se interesen en los procesos por los cuales se
financian y difunden los conocimientos científicos,
particularmente en medicina.
La fecha límite para recibir resúmenes de presentaciones es el 1 de marzo de 2013. Las instrucciones para preparar y enviar los resúmenes están
disponibles en los sitios web http://jama.ama-assn.
org/content/307/7/726.full y http://www.ama-assn.
org/public/peerhome.htm
En estos mismos sitios se informa la gran variedad de temas pertinentes para presentar en este
congreso. El llamado fue hecho simultáneamente
por los editores de las revistas JAMA y BMJ (JAMA
2012; 307 (7): 726-7).
545
Carta al Editor
Rev Med Chile 2012; 140: 546-547
Elderly and impoverished cancer patients need
urgent help in India
Un modelo asistencial para pacientes ancianos
y pobres con cánceres, en la India
Dear Editor:
India leads the world in the number of cases
of oral and throat cancer. Moreover, 900,000
people are diagnosed with cancer each year and
50% of them are destined to die within the first
year1. This letter presents new data on how a nonprofit center called the Kailash Cancer Hospital in
India (Goraj, Gujarat State) provides cost-effective
cancer treatment for the poor people. The model
presented here has the potential to be replicated
in other developing nations.
A total of 81 patients (54% females) were treated for cancer from January 2008 to August 2009.
More patients came from towns (55.6%) than
villages (44.4%) showing increased awareness in
urban areas. The patients’ occupation included farming (27.2%), followed by homemaking (21.0%),
daily abor in construction jobs (14.8%), factory
working (14.8%), unemployed (8.6%), retired
(3.7) and miscellaneous (driver, maid, tailor, priest,
etc; 9.9%). The mean age of the 81 patients was
53.7 ± 5.0 years (range 50-71, 81.5% aged between
50 to 59 years, 16.1% aged between 60 to 69 years
and 2.4% over 70 years).
The average cost of treatment was USD 582.7
± 231.7, (range 177.1-1458.3), which is four times cheaper than other hospitals. There were no
gender differences in costs. Radiotherapy was the
form of treatment mostly used (77.8%) followed
by surgery (12.3%) and chemotherapy (9.9%).
The original bill and actual amount paid by patients differed significantly (Kruskal-Wallis test,
p < 0.05) among the three treatment types and the
poor received significant discounts for treatment
(Figure 1).
Radiotherapy was the most expensive form of
treatment, (USD 608.1 ± 208.8 n = 63), which was
1.6 times the cost of chemotherapy (USD 382.8 ±
180.2, n = 8,). Patients paid the highest amounts
for radiotherapy (USD 404.6 ± 195.4, n = 63),
representing nearly 1.4-1.9 times of the costs of
surgery and chemotherapy (Figure 1). The differences of total costs and the actual amount paid,
were significantly different between radiotherapy
and chemotherapy (Wilcoxon rank test, P < 0.01).
546
The average saving by the elderly cancer patients
was 37.9% (females 35.3%; males 41.1%) while
the mean actual amount paid after discount was
USD 371.6 (± 209.1, n = 81, range 0-1145.8, Figure
1). The hospital provided discounts that ranged
from 5 to 100% and 81.5% of patients had discounts ranging from 10 to 55%. As a result, each
patient on average saved 37.9% (± 20.9%, n = 81)
and the highest saving occurred for surgery with
an average of 56.2% (± 29.3, n = 10), which was
significantly different from the lowest saving of
radiotherapy (34.3% ± 17.4, n = 63; Wilcoxon
rank test, P < 0.05).
The negative trend of subjects above 70 years
seeking cancer treatment coincided with the national statistics, where 70% of older people die
with advanced stages of cancer1. Besides, cancer
associated prejudices, inaccessibility for treatment
and poverty prevent many elderly to seek timely
help. Research also shows that the lowest cancer
mortality is observed among patients with a high
socio-economic status and the higher death rates
occur among the poor unskilled elderly2. Cancer
treatment in India is high-priced and health insurance only benefits the upper-and-middle classes
but not the poor. Therefore impoverished cancer
victims have a higher probability of dying of cancer 3. Besides, there are no public-funded tertiarycare cancer hospitals in rural India, leaving the
poor without any coverage. Our study shows that
India’s elderly can get affordable/free treatment
if more non-profit cancer centers are available.
Figure 1. Three major types of cancer treatments, medical
cost (USD) including the amount paid by cancer patients
and discount offered by the Kailash Cancer Hospital in India.
Carta al Editor
In most cancer hospitals of India, patients have
to wait for months waiting for diagnosis, preparing funds, seeking experts’ opinions, and getting
surgeons’ appointments. But all patients in our
study got immediate help on arrival. Research
shows that 21% of potentially-curable cancer cases
became incurable while patients waited months
for treatment 4. Moreover, if cancer screening is
done at early stages in rural India, it will minimize
mortality. For example, screening in rural areas
reduced the incidence of cervical cancer in China5.
Therefore, India’s health agencies need to enforce
screening in rural areas.
To solve the thorny issue of caring for the elderly cancer victims, India would require a USD
50 billion investment for the next 5-years. Given
the fact that the government alone cannot solve the
issue of insufficient cancer treatment facilities and
early screening, we recommend a policy reform to
establish a resourceful government-private-NGO
partnership to ease the crisis. Qualified NGOs can
form partnerships to raise funds, build cancer hospitals, train staff, bring awareness, and indentify
cancer at village-level before it is too late. Hence
the Kailash cancer hospital model presented here
has the potential to be replicated across India
to provide timely help. Without it, the aged and
impoverished voiceless may continue to remain
vulnerable.
Acknowledgments: The authors acknowledge
the collaboration of the Muni Seva Ashram Kailash
Cancer Hospital and Research Center in Gujarat,
and thank Drs Vikram Patel and Chetan Shah for
their warm hospitality, Purav Shah for his assistan-
Rev Med Chile 2012; 140: 546-547
ce in data collection and Dr Hasmukh Adhia for
arranging logistics during field visits in Gujarat.
Govindasamy Agoramoorthy1,
Pochuen Shieh1, Chi-Ting Horng2*
1
Graduate Institute of Pharmaceutical
Technology, Tajen University, Yanpu, Taiwan.
2
Department of Ophthalmology, Kaohsiung
Armed Forces General Hospital,
Kaohsiung, Taiwan.
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Correspondence to:
Dr. Chi-Ting Horng, Department of Ophthalmology, Kaohsiung
Armed Forces General Hospital, Kaohsiung; Taiwan.
Tel: 886-75253623. E-mail: [email protected]
547
Carta al Editor
Rev Med Chile 2012; 140: 548
Distribución Normal ¿Es tan frecuente
como parece?
Normal Distribution: Is it as frequent as it seems?
Sr. Editor:
Un gran número de artículos científicos no indican la distribución de las variables que estudian,
dejándolas sobreentendidas como normales. Al no
describir la distribución de las variables y hacerlo
mediante medias (promedios) y desviaciones
estándar, se asume una distribución normal. Si
bien muchas variables tienden a la normalidad,
es improbable que todos los estudios publicados
tengan esta característica, sobre todo cuando el
número de observaciones descritas es pequeño.
La descripción individual de cada variable es
el primer paso en el análisis de datos, en cualquier
estudio cuantitativo1. Ésta refleja la habilidad de
los autores para caracterizar los datos recolectados,
condensar la información y presentarla de manera
simplificada a los lectores, de diversas formas:
porcentajes, frecuencias, medias, medianas, desviaciones estándar, rangos o percentiles.
Entre las mencionadas, la media (o promedio)
es una medida útil, debido a su simpleza para
entender la tendencia central de una distribución.
Lamentablemente, es afectada de manera importante por los valores extremos de distribuciones
sesgadas. Por otro lado, la desviación estándar
permite entender fácilmente la dispersión de las
observaciones, pero al ser un valor único no puede
describir adecuadamente a las curvas asimétricas1,2. Debido a ello, en algunas ocasiones se requieren otros métodos para describir la información.
Identificar el tipo de variable y su distribución
permite elegir adecuadamente el camino a seguir:
usar pruebas paramétricas o no paramétricas. Los
métodos estadísticos paramétricos requieren de
supuestos teóricos, como la normalidad y homogeneidad de varianzas, que si no se cumplen pueden
invalidar los resultados.
Si bien los análisis no-paramétricos y/o de libre
distribución3 tienen menor poder estadístico, son los
únicos disponibles para tratar variables categóricas,
pues ninguna prueba paramétrica es aplicable en
tal situación. Así mismo, si el tamaño de muestra es
muy pequeño, puede no haber otra opción que usar
estas pruebas. Las pruebas no paramétricas requieren cumplir menos suposiciones de los datos, por
lo que son las indicadas para este tipo de variables4.
La falta de normalidad puede afectar la homogeneidad de varianzas, sobre todo cuando hay
548
mucha diferencia entre los grupos, recomendándose aplicar transformaciones para estabilizar la
varianza y normalizar la respuesta3,5. Es importante
estudiar la distribución de los residuos evaluando
su simetría, aplicando la transformación de datos
sólo si esta es asimétrica. Cuando la heterogeneidad
de varianzas es muy irregular, es decir, cuando algunos grupos poseen mayor variabilidad que otros,
sin que exista una relación entre medias y varianzas,
se recomienda usar métodos no paramétricos3.
Los análisis realizados con presunciones
incorrectas pueden llegar a resultados e interpretaciones erróneos, que afectan la calidad de la
investigación, por lo que creemos que explorar esta
línea de investigación será provechoso para valorar
algunas de las limitaciones de los estudios y mejorar la calidad de la publicación científica regional.
Es fundamental identificar el tipo y distribución de las variables, resumirlas con la media y
desviación estándar sólo cuando corresponda, y no
asumir que todas tienen una distribución normal.
La distribución normal es rara en algunas especialidades médicas6, mientras que la distribución
no normal se encuentra frecuentemente entre la
información a analizar, debiendo ser trabajada
como tal y no ignorada.
Jorge Osada, José Luis Rojas, Lupe Vidal
Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de
Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
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Altman DG, Bland JM. Statistics notes: the normal distribution. BMJ 1995; 310 (6975): 298.
Los autores declaramos no tener conflictos de intereses en el
presente documento.
Correspondencia a: Dr. Jorge Osada Liy. Ca. Alfredo Salazar 472
depto. “201”, Lima 27, Lima, Perú. Tel: 51-1-992304701
E-mail: [email protected].