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Observación para la Prevención de Incidentes
Construcción & Mantenimiento
Estado
Ubicación/Locación/Sitio #
País
Fecha Observación (DD/MM/YYYY)
Observador
Hora
AM
PM
Observado
Nombre
Nombre
Compañía
Título
Contractista/Empleado/Ingeniero/Gerente/Par/Advisor/Supervisor
Trab.Regular
Si
Compañía
Titulo
Contractista/Empleado/Ingeniero/Gerente/Par/Advisor/Supervisor
Supervisor
Sub-contratista
No
Tipo de Proyecto
D&R
Proyecto Convenience Retailing
Reemplazo de Carwash
NTI
Proyectos/ Programas M&R
Reemplazo de Tanques/ Instal. Sub.(UST) Trabajo en Parte Superior del Tanqu
Actividad con Riesgo Potencial Alto/Medio
Cerramiento/ Vallado Area de Trabajo
Excavación
Izaje/ Gruas
Equipamiento Involucrado
Acabados Exteriores de Paredes
Aire Acondicionado/ Calefacción
Area de Tanques/ Medición/ Sensor
Avisos y Cartelería
Bombas Combustible (Presión) STP
Canopy
Cercos/ Cerramientos/ Vallado
Tarea Involucrada
Albañilería
Asfalto/ Pavimento
Calibración
Carpintería
Concreto
Cubiertas
Manipulación/ Herramientas de Mano
Pulido, Granallado (blasting)
Sellado y Etiquetado (LOTO)
Servicio de M&R Rutinario
Trabajo en Altura
Trabajo en Caliente
Trabajo en Espacio Confinado
Cubierta/ Cielo Razo
Dispensadores/ Bombas Succión
Edificio - Tienda o Carwash
Equipamiento Carwash
Equipamiento C-Store/ Muebles
Equipos de Patios
GNC/ GLP
Iluminación (interior & exterior)
Instalaciones Sanitarias, Agua Potable
Patio/ Pista/ Playa
Pisos/ Cerámicas
Recuperación de Vapores
Refrigeradores/ Congeladores/ Neveras
Sistema POS
Sumideros
Tablero/ Panel de Control Eléctrico
Tanques
Tubería
Otro:
Demolición y Remoción
Eléctrico
Equipo combust/ bombas/tanques
Excavación/ Movimetnto de Tierra
Instalación de Avisos
Instalación Equipamiento Tienda
Instalación de equipos
Jardinería
Manejo y almacenamiento de materiales
Mantenimiento Preventivo
Operación de equipo pesado
Pintura
Plomería
Pruebas de hermeticidad
Reparación Mecánica
Revestimiento metálico
Trabajo en Metal
Vidriería
Descripción de la Tarea & Información General/ Condiciones de Trabajo
Comentarios Positivos
Comentarios del Observado
Conclusiones (Por qué Sucedió el Item Cuestionable)
Causa Raíz
FACTORES PERSONALES:
FACTORES DE TRABAJO:
1) Falta de Habilidad o Conocimiento
5) Falta de Procedimientos Adecuados
6) Comunicación Inadecuada de Expectativas con Respecto a
Procedimientos/Prácticas Aceptables
2) Hacer Trabajo según Prácticas/Procedimientos Aceptables Toma Más Tiempo/ Esfuerzo
3) Tomar Atajos en Procedim./Prácticas Aceptables Reforzado Positivamente/ Tolerado
7) Equipos o Herramientas Inadecuadas
4) En el Pasado, No Siguió los Procedimientos/Prácticas Aceptables y No Ocurrió Incid.
8) FACTORES EXTERNOS:
?? Item #
de la pg 2
Persona
Responsable
Recomendación
Causa Raíz #
Firma
Fecha
Cumplimient
o
Fecha
Acordada
Reunión de Retroalimentación
Fecha de la Reunión
/
/
(MM / DD / YYYY)
Hora de la Reunión
/
/
AM
Fecha de Revisión
/
/
(MM / DD / YYYY)
Fecha de Aprobación
/
/
(MM / DD / YYYY)
Fecha Validación Supervisor
/
/
(MM / DD / YYYY)
1 of 2
Fecha Verificación Independiente Calidad
PM
/
/
Observación para la Prevención de Incidentes - Página 2 de 2
marque la columna apropiada
Descripción
Categoría
NA
OK
???
Comentarios
(A)
(B)
% Seguro =
(A / A+B) x 100
Uso del Cuerpo &
Posicionamiento
Equipo de Protección Personal
101 Protección Auditiva: (Tapones, Plugs, Copas, Orejeras)
102 Protección de Cabeza (Casco)
103
104
105
106
107
Protección de Ojos/Cara
(Gafas de Seguridad, Lentes, Visores, Máscaras)
Protección de Manos (Guantes - Cuero/Cuero en la
Palma/Algodón/Resistente a Químicos)
Protección de Pies (Botas de Seguridad, Puntas de Acero, Suela
Anti-Deslizante, Resistente a Químicos, Dieléctricas)
Protección de Cuerpo (Ropa Adecuada, Mangas Largas, Ropa
Desechable, Delantal, Resistente a Temperatura)
Protección Respiratoria (Máscara de Polvo, Purificador de Aire,
Máscar Completa o Media Cara, Respirador)
108 Protección Caidas (Cinturón, Arnés, Línea de Vida)
109 Chaleco Reflectivo
Uso Correcto & Posicionamiento del Cuerpo
201
(Levantando/Empujando/Jalando/Agachándose)
202 Línea de Fuego - Posicionamiento Adecuado
203 Punto de Pellizco/ Lastimadura - Objetos con Filo
204 Ascendiendo/Descendiendo
205 Caminando
206 Esfuerzo Excesivo/Sobre Estiramiento
Lugar de Trabajo
207 Ojos en la Tarea
301 Area de Trabajo/ Desplazamiento Libre de Obstrucciones
302 Orden/ Almacenamiento
303
Cercos, Cones, Barricadas, Barreras, Cerramiento, Indicación de
Peligro
304 Escaleras Fijas/Gradas
305 Area de Trabajo Segura
306 Iluminación Adecuada
401 AES/APT/ Planeación del Trabajo/ Inspección Preoperacional
402 Sellado/Etiquetado/Aislamiento (LOTO)
403 Permiso de Trabajo/ Autorización de Trabajo
Procedimientos
404 Líneas de Vida Aseguradas en lo Alto
405 Herramientas Aseguradas en lo Alto (Amarradas)
406 Preparación/Adecuación Soportes para Izaje
407 Operación de Grúa/Polea
408 ATS/ Procedimiento Seguido
409 Número Correcto de Personas Haciendo el Trabajo
410 Comunicación con Otros (Que Están Haciendo el Trabajo)
411 Interfaces con Otras Funciones
412 Area de Trabajo Asegurada y Limpia una vez Concluida la Tarea
Herramientas/
Equipamiento
413 Medición de Gases/Benzeno
Andamios (Apoyo/ Sujeción/ Seguros en las Uniones/ Proximidad a
501 Líneas de Alta Tensión/ Ropa Adecuada (Overall)/ Punto de
Sujeción de la Carga)*
502 Escaleras Portátiles (Trabajo Eléctrico, Tamaño, Anclaje)
503 Selección, Condición & Utilización de Herramientas de Mano
504 Selección, Condición & Utilización de Herramientas Eléctricas
505 Selección, Condición & Utilización de Equipamiento
Ambie
ntal
506 Cables Eléctricos/Conexiones/Aterrizamiento
601 Almacenamiento y Disposición Adecuada de Desechos
602 Se han Tomado Precauciones para Evitar Daño al Medio Ambiente
Total :
2 of 2