REVIStA PERUANA dE MEdIcINA ExPERIMENtAL y SALUd

ISSN 1726-4634
Contenido
Setenta años RPMESP 6
Barras bravas 21
Antiveneno aviar 69
Tuberculosis 87, 92
•
•
•
•
Violencia y adicciones 9, 35, 44, 139
Maltrato infantil y del adolescente 28
Resistencia antibiótica 82
Historia de la salud mental 143
•
•
•
•
Comunidades terapéuticas 12
Neumococo en niños 53
Piomiositis tropical 135
Calidad de la información 76
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 29 nÚmero 1 enero - marzo 2012
Editorial
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: 70 años cumpliendo sus metas y proyectándose al futuro........................................................ 6
•
Los problemas de la violencia y las adicciones en el contexto peruano................................................................................................................................ 9
•
Artículos de Investigación
•
Eficacia de las comunidades terapéuticas en el tratamiento de problemas por uso de sustancias psicoactivas: una revisión sistemática.............................. 12
Membresía a barras bravas y su influencia en el uso de drogas......................................................................................................................................... 21
•
Maltrato infantil y del adolescente registrado en un hospital de referencia nacional, 2006 – 2011........................................................................................ 28
•
Factores asociados a violencia física reciente de pareja hacia la mujer en el Perú, 2004-2007............................................................................................ 35
•
¿Quién es la víctima y quién el agresor en la violencia física entre parejas? Estudio epidemiológico en siete ciudades del Perú......................................... 44
•
Serotipos de neumococo en niños portadores antes de la vacunación antineumocócica en el Perú.................................................................................... 53
•
Efecto del aceite esencial de Aloysia triphylla britton (cedrón) sobre el Trypanosoma cruzi en ratones................................................................................ 61
•
Eficacia experimental de anticuerpos IgY producidos en huevos, contra el veneno de la serpiente peruana Bothrops atrox................................................. 69
•
Evaluación de la calidad de información sobre el embarazo en páginas web según las guías peruanas.............................................................................. 76
•
Niveles de resistencia a quinolonas y otros antimicrobianos en cepas de Escherichia coli comensales en niños de la zona periurbana de Lima, Perú......... 82
•
Asociación entre tuberculosis infantil grave e inmunización previa con BCG en un hospital de referencia nacional, Perú 1990-2000.................................... 87
•
Prueba molecular Genotype® MTBDRplus, una alternativa para la detección rápida de tuberculosis multidrogoresistente .................................................. 92
•
VOLUMEN 29 NÚmero 1 enero - marzo 2012
•
•
•
•
VOLUMEN 29 NÚmero 1 Enero - marzo 2012
Años
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
Simposio: violencia y adicciones
•
Violencia y adicciones: problemas de salud pública........................................................................................................................................................... 99
Factores de riesgo/protección y los programas preventivos en drogodependencias en el Perú......................................................................................... 104
•
Reduciendo la carga de enfermedad generada por el consumo de alcohol en el Perú: propuestas basadas en evidencia..................................................112
•
Reporte de Caso
Presentación atípica de piomiositis tropical difusa de psoas por Staphylococcus aureus meticilino resistente.................................................................... 135
•
Galería Fotográfica
•
Lesiones traumáticas recientes en casos de violencia familiar.......................................................................................................................................... 139
Historia de la Salud Pública
•
La piedra de la locura: inicios históricos de la salud mental.............................................................................................................................................. 143
Cartas al editor
•
Comentarios al artículo “Ética e Investigación”................................................................................................................................................................ 149
Comentarios al artículo “Ética e Investigación” – Réplica de autores................................................................................................................................ 154
•
Sobredemanda del campo clínico para estudiantes de Medicina...................................................................................................................................... 155
•
Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud......................................................................................... 157
•
Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud – Réplica de autores......................................................... 158
•
Pacientes hospitalizados y el grado de conocimientos sobre su enfermedad.................................................................................................................... 159
•
Aplicación de pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis en zonas rurales............................................................................................................................. 160
•
•
Caracterización morfológica de microfilarias atípica y Ozzardi del género mansonella............................................................................................................... 161
•
Hepatitis B en donantes de sangre de un hospital en Apurímac, Perú......................................................................................................................................... 163
•
Violencia contra médicos: un problema por considerar en la investigación de recursos humanos en salud.............................................................................. 164
•
Conocimientos de los profesionales de la salud para la atención de personas con problemas de alcohol y violencia familiar................................................. 165
•
Manejo empírico de las adicciones en el Perú............................................................................................................................................................................... 167
•
Instrucciones para los autores...................................................................................................................................................................................... 168
revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica
Revisión
•
Acceso y usabilidad de medicamentos: propuesta para una definición operacional...........................................................................................................119
Efectos de la marihuana en la cognición: una revisión desde la perspectiva neurobiológica...................................................................................................... 127
•
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179
Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
LIMA, PERÚ
Alberto Tejada Noriega
Enrique Jacoby Martínez
Percy Minaya León
Nora Reyes Puma
Estela Ospina Salinas
Kirla Echegaray Alfaro
Gabriela Minaya Martinez
El perfil de la violencia tiene como una
de sus formas más evidentes la violencia
de género
Cortesía:
Lic. Daniel Cárdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud, Perú.
Javier Vargas Herrera
Edición:
Segundo Eliades Moreno Pacheco
Años
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 29 Número 1 Enero - Marzo 2012
Director
Zuño Burstein Alva
Editor General
César Cabezas Sánchez
Instituto Nacional de Salud
Editor Invitado
Fabián Fiestas Saldarriaga
Instituto Nacional de Salud
Editor Científico
Alonso Soto Tarazona
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Instituto Nacional de Salud
Editor Adjunto
Charles Huamaní Saldaña
Editor Adjunto
Pedro Cabrera Julca
Instituto Nacional de Salud
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Comité Editor
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Víctor Suárez Moreno
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ISSN Versión electrónica:
1726-4634
1726-4642
Traducción: Lely Solari, Sergio Recuenco
Apoyo secretarial: Olga Otárola Luna
Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafía s.a.c.
Marzo 2012
Investigar para proteger la salud
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):3-5.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 29 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2012
VOLUME 29 NUMBER 1 JANUARY - MARCH 2012
Editorial / Editorial
• Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: 70 años cumpliendo sus metas y
proyectándose al futuro
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: 70 years of meeting its goals and aiming
for the future
Zuño Burstein, César Cabezas ........................................................................................................................
6
Los problemas de la violencia y las adicciones en el contexto peruano
Violence and addiction problems in the peruvian context
Fabián Fiestas ...............................................................................................................................................
9
•
Artículos de investigación / Research Papers
•
•
Eficacia de las comunidades terapéuticas en el tratamiento de problemas por uso de sustancias
psicoactivas: una revisión sistemática
Efficacy of the therapeutic community model in the treatment of drug use-related problems: A systematic review
Fabián Fiestas, Javier Ponce . .........................................................................................................................
Membresía a barras bravas y su influencia en el uso de drogas
Barras bravas membership and its influence on drug use
Catalina López-Quintero, Yehuda Neumark . ................................................................................................................. •
Maltrato infantil y del adolescente registrado en un hospital de referencia nacional, 2006 – 2011
Child and adolescent abuse recorded at a national referral hospital, 2006 – 2011
12
21
Lorena Escalante-Romero, Charles Huamaní, Hilda Serpa, Carlos Urbano-Durand, Gaudy Farfán-Meza,
Carolina Ferrer-Salas, Gilda Granados-Chávez . ...............................................................................................
28
•
Factores asociados a violencia física reciente de pareja hacia la mujer en el Perú, 2004-2007
Factors associated to recent intimate partner physical violence against women in Peru, 2004-2007
Dora Blitchtein-Winicki, Esperanza Reyes-Solari ...............................................................................................
35
•
¿Quién es la víctima y quién el agresor en la violencia física entre parejas? Estudio epidemiológico
en siete ciudades del Perú
Who is the victim and who the offender in intimate partner physical violence? An epidemiological
study in seven cities of Peru
Fabián Fiestas, Ruth Rojas, Alfonso Gushiken, Ernesto Gozzer . ........................................................................
44
•
Serotipos de neumococo en niños portadores antes de la vacunación antineumocócica en el Perú
Pneumococcal serotypes in carrier children prior to the Introduction of anti-pneumococcal vaccines in Peru
Erik H. Mercado, Martha Egoavil, Sara G. Horna, Nancy Torres, Ricardo Velásquez, María E. Castillo, Eduardo
Chaparro, Roger Hernández, Wilda Silva, Francisco E. Campos, Andrés Sáenz, Félix Hidalgo, Carolina Letona,
Ángel G. Valencia, Rosario Cerpa, Bernardo López-de-Romaña, Jackeline Pando, Berenice Torres, Fiorella
Castillo, Andrea Calle, Synthia Rabanal, Theresa J. Ochoa ................................................................................
53
•
Efecto del aceite esencial de Aloysia triphylla britton (cedrón) sobre el Trypanosoma cruzi en ratones
The effect of the essential oil from Aloysia triphylla britton (lemon verbena) on Trypanosoma cruzi in mice
Juan Rojas, Olga Palacios, Sergio Ronceros ....................................................................................................
61
• Eficacia experimental de anticuerpos IgY producidos en huevos, contra el veneno de la serpiente
peruana Bothrops atrox
Experimental efficacy of IgY antibodies produced in eggs against the venom of the peruvian snake
Bothrops atrox
Julio C. Mendoza, Dan Vivas, Edith Rodríguez, Rosio Inga, Gustavo Sandoval, Fanny Lazo, Armando Yarlequé.....
69
Evaluación de la calidad de información sobre el embarazo en páginas web según las guías peruanas
Evaluation of the quality of information about pregnancy found in webpages according to the peruvian
guidelines
Rodrigo M. Carrillo-Larco, José E. Pérez-Lu, Eduardo Alvarado-Vásquez, Walter H. Curioso ................................
76
•
3
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):3-5.
•
Niveles de resistencia a quinolonas y otros antimicrobianos en cepas de Escherichia coli comensales
en niños de la zona periurbana de Lima, Perú
Levels of quinolones resistance and other antimicrobial in non- pathogenic Escherichia coli strains in
children from the periurban area of Lima, Peru
María J. Pons, Susan Mosquito, Theresa J. Ochoa, Martha Vargas, Margarita Molina, Angela Lluque, Ana I. Gil,
Lucie Ecker, Francesca Barletta, Claudio F. Lanata, Luis J. Del Valle, Joaquim Ruiz .............................................
82
•
Asociación entre tuberculosis infantil grave e inmunización previa con BCG en un hospital de referencia
nacional, Perú 1990-2000
Association between severe tuberculosis in children and previous BCG immunization in a national
referral hospital, Peru 1990-2000
Félix Llanos-Tejada, Hernán del Castillo ........................................................................................................... 87
• Prueba molecular Genotype® MTBDRplus, una alternativa para la detección rápida de tuberculosis
multidrogorresistente
Molecular test Genotype® MTBDRplus, an alternative to rapid detection of multidrug resistance tuberculosis
Luis Asencios, Marco Galarza, Neyda Quispe, Lucy Vásquez, Elena Leo, Eddy Valencia, Juan Ramírez, Margoth
Acurio, Rosario Salazar, Alberto Mendoza –Ticona, Omar Cáceres .....................................................................
92
Simposio: violencia y adicciones / violence and addictions
•
Violencia y adicciones: problemas de salud pública
Violence and addictions: public health problems
Gloria Cueva .................................................................................................................................................. 99
•
Factores de riesgo/protección y los programas preventivos en drogodependencias en el Perú
Risk/ protective factors and prevention programs for drug dependence in Peru
William Cabanillas-Rojas ................................................................................................................................. 104
•
Reduciendo la carga de enfermedad generada por el consumo de alcohol en el Perú: propuestas basadas
en evidencia
Reducing the burden of disease caused by alcohol use in Peru: evidence- based approaches
Fabián Fiestas.................................................................................................................................................................. 112
Revisión / Review
•
Acceso y usabilidad de medicamentos: propuesta para una definición operacional
Access and usability to medications: a proposal for an operational definition
Teodoro J. Oscanoa . ...................................................................................................................................... 119
•
Efectos de la marihuana en la cognición: una revisión desde la perspectiva neurobiológica
Effects of marijuana on cognition: a review form the neurobiological perspective
Gladys Torres, Fabián Fiestas . ........................................................................................................................ 127
Reporte de caso / Case Report
• Presentación atípica de piomiositis tropical difusa de psoas por Staphylococcus aureus meticilino resistente
Atypical presentation of diffuse tropical pyomiositis of the psoas due to methicillin resistant Staphylococcus
aureus
Ray Ticse, Weymar Melgarejo, Alfredo Fuentes-Dávila, Jesús Ortíz, Jaime Zegarra ............................................. 135
Galería fotográfica / Picture Gallery
•
Lesiones traumáticas recientes en casos de violencia familiar
Recent traumatic lesions in cases of family violence
José Pacheco, Noelia Díaz, Nancy de La Cruz . ................................................................................................ 139
Historia de la Salud Pública / History of Public Health
•
4
La piedra de la locura: inicios históricos de la salud mental
The stone of madness: starting points of the history of mental health
Oswaldo Salaverry.......................................................................................................................................... 143
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):3-5.
Cartas al editor / Letters to editor
•
Comentarios al artículo “Ética e Investigación”
Comments to the article “Ethics and Research”
Volnei Garrafa, Nuria Homedes, Antonio Ugalde ............................................................................................... •
Comentarios al artículo “Ética e Investigación”
Comments to the article “Ethics and Research”
Rodrigo Arce, Hernán Collado, María Elena López, Andrés de Muller, Rafaela Sierra, Carlos Zamora . .................. 151
•
Comentarios al artículo “Ética e Investigación”
Comments to the article “Ethics and Research”
Sergio Eduardo Gonorazky ............................................................................................................................. 153
•
Comentarios al artículo “Ética e Investigación” – Réplica de autores
Comments to the article “Ethics and Research” – Authors´ reply
Salomón Zavala, Julio Alfaro-Mantilla ............................................................................................................... 154
•
Sobredemanda del campo clínico para estudiantes de Medicina
Over demand for medical students in clinical medicine
Juan J.Montenegro-Idrogo, Raúl Montañez- Valverde, Julio Sánchez-Tonohuye ..................................................
155
•
Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud
Differences in anemia detection in high altitude according to the World Health Organization
Javier Loza, Augusto Dulanto, Aldo Paz-Marchena, Germán Málaga, Ray Ticse .................................................. 157
•
Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud –
Réplica de autores
Differences in anemia detection in high altitude according to the World Health Organization – Authors´ reply
Gustavo F. Gonzales . ..................................................................................................................................... 158
•
Pacientes hospitalizados y el grado de conocimientos sobre su enfermedad
Hospitalized patients and the knowledge about their own illness
149
Germán Málaga, Koey Kanashiro-Azabache, Carlos Jiménez-Viñas, Patricia Barrionuevo . .................................. 159
•
•
Aplicación de pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis en zonas rurales..........................................
Application of rapid tests for syphilis diagnosis in rural areas
Renzo Calderon-Anyosa, Oscar J. Ponce, J. Carlos Tapia-Tapia, Patricia J. García .............................................. 160
Caracterización morfológica de microfilarias atípica y Ozzardi del género mansonella
Morphological characterization of atypical and Ozzardi microfilariae of mansonella gender
Nancy Arróspide, Yara L. Adami, Sonia Gutiérrez, Javier Vargas ......................................................................... 161
•
Hepatitis B en donantes de sangre de un hospital en Apurímac, Perú
Hepatitis B in blood donors at an hospital in Apurimac, Peru
Max Carlos Ramírez-Soto, Milagros Huichi-Atamari . ......................................................................................... 163
•
Violencia contra médicos: un problema por considerar en la investigación de recursos humanos en salud
Violence against medical doctors: an issue to consider in human resources for health
Ximena Tuya-Figueroa, Edward Mezones-Holguin ............................................................................................ 164
•
Conocimientos de los profesionales de la salud para la atención de personas con problemas de
alcohol y violencia familiar
Knowledge of health professionals in the care of people with alcohol problems and family violence
Yuri Cutipé, María Mendoza, Walter Velásquez, César Arellano, Mercedes Arévalo, Nancy Paye, Gloria Leguía ...... 165
•
Manejo empírico de las adicciones en el Perú
Empirical management of addictions in Peru
Ayar Nizama-Vía, Martín Nizama-Valladolid ...................................................................................................... 167
•
Instrucciones para los autores . ......................................................................................................... 168
5
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):6-8.
Años
EDITORIAL
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL Y
SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA:
70 YEARS OF MEETING ITS GOALS AND AIMING FOR THE FUTURE
Zuño Burstein1,a, César Cabezas1,b
En el año 1942 salió a luz la Revista Peruana de Medicina Experimental, como órgano oficial del entonces
Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública, bajo la dirección editorial de los médicos Telémaco Batistini
y Carlos Gutiérrez Noriega, fue así que se constituyó como uno de los pocos medios de comunicación
científica referidas a salud en el Perú que desde un inicio incluyó en sus páginas artículos relacionados con
problemas de salud pública, como la enfermedad de Carrión, la enfermedad de Chagas, la Leishmaniosis,
la peste, así como trabajos de medicina experimental de alta calidad, que muy poco tienen que envidiar a
los actuales en su diseño y resultados, más aun si consideramos el gran avance tecnológico actualmente
disponible. Esta época de oro se disipa el año 1960 con el último número de esa década, estando como
director de la Revista el Dr. Oscar Miro Quesada y como secretario de redacción el Dr. Arístides Herrer. En
1997 se retoma la edición de la Revista, en el contexto de la emergencia y remergencia de enfermedades
infecciosas bajo la dirección editorial de los suscritos. Posteriormente el año 2002, considerando la
importancia de difundir con mayor énfasis las investigaciones en salud pública, toma la denominación de
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) que, siguiendo la misma línea
editorial de su antecesora, cumple 70 años, manteniendo la continuidad desde 1997 (en su segunda
época).
En el editorial del primer número del 2010 de la RPMESP hicimos un diagnóstico situacional y reafirmamos
que estábamos logrando cumplir con los exigentes requisitos para obtener la indización en las bases de datos
de mayor prestigio internacional para las publicaciones médico científicas (1), mediante el aseguramiento de
la calidad de su contenido, la obligada puntualidad en su edición y la rigurosidad de su proceso editorial,
garantizando que los autores que publican sus artículos en nuestra revista, sean acreditados y leídos a nivel
mundial, y obtener así el reconocimiento internacional.
En ese sentido, la RPMESP ha obtenido la calificación externa de publicación médico-científica de excelencia,
habiendo logrado que las evaluaciones bibliométricas realizadas por investigadores externos la reconozcan
como la mejor revista médica peruana. El propósito de indización señalado en el párrafo anterior de este
artículo fue materializado y reconocido con su aceptación a partir del 2010 en Medline/Index Medicus (2), la
base de datos más exigente para publicaciones médico -científicas.
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Director de la RPMESP; b Editor general de la RPMESP
1
a
6
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):6-8.
Hemos mantenido nuestra política editorial orientada
específicamente al enfoque y planteamiento de los
problemas importantes de la salud pública de interés
para nuestro país, con investigaciones e información
trascendente de procedencia nacional y extranjera.
Inciden, en la proporción que les corresponde, los
aspectos que refuerzan nuestra identidad nacional,
ubicando con ese propósito durante este último año un
espacio a una sección de “Personalidades destacadas
de la Salud Pública en el Perú”, que hemos decidido para
el año 2012, dedicar a acontecimientos y personalidades
en la “Historia de la Salud Pública” a nivel internacional,
con un criterio de globalización de Salud Pública,
que es la actual política vigente. Asimismo, seguimos
manteniendo y vigilando los aspectos éticos de las
publicaciones médico - científicas en nuestro país así
como de la ética médica, cumplimos de ese modo con
la responsabilidad que nos corresponde como vocero
oficial de difusión científica del Instituto Nacional de
Salud (INS), brazo científico del Ministerio de Salud,
organismo rector de la Salud Pública en el Perú.
Reafirmándonos en los principios y dinámica editorial
expuestos el año 2010 (1,3) tenemos la satisfacción de
rendir cuenta de una adecuada gestión durante el año
2011, que nos autoriza a postular exitosamente a la más
importante base de datos de publicaciones científicas a
nivel mundial, que es Science Citation Index (ISI), donde
se está enviando los requisitos exigidos, con lo que
habremos logrado, en este aspecto, colocar a nuestra
revista en el nivel que le corresponde, al lado de las más
prestigiosas publicaciones científicas mundiales como
parte del selecto grupo de revistas de todas las ciencias
que congregan la información más relevante en el mundo.
Durante el año 2011, de acuerdo con lo programado
y con una rigurosa calendarización, se han publicado
los cuatro números correspondientes al Vol. 28 de
la RPMESP, en las que se ha desarrollado temas de
interés y prioritarios en la Salud Pública como son:
“Enfermedades diarreicas”, “Recursos humanos”,
“Evaluación económica en salud” y “Ética y Medicina”,
para ello se contó con editores invitados especialmente
para el desarrollo de estos importantes temas, todos ellos
colaboradores de reconocida competencia profesional y
académica, así como expertos en el tema a su cargo.
Nuestro agradecimiento a la desinteresada colaboración
del Dr. Alfredo Guillén, médico microbiólogo, profesor
de la Facultad de Tecnología Médica de la Universidad
Nacional Federico Villarreal; al Dr. Edward Mezones,
médico epidemiólogo, investigador de la Unidad de
Generación y Análisis de Evidencias en Salud Pública
(UNAGESP) del INS y profesor de la Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas; al Dr. Alberto Perales,
70 años de la RPMESP
médico psiquiatra, profesor principal de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos y presidente de la
Academia Nacional de Medicina del Perú.
Para el año 2012 se encuentran en elaboración los
cuatro números del Vol. 29, habiéndose programado
con suficiente anticipación el desarrollo de temas
prioritarios para cada una de las ediciones. Para el
presente número se ha comprometido como editor
invitado para el tema: “Violencia y adicciones” al Dr.
Fabián Fiestas, médico epidemiólogo e investigador de
la UNAGESP del INS. Para el número 2, que saldrá en
junio, se ha comprometido como editora invitada para el
tema: “Salud ocupacional” a la Dra. Carmen Gastañaga,
médico con amplia experiencia en el área. Para el
número 3, a publicarse en el mes de septiembre, se ha
comprometido como editor para el tema: “Nutrición” al
Dr. Claudio Lanata, médico investigador del US. Naval
Medical Research con amplia trayectoria en el tema;
mientras que para el número 4, que saldrá en diciembre,
se desarrollará el tema sobre ensayos clínicos, un tema
relevante sobre investigación experimental en humanos.
También debemos mencionar que el último año, luego
de nuestra indización en Medline, se ha incrementado
en 21% el número de artículos recibidos; en ese sentido
y con el objetivo de mantener una comunicación en
tiempo real con los investigadores estamos en las
etapas de prueba finales del sistema OJS (Open
Journal System). Este sistema estará en pleno uso
partir del segundo número del 2012 y como beneficio,
se podrá acceder a los artículos en prensa meses antes
del cierre del número correspondiente, con beneficio
para los lectores y autores quienes podrán emplear
la información de forma oportuna. Además, hemos
realizado modificaciones en la sección de Instrucciones
para la Presentación de Artículos a la RPMESP.
Es importante destacar al grupo humano que
hace posible la continuidad de nuestra revista,
conformados por el médico Charles Huamaní, que está
desempeñando competentemente, junto con el médico
Pedro Cabrera como editores de la RPMESP; apoyados
por la Lic. Bertha Huarez como asistente editorial.
Merecen un agradecimiento especial los integrantes del
Comité Editor, que de forma desinteresada apoyan al
desarrollo de la RPMESP; además, agradecemos el
valioso apoyo administrativo y logístico del Dr. Javier
Vargas, Mg. Graciela Rengifo y Lic. Daniel Cárdenas,
así como el apoyo secretarial de la Sra. Olga Otárola.
Al asumir sus cargos el actual presidente constitucional
de la república, Sr. Ollanta Humala, el ministro de salud,
Dr. Alberto Tejada, y los otros miembros del Poder
Ejecutivo, el director de la RPMESP y el editor científico,
7
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):6-8.
Burstein Z & Cabezas C
en su momento Dr. Alonso Soto, dirigieron a estas altas
autoridades sendas cartas para, además de transmitirles
las más sinceras felicitaciones por su elección y la
confianza depositada en el desempeño de sus cargos,
expresarles textualmente que la oportunidad histórica de
construir una nación en la cual se conjuguen el desarrollo
social y económico sea adecuadamente encaminado
en su período de gobierno. Esto incluye, por supuesto,
efectivizar las propuestas en política de Salud Pública
delineadas en su plan de gobierno. “Estamos seguros
que su gestión (se expresa en las aludidas cartas)
impulsará la universalización del acceso a la salud,
teniendo en consideración la optimización de los recursos
disponibles y la sostenibilidad de las intervenciones
planeadas. Para ello, la investigación biomédica es
fundamental para obtener la información necesaria en
la priorización de objetivos y la toma de decisiones”. “La
toma de decisiones sobre políticas sanitarias va más
allá de las buenas intenciones. La transformación para
un sistema de salud con equidad y eficiencia pasa por
la implementación de decisiones con una sólida base
científica, basadas en las mejores evidencias posibles.
En ese sentido, el contar con un medio de difusión de las
investigaciones médico científicas relevantes en nuestro
país, que permita enfrentar los retos en salud, es una
obligación para el Estado”.
De igual forma se informó al presidente de la república:
“La Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública es, pues, una demostración palpable
de la importancia de fomentar los esfuerzos en ciencia
Años
y tecnología aplicados al sector salud. Esperamos
que la desidia que ha caracterizado a los sucesivos
gabinetes en cuanto a la ciencia y tecnología sea
superada en su gestión, ya que la única forma
de sostener una transformación real y sustancial
es generando nuestro propio conocimiento, sin
calco ni copia, como señalara usted en su mensaje
presidencial”.
A destacados miembros del Poder Legislativo y a líderes
políticos peruanos se les ha enviado la RPMESP y
comunicaciones motivadoras para despertar el interés
en la investigación médico - científica y su difusión en
beneficio de la Salud Pública de nuestro país, con la que
la Revista de Medicina Experimental y Salud Pública
está firmemente comprometida, desde sus inicios en
1942 y se ratifica en esa línea en su 70 aniversario.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Burstein Z, Cabezas C. Avances y Retos de la Revista
Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública al 2010
[editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(1):3-5.
2. Burstein Z, Mayta Tristán P. La Revista Peruana de
Medicina Experimental y Salud Pública ahora indizada en
MEDLINE/Index Medicus [editorial]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2010;27(3):312-4.
3. Burstein Z. Presentación pública de la versión actual
y reseña histórica de la Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Publica [editorial]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2011;28(1):9-12.
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
Visite los contenidos de la revista en:
Investigar para proteger la salud
8
www.ins.gob.pe/rpmesp
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):9-11.
EDITORIAL
LOS PROBLEMAS DE LA VIOLENCIA Y LAS ADICCIONES EN
EL CONTEXTO PERUANO
VIOLENCE AND ADDICTION PROBLEMS IN THE PERUVIAN CONTEXT
Fabián Fiestas1,a
Los tres pilares más importantes sobre los que la salud pública se sostiene, en mi opinión, son la ciencia,
el altruismo y el activismo. La ciencia nos informa cuántos y quiénes son los que tienen un problema de
interés, así como qué lo causa y bajo qué mecanismos para, finalmente, hacernos saber cuáles son las
mejores medidas para controlarlo. De esta manera, por ejemplo, se ha generado el conocimiento necesario
para la erradicación de la viruela, la reducción dramática de las muertes por tuberculosis o por el virus
de la inmunodeficiencia humana, entre otros grandes logros. Pero la ciencia no puede sola, se necesita
también del altruismo, entendido como la motivación y el deseo de ayudar que lleva a cada actor en salud
a hacerse responsable del otro; y también del activismo, que logra que el conocimiento se llegue a traducir
en acciones concretas. Entonces, son estos tres pilares los que este número de la RPMESP, dedicado a
la violencia y las adicciones, trata de fortalecer y fomentar, ayudando así a que más acciones efectivas se
empleen para controlar estos problemas de salud.
En el Perú, los trastornos por uso de sustancias psicoactivas y la violencia, son percibidas como prioridades
sociales, aunque aún pareciera necesario reforzar la idea de que estas alteraciones pertenecen al área de
la salud y, concretamente, al área de la salud mental. Quizá por ello esta percepción de prioridad todavía
no termina de definirse en decisiones de acción y de presupuesto, lo cual hace que estos problemas sigan
corriendo la misma suerte de olvido estructural tal como otras afecciones de salud mental. Y solo el estigma
y la negación pueden explicar esta situación de olvido. De hecho, las alteraciones de salud mental explican
el 16% de las pérdidas económicas por discapacidad y muerte prematura, lo que coloca a este grupo de
enfermedades como la primera causa de carga de enfermedad en el Perú (1). No obstante ese costo, este
grupo de problemas reciben menos del 2-3% del presupuesto general de salud (2). Ello resulta aun más
preocupante teniendo en cuenta que el Perú invierte poco en salud, como ejemplo, el 2009 se gastó solo el
4,6% del PBI, lo que lo coloca entre los cinco países de América que menos invierten en salud. Naturalmente,
la consecuencia directa de este olvido estructural, es la persistencia y acentuación de problemas como la
violencia y las adicciones.
Así, el olvido estructural en que se encuentra en general la salud mental explica el limitado acceso a
tratamientos de calidad y a tiempo por parte de pacientes y familias, la falta de regulaciones legales y el
reducido número de medidas de prevención implementadas basadas en la evidencia. Situaciones como las
treinta muertes acontecidas por el incendio en una comunidad terapéutica establecida de manera informal en
la capital peruana en enero de 2012, son el tipo de consecuencias que suceden cuando solo un fragmento
muy pequeño de las personas que requieren un cuidado de salud mental, calculado para Perú en alrededor
de 4%, logran ser atendidos en algún servicio de salud (2). Situaciones como la proliferación indiscriminada de
centros de rehabilitación para adictos, u otros problemas mentales en todo el país (3), son consecuencia de
un sistema de salud pública que, como en el Perú, solo cuenta con 202 psiquiatras contratados para cubrir
una población de más de 29 millones de personas, 175 de los cuales están concentrados en Lima, ciudad
capital, mientras que once de los veintitrés departamentos restantes (incluyendo departamentos muy pobres
y golpeados por serios problemas sociales, como Ayacucho, Ucayali y Madre de Dios) no tienen un solo
psiquiatra contratado por el sistema público. A esto se añade el hecho de que la mayoría de médicos nopsiquiatras en el país no cuenta con capacitación suficiente como para afrontar problemas de salud mental.
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
Lima, Perú.
a
Médico epidemiólogo
1
9
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):9-11.
Los diferentes niveles en los que se manifiesta el olvido
estructural en que se encuentran los problemas de salud
mental como la adicción y la violencia, también incluye
la falta de información disponible en cifras de monitoreo
de estos problemas, producción de investigación y de
revisiones sistemáticas para contar con la evidencia
científica localmente contextualizada que informe la toma
de decisiones. Aunque se han hecho varios estudios,
especialmente de tipo epidemiológico, la producción
ha sido poca y la información que se ha obtenido de
la mayoría de ellos aún es muy limitada a cifras crudas
como prevalencias o tablas descriptivas que, aunque
importantes, no son suficientes para plantear soluciones
puntuales, añadiéndose además el inconveniente que
muchas veces la información aparece de forma dispersa
y, en algunos casos, duplicada y hasta inconsistente.
Esta situación tal vez explique por qué en el Perú se
puedan dictaminar leyes tan separadas de lo mejor
para la realidad local y de las buenas prácticas médicas
internacionalmente aceptadas. Un ejemplo reciente de
este tipo de regulaciones desconcertantes es la ley
29737, proclamada en julio de 2011, donde se permite
laxamente el internamiento involuntario de personas
“con cualquier grado de adicción” que se puede autorizar
únicamente con el consentimiento de familiares. Esta
Ley, como varios otros ejemplos de políticas y medidas
establecidas actualmente, solo puede ser explicada por
un desconocimiento de la mejor evidencia científica
respecto a tratamientos que sí son costo-efectivos. Por
ejemplo, en este mismo número de la RPMESP, se
presentan los resultados de una revisión sistemática
de la eficacia de las comunidades terapéuticas (CT)
para tratar problemas de consumo de sustancias,
donde además de encontrar que no hay evidencia
que las CT son superiores a otros tipos de tratamiento
más sencillos, encuentra que ningún modelo de CT
estudiado se considera el internamiento involuntario
de los pacientes; incluso se presentan modelos
ambulatorios y no residenciales. Estos resultados,
que son consistentes con otras investigaciones (4), no
justifican científicamente un internamiento involuntario
de pacientes con adicciones. Además, el internamiento
involuntario es visto con mucha preocupación por la
comunidad médica y grupos de la sociedad civil dado
que puede significar una vulneración de los derechos
básicos de los pacientes (5).
Así, para evitar que se den y mantengan regulaciones
y medidas fallidas, tiene que existir un contexto donde
las instituciones técnicas y de abogacía sean sólidas,
organizadas, y esgriman con la suficiente fuerza la
evidencia científica como herramienta para informar
las decisiones. Por ejemplo, es necesario que estas
reconozcan y difundan que el actuar sobre estas áreas
10
Fiestas F
olvidadas de la salud significa también una inversión
económica con alta posibilidad de disminuir costos
para el Estado. Solo la violencia interpersonal le cuesta
anualmente al Perú el 5,1% de su PBI (6), que es más
de lo que se ha estado invirtiendo por año en todo
el sector salud en las últimas décadas. Y, por el lado
del consumo de sustancias psicoactivas, DEVIDA ha
estimado que las pérdidas anuales causadas por este
tipo de problemas alcanza al menos 444,7 millones de
dólares americanos (0,2% del PBI), aunque quizá sea
éste un cálculo subestimado, especialmente si tomamos
en cuenta que solo los trastornos por uso de alcohol
(que no incluyen los daños causados por el consumo
de alcohol en ausencia de abuso o dependencia, como
los accidentes de tránsito) significan la tercera causa
de carga de enfermedad en el Perú. Entonces, actuar
en estos problemas puede significar un gran ahorro a la
economía de nuestra sociedad.
El presente número de la RPMESP nace del
reconocimiento de la gran carga que significan la
violencia y las adicciones a nuestra sociedad, y de
la escasez de evidencia local que ayude a enfrentar
estos problemas. Así, algunos puntos que resaltar de
las investigaciones presentadas en este número están
relacionados con la violencia contra la pareja, violencia
infantil, uso de sustancias en jóvenes y tratamiento de
adicciones presentando información que puede ser
usada para enfocar acciones específicas desde la Salud
Pública. Por ejemplo, los hallazgos de Blitchtein et al.,
y Fiestas et al., muestran con solidez que identificar y
actuar sobre problemas como el consumo de alcohol
ayudaría a prevenir casos de violencia contra la
pareja; los motivos son varios: primero, la literatura
científica concuerda con que el alcohol es factor causal
de violencia, por lo que medidas a nivel macro que
controlen el consumo de alcohol, como las presentadas
en uno de los artículos de simposio en este número
de la RPMESP, pueden tener un efecto positivo en
reducir la frecuencia de violencia contra la pareja a nivel
poblacional. Segundo, existen instrumentos confiables
de tamizaje de consumo problemático de alcohol
que son bastante sencillos de implementar y, tercero,
contamos en el ámbito clínico con métodos de manejo
para problemas por uso de alcohol efectivos y de bajo
costo (como las intervenciones breves).
Uno de los aspectos más interesantes de este número,
además, es que cuenta con dos artículos que usan
bases de datos de estudios epidemiológicos realizados
con presupuesto público, uno realizado por el Instituto
Nacional de Estadística e Informática (INEI) y el otro
auspiciado por el Ministerio del Interior. El que estas
instituciones del Estado hayan hecho disponibles estas
bases de datos a investigadores locales ha logrado que
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):9-11.
se produzca información que sin duda ayuda a la toma
de decisiones y a ejercer una salud pública y políticas
basadas en la evidencia. Así, sería una excelente
iniciativa que también el Instituto Nacional de Salud
Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” o DEVIDA,
hicieran públicas las bases de datos de los diferentes
estudios epidemiológicos con información en salud
mental realizados con dinero público, especialmente
los realizados entre el 2002 y 2009, siguiendo así a
la exitosa experiencia que tienen otros países, como
EE. UU. y China, en producir evidencia local haciendo
de libre e irrestricto el acceso a las bases de datos de
estudios financiados con dinero de los contribuyentes.
También, en este número, el Lic. William Cabanillas,
Psicólogo de la Comisión Nacional para el Desarrollo
y Vida sin Drogas – DEVIDA, presenta un simposio
donde muestra los aspectos que según su visión
deben ser considerados cuando se trata de establecer
estrategias para la prevención de drogas en el Perú.
Asimismo, la Dra. Gloria Cueva, directora ejecutiva de
la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud
del Perú (MINSA), presenta en el artículo de simposio
“Violencia y adicciones: problemas de salud pública” las
características, recursos y oportunidades en un marco
conceptual para guiar las acciones a considerarse para
enfrentar estos problemas en el país, e incluso señala
ya algunos puntos que podrían estarse implementando
en el corto plazo desde el MINSA.
Este número de la RPMESP, sin embargo, no cubre
varios otros aspectos de la violencia de la que se necesita
tener información para la toma de decisiones, como es el
caso, por ejemplo, de la violencia de tipo delincuencial,
la económica o la estructural. También se necesitan
datos de epidemiología descriptiva en adicciones,
como es el caracterizar subgrupos en mayor riesgo de
tener problemas de uso de sustancias psicoactivas en
Violencia y adicciones
población peruana. A pesar de los esfuerzos de difusión
e invitación a participar en este número de la RPMESP,
muy pocas instituciones abocadas a la salud mental en
el Perú lo han hecho. Esperamos que estas instituciones
se animen en el futuro a cubrir y publicar estudios en
estas áreas, pues ello ayuda a hacer frente y controlar
estos y otros problemas además de la violencia y las
adicciones. En un país donde los recursos son escasos,
y distribuidos inequitativamente como en el Perú, la
evidencia científica localmente contextualizada es
básica para aplicar medidas de salud pública de forma
inteligente, que permita el máximo uso de esos escasos
recursos. Pero, nuevamente, la ciencia no lo es todo.
Nuestro altruismo y activismo será lo que haga que lo
bueno para la sociedad, finalmente suceda.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en
el Peru y las otras prioridades del plan esencial de
aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2009;26(2):222-31.
2. Ministerio de Salud. Informe sobre los servicios de salud
mental del subsector del Ministerio de Salud del Perú 2008.
Lima: Ministerio de Salud del Perú; 2009.
3. Centro de Información y Educación para la Prevención del
Abuso de Drogas (CEDRO). El problema de las drogas en
el Perú. Lima: CEDRO; 2006.
4. Smith LA, Gates S, Foxcroft D. Therapeutic communities
for substance related disorder. Cochrane Database Syst
Rev. 2006;(1):CD005338.
5. Defensoría del Pueblo. Salud mental y derechos humanos:
La situación de los derechos de las personas internadas en
establecimientos de salud mental. Lima, Perú: Defensoría
del Pueblo; 2005.
6. Waters HR, Hyder AA, Rajkotia Y, Basu S, Butchart A. The
costs of interpersonal violence--an international review.
Health Policy. 2005;73(3):303-15.
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
11
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20.
ARTículo original
EFICACIA DE LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS EN EL
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS POR USO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Fabián Fiestas1,2,a, Javier Ponce3,b
RESUMEN
Objetivos. Extender la revisión hecha por Smith et al. el 2006 y resumir la evidencia disponible actualmente respecto
a la eficacia de las comunidades terapéuticas (CT) en disminuir el consumo de sustancias o sus consecuencias en
personas con trastornos por uso de sustancias. Materiales y métodos. Se consultaron las bases de MEDLINE,
EMBASE, Web of Science, Scielo, LILACS, y otras, buscando estudios experimentales controlados aleatorizados con
grupos paralelos, publicados entre marzo de 2004 a mayo de 2011. Resultados. Se ubicaron cinco publicaciones de
cuatro ensayos controlados. Todos los estudios tuvieron serias limitaciones metodológicas de acuerdo al CONSORT. La
heterogeneidad de los estudios no permitió agrupamientos en el análisis. En los análisis primarios, modelos específicos
de CT en prisión mostraron superioridad marginal frente a otros tipos de tratamiento respecto a niveles de consumo
de alcohol, días de encarcelamiento y tasa de rencarcelamiento. Respecto al modelo de CT ambulatorio basado en
la comunidad, no hubo evidencia de superioridad de este frente a otro tratamiento ambulatorio, tanto en reducir el
nivel de consumo de sustancias, como en la ocurrencia de crimen y desempleo a los doce meses de seguimiento.
Conclusiones. No hay suficiente evidencia científica que apoye una superioridad de la metodología de CT respecto
a otras formas de tratamiento menos costosos. Sin embargo, en el contexto carcelario, las comunidades terapéuticas
podrían ser más beneficiosas que otros modelos. Son necesarios ensayos clínicos con metodología rigurosa para
resolver las controversias respecto a la eficacia de este tipo de tratamiento de trastornos por uso de drogas.
Palabras clave: Comunidad terapéutica; Trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas; Abuso de
drogas (fuente: DeCS BIREME).
EFFICACY OF THE THERAPEUTIC COMMUNITY MODEL IN THE
TREATMENT OF DRUG USE-RELATED PROBLEMS:
A SYSTEMATIC REVIEW
ABSTRACT
Objective: To summarize the scientific evidence about the efficacy of therapeutic communities (TC) to reduce substance
use and related problems among people with substance use disorders. Methods: This systematic review builds from
the work performed by Smith et al. (2006). We searched MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Scielo, and LILACS for
randomized trials that compare a TC with no treatment, a different type of treatment or another type of TC published
from March 2004 to May 2011. Results: 5 publications from 4 randomized trials were identified. All the studies had
serious methodological limitations according to the CONSORT. The heterogeneity among studies did not allow for metaanalytic analysis to calculate pooled estimates. The primary analysis showed that, in prison, certain models of TC might
be marginally superior to other types of treatments regarding levels of alcohol use, days in prison and re-incarceration
rates. Also, evidence from a community setting (i.e., not in-prison) suggests that a community-based TC is not superior
to an outpatient treatment model regarding levels of substance use, crime and unemployment at the 12-month follow-up.
Conclusions: In general, there is no evidence to support superiority of TC over other more accessible and less costly
types of treatment for drug use. However, in a prison context, TC might be of more benefit than other types of treatment.
More research with solid experimental methodology is needed to add to the still weak body of evidence that supports the
use of TC over other more affordable types of treatment for drug use disorders.
Key words: Therapeutic community; Substance-related disorders; Drug abuse (source: MeSH NLM).
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI). Lima, Perú.
3
Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico epidemiólogo; b médico cirujano
* Este artículo se basa en la nota técnica del mismo nombre publicada en la página web de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en
Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
1
2
Recibido: 25-01-12
12
Aprobado: 22-02-12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos por uso de sustancias psicoactivas constituyen un serio problema de salud pública a nivel mundial (1), que se traducen en diversos problemas médicos,
psicológicos, psicosociales e interpersonales (2-3). En el
Perú, las principales drogas ilegales de abuso son la
marihuana y la cocaína (como pasta básica y clorhidrato) y se estima que en el 2005 hubo 201 332 personas
dependientes a la cocaína y 188 477 a la marihuana (4).
Sin embargo, es el alcohol la sustancia que más carga
de enfermedad representa para el Perú. Así, la Organización Mundial de la Salud estimó que para el 2004
en el Perú, 7,7% de varones y 1,3% de mujeres fueron
dependientes al alcohol (5).
Las comunidades terapéuticas (CT) son una modalidad
de tratamiento para el abuso y dependencia de drogas
a la que muchos adictos acuden. En este modelo, el
elemento esencial es la comunidad, que es utilizada
como método principal para facilitar el cambio social y
psicológico en los residentes. En lugar que un equipo de
profesionales de la salud cargue con la responsabilidad
del tratamiento, en el modelo de CT tanto los residentes
como los profesionales a cargo tienen un rol equitativo
en el tratamiento; esta interacción representa el principio
de las CT como método. De este modo, cada residente
se ve a sí mismo como responsable de su tratamiento y
el de sus compañeros (6). Sin embargo, existen distintos
tipos de CT, como por ejemplo la CT modificada que
implementa un currículo cognitivo conductual, desarrollada
principalmente para la población con trastornos comórbidos
además del problema de adicción (7,8) o en poblaciones
carcelarias (9).
En el Perú, existe solo una CT pública (el Centro de
Rehabilitación de Ñaña) y podrían existir más de 200 CT
privadas, muchas de las cuales son no-profesionalizadas
o son informales (10). Las profesionalizadas utilizan
modelos y programas con técnicas psicológicas ya
establecidas, mientras que las no-profesionalizadas, por
lo general, tienen una orientación religiosa (10,11).
La efectividad de las CT en el Perú fue explorada por
Johnson et al. el 2003, en 33 de las 72 CT que habían
participado en un estudio de entrenamiento de una
agencia de Estados Unidos (11,12); estos autores informan
un efecto positivo a los seis meses de seguimiento. Sin
embargo, el que hayan utilizado un diseño de pretest
retrospectivo en lugar de un ensayo clínico hace que
este resultado sea cuestionable. Por su parte, Smith
et al., realizaron una revisión sistemática que incluyó
ensayos controlados aleatorizados publicados hasta
marzo de 2004 (13). Estos autores encuentran que no
hay evidencia empírica suficiente para concluir que las
Eficacia de las comunidades terapéuticas
CT ofrezcan beneficios significativos en comparación
con otros tratamientos residenciales u otro tipo de CT,
aunque alguna evidencia sugiere que las CT pueden
ser efectivas si se les aplica en prisión, como por
ejemplo cuando se les compara con otros programas de
tratamiento de salud mental en prevenir reincidencias
de criminalidad en exconvictos. La limitada evidencia
se debe también a la escasez de estudios a pesar de
lo populares que son las CT; además de las notorias
limitaciones en sus metodologías.
El presente estudio tiene el objetivo de resumir la
evidencia actual sobre la eficacia de diversos modelos
de CT comparados con otras opciones de tratamiento
para disminuir el consumo o sus consecuencias en
personas con trastornos de uso de sustancias.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática en: Pubmed/
MEDLINE, EMBASE, Web of Science, SciELo, LILACS,
Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización
Panamericana de la Salud (OPS), Google Académico y
Cybertesis.
Se emplearon los siguientes criterios de inclusión:
-
Tipos
de
estudios.
Ensayos
controlados
aleatorizados con grupos paralelos, donde un tipo de
CT es comparada con otro tipo de CT u otro modelo
de tratamiento, placebo o no intervención.
-
Tipo de participantes. Personas que buscaron o que
acudieron por mandato a un tratamiento para abuso
de sustancias, sin restricción de edad, sexo u otra
característica demográfica o clínica.
-
Tipo de intervenciones. Ensayos controlados
aleatorizados que compararon la intervención
experimental (la CT) frente a la intervención control
(incluyendo otra CT que difiera en el programa o
duración de tratamiento, tratamientos psicosociales,
tratamientos farmacológicos o no tratamiento).
Se excluyeron ensayos que evaluaban los efectos
de intervenciones adyuvantes para un grupo de
participantes dentro de una misma CT. No hubo
exclusión de estudios por calidad metodológica.
-
Tipo de mediciones. Las variables resultados a ser
consideradas por los estudios primarios pudieron
incluir el consumo de alcohol o sustancias ilegales
medidas por autoinforme o análisis de laboratorio
durante el tratamiento o seguimiento, permanencia
en el tratamiento, motivos para dejar el tratamiento, el
puntaje del “índice de severidad de adicción” durante
el tratamiento o seguimiento, encarcelamiento,
13
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20.
Fiestas F & Ponce J
empleo, arresto debido a consumo de drogas,
sobredosis, muerte relacionada con drogas o por
cualquier causa, y costo-efectividad del tratamiento.
completo para determinar su inclusión o exclusión de
acuerdo con los criterios de selección. Los desacuerdos
fueron resueltos mediante discusión.
En la mayoría de bases de datos, para la identificación
de los estudios se emplearon los términos de búsqueda
del siguiente esquema: “Therapeutic community” AND
(Alcohol OR drugs OR Cocaine OR Marijuana OR
‘Substance dependence’ OR addiction OR ‘Substance
abuse’). En el caso de EMBASE y Pubmed/MEDLINE
se siguió el algoritmo de la Tabla 1.
En un segundo momento, se realizó una evaluación de
la calidad metodológica de los estudios seleccionados,
en sesión conjunta de ambos evaluadores usando
el CONSORT (Consolidated Standards of Reporting
Trials) (14). Las limitaciones de cada estudio así
identificadas son señaladas junto con la presentación de
sus respectivos hallazgos en la sección de resultados.
Todas las referencias identificadas de las búsquedas
fueron almacenadas en una base de datos ENDNOTE.
En una primera fase de tamizaje, los dos autores
seleccionaron independientemente de esta base, los
estudios potencialmente relevantes para la revisión
luego de la revisión del título y resumen. Las referencias
así seleccionadas fueron obtenidas y evaluadas a texto
No se pudo realizar una síntesis de datos debido a
que no hubo estudios que fueran lo suficientemente
similares como para poder combinar sus efectos en un
metanálisis y calcular un efecto ponderado, o como para
realizar investigaciones de heterogeneidad.
Tabla 1. Criterios de búsqueda en Pubmed y EMBASE.
#34 #16 AND #32 AND ‘human’/de
#33 #16 AND #32
#32 #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR
#24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR #31
#31 multicenter AND ‘study’/exp
#30 latin AND square AND design
#29 crossover AND procedure
#28 single AND ‘blind’/exp AND procedure
#27 double AND ‘blind’/exp AND procedure
#26 ‘phase 3 clinical trial’/exp OR ‘phase 3 clinical trial’
#25 ‘phase 2 clinical study’/exp OR ‘phase 2 clinical study’
#24 randomized AND controlled AND trial
#23 ‘crossover study’/exp OR ‘crossover study’
#22 ‘crossover trial’/exp OR ‘crossover trial’
#21 ‘triple blind clinical trial’/exp OR ‘triple blind clinical trial’
#20 ‘double blind clinical trial’/exp OR ‘double blind clinical trial’
#19 singl$ OR doubl$ OR trebl$ OR tripl$ AND (blind$ OR
mask$)
#18 ‘placebo’/exp
#17 random$
#16 #7 AND #15
#15 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14
#14 ‘concept house’
#13 ‘aftercare’/exp OR aftercare
#12 ‘residential care’/exp OR ‘residential care’
#11 ‘support group’/exp OR ‘support group’
#10 ‘support social’/exp OR ‘support social’
#9 ‘residential care’/exp
#8 ‘therapeutic community’/exp
#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
#6 substance AND ‘abuse’/exp AND treatment
#5 ‘drug’/exp AND ‘dependence’/exp AND treatment
#4 ‘addiction drug’/exp OR ‘addiction drug’
#3 ‘dependence drug’/exp OR ‘dependence drug’
#2 ‘substance abuse’/exp OR ‘substance abuse’
#1 ‘drug abuse’/exp OR ‘drug abuse’
14
RESULTADOS
En las búsquedas iniciales se obtuvo 477 referencias;
se excluyeron 467 en la fase de tamizaje debido
a duplicidades o porque en el título o resumen fue
evidente que el estudio no era un ensayo clínico, o no
se comparaba CT con otro método de tratamiento. Hubo
desacuerdo entre los evaluadores para cinco artículos.
Estos y los cinco artículos en que sí hubo total acuerdo,
472 citas potencialmente
relevantes identificadas de
bases de datos electrónicas
Cinco citas relevantes
identificadas de
búsqueda secundaria
Treinta citas
duplicadas
447 citas después de
remover duplicidades
437 citas excluidas por
revisión de títulos y
resúmenes
Diez citas para ser evaluadas
a texto completo
Cinco citas excluidas:
- Asignación no aleatoria: 2
- Estudio de cohortes o
caso-control: 3
- Publicación incompleta: 0
- Por idioma: 0
Cinco citas para ser consideradas
en la revisión sistemática
Figura 1. Proceso de selección de estudios incluidos en el
análisis.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20.
Eficacia de las comunidades terapéuticas
Tabla 2. Estudios incluidos
PARTICIPANTES
AUTORES
(AÑO)
Sexo y edad
Drogas
promedio de N.º
principales
participantes
INTERVENCIÓN
Tratamiento
Control
Messina
(2010)(15)
Femenino,
36 años
115 Metanfetaminas, GRT: CT
cocaína/crack,
modificada
heroína
para mujeres
en prisión
Sacks
(2008)18)
57%
femenino,
43%
masculino,
37,6 años
240 Cocaína/crack, CT
Programa
alcohol, heroína/ ambulatoria
básico
opiáceos
modificada
ambulatorio
para población
con trastornos
coexistentes
Sullivan
(2007)(19)
Masculino,
34.3 años
CT estándar
de prisión
SEGUIMIENTO
MEDIDAS DE
RESULTADOS
Tiempo de
evaluación (%
de participantes
evaluados al
seguimiento)
Medición
A los 12 meses
Consumo de drogas
de salir de prisión
Tiempo de permanencia en tratamiento
(76%)
posterior (registro)
A los 12 meses
(83%)
Retorno a prisión (registro)
Consumo de sustancias
Criminalidad
Empleo
236 Marihuana,
CT modificada Programa de A los 12 meses
Consumo de cualquier sustancia hasta la
(185) alcohol, cocaína/ en prisión
Tratamiento de salir de prisión intoxicación (entrevista)
crack
de Salud
(75%)
Consumo de cualquier droga ilegal
Mental
(entrevista)
Consumo de alcohol hasta la intoxicación
(entrevista)
Prendergast (20) 715 Cocaína/crack,
y McCollister
metanfetaminas
(2004)(21)
Masculino,
30,9 años CT de prisión
No
tratamiento
A los 5 años
(81%)
Consumo de drogas en los últimos 12
meses (autoreporte)
Retorno a prisión (registro)
Empleo en los últimos 12 meses
(autoreporte)
Costo-Efectividad
CT: comunidad terapéutica; GRT: Gender-Response Treatment
fueron seleccionados para su evaluación en profundidad
a texto completo (Figura 1).
Por su parte, el GRT modifica el programa estándar
de la CT añadiendo servicios específicos para las
necesidades de la mujer con el fin de promover su
crecimiento psicosocial y comportamiento prosocial.
Específicamente, el GRT incluye dos programas:
el Helping Women Recover (16), que incluye cuatro
módulos implementados en diecisiete sesiones y
el de Beyond Trauma (más allá del trauma), que
consiste en once sesiones en los que las mujeres
aprenden acerca de lo que significan el trauma y el
abuso, a entender las reacciones típicas hacia ellos
y a desarrollar mecanismos de afronte (17).
Ambas intervenciones a ser comparadas, las cuales
están basadas en la metodología de CT (es decir, la
estándar y el GRT), constituyen un trabajo conjunto
tanto de profesionales de la salud mental como de
pares (la mayoría exadictas).
Se incluyó cinco publicaciones de cuatro ensayos
controlados aleatorizados (Tabla 2), que se describen
a continuación:
1. Messina et al., 2010 (15) realizaron un estudio con mujeres en prisión con historia de uso o abuso de sustancias
y que participaron en un programa de tratamiento por
aproximadamente seis meses previos a su liberación.
Las participantes fueron asignadas de forma aleatoria
a un programa estándar de CT de prisión o al GenderResponsive Treatment program (GRT).
El programa estándar de CT incluía actividades
que buscaban forjar valores positivos para empezar
un proceso de socialización, siendo el personal de
tratamiento (que incluyen tanto profesionales de la
salud mental como exadictos) quienes muestran los
modelos positivos a seguir y enseñan conceptos
alternativos. Este programa incluye actividades de
20 horas/semana por seis meses.
2. Sacks et al., 2008 (18), incluyó personas con problemas
de uso de sustancias y síntomas psicológicos que
acudían a un programa de tratamiento ambulatorio
para abuso de sustancias y fueron asignados de
15
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20.
Fiestas F & Ponce J
comunidad como método y apoyo. Ambos programas
implicaban el trabajo de profesionales de salud
mental quienes tenían a cargo la implementación
de diversas áreas o aspectos de cada uno de los
programas.
forma aleatoria a uno de dos programas, al programa
modificado de CT o al programa básico. El programa modificado de CT reforzado con DART
(Dual Assessment and Recovery Treatment) está diseñado para satisfacer las necesidades particulares
de la población con trastornos psiquiátricos coexistentes. El DART incluye elementos especializados
administrados por profesionales de la salud mental
que tienen el fin de mejorar el conocimiento y entendimiento de la enfermedad mental y su tratamiento,
ayudar a lidiar con traumas y discutir temas sobre la
adicción, y desarrollar habilidades para su autonomía y manejo de responsabilidades personales. Este
modelo de CT no implica que las personas residan
en una institución. Ellas solo acuden a la institución
durante sus actividades de grupo y, especialmente,
durante sus reuniones semanales de comunidad.
Por su parte, la intervención control fue el programa
básico, el cual comprendió el tradicional tratamiento
de día del abuso de sustancias, el cual incluye
terapia individual y de grupo, consejería enfocada
en el uso de sustancias y prevención de recaídas,
usando formatos estándar de prácticas clínicas para
individuos y grupos, lo cual era llevado a cabo por
personal de salud mental entrenado.
Las actividades para ambos programas a ser
comparados significaron sesiones de tres horas, tres
días a la semana, por doce semanas (18).
3. Sullivan et al., 2007 (19); evaluaron a presos varones
con abuso de sustancias y trastornos mentales
coexistentes, quienes fueron asignados de forma
aleatoria a cualquiera de los dos tipos de programas:
CT modificada (CTM) o un programa de tratamiento
de salud mental, con una duración planeada de doce
meses.
El programa de CTM incorpora un currículo cognitivoconductual con los principios de la CT pero con una
mayor flexibilidad, menor intensidad y tratamiento
más individualizado, que es administrado por
profesionales de la salud mental (19).
El grupo control recibió el tratamiento de salud
mental del Departamento de Correccionales de
Colorado, que provee servicios psiquiátricos de
medicación, terapia individual, consejería y de
grupos especializados (como grupos en terapias de
manejo de la ira). 16
Ambos programas en estudio ofrecían un enfoque
dual, la diferencia radicó en que la CTM utilizaba a la
4. Prendergast et al., 2004 (20) y Mc Collister et al.,
2004 (21); analizaron el seguimiento a los cinco años
del estudio de Wexler et al., (22), donde se comparó
el programa de CT en prisión (llamado Amity)
frente a ningún tratamiento. El diseño consistió en
elegir de forma aleatoria a presos aptos para el
estudio (esto es, presos que cumplieron criterios
de tener un problema con drogas y que estuvieron
entre nueve y catorce meses de ser liberados),
asignándolos a la CT Amity de acuerdo con la
disponibilidad de camas. Los presos que no eran
elegidos o estuvieron a menos de nueve meses
de su liberación al momento de iniciar el estudio,
fueron asignados al grupo control, que no recibió
tratamiento.
El tratamiento de la CT consistía en un proceso
de tres fases: orientación (2-3 meses), tratamiento
(5-6 meses), reincorporación (1-3 meses). Una
vez terminado el tratamiento y la sentencia, se les
invitaba a participar en una CT fuera de prisión por
hasta un año.
Los miembros del personal de este programa
Amity fueron internos del penal, altamente
comprometidos con su rehabilitación del abuso
de drogas. Estas personas fueron descritas
como dispuestas a compartir sus propias
experiencias de crecimiento personal y que se
mostraban orgullosas de su capacidad para
demostrar sus estilos de vida actuales, los cuales
tienen integridad. El programa Amity es casi
completamente desarrollado por este tipo de
personal, aunque las primeras fases del programa
involucraron personal de salud mental quienes
realizaban la evaluación de los problemas del
interno con abuso de drogas y el entrenamiento
de los internos que serían los pares-guía de
Amity.
Se excluyeron otros cinco estudios debido a que la asignación no fue aleatoria en los grupos (23,24), por tener diseños de cohorte retrospectiva (25) o de caso control (26,27)
(Tabla 3).
De los estudios incluidos, solo el de Messina se identificó
como ensayo aleatorizado en el título. En ninguno de
los estudios se especifica si se calculó el tamaño de la
muestra.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20.
Tabla 3. Estudios excluidos
Autor (año)
Burdon (2007)(25)
Edelen (2010)(23)
Marcus (2009)(26)
Morral (2004)(24)
Skinner (2005)(27)
Evaluación del estudio y motivo de
exclusión
Tratamiento residencial vs. ambulatorio
Motivo de exclusión: diseño cohorte
retrospectiva
Comunidad terapéutica vs. otro
tratamiento residencial
Motivo de exclusión: asignación de
grupos no aleatoria
Comunidad terapéutica modificada con
tratamiento de reducción de estrés vs.
comunidad terapéutica estándar
Motivo de exclusión: diseño caso control
(control histórico)
Comunidad terapéutica vs. otro
tratamiento residencial
Motivo de exclusión: asignación de
grupos no aleatoria
Comunidad terapéutica modificada vs.
albergue
Motivo de exclusión: diseño caso control
Eficacia de las comunidades terapéuticas
EFECTOS DE LAS INTERVENCIONES
• CT en prisión frente a tratamiento GRT (Messina
et al. (15))
ALEATORIZACIÓN Y ENMASCARAMIENTO
Todos los estudios incluidos están descritos como
aleatorizados, ninguno describe la generación de
la secuencia aleatoria, tampoco mencionan si hubo
asignación oculta de las intervenciones de estudio (es
decir, la persona encargada de incluir a los participantes
no sabe ni puede predecir qué tratamiento recibirá el
siguiente participante).
Dada la naturaleza de la intervención de este tipo de
estudios, el enmascaramiento resulta prácticamente
imposible. Ninguno de los estudios describió si quienes
estaban a cargo de la evaluación del efecto de las
intervenciones en los participantes eran de un equipo
distinto al personal del programa, o si desconocían qué
tratamiento recibió cada participante.
SEGUIMIENTO
En todos los estudios la disminución de participantes
fue considerable. En el estudio de Messina et al.,(15), de
las 115 participantes incluidas se logró entrevistar a 85
(76%) a los doce meses de su liberación. Sacks et al.,(18)
pudieron entrevistar al 83% para el seguimiento a los
doce meses de la evaluación inicial (85% para el grupo
experimental y 80% para el control). Sullivan et al.,(19)
a los doce meses logró entrevistar al 75% de los 185
participantes (82% del grupo intervención y al 69% del
grupo control). Prendergast et al.,(20) lograron entrevistar
a los cinco años al 81% de la muestra original (10% no
pudo ser ubicado, 5% había muerto, 3% se negó, 2%
había sido deportado).
El análisis para valorar el efecto de GRT frente al de
una CT estándar fue hecho usando la población de
intención a tratar respecto a las variables evaluadas a
los doce meses de seguimiento. El análisis bivariado,
que incluyó t-test y Chi cuadrado, no encontró
diferencias entre ambos grupos en cuanto al nivel de
consumo de alcohol y otras drogas, y en los niveles
de rencarcelamiento posterior a la liberación. Sin
embargo, el tiempo de permanencia en el tratamiento
posterior a la liberación fue relativamente mayor en
aquellos que habían ingresado al GRT, respecto a
quienes estuvieron en una CT en prisión (2,6 frente a
1,8 meses, respectivamente, p=0,04). En los análisis
secundarios, en los que los autores usan modelos
generales lineales donde ajustan por variables
como raza, estado marital, empleo y situación de
vivienda, el GRT muestra mejores resultados que
la CT. No obstante, los autores dejan sin esclarecer
si estos análisis secundarios fueron planeados
a priori, y si así fue, no mencionan qué motivó a
implementar este tipo de control estadístico por
posibles variables confusoras, especialmente en el
contexto de un estudio aleatorizado. Todo ello habla
de la posibilidad de aleatorización fallida, además
del riesgo de error tipo I causado por exploraciones
estadísticas múltiples no guiadas por un marco
conceptual previo.
• CT en prisión frente a no tratamiento (Prendergast
et al. (20))
En el análisis con Chi cuadrado, se encontró
en la población de intención a tratar un efecto
positivo de la CT frente al grupo control respecto
a la tasa de rencarcelación (83,3% frente a 75,7%,
respectivamente), lo cual significa un tamaño de
efecto calculado con el programa D-STAT para
datos metanalíticos de 0,19 (IC 95%: 0,02 - 0,36).
Sin embargo, el efecto es marginal (p=0,02) y, por
lo tanto, no puede descartarse que refleje más
el patrón diferenciado de pérdidas de contacto
de individuos entre los grupos de estudio en el
seguimiento a cinco años, lo cual es sugerido
también por los resultados nulos en los análisis
multivariados posteriores usando regresión de Cox
de progresión retrógrada. Respecto a la proporción
de consumo pesado de drogas en el último año de
los cinco años de seguimiento y a la tasa de empleo,
ambos grupos no difirieron ni en el análisis bivariado
ni en el multivariado (p>0,05).
17
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20.
• CT en prisión frente a no tratamiento (Mc Collister
et al. (21))
Se realizó un análisis de costo-efectividad de haber
estado en una CT durante el tiempo en prisión,
comparado con no haber recibido este tipo de
tratamiento en términos de días que la persona
pasó encarcelada nuevamente, a los cinco años de
seguimiento luego de ser liberado. Específicamente,
el estudio encuentra que la CT logra que se eviten
en promedio 81 días de encarcelamiento por cada
USD 5311 invertidos, lo que significa que al participar
en el programa de CT en prisión se evita un día de
encarcelamiento que cuesta en promedio USD 65.
Sin embargo, los intervalos de confianza resultaron
amplios (IC 95%: USD 24 - 415; valor p<0,01),
debiendo tomar este resultado con cautela por ser
impreciso.
• CT modificada en prisión frente a un programa
de tratamiento de salud mental (Sullivan et al. (15))
Se emplea la población de intención a tratar y se
encuentra que la CT modificada tuvo una discreta
efectividad en reducir el nivel de uso de alcohol
(OR=0,34; p=0,02) y otras drogas ilegales (OR=0,43;
p<0,05), a los doce meses de luego de ser liberado
de la prisión. Sin embargo, a pesar de tratarse de
un estudio aleatorizado, se usa regresión logística
multivariada que incluye variables “confusoras”
seleccionadas de manera escalonada en un
número no especificado de modelos. Los autores
no mencionan qué variables fueron incluidas en el
modelo multivariado final, lo cual, junto con el hecho
de que no mencionan ningún esfuerzo de ajustar
el alfa por comparaciones múltiples, hace que los
valores p que calculan para juzgar diferencias de
efectos entre las intervenciones respecto al consumo
de alcohol y drogas no sea fácilmente interpretable
como reflejo de una diferencia real, especialmente
porque estos valores p son bastante cercanos a 0,05.
• CT modificada frente a un tratamiento de día
estándar (Sacks et al. (18))
18
Usando regresión ordinal por mínimos cuadrados
multivariada, los autores no encuentran diferencias
entre los tratamientos respecto al nivel de consumo
de sustancias (β= -0,66; p=0,26), crimen (β= -0,04;
p=0,09) y desempleo a los 12 meses de seguimiento
(β= 0,11; p=0,21). Sin embargo, algunos aspectos
emocionales tuvieron mejor evolución para el
grupo en la CT modificada aunque de significancia
estadística marginal (β= -0,07; p=0,04), mientras
que indicadores de estrés traumático (β= -0,72) y
Fiestas F & Ponce J
de ser responsables de su propia vivienda (β=0,16)
no difirieron entre ambos grupos de tratamiento
(valor p>0,05 para ambos casos). Aunque los
análisis estadísticos se basaron en la población de
intención a tratar, los grupos a ser comparados no
estuvieron balanceados respecto a características
basales de los grupos a comparar, lo que puede
haber influido en el resultado final del estudio. Este
desbalance se puede evidenciar en que aquellos
asignados al grupo experimental tuvieron mayores
niveles de gravedad de las condiciones psiquiátricas
y mayores niveles de desempleo, lo cual sugiere
un proceso de aleatorización fallido, obligando a
los autores a tener que usar modelos multivariados
para valorar el efecto de las intervenciones. Sin
embargo, de todas las variables consideradas en
estos modelos multivariados, solo la variable de
desempleo coincidió con las que mayor desbalance
presentaron al inicio y, más bien, se usaron variables
demográficas estándar, como edad, sexo, raza,
educación y estado marital, las cuales no habían
presentado al inicio mayor desbalance entre los
grupos. Estas limitaciones hacen que los resultados,
especialmente aquellos con significancia estadística
marginal, deban ser interpretados con cautela.
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática actualiza a enero de 2011 la
revisión hecha por Smith et al. (13), quienes incluyeron
estudios publicados hasta marzo de 2004. Tal como
en dicha revisión sistemática, la presente también
tiene la limitación de que se encuentran pocos trabajos
realizados con metodología experimental que evalúen
la eficacia de las CT para el tratamiento de problemas
relacionados con el uso de sustancias psicoactivas. Al no
encontrarse dos estudios con similar diseño, población
de estudio y variables resultado medidas, no se pudo
aplicar métodos metanalíticos para calcular efectos
agrupados. Además, la poca literatura encontrada tiene
serias limitaciones metodológicas, lo que impacta en la
validez de los resultados de los estudios, especialmente
de aquellos que encuentran diferencias significativas,
todas las cuales además han sido marginales.
En general, se encuentra que no hay evidencia empírica
suficiente que sustente una eficacia superior de las CT
frente a otras posibilidades terapéuticas, más sencillas
o ambulatorias, para tratar problemas relacionados
con el uso de sustancias psicoactivas, como el
nivel de consumo, permanencia en el tratamiento,
crimen y tasa de desempleo. Esto es consistente a lo
encontrado por Smith et al. (13). Asimismo, se encontró
cierta evidencia que sugiere que algunos modelos de
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20.
CT pueden ser más beneficiosos en el contexto de las
cárceles frente a no-tratamiento u otros modelos de
tratamiento, con disminución de la estadía en prisión
y tasa de rencarcelación, aunque esta evidencia no es
concluyente debido a las limitaciones de los estudios.
Además, esta revisión sistemática muestra los modelos
de CT que se están investigando en el área, los que
tienen como característica más resaltante que en
general incluyen programas estructurados basados en
la psicología y la psiquiatría, que son implementados
con participación de profesionales de la salud mental.
Asimismo, es importante notar que los modelos de CT
establecidos en la comunidad son todos ambulatorios y no
residenciales y los pacientes mantienen total autonomía
respecto a su permanencia y participación en ellos.
Sin embargo, al mostrar efectividad similar entre los
distintos programas o modelos de CT, no es posible
hacer recomendaciones específicas sobre un modelo
más adecuado que pueda guiar el diseño de futuras CT,
su normatividad y su regulación, más allá de señalar que
toda CT debiera seguir dichas características comunes
que la ciencia va estudiando en el área.
En conclusión, no hay suficiente evidencia científica
que apoye una superioridad de la metodología de
CT respecto a otras formas de tratamiento para los
trastornos por uso de sustancias. En el contexto
carcelario, algunos modelos de CT podrían ser más
beneficiosos frente al no tratamiento o a otros modelos
de tratamiento. Los modelos de CT estudiados
empíricamente involucran profesionales de la salud
mental quienes diseñan, supervisan y, en algunos casos,
implementan parte de las actividades terapéuticas.
Además, los modelos de CT no son completamente
residenciales, sino más bien ambulatorios o de clínica
de día y no contemplan el internamiento involuntario de
pacientes. Deben realizarse futuros ensayos clínicos
aleatorizados grandes, con diseños sólidos tanto para
esclarecer la eficacia de las CT comparada con la
de otros métodos de tratamiento de trastorno de uso
de sustancias, como para comparar la efectividad de
modelos de CT entre sí.
Contribuciones de autoría
FF escribió el protocolo del estudio y condujo las búsquedas.
FF y JP seleccionaron los estudios, la extracción de datos y
análisis de los datos. FF escribió el primer borrador del artículo
con continua revisión crítica de JP. Ambos autores aprobaron la
versión final del manuscrito.
Fuentes de financiamiento
El estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Salud del Perú.
Eficacia de las comunidades terapéuticas
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Correspondencia: Fabián Fiestas
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Teléfono: (51) 985765743
Correo electrónico: [email protected]
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.scopus.com
20
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27.
ARTículo original
MEMBRESÍA A BARRAS BRAVAS
Y SU INFLUENCIA EN EL USO DE DROGAS
Catalina López-Quintero1,a, Yehuda Neumark1,b
RESUMEN
Objetivos. Identificar los factores asociados con la membresía a las barras bravas, la incidencia del uso de drogas y la
asociación entre membresía y uso de drogas. Materiales y métodos. Se analizan los datos reportados por 1303 adolescentes escolares que participaron en dos etapas (T1 y T2) de un estudio longitudinal realizado en 23 colegios de Bogotá,
Colombia entre 2006 y 2007, seleccionados a partir de un muestreo probabilístico estratificado por conglomerados. Se
implementaron modelos de regresión logística para estudiar las asociaciones de interés. Resultados. En T1, 8,2% de
los encuestados reportaron membresía a las barras bravas. Luego de un año de seguimiento, el 14,2% y el 4,6% de los
estudiantes que afirmaron y negaron respectivamente pertenecer a una barra brava, iniciaron el consumo de drogas. La
asociación entre membresía a las barras bravas e inicio del uso de drogas permanece después de ajustar por múltiples
factores de confusión (RRA: 2,4; IC 95%: 1,2 - 4,7). En el análisis estratificado por sexo, esta asociación permanece significativa únicamente en las mujeres (RRA: 6,1; IC 95%: 2,5 - 15,3). Conclusiones. La membresía a las barras bravas
mostró incrementar el riesgo de inicio del uso de drogas, particularmente en las mujeres. Los hallazgos implican que se
deben focalizar los esfuerzos preventivos hacia las mujeres en dichos contextos.
Palabras clave: Abuso de drogas; Marihuana; Cocaína; Equipo deportivo; Fútbol; Vandalismo (fuente: DeCS BIREME).
BARRAS BRAVAS MEMBERSHIP AND ITS INFLUENCE ON DRUG USE
ABSTRACT
Objectives. To identify the factors associated with barras bravas (soccer fans clubs) membership, the incidence in drug
use and the association between membership and drug use. Materials and methods. This report analyzed data from 1303
adolescent scholars who participated in two stages (T1 and T2) of a longitudinal study done in 23 schools of Bogota during
2006- 2007, selected through a probabilistic sampling stratified by clusters. Logistic regression models were implemented
in order to evaluate the associations of interest. Results. In T1, 8,2% of the surveyed students reported barras bravas
membership. After one year of follow-up, 14,2% of barras bravas members, and 4,6% of non-members, initiated drug use.
The association between barras bravas membership and drug use onset remained significant after adjusting for multiple
confounding factors (ARR=2,4; 95%CI=1,2-4,7). Sex-stratified analysis indicated that this association remained statistically
significant only for females (ARR=6,1; 95%CI=2,5-15,3). Conclusions. Barras bravas membership increases the risk of
drug use onset, particularly among females. The findings imply that preventive efforts should be focused on females in these
contexts.
Key words: Substance-Related Disorders; Marijuana; Cocaine; Sports equipment; Soccer; Vandalism (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Las barras bravas, torcidas, o porras son grupos organizados de seguidores de los equipos de fútbol que surgieron en la década de 1950 en Argentina y Uruguay,
y que, posteriormente, se formaron en otros países de
América Latina y los Estados Unidos (1). Hoy se estima
que existen alrededor de 250 barras bravas en todo el
continente (2). En Colombia, las barras bravas aparecen
en la década de 1990 y a lo largo de las últimas dos décadas estos grupos han protagonizado con frecuencia
escándalos por actos de vandalismo, violencia, y uso y
tráfico de drogas (1).
Estudios sobre el comportamiento de los fanáticos
del fútbol y otros deportes han logrado establecer una
asociación entre la membresía a estos grupos y el
consumo de sustancias psicoactivas (3-5). Igualmente,
se ha observado que el uso de estas sustancias en
los miembros de estos grupos de fanáticos tiene como
función facilitar los procesos de socialización, inclusión
social, cohesión, y afirmación de roles masculinos (6),
lo que eventualmente puede significar la adopción
de conductas de riesgo. Una dinámica similar se ha
observado en las pandillas, en las cuales las sustancias
psicoactivas cumplen una función fundamental en
mantener la cohesión y estructura del grupo, facilitar la
Braun School of Public Health & Community Medicine, Hebrew University-Hadassah. Jerusalen, Israel.
Médico, doctora en Salud Pública; b Médico, doctora en Salud Pública y Epidemiología
1
a
Recibido: 17-01-12
Aprobado: 07-03-12
21
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27.
adopción de conductas delictivas y comportamientos
sexuales de alto riesgo así como la participación en actos
de violencia dentro y contra otros grupos similares con
el fin de establecer jerarquías y marcar territorialidad (7-9).
En Colombia, la literatura sobre las barras bravas tradicionalmente se ha centrado en establecer los aspectos
socio-antropológicos de estos grupos y de sus expresiones de violencia (1,10-12). A través de estos estudios se ha
logrado determinar que la mayoría de sus integrantes
son estudiantes o jóvenes con bajos ingresos económicos y pocas oportunidades laborales o de inclusión
social, con altos niveles de impulsividad y agresividad, y
que en su necesidad de buscar una identidad y reconocimiento social y dentro del grupo, terminan involucrándose en actos de violencia para crear zonas de dominio
y control social (11). Asimismo, se ha logrado establecer
que existen importantes intereses económicos en la formación y sostenimiento de las barras bravas, al constituirse estos grupos en una alternativa lucrativa para sus
líderes, o al generar el poder suficiente para controlar
mercados ilícitos.
Son escasos los estudios de carácter científico que
evalúan la asociación entre la membresía a un grupo
de fanáticos de deportes y el uso de drogas (4,6,13-15),
menos aún en el contexto latinoamericano o que empleen metodologías que evalúen la membresía a una
barra brava como factor predictor en esta asociación.
La presente investigación, a través del seguimiento a un
grupo de escolares adolescentes en Bogotá (Colombia)
por un periodo de doce meses busca identificar los factores asociados con la membresía a las barras bravas
en hombres y mujeres, estimar la incidencia del uso de
drogas según la membresía a barras bravas, y estimar
la asociación entre membresía a barras bravas y uso de
drogas en la población seleccionada para este estudio y
según el sexo. El entendimiento de estos determinantes
es crucial para el desarrollo de estrategias enfocadas a
prevenir y reducir el consumo de drogas en los miembros de estos grupos y fortalecer el papel protector de
estas redes sociales en los procesos de socialización
de los jóvenes.
MATERIALES Y MÉTODOS
En este estudio longitudinal se seleccionó inicialmente
una muestra de 2279 escolares provenientes de veintitrés colegios de Bogotá (nueve privados y catorce públicos) a través de un muestreo probabilístico estratificado
multietápico por conglomerados. Los colegios fueron
estratificados según su forma de financiación (pública o
privada) y su estrato socio-económico (ESE) de acuerdo
con lo establecido por la Secretaría de Educación de
22
López-Quinteros C & Neumark Y
Bogotá (16). Se seleccionaron 66 clases de los grados
octavos a décimo; en cada clase se invitó a participar
a todos los estudiantes. En la primera etapa (T1), entre
una población elegible de 2505 estudiantes, participaron 2361 estudiantes que asistieron a clase los días en
que se aplicó la encuesta, contaron con la aprobación
de sus padres y asintieron a participar en la encuesta
(tasa de respuesta: 94,3%). Posteriormente, se excluyeron 82 cuestionarios con información incompleta o
incorrecta según los parámetros establecidos para validar los datos suministrados. De los 2279 estudiantes
que proporcionan datos válidos en T1, se logró el seguimiento y apareamiento completo de los cuestionarios
de 1592 estudiantes en la segunda etapa (T2) (tasa de
abandono: 30,2%). Con el fin de determinar la incidencia del uso de drogas se excluyeron los datos de 289
estudiantes que reportaron haber consumido drogas en
T1 y que no reportaron membresía a las barras bravas.
Finalmente para este estudio se analizaron los datos suministrados por 1303 estudiantes a quienes llamaremos
“población del estudio”.
ENCUESTA
Entre marzo y octubre de 2006 (T1) y entre marzo y octubre de 2007 (T2) se aplicó una encuesta estandarizada que incluía principalmente preguntas derivadas de la
encuesta del comportamiento de riesgo de la juventud
de los Estados Unidos (17), el Inventario de Tamizaje sobre del Uso de Drogas (18) y, en particular, el cuestionario
utilizado en la investigación multinacional del proyecto
PACARDO (19). El cuestionario fue evaluado durante un
estudio piloto que incluyó tres sesiones de grupos focales que permitieron valorar la idoneidad de las preguntas,
el lenguaje, la comprensión de los constructos y el nivel
de dificultad para completar el cuestionario en el tiempo
asignado. Durante la aplicación del cuestionario, se solicitó a los maestros y el personal del colegio ausentarse
de las aulas, se unificaron conceptos respecto a la definición de “droga” y un asistente de investigación leyó cada
pregunta en voz alta y respondió a las preguntas de los
estudiantes, todo esto con el fin de reducir al mínimo la
probabilidad de sesgo de información, mejorar la confidencialidad y mantener el orden y decoro en las aulas.
Con el fin de incrementar la confidencialidad y disminuir
los sesgos de información, los cuestionarios de T1 y T2
fueron apareados a través de un código alfanumérico
personal basado en un número limitado de caracteres
(letra inicial del nombre, fecha de nacimiento y última letra del apellido) que cada estudiante generó. Se informó
a los padres de familia acerca del objetivo del estudio, su
contenido y los posibles riesgos asociados a la participación en el estudio según lo indica la ley 8430 de 1993 y se
solicitó un consentimiento pasivo. Igualmente se solicitó
el asentimiento de los estudiantes para participar en el
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27.
estudio. El protocolo de investigación fue aprobado por
el Comité de Investigación Universitario de la Facultad de
Medicina de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas
en Colombia y de la Facultad de Medicina en la Universidad Hebrea en Israel.
VARIABLES
La incidencia de uso de drogas ilegales se definió operacionalmente al preguntar en T2 a los estudiantes ¿qué
edad tenías cuando usaste por primera vez (nombre de
la droga)? Las drogas evaluadas incluyen la marihuana,
los inhalantes, la cocaína, el bazuco (un semiprocesado
de pasta de coca mezclada con otros ingredientes) y el
éxtasis.
La membresía a las barras bravas se determinó en T1
con una pregunta dicotómica que evaluaba la pertenecía a estos grupos (¿perteneces a una barra brava?).
Las variables sociodemográficas evaluadas incluyeron: sexo, grupo de edad (<14, 14-16, >16 años) y el
ESE familiar. En Bogotá, el ESE familiar se determina
de acuerdo con las condiciones de vida, incluyendo el
tipo de construcción y materiales de las viviendas, y se
utiliza para la codificación oficial de los barrios, y para
establecer el monto de impuestos municipales y el costo
de los servicios públicos. La ESE se define en seis categorías, siendo 1 el estrato más desfavorecido y 6 el más
favorecido. Posteriormente, esta variable fue recodificada en ESE 1 y 2 (bajo), ESE 3 (medio) y ESE 4-6 (alto).
Partiendo de teorías de comportamiento usualmente
empleadas para estudiar el uso de drogas en adolescentes (20), se seleccionaron una serie de constructos
psicosociales, que han mostrado influir en la incidencia
del uso de drogas y que, eventualmente, podrían modificar o distorsionar la asociación en estudio (21-23). Dichos constructos fueron evaluados en T1 e incluyeron:
la percepción de riesgo, las actitudes frente al uso de
drogas y la intención de uso de drogas. La percepción
de riesgo se evaluó para cada sustancia psicoactiva con
la pregunta ¿en qué medida crees que las personas se
arriesgan a sufrir daño físico o psicológico, si utilizan
(nombre de la sustancia psicoactiva) semanalmente?,
con opciones de respuesta: ninguna/no sé, riesgo bajo,
riesgo medio, y riesgo alto. Las respuestas “ninguno/
no sé “ o “riesgo bajo” para una o más sustancias, se
categorizaron como “baja percepción de riesgo”, las
opciones restantes como “alta percepción de riesgo”.
Las actitudes frente al uso de drogas ilegales se evaluaron con cinco preguntas dicotómicas que valoraban
la necesidad de establecer leyes más estrictas contra
el consumo de drogas y la incomodidad que producía
a los estudiantes ver a la gente usando, ofreciendo o
con curiosidad por usar drogas, o en estado de embria-
Barras bravas y uso de drogas
guez (ejemplo: ¿las leyes en contra del uso de drogas
deberían ser más estrictas? o ¿te molesta ver a la gente
usando drogas?, con coeficiente alfa de Cronbach para
la confiabilidad interna: 0,63). Una o más respuestas negativas fueron recodificadas como actitudes favorable al
uso de drogas. La intención de usar alguna droga fue
evaluada para cada sustancia con la pregunta: ¿qué tan
probable es que uses (nombre de la droga) el próximo
año? Las posibles respuestas incluían “improbable”,
“probable” y “muy probable”. Respuestas “probable” o
“muy probable” a por lo menos una droga se recodificaron como intenciones positivas al uso de drogas. El
nivel de supervisión y control de los padres se determinó
con seis preguntas dicotómicas que evaluaban el grado
de envolvimiento de los padres en las actividades del
adolescente, el conocimiento de las necesidades de sus
hijos y estrategias de comunicación y crianza (por ejemplo, “¿tus padres o tutores normalmente saben dónde
estás y lo que está haciendo?”,”¿tus padres o tutores
normalmente saben que te gusta y que no te gusta?”
con coeficiente alfa de Cronbach para la confiabilidad:
0,53). La escala acumulativa de supervisión y control de
los padres fue recodificada en cuartiles como 1 o alto
nivel (0-3), 2 (4), 3 (5) y 4 o bajo nivel (6).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se calcularon estadísticas de primer orden con
el fin de caracterizar la población del estudio y la
población según su membresía a las barras bravas. Se
implementaron modelos de regresión logística binaria
con el fin de estudiar las asociaciones entre membresía
a una barra brava y diferentes características
sociodemográficas, individuales y del grupo familiar.
Igualmente, se implementaron modelos de regresión
logística bivariados y multivariados con el fin de evaluar
la asociación entre la membresía a una barra brava en
la incidencia de uso de drogas sin ajustar y ajustando
por factores de confusión, respectivamente. Para esto,
se desarrollaron tres modelos de regresión logística
multivariados, el primero ajustando por las variables
sexo, grupo de edad, estrato socioeconómico familiar,
la percepción de riesgo, las actitudes frente al uso de
drogas, la intención de uso de drogas en el próximo año,
y la supervisión y control parental (modelo 1); el segundo
con las variables incluidas en el modelo 1 y adicionando
el término de interacción entre sexo y membresía las
barras bravas (modelo 2) y, el tercero, correspondiente
al modelo 1, excluyendo la variable sexo, y aplicado en
hombres y en mujeres independientemente (modelo 3).
Las asociaciones entre membresía a las barras bravas
y las características establecidas en la línea de base se
expresan como odds ratio (OR) y odds ratio ajustado
(ORA) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%, las
asociaciones entre la membresía a las barras bravas y la
23
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27.
López-Quinteros C & Neumark Y
incidencia del uso de drogas se expresan como riesgos
relativos (RR) en los modelos univariados y como riesgo
relativo ajustado (RRA) en los modelos multivariados.
Las estimaciones del RRA se derivan de la fórmula de
corrección de los odds ratio para estudios longitudinales
propuesta por Zhang y Yu (24). Como era de esperarse,
con tasas de incidencia del uso de drogas inferiores
al 10%, los resultados de los modelos al aplicar la
corrección fueron muy similares a los encontrados
sin la corrección, salvo por intervalos de confianza
menos amplios. Se definieron como diferencias
estadísticamente significativas aquellas con valores de
p <0,05 para todas las pruebas. Se evaluó la bondad del
ajuste de los modelos de regresión logística mediante
el test de Hosmer-Lemeshow, encontrándose ajuste
adecuado en los modelos multivariados. Los análisis
se realizaron utilizando el programa SPSS, versión 17.0
(SPSS Inc. Chicago, IL).
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
EN ESTUDIO Y SEGÚN LA MEMBRESÍA
A LAS BARRAS BRAVAS
Casi la mitad de este grupo era de sexo masculino,
alrededor de dos tercios expresaron actitudes
favorables hacia el uso de drogas (aproximadamente
uno de cada ocho alumnos reportó una percepción
de riesgo baja para el uso semanal de drogas) o
intención de usar drogas el próximo año. El 8,2% de los
entrevistados reportó membresía a las barras bravas
en T1, siendo significantemente mayor la proporción
de hombres (10,9%) que mujeres (5,7%) (p<0,001).
FACTORES ASOCIADOS A LA MEMBRESÍA A LAS
BARRAS BRAVAS
Comparado con sus contrapartes, los estudiantes con
baja percepción de riesgo al uso semanal de drogas
(OR: 2,9), actitudes favorables frente al uso de drogas
(OR hombres: 2,8; OR mujeres: 2,0), intenciones de
usar drogas en el próximo año (OR hombres: 3,0); y con
niveles de control parental más bajo (4to cuartil, con relación al 1er cuartil, OR hombres: 3,2; OR mujeres: 4,3)
reportaron una probabilidad significativamente mayor de
pertenecer a una barra brava (Tabla 1).
MEMBRESÍA A LAS BARRAS BRAVAS COMO FACTOR
DE RIESGO PARA EL USO DE DROGAS
Las características de los estudiantes que no reportaron
haber usado drogas en T1 se presentan en la Tabla 1.
El 14,2% de los estudiantes con membresía a las barras
bravas reportó incidencia de uso de drogas después de
Tabla 1. Características sociodemográficas y variables relacionadas al uso de drogas de los participantes (miembros
de barras bravas) que reportaron no usar drogas en T1. Bogotá, Colombia 2006.
Total de
participantes
(n = 1303)
n.° (%)
Características
Hombres
(n = 66)
Mujeres
(n = 40)
Total de
miembros
(n = 106)
n.° (%)
n.° (%)
OR (IC 95%)
n.° (%)
OR (IC 95%)
<14
200 (15,3)
14 (13,2)
10 (15,2)
1
4 (10,0)
1
Edad (años)
14-16
1039 (79,7)
83 (78,3)
49 (74,2)
0,9 (0,5 - 1,9)
34 (85,0)
1,7 (0,6 - 4,9)
>16
64 (5,0)
9 (8,5)
7 (10,6)
1,9 (0,7 - 5,5)
2 (5,0)
2 (0,4 - 11,7)
Estrato Socioeconómico familiar
Bajo
723 (55,5)
62 (58,5)
35 (53,0)
27 (67,5)
Medio
404 (31,0)
32 (30,2)
22 (33,3)
10 (25,0)
0,8 (0,4 - 1,6)
Alto
176 (13,5)
12 (11,3)
9 (13,6)
3 (7,5)
0,5 (0,2 - 1,7)
159 (12,2)
28 (26,4)
18 (28,6)
2,9 (1,6 - 5,3)
10 (26,3)
2,9 (1,3 - 6,2)
778 (59,7)
82 (77,4)
53 (81,5)
2,8 (1,5 - 5,4)
29 (72,5)
2,0 (1,0 - 4,1)
159 (12,2)
22 (20,8)
15 (24,2)
3,0 (1,5 - 5,7)
7 (17,5)
1,4 (0,6 - 3,3)
357 (26,9)
19 (17,9)
15 (22,7)
1
4 (10,0)
1
Baja percepción de riesgo del uso
semanal de drogas
Actitudes favorables al uso de
drogas
Intenciones de usar drogas el
próximo año
Supervisión y control de los
1 (alto)
padres (cuartiles) a
1
2
389 (29,9)
29 (27,4)
17 (25,8)
1,2, (0,6 - 2,5)
12 (30,0)
2,5 (0,8 - 7,8)
3
272 (20,9)
19 (17,9)
11 (16,7)
1,1 (0,5 - 2,4)
8 (20,0)
2,4 (0,7 - 8,2)
4 (bajo)
277 (21,2)
39 (36,7)
23 (34,8)
3,2 (1,6 - 6,3)
16 (40,0) 4,3 (1,4 - 13,1)
OR: Odds ratio. a Se excluyen los datos de ocho estudiantes que no reportaron información sobre el nivel de supervisión y control de los padres.
24
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27.
Barras bravas y uso de drogas
Tabla 2. Uso de diferentes tipos de droga según membresía a las barras bravas, y según sexo. Bogotá, Colombia
2006-2007.
Miembros de barras bravas
Hombres
Mujeres
No miembros de barras bravas
Hombres
Mujeres
N
Marihuana
n.° (%)
Inhalantes
n.° (%)
106
66
40
1197
537
660
11 (10,4)
5 (7,6)
6 (15,0)
29 (2,4)
17 (3,2)
12 (1,8)
3 (2,8)
1 (1,5)
2 (5,0)
14 (1,2)
9 (1,7)
5 (0,8)
12 meses de seguimiento. Este porcentaje fue significativamente menor en los estudiantes que no reportaron
membresía en las barras bravas (4,6%) (p<0,001). La
marihuana fue la sustancia usad con más frecuencia
(10,3%), seguido de los inhalantes (2,8%), el éxtasis
(1,9%), la cocaína (0,9%) y el bazuco (0,9%). Aunque
se encontraron diferencias por sexo, ninguna de estas
diferencias demostró ser significativa (Tabla 2).
Después de ajustar por sexo, grupo de edad, estrato
socioeconómico familiar, la percepción de riesgo, las
actitudes frente al uso de drogas, la intención de uso
de drogas en el próximo año, y la supervisión y control parental (Modelo 1), los estudiantes que reportaron
membresía en las barras bravas durante T1, tuvieron
una probabilidad dos veces mayor que los que no reportaron membresía a iniciar el uso de drogas (RRA:
2,4; IC95%: 1,2-4,7). Sin embargo, al incluir la interacción entre membresía a las barras bravas y sexo en el
modelo (Modelo 2) esta asociación desaparece (RRA:
0,2; IC95%: 0,1-1,6) y se hace evidente la interacción
entre membresía a las barras bravas y sexo femenino
(RRA: 6,0; IC95%: 1,5-23,4). Posteriormente, el análisis estratificado por sexo indica que la asociación entre
membresía a las barras bravas e incidencia del uso de
drogas fue estadísticamente significativa en mujeres
(RRA: 6,1; IC95%: 2,4-15,2) pero no en hombres (RRA:
0,9; IC95%: 0,3-2,5).
DISCUSIÓN
Este primer estudio sobre la membresía a barras bravas
y su relación con el uso de drogas permitió evidenciar
que 1) uno de cada doce estudiantes en Bogotá tiene
membresía en las barras bravas, 2) la membresía a las
barras bravas está asociada con la baja percepción de
riesgo al uso frecuente de drogas, las actitudes favorables frente al uso de drogas, las intenciones de usar
drogas en el próximo año y con niveles bajos de control
parental, 3) la membresía a las barras bravas predice
Cocaína
n.° (%)
Bazuco
n.° (%)
1 (0,9)
1 (2,5)
0
11 (0,9)
7 (1,3)
4 (0,6)
1 (0,9)
0
1 (2,5)
4 (0,3)
3 (0,6)
1 (0,2)
Éxtasis
n.° (%)
2 (1,9)
0
2 (5,0)
11 (0,9)
6 (1,1)
5 (0,8)
Cualquier droga
n.° (%)
15 (14,2)
6 (9,1)
9 (22,5)
55 (4,6)
31 (5,8)
24 (3,6)
el inicio del consumo de drogas después de un año de
seguimiento en las mujeres.
La membresía a las barras bravas está asociada con
actitudes, creencias o intenciones que favorecen el uso
de drogas tanto en hombres, como en mujeres. Aunque
no es posible establecer la direccionalidad de la asociación, es claro que se necesitan intervenciones preventivas dentro de estos grupos, que permitan modificar la
percepción de riesgo frente al uso frecuente de drogas
y las actitudes e intenciones de consumo, y que consecuentemente disminuyan la tendencia de estos jóvenes
a involucrarse en comportamientos de riesgo.
Expendedores de drogas y organizaciones criminales
han logrado permear de manera efectiva estos grupos
de fanáticos e inducir el consumo de drogas en menores
que ingresan a las barras bravas motivados por su afición al futbol y su necesidad de construir una identidad
y socializar (1-5). Las autoridades gubernamentales y las
instituciones encargadas de organizar los campeonato
profesionales se han limitado a diseñar leyes que garanticen la seguridad en los escenarios deportivos (Decreto
164 de 2004, Acuerdo 390 de 2005, Acuerdo 062 de 2006
y Ley 4040 de 2007) e implementar intervenciones policiales y pedagógicas de corto plazo para reducir los actos
de violencia y vandalismo en los estadios, sin entender y
atender el origen de la problemática en los individuos con
membresía en estos grupos. Igualmente, ha sido muy
limitada la participación de los clubes en el desarrollo
de dichos procesos y en intentar restituir la deteriorada
imagen de sus seguidores. La redefinición de la identidad
colectiva de las barras bravas requiere de intervenciones
encaminadas a reconocer su función dentro de los procesos de socialización y formación de identidad en los
jóvenes fanáticos (25), y su potencial para promover estilos
de vida saludables. Dichas intervenciones deben desarrollarse de manera continua y estructurada e imprescindiblemente involucrar a la familia, los colegios, a las
instituciones deportivas directamente vinculadas a la organización de los campeonatos y a los clubes deportivos.
25
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27.
Curiosamente, la asociación entre membresía a las barras bravas e incidencia en el inicio en el uso de drogas
fue significativa únicamente en las mujeres. Previos estudios han logrado establecer que independientemente
del sexo biológico la membresía en grupos de fanáticos
a los deportes está correlacionada con la orientación de
género masculino (6,26). Partiendo de estos hallazgos y
de la alta correlación entre la construcción de identidad
masculina y la adopción de comportamientos impulsivos
y conductas de riesgo, es posible explicar la tendencia
incrementada en las mujeres con membresía a las barras
bravas a consumir drogas con relación a aquellas que reportaron no pertenecer a estos grupos. Por otro lado, las
barras bravas podrían facilitar la disponibilidad de las drogas e incrementar las oportunidades de uso no solo por
permitir el fácil acceso a las sustancia, sino también por
ofrecer una “justificación” para el consumo, como puede
ser los rituales de celebración de los logros del equipo. La
identificación de las mujeres como un subgrupo de mayor
riesgo dentro de las barras bravas, permite orientar los
esfuerzos hacia el desarrollo de estrategias de prevenciones selectivas, sensibles a los procesos de desarrollo
biológico, cognitivo y conductual de las mujeres.
La interpretación de los hallazgos descritos en este estudio
requiere tener en cuenta algunas limitaciones. Usualmente
se reportan con menor frecuencia los comportamientos
no normativos, por lo cual es común observar en los
estudios epidemiológicos de uso de drogas que se
subestiman la prevalencia o las tasas de incidencia de
uso de drogas (27). Los resultados del estudio únicamente
pueden generalizarse a la población escolar de Bogotá.
Al aplicar la encuesta en escuelas, se excluyeron
adolescentes no escolarizados, quienes probablemente
presentan una mayor prevalencia de conductas de
riesgo que la población escolarizada (28) lo que podría
ocasionar una subestimación de las tasas de incidencia
de uso de drogas. Igualmente, el abandono del 30%
de los estudiantes que participaron en T1 los cuales
mostraron una mayor prevalencia de factores de riesgo,
pudo eventualmente ocasionar subestimación de dichas
tasas. La confiabilidad de las constructos evaluados en
este estudio fue menor a la reportada en el estudio de
PACARDO, por ejemplo se encontró un coeficiente alfa de
Cronbach de 0,53 para la escala de supervisión y control
de los padres en este estudio, en comparación con 0,70
observado en el estudio de PACARDO (19). La confiabilidad
moderada de los coeficientes observados en este estudio
pone en evidencia la necesidad de validar las escalas
localmente, ya que diferencias culturales y sociales pueden
influir en la manera en que estos constructos operan. La
determinación de la membresía a las barras bravas con
una sola pregunta limita evaluar el grado de participación
en las actividades de las barras y, en consecuencia, el
impacto real de la membresía en estos grupos en la
26
López-Quinteros C & Neumark Y
adopción de comportamientos de riesgo. A pesar de
estas limitaciones, este primer estudio longitudinal de
la incidencia de uso de drogas según la membresía a
las barras bravas en Bogotá, amplía el nivel actual de
conocimientos sobre la epidemiología del consumo de
drogas y proporciona información oportuna para el diseño
de programas preventivos.
Los hallazgos de este estudio sugieren que se requieren
estudios cualitativos y cuantitativos que permitan identificar detalladamente los mecanismos psicosociales que
conducen al inicio y progresión en el consumo de drogas
en las mujeres con membresía en barras bravas. Así mismo, es necesario documentar a través de estudios futuros la relación entre uso de drogas y crimen en las barras
bravas, con el fin de poder establecer de manera más
precisa el impacto social y económico de este problema.
El desarrollo de estrategias preventivas encaminadas
a reducir los comportamientos problemáticos en los
miembros de las barras bravas requiere la participación
de actores en múltiples sectores. Estrategias como el
programa de acreditación de clubes Good Sports (29,30)
parecen ser prometedoras en reducir el consumo de
alcohol en los miembros de los clubes deportivos, y
pueden ser eventualmente replicadas en Latinoamérica,
una vez se adapten y establezca su eficacia a través de
ensayos aleatorios controlados.
Contribuciones de autoría
CLQ y YN participaron en el diseño del estudio, el análisis
de los datos, revisaron críticamente el artículo y aprobaron la
versión final.
Fuentes de financiamiento
Beca doctoral Milstein a Catalina Lopez-Quintero.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
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2004;15(6):400-16.
Correspondencia: Catalina López-Quintero
Dirección: Braun School of Public Health & Community Medicine, Hebrew University-Hadassah, P.O.B. 12272, Jerusalem
91120, Israel
Teléfono: 972-2-6439103 / 972-2-6431086
Correo electrónico: [email protected]
27
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34.
ARTículo original
MALTRATO INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE REGISTRADO EN UN
HOSPITAL DE REFERENCIA NACIONAL, 2006 – 2011
Lorena Escalante-Romero1,a, Charles Huamaní2,b, Hilda Serpa3,c, Carlos Urbano-Durand4,d,
Gaudy Farfán-Meza1,a, Carolina Ferrer-Salas1,a, Gilda Granados-Chávez1,a
RESUMEN
Objetivos. Realizar una descripción de los registros del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), desde enero
de 2006 hasta septiembre de 2011, sobre maltrato infantil y del adolescente, lo cual permite la caracterización del
agredido y del agresor. Materiales y métodos. Se realizó un análisis de fuentes secundarias, basado en registros de
la “Ficha de evaluación de violencia familiar y maltrato infantil”, aplicada por el Módulo de Atención al Maltrato Infantil
y del Adolescente en Salud (MAMIS) del INSN. La ficha incluye datos del agredido, del agresor y las características
de la agresión. Se diferenció el tipo de agresión como: sexual, física, psicológica o por abandono. Se muestran los
resultados en frecuencias y porcentajes. Resultados. Se incluyeron 1798 registros. El 63,9% eran niñas y el 39,9%
fueron adolescentes. El 60,6% de los agresores fueron varones y el 65,8% de las agresiones ocurrieron en casa. El
48,6% fueron registros de agresión sexual, que fue más frecuente en niñas (73,2%) y adolescentes (44,4%); en el
9,6% de los casos existió coito. Conclusiones. En los registros del MAMIS del INSN, la agresión en niñas fue la más
frecuente; el agresor con frecuencia era un varón y la mayoría de las agresiones ocurrieron en el domicilio del menor. La
agresión sexual fue casi la mitad de la serie.
Palabras clave: Maltrato a los niños; Violencia; Violencia sexual; Niño abandonado (fuente: DeCS BIREME).
CHILD AND ADOLESCENT ABUSE RECORDED AT A NATIONAL
REFERRAL HOSPITAL, 2006 - 2011
ABSTRACT
Objectives. To describe the records of child and adolescent abuse of the Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN)
from January 2006 to September 2011, characterizing the victim and perpetrator. Materials and methods. A secondary
sources analysis was performed, based on the domestic violence and child abuse records, from froms administered
by Child Abuse and Adolescent Health Unit (MAMIS) at the INSN. The records include data of the victim, offender and
characteristics of the aggression. Types of aggression were categorized as: sexual, physical, psychological or neglection.
Frequencies and percentages are presented. Results. A total of 1798 records were included. From them 63.9% were
girls, and 39.9% were adolescents. Males accounted for 60.6% of the offenders, and 65.8% of assaults occurred at
home. Sexual assault was recorded in 48.6%, with more frequency among girls (73.2%) and adolescents (44.4%); and
intercourse occurred in 9.6% of the cases. Conclusions. From the INSN MAMIS records, aggressions to girls was the
most frequent type of report, the aggressor was often a male and most of the attacks occurred in the child’s home. Sexual
assault accounted for almost half of the series.
Key words: Child abuse; Violence; Sexual violence; Child, abandoned (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El maltrato infantil es definido por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) como los abusos y la
desatención que son objeto los menores de 18
años; que puede ser físico, psicológico, sexual, por
desatención, por negligencia, por explotación comercial
o de otro tipo; que causen o puedan causar un daño
a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en
peligro su supervivencia, en el contexto de una relación
de responsabilidad, confianza o poder (1,2).
El registro de las diversas formas de agresión es
complejo, aunado a una alta tasa de subregistro (1); a
pesar de ello, el Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia (UNICEF) informa que 40 millones de niños
Facultad de Medicina, Universidad de San Martin de Porres. Lima, Perú.
Oficina General de Informática y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
3
Departamento de Investigación, Docencia y Atención en Salud Mental, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
4
Departamento de Atención y Servicios al Paciente, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
a
Interno de Medicina; b médico cirujano; c médico psiquiatra; d médico pediatra
1
2
Recibido: 08-01-12
28
Aprobado: 08-02-12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34.
menores de 15 años sufren malos tratos y abandono (3)
y, aproximadamente un 20% de las mujeres y un 10% de
los hombres, manifiestan haber sufrido abusos sexuales
en la infancia (4,5).
Entender el origen de las agresiones también es complejo,
pues es una espiral de frustración y odio que se inicia en
el individuo, se transmite a la familia, a la comunidad y a
la sociedad que, a su vez, devuelve el odio, y como en
toda cadena, se quiebra en el eslabón más débil (1). La
familia, como núcleo de la sociedad, soporta estresores
sociales como la constante amenaza del desempleo,
los conflictos políticos y las falsas promesas; toda esta
frustración de los padres se transmite a los hijos, con
frecuencia, a través de agresiones.
Entonces, las repercusiones del maltrato infantil son
personales y sociales, pues la formación del niño
en su sensibilidad, carácter y conducta, se vería
afectada, haciendo que la exploración de su entorno
sea frustrante (6). Este aprendizaje en medio del odio,
en especial si es intrafamiliar, sería transmitido a la
siguiente generación, con lo que no solo es el actual
niño el agredido, sino nuestro futuro. Comprender
el odio y el maltrato infantil, es muy complejo (7) y la
literatura nacional limitada (8).
Por ello, y con la finalidad de realizar un estudio integral
de las causas, epidemiología, consecuencias, morbilidad
y mortalidad del maltrato infantil, es que en 1994 se
establece en el Instituto Nacional de Salud del Niño
(INSN) el Módulo de Atención al Maltrato Infantil en Salud
(MAMIS), con el apoyo del UNICEF (9); los integrantes de
este Módulo son un equipo multidisciplinar que busca
brindar atención integral y también los encargados
de coordinar acciones de protección al agredido. La
implementación de los MAMIS ha avanzado; así, en
junio de 2011 se aprueba la directiva sanitaria que
regula el funcionamiento nacional de los MAMIS a nivel
nacional (Resolución Ministerial 472-2011/MINSA),
donde es la Dirección de Salud Mental del Ministerio
de Salud de Perú (en la directiva, el MAMIS se
denomina “Módulo de Atención al Maltrato Infantil y del
Adolescente en Salud”) la responsable de la asistencia
técnica.
La implementación del MAMIS en el INSN ha permitido
brindar ayuda a cientos de niños afectados por
maltrato infantil, quienes han recibido evaluaciones
multidisciplinares antes de dar un informe oficial a las
autoridades policiales correspondientes. El objetivo
del presente estudio es hacer una descripción de los
registros de casos de maltrato infantil atendidos en
el INSN del año 2006 hasta el 2011, lo cual permite
la caracterización del agredido y del agresor.
Maltrato infantil y del adolescente
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión y análisis de fuentes secundarias,
basado en los registros de la “Ficha de evaluación de
violencia familiar y maltrato infantil”, que fue aplicada por
el MAMIS del INSN en el periodo enero de 2006 hasta
septiembre de 2011. La ficha fue aplicada a pacientes
pediátricos (o a menores de 18 años) que sufrieron
alguna forma de agresión e ingresaron al INSN.
Los pacientes ingresaron por el servicio de emergencia,
el consultorio, por hospitalización o fueron referidos de
otra institución; en todos los casos, el médico tratante
sospechó que el niño podría haber sufrido algún tipo de
agresión, por lo que solicita una ampliación clínica. Para
ello, se comunica al Departamento de Investigación,
Docencia y Atención en Salud Mental a través del
MAMIS, así como al Servicio Social del INSN, para que
coordinen las actividades de diagnóstico, tratamiento
y asesoría. En la primera evaluación del paciente,
realizado en el MAMIS, se aplica la ficha, que es trascrita
por personal administrativo.
Esta ficha recolecta datos de filiación del agredido, del
agresor, de la agresión, las medidas que se tomarán si
el caso requiere atención médica, asistencia social, etc.;
además, el seguimiento del caso. Sin embargo, la ficha
no es exclusiva para el uso pediátrico, por lo que solo
algunos campos son completamente registrados.
Los datos incluidos fueron: datos del agredido (edad
y sexo), del agresor (edad, sexo, parentesco con el
agredido y grado de instrucción); datos de la agresión
(tipo de agresión, lugar de la agresión). Se consideró
como lactantes a los niños de hasta 2 años; como
preescolares a los mayores de 2 años; como escolares
a los mayores de 5 años y como adolescentes a los
mayores 10 años y menores de 18 años; siguiendo la
clasificación de la Organización Mundial de la Salud.
El tipo de agresión podía ser física, psicológica, sexual
y por abandono (o negligencia); la ficha está diseñada
para ingresar solo un tipo de agresión, que es el motivo
de atención del niño. La agresión sexual incluía desde
el intento hasta la consumación. El abandono se definió
operacionalmente en el caso de aquellos niños que no
recibieron visita materna o paterna por más de tres días
desde el inicio de su hospitalización o si la salud del
niño empeoró producto del descuido o negligencia de
sus protectores en el cuidado.
Se realizó una revisión de los registros, excluyendo las
que presentaban datos incoherentes (concordancia del
sexo del agresor con parentesco con el agredido), que no
señalaban el tipo de agresión o si estaban mal llenadas.
29
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34.
Las variables se presentan en frecuencias y porcentajes.
Además, se calculó la regresión lineal para la edad del
agresor y del agredido. El procesamiento de los datos
se realizó en STATA 11.2.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto
Nacional de Salud del Niño (Cod: 2095-OEAIDE).
RESULTADOS
De los 1997 registros, se descartaron 73 por no señalar
el tipo de agresión; 48 por que el sexo y el parentesco
con el agredido no se correspondían y 78 debido a que
estaban incompletos; se incluyeron finalmente 1798
(90,0%) de los registros.
Los registros tuvieron una distribución casi homogénea
en todos los años, siendo mayor el 2009 con 369
registros; en la Figura 1 mostramos la distribución
mensual, donde se aprecia un mayor número de
registros el mes de febrero.
DEL AGREDIDO
El promedio de edad entre los agredidos era de 8,7
± 4,9 años; sin embargo, las edades no seguían una
distribución normal, como se aprecia en la Figura 2;
al reagruparlas, el grupo de adolescentes era el más
frecuente, con un 39,9% de los casos registrados, como
se aprecia en la Tabla 1.
En los adolescentes, el 26,4% eran de sexo masculino;
en los demás grupos de edad, los varones representaban
entre el 40 al 43% del grupo.
Identificamos un 63,9% de registros de agresión contra
niñas que tenían una edad promedio de 9,3 ± 5,0 años
Escalante-Romero L et al.
Tabla 1. Caracterización del maltrato infantil en el
Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú 2006 – 2011.
Variable
Edad del niño
Lactante
Preescolar
Escolar
Adolescente
Sexo del niño
Niño
Niña
Edad del agresor
<18
18-25
26-35
36-45
46 a más
Sexo del agresor
Hombre
Mujer
Parentesco del agresor con el agredido
Madre o padre
Otros familiares y vecinos
Desconocido
Grado de instrucción del agresor
Iletrada
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Superior incompleta
Superior completa
Técnica completa
TOTAL
N.º
(%)
242
320
519
717
(13,5)
(17,8)
(28,9)
(39,9)
650
1148
(36,2)
(63,8)
41
361
686
620
90
(2,3)
(20,1)
(38,2)
(34,4)
(5,0)
1089
709
(60,6)
(39,4)
847
827
124
(47,1)
(46,0)
( 6,9)
92
172
142
1231
9
143
9
1798
( 5,1)
( 9,6)
( 7,9)
(68,4)
( 0,5)
( 8,0)
( 0,5)
(100)
de edad, a diferencia de los niños que tenían una edad
promedio de 7,7 ± 4,6 años; siendo el promedio de las
diferencias de 1,6 años (IC 95% 1,2 - 2,1).
DEL AGRESOR
Los agresores tenían en promedio 32,5 ± 8,9 años
de edad, siendo el grupo de edad más frecuente el
N.º
Total
Agresión sexual
150
200
100
160
120
50
80
0
40
0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Figura 1. Frecuencia acumulada mensual de maltrato infantil
en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú. Enero 2006 –
diciembre 2010.
30
17
10
Edad
Figura 2. Frecuencias de edades de maltrato infantil según tipo
de agresión sexual, en el Instituto Nacional de Salud del Niño,
Perú. 2006 - 2010.
0
2
5
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34.
Maltrato infantil y del adolescente
Según el tipo de agresión, la agresión sexual fue más
frecuente en niñas (73,2%) y en adolescentes (44,4%),
la distribución de la edad se aprecia mejor en la Figura
2. En el 9,6% de los registros de agresión sexual, se
consigno que existió coito forzado; el 48,8% ocurrieron
por primera vez.
Sexual
Abandono
El abandono fue más frecuente en el grupo de lactantes
con un 30,0%, y realizado por la madre o el padre en
el 69,0% de los casos. Demás datos se muestran en la
Tabla 2.
33,2%
48,6%
Física
Según la edad del agresor, el 2,3% (41) eran menores
de edad, de estos, 27 (66,0%) agredieron a su víctima
sexualmente; 12 (44,4%) de las agredidas tenían edad
escolar. Sin embargo, no existió una correlación entre la
edad del agresor y del agredido (r = 0,01).
6,8%
Psicológica
11,4%
Figura 3. Maltrato infantil según tipo de agresión, registrado
en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú 2006 – 2011.
comprendido entre los 26 a 35 años con 38,2% del
total; el 60,6% fueron de sexo masculino y el 73,6%
tenían instrucción secundaria; 10,5% tenían instrucción
superior o técnica y 4,6% eran analfabetos. El 47,1% de
los agresores fueron la madre o el padre.
DE LA AGRESIÓN
En el 41,1% de todos los casos, la agresión ocurrió por
primera vez. El 65,8% de las agresiones tuvieron lugar
en la casa del niño agredido.
En el 48,6% de los registros se identificó agresión
sexual, seguida del abandono en el 33,2%, solo se
registraron 6,8% de casos de agresión física, como se
ve en la Figura 3.
DISCUSIÓN
El 48,6% de los registros fueron por algún tipo de
agresión sexual, menos frecuente fue la agresión física
o psicológica; la agresión intrafamiliar resultó muy
frecuente, dado que el 66% de los casos sucedían en la
casa del agredido, mientras que en el 47,1% el agresor
fue la madre o el padre.
Si bien en nuestro estudio no se muestra una tendencia
al incremento de casos de maltrato, no podríamos
afirmarlo, puesto que en el Perú existen varios lugares
donde se pueden denunciar estos casos, como los
Centros de Emergencia Mujer del Ministerio de la
Mujer y Desarrollo Social, las comisarías, entre otros.
Una mejor aproximación es la que brinda los datos de
la Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar
Tabla 2. Características de los tipos de agresión registrados en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú 2006 – 2011.
Sexual
N.º (%)
234 (26,7)
640 (73,2)
Sexo del agredido
Niño
Niña
Edad del agredido
Lactante
40
Preescolar
167
Escolar
279
Adolescente
388
Parentesco del agresor con el agredido
Madre o padre
249
Otros familiares y vecinos
548
Desconocido
77
TOTAL
874
Tipo de agresión
Abandono
Psicológico
N.º (%)
N.º (%)
264 (44,2)
85 (41,5)
333 (55,8)
120 (58,5)
Físico
N.º (%)
67 (54,9)
55 (45,1)
( 4,6)
(19,1)
(31,9)
(44,4)
179
111
139
168
(30,0)
(18,6)
(23,8)
(28,1)
13
25
50
117
( 6,3)
(12,2)
(24,4)
(57,1)
10
17
51
44
( 8,2)
(13,9)
(41,8)
(36,1)
(28,5)
(62,7)
( 8,8)
(48,6)
412
168
17
597
(69,0)
(28,1)
( 2,9)
(33,2)
110
69
26
205
(53,7)
(33,7)
(12,7)
(11,4)
76
42
4
122
(62,3)
(34,4)
( 3,3)
( 6,8)
31
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34.
(ENDES), que informa una disminución de 8% de los
casos registrados el año 2010 con referencia al 2000 (10).
El maltrato infantil sigue siendo subregistrado (6), en
especial la agresión sexual (3,11,12), a pesar de ello,
este tipo de agresión es la más frecuente en esta
serie. Esta importante diferencia entre la presencia
de agresión sexual y agresión física, puede deberse
a que en el Perú, la agresión física se asume como
un evento cotidiano que forma parte de la educación
tradicional (10,13,14); por ejemplo, algunos estudios señalan
que entre el 40 a 50% de los padres en Lima agrede
físicamente a sus hijos (14,15). A diferencia de la agresión
sexual que es un evento dramático culturalmente
inaceptable; por ello, a pesar del subregistro
(indeterminado para Perú) la agresión sexual es
denunciada con frecuencia.
Este informe de agresión física, podría revertirse si la
percepción cultural de la población consideraría estos
eventos como incorrectos; este cambio de percepción ha
sido posible en algunos países luego de la implementación
de leyes que las sancionaran (16); por lo que es de
esperar que, si nuestra sociedad se vuelve legalmente
menos permisiva a la agresión física, el problema podría
disminuir, aunque las denuncias serían más frecuentes.
Otras causas del bajo registro de agresión física, es que
con frecuencia se le atribuye a otras razones (1), no son
diagnosticadas adecuadamente por los médicos tratantes
o son ocultados por los familiares (17).
Similar a lo que ocurre en México, la agresión sexual es
más frecuente en adolescentes de sexo femenino (11);
aunque el porcentaje de varones (27%) también es
alto. La comparación con otros estudios es difícil, una
revisión de 39 estudios señaló que las prevalencias de
agresión sexual en varones varió entre el 0 al 60% (18);
esta diferencia podría deberse al estigma social de
homosexualidad (3,19) mas no a que sea poco frecuente;
además, está descrito que las víctimas de pedófilos
son con más frecuencia los niños (3), por ello se debe
aumentar la sospecha clínica y realizar con gran interés
el examen físico y psicológico (20), ya que se pueden
presentar como complicaciones ano-rectales o cambios
de comportamiento (21) que pueden pasar desapercibidas
por un médico no alertado (5).
También llama la atención que en 28,4% de los casos,
el posible agresor sexual sea un padre, y que el 63%
de las agresiones sucedieron en su propio domicilio;
esto contrasta con la frecuencia de abuso intrafamiliar
descrito en otros estudios, por ejemplo, en un estudio
en EE. UU. el 16% de las mujeres señalaron haber
sido agredidas sexualmente en su domicilio (22), u otro
estudio en México donde el 30% de las agresores
32
Escalante-Romero L et al.
fueron desconocidos (11). Lamentablemente, la ficha no
permitía una caracterización adecuada del parentesco
del agresor.
La agresión intrafamiliar es muy frecuente, si bien esto
podría variar si se registran todos los casos de agresión
física, que en población escolar es más frecuente que
ocurra en la escuela u ocasionada por compañeros de
clase (23,24); sigue siendo preocupante la alta frecuencia
de agresión intrafamiliar si entendemos el rol que tiene la
familia en la sociedad, tanto protectora como formativa.
El abandono se muestra como el segundo en frecuencia;
esto puede concordar con un estudio en España, donde
el abandono es la causa más frecuente (25). Que el
grupo de dos años a menos sea el más afectado, podría
deberse a que una causa de abandono familiar es una
anormalidad física o mental presente en el niño, las
cuales pueden ser reconocibles de inmediato; sumado
a la nula resistencia que presentaría al separarse de
sus padres y a las dificultades económicas. Esta última,
como causa de abandono, ha ido disminuyendo en los
hospitales desde que se instauró el Seguro Integral de
Salud en Perú.
Debe diferenciarse abandono de negligencia paterna,
que sería el descuido del niño que deviene en
enfermedades o agresiones por terceros; estas causas
no han sido identificadas en nuestro estudio pero se
esperaría que la negligencia sea más frecuente en
los grupos de mayor edad, lo que requeriría mayores
análisis.
El estudio tiene limitaciones que se relacionan al
alcance de la ficha para la adecuada recopilación de la
información, a su adecuado registro y a la población que
acude al INSN.
En principio, la ficha debería ser reestructurada
buscando ampliar datos sobre las circunstancias de
la agresión y la caracterización del posible agresor, el
parentesco con el agresor o si el caso ha sido identificado
en la institución. También en las variables tales como
el estado del agresor, el motivo y tipo de agresión,
que deberían ser revisadas y corregidas, incluyendo
otros tipos de agresión tales como el bullying (24), o
describiendo los estados emocionales que motivaron
la agresión; además, se debería adecuar la ficha para
indagar maltrato infantil de forma exclusiva.
Otra limitación es que la ficha recoge solo un tipo de
agresión por víctima, lo cual podría ser aplicable en el
41% de los casos que sucedieron por primera vez; pero
en eventos recurrentes es frecuente la combinación de
más de un tipo de agresión (12,25,26).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34.
Del mismo modo, la agresión física o la psicológica
deberían ser, en teoría, más frecuentes que la agresión
sexual (12,14,15), una de las razones por las que no sucede
es que no es identificada o informada por los médicos
tratantes. Ante ello, sería recomendable mejorar los
flujogramas y procesos de atención, entrenando a
los médicos y personal de salud en general, en la
identificación de signos presuntivos de maltrato (27).
Aunque no se han identificado factores de riesgo que
caractericen al agresor; sí se identifica que la mayor
parte de las agresiones suceden en el entorno familiar.
Ello merece una atención especial por las graves
repercusiones que tendría en nuestra sociedad, por lo
que se requiere una serie de actividades destinadas a
su identificación, manejo y disminución.
Los resultados mostrados deben ser revisados con
prudencia, pues es la Fiscalía la que determina quién
fue el agresor, por tanto estos datos son presuntivos.
Del mismo modo, se presentan una serie de casos que
acudieron al INSN, centro de referencia nacional, pero
existen varios lugares a donde puede ser derivados los
casos de maltrato infantil. Por ello, estos resultados no
pueden extrapolarse a toda la población, ni describir
correctamente todos los tipos de agresión; se espera
que cuando la implementación nacional de los MAMIS
sea efectiva, se pueda contar con registros generales.
En conclusión, en los registros del MAMIS del INSN, se
identificó que la agresión en niñas es más frecuente que
en niños, siendo el grupo más afectado el de escolares;
el agresor con frecuencia es un varón. La agresión sexual
fue la más frecuente, seguida del abandono, que era más
usual en el grupo de lactantes. Además, la mayoría de las
agresiones tenían lugar en el domicilio del menor.
Si bien estos resultados son limitados, en referencia a
la caracterización del agresor y de la agresión, enfoca
principalmente la agresión pediátrica sin describir la agresión
de la mujer, que se muestra también como una agresora
frecuente. Ello requiere varias discusiones adicionales,
diversas intervenciones y un reenfoque para su manejo a
nivel familiar y social, pues la familia es el sostén de nuestra
sociedad y los niños nuestro preciado futuro.
AGRADECIMIENTOS
Maltrato infantil y del adolescente
la recolección de los datos, redacción y revisión crítica del
manuscrito, CH en la obtención y análisis de los resultados,
redacción y revisión crítica del manuscrito, HS y CU en la
redacción y revisión crítica del manuscrito, y GFM, CFS y GGC
en la recolección de datos y la redacción del informe preliminar.
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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A la Dra. Gloria Ubillús Arriola por habernos incentivado en la
realización de esta investigación y a su contribución crítica en
el artículo.
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Contribuciones de autoría
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epidemiológico sobre la violencia y comportamientos asociados en Lima Metropolitana y Callao. Lima, Perú: Oficina
General de Epidemiología, Ministerio de Salud; 1999.
Todos los autores participaron de la concepción del estudio
y aprobación de su versión final. Además, LER participó en
33
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34.
Escalante-Romero L et al.
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Abuse Negl. 1983;7(2):133-46.
Correspondencia: Lorena Escalante Romero
Dirección: Jr. Romero Hidalgo 320 Dpto. 101, Lima 41, Perú.
Teléfono: (51) 982369807
Correo electrónico: [email protected]
www.scielosp.org
34
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43.
ARTículo original
FACTORES ASOCIADOS A VIOLENCIA FÍSICA RECIENTE DE PAREJA
HACIA LA MUJER EN EL PERÚ, 2004-2007
Dora Blitchtein-Winicki1,a, Esperanza Reyes-Solari1,b
RESUMEN
Objetivos. Identificar los factores asociados de violencia física reciente (en el último año) de pareja, hacia la mujer
en el Perú. Materiales y métodos. Se realizó un análisis secundario de la encuesta demográfica y de salud familiar
(ENDES) 2004-2007. Se incluyó a 12 257 mujeres unidas o casadas que respondieron al módulo de violencia, con esta
información se realizó la categorización de antecedente de violencia física infringida por la pareja. Se llevaron a cabo
análisis descriptivos y regresiones logísticas univariadas y multivariadas para muestras complejas. Resultados. La
prevalencia de violencia física a nivel nacional fue de 14,5%, con variación entre regiones geográficas (9,7 a 18,9%).
El factor asociado con un mayor riesgo es que la pareja se embriague con frecuencia (OR: 7,2; IC 95%: 5,4-9,6) y
que la pareja controle o limite las visitas de la mujer a familiares o amigos (OR: 4,1; IC 95%: 3,3-5,0); otros factores
asociados son el antecedente de agresión física del padre hacia la madre, el haber tenido uniones previas de pareja,
ser conviviente, tener mayor nivel de educación que la pareja o el desbalance en la toma de decisiones en la pareja.
Entre los factores asociados con un menor riesgo, estuvieron la comunicación y respeto dentro de la pareja (OR: 0,3;
IC 95%: 0,2-0,3) y el que la mujer tenga algún tipo de seguro de salud. Conclusiones. Diversos factores individuales,
de relaciones de pareja u otros factores, están asociadas con una mayor probabilidad de violencia de pareja contra la
mujer. Otros factores, como la comunicación y el respeto en la pareja, podrían tener carácter protector.
Palabras clave: Violencia doméstica; Diversidad cultural; Ubicaciones geográficas; Encuestas epidemiológicas;
Violencia contra la mujer; Perú (fuente: DeCS BIREME).
FACTORS ASSOCIATED TO RECENT INTIMATE PARTNER PHYSICAL
VIOLENCE AGAINST WOMEN IN PERU, 2004-2007
ABSTRACT
Objectives. To identify factors associated to recent (during the last year) intimate partner physical violence against
women in Peru. Materials and methods. Using the demographic and Family Health National Survey (ENDES) 20042007 a secondary analysis was performed. 12,257 women married or living with a couple who answered the violence
module were included, with this information they were assigned to a category according to the history of having been
physically assaulted by their couples. Descriptive analysis and univariate and multivariate logistical regression for
complex samples were done. Results. Prevalence of physical violence at the national level was 14,5%, with variations
according to the geographical areas (9,7% to 18,9%). The factor associated to a higher risk is having a couple who
frequently gets drunk (OR: 7,2; 95%CI: 5,4-9,6) and having a couple controlling or limiting the woman’s visits to family or
friends (OR: 4,1; 95%CI: 3,3-5,0); other associated factors are history of physical aggression of the father to the mother,
having had previous partners, be cohabiting, having a higher educational level than the partner and having a disbalanced
decision taking in the couple. Among the factors associated with a lower risk are the communication and respect inside
the couple (OR: 0,3; 95%CI: 0,2-0,3), and the fact that the woman has health insurance. Conclusions. Many individual
factors, as well as factors of the couple relationship and others are associated with a higher probability of violence against
the woman. Other agents, such as the communication and the respect in the couple, could have a protective character.
Key words: Domestic violence; Cultural diversity; Geographic locations; Health surveys; Violence against women; Peru
(source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La violencia de pareja contra la mujer es, con frecuencia,
una de las causas prevenibles de morbilidad y mortalidad
de la mujer en diversas culturas (1,2). Existe evidencia de las
graves consecuencias, directas e indirectas, que ocasiona
la violencia de pareja en la salud de la mujer (2-5). La prevalencia de violencia física o sexual contra la mujer por
la pareja es alta aunque puede variar según los ámbitos
geográficos. Estudios como los realizados por Hindin en
diez países (6) y por García-Moreno y su equipo en 2006,
en quince sitios ubicados en diez países, dos de ellos
Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico, magíster en Salud Pública, doctor en Salud Pública; b socióloga, magíster en Sociología, PhD en Antropología * El estudio se originó a partir de la tesis de doctorado en Salud Pública sustentada por DBW en la Universidad Peruana Cayetano Heredia en 2011.
1
a
Recibido: 07-01-12
Aprobado: 22-02-12
35
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43.
Blitchtein-Winicki D & Reyes-Solari E
en Perú (7), coinciden en la identificación de una elevada
prevalencia de violencia física o sexual de pareja hacia
la mujer, que varía entre 15 a 78% entre países e incluso
entre diferentes sitios del mismo país (7). En otros estudios realizados en el Perú por el INEI (8,9) y el Instituto
Nacional de Salud Mental (10), también muestran esta variación entre los diferentes ámbitos geográficos o áreas
de residencia.
que considera las formas culturales aceptadas
de dominación masculina (13,24), como los papeles
aceptados socialmente para hombres y mujeres, así
como pautas para identificar los factores relacionados
con la violencia física de la pareja hacia la mujer.
Basados en estas teorías se realizó la categorización
de variables y la definición de los ámbitos geográficos
sobra la base de estudios cualitativos nacionales (13-21).
La manifestación de la violencia de pareja es característica
de cada cultura (1). En el Perú hay una gran diversidad
de culturas (11) que son resultado de su adecuación a
contextos geográficos específicos y están condicionadas
por diferentes economías y ecologías. Estas diferencias
han dado lugar a una variedad de sistemas culturales de
reglas, normas, significados y expectativas compartidas,
incluidos los papeles de género, la división sexual
del trabajo, la división sexual del poder, las normas
sociales de género, la representación pública respecto a
la violencia y el honor, etc. (12). A través de importantes
estudios cualitativos realizados en el país se ha descrito
diferencias en los tipos de relaciones de pareja y violencia
en poblaciones según características culturales y sociales
específicas (13-21).
Así, el objetivo del presente estudio es identificar la
prevalencia de violencia física reciente (en el último año)
de pareja y los factores asociados en el Perú, usando
la información de la encuesta demográfica y de salud
familiar 2004-2007 (ENDES continua).
En el presente trabajo se consideraron dos teorías
para construir el marco conceptual de aproximación al
problema. La primera es la teoría ecológica (22,23), que
especifica que para entender la violencia se toma en
cuenta la interacción de factores de diferentes niveles,
que se relacionan con la dinámica de esta (víctimaperpetrador); estos niveles son: 1) individual (historia
personal y factores biológicos), 2) de relaciones de
pareja, 3) de relaciones con otros, y 4) sociales.
La segunda, es la teoría sociológica de Bourdieu
ENDES 2004
Mujeres
15 a 49 años
n = 6 251
ENDES 2005
Mujeres
15 a 49 años
n = 6 214
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un análisis secundario de la base de datos de
la encuesta demográfica y de salud familiar 2004-2007
(ENDES continua) conducida por el Instituto Nacional de
Estadística e Informática (INEI). La descripción detallada
de la encuesta y los procedimientos se encuentran
publicados en la página web del INEI (25). La muestra
para este estudio fue una muestra probabilística, de
áreas, estratificada, trietápica y autoponderada, sin
reemplazo de mujeres en edad fértil (15 a 49 años de
edad). Alcanzando una tasa de respuesta de 96,9%.
La muestra total de la ENDES de los años 2004 al 2007
fue de 25 489 mujeres. Como criterio de selección para
este estudio se incluyeron mujeres que informaron tener
una pareja en el momento de la realización de la encuesta
y que respondieron al módulo de violencia. La muestra
efectiva para el análisis fue de 12 257 mujeres (48,1%).
ENDES 2006
Mujeres
15 a 49 años
n = 6 625
ENDES 2007
Mujeres
15 a 49 años
n = 6 399
ENDES CONTINUA
2004-2007
Mujeres
15 a 49años
n = 25 489
Tamaño de la muestra efectiva.
Mujeres de 15 a 49 años actualmente
unidas o casadas que respondieron
al módulo de violencia
n = 12 257
Figura 1. Flujograma de selección de la muestra efectiva para el estudio de la violencia física de la pareja contra la Mujer (ENDES
Continua 2004-2007).
36
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43.
La variable respuesta del estudio fue “violencia física
reciente (en los últimos doce meses) por la pareja”;
que se construyó a partir del informe proporcionado
por la mujer de haber sufrido cualquier tipo de agresión
física por su pareja. Se midió mediante una escala de
nueve preguntas, que eran: su (último) esposo (marido)
¿la empujó, sacudió o le tiró algo?, ¿la abofeteó o le
retorció el brazo?, ¿la golpeó con el puño o con algo
que pudo hacerle daño?, ¿la ha pateado o arrastrado?,
¿trató de estrangularla o quemarla?, ¿la atacó/agredió
con un cuchillo?, ¿la amenazó con un cuchillo, pistola
u otro tipo de arma?, ¿ha utilizado la fuerza física para
obligarla a tener relaciones sexuales, aunque usted no
quería?, ¿la obligó a realizar actos sexuales que usted
no aprueba? Si la respuesta era: “sí “, se preguntaba
¿con qué frecuencia en los últimos doce meses?, y si
era “no”, se pasaba a la siguiente pregunta.
Para el estudio, la violencia física reciente se categorizó
como “sin violencia física” y “cualquier tipo de violencia
física” (incluida la violencia física sexual), ya sea
frecuente, o algunas veces en los últimos doce meses.
Además, se categorizaron variables y se determinó
la consistencia interna de algunas escalas según
el marco conceptual, los estudios cualitativos
nacionales (13-21) y a partir de la ENDES; se presentan
las variables independientes, según niveles.
La variables del “nivel individual” fueron: antecedente
de agresión física de su padre a su madre, edad a
la primera unión, edad a la primera relación sexual,
antecedente de relaciones previas de pareja, edad de la
mujer, nivel de educación, lengua materna, número de
hijos nacidos vivos.
Las del “nivel de relaciones de pareja” fueron: tipo de
relación con pareja actual; tipo de comunicación con la
pareja (para medir esta, se utilizó una escala basada en
las respuestas acerca de si en la relación con su pareja
reciente, él es cariñoso con ella, pasa su tiempo libre con
ella, consulta su opinión en diferentes temas del hogar,
respeta sus deseos, respeta sus derechos); consumo
de alcohol por la pareja (se construyó a partir de las
preguntas ¿su pareja toma alcohol? y ¿cuántas veces
su pareja se emborracha?); toma de decisiones en la
pareja (se consideraron preguntas sobre quién tiene
la última palabra en las decisiones domésticas acerca
del uso de métodos anticonceptivos, cómo se gasta el
dinero, visitas a familiares, cuidado de salud de la mujer,
compras grandes, compras y comidas de cada día. A
partir de las respuestas se categorizó a las parejas en
cuatro grupos de relaciones de poder: igualitaria, poder
dividido, dominancia femenina o dominancia masculina);
y diferencia en educación en la pareja (se creó restando
Violencia física contra la mujer
el nivel máximo de educación alcanzado por la mujer
con respecto al del hombre).
Las variables en el “nivel de relaciones con otros”,
fueron: control por la pareja de visitas a familiares y
amigos (se utilizó una escala a partir de respuestas
acerca de si la pareja se pone celoso o molesto si
conversa con otro hombre, la acusa de ser infiel, limita
las visitas/contactos con su familia o amigos, insiste
en saber dónde va, desconfía de ella con el dinero);
tolerancia social a la violencia (se uso una escala a
partir del número de respuestas que justifican que la
pareja golpee a la mujer; se le preguntó si en su opinión
estaba de acuerdo en que la pareja golpee a su esposa
en alguno o varios de los casos siguientes: si sale de
la casa sin decirle nada a él, si descuida a los niños, si
discute con él, si se niega a tener relaciones sexuales
o si quema la comida). Mientras, en el “nivel social” se
consideró al acceso a algún tipo de seguro en salud.
Se validó la consistencia interna (confiabilidad) de las
escalas utilizadas para medir tipo de comunicación, toma
de decisión en la pareja, control por la pareja y tolerancia
social a la violencia, empleando el Alfa de Cronbach, siendo
este valor de 0,76; 0,67; 0,62 y 0,69 respectivamente.
Se hizo un análisis descriptivo para establecer la
distribución de las variables. Asimismo, se realizo
regresión logística univariada con el fin de describir la
asociación entre “violencia física de la pareja contra
la mujer” y los diferentes niveles de análisis (como
las variables correspondientes a nivel individual,
de relaciones de pareja, de relaciones con otros,
características socioeconómicas y ámbito geográfico).
En el análisis multivariado se utilizó como criterio,
el marco conceptual descrito previamente para este
estudio. Se utilizó un modelo multivariado para modelar
los factores significativos (p<0,001) que operan en
el mismo nivel conceptual o etapa del modelo. Las
variables del nivel individual se introdujeron en primer
lugar, seguido por los de nivel de relaciones de pareja,
relaciones con otros y finalmente, lugar de residencia.
Todos los análisis se hicieron con métodos para muestras
complejas, ajustando además por el número de hijos,
año de la ENDES y edad de la mujer entrevistada. Los
datos se analizaron utilizando el programa STATA 9. En
este trabajo, el nivel de significancia fue de 0,05.
RESULTADOS
La proporción ponderada de violencia física reciente
contra la mujer por su pareja en los últimos 12 meses,
a nivel nacional, fue de 14,5% (IC 95% 13,6-15,3),
37
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43.
Blitchtein-Winicki D & Reyes-Solari E
Tabla 1. Características de la violencia física reciente contra la mujer por la pareja actual; datos seleccionados de la
ENDES Continua 2004-2007
Características de la muestra
NIVEL INDIVIDUAL
Grupo de edad (en años)
15 − 19
20 − 24
25 − 29
30 − 34
35 − 39
40 −44
45 − 49
Lenguaje materno
Español o castellano
Quecha
Aymara
Otros lenguajes indígenas
Lenguajes extranjeros
No respondió
Antecedente de agresión física de su padre a su madre
Sí
No
Relaciones previas de pareja
No
Sí
NIVEL DE RELACIONES CON LA PAREJA
Relación con la pareja actual
Casada
Convive
Comunicación con la pareja
No
Sí
Consumo de alcohol por la pareja
No consume alcohol
Toma alcohol pero no se embriaga
Toma alcohol y se embriaga algunas veces
Toma alcohol y se embriaga seguido
Toma de decisiones en la pareja
Decisión conjunta
Predominantemente decide el hombre
Predominantemente decide la mujer
Toma dividida de decisiones
Diferencia en nivel de educación con la pareja
Ambos con mismo nivel
Hombre con mayor nivel
Mujer con mayor nivel
NIVEL DE RELACIONES CON OTROS
Control de las relaciones (familia amigos y otros) por la
pareja
No
Sí
Tolerancia a la violencia física (la mujer considera justificada la violencia física de un hombre a su mujer por alguna
circunstancia)
No
Sí
Cuenta con algún tipo de seguro de salud
No
Sí
Ámbito geográfico
Lima Metropolitana y Callao
Resto de costa urbano
Sierra urbana
Selva urbana
Resto de costa rural
Sierra rural
Selva rural
* Sin ponderar; ** Ponderado
38
Violencia física por pareja actual
en los últimos doce meses
SÍ (N.°= 1941)
NO (N.°= 10316)
N*
(%) **
N*
(%) **
93
312
376
409
335
260
156
807
571
59
20
2
476
1133
699
(21,4)
(20,5)
(15,3)
(14,0)
(14,0)
(12,6)
(10,1)
(13,5)
(14,3)
(11,6)
(13,7)
(22,5)
(29,9)
(18,8)
(10,8)
336
1199
1891
2161
1948
1557
1224
4688
2657
397
123
19
2404
4444
5234
(78,6)
(79,5)
(84,7)
(86,0)
(86,0)
(87,5)
(89,9)
(86,5)
(83,7)
(88,5)
(86,3)
(77,5)
(70,1)
(81,2)
(89,2)
1625
316
(13,8)
(21,0)
9268
1048
(86,3)
(79,0)
642
1299
(10,1)
(18,6)
5086
5230
(89,9)
(81,4)
366
1575
260
95
1223
363
(43,4)
(12,4)
(8,5)
(7,1)
(15,3)
(50,4)
471
9845
2736
1008
6231
337
(56,6)
(87,6)
(91,5)
(93,0)
(84,7)
(49,6)
593
883
221
244
821
752
364
(11,1)
(17,5)
(15,2)
(14,2)
(12,5)
(15,4)
(18,6)
4227
3656
1120
1313
4920
3879
1503
(88,9)
(82,5)
(84,8)
(85,8)
(87,5)
(84,7)
(81,4)
Valor p
<0,001
0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
199
1742
(4,3)
(19,7)
3804
6512
(95,7)
(80,3)
0,20
1331
110
(14,2)
(16,5)
7359
450
(85,9)
(83,5)
1547
392
112
327
334
274
63
545
286
(15,8)
(11,0)
(12,0)
(14,6)
(18,9)
(17,9)
(9,7)
(14,4)
(16,3)
7430
2872
820
2013
1385
1207
558
2965
1368
(84,2)
(89,0)
(88,0)
(85,4)
(81,1)
(82,1)
(90,3)
(85,7)
(83,7)
<0,001
<0,001
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43.
presentando variación en la proporción de esta en los
diferentes ámbitos geográficos.
La proporción de mujeres víctimas de violencia física
reciente de pareja fue para Lima Metropolitana 12,0%
(IC 95% 9,7-14,4), resto de costa urbana 14,6% (IC 95%
12,8-16,4), en sierra urbana 18,9% (IC 95% 16,7-21,0),
selva urbana 17,9% (IC 95% 15,2- 20,5), en costa rural
9.6% (IC 95% 7,7-11,7), en sierra rural 14,4% (IC 95%
12,6-16,1) y el selva rural 16,3% (IC 95% 13,8-18,9). La
Tabla 1 también muestra la distribución de las variables
por presencia o no de violencia física reciente por parte
de la pareja.
Violencia física contra la mujer
Las mujeres que informaron violencia física reciente
comparadas con las que no, son más jóvenes (mediana
de edad 32,1 frente a 33,6 años), con edad más
temprana de inicio de relaciones sexuales (mediana de
edad 19,3 frente a 20 años) y de primera unión de pareja
(mediana de la edad 19,7 frente a 21,4 años).
La Tabla 2 muestra la mayor parte de los factores
asociados con la violencia física reciente por la pareja,
tanto en el modelo no ajustado (crudo) y el modelo
multivariado (ajustado). Entre estos factores, los que
mantuvieron asociación estadística en el modelo
multivariado con violencia física fueron: la presencia de
Tabla 2. Factores asociados a la violencia física reciente de la pareja* hacia la mujer: factores individuales, de
relaciones de pareja, de relaciones con otros, sociales y ámbitos geográficos; 2004-2007.
Asociación cruda
Asociación ajustada
OR
(IC 95%)
p
OR
(IC 95%)
p
Antecedente de violencia física del padre contra la madre de la mujer
No
Ref.
Ref.
Sí
1,9
(1,7 - 2,2)
< 0,001
1,7
(1,4 - 1,9)
< 0,001
Toma de decisiones en la pareja
Decisión conjunta
Ref.
Ref.
Decide predominantemente mujer
1,7
(1,5 - 2,0) < 0,001
1,2
(1,05 - 1,5)
0,011
Decide predominantemente hombre
1,4
(1,2 - 1,8)
0,001
1,2
(0,97 - 1,6)
0,085
Decisión dividida
1,3
(1,1 - 1,6) 0,011
1,1
(0,90 - 1,5)
0,263
Consumo de alcohol por la pareja
No toma bebidas alcohólicas
Ref.
Ref.
Pareja toma alcohol pero no se embriaga
0,8
(0,6 - 1,1)
0,212
0,9
(0,6 - 1,3)
0,56
Pareja toma alcohol y se embriaga a veces
1,9
(1,6 - 2,3) < 0,001
1,8
(1,5 - 2,2)
< 0,001
Pareja toma alcohol y se embriaga seguido
10,9 (8,4 - 14,2)
< 0,001
7,2
(5,4 - 9,6)
< 0,001
Control o limitación por la pareja de visitas a familia, amigos y otros
No
Ref.
Ref.
Sí
5,5
(4,5 - 6,6) < 0,001
4,1
(3,3 - 5,0)
< 0,001
Comunicación y respeto. Pareja muestra interés en su opinión o estar con usted o cariño o respeto
No
Ref.
Ref.
Sí
0,2
(0,15 - 0,2)
< 0,001
0,3
(0,2 - 0,3)
< 0,001
Seguro de salud de la mujer
No
Ref.
Ref.
Sí
0,7
(0,6 - 0,8) < 0,001
0,8
(0,7 - 1,0)
0,036
Tipo de relación con la pareja
Casada
Ref.
Ref.
Conviviente
2,0
(1,8 - 2,3)
< 0,001
1,4
(1,2 - 1,6)
< 0,001
Relaciones previas de pareja de la mujer
No
Ref.
Ref.
Sí
1,7
(1,4 - 2,0) < 0,001
1,4
(1,1 - 1,7)
0,008
Diferencia de nivel de educación de la mujer con el de la pareja
Igual nivel
Ref.
Ref.
Menor nivel de educación que su pareja
1,3
(1,1 - 1,5)
0,001
1,1
(0,9 - 1,3)
0,286
Mayor nivel de educación que su pareja
1,6
(1,3 - 1,9) < 0,001
1,4
(1,1 - 1,7)
0,003
Edad de la mujer en años
0,97 (0,97 - 0,98)
< 0,001
0,97
(0,96 - 0,98) < 0,001
Número de hijos de la mujer
1,00 (0,97 - 1,03) 0,968
1,0
(0,98 - 1,1)
0,349
Lugar de residencia de la mujer
Lima Metropolitana y Callao
Ref.
Ref.
Resto de costa urbana
1,2
(1,0 - 1,6)
0,096
1,3
(1,01 - 1,8)
0,044
Sierra urbana
1,7
(1,3 - 2,2) < 0,001
1,5
(1,1 - 1,9)
0,009
Selva urbana
1,6
(1,2 - 2,1)
0,001
1,3
(0,9 - 1,8)
0,103
Resto de costa rural
0,8
(0,6 - 1,1) 0,128
0,8
(0,5 - 1,2)
0,353
Sierra rural
1,2
(0,9 - 1,6)
0,126
1,1
(0,9 - 1,5)
0,345
Selva rural
1,4
(1,1 - 1,9) 0,015
1,0
(0,7 - 1,4)
0,842
Año de entrevista
2004
Ref.
Ref.
2005
1,0
(0,8 - 1,2)
0,764
1,0
(0,8 - 1,2)
0,706
2006
0,9
(0,7 - 1,1) 0,359
1,0
(0,8 - 1,2)
0,651
2007
1,00
(0,8 - 1,2) 0,991
1,0
(0,8 - 1,2)
0,811
Variables asociadas
* En los últimos doce meses
39
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43.
antecedentes de que el padre haya golpeado a la madre
de la participante (p<0,001), el que hayan tenido una o
más relaciones de pareja previa a la actual (p=0,008), el
que su estado civil actual sea “conviviente” (p<0,001) y
que haya uso de alcohol hasta la embriaguez por parte
de la pareja.
Específicamente, las mujeres con parejas que toman
alcohol hasta la embriaguez frecuentemente, tienen
siete veces más riesgo de sufrir violencia física por su
pareja que las que no lo tienen (OR: 7,2; IC 95%: 5,49,6; p<0,001). Además, las mujeres con parejas que las
controlan haciendo que estas limiten su interacción con
la familia o amigos tienen cuatro veces más posibilidad
de sufrir violencia física por su pareja que las que no son
controladas por sus parejas (OR: 4,1; IC 95%: 3,3-5,0;
p<0,001). Por otra parte, los factores que se asociaron
con un menor riesgo de ser víctima de violencia física
de pareja incluyeron la edad de la mujer en años
(mayor edad que el varón) (p<0,001), la comunicación
y respeto en la relación de convivencia con la pareja
(OR: 0,3; IC 95%: 0,2-0,3; p<0,001) y que la mujer tenga
algún tipo de seguro de salud (p=0,04).
Adicionalmente, el modelo multivariado encontró como
factores asociados a mayor riesgo para violencia por
la pareja, el que la mujer tenga mayor educación que
el hombre, el que sea predominantemente la mujer
la que toma las decisiones en pareja y residir en un
lugar dentro del resto de la costa urbana o en la sierra
urbana peruanas. Es importante notar que, en general,
las asociaciones entre el modelo crudo y ajustado
coinciden.
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos de este estudio incluyen la
evidencia de una elevada proporción de violencia física
reciente de pareja hacia la mujer, la cual puede variar
a través de los diferentes ámbitos geográficos en el
Perú (por ejemplo, de 18,9% en sierra urbana y 9,7%
en resto de costa rural). Conforme a las teorías de
Heise y Bronfenbrenner (22,23) y de Bourdieu (24), se ha
identificado diferentes factores asociados con violencia
física de pareja contra la mujer, que se relacionan con
las normas tradicionales de género o “machistas”, tales
como el control por el hombre de visitas a familiares y
amigos de la mujer; que el varón se sienta amenazado
porque ella tuvo una unión previa de pareja; que la
mujer tenga más nivel de educación que él o que ella
tome la mayor parte de decisiones en el hogar. Este
hallazgo sugiere que es importante involucrar a varones
y mujeres en la elaboración de estrategias que incluyan
el análisis y cuestionamiento de este tipo de normas e
40
Blitchtein-Winicki D & Reyes-Solari E
identidades de género y, consecuentemente, propiciar
la construcción de acuerdos de comportamientos
aceptables entre hombres y mujeres, que prevengan
situaciones de violencia.
Por otra parte, el consumo excesivo de alcohol, que
en nuestro país (2,26) al igual que en otros países y
contextos (6,27), es una característica relacionada con roles
sociales masculinos, se encuentra asociado de manera
consistente a la violencia física contra la mujer (27) . Ello
sugiere la importancia de implementar políticas públicas
y medidas multisectoriales que incluyan todo nivel de
servicios de salud, educación y comunitarios además
del tamizaje, identificación y derivación a tratamiento
de aquellos individuos que presentan un consumo
problemático de alcohol. Es necesaria, además, la
creación de normas comunitarias para prevenir que el
uso de alcohol sea utilizado como excusa moral o legal
para justificar la violencia de pareja (28). Este es un factor
clave en la prevención de la violencia de pareja puesto
que desarrollar intervenciones que incluyan cambios
de normas culturales sobre el uso excesivo de alcohol
tiene repercusión directa en la prevención primaria de la
violencia de pareja (7).
El antecedente de violencia del padre sobre la madre
ha sido documentado como un factor asociado a riesgo
en múltiples lugares y países, incluido el Perú (2,26,27).
Según la teoría de aprendizaje social de Bandura (29),
esta asociación se explica porque aquellas mujeres que
de niñas fueron testigos de violencia entre sus padres
aprenden que la violencia en las relaciones de pareja
es algo habitual y, por lo tanto, es más probable que
en etapas posteriores de su vida, se vean involucradas
en tales situaciones. Es por ello que se hace necesario
investigar y validar estrategias de identificación de
este fenómeno en etapas tempranas de la vida, para
prevenir y atenuar situaciones de violencia en el hogar.
Se resalta la necesidad de una respuesta integrada a
este problema que se presenta de manera cíclica en
diferentes generaciones y que puede tener importantes
implicaciones en la reducción del riesgo de violencia en
etapas posteriores de la vida. Es por ello necesario el
trabajo entre sectores y diferentes programas y actores
comunitarios.
Varios estudios internacionales han documentado una
mayor tasa de violencia física de la pareja contra la mujer
si son convivientes en lugar de estar casadas (30,31). En
el Perú, si la mujer es conviviente tiene un incremento
de riesgo de violencia física contra ella por la pareja
a lo largo de su vida (27) y en los últimos doce meses.
En Latinoamérica, la coexistencia de matrimonio y
convivencia como patrón de formación familiar es un
rasgo distintivo, siendo esta última más inestable y con
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43.
posibilidad de disolución más frecuente. En el Perú, la
convivencia no se encuentra confinada a un periodo
transitorio durante la juventud, sino que es mucho más
permanente y se presenta en todas las etapas de la
vida, con tendencia a generalizarse debido a tradiciones
culturales y a consideraciones de índole económica,
particularmente en generaciones más jóvenes (28). Por
eso es necesario identificar las características del patrón
de unión de parejas en el país, dentro de los diferentes
ámbitos geográficos para proponer y validar estrategias
y normas que eviten el aislamiento de la mujer y las
condiciones que favorecen la violencia contra ella,
así como mecanismos preventivos de identificación y
resolución de los conflictos generados por la violencia
de pareja.
En el Perú se ha identificado previamente un mayor
riesgo de violencia física de la pareja a lo largo de la vida
de la mujer asociado con residir en lugares diferentes
a la costa (27). El considerar ámbitos geográficos de
residencia en este estudio permitió identificar una
asociación a mayor riesgo de violencia física de la pareja
contra la mujer de ámbitos geográficos urbanos de resto
de costa y sierra peruanas. Este hallazgo coincide
con información de estudios nacionales cuantitativos
y cualitativos sobre una mayor frecuencia de violencia
física en la sierra (8,10,15-17,19). Una posible explicación a
ello viene de estudios cualitativos que han mostrado
que los procesos de transformación personal y colectiva
de identidades y los cambios en las normas de género,
tales como el acceso a mayores niveles de educación
en la mujer y el formar parte de la fuerza laboral, son
percibidos por los varones como una amenaza hacia su
masculinidad y su papel de proveedores únicos; mientras
que en las mujeres, el problema de la transición del eje
de su realización personal (sólo como madre y ama de
casa) hacia su desarrollo profesional (trabajo remunerado)
implica una sobrecarga que trae consigo el doble papel que
debe cumplir muchas veces de manera simultánea (16,19).
Estos cambios acarrean el incumplimiento de las
normas de género y de las expectativas culturales
consideradas necesarias para ser una buena mujer o
un hombre exitoso (17,19,20). Éstas son las situaciones que
Jewkes resalta como desencadenadoras de la violencia
de pareja (32), información que permite generar nuevas
hipótesis acerca de la dinámica de la violencia de pareja
dentro de estos ámbitos geográficos, las que deben ser
investigadas a través estudios cuali-cuantitativos ad
hoc.
El presente trabajo identificó, en el Perú, como factores
asociados a protección de violencia física reciente de
la pareja contra la mujer, la comunicación en la pareja
y el que la mujer cuente con algún tipo de seguro de
salud. Por lo tanto, la comunicación debe fomentarse a
Violencia física contra la mujer
través de estrategias especialmente diseñadas para tal
fin. Asimismo, el que la mujer tenga un seguro de salud
puede estar relacionado con mayor independencia y
más recursos comunitarios a los que puede recurrir.
Esta información permite generar hipótesis para el
desarrollo de estudios mixtos cuali-cuantitativos en los
diferentes ámbitos geográficos del país y la validación
de estrategias que incluyan la posibilidad de dar a
las mujeres seguro de salud para la prevención de la
violencia.
Es importante señalar las principales limitaciones de
este estudio que merecen atención. Una de ellas es
que la fuente de análisis de información (la ENDES
continua 2004-2007), si bien provee de una muestra
representativa de mujeres unidas en el Perú, no tuvo
como objetivo principal la violencia de pareja, a pesar de
utilizar la metodología del estudio multicéntrico de la OMS
sobre la violencia de pareja y la salud de las mujeres (7). Por
esta razón, por su complejidad, la manera de medirla no
incluye todas las dimensiones de esta (física, psicológica,
etc.), no incluye a la pareja, ni tampoco un enfoque
integral que tome en cuenta todos los factores que la
expliquen, según la teoría ecológica. Adicionalmente, no
se contemplan los factores contextuales ni las diferencias
interpretativas que pueden interferir en las respuestas de
las mujeres (1). El diseño de este estudio (transversal) no
permite establecer causalidad.
Para poder establecer causalidad en la violencia de
pareja, dada su complejidad, se requiere que se utilicen
en su investigación metodologías mixtas cualitativascuantitativas y estudios experimentales, donde se incluya
además a ambos miembros de la pareja. Para tener
una mejor comprensión, debe emplearse como modelo
conceptual de diseño y análisis las teorías ecológicas
y sociológicas que tomen en consideración dicha
complejidad, así como las características culturales y
normas e identidad de género en los diferentes ámbitos
geográficos.
Asimismo, es importante incluir en futuros estudios
a parejas adolescentes y el tema de violencia en el
noviazgo o enamoramiento, puesto que la dinámica de
pareja se inicia en etapas más tempranas de la vida,
aun antes de la convivencia o matrimonio. Por ello, las
medidas preventivas resultantes del conocimiento de
dichas etapas tempranas pueden resultar en beneficio
a mediano y largo plazo.
En conclusión, este estudio proporciona evidencia
consistente de que existen diversas características
individuales y de relaciones de pareja, con otros,
sociales y factores geográficos que están asociados
con una mayor probabilidad de violencia de pareja
41
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43.
contra la mujer. Otros factores, como la comunicación
y respeto en la pareja, podrían tener carácter protector.
Esta información puede ayudar a informar programas o
políticas públicas que tengan la finalidad de reducir los
efectos negativos en la salud producidos por la violencia
física de pareja contra la mujer.
AGRADECIMIENTOS
Al Ing. Yomtov Levy Spack por su esfuerzo y compromiso
con este proyecto, al Mg. Miguel Ramos, Dr. Cesar Cárcamo,
Dr. Carlos Cáceres, a la Lic. María Eloísa Núñez Robles y
al Dr. Fabián Fiestas por sus sugerencias y aportes para la
publicación de este articulo, así como a Martha y Graciela
Álvarez por su ayuda en la revisión de estilo.
Contribuciones de autoría
DBW participó en la concepción y diseño del trabajo, en
la recolección y obtención de resultados, en el análisis e
interpretación de datos, en la redacción, en la revisión crítica
y aprobó la versión final del manuscrito. ERS participó en el
análisis e interpretación de datos, en la redacción, en la revisión
crítica y en la aprobación final del manuscrito.
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de interés
Blitchtein-Winicki D & Reyes-Solari E
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31. Vandello JA, Cohen D. Male honor and female fidelity:
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27. Abramsky T, Watts CH, Garcia-Moreno C, Devries K, Kiss
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32. Jewkes R. Intimate partner violence: causes and prevention.
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not cause partner violence but it seems to make it worse:
a cross national comparison of the relationship between
alcohol and severity of partner violence. J Interpers
Violence. 2011;26(8):1503-23.
Correspondencia: Dora Blitchtein
Dirección: Los Nogales 765 Dpto. 402, Lima 27, Perú.
Teléfono: (511) 4229826, 999090917
Correo electrónico: [email protected]
43
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52.
ARTículo original
¿QUIÉN ES LA VÍCTIMA Y QUIÉN EL AGRESOR EN LA VIOLENCIA
FÍSICA ENTRE PAREJAS? ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO EN SIETE
CIUDADES DEL PERÚ
Fabián Fiestas1,2,a, Ruth Rojas3,b, Alfonso Gushiken4,c, Ernesto Gozzer5,d
RESUMEN
Objetivos. Identificar factores asociados con la probabilidad de ser víctima o agresor en violencia física entre parejas.
Materiales y métodos. Se analizó la base de datos de una encuesta poblacional aplicada en siete ciudades de Perú
(Lima, Arequipa, Huamanga, Trujillo, Cusco, Callao y Maynas). Participaron 6399 hombres y mujeres, de los cuales
3909 refirieron vivir en pareja al momento de la entrevista. Se empleó regresión logística univariada y multivariada para
identificar factores asociados con cualquiera de los roles, víctima o agresor. El alfa establecido fue 0,01. Resultados.
La probabilidad de ser víctima o agresor en la violencia física entre parejas fue similar para ambos sexos (p>0,01),
e independiente del tiempo de convivencia. La exposición a la violencia en la niñez, tener una actitud favorable a la
violencia, ser menor de 45 años, el consumo excesivo de alcohol, tener educación superior incompleta y tener un
ingreso familiar de menos de 750 USD son factores asociados tanto a ser víctima como a ser agresor. Geográficamente,
Cusco es la ciudad en que se puede encontrar con mayor probabilidad personas que ejercen violencia física contra la
pareja o son víctimas de ella. El valor fue p<0,001 para la mayoría de estas asociaciones. Conclusiones. El patrón
de características que predice quién es la víctima, es muy similar al que predice quién es el agresor en los casos de
violencia física contra la pareja. El sexo y los años de convivencia no son predictivos para ninguno de los roles violencia
física contra la pareja.
Palabras clave: Violencia basada en género; Maltrato conyugal; Epidemiología; Perú (fuente: DeCS BIREME).
WHO IS THE VICTIM AND WHO THE OFFENDER IN INTIMATE
PARTNER PHYSICAL VIOLENCE? AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY IN
SEVEN CITIES OF PERU
ABSTRACT
Objectives. To identify factors associated to the probability of being the aggressor or the victim in cases of intimate partner
physical violence. Materials and methods. A secondary data analysis was performed to an epidemiological survey done in
seven cities in Peru (Lima, Arequipa, Huamanga, Trujillo, Cuzco, Callao and Maynas). 6399 men and women participated,
of whom 3909 participants declared living together with an intimate partner at the time of the interview. Univariate and
multivariate logistic regression models were used to identify associated factors to the roles of victim or aggressor. Results.
The likelihood of being aggressor or victim in cases of intimate partner physical violence was independent of sex (p<0,01)
and the couple´s time living together. Factors associated to a higher probability of both roles included a history of exposure
to physical violence during childhood, having a favorable attitude towards violence, heavy alcohol drinking, and being
younger than 45 years, as well as having a monthly family income of less than 750 USD or an educational attainment of less
than complete tertiary school. Geographically, Cusco was the city where it was most likely to find an aggressor or a victim of
intimate partner physical violence. Most of these associations obtained p-values of less than 0.001. Conclusions. In cases
of intimate partner physical violence, the pattern of predictors is similar in both roles, i.e., aggressor and victim. Sex and the
couple´s span of time living together did not predict any of both roles.
Key words: Violence based on gender; Spouse abuse; Epidemiology; Peru (source: MeSH NLM).
3
4
5
a
1
2
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI). Lima, Perú.
Laboratorio de Neurobiología Molecular, Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico epidemiólogo; b bióloga; c médico, magíster en salud pública, magíster en ciencias sociales; d médico salubrista, especialista en salud
internacional
Recibido: 16-01-12
44
Aprobado: 22-02-12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52.
INTRODUCCIÓN
La violencia doméstica es un problema muy frecuente
que ha llevado a una serie de organismos de la sociedad
civil y gobiernos a promover políticas públicas para
reducir su frecuencia e impacto sobre la sociedad (1,2). En
un estudio realizado por la Organización Mundial de la
Salud en diez países, se encontró que la prevalencia de
vida de violencia física, sexual o ambas, variaba de 15 a
71% y que en Perú, el 42% de la mujeres de 15-49 años
sufrieron violencia física al menos una vez en su vida de
pareja (3). Según la Encuesta Nacional de Demografía
y Salud Familiar de 2010, 38,4% de las mujeres de 15
a 49 años que había estado alguna vez unida había
sido empujada, golpeada o agredida físicamente por
su esposo o compañero (4). En Lima, según un estudio
realizado por Güezmes et al., esta cifra llegó a 48%,
mientras que en Cusco se elevó a 60,9% (5). La violencia
de pareja puede terminar en asesinato de la mujer (6); así,
Gushiken et al., con datos de la División de Homicidios
de la Policía Nacional del Perú, informaron que el 12%
de los homicidios ocurridos en Lima entre 2000-2008
fueron cometidos por la pareja, cifra que alcanzó casi el
40% en los casos de homicidios de mujeres (7).
Pese a su magnitud e importancia, existen pocos
estudios poblacionales peruanos que exploren en
profundidad este tema y que generen información
concreta para localizar a grupos de mayor riesgo y
para identificar sus mecanismos y causas. A ello se
suma la gran dispersión de informes y subregistro
en los sistemas de información oficiales, todo lo cual
ocasiona que los tomadores de decisiones finalmente
tengan poca evidencia contextualizada para orientar
las políticas, programas o intervenciones.
Violencia física entre parejas
que orientan la conducta humana, esta investigación
intenta seleccionar información que los tomadores de
decisiones puedan usar para pasar a la acción. Así,
para este estudio se escogieron, basados en el marco
conceptual de asociación, solo tres tipos de variables
entre las contenidas en la base de datos: a) variables
con capacidad de localizar a quienes están en mayor
riesgo de ser víctimas o agresores (sexo, edad, tiempo
de convivencia, nivel educativo e ingreso familiar);
b) variables susceptibles de ser modificadas con
intervenciones sociales o políticas públicas (el haber sido
víctima de violencia física durante la niñez, el consumo
excesivo y frecuente de alcohol, la actitud positiva hacia
la violencia); y c) el lugar de residencia del participante,
debido a que hay informes en los que se encontró que la
frecuencia y el nivel de violencia son mayores en algunos
lugares que en otros, especialmente en lugares ubicados
en la sierra peruana.
En resumen, el presente estudio tiene como objetivo
identificar factores asociados, tanto con la probabilidad
de ser víctimas como de ser agresor de violencia física
entre parejas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó el análisis secundario de los datos de
la encuesta del CONASEC, el cual fue un estudio
transversal cuya población la constituyeron los
residentes de los hogares de Lima Metropolitana (incluyó
nueve distritos: Cercado de Lima, Comas, Rímac, San
Juan de Lurigancho, San Martín de Porres, Surco, Villa
María del Triunfo, Surquillo y Villa el Salvador) y seis
ciudades del interior del país (Tabla 1). La encuesta fue
aplicada entre mayo y junio de 2006 a una muestra de
personas de ambos sexos entre 15 a 70 años.
En este contexto, y con el objeto de identificar las
creencias, actitudes y prácticas sobre violencia, que
proporcionen insumos para el diseño de políticas y
programas preventivos, de educación y comunicación
social, la Secretaría Técnica del Consejo Nacional
de Seguridad Ciudadana del Perú (CONASEC), en el
marco de la preparación del Programa Consolidación
Democrática de la Seguridad Ciudadana, encargó al
Instituto Cuánto la recolección de datos de la encuesta
“Creencias, Actitudes y Comportamientos sobre
Violencia” en nueve distritos de Lima y seis ciudades
del interior del país. Esta encuesta tuvo como base el
protocolo e instrumentos elaborados por el proyecto
ACTIVA, ejecutado por la OPS/OMS en diez ciudades
de América Latina y España (8) y sirvió como fuente para
identificar factores asociados a la violencia.
El cálculo del tamaño de muestra total siguió los
parámetros establecidos por el Proyecto ACTIVA (8).
La muestra se estableció considerando un nivel de
confianza de 95% en la estimación de proporciones
poblacionales, con un error máximo permitido entre
4,5 y 7,1%. Con ello, resultó en un tamaño de muestra
de aproximadamente 400 personas por cada distrito
de Lima Metropolitana y cada ciudad incluida. Al
proponerse un diseño sin sustitución, se incrementó la
muestra en 10%, considerando la tasa de rechazos. La
muestra total fue de 6399 personas (2592 varones y
3807 mujeres).
Sin dejar de reconocer la naturaleza multicausal y
compleja del fenómeno y la diversidad de actitudes
Se utilizó el cuestionario ACTIVA (8), que incluye preguntas
que abordan las características sociodemográficas de
EVALUACIONES E INSTRUMENTOS
45
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52.
los entrevistados y sus familias, las actitudes frente a
comportamientos violentos y frente a las normas, las
habilidades para emitir respuestas alternativas a la
violencia, la percepción de las instituciones sociales
y de gobierno, el consumo excesivo de alcohol, el
uso de medios de comunicación y la prevalencia de
comportamientos violentos, tanto en la familia como en
la comunidad.
Las variables dependientes del estudio fueron: i) agresor,
que denota que el participante ejerció violencia física
sobre la pareja (golpes con cachetadas, puño, patadas
o con objetos) durante los últimos doce meses; y
ii) víctima de violencia física, si el participante había
recibido golpes con cachetadas, puño, patadas o con
objetos, por parte de su pareja durante los últimos doce
meses.
Como variables independientes se tomaron: el lugar de
residencia, sexo, edad, tiempo de convivencia, grado
de instrucción, el haber sido víctima de violencia física
durante la niñez (es decir, si recibió castigos físicos,
incluyendo jalones de pelo o de orejas, palmadas
en las manos o nalgas, golpes con el puño, pie o
con algún objeto), el consumo excesivo de alcohol
(definido como haber ingerido ocho vasos de cerveza
o cinco de licor en una sola ocasión) durante el mes
previo y tener una actitud favorable hacia la violencia
(variable continua dividida en cuartiles, donde el
cuartil superior denota una actitud más positiva hacia
la violencia).
PROCEDIMIENTOS
Para la selección de la muestra se empleó el muestreo
probabilístico, estratificado, polietápico, en el que las
unidades primarias de selección fueron las manzanas
(primera etapa), luego las viviendas (segunda etapa) y
finalmente las personas (tercera etapa).
Aunque este fue un estudio de diseño poblacional
con muestreo multietápico, probabilístico, las
variables que dan cuenta de este diseño no pudieron
ser obtenidas por los autores de este estudio y,
por ello, todas las estimaciones estadísticas aquí
presentadas son datos no ponderados, lo que impone
cierta limitación a la interpretación de algunos de los
estimados estadísticos calculados, como se explica
en el análisis de datos.
El proyecto contó con la aprobación del Ministerio del
Interior y su ejecución fue supervisada por el equipo
técnico a cargo del Proyecto y la Secretaría Técnica del
CONASEC. Se solicitó el consentimiento verbal de cada
entrevistado.
46
Fiestas F et al.
ANÁLISIS DE DATOS
Para efectos del presente estudio, solo se trabajó con
los 3909 hombres y mujeres participantes que refirieron
vivir actualmente en pareja (últimos 12 meses). El
análisis inicial incluyó una descripción de frecuencias y
porcentajes no ponderados de las variables categóricas,
y las distribuciones y medidas de tendencia central de
las variables continuas. Luego, se realizó la estimación
de las medidas de asociación entre las variables
independientes con el hecho de ser agresor o víctima
de violencia física contra la pareja, fue realizado
usando regresión logística univariada y multivariada.
La regresión logística univariada estimó los Odds Ratio
(OR) crudos de asociación entre ser víctima y, luego,
entre ser agresor y con cada una de las nueve variables
independientes consideradas para este estudio.
El análisis multivariado implicó la estimación de OR de
un modelo donde todas las variables independientes
son consideradas simultáneamente, excepto en el
modelo que valora el efecto de ingreso mensual familiar,
en el cual no incluía nivel de educación y viceversa, para
evitar la posibilidad de colinearidad estadística entre
ambas variables, dado que una está estrechamente
correlacionada con la otra, tanto teóricamente como
empíricamente en nuestra muestra (p<0,001).
Debido a que no se contó con las variables que dan
cuenta de la probabilidad de selección de los sujetos y
del muestreo multietápico, no se pudo utilizar la regresión
logística para muestras complejas, sino que se usó una
regresión logística para muestras aleatorias simples.
Para evitar con la mayor probabilidad de cometer
error tipo I, que se da cuando no se toma en cuenta
la complejidad del muestreo, se decidió establecer un
valor p < 0,01 para señalar significancia estadística. Los
análisis fueron realizados en el programa STATA 11.0.
RESULTADOS
De las 6399 personas que participaron en el estudio,
3909 informaron estar viviendo actualmente con su
esposo o compañero. La distribución no ponderada de
las características de las personas que conviven con
pareja es presentada por rol (agresor o víctima) en la
Tabla 1.
Lo más importante de notar en la Tabla 1, es que para
las categorías de las características estudiadas existe
un número razonable de individuos como para permitir el
modelamiento estadístico multivariado (n>100), excepto
para la categoría de personas menores de 18 años
(n=11) y personas con consumo excesivo de alcohol
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52.
Violencia física entre parejas
Tabla 1. Distribución de características por rol (agresor o víctima) en casos de violencia contra la pareja.
Variable
Sexo
Femenino
Masculino
Edad (años)
De 60 a más
De 59-46
De 45-30
De 29-18
De 17-15
Violencia en la niñez
NO
SÍ
Actitud favorable hacia la violencia
NO
SÍ
Consumo excesivo de alcohol (último mes)
Nunca
Una vez
3 o 4 veces
5 a más veces
Grado de instrucción
Superior universitaria completa
Superior no universitaria completa
Universitaria o no universitaria incompleta
Secundaria completa
Secundaria incompleta o menos
Ingreso mensual familiar
De S/.2000 (USD 750) o más
Entre S/.1200 (USD 450) y S/.2000 (USD 750)
Entre S/. 840 (USD 315) y S/.1200 (USD 450)
Menor de S/. 840 (USD 315)
Ciudades
Lima
Arequipa
Huamanga
Cusco
Trujillo
Callao
Maynas
Total
(100%)
Agresor
Si
n (%)
Víctima
p*
Si
n (%)
p*
2325
1585
329 (14,2)
188 (11,9)
0,039
286 (12,3)
185 (11,7)
0,558
455
1006
1781
643
11
20 (4,4)
81 (8,1)
274 (15,4)
137 (21,3)
3 (27,3)
<0,001
24 (5,3)
83 (8,2)
246 (13,8)
111 (17,3)
3 (27,3)
<0,001
1196
2713
99 (8,3)
418 (15,4)
<0,001
89 (7,4)
382 (14,1)
<0,001
2911
958
336 (11,5)
178 (18,6)
<0,001
313 (10,8)
156 (16,3)
<0,001
2157
1288
384
80
223 (10,3)
204 (15,8)
74 (19,3)
16 (20)
<0,001
213 (9,9)
171 (13,3)
68 (17,7)
19 (23,8)
<0,001
599
486
329
1366
1129
29 (4,8)
49 (10,1)
45 (13,7)
204 (14,9)
190 (16,8)
<0,001
27 (4,5)
51 (10,5)
46 (14)
179 (13,1)
168 (14,9)
<0,001
321
552
1074
1455
10 (3,1)
51 (8,5)
155 (21,6)
301 (17,1)
<0,001
12 (3,7)
41 (6,8)
154 (12,5)
264 (15,0)
<0,001
2288
295
221
249
300
257
299
280 (12,2)
29 (9,8)
31 (14)
48 (19,3)
51 (17)
43 (16,7)
35 (11,7)
0,003
248 (10,8)
25 (8,5)
24 (10,9)
47 (18,9)
52 (17,3)
47 (18,3)
28 (9,4)
<0,001
* Obtenido al comparar el porcentaje de personas que respondieron “si” fueron agresores/víctimas frente a las que respondieron “no”.
durante el último mes (n=80). Esto podría ocasionar
que los intervalos de confianza de los OR de asociación
de estas categorías con las variables resultado sean
amplios, denotando imprecisión estadística.
La Tabla 2 presenta los resultados de asociación entre ser
víctima de violencia de pareja y cada una de las variables
independientes. El modelo no ajustado muestra que tanto
el hombre como la mujer tienen la misma probabilidad
de ser las víctimas de violencia (OR=0,9; intervalo de
confianza al 95%, IC 95%: 0,8 – 1,1; p=0,558). Respecto
a la edad, las personas menores de 45 años tienen
mayor probabilidad de ser víctimas de violencia de
pareja, presentándose incluso una tendencia que
sugiere que a menor edad mayor probabilidad de ser
víctima con OR que van de 2,9 a 6,7 y valores p <0,007.
Asimismo, aquellas personas que sufrieron violencia
física durante la niñez, tuvieron mayor probabilidad de
ser víctimas de violencia de pareja (OR=2,0; IC 95%:
1,6 - 2,6; p<0,001), lo mismo que aquellas personas que
tuvieron una actitud favorable (en el cuartil superior) a la
violencia (OR=1,6; IC 95%: 1,3 - 2,0; p<0,001).
47
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52.
Fiestas F et al.
Respecto al consumo excesivo de alcohol en el último
mes, estuvo fuertemente asociado con ser víctima de
violencia de pareja, comparado con no haber consumido,
habiendo una tendencia dosis-respuesta que sugiere que
a mayor involucramiento en consumo de alcohol, mayor
probabilidad de ser víctima (OR para estas categorías
van de 1,4 a 2,8 conforme se incrementa el consumo, con
valores p<0,001 para aquellos que consumieron en exceso
tres o más veces en el último mes).
Respecto al nivel de educación, aquellos que tenían
educación superior universitaria completa, tuvieron
menor probabilidad de ser víctima de violencia
de pareja comparados con las demás categorías
educativas especificadas también en la Tabla 2
(p<0,001 para todas las categorías comparadas).
Además, aquellos que tenían un ingreso mensual
familiar menor a S/. 2000 (aproximadamente, 750 USD),
tenían mayor probabilidad de ser víctimas de este tipo
Tabla 2. Factores asociados al rol de víctima en violencia contra la pareja en condición de convivencia actual
Ser víctima
(modelo crudo)
Variable
Sexo
Femenino
Masculino
Edad (años)
De 60 a más
De 59-46
De 45-30
De 29-18
De 17-15
Violencia en la niñez
NO
SÍ
Actitud favorable hacia la violencia
NO
SÍ
Consumo excesivo de alcohol (último mes)
Nunca
Una vez
3 o 4 veces
5 a más veces
Grado de instrucción
Superior universitaria completa
Superior no universitaria completa
Universitaria o no universitaria incompleta
Secundaria completa
Secundaria incompleta o menos
Ingreso mensual familiar
De S/.2000 (USD 750) o más
Entre S/.1200 (USD 450) y S/.2000 (USD 750)
Entre S/. 840 (USD 315) y S/.1200 (USD 450)
Menor de S/. 840 (USD 315)
Ciudades
Lima
Arequipa
Huamanga
Cusco
Trujillo
Callao
Maynas
OR
IC 95%
1
0,9
-0,8 – 1,1
1
1,6
2,9
3,7
6,7
Ser víctima
(modelo multivariado)
p
OR
IC 95%
p
-0,558
1
0,9
-0,7 – 1,2
-0,515
-1,0 – 2,6
1,9 – 4,4
2,4 – 5,9
1,7 – 27,0
-0,045
<0,001
<0,001
0,007
1
1,6
2,8
3,7
8,4
-1,0 – 2,6
1,8 – 4,4
2,3 – 5,9
2,0 – 35,2
-0,060
<0,001
<0,001
0,004
1
2,0
-1,6, - 2.6
-<0,001
1
1,9
-1,5 – 2,4
-<0,001
1
1,6
-1,3 – 2,0
-<0,001
1
1,5
-1,2 – 1,9
-<0,001
1
1,4
2,0
2,8
-1,1 – 1,7
1,5 – 2,6
1,7 – 4,8
-0,002
<0,001
<0,001
1
1,3
2,1
2,9
-1,1 – 1,7
1,5 – 2,9
1,6 – 5,1
-0,010
<0,001
<0,001
1
2,5
3,4
3,2
3,7
-1,5 – 4,0
2,1 – 5,7
2,1 – 4,8
2,4 – 5,6
-<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
1
2,0
3,0
2,6
3,5
-1,2 – 3,3
1,8 – 4,9
1,7 – 4,0
2,2 – 5,3
-0,006
<0,001
<0,001
<0,001
1
1,9
3,7
4,6
-1,0 – 3,6
2,0 – 6,7
2,5 – 8,2
-0,06
<0,001
<0,001
1
1,7
3,0
3,5
-0,9 – 3,2
1,6 – 5,5
1,9 – 6,4
-0,135
<0,001
<0,001
1
0,8
1,0
1,9
1,7
1,8
0,8
-0,5 – 1,2
0,6 – 1,6
1,4 – 2,7
1,2 – 2,4
1,3 – 2,6
0,6 – 1,3
-0,215
0,993
<0,001
0,001
<0,001
0,438
1
0,8
0,9
2,3
1,5
1,7
0,8
-0,5 – 1,3
0,6 – 1,5
1,6 – 3,4
1,1 – 2,1
1,2 – 2,5
0,5 – 1,2
-0,454
0,761
<0,001
0,019
0,002
0,328
*Modelo multivariado contiene sexo, edad, violencia en la niñez, actitud favorable a la violencia, intoxicación alcohólica, grado de instrucción y región;
excepto cuando se estima el coeficiente de asociación (OR) entre ingreso familiar y la variable dependiente, modelo en que se incluyó todas las
covariables, excepto grado de instrucción. Esto fue debido a la colinearidad que hay entre ingreso mensual familiar y grado de instrucción, p<0,001.
48
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52.
de victimización (p<0,01). Finalmente, se encontró que,
comparado con Lima Metropolitana, aquellos que residían
en Cusco y Callao tuvieron mayor probabilidad de ser
víctimas de violencia (p<0,001 para ambas ciudades), sin
diferencias entre Lima y las otras ciudades participantes,
aunque se ve cierta tendencia a mayores niveles para
Trujillo, pero no llegó a ser significativa. Todas estas
asociaciones se mantuvieron en el modelo saturado, que
se ajustó por todas las variables consideradas.
En los modelos de interacción, al explorar la posibilidad
de un efecto modificador que el sexo pueda tener
Violencia física entre parejas
en la asociación entre cada una de las variables
independientes y ser víctima de violencia física, que
justifique presentar los OR para hombres y mujeres
por separado, todos los coeficientes de los términos
multiplicativos
resultaron
no
significativamente
diferentes de cero (valores p>0,1 para todos los casos),
por lo que no fue necesario el informe estratificado por
sexo de los estimados de asociación.
En la Tabla 3 se presentan los resultados hallados
respecto a variables asociadas con ser agresor en
eventos de violencia de pareja. De manera similar a
Tabla 3. Factores asociados al rol de agresor en violencia contra la pareja en condición de convivencia actual.
OR
Sexo
Femenino
Masculino
Edad (años)
De 60 a más
De 59-46
De 45-30
De 29-18
De 17-15
Violencia en la niñez
NO
SÍ
Actitud favorable hacia la violencia
NO
SÍ
Consumo excesivo de alcohol (último mes)
Nunca
Una vez
3 o 4 veces
5 a más veces
Grado de instrucción
Superior universitaria completa
Superior no universitaria completa
Universitaria o no universitaria incompleta
Secundaria completa
Secundaria incompleta o menos
Ingreso mensual familiar
De S/.2000 (USD 750) o más
Entre S/.1200 (USD 450 y S/.2000 (USD 750)
Entre S/. 840 (USD 315) y S/.1200 (USD 450)
Menor de S/. 840 (USD 315)
Ciudades
Lima
Arequipa
Huamanga
Cusco
Trujillo
Callao
Maynas
Agresor
(modelo crudo)
IC 95%
p
Agresor
(modelo multivariado)*
OR
IC 95%
p
1
0,8
-0,7-1,0
-0,039
1
0,8
-0,6 – 1,0
-0,046
1
1,9
4,0
5,9
8,2
-1,2 -3,1
2,5 -6,3
3,6 -9,6
2,0– 33,1
-0,012
<0,001
<0,001
0,003
1
1,8
3,7
5,7
9,2
-1,1 -3,1
2,3 – 6,0
3,4 -9,4
2,2-39,9
-0,019
<0,001
<0,001
<0,001
1
2,0
-1,6 -2,5
-<0,001
1
1,9
-1,5 - 2,4
-<0,001
1
1,7
-1,4- 2,1
-<0,001
1
1,7
-1,4- 2,1
-<0,001
1
1,6
2,1
2,2
-<0,001
<0,001
0,007
-1,3- 2,0
1,6 -2,8
1,2 -3,8
1
1,7
2,4
2,2
-1,3 -2,1
1,7 – 3,3
1,2 – 4,1
-<0,001
<0,001
0,008
1
2,2
3,1
3,5
4,0
-1,4 -3,5
1,9 -5.1
2,3- 5,2
2,7 -6,0
-0,001
<0,001
<0,001
<0,001
1
1,7
2,6
2,8
3,7
-1,1 – 2,9
1,6 – 4,3
1,8 -4,2
2,4 – 5,6
-0,025
<0,001
<0,001
<0,001
1
2,9
4,5
6,4
-1,4- 8,6
2,3 -8,6
3,4-12,2
-0,003
<0,001
<0,001
1
2,6
3,6
4,9
-1,3 -5,2
1,9 -7,1
2,6- 9,4
-0,009
<0,001
<0,001
1
0,8
1,2
1,7
1,5
1,4
1,0
-0,5 -1,2
0,8 -1,7
1,2 -2,4
1,1 -2,0
1,0 -2,0
0,7 -1,4
-0,232
0,441
0,002
0,021
0,041
0,791
1
0,9
1,1
2,1
1,3
1,3
0,9
-0,6 -1,3
0,7 -1,7
1,5 - 3,0
0,9 -1,8
0,9 -1,9
0,6 - 1,3
-0,524
0,574
<0,001
0,193
0,138
0,642
*Modelo multivariado contiene sexo, edad, violencia en la niñez, actitud favorable a la violencia, intoxicación alcohólica, grado de instrucción y región,
excepto cuando se estima el coeficiente de asociación (OR) entre ingreso familiar y la variable dependiente, modelo en que se incluyó todas las
covariables, excepto grado de instrucción. Esto fue debido a la colinearidad que hay entre ingreso mensual familiar y grado de instrucción, p<0,001.
49
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52.
lo visto para la víctima, en el modelo crudo, el sexo no
estuvo asociado con mayor probabilidad de ser agresor
(p>0,01). Igualmente, los menores de 45 años tuvieron
mayor probabilidad de ser agresores de una manera
que tiende a ser mayor conforme más joven es la
persona (p<0,01). Aquellos que habían sufrido violencia
física en la niñez y aquellos que tenían una actitud más
positiva hacia la violencia, tuvieron más probabilidad
de ser agresores (OR: 2,0 y 1,7, respectivamente,
con valor p<0,001 para ambas asociaciones). El
consumo excesivo de alcohol, por lo menos una vez
en el último mes, también estuvo asociado con ser
agresor, comparado con no haber consumido alcohol.
Además, de la misma manera que con ser víctima,
aquellos que concluyeron el nivel superior universitario
o tenían un ingreso mensual familiar de más de S/. 2000
(~750 USD), tuvieron menos probabilidad de agredir
a su pareja, comparados con todos los demás grados
académicos alcanzados o tenían un ingreso familiar de
más de esa cantidad, respectivamente.
Además, y esto constituye una diferencia con lo que
se encontró al analizar el rol de víctima, solo aquellos
que residen en Cusco, tuvieron mayor probabilidad de
ser agresores comparados con aquellos que residían
en Lima Metropolitana. Todas estas asociaciones
encontradas, se mantuvieron en el modelo saturado
de ajuste, indicando que cada variable es predictora
independiente de ser agresor, igual que en el caso de
ser víctima. Los modelos de interacción por sexo para el
rol de agresor tampoco dieron resultados significativos,
por lo que el informe estratificado por sexo de los OR
tampoco fueron necesarios (p>0,1).
Finalmente, el tiempo de convivencia no resultó asociado
ni con ser víctima, ni con ser el o la agresora, en los casos
de violencia contra la pareja, tanto en el modelo crudo
como en el ajustado. Asimismo, fue interesante notar que
aproximadamente 70% de aquellos que fueron víctimas
también fueron agresores/as (OR: 42,7; p<0,001).
DISCUSIÓN
El hallazgo más importante del presente estudio es
que el patrón de características que predice quién es
la víctima es muy similar al que predice quién es el
agresor, en los casos de violencia contra la pareja. En
general, ser menor de 45 años, el haber sufrido niveles
altos de violencia durante la niñez, el tener una actitud
favorable hacia la violencia, el consumir alcohol, el no
tener un grado universitario, un ingreso mensual menor
a 750 USD y el vivir en el Cusco, están asociados de
manera fuerte e independiente tanto con ser la víctima
como con ser el agresor en los casos de violencia contra
50
Fiestas F et al.
la pareja. Es interesante, además, notar que el sexo y
el tiempo de convivencia no aparecieron asociados
con ninguno de ambos roles en este tipo de violencia.
Todos estos resultados coinciden con lo encontrado en
estudios que, en los últimos años, se han realizado en el
ámbito internacional (9-13).
Antes de pasar a una discusión de las implicancias de los
resultados, mencionaremos las debilidades y fortalezas
de este estudio. La primera limitación tiene que ver
con su diseño transversal, que no permite establecer
temporalidad entre factores, como el consumo de
alcohol o una actitud favorable hacia la violencia, y el
hecho de ser víctima o agresor en los casos de violencia
contra la pareja. Sin embargo, respecto al consumo
de alcohol, hay suficiente evidencia que refrenda su
asociación causal con violencia de pareja. La asociación
con actitud favorable hacia la violencia requiere futuros
estudios que evalúen si las cogniciones a favor de la
violencia preceden el primer acto violento o si, más bien,
la persona que es violenta desarrolla cogniciones que
justifican su violencia. El haber sufrido violencia física
durante la niñez y, en la mayoría de casos, el nivel de
educación alcanzado, son características que preceden
los eventos de violencia de pareja del último año, lo que
apoyaría una posible asociación causal.
Otra limitación es que, para este análisis secundario
de los datos del estudio del CONASEC, no se pudo
recuperar las ponderaciones de probabilidad de
selección de los participantes, ni las variables de
estratificación multinivel empleadas en la selección de
la muestra. Esto no ha permitido que se haga un análisis
estadístico para muestras complejas, lo que explica que
no presentemos prevalencias poblacionales de cada
una de las variables, sino porcentajes no-ponderados
que dan cuenta de la frecuencia de cada variable en
la muestra estudiada, la cual puede no coincidir con lo
que ocurre en la población. Sin embargo, los análisis
de asociación entre variables, que son el foco principal
del presente estudio, son afectados en menor medida
por este hecho. Específicamente, si bien es cierto
que un diseño multinivel de muestreo crea muestras
más homogéneas y, por ello, con mayor probabilidad
de encontrar asociaciones significativas, la validez
de la asociación se mantiene, especialmente si esta
asociación tiene valores p<0,01. En el caso del presente
estudio, el nivel de asociación de casi todas las variables
tuvieron valores p<0,001, lo que da confianza de su
validez.
Entre las fortalezas de este estudio tenemos que
es poblacional, con selección probabilística, lo cual
disminuye la posibilidad de sesgo de selección
diferenciada respecto a cualquiera de las variables
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52.
que se asocian al rol de víctima o agresor en los
casos de violencia de pareja. De hecho, este es el
tipo de sesgo que hace controversiales a los estudios
realizados con individuos que llegan a ser atendidos
en instituciones de salud, policiales o judiciales, ya que
estas son generalmente mujeres y además pueden ser
cualitativamente diferentes de aquellas que no llegan
a buscar ayuda. Otra fortaleza es que se incluye tanto
hombres como mujeres, como ha sido recomendado
por el Ministerio de la Mujer en el Perú, sobrepasando
la asunción restringida de que la violencia de pareja es
solo un problema de la mujer. Estudiar todos los roles
y ambos actores ayudará a un mejor conocimiento de
este problema y así poder identificar mejor las acciones
más costo-efectivas (14).
Tomando en cuenta las limitaciones y fortalezas, el
presente estudio permite conocer características
fácilmente identificables en la población, que permiten
identificar grupos en mayor riesgo de violencia. Algunas
de las características, como la edad, el sexo, la región
de residencia o el ingreso familiar, son meramente
predictivas, puesto que no es posible modificarlas
desde la salud pública. Estas variables predictivas,
que también aparecen asociadas con violencia contra
la pareja en otros estudios (15-17), serían muy útiles para
identificar a los grupos de mayor riesgo, que son los
que más se beneficiarían de medidas para disminuir la
violencia doméstica.
Otras variables asociadas, como el consumo de
alcohol, la actitud favorable o tolerancia a la violencia
y el haber sido víctima de violencia física en la niñez,
son hallazgos consistentes con la literatura y señalan
factores potencialmente modificables desde la salud
pública, preferentemente en combinación (18-22) .
Un hallazgo interesante es la probabilidad similar que
tienen tanto hombres como mujeres en el desempeño
de ambos roles, agresor y víctima, con una ligera mayor
probabilidad en la mujer de ser agresora respecto al
varón, lo cual ha sido documentado en otros estudios en el
ámbito internacional (9,10), aunque los varones tienen mayor
probabilidad de causar lesiones (23).Todo esto sugiere que
las acciones para disminuir la violencia contra la pareja
deben ser dirigidas tanto al hombre como a la mujer y
asumir que ambos cumplen roles tanto de agresores
como de víctimas, como lo sugiere nuestro hallazgo
donde ambos roles tienen similares factores predictores
y se presentan estrechamente correlacionados. Hacerlo
de otra manera hace que las intervenciones tengan
poca probabilidad de ser efectivas (24-26). Por otra parte,
estos resultados plantean el reto de estudiar con mayor
profundidad la dinámica y participación de la mujer y el
hombre en la violencia de pareja.
Violencia física entre parejas
Finalmente, es de notar que varios de nuestros
hallazgos desafían algunos supuestos en el área,
que muchas veces dan sustento a investigaciones,
políticas y programas de intervención. Por ejemplo,
esperábamos que la probabilidad de ser víctima sería
mayor en mujeres que en hombres, que la probabilidad
de ser agresor sería mayor en hombres y que ambos
indicadores serían muy altos en todas las localidades de
la sierra, especialmente en Huamanga, dada la violencia
política sufrida en dicha localidad durante la década de
1980 y parte de los 90. Nada de esto pudo verificarse
empíricamente en este estudio. Esto nos pone frente
al desafío de continuar investigando este fenómeno en
el contexto peruano, ya que aparecen más preguntas
que son importantes de resolver para poder establecer
medidas de control pertinentes.
En conclusión, este estudio muestra que las
probabilidades de ser víctima o agresor son similares
para ambos sexos. También encontramos que la
exposición a la violencia a la niñez, tener una actitud
favorable a la violencia, ser menor de 45 años, menor
nivel de educación y de ingreso mensual familiar, así
como también el consumo de alcohol son factores
asociados con la violencia física contra la pareja.
Geográficamente, el Cusco es la ciudad que tiene
una asociación significativa con ejercer o ser víctima
de violencia conyugal. Entender las complejidades de
la violencia de pareja puede permitir el desarrollo de
políticas públicas integrales que aborden el problema de
una manera más efectiva y eficiente.
AGRADECIMIENTOS
A la Secretaría Técnica de la CONASEC por proporcionar la
base de datos para este estudio.
Contribuciones de autoría
FF, RR, EG Y AG participaron de la ideación de estudio. FF y
RR llevaron a cabo los análisis. FF escribió el primer borrador
del artículo. RR, EG Y AG contribuyeron significativamente con
la interpretación de los resultados y la escritura del manuscrito.
Todos los autores toman responsabilidad de la publicación.
Fuentes de financiamiento
Este trabajo se llevó a cabo con apoyo del Programa de Trauma
y Salud Global con el apoyo de la iniciativa de Investigación
en Salud Mundial, una asociación dedicada al financiamiento
de la investigación entre los Institutos Canadienses de
Investigación en Salud, la Agencia Canadiense para el
Desarrollo Internacional, el Ministerio de Salud de Canadá, el
Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, y la
Agencia de Salud Pública de Canadá.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
51
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52.
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Correspondencia: Fabián Fiestas
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Teléfono: (51) 985765743
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60.
ARTículo original
Serotipos de neumococo en niños portadores antes de
la vacunación antineumocócica en el Perú
Erik H. Mercado1,a, Martha Egoavil1,b, Sara G. Horna1,c, Nancy Torres1,d, Ricardo Velásquez1,d,
María E. Castillo1,2,e, Eduardo Chaparro1,3,e, Roger Hernández1,3,e, Wilda Silva4,e,
Francisco E. Campos5,e, Andrés Sáenz6,e, Félix Hidalgo7,e, Carolina Letona8,e, Ángel G. Valencia9,e,
Rosario Cerpa10,e, Bernardo López-de-Romaña11,e, Jackeline Pando12,e, Berenice Torres1,d, Fiorella Castillo1,d,
Andrea Calle1,d, Synthia Rabanal1,d, Theresa J. Ochoa1,13,e
RESUMEN
Objetivos. Determinar la frecuencia y distribución de serotipos de S. pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos
menores de dos años previa al uso universal de la vacuna conjugada antineumocócica en el Perú. Materiales y métodos.
Entre los años 2007 y 2009 se tomaron muestras de hisopado nasofaríngeo a 2123 niños sanos entre 2 y 24 meses de
edad en los consultorios de crecimiento y desarrollo o vacunación de hospitales y centros de salud de siete ciudades del
Perú: costa (Lima, Piura); sierra (Cusco, Abancay, Arequipa y Huancayo) y selva (Iquitos). Las cepas de neumococo fueron
aisladas e identificadas en el laboratorio central del proyecto en Lima y serotipificadas por reacción de Quellung en el
Laboratorio de Referencia de Neumococo del Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Resultados. Se encontró
27,0% (573/2123) de portadores nasofaríngeos sanos de neumococo. En las 526 cepas analizadas se encontraron 42
serotipos; los más frecuentes fueron: 19F (18,1%), 6B (14,3%); 23F (8,9%) y 14 (6,5%). Conclusiones. La distribución
de serotipos vacunales en las cepas analizadas fue de 50,0% para los serotipos presentes en la vacuna conjugada
heptavalente; 50,2% para los serotipos presentes en la vacuna decavalente y 57,2% para la vacuna 13-valente.
Palabras clave: Streptococcus pneumoniae; Portador; Serotipificación; Niño; Perú (fuente: DeCS BIREME).
PNEUMOCOCCAL SEROTYPES IN CARRIER CHILDREN PRIOR TO THE
INTRODUCTION OF ANTI-PNEUMOCOCCAL VACCINES IN PERU
ABSTRACT
Objectives. To determine the carriage rate and serotype distribution of Streptococcus pneumoniae in the nasopharynx
of healthy children younger than 2 years prior to the universal use of the pneumococcal conjugate vaccines in Peru.
Materials and methods. Between 2007 and 2009 we collected nasopharyngeal swab samples from 2,123 healthy
children aged 2 to 24 months in the vaccination and healthy children consultation offices of pediatric hospitals and
health centers in 7 cities in Peru: on the coast (Lima, Piura), highlands (Cusco, Abancay, Arequipa and Huancayo) and
amazon basin (Iquitos). The pneumococcal strains were isolated and identified at the central laboratory of the project in
Lima, and serotyped by Quellung reaction in the pneumococcal reference laboratory at the Center for Diseases Control
and Prevention (CDC). Results. We found 27% (573/2123) of pneumococcal nasopharyngeal healthy carrier children.
Among the 526 analyzed strains, we found 42 serotypes; the most common were: 19F (18.1%), 6B (14.3%); 23F (8.9%)
and 14 (6.5%). Conclusions. The distribution of vaccine serotypes in the analyzed strains was of 50% for the serotypes
present in the seven-valent vaccine, 50.2% for the serotypes present in the ten-valent vaccine and 57.2% for those
present in the thirteen-valent vaccine.
Key words: Streptococcus pneumoniae; Carriage; Serotyping; Child; Peru (source: MeSH NLM).
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
3
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
5
Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé. Lima, Perú.
6
Hospital Nacional Daniel A. Carrión. Lima, Perú.
7
Hospital Regional del Cusco. Cusco, Perú.
8
Centro de Salud de Wanchaq. Cusco, Perú.
9
Hospital Guillermo Díaz de la Vega, Abancay. Apurímac, Perú.
10
Hospital EsSalud de Yanahuara. Arequipa, Perú.
11
Policlínico Metropolitano de Arequipa. Arequipa, Perú.
12
Clinical Lecturer, Department of Paediatrics and Child Health, University College Cork. Irlanda.
13
University of Texas School of Public Health. Texas, Estados Unidos de Norteamérica.
a
Biólogo; b médico cirujano; c tecnóloga médico; d estudiante de Medicina; e médico infectólogo pediatra
1
2
Recibido: 04-11-11
Aprobado: 22-02-12
53
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60.
Mercado EH et al.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones por Streptococcus pneumoniae
continúa siendo una de las causas más frecuentes de
enfermedad invasiva bacteriana, particularmente en
niños y ancianos (1). En el Perú, en el caso específico de
los niños, el S. pneumoniae es aislado con alta frecuencia
en neumonía y meningoencefalitis bacteriana aguda (2-4).
En la actualidad se conocen más de 90 serotipos de
neumococo con potencial para producir enfermedades
en el ser humano. Se ha demostrado ampliamente que
la colonización de la nasofaringe por S. pneumoniae
es mayor durante los primeros dos años de vida (5). Esta
colonización es importante no solo porque es la condición
inicial para desarrollar una enfermedad neumocócica
invasiva, sino también porque proporciona la base para
la expansión horizontal del neumococo en la población (6).
Se estima que la colonización puede ser más o menos
duradera en función a diferentes factores, tales como la
capacidad invasiva de cada serotipo, presión antibiótica
y la vacunación (7).
La incorporación de la vacuna antineumocócica
conjugada heptavalente (PCV7) en los programas
nacionales de vacunación reduce la incidencia de
enfermedad neumocócica invasiva, neumonía, otitis
media y enfermedad neumocócica asociada a resistencia
antibiótica en niños y adultos. Sin embargo, puede llevar
a un incremento gradual en la proporción de los serotipos
que no estaban presentes en las vacunas (8), además
de reducir la portación nasofaríngea con serotipos
vacunales (9).
En el Perú existen escasas investigaciones sobre la distribución de serotipos en portadores nasofaríngeos (10,11).
Estos estudios son antiguos y se han centrado únicamente en niños de la ciudad de Lima. Basados en lo anterior
y con la finalidad de poder estimar la frecuencia y distribución basal de serotipos de S. pneumoniae previa a la
introducción de la vacuna PCV7 en nuestro país, realizamos este estudio en portadores nasofaríngeos sanos menores de dos años de edad en siete ciudades del Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población
Este fue un estudio multicéntrico transversal realizado
entre los años 2007 y 2009. Los criterios de inclusión
fueron niños sanos entre 2 y 24 meses que acudieron
a sus controles de niño sano en los consultorios
de crecimiento y desarrollo o vacunación, de forma
ambulatoria en los hospitales o centros de salud.
Se excluyeron del estudio a niños con enfermedad
54
Figura 1. Ciudades del Perú en el que se realizó el estudio de
portadores nasofaríngeos de S. pneumoniae 2007-2009.
n: número de niños incluidos en cada ciudad.
grave que requerían hospitalización o transferencia a
Emergencia.
Los niños fueron enrolados en siete ciudades en las
tres regiones del Perú: costa (Lima, Piura); sierra
(Cusco, Abancay, Arequipa y Huancayo) y selva
(Iquitos) (Figura 1, Tabla 1). El tamaño de la muestra se
determinó por separado para Lima y para el interior del
país. Se estimó que el 20% de las cepas encontradas
fueran multirresistentes, por lo que se necesitarían
aproximadamente 250 cepas para Lima y 250 para el
resto. Se estimó un porcentaje de portador aproximado
de 25%, requiriéndose muestrear aproximadamente
1000 niños en la ciudad de Lima y 1000 en las ciudades
del interior del país.
El enrolamiento se realizó por conveniencia, de manera
secuencial, empezando en Lima, seguido de Arequipa,
Abancay, Piura, Cusco, Huancayo e Iquitos; ello tomó,
en promedio, entre dos y seis meses por cada hospital,
hasta completar el número de niños por ciudad. Por lo
tanto, hubo diferencias estacionales en el enrolamiento
en cada ciudad. La muestra estuvo compuesta por
aproximadamente el mismo número de niños en los
siguientes grupos de edad: 2 a 6 meses, 7 a 12 meses,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60.
Serotipos de nuemococo en niños
Tabla 1. Porcentaje de portador nasofaríngeo de S.
pneumoniae en cada ciudad, hospital y centro de salud
(CS) participante.
Ciudad
Hospital / centro de
salud
COSTA
Lima
Instituto Nacional
de Salud del Niño
Hospital Edgardo
Rebagliati Martins
Hospital Madre-Niño
San Bartolomé
Hospital Nacional
Cayetano Heredia
Hospital Nacional
Daniel A. Carrión
Piura
CLAS Catacaos
EsSalud - Sullana
Hospital Santa Rosa
Hospital Regional
Cayetano Heredia
SIERRA
Cusco
Hospital EsSalud Cusco
CS Wanchaq
Hospital Regional del
Cusco
CS Urubamba
Abancay
Hospital Guillermo Díaz de
la Vega
Arequipa
Hospital III de Yanahuara EsSalud
Policlínico Metropolitano
de Arequipa
Huancayo
Hospital El Carmen
SELVA
Iquitos
EsSalud de Iquitos
Hospital Regional Iquitos
Hospital de apoyo
Total
Procedimientos del estudio
Previa a la toma de muestras, se obtuvo el consentimiento
informado de los padres y se llenó una ficha con los datos
del niño. Se tomaron muestras de hisopado nasofaríngeo
a los niños usando un hisopo delgado de alginato de calcio
con vástago de aluminio (Fisher, Healthcare, Pittsburgh,
PA). Dichas muestras fueron tomadas por personal
entrenado (pediatras o enfermeras). Se empleó como
medio de transporte el medio Amies con carbón activado
(Copan Innovation, Brescia, Italia), excepto en las
ciudades de Piura, donde se empleó leche descremada
triptona glucosa glicerol (LTGG) y en la ciudad de Lima,
donde las muestras fueron sembradas directamente en
placas de agar sangre, además de ser transportadas en
caldo TSB (trypticase soy broth).
Número
de niños
muestreados
Número
de niños
portadores
(%)
1000
311 (31,1)
200
61 (30,5)
200
53 (26,5)
200
60 (30,0)
200
60 (30,0)
200
77 (38,5)
200
78
56
38
48 (24,0)
18 (23,1)
10 (17,9)
17 (44,7)
28
3 (10,7)
195
49
47
47 (24,1)
12 (24,5)
10 (21,3)
49
11 (22,4)
50
195
14 (28,0)
41 (21,0)
195
41 (21,0)
201
34 (16,9)
132
15 (11,4)
69
19 (27,5)
En el laboratorio central del proyecto, las muestras se
sembraron en agar sangre (TSB suplementado con 5%
de sangre de carnero). Se determinó el aislamiento como
S. pneumoniae en base a la morfología de la colonia,
alfa hemólisis, coloración Gram, solubilidad en bilis y
sensibilidad a la optoquina (12). Las cepas identificadas
como S. pneumoniae se guardaron a -70 ºC hasta su
posterior envío a un laboratorio de referencia en un medio
de transporte previamente validado silica packs (13).
136
136
30 (22,1)
30 (22,1)
Serotipificación de S. pneumoniae
196
62 (31,6)
148
53 (35,8)
26
8 (30,8)
22
1 ( 4,5)
2123
573 (27,0)
13 a 18 meses y 19 a 24 meses. En ninguna de estas
ciudades se había iniciado la vacunación (PCV7) en la
región, antes o durante la ejecución del estudio.
Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de
Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de
cada una de las instituciones participantes.
En todos los casos, las muestras fueron transportadas a
temperatura ambiente al laboratorio central del proyecto
en Lima (Laboratorio de Microbiología del Instituto de
Medicina Tropical Alexander von Humboldt) en un lapso
no mayor a una semana para las muestras colectadas
en el interior del país y el mismo día para las muestras
colectadas en Lima.
Identificación de S. pneumoniae
La determinación de serotipos de S. pneumoniae se
realizó en el Laboratorio de Neumococo del Centro
de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
(Streptococcus Laboratory, Center for Disease
Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos
de Norteamérica). La serotipificación se realizó por
el método de hinchamiento capsular (reacción de
Quellung), empleando el esquema y los antisueros
producidos en el CDC.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los cálculos de frecuencia y comparación entre
poblaciones portadoras y no portadoras se realizó a
través de la prueba de Chi cuadrado con el programa Epi
Info v.3.5. Se consideró un p<0,05 como significativo.
55
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60.
Mercado EH et al.
RESULTADOS
Porcentaje de portadorES
Se enrolaron 2123 niños; 1145 niños entre 2 - 12 meses
(edad promedio 6,7 ± 3,4 m) y 978 niños entre 13 - 24
meses (edad promedio 18,3 ± 3,5 m). El 52,7% de los
niños enrolados fueron varones. La totalidad de los niños
no habían recibido ninguna vacuna antineumocócica
antes del hisopado nasofaríngeo. El porcentaje global
de portador fue de 27% con un rango de variación entre
5 y 45% en los diferentes hospitales o centros de salud.
Se encontró un mayor porcentaje de portadores en las
ciudades de Lima e Iquitos (Tabla 1).
Al analizar el porcentaje de portadores por grupo etario, encontramos que fue mayor en los niños entre 7 y 12 meses
de edad (31%), en comparación con los niños entre 2 y 6
meses de edad (23%) (p<0,01). Por otro lado, encontramos
que el 30% de los niños muestreados con diagnóstico de rinorrea estuvieron colonizados por neumococo, porcentaje
relativamente mayor al observado en los niños considerados como sanos al momento del muestreo (23%).
Al estudiar algunos factores asociados con la condición
de portador, no se encontraron diferencias significativas
con los no portadores, en cuanto al uso de antibióticos
en los tres meses previos (36 y 37%), la asistencia a
guarderías (4 y 5%) y la presencia de más de siete
personas en el hogar (19 y 18%).
El 91,8% (526/573) de las cepas aisladas fueron
recuperadas para determinar el serotipo. El resto de las
cepas se perdió durante el almacenamiento o transporte.
Distribución de serotipos de S. pneumoniae
De las 526 cepas de S. pneumoniae estudiadas 275
fueron aisladas en niños de Lima y 251 en provincias.
Se encontraron 42 serotipos de los más de 90 buscados.
Los serotipos más frecuentes fueron: 19F, 6B, 23F, 14,
6A, 11A, 6C, 19A y 23A (Tabla 2). Los tres serotipos más
frecuentes encontrados en portadores nasofaríngeos
sanos por ciudad fueron: en Lima 19F (20%), 6B (12%) y
23F (9%); en Iquitos 23F (16%), 19F (11%) y 6B (11%);
en Cusco 14 (13%), 19F (11%) y 6B (11%); en Piura 6B
(26%), 19F (13%) y 14 (9%); en Abancay 6B (24%), 19F
TABLA 2. Distribución de serotipos de S. pneumoniae por región y frecuencia global de serotipos aislados en niños
portadores entre 2 a 24 meses de edad.
Serotipo
19F
6B
23F
14
6A
11A
6C
19A
23A
15A
23B
35F
9V
15C
15B
13
10A
34
24F
33F
7C
16F
22F
21
20
35B
4
6D
9A
10F
17F
18A
18B
35A
Otros
No tipificables
Lima
n=275
56
32
24
13
9
12
4
9
12
10
3
5
3
7
6
3
4
3
5
3
0
2
1
1
1
1
2
0
1
0
0
0
2
1
5
35
Iquitos
n=57
6
6
9
2
5
0
6
2
0
1
4
1
0
0
0
1
0
1
0
0
1
2
1
0
0
0
0
0
0
2
0
1
0
0
1
5
Cusco
n=47
5
5
4
6
2
2
1
0
2
0
1
3
3
0
1
2
0
2
0
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
2
0
0
0
1
1
Otros: serotipos 7F, 9N, 10B, 11D, 19C, 28A, 33B/D, 39
56
Piura
n=46
6
12
1
4
3
1
3
1
0
1
1
0
1
2
0
1
2
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
Abancay
n=41
8
10
2
4
2
2
0
2
1
0
0
1
2
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Arequipa
n=30
6
4
5
4
0
1
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
Huancayo
n=30
8
6
2
1
1
1
2
1
0
0
0
1
1
0
2
1
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
Frecuencia total
n=526, n (%)
95 (18,1)
75 (14,3)
47 (8,9)
34 (6,5)
22 (4,2)
19 (3,6)
18 (3,4)
15 (2,9)
15 (2,9)
12 (2,3)
11 (2,1)
11 (2,1)
10 (1,9)
10 (1,9)
9 (1,7)
8 (1,5)
8 (1,5)
7 (1,3)
5 (1,0)
5 (1,0)
4 (0,8)
4 (0,8)
4 (0,8)
3 (0,6)
3 (0,6)
3 (0,6)
2 (0,4)
2 (0,4)
2 (0,4)
2 (0,4)
2 (0,4)
2 (0,4)
2 (0,4)
2 (0,4)
8 (1,6)
45 (8,6)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60.
PCV7
70,0
Porcentaje (%)
60,0
50,0
54,2
45,5
45,5
PCV10
55,8
55,4
Serotipos de nuemococo en niños
PCV13
60,8
57,2
50,2
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
2m - 12m
13m - 24m
Edad (meses)
2m - 24m
Figura 2. Distribución de serotipos vacunales de S. pneumoniae
en portadores previa a la introducción universal de la vacuna
PCV7 en el Perú*. Niños de 2m-12m (n=286); niños de 13m24m (n=240); total (n=526).
* Serotipos incluidos en la vacuna conjugada heptavalente (PCV7): 4,
6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F; serotipos incluidos en la vacuna conjugada
decavalente (PCV10): serotipos de la PCV7 más 1, 5, 7F; y serotipos
incluidos en la vacuna conjugada 13-valente (PCV13): serotipos de la
PCV10 más 3, 6A, 19A.
(20%) y 14 (10%); en Arequipa 19F (20%), 23F (17%)
y 6B (13%) y 14 (13%) y en Huancayo 19F (20%), 6B
(20%) y 23F (7%). Cabe resaltar el hallazgo de un nuevo
serotipo 6D, en dos niños procedentes de la sierra de
Arequipa y Cusco.
Serotipos vacunales
La distribución de serotipos vacunales en las cepas
estudiadas fue de 50% para los serotipos presentes tanto
en la vacuna conjugada heptavalente PCV7, como en la
vacuna decavalente PCV10 y ligeramente mayor, 57%,
cuando evaluamos los serotipos incluidos en la vacuna
13-valente PCV13 (Figura 2). Los serotipos vacunales
1, 3, 5, y 18C no estuvieron presentes en las cepas
analizadas. El 54,4% de las cepas analizadas fueron
aisladas de niños entre 2 y 12 meses y el resto de cepas
a partir de niños entre 13 y 24 meses. La distribución de
serotipos de S. pneumoniae fue similar en ambos grupos
de edad en todas las ciudades estudiadas. Los serotipos
no vacunales conformaron un 34,2% de las cepas
analizadas: 39% en niños entre 2 y 12 meses y 29% en
niños entre 13 y 24 meses; mientras que las cepas no
tipificables conformaron un 8,6%: 7% en niños entre 2 y
12 meses y 10% en niños entre 13 y 24 meses.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se encontró 27% de portadores
nasofaríngeos de neumococo en niños entre 2 y 24
meses de edad que acudieron a su control de rutina
en los diferentes hospitales y centros de salud de las
siete ciudades que participaron en el estudio. Este
porcentaje de portadores es muy similar a lo encontrado
en Venezuela (14) y México (15), pero menor al 41- 45%
que se reportó previamente en un estudio realizado en
Lima (11) y casi el doble a los valores encontrados en
Uruguay (16).
Las diferencias encontradas en los porcentajes de
portación de neumococo en las diferentes ciudades
del Perú puede deberse a múltiples factores. En primer
lugar, la edad y condiciones asociadas al estado de
portador (estado de salud, hacinamiento, asistencia a
guarderías, uso previo de antibióticos, etc.) puede haber
sido distinto en las diferentes poblaciones estudiadas.
Sin embargo, no fue objetivo de este estudio determinar
los factores asociados a colonización en las diversas
regiones. No obstante, cabe señalar que desde el
punto de visto metodológico, sí hubo diferencias en los
métodos de conservación y transporte de la muestra,
lo que sí podría afectar la probabilidad de recuperación
de las cepas de neumococo. En tal sentido, en
los hospitales de Lima, por facilidades logísticas,
las muestras de hisopado se sembraron en placa
directamente y, además, se transportaron y cultivaron
el mismo día en el laboratorio central del estudio. Por el
contrario, en el resto de establecimientos, las muestras
fueron enviadas semanalmente al laboratorio central y
se usaron métodos diferentes para su transporte. En tal
sentido, era de esperar por ejemplo que las muestras
tomadas en la ciudad de Piura y transportadas en LTGG,
tal como lo recomienda la Organización Mundial de la
Salud, presentaran mayor porcentaje de positividad, sin
embargo no fue así. No tenemos argumentos sólidos
para explicar estas diferencias.
El 91% de las cepas analizadas fueron serotipificables,
similar a lo descrito por Quiroga et al. en Venezuela (14). Los
serogrupos más frecuentemente aislados en nuestro
estudio fueron 6 (22%), 19 (21%), 23 (14%), y 14 (6%),
similar a lo encontrado en estudios previos en niños
portadores nasofaríngeos en Lima (10,11). Los serotipos
más frecuentes encontrados fueron 19F, 6B, 23F, 14, 6A,
11A, 6C, 19A y 23A, correspondiendo al 65% (340/526)
del total de las cepas analizadas, similar a lo encontrado
en estudios previos realizados en portadores en Chile y
México (15,17).
Recientemente las cepas de S. pneumoniae que pertenecen al serotipo 6D han sido aisladas en infecciones
invasivas y consideradas como cepas potencialmente
virulentas (18). Su aislamiento en portadores nasofaríngeos se ha asociado a una presión de selección de
la vacuna antineumocócica heptavalente (PCV7) (19).
Sin embargo, este es el primer hallazgo en Latinoamérica
57
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60.
del serotipo 6D, aislado en niños de Cusco y Arequipa (20),
indicando que puede también aislarse en población infantil
en lugares donde aún no se ha introducido la vacuna
antineumocócica.
Se ha demostrado claramente que la vacunación
con PCV7 previene las enfermedades causadas
por los serotipos incluidos en la vacuna. En nuestro
estudio, la cobertura teórica de la vacuna PCV7 fue
del 50%, similar a lo reportado recientemente en
Bolívar, Venezuela (21). Llama la atención que no se
encontraron niños colonizados con los serotipos 1 y 5,
serotipos importantes en Latinoamérica asociados con
enfermedad neumocócica invasiva (22,23), tal como lo
demuestra un estudio en Chile (22). Solo un niño estuvo
colonizado con el serotipo 7F; por lo que no se encontró
mayor beneficio al evaluar la cobertura teórica de la
vacuna conjugada PCV10 (50,2%). Sin embargo, este
porcentaje aumentó a 57,2% cuando se consideran los
serotipos de la vacuna PCV13, principalmente debido a
la presencia de los serotipos 6A y 19A.
Es importante considerar que del total de cepas
analizadas, el 3% perteneció al serotipo 19A, en
ausencia de vacunación neumocócica. En los países
donde se introdujo la vacuna PCV7, además de haberse
removido los serotipos vacunales, entre los serotipos
emergentes asociados con enfermedad neumocócica
invasiva, se encuentra el serotipo 19A (24). Consideramos
que la introducción de la vacuna PCV7 en nuestro país
es importante para reducir la tasa de mortalidad; sin
embargo, hay que tener en cuenta que serotipos no
incluidos en esta vacuna, se encuentran circulando en
la comunidad y podrían cobrar importancia.
Llama también la atención la baja prevalencia del
serotipo 14, el cual es el principal serotipo asociado
con enfermedad invasiva en nuestro medio (4,25). En
un estudio similar, en 211 cepas aisladas de niños
portadores en Lima entre los años 1997 y 2003,
tampoco se encontraron los serotipos 1, 5 y 7F (11). No
obstante, hay que tomar estos resultados con mucho
cuidado, dado que la distribución de serotipos en
portadores nasofaríngeos solo nos da una idea de los
serotipos circulantes en una determinada población,
en un determinado momento, pero no necesariamente
representan los mismos serotipos ni la misma frecuencia
de los serotipos que se encontrarían en enfermedades
invasivas (bacteriemia, meningitis).
Este estudio presenta las siguientes limitaciones: en
primer lugar, el tiempo de envío de las muestras de
provincia al laboratorio central en Lima no fue óptimo en
todos los casos y se emplearon medios de transporte
diferentes para el envío de las muestras al laboratorio
58
Mercado EH et al.
central del proyecto; lo que pudo influir en una menor
recuperación de las cepas; es decir, el porcentaje de
portador podría haber sido mayor. En segundo lugar,
tuvimos un 9% del total de las cepas aisladas que se
perdieron, ya sea por dificultad en el almacenamiento (no
crecieron en la resiembra) o se contaminaron durante el
transporte del laboratorio central a la CDC. En tercer lugar,
las ciudades no fueron seleccionadas en forma aleatoria
sino por conveniencia, al igual que la selección de los
niños dentro de cada establecimiento; por lo tanto, las
conclusiones son válidas para las ciudades estudiadas
y no pretendemos extrapolar conclusiones para todo
el país. Sin embargo, pese a todas estas limitaciones,
consideramos que el número total de cepas aisladas y
recuperadas para serotipificación (526) conforman una
muestra significativa y representativa para los fines del
estudio, considerando que este estudio es el primero
realizado fuera del ámbito de la ciudad de Lima y trató
de incluir algunas ciudades de las tres regiones del país.
En nuestro país la vacuna conjugada heptavalente
antineumocócica (PCV7) se introdujo en el Calendario
Nacional de Vacunación, para todos los niños menores
de dos años, desde julio del año 2009; sin embargo,
las coberturas de vacunación fueron muy bajas en los
primeros meses. El presente estudio, corresponde a
nuestro entender, el estudio con mayor cantidad de cepas
de neumococo procedentes de varias regiones del país, lo
que representa información muy importante para conocer
los serotipos circulantes basales antes de la introducción
de las vacunas conjugadas en el calendario de vacunación
nacional. Dado que los estudios con cepas invasivas son
también muy limitados en nuestro país, se recomienda
hacer un estudio similar después de la introducción de la
vacuna antineumocócica, luego de alcanzar coberturas
vacunales altas y sostenidas, para poder estudiar los
cambios en los serotipos circulantes y poder medir el
impacto de la vacunación en el estado de portador.
AGRADECIMIENTOS
A los doctores Bernard Beall, Lesley McGee y Keith Klugman
del Laboratorio de Referencia en Neumococo de la CDC
(Streptococcus Laboratory, Center for Disease Control and
Prevention, Atlanta, Estados Unidos) por la serotipificacion
de las cepas. Agradecemos a las siguientes personas que
colaboraron en la ejecución del estudio: Humberto Guerra,
Lida Mejía, Benita Larota y Dora Leandro (Instituto de Medicina
Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima); James Solís, Esperanza Ticona
y Rosminy Ayquipa (Hospital Guillermo Díaz de la Vega,
Abancay); Felicitas Hanco, Diomar Aedo y Elizabeth Lacroix
(Hospital Essalud Cusco, Centro de Salud Wanchaq y Centro
de Salud Urubamba, Cusco); Luis Porras, Andrés Barriga,
Fredy Camayo y Jenny Arteaga (Hospital El Carmen y Hospital
Daniel Alcides Carrión, Huancayo); Miguel Mestanza y Jorge
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60.
Díaz (Hospital Regional y Hospital EsSalud, Iquitos); Jorge
Frías, Giovanna Wong, Oscar Requena y Víctor Velarde (CLAS
Catacaos, Hospital de EsSalud de Sullana, Hospital Santa
Rosa y Hospital Regional Cayetano Heredia, Piura).
Contribuciones de autoría
EHM, ME, MEC, EC, RE, WS y TJO participaron en la
concepción y diseño del trabajo. ME, SGH, MEC, EC, RH, WS,
FEC, AS, FH, CL, AV, RC y BLR participaron en la recolección/
obtención de resultados y aporte de pacientes al estudio.
EHM, NT, RV, JP, BT, FC, AC, SR y TJO participaron en la
redacción del manuscrito, EHM, SH y TJO participaron en el
análisis e interpretación de datos. Adicionalmente EHM y TJO
participaron en la recolección /obtención de resultados. TJO
obtuvo el financiamiento. Todos los autores revisaron en forma
crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la
versión final del trabajo.
Fuentes de financiamiento
Este trabajo fue financiado por el fondo concursable de la
Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, otorgado a la Dra. Theresa Ochoa.
Conflictos de interés
TJO, EC, SGH, WS, RE, MEC, ME, AS y FEC han recibido
financiamiento por el Laboratorio Wyeth (actualmente Pfizer)
para el estudio de cepas invasivas de S. pneumoniae. EHM
recibió entrenamiento en serotipificación de neumococo en el
CDC a través del proyecto “Global Strain Bank Project” financiado
por PATH (Partnership Action on Tobacco and Health).
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Correspondencia: Theresa J. Ochoa
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60
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68.
ARTículo original
EFECTO DEL ACEITE ESENCIAL DE Aloysia triphylla BRITTON
(CEDRÓN) SOBRE EL Trypanosoma cruzi EN RATONES
Juan Rojas1,a, Olga Palacios2,b, Sergio Ronceros1,c
RESUMEN
Objetivos. Determinar la actividad anti-Trypanosoma cruzi in vivo del aceite esencial de Aloysia triphylla en ratones.
Materiales y Métodos. Los animales fueron asignados aleatoriamente a los siguientes grupos (n = 15 por grupo):
infectados y no tratados (G1), infectados y tratados con benznidazol 100 mg/kg (G2), infectados y tratados con aceite
esencial de Aloysia triphylla 100 mg/kg (G3), infectados y tratados con aceite esencial de Aloysia triphylla 250 mg/kg
(G4); no infectados y no tratados (G5), y no infectados y tratados con 250 mg/kg de Aloysia triphyla (G6). La infección con T.
cruzi se realizó con 104 tripomastigotes sanguíneos y el tratamiento empezó en el octavo día postinfección (dpi) hasta el 28
dpi. La parasitemia se determinó con microscopía óptica cada dos días en 5 µL de sangre extraída de la cola. En el 14, 21
y 28 dpi se obtuvo sangre de la cola para el ensayo de creatina kinasa-MB (CK-MB), alanina aminotransferasa y creatinina;
después, los animales fueron sacrificados y se extrajo el corazón para el estudio histopatológico. Resultados. El aceite
esencial de cedrón produjo una reducción significativa de 85,4% del pico de parasitemia con la dosis de 250 mg/kg; también
produjo reducción del número de amastigotes e infiltrados inflamatorios en el corazón. El nivel plasmático de CK-MB
también disminuyó en el 28 dpi por efecto de dicho tratamiento. Conclusiones. En condiciones experimentales, el aceite
esencial de Aloysia triphylla tiene efecto anti-Trypanosoma cruzi in vivo en ratones.
Palabras clave: Trypanosoma cruzi; Cedrón; Aceites esenciales; Experimentación animal (fuente: DeCS BIREME).
THE EFFECT OF THE ESSENTIAL OIL FROM Aloysia triphylla BRITTON
(LEMON VERBENA) ON Trypanosoma cruzi IN MICE
ABSTRACT
Objectives. To determine the in-vivo anti-Trypanosoma cruzi activity of the essential oil from Aloysia triphylla in mice.
Materials and methods. The mice (n = 15) in the study were randomly assigned to the following groups: infected and
untreated (G1), infected and treated with benznidazole 100 mg/kg (G2), infected and treated with of Aloysia triphylla
essential oil 100 mg/kg (G3), infected and treated with of Aloysia triphylla essential oil 250 mg/kg (G4), uninfected and
untreated (G5), and uninfected and treated with 250 mg/kg of Aloysia triphyla (G6). The infection was conducted using
104 blood T. cruzi trypomastigotes and the treatment began on the 8th day post-infection (dpi) through 28 dpi. The
parasitemia was determined through optical microscopy every 2 days using 5 µL of blood sampled from the tail. In dpi 14,
21 and 28, the blood sample was obtained from the queue for testing creatine kinase-MB, alanine aminotransferase and
creatinine, then animals were euthanized and the heart was removed for histopathological study. Results. The essential
oil of lemon verbena produced a significant reduction of the parasitemia, 85.4% with the peak at a the dose of 250 mg/
kg. It was also observed a reduction in the number of amastigotes and inflammatory infiltrates in the heart. The creatine
kinase-MB plasma levels also decreased at dpi 28 as a result of such treatment. Conclusions. Under experimental
conditions, the essential oil of Aloysia triphylla (lemon verbena) has in vivo anti-Trypanosoma cruzi effect in mice.
Key words: Trypanosoma cruzi; Cedron; Oils, volatile; Animal experimentation (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La Aloysia triphylla Britton es una planta espontánea
de América del Sur, originaria del Perú; pertenece a
la familia de las Verbenáceas y también es conocida
con el nombre botánico de Lippia citriodora Kunth,
Lippia triphylla Kuntze, Aloysia citriodora Ortega,
Verbena triphylla L’Héritier, Zapania citriodora Lam,
1
2
a
Aloysia sleumeri Mold, Aloysia triphylla (L’Herit.)
Britt; Lippia citriodora H.B.K., Aloysia citriodora Ort.
ex Pers.; mientras que, popularmente, se la conoce
como “cedrón”, “cidrón”, “limón verbena”, “verbena”,
“yerba luisa” o “hierba de la princesa”, según el país o
la región (1). Es un arbusto perenne que puede medir
más de 1,5 m de altura y se caracateriza porque sus
hojas desprenden un intenso y agradable olor a limón;
Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Químico farmacéutico, doctor en Farmacia y Bioquímica; b médico, doctor en Medicina; c médico patólogo
Recibido: 02-12-11
Aprobado: 08-02-12
61
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68.
su nombre “triphylla” se debe a que sus hojas simples,
rugosas e insertadas en cada nudo, están reunidas en
vértices de tres; sus flores son pequeñas, blancas por
fuera y violáceas por dentro (2).
La información etnofarmacológica refiere diversos usos
de la A. triphylla en la medicina popular; la ingesta
por vía oral de la infusión o decocción de las partes
aéreas de esta planta se utiliza en Sudamérica como
antiespasmódico, tranquilizante, calmante nervioso,
expectorante y estomacal (1); además de este uso, en
Bolivia se utiliza también para la hipertensión arterial (3);
en Ecuador para tratar fiebre, dolor de cabeza y como
diurético (4). En Asia también se utiliza tradicionalmente
para tratar espasmos gastrointestinales, resfrío común y
como sedativo (5).
Estudios científicos han demostrado importantes
propiedades antimicrobianas de A. triphylla. El extracto
acetónico de las partes aéreas evidenció significativa
actividad contra Bacillus subtilis, Staphylococcus
aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y
Proteus vulgaris (6); el extracto etanólico fue activo
contra Listeria monocytogenes (7); por otra parte, el
aceite esencial mostró actividad contra Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Bacillus cereus,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis, Enterobacter aerogenes, Klebsiella ozaenae,
Enterococcus sp, Bacillus subtilis y Candida albicans (8)
y produjo inhibición in vitro de la replicación de cuatro
serotipos del virus del dengue (9).
La composición química del aceite esencial es
inconstante y depende del método de extracción, de su
duración y la temperatura, del estado y la procedencia
de la planta, y de las condiciones geobotánicas y
agrícolas de su cultivo; los principales componentes
son neral, geranial, limoneno, espatulenol, y variaciones
intrínsecas en la cantidad y calidad del resto de terpenos
como α-tujeno, α-pineno, camfeno, mirceno, p-cimeno,
γ-terpineno, linalol, camferol, dihidrolinalool, citronelol,
mentona, isoborneol, α-terpineol, carvona, etc (10).
Según el componente principal se han identificado cinco
quimiotipos: I, mircenona (37%) y α-tujona (17%); II,
α-tujona (23%) y cis-carveol (18%), ambos en Argentina;
III, 1,8-cineol (12%) y geranial (10%), en Marruecos;
IV, limoneno (37%), geranial (14%) y neral (11%), en
Turquía; V, neral (10%) y geranial (40%), es el más
abundante en el mundo y se encuentra principalmente
en Colombia, Chile, Brasil, Eslovenia, Portugal, Francia
y Grecia (2).
La trypanosomiasis americana o enfermedad de
Chagas es una infección parasitaria causada por el
protozoo Trypanosoma cruzi, transmitida por insectos
62
Rojas J et al.
hematófagos de la familia Reduviidae. Esta enfermedad
está presente en casi todos los países de Latinoamérica
con una prevalencia global de ocho a nueve millones de
personas y una población en riesgo de 25 millones (11).
En los últimos años, la rapidez de los viajes en avión y
las migraciones, han llevado a la exportación de casos
de enfermedad de Chagas fuera de Latinoamérica a
países como Alemania, Australia, Canadá, España,
Francia, Italia, Japón o EE. UU. (12).
La farmacoterapia actual de la enfermedad de Chagas
comprende escasamente dos fármacos, nifurtimox
y benznidazol; ambos son tóxicos, es necesario
administrarlos por largo tiempo y solo sirven para la
fase aguda de la enfermedad (13). Ante esta situación,
es urgente la búsqueda de nuevos agentes terapéuticos
donde las plantas medicinales son una opción viable; no
obstante, la inmensa mayoría de estudios de la actividad
tripanocida con derivados de plantas, se han realizado
solamente por medio de ensayos in vitro. En un estudio
recientemente publicado, hemos demostrado que el
aceite esencial de A. triphylla inhibió el crecimiento in
vitro de epimastigotes de T. cruzi con una moderada
CI50 de 96,5 μg/mL (14). Esto nos motivó a continuar el
estudio, por lo que nos propusimos evaluar in vivo el
efecto anti-Trypanosoma cruzi del aceite esencial de A.
triphylla en un modelo de ratón.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio experimental en ratones albinos
machos (22 ± 2 g) obtenidos del Instituto Nacional de
Salud de Perú y mantenidos bajo un ciclo de luz/oscuridad
de 12/12 horas, con un periodo de aclimatación de una
semana antes del experimento, recibiendo alimento y
agua ad libitum.
PREPARACIÓN DEL ACEITE DE Aloysia triphylla
Se recolectó muestras de la Aloysia triphylla en la ciudad
de Huancayo, Perú; estas muestras fueron llevadas al
Museo de Historia Natural de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos para su identificación taxonómica.
El aceite esencial se obtuvo de las hojas frescas, a
través de una destilación por arrastre con vapor de agua
en un aparato tipo clevenger; el destilado se separó
tomando en cuenta sus propiedades de inmiscibilidad
y diferencia de densidades entre el agua y el aceite
esencial, utilizando una pera de separación de vidrio.
Se deshidrató con sulfato sódico anhidro (Na2SO4), se
filtró y se conservó en un frasco de vidrio color ámbar
bajo refrigeración a una temperatura de 4 ºC hasta su
uso.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68.
OBTENCIÓN DEL Trypanosoma cruzi
Se utilizó una cepa silvestre no estandarizada de
Trypanosoma cruzi aislada del vector Triatoma
infestans colectado en el departamento de Arequipa,
Perú. Los parásitos fueron mantenidos por pases de
sangre infectada a ratones albinos Balb/c normales.
Se realizaron dos pases previos por ratón antes de la
realización del experimento.
En el ensayo se usaron tripomastigotes sanguíneos cosechados por punción cardíaca de los ratones infectados por Trypanosma cruzi, en el pico de parasitemia.
GRUPOS EXPERIMENTALES
Los animales fueron asignados aleatoriamente a los
siguientes grupos (15 ratones por grupo): infectados y no
tratados (G1); infectados y tratados con benznidazol 100
mg/kg (G2); infectados y tratados con aceite esencial de
Aloysia triphylla 100 mg/kg (G3); infectados y tratados
con aceite esencial de Aloysia triphylla 250 mg/kg (G4);
no infectados y no tratados (G5) y no infectados y
tratados con 250 mg de Aloysia triphylla (G6).
La infección se realizó por inyección intraperitoneal de
104 tripomastigotes sanguíneos.
El aceite esencial fue disuelto en dimetilsulfóxido
(DMSO) al 1% y se administró una vez al día mediante
una sonda orogástrica en las dosis indicadas a los grupos
G3, G4 y G6, desde el 8 al 28 dpi (día postinfección).
El benznidazol fue administrado en dosis de 100 mg/
kg/día por vía oral (grupo G2); mientras que los grupos
G1 y G5 solamente recibieron el vehículo utilizado en la
muestra. El inicio del tratamiento fue desde el día 8, en
un esquema similar a los grupos anteriores.
CONTROL DE LA EXPERIMENTACIÓN
La infección se determinó desde el día 4 y la experimentación comenzó el día 8 con el inicio del tratamiento. En
los ratones se evaluó el nivel de parasitemia, peso corporal, isoenzima cardíaca creatina kinasa (CK-MB), alanina
aminotransferasa (ALT) y creatinina.
Medición de la parasitemia: fue determinada individualmente cada dos días por microscopía directa contando
los parásitos en 5 µL de sangre obtenida de la cola
de los ratones. Se observó al microscopio a 400X y
se realizó el recuento de tripomastigotes en cincuenta campos. La parasitemia se calculó multiplicando el
número de parásitos en cincuenta campos por el factor
de microscopio.
Efecto del cedrón sobre el Trypanosoma
Medición del CK-MB, ALT y creatinina: se colectó sangre
de la punta de la cola de los ratones de todos los grupos
experimentales en microcapilares heparinizados,
en los días 14, 21 y 28 postinfección. El plasma fue
obtenido después de la centrifugación de la sangre en
una centrífuga de microhematocrito. Se determinó los
niveles plasmáticos de la CK-MB, ALT y creatinina.
Se determinó la actividad de la CK-MB usando un slide
CKMB (Vitros®). Se depositó en el slide, una gota de
11 µL de plasma que fue distribuida uniformemente por
la capa difusora a las capas subyacentes. En la capa
reactiva, la creatina quinasa en la muestra cataliza la
conversión del fosfato de creatina y del difosfato de
adenosina (ADP) a creatina y trifosfato de adenosina
(ATP). En presencia de glicerol quinasa, el glicerol es
fosforilado a L-α-glicerofosfato oxidasa. Finalmente, un
leucocolorante es oxidado por el peróxido de hidrógeno
en presencia de peroxidasa para formar un colorante. El
grado de variación de la densidad de reflexión se convierte
en actividad enzimática. La lectura se realizó a 670 nm.
Para la medición de la ALT y creatinina se utilizó slides
ALT y CREA (Vitros®). Los resultados de ALT fueron
expresados como concentración de enzima (UI/L). Los
niveles de creatinina se expresaron como mg/dL.
EVALUACIÓN HISTOPATOLÓGICA
En el 14, 21 y 28 dpi, se seleccionaron aleatoriamente
cinco ratones de cada grupo que fueron sacrificados por
dislocación cervical y los corazones fueron rápidamente
extraídos y procesados para análisis histopatológico. Los
corazones se cortaron longitudinalmente, se lavaron en
tampón fosfato salino (PBS) helado y se fijaron en formaldehído al 10% en PBS. Los tejidos fijados fueron
deshidratados y embebidos en parafina. Se realizaron
secciones de 3 µm, que fueron coloreadas con hematoxilina-eosina (HE) y se analizaron por microscopía de luz.
Se determinó el número de nidos de amastigotes
y de infiltrados inflamatorios (más de diez células
mononucleares) en cien campos en cada lámina, a
400X. Se obtuvo el número promedio de nidos de
amastigotes o infiltrados inflamatorios por campo, con
tres secciones por cada muestra de cada ratón.
ANÁLISIS DE DATOS
Los datos obtenidos fueron expresados como media
± error estándar y las comparaciones entre los grupos
experimentales fueron realizadas por ANOVA de una
vía seguido por una prueba post-hoc de Scheffé. Las
medias se consideraron significativamente diferentes cuando p<0,05. Se utilizó el programa estadístico
SPSS 15.0.
63
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68.
En los primeros 8 dpi se verificó la infección con
Trypanosoma cruzi en el 100% de los ratones inoculados
y no se observó diferencias significativas en el nivel de
parasitemia en los grupos infectados.
INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi
El tratamiento a partir del 8.º dpi con el aceite esencial de
Aloysia triphylla (cedrón) en dosis de 250 mg/kg/día por
vía oral produjo una reducción significativa de 85,4%
(p<0,05) en el pico de la parasitemia en el 22 dpi. Con la
dosis de cedrón de 100 mg/kg/día se produjo una menor
reducción de la parasitemia (41,8%). La parasitemia se
redujo 100% con el tratamiento con 100 mg/kg/día de
Benznidazol (Figura 1).
El mayor número de nidos de amastigotes en tejido
cardiaco se observó en el 28 dpi en el grupo infectado
y no tratado (46,4 ± 10,7 nidos de amastigotes/100
Parasitemia 104 por mL
RESULTADOS
Rojas J et al.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
Inicio de
tratamiento
2
No tratado
4
6
810 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Días post infección
Benznidazol
Cedrón 100
Cedrón 250
Figura 1. Efecto del tratamiento por vía oral con aceite esencial
de cedrón sobre la parasitemia en ratones infectados con 104
tripomastigotes sanguíneos de T. cruzi durante 28 días.
campos), seguido por el grupo infectado y tratado con
100 mg/kg de cedrón (16,8 ± 12,3 nidos de amastigotes/100
campos) produciendo dicho tratamiento una reducción de
63,8%. En los grupos tratados con benznidazol 100 mg/kg
y cedrón 250 mg/kg no se observaron nidos de amastigotes
en el 28 dpi (Figuras 2, 3 y 4).
A
B
C
D
Figura 2. Vista panorámica de tejido cardiaco de ratones BALB/c infectados con Trypanosoma cruzi, en el 28 dpi, después del
tratamiento con el aceite esencial de Aloysia triphylla y benznidazol a partir del 8 dpi. (Coloración HE 400X).
(A) Tejido cardiaco normal (control) en el grupo no infectado con T. cruzi. (B) nidos de amastigotes (Flechas) e infiltrados inflamatorios
en el grupo infectado con T. cruzi y sin tratamiento con fármacos. (C) Grupo infectado con T. cruzi y tratado con benznidazol 100 mg/
kg/día. (D) Grupo infectado con T. cruzi y tratado con aceite esencial de Aloysia triphylla 250 mg/kg/día.
64
50
Efecto del cedrón sobre el Trypanosoma
46,4
45
Infectado - no tratado
Infectado - Cedrón 100
34
Infectado - Cedrón 250
No infectado - no tratado
No infectado - Cedrón 250
Infectado - Benznidazol
32
35
30
25
16,8
20
10
5
4,4
0 0,4 0
0
22
Benznidazol
Cedrón 100
dpi 14
dpi 21
dpi 28
Cedrón 250
Figura 3. Nidos de amastigotes/100 campos observados a
400X en corazón de ratones infectados con 104 tripomastigotes
sanguíneos de T. cruzi y tratados con benznidazol y cedrón.
El número de infiltrados inflamatorios/100 campos se
incrementó progresivamente en el grupo infectado y
no tratado, siendo mayor en el 28 dpi. El tratamiento
con benznidazol y cedrón 250 mg/kg produjo una
reducción significativa de infiltrados inflamatorios
en el 28 dpi (p<0,001), mientras que con 100 mg/kg
de cedrón, la reducción fue menor pero significativa
(p<0,01).
ALTERACIÓN EN ANÁLISIS BIOQUÍMICOS Y PESO
CORPORAL
La ganacia de peso corporal fue alterada en los ratones
infectados, produciéndose una disminución significativa
de peso (p<0,05) en el 21 dpi, que se incrementó en el
28 dpi en todos los grupos, siendo mayor en los grupos
que recibieron tratamiento con cedrón en dosis de 250
mg/kg/día, sea infectado o no (p<0,01), excepto en el
grupo que recibió tratamiento con benznidazol, donde
si hubo ganancia de peso que, aunque fue menor, la
diferencia no fue significativa (Figura 4).
180
156,8
140
120
100
80
60
60
40
20
0
28
24
3,6
0,4 0,4 0
0,6
0
160
30
26
15
No tratado
Infiltrados inflamatorios/100 campos
36
40
Peso (g)
Nidos de amastigotes/100 campos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68.
16 20,8
No tratado
23,6
8,4 5,6 3,2
Benznidazol
dpi 14
Cedrón 100
dpi21
28,4 26,8
14,4
11,2
Cedrón 250
dpi 28
Figura 4. Infiltrados inflamatorios/100 campos observados a
400X en corazón de ratones infectados con 104 tripomastigotes
sanguíneos de T. cruzi y tratados con benznidazol y cedrón.
0
7
14
21
28 Días
Figura 5. Variación del peso corporal de ratones infectados
con 104 tripomastigotes de T. cruzi tratados con benznidazol
y cedrón comparado con ratones no infectados y no tratados.
Los niveles plasmáticos de CK-MB se incrementaron
significativamente desde el 21 dpi en los grupos
infectados (p<0,001), excepto en el grupo tratado con
benznidazol. El incremento continuó hasta el 28 dpi en
los grupos G1 y G2 (infectado-no tratado e infectadotratado con 100 mg/kg de cedrón, respectivamente),
mientras que en el grupo infectado y tratado con cedrón
250 mg/kg descendió en el intervalo del 21 al 28 dpi,
pero se mantiene más elevado respecto a los controles
(no infectados y tratados con benznidazol), que se
muestran en la Tabla 1.
Los niveles plasmáticos de ALT se incrementaron
significativamente en todos los grupos infectados desde
el 21 dpi inclusive en el grupo infectado y tratado con
benznidazol. Los niveles de dicha enzima continuaron
incrementados significativamente (p<0,001) en el 28 dpi.
Los niveles plasmáticos de creatinina se muestran en la
Tabla 1. Los valores se incrementaron significativamente
desde los 21 dpi y disminuyeron levemente en el 28 dpi.
DISCUSIÓN
En esta investigación se demuestra que el pico de
parasitemia al utilizar una cepa peruana de Trypanosoma
cruzi se produjo en la tercera semana postinfección
(Figura 1). En otros estudios que han utilizado cepas
procedentes de otros países latinoamericanos se ha
demostrado que el pico de parasitemia se alcanzó en
diferentes tiempos; así, tenemos que para el caso de
la cepa Tulahuen de Chile y cepa Y de Brasil, el pico
de parasitemia se produjo en la primera semana (15,16),
mientras que para las cepas X-1 y K-1 de Argentina
se produjo en el 18 y 22 dpi, respectivamente (17). Este
particular comportamiento de las cepas de T. cruzi ha
sido asociado con su origen geográfico; al respecto, T.
cruzi presenta un alto grado de variabilidad genética
intraespecífica, con posible implicación para la forma
65
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68.
Rojas J et al.
Tabla 1. Niveles plasmáticos de ALT (UI/L), CK-MB (U/L) y creatinina (mg/dL) en ratones infectados con 104
tripomastigotes sanguíneos de T. cruzi y tratados con benznidazol y cedrón.
No infectadoNo tratado
ALT
14 dpi
21 dpi
28 dpi
CK-MB
14 dpi
21 dpi
28 dpi
CREATININA
14 dpi
21 dpi
28 dpi
21,8 ± 1,66
21,4 ± 1,36
22,2 ± 1,65
38,6 ± 2,79
40,0 ± 2,45
39,2 ± 1,39
0,69 ± 0,22
0,73 ± 0,06
0,71 ± 0,05
InfectadoBenznidazol
100 mg/kg/día
InfectadoCedrón 100
mg/kg/día
21,6 ± 1,96
62,4 ± 3,26*
59,8 ± 3,73*
23,2 ± 1,43
58,4 ± 3,17*
55,0 ± 2,17*
45,4 ± 6,70
138,8 ± 5,40*
278,0 ± 12,9*
0,99 ± 0,09
1,35 ± 0,15
1,18 ± 0,20
51,0 ± 8,25
52,0 ± 4,11
49,4 ± 2,44
0,77 ± 0,07
1,97 ± 0,07*
1,25 ± 0,18
Infectado-Cedrón
250 mg/kg/día
InfectadoNo tratado
21,2 ± 1,93
47,4 ± 2,54*
52,2 ± 4,09*
22,2 ± 2,65
61,4 ± 2,31*
65,0 ± 4,18*
62,4 ± 5,01
150,8 ± 4,11*
381,20 ± 9,6*
0,85 ± 0,13
1,87 ± 0,18**
1,56 ± 0,15***
48,0 ± 1,14
130,8 ± 3,12*
112,6 ± 5,59*
0,89 ± 0,06
1,57 ± 0,24***
1,39 ± 0,19
No infectadoCedrón 250 mg/
kg/día
21,2 ± 1,77
41,6 ± 2,66**
52,8 ± 3,02*
ND
ND
ND
0,69 ± 0,13
1,52 ± 0,05***
1,33 ± 0,06
Valores expresados como media aritmética ± error estándar.
*p < 0,001 frente a grupo no infectado, **p < 0,01 frente a grupo no infectado, ***p < 0,05 frente a grupo no infectado.
ND: no determinado.
clínica de la enfermedad, como el desarrollo de
cardiopatía, megaesófago y megacolon, solos o en
combinación (18).
En la búsqueda de nuevas drogas alternativas para el
tratamiento de la enfermedad de Chagas, los extractos
vegetales y los aceites esenciales aparecen como
prometedores agentes antiproliferativos. El extracto
diclorometano de la hoja de Baccharis dracunculifolia,
a una concentración de 3 mg/mL, mostró 100% de lisis
de formas tripomastigotes de T. cruzi (19). Los extractos y
fracciones de Ampelozizyphus amazonicus exhibieron lisis
de las formas tripomastigotes de T. cruzi in vitro (20). Por otra
parte, los aceites esenciales también han demostrado
importante actividad contra T. cruzi. Se ha descrito en
estudios in vitro que el aceite esencial de Origanum
vulgare (orégano) inhibió el crecimiento de epimastigotes
de T. cruzi y también indujo lisis de tripomastigotes,
semejante actividad se observó con el aceite esencial de
Thymus vulgaris L (tomillo) (21). Los aceites esenciales de
Achillea millefolium L (milenrama), Syzygium aromaticum
L (clavo) y Ocimun basilicum L (albahaca) también
han demostrado su actividad inhibitoria del desarrollo
de epimastigotes y tripomastigotes de T. cruzi (22).
Recientemente se ha informado la eficacia in vitro del
extracto etanólico de hojas de Zanthoxylum chiloperone
y de la canthin-6-ona, principal componente de la corteza
del tallo y la raíz, contra las formas tripomastigotes y
amastigotes de T. cruzi, así como la eficacia del extracto
etanólico de las hojas en la reducción de la parasitemia por
T. cruzi en ratones Balb/c (23). Por otra parte, el derivado
fenólico de un alcaloide naftilisoquinolínico aislado
de Ancistrocladus cochinchinensis mostró excelente
actividad contra T. cruzi (24).
66
En la presente investigación, el aceite esencial de
Aloysia triphylla (cedrón) en dosis de 250 mg/kg produjo
una reducción significativa del pico de parasitemia de
85,4% en el 22 dpi (Figura 1), esto guarda relación
con la reducción significativa del número de nidos de
amastigotes e infiltrados inflamatorios que se observa
en el tejido cardiaco al final del experimento (Figuras 2
y 3). Este efecto podría ser importante ya que si bien no
produjo la eliminación de los parásitos de manera similar
a benznidazol, es generalmente aceptado que con
una infección aguda más severa se puede desarrollar
una fase crónica más agresiva (25). Por otra parte, los
niveles plasmáticos de CK-MB se incrementaron
significativamente en la tercera semana en los grupos
infectados con Trypanosoma cruzi, excepto el grupo
tratado con benznidazol; al respecto, se ha demostrado
que la infección por T. cruzi produce incremento
plasmático de CK-MB comparado con ratones control no
infectados, que revelaría indirectamente la invasión del
músculo cardiaco por este parásito protozoario (17); por
su parte, de Souza et al., observaron que después de
tres semanas, los ratones infectados con 104 parásitos
mostraron incremento en los niveles plasmáticos de
CK-MB; asimismo, encontraron una correlación positiva
entre los infiltrados inflamatorios en tejido cardiaco
detectado histopatológicamente en los animales y los
niveles de CK-MB, indicando que este marcador puede
ser útil para monitorear la ocurrencia de miocarditis
chagásica experimental (26). En este estudio, los niveles
plasmáticos de CK-MB disminuyeron significativamente
(p<0,001) en el 28 dpi por efecto del tratamiento con
aceite esencial de cedrón en dosis de 250 mg/kg
(Tabla 1), lo que también guarda relación con la nula
observación de amastigotes en el tejido cardiaco de los
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68.
ratones de este grupo al final del experimento (Figura 2)
y los escasos infiltrados inflamatorios.
En el grupo no tratado e infectado con Trypanosoma
cruzi, se observó un incremento progresivo del número
de infiltrados inflamatorios. Durante la infección con
T. cruzi, la activación del sistema inmune innato está
probablemente involucrado en, al menos, dos aspectos
de la fisiopatología de la enfermedad de Chagas, el
control de la replicación y dispersión del parásito en el
tejido del huésped y la reacción inflamatoria en el tejido
infectado del huésped, siendo considerado este último
como la causa principal de daño tisular que conduce a
disfunción del órgano durante la fase aguda y crónica
de la enfermedad (27). La miocarditis aguda por T. cruzi
está asociada con nidos de parásitos y focos inflamatorios
celulares que están compuestos de macrófagos, células
CD4+ y principalmente CD8+, diferenciadas como células
T activadas/memoria (CD62LLow, LFA-1High y VLA-4High) (28).
Se ha demostrado la presencia de moléculas ancladas
de glicosilfosfatidilinositol (GPI) en la membrana
plasmática de T. cruzi que son los antígenos
predominantes que actúan sobre el receptor TLR2
provocando la síntesis de citocinas proinflamatorias y
quimiocinas en macrófagos (27).
El incremento de los niveles plasmáticos de ALT y
creatinina en ratones infectados con T. cruzi (Tabla 1)
concuerda con los hallazgos de De Souza et al., (16)
quienes demostraron que la infección por T. cruzi induce
importantes lesiones hepáticas y renales. También
se ha informado que la cepa Tulahuen de T. cruzi
indujo serias lesiones hepáticas caracterizadas por la
desorganización de la estructura trabecular, infiltración
de células mononucleares y la presencia de amastigotes
en el interior de ellas (17). Además, se ha demostrado
que ratones Balb/c infectados con T. cruzi, en el 15 dpi
presentaron atrofia glomerular y aparente necrosis,
con discreta hemorragia glomerular y degeneración
celular cerca de los túbulos proximales, con lo que los
ratones desarrollaron un síndrome cardio/anémico/
renal en la fase aguda de la infección que se acompañó
de un incremento en los niveles de creatinina (29).
Se ha demostrado también que previo a la alteración
cardiaca, los ratones infectados presentan infiltración
inflamatoria renal que causa daño renal agudo debido
a una lesión por isquemia/reperfusión provocado por
citocinas proinflamatorias y altas concentraciones de
óxido nítrico que, si bien lo protege de la invasión del
parásito, causa daño de la integridad y viabilidad celular
renal (25). Existe la posibilidad que esto esté relacionado
con la significativa pérdida de peso corporal que se
observó en los grupos (Figura 4) y que fue mayor en
los grupos tratados con aceite esencial de cedrón en
dosis de 250 mg/kg, pero al observarse similar efecto
Efecto del cedrón sobre el Trypanosoma
en el grupo no infectado y tratado con la misma dosis
de cedrón, se podría especular que el aceite de cedrón
podría cumplir algún papel en la toxicidad, lo cual podría
estar relacionada con la alta dosis utilizada, ya que en el
ensayo con células murinas no mostró citotoxicidad (14),
por lo que sería necesario realizar estudios de toxicidad
aguda y crónica para establecer la seguridad de su
potencial uso como agente anti-Trypanosoma cruzi.
Es probable que la actividad del aceite esencial de
Aloysia triphylla contra T. cruzi podría deberse a su
principal componente, el citral, una mezcla de dos
aldehídos monoterpénicos isoméricos, geranial y neral;
el isómero trans- se conoce como geranial o citral A, y el
isómero cis- se conoce como neral o citral B (2). Esto sería
posible porque se ha demostrado in vitro que el citral en
concentración mayor de 60 µg/mL produce 100% de lisis
de formas epimastigotes y tripomastigotes de T. cruzi (30).
En conclusión, en las condiciones experimentales del
estudio, el aceite esencial de Aloysia triphylla Britton
(cedrón) tiene efecto anti-Trypanosoma cruzi in vivo en
ratones.
Contribuciones de autoría
JR, OP y SR participaron de la concepción y diseño del estudio,
en la recolección de resultados, en el análisis e interpretación
de datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del artículo
y la aprobación de la versión final a publicar. JR contribuyó en
la obtención del financiamiento y recolección de datos, OP en
el estudio parasitológico, y GR en los análisis bioquímicos.
Fuentes de financiamiento
El estudio fue financiado por el Vicerrectorado de Investigación
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
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Correspondencia: Juan Rojas Armas
Dirección: Av. Separadora Industrial 1018, Lima 3, Perú
Teléfono: (51) 997251044
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75.
ARTículo original
EFICACIA EXPERIMENTAL DE ANTICUERPOS IgY PRODUCIDOS EN
HUEVOS, CONTRA EL VENENO DE LA SERPIENTE PERUANA
Bothrops atrox
Julio C. Mendoza1,a, Dan Vivas1,a, Edith Rodríguez1,b, Rosio Inga1,b, Gustavo Sandoval1,b,
Fanny Lazo1,c, Armando Yarlequé1,d
RESUMEN
Objetivos. Desarrollar un protocolo de inmunización para producir inmunoglobulinas IgY de origen aviar contra el veneno
de la serpiente peruana Bothrops atrox y evaluar la capacidad neutralizante. Materiales y métodos. Se inmunizaron
seis gallinas de postura de la raza hy line brown con 500 µg/dosis de veneno de B. atrox en un periodo de dos meses.
Cada semana, los huevos fueron colectados para el aislamiento de inmunoglobulinas IgY a partir de la yema, usando dos
pasos consecutivos con ácido caprílico y sulfato de amonio. La detección de anticuerpos se realizó por inmunodifusión
doble mientras que el título y reactividad cruzada se determinaron por las técnicas de ELISA y Western blot. El cálculo
de DL50 y de la DE50 del antiveneno IgY producido se realizó utilizando el método de Probits. Resultados. La masa de
anticuerpos aislados fue de 8,5 ± 1,35 mg de IgY/mL de yema. Asimismo, la DE50 del antiveneno aviar fue calculada en 575
µL de antiveneno/mg de veneno. Adicionalmente, los ensayos de reactividad cruzada mostraron que el veneno de B. atrox
comparte mas epítopes comunes con el veneno de B. brazili (47%) que con otros veneno del mismo género, en tanto que
los venenos de Lachesis muta (19%) y Crotalus durissus (12%) mostraron una baja reactividad cruzada. Conclusiones.
Se ha obtenido IgY purificada contra el veneno de B. atrox con capacidad neutralizante y se ha demostrado su utilidad
como herramienta inmunoanalítica para evaluar la reactividad cruzada con venenos de otras especies.
Palabras clave: Venenos de serpiente; Antivenenos; Neutralización; Bothrops atrox (fuente: DeCS BIREME).
EXPERIMENTAL EFFICACY OF IgY ANTIBODIES PRODUCED IN EGGS
AGAINST THE VENOM OF THE PERUVIAN SNAKE Bothrops atrox
ABSTRACT
Objectives. To develop an immunization protocol in order to produce avian IgY immunoglobulins against Bothrops atrox
Peruvian snake venom and to evaluate its neutralizing capacity. Materials and methods. Six Hy Line Brown hens were
immunized each two weeks using 500µg/doses of B. atrox venom in a period of two months. Each week, eggs were
collected for IgY isolation from yolk using two consecutive steps with caprilic acid and ammonium sulfate. Detection of IgY
anti-B. atrox were performed by double immunodiffusion, whereas title and cross-reactivity were analyzed using ELISA
and Western Blot technics, respectively. Furthermore, letal dose (DL50) and Medium Effective Dose (DE50) were obtained
by Probit analysis. Results. As a result of this protocol, chicken IgY’s were obtained in a concentration of 8,5 ± 1,35
mg/yolk mL. DE50 from avian antivenom was 575 µL/venom mg. Cross-reactivity studies showed Bothrops atrox venom
share more commom epitopes with Bothrops brazili (47%) than others Bothrops venoms showing Lachesis muta (19%)
and Crotalus durissus (12%) venoms a low crossing reactivity, instead. Conclusions. Using this procedure, we could
purify chicken IgY with a neutralizant capacity of B. atrox venom which is comparable to the antivenom of equine origin
and demonstrate its capacity as a immunoanalitical tool to evaluate the cross reactivity with others peruvian snakes.
Key words: Snake venoms; Antivenins; Neutralization; Bothrops atrox (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
manifiestan mientras no se suministre tratamiento
específico.
En el Perú, la “jergón” Bothrops atrox es la serpiente
responsable de la mayoría de accidentes en la selva,
con un 88 a 92% de todos los casos descritos (1) su
mordedura desencadena un cuadro clínico muy
complejo con efectos locales y sistémicos que se
Los efectos letales del veneno y el desequilibrio
hemostático producidos, son neutralizados y restablecidos
respectivamente por el antiveneno producido en caballos,
el cual contiene inmunoglobulinas G. Existe, sin
Laboratorio de Biología Molecular, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Biólogo; b biólogo, magíster en Biología Molecular; c biólogo, magíster en Biotecnología; d biólogo, doctor en Ciencias Biológicas
1
a
Recibido: 12-12-11
Aprobado: 22-02-12
69
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75.
embargo, el riesgo latente de que el paciente sufra
reacciones anafilácticas o anafiloctoides debido al
inmunosuero (2).
Desde hace dos décadas se iniciaron los trabajos para
poner en marcha la tecnología inmunoglobulina Y (IgY)
basada en la concentración de dichos anticuerpos en
la yema de huevo de gallinas inmunizadas. Las IgY no
se unen a receptores de la región Fc de las cadenas
pesadas en las inmunoglobulinas, no muestran
reacciones cruzadas con factores reumatoideos que
ocasionan falsos positivos en ensayos de ELISA y,
sobre todo, no activan el sistema de complemento,
además de su menor costo de producción y alto
rendimiento sin usarse métodos invasivos para su
obtención (3).
La preparación de antivenenos basada en anticuerpos
IgY extraídos de yema de huevo de gallinas se inició en
la década del 1990 con la publicación de los trabajos
de Thalley y Carroll (4), quienes inmunizaron gallinas de
postura con veneno de la cascabel diamante del oeste de
EE. UU. (Crotalus atrox) y del escorpión amarillo (Leiurus
quinquestriatus hebraeus). Sus resultados mostraron que
los antivenenos aviares purificados por afinidad a partir
de yema de huevo poseen capacidad protectora del
100% contra el envenenamiento experimental y son útiles
en la detección de reactividad cruzada con otros venenos
sobre membranas de nitrocelulosa sugiriendo que dicha
fuente de anticuerpos es una buena alternativa al uso
de anticuerpos de origen mamífero. De esta manera se
han desarrollado antivenenos aviares contra los venenos
de las serpientes de los géneros Bothrops y Crotalus (5),
así como también serpientes de importancia en la India
como Daboia russelii (6), Echis carinatus (7), Naja naja
y Bungarus caeruleus (8), de los géneros Bitis y Naja (9)
y otros vipéridos (10). Es importante señalar el uso de
estos anticuerpos IgY en el desarrollo de herramientas
inmunoanalíticas para la detección de veneno de Naja
naja naja en muestras de origen forense (11).
Es por ello que se ha desarrollado la presente
investigación que aporta los primeros datos en el
país sobre la efectividad del antiveneno basado en
tecnología IgY, se ha determinando su dosis efectiva
(DE50) y el uso de anticuerpos aviares como herramienta
inmunoanalítica en estudios de reactividad cruzada con
venenos peruanos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación experimental de
neutralización de veneno de Bothrops. Los venenos
liofilizados de serpientes peruanas (Bothrops atrox 7,
70
Lazo F & Yarlequé A
Bothrops barnetti 4, Bothrops brazili 6, Bothrops pictus
2, Lachesis muta 2 y Crotalus durisus 2) proceden de
ejemplares mantenidos en cautiverio en el serpentario
“Oswaldo Meneses” del Museo de Historia Natural
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Cada veneno fue pesado y diluido en solución
salina o amortiguador Tris-HCl 0,05 M, pH 7,4 a una
concentración de 30 mg/mL y mantenido a - 20 ºC.
Para la experimentación, se utilizaron seis gallinas de
postura de raza hy line brown de veinte semanas de
edad y 1,5 kg de peso, mantenidas bajo condiciones de
alimento y peso controlados. Los huevos obtenidos cada
semana en la postura de las gallinas fueron rotulados y
mantenidos a 4 ºC hasta su procesamiento.
ENSAYOS DE LETALIDAD
Se utilizaron ratones albinos machos (cepa Balb-C)
de 18 a 20 g, los cuales fueron inoculados por vía
intraperitoneal con distintas diluciones de veneno de B.
atrox, se usó solución salina como control. Cada grupo
de cinco ratones fue observado durante 48 horas y se
fue anotando el número de muertes. El cálculo de la
dosis letal media (DL50) se realizó utilizando el método
de Probits (12).
Se realizó el análisis electroforético en PAGE-SDS
(Poliacrylamide gel Electrophoresis), siguiendo la
metodología de Laemmli, 1970 (13). Las muestras de
veneno y antiveneno fueron colocadas en los geles de
poliacrilamida (12 y 10% respectivamente).
La cuantificación de proteínas se realizó midiendo la
absorbancia de luz UV a 280 nm en un espectrofotómetro
UV visible Shimadzu (Warburg y Christian, 1941) (14)
y además por el método de Lowry et al. (1951) (15)
empleando albúmina sérica bovina como proteína
estándar.
PROTOCOLO DE INMUNIZACIÓN
Se inocularon dosis de 500 µg de veneno emulsificado
con adyuvante completo de Freund (ACF) en un volumen
de 1 mL por vía intramuscular (i.m.) en cuatro puntos en
la zona pectoral de cada gallina. El primer refuerzo se
dio luego de dos semanas y el segundo refuerzo luego
de cinco semanas de iniciado el protocolo, ambos con
adyuvante incompleto de Freund (AIF). Los huevos
colectados fueron almacenados a 4 ºC y el suero de
las sangrías parciales a -20 ºC. Luego de dos meses
de haber culminado con el protocolo de inmunización,
se inoculó un refuerzo con el mismo antígeno en AIF
para evaluar la cinética de aparición de anticuerpos
posrefuerzo.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75.
AISLAMIENTO DE ANTICUERPOS DE YEMA DE HUEVO
Los anticuerpos IgY fueron aislados según el método
adaptado descrito por Mc Laren et al. (16). Se separó la
yema y se lavó con agua destilada, luego se secó con
papel filtro para retirar restos de clara. Se diluyeron
10 mL de yema con dos volúmenes de PBS pH 7,4 y
luego se ajustó el pH a 5 con ácido acético al 60%. Se
añadió acido caprílico (64 µL/mL de dilución) por goteo
y en agitación vigorosa a una velocidad de 600 µL/min.
Se dejó en agitación durante dos horas a temperatura
ambiente hasta que adquirió consistencia pastosa,
se filtró y se llevó a pH 7 con Tris 1M. Para eliminar
proteínas contaminantes sensibles al congelamiento, las
muestras fueron colocadas a -10 ºC toda la noche, luego
descongeladas a temperatura ambiente y centrifugadas a
2600 g por treinta minutos. El sobrenadante fue sometido
a fraccionamiento con sulfato de amonio (0,231 g/mL de
solución) bajo agitación suave y constante a 4 ºC por
una hora. Nuevamente se centrifugó (2600 g por 30 min)
y el pellet obtenido, con los anticuerpos aislados, fue
resuspendido en 10 mL de PBS pH 7,4 y dializado contra
el mismo.
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS POR
INMUNODIFUSIÓN DOBLE
Fue realizada según el método descrito por Ouchterlony
y Nilsson (1978) (17). La agarosa fue preparada con PBS
pH 7,4 y NaCl 1M. Se emplearon los sueros de sangrías
parciales y los extractos de IgY obtenidos semanalmente
(8,5 ± 1,35 mg/mL) a partir de yema de huevo, utilizando
como controles positivo y negativo antiveneno botrópico
producido en el Instituto Nacional de Salud (lote:
1000376) y solución salina, respectivamente.
Anticuerpos IgY de huevos contra el veneno de Bothrops
pocillo de NaOH 3 M y las lecturas de absorbancia a
405 nm se registraron en un lector de placas Titertek
Multiskan PLUS MKII. El título correspondió a la inversa
de la dilución de extracto de yema que produjo el 50% de
la máxima absorbancia registrada.
PRUEBAS DE REACTIVIDAD CRUZADA CON OTROS
VENENOS
Se evaluó la reactividad cruzada con venenos del mismo
género (B. barnetti, B. brazili, B. pictus) además de los
venenos de L. muta y C. durissus mediante ensayos
de ELISA (1/800 de IgY aislada) y Western blot con el
suero inmune (1/1000) o anticuerpos IgY anti-B.atrox
purificados por cromatografía de afinidad (1/400).
ENSAYO DE NEUTRALIZACIÓN DE LA LETALIDAD
Para realizar este ensayo, se preparó el antiveneno aviar
a una concentración de 35 mg/mL. Posteriormente, se
hicieron mezclas en proporciones de 1; 0,5 y 0,25 µL
antiveneno/mg veneno usando una dosis reto calculada
de 3,34 DL50 (200 µg de veneno). Como control positivo
y negativo se utilizaron las dosis reto y solución salina,
respectivamente. Las mezclas fueron incubadas por
una hora a 37 ºC y luego inoculadas vía intraperitoneal
(0,2 mL) en grupos de cuatro ratones albinos machos de
18 a 20 g. Cada ratón fue observado por 48 h y se anotó el
número de muertes. Posteriormente, se efectuó el análisis
estadístico por el método computarizado de Probits (12).
DETERMINACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS
Para ello se emplearon placas de 96 pocillos las cuales
fueron cubiertas con 100 µl/pocillo de veneno de B. atrox
(0,5 µg/mL) diluido en amortiguador de cubierta (Na2CO3
0,015M; NaHCO3 0,035M; pH 9,6) durante una noche a
4 ºC. Al día siguiente, luego de tres lavados sucesivos
(NaCl 0,15 M, Tween-20 0,1%) se bloquearon las placas
por una hora a 37 ºC (leche descremada 3%, Tween-20
0,1%, PBS pH 7,4). Se aplicaron 100 µL/pocillo de
suero de gallina o extracto de yema de huevo diluidos
seriadamente con factor 0,5 desde 1/800 y se incubaron
una hora a 37 ºC. Luego de lavados sucesivos, se adicionó
anti-IgY comercial (SIGMA Co.) producido en conejo,
conjugado con fosfatasa alcalina (1/4000 en amortiguador
de bloqueo) y se incubó por una hora a 37 ºC. Las placas
fueron lavadas nuevamente y fue adicionado el sustrato
p-nitrofenil fosfato (100 µL/pocillo). Después de 30 min,
la reacción fue detenida mediante la adición de 50 µL/
Figura 1. Análisis electroforético en gel de poliacrilamida con
SDS (concentración del gel 10%, condiciones no reductoras)
del extracto acuoso durante el protocolo de aislamiento de
anticuerpos IgY.
Carril 1: extracto luego del primer paso con ácido caprílico.
Carril 2: extracto inicial a pH7 en el segundo paso con sulfato
de amonio. Carril 3: sobrenadante obtenido luego del proceso
de salting-out con sulfato de amonio. Carril 4: precipitado luego
del proceso de salting-out con sulfato de amonio. La flecha
indica la banda correspondiente a las inmunoglobulinas IgY.
71
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75.
0,8
Lazo F & Yarlequé A
0,9
A
0,7
0,7
Absorbancia
0,6
Absorbancia
B
0,8
0,5
0,4
0,3
0,6
0,5
Yema
Suero
0,4
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2
3
4
5
Semana post-refuerzo
Semanas post-inmunización
Figura 2. Aparición de anticuerpos contra veneno de Bothrops en gallinas durante la inoculación experimental.
(A) Curva de aparición de IgY anti-B. atrox en yema de huevo (dilución 1/800) durante el protocolo de inmunización. Las flechas
indican la semana de inoculación de antígeno. (B) Curva de aparición de anticuerpos IgY-anti-B. atrox posrefuerzo de gallinas
previamente sensibilizadas con el protocolo de trabajo. (♦) valores encontrados en yema. (●) valores encontrados en suero.
RESULTADOS
memoria (Figura 2). El título más alto obtenido fue de
12 800 a la octava semana del protocolo (Figura 3),
permaneciendo alta por cuatro semanas como mínimo.
AISLAMIENTO DE IgY
La metodología descrita proporcionó anticuerpos con
escasos contaminantes (Figura 1). La banda principal
corresponde a las inmunoglobulinas IgY. La concentración
proteica de cada extracto obtenido fue de 8,5±1,35 mg/mL
de yema, esto es 127,5 mg por yema. Considerando que
cada gallina puede poner como mínimo cinco huevos por
semana, esto sería 2 550 mg de anticuerpos específicos
por mes obtenido de una sola gallina.
RESPUESTA INMUNOLÓGICA Y TÍTULO
La Figura 2 muestra la cinética de aparición de
anticuerpos durante el protocolo de inmunización,
lográndose títulos altos desde la sexta semana. Por otro
lado, la cinética de aparición de anticuerpos en suero
y en yema posrefuerzo muestra la rápida respuesta
a partir de la segunda semana debido a células B de
0,7
2da Sem
3ra Sem
4ta Sem
5ta Sem
6ta Sem
8va Sem
9na Sem
Pre-Inmune
Absorbancia
0,6
0,5
0,4
0,2
0,1
0
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
6,5
Log de la dilución
Figura 3. Perfil del título de anticuerpos de yema de huevo
(IgY) anti-B. atrox por ELISA indirecto.
El título (12800) corresponde al antilogaritmo de la dilución de
extracto de yema que produjo el 50% de la máxima absorbancia
registrada utilizando 50 ng de antígeno ligado a la placa.
72
Los porcentajes de reactividad cruzada encontrados
cuando los anticuerpos anti-B. atrox fueron enfrentados
con los venenos de B. barnetti, B. brazili, B. pictus, C.
durissus y L. muta utilizando la técnica de ELISA fueron
37; 47; 41; 12 y 19%, respectivamente.
Cuando se enfrentaron las IgY anti B-atrox con los
venenos de serpientes del género Bothrops, Lachesis
y Crotalus sobre membranas de nitrocelulosa se
obtuvieron bandas de reactividad cruzada más nítidas
con las IgY purificadas que con el suero hiperinmune
de gallina. El veneno de B. brazili presenta una banda
principal muy marcada, responsable de la reactividad
cruzada. En los venenos de Lachesis muta y Crotalus
durissus se han reconocido bandas de bajo peso
molecular cercanas a 14 kDa; en cambio, en el veneno
de B. pictus solo se reconocen dos bandas de ~20
y ~14kDa por los anticuerpos IgY-anti B.atrox. En
contraste, el veneno de B. barnetti presenta varias
bandas de distintos pesos reconocidas por las IgY.
NEUTRALIZACIÓN DE LA LETALIDAD
0,3
2,5
REACTIVIDAD CRUZADA
La dosis letal media (DL50) calculada para el veneno
de B. atrox fue de 3,33 ± 0,5 µg/g ratón, cuyo valor
fue utilizado para determinar la dosis reto cuando se
inocularon 200 µg de veneno/ratón (3,34 DL50). El
antiveneno aviar tuvo una dosis efectiva media (DE50)
de 575 µL de antiveneno/mg de veneno.
La necropsia de todos los ratones utilizados mostró
hemorragia intraperitoneal con excepción de los
controles negativos.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75.
DISCUSIÓN
Warr et al., (18) informaron que los anticuerpos de gallina
muestran propiedades precipitantes solo en altas
concentraciones de sal, con un valor óptimo de 1,5
M de NaCl. Es así que Mc Laren et al. (15) describieron
anticuerpos IgY precipitantes para α-lactoalbúmina
(14,4 kDa), de la misma manera, Kumar y Gowda (6),
en fracciones toxicas de bajo peso molecular del
veneno de Daboia russelii. En este aspecto la técnica
de inmunodifusión doble fue exitosa para evidenciar
bandas de bajo peso molecular, especialmente en
venenos procedentes de la India.
Al ser la ponzoña de B. atrox del Perú, una mezcla
de proteínas principalmente en el ámbito de 55 kDa11 kDa (19) es posible que se formen complejos precipitables con NaCl 1M. La conformación molecular de la IgY
es responsable de este fenómeno; los brazos de unión
al antígeno (Fab) podrían adquirir independencia funcional, es decir, flexibilidad una de la otra, permitiendo
el entrecruzamiento con los epítopes de dos antígenos
(Ag) en el veneno completo. Según nuestros resultados,
el método de inmunodifusión doble puede ser utilizado
para evaluar la presencia de anticuerpos IgY reactivos
al Ag de B. atrox tanto con suero como con extractos
de yema.
El método de dilución acuosa, desarrollado por Akita y
Nakai (20), es el más simple y rápido para el aislamiento
de IgY de la yema, pero permite el coaislamiento de
varios contaminantes que reducirían la reactividad del
antiveneno. Almeida et al. (5), combinaron la precipitación
positiva del sulfato de sodio y la precipitación negativa
usando ácido caprílico y concluyeron que el método logra
anticuerpos mejor aislados y un antiveneno más eficiente.
En el presente trabajo se ha adaptado el método de Mc
Laren (15), que combina el tratamiento con ácido caprílico
de la yema diluida y la posterior precipitación con sulfato de
amonio, con lo que se obtiene toda la masa de anticuerpos
con pocas proteínas contaminantes (Figura 1). Los ajustes
experimentales llevados a cabo (21,22) fueron confirmadas
como óptimos y necesarias por Araujo et al. (2) en un
estudio sobre el desarrollo del proceso del antiveneno
botrópico basado en IgY. Con este procedimiento se logró
obtener una concentración proteica de 8,5 ± 1,35mg/
mL de yema, en concordancia con lo descrito por Ruan
et al. (23) quienes usaron la misma técnica de aislamiento
y obtuvieron 9 ± 2mg/mL; asimismo, obtuvimos 127,5 mg
por yema total, lo que está en el intervalo de 100 a 250 mg
establecido en estudios previos (15,5).
Por otro lado, el título alcanzado fue de 12800 a
partir de la octava semana de iniciado el protocolo
de inmunización, estos valores son similares tanto
en el suero como en la yema aviares. Asimismo, se
Anticuerpos IgY de huevos contra el veneno de Bothrops
observa la rápida aparición de anticuerpos a las dos
semanas cuando es inyectado un refuerzo, respuesta
que puede explicarse debido a la presencia de células
B de memoria producidas en las gallinas inmunizadas
(Figura 2). Almeida et al. (5) informaron títulos similares
en los antivenenos IgY contra los géneros Bothrops y
Crotalus, valores que se mantuvieron hasta 24 semanas.
Los antivenenos IgY producidos por Meenatchisundaram
et al. contra los venenos de las especies asiáticas Naja
naja y Bungarus caeruleus tuvieron títulos mayores a
10 000 hasta por 180 días (8). En el presente trabajo,
el precipitado obtenido fue resuspendido en el mismo
volumen inicial de yema extraída (10 mL) para así
comparar los niveles de anticuerpos tanto en suero
como en extractos de yema (Figura 2). Según Van
Dong et al. (24), puede considerarse un título alto
para antivenenos sobre el valor de 32 000, esto es
casi tres veces más alto que el determinado en el
presente trabajo; sin embargo, se debe considerar
la concentración proteica de un antiveneno equino,
el cual oscila entre 51- 105 mg/mL para liofilizados o
líquidos respectivamente (25,26).
Nuestros resultados indican que el veneno de B. atrox
es un buen inmunógeno, a juzgar por el porcentaje
conseguido de anticuerpos IgY específicos purificados y
detectados en este trabajo, cuyos valores fueron: 8,3%
utilizando cromatografía de afinidad cuantitativa (4) y 6%
por ELISA.
Sobre el uso de IgY como herramienta inmunoanalítica
en la caracterización de venenos, existe aún escasa
información, estando las publicaciones en su mayoría
orientadas a ensayos de neutralización de actividades
biológicas de venenos. Los resultados de esta
investigación muestran la reacción cruzada entre los
venenos de B. atrox y especies del mismo género,
determinado por ELISA, siendo el veneno de B. brazili
el que presentó un mayor porcentaje (46%), resultado
que indicaría la presencia de un mayor número
de determinantes antigénicos compartidos por los
componentes de ambos venenos, la presencia de una
banda altamente reactiva (revelada por Western blot) de
37 kDa en el veneno de B. brazili sería responsable de
este porcentaje. En el ámbito de bajo peso molecular el
veneno de B. pictus muestra dos bandas reactivas de
aproximadamente ~20 kDa y ~14 kDa cuyos pesos se
encuentran en la región donde se ubican las fosfolipasas
del tipo A2 en los venenos botrópicos (27); por otro lado,
el veneno de B. barnetti no presentó bandas reactivas
en esta región donde sí son observadas bandas teñidas
dentro de su perfil electroforético, indicando que dichas
proteínas no comparten epítopes antigénicos.
Se ha demostrado por Western blot que las IgY reconocen
predominantemente bandas proteicas de bajo peso
73
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75.
molecular (10-20 y 20-29 kDa) (11), en cambio las IgG
reconocen de preferencia proteínas de alto peso molecular
(entre 46 y 77 kDa). En nuestro trabajo, la banda obtenida
por la crotoxina de C. durissus con IgY en este trabajo, es
más densa y notoria que la registrada cuando se emplea
IgG anti-B.atrox producida en conejos (28), lo que indicaría
un mejor reconocimiento de epítopes sobre crotoxina
con las IgY en estudio. En resumen, las IgY reconocen
un menor número de bandas de reactividad cruzada
que las descritas para IgG de conejos por Western blot
pero por ELISA la señal de reconocimiento de epítopes
comunes fue mayor. Estos datos evidencian la ventaja de
utilizar gallinas las cuales proveen un repertorio nuevo de
anticuerpos útiles, abundantes y baratos.
La DL50 determinada en el presente trabajo
(3,3±0,5μg/g de ratón) está en el intervalo de
58–100 µg /ratón descrito por Segura A. et al. (29)
mostrando que el veneno utilizado es un referente de
buena potencia.
La neutralización de la actividad letal de este veneno
fue ensayada usando razones de 1000, 500 y 250 μL
de antiveneno/veneno. Se demostró la eficiencia del
antiveneno IgY a concentración de 35 mg/mL, con una DE50
de 575 μL de antiveneno/mg de veneno. Es importante
mencionar la cantidad en miligramos de proteína de
antivenenos aviares y equinos para fines comparativos y
debe considerarse también que la efectividad o potencia
de un antiveneno es influenciada por algunos factores
como la pureza de las inmunoglobulinas aisladas y los
métodos utilizados para su obtención.
Dentro de los estudios preclínicos de antivenenos
descritos en los últimos años, el antiveneno preparado
de origen aviar tiene una efectividad comparable con
la DE50 determinada para el antiveneno botrópico
producido por el INS de Perú: 127± 67 µL de antiveneno/
mg de veneno utilizando una dosis reto de 4 DL50. (29).
En comparación con los resultados obtenidos para
antivenenos botrópicos de origen aviar, Almeida et al. (5)
obtuvieron valores de DE50 de 592,5 μL/2 LD50 utilizando
una mezcla de venenos botrópicos, dichos valores fueron
menores en relación a los obtenidos en el presente trabajo.
Una de las características del antiveneno aviar es que
permite ajustar su concentración aumentando así su
potencia, es decir, la cantidad de veneno neutralizado
por cada mililitro de antiveneno. Según la WHO, en
su guía de antivenenos de serpiente, la concentración
proteica no debe exceder los 100 mg/mL, de esta manera
garantizamos que el antiveneno aviar preparado este
dentro de una concentración normal de contenido proteico,
queda por resolver aún la concentración crítica de un
antiveneno aviar debido a la solubilidad del anticuerpo IgY.
74
Lazo F & Yarlequé A
Araujo et al. (2) produjeron un antiveneno botrópico
contra venenos de cinco especies brasileñas, logrando
que el antiveneno IgY tenga una concentración proteica
de 2,57 mg/mL de yema con una DE50 de 365 μL/2 LD50.
Hay que mencionar que en la producción de antivenenos
equinos de la región brasileña se utilizan mezclas de
venenos botrópicos que no incluyen B. atrox debido
a que la reactividad cruzada de la mezcla con este
veneno es utilizada para neutralizar su actividad letal,
por lo tanto, estos valores de comparación relativos son
importantes porque nos dan un indicio de la calidad del
antiveneno aviar producido.
El estudio tiene limitaciones. En la elaboración de
antivenenos utilizando la tecnología IgY son necesarios
estudios utilizando otros venenos de serpientes peruanas
para generar más evidencia científica que garantice la
eficacia in vivo de este tipo de inmunoglobulinas, así como
se requiere estudios relacionados con su inocuidad. Los
protocolos de inmunización con venenos de serpiente
deben considerar el efecto sobre el rendimiento en la
postura ya que influye drásticamente sobre la relación
costo/beneficio. Además, esta investigación es un
modelo experimental, por lo que la eficacia neutralizante
en humanos necesita un diseño distinto para ser
confirmada.
En conclusión, se ha obtenido IgY purificada contra
el veneno de B. atrox con capacidad neutralizante
y se ha demostrado su utilidad como herramienta
inmunoanalítica para evaluar la reactividad cruzada
con venenos de otras especies. Podemos señalar
que gracias a la tecnología IgY desarrollada para la
presente investigación, se pueden preparar anticuerpos
IgY que pueden ser potencialmente empleados como
antivenenos luego de la evaluación que establecen las
normas internacionales.
Contribuciones de autoría
JM participó en la concepción y diseño del trabajo, recolección
y obtención de resultados, análisis e interpretación de datos
y redacción del manuscrito. DV participó en la recolección y
obtención de resultados, análisis e interpretación de datos
y revisión crítica del manuscrito. ER participó en la revisión
crítica del manuscrito, aprobación de su versión final y
asesoría técnica. RI participó en la recolección y obtención de
resultados, análisis e interpretación de datos y revisión crítica
del manuscrito. GS participó en el análisis e interpretación
de datos, redacción del manuscrito y asesoría técnica. FL
participó en el análisis e interpretación de datos, revisión
crítica del manuscrito y asesoría técnica o administrativa.
AY participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis
e interpretación de datos, revisión crítica del manuscrito,
aprobación de su versión final y obtención de financiamiento.
Fuentes de financiamiento
Estudio financiado por el Vicerrectorado de Investigación de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75.
Conflictos de interés
Anticuerpos IgY de huevos contra el veneno de Bothrops
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo.
17. Ouchterlony O, Nilsson LA. Immunodiffusion and
immunoelectrophoresis. En: Weir DM, Herzerberg
LA, Blackwell C, Herzerberg LA, editors. Handbook of
Experimental Immunology. 4th ed. Oxford, UK: Blackwell
Science Inc; 1986. p. 32.1-32.50.
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Correspondencia: Julio César Mendoza Fernández
Dirección: Mz H. Lote 16 Grupo 23 Sector I. Lima 42, Perú.
Teléfono: (51) 987 743 796
Correo electrónico: [email protected]
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81.
ARTículo original
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE INFORMACIÓN SOBRE EL
EMBARAZO EN PÁGINAS WEB SEGÚN LAS GUÍAS PERUANAS
Rodrigo M. Carrillo-Larco1,2,a, José E. Pérez-Lu3,b,
Eduardo Alvarado-Vásquez3,b, Walter H. Curioso3,4,c
RESUMEN
Objetivos. El objetivo del presente trabajo es evaluar la calidad de páginas web en español, que contengan información sobre
los síntomas del embarazo. Materiales y métodos. Se realizó un estudio transversal y analítico, empleando la metodología
previamente validada por Curró et al. para evaluar la calidad de páginas web; estas páginas fueron recuperadas a través de
búsquedas en Google, MSN.com y Yahoo.com. La evaluación de la calidad incluyó tres componentes: contenido médico,
responsabilidad y usabilidad de la página web. El contenido médico fue contrastado con la información disponible en las
guías nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva, del Ministerio de Salud del Perú. Resultados. Se
evaluaron 99 páginas web con contenido en español. El 26,3% presentó media adherencia al patrón de oro. En el 32,3%
se encontraron los tres factores evaluados de las guías nacionales; 37,4% eran páginas web de mala calidad. El 24,2%
eran blogs los cuales estaban asociados, como factor protector, a páginas web de mala calidad (OR: 0,1, IC 95%: 0,02-0,5).
Conclusiones. La mayoría de páginas web evaluadas en español, relacionadas con síntomas del embarazo, son de mala
calidad. Estos resultados indican que se requiere educar adecuadamente a los pacientes y al público en general así como
evaluar la calidad de información que se encuentra en Internet.
Palabra clave: Acceso a la información; Internet; Evaluación; Educación en Salud; Embarazo (fuente: DeCS BIREME).
EVALUATION OF THE QUALITY OF INFORMATION ABOUT PREGNANCY
FOUND IN WEBPAGES ACCORDING TO THE PERUVIAN GUIDELINES
ABSTRACT
Objectives. The objective of this study is to evaluate the information quality about pregnancy symptoms in Spanish
available in the internet. Materials and methods. This is an analytic, cross-sectional study. In order to evaluate the selected
websites, we used a methodology previously validated by Curró et al. The websites were selected from Google, MSN.com
and Yahoo.com. The quality evaluation included three components: medical contents, accountability and usability of the
website. The medical content was compared with the data available in the national guidelines for Comprehensive Sexual
and Reproductive Health, from the Peruvian Ministry of Health. Results. Ninety nine websites in Spanish were evaluated.
From them, 26.3% had medium adherence to the gold standard document. In 37.4% the websites were of low quality. A
total of 24.2% were blogs, they were associated (as a protrective factor) to sites of poor quality (OR: 0.1, 95% CI: 0.02 to
0.5). Conclusions. The majority of websites in Spanish related to pregnancy symptoms have low quality. These findings
indicate the need to properly educate patients and general public, and a critical evaluation of the information quality found
at the Internet as well.
Key words: Access to information; Internet; Evaluation; Health Education; Pregnancy (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La cantidad de información médica que se encuentra en
Internet crece constantemente (1-3), supera a la televisión
y a otros medios de comunicación en lo que respecta a
la difusión y disponibilidad de ese tipo de información (4).
Sin embargo, la información en Internet proviene de una
gran cantidad de fuentes que no siempre son correctas,
por lo que es difícil para el público en general, discernir
cuáles son las páginas más indicadas para encontrar
3
4
a
*
1
2
información relacionada con su salud (3,5,6). Asimismo, es
posible que la información encontrada por el paciente
influya en su propio tratamiento o el de otro familiar,
además de intervenir en la relación con el médico (1,7).
Los médicos, o aquellos profesionales de la salud que
emplean Internet como medio para acercarse a los
pacientes, deben aplicar los principios éticos que siguen
en la vida real; por ejemplo, el compromiso de servir y
ayudar, sobre el deseo de beneficios económicos (8).
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Cayetano Heredia (SOCEMCH). Lima, Perú.
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Oficina General de Estadística e Informática (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Estudiante de Medicina; b médico cirujano; c médico, magíster en Salud Pública, especialista en Informática Biomédica.
Los resultados preliminares del estudio han sido presentados en el libro de resúmenes del XXV Congreso Científico Nacional de Medicina
SOCIMEP, Cusco, Perú. Agosto 2011.
Recibido: 04-10-11
76
Aprobado: 11-01-12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81.
Lamentablemente, el conocimiento, las capacidades y
los usos, con frecuencia se desarrollan más rápido que
los lineamientos o principios bajo los cuales se deberían
guiar quienes desarrollan una nueva área, en este caso
la información médica de libre acceso en Internet (8,9).
Así pues, el principal inconveniente de Internet es su
naturaleza anárquica, pues promueve el libre debate
y la libre publicación, lo cual puede traer problemas de
calidad (10).
Muchas personas difunden información en las páginas
web sin tener entrenamiento ni dominio del tema sobre
el cual opinan o comentan, a las cuales el público en
general tiene acceso (11); y aun cuando las páginas
web parezcan confiables, el contenido no siempre lo
es; muchas veces no es lo suficientemente claro para
el público objetivo (12,13). Evaluaciones sobre la calidad
de la información en Internet, en el contexto de salud
sexual y reproductiva, han demostrado que en temas
como el aborto, la calidad de la información es baja (2).
Latthe et al. evaluaron doce páginas sobre esterilización
femenina y encontraron que ninguna de las páginas
cumplía con todos los requisitos de calidad (3). Por otra
parte, Thompson y Graydon encontraron que menos
del 30% de páginas con información relacionada al
Metrotexate y los efectos que este puede ocasionar
son consideradas confiables (14). En general, filtrar la
información de calidad en Internet, consume tiempo y
es una actividad complicada (15).
Por ello es necesario investigar la calidad de páginas
web con contenido médico; sin embargo, son pocos los
estudios en español que lo han hecho (16-18). Además,
es importante poner a disposición de toda la población,
información sobre fuentes confiables, pues el consumo de
Internet ha crecido en los últimos años y no es exclusivo
de un nivel socioeconómico (19). Un ejemplo concreto del
acceso a Internet en todos los estratos sociales son las
cabinas públicas, las cuales son muy frecuentadas por
público de diferentes edades y diferentes estratos (19). El
público busca información sobre temas de salud y, se ha
visto que entrenar en cómo seleccionar la información
más conveniente, da resultados importantes (20). Por
otra parte, no solo se deben considerar los aspectos
extrínsecos de la información en Internet, sino también
los inherentes a quienes son responsables de publicar
dicha información.
Los aspectos éticos son fundamentales en la relación
médico-paciente, pero también se deben considerar
cuando se discute sobre información médica en Internet (8).
Los códigos de conducta o códigos de ética que deben
guardar los proveedores y consumidores de salud en
Internet deben ser claros y equitativos para ambas
partes. Esto no es un concepto nuevo, ya que desde
1996 se vienen desarrollando códigos de conducta para
el tratamiento de la información médica en Internet y el
comportamiento de los proveedores y usuarios (9).
Información en páginas web
Por todo lo descrito, la evaluación de la calidad de la
información médica disponible en Internet, es un tema
relevante para investigar en salud pública. El objetivo
de este trabajo evaluar la calidad de páginas web en
español que contengan información sobre los síntomas
del embarazo, comparando la información con guías
peruanas.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente es un estudio transversal y analítico, donde
se analizaron las páginas web con información en
español sobre síntomas del embarazo. Las páginas
fueron ubicada en tres buscadores distintos: Google
(español), MSN.com y Yahoo.com, seleccionadas por
ser los más populares en el Perú (21). Asimismo, se
escogió el tópico de síntomas del embarazo, pues, en el
Perú, durante el periodo 2004-2010 (22) fue el tema más
buscado sobre embarazo en Internet, según estadísticas
de Google Insigths.
Para determinar el número mínimo de páginas por
revisar, se calculó un tamaño de muestra donde se
consideró que la prevalencia de páginas web de buena
calidad era del 50%, con un nivel de confianza del 95%
y una precisión del 10%. El tamaño muestral fue 99, que
fue dividido entre los tres buscadores, realizando una
selección de las páginas por conveniencia.
En cada uno de los buscadores se usó la siguiente
fórmula de búsqueda: embarazo OR gestación
“síntomas”. Se excluyeron a las páginas web que: tenían
como única finalidad el comercio; aquellas cuyo objetivo
era motivar o ser el medio a través del cual los visitantes
pueden adquirir un producto mediante una transacción
monetaria y las que contenían información histórica
o requerían de un pago o registro para acceder a la
información. Las páginas con contenido exclusivamente
comercial podían contener un sesgo que beneficie
únicamente a un producto o marca en particular.
De cada buscador se seleccionaron los primeros 33
resultados, cifra similar, e incluso superior, a otros
estudios publicados que evalúan páginas web en
idiomas extranjeros (1,3). En el caso de que una página
ya haya sido recuperada con un buscador y se repita en
otro, o si la página cumplía algún criterios de exclusión,
era omitida y se ingresaba a la siguiente página en
estricto orden correlativo.
En la primera etapa de evaluación, la calidad de las
páginas web fue evaluada con los criterios previamente
validados por Curró et al. (23). Los resultados de la
evaluación con dichos criterios son muy similares a
los obtenidos con otros patrones de evaluación; sin
embargo, los de Curró son aplicados a personas sin
entrenamiento médico.
77
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81.
Basados en los criterios de Curró, la evaluación de la
calidad de las páginas web incluyó tres dimensiones o
componentes: 1) contenido médico (adherencia al patrón
de oro, cantidad de factores contemplados en el patrón
de oro, referencias y actualización); 2) responsabilidad
de autoría (nombre del autor, información sobre el
autor, patrocinio certificación y si la página pertenece
a una organización sin fines de lucro) y, 3) usability
(usabilidad), es decir la capacidad de una interfaz de ser
comprendida, ser usada y ser atractiva para un usuario
(correo para comunicarse con el autor, estética, facilidad
de uso e hipervínculos).
Los tres componentes expuestos fueron propuestos
en el instrumento empleado para evaluar la calidad de
las páginas web. Para evaluar el contenido médico se
realizó una lista de verificación de todos los síntomas
de embarazo y cantidad de factores que deberían de
contener las páginas web según el patrón de oro. Según
la evaluación de Curró, cada componente tiene como
calificación una puntuación del 0 al 1 y el puntaje final de
la página web es el promedio de los tres componentes.
Finalmente, se categorizó la calidad de las páginas web
como buena (0,67 a 1 puntos), regular (0,33 a 0,66
puntos) y mala (menor de 0,33 puntos).
El patrón de oro utilizado para cumplir con los criterios de
evaluación de Curró et al. (23), fueron las Guías nacionales
de atención integral de la salud sexual y reproductiva, del
Ministerio de Salud del Perú (24). Este documento está
dividido en siete módulos: atención integral de la salud
reproductiva, atención obstétrica, manejo de emergencias
obstétricas, entre otros. Se tomó la información relativa a
los síntomas del embarazo, la cual fue contrastada con
aquella que se encontró en las páginas web.
La evaluación de la calidad se realizó independientemente
por tres investigadores con entrenamiento y
experiencia en búsqueda y evaluación de páginas web.
Posteriormente, los resultados fueron contrastados y las
discrepancias se resolvieron por consenso.
La segunda etapa de la evaluación se realizó con la
finalidad de alcanzar los objetivos exploratorios. Se
buscó la asociación a páginas web de mala calidad con
las siguientes variables: cantidad de referencias, país
de procedencia, institución que promueve la página, si la
página es administrada/supervisada por un profesional
de la salud y si la página es un blog.
Se utilizaron frecuencias para describir las variables;
además, se aplicó el modelo de regresión logística
para calcular el OR y poder establecer qué variables se
asocian con páginas de mala calidad. Se estableció un
nivel de significancia del 95% (p<0,05).
El protocolo de la investigación fue aprobado por el
Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
78
Carrillo-Larco RM et al.
RESULTADOS
En total, se incluyeron 99 páginas web en el análisis. El
coeficiente Kappa que hubo entre los autores durante la
evaluación de cada una de las páginas web, fue 0,75;
este valor representa una buena concordancia.
El promedio de puntaje de las páginas web fue de 0,36
± 0,09, de las cuales el 37,4% fueron de mala calidad;
62,6% de regular calidad y ninguna de buena calidad.
Del total de las páginas evaluadas, el 24,2% eran
un blog. Las características incluidas dentro de los
componentes de calidad, se detallan en la Tabla 1.
La estética es otra característica evaluada dentro del
componente de usabilidad. La mayoría de las páginas
web tuvo una estética regular (56,6%); el 29,2% tuvo
buena estética y solo 11 (11,1%) fue considerada como
de muy buena estética.
Con relación a las otras características evaluadas, se
vio que el 90,9% de la información citada en las páginas
Tabla 1. Indicadores de los componentes de la
evaluación de la calidad de las páginas incluidas en el
estudio (N.º= 99).
Contenido médico
Adherencia a la información del Patrón
de Oro
No adherencia o contiene errores
Media-poca adherencia
Media adherencia
Media-alta adherencia
Adherencia completa
Contempla la totalidad de componentes
del Patrón de Oro
Ningún componente
Un componente
Dos factores
Tres componentes
Cita referencias pertinentes
Indica fecha de creación o de última
actualización
Responsabilidad
Indica nombre del autor
Tiene patrocinio comercial
Indica información del autor
Páginas acreditadas
Página no pertenece a organizaciones sin
fines de lucro
Usabilidad
Brinda correo y otro medio para contactar
al autor
Facilidad de uso
Malo
Regular
Bueno
Cantidad de hipervínculos
Malo
Regular
Bueno
N.° (%)
21 (21,2)
41 (41,4)
26 (26,3)
7 (7,1)
3 (3,0)
2 (2,0)
36 (36,4)
29 (29,3)
32 (32,3)
10 (10,1)
43 (43,4)
40 (40,4)
79 (79,8)
12 (12,1)
5 ( 5,1)
99 (100,0)
58 (58,6)
1 (1,0)
18 (18,2)
80 (80,8)
1 (1,0)
17 (17,2)
81 (81,8)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81.
Información en páginas web
web no tiene referencias, mientras que el 9,1% sí las
especifica. La mayoría de las páginas incluidas en el
estudio fueron extranjeras (63,6%) pero el 31,3% no
refiere país de procedencia. Por otra parte, cuando
se evaluó qué institución promueve la página web,
se encontró que el 73,7% de los casos se trataba de
una empresa o institución privada; el 4,0% por una
universidad, ONG, instituto o biblioteca; y el 22,2% no
lo especifica. La mayoría de las páginas web (41,4%)
evaluadas no deja patente quién tiene la dirección, es
decir si es dirigida o supervisada por un profesional de la
salud; en este sentido solo el 26,3% estaba dirigida por
un profesional de la salud y el 32,3% por una persona
ajena a las ciencias de la salud.
El presente estudio ha demostrado que la muestra
evaluada guarda media-poca adherencia al patrón de
oro. Lo mismo se determinó en otra investigación que
evaluó páginas web sobre cáncer, donde se sostiene
que aquella diferencia puede causar confusión en el
paciente (11). No obstante, vale mencionar que el patrón
de oro fueron las guías peruanas y que solo el 5,1% de
las web evaluadas fueron páginas peruanas, esto podría
explicar la poca adherencia a dicho patrón. Uno de los
factores que puede afectar estos resultados, es que
las guías del Ministerio de Salud del Perú no incluyen
algunos síntomas típicos del embarazo (como retraso
menstrual o aumento de volumen mamario) y que son
mencionados por muchas páginas web.
No se encontraron asociaciones significativas entre la
mala calidad de las páginas web y variables tales como
la cantidad de referencias, el país de procedencia, la
institución que promueve el portal o página web y
tampoco si esta era dirigida por un profesional de la
salud. Sin embargo, sí se encontró que la condición de
blog constituye un factor protector (OR=0,1, IC 95%:
0,02–0,47) contra páginas web de mala calidad. El
análisis bivariado se detalla en la Tabla 2.
El hecho que solo algunas web incluyan referencias, es
un aspecto que llama la atención, ya que es un indicador
que se relaciona con la calidad. Sin embargo, dicha
característica se encontró en un estudio de páginas web
en inglés y en persa, donde el 76% de la muestra no
presentaba referencias relevantes de la información que
ofrecían (1).
DISCUSIÓN
Los resultados muestran que la mayoría de páginas web
sobre síntomas del embarazo en español, son de regularmala calidad. Esto guarda concordancia con la literatura
existente, ya que otras experiencias que evaluaron
páginas web sobre diversos temas en salud han llegado
a la misma conclusión (2, 16, 25, 26). En cuanto a páginas web
sobre salud sexual y reproductiva en inglés, menos del
20% de ellas son consideradas como aceptables (1).
Tabla 2. Factores asociados a una página Web de mala
calidad (n=99).
Cantidad de referencias
No tiene
Entre 1 a 4 referencias
País de procedencia
Extranjera
Peruana
No refiere
Institución que promueve la página
Web
Universidad/ONG/Instituto/Biblioteca
Página de la empresa/Institución
privada
No refiere
Dirección de la página Web
No profesional de salud
Profesional de salud
No refiere
La página es un blog
IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
Odds ratio
(IC 95%)
1
0,4 ( 0,1 - 2,3)
1
7,5 (0,8 -70,9)
1,0 ( 0,4 - 2,5)
1
0,4 ( 0,1 - 3,3)
1,4 ( 0,2 - 12,2)
1
1,2 ( 0,4 - 3,5)
1,7 ( 0,7 - 4,5)
0,1 (0,02 - 0,5)
Otra investigación que evaluó la calidad de las páginas
web sobre escoliosis, encontró que solo el 18% de dichas
páginas estaban dirigidas por médicos (27). En nuestro caso,
el 26% estaban dirigidas por un profesional de la salud.
Por otro lado, se observó en este estudio que la mayoría
de páginas web evaluadas ofreció una buena cantidad
de hipervínculos, lo que también ha sido visto en otras
investigaciones que han evaluado la calidad de páginas
web en español (17).
Con relación al tiempo y vigencia de la información,
se encontró que no todas publican la última fecha
de actualización; similar a lo encontrado en una
investigación sobre páginas web con contenido
sobre métodos anticonceptivos, en las que el 41,6%
presentaba información desactualizada (28). Ello puede
deberse a que es frecuente que se publique una página
web que luego de un tiempo, el o los autores la olvidan
y dejan de actualizar el contenido. Una suerte diferente
corren los Blogs, cuyos autores tienden a prestarles
mayor dedicación.
La mayoría de las páginas web evaluadas son de
media-baja calidad, por lo que el público en general
puede tener dificultades para encontrar webs en
español sobre salud, ello mismo ha sido mostrado en
otras investigaciones (17).
Los resultados aquí presentados son un llamado de
atención para que se desarrollen páginas web o portales
con información adecuada, relevante y de fácil acceso
a la población en general. Asimismo, este estudio
resalta la importancia de educar adecuadamente a los
pacientes y público en general, para que evalúen la
calidad de información que se encuentra en Internet; así
79
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81.
sabrá cómo filtrar la información para optar por aquella
que le será beneficiosa (10).
En lo referente a la ética y, en especial a la ética médica
en Internet, se aprecia que ella puede variar según
la perspectiva de un profesional de la salud, de otro
profesional o desde la de una persona sin profesión;
además, su regulación no será la misma de una país a
otro y dependerá de las experiencias previas de cada
individuo (8). De igual manera, es importante que las
personas, naturales y jurídicas, propietarias de páginas
web que versen sobre temas de salud, estén conscientes
del poder que tienen y lo usen con responsabilidad. El
número de pacientes que navegan en Internet no ha pasado
desapercibido por las empresas de los rubros afines (8);
ellos, por ejemplo, podrían especificar claramente el grupo
objetivo al cual va dirigida la información presentada en
su página en Internet (10). De esta manera, se pueden
desarrollar nuevos códigos de conducta que establezcan
nuevos límites; como cuáles son los aspectos éticos
de la conducta de un médico que se deben esperar en
Internet, ¿se puede adaptar los ya existentes o se deben
implementar nuevos? El profesionalismo del médico,
de otros profesionales de la salud y de aquellos que
publican información médica en Internet u otros medios
de comunicación masiva, debe estar siempre presente ya
sea en la realidad o en el espacio virtual.
Un aspecto que no ha sido evaluado en el presente
estudio y tampoco se ha encontrado en la revisión
bibliográfica realizada por los autores, es la privacidad
de la información que brindan los pacientes durante
la búsqueda de información. La ética exige a los
profesionales de la salud que guarden celosamente
toda información sobre un paciente. De esta manera, los
sitios en Internet con información médica o que proveen
de asistencia médica, deben asegurar la privacidad de
cualquier información y certificar que no será vendida o
puesta en manos de un tercero (8).
Una de las limitaciones del estudio radica en el hecho que
la información en Internet cambia constantemente y los
resultados aquí presentados constituyen la imagen de un
momento. En el presente estudio no se consideró el estilo
de búsqueda propio de cada individuo, tampoco el tiempo
de descarga de cada portal web. Por otra parte, tampoco
se controló que hubieran páginas web con exactamente
la misma información, ya sea como resultado del mismo
motor de búsqueda o en diferentes. Otra posible limitación
es el instrumento usado que pondera ampliamente
algunas características del autor (como el correo o la
fecha de creación) y podría haber beneficiado a los blogs;
por lo que es probable que en este estudio, el ser blog sea
un factor protector contra la mala calidad de información.
Así mismo, el patrón de oro usado fueron las guías
peruanas, lo cual pudo ser una limitación al evaluar
información foránea. Tampoco se pudo evaluar la
asociación entre los diferentes buscadores web y la
80
Carrillo-Larco RM et al.
calidad de las páginas web debido a que en la evaluación
se eliminaron varias páginas que cumplían con los
criterios de exclusión. Esto no permitiría evaluación no
sesgada de los resultados. Finalmente, es posible que los
resultados de la búsqueda hayan estado sesgados por
el historial de búsquedas del ordenador del investigador,
quien confeccionó la lista de páginas web a revisar.
Se recomienda el desarrollo de guías o intervenciones
educativas que enseñen cómo evaluar o qué elementos
tener en cuenta para saber si una página web determinada proporcionará información de calidad, actualizada
y objetiva. Para ello, se puede recomendar a los pacientes y público en general, utilizar la nemotécnica PRUEBA (Propósito, Responsable, Utilidad de la información,
Enlaces, Buscar el compromiso de confidencialidad y
Actualización) propuesta por Curioso et al. que busca
recordar a las personas los criterios que deben tener
en cuenta al evaluar la información de salud en Internet
(29)
. Además, es importante promover que los pacientes
se involucren más en su salud y que la información que
encuentren en Internet sea evaluada cuidadosamente,
dentro de lo posible, consultada con el profesional. De
igual forma, se recomienda evaluar la calidad de páginas
web sobre otros temas de salud y diseñar nuevos métodos de evaluación para determinar la calidad de las web
de las instituciones prestadoras de servicios de salud,
tanto pública como privada. Por otro lado, los autores recomiendan hacer estudios similares pero que evalúen la
ética de las páginas web con contenido médico.
Del presente estudio se puede concluir que la mayoría
de páginas web en Español, que abordan el tema de
síntomas del embarazo son de mediana-baja calidad;
estos resultados constituyen un llamado de atención
hacia los profesionales de la salud y el público en general
para que sean más cautelosos con la información que
encuentran en Internet.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo fue realizado parcialmente gracias al apoyo del
Programa Mobile Citizen del Banco Interamericano de Desarrollo
y, parcialmente, al apoyo del Proyecto QUIPU de la UPCH, un
programa auspiciado por el Fogarty International Center/National
Institutes of Health (FIC/NIH), proyecto: D43TW008438.
Contribuciones de autoría
Todos los autores participaron en la concepción y diseño del trabajo; en la redacción del manuscrito, su revisión crítica y aprobación de su versión final. Además, RC participó en la recolección
y obtención de resultados; JE en la recolección y obtención de
resultados, en el análisis e interpretación de datos; EA en la recolección y obtención de resultados, en el análisis e interpretación
de datos; y WC en el análisis e interpretación de resultados.
Fuentes de financiamiento
El estudio ha sido autofinanciado por los autores.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81.
Información en páginas web
Conflictos de interés
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Salud Publica. 2007;24(3):280-5.
Correspondencia: Walter H. Curioso
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 3190028
Correo electrónico: [email protected]
81
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):82-86.
original breve
NIVELES DE RESISTENCIA A QUINOLONAS Y OTROS
ANTIMICROBIANOS EN CEPAS DE Escherichia coli COMENSALES
EN NIÑOS DE LA ZONA PERIURBANA DE LIMA, PERÚ
María J. Pons1,a, Susan Mosquito2,b, Theresa J. Ochoa2,3, c, Martha Vargas4,d, Margarita Molina5,e,
Angela Lluque2,b , Ana I. Gil5,e, Lucie Ecker5,f, Francesca Barletta2,g , Claudio F. Lanata5,6,f,
Luis J. Del Valle7,d, Joaquim Ruiz1,8,d
RESUMEN
El objetivo principal del estudio fue establecer el nivel de resistencia a antimicrobianos en un total de 222 cepas
comensales de E. coli de origen fecal, en Perú. Las frecuencias de resistencia encontrados, frente los antimicrobianos
evaluados, fueron: ampicilina (62,6%), cotrimoxazol (48,6%), tetraciclina (43,0%) y cloranfenicol (15,8%). Destacan los
elevados niveles de resistencia a quinolonas: 32% al ácido nalidíxico (NAL) y 12% a ciprofloxacino (CIP). Estos elevados
niveles hacia las quinolonas en cepas comensales aisladas en niños de esta franja de edad, realzan el uso extendido
y el impacto de consumo de este tipo de antimicrobianos en la comunidad, mostrando el riesgo potencial de su pérdida
de utilidad en el área.
Palabras clave: Pruebas de sensibilidad microbiana; Quinolonas; Escherichia coli; Bacterias fecales (fuente: DeCS
BIREME).
LEVELS OF QUINOLONES RESISTANCE AND OTHER ANTIMICROBIAL IN
NON-PATHOGENIC Escherichia coli STRAINS IN CHILDREN FROM THE
PERIURBAN AREA OF LIMA, PERU
ABSTRACT
The main aim of this study was to establish the resistance levels to antimicrobial agents, in 222 non-pathogenic E. Coli
strains of fecal origin in Peru. The proportion of resistance found to the evaluated antimicrobials was ampicillin (62.6%),
cotrimoxazole (48,6%), tetracycline (43,0%) and chloramphenicol (15,8%). We emphasize the high resistance levels
found for quinolones: 32% for nalidixic acid (NAL) and 12% for ciprofloxacin (CIP). These high levels of quinoloneresistance in non-pathogenic strains isolated from children in this age group highlight the extensive use and the impact of
the intake of this kind of antimicrobials in the community, showing the potential risk of the loss of their utility in the area.
Key words: Microbial sensitivity tests; Quinolones; Escherichia coli; Fecal bacteria (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Desde la introducción de la penicilina en la práctica
clínica, en la década de 1940, los antimicrobianos
han sido usados para el tratamiento de enfermedades
infecciosas. Desafortunadamente las bacterias han
desarrollado resistencia a todos los antimicrobianos
3
4
5
6
7
8
a
1
2
conocidos hasta el momento. Actualmente la resistencia
a antimicrobianos, sobre todo la presencia de
multirresistencia, es considerada uno de los problemas
de salud de mayor relevancia a nivel mundial según la
OMS (1) .
Las quinolonas son una familia de antimicrobianos que
Barcelona Centre fot International Health Researh (CRESIB, Hospital Clinic-Universitat de Barcelona). Barcelona, España.
Instituto de Medicina Tropical, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
University of Texas School of Public Health. Houston, EE.UU.
Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital Clínic. Barcelona, España.
Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
Departament d’Enginyeria Química, ETSEIB, Universitat Politècnica de Catalunya. Barcelona, España.
CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Barcelona, España.
Bióloga, magister en biomedicina; b bióloga, magister en Microbiología; c médico, pediatra infectólogo; d biólogo, posdoctorado en biología;
e
microbióloga; f médico epidemiólogo; g bióloga molecular
Recibido: 03-11-11
82
Aprobado: 22-02-12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):82-86.
fueron introducidos a la práctica clínica en 1967. Desde
ese momento, debido a su amplio espectro de actividad,
su uso se extendió rápidamente siendo actualmente uno
de los antimicrobianos más prescritos a nivel mundial (2).
Clásicamente estos antimicrobianos no han sido usados
para tratar infecciones en niños, pero en informes
recientes se muestra su seguridad en este grupo de
edad (3). El mecanismo de resistencia más relevante
frente a las quinolonas es la presencia de substituciones
específicas en las dianas (2), aunque, en los últimos 10
años se han descrito varios mecanismos transferibles
de resistencia a quinolonas (4).
La presencia de microorganismos comensales
resistentes a antimicrobianos puede deberse a la presión
directa del propio consumo de antimicrobianos o puede
que, de manera alternativa, se deba a la adquisición
de microorganismos resistentes. La Escherichia coli es
un miembro típico de la microbiota intestinal, tanto en
humanos como en animales (5). Por ello, el análisis de
los niveles de resistencia a antimicrobianos en cepas
de E. coli comensales es un modelo válido para estimar
el impacto del uso general de antimicrobianos en una
área específica y una aproximación adecuada para
predecir la evolución de la resistencia a quinolonas en
la comunidad.
El objetivo del presente trabajo es analizar los niveles
de resistencia a antimicrobianos en E. coli comensales
aislados de niños peruanos de hasta doce meses.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal de vigilancia de la
diarrea infantil, donde se incluyeron muestras fecales
recogidas entre octubre de 2006 y noviembre de 2007
de niños con diarrea (≥ 3 deposiciones líquidas o
semilíquidas en menos de 24 h o ≥ 1 deposición con
sangre) y controles (niños sanos que no hubiesen
presentado diarrea una semana antes y una después de
la recogida de la muestra) de 2 a 12 meses de edad (6).
Para este subestudio de sensibilidad antimicrobiana,
se utilizó las muestras de los niños sanos. Entraron en
este grupo un total de 560 niños entre los 2 a 12 meses
de edad, de los cuales se obtuvieron muestras fecales
cada mes (6).
De cada muestra de heces sembrada en medio
Mc Conkey, se recuperaron cinco colonias lactosa
positivas susceptibles de ser E. coli. Las colonias fueron
identificadas por métodos bioquímicos convencionales
y se descartó la presencia de E. coli diarrogénicas
Resistencia a antimicrobianos en E. coli
empleando real time PCR descrita en un estudio
previo (6), se seleccionó así las E.coli comensales. De
todas aquellas muestras con E. coli comensales, se
seleccionaron 222 cepas provenientes de 222 niños
analizados en este estudio.
Se estableció la sensibilidad a ampicilina (AMP),
amoxicilina más ácido clavulánico (AMC), cefotaxima
(CTX), ceftazidima (CAZ), gentamicina (GEN), ácido
nalidixico (NAL), ciprofloxacino (CIP), tetraciclina
(TET), cloranfenicol (CHL), cotrimoxazol (SXT) y
nitrofurantoina (NIT) mediante la técnica de difusión en
disco, según la guía del Clinical and Laboratory and
Standards Institute (CLSI) (7). También se estableció la
sensibilidad a azitromicina en 207 aislados usando la
misma técnica.
La multirresistencia se definió como presencia de
resistencia a tres o más agentes antimicrobianos
no relacionados entre sí, excluyendo el caso de la
azitromicina, debido a la falta de puntos de corte para
Enterobacteriaceae (7). Es por este mismo motivo por lo
que la azitromicina se excluyó para las determinaciones
de los perfiles de resistencia.
Se establecieron dos grupos para un mejor análisis de
los resultados, un primer grupo con niños de edades
comprendidas entre 0 y 6 meses y un segundo de
mayores de 6 a 12 meses. Se usó la prueba de Fisher
para el análisis estadístico de los resultados.
Se establecieron los diferentes fenotipos de sensibilidad
a quinolonas, usando los puntos de corte recomendados
por el CLSI, concretamente para NAL es resistente
≤ 13 mm, intermedia 14-18, sensible ≥ 19 mm y para
CIP resistente ≤ 15 mm, intermedia 16-18, sensible ≥
21 mm.
Se describen los datos con frecuencias y porcentajes,
procesados en una hoja de cálculo en Excel 2010.
Los niños escogidos entraron en el estudio después de
que su responsable firmara el consentimiento informado.
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de
Ética del Instituto de Investigación Nutricional y de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
HALLAZGOS
En los resultados de sensibilidad obtenidos (Tabla 1),
se observaron elevados niveles de resistencia a AMP
(62,6%), SXT (48,6%) y TET (43,0%), mientras que
la resistencia fue menos elevada a CHL (15,8%) y
GEN (10.4%). Los niveles al resto de antimicrobianos
testados fue menor al 10%.
83
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):82-86.
Pons MJ et al.
Tabla 1. Niveles de resistencia a antimicrobianos en E. coli comensales, aislados de muestras fecales de niños sanos
de Perú.
Total de muestras (N=222)
A.A
AMP
SXT
TET
NAL
CIP
CHL
GEN
NIT
AMC
CTX
CAZ*
S
80 (36,0)
114 (51,4)
123 (55,4)
146 (65,8)
193 (86,9)
187 (84,2)
197 (88,7)
200 (90,1)
189 (85,1)
212 (95,5)
216 (97,7)
I
3 (1,3)
-4 (1,8)
5 (2,2)
2 (0,9)
-2 (0,9)
7 (3,2)
23 (10,4)
7 (3,2)
3 (1,3)
Niños 0-6 meses (N=99)
R
S
139 (62,6)
108 (48,6)
95 (42,8)
71 (32,0)
27 (12,1)
35 (15,8)
23 (10,3)
12 (5,4)
10 (4,5)
3 (1,4)
2 (0,9)
36 (36,4)
60 (60,6)
60 (61,6)
69 (69,7)
87 (87,9)
84 (84,8)
91 (91,9)
87 (86,9)
85 (85,9)
96 (97,0)
97 (98,0)
I
Niños 7-12 meses (N=123)
R
1 (1,0)
-2 (2,0)
1 (1,0)
1 (1,0)
-1 (1,0)
7 (7,1)
10 (10,1)
2 (2,0)
2 (2,0)
62 (62,6)
39 (39,4)
37 (37,4)
29 (29,3)
11 (11,1)
15 (15,2)
7 (7,1)
5 (5,0)
4 (4,0)
1 (1,0)
--
S
44 (35,8)
54 (43,9)
63 (51,2)
77 (62,7)
106 (86,2)
103 (83,7)
106 (86,2)
116 (94,3)
104 (84,5)
116 (94,3)
119 (97,6)
I
R
2 (1,6)
-2 (1,6)
4 (3,3)
1 (0,8)
-1 (0,8)
-13 (10,6)
5 (4,1)
1 (0,8)
77 (62,6)
69 (56,1)†
58 (47,1)
42 (34,1)
16 (13,0)
20 (16,3)
16 (13,0)
7 (5,7)
6 (4,9)
2 (1,6)
2 (1,6)
AMP: ampicilina; SXT: cotrimoxazol; TET: tetraciclina; NAL: ác. nalidíxico; CIP: ciprofloxacino; CHL: cloranfenicol; GEN: gentamicina; NIT: nitrofurantoina;
AMC:amoxicilina más ácido clavulánico; CTX: cefotaxima; CAZ: ceftazidima; A.A: agente antimicrobiano.
S: sensible; I: intermedio; R: resistente
*Datos de 221 aislados. † p<0,05 por la comparación entre niños 0-6 meses y niños 7-12 meses de edad.
Al realizar el análisis por edad, se observó que los
niveles de resistencia a SXT eran significativamente
mayores en el grupo de niños mayores de 6 a 12
meses, comparado con el grupo de menor edad
(p<0,05).
respectivamente. Se encontraron cinco (2,3%) aislados
que presentaban resistencia intermedia a NAL. No se
encontró ningún aislado que presentara resistencia a
CIP y fuese sensible o con resistencia intermedia a NAL
(Tabla 2).
En el caso de la azitromicina se agrupó por el tamaño del
diámetro de inhibición. En trece aislados (6,3%) no se
observó halo, mientras que en diez (5,3%) y cuarentidós
(20,3%) aislados mostraban halo menor de 10 mm o
comprendido entre 11 a 15 mm respectivamente. El
resto de aislados analizados comprendían diámetros
entre 16 y 20 mm (61/207, 28%) o mayor que 20 mm
(90/207, 41,3%).
Se detectó multirresistencia en noventiún aislados
(91/222, 41,0%). Además, se encontraron cepas
que presentaban resistencia intermedia a diferentes
antimicrobianos. De estos aislados, la mayoría exhibían
resistencia intermedia a AMC.
Cabe destacar los elevados niveles de resistencia
a NAL (32,0%), así como, en menor número, a CIP
(12,2%). La presencia de resistencia a NAL pero
sensibilidad o resistencia intermedia a CIP fue
detectada en cuarentidós (18,9%) y dos (0,9%) cepas
Tabla 2. Fenotipos de resistencia a quinolonas
encontrado en las cepas comensales.
Aislados
Fenotipo
NalS CipS
NalI CipS
NalR CipS
NalR CipI
NalR CipR
TOTAL
N.°
146
5
42
2
27
222
%
65,8
2,2
18,9
0,9
12,2
100,0
Nal: ácido nalidíxico, Cip: ciprofloxacino
En superíndice, R: resistente, I: resistencia intermedia, S: sensible.
84
Se observaron un total de 81 perfiles de resistencia,
los encontrados con mayor frecuencia fueron los
“pansusceptible” (sensibles a todos los antimicrobianos
evaluados; Tabla 3). El resto de perfiles de resistencia
encontrados tenían menos de diez aislados cada uno
(<5% de todos los aislados).
Tabla 3. Perfiles
antimicrobianos.
Perfiles
Sensible a todos A.A
AMPR SXTR TETR
AMPR
AMPR SXTR
AMPR SXTR TETR NALR
Otros1
principales
de
sensibilidad
N.°*
49
16
14
13
13
117
a
%
22
7,2
6,3
5,9
5,9
52,7
* Número de cepas aisladas.
1
Setenta y seis perfiles de sensibilidad que presentaban porcentajes
menores de 5% entre todos los aislados.
A.A: agente antimicrobiano; AMP: ampicilina; SXT: cotrimoxazol; TET:
tetraciclina; NAL: ác. nalidíxico.
S: sensible; I: intermedio; R: resistente
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):82-86.
DISCUSIÓN
El uso de las quinolonas, a pesar de demostrarse su
seguridad en niños (3), se limita a situaciones y usos
específicos, en Perú no es una excepción. De este
hecho, y debido a la falta de datos de consumo de
antimicrobianos, se infiere que los elevados niveles de
resistencia a quinolonas, descritos en las cepas de este
estudio, no son por la presión directa después de un
tratamiento, sino a razones externas.
En un estudio reciente, realizado en una comunidad
alejada de la Amazonía peruana, donde el uso de
antimicrobianos es limitado, no se encontraron
microorganismos aislados de E. coli resistentes a
quinolonas, ni en niños ni en adultos (8). Este hecho
sugiere que la resistencia a quinolonas, descrita en
el presente estudio, se debería a la fuerte influencia
de la exposición a los antimicrobianos de manera
persistente. Así, la resistencia a quinolonas se podría
considerar como un buen marcador de la exposición a
los antimicrobianos.
Los presentes resultados sugieren un gran uso de estos
antimicrobianos en la comunidad. Este hecho podría
haber originado la selección de aislados resistentes
a quinolonas, los cuales habrían sido adquiridos por
los niños e incorporados como parte de su microbiota
intestinal comensal. Por tanto, probablemente las E.
coli comensales resistentes a quinolonas observadas,
fueron adquiridas directamente del entorno familiar.
Existen estudios previos en otra zona periurbana de Lima
que muestran aislados de E. coli de adultos voluntarios
sanos, que presentaban niveles de resistencia
a ciprofloxacino superiores al 30% (9). Además,
actualmente se puede comprar antimicrobianos sin
prescripción, de donde se puede derivar con facilidad
a tratamientos y posologías incorrectas, siendo ambos
factores favorecedores para la aparición y selección de
resistencias a antimicrobianos. Por último, debemos
señalar los elevados niveles de resistencia a quinolonas
que se han detectado en microorganismos procedentes
de piscifactorías (10). Estos datos reflejan los elevados
niveles de uso de las quinolonas y sugieren un rol
relevante de la cadena alimentaria en la diseminación
de la resistencia en el área.
El uso inapropiado de estos antimicrobianos y
la aparición de resistencias, no está limitado a
microorganismos comensales sino que también es
extensible a microorganismos patogénicos, resultando
en una pérdida de su potencial para tratar distintas
infecciones. Dando soporte a estas afirmaciones, se
han descrito altos niveles de resistencia a quinolonas en
E. coli diaerrogénicas en la misma área (11,12).
Resistencia a antimicrobianos en E. coli
Es necesario destacar los elevados niveles de resistencia
encontrados en estas cepas comensales y así como en
diaerrogénicas de la misma cohorte (12), frente a otros
antimicrobianos de uso frecuente en pediatría, como
son AMP, SXT, entre otros, lo cual sugiere la necesidad
urgente de búsqueda de tratamientos alternativos
eficaces. Por el momento otros antimicrobianos, como
el caso de la azitromicina, se han añadido a la lista
para tratar la diarrea. Desafortunadamente, el presente
estudio también muestra aislados resistentes a AZM en
la zona.
Estos datos elevados de resistencias a antimicrobianos
se podrían relacionar con datos de un estudio realizado
en ocho países de América Latina, en el que se describe
la evolución del consumo de antimicrobianos en la
población, entre 1997 y 2007, donde se observa a Perú
como uno de los países donde se había incrementado el
consumo de antimicrobianos (13).
En el resto de antimicrobianos analizados, no
pertenecientes al grupo de las quinolonas, la resistencia
sería atribuible a presión directa a la que están sometidas
las E. coli comensales. Los niveles significativamente
más elevados de resistencia a SXT en niños entre 7 y 12
meses apoya esta posibilidad, dado que este es uno de los
antimicrobianos más extensamente usados para tratar
infecciones infantiles. Sin embargo, los mecanismos
de resistencia más frecuentemente descritos frente a
estos antimicrobianos están localizados en elementos
móviles (14) y, por tanto, no se debe descartar un origen
exógeno de la adquisición de mecanismos moleculares
de resistencia.
Previos informes nos muestran cierto grado de clonalidad
en cepas de E.coli comensales, realizados en pequeñas
comunidades aisladas. A pesar de que los perfiles de
resistencia a antimicrobianos no son un buen marcador
de las relaciones clonales, la elevada variedad de perfiles
encontrados podrían reflejar el bajo grado de clonalidad
de las cepas de E. coli comensales estudiadas. Una
heterogeneidad de perfiles de resistencia similar han
sido informados previamente en otros estudios de cepas
no patogénicas de dicha bacteria (14,15).
Al ser este estudio de una región limitada de Lima,
podría ser que estos datos no fueran representativos de
otras regiones del país.
Como conclusión, este informe muestra los altos
niveles de resistencia a antimicrobianos, especialmente
en quinolonas en niños menores de 1 año, en Lima.
Estos datos pueden sugerir un elevado consumo
de antimicrobianos en la comunidad, así como nos
muestran el riesgo inminente de pérdida de eficiencia
85
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):82-86.
de las quinolonas para tratar enfermedades diarreicas
u otras infecciones, se propone la necesidad de buscar
nuevas alternativas de tratamiento.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a Laura Puyol por su apoyo en la logística del
laboratorio.
Contribuciones de autoría
AIG, CFL, SM, JR participaron en la concepción y diseño del
estudio; AIG, CFL, MM, TJO y JR en el aporte de pacientes
o material de estudio; CFL, TJO y JR en la obtención del
financiamiento; TJO, SM, MJP, JR, y LJdV participaron el
análisis e interpretación de los datos. Todos los autores
participaron de la recolección de resultados, revisión crítica del
manuscrito, aprobación de su versión final.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Fuentes de financiamiento
Este trabajo fue parcialmente financiado por Agència Catalana
de Cooperació al Desenvolupament proyecto U2006 (LJdV),
Centre de Cooperació per al Desenvolupament - Universitat
Politècnica de Catalunya (LJdV), Agencia Española de
Cooperación Internacional al Desarrollo proyectos numero
A/4892/06 (LJdV), D/019499/08 y D/024648/09 (JR), Fogarty
International Center, National Institute of Health, USA, proyecto
1K01TW007405 (TJO) Sanofi Pasteur y fondos de investigación
del Dr. Lanata, Instituto de Investigación Nutricional, Lima,
Perú. La investigación de JR es financiado por el proyecto
CP05/0130 del FIS (Fondo de Investigaciones Sanitarias,
España).
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Correspondencia: Joaquim Ruiz
Dirección: Ed. CEK, pl1, C/ Rosselló 153, 08036, Barcelona,
España.
Teléfono: (34) 932275400 ext 4547, fax: (34) 932279853
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):87-91.
original breve
ASOCIACIÓN ENTRE TUBERCULOSIS INFANTIL GRAVE E
INMUNIZACIÓN PREVIA CON BCG EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA
NACIONAL, PERÚ 1990-2000
Félix Llanos-Tejada1,2,a, Hernán del Castillo3,a
RESUMEN
El objetivo del estudio fue determinar la asociación entre la inmunización con BCG y tuberculosis grave (TB). Se realizó
un estudio retrospectivo, se incluyó fichas de pacientes atendidos en el servicio de neumología del Instituto Nacional de
Salud del Niño de Perú, entre los años 1990-2000. Se revisaron un total de 2106 casos de TB entre los que había 259
casos graves (TB miliar o meningoencefalitis por TB). Del total, 497 casos no tenían antecedente de inmunización con
BCG; 202 tenían TB grave y 295 TB no grave (OR= 0,05; IC 95%= 0,03-0,07). En conclusión, los niños con diagnóstico
de TB y que han sido inmunizados con BCG, tienen 94% menos riesgo de desarrollar TB grave, en comparación a los
niños con diagnóstico no inmunizados con BCG.
Palabras clave: Tuberculosis; Inmunización; BCG; Niño (fuente: DeCS BIREME).
ASSOCIATION BETWEEN SEVERE TUBERCULOSIS IN CHILDREN AND
PREVIOUS BCG IMMUNIZATION IN A NATIONAL REFERRAL HOSPITAL,
PERU 1990-2000
ASBTRACT
The objective of the study was to determine the association between BCG immunization and severe tuberculosis (TB). We
performed a retrospective study, including medical records from patients of the pneumology department at the National
Children’s Institute in Peru, between the years 1990-2000. A total of 2106 TB cases were reviewed, from them 259 patients were
severe (miliary TB or meningoencephalitic TB). From all, 497 cases did not have history of BCG vaccination, 202 had severe
TB and 295 non-severe TB (OR = 0.05, 95% CI = 0.03 to 0.07). In conclusion, children diagnosed with TB and who have been
immunized with BCG, has 94% lower risk of developing severe TB, compared to children with TB non-immunized with BCG.
Key words: Tuberculosis; Immunization; BCG; Child (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de
salud pública pues cada minuto muere una persona de
tuberculosis pulmonar en el mundo (1). La historia de la
“necesidad de detener” esta enfermedad se inicia desde
los primeros trabajos de Koch, quien describe cepas de
micobacterias atenuadas: la K1 de Koch, la cepa aviaria
de Nocard, la BB de Burchard, Boez y Borrel, entre
otros; pero, es finalmente Friedmann quien propone
una vacuna preventiva y curativa. En 1921 los franceses
Calmette y Guérin desarrollaron la cepa atenuada (a
partir de la cepa de Nocard) que inició la inmunización
contra TB en 120 recién nacidos a dosis de 2 mg vía oral
en tres dosis por dos semanas (2).
La vacunación con bacilo Calmette y Guérin (BCG)
forma parte del Programa de Expansión de Inmunización
1
2
3
a
de la OMS (1). Sin embargo, en países occidentales la
eficacia de la BCG no ha demostrado disminuir la tasa
de incidencia o mortalidad por tuberculosis (3). A pesar
de esto, la inmunización con BCG es considerada un
factor protector en la disminución de la incidencia y
mortalidad de formas graves de TB, como son TB miliar
y meningoencefalitis (4). Existen estudios que prueban
la utilidad de la inmunización con BCG en formas
extrapulmonares de enfermedad, pero ninguno ha sido
concluyente hasta el momento (4-6).
A pesar de la existencia de varios metanálisis que
muestran el efecto protector de la inmunización con
BCG en las formas miliar y meníngea (formas graves
de TB) y en la mortalidad por TB, estos no proveen
datos necesarios para explorar la heterogeneidad de los
estudios en el uso de cepas de BCG, administración de
la vacuna y en el control de calidad de la cepa utilizada (7).
Servicio de Neumología, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
Servicio de Neumología, Clínica Vesalio. Lima, Perú.
Servicio de Neumología, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
Médico neumólogo
Recibido: 16-07-11
Aprobado: 25-01-12
87
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):87-91.
Llanos-Tejada F & del Castillo H
El impacto de la vacuna BCG sobre la epidemiología de
la TB es escasa ya que no se ha demostrado protección
contra las formas pulmonares (TBP) de la edad adulto,
denominada TB secundaria; cuyos casos bacilíferos
constituyen las principales fuentes de transmisión de
la infección en la comunidad. Es necesario tener en
cuenta que la protección demostrada de la vacunación
se ejerce sobre la TB primaria, en niños menores de
cinco años; cuyos casos prácticamente no contagian la
enfermedad. La duración en tiempo, de esa protección
sería aproximadamente de 10 años (5, 6, 8).
Meningoencefalitis TB (MEC-TB): tuberculosis con
confirmación en LCR de cuadro compatible: pleocitosis
a predominio de mononucleares, proteinorraquia e
hipoglicorraquia. Puede ser con ADA positivo o negativo,
según valor normal del laboratorio.
El objetivo del presente estudio fue determinar el efecto
protector de la inmunización con BCG sobre la TB infantil grave (TB miliar y meningoencefalitis TB); mediante la
comparación de la frecuencia de casos graves entre niños
atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN)
de Lima, Perú, con y sin antecedente de vacunación.
Los datos se recogieron en el programa Excel 2005. Se
realizó un análisis de riesgo calculando el Odds Ratio
(OR), en el programa Epidat 3.1.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio tipo casos y controles de diseño
analítico observacional. La muestra estuvo conformada
por los pacientes atendidos en el programa de
tuberculosis del Servicio de Neumología del Instituto
Nacional de Salud del Niño (INSN).
Se procedió a la revisión de las fichas de atenciones
del Programa de TB entre los años 1990 y 2000. Estas
fichas son formatos de atención anexas a las historias
clínicas del establecimiento de salud.
Se denominó “casos” a los pacientes con forma grave
de TB y “controles” a los pacientes con TB no-grave.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Tuberculosis
(TB):
enfermedad
pulmonar
o
extrapulmonar demostrada por criterio clínico,
radiológico o microbiológico (BK directo o cultivo) de
acuerdo con los criterios de Stegen y Toledo, citados
en la Norma Técnica de Control de TB del MINSA. En
los casos de TB extrapulmonar el criterio clínico en este
estudio incluirá la evaluación médica y de laboratorio
que corresponda a cada entidad.
Inmunización con BCG: presencia de cicatriz en el
hombro derecho o constancia de vacunación en la
“Tarjeta de Crecimiento y Desarrollo de Niño Sano” de
acuerdo con lo que se especificó en la ficha revisada.
TB Miliar: tuberculosis con confirmación radiológica de
patrón miliar. No se incluyen las formas extrapulmonares
sistémicas sin radiología compatible.
88
TB Grave: presencia de TB en las formas miliar o
meníngea.
El estudio fue aprobado por el comité de investigación
del Instituto Nacional de Salud del Niño.
HALLAZGOS
En total, se obtuvieron 2106 casos de TB, de los cuales
1609 (76,4%) correspondieron a TBP y 497 (23,6%)
a TB extrapulmonar sin compromiso pulmonar. En la
Tabla 1 se resume el criterio utilizado para realizar el
diagnóstico.
Se registraron 121 casos de TB miliar, lo que representó
el 7,5% de los casos de TB pulmonar. Asimismo, se
encontraron 138 casos de MEC-TB, representando el
27,8% de los casos de TB extrapulmonar.
La media de la edad fue de 67,2 ± 26,6 meses, con
rango de 13 días a 17 años. El sexo masculino fue el
más frecuente con 1058 pacientes, lo que representó el
50,2% del total.
No hubo diferencias significativas entre los casos y
controles para las variables demográficas intervinientes
(estado nutricional, infección por VIH y enfermedades
crónicas), que se muestran en la Tabla 2.
Del total, 259 casos fueron clasificados como TB grave
(TB miliar o MEC-TB), lo que representa el 12,3% del
total.
Se pudo determinar antecedente de inmunización con
BCG en 1609 casos (76,4%). La inmunización con
BCG estuvo presente en 57 de 259 casos (22%) de
los pacientes con diagnóstico de TB grave y estaba
presente en 1552 de 1847 casos (84%) de los pacientes
con TB no grave.
Al realizar el cálculo del riesgo, los niños que recibieron
inmunización con BCG tenían un OR de 0,05 (IC 95%=
0,03-0,07) veces para desarrollar formas graves de TB,
en comparación a los que no fueron inmunizados. Esto
se puede interpretar como que los niños con diagnóstico
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):87-91.
Tabla 1. Razones para el diagnóstico de tuberculosis
pulmonar y extrapulmonar.
TB criterio clínico
TB criterio microbiológico
TB criterio radiológico
TB pulmonar
(%)
TB extra
pulmonar
(%)
150 ( 9,3)
89 ( 5,5)
1370 (85,2)
419 (84,3)
8 ( 1,7)
70 (14,8)
TB: tuberculosis.
de TB y que han sido inmunizados con BCG, tienen 94%
menos riesgo de desarrollar TB grave, en comparación
a los niños con diagnóstico no inmunizados con BCG.
DISCUSIÓN
La TB pulmonar es una enfermedad frecuente en
nuestro medio, y la edad infantil es la definida como una
población de riesgo que requiere estudios especiales
para decidir la terapia. En edad pediátrica, esta
enfermedad es frecuente en menores de 5 años, pero es
menos frecuente entre los 5 a los 10 años de edad. En
el presente estudio se ha encontrado que el promedio
de edad es de 67,2 meses, edad que concuerda con lo
descrito en otras series (1).
La complejidad en el diagnóstico de TB en niños debido
a la escasa proporción de hallazgos bacteriológicos y la
utilización de los criterios de Stegen y Toledo, los que no
siempre son certeros por lo que han sido cuestionados (1),
hace que el presente estudio tenga como una limitación
el poder determinar con exactitud la presencia de
TB en la población evaluada. En la Tabla 1 se indica
que el método para conseguir el diagnóstico en niños
dependerá de la localización de la TB. Así, tenemos que
en TB pulmonar el diagnóstico más frecuente se basa
en el criterio radiológico, ya sea por radiografía de tórax
o tomografía espiral multicorte con contraste de tórax;
mientras el criterio bacteriológico es el menos frecuente
por la dificultad reconocida de los pacientes pediátricos
de poder expectorar. En los casos de TB extrapulmonar,
podemos apreciar que el criterio clínico, que en el
presente estudio ha considerado a la evaluación por
médico especialista, es la forma de diagnóstico más
frecuente.
Es interesante la alta frecuencia de TB miliar encontrada,
aproximadamente el 7% de las formas de TB pulmonar
y la alta frecuencia de MEC-TB, que equivale a un poco
más de la cuarta parte de los casos de TB extrapulmonar.
Informes previos mencionan una frecuencia de hasta
5% de las formas de TB grave, con una prevalencia
Tuberculosis infantil grave e inmunización con BCG
Tabla 2. Características demográficas de los niños
con diagnóstico de tuberculosis grave o no grave en el
Instituto Nacional de Salud del Niño, 1990-2000.
TB grave
(%)
TB no grave
(%)
Inmunización BCG
57 (22,0)
1552 (84,0)
Procedencia de Lima
155 (59,8)
1112 (60,2)
Edad en meses ± DE
67,3 ± 13,7 67,3 ± 12,9
Sexo
Masculino
131 (50,5)
930 (50,4)
Femenino
128 (49,5)
917 (49,6)
Estado Nutricional
Desnutrido
70 (27,1)
521 (28,2)
Adecuado
189 (72,9)
1326 (71,8)
Infección VIH
7 ( 2,7)
56 ( 3,0)
Enfermedades crónicas 15 ( 5,7)
112 ( 6,1)
Total
259 (100)
1847 (100)
p
< 0,005
0,19
0,23
0,55
0,55
0,37
0,29
0,32
0,43
DE: desviación estándar
menor al 1% en el rango de edad más frecuente de
ocurrencia de TB infantil (1). Estos resultados se deban,
quizás, a que el presente estudio ha sido realizado en el
Servicio de Neumología del Instituto Nacional de Salud
del Niño, centro de referencia a nivel nacional de casos
de TB infantil, habiendo ocurrido un sesgo involuntario
de selección.
La eficacia de la vacunación con el bacilo atenuado
de Calmette y Güerin (BCG) es controversial, con
una variación en la literatura que va del 0% a más del
80% (4-7). Es por esta inconsistencia en su eficacia que
se están desarrollando nuevas terapias de prevención
e inmunización alternativa a la BCG (9-11). Aquellos que
están a favor de la utilización de la BCG argumentan
que esta vacuna previene la enfermedad pulmonar, la
enfermedad meníngea y la enfermedad diseminada (5,7).
Algunos autores proponen que el estado nutricional es un
factor de riesgo para el desarrollo de TB, independiente
del grado de severidad o gravedad; mientras otros
refieren que el estado nutricional está en relación con
la severidad o gravedad de la TBP; esto, debido a la
respuesta inmunológica del hospedero (12,13). En el
presente estudio, el estado nutricional, la presencia de
comorbilidad crónica y la presencia de infección por VIH
no tienen relación con la presencia de TB grave.
Con respecto a la comorbilidad TB y VIH, siempre se
ha colocado en un apartado especial en las guías de
tratamiento de TB (1), aunque Arbeláez et al. (14) no han
podido encontrar una relación entre formas agresivas
de TB e infección por VIH, aun valorando el efecto
protector de la BCG. Así, la OMS recomienda que se
valore el riesgo y beneficio de la inmunización con
89
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):87-91.
BCG en pacientes con VIH, según la prevalencia de la
enfermedad tuberculosa en el medio (1). En este estudio,
tampoco se ha podido encontrar una relación existente
entre la ocurrencia de TB grave en la población pediátrica
con infección VIH evaluada.
El efecto protector de la inmunización con BCG
encontrada en este estudio de una población pediátrica
está de acuerdo con los estudios primarios de la
inmunización (1-4). Aunque hay que considerar que el
presente estudio es uno de los que ha demostrado un
mayor efecto protector de la inmunización con BCG en
la prevención de formas graves de tuberculosis de toda
la literatura revisada.
Llanos-Tejada F & del Castillo H
longitudinal se podría determinar la verdadera asociación
y el efecto protector de la inmunización de la BCG.
Otra limitación del presente estudio es el hecho de no
poder valorar el impacto del nivel socioeconómico ni el
tiempo de protección de la inmunización con BCG como
variables confusoras. Estos datos no los hemos podido
recoger de la ficha que se analizó para el presente estudio
retrospectivo. Se recomienda un estudio prospectivo que
pueda determinar el impacto estas variables. También
recomendamos un estudio prospectivo que determine
el tiempo de protección de la inmunización con BCG en
nuestro medio y su impacto en zonas de alto riesgo y bajo
riesgo de transmisión de TB.
La disminución del riesgo obtenida al recibir la
vacunación, con un OR de 0,05, le da una alta potencia
de validez, que por su diseño de corte retrospectivo,
muestra un resultado alentador en protección de riesgo
de desarrollar TB grave con la inmunización con BCG.
En conclusión, un niño inmunizado con BCG tiene 94%
menos probabilidad (riesgo) de desarrollar un cuadro de
TB grave en comparación a un niño no inmunizado con
BCG.
Minassian et al. (15) plantean la posibilidad de valorar
consideraciones preclínicas antes de la aplicación de la
inmunización con BCG, consideramos que este modelo
no ayudaría en nuestro medio por el alto efecto protector
encontrado en el presente estudio.
AGRADECIMIENTOS
Asimismo, consideramos como un dato de suma
importancia el hallazgo de que, a pesar de que la
inmunización con BCG a todos los recién nacidos
es obligatoria en nuestro medio, encontramos un
porcentaje considerable de niños que no han sido
inmunizados (casi el 25%). Esta cifra, sin embargo,
concuerda con la información que se encuentra en la
página www.bcgatlas.org que confirma una cobertura de
la vacunación con BCG en 80% en nuestro medio.
Este fue un estudio donde el autor participó en la recolección y
análisis de datos, el proceso de desarrollo del manuscrito y en
la discusión del manuscrito.
No ha sido motivo del presente estudio el valorar el
efecto protector con respecto a la mortalidad, debido a
que esos datos no se encuentran en todas las fichas
revisadas, por cuanto un alto porcentaje de pacientes
han continuado una terapia ambulatoria, que es lo que
la Norma Técnica de Tratamiento del Control de la
Tuberculosis estipula se realice nuestro medio.
Una limitación del presente estudio es el sesgo de
selección de los datos recogidos. Las fichas de la
Estrategia de TB del Instituto Nacional de Salud del Niño
no fueron desarrolladas pensando en el presente estudio,
de allí los problemas hallados en determinar ciertas
variables como el nivel socioeconómico, procedencia de
zona rural o urbana, y criterios diagnósticos utilizados. Se
recomienda la realización de un estudio prospectivo con
el desarrollo de una ficha que pueda recoger estos datos
u otros que se consideren. Además, solo con un estudio
90
Al personal del Servicio de Neumología y del Programa de
Control de Tuberculosis, del Instituto Nacional de Salud del Niño.
Contribuciones de autoría
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
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in a low incidence country, United Kingdom, October 2008
to December 2009. Euro Survell. 2011;16(12):19826.
Correspondencia: Félix Llanos-Tejada
Dirección: Av. Guardia Civil Sur 1053 B304, Lima 33, Perú.
Teléfono: (51) 99887731
Correo electrónico: [email protected], [email protected]
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
91
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98.
original breve
PRUEBA MOLECULAR GENOTYPE® MTBDRplus, UNA
ALTERNATIVA PARA LA DETECCIÓN RÁPIDA DE TUBERCULOSIS
MULTIDROGORRESISTENTE
Luis Asencios1,a, Marco Galarza1,b, Neyda Quispe1,c, Lucy Vásquez1,c, Elena Leo1,c, Eddy Valencia1,c,
Juan Ramírez1,c, Margoth Acurio1,c, Rosario Salazar1,c, Alberto Mendoza -Ticona2,d, Omar Cáceres3,b
RESUMEN
La prueba molecular Genotype®MTBDRplus, es un método que permite identificar las mutaciones más frecuentes
asociadas con la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea: isoniacida (INH) y rifampicina (RIF). El objetivo
de este estudio fue evaluar el desempeño de la prueba molecular con cultivos y muestras de esputo con baciloscopía
positiva. Se evaluó 95 cultivos y 100 esputos con perfiles de resistencia previamente determinados por el método de
referencia “proporciones agar en placa” (APP). La prueba molecular a partir de cultivos mostró una sensibilidad de 100%;
97,5% y 96,9% para RIF, INH y multidrogorresistente (MDR) respectivamente; mientras que para esputo la sensibilidad
fue de 95,7%; 96,8% y 95,2% para RIF, INH y MDR respectivamente. Se concluye que Genotype®MTBDRplus es una
herramienta muy útil para la detección rápida de la resistencia a INH y RIF simultáneamente (MDR) en un máximo de
72 h a partir de esputo o de cultivo.
Palabras clave: Tuberculosis farmacorresistente; Técnicas de diagnóstico molecular; Mutación; Isoniacida; Rifampicina;
Validez de las pruebas; Perú (fuente: DeCS BIREME).
MOLECULAR TEST GENOTYPE® MTBDRPLUS, AN ALTERNATIVE TO
RAPID DETECTION OF MULTIDRUG RESISTANCE TUBERCULOSIS
ABSTRACT
The Genotype®MTBDRplus molecular test is a method that allows identification of the most frequent mutations
associated with resistance to major first-line antituberculosis drugs, Isoniazid (INH) and Rifampicin (RFP). The aim of
this study was to evaluate the performance of the molecular test with culture and smear- positive sputum samples. We
evaluated 95 cultures and 100 sputum samples with resistance profiles previously determined by the reference method
“Agar Plate Proportions” (APP). The molecular test from cultures showed a sensitivity of 100 %, 97,5 % and 96,97 % for
RIF, INH and MDR respectively while from sputums the sensitivity was 95,65 %, 96,77 % and 95,24 % for RIF, INH and
MDR respectively. We conclude that the molecular test Genotype®MTBDRplus is a very useful tool to detect resistance
to isoniazid and rifampicin simultaneously (MDR-TB) in up to 72 hours from sputum samples or cultures.
Key words: Tuberculosis, multidrug-resistant; Molecular diagnostic techniques; Mutation; Isoniazid; Rifampin; Validity of
tests; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCION
personas como casos comprobados de TB-MDR por el
Ministerio de Salud (MINSA).
El Perú es el país con mayor número de personas
afectadas de tuberculosis multidrogorresistente (TBMDR), es decir con resistencia simultánea a isoniacida
(INH) y rifampicina (RIF), y uno de los veinte países con
mayor severidad de la enfermedad en el mundo (1,2). Cada
año se informan más de 1800 personas que ingresan al
tratamiento de TB MDR, pero solo el 70% acceden a la
prueba de sensibilidad, de ellos, el 80% son casos de TB
MDR, por lo que se informa de aproximadamente 1500
El incremento de la resistencia de Mycobacterium
tuberculosis pone en riesgo a la población de infectarse
con cepas resistentes; por ello, es necesaria la detección
rápida de TB-MDR a partir de muestras de esputo,
utilizando métodos basados en biología molecular,
los cuales han demostrado tener alta sensibilidad,
especificidad y rapidez, pues reducen los tiempos en
la obtención de los resultados. Generalmente, estos
Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias, Instituto Nacional de Salud. Lima-Perú
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima-Perú
3
Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular, Instituto Nacional de Salud. Lima-Perú
a
Biólogo, magíster en Salud Pública; b biólogo, magíster en Bioquímica y Biología Molecular; c biólogo; d médico infectólogo
1
2
Recibido: 12-09-11
92
Aprobado: 25-01-12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98.
Diagnóstico con genotype ®MTBDRplus
métodos moleculares se basan en el conocimiento de
que la resistencia a RIF se debe a mutaciones presentes
en la región “core” de 81 pb del gen que codifica a la
subunidad β de la ARN polimerasa bacterial (rpoB). Se
ha determinado que más del 95% de la resistencia a RIF
está presente en esta región, tanto a nivel mundial como
en Perú (3,4).
Zona Control
Zona para resistencia a rifampicina
Por otro lado la resistencia a INH se debe a mutaciones
presentes en tres genes principales de la bacteria:
1) katG, que codifica la enzima catalasa-peroxidasa,
donde 50 a 95% de las mutaciones ocurren en el codón
315; generalmente la presencia de mutaciones es este
gen es un indicador de alta resistencia a la droga.
2) La región promotora del gen inhA que codifica una
NADH enoil ACP reductasa, donde la resistencia se
presenta entre 20 a 35% y es un indicador de baja
resistencia. Finalmente 3) La región intergénica oxyRahpC que codifica a la región regulatoria de la enzima
alkylhidroperoxidasa y que está involucrada de 10 a
15% de la resistencia a la droga (3).
La prueba Genotype®MDRTBPlus utiliza tiras reactivas
de nitrocelulosa (tecnología DNA Strip) (5) que contienen
regiones parciales de los genes rpoB, katG e inhA fijadas
sobre ella. La prueba está basada en un PCR multiplex
que genera múltiples productos de amplificación (sondas)
los cuales, mediante una hibridación reversa, reconocen
las mutaciones génicas (en forma de bandas sobre la tira)
más frecuentes asociadas con la resistencia a isoniacida
y rifampicina. Esta prueba es novedosa, útil y rápida para
la detección de la resistencia a drogas antituberculosas.
Una tira de Genotype®MTBDRplus contiene 27 bandas
de reacción: 21 bandas que señalan las mutaciones
(once bandas wild type (WT) es decir no presenta
mutaciones y diez bandas de resistencia a antibióticos
(MUT)) y seis bandas control (CC: control de conjugado,
AC: control de amplificación, TUB: control de complejo
M. tuberculosis y controles de amplificación para los
locus (genes) rpoβ, katG e inhA). Las once bandas WT
incluyen ocho bandas para el gen rpoβ, una banda WT
para el gen katG y dos bandas WT para el gen inhA,
mientras que las diez bandas MUT incluyen cuatro
bandas con mutaciones para el gen rpoβ, dos bandas
con mutaciones para el gen katG y cuatro bandas con
mutaciones para el gen inhA (Figura 1) (6).
La presencia de una o más bandas MUT, la ausencia de
una o más bandas WT o la combinación de ambas en
cada zona de la droga, será señal de la existencia de
cepas resistentes a una droga o a ambas.
El objetivo del presente estudio fue determinar el
desempeño en laboratorio de la prueba molecular
Zona para resistencia a isoniacida
Figura 1. Patrón representativo de las zonas de reacción en cada
tira de reacción (DNA Strip) del sistema Genotype®MTBDRplus
Genotype®MTBDRplus (Hain LifeScience, Nehren,
Alemania) para la detección rápida de la resistencia
a INH y RIF a partir de cultivos de M. tuberculosis y
muestras de esputo baciloscopía positiva, siendo ambos
tipos de muestra con resistencia conocida.
EL ESTUDIO
El presente trabajo es un estudio de tipo descriptivo
y experimental en laboratorio, de la prueba molecular
Genotype®MTBDRplus.
Se seleccionó aleatoriamente un total de 95 cultivos
positivos con no menos de diez colonias, provenientes
de pacientes nuevos con tuberculosis y pacientes antes
tratados sin ninguna razón de proporcionalidad entre
ellos. El criterio de selección fue que las muestras fueran
previamente analizadas por la prueba de referencia
“proporciones agar en placa” (APP) (7) para determinar la
resistencia a INH y RIF, en el Laboratorio de Referencia
Nacional de Micobacterias del Instituto Nacional de
Salud, en el año 2010.
Adicionalmente, cien muestras aleatorias de esputo
con baciloscopía positiva (mínimo una cruz) y resultado
conocido de susceptibilidad antibiótica, evaluados
previamente por APP, fueron también incluidas en el
estudio. Estas muestras se descontaminaron siguiendo
el método convencional con N-Acetil-L-cisteína
93
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98.
y NaOH (8). Después de la descontaminación, los
sedimentos concentrados fueron resuspendidos en 1,0
mL de buffer fosfato (pH 7,5) y almacenados a 4 °C
hasta la extracción de ADN.
PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD
Se realizó por el método de APP, prueba de referencia
reconocido por la OMS para la determinación de
susceptibilidad a drogas antituberculosas (7), usando
concentraciones críticas de 0,2 µg/mL y 1,0 µg/mL para
isoniacida y 1,0 µg/mL para rifampicina. A partir de
aislamientos en medio sólido Lowenstein-Jensen (LJ),
se realizó la siembra en caldo Middlebrook 7H9 y se
incubaron a 37 °C por 7 días. Una parte del cultivo en
medio líquido se separó y se ajustó la turbidez a escala
Mc Farland 0,5. A partir de ella se prepararon diluciones
(10–1 a 10-4) en solución salina-Tween 80, luego se
sembraron en placas con medio Middlebrook 7H10 y
se incubaron a 37 °C por 21 días. Las lecturas de las
placas se realizaron con el conteo de colonias en la
placa control frente a las placas conteniendo las drogas.
Para la interpretación del resultado se consideró las
proporciones críticas, si la proporción crítica fue mayor
a 1%, se informó como “resistente”; y si fue menor al
1%, se informó como “sensible”.
EXTRACCIÓN DE ADN
De un aislamiento se extrajo una azada de colonias
que luego se resuspendió en un tubo de 1,5 mL con
tapa rosca conteniendo 300 µL agua destilada estéril.
Para muestras clínicas, se utilizó 500 µL de esputo
descontaminado. Se concentró las bacterias por
centrifugación durante 5 minutos a 12000 rpm en una
microcentrífuga (rotor con contención de aerosoles). Se
desechó el sobrenadante y se resuspendió el sedimento
en 200 µL agua estéril (cultivo puro) o 100 µL agua
estéril (esputo) agitando con un vórtex. Se incubó la
muestra durante 20 min a 100 °C en baño María y luego
se incubó durante 15 min en un baño de ultrasonidos
(sonicador). Finalmente, se centrifugó a 12 000 rpm por
5 min, luego se transfirió el sobrenadante (ADN) a un
tubo de 1,5 mL nuevo y estéril y se almacenó a -20 °C
hasta realizar la PCR.
GENOTYPE®MTBDRplus
Para la amplificación génica se utilizó 35 µL de
mezcla de primers nucleótidos, 5 µL buffer 10X,
2 µL de MgCl2 25 mM, 0,2 µL de enzima Hot Start
Taq ADN polimerasa 5 µL (Qiagen), 5 µL de ADN y
agua grado molecular hasta completar un volumen
final de 50 µL. Los tubos de PCR se colocaron en
el termociclador (Applied Biosystems 9700) y se
94
Asencios L et al.
siguió el protocolo de amplificación: primera etapa,
un ciclo de 15 min de desnaturalización a 95 °C, diez
ciclos de desnaturalización a 95 °C durante 30 s y
elongación a 58 °C durante 120 s. Segunda etapa:
veinte ciclos de desnaturalización a 95 °C por 25 s,
hibridación a 53 °C por 40 s y elongación a 70 °C
por 40 s; finalmente, se realizó una extensión a 70 °C
por 8 min. Cuando se procesó muestras de esputo se
incrementó el número de ciclos de la segunda etapa
a treinta ciclos. En cada corrida de PCR se consideró
una muestra blanco (agua estéril) y una muestra
control (M. tuberculosis H37Rv: cepa pansensible a
drogas antituberculosas). El proceso de hibridación
se realizó en un equipo semiautomatizado GTBlot
48 (Hain Lifesciences, Nehren, Alemania) donde se
corrieron simultáneamente hasta 48 muestras. El
programa se inició luego de mezclar previamente
20 µL del producto de amplificación más 20 µL de
solución desnaturalizante en una bandeja (tray) de 48
posiciones y dejando incubar a temperatura ambiente
por 5 min, automáticamente el equipo añade 1 mL
de buffer de hibridación (HYB) precalentado en
cada posición de muestra, se colocaron las tiras de
nitrocelulosa y se incubó a 45 °C por 30 min. Luego,
el equipo aspiró el exceso de HYB y añadió 1 mL de
solución astringente (STR) a cada posición, se incubó
las tiras a 45 °C por 15 min seguido de un lavado con
1 mL de solución de aclarado (RIN). Posteriormente,
el equipo añade el conjugado de streptavidinafosfatasa alcalina diluido 1/100 y se incuba las tiras
a temperatura ambiente por 30 min. La detección
colorimétrica de los amplicones hibridados o sondas,
ocurre luego de añadir el sustrato diluido y de
incubar las tiras por 8 min. Las tiras fueron secadas
y trasladadas en la bandeja y colocadas al equipo
GenoScan (Hain Lifesciences, Nehren, Alemania)
para su lectura a través del software BLOTRIX (Hain
Lifesciences) que automáticamente lee las bandas
de las tiras y determina si la muestra pertenece al
complejo M. tuberculosis; además, simultáneamente
determina si la muestra es sensible, monorresistente
a una de las drogas o resistente a ambas drogas;
sin embargo, el analista debe validar los resultados
obtenidos por el software.
Para la evaluación estadística del sistema Genotype®
MTBDRplus frente al método estándar, se utilizó
el programa EPIDATv3.1; donde se calcularon los
valores estadísticos necesarios para la evaluación del
desempeño del método molecular.
HALLAZGOS
Del análisis de los cultivos por APP, se determinó que 40
(42,1%) cultivos fueron resistentes a INH y 35 (36,8%)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98.
Diagnóstico con genotype ®MTBDRplus
Tabla 1. Resultados de la prueba molecular Genotype®MTBDRplus vs. APP a partir de cultivos y muestras de esputo.
Proporciones agar en placa (APP)
MTBDRplus
Isoniacida
Resistente
Rifampicina
Sensible
Total
Resistente
Multidrogorresistencia (MDR)
Sensible
Total
Resistente
Sensible
Total
Cultivos
Resistente
39
1
40
35
2
37
32
2
34
Sensible
1
54
55
0
58
58
1
60
61
Total
40
55
95
35
60
95
33
62
95
21
Esputo
Resistente
30
3
33
22
1
23
21
0
Sensible
1
66
67
2
75
77
0
79
79
Total
31
69
100
24
76
100
21
79
100
fueron resistentes a RIF encontrándose además 33
(34,7%) cultivos MDR. Del mismo modo, al evaluar los
esputos se encontró que 31 fueron resistentes a INH y
24 resistentes a RIF mientras que 21 fueron MDR.
especificidad fueron muy similares, 96,97 y 96,77%
respectivamente. Al analizar la prueba molecular frente
a esputo se obtuvieron resultados similares a los cultivos
(Tabla 2).
En el análisis de los cultivos con Genotype®MTBDRplus
se encontró que 40 (42,1%) fueron resistentes a INH; 37
(38,9%) a RIF y 34 (35,8%) con patrón de resistencia
a ambas drogas (MDR). Los esputos evaluados por el
método molecular dieron como resultado 33 resistentes
a INH, 23 a RIF y 21 MDR. En la Tabla 1 se muestran los
resultados de susceptibilidad a INH y RIF obtenidos con
el kit Genotype®MTBDRplus comparado con el método
de APP, tanto para los cultivos como para esputo.
FRECUENCIA DE MUTACIONES DETECTADAS POR
GENOTYPE®MTBDRPLUS
En la Tabla 2 se muestra el análisis de la comparación
entre los cultivos y la prueba molecular donde la
sensibilidad y especificidad para RIF fue de 100 y 97,5%
respectivamente, mientras que para INH la sensibilidad
y especificidad fue de 97,5 y 98,18% respectivamente;
para el caso de muestras MDR, la sensibilidad y
Las mutaciones más frecuentes en las muestras que
presentaron resistencia se muestran en la Tabla 3.
Con respecto a RIF, las mutaciones y la ausencia de
las bandas WT más frecuentes fueron: rpoβ Mut3 con
56,4% (35/62), rpoβ Mut1 con 24,2% (15/62), ausencia
de WT 7 con 6,4% (4/62) y ausencia de WT 8 con el 4,8%
(3/62). Del mismo modo, para isoniacida las mutaciones
y ausencia de WT más frecuentes fueron: katG Mut1 con
71,2% (52/73), katG Mut2 con 5,5% (4/73) y inhA Mut1
con 13,7% (10/73). Para esta misma droga se encontró
cuatro muestras con mutación en ambos genes siendo
la combinación katG Mut1 + inhA Mut1 la más frecuente
con un 4,1% (3/73).
Tabla 2. Valores estadísticos calculados luego de comparar la prueba molecular Genotype®MTBDRplus frente a
cultivos y esputos analizados por APP.
INH (IC 95%)
En cultivos
Sensibilidad
Especificidad
Índice de Youden
En esputo
Sensibilidad
Especificidad
Índice de Youden
Drogas antituberculosas
RIF (IC 95%)
MDR (IC 95%)
97,5 (91,4 - 100)
98,2 (93,7 – 100)
0,96 (0,90 – 1,02)
100 (98,6 – 100)
96,7 (91,3 – 100)
0,97 (0,92 – 1,01)
96,9 (89,6 – 100)
96,8 (91,6 – 100)
0,94 (0,86 – 1,01)
96,8 (88,9 - 100)
95,7 (90,1 – 100)
0,92 (0,85 – 1,00)
95,7 (85,1 – 100)
98,7 (95,5 – 100)
0,94 (0,86 – 1,03)
95,2 (83,7 – 100)
97,5 (93,4 – 100)
0,93 (0,83 – 1,02)
INH: isoniazida, RIF: rifampicina, MDR: multidrogoresistencia
95
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98.
Asencios L et al.
Tabla 3. Frecuencia de mutaciones y ausencia de bandas
WT determinadas por la prueba Genotype®MTBDRplus
en las muestras resistentes (cultivo y esputo) a drogas
antituberculosas de primera línea.
Mutaciones
N.º (%)
Para INH (n=73)
Gen katG
Mut 1
52 (71,2)
Mut 2
4 (5,5)
Ausencia WT 1
1 (1,4)
katG Mut 1 + inhA Mut 1
3 (4,1)
katGMut 3 + inhA Mut 1
1 (1,4)
Gen inhA
Mut 1
Ausencia WT 1
10 (13,7)
2 (2,7)
Para RIF (n=62)
Gen rpoβ
Mut 1
Mut 2B
Mut 3
15 (24,2)
1 (1,6)
35 (56,4)
Ausencia WT 3 y 4
2 (3,2)
Ausencia WT 7
4 (6,4)
Ausencia WT 8
3 (4,8)
DISCUSIÓN
En el presente estudio, la prueba molecular
Genotype®MTBDRplus diseñada para la detección de
resistencia a isoniacida y rifampicina, fue comparada
con el método de referencia de proporciones agar en
placa. Se registró una elevada concordancia para cada
una de las drogas así como para la condición MDR,
tanto en cultivos como en muestras de esputo.
Los resultados de sensibilidad y especificidad obtenidos
en este estudio, tanto para RIF, INH y para ambas drogas
simultáneamente (MDR,) fueron comparables con los
resultados obtenidos por otras investigaciones (5, 9-11)
demostrando su utilidad para la detección rápida de la
resistencia a drogas antituberculosas. Los valores del
índice de Youden demuestran que la prueba molecular
es muy eficiente para detectar la resistencia a las
drogas antituberculosas, sobre todo cuando la muestra
es esputo, siendo sus resultados muy confiables.
La elevada sensibilidad de la prueba molecular para
detectar resistencia a rifampicina puede explicarse
por el hecho de que las principales mutaciones de
resistencia se encuentran en la región core de 81pb
96
del gen rpoβ; en este estudio el 82,2% de todas las
mutaciones encontradas se ubicaron en esa región,
siendo las mutaciones Mut3 y Mut1(S531L y D516V
respectivamente) las más frecuentes; sin embargo,
existe un 14,4% de las muestras cuya resistencia se
debe a la ausencia de las bandas WT (Tabla 4) lo
que indicaría que otras mutaciones están presentes
en estas muestras y que no se encuentran fijadas en
la tira reactiva. Por ejemplo, la banda WT 7 señala
las posiciones de los codones 526 a 529, dentro de
esa región, la sonda de mutación Mut 2A detecta la
mutación en el codón 526 (H526Y, histidina por tirosina)
mientras que la sonda Mut2B detecta el cambio H526D
(histidina por ácido aspártico), la ausencia de WT 7 y
sus correspondientes sondas de mutación indican que
la mutación se dio en posiciones de codones cercanos
a la posición 526, es decir que se puede haber dado en
las posiciones 527, 528 o 529. La variabilidad genética
de las cepas podría ser el responsable de la existencia
de estas mutaciones, por tanto, el secuenciamiento
de ADN de esta región permitiría determinar qué
mutaciones se encuentran presentes en este tipo de
muestras.
Similar resultado se obtuvo al analizar las mutaciones
que otorgan resistencia a isoniacida, donde la resistencia
del 76,7% de las muestras se debe a la mutación en
el gen katG (cambio en el codón S315T, serina por
treonina) donde la mutación katG Mut1 es la más
frecuente, lo que indica, además, que estas muestras
presentan resistencia de alto nivel a la droga. El 13,7%
de las cepas presenta resistencia de bajo nivel, siendo
la mutación inhA Mut1 la más frecuente (15 C→T). Se
ha observado que la ausencia de bandas WT en ambos
genes así como muestras que presentaron mutaciones
de alto y bajo nivel a la droga simultáneamente son poco
frecuentes en este estudio.
Las mutaciones encontradas en las muestras de esputo
analizadas son las mismas que se encontraron cuando
se evaluaron los cultivos, lo cual confirma que katG
Mut1, inhA Mut1 y rpoβ Mut3 son las mutaciones más
prevalentes.
En la actualidad los métodos microbiológicos para
determinar la resistencia a drogas antituberculosas
demandan mucho tiempo. El método de APP demora
30 días a partir del cultivo para la obtención del
resultado, mientras los métodos de BACTEC-460 y
MODS (12,13) demoran entre 8 a 15 días respectivamente,
desde la obtención de la muestra hasta la emisión
de los resultados. Sin embargo, con la aparición de
este método molecular este tiempo se ha acortado
sustancialmente a un máximo de 72 horas. La aparición
de otros métodos como el INNO-LiPA Rif.TB (14) y más
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98.
Diagnóstico con genotype ®MTBDRplus
recientemente el método de GeneXpert (15,16) han probado
ser metodologías muy sensibles, específicas y rápidas
para la detección de resistencia de M. tuberculosis a
partir de esputo; sin embargo, ambos métodos solo
detectan resistencia a RIF. Adicionalmente, en este
estudio hemos visto que la monorresistencia a INH
(42,1% por APP y genotype) es más prevalente que
la monorresistencia a RIF por lo que los métodos
moleculares mencionados anteriormente no podrían
detectar este tipo de muestras.
AGRADECIMIENTOS
Se debe señalar que la prueba Genotype®MTBDRplus
requiere que la muestra de esputo sea frotis positivo para
poder utilizarlo (6). Sin embargo, este requisito no sería
problema pues todos los puestos de salud del MINSA
realizan baciloscopías para diagnosticar la enfermedad,
estando en la capacidad de enviar las muestras al
laboratorio donde se realiza el método molecular.
LA, AM y OC participaron en la concepción y diseño del
trabajo; NQ y LV en la selección de las muestras y análisis
de la prueba referencial APP; MG en la ejecución y análisis
de la prueba molecular; EL, EV, JR, MA y RS en la ejecución
de la prueba referencial APP; NQ, LV, LA y OC en la revisión
crítica del manuscrito; OC y LA en la redacción del manuscrito
e interpretación de los datos Todos los autores aprobaron la
versión final del trabajo.
Como se ha demostrado en este estudio, la prueba
molecular tiene elevada concordancia frente al
método de referencia, además de una gran rapidez
(48 h desde la llegada de la muestra al laboratorio)
detectando la resistencia a INH, RIF y a ambas drogas
simultáneamente (TB-MDR) a partir de una muestra
de esputo baciloscopía positiva. Sin embargo, una
limitación del método molecular es que requiere de
equipamiento y personal entrenado para la ejecución de
la prueba, por lo que este tipo de metodologías deben ser
realizadas en laboratorios con infraestructura adecuada,
equipamiento y personal entrenado. Otra limitación es
que se necesita una inversión alta para establecer la
prueba Genotype®MTBDRplus en un laboratorio, pero
el beneficio que se da a la población es valioso, puesto
que la prueba molecular puede determinar la resistencia
del bacilo a las drogas antituberculosas en un máximo
de 72 horas a partir de esputo frotis positivo, y se puede
procesar entre 12 a 48 muestras simultáneamente lo que
constituye una herramienta muy útil en el diagnóstico y
manejo de la tuberculosis.
Por otro lado, se deben realizar otras aproximaciones
como estudios de costo-beneficio que complementen el
desempeño de la prueba demostrada en este trabajo.
Actualmente se está terminando de realizar un estudio
de validación en campo, cuyos resultados serán
publicados próximamente.
Finalmente, se concluye que Genotype®MTBDRplus
tiene una alta sensibilidad y especificidad para la
detección de resistencia a INH y RIF simultáneamente
(TB-MDR) en muestras de esputo y cultivo provenientes
de laboratorio y que puede constituirse en una
herramienta alternativa para la detección rápida de la
resistencia de estas drogas antituberculosas.
Los autores agradecen por la realización de este trabajo de
investigación: A la compañía Alemana Hain Lifescience por
proveernos los insumos necesarios para este estudio. A los
Drs. David Hain, Andreas Hillemann y a la Dra. Antje Beneke
por su dedicación y orientación en la capacitación del personal
en la metodología, al Blgo. Manuel Céspedes, al Dr. Pedro
Valencia y al Dr. César Cabezas, por su apoyo en la realización
del estudio.
Contribuciones de autoría
Fuentes de financiamiento
Este trabajo fue financiado por el programa de investigaciones
del Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Correspondencia: Omar Cáceres Rey
Dirección: Av. Defensores del Morro N.º 2268, Lima 9, Perú.
Teléfono: (511) 6176200 ext. 1424
Correo electrónico: [email protected], [email protected]
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98
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103.
simposio: VIOLENCIA Y ADICCIONES
VIOLENCIA Y ADICCIONES: PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA
Gloria Cueva1,a
RESUMEN
La violencia y las adicciones constituyen problemas de gran impacto en las personas, las familias y las comunidades,
pues alteran el normal desenvolvimiento y la posibilidad de desarrollarse plenamente. En su presentación participan
múltiples factores que obligan a que las alternativas de solución sean articuladas desde diferentes sectores y con una
mirada integradora. Las perspectivas de un buen desarrollo individual y colectivo dependerán de la eficacia de las
acciones que se tomen, desde la mirada de la Salud Pública.
Palabras clave: Violencia; Abuso de drogas; Alcoholismo; Salud pública (fuente: DeCS BIREME).
VIOLENCE AND ADDICTIONS: PUBLIC HEALTH PROBLEMS
ABSTRACT
Violence and addictions produce a great impact over persons, families, and communities. They impair their normal
development and affect the possibility of individuals to fully grow. There are many different factors involved in their presentation,
so proposed solutions must come from different sectors with an integrated point of view. The prospects of an adequate
individual and collective development depend on the efficacy of the actions taken, from the public health point of view.
Key words: Violence; Substance-related disorders; Alcoholism; Public health (source: MeSH NLM).
Los seres humanos en la actualidad son todavía Homo
sapiens-amans amans. A lo largo de la historia han
surgido formas que podrían ser llamadas Homo sapiensamans agressans y Homo Sapiens-amans arrogans que
en los últimos diez mil años han surgido repetidas veces
como imperios y sistemas políticos autoritarios que luego
se extinguieron (1). Cuando la agresividad se desborda y
se acompaña de la indiferencia de los demás, entonces
empieza la decadencia de la sociedad.
LA VIOLENCIA Y LAS ADICCIONES EN LA
AGENDA PÚBLICA
La salud mental ha sido largamente postergada a la
hora de establecer prioridades presupuestales en la
agenda pública. Aunque se ha pretendido incluirle
como parte del paquete integral de atenciones en
los establecimientos de salud, lo cierto es que las
enfermedades psiquiátricas no son debidamente
detectadas ni tratadas. Se pueden mencionar múltiples
factores que han producido este lamentable sesgo en la
atención integral: poco fortalecimiento de competencias
en el personal de salud, sobrecarga laboral, falta de
incentivos, alta rotación de personal, deficiencias en
el sistema de referencia y contrarreferencia, escasa
1
disponibilidad de psicofármacos, falta de un sistema
de registro de información unificado, hospitales de día,
internamiento de casos agudos en hospitales generales
y hogares protegidos, etc.
La complejidad de la problemática de la violencia y las
adicciones, el componente psicosocial, la discapacidad
física y mental en el afectado así como en el entorno
familiar, hace necesario el concurso de diferentes
actores para su solución, no solo desde el sector salud,
principal interesado, sino también de otras instituciones
públicas, privadas así como de la sociedad civil. Cuando
la salud mental se haya posicionado como una política
de Estado y los colectivos sociales la reconozcan como
un derecho que debe ser exigido, habremos logrado
darle sostenibilidad a los avances logrados y expandir
su accionar, lo que redundará en un gran beneficio para
nuestra población.
Los nuevos desafíos en salud mental incluyen el
aumento de la demanda de servicios, por parte de la
sociedad, que faciliten la adopción de medidas efectivas
de prevención y abordaje precoz de la conducta suicida,
del abuso de las drogas y el alcohol y el fenómeno de la
violencia. Estas circunstancias han motivado iniciativas,
desde el Estado y de los cooperantes, para desarrollar
Dirección de Salud Mental, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Médico psiquiatra
a
Recibido: 17-01-12
Aprobado: 07-03-12
99
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103.
Cueva G
acciones oportunas que ayuden a superar las alarmantes
cifras que han ido apareciendo al respecto.
el “terokal” cuyo inicio es antes de los 10 años), y después
de los 30 años en el caso de benzodiacepinas (7).
CIFRAS QUE ALERTAN
ALCOHOL Y DROGAS EN RELACIÓN CON LA
CONDUCTA DELICTIVA EN ADOLESCENTES
Según estudios realizados por el Instituto Nacional
de Salud Mental, los diagnósticos psiquiátricos más
frecuentes encontrados en Lima fueron la depresión, el
trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el abuso/
dependencia al alcohol (2). En sierra y selva, lo más
frecuente fue abuso/dependencia al alcohol, seguido de
depresión y TAG (3,4).
El estudio de carga de enfermedad en el Perú fue una
importante contribución para la toma de decisiones
en Salud Pública. Se encontró que el grupo de daños
que causan mayor carga de enfermedad son las
enfermedades neuropsiquiátricas. Con datos nacionales
de mortalidad y morbilidad se ha estimado que estas
enfermedades producen 826 253 años de vida perdidos
ajustados por discapacidad (AVISA), lo cual representa
el 16% de todos los AVISA y el 28% de los AVISA
de enfermedades no transmisibles. Este grupo de
padecimientos tiene mayor carga de enfermedad debida
a los años vividos con discapacidad (88% del total de
AVISA). Esto permitió el desarrollo de programas de
atención primaria y la inclusión de las enfermedades
mentales dentro de las prioridades de salud en el Plan
Nacional Concertado de Salud (5).
El impacto que tienen la violencia y las adicciones es
especialmente preocupante en los jóvenes. La primera
encuesta nacional de la juventud peruana señaló que
los principales problemas que afectan a los jóvenes
son la delincuencia y el pandillaje (58,6%); la falta
de oportunidad para acceder a un trabajo (43,2%) y
el consumo excesivo de alcohol o drogas (39,5%).
Al evaluar a jóvenes entre 15 y 29 años de edad que
estudiaron en un centro de educación superior, se
encontró que los problemas sociales más frecuentes
fueron: burla o descalificaciones entre compañeros
por el aspecto o vestimenta (32,9%), violencia física
entre alumnos (26,2%), problemas serios de disciplina
(22,8%) y consumo de alcohol y drogas (20,8%) (6).
Con relación al consumo de drogas, el 32% de adictos
a la cocaína son menores de 25 años. El consumo de
sustancias ilegales se concentra principalmente en
adolescentes y jóvenes. La edad de inicio de consumo
de marihuana, pasta básica de cocaína y cocaína fue
11, 12 y 14 años respectivamente. Entre las personas
que buscaron tratamiento por abuso o dependencia a
sustancias, se observó que iniciaron a consumir drogas
antes de los 15 años (a excepción de los inhalantes como
100
La comisión de delitos en adolescentes infractores
de la Ley, bajo los efectos de una droga (causal
psicofarmacológica) puede ser analizada con mayor
detalle, en un informe conjunto de las experiencias en
Perú, Chile, Bolivia, Colombia y Uruguay (8).
En el caso del alcohol, el 19% del delito adolescente
peruano puede atribuirse al uso exclusivo de alcohol;
mientras que la proporción de delito atribuible a drogas
es de 16,3% (alrededor de uno de cada ocho delitos
realizados por adolescentes). Considerando el alcohol
en la proporción de delito atribuible, la estimación
peruana se incrementa a 35,7%, lo que significa que
al menos uno de cada tres delitos por adolescentes
tiene que ver con drogas o alcohol. Las tasas de uso
y abuso de drogas entre adolescentes infractores
están completamente por encima de las que existen
en población general de la misma edad. Es de resaltar
la importancia que conlleva el consumo de alcohol en
nuestra población adolescente, en la comisión de delitos
contra el patrimonio, contra el cuerpo y la salud, contra
la libertad sexual, homicidios, etc. (8).
EL COSTO ECONÓMICO Y SOCIAL DEL
CONSUMO DE SUSTANCIAS
En el Perú, el abuso de sustancias alude al consumo
de marihuana, drogas derivadas de la cocaína y el
alcohol (incluyendo el policonsumo). La sumatoria de
los efectos producidos sobre la vida personal, laboral, el
entorno familiar y el gasto público, hacen ver el consumo
de drogas como un grave problema social y un dilema
económico para el país.
El costo del consumo de sustancias en el Perú es de
444,7 millones de dólares anuales, lo que corresponde
a alrededor de USD 16 per cápita. La magnitud del
problema representa un 0,2% del Producto Bruto
Interno. De este costo anual corresponden al alcohol
245,7 millones de dólares o USD 8,7 per cápita; a drogas
ilegales 192,3 millones de dólares o 6,8 USD per cápita;
y al tabaco 7,0 millones de dólares o USD 0,2 per cápita.
Una variable importante es encontrar que el consumo y
sus consecuencias en la salud se concentran sobre todo
en la población masculina relativamente joven, la cual
hace mención a la población económicamente activa
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103.
y todas las implicancias que este abuso de drogas
representa en aquella población trabajadora. También
es de destacar los efectos sobre la estructura social,
provocando desintegración familiar y ocasionando
dificultades para mejorar las condiciones de vida de sus
miembros, incluyendo el incremento de capacidades
para generar en el futuro mayores ingresos y lograr un
estado de bienestar (9).
Las familias de los pacientes adictos llegan a sentirse
sumamente agobiadas por esta situación, lo que las
hace acudir a lugares que se presentan como centros
de recuperación, sin serlo. Una tragedia ocurrió en
la ciudad de Lima el 28 de enero de 2012, cuando un
establecimiento de internamiento para adictos sufrió un
incendio de grandes proporciones que causó la muerte
de treinta personas. Este local no tenía licencia de
funcionamiento ni había sido registrado en la dirección
de salud correspondiente; por tanto, ejercía una actividad
ilegal frente a un problema que debe abordarse por un
equipo multidisciplinario que garantice los procedimientos
apropiados para este tipo de trastornos.
Violencia y problemas de salud pública
el ingreso y pone en práctica el afronte multidisciplinario
de las adicciones. Un ejemplo de ello lo constituye el
Centro de Rehabilitación de Ñaña, que funciona como
una comunidad terapéutica profesionalizada desde
hace más de 30 años.
En forma complementaria, la estrategia de atención
primaria y el enfoque comunitario permiten una mirada
longitudinal, enlazando el ámbito nacional, regional
y local. Este modelo es la clave para la prevención y
atención de las adicciones de manera integral. Con la
cooperación de la Comisión Nacional para el Desarrollo
de Vida Sin Drogas – DEVIDA, se han implementado
145 módulos de atención integral en salud mental con
énfasis en adicciones (MAISM-A) y, en el segundo nivel
de atención, seis centros de atención ambulatoria y de
día para consumidores y dependientes a sustancias
psicoactivas – CADES.
LOS ROSTROS DE LA VIOLENCIA
En la actualidad, en el portal electrónico del Ministerio de
Salud del Perú se encuentran registrados 39 centros de
atención para dependientes a sustancias psicoactivas
y otras dependencias (10). Sin embargo, existen cientos
de establecimientos informales que ponen en riesgo
la salud y la integridad de las personas internadas,
muchas de ellas ingresadas contra su voluntad y cuyos
familiares los eligen como alternativa de “tratamiento”,
desconociendo las malas condiciones en las que
funcionan.
La violencia constituye un fenómeno complejo con muy
diversas manifestaciones. Así, podemos referirnos con
este término a las formas más simples de agresividad
o a los más sofisticados modos de organización social
injusta. En el ámbito de la violencia, debe ser distinguida
la agresividad (territorial, alimentaria, sexual) de un
animal, de la capacidad humana para realizar el mal
y el odio a sus semejantes. La agresividad animal es
eminentemente defensiva, mientras que la violencia,
propia del ser humano, es mayoritariamente de patrón
ofensivo (11).
Las adicciones forman parte de los trastornos
psiquiátricos, producen una alteración neurobiológica
importante que se traduce en la alteración de la
conducta y la inadaptación al entorno, por ello requieren
un tratamiento médico y psicosocial. Plantear el encierro
y el maltrato, como formas de lograr la recuperación
de las personas adictas, es inadmisible tanto desde el
punto de vista científico como legal, por ser ciudadanos
sujetos de derechos. El internamiento involuntario solo
puede ser permitido en caso de emergencia, tal como
lo señala el Artículo 4.° de la Ley General de Salud, la
cual afirma que: ninguna persona puede ser sometida a
tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento
previo o el de la persona llamada legalmente a darlo,
si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo.
Existen, además, mecanismos legales que permiten el
internamiento de personas adictas sin ser expuestas a
una flagrante violación de sus derechos.
El informe mundial sobre la violencia y la salud recurre
a un “modelo ecológico” para intentar comprender la
naturaleza polifacética de la violencia. Su principal
utilidad estriba en que ayuda a distinguir entre los
innumerables factores que influyen en la violencia, al
tiempo que proporciona un marco para comprender
cómo interactúan. En el primer nivel se identifican
los factores biológicos y de la historia personal; en el
segundo nivel se abordan las relaciones más cercanas,
como las mantenidas con la familia, los amigos, las
parejas y los compañeros; en el tercer nivel se exploran
los contextos comunitarios en los que se desarrollan las
relaciones sociales, como las escuelas, los lugares de
trabajo y el vecindario; el cuarto nivel se interesa por los
factores de carácter general relativos a la estructura de
la sociedad que contribuyen a crear un clima en el que
se alienta o se inhibe la violencia, como la posibilidad
de conseguir armas y las normas sociales y culturales.
En las instituciones especializadas del Ministerio de
Salud se hace un abordaje que respeta la voluntad en
Este modelo, ya que cada nivel superior incluye al previo,
puede ilustrar cómo los factores de cada nivel refuerzan
101
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103.
o modifican los de otro. Así, por ejemplo, un individuo
de personalidad agresiva tiene más probabilidades de
actuar violentamente en el seno de una familia o una
comunidad que acostumbra a resolver los conflictos
mediante la violencia que si se encuentra en un entorno
más pacífico. El aislamiento social, factor comunitario
muy frecuente en el maltrato de ancianos, puede
estar influido tanto por factores sociales (por ejemplo,
un menor respeto a los ancianos en general) como
relacionales (la pérdida de amigos y familiares). Además
de ayudar a esclarecer las causas de la violencia y sus
complejas interacciones, el modelo ecológico también
pone de manifiesto que, para prevenirla, es necesario
actuar en varios niveles a la vez (12).
Vemos a la violencia retratada en los niños abofeteados
y abusados, en los cuerpos de mujeres asesinadas,
en los adolescentes acosados dentro y fuera de la
escuela, en las personas gravemente lesionadas en
un asalto o en un secuestro, en las calles y plazas, en
los levantamientos colectivos, en los enfrentamientos
armados; pero, sobre todo, el rostro más triste es el que
se dibuja por la violencia ejercida en el propio hogar,
contra la propia familia. Las secuelas del trauma derivan
en conductas autodestructivas, que pueden terminar en
suicidio, consumo de sustancias, depresión, ansiedad,
trastorno de estrés postraumático, etc.
Por este motivo, resulta de gran importancia atender las
zonas que hayan sufrido el impacto de situaciones de
violencia extrema asociado a pobreza, como es el caso
de muchas regiones de la sierra y selva de nuestro país,
que se vieron afectadas por la violencia política entre los
años 1980 y 2000.
Asimismo, respecto a la población de niños y
adolescentes, las investigaciones sugieren que los
traumas pueden incluir problemas emocionales y
físicos poniendo a aquellos expuestos al trauma en un
mayor riesgo de sufrir enfermedades crónicas y muerte
prematura (13). Para los niños y jóvenes, además de los
problemas de salud, existen otras consecuencias del
trauma, entre las que se incluyen las dificultades en el
aprendizaje, problemas de conducta, para relacionarse
y poca competencia emocional y social (14-16).
ACCIONES QUE CONSIDERAR PARA
CONTROLAR EL DAÑO OCASIONADO POR
LA VIOLENCIA Y LAS ADICCIONES
− En el marco de la Visión del Ministerio de Salud,
debemos fomentar estilos de vida que permitan a
los peruanos gozar de mejores condiciones de salud
física, mental y social. Asimismo, crear mecanismos
102
Cueva G
que les permitan un mayor acceso a los servicios de
atención y tratamiento.
− En el aspecto preventivo-promocional, se deben
reforzar los lazos con el sector educación a fin de
informar a la comunidad educativa (alumnos, padres
de familia y maestros) sobre los factores protectores,
las conductas de riesgo y de la necesidad de solicitar
ayuda profesional apenas se detecte un problema
relacionado con la violencia o las adicciones.
− Para responder a la demanda, se debe fortalecer las
competencias del personal de salud del primer nivel
de atención a través de los equipos consultores, así
como proveer de mayor personal a nivel nacional,
dedicado a la salud mental en atención primaria.
− Se deberá mejorar la aplicación del sistema de
referencia y contrarreferencia para facilitar la
atención en red, contando para ello con servicios de
salud mental en los hospitales generales.
− Se extenderá el programa de “Fortalecimiento de
los servicios de salud para la atención integral de
víctimas de violencia”, el cual ha demostrado su
eficacia en once regiones priorizadas y que se ha
llevado a cabo en virtud a un convenio firmado con
la Agencia Japonesa de Cooperación Internacional
(JICA) y la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos.
− Se realizarán reuniones macrorregionales sobre
salud mental del niño y del adolescente, en las que
se enfatizará en las pautas de crianza para prevenir
la violencia en los niños y niñas, habilidades sociales
para el afrontamiento de la violencia en la escuela y
se fomentará la cultura del buen trato.
− Se establecerán y afianzarán alianzas con
instituciones y organismos colaboradores que
permitan extender una red preventivo-promocional y
de atención enfocada a los problemas derivados de
la violencia y del consumo de alcohol y sustancias,
con enfoque comunitario y basado en evidencias.
CONCLUSIONES
Existe un alto impacto sobre la salud de las personas
generado por las diversas manifestaciones de la conducta
violenta, sea de modo individual o colectivo, así como por
el descontrol que causan las adicciones. La conducta
disruptiva que produce lesiones y sufrimientos, que
incluso pueden acabar con la existencia de los pacientes
y de otros, se ha tornado una práctica cotidiana en nuestro
país. Frente a este fenómeno se han planteado iniciativas
desde diferentes sectores, ya que es bien entendida la
multicausalidad de la violencia y la necesidad de que sea
abordada desde diferentes vertientes.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103.
El tratamiento de las personas afectadas por la violencia
o las adicciones, debe estar basado en evidencia
científica que avale su eficacia y costo-efectividad para
el contexto peruano. Además, debe administrarse en
concordancia con el marco jurídico existente, tanto a nivel
nacional como internacional, respetando su derecho a la
dignidad, libertad de tomar sus propias decisiones, la
no discriminación y el no sometimiento a tortura u otros
tratos crueles, inhumanos o degradantes (17).
Se deben solucionar los problemas políticos, jurídicos
y de financiamiento para lograr construir un estado de
bienestar no solo en las personas sino en las familias
y la sociedad. El problema de la violencia social, las
adicciones, el incremento de los trastornos psiquiátricos
y las conductas poco saludables que provocan la
epidemia de enfermedades no transmisibles, derivan
de la ausencia de salud mental, la cual se expresa
en los comportamientos de riesgo desde las etapas
más tempranas hasta la senectud. Para el abordaje
de este problema complejo se requiere de un modelo
integral, interdisciplinario, que posea una visión de
Salud Pública y que ejerza acciones sobre sus múltiples
factores culturales, sociales, psicológicos, biológicos,
económicos y ecológicos. Solo así se estará en
posibilidad de lograr los comportamientos saludables
necesarios para avanzar en la solución de los graves
problemas de salud, adicciones y de la violencia que
padece nuestra sociedad.
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Correspondencia: Gloria Luz Cueva Vergara
Dirección: Jr. Marchand 472, Lima 41, Perú.
Teléfono: (51) 996353919
Correo electrónico: [email protected]
103
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11.
simposio: VIOLENCIA Y ADICCIONES
FACTORES DE RIESGO/PROTECCIÓN Y LOS PROGRAMAS
PREVENTIVOS EN DROGODEPENDENCIAS EN EL PERÚ
William Cabanillas-Rojas1,a
RESUMEN
Los factores de riesgo/protección (FRP) representan elementos fundamentales para el análisis, comprensión y formulación
de respuestas preventivas de las drogodependencias. El objetivo de este artículo es mostrar una revisión de la literatura
sobre los FRP y sus implicancias en el diseño de programas preventivos. Se focalizará en FRP individual (aspectos
genéticos, experiencias tempranas y habilidades psicosociales), familiar (control y monitoreo parental, permisividad,
estilos parentales), pares (presión grupal y normas sociales) y comunitario (desorganización). De otro lado, se evidencia
la necesidad de incorporar un marco conceptual multifactorial para el abordaje preventivo de las drogodependencias,
articulando ámbitos de intervención (escolar, familiar y comunitario) y la asunción de una perspectiva evolutiva que
permita la implementación de acciones sostenidas. Además, se discuten las implicaciones para investigaciones futuras
y formulación de políticas públicas.
Palabras clave: Formulación de políticas; Abuso de drogas; Factores de riesgo; Consumo de bebidas alcohólicas;
Prevención y control (fuente: DeCS BIREME).
RISK/ PROTECTIVE FACTORS AND PREVENTION PROGRAMS FOR
DRUG DEPENDENCE IN PERU
ABSTRACT
Risk/ protective factors (RPF) are main elements for the analysis, understanding and formulation of answers for the
prevention of drug dependences. The objective of this article is to present a literature review about the RPF and their
implications in the design of preventive programs. It will focus on individual (genetic aspects, early experiences and
psicosocial skills), family (parental control and monitoring, permissiveness, parenting styles), peer (group pressure and
social norms) and communitarian (disorganization) RPF. On the other hand, the need of incorporating a multifactor
conceptual framework for the preventive approach to drug dependences, articulating the intervention spaces (school,
family and community), assuming and evolving perspective allowing the implementations of sustained actions is
evidenced. On top, the implications for future research and public policy formulation are discussed.
Key words: Policy making; Drug abuse; Risk factors; Alcohol drinking; Prevention & control (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El consumo de drogas psicoactivas representa un
problema complejo y es responsabilidad de diversos
actores de la sociedad el contribuir a su resolución. Esta
tarea no es sencilla dada la multiplicidad de elementos
a intervenir y analizar. De acuerdo con los estudios
realizados por CEDRO y DEVIDA, el consumo de drogas
legales e ilegales se configura como un problema de
salud pública que requiere de una intervención articulada
y en distintos ámbitos. Sus costos son significativos y
afectan a diversos sectores de la sociedad. Se estima
que su impacto social y económico en nuestro país
asciende a 447 millones de dólares por año. De este
monto, el 11,3% corresponde a costos de atención
sanitaria, 57,4% en costos asociados con la perdida de
la productividad laboral, 7,5% a daños a la propiedad y
23,8% a gastos gubernamentales (1).
En la población general de 12 a 64 años (2), se estima que
el 85% ha consumido drogas legales (alcohol o tabaco)
y cerca del 5% drogas ilegales (marihuana, clorhidrato
de cocaína, pasta básica de cocaína, éxtasis) en
algún momento de su vida. Asimismo, más de 500 000
Área de Prevención y Rehabilitación, Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA). Lima, Perú.
Psicólogo
1
a
Recibido: 10-01-12
104
Aprobado: 22-02-12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11.
personas presentan signos de dependencia al alcohol,
mientras que para el caso de las drogas cocaínicas, los
signos se observan en uno de cada dos consumidores.
Según grupos de edad, los consumidores de 12 a 18
años y 19 a 25 años presentan las prevalencias más altas
de consumo de drogas ilegales. En el caso del consumo
de alcohol se registra las mayores prevalencias en el
grupo de edad de 26 a 35 años.
En el último año, la población escolar de nivel
secundario (3) muestra una tendencia creciente (17,9%,
tomando como referencia los estudios realizados el
2007 y 2009) en el uso de drogas ilegales; atribuible,
principalmente, al incremento de consumo de marihuana
y éxtasis. En el caso de las drogas médicas (uso de
tranquilizantes y estimulantes sin prescripción), la
tendencia al incremento es más acentuada (38,8%). De
otro lado, 462 351 estudiantes mostraron su disposición
favorable para el consumo de drogas ilegales. Un dato
importante es que el promedio de edad de inicio es
cada vez más precoz, tanto para drogas legales como
ilegales, siendo prácticamente similares las medias de
edad para ambos tipos de sustancias (13 años). En otro
estudio con la misma población (4), se evaluó la “tasa de
enganche” (indicador que evidencia cuál es la proporción
de personas que, habiendo recibido ofrecimientos para
el consumo de drogas, se involucren en ellas al menos
una vez en la vida), y se encontró que las mayores tasas
la presentan el consumo de cocaína con 0,3 (3 de 10) y
éxtasis con 0,4 (4 de10).
Este panorama del consumo de drogas y sus impactos
asociados, nos lleva a diversas reflexiones. La primera,
es la de resaltar las prevalencias de consumo de drogas
legales e ilegales y la tendencia al consumo precoz; sobre
esto hay medidas preventivas y de control que requieren
ser desplegadas para evitar mayores magnitudes e
impactos. Segundo, sabemos que la no intervención en
este problema genera costos importantes; por lo tanto,
se deben realizar acciones de reducción de demanda
de drogas con un criterio de racionalidad que permita
cubrir las diversas necesidades de intervención y con la
cobertura pertinente. Finalmente, los datos sobre edad
de inicio de consumo, predisposición en los todavía
no consumidores y “enganche”, nos van indicando la
participación de aspectos psicosociales que deben
considerarse en el análisis y respuesta al problema.
El Perú presenta una historia de respuesta a este
problema a través de acciones y políticas desde los
diversos niveles de gobierno y la sociedad civil. Sin
embargo, es necesario reforzar múltiples aspectos:
dotación de recursos presupuestales significativos,
fortalecimiento técnico de operadores de proyectos
y programas, formulación de políticas basadas en
Factores de riesgo/protección en drogodependencias
evidencia, sistemas de seguimiento y evaluación
de intervenciones, y ejecución de investigaciones
asociadas al consumo de drogas. Siendo esta la
coyuntura nacional, uno de los primeros pasos para
lograr este articulado de procesos será el de asumir un
marco conceptual que brinde soporte para el diseño de
políticas y la promoción de actuaciones preventivas. En
ese marco, creemos adecuado realizar una revisión de
algunos aspectos teóricos y aplicados, vinculados a los
FRP, entendiéndolos como elementos importantes para
la prevención de drogodependencias.
IMPACTOS ACUMULATIVOS DE LOS
FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN
Desde una perspectiva evolutiva, se ha sugerido que los
factores de riesgo influyen a lo largo del todo el curso del
ciclo vital, ejerciendo un impacto acumulativo a través
del tiempo (5), como un efecto de “bola de nieve”. La
exposición a estos factores en los primeros años de vida
podría generar vulnerabilidades al individuo en etapas
posteriores del desarrollo. Por ejemplo, el alcoholismo
en la madre generará déficits físicos y psicológicos en
el feto, lo cual posteriormente producirá un inadecuado
desempeño académico y problemas de adaptación
social en la etapa escolar, que podría propiciar, a
través de situaciones de distrés inadecuadamente
afrontadas, el consumo de alguna droga psicoactiva.
Esta forma de observar las trayectorias acumulativas
de riesgo implicaría la necesidad de implantación de
intervenciones preventivas más tempranas.
Los antecedentes de labor preventiva en nuestro país
muestran una concentración de intervenciones hacia
la población adolescente de educación secundaria,
con programas estructurados pero con efectos aún
no determinados debido a la carencia de mecanismos
de evaluación de eficacia. Asimismo, la coyuntura de
efecto acumulativo de los factores de riesgo nos lleva
a la necesidad de formulación de políticas públicas
preventivas dirigidas a la población infantil, siendo la
educación primaria un escenario propicio.
Existe evidencia de que la educación sobre drogas en la
escuela primaria presenta impactos favorables en el corto
plazo, pero no garantiza cambios conductuales a largo
plazo (6), por lo que se recomienda ofrecer programas
preventivos de forma sostenida y considerando las
particularidades evolutivas. Si bien es cierto la aplicación
de estos programas acogen objetivos preventivos, en la
práctica funcionan como intervenciones encaminadas
al mejoramiento de las relaciones sociales (pares y
familia principalmente) y adquisición de habilidades
socioemocionales, más que en aspectos específicos
105
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11.
del consumo de drogas que sí podrían ser enfatizados
durante la educación secundaria.
De otro lado, las trayectorias de riesgo pueden
comprenderse también como una secuencia acumulativa
donde después de un tiempo de exposición se inician
conductas de consumo. Este podría ser el caso de un
adolescente que se encuentra expuesto al consumo
de drogas por irresponsabilidad de amigos, vecinos o
padres; que, a su vez, se complementa con un barrio
donde se presenta microcomercio de drogas ilegales
o quizá una familia permisiva respecto al consumo.
A partir de esta complementariedad de eventos, las
intervenciones podrían considerar una articulación
de ámbitos de intervención para potenciar el impacto
preventivo y evitar el efecto de acumulación de riesgo
en un entorno específico.
En cuanto a intervención preventiva existe información
sobre eficacia que es importante mencionar. En la
prevención del consumo de drogas en el ámbito escolar
se cuenta con una importante historia de evaluación,
con resultados favorables. En su clásico estudio
metanalítico, Tobler et al. (7) ofrecen evidencia sobre
los componentes más efectivos de los programas
preventivos implantados en la escuela:
a) Información sobre drogas (incluyendo información
sobre efectos a corto plazo y consecuencias a largo
plazo).
b) Entrenamiento en habilidades personales, sociales y
de afrontamiento, para ayudar a identificar y manejar
presiones internas (ansiedad, estrés) y externas
(compañeros y publicidad, medios de comunicación).
c) Énfasis en la educación normativa y refuerzo de la
conciencia de que la mayoría de los adolescentes no
consumen alcohol, tabaco u otras drogas.
d)Formación en competencias personales y sociales
generales, como establecimiento de metas, control
del estrés, habilidades comunicativas, habilidades
sociales generales y entrenamiento en asertividad.
e)Formación a los profesores y apoyo a las personas
que desarrollan programas y a los expertos en
prevención.
f) Participación activa de la familia y la comunidad.
g) Adaptación cultural.
Tomando en cuenta el amplio potencial de cobertura y
capacidad de implantación de programas preventivos
estructurados en espacios curriculares y extracurriculares de la escuela, no debiésemos pasar por alto este
ámbito como escenario priorizado. Desde la perspectiva
evolutiva la escuela nos ofrece el espacio y oportunidad
106
Cabanillas-Rojas W
para el despliegue de intervenciones preventivas sostenidas, cubriendo un importante rango de grupos de
edad.
De otro lado, en el ámbito comunitario se han
identificado estrategias efectivas asociadas con la
educación sobre el problema de las drogas; promoción
de la participación para el cumplimiento de leyes u
ordenanzas locales vinculadas con la oferta y demanda
de drogas; entrenamiento y supervisión de vendedores
de autoservicios o bodegas para no expender tabaco o
bebidas alcohólicas a menores. Estas acciones pueden
complementarse con medidas regulatorias de tipo
normativo a través de las autoridades locales (8). Otro
elemento a comprender en el análisis de este ámbito,
es el de la especificidad de riesgo en las comunidades,
pues cada una puede tener diverso nivel de exposición
y presencia de factores. La realización de estudios
de magnitud de consumo y factores asociados a nivel
comunitario son de valor estratégico para intervenir
preventivamente, según necesidades y coyunturas
epidemiológicas específicas.
Finalmente, se debe priorizar el ámbito familiar como
parte esencial de la prevención. A través de esta
estrategia se reconoce a la familia como una dimensión
significativa para la adquisición y desarrollo de hábitos,
creencias y estilos de vida, siendo además un ámbito
preventivo que ha mostrado ser viable y efectivo (9). Los
retos para este ámbito son diversos y se asocian con
la disponibilidad de programas estructurados, nivel de
intervención (universal, selectiva o indicada), elección
del espacio de aplicación (barrio, escuela, centro de
salud), adherencia, aspectos culturales y de roles de
género (las madres suelen presentar una participación
mayoritaria versus los padres).
FACTORES DE RIESGO/PROTECCIÓN Y LOS
PROGRAMAS PREVENTIVOS
FACTORES
TEMPRANA
GENÉTICOS
Y
DE
EXPOSICIÓN
No hay suficiente evidencia para afirmar que un gen
explique el consumo de drogas, siendo más plausible
la combinación de diversos factores genéticos a
través de su interacción con factores ambientales.
A pesar de que se reconoce influencia genética en
las drogodependencias, es preciso aclarar que la
existencia de factores de este tipo no significa que la
dependencia sea un problema hereditario, existen más
bien un conjunto de rasgos que son heredados (ej.
sensibilidad a los efectos de las drogas psicoactivas).
Se ha establecido, por ejemplo, que la influencia de los
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11.
genes podría ejercer mayor impacto durante el tránsito
del consumo a la dependencia en asociación con rasgos
de personalidad (impulsividad y toma de riesgos) y
factores ambientales (10). Asimismo, se encontró que la
dependencia a drogas legales e ilegales era más alta
en individuos expuestos al alcohol durante el desarrollo
fetal (11).
Para este tipo específico de factores de riesgo podemos
presentar dos experiencias de intervención útiles.
Chang et al. (12) presentaron un ensayo aleatorizado
sobre una intervención breve en madres gestantes
que presentaban consumo de alcohol. Además de una
evaluación exhaustiva de la conducta de beber, se
aplicó una sesión de 45 min que incluyó el análisis sobre
la necesidad de modificar el estilo de vida presente,
discutir la priorización de un adecuado embarazo frente
a la elección de beber alcohol e identificar los estímulos
o situaciones de tentación para el consumo. Se culmina
la sesión realizando un resumen que otorga énfasis a
la meta de abstinencia, autocontrol en situaciones de
riesgo o “tentación” y la generación de alternativas
incompatibles con el beber. Recientemente (13) se ha
realizado un ensayo aleatorizado en la misma población,
incorporando equipos computacionales (uso de tablets y
material audiovisual) para la evaluación e intervención
breve. Se encontró reducciones importantes en el
consumo de alcohol y obtención de mayor peso en los
recién nacidos.
Asociado a lo anterior, se ha encontrado que la
exposición prenatal al alcohol predice déficits en las
funciones cognitivas ejecutivas en niños (habilidades
superiores que permiten organizar y planificar nuestra
conducta) afectando negativamente su desarrollo
interpersonal y habilidades de afrontamiento (14). En los
últimos años el estudio de los aspectos neurocognitivos,
como el de las funciones ejecutivas, ha suscitado interés
para una mejor intervención preventiva. Las funciones
cognitivas ejecutivas se encuentran determinadas por
las experiencias tempranas y estilos parentales, siendo
su entrenamiento vinculado a cambios positivos en la
conducta de consumo de drogas (15).
Los programas de prevención que incorporen aspectos
neurocognitivos (y con pretensiones de fomento de
control conductual y cognitivo) deberían emprenderse
desde el principio de la infancia y continuar hasta la
adolescencia. No obstante, esta consideración no
debe excluir la idea de que el desarrollo neurocognitivo
se desenvuelve en contextos socioambientales que
influyen en la ocurrencia de conductas de consumo.
Una experiencia interesante de aplicación de elementos
neurocognitivos en la prevención de drogodependencias
Factores de riesgo/protección en drogodependencias
es el The Promoting Alternative Thinking Strategies
(PATHS). Este es un programa de desarrollo
socioemocional para niños de 7 a 9 años. En la aplicación
de este programa (16) se encontró datos promisorios
sobre su capacidad de mejorar el control conductual
inhibitorio, fluidez verbal y autocontrol emocional. Se
sugiere que los programas de prevención incorporen
en sus diseños, acciones que promuevan la integración
del desarrollo de las funciones cognitivas ejecutivas,
procesamiento verbal y conciencia emocional.
FACTORES INDIVIDUALES: DE LA TRANSMISIÓN
DE INFORMACIÓN A LA FORMACIÓN DE
COMPETENCIAS
Diversas investigaciones han demostrado que las
habilidades psicosociales deficitarias desempeñan
un papel central en la etiología del consumo de
drogas legales (17) e ilegales (18) en los adolescentes.
Asimismo, se ha identificado que un grupo significativo
de adolescentes y jóvenes acuden al uso de drogas
para “afrontar” situaciones adversas. De esta forma, el
uso de drogas se percibe como elemento que facilita
la regulación del afecto negativo o de alivio al distrés,
falta de sentido o significado por la vida, o indefensión
percibida (19).
De otro lado, se ha identificado que el sentido positivo
de identidad, autoeficacia, la autoestima y la sensación
de bienestar psicológico, son aspectos que, en conjunto,
pueden dirigir a los individuos en trayectorias positivas
de desarrollo en la adolescencia tardía y la edad adulta
temprana. Por el contrario, experiencias repetidas
de fracaso pueden conducir a una baja autoestima,
autoconfianza pobre, sentimientos de desesperanza
y angustia, y otros problemas relacionados con el
ajuste psicológico. De hecho, se sugiere que cuando
los adolescentes se ajustan inadecuadamente a un
problema de desarrollo como el de la transición a la
escuela secundaria, puede disminuir la autoestima, la
motivación académica y poner en marcha trayectorias
que resultan en una escasa adaptación, logro académico
limitado e incremento de la probabilidad del uso de
drogas (20).
Este tipo de evidencia ha permitido la estructuración de
programas preventivos (21) que incorporan habilidades
personales (toma de decisiones, autocontrol emocional,
afrontamiento, autoestima, autoeficacia), habilidades
sociales y habilidades e información sobre drogas
(incluye habilidades sociales de resistencia o de rechazo
ante solicitudes de consumo). A este nivel cobra mayor
fuerza la necesidad de insertar diversos componentes
de desarrollo socioemocional y de afrontamiento en los
programas de intervención preventiva.
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11.
La “buena voluntad” no es suficiente para generar efectos
significativos. La autoestima, las habilidades sociales,
el afrontamiento y otras variables de intervención no
pueden ser modificadas con la información (cuyos
formatos habituales son charlas, distribución de material
o sesiones interactivas sin el entrenamiento de la
habilidad o competencia a incrementar). Esto exige
una reorientación de nuestra práctica preventiva que
demandará vallas más altas de implantación, pasando
de actividades esporádicas a programas estructurados.
De forma paralela, los mecanismos de evaluación
de los resultados y posteriores impactos deben ser
contemplados.
LA DOBLE FAZ DE LOS FACTORES ASOCIADOS
A LA FAMILIA: DEL RIESGO POR AUSENCIA A LA
SUPERVISIÓN PROTECTORA
Algunas investigaciones (22) sugieren que los factores
asociados a la conducta de los padres pueden
representar una importante influencia potencialmente
protectora o riesgosa, sobre el consumo de drogas
en los adolescentes. Estas influencias pueden ser
conceptualizadas en términos de comportamientos, tales
como el monitoreo y vigilancia, crianza, actitudes y la
permisividad hacia el consumo de drogas. El monitoreo
o control parental (grado en que los padres atienden o
supervisan las actividades y el paradero de sus hijos)
es un factor protector contra el abuso de alcohol y otros
problemas en la adolescencia. Los niveles más altos
de control parental se asocian con menores niveles
de consumo de alcohol y reduce las probabilidades de
aparición de consumos problemáticos (23).
Las actitudes de los padres hacia las drogas constituyen
un medio indirecto de modelos sociales y pueden ser
comunicadas abierta o tácitamente a través de la
aplicación de límites o por la expresión de valores. La
permisividad de los padres puede ser particularmente
influyente en la determinación de los adolescentes para
la iniciación del consumo de alcohol y la transición hacia
consumos problemáticos y dependientes. Se ha descrito
que la permisividad de los padres ha sido asociada con
un mayor consumo de alcohol y otras drogas (24). De otro
lado, el rechazo explícito de los padres hacia el uso de
drogas, se ha sugerido como un factor de protección (25).
Un aspecto que debe ser analizado es el de los estilos
parentales. En un trabajo reciente (26) se ha establecido
que el estilo autoritativo (caracterizado por la aceptación
progresiva de independencia en los hijos, comunicación
abierta y aplicación de reglas flexibles) se encuentra
asociado con un menor uso de drogas legales e ilegales,
mientras que un estilo parental negligente se relaciona
a su uso. Los autores indican que aunque estos
108
Cabanillas-Rojas W
resultados se encuentran en la mayor parte de estudios,
existe evidencia que puede obtenerse variaciones
influenciadas por la cultura.
Sobre la base de lo expuesto, la respuesta a este
conjunto de factores estará dirigida a la formulación de
programas preventivos que promuevan una adecuada
crianza, la asunción de actitudes no permisivas y
mejora de las habilidades parentales. Se han diseñado
diversos programas preventivos en el ámbito familiar,
entre los que destaca el Strengthening Families
Program que está compuesto por siete sesiones
(estilos de crianza, establecimiento de reglas, refuerzo
del buen comportamiento, aplicación de sanciones,
establecimiento de mejores vínculos, protección contra
conductas de riesgo y conexiones con la comunidad),
articulando una labor en los padres y adolescentes.
Este programa ha sido objeto de una gran cantidad de
investigaciones y adaptaciones mostrándose eficaz en
un ámbito preventivo de complejo abordaje (27).
FACTORES ASOCIADOS AL GRUPO DE AMIGOS O
PARES: LA IMPORTANCIA DE LAS “BUENAS JUNTAS”
La influencia de los pares o compañeros son un
poderoso factor de riesgo para el consumo de drogas
en la adolescencia (28). Se identifican dos tipos distintos
de influencia: la “activa” y la “pasiva”. Las influencias
sociales activas se refieren explícitamente al ofrecimiento
de drogas. En cambio, las influencias sociales pasivas
se refieren a la percepción e interpretación que se tiene
sobre el consumo de alcohol y otras drogas en los
pares. Por ejemplo, un adolescente puede percibir que
una droga en particular (por ejemplo, la marihuana) es
mayoritariamente consumida, cuando en realidad no
lo es. Este fenómeno denominado “normas sociales”,
es un factor de riesgo importante. La investigación
ha demostrado que las personas, especialmente
adolescentes, sobreestiman la permisividad y consumo
de sus pares respecto a las drogas. Al mismo tiempo,
pueden subestimar las actitudes y comportamientos
incompatibles al consumo, disuadiéndolos de realizar
conductas saludables.
Para reducir la influencia activa del grupo de pares, las
denominadas habilidades de resistencia han sido las
estrategias de elección como parte de los programas de
prevención en drogodependencias (29). Su aprendizaje
comprende la incorporación de diversas conductas
verbales (ej. “no” o “no gracias”, “yo no tomo”) y no
verbales (contacto visual, tono de voz, postura). En la
práctica, su utilidad ha sido demostrada para la reducción
de comportamientos de consumo (30); sin embargo, no
existe datos concluyentes sobre su rol como mediador
de efectividad de los programas preventivos, más
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11.
aun cuando se presenta como único componente de
intervención (31).
En el caso de la influencia pasiva, se han desplegado
diversas estrategias para reducir la influencia de las
normas sociales. Se han descrito experiencias de
intervención preventiva aplicables en el nivel universal
(implementación de campañas comunicacionales y de
marketing social sobre las normas a través de medios
electrónicos e impresos), selectivo (conformación de
grupos de discusión, talleres o cursos donde se imparte
educación normativa) e indicado (incorporándose
corrección normativa en estrategias motivacionales para
abusadores de alcohol). Los niveles son articulables y
se sustentan en estrategias de corrección de las normas
sociales erróneas (32).
ÁMBITO COMUNITARIO:
El ROL DE LA PARTICIPACIÓN Y ORGANIZACIÓN
Diversas investigaciones han informado la significativa
influencia del “barrio” o “vecindario” en el consumo
de drogas legales e ilegales (33). Cabe mencionar que,
además de la red familiar y amical, la comunidad
ejerce control social sobre nuestro comportamiento
lo cual puede generar una mayor involucración bajo
ciertas condiciones, entre ellas el de contar con una
organización comunitaria estructurada y basada en
relaciones de cooperación. Uno de los resultados de
esta involucración es la capacidad de generar eficacia
colectiva y organización social protectora sobre diversos
problemas como las del consumo de drogas y la
delincuencia (34).
La comunidad barrial, según sus características,
puede ser escenario de protección o de riesgo. Gran
parte de la investigación disponible hace hincapié
en la desorganización social, poniéndose en relieve
que las características de desventaja o inestabilidad
en los barrios están asociadas con problemas de
comportamiento individual a través de mecanismos
de recursos sociales, control social, socialización
colectiva, modelado y estrés. La desorganización
social impide la gestión comunitaria para la solución
de diversos problemas, que influyen en las personas y
las familias (35).
Frente a esto, el incremento en los niveles de
aplicación de normas (ej. ordenanzas municipales), el
papel de modelos (padres y docentes sensibilizados
y ejerciendo conductas saludables) y control en las
oportunidades para el uso de drogas (aplicación de
estrategias antimicrocomercio de drogas en articulación
con la autoridad local), contribuirían a la reducción de
prevalencias de consumo. Formulaciones de este tipo
Factores de riesgo/protección en drogodependencias
apoyan la idea de que la influencia del entorno social
puede ser tan relevante como los factores individuales,
ofreciendo luces sobre la necesidad de diseñar políticas
que articulen estrategias de reducción de la demanda
y oferta.
CONCLUSIONES
El panorama de la multifactorialidad del consumo
de drogas y la evidencia de su carácter de problema
público en nuestro país, muestra la necesidad de
generar políticas basadas en la investigación y
orientadas a reducir la vulnerabilidad biológica,
psicosocial y ambiental. La ejecución de actuaciones
preventivas debe partir de modelos teóricos adecuados
que permitan la estructuración de programas de
intervención efectivos y tomando en consideración
las características heterogéneas de las diversas
poblaciones y comunidades.
La investigación sobre aspectos neurocognitivos
muestra el camino hacía intervenciones preventivas
más tempranas, considerando además el panorama
epidemiológico de nuestro país, caracterizado en la
actualidad por promedios de edad de inicio de consumo
de drogas cada vez más precoces. Para ello será
necesario promover la innovación preventiva para la
incorporación de estrategias basadas en estos aspectos
y poder iniciar labores desde la educación inicial y
primaria. Además, será necesario complementar estas
acciones con intervenciones preventivas prenatales
con madres y padres en riesgo o en consumo. Estas
intervenciones pueden ser factibles de implementación
desde el sistema sanitario nacional, especialmente
desde la atención primaria. De esta forma, nuestro
país podría contar con un sistema de respuesta desde
etapas tempranas del desarrollo.
En la actualidad, los programas preventivos incorporan
acciones y estrategias encaminadas a disminuir al mayor
nivel posible la influencia de estresores ambientales,
incrementar la percepción de riesgo, el desarrollo
adecuado de competencias socioafectivas y habilidades
para eliminar o reducir las influencias sociales. Del
mismo modo, se enfatiza la aplicación de estrategias
encaminadas a desarrollar mejores competencias
parentales y estilos de crianza en la familia, y la promoción
de procesos de organización e involucramiento de la
comunidad para la resolución de problemas como el del
consumo y comercialización de drogas.
Se recomienda que en la formulación de políticas públicas y
promoción de programas de intervención se contemple un
marco de complementariedad de los ámbitos preventivos.
109
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11.
Cabanillas-Rojas W
No obstante, existen todavía diversas complejidades de
implementación aún por resolver. En el corto plazo se
requieren estudios epidemiológicos cuyos resultados
puedan darnos información distrital o barrial como insumo
para la formulación de políticas locales y aplicación más
precisa de programas. También se requiere emprender
investigaciones que evalúen la eficacia de los programas
preventivos actualmente disponibles, principalmente en
el ámbito escolar y comunitario. Queda por resolver la
formulación de programas de intervención en la población
infantil, siendo necesario procesos de diseño y aplicación
de experiencias preventivas piloto sustentadas teórica y
metodológicamente.
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Si bien es cierto, la vinculación entre prevención basada
en evidencia y la formulación de políticas no es del
todo clara en la práctica, el Perú tiene una “ventana de
oportunidad” a través del programa presupuestal con
enfoque de resultados de “Prevención y Tratamiento del
Consumo de Drogas” que desde este año inicia labores
en veinte departamentos. La asunción de un enfoque de
gestión pública por resultados exige elementos lógicos
y racionales de diseño de políticas que aseguren, a
través de los programas de intervención preventiva,
cambios concretos y evaluables en las poblaciones
priorizadas. Este es sin duda un reto importante para los
planificadores de programas y decisores políticos.
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Fuente de financiamiento
Autofinanciado.
Conflicto de interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación
de este artículo.
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Correspondencia: William Cabanillas-Rojas
Dirección: Av. Benavides 2199-B, Lima 18, Perú.
Teléfono: (511) 2074800, anexo 1241
Correo electrónico: [email protected]
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18.
simposio: VIOLENCIA Y ADICCIONES
REDUCIENDO LA CARGA DE ENFERMEDAD GENERADA POR EL
CONSUMO DE ALCOHOL EN EL PERÚ:
PROPUESTAS BASADAS EN EVIDENCIA
Fabián Fiestas1,2,a
RESUMEN
El consumo de alcohol constituye uno de los más importantes factores de riesgo para mala salud y muerte prematura en
el Perú. Son necesarias medidas que disminuyan o controlen el gran impacto que tiene el alcohol en la sociedad peruana.
El presente artículo identifica y promueve el uso de medidas de salud pública que cuentan con evidencia científica sólida
de efectividad y, en algunos casos, costo-efectividad. Al ser apoyadas por la evidencia científica, las diez medidas aquí
identificadas representan un conjunto de medidas con alta probabilidad de éxito. Se recomienda que los gobiernos,
nacionales o locales, tomen estas medidas no aisladamente sino en combinación, en un plan u hoja de ruta que establezca
en forma contextualizada el engranaje en que se aplicarán. Tomando en cuenta los recursos que se tienen, algunas
de estas medidas podrían implementarse a corto o mediano plazo, mientras que las otras lo serían a más largo plazo.
Palabras clave: Consumo de bebidas alcohólicas; Enfermedad; Factores de riesgo; Perú (fuente: DeCS BIREME).
REDUCING THE BURDEN OF DISEASE CAUSED BY ALCOHOL USE IN
PERU: EVIDENCE- BASED APPROACHES
ABSTRACT
Alcohol use is one the most important risk factors for illness and early death in Peru. Measures aimed at decreasing or
controlling the great impact caused by alcohol in the Peruvian society are urgently needed. This article identifies and
promotes the implementation of public health measures supported by sound scientific evidence of effectiveness or, in
some cases, cost-effectiveness. The 10 evidence-based public health measures identified and described here represent
a set if measures with high probability of success if implemented, as they are supported by scientific evidence. We
recommend that governments, at the national or local levels, apply these measures not individually, but in combination,
arranging them into a plan or roadmap, where the framework in which they will be applied must be established according
to each context. Considering the available resources, some of these measures could be implemented in the short and
medium term while the others can be set in the long-term.
Key words: Alcohol drinking; Disease; Risk factors; Peru (source: MeSH NLM).
EL PROBLEMA DEL ALCOHOL
El consumo de alcohol es una prioridad de salud
pública global y regional, pues está entre los factores
de riesgo que más pérdidas económicas ocasionan
a las sociedades por razones de salud, además del
sufrimiento que causa a individuos y familias. En el
mundo, el uso de alcohol explica más muertes que el
SIDA o la tuberculosis, con un 4% del total de años
perdidos por muerte prematura, siendo este impacto
más intenso para los varones entre 15 y 45 años (1).
En el Perú, el abuso y la dependencia al alcohol figuran
como la tercera causa más importante de pérdidas
económicas por muerte prematura o discapacidad,
superados solo por la neumonía y los accidentes de
tránsito (2). Sin embargo, la contribución del consumo de
alcohol puede ser aun mayor si tomamos en cuenta que
este es también causa de una variedad de otros problemas
de salud, como accidentes de tránsito (los cuales son la
primera causa de discapacidad y muerte prematura en
nuestro país), violencia, accidentes caseros y de trabajo,
uso de drogas ilegales e involucramiento en conducta
sexual de riesgo (3). Además, el consumo crónico de
alcohol ha sido consistentemente asociado con un
mayor riesgo de otras enfermedades como depresión
mayor (4), enfermedades cardiovasculares (5) y el
cáncer (6). Asimismo, se ha encontrado que las personas
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú
Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI). Lima, Perú
a
Médico epidemiólogo
* Este artículo se basa en la nota técnica “medidas de salud para el control de uso de alcohol”, publicada en la página web de la Unidad de Análisis
y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
1
2
Recibido: 08-01-12
112
Aprobado: 22-02-12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18.
con consumo crónico de alcohol tienen peor pronóstico
en enfermedades como la neumonía (7), el VIH/SIDA (8)
y la tuberculosis (9), tanto por el efecto inmunosupresor
del alcohol (10), como por el impacto de dicho uso en la
adherencia al tratamiento para estas enfermedades (11).
En términos económicos, según la Comisión Nacional
para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA), el
problema del alcohol le genera al Perú pérdidas
anuales de al menos 245 millones de dólares (12). La
Organización Panamericana de la Salud ha informado
que en nuestro país se consume aproximadamente 9,9
litros de alcohol puro per capita por año, en la población
adulta (de 15 años o más), lo cual coloca al Perú entre
los países latinoamericanos con mayor consumo (3). De
las bebidas registradas, la que más se consume es la
cerveza (88%), seguida por otros licores y, con menos
frecuencia, los vinos (3).
Se ha estimado que actualmente hay aproximadamente
1,5 millones de personas con dependencia al alcohol en
nuestro país. Sin embargo, el problema es más grande
en la población general puesto que muchas personas
lo consumen de manera episódica hasta la intoxicación
(borrachera) lo cual las pone en riesgo de accidentes de
todo tipo, incluidos los automovilísticos, a infecciones de
transmisión sexual y a sufrir lesiones como consecuencia
de actos de violencia. Una de las características
más penosas del consumo agudo de alcohol es que
sus consecuencias no solo atañen a aquellos que lo
consumen, sino que también frecuentemente alcanza a
otras personas, como sucede en los casos de choques
vehiculares, atropellos, homicidios, violencia doméstica,
entre otros eventos adversos que el alcohol ocasiona
para la vida y la salud física y mental de las personas (3).
Debido a las graves consecuencias ocasionadas por
el alcohol a la economía, la salud y el bienestar de
las personas y la sociedad en general, los gobiernos
e instituciones de diversas regiones del mundo han
buscado implementar políticas que ayuden a controlarlas;
y es precisamente ello lo que debe hacer el Perú.
Aunque se han tomado algunas medidas, estas son, en
su mayor parte, aisladas, circunscritas geográficamente,
insuficientes y muchas son de efectividad desconocida.
Pero la selección de políticas o intervenciones para
enfrentar el problema del alcohol tiene que ser entre
aquellas que tienen evidencia científica de ser costoefectivas y sostenibles (13,14). El hacerlo así, definitivamente,
aumentará la probabilidad de éxito, logrando que los pocos
recursos con los que se cuentan sean bien invertidos.
Así, el objetivo de este artículo es señalar desde la
literatura científica mundial, aquellas medidas de salud
pública que cuentan con evidencia científica sólida de
Reduciendo el consumo de alcohol
efectividad o costo-efectividad, respecto a controlar los
daños asociados con el uso de alcohol en las sociedades,
como son los accidentes de tránsito y de otros tipos, la
violencia, las lesiones físicas, enfermedades crónicas,
muerte, trastornos neuropsiquiátricos, entre otros.
Además, este artículo indica medidas que, aun cuando
han sido ampliamente usadas en varios países, incluido
el nuestro, no cuentan con sustento científico que
apoye su efectividad y que, por lo tanto, no se hubiera
recomendado que sean implementadas desde el punto
de vista de la Salud Pública.
Esto cobra especial importancia porque en Salud Pública,
cuando se aplican medidas que no sabemos si son costoefectivas, o al menos mínimamente efectivas, dos cosas
pueden suceder: o la medida no funciona y es lo mismo
que no haber implementado nada o la medida tiene un
efecto paradójico y termina causando más daño que
no haberla aplicado. En el primer caso, el perjuicio a la
sociedad va en el sentido de un malgasto de los pocos
recursos con los que un país como el Perú cuenta y, en
el segundo caso, además del malgasto de recursos, se
podría estar añadiendo más morbilidad o mortalidad a
la sociedad. Esto hace extremadamente importante que
cada medida de salud pública que se implemente sea
respaldada por la mejor evidencia científica de efectividad
o costo-efectividad posible, aun cuando esta no haya sido
obtenida en el contexto local, en cuyo caso debe darse
una continua producción de investigación local. Además
es importante que cada medida que se aplique, aun
cuando tenga evidencia que la respalde, sea supervisada
y monitoreada cercanamente en el tiempo.
DIEZ OPCIONES PARA ABORDAR
EL PROBLEMA
Luego de una búsqueda exhaustiva en Pubmed/
Medline, Web of Science, Google Scholar, Scielo y
páginas web de instituciones de salud internacionales,
como la Organización Mundial de Salud, la Organización
Panamericana de la Salud, The Community Guide, entre
otras, que identificó revisiones sistemáticas, metanálisis,
policy-briefs e informes institucionales, se detectaron
diez medidas de salud que muestran suficiente evidencia
científica que reducen los daños en la sociedad producidos
por el alcohol, incluyendo la violencia, accidentes de todo
tipo, accidentes de tránsito, lesiones, visitas a salas de
emergencia, uso no saludable de alcohol, trastornos
neuropsiquiátricos, conducta sexual, abuso y dependencia
al alcohol, intentos de suicidio, cirrosis y muerte.
Estas diez medidas mencionadas a continuación
representan entonces oportunidades confiables para la
acción, que luego podrían ser engranadas en una “hoja
113
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18.
de ruta” que aquellos profesionales que ejercen cargos
de toma de decisiones puedan seguir para disminuir
efectiva y sostenidamente los daños que el alcohol
produce en las sociedades.
REDUCIR LAS HORAS DE VENTA DE BEBIDAS
ALCOHÓLICAS
La regulación de las horas de venta de bebidas
alcohólicas, conocida localmente como “Plan
Zanahoria” o la “Hora Segura,” consiste en reducir el
acceso a bebidas alcohólicas, especialmente en altas
horas de la noche, a personas que ya se encuentran
bajo los efectos del alcohol y tienen poca capacidad de
control para detener el consumo de alcohol o para tomar
medidas preventivas y no sufrir, por ejemplo, accidentes
de tránsito o eventos de violencia.
La evidencia científica muestra que el restringir en, al
menos, dos horas la venta de alcohol por las noches,
reduce los niveles de consumo de alcohol y los daños
asociados con su consumo. Además, se muestra que
este efecto beneficioso es mayor cuando la restricción
es en locales donde se vende y se consume bebidas
alcohólicas (bares, peñas, discotecas, restaurantes,
entre otros) que cuando se implementa solo en locales
dedicados a la venta de dichas bebidas, como son por
ejemplo los supermercados, tiendas y las licorerías (15-18).
En estudios primarios y revisiones sistemáticas, se
ha encontrado que la extensión de la restricción de
dos a cuatro horas en locales de venta y consumo de
alcohol, disminuye los niveles de consumo por persona
y se reduce la frecuencia de lesiones por accidentes
de tránsito, las admisiones en salas de emergencia de
hospitales, las lesiones físicas y la violencia interpersonal,
y la frecuencia de conductores ebrios. Sin embargo, si
la restricción es de menos de dos horas no hay mayor
efecto en la ocurrencia de eventos adversos causados
por el consumo agudo de alcohol (16). Si, por ejemplo, la
restricción significa disminuir una hora el límite en que
se permite la venta de bebidas alcohólicas (de las 4.00
pasar a las 3.00 h), la reducción de las consecuencias
del alcohol es mínima, por lo que sería una medida
inefectiva. Para que la restricción tenga efecto tangible
entonces, la restricción debe ser de dos o más horas
(por ejemplo, de las 4.00 pasar a las 2.00 h).
Bajo este conocimiento, la mayoría de ciudades en el
mundo que han adoptado la restricción horaria de venta
nocturna de alcohol tienen como hora límite de venta
de alcohol las 2.00 h, acompañando esta medida con
un sistema estricto de vigilancia de que esta norma
se cumpla, con fuertes sanciones administrativas para
los infractores. Además, para evitar la movilización,
114
Fiestas F
especialmente en vehículos, a altas horas de la noche,
de lugares con más restricción horaria a otros con menor
restricción o supervisión, por personas que ya están bajo
los efectos del alcohol, las normas de restricción horaria
son establecidas de manera generalizada en regiones
geopolíticas enteras. Por ello, si una política como esta
se va a implementar en el Perú, debería ser de carácter
departamental e incluso nacional.
Un caso emblemático, donde se ha podido constatar
el efecto positivo que tiene el restringir el horario
de estipendio de bebidas alcohólicas en reducir las
consecuencias del consumo de alcohol, es el caso de
la ciudad brasilera de Diadema. Esta ciudad situada a
20 km de la ciudad de Sao Paulo, tenía la tasa más alta
de homicidios en Brasil, llegando a ser en 1999 tan alta
como 103 homicidios cada 100 000 habitantes, de los
cuales el 65% estaban relacionados con el alcohol. En
este contexto, y a la luz de estudios observacionales e
informes policiales que mostraban que la mayoría de
asesinatos y de asaltos a mujeres ocurrían dentro de los
bares o cerca de ellos, especialmente entre las 23.00 y
las 6.00 h, el alcalde instituyó en el 2002 una ordenanza
municipal que prohibía el funcionamiento de los bares
después de las 23.00 h, siendo que estos funcionaban
las 24 horas del día. Con esta medida, Diadema logró
reducir en 44% las muertes por homicidio que hubieran
sucedido en los siguientes 3 años si no se hubiera
implementado esta restricción horaria en los bares. De
igual manera, la frecuencia de asaltos contra la mujer en
dicho periodo disminuyó en 17% (18).
REDUCIR LOS DÍAS DE VENTA DE BEBIDAS
ALCOHÓLICAS
Esta iniciativa consiste en establecer uno o más días
de la semana en los cuales no se permite la venta de
bebidas alcohólicas. En la mayoría de las ciudades
donde se aplica esta norma, se ha elegido el domingo
como el día en que no se puede vender alcohol, ello
sucede, por ejemplo, en catorce estados de los Estados
Unidos (http://www.alcoholpolicy.niaaa.nih.gov/Bans_
on_Off-Premises_Sunday_Sales.html).
Existe evidencia científica sólida que sostiene que la
prohibición de venta en al menos un día a la semana
reduce el nivel de consumo per cápita de alcohol, así
como la tasa de conductores ebrios, las atenciones
hospitalarias por lesiones físicas y las muertes por
accidentes de tránsito. Esta eficacia se da tanto si la
medida se aplica a locales donde se consume alcohol
como en locales donde solo se vende (19).
En estudios de costo-efectividad, se encontró que en
EE. UU., Canadá y Cuba por cada USD 700 invertidos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18.
en aplicar esta medida se prevenía un año perdido
por discapacidad o muerte prematura. Debido a que
una persona promedio gana al año mucho más de
USD 700, entonces se evidencia que esta medida
es altamente costo-efectiva (20). En el estado de
Nuevo México se encontró que el dejar sin efecto
la prohibición de vender bebidas empaquetadas
durante los días domingo produjo aproximadamente
42 muertes adicionales en esos días en el lapso de
cinco años, lo cual significó pérdidas adicionales en
6 millones de dólares por año por gastos médicos y
pérdida de productividad (21).
REDUCIR LA CANTIDAD DE PUNTOS DE VENTA DE
BEBIDAS ALCOHÓLICAS
Esta medida implica la regulación de la cantidad de
locales de venta de alcohol (por ejemplo, el número de
locales por área geográfica), la cual tiene el objetivo
de reducir el número de puntos de venta de bebidas
alcohólicas o limitar la apertura de nuevos puntos.
Específicamente, esta medida se logra a través del
manejo y control de otorgación de licencias o de
zonificación para vender dichas bebidas.
La evidencia sugiere que esta medida puede causar
una reducción de hasta 56% en los niveles de consumo
de alcohol y en los niveles de violencia; por ejemplo,
se estima que por cada seis lugares de venta que se
reduzcan en un área geográfica específica se puede
llegar a prevenir una víctima de violencia que necesite
hospitalización. Asimismo, esta medida puede llegar
a prevenir hasta 14% de accidentes automovilísticos
(22,23)
.
ESTABLECER RESPONSABILIDAD LEGAL PARA EL
VENDEDOR DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS POR LOS
DAÑOS OCASIONADOS POR EL CONSUMIDOR
Esta medida consiste en hacer que los dueños de
establecimientos de venta de alcohol compartan responsabilidad legal de los daños (muerte o accidentes,
por ejemplo) que el consumidor ocasione como consecuencia de haber bebido alcohol en dichos establecimientos.
Esta medida ha mostrado que disminuye las muertes
por accidentes de tránsito en 6,4%, y la frecuencia de
accidentes nocturnos de un solo vehículo en 6,6%.
Además, disminuye la frecuencia de casos de violencia
y de enfermedades crónicas asociadas con el alcohol (24).
Debido a la sólida evidencia científica que la apoya,
esta medida es altamente recomendada, especialmente
para disminuir accidentes de tránsito relacionados con
el alcohol (25).
Reduciendo el consumo de alcohol
INCREMENTAR IMPUESTOS
Esta medida implica el aumento del precio del alcohol,
la reducción de los daños asociados al consumo de
bebidas alcohólicas y el aumento de los ingresos al
Estado de manera proporcional al consumo. Estas
medidas consisten usualmente en imponer mayores
impuestos en la cantidad de bebida comprada (y no en
el precio de venta), y requieren ajustarse regularmente
por el nivel de inflación anual.
Aumentar el precio del alcohol en 10% disminuye en
7,7% el nivel de consumo de bebidas alcohólicas en
la población general, con un efecto mayor entre los
jóvenes que son quienes tienen mayor prevalencia de
consumo problemático de alcohol. De igual manera, un
aumento del 10% en el precio del alcohol disminuye los
accidentes de tránsito relacionados al alcohol en 12%,
la tasa de conductores ebrios disminuye en 5 a 8%, la
mortalidad debida a cirrosis en 9% y la mortalidad debida
a cualquier causa en 4%, aproximadamente (26). Por el
nivel de evidencia científica, esta medida es altamente
recomendada (27). Sin embargo, el incremento de
impuestos debe ir acompañada de medidas que vigilen
y controlen estrictamente la comercialización de alcohol
informal.
SUPERVISAR QUE LAS LEYES EXISTENTES SE
CUMPLAN
Esta disposición implica mejorar el sistema de vigilancia
para asegurar la aplicación de leyes o normas dirigidas
a reducir el daño ocasionado por el consumo de bebidas
alcohólicas, especialmente el cuidar aquellas normas que
prohíben la venta de bebidas alcohólicas a menores de
edad, con supervisión estrecha y sanciones administrativas y legales que sean ejemplares.
Por ejemplo, iniciar o aumentar la frecuencia de
revisiones o constataciones de que la ley se cumpla, el
aplicar severas sanciones legales o administrativas para
aquellos establecimientos infractores son medidas que
disminuyen los niveles de consumo de alcohol en los
jóvenes. Además, estas medidas aumentan su impacto
si se acompañan de estrategias que incrementan la
percepción, por parte de los dueños de los locales de
venta de bebidas alcohólicas, sobre el riesgo que significa
para su establecimiento si no cumplen con las normas de
venta establecidas. Las estrategias que incrementan la
percepción de falta grave, se pueden hacer por medio de
publicidad en medios masivos de comunicación.
En una revisión sistemática de la literatura que incluyó
ocho estudios que evaluaban el impacto de estas
medidas en el porcentaje de venta de bebidas alcohólicas
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18.
a señuelos que eran (o lucían como) menores de edad,
se encontró que estas medidas redujeron la venta a los
menores de edad en 42% (28).
SISTEMAS DE IDENTIFICACIÓN Y MANEJO
TEMPRANO, BASADOS EN ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
Este sistema implica implementar medidas de
identificación temprana de personas con problemas
de alcohol, la aplicación de intervenciones breves
y la derivación a tratamientos específicos cuando
corresponda, operados desde servicios de consulta
externa o salas de emergencia de hospitales o centros
de atención primaria de la salud (29,30).
Existe evidencia de que las intervenciones breves son
eficaces en reducir el consumo perjudicial de alcohol y que
su implementación en salas de emergencia hospitalarias
se asocia con una reducción de futuras visitas a dichos
servicios en los 12 meses siguientes.
En el Perú, un estudio encontró que 40% de los varones
atendidos en la sala de emergencia de un hospital
general en la ciudad de Lima tenían algún tipo de uso
problemático de alcohol. Además, los resultados de
este estudio sugieren que una manera, que podría
ser costo-efectiva, de encontrar casos de consumo
problemático de alcohol para luego ofrecer un manejo
médico temprano y adecuado, es distinguir a todo varón
que llega a la sala de emergencia por cualquier razón y
que, además, tenga signos o refiera haber consumido
alcohol antes de su arribo a la sala de emergencia (31).
Las salas de emergencia constituyen, entonces,
una oportunidad de excepción para identificar de
manera costo-efectiva a aquellos pacientes que se
beneficiarían con las intervenciones breves para
controlar el consumo problemático de alcohol o para
identificar a aquellos que necesitan ser derivados a
manejo especializado por presentar ya problemas de
dependencia a dicha sustancia.
EDAD MÍNIMA PARA COMPRAR ALCOHOL
Establecer una edad mínima legal en que la persona
pueda comprar alcohol limita los niveles de consumo
de este, aunque no el acceso o la ingesta. Esto quiere
decir que aunque esta medida no evita que los menores
de edad encuentren maneras de comprar o conseguir
bebidas alcohólicas y consumirlas, este tipo de medidas
sí logran disminuir la cantidad y frecuencia con que los
menores de edad toman alcohol. Específicamente, los
estudios científicos sugieren que la reducción de la edad
mínima para adquirir alcohol de un año (digamos de
116
Fiestas F
18 a 17 años) incrementa en alrededor de un 10% los
accidentes de tránsito; mientras que estos accidentes se
reducen en 16% si la edad de inicio se incrementa en un
año (digamos, de 18 a 19 años). Sin embargo, la eficacia
de estas medidas dependen de una vigilancia sostenida y
severa por parte de las autoridades públicas (3,14).
RESTRINGIR PUBLICIDAD Y PATROCINIO
La publicidad genera un ambiente propicio para el
consumo de alcohol (sensación de aceptación y
deseabilidad social), promueve su alto uso y amplia
difusión. La evidencia muestra que el aumento en el
gasto publicitario por parte de la industria del alcohol se
asocia con un incremento en el consumo por personas de
12 años a más, y que a mayor exposición de un individuo
a publicidad favorable al alcohol, mayor es la probabilidad
de consumir más alcohol en el futuro (32). Así, las medidas
que disminuyen la exposición de las personas jóvenes
a publicidad favorable al consumo de alcohol reducen el
consumo hasta en 16%, reducen la incidencia de casos
nuevos de consumidores de alcohol en el futuro así como
también reducen la incidencia de casos trastornos de uso
de alcohol o problemas de salud asociados al alcohol,
por ejemplo, accidentes, violencia o cirrosis (14,33,34). Esto
es consistente con la evidencia que muestra que la
probabilidad de desarrollo de abuso o dependencia al
alcohol es inversamente proporcional a la edad de inicio
de consumo de alcohol. Es decir, si se logra que la edad
de inicio de uso de alcohol sea mayor, entonces menor
será la probabilidad de tener problemas de abuso o
dependencia más tarde en la vida del individuo (3).
MEDIDAS DE CONTROL DE ACCIDENTES DE
TRÁNSITO
Muchas medidas que se han implementado y
estudiado, tuvieron como objetivo principal el reducir
los accidentes de tránsito debido al estrecho rol
causal que tiene el consumo de alcohol con este
tipo de accidentes. Sin embargo, estas medidas han
ofrecido ganancias secundarias al reducir también
otros problemas causados por el alcohol, como son
la violencia interpersonal, violencia contra la pareja,
accidentes diferentes a los de tránsito o problemas de
salud orgánicos. Entre las medidas con fuerte evidencia
científica de ser no solo efectivas, sino también costoefectivas, están el establecer límites más bajos de
concentración de alcohol en sangre, el implementar
un sistema de licencias graduadas para conductores
novatos, el establecer niveles de concentración en
sangre aun más restringidos para conductores jóvenes,
y el establecer mecanismos de verificación de sobriedad
o pruebas aleatorias de aliento en conductores en
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18.
puntos estratégicos así como también, el establecer
sanciones de suspensión de licencias de conducir si se
detecta niveles no permitidos de alcohol (3,14).
MEDIDAS CON EVIDENCIA INSUFICIENTE O
CONTRADICTORIA DE EFECTIVIDAD
Hay varias medidas o políticas que no cuentan con
sustento científico suficiente que avale su efectividad.
Estas incluyen disposiciones muy conocidas en el
contexto peruano, como por ejemplo la estrategia del
“Amigo elegido” o conductor asignado (35), la educación
escolar y en universidades sobre los peligros que
acarrea el uso de alcohol, los anuncios en servicios
públicos que alertan sobre los riesgos del consumo de
alcohol y las etiquetas de advertencia que se colocan
en envases, cajas, locales y ambientes donde se vende
o consume alcohol (3,14). A pesar de carecer de sustento
técnico, estas medidas se han implementado en diversas
oportunidades en el Perú y otras partes del mundo, pero
al carecer de un sustento científico de efectividad sólido,
no se recomienda aplicar estas acciones como medidas
para reducir el daño producido por el uso de alcohol.
CONCLUSIÓN
El uso de alcohol constituye uno de los más importantes
factores de riesgo para mala salud y muerte prematura
en el Perú; la carga de enfermedad que causa es mucho
mayor que la ocasionada por las drogas ilegales o por otras
enfermedades visibles como la tuberculosis o el cáncer.
Ello nos obliga, como actores con responsabilidades en
la salud de la población, a pasar a la acción con medidas
que disminuyan o controlen este tremendo impacto que
tiene el alcohol en las sociedades. El presente artículo
identifica las principales medidas de salud pública que
cuentan con evidencia científica sólida que apoyan su
efectividad y, en algunos casos, su costo-efectividad.
Al ser apoyadas por la evidencia científica, las diez
medidas aquí identificadas representan un conjunto
de disposiciones con alta probabilidad de éxito. Se
recomienda que los gobiernos, nacionales o locales las
tomen no aisladamente sino en combinación, en un plan
u hoja de ruta que establezca en forma contextualizada
el engranaje en que se aplicarán. Tomando en cuentan
los recursos disponibles, tanto para la implementación
como para la evaluación continua, algunas podrán ser
de implementación a corto-mediano plazo, mientras que
otras lo serán a más largo plazo. Finalmente, solo así,
aplicando una salud pública basada en la evidencia,
es que la probabilidad de éxito de las intervenciones
o políticas públicas será mayor en asegurar la vida y
mejorar la calidad de vida de las personas.
Reduciendo el consumo de alcohol
Conflictos de interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
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Años
Correspondencia: Fabián Fiestas
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REVISTA PERUANA DE MEDICINA
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26.
artículo de revisión
ACCESO Y USABILIDAD DE MEDICAMENTOS:
Propuesta para una definición operacional
Teodoro J. Oscanoa1,a
RESUMEN
Las investigaciones sobre accesibilidad a medicamentos con encuestas a hogares, son de gran importancia para
verificar la realidad y eficacia de las medidas de intervención para mejorar el acceso de medicamentos en la población.
Desafortunadamente dichos estudios, además de ser escasos, presentan problemas metodológicos, que en su mayor
parte son consecuencia de una ausencia de uniformidad en las definiciones operacionales de acceso y su diferenciación
con las dimensiones de la accesibilidad. El objetivo de la propuesta es diferenciar ambos términos. Se propone definir
operacionalmente acceso a medicamentos al proceso de verificación de la obtención de un fármaco por un paciente,
independiente de diversos factores que pueden afectar el proceso. Se introduce el término “Usabilidad de fármacos”,
definiéndolo operacionalmente como los procesos destinados a medir las dimensiones de la accesibilidad de los
medicamentos: disponibilidad física, asequibilidad, accesibilidad geográfica, aceptabilidad (o satisfacción).
Palabras clave: Comercialización de medicamentos; Utilización de medicamentos; Control de medicamentos y
narcóticos (fuente: DeCS BIREME).
ACCESS AND USABILITY TO MEDICATIONS:
A PROPOSAL FOR AN OPERATIONAL DEFINITION
ABSTRACT
Research about accessibility to medicines through household surveys is very important in order to verify the reality and
effectiveness of interventions done to increase the access of the population to the medications. Unfortunately, such
studies, on top of being very few, have methodological problems, which mostly result from a lack of uniformity in the
operational definitions of access and the differentiation with the dimensions of accessibility. The aim of this paper is
to propose setting a difference between both terms. We propose an operational definition of access to medications as
the process of verification of the purchase of a drug by a patient, independently from many factors that can affect this
process. The term “usability of drugs” is introduced, defining it operationally as aimed at measuring the dimensions
of the accessibility to the medications: physical availability, affordability, geographical accessibility, acceptability (or
satisfaction).
Key words: Pharmaceutical trade; Drug utilization; Drug and narcotic control (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los medicamentos constituyen una de las tecnologías
sanitarias más importantes que han marcado la pauta
del progreso humano, en relación con aspectos de
prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud.
Como toda creación humana, este proceso tan sencillo
puede llegar a ser uno de los más complicados y, por
ello, requerir investigarlo, especialmente cuando el
fármaco no llega en forma oportuna al paciente. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) cerca de un tercio
de la población mundial no tiene acceso a medicamentos,
especialmente en países subdesarrollados (1), por
consiguiente, se requieren tomar medidas urgentes con
el fin de combatir este problema.
Para conseguir este objetivo es necesario su estudio
sistemático; para ello es importante las definiciones
operacionales y el diseño de instrumentos e indicadores
para medir el fenómeno y evaluar sus intervenciones.
Uno de las formas más importantes de estudiar
la accesibilidad a medicamentos es mediante las
encuestas a hogares; a pesar de la trascendencia
de estos estudios para comprender la realidad de la
Servicio de Geriatría, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Essalud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico internista, doctor en Medicina
1
2
Recibido: 19-05-11
Aprobado: 21-12-11
119
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26.
accesibilidad de los medicamentos y los resultados de
las medidas de intervención, dichas investigaciones
son escasas en número, presentan defectos en su
metodología y carecen de definiciones operacionales
uniformes, lo que hace difícil la comparación y el análisis
de sus hallazgos (2). El objetivo del presente artículo,
es revisar la definición operacional de accesibilidad a
medicamentos utilizada en estudios de encuestas a
hogares y proponer un enfoque alternativo con el fin de
mejorar, precisar y sistematizar sus hallazgos.
Conceptualización y definición operacional actual de accesibilidad a medicamentos
Existen dos abordajes conceptuales de acceso a
medicamentos: la primera basada en el modelo de
utilización de servicios; y la segunda, de la OMS,
enfocado en los medicamentos esenciales. La definición
operacional de acceso a medicamentos como su
obtención, con o sin pago del usuario del fármaco
prescrito (3), necesariamente debe ser complementada
incorporando las siguientes consideraciones: el acceso
a medicamentos implica no solo su expedición sino
también los servicios farmacéuticos, inclusión del
fenómeno de automedicación, calidad del producto y
del servicio per se, acceso a la información sobre el uso
racional del medicamento, sostenibilidad y continuidad
del servicio (4). La OMS considera que un individuo
tiene acceso a medicamentos esenciales cuando tales
fármacos pueden ser obtenidos dentro de una distancia
de viaje razonable (accesibilidad geográfica), estar
disponibles en los centros de salud (disponibilidad
física), costo razonable (financieramente posible) y
su prescripción sea producto de un uso racional del
medicamento.
La definición de la OMS está estructurada en cuatro
de las cinco dimensiones del acceso a medicamentos
descritas por Penchansky y Thomas (5): disponibilidad
(incluye comodidad), accesibilidad, servicio, gasto y
aceptabilidad. Por otro lado, medicamentos esenciales
según la OMS son aquellos que satisfacen las
necesidades prioritarias de salud en la población. La
selección viene dada por: pertinencia para la salud
pública, prueba de su eficacia y seguridad, y su eficacia
comparativa en relación al costo (6).
La OMS en sus objetivos destinados a propiciar un acceso
equitativo a los medicamentos esenciales, ha propuesto
un modelo de acción colectiva que debe fomentar el
cumplimiento de cuatro puntos fundamentales (1):
a) Selección y uso racional de los medicamentos:
con elaboración de listas de medicamentos
120
Oscanoa TJ
fundamentadas a partir de guías de práctica clínica
basadas en la mejor evidencia sobre efectividad,
seguridad, calidad y costo-efectividad. Uso de una
lista nacional de medicamentos esenciales para
fines de adquisiciones, reembolsos, capacitación,
donaciones y supervisión.
b) Precios asequibles: con el objetivo de garantizar
que los gastos en medicamentos de los gobiernos,
proveedores de salud y consumidores, sean
sostenibles y a la vez tiendan a mantener la equidad
e inclusión de poblaciones menos favorecidas
económicamente. Entre las medidas apoyadas
por la OMS están la implementación de políticas
de medicamentos genéricos, producción local,
información de precios, entre otras estrategias.
c) Financiamiento sostenible: a través de mecanismos
de financiación equitativa, que van desde el apoyo
gubernamental, el seguro social de salud y los
métodos de transición (pago de bolsillo y copagos).
d) Sistemas fiables de suministro: que incorporen una
combinación de servicios de suministro público
y privado para asegurar la provisión regular de
medicamentos esenciales.
Medición del acceso a Medicamentos
La evaluación de los sistemas de atención sanitaria
-según la perspectiva de Avedis Donabedian (7) -, puede
ser enfocado y medido bajo tres formas: estructura,
proceso y resultados. La accesibilidad a medicamentos
del individuo o de la población, implica el funcionamiento
de un sistema de gestión farmacéutico, que incluye
los servicios farmacéuticos y los medicamentos en sí
mismos; por consiguiente, puede considerarse legítima
la aplicación de concepto Donabediano a los estudios
de accesibilidad de medicamentos.
La estructura incluye las cualidades de los centros
en los que la asistencia se produce, esto incluye las
cualidades de los recursos materiales (facilidades,
equipamiento y dinero), recursos humanos (número y
calificación del personal) y la estructura organizativa
(organización del equipo de salud, métodos de control
de calidad y métodos de reembolso) (7). Para los
propósitos del estudio de accesibilidad a medicamentos,
están incluidos la infraestructura o instalaciones,
proveedores, organizaciones y sistemas que deben
tener la capacidad adecuada para proporcionar los
servicios que ofrecen. Debe anotarse que la evaluación
del factor estructural del acceso a medicamentos,
implica el estudio del grado en que las organizaciones
e individuos cumplen con criterios estandarizados para
participar en el mercado farmacéutico y del sistema de
salud en general (4).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26.
El proceso describe lo que en realidad se hace al dar
y recibir la asistencia, es decir, es una medida que une
los elementos estructurales con el resultado real. Por
ejemplo, en la atención médica, incluye las actividades
del paciente al buscar y llevar a cabo la asistencia y
las actividades del facultativo al hacer el diagnóstico
y recomendar o ejecutar un tratamiento. Para los
propósitos del presente tópico, los estudios de procesos
incluyen, los medicamentos prescritos, exámenes de
laboratorio realizados, etc. Las evaluaciones de proceso
se realizan bajo parámetros preestablecidos, por
ejemplo, en la prescripción farmacológica son las guías
de práctica clínicas basadas en la mejor evidencia sobre
una enfermedad o condición determinada (4).
La medición por resultados evalúa los efectos de la
asistencia sanitaria en el estado de salud del paciente o
de la población, el impacto puede ser determinado tanto
por los puntos medios o resultados finales. Ejemplos de
resultados finales medibles son las tasas de infección,
morbilidad, mortalidad y satisfacción del paciente. De
manera general, comparando las medidas de estructura,
proceso y resultados, la afirmación según la cual los dos
primeros son buenos predictores de un resultado positivo,
y que de los tres, la medida de impacto o resultado es
la más importante, deben tomarse con precaución. Es
necesario el análisis ponderado y juicioso de cada uno
de estas medidas, cuando se estudian la influencia de
factores como la adherencia a la farmacoterapia y el
curso natural de la enfermedad (4).
Problemas metodológicos en los estudios de acceso a Medicamentos mediante encuestas a hogares
Los estudios de utilización y accesibilidad de
medicamentos basados en encuestas a hogares,
forman parte del nivel II de evaluación de resultados,
de estructura y procesos (nivel I) de acuerdo con la
Estrategia de Medicamentos Esenciales de la OMS (8).
Este tipo de estudios tiene la particularidad de evaluar
el acceso a medicamentos de forma muy específica,
diferenciándola del acceso a los servicios de salud,
es decir, estudia el acceso a medicamentos y sus
barreras, en su estado puro. La importancia de la
diferenciación entre el acceso a medicamentos del
acceso a servicios de salud es ominosa, por ejemplo,
cuando se evalúa la accesibilidad a los fármacos en
pacientes con enfermedades crónicas (hipertensión
arterial, diabetes, etc), donde la prescripción médica
de fármacos es por tiempo prolongado, la accesibilidad
a medicamentos es requerida con mayor urgencia que
el acceso a los servicios de salud, suponiendo que el
paciente se encuentre estable y compensado de su
dolencia crónica (9).
Acceso y usabilidad de medicamentos
Los objetivos de este tipo de investigaciones son evaluar
la existencia y el modo del acceso a los medicamentos,
así como su utilización, costo y la carga en el presupuesto
familiar (8). A pesar de la aparente simplicidad de sus
objetivos, la metodología de las investigaciones de
accesibilidad de medicamentos con encuesta a hogares,
está muy lejos de la estandarización. Paniz et al.
publicaron en el año 2010, un estudio sistemático cuyo
objetivo fue la revisión de la metodología utilizada en
investigaciones sobre este tema (2). Solo hallaron nueve
investigaciones hasta el 2008, en las cuales hallaron
los siguientes problemas relacionados a la definición
operacional de acceso a medicamentos:
a. Falta de discriminación entre la definición operacional
de acceso y el estudio de las dimensiones de la
accesibilidad a medicamentos: la mayor parte de los
estudios definieron el acceso a medicamentos como
la obtención del mismo, con o sin pago del usuario
del fármaco prescrito (3). Debe recordarse que
aparte de la definición de acceso a medicamento
es muy importante diferenciarlo de estudios
sobre las dimensiones de la accesibilidad, este
último término se refiere a los diversos factores
que afectan el acceso a medicamentos como
son: disponibilidad física (physical availability),
asequibilidad (affordability), accesibilidad geográfica
y aceptabilidad (o satisfacción) (4).
Un caso ilustrativo es cuando se empleó la siguiente
pregunta para un estudio sobre acceso de medicamentos por enfermedades crónicas: “¿en los últimos
12 meses, ha tomado menos medicamentos de los
prescritos por su médico debido a su costo?” (10). La
pregunta puede ser legítima, pero mezcla las definiciones de acceso a medicamentos del estudio de
las dimensiones de la accesibilidad; adicionalmente
introduce la posibilidad de obtención de medicamentos pero en número insuficiente (¿acceso parcial a
medicamentos?), el cual puede ser un fenómeno
interesante de investigar pero según las bases de
una farmacoterapéutica basada en la evidencia, los
resultados positivos de una intervención farmacológica son predecibles solo cuando el acceso es completo, es decir, tiene el fármaco prescrito en número
suficiente para cumplir la dosis y el tiempo indicado.
b. Falta de diferenciación de acceso a medicamentos
con adherencia farmacológica: un estudio definió
el acceso a medicamentos como adherencia
farmacológica (11). La pregunta que indagaba
adherencia fue: “en los últimos doce meses, Ud.
ha tomado menos medicamentos de los recetados
por su médico? A las personas que respondieron
afirmativamente se les catalogó como no
adherentes, a ellos se les repreguntó las razones y
121
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26.
entre las alternativas de respuesta figuraban: costo,
no disponibilidad de fármaco, no tener transporte o
no gustar tomar medicamentos. Debe aclararse que
la adherencia farmacológica tiene una definición
operacional y varios instrumentos de evaluación y
una de las razones de no adherencia es el no acceso
a medicamentos que debe ser analizado en sus
diferentes dimensiones.
La adherencia o cumplimiento terapéutico (adherencia,
alianza
terapéutica,
observancia,
adhesión,
cooperación, concordancia o colaboración) se ha
definido como la magnitud con la cual la conducta de
un paciente, en relación con la toma de la medicación,
el seguimiento de una dieta o la modificación de
hábitos de vida, coincide con las instrucciones
proporcionadas por el médico o personal sanitario (11).
Existen varios instrumentos para medir adherencia
farmacológica, muchos de ellos validados (12), entre las
más utilizadas en encuestas está el cuestionario de
Morisky-Green (13). Idealmente en el estudio aludido,
debió analizarse la adherencia con un instrumento
validado y luego ver el acceso y sus dimensiones en
los calificados como no adherentes.
c. Uso de diversos instrumentos para estudios de
Acceso de Medicamentos: Al revisar la pregunta
que indagaba el acceso a medicamentos, de 9
estudios revisados, 8 tenían diferencias importantes
en su expresión. Por consiguiente, actualmente
puede afirmarse que no existe un instrumento
validado para este tipo de investigaciones de tanta
importancia en la salud pública. En el año 2008, Wirtz
y col publicaron un interesante estudio sistemático
que analiza las investigaciones llevadas a cabo en
México sobre el acceso y uso de medicamentos,
entre los años 1990 y 2004; sin duda, sus resultados
son de gran importancia para tomar en cuenta
en los cambios e intervenciones en la política de
medicamentos no solo en México, sino en algunos
países de Latinoamérica. Sin embargo, cuando se
hace el análisis de las definiciones operacionales
sobre acceso a medicamentos utilizadas, se hacen
evidentes las mismas dificultades encontradas por
Paniz et al.(2), a pesar que estas últimas fueron
realizadas en el contexto de investigaciones de
accesibilidad con encuestas en hogares.
En primer lugar, una de las preguntas que debía
contestar el estudio fue: “¿son los medicamentos
accesibles en instituciones privadas y públicas y ellos
están disponibles”?, sin duda el objetivo es concreto
y plausible, pero mezcla el concepto de acceso con
sus dimensiones (incluyendo solo una de ellas:
disponibilidad, faltando el resto); también aclara
que la definición de acceso que utiliza para esta
revisión sistemática se refiere a costo, distribución
122
Oscanoa TJ
y marketing. Segundo, entre las palabras claves
de búsqueda no incluye “acceso a medicamentos”,
sencillamente porque este término no existe.
Tercero, este estudio sistemático refleja fielmente
el estado actual en lo referente a investigaciones
sobre acceso a medicamentos, estos en su mayoría
forman parte y de modo secundario de estudios
de utilización de medicamentos, uso racional de
medicamentos o adherencia; curiosamente de
los 108 estudios analizados, solo 13 fueron sobre
acceso a medicamentos y ninguno de ellos llevaba
en su titulo la palabra “acceso o accesibilidad” (14).
Por todo lo anterior señalado, se puede concluir que
la problemática de las investigaciones en acceso a
medicamentos mediante encuestas a hogares, presenta
serios problemas debido a la carencia de una metodología
estándar, que parte desde una definición operacional clara
hasta la falta de un instrumento validado para este fin.
¿Es posible comparar el acceso a medicamentos con el acceso al mundo del internet?
El mundo de la web, caracterizada por su pragmatismo,
enfoca este tópico definiendo operacionalmente
acceso y usabilidad. La accesibilidad se define como
la posibilidad de que un producto o servicio web pueda
ser accedido y usado por el mayor número posible
de personas, independientemente de las limitaciones
propias del individuo o de las derivadas del contexto
de uso (15,16). Para mejorar la accesibilidad se siguen
diversos protocolos como los recomendados por la Web
Accessibility Initiative (WAI).
La usabilidad proviene del término en inglés usability
y expresa la facilidad con que las personas pueden
utilizar una herramienta particular o cualquier otro
objeto fabricado por humanos con el fin de alcanzar
un objetivo concreto. Otra definición de usabilidad lo
describe como la medida en la cual un producto puede
ser usado por usuarios específicos para conseguir
objetivos específicos con efectividad, eficiencia y
satisfacción en un contexto de uso concreto (17).
Resumiendo, el acceso a internet es la medida del
ingreso a la red y la usabilidad implica que una vez
ingresado, uno se quede con una página web o
programa muy amigable y que no le “haga pensar
mucho” y que todo el esfuerzo sea dirigido al motivo
de la consulta y no en el medio en sí. Por otro lado
para conseguir una mejor usabilidad, se sigue las
recomendaciones de su creador Jakob Nielsen (15,16).
En el mundo informático se mide el grado de usabilidad
de un sistema, bajo formas de medición empírica
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26.
y relativa de la usabilidad del mismo. La medición
empírica es mediante trabajo de campo; las mediciones
tienen la característica de ser relativas porque no tienen
el objetivo de calificar si un programa es bueno o malo,
sino cuan cerca está de las metas planeadas o mediante
la comparación con otros programas similares.
Debe aclarase que los términos de acceso y usabilidad
en informática, todavía generan discusiones sobre las
fronteras de cada uno de estos términos; la idea es
que funcionan y se considera que su exacta distinción
parece innecesaria. La accesibilidad debe ser entendida
como ‘parte de’, y al mismo tiempo ‘requisito para’, la
usabilidad.
Propuesta de definiciones operacionales de Acceso y usabilidad de Medicamentos
Acceso a medicamentos (o accesibilidad a
medicamentos) se debería definir operacionalmente
como el proceso de verificación de la obtención de un
fármaco por un paciente, independiente de diversos
factores que pueden afectar el proceso. La condición del
medicamento prescrito por un profesional de la salud, es
importante porque si una persona toma medicamentos
sin prescripción, es automedicación, un problema
Acceso y usabilidad de medicamentos
importante de estudiar, pero este debe tener su propio
sistema y su diseño.
Por otro lado, los pacientes pueden estar enfermos y
no tener acceso a la consulta médica (y peor aun a
medicamentos), este caso requiere un estudio de acceso
al sistema de salud, un tema importante de investigar,
pero de diseño también diferente. En los estudios sobre
acceso de medicamentos el objetivo esencial debe ser
la identificación de dos tipos de personas, los de acceso
positivo y los de acceso negativo a los medicamentos.
Operacionalmente, los primeros serían las personas que
demuestran objetivamente o por afirmación la posesión
de un medicamento, en cantidad suficiente para cumplir
farmacoterapia instaurada. En caso de enfermedad
crónica, por el tiempo determinado hasta renovación
de una nueva receta, incluye la demostración de
pertenencia a un programa que asegura la obtención
del medicamento. El acceso negativo a medicamentos
quedaría definida como aquellas personas que no
demuestran objetivamente, o niegan, la posesión de un
medicamento; incluye a los pacientes que muestran o
refieren poseer una cantidad de fármaco insuficiente
para cumplir farmacoterapia instaurada. En caso de
enfermedad crónica, desconoce la forma de renovación
de una nueva receta o niega o no demuestra la
Tabla 1. Indicadores y metodología de medición de acceso a medicamentos.
Dimensiones de la
accesibilidad
Definición
operacional
Relación entre el tipo y
la cantidad de fármaco
o servicio que se
necesita y el tipo y la
Disponibilidad física cantidad de producto o
servicio prestado.
Asequibilidad
Accesibilidad
geográfica
Aceptabilidad
(satisfacción)
Indicadores
Porcentaje de medicamentos vigentes (no vencidos) en stock.
Porcentaje de fármacos fuera de stock.
Porcentaje de fármacos prescritos solicitados para su dispensación pero que no
fueron dispensados.
Porcentaje de establecimientos que disponen de una buena fuente de información
sobre fármacos, incluyendo guías de práctica clínica (GPC).
Presencia de un servicio de información al consumidor.
Relación entre los
Promedio de la diferencia de precios entre un producto genérico y de marca para el
precios de los fármacos tratamiento de las condiciones del trazador.
o servicios y la
Precios del sector público y los del sector privado, comparado con la media de los
capacidad del usuario precios internacionales de los medicamentos para las condiciones del trazador.
para pagar por ellos.
Número de días que debe trabajar el empleado público de más bajo salario para
pagar por un tratamiento completo para una condición o enfermedad trazadora.
Porcentaje de la población cubierta por seguros o esquemas de prepago.
Relación entre la
Porcentaje de hogares ubicados a más de cinco kilómetros (o posiblemente de viaje
ubicación del fármaco más de una hora) de un centro de salud / farmacia que se espera que tenga siempre
(lugar de expedición) o los fármacos disponibles.
servicio y la ubicación Promedio de minutos de tiempo total de espera durante la última visita a un centro
del usuario final del
de salud.
producto o servicio.
Promedio de horas de tiempo de funcionamiento de establecimientos de salud por día.
Relación entre las
Número de medicamentos de la lista de medicamentos esenciales que se encuentran
actitudes del usuario
entre los diez fármacos más vendidos en el sector privado.
y sus expectativas
Satisfacción de los resultados con respecto a la última visita a la farmacia o lugar de
sobre los productos
expedición de medicamentos.
y servicios y las
características reales
de estos.
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123
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26.
pertenencia a un programa que asegura la obtención
del medicamento.
La usabilidad de los medicamentos debería significar
lo que actualmente se conoce como las dimensiones
de la accesibilidad. En concordancia con lo anterior, la
usabilidad del medicamento quedaría definida como
el estudio de los procesos destinados a medir las
dimensiones de la accesibilidad de los medicamentos:
disponibilidad física, asequibilidad, accesibilidad
geográfica, aceptabilidad (o satisfacción) (4) (Tabla 1).
Cada una de las dimensiones del acceso a medicamentos
son atravesadas por una dimensión común: la calidad
de los productos (fármacos) y servicios. Esta se mide
a través del porcentaje de muestreo de medicamentos
trazadores que no pasaron las pruebas de calidad,
porcentaje de cumplimiento de los tratamientos
de acuerdo con las guías de práctica clínica de
enfermedades o condiciones trazadoras y, la existencia
de una lista de medicamentos esenciales o formulario
de medicamentos nacional (actualizado en los últimos
cinco años), que reflejen las recomendaciones de las
guías de práctica clínica en base a MBE (medicina
basada en la evidencia)
Una de la características interesantes de la “importación”
del término usabilidad a la esfera farmacológica, es que
su similar de la web, lo emplea porque la usabilidad se
mide (y la accesibilidad se verifica), es decir hay grados
de usabilidad. Se utilizan pruebas de usabilidad, que
en el campo farmacológico serían las investigaciones
sobre los indicadores de las diferentes dimensiones de
la accesibilidad, que son empíricas y relativas; es decir,
son trabajos de campo y con una meta previamente
planificada de cumplimiento del grado de accesibilidad.
La métrica de la usabilidad en informática se mide bajo
criterios de efectividad, eficiencia y satisfacción del
usuario. De manera similar, las diferentes dimensiones
de la accesibilidad y sus indicadores, corresponderían a
la métrica de la usabilidad de los fármacos.
En síntesis, los estudios de accesibilidad a
medicamentos, se deben dividir en dos: la primera
parte implica la identificación si la persona tiene o no
el medicamento prescrito (acceso a medicamentos) y la
segunda, sobre todos los factores que influyen en los
mismos (usabilidad de los medicamentos).
Limitaciones de la propuesta Existen varias limitaciones sobre la propuesta de
modificar o aclarar las definiciones operacionales de
acceso a medicamentos y la introducción del término
usabilidad del fármaco. La primera, es que la palabra
124
Oscanoa TJ
“usabilidad” no figura en el diccionario de la Real
Academia Española de la Lengua (18); sin embargo, debe
anotarse que este término se emplea desde la década
del 40 del siglo pasado, para describir la interacción
humana con las máquinas. Otros términos relacionados
no describen bien el concepto que se quiere transmitir:
utilizable, manejable, servible, entre otros. Para los
efectos comparativos que se quiere relacionar entre el
mundo informático y farmacológico, solamente puede
hacerse utilizando la palabra usabilidad.
Segundo, es posible argumentar que no es necesario
introducir el término usabilidad del fármaco, debe
quedarse como dimensiones de la accesibilidad,
ya que según la propuesta la primera describe
la segunda. La denominación de “dimensiones
de la accesibilidad” como término (no como un
constructo para el análisis del problema de acceso
a medicamentos) es interesante y profundo, pero
desafortunadamente es un verdadero fracaso, esto
se hace evidente simplemente observando las
investigaciones en este campo, cuyas dificultades ya
fueron descritas. En el momento actual, solo existen
dos alternativas, seguir y difundir el término para su
mejor uso en las investigaciones, o cambiar el término
a “usabilidad de los fármacos” y ver los resultados.
¿Dimensiones de la accesibilidad frente a usabilidad?
Realmente necesitamos un término que no solo de
la sensación de describir el fenómeno, sino que nos
indique cual es el objetivo de la mejora del sistema
que se analiza. En el mundo de la web este último
término llama a la acción, si la usabilidad del software
o página web es nula, este simplemente desaparece.
En el mundo de los medicamentos, si los sistemas y
procesos destinados a proveer de medicamentos no
son “amigables” con el paciente, no está en juego la
supervivencia de un software, sino la vida misma.
Tercero, puede considerarse inadecuado comparar
el acceso al mundo de la web y los medicamentos,
porque existe una diferencia casi insalvable: la decisión
de ingresar (o acceder) es personal en el primero, sin
embargo en el mundo del fármaco, existe un personaje
intermedio y esencial, el profesional que prescribe el
fármaco. Ambos mundos, tienen sus características,
la propuesta no es una adopción sino una adaptación,
creemos que la esencia básica se mantiene. Por otro
lado, es importante aclarar que la definición operacional
de acceso a medicamentos que se propone, solo
considera a la población con prescripción médica
exclusivamente. Bajo esta perspectiva el acceso al
medicamento es un fenómeno posterior al acceso a
un sistema de salud. Este argumento no invalida la
propuesta, más bien la fortalece, en las investigaciones
sobre acceso a medicamentos debe diferenciarse el
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26.
acceso a medicamentos del acceso al sistema sanitario,
dos sistemas muy interrelacionados y dependientes
entre sí, pero para las investigaciones sobre su
problemática es necesario diferenciarlas para mejorar
las medidas de intervención.
El objetivo del acceso a medicamentos (con la definición
que se propone) es tener cifras que analizar de cuántas
personas no tienen disponible sus medicamentos a pesar
que accedieron al médico prescriptor. El objetivo de
estudio sobre la usabilidad de fármaco es para investigar
todos los factores que intervienen en el proceso de
obtención de un medicamento, con el fin de mejorar los
procesos de un sistema farmacéutico de un país o lugar
donde se realizó el estudio; este a su vez forma parte de
un objetivo más grande que es la completa accesibilidad
a los sistemas de salud de un país.
Cuarto, la palabra usabilidad de fármacos no está
reconocida como palabra clave (key word) que facilita la
búsqueda bibliográfica. En realidad el término “acceso
a medicamentos” tampoco lo está, La mayoría de los
estudios sobre este tópico se “esconden” bajo otras
palabras claves existentes y aceptadas como estudio de
utilización de medicamentos y acceso, pero este último
referido a los servicios de salud y no a medicamentos (2).
Acceso y usabilidad de medicamentos
para verificar la realidad y eficacia de las medidas de
intervención para mejorar el acceso de medicamentos en
la población. Sin embargo, dichos estudios, además de
ser escasos, presentan problemas metodológicos serios,
uno de los principales es la no diferenciación entre la
definición operacional entre el acceso a medicamentos y
el estudio de las dimensiones de la accesibilidad.
El presente trabajo propone definir operacionalmente
acceso a medicamentos al proceso de verificación de la
obtención de un fármaco por un paciente, independiente
de diversos factores que pueden afectar el proceso,
dicho fármaco debe ser prescrito por un profesional de
la salud autorizado. Se introduce el término “Usabilidad
de fármacos”, definiendo operacionalmente como los
estudios o métodos destinados a medir las dimensiones
de la accesibilidad de los medicamentos: disponibilidad
física,
asequibilidad,
accesibilidad
geográfica,
aceptabilidad (o satisfacción). El objetivo de la propuesta
es diferenciar ambos términos con el fin de mejorar y
especificar la métrica de cada uno de ellos. El origen del
enfoque, proviene de una adaptación de las definiciones
operacionales sobre acceso y usabilidad de la web e
internet.
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
Conclusiones
Conflictos de interés
La accesibilidad a medicamentos es un problema grave
para millones de personas en el mundo, especialmente
en países en desarrollo y requiere de manera urgente
investigaciones y de acuerdo con sus hallazgos,
implementar las medidas de intervención adecuadas
para solucionarlo. Los estudios sobre accesibilidad a
medicamentos con encuestas a hogares, son importantes
El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación
de este artículo.
Referencias Bibliográficas
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countries at the core 2004-2007. Geneva: WHO; 2004.
Tabla 2. Propuesta de definiciones operacionales para investigaciones sobre acceso a medicamentos basadas en
encuestas a hogares.
Terminología
Definición operacional
Acceso a medicamentos
Proceso de verificación de la obtención de un fármaco por un paciente, independiente de diversos
factores que pueden afectar el proceso, dicho fármaco debe ser prescrito por un profesional de la
salud autorizado.
Acceso positivo a
medicamentos
Persona que demuestra objetivamente o por afirmación la posesión de un medicamento, en cantidad suficiente para cumplir la farmacoterapia prescrita. En caso de enfermedad crónica, por el
tiempo determinado hasta renovación de una nueva receta. Incluye la demostración de pertenencia
a un programa que asegura la obtención del medicamento.
Acceso negativo a
medicamentos
Persona que no demuestra objetivamente, o niega la posesión de un medicamento. Incluye a
los pacientes que muestran o refieren poseer una cantidad de fármaco insuficiente para cumplir
farmacoterapia instaurada. En caso de enfermedad crónica, desconoce la forma de renovación de
una nueva receta. Niega o no demuestra la pertenencia a un programa que asegura la obtención
del medicamento.
Usabilidad de fármacos
Estudios de procesos destinados a medir las dimensiones de la accesibilidad de los medicamentos: disponibilidad física, asequibilidad, accesibilidad geográfica, aceptabilidad (o satisfacción).
125
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4 abril 2011]. Disponible en: http://buscon.rae.es/draeI/
Correspondencia: Teodoro Julio Oscanoa Espinoza.
Dirección: Av. Grau 800. Lima 13, Perú.
Teléfono: (511) 324 2983 anexo 4085.
Correo electrónico: [email protected]
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
126
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34.
artículo de revisión
EFECTOS DE LA MARIHUANA EN LA COGNICIÓN:
UNA REVISIÓN DESDE LA PERSPECTIVA NEUROBIOLÓGICA
Gladys Torres1,2,a, Fabián Fiestas 3,b
RESUMEN
La marihuana es una sustancia psicoactiva ampliamente usada en la sociedad, especialmente entre los más jóvenes.
El uso de esta sustancia ha sido asociado consistentemente con diversos problemas de salud, muchos de los cuales
tienen en común una alteración en las manifestaciones cognitivas de la conducta, incluyendo la memoria, la atención,
la emoción y la toma de decisiones. Se encontró evidencia que los cannabinoides, la sustancia activa de la marihuana,
impactan negativamente en la memoria a corto plazo, memoria de trabajo y la toma de decisiones. Asimismo, los
cannabinoides afectan la atención y la interacción entre los eventos cognitivos y la emoción. Esta información puede
ser usada como argumento de plausibilidad biológica para interpretar una serie de hallazgos clínicos y epidemiológicos
en los que el uso de marihuana se ha mostrado relacionado con problemas tales como accidentes de tránsito, psicosis,
depresión, pobre trayectoria académica, entre otros.
Palabras clave: Abuso de marihuana; Cognición; Conducta; Memoria; Neurobiología (fuente: DeCS BIREME).
EFFECTS OF MARIJUANA ON COGNITION:
A REVIEW FORM THE NEUROBIOLOGICAL PERSPECTIVE
ABSTRACT
Marijuana is one of the most commonly used psychoactive substances in society, mainly among youths. Its use has been
consistently associated with several health problems, many of which have in common an impairment in the cognitive
processes of behavior, including the memory, attention, emotion and decision making. There is evidence suggesting
that cannabinoids, marijuana´s primary psychoactive substance, have a negative effect in short-term memory, working
memory, and decision making. It has also been found that cannabinoids affect attention and the interaction between
cognitive events and emotion. This information can be used as an argument of biological plausibility to assess clinical
and epidemiological research findings that show that marijuana`s use is associated to problems such as traffic accidents,
psychosis, depression and poor academic records, among others.
Key words: Marijuana abuse; Cognition; Behavior; Memory; Neurobiology (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La marihuana (sustancia sustraída de la planta
Cannabis) es la sustancia psicoactiva ilegal de mayor
uso en el mundo. La Organización de las Naciones
Unidas (UNODC) ha estimado que en el 2009, entre
125 y 203 millones de personas en el mundo usaron
esta sustancia, siendo la prevalencia anual de uso de
la droga de 2,8-4,5% de la población mundial entre 15
y 64 años (1). En el Perú, la prevalencia anual de uso de
marihuana ha sido informada en alrededor de 0,7%, la
cual es una prevalencia bastante baja comparada con la
de otros países vecinos, como Colombia, Bolivia y Chile,
donde la prevalencia anual de uso de marihuana es 2,3,
4,3 y 6,7%, respectivamente. Esta discrepancia entre
países con similares características socioeconómicas
de una misma región puede deberse a diferencias
metodológicas, que en este caso pueden estar
significando para el Perú un subregistro de consumo
de la marihuana (especialmente, cuando la UNODC,
publicó una prevalencia anual para el 2005 de 3,3%).
Lo cierto es que de las tendencias globales se sabe
que en general el consumo de marihuana incrementa
conforme crece el desarrollo de los países (1,2). Si son
varios los países en Latinoamérica que van creciendo
en su economía sostenidamente, incluyendo al Perú,
entonces es de esperar que la tendencia de consumo de
marihuana también vaya creciendo en los próximos años.
Son muchos los problemas de salud para los que se
ha sugerido que el uso de marihuana podría tener un
papel contribuyente, incluyendo problemas pulmonares,
Colegio San Ignacio de Recalde, Organización San Ignacio de Loyola. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Bióloga; b médico epidemiólogo
1
2
Recibido: 24-01-12
Aprobado: 08-02-12
127
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34.
cardiovasculares, reproductivos, teratogénicos, y
oncológicos, aunque sin evidencia concluyente. Otros
problemas de salud con mayor evidencia de asociación,
posiblemente causal, incluyen problemas de tipo
neurológico, como el deterioro agudo de habilidades de
manipulación neuromotora que son necesarias como por
ejemplo para conducir vehículos (como procesamiento
de información, reacción temporal, coordinación
perceptual-motora, acción motora, memoria de trabajo y
atención) (3). La literatura epidemiológica es consistente
con ello al mostrar asociación entre accidentes de
tránsito con el uso de marihuana (4-8), aunque son
necesarios más estudios para identificar con precisión
efectos independientes de esta sustancia respecto a
otras sustancias, principalmente alcohol, ya que el uso
concomitante es muy frecuente (9).
Además del abuso y la dependencia, para los que la
marihuana es causa necesaria, se ha sugerido que hay
otros problemas de salud mental que también podrían
estar siendo causados por esta sustancia, e incluyen
principalmente la psicosis no-afectiva (especialmente,
la esquizofrenia) (10-12) y la depresión (10,13). Entre los
problemas psicosociales asociados a la marihuana y
que más han interesado a los investigadores está el
fracaso en lograr metas académicas. Existe evidencia
que muestra asociación entre el consumo de marihuana
con un bajo logro académico, especialmente con fracaso
para culminar la escuela secundaria a su debido tiempo
y con menor nivel de grado académico alcanzado a la
edad adulta (14-19).
Entonces, el consumo de marihuana puede estar
teniendo serias consecuencias en la sociedad, aunque
aún poco conocidas. Una parte considerable de los
problemas a la salud y psicosociales que el uso de
marihuana podría estar causando, como la mayor
probabilidad de sufrir accidentes de tránsito, psicosis,
depresión, y problemas educativos, involucran de
alguna manera el constructo neuropsicológico conocido
como cognición. La cognición es entendida como la
conducta intermedia entre la sensación (información
que recibimos a través de nuestro sistema sensorial)
y la acción (que es nuestra respuesta final a dichas
sensaciones). Así, la cognición involucra la interacción
de diversas manifestaciones conductuales como la
memoria, atención, emoción, lenguaje, pensamiento
y conciencia (20,21). Una disrupción en cualquier área
podría traducirse en alguno de los problemas de salud
y psicosociales que hemos descrito y que han sido
relacionados con el uso de marihuana.
El objetivo de esta revisión es hacer una recopilación
de los hallazgos más sólidos respecto al efecto que
tiene la marihuana en las diferentes manifestaciones
128
Torres G & Fiestas F
de la cognición, centrándonos en la memoria, atención,
emoción y toma de decisiones, ya que son los funciones
neuropsicológicas más directamente relacionadas con
los problemas de salud asociados a la marihuana,
descritos previamente. Para ello, se realizó una búsqueda
de revisiones y artículos originales de los últimos 20
años usando el buscador de bibliografía biomédica ISIWeb of Science, y se realizó un ordenamiento de las
referencias por número de citaciones, escogiéndose
para esta revisión aquellas con demostrado nivel de
impacto (definido por un número de citaciones mayor
a 20 desde que salió la publicación en las revistas
indizadas). Se dividió los hallazgos en cuatro secciones
que reflejan los criterios de búsqueda usados, los cuales
significaron la intersección de marihuana con memoria,
atención, emoción y toma de decisiones.
MARIHUANA Y MEMORIA
Antes de exponer acerca del impacto de la marihuana
en la memoria, podría ir en beneficio del lector no
especializado en neurociencias que describamos
aspectos de la memoria que son muy importantes para
su estudio. La memoria tiene tres aspectos que la hacen
posible: (i) La codificación o registro, que es el proceso
por el cual el cerebro capta un evento a través de las
vías sensoriales; (ii) La consolidación, que significa la
creación de nuevos neurocircuitos a partir del evento
previamente captado; y (iii) la capacidad de recuperar
la información a través de eventos neuroquímicos que
se suceden en dichos neurocircuitos, lo que se traduce
en la experiencia de “recordar” el evento fijado (22). La
memoria es cimiento de los procesos cognitivos, y
supone una eficiencia en la plasticidad neuronal con
respecto a la actividad eléctrica, de neurotransmisores,
de segundos mensajeros, y en algunas modificaciones
de proteínas sinápticas, para un engranaje saludable de
los tres aspectos antes mencionados.
Las diferentes clasificaciones de la memoria derivan
de aspectos como su duración, el tipo de información
almacenada o en qué estructuras cerebrales están
involucradas. En esta revisión, nos centraremos en
la duración de la memoria, que es la más típicamente
usada en su estudio. Así, la memoria puede ser de largo
o de corto plazo.
La memoria a largo plazo (MLP) se distingue por su
capacidad de almacenar una gran cantidad de información,
indefinidamente. Se divide a su vez en MLP declarativa
y en MLP no declarativa. La MLP explícita o declarativa
recupera eventos o experiencias del pasado, un hecho
histórico o un acontecimiento familiar, y puede ser medida
por el pedido del recuerdo o la identificación del mismo;
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34.
puede a su vez, diferenciarse en la memoria semántica
(significado de las palabras, hechos, normas), y la memoria
episódica (fechas de eventos, lugar y algunas emociones
asociadas). La MLP implícita o no declarativa permite el
desempeño incluso en ausencia de lo consciente, lo que
coloquialmente se reconoce como “lo hice por inercia”, por
ejemplo como cuando manejamos bicicleta (22).
Por su parte, la memoria a corto plazo (MCP), dura
aproximadamente menos de un minuto, tiene un
límite de capacidad y corresponde a unas cinco o
seis palabras, o siete dígitos. Puede ser borrada por
traumas encefálicos o electroconvulsiones, los cuales
no afectarían la memoria a largo plazo. La memoria de
trabajo es un tipo especial de MCP, ya que también tiene
una capacidad limitada para almacenar y manipular
información en poco tiempo, pero se diferencia porque
manipula la información que guarda. Esto quiere decir,
que la memoria de trabajo no solo tiene la imagen de la
información a manera de representación mental en su
estado actual, sino que también hace la representación
de una posible situación futura para poder trabajarla (22).
Estudios en animales y con humanos voluntarios muestran
que los cannabinoides, que son la sustancia activa de la
marihuana, tienen principalmente efectos observables
tanto en la MCP como en la memoria de trabajo (23-26).
Sin embargo, la evidencia es aún controversial ya que los
estudios que evalúan los efectos de los cannabinoides
en la memoria son de alta complejidad y un consenso
aún no ha podido ser alcanzado. Es difícil reconocer
en los estudios cuáles son efectos de la sustancia y
cuáles son por otros factores que los investigadores no
pueden controlar o identificar. Así, por ejemplo, en estos
estudios debe asegurarse que no haya ninguna afección
en el individuo que esté perjudicando su capacidad para
recordar información y que haya buen desempeño en
los tres eventos de la memoria (registro, consolidación y
recuerdo) antes de la administración de la droga.
Otra variable interviniente en los estudios sobre
la afección de cannabinoides en la memoria es la
cantidad y calidad de la droga a ingerirse y su vía de
administración. Los cannabinoides pueden usarse
por vía oral, sublingual, por inhalación, intramuscular
e intravenosos. Para efectos de esta revisión, nos
concentraremos en la administración de inhalación del
humo (cigarrillo), por ser el medio más frecuente de uso
de la marihuana en nuestro medio. Un cigarro típico
puede contener alrededor de 0,35 g de marihuana,
que contiene 0,3-10% de principio activo delta-9-THC.
Al fumar, solo 10-25% del principio activo entra a
circulación, alcanzando un pico máximo de concentración
a los 3-10 min. Sin embargo, los efectos psicotrópicos
pueden iniciarse a pocos segundos después de fumar,
Marihuana y cognición
alcanzando su pico máximo de expresión a los 15-30
min y tener una duración de entre 2 a 3 h. Todos estos
efectos, dependerán del peso del cigarro, la frecuencia
de inhalación, la profundidad del soplo, la extensión
de cuánto se mantiene el aliento después de inhalar y
hasta de la capacidad vital pulmonar del individuo (22).
Se han realizado algunos estudios del efecto de los cannabinoides en la memoria, que toman en cuenta aspectos metodológicos, la dosis administrada y la existencia
de tolerancia, que es una de las características más importantes para definir dependencia a la droga (27,28). Por
ejemplo, en un estudio caso-control con sujetos voluntarios consumidores de marihuana y no consumidores
realizado para medir el impacto del marihuana en las
habilidades básicas de la MCP, se encontró una asociación consistente entre ser usuario de la sustancia y una
disrupción en las capacidades de las diferentes vías de
la memoria (27).
Block et al.,(27) han descrito además, que para
consumidores crónicos frecuentes (siete o más
veces a la semana) se observan deficiencias en
pruebas de habilidades matemáticas y de expresión
verbal. Y utilizando pruebas más específicas (test
de Buschke, que mide aprendizaje y recuerdo), se
encuentran fallas significativas en la vía de recuerdo
de la memoria. Sin embargo, en consumidores
menos frecuentes no se encontró asociación entre el
consumo de la sustancia y deficiencias en memoria,
y los sujetos mostraron únicamente confusión acerca
de algunos conceptos. Estos resultados muestran
con claridad un efecto de los cannabinoides a dosis
altas en las habilidades específicas para recuerdo,
pero la evidencia no es clara cuando se trata de
dosis bajas. Sin embargo, aún no es completamente
claro si estos son efectos por dosis acumulada de
vida, efectos de consumo reciente o características
prexistentes del individuo.
Por su parte, la evidencia que los cannabinoides afecta
negativamente la memoria de trabajo es relativamente
sólida (27,29-33), lo cual tiene especial relevancia dado que la
memoria de trabajo está alterada en la esquizofrenia (34),
siendo así un nexo más con dicha enfermedad. Además,
los hallazgos sugieren que los efectos de los cannabinoides en el adulto son mayores por haber una acumulación de dosis a largo plazo y que hay diferencias para el
hombre y la mujer en cuanto a los efectos de los cannabinoides en procesos de memoria de trabajo (26,35). Estos
hallazgos pueden estar añadiendo evidencia útil para el
estudio de la asociación marihuana-esquizofrenia.
En el ámbito molecular, el efecto de los cannabinoides
tanto en la memoria de corto plazo, como en
129
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34.
memoria de trabajo, se puede explicar por afectar
específicamente el receptor CB1, el cual tiene un
papel importante en la memoria y en otros aspectos
de la cognición, así como también en la percepción
del dolor (22,36). El receptor CB1 que liga cannabinoides
endógenos (endocannabinoides), es un receptor ligado
a proteína-G, distribuido principalmente en la corteza
prefrontal, con alta densidad en los ganglios basales y
el hipocampo (22). Participan además en la regulación
de ganglios basales que viene desde el cerebelo,
donde los endocannabinoides afectarían las sinapsis
glutamatérigcas suprimiendo su excitación al momento
de regresar a la neurona presináptica (36). Además,
es función de los endocannabinoides actuar como
mensajeros retrógrados para neuronas presinápticas,
modulando la liberación de los neurotransmisores GABA
y glutamato, que por tener efectos opuestos, regularán
a su vez la activación de proyecciones neurales
postsinápticas. Los endocannabinoides logran inhibir la
liberación de neurotransmisores presinápticos actuando
sobre los canales de calcio por activación del receptor
CB1, y puede dar dos formas diferentes de plasticidad
a corto plazo si es la transmisión de GABA o la de
glutamato la que esté involucrada respectivamente (37).
GABA es inhibidor por excelencia y se encarga de
regular diferentes procesos, como el sueño, modulación
de dolor, ansiedad, entre otros. Antes de explicar el rol
de los endocannabinoides en la vía del GABA, debemos
explicar el concepto de “supresión de la inhibición
inducida por depolarización” (SIID). La SIID da cuenta
de la supresión de la liberación de GABA por la neurona
presináptica luego que la neurona postsináptica,
previamente activada, enviara un mensaje de supresión
de liberación de GABA a dicha neurona presináptica
que generó al inicio la activación de la postsináptica.
Esta supresión de la inhibición da como resultado que
la neurona postsináptica continúe haciendo plasticidad.
Este efecto parece predominar en el hipocampo y
cerebelo (37-39). Los endocannabinoides al parecer son los
mensajeros que activan esta vía, resultando entonces
en una potenciación y generación poco ordenada a largo
plazo de la plasticidad en las neuronas postsinápticas (36).
Por otro lado, y antes de explicar el papel de los
endocannabinoides en la vía del glutamato, que es
activador por excelencia del sistema nervioso, debemos
explicar el concepto de “supresión de la excitación inducida
por despolarización” (SEID). En este caso, el mensajero
enviado por la neurona postsináptica inhibe la liberación de
glutamato de la presináptica, que estaba destinada a hacer
que la plasticidad de la postsináptica continúe dándose.
Este fenómeno, que sucede predominantemente en el
cerebelo, tiene como efecto neto un control de la plasticidad
de la neurona postsináptica (efecto que es contrario
130
Torres G & Fiestas F
al producido por el SIID). Nuevamente, el mensajero
retrógrado que hace posible el SEID, como en el caso del
SIID, es un endocannabinoide (37). Entonces, ambas formas
de control en la plasticidad sináptica son inducidas por los
endocannabinoides, por lo que estos tendrían la función
de regular y coordinar las redes neuronales involucradas
en procesos fisiológicos como memoria o coordinación
motora (37,40,41).
El hipocampo cumple un papel muy importante
en la formación de memoria, y el hecho que los
endocannabinoides generen una proliferación poco
controlada de la plasticidad neuronal a través del SIID,
puede explicar en parte los hallazgos que el uso de la
marihuana está asociado a una afección de la MCP. Por
ejemplo, algunos estudios diseñados para observar la
eficiencia de aprendizaje bajo los efectos la marihuana
han mostrado que individuos bajo efectos de la sustancia
tienen problemas para recordar lo que aprendieron
minutos antes del consumo; es decir, tienen problemas
de fijar la información en la memoria de corto plazo hasta
consolidarlo (dependiendo del tiempo transcurrido entre
el consumo y el momento en que recibió la información).
Si los cannabinoides promueven la plasticidad neuronal,
el cómo es que los individuos tendrían problemas para
fijar memoria a corto plazo, estaría asociado a que estas
nuevas conexiones se han formado por plasticidad
alterada, que no necesariamente son congruentes en las
rutas del nuevo aprendizaje (22,27). Al permitir la marihuana
una plasticidad promiscua, habrá deficiencias en cognición
y recuerdo. En experimentos en ratones knock-out para
el receptor CB1 se han observado tanto fallas en la MCP
como en la potenciación a largo plazo, probablemente por
la inestabilidad de las conexiones neurales formadas (36).
Existen otros dos receptores para cannabinoides: CB2 y
CB3. El primero, CB2, está distribuido principalmente en
el sistema nervioso periférico y órganos linfoides, y solo se
encuentra en pocas cantidades a nivel glial, por lo que no
es relevante para fines de estudios cognitivos (22-37). CB3 sí
aparece en sistema nervioso central, y sus ligandos inhiben
tanto la liberación de glutamato como la potenciación
a largo plazo. Al no liberarse glutamato, la neurona
postsináptica no logra despolarizarse suficientemente para
desbloquear el Mg2+ de los receptores NMDA (N-metil-Daspartato), afectándose así la plasticidad neuronal y, por
ende la memoria. Sin embargo, delta-9-THC parece que
no es buen ligando para CB3, por lo que los efectos de la
marihuana en la memoria parecen ser debidos solo a los
receptores CB1 (36).
En memoria de trabajo, la literatura describe ciertos
efectos de los cannabinoides por alterar directamente
el complejo del hipocampo reduciendo su habilidad
de codificación, dando como resultado: torpeza e
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inexactitud (42,43). De manera interesante, debido al
potencial impacto en el aprendizaje de las personas en
edad escolar, Pattij (26), ha observado que cuando se usa
el rimonabant (molécula que comercialmente se usa
para inhibir el apetito y que al ser antagonista de CB1
permite medir su desempeño), las fallas en memoria de
trabajo medida por pruebas de reconocimiento tienen
resultados más agudos en adolescentes que en adultos.
Finalmente, para una mejor comprensión de la cognición
reproducida por memoria de trabajo, se debe tomar
en cuenta que esta está regulada por la emoción y la
atención (44,45), procesos que se describirán más adelante.
MARIHUANA Y ATENCIÓN
El cerebro humano, en su origen evolutivo animal, busca
comportarse con una reglamentación que Miller (28) llama
“de abajo hacia arriba”, en el que el proceso va de los
mecanismos moleculares (dadas por interacciones
físicas y químicas), a los niveles de comunicación celular,
hasta llegar al control del comportamiento humano. De
esta manera, nuestras funciones homeostáticas que
ajustan nuestras funciones biológicas a las necesidades
ambientales (que algunos llaman “el instinto”), rigen
nuestro comportamiento y desarrollo. Sin embargo, como
seres sociales, la mayoría de nuestras conductas están
reguladas por la naturaleza de los estímulos sensoriales
que se conectan con las respectivas rutas neuronales de
respuesta, es decir “arriba hacia abajo”. Siendo nuestro
medio externo y la interacción con nuestros semejantes lo
que nos permite tener control cognitivo para seleccionar
respuestas de acuerdo a nuestros intereses (atención
selectiva) y mediar nuestro comportamiento (28).
Cuando hay un conflicto entre diferentes vías con
diferentes fuentes de información, se crea una
competencia para la expresión del comportamiento
y ganará aquel estímulo con la fuente de apoyo más
fuerte. Esto es claramente expresado usando medidas
neuropsicológicas, como la técnica de Stroop, en la
que se crean conflictos en la atención al escribir el
nombre de un color en letras de otro color y se le pide
a un sujeto que diga el color de lo que está escrito. La
vía más fuerte es la parte cognitiva ya desarrollada,
que lleva al sujeto a leer la palabra en lugar de dejarse
guiar por el sentido visual solamente y mencionar el
color que está viendo, mas no el que lee. Si el individuo
ha puesto atención en las indicaciones, por más ligero
que sea el conflicto, logrará responder lo que se le ha
solicitado dando uso a la vía sensorial por la encima
de la cognitiva (28). La competencia entre estas vías
cognitivas y sensoriales, son el resultado evolutivo
único en humanos, que responde a situaciones
específicas, como presión social, percepción de los
Marihuana y cognición
objetos externos, acción del cuerpo, incluyendo las
interacciones sociales (46).
Respecto al efecto de la marihuana en la atención,
los estudios muestran que ésta causa una alteración
de la atención transitoria que es evidente a los siete
días de haber consumido, pero que desaparece a
los 28 días (47,48). Además, estudios con usuarios de
cannabis comparados con no-usuarios donde no se han
encontrado diferencias en las pruebas neuropsicológicas
con una de atención atribuible a un uso crónico (49). Estos
últimos hallazgos han sido consistentes con ulteriores
hallazgos neurobiológicos. Por ejemplo, Jager (24) realizó
estudios para ver el efecto de la marihuana en tareas de
memoria asociativa y atención, usando una técnica de
morfometría, en la cual se identifican las diferencias en
la composición del tejido según la región por densidad de
tejido vía resonancia magnética funcional, en que podría
demostrarse si existe algún tipo de cambio morfométrico
en la tridimensionalidad de las neuronas. El estudio
comparó el desempeño durante la realización de tareas de
atención y memoria asociativa, al solicitar a los individuos
(consumidor y no-consumidor) que conecten dos figuras.
No se encontraron diferencias significativas, lo cual sería
consistente con la hipótesis de que la marihuana no
altera la atención (24). Sin embargo, si bien aún no está
claro que el consumo de marihuana afecte la atención
específicamente, al estar relacionada con otros procesos
neurocognitivos, la atención podría verse afectada como
un efecto secundario de fallas en la memoria o regulación
de la emoción como se revisará a continuación.
MARIHUANA Y EMOCIÓN
Todos los eventos y objetos que forman parte de nuestra
vida diaria suceden en representaciones neurales
de diversas modalidades. Las interacciones entre la
percepción, la acción del cuerpo, el ambiente, el estado
del ánimo y otros agentes serán de gran importancia al
momento de realizar una acción (46).
Actualmente, se conoce que las emociones influyen en la
atención y percepción según los estímulos sociales y la
retroalimentación de respuestas. Phelps (44), describe el
objetivo de la psicología cognitiva como “la forma como
el hombre colecta, almacena, modifica e interpreta la
información; o la información ya almacenada internamente”.
A este concepto debe sumársele el papel de la emoción,
cuyo neurosustrato es el sistema límbico: la amígdala,
principalmente. Se ha descrito que los circuitos neuronales
de la emoción y la cognición interactúan constantemente,
desde los sistemas de percepción más primitivos hasta
los de la toma de decisiones y el razonamiento (44). En la
cognición, la emoción es un componente muy importante
131
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34.
que interviene en la formación y recolección de memoria
episódica, alterando los tres componentes de la memoria
(registro, codificación y recuerdo) (28).
La amígdala regula el registro del estímulo a recordarse,
limitando la atención solo a los detalles internos que
cada persona considera de mayor importancia para ella
misma (de acuerdo a sus propias necesidades, vacíos o
satisfacciones que se tiene como personalidad individual).
Entonces, la función de la amígdala no sería el registro en
sí, sino la modulación (o modificación) del neurocircuito
que permite el recuerdo. Una muestra clara y muy típica
de esto son los eventos que resultan de una respuesta
emocional y que siendo muy importantes para la
supervivencia, son más difíciles de olvidar (44). Por ejemplo,
aquellos que sobrevivieron al pasado terremoto de Pisco
(Ica-Perú) en el 2007, van a recordar nítidamente dónde y
qué estuvieron haciendo en el momento del sismo. Tanto
está esto demostrado, que la memoria episódica no puede
medirse en la precisión del recuerdo, ya que hay un alto
grado de emotividad en el circuito de la recuperación de
la memoria que ésta puede no reflejar con precisión real y
exacta lo sucedido, ya que además integrará al recuerdo
lo subjetivamente vivido, lo que puede añadir adornos y
fantasías en el recuerdo (28,44,46).
Entre las varias funciones de los cannabinoides
endógenos está el control homeostático de las emociones y la regulación del comportamiento motivado el
cual, como hemos descrito anteriormente, se guía por
la atención (37). El sistema natural de cannabinoides está
distribuido en el complejo amigdalar y se ha comprobado su control sobre las emociones con estudios del
comportamiento después de la administración de antagonistas de los receptores cannabinoides y los déficits
de recompensa observados en ratones knock-out para
CB1(37). Sanchis et al.,(50) han descrito que el control que
ejercen los receptores CB1 no solo estaría dado a los
sistemas de recompensa como comportamiento motivado, sino que los receptores CB1 estarían también
involucrados en el control de la recompensa homeostática, satisfacción de las necesidades básicas (comer,
dormir, por ejemplo). Por lo que los receptores para
cannabinoides estarían asociados no solo a disturbios
en la motivación, sino también al proceso emocional de
la información percibida del medio (50). Este hallazgo es
especialmente interesante puesto que se ha postulado
que uno de los mecanismos por los que la marihuana
está asociada a una trayectoria educativa pobre es a
través del así llamado síndrome amotivacional, donde el
individuo pierde interés en las cosas de la vida cotidiana
como efecto del consumo crónico de la sustancia (18,51).
La manera en que los endocannabinoides pueden
causar desmotivación es a través de una disminución
132
Torres G & Fiestas F
de la liberación de glutamato y de factores de liberación
de corticotropinas, reduciendo las vías de entrada al
complejo amigdalar. El límite entre la exposición a una
dosis significativa de cannabinoides para el equilibrio
final del este sistema, llevaría a la ansiedad o ansiolisis,
dependiendo de la tasa de activación de la amígdala con
proyecciones al hipocampo y al tronco encefálico, siendo
la ansiolisis la respuesta más probable a un incremento
de la transmisión cannabinoide en este sistema (37).
MARIHUANA Y TOMA DE DECISIONES
La toma de decisiones se define como un proceso
mental, de orden cognitivo alto, en el que se debe
seleccionar una acción apropiada de entre diferentes
escenarios alternativos e inhibir los comportamientos
inapropiados (26). Este proceso cognitivo es de gran
importancia en la cognición, ya que las fallas en
este sistema podrían conllevar a comportamientos
impulsivos o desórdenes de atención e hiperactividad.
Para medir estos procesos, la mayoría de estudios usan
los sistemas de recompensa inmediata e impulsividad,
midiendo en las pruebas la incapacidad de inhibir
el comportamiento a manera que se incrementa la
preferencia por la recompensa. Se ha descrito que el uso
crónico de marihuana incrementa la probabilidad de optar
por los comportamientos asociados a mayor riesgo. Por
ejemplo, al escoger entre dos opciones para aumentar las
ganancias monetarias, los sujetos que usan marihuana
tienden a escoger las opciones asociadas a grandes
pérdidas de dinero, comportamiento que sugiere que estos
sujetos toman decisiones riesgosas impulsivamente (52-54).
Churchwell et al. proporcionan una explicación anátomomorfológica para esta conducta impulsiva, con los
descubrimientos de un sofisticado estudio basado en los
hallazgos de Fuster et al. y Ellgren et al. Los primeros,
Fuster et al., encontraron que la morfogénesis en la
corteza prefrontal potencia la capacidad de organizar
temporalmente los planes de acción y elecciones al
momento de lograr objetivos (55). Por su parte, Ellgren et
al., encontraron en modelos animales que la densidad del
receptor CB1 en la corteza prefrontal cambia durante la
adolescencia, sugiriendo que esta etapa representa un
período de vulnerabilidad morfológica a la marihuana (56).
Con esta base, Churchwell et al. (57), encontraron que el
volumen de la corteza prefrontal medio-orbital de sujetos
que abusan del consumo de marihuana es menor
comparado con controles sin abuso de esta sustancia.
Este hallazgo confluyó además, con una menor
capacidad en la función neuropsicológica de orientación
futura en los sujetos que abusan de la marihuana,
de quien no lo hacen. Todo ello es fuerte evidencia
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34.
conductual que cuenta con sustrato neurobiológico
de que aquellos que abusan de marihuana tienen una
pobre capacidad de controlar impulsos. Más aun, si el
abuso sucede en la adolescencia, cuando la corteza
prefrontal aún está en proceso de maduración, entonces
esta capacidad puede ser más afectada (57).
Sin embargo, los estudios aún no revelan un efecto claro
sobre la toma de decisiones en personas consumidoras
casuales, consumidores frecuentes de dosis bajas, o
consumidores de dosis altas en el largo plazo. Kelleher et
al., describen resultados que indican que los consumidores
de marihuana de largo plazo presentan un déficit en el
desarrollo de tareas de procesamiento de información
(tienen lentitud para decidir), pero que esta deficiencia
parece normalizarse al pasar los efectos de la intoxicación
aguda (25). Se precisa más investigación en esta área,
puesto que ello puede estar relacionado luego con una
mayor facilidad de los jóvenes que inician marihuana a
relacionarse con pares con problemas de conducta o a
involucrarse en comportamientos marginales.
CONCLUSIÓN
La marihuana es una sustancia psicoactiva ampliamente
usada en la sociedad, especialmente entre los más
jóvenes. El uso de esta sustancia ha sido asociado
consistentemente con diversos problemas de salud,
muchos de los cuales tienen en común una alteración en
las manifestaciones cognitivas de la conducta, incluyendo
la memoria, la atención, la emoción y la toma de decisiones.
Existe evidencia bien documentada que los cannabinoides,
la sustancia activa de la marihuana, impacta negativamente
en la memoria a corto plazo, memoria de trabajo y la toma
de decisiones. Asimismo, los cannabinoides afectan
temporalmente la atención y la interacción entre los
eventos cognitivos y la emoción. Estos hallazgos ayudan a
interpretar evidencia clínica y epidemiológica de problemas
como accidentes de tránsito, psicosis, depresión, pobre
trayectoria educativa entre otras dificultades con los que el
uso de marihuana se ha encontrado asociado.
Contribuciones de autoría
FF concibió la idea de investigación y estableció los criterios de
búsqueda. GT y FF revisaron la literatura. GT escribió el primer
borrador del manuscrito. FF revisó críticamente el manuscrito.
GT y FF aprueban la versión final del artículo.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Correspondencia: Fabián Fiestas
Dirección: Av. Honorio Delgado 430. Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 985765743
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):135-38.
REPORTE DE CASO
Presentación atípica de Piomiositis Tropical difusa de
psoas por Staphylococcus aureus Meticilino Resistente
Ray Ticse1,2,a, Weymar Melgarejo1,2,b, Alfredo Fuentes-Dávila1,2, c, Jesús Ortíz1,d, Jaime Zegarra1,2,a
RESUMEN
La piomiositis tropical difusa primaria es una enfermedad de presentación infrecuente en nuestro medio, con pocos
casos asociados a Staphylococcus aureus meticilino resistente, adquirido en la comunidad (MRSA-AC). Se presenta
el caso de un paciente de 70 años, con tratamiento irregular para diabetes mellitus tipo 2, que fue hospitalizado por
presentar un cuadro de diez días de evolución, con dolor lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo, fiebre y flexión
forzada de la cadera derecha por dolor a la movilización. El diagnóstico de piomiositis difusa de ambos psoas se
realizó con resonancia magnética. Del cultivo de una colección paravertebral posterior se aisló Staphylococcus aureus
resistente a oxacilina, penicilina y dicloxacilina.
Palabras clave: Piomiositis; Músculos psoas; Diabetes mellitus; Staphylococcus aureus resistente a meticilina (fuente:
DeCS BIREME).
ATYPICAL PRESENTATIoN OF DIFFUSE TROPICAL PYOMIOSITIS OF THE
PSOAS DUE TO METHICILLIN RESISTANT Staphylococcus aureus
ABSTRACT
Diffuse tropical primary pyomyositis is an infrequent entity in our country, with few cases associated to communityacquired Methicillin- resistant Staphylococcus aureus. There are no reported cases of Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus aureus (CA- MRSA) in Peru. We present the case of a 70 year old male with a previous
diagnosis of type 2 diabetes mellitus, receiving irregular treatment, who was admitted to the hospital with a history of 10
days of low back pain radiating to the left leg, fever and forced flexion of the right hip due to pain during movement. The
diagnosis of diffuse pyomyositis of both psoas muscles was performed with MRI and culture of a posterior paravertebral
collection, from which Staphylococcus aureus resistant to oxacillin, penicillin and dicloxacillin was isolated.
Key words: Pyomyositis; Psoas muscles; Diabetes mellitus; Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (source:
MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La piomiositis es una enfermedad poco frecuente
que se caracteriza por la infección bacteriana, aguda
o subaguda, del músculo estriado. Se le denomina
primaria cuando no es posible demostrar que la causa
se deba a una infección contigua subyacente o algún
foco infeccioso evidente. También se le denomina
piomiositis tropical porque usualmente se presenta en
zonas de los trópicos, siendo excepcional en regiones
templadas como Lima (1,2).
La piomiositis primaria es un cuadro que se
caracteriza por presentar mionecrosis, generalmente
con formación de abscesos. También puede ser
difusa o comportarse como un proceso mionecrótico
rápidamente progresivo (3). El tratamiento habitual
consiste en el drenaje de las colecciones y
antibioticoterapia prolongada; sin embargo, ello
dependerá de la gravedad y evolución del cuadro (3,4).
Se presenta un caso de piomiositis bilateral de psoas,
causado por un probable MRSA-AC.
REPORTE DE CASO
Paciente varón de 70 años, natural de Ayacucho,
procedente de la localidad rural de Lurín, ubicada al sur
de Lima; sin ocupación, con diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 2 desde hace 20 años, seguía tratamiento
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico internista; b médico urólogo; c médico neurocirujano; d médico radiólogo
1
2
Recibido: 27-07-11
Aprobado: 21-12-11
135
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de manera irregular con hipoglicemiantes orales. Ingresó
por cuadro de diez días de evolución caracterizado por
la presencia de fiebre, malestar general, parestesias en
el miembro inferior izquierdo, dolor en región lumbar
irradiado al glúteo izquierdo y limitación funcional de
la marcha por la intensidad del dolor, también presentó
disminución de peso, aproximadamente 10 kg, en las
últimas seis semanas.
Presión arterial: 110/60 mm/Hg; frecuencia cardiaca:
100 p/min; temperatura 38,5 °C; frecuencia respiratoria: 20 r/min. Al examen físico se apreció al paciente en
decúbito dorsal con el miembro inferior izquierdo flexionado, que presentaba dolor tanto en su movilización activa como pasiva, al realizar flexión, extensión, rotación
externa e interna de la cadera; el dolor se irradiaba a la
región lumbar. El abdomen estaba distendido con dolor
a la palpación profunda en hemiabdomen inferior. El resto del examen fue normal.
Ticse R et al.
glúteo izquierdo. En la resonancia magnética se evidenció
imágenes hiperintensas bilaterales, a predominio del lado
izquierdo, las que representaban cambios inflamatorios
en los músculos psoas, como se ve en la Figura 1.
También afectó a los músculos retrovertebrales derechos
en los cuerpos vertebrales lumbares (L4 y L5). Se
realizó una punción, con guía ecográfica, de la colección
retrovertebral y se obtuvo una muestra de líquido
purulento, en el cultivo se aisló Staphylococcus aureus
(sensible por método de Kirby Bauer a eritromicina,
clindamicina, rifampicina y cefalexina; resistente a
oxacilina, penicilina y dicloxacilina).
Se le realizó una ecografía de la articulación de la
cadera izquierda en la cual no se halló efusión articular;
incidentalmente, se apreció desgarro muscular en el
Ante la sospecha de que se trate de MRSA-AC se inició
tratamiento con vancomicina por vía endovenosa pero,
a las dos semanas, presentó elevación de la creatinina,
por lo que luego se usó clindamicina endovenosa y
rifampicina vía oral por dos semanas más. Luego de
cuatro semanas de tratamiento con antibióticos, el
paciente presentó remisión de los síntomas, mejoría
notable de su estado general, y mejor control de la
glicemia con menor requerimiento de unidades de
insulina por peso. Sin embargo, presentaba dolor a la
compresión y en la posición decúbito dorsal, en la zona
lumbar paravertebral izquierda a nivel de L2-L3. En
la resonancia magnética se evidenció que persistían
algunas imágenes hiperintensas en T2 en ambos psoas
y una colección paravertebral izquierda posterior, de
aproximadamente 2x1 cm. Por este motivo, se programó
una limpieza quirúrgica. Mediante una lumbotomía
A
B
En los exámenes de laboratorio presentó: hemograma:
14 400 leucocitos; hemoglobina: 12,7 g/dL; hemoglobina
glicosilada: 13,4%; glicemia basal: 592 mg/dL; urea:
109 mg/dL; creatinina: 2,03 mg/dL; albúmina: 2,3 g/dL;
velocidad de sedimentación: 110 mm/h; bicarbonato: 20,6
mmol/L; ph: 7,43; pO2: 72 mm/Hg; pCO2: 31 mm/Hg.
Figura 1. Resonancia Magnética Nuclear luego de cuatro semanas de iniciado el tratamiento antibiótico en un paciente con piomiositis
tropical difusa de psoas.
A. T2 coronal: Se ve imágenes hiperintensas bilaterales, a predominio del lado izquierdo, las que representan cambios inflamatorios
en los músculos psoas. En T2 los cambios inflamatorios se ven hiperintensos (imágenes blancas); B. T2 sagital: Imágenes de líneas
hiperintensas dispersas.
136
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):135-38.
2012;29(1):
se abordó la cavidad retroperitoneal izquierda, no se
evidenció signos de inflamación activa en el músculo
psoas, por lo que no fue necesario realizar ningún
procedimiento quirúrgico en esta zona ni en la cavidad
retroperitoneal, solo se drenó la colección paravertebral
antes mencionada. Posteriormente, el paciente ya no
presentó el dolor lumbar. Se suspendió el tratamiento
antibiótico y fue seguido por control ambulatorio por
diez meses. No se consideró necesario realizar otra
resonancia magnética de psoas debido a la buena
evolución clínica.
DISCUSIÓN
El término piomiositis primaria se utiliza para describir la
infección piógena primaria del músculo estriado frente
a la piomiositis secundaria que se origina a partir de
heridas penetrantes. Su localización más frecuente
es el músculo cuadriceps, siendo raro el compromiso
del músculo psoas. El cuadro clínico de la piomiositis
de psoas es inespecífico ya que generalmente se
sospechan otros diagnósticos como artritis de cadera o
sacroileítis. Estos factores contribuyen a que se retrase
su diagnóstico (5,6).
A pesar que su incidencia es rara en zonas no tropicales,
esta se encuentra en aumento debido a que se cuenta
con mejores exámenes para el reconocimiento del cuadro
así como el aumento en la población afectada por virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) o enfermedades
crónicas debilitantes como la diabetes mellitus (2,5).
La diabetes es un importante factor que contribuye
a la piomiositis primaria porque predispone daño en
el músculo estriado e incrementa la susceptibilidad a
infecciones (3).
El Staphylococcus aureus es la bacteria responsable
en más del 90% de los casos, aunque pueden estar
implicados otros patógenos como Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Echerichia coli,
Mycobacterium avium y bacterias Gram negativas,
especialmente en paciente inmunocomprometidos (6).
Los casos de MRSA-AC generalmente comprometen
piel y tejidos blandos, son resistentes a oxacilina
y a otros β-lactámicos pero sensibles a la mayoría
del resto de antimicrobianos. Por el contrario, los
casos adquiridos en el hospital (MRSA-AH) suelen
producir neumonía o sepsis y, generalmente, son
resistentes a múltiples antimicrobianos (7). El paciente
no tenía factores de riesgo típicos de MRSA-AH como
hospitalización reciente, hemodiálisis, historia previa
de colonización o infección por MRSA, antecedente de
hospitalización o internamiento en una casa de reposo
en el último año, historia de diálisis, cirugía, portador
Piomiositis tropical difusa por S. aureus
de catéter permanente o instrumentos médicos que
atraviesen la piel (8).
La piomiositis puede progresar a través de tres estados
clínicos. La fase inicial dura entre una a dos semanas y
se caracteriza por presentar dolor en el área afectada
asociada con fiebre de bajo grado. En la segunda
fase se da la formación de abscesos, los cuales dan
manifestaciones locales y sistémicas. Se puede apreciar
un aumento de volumen en los tejidos adyacentes, leve
eritema en la piel y mediante una aguja se puede aspirar
el contenido purulento. Los abscesos paravertebrales
pueden invadir el canal raquídeo desencadenado
efectos compresivos (9). En el caso de nuestro paciente
no se presentaron abscesos en los músculos psoas pero
sí una colección paravertebral posterior, lo que produjo
parestesias y dolor a la movilización de la región lumbar por
compresión de raíces sensitivas. Si no es tratada de forma
adecuada la piomiositis puede pasar a la tercera fase en
la que se presenta signos de toxicidad y choque séptico.
Los exámenes de laboratorio no suelen ser de mayor
utilidad. El PCR puede estar elevado, en 50% de
los casos puede haber leucocitosis con desviación
izquierda. Los hemocultivos son positivos entre 5 a
31% de los casos (4). Las radiografías, generalmente, no
son de ayuda diagnóstica y su uso sirve para descartar
daño óseo. La resonancia magnética es el examen
de elección. La tomografía y la ecografía contribuyen
en la localización de abscesos para así poder realizar
drenajes (10).
En cuanto al tratamiento, no se considera la opción quirúrgica en casos como el descrito, ya que la ubicación
de las colecciones es de difícil abordaje. En estos casos
se sugiere, inicialmente, considerar la posibilidad de tratamiento antibiótico exclusivo y valorar la opción de limpieza o drenaje quirúrgico en caso de fracaso terapéutico. En los casos de absceso de psoas, el tratamiento es
diferente debido a la complejidad de realizar el drenaje
quirúrgico. Se recomienda usar tratamiento antimicrobiano generalmente entre cuatro a seis semanas (11,12).
Además, se debe controlar la glicemia debido a que la
hiperglicemia altera la inmunidad celular y humoral lo
que impide una evolución favorable.
Con relación al seguimiento, lo más importante es la
evolución clínica. Al realizar la limpieza quirúrgica no
se encontraron colecciones ni signos de inflamación
activa y durante el seguimiento ambulatorio no volvió
a presentar síntomas, por ello no se le solicitó otro
examen de imágenes.
Concluimos que la diabetes mal controlada puede
favorecer la presentación atípica de piomiositis tropical
137
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):135-38.
y, de no contar con estudios moleculares para confirmar
un caso de MRSA adquirido en la comunidad, se
pueden considerar como casos probables si es que
no existen factores de riesgo para MRSA-AH y cuando
estén presentes características clínicas y fenotípicas
compatibles con MRSA-AC.
Contribuciones de autoría
RT participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis e
interpretación de datos y redacción de la primera versión del
manuscrito. Todos los autores participaron en el análisis e interpretación de datos, revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo.
Fuentes de financiamiento
Ticse R et al.
4. Patel SR, Olenginski TP, Perruquet JL, Harrington TM.
Pyomiositis: Clinical features and predisposing conditions.
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5. Seah MY, Anavekar SN, Savige JA, Burrell LM. Diabetic
Pyomyositis: an uncommon cause of a painful leg. Diabetes
care. 2004;27(7):1743-4.
6.Fan HC, Lo WT, Chu ML, Wang CC. Clinical characteristics
of Staphylococcal pyomyositis. J Microbiol Immunol Infect.
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7. García Apac C. Staphylococcus aureus meticilino
resistente adquirido en la comunidad. Acta Méd Peruana.
2011;28(3):159-62.
8. Minnesota Department of Health. Community-associated
methicillin resistant Staphylococcus aureus in Minnesota.
Dis Control Newsl. 2004;32(6):61-72.
9.
Autofinanciado.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo.
Brik R, Braun J, Bialik V, Zuckerman N, Berant M. Nontropical pyomyositis in children- with report of severe
neurological complications. Acta Paediatr Scand.
1989;78(2):331-4.
10. Klein-Kremer A, Jassar H, Nachtigal A, Zeina AR. Primary
pyomyositis in a young boy: clinical and radiologic features.
IMAJ. 2010; 12(8):511-3.
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pyomyositis (myositis tropicans): current perspectiva.
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tratamiento antibiótico exclusivo. An Pediatr (Barc).
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en un joven adolescente aficionado a las artes marciales.
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12. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK,
Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the
infectious diseases society of America for the treatment
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections
in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis.
2011;52(3):285-92.
Correspondencia: Ray Ticse Aguirre
Dirección: Av. Honorio Delgado 262, Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 4820402 anexo 207
Correo electrónico: [email protected]
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.scopus.com
138
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):139-42.
GALERÍA FOTOGRÁFICA
LESIONES TRAUMÁTICAS RECIENTES EN CASOS
DE VIOLENCIA FAMILIAR
RECENT TRAUMATIC LESIONS IN CASES OF FAMILY VIOLENCE
José Pacheco1,2,a, Noelia Díaz2,b, Nancy de La Cruz1,c
La violencia familiar, como problema emergente en salud pública, genera un necesario análisis multidisciplinario que incluye la participación de profesionales de la
salud y del derecho, sobre todo en los casos en que
las víctimas con lesiones físicas hayan denunciado el
hecho ante las autoridades competentes.
En las diferentes instituciones del sector salud del Perú,
los médicos reciben y asisten diariamente a personas
con traumatismos ocasionados por agresiones intradomiciliarias. Por otra parte, las autoridades policiales,
fiscal o judicial solicitan a los médicos una descripción
detallada de las lesiones con la respectiva identificación de los agentes causantes (objetos contundentes,
arma blanca, etc.). Cabe resaltar que, posteriormente,
también será necesario establecer los daños psicológicos y el impacto social de este tipo de violencia, como
lo han descrito diferentes estudios (1,2).
características de las diversas lesiones traumáticas que
se presentan en víctimas de violencia familiar, quienes a
veces acuden a los servicios de urgencias (3). Del mismo
modo, si la autoridad lo requiere, el médico deberá
emitir un informe específico que incluya una valoración
y cuantificación de las lesiones en días de incapacidad,
dato muy importante para que el fiscal formalice la
denuncia pero ante el juez, o de lo contrario, disponga
el archivo definitivo de la investigación del delito.
Los médicos de instituciones de salud pública, generalmente de los lugares más distantes de las capitales provinciales, también deberán saber cuál es la proyección
legal y social de su evaluación, ya que en la legislación
Todo médico, tenga o no especialidad en el área
clínica o quirúrgica, deberá conocer cuáles son las
Figura 1. Víctima de violencia familiar. Equimosis violácea
en brazo izquierdo ocasionada por presión de un objeto contundente. Se observa la forma del agente causante (dedos de
la mano del agresor).
Figura 2. Víctima de violencia familiar. Se observan
tumefacciones y excoriaciones recientes en el rostro. Estas
lesiones fueron ocasionadas por la acción de un objeto
contundente y la fricción sobre la superficie de la piel.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú
Ministerio Público. Lima, Perú
a
Médico, especialista en Medicina legal, magíster en Salud Pública, doctor en Derecho; b abogada, fiscal adjunta superior penal; c médico especialista en Medicina legal, magíster en docencia universitaria
1
2
Recibido: 07-03-12
Aprobado: 07-03-12
139
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):139-42.
peruana, por ejemplo, se establece como obligación la
certificación de lesiones traumáticas en ausencia de un
médico legista (4), así como la notificación a la autoridad
competente como ya está normado en otros países (5),
previa capacitación del personal en la identificación e
informe de la violencia doméstica (6).
Legalmente en el Perú, y según el caso, el resultado de
esta evaluación médica generará la posterior tipificación de lesiones leves o graves por parte del juez con
la consecuente sentencia al agresor, acción judicial
que a veces es tan esperada y reclamada por nuestra
sociedad.
Pacheco J et al.
A continuación se presentan imágenes de diversos tipos
de lesiones a fin de que la comunidad médica diferencie
cada una de las más frecuentes y, sobre todo, para que
la sociedad conozca cuál es la magnitud del daño físico
en las víctimas de violencia familiar de ambos sexos y
de diferentes grupos de edad, dentro de las investigaciones de delitos contra la vida, el cuerpo y la salud que
exige la justicia (7).
Estas imágenes corresponden al archivo personal de
los autores, y fueron obtenidas de personas que acudían por solicitud de una autoridad para una evaluación
especializada; a todas las personas se les solicitó su
consentimiento para ser fotografiadas, e informó que
estas fotografías no formarían parte del archivo legal
de su caso sino que se emplearían con fines docentes.
Figura 3. Víctima de violencia familiar. Se observan excoriaciones recientes múltiples en región torácica posterior derecha
y regiones lumbares. Estas lesiones fueron ocasionadas por el
impacto y arrastre por el suelo por parte del conviviente.
A
Figura 5. Víctima de violencia familiar. Se observa una Herida
contusa en forma de “c” invertida con signos de sutura anterior.
Esta lesión, por presentarse como un colgajo, requirió varios días
de incapacidad médico legal constituyéndose legalmente en un
delito.
B
Figura 4. Víctima de violencia familiar. A. Se observa una
hemorragia subconjuntival en ojo izquierdo ocasionada por
el impacto del puño derecho del agresor. La presencia de
equimosis violáceas en las regiones perioculares indican la
cronología del suceso (de 2 a 3 días aprox.). B. Se observa un
amplio hematoma ocasionado también por un puño. Esta lesión
se produce por una acción más violenta con la ruptura de vasos
sanguíneos de mayor calibre en comparación con las equimosis.
Aquí es necesaria la evaluación de un médico oftalmólogo.
140
Figura 6. Víctima de violencia familiar. Se observa una
extensa herida cortante suturada en el rostro. Esta lesión
también requirió más de diez días de incapacidad médico legal
constituyéndose legalmente en un delito.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):139-42.
Lesiones en violencia familiar
Figura 10. Víctima de violencia familiar. Menor de edad que
fue agredido por su hermano. Se observan equimosis violáceas
azuladas en regiones glúteas, típicas en las “patadas” (forma
casi exacta de la suela de un calzado).
Figura 7. Víctima de violencia familiar. Se observa una lesión
ocasionada por mordedura humana en la región mamaria. Las
excoriaciones costrosas dibujan las arcadas dentarias.
Figura 11. Víctima de violencia familiar. Hombre con una
contusión en la boca que fue ocasionada por su conviviente.
Se observa una erosión amplia en mucosa labial superior por
la resistencia e impacto con los dientes.
Figura 8. Víctima de violencia familiar. Se observa una
avulsión traumática de pieza dentaria por una contusión
en cavidad oral. Aquí fue necesaria la evaluación e informe
odontológico para la posterior tipificación legal de la lesión.
Figura 9. Víctima de violencia familiar. Menor de edad que
fue castigado por su padre. Se observa equimosis lineales que
dibujan la forma del agente lineal flexible en cara posterior de
ambas piernas (“correazos”).
Figura 12. Víctima de violencia familiar. Mujer que fue
agredida por su hija adolescente. Se observan múltiples
excoriaciones en el rostro ocasionadas por las uñas de una
mano humana (típicos “arañazos”).
141
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):139-42.
2012;29(1):
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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la salud mental de las mujeres: análisis y perspectivas en
México. Salud Mental. 1998;21(6):1-10.
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Pacheco J et al.
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1989;79(1):65-6.
4. Código de Procedimientos Penales. Ley 4019. Art. 161.º.
Nombramiento de Peritos. Preferencia y honorarios. Lima,
Perú (23 de noviembre del 1939).
5. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana
NOM-190-SSA1-1999. Prestación de servicios de salud.
Criterios para la atención médica de la violencia familiar.
México, DF: Secretaría de Salud; 2000.
Correspondencia: José Luis Pacheco de la Cruz
Dirección: Av. Alfonso Ugarte 848, Lima 1, Perú.
Teléfono: (511) 4234319
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TARIKI-DENGUE
IgM
142
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48.
HISTORIA de la salud pública
LA PIEDRA DE LA LOCURA:
INICIOS HISTÓRICOS DE LA SALUD MENTAL
Oswaldo Salaverry1,2,a
RESUMEN
Sobre la evidencia de la relativamente reciente preocupación de la salud pública por los problemas de salud mental,
se revisa la evolución del concepto de enfermedad mental en la historia premoderna de occidente y las razones por
las cuales se mantuvo fuera de la corriente principal de la actividad sanadora profesional. Asimismo, se explora las
distinciones entre la visión naturalista y sobrenatural y su relación entre lo público y lo privado como explicación de su
tardía incorporación como problema de Salud Pública.
Palabras clave: Salud mental; Historia de la medicina; Salud pública (fuente: DeCS BIREME).
THE STONE OF MADNESS:
STARTING POINTS OF THE HISTORY OF MENTAL HEALTH
ABSTRACT
Addressing the relatively recent concern of public health in the issue of mental health problems, the evolution of the
concept of mental illness in the occidental pre-modern history is revised, as well as the reasons why it remained outside
the mainstream of the professional healing activity. The differences between the naturalist and the supernatural views
are explored as well.
Key words: Mental health; History of medicine; Public health (source: MeSH NLM).
Quem deus vult perdere dementat Prius
(Los dioses privan de la razón a quienes quieren perder) (1)
Figura 1. Extracción de la piedra de la locura. Jeroen Anthoniszoon van Aeken, conocido como El Bosco, pintada hacia
1475-1480. Óleo sobre tabla, 48 cm × 35 cm, conservado en el Museo del Prado, Madrid, España.
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico, doctor en Medicina
1
2
Recibido: 07-03-12
Aprobado: 07-03-12
143
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48.
SALUD PÚBLICA Y SALUD MENTAL
En la agenda de la Salud Pública contemporánea,
la salud mental ocupa un lugar destacado, en gran
medida como resultado de diversas estimaciones que
pronostican su notable deterioro global en un futuro
inmediato. La tardía identificación de la salud mental
como problema de Salud Pública responde a un
complejo conjunto de interrelaciones entre lo que se
percibe como del ámbito público y lo que pertenece al
ámbito íntimo y doméstico. A su vez, esta percepción
deriva de conceptos y distinciones sociales previas,
como aquellos que definen lo sano y lo enfermo de
acuerdo con circunstancias socioculturales concretas
que evolucionan históricamente. Desde una perspectiva
histórica, las enfermedades mentales se han encontrado
constantemente en los límites entre las interpretaciones
naturalistas y sobrenaturales de la enfermedad, lo que
también ha contribuido a su tardía incorporación como
problema de salud.
Abordar esta compleja trama de circunstancias nos
remonta a los orígenes de la medicina occidental.
LA LOCURA EN LA HISTORIA
Los primeros informes en occidente sobre problemas de
salud mental los encontramos en la literatura sagrada.
En el libro de Daniel del antiguo testamento se relata
la locura de Nabucodonosor, castigado por su soberbia
con la locura, la pérdida de la razón; la que, por cierto,
es interpretada como vivir y comer como los animales.
Durante siete años Nabucodonosor permanece en ese
estado hasta que por decisión divina se recupera.
El relato muestra la interpretación, generalizada en la
antigüedad, sobre el origen sobrenatural de la enfermedad
mental, compartida tanto por los legos como por los
sanadores profesionales. Las culturas más complejas
atribuían la locura a los dioses, las más primitivas a los
demonios o fuerzas naturales, pero no son diferencias
esenciales, derivan del pensamiento primitivo, aquel
que dio lugar a las trepanaciones craneales, practicadas
desde hace más de 5000 años, con evidencias en casi
todo el mundo y que aparentemente tenían como una
de sus indicaciones el dejar salir los demonios que
provocaban las enfermedades mentales.
La interpretación naturalista de las enfermedades
mentales se inicia en Grecia hacia el siglo V a.C. al
extenderse la teoría humoralista de la enfermedad
a los problemas o manifestaciones mentales. El
humoralismo como doctrina interpretaba la salud
como el equilibrio de los cuatro fluidos o “humores”
144
Salaverry O
que conformaban el cuerpo humano, a saber: la bilis
negra, la bilis amarilla, la flema o pituita y la sangre.
Así, una fiebre o un problema digestivo se interpretaba
como resultado de un particular desequilibrio en la
composición humoral de los órganos afectados, ante
el cual la labor del médico era restablecer el balance
perdido. Una característica de la teoría humoral es
que situaba topográficamente el desequilibrio, por
lo tanto, en el caso de las enfermedades mentales
debía ubicar el lugar preciso del desequilibrio que
las causaba, y ese lugar era claramente el cerebro.
Esta interpretación somatista de la enfermedad debió
luchar contra la ampliamente difundida y hegemónica
interpretación de la posesión demoníaca, la cual por
cierto había tomado también en la cultura griega la
forma más sofisticada de “entusiasmo”, una posesión
por los dioses o “inspiración” que llevaba a profetizar,
hablar en lenguas o hacer extrañas contorsiones a
quienes eran así poseídos.
En particular las convulsiones súbitas eran un atributo
de augures o personajes elegidos por los dioses, por
ello se le denominaba la “enfermedad sagrada”. En el
Corpus Hippocraticum, es decir el conjunto de escritos
que la antigüedad atribuía a Hipócrates, se encuentra
un breve tratado dedicado al tema (Sobre la enfermedad
sagrada) el cual inicia con el siguiente enunciado: A
propósito de la llamada enfermedad sagrada, he aquí lo
que ocurre: me parece que no es en modo alguno más
divino ni más sagrado que las demás enfermedades,
sino que tiene una causa natural. Pero los hombres
creyeron que su causa era divina por ignorancia o por el
carácter maravilloso de la dolencia, que no se parece en
nada a otras enfermedades (2).
Cabe señalar, sin embargo, que existía otra explicación
para las convulsiones específicamente femeninas:
la curiosa concepción de que el útero es móvil y en
sus traslados, cuando afectaba al hígado provocaba
convulsiones (3).
Galeno, que sistematizó la medicina griega en el siglo
II d.C., no dedicó un tratado especial dentro de su
abundante obra a la enfermedad mental, pero aceptaba,
igual que los hipocráticos, su carácter natural. La
tradición galénica clasificaba las enfermedades mentales
en dos tipos: la manía y la melancolía. La primera se
produciría por un exceso o plétora, bien sea del humor
sangre o de la bilis amarilla, y se manifestaría con
alucinaciones o delusiones, mientras que la melancolía
se originaba en un exceso de la bilis negra y su principal
manifestación seria la depresión. Esta clasificación se
mantuvo durante el Imperio romano, quienes a su vez
desarrollaron las primeras manifestaciones de la salud
pública bajo la forma del cuidado de la salud de los
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48.
ciudadanos (acueductos, cloacas, control de alimentos)
e incluso un esbozo de lo que serán hospitales públicos,
pero la enfermedad mental continuó siendo un tema
de carácter intimo, atendido dentro del hogar, en modo
alguno percibido como un tema de la res publica o
asuntos que competen al estado.
La difusión del cristianismo, y su posterior oficialización
a partir del decreto de Constantino en el 313 d.C.,
condujo a inevitables conflictos entre el carácter
naturalista de la ciencia y medicina grecorromana y
la visión cristiana que enfatizaba la omnipotencia
y omnipresencia divina. Los médicos convertidos
al cristianismo supeditaron sus convicciones
profesionales a las religiosas y, por tanto, entendieron
la enfermedad como un designio divino. Se adoptó
como dogma cristiano la eterna lucha entre el bien
y el mal por el alma humana, resurgiendo entre los
médicos cristianos la interpretación de la locura como
posesión demoníaca. Es en esta joven sociedad
cristiana de finales del imperio que surgen los
primeros hospitales administrados por las matronas
cristianas, como expresión de la caridad y compasión
con el doliente pero, en modo alguno, pretendiendo
alterar los designios divinos; por lo tanto, no estaban
destinados a curar a los enfermos sino a brindarles
apoyo espiritual y también físico en tanto se definía
la voluntad divina al respecto. Con esa concepción
se entiende que no hubiera lugar en ellos para los
enfermos mentales pues la enfermedad mental no era
propiamente una dolencia, era una forma de posesión
sobrenatural, cuando no demoníaca, que debería
ser, en todo caso, tratada por el sacerdote. Por
consiguiente, el cuidado de los enfermos mentales se
mantuvo en el ámbito doméstico y alejado del ámbito
de la Salud Pública.
Por otro lado, mientras en occidente se va
configurando la sociedad medieval, en la península
arábiga nace el Islam. Antes de Mohammad, los
árabes carecían de una medicina racional y atribuían
las enfermedades, incluyendo los trastornos mentales,
a fuerzas sobrenaturales. Mohammad que brinda
unidad religiosa y política al pueblo árabe también
recoge conocimientos y prácticas tradicionales, los
que reunidos conformarán la denominada “medicina
del profeta” (4), en la que la enfermedad mental solo se
menciona para indicar que los amuletos y talismanes
son inefectivos para evitarla. La tradición popular
que la atribuye a seres sobrenaturales se mantiene
como en el caso estudiado por Dols (5). quien refiere
el caso de un loco (majnun) que escapa de la sección
de los insanos (mamruirin) de un hospital (maristan
o bimaristan) y en sus andanzas se proclama emir,
llegando a convencer a muchos con su historia;
Historia de la salud mental
finalmente, se descubre su locura (junum) causando
graves confusiones y problemas, los que tienen como
único castigo el volver al hospital. La benignidad de
la sanción probablemente se sustente en la difundida
creencia de que la locura era causada por “genios”
(jinn) o demonios y, por tanto, no eran atribuibles al
individuo.
En el Islam, a diferencia de occidente, se acepta a los
enfermos mentales en los hospitales; esto se debe a
que los árabes adoptan la medicina griega llevada por
los intelectuales emigrantes que huyen de la intolerancia
cristiana, convirtiéndola en el centro de su doctrina, al
punto que se utiliza como criterio de calidad profesional
la mayor o menor adherencia a los principios galénicos.
Se entiende así su interpretación naturalista y que los
hospitales tuvieran una sección destinada al tratamiento
de los enfermos mentales, en los que el tratamiento
continuó siendo con purgas y sangrías para eliminar los
humores alterados. Pese a este tratamiento profesional
de la salud mental, la concepción popular predominante
mantuvo a la enfermedad mental como un asunto
familiar y doméstico.
En occidente el Medioevo se caracteriza por un
empobrecimiento teórico de la Medicina y su
subordinación a la religión, lo que lleva a extremos
como la glorificación de la enfermedad entendida como
una mortificación de la materia. Jacopone da Todi, un
poeta místico del siglo XIII en su poema De l’Infermità
e Mali che Frate Jacopone demandava per Eccesso
de Carità reclama para sí un cúmulo de enfermedades
físicas, pero ninguna de carácter mental, pues su
vinculación con el demonio se mantenía vigente (6).
La salud pública tiene escasos desarrollos vinculados
todos ellos a la progresiva consolidación de los
burgos y villas, que deben tomar medidas de alcance
local para prevenir o combatir plagas, los hospitales
desaparecen y, de algún modo, son sustituidos por
los infirmarium, instalados en los monasterios. El
loco o lunático (término ese último acuñado por la
supuesta influencia de la luna en el origen de la
enfermedad mental) vaga por las calles asimilándose
en algunos casos al bufón. Es una visión complaciente
y pintoresca pero que mantiene a las enfermedades
mentales alejadas de las preocupaciones de la salud
pública que, en cambio, se orientan al aislamiento de
los leprosos. La peste negra o gran plaga que arrasa
Europa entre 1346 y 1400, produce cuadros colectivos
de alteraciones conductuales pero esto no modifica la
percepción popular.
Hacia el final de la Edad Media (1511) Erasmo de
Rotterdam publica su conocido ensayo “Elogio de la
locura” (Morias enkomion), que no es un tratado médico
145
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48.
pero muestra la interpretación intelectual renacentista
de la locura, que artificiosamente es considerada una
diosa, hija de Pluto, el dios de la riqueza y la ninfa Hebe,
ninfa de la juventud (7). Su interpretación influenciará y
mantendrá la convicción anecdótica de la enfermedad
mental.
LA INTERPRETACIÓN MECANICISTA DE LA
ENFERMEDAD MENTAL
El mecanicismo gana espacio en la interpretación
médica a partir de las doctrinas cartesianas que
dividen al hombre en un componente material y otro
racional (res extensa y res cogitans). El dualismo así
formulado prefigura el actual problema de mente y
cuerpo y tiene influencia directa en el lugar que ocupan
las enfermedades mentales en la ciencia. Hasta la
propia denominación “enfermedad mental”, en una
interpretación literal, encerraría una contradicción para
los cartesianos pues por definición el alma o espíritu
(mente) se encuentra fuera del mundo material en
donde ocurren las enfermedades. Se sigue de ese
razonamiento que la locura necesariamente debe
ser una enfermedad del cuerpo; pero en ese caso, el
problema se traslada a encontrar una explicación sobre
cual es la relación entre la mente y el cuerpo, entre la
voluntad y las funciones corporales y como es que una
enfermedad que tiene una sede material y corporal
puede afectar el comportamiento regido por la razón, es
decir la res cogitans.
Los médicos cartesianos intentan diversas respuestas.
Uno de ellos fue Thomas Willis, el anatomista a
quien debemos términos como “neurología” y cuyo
epónimo recordamos en el “polígono de Willis”. En
su interpretación, el cerebro se nutría como todos los
órganos de sangre, pero la que llegaba al cerebro
pasaba por un proceso previo de filtración que la
convertía en productos sutiles o “espíritus animales”,
que se constituían en intermediarios entre el cuerpo
físico y la mente. En esa línea de pensamiento la
locura y una de sus manifestaciones, las delusiones
o falsas ideas, eran resultado de la acción caótica de
esos espíritus en la mente. Esos mismos espíritus
podían llegar a los músculos y explicaban entonces los
extraños movimientos y acciones que caracterizaban
a los enfermos mentales (o que en todo caso se les
atribuía) como fuerza descomunal entre otros. La
enfermedad mental así tornaba a ser de origen material.
Nicholas Robinson, médico inglés, discípulo de Willis,
lo expresó en forma clara en 1729: Every change of the
mind indicates a change in the bodily organs.
La consecuencia inmediata fue la reincorporación de
la locura entre las afecciones que podían ser tratadas
146
Salaverry O
por la medicina ya que subyacía a ella un desorden
orgánico. El propio Robinson recomendaba frecuentes
sangrías, ya que consideraba que dependía de una
constitución corporal biliosa, cálida y sanguínea (8),
la cual requería dicho tratamiento. La interpretación
somática y neurológica de la enfermedad mental recibió
nuevas denominaciones no derivadas de las formas de
presentación de la enfermedad, sino del rango social de
quien la padece; así, la melancolía será denominada
spleen cuando quien la padece pertenece a la clase
superior, pero si quien presenta similar cuadro clínico
es alguien de la clase trabajadora se le llamará “falta de
espíritu” (lowness of spirit) (9).
Los grandes sistemáticos de finales del siglo XVII
como Herman Boerhaave y Von Haller difundieron la
concepción neural de la enfermedad mental. Haller,
el creador del termino “fisiología”, estableció que la
melancolía era el resultado de la evaporación de las
partes más sutiles de la sangre y el consiguiente acúmulo
y condensación de sus residuos térreos en el cuerpo,
lo que causaba el letargo característico; el problema
médico sería así el origen de esa condensación lo que
dio lugar a las más diversas teorías. Erasmus Darwin,
por ejemplo, relacionaba la hipocondría con la mala
digestión. La concepción popular de la locura por la
época también se tiñe de mecanicismo, la expresión
popular “tener piedras en la cabeza” parece ser el origen
de diversas pinturas sobre el tema artístico denominado
Pierre de têtê o Pierre de folie (piedra de la locura)
que retrata a un cirujano o charlatán extrayendo una
piedra, la causa de su enfermedad, de la cabeza de un
enfermo mental. Aun en su primitivismo subyace a dicha
creencia popular una visión naturalista y mecanicista
de la locura, desechando así, al menos parcialmente,
la idea de posesiones demoniacas (10). Estos cambios
no implicaron que la locura se considerara un problema
de salud pública, su carácter no contagioso, su limitada
letalidad la alejaba de los problemas de salud pública
y, en cambio, por la incapacidad de trabajar de quienes
la padecían se asimiló paulatinamente al grupo de los
pobres y enfermos que no pueden trabajar y que deben
estar bajo la protección o cuidado del gobierno local.
El paradigma neurológico de la enfermedad mental
cambia a partir de la difusión de las ideas de John Locke
y el sensualismo de Condillac quienes frente al postulado
cartesiano de las ideas innatas postularon que la mente
es como una hoja en blanco (tabula rasa) en la cual se
generan las ideas a partir de las sensaciones que provienen
de los sentidos. William Cullen (1710-1790) desde
Edimburgo, difundió esta interpretación en lo referido a las
enfermedades mentales postulando que la locura (vesania)
era una inusual y apresurada asociación de ideas que
daba lugar a juicios equivocados sobre la realidad y, por
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48.
consiguiente, a emociones desproporcionadas. Uno de sus
discípulos, Thomas Arnold, elaboró sobre esta base una
nueva taxonomía de la enfermedad mental, clasificándola
en dos grandes grupos, aquellos que incluían delusiones,
la “locura nocional” y los que presentaban alucinaciones, la
“locura ideática”; ambas causadas por una errada relación
entre las sensaciones y las ideas que se formaban a partir
de ellas (11).
En esa línea es que debe interpretarse la obra de
figuras emblemáticas de la psiquiatría del siglo XVIII,
como Vincenzo Chiarugi y Philippe Pinel, recordados
por iniciar un trato humano a los enfermos mentales,
liberándolos de cepos y cadenas, pero no se recuerda
que este trato se deriva de una teoría subyacente, que
en el caso de Chiarugi conlleva a una reinterpretación
de la clasificación de la locura hecha por Cullen y que
estaba en relación a los humores. Chiarugi mantiene
la clasificación de William Cullen, (melancolía, manía
y demencia), pero le atribuye un distinto significado
a cada uno: La melancolia è una Pazzia parziale,
e sempre limitata ad uno, o pochi oggetti relativi.
La
mania
è
una
Pazzia
universale
con
accompagnamento di audacia, e furore nelle operazioni
Della volontà. L’amenza è una Pazzia universale,
o quasi universale, con irregolarità d’azione nelle
Potenze Intellettuali, e volontarie, ma naturalmente
senza emozioni (12).
Chiarugi incorpora el componente “psicológico” a la
enfermedad mental, los estados corporales influenciarían
la mente a través de la actividad de los sentidos y, en
general, del sistema nervioso, lo que llamó el sensorium
commune; por tanto, desechó que la enfermedad mental
fuera hereditaria y se inclinó a considerarla adquirida.
De allí deriva su principio terapéutico, basado en ejercer
influencias positivas sobre los sentidos y el sistema
nervioso. Estas medidas basadas en el ejemplo y
superioridad moral no podían dejar de estar vinculadas
a sus particulares convicciones morales y religiosas, lo
cual se evidencia en sus historias clínicas en las que
atribuye, por ejemplo, el origen de la melancolía al
abuso de la masturbación.
Philippe Pinel también se inclina al aspecto psicológico,
pero a partir de la imposibilidad de encontrar alteraciones
morfológicas en las necropsias de enfermos mentales.
A diferencia de Chiarugi que priorizaba como elemento
terapéutico el “ejemplo”, él enfatizó los aspectos
emocionales en la terapéutica; añadió a la clasificación
entonces en boga la manie sans délire, una forma
de alteración mental sin deterioro de las funciones
intelectuales. Se inicia en este periodo la era de los asilos
en los cuales la abundancia de observaciones permite
identificar y conocer mejor diversas enfermedades
Historia de la salud mental
neurológicas con un compromiso de las facultades
mentales. Tal es el caso de la descripción del petit mal
por Esquirol y luego de la crisis de ausencia que precede
a un ataque epiléptico por Calmell. Los asilos también
incorporan entre sus internos numerosos pacientes
afectados por la sífilis terciaria, identificada por Bayle
en 1822.
La historia de los asilos es un tema amplio que
excede los alcances del presente artículo; signados
por una leyenda negra son múltiples las referencias a
insanos enjaulados, confinados en cajas de madera o
encadenados a celdas, pero sin duda representan el
triunfo definitivo de la incorporación de la locura y los
problemas de salud mental como un tema médico y, por
ende de la Salud Pública. Lord Shaftesbury, responsable
de una comisión de reforma de los asilos del parlamento
inglés atribuía esta situación a los medicos: I could
affirm that medical men who had not made the subject a
special study, were as ignorant of mental disease as any
who observed it for the first time (13).
LA PSIQUIATRÍA ACTUAL Y SUS DEBATES
GENÉTICOS
El titulo de este apartado no pretende hacer referencia
a una determinación genética del origen de la
enfermedad mental, sino a los debates que atraviesan
la psiquiatría contemporánea y que podemos remontar
en lo fundamental a la segunda mitad del siglo XX.
Hasta 1950 la Psiquiatría y su historia era un ejemplo
destacado de cómo una evolución disciplinaria había
desterrado la barbarie y la ignorancia, y el tratamiento
con torturas y confinamiento de los “lunáticos”; todo
lo cual había sido paulatinamente desplazado por un
tratamiento científico.
En esa aparente calma surgen posiciones como las de
Szasz, psiquiatra norteamericano, quien en sus libros
The myth of mental illness, 1961 y The manufacture of
madness, 1971, niega la existencia de la enfermedad
mental, la que sería un “mito” que han inventado los
profesionales de la Psiquiatría alentados por una
sociedad que así encuentra soluciones fáciles a los
complejos problemas del ser humano, etiquetando
como enfermos mentales a aquellos considerados
como pestes sociales. Este punto de vista es más
ampliamente conocido por otro de sus sostenedores,
el filosofo Michel Foucault, historiador de las ideas,
quien en Madness and civilization (1961) considera que
la historia de la Psiquiatría no sería un recuento de los
esfuerzos para combatir la enfermedad mental sino la
historia de la derrota de la libertad por el control y del
predominio del poder sobre el conocimiento.
147
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48.
Naturalmente, se han presentado refutaciones, entre
ellas la de Roth y Kroll (1981), quienes en The reality
of mental illness (1986) refieren que la estabilidad de
los signos de los síntomas psiquiátricos son la evidencia
de que no responden a un constructo social sino a una
entidad natural con una base orgánica (14).
A comienzos del siglo XXI, y con un evidente incremento
de los problemas de salud mental, debates como el
señalado nos señalan la necesidad de profundizar no
solo en el tratamiento de la enfermedad mental y de su
inclusión como problema prioritario de salud pública sino
en encontrar las raíces de nuestro pensamiento sobre la
locura y sus implicancias sociales.
Salaverry O
6. Bruce-Chwatt LJ. A medieval glorification of diseases and
death. Med Hist. 1972;16(1):76-7.
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Correspondencia: Oswaldo Salaverry García
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 6176200 anexo 1609
Correo electrónico: [email protected]
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.scopus.com
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COMENTARIOS AL ARTÍCULO
“ÉTICA E INVESTIGACIÓN”
COMMENTS TO THE ARTICLE
“ETHICS AND RESEARCH”
Volnei Garrafa1,2,a, Nuria Homedes3,b,
Antonio Ugalde4,c
Sr. Editor. Hemos leído con mucho interés el artículo
de los Drs. Zavala y Alfaro-Mantilla (1) y nos parece
importante ampliar cuatro puntos que creemos que no
han sido correctamente discutidos:
1. Los autores afirman que los ensayos clínicos que
se realizan: en el tercer mundo se llevan a cabo sin
objeciones éticas y con ventajas para los pacientes.
Nos gustaría mucho suscribir esta frase, pero los
hechos demuestran que no es así. A pesar del
secretismo que rodea la implementación de los
ensayos clínicos, las denuncias de irregularidades
siguen siendo frecuentes. En diciembre pasado, un
grupo de representantes de infectados con VIH/SIDA
denunciaron irregularidades en un ensayo clínico
financiado por la Fundación Gates (2), el proyecto
Rebecca denunció violaciones en ensayos clínicos
realizados en África (3), la ANMAT (Argentina)
acaba de imponer otra multa al laboratorio Glaxo
por irregularidades administrativas en ensayos
clínicos con una vacuna, incluyendo la falta
de consentimiento informado (4) y en Colombia
también se han denunciado irregularidades (5).
Estos problemas no son privilegio de los países
del tercer mundo, el eticista Carl Elliot ha escrito
ampliamente sobre los factores que contribuyen
a que los ensayos clínicos que se realizan en
EE. UU. no siempre respetan los criterios éticos
internacionalmente aceptados (6,7) y, hace poco, una
paciente describía su experiencia en el Washington
Post, como participante en un ensayo clínico (8).
Es decir, estamos lejos de poder afirmar que los
investigadores clínicos anteponen el respeto a los
Programa de Posgrado en Bioética, Universidad de Brasilia. Brasilia,
Brasil.
2
International Bioethcis Committee, Organización de las Naciones
Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO). Paris,
Francia.
3
Escuela de Salud, Universidad de Texas. Houston, EE. UU.
4
Departamento de Sociología, Universidad de Texas. Austin, EE. UU.
a
Dentista, doctor en Ciencias, posdoctorado en Bioética; b médico,
doctora en Salud Pública; c sociólogo, doctor en Sociología.
1
Recibido: 20-02-12 Aprobado: 22-02-12
cartas al editor
derechos de los participantes en la investigación a
la obtención de información para los patrocinadores
de los ensayos clínicos. Si no existiera el secretismo
que rodea a los ensayos clínicos, que no tiene nada
que ver con los secretos industriales, sería fácil
identificar muchísimos ensayos clínicos que violan
los derechos humanos.
Podemos añadir que los patrocinadores o investigadores
principales de ensayos en muchos países de bajos y
medianos ingresos, no ofrecen seguros para cubrir
posibles daños a consecuencia del ensayo. Pensamos
que esta transgresión ética debería haberse mencionado
en este artículo, si se tiene en cuenta que Perú es uno
de los países que no exige un seguro.
2. Por otra parte, nos resulta contradictorio que se afirme
que los ensayos clínicos se realizan sin objeciones
éticas y, a la vez, se reconozca que los miembros de
los comités de ética de investigación (CEI) consideran
que las formas de consentimiento informado se
tienen que simplificar porque no son entendibles.
Dadas las características socioeconómicas de
quienes suelen participar en ensayos clínicos
en América Latina, nos preguntamos ¿se puede
afirmar que muchos de los participantes en ensayos
clínicos no entienden las formas de consentimiento
informado? Una respuesta afirmativa nos llevaría a
concluir que no siempre se respeta el principio de
autonomía de los participantes.
3. En América Latina también se viola consistentemente el principio ético de justicia. Con la excepción de los ensayos clínicos de medicamentos para
enfermedades, para las cuales no hay todavía una
terapia, que constituyen un número pequeño de los
más de 80 000 ensayos que se están realizando
en el mundo; la gran mayoría de participantes son
pobres. No hay estadísticas porque a nadie le interesa que se conozca que los necesitados son los
conejillos de indias. Pero todos los que realizan los
ensayos clínicos lo saben muy bien. La mayoría de
los pacientes se reclutan, también en Perú, en los
barrios y regiones empobrecidos, lo que hace el
reclutamiento más rápido. Los médicos que trabajan en ensayos clínicos saben muy bien que para
la industria lo más importante es que los ensayos
se terminen en el menor tiempo posible. Cuanto
antes se termine el ensayo más tiempo de exclusividad tendrá el medicamento en el mercado. Cada
día adicional implica cientos de miles de dólares
de venv tas. No extraña que no hace muchos años
una de las grandes transnacionales otorgara en
Perú un premio al médico que había reclutado pacientes más rápidamente en el país. Y no es ca-
149
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
Cartas al editor
sualidad que los pobres sean los más fáciles de
reclutar; no se entiende cómo los autores de este
artículo no han tenido en cuenta este aspecto de
los ensayos clínicos.
Tabla 1. Capacidad de los comités de ética de
investigación de supervisar y auditar la implementación
de los ensayos clínicos, sugeridos por la Organización
Panamericana de la Salud.
4.Finalmente, nos llama la atención la renuencia de
los autores a que los CEI supervisen el desarrollo
de los ensayos clínicos. Es difícil imaginar como los
CEI pueden cumplir con su misión de garantizar la
seguridad, el bienestar y el respeto a los derechos
de los voluntarios que participan en la investigación,
sin hacer un seguimiento cercano del proceso de
implementación de los ensayos. Es más, los riesgos
de participar en el ensayo clínico son más fáciles de
detectar durante la ejecución del ensayo que antes
de su inicio (9). Entendemos que con frecuencia
los CEI carecen de los recursos para hacer una
supervisión adecuada, pero pensamos que los
autores se equivocan al afirmar que “ninguno de los
documentos regulatorios internacionales conocidos ni
de publicaciones relacionadas menciona supervisión
como una actividad propia de los CEI”. El documento
de Buenas Prácticas Clínicas (BPC) (10) lo menciona
en varias partes (Tabla 1) y, además, al describir los
“Propósitos del Programa de Vigilancia Nacional del
Cumplimiento de las BPC” se dice que cuando se
detecten violaciones a las buenas prácticas clínicas
se podrá “sancionar al CEI/Consejo de Revisión
Institucional o CRI y al patrocinador” (página 45). Es
decir, que el CEI es corresponsable de lo que sucede
durante la implementación de ensayos clínicos.
Las Contract Research Organizations o CROs
también enfatizan el papel de los CEI en asegurar el
cumplimiento de las buenas prácticas clínicas (11), y
los centros médicos estadounidenses han revisado
sus procedimientos para poder cumplir con esta
obligación (12).
3.1.6 El CEI/CRI es responsable de evaluar la investigación
propuesta antes de su inicio. Además, debe asegurar la
evaluación regular de los estudios en desarrollo que recibieron una decisión positiva en intervalos apropiados
de acuerdo al grado de riesgo para las personas, como
mínimo una vez al año (página 8).
En la Tabla 1, reproducimos los párrafos del documento de
buenas prácticas clínicas (10) en donde se hace referencia
explícita a la capacidad de los CEI/CRI de supervisar y
auditar la implementación de los ensayos clínicos.
En definitiva, estamos de acuerdo con los autores en
que cada vez se realizan más ensayos clínicos en
América Latina, pero pensamos que las violaciones de
los derechos de los participantes en la investigación son
frecuentes y que hay que fortalecer a los CEI para que
puedan supervisar el proceso de implementación de los
ensayos clínicos, y asegurar que se respetan las normas
éticas y los principios de buenas prácticas clínicas.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
150
3.3.10 El CEI/CRI tiene autoridad para observar (directamente
o través de terceros) el proceso de consentimiento y la
conducción del ensayo clínico (página 11).
El Consentimiento Informado debe incluir:
a) El permiso de acceso directo a monitor/es, auditor/es, al
CEI/CRI y a la/s autoridad/es reguladora/s a los registros
médicos originales de la persona para verificación de los
procedimientos y/o datos del estudio clínico, sin violar la
confidencialidad de la persona hasta donde lo permitan
las leyes y regulaciones aplicables y que, al firmar el documento de consentimiento escrito, la persona o su representante están autorizando dicho acceso (página 18).
5.1.4 El investigador/ institución debe/n permitir el monitoreo
y la auditoria del patrocinador, la inspección de la/s autoridad/es reguladora/s apropiada/s y auditoría de parte
del CEI/CRI (página 20).
5.5.3 Como parte de la solicitud escrita del investigador al CEI/
CRI, el investigador deberá proporcionar al CEI/CRI una
copia vigente del Folleto del Investigador o la información pertinente de acuerdo al tipo de estudio. Si el Folleto del investigador es actualizado durante el estudio, el
investigador deberá proporcionarlo al CEI/CRI. Durante
el estudio, el investigador debe proporcionar al CEI/CRI
todos los documentos sujetos a su revisión (página 22).
5.9.6 A petición del monitor, auditor, CEI/CRI o autoridad reguladora, el investigador/institución deberá tener disponibles para su acceso directo todos los registros requeridos relacionados con el estudio (página 25).
6.15.1 El patrocinador deberá asegurarse de que esté especificado en el protocolo o en otro acuerdo escrito, que
el/los investigadores/institución/es debe/n permitir el
acceso directo a los datos/documentos fuente para el
monitoreo, auditorias, revisión del CRI/CEI e inspección reguladora relacionada con el estudio (página 36).
6.15.2 El patrocinador deberá verificar que cada sujeto haya
dado su consentimiento por escrito para que se tenga
acceso directo a sus registros médicos originales para
el monitoreo, auditoría, revisión del CRI/CEI e inspección reguladora relacionada con el estudio (página 36).
Fuente: OPS. Buenas Prácticas Clínicas: Documento de las Américas.
Washington DC: OPS, sin fecha.
CEI: Comité de Ética en Investigación, CRI: Consejo de Revisión
Institucional.
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Disponible en: http://www.ppdi.com/investigators/irb.com
12. Sherwin JR, Fromell GJ. Post-IRB-approval monitoring
of clinical trials: assessment of investigator compliance
documentation and training [Internet]. New York: Research
Practitioner; 2002 [citado el 20 de enero del 2012].
Disponible en: http://www.accessmylibrary.com/article1G1-87857628/post-irb-approval-monitoring.html
Correspondencia: Nuria Homedes
Dirección: 632 Skydale, El Paso, Texas 79912, EE.UU.
Teléfono: 915 585 6450
Correo electrónico: [email protected]
Sr. Editor. Hemos leído atentamente el artículo “Ética
e Investigación” (1). Acogemos con interés el deseo de
que el artículo motive: discusiones, controversias, desacuerdos o nuevos enfoques. Los autores señalan que:
La necesidad de acortar la duración de los estudios de
investigación sobre medicamentos, aunada al alto nivel
científico alcanzado por los profesionales de muchos
países del tercer mundo, el Perú entre ellos, ha permitido el desarrollo de ensayos clínicos multicéntricos que
actualmente se llevan a cabo exitosamente, sin objeciones éticas y con ventajas para pacientes, instituciones
e investigadores; aunque hay quienes sostienen que la
extensión de los ensayos clínicos a los países en desarrollo se debe a que en estos las regulaciones son más
laxas y el costo de la investigación es menor.
Estamos de acuerdo en que a las empresas farmacéuticas les resulta más fácil realizar experimentos en poblaciones de América Latina que en países industrializados
por los altos costos, exigencias y controles requeridos en
estos últimos. En algunos países latinoamericanos no
existe una Ley que regule y supervise la investigación
biomédica con seres humanos que garantice la vida, la
salud, la intimidad y la dignidad de los participantes (2).
Además, en América Latina la gente participa y coopera,
hasta con ingenuidad, cuando es convocada por el
personal médico. Sin duda, la mejor preparación de
los profesionales es un valor añadido que facilita la
comprensión de los protocolos elaborados por las
compañías farmacéuticas y la disciplina que exigen
para cumplirlos, pero esta situación no conlleva
Hospital Calderón Guardia. San José, Costa Rica.
Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Gobierno Central. San José, Costa Rica.
Universidad de la Salle. San José, Costa Rica.
Programa de Investigación en Cáncer, Universidad de Costa Rica.
San José, Costa Rica.
6
Grupo Costarricense de Bioética. San José, Costa Rica.
a
Empresario; b médico ginecólogo; c médico pediatra, salubrista;
d
economista; e bióloga, epidemióloga; f médico
1
3
4
5
2
Recibido: 16-02-12 Aprobado: 22-02-12
151
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
el desarrollo científico de nuestros pueblos (3). Los
profesionales que participan en las experimentaciones
son meros reclutadores a sueldo que realizan protocolos
elaborados por otros. La información generada en
esas experimentaciones, las muestras biológicas y
los beneficios, si los hubiere, no enriquecen el acervo
científico de un país ni repercuten en beneficio de las
personas utilizadas o que prestan su cuerpo para la
experimentación. Ese tipo de experimentaciones clínicas
no estimula la creatividad ni supone una trasferencia
de conocimientos ni de tecnologías para el desarrollo
científico de nuestros países.
Llama poderosamente la atención que en su artículo no
se traten estos puntos, cuestionamientos que las universidades, en especial las estatales y sus académicos, deben plantearse, pues la inversión que han hecho en la
preparación de los profesionales se utiliza en el fiel cumplimiento de protocolos para fortalecer los intereses económicos de empresas ajenas al país que las favorece y al
quehacer universitario. El objetivo de la mayoría de esos
estudios no es la producción de conocimiento científico
para resolver los problemas de salud que aquejan al país.
Cartas al editor
estudios experimentales. La riqueza generada por los
contratos comerciales con compañías farmacéuticas les
ha permitido crear una infraestructura en la que pueden
cumplir varios protocolos a la vez. Los estudios de experimentación clínica que se llevan a cabo en América
Latina requieren únicamente una buena administración
y gestión para que se cumplan fielmente los protocolos elaborados por las compañías farmacéuticas. Sin
embargo, el quehacer de un investigador para producir
conocimiento científico requiere, además de preparación académica especializada, disciplina y tiempo para
el estudio, así como reflexión y creatividad para plantear buenas hipótesis y elaborar el diseño apropiado
para demostrarlas, llevarlo a cabo, analizar y publicar
los resultados en revistas científicas; tal dedicación no
permite al investigador responsabilizarse de muchos estudios a la vez. Una cosa es ser investigador, creador y
productor de conocimiento científico y otra muy distinta
cumplir con protocolos elaborados por otros. Es importante que en nuestros países y en nuestras universidades utilicemos la terminología apropiada para no inducir
a confusión a nuestros jóvenes y estudiantes, algunos
de los cuales podrían llegar a ser excelentes científicos.
Respecto a su análisis del consentimiento informado, ustedes no mencionan que en ese documento debe constar
con claridad y detalle el seguro que cubrirá los posibles
riesgos a los que están expuestos los participantes en
una experimentación clínica; ese seguro es un derecho
fundamental de las personas que son utilizadas en las
experimentaciones y una obligación que deben cumplir
los patrocinadores y responsables locales. Ese seguro
debe ser exigido por los comités de ética, quienes deben
comprobar que es legalmente válido en el país donde se
lleva a cabo la experimentación.
Actualmente, en Costa Rica se está discutiendo un proyecto de Ley sobre la investigación con seres humanos. La
industria farmacéutica y sus representantes locales defienden una ley más laxa y acomodada a sus intereses, la cual
no siempre coincide con los de la población ni garantizan
el respeto de los derechos humanos. Nuestro grupo está
dispuesto a compartir con ustedes el pensamiento y análisis sobre lo que debería contener una Ley de investigación
con seres humanos, garante del respeto a los derechos
humanos y el respeto a la dignidad de las personas (6).
Su artículo sobre “Ética e investigación” no aborda el
problema existente a raíz de muchos experimentos en
América Latina, en los que se usa placebo cuando existe un tratamiento probado. Sería interesante conocer si
los comités de ética de Perú han logrado que este principio ético se cumpla fielmente en los experimentos que
allí se realizan.
Conflictos de interés
Su artículo tampoco analiza de qué manera se constituyen
los comités de ética que aprueban o rechazan y dan
seguimiento a los estudios de experimentación clínica
en Perú. Es importante conocer cómo garantizan la
independencia política, económica e institucional de esos
comités ( 4,5).
Asimismo, nos ha llamado la atención la discusión que
ustedes plantean sobre el número de estudios que un
“investigador” debe o puede hacer. Conocemos casos
en los que un profesional puede administrar varios
152
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-9.
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4. Spelsberg A, Martiny A, Schoenhoefer PS; Working Group
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
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6. Sierra R. Quién protege a los conejos [Internet]. San José,
Costa Rica: La Nación; 2011 [citado el 22 de enero de
2012]. Disponible en: http://www.nacion.com/2011-11-24/
Opinion/quien-protege-a-los-conejos.aspx
Correspondencia: Rafaela Sierra
Dirección: Apartado 1374-1250. San José, Costa Rica.
Teléfono: (506) 25831962
Correo electrónico: [email protected]
COMENTARIOS AL ARTÍCULO
“ÉTICA E INVESTIGACIÓN”
COMMENTS TO THE ARTICLE
“ETHICS AND RESEARCH
Sergio Eduardo Gonorazky1,a
Sr. Editor. En el artículo de Zavala y Alfaro-Mantilla (1)
se vierten algunas expresiones que llaman al debate, tal
como los autores invitan a hacerlo.
Cuando manifiestan que los ensayos clínicos multicéntricos actualmente: se llevan a cabo exitosamente, sin
objeciones éticas y con ventajas para pacientes, instituciones e investigadores, dan por ciertas varias hipótesis
que deben demostrarse.
La expresión “exitosamente” es equívoca. Puede
significar que se ha demostrado la eficacia de la droga
experimental o qué, más allá del resultado, se pudo
completar adecuadamente el protocolo, en tiempo
y forma. Son numerosos los estudios en fase III que
finalizaron y finalizan sin demostración de eficacia y
otros que debieron suspenderse ante la evidencia de
reacciones adversas a la droga que superaban los
beneficios pretendidos, lo que por otra parte no debe
sorprendernos de un ensayo clínico. Sin embargo,
si se pretende en una generalización que no admite
excepciones, afirmar que el desarrollo de los protocolos
Departamento de Investigación, Hospital Privado de Comunidad.
Mar del Plata, Argentina.
a
Médico neurólogo
1
Recibido: 22-02-12 Aprobado: 07-03-12
Cartas al editor
es exitoso pues estos se efectuaron y efectúan técnica
y éticamente de acuerdo con lo pautado, la afirmación
es falsa. En Argentina, y este es solo un ejemplo entre
otros, acaba de ser sancionado el laboratorio Glaxo
y varios investigadores por distintas infracciones
procedimentales y éticas en el transcurso del estudio
COMPAS (el ensayo tenía por objetivo evaluar la
eficacia de una vacuna destinada a la prevención
de la neumonía y otitis media debida a infección por
neumococo) (2).
La supuesta ausencia de objeciones éticas revela más
la falta de transparencia en la información y en los
mecanismos de control que en la optimista afirmación
de los autores. En este momento se está llevando
adelante en Perú un estudio, el BAY12-8039 que fue
objetado por razones metodológicas y éticas por el
Comité de Ética de nuestra institución (Hospital Privado
de Comunidad, Mar del Plata, Argentina). Este rechazo
no se anuncia como tal en la página de www.clinical.
trials.gov sino que, por el contrario, allí figura como
que el estudio comenzó y finalizó prematuramente
en nuestro nosocomio lo que se contradice con lo
arriba expresado (3). Más allá de la pertinencia o no del
rechazo, el hecho demuestra tres cosas: que se están
llevando adelante estudios que tienen objeciones
éticas, que no hay transparencia y que tampoco hay
veracidad en la información, aun en organismos de alto
prestigio internacional.
Quien suscribe publicó en el año 2008 un trabajo
en el que evaluó y discutió la eficiencia y supuesta
independencia de los comités de ética de investigación
no institucionales que desempeñan su actividad con
fines lucrativos y que aprueban protocolos patrocinados
por la industria (y son contratados y pagados por ella
para efectuarlo) (4). En dicho informe se determinó una
mediana de tres objeciones relevantes en treintitres
protocolos analizados y aprobados por estos comités
para ser realizados en Argentina. Una editorial de la
revista Nature (5) denuncia en igual sentido los “errores”
que comenten los comités de ética en investigación que
evalúan protocolos con fines de lucro.
También es equívoca la expresión que la investigación
es beneficiosa para los pacientes. En Argentina es
frecuente escuchar que en un estudio de investigación
los primeros beneficiarios son los pacientes. En un
escrito de la Cámara Argentina de Especialidades
Medicinales (que representa a la industria farmacéutica
extranjera) se expresa que: Los primeros beneficiarios
de este proceso [de investigación] son los pacientes
ya que acceden a tratamientos de última generación
que incluso, aún no están disponibles [y que] quienes
participan de un estudio clínico tienen acceso a
153
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
prestaciones de alto estándar de calidad a nivel de
intervenciones y atención profesional durante y posterior
al desarrollo del estudio. Además existe acceso temprano
y prolongado a medicamentos que pueden cambiar por
completo el pronóstico de su enfermedad (6). La falsedad
de esta expresión es manifiesta pues justamente lo
que se pretende probar es si el tratamiento es eficaz
o no. Otros expresan que los pacientes están mejor
atendidos durante la investigación. Si los pacientes
no estaban recibiendo una atención adecuada previo
a la investigación, debe considerarse que esta se
está realizando sobre población vulnerable y que la
obligación del investigador y el patrocinador es seguir
brindándole la mejor atención probada en el estudio una
vez finalizado (ver Declaración de Helsinki 2008), lo que
no es lo que suele ocurrir.
Es claro, como manifiestan los autores, que la ganancia
es la que determina la conducta del inversionista.
Quizá llegó el momento de discutir si la investigación
biomédica debe estar determinada y legitimada por la
lógica del lucro o debemos evaluar la posibilidad de
discutir un sistema cuya conducta se determine por las
necesidades de los pueblos.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Zavala S, Alfaro-Mantilla J. Ética e investigación. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-9.
2. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnología Médica. ANMAT amplía información sobre el
fallo del juez Aguinsky que ratifica lo actuado por el estado
nacional [Internet]. Buenos Aires; ANMAT; 2012 [citado el 5
febrero de 2012]. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/
comunicados/Comunicado_COMPASS.pdf
3. ClinicalTrials.gov. Moxifloxacin in Pediatric Subjects With
Complicated Intra-abdominal Infection (MOXIPEDIA). [Internet] Bethesda: A service of the U.S. National Institutes
of Health; 2012 [citado el 5 de febrero de 2012] Disponible en: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01
069900?term=moxifloxacin+AND+bayer&rank=1&show_
locs=Y#locn
4. Gonorazky SE. Comités de ética independientes para la
investigación clínica en La Argentina. Evaluación y sistema para garantizar su independencia. Medicina (Buenos
Aires). 2008;68(2):113-9.
5. Who watches the watchmen? Nature 2011;476(7359):125.
6. Estudios Clínicos. Industria sin chimeneas. CAEME.
2010;(1):32-9.
Correspondencia: Sergio Eduardo Gonorazky
Dirección: Córdoba 4545. Mar del Plata, Argentina.
Teléfono: (54) 223 4990000
Correo electrónico: [email protected]
154
Cartas al editor
COMENTARIOS AL ARTÍCULO
“ÉTICA E INVESTIGACIÓN” –
RÉPLICA DE AUTORES
COMMENTS TO THE ARTICLE
“ETHICS AND RESEARCH” AUTHORS´ REPLY
Salomón Zavala1,2,a Julio Alfaro-Mantilla1,3,b
Cuando decimos en nuestro artículo que los estudios
de investigación se realizan exitosamente, queremos
expresar que se cumplen los objetivos generales, no que
son perfectos o que no tienen fallas, tal como diríamos
por ejemplo que el Mundial de Futbol Sudáfrica 2010
se desarrolló exitosamente o que nuestras pasadas
elecciones generales fueron exitosas porque ya tenemos
nuevo presidente, nadie las ha impugnado y el ganador
ha sido proclamado por el Jurado Nacional de Elecciones.
Nos disculpamos por no haber sido más explícitos.
Nuestro artículo, que es de opinión, no es exhaustivo y
recoge o describe la experiencia nacional. Hemos tenido
mucho cuidado de no pronunciarnos sobre lo que no nos
consta.
En ese sentido, cuando se dice que las regulaciones
en los países en desarrollo pueden ser más laxas no
nos damos por aludidos porque en nuestro país existe
el Instituto Nacional de Salud (INS), cuyo “Reglamento
de Ensayos Clínicos” (1) está ajustado a las Normas
Internacionales y estas se reflejan a su vez en nuestros
Reglamentos y Manuales de Normas Procedimientos.
Nuestro problema, en todo caso, es que tenemos que
funcionar con el celo del primer mundo pero con las
facilidades, y a veces los obstáculos, del tercer mundo.
Los ensayos clínicos en nuestro medio se llevan a
cabo mayormente en los hospitales de Ministerio de
Salud o de la Seguridad Social, en la capital, y siempre
que dispongan de un comité de ética bien constituido
y registrado en el INS, por lo tanto, no incluyen
selectivamente a los pacientes más pobres.
En la carta que firma el distinguido profesor Volnei Garrafa,
a quien apreciamos mucho, se dice que: En el Perú no
se exige póliza de seguro a favor de los pacientes que
Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2
Comité de Ética de Investigación, Asociación PRISMA. Lima, Perú.
3
Comité de Ética en Investigación, Hospital Edgardo Rebagliati
Martins. Lima, Perú.
a
Médico psiquiatra; b médico neurólogo
1
Recibido: 07-03-12 Aprobado: 07-03-12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
Cartas al editor
participan en ensayos clínicos. El Reglamento del INS,
ya mencionado, en su artículo N.° 27 dice a la letra: El
Patrocinador debe contratar un seguro con cobertura en
el país (o que tenga un representante legal en caso de
una compañía extranjera) que permita cubrir los riesgos
de compensación asociados con un ensayo clínico.
Finalizamos expresando nuestra satisfacción por
haberse cumplido nuestro objetivo de crear discusión
y generar controversias en el tema de la Ética e
Investigación y agradecemos muy sinceramente a los
que se han dignado comentar nuestro artículo.
En la misma carta reproduce frases extraídas del
Documento de Buenas Prácticas Clínicas que contiene
normas que nosotros seguimos al pie de la letra. En ellas
se menciona monitoreo, auditoría, revisión e inspección.
El Monitoreo lo hace el monitor, la auditoría la suele
realizar la FDA, la inspección, programada o inopinada,
la lleva a cabo en nuestro medio el INS, con su equipo
de inspectores; y los comités de ética realizamos la
revisión continuada (no revisión continua), continuing
review, revisión de principio a fin, aprovechando las
facultades y el poder que nos conceden las normas para
proteger adecuadamente a los sujetos de investigación.
Un artículo reciente (2) describe muy bien el significado
de continuing review. Supervisión, en cambio, de
acuerdo con el DRAE, significa: “Ejercer la inspección
superior en trabajos realizados por otros”; y puede, para
algunos, atribuirnos responsabilidad en todo el proceso
del ensayo clínico, lo cual no sería apropiado. No hay
pues desacuerdo con nuestros comentaristas siendo
solamente una diferencia semántica o de terminología.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Insistimos en que la extensión del documento de consentimiento informado es un problema no resuelto. Por un lado
está la necesidad de que incluya todo lo que podría necesitar el paciente para estar bien informado, y frecuentemente mucho más y, por el otro lado, su gran extensión que
va progresivamente en aumento, considerando, que el
“espan” de memoria de los seres humanos es limitado y
que al final de la explicación o de la lectura el paciente pueda no tener en la mente toda la información proporcionada.
Estamos de acuerdo en que el título de investigador le
cae ancho al responsable de un estudio multicéntrico en
un site, y suponemos que ellos lo tienen muy claro, sin
embargo, el término ya ha quedado establecido en la
jerga de los ensayos clínicos y no creemos que valga la
pena cambiarlo.
El objetivo principal de los ensayos clínicos es
el desarrollo de nuevos medicamentos o nuevas
aplicaciones de estos. La promoción y el desarrollo de
la investigación es un objetivo primordial e ineludible
del estado y de las universidades. Los ensayos clínicos
pueden contribuir de alguna manera, por ejemplo a
través del pago del llamado overhead que, en nuestro
país, de acuerdo con el Reglamento de Ensayos Clínicos
del INS, debe destinarse a un fondo intangible para ser
empleado en investigación.
1. Instituto Nacional de Salud. Reglamento de Ensayos
Clínicos. Lima: INS-MINSA; 2011.
2. U.S. Department of Health and Human Services, Food
and Drug Administration. Guidance for IRBs, clinical
investigators, and sponsors. IRB continuing review after
clinical investigation approval. Silver Spring, MD: U.S. Food
and Drug Administration; 2012.
Correspondencia: Julio Alfaro-Mantilla
Dirección: Avenida Pérez Araníbar 1032, Lima 17, Perú.
Teléfono: (511) 2640516 / 2642896
Correo electrónico: [email protected]
SOBREdemanda deL CAMPO
clínicO para estudiantes de
Medicina
OVER DEMAND FOR MEDICAL STUDENTS IN
CLINICAL MEDICINE
Juan J.Montenegro-Idrogo1,2,a,
Raúl Montañez- Valverde1,2,a,
Julio Sánchez-Tonohuye1,3,4,b
Sr. Editor. En una reciente publicación de Alva et al.
sobre la oferta y demanda de campos clínicos para la
enseñanza en ciencias de la salud, se indica que el
año 2009 dicha oferta (o número de camas disponibles)
fue insuficiente (1). Un interno o estudiante, debería
disponer de un mínimo de cinco camas hospitalarias
como campo clínico; sin embargo, solo llegó a ser de
una a dos por estudiante (1,2).El saturar esta capacidad
instalada, influiría en una capacitación deficiente del
estudiante y, para el usuario de estos servicios de salud,
un menoscabo en la atención recibida en estas sedes
hospitalarias, por mencionar solo algunos aspectos (3, 4).
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Lima, Perú.
2
Sociedad Científica San Fernando, Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Lima, Perú.
3
Servicio de Neonatología, Hospital Santa Rosa. Lima, Perú.
a
Estudiante de Medicina; b médico pediatra
1
Recibido: 18-11-11 Aprobado: 21-01-12
155
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
Cartas al editor
Usando los datos de Alva et al. (1) se calculó la capacidad
de camas disponibles para el año 2008 (como el
producto ajustado del “número de camas/estudiante” por
el “total de estudiantes”); para determinar la demanda
de estudiantes de medicina según el número mínimo de
camas requeridas por estudiante.
Al analizar solo a los estudiantes de prácticas clínicas
de universidades públicas, este indicador muestra que
el campo clínico no es suficiente tanto a nivel nacional
(sobredemanda del 135% de alumnos) como regional.
A nivel nacional, para estudiantes de universidades
públicas y particulares, se muestra una sobredemanda
de 5303 estudiantes (332% de la oferta). Lo mismo
ocurre durante el internado, con una sobredemanda del
110% de alumnos a nivel nacional, excepto para Lima y
Lambayeque, como se ve en la Tabla 1.
Si tomamos en cuenta que durante los últimos años se ha
incrementado el número de vacantes para estudiar medicina, en especial en universidades particulares, veremos con
mayor preocupación la sobresaturación actual y futura de
estos alumnos, en las prácticas clínicas o el internado (1,2).
Esta situación no es particular de nuestro país, sino algo
común en Latinoamérica. Sin embargo, en Chile (2,4),
a pesar de la insuficiencia de campos clínicos por la
saturación de estudiantes y la “cohabitación” (campos
clínicos compartidos) de más de una escuela de medicina,
se prioriza el campo público para universidades estatales.
Román menciona el incremento en el número de nuevas
facultades de medicina y, con ello, el mayor número de
vacantes ofertadas, con el riesgo de llegar a superar la
demanda necesaria para su país (Chile) (4). De modo similar
en Perú, Carrasco et al. mencionan un escenario similar
en el número de médicos en el Perú, probablemente por
un exceso de estudiantes de medicina, siendo necesario
mecanismos reguladores (5) ante este problema.
Es cierto que los factores involucrados en esta inequidad
en la demanda de estudiantes de medicina, tiene como
antecedentes en nuestro país, problemas de información,
ineficaces procesos en las reformas aplicadas, aspectos
regulatorios institucionales insuficientes e ineficientes
debido a la inadecuada interpretación del carácter
autónomo de las universidades, lo que produce la
sobreoferta de vacantes y la consecuente saturación
de campos clínicos (5). No obstante, esta oferta de
vacantes para estudiantes de medicina (en su mayoría
de universidades particulares) debería ir de la mano de
la generación de nuevos o propios campos de práctica
clínica para no saturar los ya utilizados que, en su
mayoría, son estatales. Es importante señalar que existe
un alto porcentaje de campos clínicos en instituciones
privadas que no son utilizados, lo cual podría ser una
alternativa de solución a este problema(1,2).
Además, sin interferir con la autonomía de las
universidades, el Estado al regular su propio campo
clínico, priorizando la educación estatal (por ser su
función implícita) podría controlar indirectamente la
sobreoferta de vacantes para alumnos de medicina, para
no agotar los campos clínicos disponibles. Debido a que
no se puede ofertar estudios de medicina sin garantizar
el adecuado campo de práctica clínica, es función del
Estado garantizar a las universidades públicas sus
campos de práctica pública en relación a las vacantes
que ofertan sus propias universidades, del mismo
modo, las universidades particulares deben garantizar la
generación de dichos campos en relación a las vacantes
que ofertan. Esta acción repercutiría a favor de la mejor
formación de los futuros profesionales médicos, educados
indistintamente en universidades públicas o privadas.
Tabla 1. Distribución de estudiantes de medicina por número mínimo requerido de camas para estudiantes en prácticas
clínicas e internos. Perú, 2008.
N.° estudiantes de
Camas
universidades
disponibles (Q)
Públicas (p) Particulares(z)
Internos
Lima
268
La Libertad
96
Lambayeque
54
Arequipa
116
TOTAL
1030
Estudiantes en prácticas clínicas
Lima
804
La Libertad
288
Lambayeque
162
Arequipa
348
TOTAL
3090
Estudiantes
para Q* (Q/5)
Sobredemanda de estudiantes
Solo públicas
Públicas y particulares
(%)
N.° por exceso (%)
828
371
69
156
1500
9495
915
664
1142
11436
1899
183
133
228
2287
(
(
(
(
(
14)
53)
41)
51)
45)
CN
284
CN
44
243
( 58)
(255)
( 93)
(119)
(111)
2824
1113
207
468
4500
9495
915
664
1142
11436
1899
183
133
228
2287
( 42)
(157)
(122)
(153)
(135)
1729
1218
236
588
5303
(191)
(765)
(277)
(358)
(332)
* Un interno o estudiante, debe disponer de un mínimo de cinco camas hospitalarias como campo clínico.
CN: campo clínico no deficiente.
Cálculos obtenidos a partir de los datos publicados por Alva et al. (1)
156
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
Conflictos de interés
MIJJ y MVR pertenecen a la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos y STJ es docente de esta universidad.
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2005-2011. Acta méd peruana. 2008;25 (1):22-9.
Correspondencia:Juan José Montenegro-Idrogo
Dirección: Av. Arnaldo Marquez 579 Dpto 507, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 980214571
Correo electrónico: [email protected]
Diferencias en la detección
de anemia EN LA ALTURA según
la organización MUNDIAL DE LA
SALUD
DIFFERENCES IN ANEMIA DETECTION IN
HIGH ALTITUDE ACCORDING TO THE WORLD
HEALTH ORGANIZATION
Javier Loza1,2,a, Augusto Dulanto1,2,a,
Aldo Paz-Marchena1,3,b, Germán Málaga1,2,c,
Ray Ticse1,2,c
Sr. Editor. Con relación a la reciente publicación
titulada “Hemoglobina materna en el Perú: diferencias
regionales y su asociación con resultados adversos
perinatales” (1) creemos pertinente complementar la
Cartas al editor
información sobre frecuencia de anemia y ajuste de
valores de hemoglobina en poblaciones de altura.
Al explorar la base de datos de la Encuesta
Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) del año
2010 (2), que contiene valores de hemoglobina
de mujeres en edad fértil, se observó que existe
diferencia en la frecuencia de anemia (definida como
hemoglobina menor a igual a 12 g/dL) entre aquella
calculada en base al valor medido y la calculada
en base al valor ajustado para la altitud, según lo
recomendado por la Organización Mundial de la
Salud (3), categorizada cada 1000 metros en cuatro
niveles de altitud, como se ve en la Tabla 1.
Esta diferencia representa a un grupo de individuos
que sin el uso de fórmulas de ajuste serían catalogados
como no anémicos, pudiéndose omitir de este
modo, la correcta calificación, evaluación y manejo
correspondiente. Esto podría significar que en las
regiones más altas hasta un 36% de la población
general podrían ser anémicos y no ser considerados
como tales, por no usar fórmulas de ajuste.
Consideramos importante señalar este efecto ya que
aproximadamente un tercio de la población peruana
vive por encima de los 2000 metros de altura (4,5) y la
frecuencia de anemia podría alcanzar proporciones de
hasta 37% en algunas regiones. Debería evaluarse la
utilidad de las fórmulas de ajuste y de ser demostrada,
promover su uso debido al impacto que tendría sobre
la actitud diagnóstica y terapéutica. Sería importante,
además, investigar las condiciones causantes de
anemia en la altura, como la presencia de déficit
nutricionales (disminución de depósito de hierro,
niveles de vitamina B12, ácido fólico, entre otros).
También queda pendiente aclarar la función de la
variabilidad genética sobre el nivel de hemoglobina y
su interacción con la altura, especialmente tomando
en consideración el alto grado de mestizaje de nuestra
población.
Tabla 1. Diferencias en la frecuencia de anemia,
calculada usando valores de hemoglobina no ajustados
y ajustados a la altura.
Altura msnm
CONEVID. Unidad de Conocimiento y Evidencia. Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Universidad Privada Antenor Orrego. La Libertad, Perú.
a
Médico cirujano; b estudiante de Medicina; c médico internista
1
Recibido: 27-11-11 Aprobado: 11-01-12
0-1000
1000-2000
2000-3000
3000-4000
>4000
Frecuencia de anemia,
Frecuencia de
luego de ajuste
anemia
recomendado por OMS (3)
sin ajuste (%)
(%)
23,7
11,3
4,8
2,5
1,2
23,9
18,9
19,5
28,8
37,6
157
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
Por los motivos expuestos, creemos que los valores
mostrados en el artículo (1) son referenciales, pero sería
interesante conocer la prevalencia de anemia, usando
los valores ajustados y no ajustados a la altura.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
publicación de la presente carta.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Gonzales GF, Tapia V, Gasco M, Carrillo C. Hemoglobina
materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación
con resultados adversos perinatales. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2011;28(3):484-91.
2.
Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta
Nacional de Hogares, 2004–2008. Lima, Perú: INEI; 2008.
3.
World Health Organization. Iron deficiency anaemia:
assessment, prevention and control. a guide for
programme managers. Geneva: WHO; 2001. p. 99.
4.
Instituto Nacional de Estadística e Informática.
Capítulo 1: Características de la población. En: Perfil
sociodemográfico del Perú. Censos Nacionales 2007: XI
de Población y VI de Vivienda. Lima, Perú: INEI; 2008.
5.
Gonzales GF. Patrones demográficos, reproductivos y de
morbi mortalidad en las poblaciones de altura del Perú.
Correspondencia: Ray Ticse Aguirre
Dirección: Av. Honorio Delgado 262, Lima 31, Perú.
Teléfono: (51) 998009724
Correo electrónico: [email protected]
Diferencias en la detección
de anemia EN LA ALTURA según
la organización MUNDIAL DE LA
SALUD - RÉPLICA DE AUTORES
DIFERENCES IN ANAEMIA DETECTION IN
HIGH ALTITUDES ACCORDING THE WORLD
HEALTH ORGANIZATION - Authors´ reply
Gustavo F. Gonzales1,a
Sr. Editor. Durante muchos años se pensó que el
aumento de la hemoglobina (Hb) en la altura debería
modificar el valor de la normalidad, elevando el punto
de corte de la Hb para definir anemia según la altitud de
residencia (2). Este ajuste es matemático y no basado en
ninguna definición clínica. Esto determina, por ejemplo,
Departamento de Ciencias Biológicas y Fisiológicas, Facultad de
Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima,
Perú.
a
Doctor en Medicina
1
Recibido: 12-01-12 Aprobado: 25-01-12
158
Cartas al editor
que en una gestante de Cerro de Pasco (4330 m de
altitud), el punto de corte de la Hb para definir anemia
sea de 14,5 g/dL(2) y según la clasificación a nivel del
mar (3), a ese nivel, tendría eritrocitosis, lo cual genera
un gran dilema.
El estudio de Casanueva et al. donde se suministró
hierro diariamente a gestantes no anémicas, demostró
que el 11% llegó a valores mayores de 14,5 g/dL con
aumento en el riesgo de bajo peso al nacer y parto
pretérmino(3). Asimismo, nuestros propios estudios
demuestran que no es necesario corregir el punto de
corte para definir anemia en la altura (4,5). Más aun
basado en parámetros clínicos, la tasa más baja de
pequeño para edad gestacional ocurre entre 9-10 g/dL
de Hb, tanto a nivel del mar como en altura y la tasa
aumenta conforme aumenta el valor de Hb, siendo los
más altos sobre 14,5 g/dL.
Las razones del efecto deletéreo de la Hb elevada en
la gestación en la altura y todo lo expresado en esta
réplica se encuentra claramente detallado en nuestro
artículo (1). En la Tabla que incluyen los autores sobre
la frecuencia de anemia sin ajuste a >4000 m de altura,
esta sería de 1,2% y luego del ajuste 37,6%. Esto
implicaría que estaríamos tratando con hierro a 37,6%
de la población de gestantes que no lo requier, con el
riesgo de aumentar la Hb a más de 14,5 g/dL y, con
ell,o produciendo un efecto adverso tanto al feto como
a la madre.
En el artículo que discuten (1), se dice: ...Aunque la
Organización Mundial de la salud (OMS) propone que
los valores de Hb deben ser ajustados por la altitud
de residencia para definir los valores para anemia,
las evidencias recientes demuestran que no sería
necesario. En efecto cuando se compara la anemia
definida por Hb corregida por altitud, la frecuencia de
anemia fue de 26,6%, mientras que si se define por
deficiencia de hierro, solo el 5,7% presentó anemia.
Por lo tanto, no existe concordancia en la frecuencia de
anemia en la altura cuando ella se basa en la medida
de Hb corregida por altitud o por el contenido de hierro
corporal. Esto implicaría que utilizando correcciones de
Hb para determinar el punto de corte para definir anemia
en la altura se estaría sobrevalorando la real frecuencia
de anemia por deficiencia de hierro.
Se ha sugerido que niveles altos de Hb en las gestantes,
reduciría el flujo útero-placentario y el crecimiento
fetal como consecuencia de una mayor viscosidad
sanguínea. En tal sentido, brindar suplementos de
hierro a las gestantes en la altura, debería estar mejor
evaluado si es que la anemia no está claramente
mostrada.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gonzales GF, Tapia V, Gasco M, Carrillo C.Hemoglobina
materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación
con resultados adversos perinatales. RevPeruMedExp
Salud Publica. 2011;28(3):484-91.
2. World Health Organization.Iron deficiency anaemia:
assessment, prevention and control. A guide for programme
managers. Geneva: WHO; 2001.
3. Casanueva E, Viteri FE, Mares-Galindo M, Meza-Camacho
C, Loría A, Schnaas L, et al. Weekly iron as safe alternative
to daily supplementation for nonanemic pregnant women.
Arch Med Res. 2006;37(5):674-82.
4. Gonzales GF, Steenland K, Tapia V.Maternal hemoglobin
level and fetal outcome at low and high altitudes. Am J
PhysiolRegulIntegr Comp Physiol. 2009;297:R1477-85.
5. Gonzales GF, Tapia V, Gasco M, Carrillo CE.Maternal
hemoglobina concentration and adverse pregnancy
outcomes at low and moderate altitudes in Peru. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2011 Oct 17 (Epub ahead of print).
Correspondencia: Gustavo F. Gonzales
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 3190000 anexo 2535
Correo electrónico: [email protected]
PACIENTES HOSPITALIZADOS Y EL
GRADO DE CONOCIMIENTOS SOBRE
SU ENFERMEDAD
HOSPITALIZED PATIENTS AND THE
KNOWLEDGE ABOUT THEIR OWN ILLNESS
Germán Málaga 1,2,a, Koey Kanashiro-Azabache3,b,
Carlos Jiménez-Viñas4,c, Patricia Barrionuevo1,b
Sr. Editor. El proceso de salud-enfermedad, requiere
comunicación efectiva entre pacientes y médicos, solo
así será posible entender las expectativas y preferencias
del paciente (1) además de lograr que se transmitan y se
entiendan las indicaciones para alcanzar la recuperación
de la salud (2).
Conocimiento y Evidencia (CONEVID), Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Centro de Excelencia, CRONICAS, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
3
Fundación Puigvert. Barcelona, España.
4
Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca, España.
a
Médico internista, magíster en Medicina; b médico cirujano;
c
médico, magíster en Medicina
1
Recibido: 22-01-12 Aprobado: 25-01-12
Cartas al editor
Se realizó un estudio cualitativo en pacientes mayores de
35 años, hospitalizados por más de cinco días y reclutados
antes del alta del Servicio de Medicina del Hospital
Nacional Cayetano Heredia. Enfocados en el nombre
de su enfermedad, se indagó sobre el conocimiento que
tenían sobre ella, sus características (en qué consiste y
como afecta su presencia), el pronóstico, el motivo de
hospitalización y el tratamiento recibido. Se consideró
como “conocedor” a quien respondiera apropiadamente
en, al menos, tres de los puntos
La entrevista consistió en preguntas abiertas las cuales fueron grabadas, transcritas y evaluadas, de forma
paralela e independiente, para ser contrastadas con la
información de la historia clínica.
De manera global, en 21/29 pacientes el nivel de
conocimientos fue deficiente. Mientras que 19/29
desconocían el nombre de la enfermedad (Sufro de pies
hinchados con várices...; diagnóstico: sepsis, punto de
partida partes blandas; insuficiencia venosa periférica).
Sobre las características de la enfermedad, 25/29
pacientes no supieron responder; en 15/29 respondieron
de manera inadecuada con relación al pronóstico
y 20/29 no supieron la razón de su hospitalización.
En este último aspecto llama la atención respuestas
como: No, no me han dicho nada. Solamente me han
sacado examen de todo, no encuentran nada y dicen
que me van hacer un examen de riñón (diagnóstico:
insuficiencia renal crónica en estadio III, síndrome
nefrótico), o No, no me han dicho nada sobre eso
(diagnóstico: VIH, menigoencefalitis y lúes del sistema
nervioso central).
En cuanto al tratamiento recibido, 25/29 pacientes
evidenciaron su desconocimiento: Ahorita es un compuesto que la doctora me ha recetado en la farmacia
que no sé su nombre (diagnóstico: psoriasis activa sobreinfectada, necrosis aséptica de cadera); Son cuatro
pastillas (diagnóstico: tuberculosis cerebral e infección
por VIH).
A pesar de ser una institución de salud “docenteasistencial”, con personal de salud multidisciplinar en
constante interacción con pacientes en recuperación y
promoción de la salud, los resultados fueron deficientes.
Lo más preocupante fue que el aspecto más deficiente
fue el relacionado con el tratamiento recibido. Esto
podría explicar los malos resultados de estudios
que evaluaron adherencia al tratamiento (40% en
hipertensión arterial) (3) y en portadores de enfermedades
crónicas, quienes desconocen aspectos importantes de sus
enfermedades y ni siquiera reconocen a los responsables
de su atención (4).
159
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
Estos resultados, no generalizables, alertan que el
personal de salud no brindaría información completa,
comprensible y continua a sus pacientes, como lo
señala la Ley General de Salud (5), situación que sugiere
una deficiente relación médico-paciente e impediría
tener al paciente como centro del proceso de atención
sanitaria. De modo que si no son respetados sus
valores y preferencias, si no son involucrados en las
decisiones relacionadas con el cuidado de su salud y
con una práctica “paternalista” de la medicina, no es
posible soslayar que nuestra práctica esté basada en
los fundamentos de la medicina basada en la evidencia,
reconocida la mejor manera de practicar la medicina (2).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Charles C, Gafni A, Whelan T. How to improve communication between doctors and patients. BMJ.
2000;320(7244):1220-1.
2. Montori V, Devereaux PJ, Straus S, Haynes B, Guyatt G.
Moving from evidence to action: decision making and the
patient. In: Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. User’s guides to the medical literature: a manual for evidence
based clinical practice. 2nd Edition. New York: Mc Graw
Hill; 2008. p. 643-61.
3. Carhuallanqui R, Diestra-Cabrera G, Tang-Herrera J, Málaga G. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos atendidos en un hospital general. Rev Med
Hered. 2010;21(4):197-201.
4. De Benedetti ME, Pastor MS, Bandrés MP. Evaluación de
la autonomía del paciente en el proceso de la toma de decisiones médicas, en pacientes hospitalizados en el Servicio
de Medicina Interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev Med Hered. 2006;17(1):21-7.
5. Ley General de Salud del Perú. Ley Nº 26842 del 9 de Julio
de 1997. Ministerio de Salud. (revisada el 2 de marzo de
2009).
Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez
Dirección: Calle Chavín 159 CC Monterrico, Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 3445356
Correo electrónico: [email protected]
Cartas al editor
APLICACIÓN DE PRUEBAS RÁPIDAS
PARA EL DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS
EN ZONAS RURALES
APPLICATION OF RAPID TESTS FOR
SYPHILIS DIAGNOSIS IN RURAL AREAS
Renzo Calderon-Anyosa1,a, Oscar J. Ponce1,a,
J. Carlos Tapia-Tapia 1,a, Patricia J. García 2,b
Sr. Editor. La sífilis es una infección prevenible que
continúa siendo una amenaza global a la salud ya que
causa alrededor de 12 millones de infecciones cada
año. Su transmisión es predominantemente sexual y
sus manifestaciones son variadas, pues muchas veces
es asintomática o con síntomas no reconocidos (1,2). Por
ello, la detección precoz y el tratamiento son críticos
para evitar complicaciones serias; sin embargo, en
países en vías de desarrollo el acceso a servicios de
laboratorio es limitado, especialmente en comunidades
rurales, es por ello que el uso de pruebas rápidas para
sífilis (PRS) es una buena alternativa (3,4).
Las PRS poseen una alta sensibilidad (97%) y
especificidad (99%), no requieren condiciones
especiales de transporte o almacenamiento, son
fácilmente realizables y los resultados se obtienen en
menos de treinta minutos (1). El Perú es el primer país
en la región que ha introducido PRS para gestantes
a través del proyecto CISNE (cura inmediata de la
sífilis neonatal), de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH), financiado por la Organización
Mundial de la Salud y el London School of Higiene and
Tropical Medicine, dentro de su política de prevención
y aplicación de estrategias costo–efectivas. El
proyecto CISNE (www.proyectocisne.org) trabaja en
la introducción de PRS, fundamentalmente en zonas
urbano-marginales, labor que ha sido incluida como
política nacional a través de la Estrategia de Salud
Sexual y Reproductiva y Prevención de VIH/SIDA e
ITS, sin embargo, aún no se han aplicado en zonas
rurales.
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Estudiante de Medicina; b médico, magíster en Epidemiología y
doctora en Medicina
1
Recibido: 22-01-12 Aprobado: 25-01-12
160
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
El programa de responsabilidad social “IRIS” de la
UPCH, realizó una campaña de salud en el distrito de
Masma Chicche (Jauja, Junín), donde brindó atención
médica gratuita y visitas domiciliarias ofreciendo,
además, el despistaje de sífilis. Para ello, se capacitó
a alumnos de ciencias de la salud, para la aplicación
de PRS y de un cuestionario de conocimientos sobre
sífilis. El protocolo de trabajo y los instrumentos,
incluyendo el cuestionario, fueron aprobados por el
Comité de Ética de la UPCH.
Se entrevistaron a 125 personas entre 18 a 75 años. Al
inicio, 50 (40%) entrevistados se mostraron escépticos
hacia la prueba y no aceptaron que se les realice,
argumentando el miedo al “tráfico de sangre”, a la
excesiva extracción de sangre y al dolor. Las personas
que se mostraron escépticas conversaron con aquellas
que sí aceptaron la prueba, quienes les comentaron
encontrarse satisfechos por la rapidez de los resultados
y lo indoloro del procedimiento. Esta experiencia
compartida entre vecinos, amigos y familiares, fue
decisiva para incrementar la aceptación hacia la prueba.
Muchos vecinos que no aceptaron inicialmente,
solicitaron se les realice la prueba, al final se logró
aplicarla a un total de 120 personas (96%). De las 120
PRS, cinco fueron realizadas a gestantes. Todos los
resultados fueron negativos, lo que es consistente con
la prevalencia en población general en Perú (entre 1
a 2%) (5). Ninguna de las personas encuestadas había
escuchado acerca de sífilis u otras ITS.
La experiencia en esta comunidad demuestra que las
PRS son fácilmente realizables y logran una buena
aceptabilidad, aun en poblaciones rurales con mitos y
creencias negativas. Esto apoya su implementación y
uso a través de estrategias regionales del Ministerio de
Salud (MINSA) en poblaciones rurales.
AGRADECIMIENTOS
A los participantes del proyecto de responsabilidad social
“IRIS - Intervención Rural de Investigación y Saneamiento”, en
especial a María Chiappe, Giancarlo Giovannini, Haim Cotler,
Marcelo Cruzalegui, Estefanía Peña, Michelle Yeh, Carolina
Llerena, Gabriela Tovar, Noelia Guillén y Andrea Jimenez.
Fuentes de financiamiento
El proyecto fue financiado por el Global Health Demonstration
Program in Peru, del Fogarty International; Center/National
Institutes of Health-funded grant (5R25TW007490).
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Cartas al editor
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization. The use of rapid syphilis test.
Ginebra: WHO. 2007.
2. Alarcon JO, Johnson KM, Courtois B, Rodriguez
C, Sanchez J, Watts DM, et al. Determinants and
prevalence of HIV infection in pregnant Peruvian women.
AIDS. 2003;17(4):613-8.
3. NIMH Collaborative HIV/STD Prevention Trial Group.
Sexually transmitted disease and HIV prevalence and
risk factors in concentrated and generalized HIV epidemic
settings. AIDS. 2007;21 suppl 2:S81-90.
4. Hawkes S, Matin N, Broutet N, Low N. Effectiveness of
interventions to improve screening for syphilis in pregnancy:
a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect
Dis. 2011;11(9):684-91
5. Ministerio de Salud. Plan Nacional de Prevención y Control
de la Transmisión Madre-Niño del VIH y Sífilis. Lima, Perú:
MINSA; 2007. Disponible en: http://www.diresalalibertad.
gob.pe/docweb/DESP/Normatividad_ITS_VIH/RM4632007MINSA_PLAN_NACIONAL_TV_VIH_Y_SIFILIS.pdf
Correspondencia: Patricia J. García
Dirección: Av Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú.
Teléfono: 511-3190000
Correo electrónico: [email protected]
CARACTERIZACIÓN MORFOLÓGICA
DE MICROFILARIAS ATÍPICA Y
OZZARDI DEL GÉNERO MANSONELLA
MORPHOLOGICAL CHARACTERIZATION OF
ATYPICAL AND OZZARDI MICROFILARIAE OF
MANSONELLA GENDER
Nancy Arróspide1,a; Yara L. Adami2,b;
Sonia Gutiérrez1,a; Javier Vargas3,c
Sr. Editor. La filariosis es una enfermedad olvidada que
afecta a la población más pobre del mundo y está presente en 83 países aproximadamente, con casos que se
distribuyen entre Asia, África, Centro y Sudamérica. Las
mansonellas son consideradas no patogénicas; sin embargo, se ha observado que a mayor carga parasitaria
mayor sintomatología (1).
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
Lima Perú
2
Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad
Federal Fluminense. Río de Janeiro, Brasil.
3
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de
Salud. Lima, Perú.
a
Biólogo, b químico farmacéutica,c médico cirujano
1
Recibido: 02-02-12 Aprobado: 08-02-12
161
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
En el 2009, un grupo de investigadores del Laboratorio
de Malaria del Instituto Nacional de Salud de Perú, en
un estudio de evaluación de eficacia de tratamiento para
Plasmodium vivax con cloroquina y primaquina, encontró en láminas de gota gruesa de pacientes provenientes
de las localidades de Santa Clara y Santo Tomás, dos
variedades de mansonellas diferenciadas por caracteres morfológicos, denominándose una de ellas Mansonella ozzardi y la otra Mansonella atípica (2). En estas
muestras se realizaron estudios filogenéticos y no se
encontraron diferencias entre ellas (uso de primers en
el gen ribosomal 5S, gen de la subunidad ribosomal
RNA de la mitocondria 12S rDNA y gen de la citocromo oxidasaI COI).Se concluyó que la disposición ligeramente diferente de los primeros núcleos detrás del
espacio cefálico es por un proceso de variación natural
de la especie. Todas las secuencias genéticas obtenidas fueron subidas al gen BANK con acceso numérico
JF412305 a JF412347. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
nuccore?term=mansonella peru (3).
Cartas al editor
A
B
En septiembre de 2011, se viajó a Santa María de Nanay (Iquitos) ante la hipótesis que los casos de mansonellosis provenían de este lugar, ya que los pobladores
permanecían meses allí y, posteriormente, retornaban
a Santa Clara y Santo Tomás (4). Se encontró 74/141
(52%) personas infectadas con Mansonella, tres de
ellas clasificadas como atípicas.
La descripción de las características morfológicas, sumado al reconocimiento molecular, ubicación geográfica, patrones de transmisión, hospederos intermediarios
y efectos patológicos, permiten la mejor comprensión de
la biodiversidad y evolución genética de estas (5,6).
Las microfilarias alcanzan una longitud de 120-250 µm y
un ancho de 3-7 µm. La mayoría de ellas presenta una
vaina envolvente a partir de la cutícula que cubre todo su
cuerpo. Poseen núcleos somáticos distribuidos a lo largo
del parásito, los que no alcanzan el extremo cefálico y, en
muchas especies, tampoco el caudal. En su configuración somática se puede distinguir una zona cefálica, una
zona oblicua, zona excretora, células o núcleos genitales,
zona anal, núcleos caudales y extremo caudal.
Las microfilarias del género Mansonella presentan un extremo cefálico más largo que ancho, sus núcleos se distribuyen en acinos a lo largo del cuerpo, poseen una vesícula excretoria en la primera porción y una vesícula anal
en la segunda. Presenta entre uno y nueve núcleos en
columna y el extremo es fino, curvado y sin núcleos. No
hay espacio entre los núcleos y la cutícula del parásito.
La Mansonella ozzardi inicia la configuración nuclear en
el extremo cefálico con un núcleo, seguida de dos o más
162
Figura 1. Filarias con acercamiento de extremo cefálico.
A. Mansonella ozzardi, tres núcleos. B. Mansonella atípica,
dos núcleos.
que van en forma de columna hasta el extremo caudal,
con siete a nueve núcleos que no llegan al extremo caudal. La Manzonella atípica presenta el extremo cefálico
más largo que ancho y muestra dos núcleos situados a
la misma altura, seguidos por un núcleo, a continuación
de los cuales se distribuyen los demás núcleos a lo largo del cuerpo del parásito. El extremo caudal es fino y
en gancho.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Vargas J, Arróspide N, Gutierrez S, Celis JC, Huamaní D,
Loza L, et al. Filariosis en Loreto: reporte de cuatro casos
clínicos en el distrito de Alto Nanay en la Región Loreto. Libro de resúmenes: V Congreso Científico Internacional del
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Instituto Nacional
de Salud. 10 al 12 de noviembre del 2011. p.67-8.
2. Arróspide N, Adami YL, Durand S, Rimarachín D, Gutiérrez S, Cabezas C. Microfilaria atípica en coinfección
con Mansonella ozzardi y Plasmodium vivax en la Amazonía peruana [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2009;26(3):412-4
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
3. Marcos LA, Arróspide N, Recuenco S, Cabezas C, Weil GJ,
Fisher PU. Caracterización genética de microfilarias atípicas en muestras de sangre humana del noreste de Perú.
Libro de resúmenes: V Congreso Científico Internacional
del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud. 10 al 12 de noviembre del 2011. p.33-4
4. Arróspide N, Mayta P, Lucero J, Reyna O, Palomino M,
Villaseca P, et al. Prevalencia y factores asociados con la
filariosis por Mansonella ozzardi en dos comunidades periurbanas de Iquitos, 2009. Libro de resúmenes: IV Congreso Científico Internacional del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud. noviembre del
2010. p. 50.
5. Gállego J. Manual de parasitología: morfología y biología
de los parásitos de interés sanitario. Barcelona: Ediciones
Universidad de Barcelona, 2006
6. Gasser RB. Molecular technologies in parasitology, with an
emphasis on genomic approaches for investigating parasitic nematodes. Parassitologia. 2006;48(1-2):9-11.
Correspondencia: Nancy Arróspide Velasco
Dirección: Capac Yupanqui 1400 Lima 11, Perú.
Teléfono:(511) 6176200 anexo 2167
Correo electrónico: [email protected]
HEPATITIS B EN DONANTES DE
SANGRE DE UN HOSPITAL EN
APURÍMAC, PERÚ
HEPATITIS B IN BLOOD DONORS AT AN
HOSPITAL IN APURIMAC, PERU
Max Carlos Ramírez-Soto ,
Milagros Huichi-Atamari2,a
1,a
Sr. Editor. La infección por el virus de la hepatitis
B (VHB) a través de transfusiones sanguíneas ha
disminuido en el Perú a partir del tamizaje obligatorio
de todas las unidades de sangre colectadas (1). En ese
sentido, la prevalencia nacional para el antígeno de
superficie (HBsAg) el año 2001 fue de 0,9%, mientras
que para el anticuerpo anticore (anti-HBcAg) fue de
4,5%; y en donantes de sangre de la región Apurímac
fue de 1,2% para el HBsAg durante el año 2000 y 1,7%
en el año 2001 (2,3).
Cartas al editor
Se realizó una descripción retrospectiva de los resultados
de serología del tamizaje para HBsAg y anti-HBcAg de
los donantes de sangre del Hospital Guillermo Díaz de la
Vega, entre enero de 2000 a diciembre de 2009; donde
se revisó 3445 resultados serológicos de donantes, de
los cuales el 56% fueron varones.
Se halló 66 casos positivos al HBsAg y 1204 a los
anticuerpos anti-HBcAg lo que determinó una frecuencia
de 1,92 y 35% respectivamente. Los hombres
presentaron 50% más riesgo de presentar anticuerpos
anti-HBcAg en comparación con las mujeres (OR = 1,5;
IC 95%, 1,3-1,7). La distribución de los resultados del
tamizaje por año se muestran en la Figura 1.
La frecuencia de infección por VHB encontrada es alta,
superior al registro regional y al promedio nacional.
Estos hallazgos coinciden con las regiones Amazonas y
Madre de Dios (2), mientras que Ica, Ucayali y San Martín
presentan frecuencias mayores (3).
Cabe resaltar que la elevada frecuencia de anti-HBcAg
(35%) indica que más de la tercera parte de la población
presenta evidencia de infección previa por VHB. Esto
es importante, puesto que estudios recientes han
demostrado la presencia de ácido desoxirribonucleico
viral (ADN-VHB) en donantes anti-HBcAg positivo y
HBsAg negativo, los cuales tienen un alto riesgo de
reactivarse y desarrollar hepatitis B oculta (4). Por
consiguiente, se debe implementar un sistema más
específico para la selección de donantes y prevenir la
hepatitis postransfusional por reactivación del virus..
El 1,9% de pacientes con HBsAg positivo encontrado
indica que existe un elevado número de casos de
hepatitis activa en los donantes de sangre en el hospital
regional de Apurímac, por lo cual se requiere reforzar
los programas de vacunación. Para revertirlo, se podría
(%) 45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
a
Centro Médico Santa Teresa. Apurímac, Perú.
Servicio de Banco de Sangre, Hospital Regional Guillermo Díaz de
La Vega. Apurímac, Perú.
Biólogo
Recibido: 01-12-11 Aprobado: 21-12-11
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Frecuencia de Anti - HBcAg
Frecuencia de HBsAg
Figura 1. Distribución anual de las frecuencias de marcadores
serológicos para hepatitis B en el Hospital Guillermo Díaz de la
Vega 2000-2009.
163
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
implementar un programa de tratamiento antiviral donde
referir a estos pacientes, utilizando medicamentos
antivirales de primera línea como el tenofovir que, según
hallazgos recientes, es recomendado en pacientes con
hepatitis activa HBeAg positivo y HBeAg negativo, y
no se han observado resistencias del virus con esta
monoterapia (5).
Podemos concluir que existe una alta frecuencia de
infección por VHB en donantes de sangre del Hospital
Guillermo Díaz de la Vega, de Apurímac. Esperamos
que estos hallazgos motiven futuras investigaciones
en zonas endémicas de infección. Además, este
esfuerzo debe enfocarse a la realidad y condiciones
locales e iniciar una intervención multisectorial en la
población de las zonas de riesgo como respuesta a
este problema.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Edison Vivanco Quinte, exdirector del Hospital Regional
Guillermo Díaz de la Vega de Abancay, a todo el personal
técnico y profesional del servicio de banco de sangre.
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ministerio
de
Salud.
Lineamientos
de
política
PRONAHEBAS. Lima, Perú: MINSA; 2007. p. 18-9.
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donantes de sangre del Perú. Rev Gastroenterol Perú.
2003;23(3):171-6.
3.Fuentes J, Roca O, Maldonado F, Guillen M. Seroprevalencia
de enfermedades hemotransmisibles en donantes de
sangre. Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales. 2002;2(1):12-20.
4. Asim M, Ali R, Khan LA, Husain SA, Singla R, Kar P.
Significance of anti-HBc screening of blood donors &
its association with occult hepatitis B virus infection:
Implications for blood transfusion. Indian J Med Res.
2010;132:312-7.
5. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009.
Hepatology. 2009;50:661-2.
Cartas al editor
VIOLENCIA CONTRA MÉDICOS: UN
PROBLEMA POR CONSIDERAR EN
LA INVESTIGACIÓN DE RECURSOS
HUMANOS EN SALUD
VIOLENCE AGAINST MEDICAL DOCTORS: AN
ISSUE TO CONSIDER IN HUMAN RESOURCES
FOR HEALTH
Ximena Tuya-Figueroa1,a,
Edward Mezones-Holguín1,2,b
Sr. Editor. El área de recursos humanos ha sido
identificada como una de las prioridades de investigación
en salud en Perú, sobre la base de un proceso participativo
y descentralizado liderado por el Instituto Nacional de
Salud (1). Adicionalmente, se cuenta con una agenda
nacional, en cuya construcción se buscó identificar la
temática más relevante y se propuso catorce grandes
temas de investigación en el área de trabajo en salud. No
obstante, los lineamientos publicados no incluyen de modo
directo un factor importante como la violencia en el lugar
de trabajo; teniendo en cuenta que, en la revisión realizada
para efectos de dicha propuesta (categorizada como salud
y seguridad de los trabajadores de salud) no se encuentran
estudios desarrollados en Perú (2). Más aun, cuando a nivel
global, se describe que alrededor del 25% de los casos de
violencia en el trabajo suceden en el sector salud y uno de
cada dos profesionales de salud es víctima de violencia
(3)
, la cual puede provenir de los pacientes o familiares de
estos, así como de los compañeros de trabajo (3,4).
En este contexto, se viene desarrollando un estudio
para evaluar la frecuencia y factores asociados a
violencia contra médicos por parte de los pacientes,
familiares o cuidadores, que incluye un piloto realizado
en el Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz (II-2)
en la sierra norte de Perú, durante enero del 2012.
Se utilizó un cuestionario basado en la encuesta de
“Violencia en el lugar de trabajo en el sector salud”
elaborada por la Organización Internacional del Trabajo
y otros organismos internacionales, en ella se explora
la violencia física y psicológica, considerando en esta
última el insulto, la amenaza y el acoso sexual (5).
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
Lima, Perú.
2
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública,
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
Lima, Perú.
a
Estudiante de Medicina; b médico, maestro en Ciencias en
Epidemiología Clínica
1
Correspondencia: Max Carlos Ramírez Soto
Dirección: Av. Enrique Pelach S/N. Apurímac, Perú.
Teléfono: (51) 984-887238
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 21-02-12 Aprobado: 22-02-12
164
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
Cartas al editor
Tabla 1. Frecuencia absoluta de violencia física y
psicológica contra médicos del Hospital Víctor Ramos
Guardia de Huaraz. Enero 2012 (n=30).
Tipo de
violencia
Violencia física
Violencia psicológica
Insulto
Amenaza
Acoso sexual
Alguna vez
En el
En el
en su vida último año último mes
5
1
0
18
12
1
14
12
0
9
7
0
Se invitó a participar a cuarenta médicos que laboran en
el mencionado nosocomio, dos rechazaron tomar parte
de la investigación, cinco encuestas no fueron devueltas
y tres no respondieron correctamente. De los treinta
participantes, veintiuno fueron varones y veinticuatro
eran especialistas; la mediana de edad y años de
práctica profesional, fueron 47,5 y 18, respectivamente.
Al evaluar la incidencia de vida (durante los años como
médico), dos tercios de ellos informaron haber sufrido algún
tipo de violencia; de estos, la cuarta parte sufrió violencia
física, dieciocho violencia psicológica (insulto) y un caso
de acoso sexual. Asimismo, solo uno informó haber sufrido
un episodio de violencia física durante el último año, frente
a cerca de la mitad de los encuestados que recibieron
violencia psicológica tipo insulto o amenaza (Tabla 1).
Si bien estos resultados son preliminares, denotan una
importante frecuencia de estas acciones que atentan
contra los principios de respeto y dignidad de la persona,
con repercusiones potenciales en la salud mental y
el desempeño laboral que podrían afectar a su vez la
calidad de atención brindada.
Finalmente, es preciso impulsar el desarrollo de
investigaciones en los trabajadores de salud (con
abordaje cualitativo y cuantitativo) en diversos ámbitos
geográficos, que genere una visión más amplia y
sirva de base para formular políticas que mejoren las
condiciones laborales del sector.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A,
Velásquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de
investigación en salud, perú 2010-2014: un proceso con
enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2010;27(3):398-411.
2. Curisinche M, Yagui M, Castilla T, Cabezas C, Escalante
G, Casas M, et al. Proceso de construcción de la agenda
nacional de investigación sobre recursos humanos en
salud (RHUS) en el Perú, 2011 – 2014. Rev Peru Med Exp
Salud Publica 2011;28(2):372-81.
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sector. State of the art. Geneva: Organización Internacional
de Trabajo, Organización Mundial de la Salud, Consejo
Internacional de Enfermeras Internacional de Servicios
Públicos; 2002.
4. Koritsas S, Coles J, Boyle M, Stanley J. Prevalence
and predictors of occupational violence and aggression
towards GPs: a cross – sectional study. Br J Gen Pract.
2007;57(545):967-70.
5. International
Labour Organization, World Health
Organization, International Council of Nurse, Public
Services International. Workplace violence in the health
sector. Country case studies research instruments. Geneva:
ILO, WHO, ICN, PSI; 2003.
Correspondencia: Ximena Tuya-Figueroa.
Dirección: Av. Prolongación Primavera 2390, Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 2618733
Correo electrónico: [email protected]
CONOCIMIENTOS DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD
PARA LA ATENCIÓN DE PERSONAS
CON PROBLEMAS DE ALCOHOL Y
VIOLENCIA FAMILIAR
KNOWLEDGE OF HEALTH PROFESSIONALS
IN THE CARE OF PEOPLE WITH ALCOHOL
PROBLEMS AND FAMILY VIOLENCE
Yuri Cutipé1,a, María Mendoza1,b,
Walter Velásquez1,c, César Arellano1,a,
Mercedes Arévalo1,b, Nancy Paye1,d, Gloria Leguía1,b
Sr. Editor. En Perú, solo un tercio de los establecimientos de salud con médicos disponen de protocolos de
evaluación y tratamiento de personas con problemas
mentales (1). En Apurímac, los informes de evaluación
de actividades de salud mental del 2009 indican que el
99% de los establecimientos de salud del primer nivel de
atención cuenta con un profesional capacitado en salud
mental, el 94% con un responsable en el área, de ellos,
el 75% ha sido capacitado en temas relacionados (2).
1
a
Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo
Noguchi”. Lima, Perú.
Médico psiquiatra; b enfermera especialista en salud mental y
Psiquiatría; c psicólogo clínico; d trabajadora Social
Recibido: 02-12-12 Aprobado: 07-03-12
165
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
Dado que la violencia familiar y el abuso del alcohol son
problemas prevalentes en la región, se consideró conocer su abordaje en las redes de servicios de salud (3).
Es en este contexto que el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” realizó el estudio
de la oferta de servicios para la atención en salud mental
en la región Apurímac en el 2010. El estudio fue descriptivo
y transversal, e incluyó profesionales de salud de ocho redes de servicios de salud y hospitales de Apurímac.
Se les aplicó dos instrumentos; el primero, un cuestionario de conocimientos para la atención en salud mental; la
identificación de signos y síntomas de abuso y dependencia de alcohol; sobre el reconocimiento de indicadores de
violencia (diferenciando violencia contra la mujer de maltrato infantil). El segundo, el Medical Condition Regard
Scale (MCRS) (4), que evalúa las apreciaciones, prejuicios,
emociones y expectativas de los profesionales de salud
ante la atención de personas con determinadas condiciones médicas.
Los resultados mostraron que el 47,2% de los profesionales tuvo capacitación en algún tema de salud mental.
Respecto a las capacitaciones, el 3,2% de los profesionales encuestados aseveró haber sido capacitado en adicciones y alcoholismo; 17,9% en violencia familiar; 10,7%
en maltrato infantil; 12,4% en violencia de género contra
la mujer y el 6,3% en abuso sexual.
Fueron capacitados en violencia familiar el 20,5% de los
médicos, 22,1% de las obstetrices, 18,8% de enfermeras,
58,3% de psicólogos y 66,7% de trabajadoras sociales.
En adicciones y alcoholismo, el 4,5% de los médicos y el
75,0% de los psicólogos. En violencia de género contra
la mujer, el 34,6% de los médicos, 24,2% de obstetrices,
12,3% de enfermeras, 37,5% de psicólogos y 29,2% de
trabajadoras sociales. En maltrato infantil, el 10,3% de
médicos, 8,1% de obstetrices, 15,2% de enfermeras,
41,7% de psicólogos y 20,8% de trabajadoras sociales.
En abuso sexual, el 8,3% de los médicos, 10,7% de las
obstetrices, 7,2% de enfermeras, 29,2% de psicólogos y
20,8% de trabajadoras sociales.
La evaluación de conocimientos sobre el manejo de
trastornos del comportamiento por consumo de alcohol,
encontró que el 59,8% desconoce las intervenciones, la
forma de detectar el trastorno, el tratamiento farmacológico
y aspectos para la educación de la familia. El 31,6%
presentó un nivel medio, y el 2,5% se ubicó en el nivel alto.
Con relación a conocimientos sobre el tema de violencia
contra la mujer el 69,8% tenía un nivel muy bajo o bajo; el
24,1 % en el nivel medio; y el 6,1% un nivel alto o muy alto.
Sobre maltrato infantil, el 5,9% tiene un nivel muy bajo; el
77,5% en bajo y 16,6% en nivel medio de conocimientos.
En ambos casos, las mayores dificultades se encuentran
en la intervención de ayuda psicosocial y en la valoración
166
Cartas al editor
del riesgo para la integridad de la persona. El 25% de los entrevistados no detecta los indicadores de estos problemas.
Los resultados del MCRS revelaron que el abuso o dependencia del alcohol es uno de los trastornos que genera mayor estigma entre los profesionales de la salud,
con un puntaje promedio de 31,9 superado únicamente
por psicosis (32,6 puntos) y seguido por la conducta
suicida (31,6 puntos).
Estos resultados reafirman lo encontrado en Lima y
en regiones afectadas por la violencia política (5) que
informan niveles bajos de conocimientos y dificultades
entre los equipos básicos de salud para tratar problemas
de salud mental, lo que llama la atención dada la
existencia de políticas, documentos técnico-normativos
que orientan la práctica clínica y la conducción de
procesos de capacitación en la última década.
Esta situación vinculada al nivel de estigma encontrado
debilita la oferta de servicios, limita el acceso y genera
una brecha de tratamiento en la región. Si bien la alta
rotación de los profesionales de salud y una baja cobertura de capacitaciones influirían en los resultados, se
hace evidente la necesidad de innovar las estrategias
de sensibilización, las metodologías de capacitación, de
acompañamiento o supervisión para ayudar a los equipos en la atención de salud mental.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Referencias Bibliográficas
1. Ministerio de Salud del Perú. Informe sobre los servicios de
Salud Mental del Subsector Ministerio de Salud del Perú
2008. Lima, Perú: MINSA; 2009
2. Dirección Regional de Salud Apurímac. Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz. Evaluación de Salud
mental 2009. Apurímac: DIRESA Apurímac; 2009
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salud al 2015 [Internet]. Apurímac: Consejo Regional de
Salud; 2009 [citado el 15 de marzo de 2010]. Disponible
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5. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Necesidades de capacitación en salud mental
a profesionales de la salud para la atención a personas con
trastornos mentales-Red de Salud Túpac Amaru: Informe
General. Lima: INSM “HD-HN”; 2008. [En prensa]
Correspondencia: Yuri Cutipé Cárdenas
Dirección: Jr. Eloy Espinoza 709 Urb. Palao, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 6149213 / (51) 998948364
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.
MANEJO EMPÍRICO DE LAS
ADICCIONES EN EL PERÚ
EMPIRICAL MANAGEMENT
OF ADDICTIONS IN PERU
Ayar Nizama-Vía1,a, Martín Nizama-Valladolid2,3,b
Sr. Editor. Ha indignado a la sociedad la muerte de treinta
pacientes en un centro de rehabilitación clandestino (1).
Esta tragedia ha develado un grave problema de salud
pública: nuestra incapacidad, como país, para el manejo
responsable de las adicciones. El Estado y la sociedad
peruana rehúyen el problema por prejuicios y tabúes, en
lugar de implementar la ayuda médica necesaria. Existe
una percepción banal de la adicción, valorada de manera
moralista como un vicio y no como una enfermedad que
requiere atención médica especializada de cobertura
masiva. Actualmente, existe en el país más de un millón
de adictos (2), la mayoría sin tratamiento.
De otro lado, la clase política, y los medios de
comunicación, desconocen que el adicto carece de
conciencia de enfermedad y que se encuentra enfermo de
la voluntad. Más del 98% de adictos rechazan cualquier
forma de tratamiento; es decir, menos del 2% acepta
ayuda voluntariamente (3). Más aun, el adicto arruina la vida
de su familia, principal víctima de la adicción. Sin embargo,
se piensa que el adicto debe poner su voluntad, que no es
un problema familiar y que la adicción no tiene curación.
Además, los médicos no pueden indicar el internamiento
involuntario, ya que la Ley N.º 29737 no está reglamentada.
Así, se impide a la familia autorizar el internamiento
cuando es clínicamente necesario. Esta realidad crea una
situación crítica: enfermos que no quieren curarse, familias
que claman ayuda y médicos legalmente impedidos.
Este vacío legal es llenado por acciones empíricas
y mercantilistas, realizadas por autodenominados
“exadictos” quienes enmascaran sus “centros” utilizando
denominaciones de fachada como: “comunidad
cristiana”, “evangélica”, “terapéutica” o “centro de
rehabilitación”. Emplean frases falaces como: “solo un
exadicto cura a un adicto”, “la adicción es incurable”
o “el médico te hace adicto a las ‘pepas’ (pastillas)”.
Emplean procedimientos sin fundamento científico
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC), Escuela de
Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
2
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lima, Perú.
3
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Lima, Perú.
a
Estudiante de Medicina; b médico psiquiatra, doctor en Medicina.
1
Recibido: 16-02-12 Aprobado: 07-03-12
Cartas al editor
como: rituales, y maltratos físicos o psicológicos. Con
relativa frecuencia, dichos “centros” sirven como focos
de consumo y los adictos reingresan reiteradamente.
Es importante señalar que no hay evidencia que sustente
la eficacia de las comunidades terapéuticas frente a
otras formas de tratamiento (4); por el contrario, desde
1990 existe registro de casos de tortura y muerte en
estos supuestos centros de rehabilitación (5). Entonces,
el remedio resulta peor que la enfermedad; pues estas
“terapias” pueden terminar por agravar los casos o
acabar con la vida de los enfermos.
Por lo expuesto, debemos: entender las adicciones
como un problema de salud pública y adoptar una
política de Estado, fortaleciendo las instituciones
médicas que tratan la enfermedad, identificar y clausurar
definitivamente centros clandestinos, con penalidad
para los infractores y promover la salud mental y la
prevención familiar de las adicciones.
El Estado debe realizar un diagnóstico real y abordar
terapéuticamente el problema con la fuerza ética de la
medicina, pues con la ayuda de la ciencia médica el
adicto sí tiene curación.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no presentar conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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terapéuticas se formalicen [Internet]. Lima: El Peruano;
c2012 [citado el 5 de febrero de 2012]. Disponible en:http://
www.elperuano.pe/Edicion/noticia-pide-comunidadesterapeuticas-se-formalicen-36449.aspx
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on Drug Use and Health: Volume I. Summary of National
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el 5 de febrero de 2012]. Disponible en: http://www.gmhc.
org/files/editor/file/a_pa_nat_drug_use_survey.pdf
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sustancias psicoactivas: una revisión sistemática. Lima:
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olvido [Internet]. Lima: El Peruano; c2012 [citado el 3 de
febrero de 2012]. Disponible en: http://www.elperuano.pe/
edicion/noticia-entre-adiccion-y-olvido-36419.aspx
Correspondencia: Martín Nizama Valladolid
Dirección: Alfredo Salazar 314, Of. 303, Lima 27, Perú.
Teléfono: (511) 421-9939 Anexo 430 y 433 / 999-836040.
Correo electrónico: [email protected]
167
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1): 168 - 172
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1500
--
5
250
3500
6
30
150
150
250
250
150
2000
1500
4000
4000
2500
4
5
5
4
3
20
15
70
30
30
100
2500
3
30
--
800
12
10
--
500
1
5
Ref. Biblio.: Referencias bibliográficas
* Sección solicitada por el Director de la RPMESP
4. FIGURAS Y TABLAS
Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artículo debe
hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas.
• Figuras: se consideran figuras a los diagramas,
mapas, fotografías o gráficos, los cuales deben ser
ordenados con números arábigos. Son aceptables los
formatos TIFF o JPG a una resolución mayor de 600
dpi o 300 pixeles. Los gráficos deben presentarse en un
formato editable. Las leyendas de las microfotografías
deberán indicar el aumento y el método de coloración.
Los mapas también deben tener una escala.
• Tablas: deben contener la información necesaria,
tanto en el contenido como en el título para poder
interpretarse sin necesidad de hacer referencia al
texto. Solo se aceptará una línea horizontal, que
se usará para separar el encabezado del cuerpo
de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas
verticales. Las tablas deberán estar en Word o Excel.
5. CONSIDERACIONES DE ESTILO
La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades.
Los nombres científicos de las especies deben ser
colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse
abreviaturas, especialmente en el título del artículo, si
se usa debe indicarse la abreviatura entre paréntesis al
momento de la primera mención. Al referirse a varios
autores en el cuerpo del artículo, señalar el apellido del
primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 2. Ejemplos de presentación de referencias
bibliográficas.
Artículos de revistas
Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru
y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento
universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya
E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia
de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2006;23(1):5-11.
Libro
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud; 2003.
Capítulo de libro
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification.
En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington
DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.
Tesis
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú [Tesis
Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos; 1961.
Página web/documento electrónico
Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú: Instituto
Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012]
Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
169
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1): 168 - 172
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS POR SECCIÓN
1. EDITORIAL
Se presentan a solicitud del director de la RPMESP,
su contenido se referirá a los artículos publicados en
el mismo número de la revista, en particular a los del
simposio, o tratarán de un tema de interés según la
política editorial.
2. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
2.1. ARTÍCULO ORIGINAL
Son resultados de investigación, que desarrollan un
tema de interés para la revista, con solidez, originalidad,
actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente
estructura: resumen, palabras clave, introducción,
materiales y métodos, resultados, discusión, y referencias
bibliográficas. La extensión máxima es de 250 palabras
para el resumen, 3500 palabras de contenido, seis figuras
o tablas, y treinta referencias.
• Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos,
Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. No
debe exceder las 250 palabras, en español e inglés.
• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mínimo de tres y un máximo de siete, en español e
inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
• Introducción. Exposición breve del estado actual
del problema, antecedentes, justificación y objetivos
del estudio.
• Materiales y métodos. Describe la metodología
usada, de modo que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información.
Se describirá el tipo y diseño de la investigación
y, cuando sea necesario, las características de la
población y forma de selección de la muestra. En
algunos casos, es conveniente describir el área de
estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales,
deberá describir los procedimientos de recolección
e identificación de las plantas. Precisar la forma
cómo se midieron o definieron las variables de
interés. Detallar los procedimientos realizados,
si han sido previamente descritos, hacer la cita
correspondiente. Mencionar los procedimientos
estadísticos empleados. Detallar los aspectos
éticos involucrados en su realización, como la
aprobación por un Comité de Ética Institucional, el
uso de consentimiento informado u otras que sean
pertinentes. Puede tener subtítulos para facilitar su
presentación.
Se recomienda revisar los consensos internacionales
para tipos específicos de artículo como las guías
STROBE para estudios observacionales; CONSORT
para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas
diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas.
Puede encontrar estas guías e información útil para
la presentación de sus artículos en el sitio web de
170
Instrucciones para los autores
EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
• Resultados. Presenta los resultados de forma clara,
sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las
de naturaleza estadística. Se pueden complementar
con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la
información presentada en el texto. Pueden incluir
subtítulos para facilitar su presentación.
• Discusión. Interpreta los resultados, comparándolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las
inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones
y posibles sesgos del estudio; finalizar con las
conclusiones y recomendaciones.
• Agradecimientos. Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por qué
tipo de colaboración en la investigación se realiza
el agradecimiento. Los colaboradores mencionados
en esta sección deben consignar por escrito su
autorización para la publicación de sus nombres.
• Referencias bibliográficas. Deberá tener hasta
30 referencias bibliográficas, que fueron citados
previamente en el cuerpo del artículo.
2.2. ORIGINAL BREVE
Son productos preliminares de investigaciones en curso
o informes de brotes que por su importancia merecen
ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen
no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio
(que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados),
discusión y referencias bibliográficas (Límite: 150
palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro
figuras o tablas, y veinte referencias).
3. REVISIÓN
Las REVISIONES serán realizadas por expertos en el
área. El Comité Editor de la RPMESP puede realizar
invitaciones para su redacción. Deben incluir una
exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la
información actual sobre un determinado tema de interés
en medicina experimental o salud pública. Tiene la
siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras
clave, introducción, cuerpo del artículo, conclusiones
y referencias bibliográficas (Límite: 250 palabras en el
resumen, 4000 palabras en el contenido, cinco figuras
o tablas y 70 referencias bibliográficas 4000 palabras,
cinco figuras o tablas, y setenta referencias).
4. SIMPOSIO
Los SIMPOSIOS son un conjunto de artículos
estructurados sobre un tema aprobado por el Comité
Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado,
quien propone a los autores. El tema y orientación de
los artículos se coordinará con el Editor invitado para
el número. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo, y
referencias bibliográficas (Límite: 4000 palabras, cuatro
figuras o tablas, y treinta referencias).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1): 168 - 172
Instrucciones para los autores
5. SECCIÓN ESPECIAL
9. CARTA AL EDITOR
La SECCIÓN ESPECIAL incluirá artículos que
se encuentren dentro de la política editorial de la
Revista pero que no se ajustan a las características
de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones,
sistematizaciones y experiencias que sean de interés
para la salud pública. No se aceptarán artículos que
promocionen instituciones, productos, personas o
que tengan conflictos de interés para su publicación.
Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, cuerpo del artículo y referencias
bibliográficas (Límite: 150 palabras en el resumen,
2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y
treinta referencias).
Sección abierta a todos los lectores de la RPMESP que
envíen aportes que complementen o discutan artículos
publicados en los dos últimos números de la RPMESP.
La política editorial de la Revista permite que los autores
aludidos puedan responder. También se incluye en esta
sección la comunicación de investigaciones preliminares
o de intervenciones en brotes que no hayan sido
publicados ni sometidos a publicación en otra revista, así
como algunos comentarios sobre problemas de salud
pública, ética y educación médica. Las cartas deben
desarrollar, sin dividirse en secciones, el planteamiento
del problema, su discusión y la conclusión con su
recomendación. (Límite: 500 palabras, una figura o
tabla, y cinco referencias).
6. REPORTE DE CASOS
Los casos presentados deben ser de enfermedades
o condiciones de interés en salud pública. Tiene
la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, introducción, reporte de caso, discusión
(donde se resalta el aporte o enseñanza del artículo) y
referencias bibliográficas. No debe tratarse como una
revisión del tema (Límite: 150 palabras en el resumen,
1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y
quince referencias).
7. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
Incluye artículos referidos a la evolución de la salud
pública en el Perú y Latinoamérica, incluyendo notas
biográficas de personajes que por su contribución a
la medicina experimental o a la salud pública deben
ser resaltados. Los artículos son solicitados por
invitación del director de la RPMESP. Tiene la siguiente
estructura: resumen no estructurado, palabras clave,
cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite:
100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el
contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias.
En el caso de notas biográficas se incluirá solo una
fotografía).
8. GALERÍA FOTOGRÁFICA
Contiene fotos de interés por su singularidad o
novedad sobre un tema de salud, acompañado de un
breve comentario del tema y una explicación del origen
de las fotos presentadas. Las imágenes deberán
acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité
Editor de la RPMESP se reserva el derecho de limitar
el número de fotos (Límite: 800 palabras de contenido,
doce figuras, y diez referencias).
En las fotografías donde se muestren los rostros de los
pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra
los ojos para no permitir la identificación del paciente.
Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado
por el paciente, para la publicación de las fotos.
III. ÉTICA EN PUBLICACIÓN
La RPMESP se ajusta a estándares de ética en la
publicación e investigación. En el caso que sea detectada
alguna falta contra la ética en publicación durante el
proceso de revisión o después de la publicación (si es
que fuera el caso), la RPMESP tomará las medidas
necesarias en base a las recomendaciones del Committe
on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk),
que pueden incluir el rechazo o retractación del artículo,
la prohibición de publicación de próximos artículos a
todos los autores en la RPMESP, la notificación a otras
revistas, así como, la comunicación a las autoridades
respectivas (institución de origen, institución que financió
el estudio, colegios profesionales y comités de ética).
Las formas más frecuentes de faltas éticas en la
publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia,
manipulación de datos e intento de publicación
redundante.
Se invita a los potenciales autores a establecer un proceso
de diálogo y transparencia a través de comunicaciones
fluidas, y solicitar información adicional ante cualquier
duda sobre estos aspectos contactando al equipo editorial
de la RPMESP en los correos electrónicos indicados
anteriormente.
IV. PROCESO EDITORIAL
EVALUACIÓN INICIAL DEL COMITÉ EDITOR DE LA
RPMESP
Los artículos registrados serán presentados y puestos
a consideración del Comité Editor de la RPMESP, el
cual está conformado por un equipo multidisciplinario
de expertos miembros de instituciones destacadas en
investigación. El Comité Editor concluirá si el artículo
corresponde a la línea editorial de la RPMESP y si
requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo
contrario será devuelto al autor.
171
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1): 168 - 172
REVISIÓN POR PARES
La revisión por pares busca garantizar la calidad de los
artículos que se publican. Los artículos de investigación
son evaluados por dos o más revisores quienes son
seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema,
comprobada a través de sus publicaciones y grados
académicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de
revisores expertos en bioestadística y epidemiología
que se centrarán en los aspectos metodológicos de
los estudios. En todos los casos, la participación de los
revisores es anónima y ad honorem.
Los artículos de simposio, revisión, sección especial y
reportes de casos son evaluados por uno o más revisores.
Los editoriales, historia de la salud pública y cartas al
editor, son evaluados solo por el Comité Editor de la
RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se requiera la
participación de un revisor externo. La calificación de los revisores puede ser: a) se recomienda la publicación sin modificaciones; b) publicable con observaciones menores, que son recomendaciones para la
mejora del artículo; c) con observaciones mayores, cuya
respuesta es fundamental antes de aceptar la publicación
del artículo; d) con observaciones invalidantes, recomendando no publicar el artículo. Para los artículos de investigación, los revisores pueden sugerir que el artículo sea
publicado como original breve o carta al editor.
En función de las observaciones de los revisores, el
Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su
rechazo o el envío de observaciones al autor.
RESPUESTA A OBSERVACIONES
El autor debe enviar el artículo corregido y, en un documento
aparte, la respuesta a cada una de las observaciones
enviadas, teniendo un plazo máximo de treinta días para
responder.
Las observaciones por parte de los revisores y del
Comité Editor de la RPMESP deberán ser resueltas
satisfactoriamente a criterio del Comité Editor para que
este decida la publicación del artículo. La RPMESP
podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor
antes de considerar su publicación.
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye
desde la recepción del artículo hasta la decisión final
del Comité Editor de la RPMESP, varía entre dos a
172
Instrucciones para los autores
cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores.
PRUEBAS DE IMPRENTA
Los artículos aprobados pasarán al proceso final de
edición, donde se pueden realizar modificaciones que
pueden resultar, de ser necesario, en reducciones o
ampliaciones del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán presentadas a los autores para la
aprobación final de la prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este nivel serán en aspectos
formales y no de contenido. En caso los autores no
realicen observaciones a la prueba de imprenta, la RPMESP dará por aceptada la versión final.
Las pruebas de imprenta de los artículos serán
publicados en su versión electrónica en www.ins.gob.
pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edición y
diagramación de cada artículo.
La RPMESP solo publicará los artículos que hayan
cumplido con todas las etapas del proceso y hayan
recibido el visto favorable para su publicación por el
Comité Editor.
V. COMUNICACIÓN GENERAL
Se recomienda a los autores tener en cuenta los
siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos
enviados a la RPMESP:
- Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación.
- Se enviará una copia de la carta de recepción y de
la prueba de imprenta a cada uno de los autores de
cada artículo.
- El autor corresponsal del artículo puede consultar en
cualquier momento sobre los avances de la revisión
de su artículo, para ello debe considerar los tiempos
de revisión señalados en el “Proceso editorial”,
- En caso de que no se reciba una respuesta a las
observaciones que se envíen en las siguientes ocho
semanas de enviada la comunicación, el artículo será
retirado del proceso editorial,
- Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos
electrónicos [email protected] o [email protected].
pe o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122,
- Para participar del proceso de envío de artículos y
edición on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/
rpmesp
ISSN 1726-4634
Contenido
Setenta años RPMESP 6
Barras bravas 21
Antiveneno aviar 69
Tuberculosis 87, 92
•
•
•
•
Violencia y adicciones 9, 35, 44, 139
Maltrato infantil y del adolescente 28
Resistencia antibiótica 82
Historia de la salud mental 143
•
•
•
•
Años
Comunidades terapéuticas 12
Neumococo en niños 53
Piomiositis tropical 135
Calidad de la información 76
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 29 nÚmero 1 enero - marzo 2012
Editorial
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: 70 años cumpliendo sus metas y proyectándose al futuro........................................................ 6
•
Los problemas de la violencia y las adicciones en el contexto peruano................................................................................................................................ 9
•
Artículos de Investigación
•
Eficacia de las comunidades terapéuticas en el tratamiento de problemas por uso de sustancias psicoactivas: una revisión sistemática.............................. 12
Membresía a barras bravas y su influencia en el uso de drogas......................................................................................................................................... 21
•
Maltrato infantil y del adolescente registrado en un hospital de referencia nacional, 2006 – 2011........................................................................................ 28
•
Factores asociados a violencia física reciente de pareja hacia la mujer en el Perú, 2004-2007............................................................................................ 35
•
¿Quién es la víctima y quién el agresor en la violencia física entre parejas? Estudio epidemiológico en siete ciudades del Perú......................................... 44
•
Serotipos de neumococo en niños portadores antes de la vacunación antineumocócica en el Perú.................................................................................... 53
•
Efecto del aceite esencial de Aloysia triphylla britton (cedrón) sobre el Trypanosoma cruzi en ratones................................................................................ 61
•
Eficacia experimental de anticuerpos IgY producidos en huevos, contra el veneno de la serpiente peruana Bothrops atrox................................................. 69
•
Evaluación de la calidad de información sobre el embarazo en páginas web según las guías peruanas.............................................................................. 76
•
Niveles de resistencia a quinolonas y otros antimicrobianos en cepas de Escherichia coli comensales en niños de la zona periurbana de Lima, Perú......... 82
•
Asociación entre tuberculosis infantil grave e inmunización previa con BCG en un hospital de referencia nacional, Perú 1990-2000.................................... 87
•
Prueba molecular Genotype® MTBDRplus, una alternativa para la detección rápida de tuberculosis multidrogoresistente .................................................. 92
•
VOLUMEN 29 NÚmero 1 enero - marzo 2012
•
•
•
•
VOLUMEN 29 NÚmero 1 Enero - marzo 2012
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
Simposio: violencia y adicciones
•
Violencia y adicciones: problemas de salud pública........................................................................................................................................................... 99
Factores de riesgo/protección y los programas preventivos en drogodependencias en el Perú......................................................................................... 104
•
Reduciendo la carga de enfermedad generada por el consumo de alcohol en el Perú: propuestas basadas en evidencia..................................................112
•
Reporte de Caso
Presentación atípica de piomiositis tropical difusa de psoas por Staphylococcus aureus meticilino resistente.................................................................... 135
•
Galería Fotográfica
•
Lesiones traumáticas recientes en casos de violencia familiar.......................................................................................................................................... 139
Historia de la Salud Pública
•
La piedra de la locura: inicios históricos de la salud mental.............................................................................................................................................. 143
Cartas al editor
•
Comentarios al artículo “Ética e Investigación”................................................................................................................................................................ 149
Comentarios al artículo “Ética e Investigación” – Réplica de autores................................................................................................................................ 154
•
Sobredemanda del campo clínico para estudiantes de Medicina...................................................................................................................................... 155
•
Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud......................................................................................... 157
•
Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud – Réplica de autores......................................................... 158
•
Pacientes hospitalizados y el grado de conocimientos sobre su enfermedad.................................................................................................................... 159
•
Aplicación de pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis en zonas rurales............................................................................................................................. 160
•
•
Caracterización morfológica de microfilarias atípica y Ozzardi del género mansonella............................................................................................................... 161
•
Hepatitis B en donantes de sangre de un hospital en Apurímac, Perú......................................................................................................................................... 163
•
Violencia contra médicos: un problema por considerar en la investigación de recursos humanos en salud.............................................................................. 164
•
Conocimientos de los profesionales de la salud para la atención de personas con problemas de alcohol y violencia familiar................................................. 165
•
Manejo empírico de las adicciones en el Perú............................................................................................................................................................................... 167
•
Instrucciones para los autores...................................................................................................................................................................................... 168
revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica
Revisión
•
Acceso y usabilidad de medicamentos: propuesta para una definición operacional...........................................................................................................119
Efectos de la marihuana en la cognición: una revisión desde la perspectiva neurobiológica...................................................................................................... 127
•
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179
Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
LIMA, PERÚ