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Mayo 2012 - Córdoba, Argentina
Compartimos con Uds. la experiencia de un equipo multidisciplinario, con
los métodos de diagnóstico, tratamientos empleados y con la evaluación
veraz de los resultados dando importancia a las dudas, dificultades y
complicaciones que se presentaron, para aprender de ellas y ayudar a que
no se repitan.
El placer de aprender deriva en poder aplicar, compartir, transmitir y
expandir los conocimientos. Para nuestra Institución el colaborar con la
formación Médica es motivo de orgullo y felicidad.
Los casos son seleccionados por los distintos departamentos. Los
autores certifican que el Comité de Capacitación y Docencia del Sanatorio
Allende aprobó su publicación.
Dr. Bartolomé T. Allende
Prof. Emérito U.N.C.
Dr. Ezequiel Catá, Dr. Ignacio Pioli, Dr. José Gomez y Dr. Bartolomé L. Allende.
Caso clínico: Paciente masculino de 36 años de edad que sufre
accidente de carretera. Derivado con diagnóstico de luxación traumática
de cadera derecha reducida en otra institución. Ingresa con tracción
esquelética supracondilea sin compromiso neurovascular. Se realizan
estudios radiográficos y tomográficos donde se observa fractura de
pared posterior de acetábulo mas fractura de cabeza femoral (Pipkin
IV). (Figura 1 A, B y C) El paciente es operado a los 5 días del accidente.
Técnica Quirúrgica: Paciente en decúbito lateral derecho. Abordaje
Kocher – Lagenbeck. Incisión de piel, tejido celular subcutáneo y tensor
facia lata. Se rota internamente el muslo para facilitar la exposición del
gluteo medio. Se realiza osteotomía del trocanter mayor de 1.5 cm de
espesor con sierra oscilante. Se moviliza segmento osteotomizado hacia
anterior. Retracción y separación de gluteo medio y músculo piriforme.
Se visualiza cápsula. Se realiza capsulotomía en Z. Se coloca el muslo en
flexión y rotación externa y se luxa anteriormente la cadera. Se observó
fractura en el plano coronal por debajo de la fóvea de la cabeza femoral.
(Figura 1 D) Se realiza reducción anatómica y osteosíntesis del fragmento con 2 tornillos de microfragmentos. Se realiza reducción de cadera en
tracción, rotación interna y extensión. Capsulorrafia. Luego se realiza
A
D
tenotomía de los rotadores externos de la cadera. Exposición de la pared
posterior del acetábulo. Se realiza reduccón y osteosíntesis con placa 1/3
de tubo (Spring Hook Plate). Reinserción de tendones rotadores de
cadera. Fijación de osteotomía con dos tornillos de 3.5 mm. Radiografías
postoperartorio demuestran reducción anatómica. (Figura. 1 E) El
paciente volvió a realizar todas sus actividades preoperatorias.
Discusión: La luxación controlada anterior de cadera provee ventajas
significativas sobre otros tipos de abordajes tradicionales para la fijación
de fracturas de cabeza femoral, incluyendo la completa visualización de
la fractura, desbridamiento de articulación, reducción anatómica de
superficies que soportan cargas y la documentación del flujo sanguíneo
en la cabeza femoral. En luxaciones posteriores de cadera no es infrecuente la asociación de fracturas de cabeza femoral y de la pared posterior
del acetábulo. Si la fractura de la pared esta desplazada o la cadera queda
inestable se recomienda la fijación de la pared posterior. La luxación
controlada anterior permite la reducción de ambas fracturas a través de un
solo abordaje, la visualización de ambas superficies articulares, permitiendo reducciones anatómicas y evitando la prominencia de materiales
de osteosíntesis intraarticulares.
B
C
E
F
G
Bibliografia
1. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, et al. Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of
avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 2001;83:1119–1124.
2. Gardner M, Suk M, Pearle A, Buly R, Helfet D, Lorich D. Surgical Dislocation of the hip for fractures of the femoral head. J Orthop Trauma. 2005; 19:(5)
334.
3. Siebenrock KA, Gautier E, Woo AK, et al. Surgical dislocation of the femoral head for joint debridement and accurate reduction of fractures ofthe acetabulum.
J Orthop Trauma. 2002;16:543–552.
Dr. Martín Mangupli, Dr. Christian Allende
Caso clínico: Paciente de sexo masculino, 34 años de edad, que sufre
accidente en moto. Fractura expuesta de tibia y peroné con un déficit de
stock óseo de 3 cm, Gustilo IIIB y 42 C3 según la clasificación AO.
(Figura 1). Se le realiza toilette y desbridamiento de la herida, estabilización temporaria con tutor externo transarticular, colocación de cemento
con antibiótico (Gentamicina) en foco de fractura y cobertura de partes
blandas con sistema de aspiración negativo (VAC). (Figura 2). A las 48
horas se le realiza reducción y osteosíntesis de tibia con clavo endomedular no fresado (clavo UTN), se colocó nuevo espaciador de cemento
mezclado con antibiótico (Gentamicina - Vancomicina) y se realizó un
colgajo fascio muscular libre pediculado de dorsal ancho (Figura 3),
recibiendo el alta sanatorial 9 días luego de su admisión.
A siete semanas del accidente se decide la extracción del espaciador de
cemento mezclado con antibiótico y se coloca injerto óseo autólogo de
cresta ilíaca mezclado con 1 gr. de Vancomicina. Cinco meses posterior a
su ingreso, se objetiva retardo de consolidación, por lo que se decide
realizar el cambio de clavo por un clavo endomedular fresado y bloqueado mas ancho 12x380; a los 2 meses se objetivaron signos de consolidación ósea; el paciente sin dolor y con marcha eubásica. No presentó
infecciones ni complicaciones a nivel del sitio dador de injerto óseo o
colgajo muscular. (Figura 4).
Discusión: Las fracturas expuestas de tibia asociadas a lesiones
substanciales de tejidos blandos y defectos óseos secundarios a traumatismos de alta energía resultan en una alta tasa de complicaciones. Su
manejo esta directamente dirigido con el fin de evitar las infecciones,
logrando un miembro estable y bien alineado, con protocolos agresivos de
toilettes, desbridamientos, estabilizaciones óseas no invasivas, antibióticoterapias y cobertura temprana de partes blandas.
Hay diferentes opciones para el tratamiento de las heridas en el período
puente hasta la cobertura definitiva. Los dos métodos más utilizados por
ahora son el sistema de aspiración negativa (VAC) y la colocación de
espaciadores de cemento con antibióticos. Luego el tipo de colgajo se
elige de acuerdo con consideraciones anatómicas, específicamente, la
ubicación de la lesión, el tamaño del defecto y la disponibilidad de los
tejidos blandos para la cobertura. En general los colgajos se indican
cuando hay ¨estructuras blancas¨ expuestas (hueso, tendón, nervio,
vasos), ante articulaciones expuestas y en áreas que necesitan movimiento. Los colgajos libres tienen como ventaja que son procedimientos
únicos y permiten transferir tejidos compuestos y realizar reconstrucciones complejas debajo de los colgajos.
La técnica de Masquelet propone el uso combinado de la membrana
inducida e injerto óseo esponjoso para cubrir defectos óseos diafisarios de
hasta 25 cm. de longitud. En una primera etapa de esta técnica, se realiza
un amplio desbridamiento de la lesión, cobertura de partes blandas
cuando es necesario, estabilización esquelética y la colocación de un
espaciador de cemento de polimetilmetacrilato en la zona de defecto óseo.
En una segunda etapa, 6 a 8 semanas después, cuando se logra la curación
de partes blandas, se remueve el espaciador dejando la membrana
formada en el lugar y se rellena la cavidad con auto injerto óseo molido de
cresta ilíaca.
El tratamiento precoz y multidisciplinario, abordando simultáneamente
los problemas de estabilización y cobertura en este tipo de lesiones,
permite lograr buenos resultados, evitando las complicaciones de las
reconstrucciones tardías. El uso de las técnicas descriptas lleva implícito
no solo contar con un grupo de cirujanos entrenados en técnicas reconstructivas óseas y de tejidos blandos, sino también de la infraestructura
necesaria para poder afrontar cualquier tipo de complicación que pudiera
surgir a partir de la condición clínica del paciente y de la realización de
dichos procedimientos.
Bibliografia
1. Fattor E, Valdez D, Diaz Gallardo P, Bagliardelli J, Allende C. Reconstrucciones complejas postraumáticas de los tejidos blandos. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol. Año 74. N° 2, pp. 122-133. 2009.
2. Masquelet A, Begue T. The concept of induced membrane for reconstruction of long bone defects. Orthop Clin N Am. 41: 27-37. 2010.
3. Pollak A, McCarthy M, Burgess A. Short term wound complications after application of flaps for coverage of traumatic soft tissue defects about the tibia. JBJS
Am. 82: 1681-91. 2000.
Dr. Ivan Bitar, Dr. Horacio Galera
Caso Clínico: Paciente de sexo masculino, 28 años. Dolor en interlinea
articular medial y episodios de inestabilidad de rodilla derecha e
izquierda durante deportes de “pivot”. Evolución de su enfermedad: 12
meses. Deportista amateur: fútbol en liga del interior. Antecedente de
accidente en motocicleta. Mecanismo del accidente: traumatismo directo
sobre cara anterior de ambas piernas contra el paragolpe del automóvil.
Inicialmente tratamiento conservador: inmovilizador de rodilla por 4
semanas en ambos miembros inferiores y posteriormente rehabilitación
hasta lograr la deambulación del paciente.
Genu varo bilateral, rango de movimiento: 0º de extensión y 135º de
flexión en ambas rodillas. Rodilla derecha: Cajón posterior 90º ++,
Lachman posterior 25º ++, Godfrey +, bostezo lateral en extensión de 0º y
25º ++, Dial test incremento de más de 15º en la rotación externa. Dolor a
la palpación en interlinea articular medial. Test de Mc Murray + en
interlinea articular medial. Rodilla izquierda: examen físico idéntico a la
rodilla derecha.
a) Ruptura del LCP Y Complejo posterolateral (CPL) del ambas
rodillas.
b) Genu varo bilateral
Se decide asistir primero la rodilla derecha. Reconstrucción en un solo
tiempo del LCP con técnica Inlay simple banda aquiles de banco, CPL
con técnica de Strobel y osteotomía valguizante de apertura de tibia
proximal.
Discusión: Las lesiones que involucran al complejo externo de la
rodilla son raras y a menudo van asociadas a lesiones del LCA y/o LCP. El
tratamiento conservador en lesiones multiligamentarias está asociado a
pobres resultados. En pacientes sintomáticos el tratamiento quirúrgico es
la opción ideal y representa un verdadero desafío. Este es un caso de
inestabilidad posterolateral crónica de ambas rodillas asociado a genu
varo bilateral. Se abordó primero la rodilla derecha derivándose a un
segundo tiempo el tratamiento de la rodilla izquierda. En un solo tiempo
quirúrgico se realizó la corrección del eje del miembro y la reconstrucción
del LCP Y CPE. La asociación inestabilidad crónica posterolateral grado
II o III en un paciente con genu varo empeora el pronóstico de nuestra
reconstrucción y de no realizar una corrección en el eje del miembro del
paciente la resultante será una elongación progresiva del complejo
externo de la rodilla. Por lo tanto antes de planear la reconstrucción
ligamentaria del complejo posteroexterno fue necesario incluir en el plan
preoperatorio la corrección del varo del paciente lo cuál puede ser
realizado en primera instancia y diferir la reconstrucción del complejo
externo y del LCP o bien en el mismo tiempo quirúrgico. En este caso, la
osteotomía por adicción o apertura aporta mayor estabilidad que la
osteotomía por sustracción y debido a la lesión conjunta del LCP es
recomendable aumentar el “Slope” posterior de la tibia para otorgar
mayor estabilidad. La inestabilidad del CPE fue solucionada con
reconstrucción con técnica de Strobel con semitendinoso de la misma
rodilla. Se otorgó mayor estabilidad mediante osteotomía de apertura
valguizante de tibia proximal y se realizó reconstrucción del LCP con
técnica inlay con aquiles de banco. El seguimiento de paciente fue de 12
meses. Rango de movimiento: extensión: 2º y flexión: 132º. Lysholm
score 89 puntos. IKDC: normal.
Bibliografia
1- McAllister DR. Tibial Inlay Posterior Cruciate Ligament Reconstruction. Surgical Technique and Results. Sports Med Arthrosc Rev _ Volume 18, Number 4,
December 2010.
2- Strobel MJ. Combined anterior cruciate ligament, posterior cruciate ligament, and posterolateral corner reconstruction with autogenous hamstring grafts in
chronic instabilities. Arthroscopy. 2006 Feb;22(2):182-92
3- Noyes FR. Treatment of complex injuries involving the posterior cruciate and posterolateral ligaments of the knee. Am J Knee Surg 1996;9:200-214
Pablo Nicolás Ortiz, Departamento de Patología Espinal.
Caso Clínico: Paciente masculino de 16 años de edad con antecedente
de dorsalgia desde el año 2006, presentando una cifosis progresiva desde
ese momento; Al examen físico se objetiva dorsalgia próxima al ápice de
la hipercifosis dorsal (Figura 1), que empeora con la actividad física y con
la bipedestación prolongada sin déficit neurológico.
La progresión de la curva evolucionó desde 2006: T2-L1 77°, 2008: T2L1 85°, 2009: T2-L1 95° (Figura 2), Risser IV, Tanner V.
Estudios solicitados: par radiográfico (Espinograma) y radiografía con
push posterior, donde se reduce la magnitud de la curva a 65° (Figura 3),
RM (Resonancia Magnética) donde se observa irregularidad de los
cuerpos vertebrales apicales.
Abordaje clásico posterior toracolumbar, se colocaron tornillos pediculares desde T2 a L1, se realizaron osteotomías de Ponte sobre el ápice de la
cifosis para acortar la columna posterior, se colocan las barras, mediante
maniobra de cantiléver, se comprime el sistema y se colocan 2 puentes
(Figura 4), luego se coloca injerto autólogo y fresco congelado para lograr
la fusión. No fue necesario inmovilización postquirúrgica. Se logra una
reducción de su hipercifosis de 95° a 57°, disminuye 38° y 60% la
envergadura de la hipercifosis (Figuras 5-6). Luego de 25 meses no se
observa pérdida de reducción (Figura 7), pero si se objetiva cifosis de
unión distal (9°) sin síntomas clínicos luego del seguimiento.
Discusión: Esta enfermedad es definida como una cifosis mayor de 45°
con más de 5° de acuñamiento anterior en tres vértebras consecutivas.
En la literatura se describe una amplia variedad de opciones y estrategias
para el tratamiento quirúrgico, ya sea en lo referido al abordaje (posterior
solo, anterior/posterior) como en la instrumentación utilizada (ganchos,
tornillos o híbrido).
En nuestro paciente la instrumentación se basó en una construcción solo
con tornillos pediculares sin pérdida de corrección luego del seguimiento.
Se realizó solo vía posterior más osteotomías de Ponte, sin ninguna
complicación con una reducción del 40% de la curva cifótica, la bibliografía mundial no recomienda una corrección sobre el 50%, ni debajo de
40º.
La selección del nivel de fusión en esta patología sigue siendo controversial, y es uno de los puntos más importantes en la planificación quirúrgica, ya que si se elige un nivel erróneo puede generar una cifosis de unión.
Suele ponerse más énfasis al nivel distal ya que puede provocar marcados
síntomas si se realiza una fusión corta, por lo que hace unos años se
publicó el concepto de vertebra estable sagital, que se define por la línea
vertebral sacra posterior que intercepta a un cuerpo vertebral lumbar. En
algunos artículos recomiendan terminar la fusión distal en la vertebra
estable.
En nuestro caso el nivel de fusión distal fue sobre la vertebra estable
sagital (L2) que incluía dentro de la fusión al primer disco lordótico,
observándose que luego de 25 meses, presentó una leve cifosis de unión
(9°) sin presentar síntomas clínicos con gran satisfacción por el alivio
sintomático y cosmesis hasta el momento.
Bibliografía
1. Wenger DR, Frick SL. Scheuermann kyphosis. Spine 1999;24:2630–39.
2. Scheuermann H (1920) Kyphosis dorsalis juvenilis. Ugeskr Laeger 82:385–39.3
3. Lee SS, Lenke LG, Kuklo TR, et al. Comparison of Scheuermann kyphosis correction by posterior-only thoracic pedicle screw fixation versus combined anterior/posterior fusion. Spine
2006;31:2316–21.
4. Lowe TG, Line BG (2007) Evidence based medicine analysis of Scheuermann kyphosis. Spine 32(Suppl 19):S115–S119.
5. Denis F, Sun EC, Winter RB (2009) Incidence and risk factors for proximal and distal junctional kyphosis following surgical treatment for Scheuermann kyphosis: minimum five-year follow-up.
Spine 34(20):E729–E734.
6. Poolman RW, Been HD, Ubags LH (2002) Clinical outcome and radiographic results after operative treatment of Scheurmann’s disease. Eur Spine J 11(6):561–569.
Dr. Ezequiel Catá, Dr. Bartolomé L. Allende y Dr. Bartolomé T. Allende
Caso Clínico: Paciente de 54 años de edad, sexo masculino, obeso, con
acortamiento clínico del miembros inferior derecho de 4 cm, genu valgo
derecho artrósico de 20° y antecedentes de una Artroplastía Total de
Cadera derecha híbrido de 12 años de evolución que sufre caída desde su
propia altura, sufriendo una fractura periprotésica de fémur (Vancouver
B1).
Técnica Quirúrgica: Paciente en decúbito lateral izquierdo. Abordaje
lateral de muslo. Reducción directa y Osteosíntesis combinada con: una
placa-cable larga bloqueada de 20 orificios, estabilización proximal con:
1 tornillo bloqueado bicortical en trocanter mayor, 3 cables, 2 tornillos
bloqueados monocortical contra el tallo protésico, 1 banda de tensión del
trocanter mayor a la placa; la estabilización con: 3 tornillos convencionales divergentes distal al tallo del implante y 3 tornillos bloqueados
bicorticales en extremo distal de la placa. (estabilidad axial, angular,
rotacional). Movilización activa y temprana del miembro. Descarga de
A
B
peso progresivo a las 12 semanas postquirúrgicos.
Discusión: La fracturas periprotésicas de cadera se presentan como un
problema de difícil solución. Es necesario realizar una correcta evaluación preoperatoria, ubicando correctamente el sitio de la fractura,
analizando estabilidad del tallo y el remanente de stock óseo femoral1. Si
bien, las placas bloqueadas otorgan estabilidad angular, ayudan a
preservar el flujo vascular, permiten utilizara en técnicas mínimamente
invasivas y evitar un contorneado excesivo de la placa han demostrado ser
insuficiente para tratamiento de estas fracturas. La utilización de tablas de
aloinjertos pueden además, aumentar la estabilidad inicial y brindar mas
stock óseo2. Es importante realizar osteosíntesis combinadas con placas
bloqueadas largas asociadas a cerclages de cables y/o alambres para
aumentar la estabilidad y evitar el pullout, siendo necesario utilización de
tornillos proximales uni y/o bicorticales para mejorar la estabilidad
rotacional del sistema.
C
D
Bibliografia
1- Locking compression plate fixation of Vancouver type-B1 periprosthetic femoral fractures. Buttaro MA, Farfalli G, Paredes Núñez M, Comba F, Piccaluga F. J
Bone Joint Surg Am. 2007 Sep;89(9):1964-9.
2. Periprosthetic femoral fractures around well-fixed implants: use of cortical onlay allografts with or without a plate. Haddad FS, Duncan CP, Berry DJ,
Lewallen DG, Gross AE, Chandler HP. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:945-50.