MONITOREO DE LA GLUCOSA SANGUÍNEA El auto monitoreo de

MONITOREO DE LA GLUCOSA SANGUÍNEA
El auto monitoreo de la glucosa sanguínea es uno de los 7 comportamientos básicos del
autocuidado en los pacientes con diabetes. Se refiere a las mediciones de glucosa sanguínea que
afectan los pacientes en su domicilio y en diversas circunstancias de su vida diaria.
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El auto monitoreo exige desarrollar habilidades técnicas y cognitivas para:
Establecer y mantener objetivos glucémicos.
Utilizar los resultados para tomar decisiones informadas en su automanejo.
Modificar y ajustar la terapia farmacológica y de nutrición.
Evaluar la respuesta glucémica a la alimentación y ejercicio.
Los pacientes deber saber que:
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Que los valores de glucosa sanguínea en ayuno varía entre 70 y <100 mg/dL y 2 horas post
pradiales <140 mg/dL.
Que la glucosa sanguínea en las personas con diabetes es variable, con fluctuaciones y la
presencia durante el día en relación a lo que se come, la actividad física, el estado
emocional y la presencia de infecciones.
Que los valores de la glucosa sanguínea, tanto pre pradiales como post pradiales tiene un
efecto nocivo al favorecer las complicaciones vasculares de la diabetes.
Que para reducir el riesgo de complicaciones es necesario establecer objetivos glucémicos
tanto pre como post pradiales, que debe elegir junto con su médico.
Objetivos glucémicos sugeridos (diabetes tipo 2)
ADA
Ayuno
90-130 mg/dL
Post pradiales 2 horas
Menos de 180 mg/dL
ACEE
70-110 mg/dL
Menos de 140 mg/dL
ADA= Asociación Americana de Diabetes
ACEE= Colegio Americano de Endocrinólogos
Objetivos glucémico sugeridos EN DIABETES TIPO 1
Ayuno
Promedio de 150 mg/dL más/menos 30 mg/dL
Post pradiales 2 horas
Menores a 180 mg/dL
Las mediciones esporádicas de la glucosa sanguínea
Las mediciones esporádicas de glucosa sanguínea tanto con glucómetros como en el laboratorio
solo informan del patrón glucémico previo; pero no del comportamiento de las glucemias de los
días o semanas posteriores. Por lo tanto son de NULA utilidad para juzgar el grado de control
glucémico y para tomar decisiones en el manejo.
Las mediciones de la glucosa sanguínea en diferentes momentos del día dan una mejor idea del
grado de control glucémico y permiten tomar decisiones sensatas inmediatas en relación a la
terapia farmacológica, alimentación y ejercicio.
El auto monitoreo de la glucosa sanguínea no mejora el control glucémico por sí mismo, a menos
que los resultados se utilicen de inmediato para efectuar ajustes en el manejo. El auto monitoreo
de la glucosa ayuda a tomar decisiones racionales y a resolver problemas:
 Efectuar elecciones en la cantidad y contenido de las comidas.
 Decidir el momento de tomar alimento extra (colaciones).
 Prevenir, reconocer y tratar hipoglucemia después del ejercicio.
 Reconocer la hipoglucemia sin síntomas.
 Decidir la conveniencia de efectuar ejercicio.
 Ajustar las dosis complementarias de insulina para corregir las desviaciones de la glucosa
cuando rebasan los objetivos glucémicos.
 Identificar oportunamente descompensación con riesgo de cetoacidosis.
 Guiar el manejo con insulina en los días de enfermedad.
DISPOSITIVOS PARA LA MEDICIÓN DE GLUCOSA CAPILAR.
Los dispositivos para la medición de glucosa capilar de nominados glucómetros o monitoreo, son
pequeños aparatos electrónicos, que utilizan tiras reactivas. El contacto de la sangre con la tira
genera una reacción enzimática o una pequeña corriente eléctrica, que da lugar una reacción
calorimétrica que registra el monitor y lo traduce en la cantidad de glucosa presente. El resultado
se lee una pequeña pantalla. La muestra de sangre generalmente se obtiene por punción en la
parte lateral de los dedos de las manos.
Los laboratorios farmacéuticos actualizan cada cierto número de años los glucómetros
(aproximadamente 5 años) para mejorar la técnica y las tiras las siguen vendiendo por un poco
más tiempo. Las tiras tienen fecha de caducidad.
VARIACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO (PRE ANALÍTICA)
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La sangre total tiene una concentración de glucosa 15% menor que en el plasma.
El suero sanguíneo es el realmente líquido que queda después de la formación del
coagulo. Es un proceso pasivo que toma un tiempo, que puede alterar el resultado por el
consumo de glucosa por lo glóbulos rojos.
El plasma es el líquido libre de células sanguíneas después de la centrifugación de la
muestra sanguínea.
PRECISIÓN DE LOS MEDIDORES DE GLUCOSA CAPILAR.
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La recomendación de la ADA para el monitoreo de la glucosa capilar es que varía en
menos del 15% en relación a la medición de laboratorio (Estándar de oro).
En condiciones controladas (técnicas de punción y obtención de muestra) los resultados
son precisos y confiables y comparables con pequeñas diferencias (< 15%) con los
resultados de laboratorio.
En cada monitor se especifica la cantidad de sangre que se requiere para obtener
resultados seguros.
El almacenaje de las tiras reactivas y su caducidad son condiciones de tomar en
consideración para obtener resultados confiables.
Los resultados se puede alterar por la influencia: de hematocrito, hipoxia, hipertensión,
hipotensión y aumento en la concentración de triglicéridos.
Frecuencia del auto monitoreo
Frecuencia del auto monitoreo
 La elección de un programa de auto monitoreo dependen de:
 Tipo de diabetes.
 Edad de la persona.
 Tipo de tratamiento.
 Objetivos glucémicos.
 Nivel socioeconómico.
 Disposición del paciente para participar activamente.
En diabetes tipo 2 no hay hasta el momento un consenso acerca de la frecuencia del auto
monitoreo en razón de que existen diversas variables. Entre las que destacan los objetivos
glucémicos que se pretenden y el tipo de medicación.
En personas con diabetes tipo 2 que utilizan solo insulina o en combinación con hipoglucemiantes
orales las recomendaciones son similares a las de pacientes con diabetes tipo 1.
Cuando existen limitantes económicas o emocionales se sugieren mediciones de glucosa en días
alternos y en diferentes momentos (pre y post pradiales). En otras ocasiones una vez al día (pre
pradiales) durante 1 semana y otra semana post pradiales y así alternativamente.
En pacientes con diabetes tipo 1 se recomienda un mínimo de 3 mediciones diarias pre pradial.
Otras mediciones son las post pradiales y antes de dormir, en la madrugada (cada semana) y antes
y después del ejercicio.
Todo paciente que utiliza insulina requiere adiestramiento en prevención, identificación y manejo
de hipoglucemia.
Medidores de glucosa no invasivos.
Existen dispositivos para la medición de glucosa del líquido intersticial (debajo de la piel), cuyos
resultados guardan relación con la glucosa sanguínea, sin embargo los resultados no se obtienen
de inmediato, en razón de que la cuantificación tarda aproximadamente 20 minutos.
La obtención de la muestra de líquido intersticial es a través de la piel por medio de estimulación
eléctrica, que activa el flujo del líquido. Este líquido es captado por un pequeño disco de gel
acoplado con un sensor electroquímico que contiene la enzima glucosa oxidasa, que la entrar en
contacto con el líquido produce peróxido de hidrógeno que produce una señal eléctrica cuya
magnitud depende de la cantidad de glucosa. El resultado aparece en una pequeña pantalla. El
procedimiento mencionado se denomina técnica de Iontoforesis reversa.
La FDA recomienda que estos sensores solo se utilicen como complemento del auto monitoreo de
la glucosa, pero no para tomar decisiones de manejo.
SITIOS ALTERNOS PARA OBTENER MUESTRA DE SANGRE CAPILAR.
Otros sitios para la obtención de la sangre capilar incluyen: los brazos, antebrazos y muslos.
Inconvenientes:
 El flujo sanguíneo es más rápido en los dedos que en los sitios alternos, por lo que los
resultados no coinciden en tiempo.
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Momentos en que son útiles las mediciones alternas: Pre pradiales y 2 horas después de la
ingestión de alimentos.
LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
CONCEPTOS:
Los glóbulos rojos de la sangre contienen un compuesto protéico (pigmento de color rojo)
denominado hemoglobina. Este compuesto tiene la función de transportar el oxígeno de los
pulmones a los diferentes tejidos del organismo.
 La hemoglobina es formada por varias fracciones:
 La HbA (90%), el restante 10% por:
 La HbA 2.
 La HbF.
 La HbA1.
Esta última fracción (HbA1) a su vez está formada por 4 pequeños sub fracciones:
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HbA1a2
HbA1a2
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HbA1b1
HbA1c. (4-6%).
La HbA1c es la más abundante de las pequeñas fracciones (4-6% del total de la hemoglobina). La
HbA1c es HbA1 a la que se ha unido una molécula de glucosa. Entre mayor es la concentración de
glucosa sanguínea mayor es el porcentaje de HbA1c. El proceso de unión de la HbA1 con glucosa
se denomina glucosilación o glicación. Este proceso también se lleva a cabo en las proteínas de
otros tejidos.
La glicosilación de la hemoglobina es un proceso no enzimático irreversible que se efectúa durante
los 120 días de vida de los glóbulos rojos. A mayor concentración promedio de glucosa durante
120 días mayores es el porcentaje de HbA1 y HbA1c. Ambas reflejan el promedio de la glucosa
sanguínea de los 120 días previos. En razón de que la HbA1c es la más abundante de las fracciones
de la HbA1, se prefiere como referencia del control glucémico de los 3 meses previos a su
medición.
Correspondencia aproximada de HbA1c
con la glucemia promedio previa (3 meses)
HbA1c
Glucemia promedio (mg/dL)
4-5%
90
6%
135
7%
170
8%
206
9%
240
10%
275
11%
310
13%
380
Los porcentajes normales de referencia para la HbA1c son de 4-6% y para la HbA1 de 6-8%. Es de
hacer notar que los valores de referencia pueden ser diferentes en relación a la etnia.
Los porcentajes de HbA1c refleja el promedio ponderado de la glucosa prevalente de los 3 meses
previos y no el promedio simple, es decir que el porcentaje de glicosilación no es igual en cada uno
de los meses. En promedio ponderado indica que el 50% de la glicosilación se lleva a cabo en el
mes previo y 25% al mes anterior y otro 25% al primer mes. Por otra parte se ha demostrado que
el porcentaje de HbA1 guarda relación con la hiperglucemia prepandial cuando el porcentaje es
superior 8.5% y con la postprandial cuando el porcentaje es menor. Esto tiene importancia desde
el punto de vista de la terapéutica. Cuando los porcentajes de HbA1 son altos se deben centrar los
esfuerzos en el control pre pradial.
No todas las personas glicosilan la HbA1 en un mismo grado para un nivel dado de glucosa.
Algunas enfermedades pueden alterar la glicosilación como es el caso de enfermedades
hemolíticas, ciertas formas de dislipidemia, anemia por deficiencia de hierro (aumenta 1-15% en
porcentaje), el embarazo (disminuye el porcentaje) probablemente por dilución o incremento en
el recambio de eritrocitos.
HbA1c Y MONITOREO DE LA GLUCOSA
Un aspecto importante en la interpretación de los resultados de la HbA1c es que siempre hay que
relacionarla con los resultados del auto monitoreo de la glucosa sanguínea, sobre todo cuando los
valores son normales o cercanos a lo normal. Ésta situación caben dos posibilidades:
1. Que efectivamente el paciente tiene muy buen control
2. Lo más frecuente es que el paciente ha presentado episodios frecuentes de hipoglucemia,
lo que da un valor bajo de HbA1c.
DISPARIDAD ENTRE HbA1c Y LA GLUCOSA SANGUÍNEA
Cuando no hay coincidencia entre los valores de glucemia con los de HbA1c se deben considerar:
 Trastornos hematológicos (hemoglobinopatías) que acortan la vida media de los glóbulos
rojos.
 La uremia puede producir una hemoglobina anormal que da resultados falsos HbA1c.
 Algunos medicamentos pueden interferir con la glucosilación como las vitaminas C y E.
 Se recomienda efectuar electroforesis de la hemoglobina cuando los valores de HbA1c son
mayores a 15%.
LA FRUTOSAMINA
Es un procedimiento para medir la glucosilación de las proteínas del suero sanguíneo (alblúmina).
Es un indicador del control glucémico a corto plazo en razón que la vida media de la albúmina es
de 3-4 semanas. Los valores de referencia no están estandarizados y cada laboratorio establece
sus valores de referencia.
Se utiliza en estudios cortos para evaluar efectos algún medicamento y es una alternativa cuando
no se puede utilizar la medición de HbA1c.
LOS CUERPOS CETÓNICOS.
Los cuerpos cetónicos son producto de la degradación de las grasas durante el ayuno y en el
estado de deficiencia de insulina. En el ayuno la producción de cuerpos cetónicos muy baja,
mientras que durante la deficiencia de insulina pueden estar muy elevados. La combinación de
hiperglucemia (>250 mg/dl) con cuerpos cetónicos altos condiciona riesgo para el desarrollo de
cetoacidosis diabética.
El principal cuerpo cetónico que se produce durante deficiencia de insulina es el ácido beta
hidroxibutírico.
MEDICIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS.
La medición de cuerpos cetónicos se pueden efectuar en sangre y orina.
 Para la medición de cuerpos cetónicos en orina se utilizan tiras o tabletas reactivas que
contienen nitro prusiato, que reacciona con el ácido acetoacético pero no con el ácido
beta hidroxibutírico. La reacción con el nitro prusiato da lugar a cambios en la coloración
de las tiras o tabletas reactivas (Lila a morado fuerte) que corresponden a 40 mg/dL (+),
40-100 mg/dl (++) y más de 100 mg/dL (+++).
 Tiras reactivas: Ketodiastic.
 Tabletas reactivas: Acetest.
 Labilastix (que miden diferentes sustancias) mayor costo.
MEDICIÓN EN SANGRE.
Recientemente se ha diseñado medidores electrónicos para la medición de cuerpos cetónicos
integrados a los glucómetros que miden glucosa capilar. Entre estos se tiene el monitor
Medisense Optium que mide glucosa y el cuerpo cetónico beta hidroxibutírico (cuerpo cetónico
más abundante durante deficiencia de insulina).
Normal
< 0.6 mmol/1
Hipercetonemia
>mmol/1
Mayores a 3 mmol se encuentran en cetoacidosis diabética
cuando coinciden con glucosa sanguínea mayor a 250 mg/dL
¿CUÁNDO MEDIR CUERPOS CETÓNICOS?
Particularmente en pacientes con diabetes tipo 1 cuando cursan con alguna enfermedad
intercurrente (días de enfermedad).
REFERNCIA
Pérez Pasten, E., Bonilla Islas A. (2010). Educación en diabetes. Manual de apoyo. Federación
Mexicana de Diabetes A.C.