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TERAPÉUTICA
La medicación tópica en otología
M. Mañós-Pujol, E. Gil, R. Jiménez y M. Dicenta
Servicio de ORL. Ciudad Sanitaria Universitaria de Bellvitge. Universidad de Barcelona.
E
l fácil acceso de los territorios que trata la otorrino-laringología1
permite la utilización de tratamientos tópicos, ya sea de forma
directa o usando técnicas sencillas con la ayuda de accesorios de fácil
manejo. El tratamiento tópico persigue un doble objetivo: una actuación terapéutica sobre procesos patológicos óticos agudos y crónicos, y una actuación de normalización de la fisiología del oído, el
mantenimiento del pH ácido de la piel del oído externo.
Sin embargo, la medicación tópica puede también dar lugar a
reacciones adversas por dos mecanismos: una absorción inapropiada o excesiva y una reacción de hipersensibilidad. La clínica de estas reacciones adversas puede manifestarse de diversas formas: local (irritación, otalgia, eccema de contacto) o sistémica (edema de
glotis, broncospasmos y otros efectos secundarios).
Será, pues, imprescindible antes de prescribir un tratamiento
tópico para un proceso ótico el tener en cuenta2:
1. La adecuación de la mecánica prescrita.
2. El estado previo y actual del conducto auditivo externo y la
membrana timpánica; ya que si esta última está perforada, la medicación instilada pasará al oído medio pudiendo provocar 2 tipos de
consecuencias: el desencadenamiento de un estímulo sobre el sistema cócleo vestibular y/o la reagudización de un proceso otítico
previo. En algunos casos será preciso el realizar una limpieza previa del conducto auditivo externo mediante aspiración controlada
por otoscopia, realizando por un lado una evaluación diagnóstica
mejor del presente proceso y facilitar por otro la actuación de la
medicación tópica prescrita.
3. La forma de presentación y de administración del fármaco,
ya que esta medicación debe administrarse a la temperatura corporal, es decir a 37 °C, de lo contrario actuará como un estímulo
térmico sobre el laberinto provocando un episodio agudo de vértigo. La cantidad de fármaco a administrar deberá ser la suficiente
para lograr una efectividad, así menos de 7 a 10 gotas suele ser una
dosis absolutamente insuficiente.
4. El paciente debe adoptar una posición que facilite la administración típica: estar sentado o en decúbito, con la cabeza girada
o inclinada al lado contralateral a tratar. Una vez instilado el producto, es aconsejable mantener esta posición durante 5 min para
lograr una buena impregnación del medicamento en el oído externo. Es aconsejable la aplicación de la medicación en el meato auditivo externo y no dentro del conducto, ya que ello puede provocar
dolor o lesiones según el estado de las paredes del conducto. Una
maniobra que facilita la administración tópica en el oído es ampliar
el diámetro del meato auditivo externo mediante la tracción del
pabellón auricular3: hacia arriba y atrás en los adultos, hacia atrás
en los niños, hacia atrás y abajo en los lactantes.
5. Debe insistirse a los pacientes que no se coloquen algodones
o gasas en el conducto una vez aplicado el tratamiento, ya que por
capilaridad, éstos absorberían la medicación aplicada disminuyendo de forma significativa su efectividad terapéutica.
El tratamiento tópico en otología estará indicado en los siguientes procesos patológicos:
TAPONES DE CERUMEN
Es una patología muy frecuente del oído externo, de fácil diagnóstico mediante la otoscopia. La administración de cerumenolíticos no
va a eliminar, por sí mismo, el tapón de cera en la gran mayoría de
casos. Su utilidad está en que disminuyen su dureza y facilitan su
posterior extracción mediante un lavado con agua a 37 °C. Estos
productos deben utilizarse sólo durante un tiempo limitado4, ya que
de lo contrario pueden provocar un efecto de irritación cutánea
que facilite su sobreinfección. Los productos más utilizados son4:
– Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) diluida en el agua al
50%.
– Demulcentes: glicerina, laurilsulfato sódico.
– Emolientes: aceites vegetales (oliva, girasol).
– Bicarbonato sódico en solución acuosa.
Se usan instilando 10 gotas del preparado elegido, previamente templado a 37 °C, en el meato auditivo externo y dejarlo actuar durante 5 min. Esta maniobra se repetirá 3 veces al día durante 5-7 días. La cera se ablanda, pero también puede aumentar
de volumen de forma que si el tapón no es oclusivo pueda hacerse oclusivo al mojarse, hecho que carece de importancia si el tapón se extrae en pocos días, pero que puede alarmar al paciente,
por lo que se le debe explicar la posibilidad. El uso de agua oxigenada es aconsejable por varios motivos: su bajo precio, su presencia en la mayoría de los domicilios y escuelas y su acción antiséptica.
OTITIS
Las otitis medias y externas pueden ser tratadas muchas veces por
vía tópica, por lo que debe tener una doble vertiente: etiología y
sintomatología5-8. Los tipos de medicación tópica a utilizar son:
Antibióticos
Se utilizan en otitis externas y reagudizaciones de otitis medias crónicas. Los más utilizados son:
Aminoglucósidos
Son bactericidas al bloquear la síntesis proteica. Son activos frente
a bacilos gramnegativos y algunos cocos grampositivos. Suelen asociarse a otros antibióticos y a antiinflamatorios; se presentan en forma de gotas óticas o colirios. Las dosis a utilizar son 10 gotas o el
contenido de una ampolla, 3 veces al día durante 1 semana. Los
más usados son:
Gentamicina. Fue el más utilizado hasta la introducción de las
quinolonas. Es activa frente a la Pseudomona aeruginosa y se utiliza tanto en procesos agudos como crónicos; si bien, para evitar
efectos de tipo ototóxico, no se aconseja su uso en los procesos cró-
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nicos durante más de 15 días. Se presenta en gotas a concentraciones del 0,3%.
Neomicina. Suele asociarse a otros fármacos (colistina, hidrocortisona). Es menos activa frente a la Pseudomona y provoca más reacciones de hipersensibilidad; también tiene efecto ototóxico. Se
administra en forma de sulfato a concentraciones del 0,35%.
Tobramicina. Es uno de los antibióticos de elección frente a cocos grampositivos, Pseudomona y otros gramnegativos. Se presenta
en forma de gotas óticas en solución al 0,3% asociado a esteroides
y analgésicos. Tiene menor efecto ototóxico que los otros aminoglucósidos.
Polipéptidos
Su acción antibiótica se produce al alterar la membrana celular
bacteriana aumentando su permeabilidad. No se absorben por vía
tópica y son de amplio espectro incluyendo los Proteus. Generan
reacciones de hipersensibilidad si se asocian a neomicina. Los más
utilizados son:
Clotrimazol. Es activo frente a Aspergillus y Candida. Se utiliza
a concentraciones del 1%.
Piridonas
Actúan de forma fungicida al alterar la síntesis proteica micótica.
Su acción en micosis cutáneas es muy buena. El más utilizado es:
Ciclopiroxolamina. Es fungicida frente a Candidas y Aspergillus. Se presenta en forma de gotas.
Antivirales
Son útiles para el tratamiento de las vesículas herpéticas tanto las
producidas por el virus del herpes simple, como las producidas por
el varicela zoster. El más utilizado es:
Aciclovir. Es viricida al bloquear la síntesis proteica del ADN viral. Se presenta en forma de pomada. Se aplica directamente sobre
las vesículas herpéticas.
Antisépticos
Pomixina B. Suele asociarse a otros fármacos: lidocaína e hidrocortisona. Se presentan como gotas óticas en forma de sulfato y a
concentraciones de 10.000 µl.
Son útiles en otología tanto por su efecto bactericida como por su
efecto acidificante al disminuir el PH cutáneo y con ello inhibir la proliferación de bacterias y hongos. Los más utilizados en otología son:
Colistina o polimixina E. Suele asociarse a sales de zinc, neomicina e hidrocortisona. Se presenta en forma de sulfato al 0,3%. Generan resistencias de forma rápida.
Alcohol. El etanol de 70° es bactericida frente a más del 90% de
los gérmenes cutáneos en 2 min. Suele asociarse a otros fármacos
ya que su capacidad astringente provoca dolor intenso.
Quinolonas
Son derivados del ácido quinolon-carboxílico y son bactericidas al
bloquear la síntesis del ADN bacteriano. Son efectivos frente a la
mayoría de cocos grampositivos incluido el estafilococo dorado y
sobre los bacilos gramnegativos especialmente las Pseudomonas.
Son actualmente el tratamiento de elección, ya que su índice de
resistencias es bajo frente a a las Pseudomona6-8. No suelen asociarse a otros fármacos. Los más utilizados son:
Ciprofloxacino. Se usa en forma de gotas o de viales unidosis a
concentraciones del 0,3%.
Ofloxacino. Es efectivo además frente al Bacteroides fragilis. Se
presentan en gotas a concentraciones del 0,3%.
Norfloxacino. Posee además un pH más ácido. La presentación
es la misma que en los anteriores.
Antifúngicos
El tratamiento de las otomicosis requiere, además de antifúngicos, aspiraciones repetidas bajo control otoscópico. Los más utilizados son:
Generales
Se usan por su efecto fungicida al ser acidificantes del medio. Son:
Violeta de Genciana. En forma de solución a concentraciones
entre el 0,2 y el 1% diluidas en etanol al 10%.
Ácido acetilsalicílico. Administrado a concentraciones del 2% en
etanol al 70% asociado a otros antifúngicos.
Poliénicos
Son los más utilizados. Alteran la permeabilidad de la membrana
celular. Se utilizan los siguientes:
Nistatina. Tiene el inconveniente de ser resistente ante los Aspergillus.
Amfotericina B. Tiene acción activa frente a Candidas y Aspergillus.
Se presenta en preparados en solución al 3% y se tolera bien.
Ácido bórico. Es bacteriostático, aunque le es resistente la Pseudomona. Suele utilizarse disuelto a saturación en etanol de 70° y a
concentraciones del 5%. Puede provocar dolor por su astringencia.
No se aconseja su uso si se sospecha infección por Pseudomona ni
en procesos agudos.
Ácido acético. Se administra en solución acuosa al 2%. Es bactericida frente a Pseudomona, por lo que se usa en las otitis externas difusas
y en las reagudizaciones de las otitis medias crónicas en las que se sospeche infección por dicho gramnegativo; ofrece las mismas prestaciones que los antibióticos y a un menor coste. Existen en otros países
prestaciones de ácido acético asociado a esteroides tópicos.
Linimento oleocalcáreo. Provoca la reducción de las vesículas herpéticas y evita su rotura, de forma que no progrese la enfermedad local. Suele utilizarse asociado a antivirales por vía oral o sistémica. Se
utiliza aplicándolo en las vesículas 3 veces al día durante una semana.
Tanto el alcohol de 70° boricado a saturación como el ácido acético al 2% en solución acuosa deben administrarse como lavados:
rellenar completamente el conducto auditivo externo y dejar actuar la solución, previamente templada a 37 °C, durante 5 min, para recoger luego con un algodón o una gasa colocada junto al conducto el resto que quede. Dicha maniobra deberá repetirse 3 veces al día durante unos 10 días.
Antiinflamatorios
Se utilizan para disminuir el proceso inflamatorio de la piel del oído externo y la otalgia que ello conlleva. Suele utilizarse:
Sales de cinc. Se utilizan sobre todo en procesos de eccemas óticos, en forma de sulfato de cinc al 1%.
Corticoides. Los más efectivos como inflamatorios son los derivados de la hidrocortisona; suelen asociarse a antibióticos y antifúngicos tópicos para tratar otitis externas y medias bacterianas y
otomicosis. Por el contrario, frente a eccemas y psoriasis se utilizan
los derivados acetónidos fluorados de la prednisona, como son:
triamcinolona, fluonocinolona, fluocinomida, budesonida. Los esteroides tópicos carecen de efectos secundarios sistémicos, pero
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TABLA I Tipos de medicación tópica atendiendo a la patología ótica
Tapón de cerumen: peróxido de hidrógeno
Eccema ótico: corticoides (acetónidos fluorados), sales de cinc
Otitis externa difusa: ácido acético al 2%; quinolonas, aminoglucósidos
y esteroides
Otitis media crónica: alcohol de 70° boricado a saturación; aminoglucósidos
y esteroides
Otomicosis: antifúngicos, povidona yodada
Herpes óticos: aciclovir, linimento oleocalcáreo
los locales (atrofia cutánea, favorecer una sobreinfección micótica)
están contraindicados en infecciones virales.
Para su uso exclusivo como analgésico tópico existe una presentación de tetracaína asociado a cloruro de benzaconio, fenol y mentol. Las dosis son de 5 a 7 gotas cada 8 h.
Éter. Se utiliza más en casos de otalgias reflejas graves de etiología
extraótica como procesos neoplásicos que infiltren el espacio parafaríngeo o en reagudizaciones de artritis temporomandibulares.
Pueden utilizarse también medidas físicas que son útiles como
analgésico, como la aplicación de calor seco junto al oído (esterilla,
bolsa de agua caliente) pero no calor húmedo.
En la tabla I se resume las principales indicaciones de la terapia
tópica atendiendo al proceso ótico. Analgésicos
La otalgia suele ser el síntoma principal de los procesos otíticos del
oído externo y medio. Los analgésicos se utilizan como complemento del tratamiento etiológico, sobre todo en las fases agudas de
las otitis. Actúan dificultando los intercambios iónicos celulares, y
con ello disminuyen la producción y la difusión del estímulo nervioso. Sin embargo, cabe recordar que su absorción es muy baja, por
lo que la duración de sus efectos suele ser corta, precisando instilaciones cada 4 h, aproximadamente; por ello, suelen ser más útiles
los analgésicos sistémicos. Los analgésicos tópicos más usados son:
Clorhidrato de lidocaína al 4%. Se usa con mucha frecuencia
pero siempre asociada a antibióticos y antiinflamatorios tópicos, en
forma de gotas óticas o colirios.
Tetracaína al 1%. Se usa también frecuentemente en asociación
a antibióticos y antiinflamatorios tópicos, en forma de gotas óticas.
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