Economía y Salud Conceptos, Retos y Estrategias

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
__________________________________
SERIE
DESARROLLO DE LA REPRESENTACION
OPS/OMS EN CUBA
No.22 1999
_________________________________
Economía y Salud
Conceptos, Retos y Estrategias
Ciudad de La Habana, Cuba
Noviembre, 1999
Este documento fue elaborado con el concurso de:
Lic. Jorge Cosme Casulo
Jefe de Cátedra de Economía y Salud
Instituto Superior de Ciencias Médicas
Santiago de Cuba
M.A. Justo Cárdenas Rodríguez
Punto Focal para Economía y Salud
Representación de OPS/OMS en Cuba
Dr. Rolando Miyar Abreu
Profesional Nacional, Consultor
Representación de OPS/OMS en Cuba
2
CONTENIDO
Prólogo
2
Introducción
3
Contexto socioeconómico en América Latina y el Caribe
5
Reformas en el Sector Salud
8
Aciertos y Desafíos
12
La Política Cubana
20
El desarrollo de los recursos humanos - factor de sostenibilidad.
28
Bibliografía consultada.
32
3
Prólogo
Este trabajo pretende llevar a los profesionales de la salud y economistas del sector,
algunos elementos conceptuales y situacionales de cómo analizar la disciplina de la
economía de la salud.
En primer lugar, viéndola en el entorno macroeconómico, donde la necesaria
interrelación entre salud y economía conlleva el recibir recursos y entregar calidad de
vida y años de vida ganados, lo que redunda en más recursos para la sociedad.
En un segundo momento, la reflexión se centra en las actividades y opciones de búsqueda
de una mayor eficiencia. Partimos de las interrogantes de hacia donde y cómo dirigir la
utilización de los escasos recursos con que se cuenta, para obtener el mayor rendimiento
de los mismos y los resultados esperados en el marco de un desarrollo humano sostenible.
Para ello, el trabajo se ha dividido en cuatro capítulos, que permiten tener un punto de
referencia sobre lo que sucede en América Latina y el Caribe, las principales reformas
que se han venido llevando a cabo en el sector salud, las perspectivas en los comienzos
del siglo XXI y la política y estrategia cubanas.
Como aspecto de información, que sirva para el intercambio entre las experiencias de
varios países en el área docente, se presentan las capacidades de Cuba para la formación
de recursos humanos complementada con lo que hemos llamado una cultura de economía
en la salud.
Las interrogantes que se dejan abiertas, son para provocar el análisis y el debate, de
donde tendrán que salir las conclusiones y recomendaciones.
4
Introducción
Desde finales del siglo XVIII, existen referencias sobre las relaciones entre salud,
economía y desarrollo. En 1890 el economista Alfred Marshall, sentenció “La Salud y la
fortaleza física, espiritual y moral, son la base de la riqueza social ; al mismo tiempo, la
importancia fundamental de la riqueza material radica en que , si se administra
sabiamente, aumenta la salud y la fortaleza física, espiritual y moral de género humano”.
Casi un siglo después la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha venido
contribuyendo a encontrar métodos idóneos para adaptar la misión del Sector Salud, al
nuevo contexto económico y social internacional.
En el “Informe sobre la salud en el mundo, 1998. La vida en el siglo XXI: Una
perspectiva para todos”, en ocasión del 50 Aniversario de la OMS; se recoge como una
preocupación creciente, la situación de los recursos para la salud, ante la complejidad y
alto costo de sus servicios, lo que dificulta la adopción de decisiones correctas para su
asignación. Independientemente de que las tendencias económicas reflejan algunos
signos de recuperación; se incrementan las desigualdades, la pobreza, carencia de
vivienda, de educación, el deterioro del saneamiento ambiental, el hambre y la
desnutrición; afectando directamente el estado de salud de millones de seres humanos.
Es todo un reto tratar de lograr la equidad en el acceso a los servicios de salud, en un
mundo cada vez más rico, pero con un mayor número de pobres; donde todo parece
indicar, que para incrementar los niveles de atención sanitaria sin afectar la calidad, hay
que disminuir los costos.
En la contención de los costos, las reformas en el sector salud tendrían que dar respuesta
acertada, a las diferentes vertientes que hoy se plantean, tales como:
5
• ¿Deben incrementarse o reducirse los servicios con financiación pública?
• ¿Ocupan la promoción y la prevención un lugar prioritario en las estrategias
nacionales ?
• ¿Debe mejorarse la eficiencia, financiando sólo servicios de probada efectividad y
poco costosos?
La discusión sobre las reformas en salud ha puesto en evidencia la necesidad que tienen
los países de conocer a profundidad la situación del financiamiento y los gastos en salud.
Recuadro No. 1 Producto Interno Bruto (PIB) y Gasto Nacional en Salud (GNS)
•
La relación promedio entre el GNS y el PIB en la Región de las Américas y el Caribe es de 7.3%.
•
La composición del GNS en la región es el siguiente:
•
24 %
Estatal
17 %
Seguridad Social
59 %
Privado
Problemas con el GNS:
Ineficiencia en la asignación de recursos
Concentración de los gastos en la atención urbana y hospitalaria.
Infraestructura deficiente o mal utilizada.
6
Contexto socioeconómico en América Latina y el Caribe
Se afirma que la década del 80, fue una década perdida; y que a fines de la misma y
comienzo de la década del 90, ha existido un discreto crecimiento económico medido por
su PIB; lo que no se ha comportado de forma homogénea en los diferentes países, además
de que otros indicadores económicos no han sido favorables. Se ha acentuado el deterioro
de los servicios sociales, concentrándose cada vez más en el sector privado, con menos
participación en el sector público.
Luego del grave deterioro distributivo de esa década y a pesar del posterior crecimiento
económico, la región no ha mostrado progreso significativo en términos de equidad y
distribución del ingreso, siendo América Latina y el Caribe el área del mundo donde es
más inequitativa dicha distribución.
La Comisión Económica para América Latina (CEPAL) estima que el número de
personas que viven en la indigencia aumentó en los últimos años en 6.4 millones y que
una de cada 6 familias no logra satisfacer sus necesidades básicas. En 1996 el desempleo
promedio fue del 8% y en algunos países superó el 17%.
En 1987 el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) planteó, que sin la
reducción drástica de la pobreza, el desarrollo económico no es sostenible y la
democracia difícilmente consolidable. Esa formulación mantiene su vigencia 10 años
después. La actual Directora General de UNICEF, la Sra. Carol Bellamy, a fines de
Noviembre de 1998, en la IV Reunión Ministerial Americana sobre Infancia y Política
Social, celebrada en Lima, Perú, manifestaba que la distribución de los ingresos se ha
deteriorado en los últimos años, afectando incluso a los que crean riquezas; que el 40%
de las personas que viven en la región, están en la pobreza más abyecta, la cual ha
crecido en un 6%; y que más de medio millón de latinoamericanos y caribeños mueren
7
anualmente antes de cumplir 5 años, como consecuencia de enfermedades que pueden ser
prevenidas a bajo costo.
Aunque el GNS con relación al PIB alcanzó un promedio en la región de 7.3% y el
percápita $ 240 usd, existen grandes diferencias entre los diversos países. En el caso de
Haití estas cifras se comportan en 3.5% y $ 9 usd, mientras que en Argentina la relación
GNS-PIB es del 9.8% y el gasto percápita en salud asciende a $ 795 usd.
Dentro de las medidas de ajustes formuladas por el Banco Mundial en 1987 se
encuentran la que el sector privado se dedique a la atención curativa y el sector público a
la atención preventiva, lo que trae aparejado por un lado una estructura inequitativa del
gasto nacional en salud, y por otro la orientación más curativa que preventiva, por la
pobre participación del Estado en dicho gasto. En la mayoría de los países los gobiernos
no garantizan una cobertura en salud de acceso universal, como consecuencia de no
cumplir con la responsabilidad de establecer equidad económica y social.
Los datos sobre la composición público-privado del GNS, ponen de relieve los retos que
enfrentan los que tienen la responsabilidad de adopción de políticas en los países de la
región. La cantidad de recursos canalizados a través de los sectores públicos y privados
da una idea de las ineficiencias resultantes de las llamadas fallas del gobierno y fallas del
mercado, a que están sujetas estas asignaciones, producto de la ineficiencia asignativa y
la operativa. El promedio ponderado de toda la región en la composición del GNS en
público-privado es de 41% y 59%, observándose diferencias notables entre países, como
son el caso de Cuba, Uruguay y Panamá con el 87%, 78% y 78% de gasto público
respectivamente, y El Salvador, Colombia y Ecuador, con el 27%, 30% y 32%
respectivamente.
8
El binomio política económica - política social, ha permanecido divorciado, con
consecuencias negativas para los sectores sociales, entre los que se destaca la Salud. La
política de ajuste para disminuir el gasto público no tiene solidez, ni política, ni social, ni
económica, y va dirigida solo a tratar de resolver los grandes desequilibrios fiscales.
Todo este contexto es tomado en cuenta en los estudios y análisis de la Economía de la
Salud. Si tomamos solo uno de los aspectos del concepto salud, la enfermedad, queda
clara su conexión con la economía y la influencia en ambos sentidos, de la una sobre la
otra. Esto se observa gráficamente en la Figura No. 1.
Figura No.1
ECONOMIA DE LA ENFERMEDAD
Baja Producción de
bienes y servicios
Incremento
de
enfermedades
Inversiones
reducidas en
atención preventiva
Inversiones
hacia atención
curativa
Energía
humana de
baja calidad
Genera desempleo
y dificultades para
la subsistencia
Nutrición deficiente
Educación insuficiente
Viviendas insalubres
Genera el
desarrollo de
enfermedades
9
Reformas en el Sector Salud
Las principales reformas en el Sector Salud, además de llevar de forma implícita los
temas de la equidad y la justicia social, deben destacar la necesidad de obtener eficacia,
efectividad y eficiencia sobre la base de los nuevos conceptos universales de salud.
Recuadro No. 2 Principales Reformas del Sector Salud.
¾
Asamblea 30 de la OMS (1977)
Salud para Todos en el año 2000 (SPT)
•
¾
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria (Alma Ata 1978)
APS para alcanzar la meta SPT 2000
Concepto amplio de salud
Relación entre desarrollo social y económico
Interdependencia entre economía y salud.
•
•
•
•
¾
Reunión de la OMS para reafirmación de Alma Ata (Riga 1988)
Mantenimiento de la meta SPT 2000
Intensificación de la acción social y política a favor de la salud
Creación y movilización de líderes de salud para todos
Capacitación de las poblaciones
La colaboración intersectorial
Fortalecimiento de los SILOS basados en la APS
•
•
•
•
•
•
¾
La salud como un componente del bienestar
Prolonga la vida útil del trabajador
Disminuye pago incapacidades por baja tasa de morbilidad
Incrementa la productividad del trabajo
Libera recursos para otros fines del desarrollo
•
•
•
•
En la mayoría de los países de la región, se ha puesto en marcha un proceso de
modernización del estado y de reforma del sector salud. Las acciones derivadas de estos
procesos han afectado en grado diverso a la dinámica política, económica y social de los
países involucrados, y en particular a sus sistemas de servicios de salud. Los cambios de
las estructuras y funcionamiento sectoriales, tal como la descentralización, las
autonomías institucionales, las nuevas formas de financiamiento, el énfasis en el control y
recuperación de costos y el diseño de paquetes básicos para la atención de la salud, crean
la necesidad de identificar, analizar y reducir las iniquidades en salud.
10
El tema de la equidad ocupa un lugar central en las políticas de salud de casi todos los
países de la región; donde los gobiernos consideran que la meta principal del actual
proceso de reformas sectorial, es asegurar mayor equidad en la distribución de los
servicios de salud, mejorar la calidad y a la vez, tratar de disminuir los costos de los
servicios o al menos moderar su alza.
La 30 Asamblea Mundial de la Salud en 1977, se pronunció porque la principal meta
social de los Gobiernos y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los próximos
decenios, debía consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año
2000, un grado de salud, que les permitiera llevar una vida social y económicamente
productiva.
La Declaración de Alma Ata, adoptada en 1978 por la OMS y UNICEF, señala a la
Atención Primaria de Salud (APS), como el elemento clave para alcanzar la meta de
SPT-2000 como parte del desarrollo general. Las recomendaciones de la conferencia de
Alma Ata, son reconocidas por el Banco Mundial como históricas, por enfatizar en la
relación que existe entre desarrollo social y desarrollo económico, así como la
interdependencia entre economía y salud.
El fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) acompañó a la
descentralización de los servicios de salud, con su planificación presupuestaria, recursos,
y gestión. Conjuntamente con una participación consciente y activa de la comunidad y
los sectores, la estrategia de la APS debe traer mayor equidad y eficiencia. La APS es una
estrategia y los SILOS una de sus tácticas, representando una respuesta a los procesos de
democratización y descentralización del estado.
En su obra "La descentralización de los servicios de salud en México en la década de los
ochenta", los Dres. Guillermo Soberón y Gregorio Martínez nos dan su punto de vista
11
acerca de la estrecha relación que existe entre la política de descentralización y la
búsqueda de una mayor eficiencia en los servicios de salud.
¨ En nuestro país hay una gran atomización de la organización municipal, pues existen 2
403 municipios con un grado de desarrollo heterogéneo. Desde luego, hay muchos con
una infraestructura tan incipiente, que de entrada, puede afirmarse que no tienen la
capacidad para operar los servicios de salud que puedan existir en su territorio, así sean
los más elementales. De ahí que hay que tener una gran prudencia para no llegar a
excesos que signifiquen una descentralización a ultranza... La eficiencia es un elemento
que se invoca, en distinto contexto, por los opositores y por los partidarios de la
descentralización. Los primeros argumentan que hay una perdida de la eficiencia por la
falta de capacidades locales; los segundos, … que a la larga se alcanza una mayor
eficiencia y que, si bien en un principio pudiera no haber capacidad local, hay que
construirla¨.
La desconcentración y descentralización de los organismos del estado, con el
consiguiente fortalecimiento de los niveles locales son aspectos críticos de la
administración pública que condicionan cambios en el sistema de salud.
Uno de los aspectos fundamentales de la reforma en el sector salud es la redefinición del
papel del gobierno a todas las instancias. La descentralización debe ir acompañada de
poder y de recursos, fortaleciendo, al mismo tiempo, el liderazgo y la capacidad
normativa de los Ministerios de Salud, para regular las nuevas modalidades en la
provisión y financiamiento de los servicios y promover una amplia participación social.
En la región se ha asignado prioridad a la revisión de los modelos de atención, haciendo
hincapié en la integración de acciones de promoción, prevención, curación y
rehabilitación; la coordinación de los programas de atención de la salud; la incorporación
de enfoques intersectoriales, y la participación social efectiva.
12
La promoción de la salud y la prevención y control de las enfermedades, son estrategias
fundamentales para el mejoramiento continuo de la salud de las poblaciones. Ello supone
la aplicación de intervenciones destinadas a producir grandes cambios en el nivel de vida
y eliminar las desigualdades evitables e injustas en términos de salud.
Una parte importante del financiamiento destinado a la reforma sectorial en salud se ha
empleado en campos tales como; la reorganización de los sistemas, el mejoramiento de la
gestión de redes y la extensión de la cobertura. Al analizar los requerimientos de la
infraestructura necesaria para enfrentar la creciente demanda de atención de salud, los
países vieron las grandes posibilidades que ofrecía la reorganización de la provisión de
servicios, en términos de facilitar mejoras de acceso y de calidad. En este sentido, el
desarrollo y fortalecimiento de la APS debe jugar un papel principal, llevando el servicio
hacia la solución de un gran número de problemas de salud de forma más cómoda para
los pacientes, con mayor cobertura, calidad y equidad. Según algunos autores, cerca del
80 % de las enfermedades y otros problemas de salud pueden ser atendidos y resueltos en
el nivel primario de atención.
Los problemas de la ejecución no optima del gasto en salud y de la iniquidad en el acceso
a los servicios, son algunas de las preocupaciones que deben afrontar los encargados de
diseñar las políticas públicas de salud en los países de la región. El conocimiento de la
magnitud y composición del gasto nacional en salud, es un elemento esencial para el
diseño de políticas orientadas a abordar los problemas de la eficiencia y la equidad en la
asignación de los recursos.
En el documento Salud para Todos en el Siglo XXI, se hace referencia a un corte
evaluativo de SPT-2000. A pesar de algunos logros alcanzados, su avance se ha visto
obstaculizado entre otros elementos por:
13
•
Un desarrollo socioeconómico lento
•
Una distribución desigual de los recursos
•
La no adecuada acción intersectorial en pro de la salud
•
El uso inapropiado de tecnología de alto costo
Ha tenido que pasar un largo período de tiempo, antes de que un volumen determinado de
recursos humanos y financieros se reorientara hacia la atención primaria de salud. Los
intereses profesionales que prefieren la medicina clínica y curativa, a la preventiva y de
promoción, siguen predominado en los niveles decisorios y normativos del Sector Salud.
Algunas políticas económicas y de desarrollo, han aumentado la carga de morbilidad y
los gobiernos no han financiado medidas que a largo plazo fomenten y protejan la salud.
En los países más pobres, la falta de financiamiento de los servicios de salud y otros
servicios sociales, y la incapacidad de los gobiernos de recaudar fondos internos e
internacionales para el sector salud, obstaculizan gravemente el desarrollo del Programa
SPT-2000.
El rápido crecimiento de la atención privada en numerosos países, ha repercutido
negativamente en los servicios públicos de salud. En la mayoría de los casos ha
contribuido a un aumento de los costos, sobre todo de bolsillo, a una atención ineficiente
dirigida al lucro, y a un acceso desigual. No todo lo privado es eficiente y sí es
inequitativo. Además no todo lo público es ineficiente.
Aciertos y Desafíos
En el año 1993, el Banco Mundial emitió su Informe sobre el Desarrollo Mundial con la
temática “Invertir en Salud”; donde cambia en gran medida sus enfoques anteriores. Sus
conclusiones se basan en algunas investigaciones innovadoras, donde se incluye el
14
cálculo de la carga global de la morbilidad y de la eficacia en función de los costos. El
informe propone un enfoque triple para la política sanitaria, que se pudiera resumir de la
forma siguiente:
• Fomentar un entorno económico que permita mejorar el estado de salud, mediante la
adopción de políticas económicas que beneficien a los más necesitados, elevando sus
niveles de ingresos y de su educación.
• Reorientar el gasto público en salud, con la reducción del gasto en los niveles
secundarios y terciarios, financiando un conjunto de medidas preventivas y de
disminución de la contaminación ambiental.
• Mejorar la gestión de los servicios públicos de salud a través de la descentralización,
promoviendo la diversidad, competencia e información sobre costos y eficacia de las
intervenciones.
Sobre estas consideraciones, amerita destacar cuatro aspectos:
• Tiene que existir mayor participación de los gobiernos, locales y centrales, en sus
papeles de regulación y redistribución de la riqueza.
• La descentralización debe jugar un importante papel, acompañada de poder de
decisión y recursos, bajo políticas o estrategias centralizadas.
• Mayor prioridad a la prevención y promoción, aspectos claves de la APS.
• Enfoque económico, donde debe prevalecer la eficacia, efectividad y eficiencia, sin
que ellos afecte la calidad técnica de los servicios.
La XLVI Reunión del Comité Regional de la Conferencia Sanitaria Panamericana
(Informe Conjunto OPS - CEPAL) en julio de 1994, sobre “Salud, Equidad y
Transformación Productiva en América Latina y el Caribe”, se pronunció por las
siguientes vertientes:
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• Ratifica la importancia de mayor participación del Estado.
• Enfatiza la promoción y la prevención.
• Prevalece el enfoque multisectorial.
• Propone equidad en la asignación de los recursos y eficiencia en su utilización.
• Reclama efectividad en las intervenciones.
• Señala la necesaria vinculación entre la descentralización y la participación
comunitaria.
• Estimula la responsabilidad individual y colectiva sobre su propia salud.
En el documento “La Salud para Todos en el siglo XXI”, en ocasión del 50 Aniversario
de la OMS (1998), dentro del establecimiento de prioridades para la acción, se destacan
entre otras:
• Velar porque las políticas económicas promuevan salud.
• Invertir más en Salud y Educación.
• Promover la financiación macroeconómica suficiente y sostenible de los sistemas de
salud.
• Estimular la distribución del presupuesto entre diferentes zonas geográficas y
servicios.
En el caso de las 10 Metas de Salud Mundiales, de SPT-2020, se inscriben las siguientes
áreas de trabajo:
• Papel del Estado
• Bienestar económico
• Educación
• Equidad
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• Promoción
• Atención Primaria
• Intersectorialidad
• Administración financiera
Se puede resumir y asumir, que se ha dado un importante primer paso de avance: que
todo el mundo hable el mismo idioma. La intervención del estado es imprescindible para
la sustentabilidad, para la equidad, y por su función articuladora de la participación
ciudadana para el logro de objetivos comunes. El mayor desafío, es cumplir estos roles
no solamente con eficacia respecto al cumplimiento de esos objetivos, sino también con
eficiencia, es decir con el menor costo posible.
La descentralización económica y política aproxima las decisiones al ciudadano;
compromete aportes individuales y colectivos; incentiva la eficiencia en la asignación de
recursos y en su utilización. Esa es, por tanto, la forma de organización más adecuada
para encauzar e impulsar la participación social y ciudadana.
La combinación de la descentralización con incentivos a las instituciones cumplidoras de
los parámetros establecidos; la capacitación y el fortalecimiento de la gestión; y el
establecimiento de prioridades claras y objetivos realistas, puede mejorar la calidad y la
eficiencia de los servicios de salud estatales, adoptando medidas que sean eficaces en
función de los costos económicos y los beneficios sociales.
El mercado no brinda a los pobres un acceso adecuado a los servicios clínicos, por lo
tanto, el financiamiento por el sector público de la asistencia clínica se justifica también
en razón del alivio de la pobreza. La evolución histórica de los contextos económicos y
sociales desempeñan un papel determinante en la situación de salud y sus tendencias. Las
modificaciones coyunturales producidas en las relaciones del Estado con los sectores
sociales influyen también, positiva o negativamente, en la salud de la población. El ser
17
humano como centro del desarrollo sustentable y principal productor de la “riqueza
social”, debe vivir con salud y en armonía con la naturaleza.
Recuadro No. 3 Consecuencias para salud y economía de una incorrecta política ambiental
Problema ambiental
Contaminación y escasez del agua
Efecto en salud
Muertes y enfermedades hídricas.
Higiene deficiente en los hogares.
Contaminación del aire y humo en
los interiores de viviendas
Efectos agudos y crónicos en la
salud. Muertes prematuras y toses
infantiles crónicas. Efectos de la
lluvia ácida en agua y alimentos.
Difusión de enfermedades por vectores. Obstrucciones en los drenajes.
Riesgos por desechos peligrosos.
Deficiente nutrición en cantidad y
calidad. Mayores sequías.
Desechos sólidos y peligrosos
Degradación de los suelos
Deforestación
Pérdida de diversidad biológica
Cambios atmosféricos
Inundaciones y avalanchas de lodo
que producen muertes y enfermedades. Desertificación.
Pérdida del potencial de nuevos
medicamentos. Disminuye la
variedad para nutrición.
Desastres naturales. Proliferación de
vectores. Enfermedades debidas al
debilitamiento de la capa de ozono.
Efecto en economía
Disminución de la pesca. Mayor
gasto en suministro de agua potable y
del tiempo de la población.
Limitaciones en la producción por
falta de agua.
Restricciones en el uso de vehículos
y la actividad industrial. efectos de la
lluvia ácida en los bosques.
Contaminación de las aguas subterráneas. Mayor gasto en trabajos de
limpieza y saneamiento.
Pérdida de la productividad de los
suelos. Sedimentación en cuencas
hidráulicas.
Bajo potencial para la futura producción forestal. Erosión de los suelos.
Pérdida de ecosistemas y de recursos
genéticos.
Daños a las inversiones en zonas
costeras. Cambios en la productividad agrícola y marítima.
La salud de la población se deteriora como resultado de políticas económicas que no
llevan una planificación y un análisis de los daños al medio ambiente, ni una vigilancia
para la salud de los trabajadores. El uso eficiente de la energía, el agua y los recursos
forestales, tiene efectos beneficiosos en el medio ambiente. Los efectos negativos deben
vigilarse, analizarse y aminorarse, midiendo constantemente el alcance de políticas
económicas y su relación con el medio ambiente y la salud.
Al basar las políticas de desarrollo y medio ambiente en una comparación de costos y
beneficios y en un detenido análisis macroeconómico, se fortalecerá la protección
ambiental, se lograrán niveles de bienestar crecientes y sostenibles, y se brindará mayor
calidad de vida y más salud.
Figura No. 2. Una relación directa
18
Sufre el capital humano.
Economía no
comprometida
socialmente
Estrategia de
desarrollo
No sostenible
Medioambiente
deteriorado
Baja la productividad.
Insuficiente
calidad de
vida
relacionada
con salud
Deficientes
Servicios de
salud
Se deteriora la economía.
Menos empleo.
Menos ingresos.
Menos programas sociales
Menos desarrollo humano
Una de las formas mediante la cual se puede medir parcialmente el impacto de las
condiciones de salud en la economía, es el cálculo de los años de vida ajustados en
función de la discapacidad (AVAD). Este combina los años de vida saludables perdidos a
causa de mortalidad prematura con los perdidos como resultado de discapacidad. La
pérdida total de AVAD se conoce como carga global de la morbilidad.
Los responsables de formular políticas de salud confrontan decisiones difíciles para la
asignación de los recursos. Una importante fuente de orientación sería medir la eficacia
en función de los costos de las diferentes intervenciones y procedimientos médicos, en su
relación con los beneficios en materia de salud medidos en AVAD ganados. El mismo
método se pudiera aplicar a los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) u otros
indicadores.
En contraposición al carácter netamente cuantitativo del crecimiento, el desarrollo es
definido como un proceso que involucra aspectos cualitativos de la condición humana en
un país, región o continente. Lo que durante mucho tiempo se consideraba un gasto
19
improductivo, la inversión social, constituye en realidad el capital de reproducción
natural capaz de impulsar el desarrollo.
El desarrollo humano, desde la perspectiva del Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD), se concibe no sólo como el ingreso y el crecimiento económico.
Engloba también el florecimiento pleno y cabal de la capacidad humana y destaca la
importancia de poner a la gente, sus necesidades, aspiraciones y opciones en el centro de
las actividades de desarrollo.
El desarrollo humano es un proceso en el cual se deben ampliar las oportunidades del ser
humano, como: disfrutar de una vida prolongada y saludable, adquirir conocimientos y
tener acceso a los recursos necesarios para lograr un nivel de vida decente. Existen seis
dimensiones fundamentales del concepto de desarrollo humano presentado por el PNUD,
que lo diferencian de otros enfoques: la equidad, la sustentabilidad, la productividad, la
potenciación, la cooperación y la seguridad. Este es otro enfoque que mantiene el mismo
idioma.
Se puede afirmar entonces, que sin examinar la distribución de ingresos y las condiciones
reales de vida de la población, no se puede catalogar de satisfactorio el desarrollo cuando
el análisis se realiza solo a partir del nivel alcanzado por el PIB y la supuesta distribución
percápita del mismo. El PIB va dejando de ser el elemento por excelencia para medir
desarrollo, al menos el desarrollo humano, porque:
• Los Costos se han socializado, pero se han privatizado los beneficios.
• El mercado, mejor asignador de recursos, es el peor distribuidor de riquezas.
• El desarrollo económico, no es un asunto esencialmente técnico, sino político, pues
debe contar con el apoyo mayoritario y el beneficio de las mayorías.
20
• El crecimiento económico, no es un fin es sí mismo. Si no eleva el nivel y la calidad
de vida de la población, no es crecimiento real.
• La solución de los problemas de salud y de otros sectores sociales, no se encuentra en
la técnica, sino en la economía y en la política.
En todo este proceso, tiene un espacio fundamental la concepción amplia de la Economía
de la Salud. Con sus análisis, enfoques y metodología, ella va a coadyuvar a la
participación consciente de los diferentes factores que intervienen en el “estado de salud”
y a la utilización eficiente de los recursos humanos, materiales y financieros dentro del
sector salud. En su artículo "El dinero empleado en salud: es un gasto o una inversión",
el Dr. Edgar Cabezas, nos da una interpretación de la amplia concepción sobre la
economía de la salud.
Luego de realizar un análisis de los fondos destinados al sector salud en Costa Rica,
poniendo énfasis en los fondos de la Caja Costarricense del Seguro Social y tras ubicar a
su país entre aquellos con buenos resultados pero con altos costos, señala entre sus
conclusiones: "el mejoramiento de la salud contribuye muy efectivamente al crecimiento
económico de los países, por lo tanto, el dinero que se aplica a esta no es un gasto, es una
inversión". En el mismo artículo fortalece su planteamiento al referirnos al "Informe
sobre desarrollo mundial de 1993. Invertir en salud", editado por el Banco Mundial, en el
cual se consigna, que "el mejoramiento de la salud contribuye al crecimiento económico
de cuatro maneras: 1) reduce las pérdidas de producción por enfermedad de los
trabajadores; 2) permite utilizar recursos naturales, que debido a las enfermedades, eran
total o parcialmente inaccesibles; 3) aumenta la matrícula escolar de los niños y les
permite aprender mejor; 4) libera, para diferentes usos, recursos que de otro modo sería
necesario destinar al tratamiento de enfermedades."
Los principales aspectos de la economía de la salud son recogidos en la siguiente figura.
21
Figura No. 3 Estado de Salud y Atención de Salud. Concepción amplia de la economía de la salud.
Factores
Estado
de
Insumos
Productos
Intermedios
Medio ambiente
Ingresos
Vivienda
Alimentación
Educación
Atención de Salud
Salud
Consultas
Personal médico y
paramédico
Equipos
Medicamentos
Material gastable
Reactivos
Infraestructura
Hospitalizaciones
Exámenes
Análisis
Rayos X, etc.
La Política Cubana
“El Gobierno es la equidad perfecta”
José Martí
En el caso de Cuba, las premisas para la aplicación de una estrategia de desarrollo
integral, estuvieron dadas por la adopción de un sistema socialista. La aplicación de una
política social única dirigida por el Estado, permitió la concentración y distribución de
los recursos disponibles en función de está estrategia. Este enfoque ha demostrado ser
acertado en tiempos en los que la estrechez económica ha provocado fuertes
contracciones en la disponibilidad de recursos.
Cuba no escapa a los embates producidos por las crisis de la economía internacional,
agudizados por la desaparición del campo socialista, y por el bloqueo económico
impuesto por los Estados Unidos de América, incrementado en los últimos años. A pesar
22
de todo ello, se han alcanzado logros relevantes en el campo de la salud, ante los cuales
cabe preguntarse:
¿Por qué la tasa de mortalidad infantil fue de 7.1 x 1000 nacidos vivos en 1998?
¿Por qué hace 10 años que se cumplió en el país con la meta de SPT-2000?
¿Por qué están erradicadas o reducidas muchas enfermedades infectocontagiosas?
¿ Por qué la esperanza de vida al nacer es de 75 años?
Estos indicadores forman parte de los analizados por el PNUD para determinar el nivel
de desarrollo humano de los países. Las interrogantes arriba expresadas tienen sus
respuestas en decisiones fundamentales como son:
• Una mantenida voluntad y decisión política por parte del Estado Cubano, en la
prioridad que concede a la salud pública.
• La descentralización del poder y de los recursos.
• El presupuesto para la atención a la salud crece año por año, manteniendo una
adecuada relación con el PIB.
• Prioridad en la promoción, prevención y atención primaria de salud.
• Inversión sostenida en el desarrollo científico y técnico.
• Consecuente formación y constante capacitación de los recursos humanos.
• Educación universal y gratuita, conjuntamente con otros beneficios sociales.
• Un alto nivel de participación popular.
Osea, que también se habla el mismo idioma que actualmente circula a nivel
internacional; con la única ventaja de que se llevó a la práctica tempranamente; ya que
con el triunfo de la Revolución, se priorizó esta importante y noble actividad. El
desarrollo alcanzado por el sector salud en Cuba a raíz del proyecto social acometido en
1959, es uno de los elementos que más ha influido en el mejoramiento de su potencial
humano.
23
El Sistema Nacional de Salud Cubano viene realizando importantes reformas, a partir de
los años 60. Durante más de 40 años se ha producido un proceso dinámico de cambios,
que han respondido a las necesidades y realidades del país.
Recuadro No. 4 Momentos trascendentales en los avances del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Década de los 60s
Creación del servicio médico rural
Creación de las áreas de salud y los policlínicos
Creación del Sistema Nacional de Salud
Implantación de los programas de EDA y campañas de vacunación
Década de los 70s
Creación del policlínico Comunitario y de la medicina de la comunidad.
Descentralización de la docencia médica
Descentralización del sector salud hasta el nivel municipal
Implantación del programa de Atención Materno Infantil
Década de los 80s
Creación del modelo de medicina familiar
Desarrollo de las especialidades médicas
Introducción de tecnologías de avanzada
Desarrollo de la industria médico farmacéutica
Década de los 90s
Perfeccionamiento de la gestión del sistema y cambios de estilo de trabajo
Reorientación y fortalecimiento del modelo de medicina familiar
Revitalización de los hospitales
Los objetivos principales de la reforma del SNS cubano en los años noventa se sitúan en
la batalla por alcanzar al mismo tiempo eficiencia, calidad, equidad, sustentabilidad en
los servicios de salud y en el sector en general. Estos objetivos se alcanzarán apoyados en
los procesos de descentralización, participación comunitaria, intersectorialidad y
perfeccionamiento de la gestión.
El presupuesto estatal financia totalmente el sistema de salud de Cuba. El Estado ofrece a
la población servicios gratuitos de prevención, curación y rehabilitación, que abarcan
desde la atención primaria hasta la asistencia hospitalaria, las investigaciones
diagnósticas, los medicamentos para enfermos hospitalizados, embarazadas y otros
grupos especiales.
24
Los gastos de la economía familiar están dirigidos a la adquisición de medicamentos para
pacientes ambulatorios, las prótesis, los lentes y otros artículos similares. Todos los
precios son subsidiados por el Estado, que presta además ayuda a personas de bajos
ingresos.
Las limitaciones materiales del país no han impedido el incremento de los gastos en
moneda nacional del sector salud, los cuales son reflejo de la voluntad política de
mantener los logros alcanzados. En 1994, el gasto en salud pública ascendió a 1 061.1
millones de pesos, que representa un incremento en 17% más que el gasto en 1989. En
cuanto al gasto en divisas, que en 1989 ascendía a 230 millones de dólares, en 1994 cayó
hasta 75 millones de dólares.
Recuadro No. 5 Gastos del sector salud y su comparación con el PIB y el presupuesto del Estado.
Período 1990-1998
Años
Gasto
Gasto salud x habitante
% del PIB
% del Presup.
(millones de pesos)
(pesos)
1990
1 045.1
98.6
5.3
6.6
1991
1 038.5
97.1
6.4
6.3
1992
1 038.9
96.2
7.0
6.6
1993
1 175.8
107.9
7.8
7.4
1994
1 116.4
106.0
6.1
7.5
1995
1 221.9
111.1
5.6
8.0
1996
1 310.1
119.1
5.7
9.6
1997
1 382.9
125.3
6.0
10.9
1998
1 473.1
132.4
6.4
13.1
Fuente: MINSAP, Anuario Estadístico 1998. Centro de Investigaciones del Ministerio de Finanzas.
Entre 1990 y 1994 se manifestó una reducción de los gastos de atención hospitalaria, de
487.8 a 480.0 millones de pesos y un incremento de los destinados a la atención primaria,
de 299.8 a 383.5 millones de pesos.
Estos gastos se corresponden con el incremento de la atención primaria expresado en
número de consultas, lo que se puede apreciar en el Recuadro No. 6. Se observa, que ha
25
continuado el crecimiento tanto en las consultas de la APS como en la atención
secundaria. Comparativamente, la distribución porcentual deja ver la prioridad
establecida por el Sistema Nacional de Salud.
Recuadro No. 6
CONSULTAS EXTERNAS POR TIPO DE UNIDAD
Tipo de Unidad
Hospital
Policlínico
Otros
TOTAL
1970
1980
5 292 181
14 973 670
1 238 761
21 504 612
1997
6 518 669
21 962 705
1 518791
30 000 165
8 828 295
48 299 713
610 294
57 738 302
DISTRIBUCION PORCENTUAL
Hospital
Policlínico
Otros
TOTAL
Fuente: MINSAP. Anuario Estadístico 1997.
24.6
69.6
5.8
100.0
21.7
73.2
5.1
100.0
15.3
83.6
1.1
100.0
En plena crisis económica se adopta un conjunto de medidas orientadas a mantener los
logros alcanzados, sin tener que aplicar las recetas neoliberales, al considerar que la
responsabilidad sobre el desarrollo de los servicios sociales es del Estado. Algunas
medidas son orientadas hacia la consecución de mayores beneficios para los grupos más
vulnerables: el niño, la mujer y los ancianos.
Para lograrlo se ratificaron los principios elementales de la Salud Pública Cubana; que el
sistema de salud continuara siendo totalmente financiado por el presupuesto estatal y
mantener la cobertura, gratuidad y accesibilidad total a los servicios de salud por toda la
población. Estos principios van acompañados de una estrategia, donde se destaca el
fortalecimiento de la descentralización, la intersectorialidad y la participación
comunitaria, dirigidos a lograr una mayor movilización de recursos y otros efectos de
impacto económico y social. Se plantean además objetivos de trabajo para incrementar la
26
eficiencia, la equidad y sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, especialmente en
términos financieros.
El hecho de que se mantenga una creciente asignación de recursos en medio de escasez
de los mismos, no significa en modo alguno que se haya alcanzado la eficiencia
necesaria. Al tomar conciencia de la necesidad de trabajar con eficiencia, se han venido
dando pasos, desde la década de los 80s. Con el establecimiento de los costos
hospitalarios, se buscaban los primeros elementos para medir la eficiencia interna y
utilizarla como instrumento de trabajo por parte de los equipos de dirección y colectivos
laborales. Recientemente se ha trabajado con los costos en la atención primaria y en el
Programa Nacional de Medicamentos, como elementos de gran peso en los gastos del
Sector Salud.
Paralelamente a estos procedimientos, se ha venido creando una cultura económica, sobre
todo en los profesionales y técnicos de la salud, que son decisores fundamentales en la
utilización de los recursos. Para ello se efectúan cursos, conferencias, diplomados,
simposios y la recién comenzada Maestría en Economía de la Salud. Por otra parte, el
Ministerio de Salud Pública ha elaborado un Proyecto de Fortalecimiento de las
Capacidades Nacionales de Economía de la Salud de Cuba, que con el apoyo de la
Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, prevé
cuatro vertientes fundamentales:
1. Elevación de la eficiencia en la atención de salud.
• Contempla un Taller Nacional sobre Eficiencia Hospitalaria, otro sobre Eficiencia
en Atención Primaria, y uno sobre Aspectos Macroeconómicos de la Eficiencia en
Salud Pública.
2. Formación de especialistas de alto nivel en economía de la salud.
27
• Contempla la preparación dentro y fuera del país; intercambios con experiencia en
otros países; y la creación del Centro de Referencia y Difusión Bibliográfica de
Economía de la Salud.
3. Promoción de investigaciones.
• Contempla el análisis del proceso de redimensionamiento en la atención
hospitalaria y otras investigaciones.
4. Desarrollo de la planificación local.
• Contempla tomar la experiencia de lo ya ejecutado en un municipio de la
provincia Holguín, para extenderla a otros municipios del país.
Sin abandonar los necesarios análisis de la eficiencia dentro del sector, se preparan
condiciones para perfeccionar los enfoques y toma de decisiones en el contexto
macroeconómico, utilizando adecuadamente los métodos completos de evaluación
económica; como costo-efectividad, costo-beneficio y costo-utilidad. Entonces estaremos
en condiciones de dar respuesta a otras interrogantes:
¿ Cuánto destinar a la APS y cuánto a la atención Secundaria?
¿ Cuánto destinar a recursos que disminuyan la estadía hospitalaria?
¿ Cuánto destinar a equipos de tecnología muy sofisticada?
¿ Cómo modernizarse y adaptarse al entorno económico?
¿ Cómo enfrentar otras determinantes que influyen en Salud?
Las respuestas acertadas a estas y a otras interrogantes, tendrán la necesaria
correspondencia en cómo darle una utilización más eficiente a la parte de PIB que se
dedica a la salud. Osea, no sólo es cuánto del PIB, sino también dónde.
En el mes de febrero de 1999, en el marco del taller sobre Macroeconomía y Salud
efectuado en la Ciudad de La Habana, funcionarios de la OMS plantearon algunos
aspectos a tener en cuenta en el trabajo por la eficiencia. Afirmaron, que lograr la
eficiencia de por si no es tarea fácil, en primer lugar debe existir una política social
28
eficiente. La porción del PIB que se dedica en Cuba al sector salud es suficiente y los
indicadores obtenidos corresponden a sistemas de países desarrollados, por lo que se
puede inferir que Cuba muestra eficiencia en su sistema de salud.
No obstante debe estudiarse una modificación en la composición del gasto, para obtener
mayor eficiencia estructural (económica y funcional). En ese sentido vale la pena centrar
el análisis en aspectos tales como el recurso humano, la dotación de camas, la tecnología
sanitaria, y la proporcionalidad del gasto entre la atención primaria y secundaria.
No cabe la menor duda, que continuar perfeccionando y fortaleciendo la APS, para
obtener un mayor impacto en el Sistema Nacional de Salud, debe ser tarea prioritaria. Las
decisiones de descentralizar aún más determinados servicios, el establecimiento del
Sistema Integrado de Urgencias y el comienzo de cursos diplomados en varias áreas para
los especialistas en Medicina General Integral, permitirán una mayor satisfacción de la
población, al lograrse una atención con prontitud y calidad, y una eficiencia integral del
sistema.
Es posible potenciar la gestión local, con una participación más consciente y activa por
parte de los sectores, lideres formales e informales, y de la comunidad. Deben tomarse
experiencias e ir generalizando la Estrategia de Desarrollo Municipal, la que contribuye a
la consecución de mejores resultados, en menor tiempo y a menor costo.
La planificación es otro elemento clave. A través de sus diferentes métodos debe servir,
entre otros objetivos, para liberar recursos ociosos, que pueden ser reasignados para
mejorar la cobertura, como en el caso de las camas, los recursos humanos; la tecnología
sanitaria, etc. Un problema que se aproxima para la planificación, es el crecimiento
acelerado del número de personas en la tercera edad. Como resultado de los niveles de
salud la esperanza de vida al nacer alcanza los 75 años. En estos momentos, año 1999, el
adulto mayor constituye el 12% de la población y para el año 2020 será del 25%. Esta
29
situación tendrá una importante repercusión socioeconómica sobre el país y sobre el
Sistema Nacional de Salud, porque ello aumenta la necesidad de atención de
enfermedades más complejas y costosas.
Como consecuencia de todo lo abordado hasta aquí, se hace necesario considerar la
reorientación de las inversiones en el sector salud, lo que jugará un papel decisivo en la
necesaria eficiencia a la cual aspiramos. Los ingresos en moneda libremente convertible
(MLC) por el propio sector de salud, para su autofinanciamiento, crecieron de un 5% en
1989 al 30% entre 1996 y 1998, pero aún existen mayores potencialidades que pudieran
aprovecharse a partir de un rediseño de los mecanismos, nuevas alternativas,
descentralización, precios y promoción.
Por último, debe existir precisión en la selección del método de evaluación económica a
ser aplicado, en acuerdo con el subsistema de atención que se analice y los objetivos que
se persigan. Siempre debe prevalecer un análisis de costo-eficacia a priori.
En toda esta estrategia por la eficiencia, deben irse introduciendo incentivos que
impulsen a trabajar por ser cada año más eficientes. Se pudiera comenzar por la entrega a
las entidades de salud, de una parte de los ahorros logrados con la calidad mantenida, los
cuales serían utilizados en beneficio de sus propias instalaciones y de los pacientes que
las visitan. Otros incentivos se pueden encontrar en las áreas de atención al hombre y el
trabajo con la comunidad, por solo citar dos ejemplos más.
El desarrollo de los recursos humanos - factor de sostenibilidad.
Para la formación de una cultura económica en el sector salud se han desarrollado
distintas actividades académicas. Los dos territorios que más han avanzado en ese sentido
son Ciudad de la Habana y Santiago de Cuba.
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La Facultad de Salud Pública de Ciudad de La Habana organizó los primeros cursos de
Economía de la Salud, que han ampliado sus temáticas y abarcan actualmente, desde la
Introducción a la Economía de la Salud hasta la Farmacoeconomía. El Diplomado en
Economía de la Salud, ha permitido una mayor participación de los profesionales del
sector. Su apertura constituyó una estrategia del MINSAP, para ir preparando
progresivamente a sus directivos, activos o potenciales, en esta disciplina. Ahora se
trabaja en dar comienzo a la Maestría en Economía de la Salud.
El Diplomado en Economía de la Salud de la Facultad de Ciudad de la Habana se imparte
a tiempo completo y su objetivo es que los estudiantes adquieran conocimientos y
habilidades en este tema, que les permitan asumir tareas básicas de carácter económico y
gerencial en el Sistema Nacional de Salud y otros organismos vinculados al mismo.
El diplomado se imparte en dos etapas. En una primera, se desarrolla un curso básico, el
cual es impartido en conferencias, clases prácticas y trabajos en grupo. El contenido
teórico y práctico permite a los estudiantes “aprender haciendo”. Las discusiones de
casos permiten desarrollar la capacidad para la iniciativa personal. En una segunda etapa
se realizará un trabajo práctico para estimular la aplicación de conceptos, métodos y
habilidades incorporados durante la primera etapa. Ese trabajo será presentado ante
tribunal docente para obtener el título. Entre los profesores que imparten docencia en
este diplomado se encuentran tres doctores en ciencias económicas, un doctor en ciencias
médicas, dos masters y un especialista de primer grado en epidemiología.
En Santiago de Cuba también se comenzó con cursos y talleres, hasta que recientemente,
en enero de 1999 se dio inicio a la Maestría en Economía de la Salud. La misma ha sido
preparada de conjunto entre el Instituto Superior de Ciencias Médicas y la Facultad de
Ciencias Económicas de la Universidad de Oriente. Este elemento debe tenerse en cuenta
para obtener la calidad que se requiere. Aparejado a este proceso capacitante y
31
atendiendo al desarrollo alcanzado por esta disciplina en el territorio, el MINSAP aprobó
la creación de la cátedra de Economía de la Salud, la cual se desempeñará con las
características siguientes:
1. Modalidades que se deben atender:
• Alumnos de Pre y Postgrado: maestría, diplomado, cursos, talleres, conferencias,
investigaciones.
En el caso de pregrado, para los alumnos de quinto año se debe tramitar el cambio de la
asignatura Administración de Salud, por la de Economía de la Salud, con un incremento
en el fondo de tiempo. Cualquiera de estas actividades, no solo se desarrollará en los
marcos geográficos de la provincia Santiago de Cuba, sino que pueden ser territoriales o
nacionales.
2. Programa de Actividades:
• Maestría: atender el desarrollo integral de la Maestría de Economía de la Salud
coadyuvando al mejor desempeño docente; facilitando el acceso a la bibliografía
adecuada y actualizada; así como las condiciones necesarias para una docencia de
calidad. Introducir en el resto de las maestrías la asignatura de Economía de la
Salud.
• Diplomados: trabajar en la conformación del diseño de esta modalidad para
comenzarlo en el curso de este año 1999.
• Cursos: desarrollar los cursos de Introducción a la Economía de la Salud, Enfoque
Lógico, Computación, Administración Estratégica Local, Gerencia Hospitalaria,
Gerencia en Salud, Salud Comunitaria y Proyectos de Investigación.
•
Talleres en temas como Costos en la Atención Primaria, Calidad de la
Información Contable, Recolección del Dato Estadístico, Repercusión de la APS
en el Nivel Secundario.
32
• Conferencias de Macroeconomía y Salud, Redimensionamiento Hospitalario,
Financiamiento del Sector Salud en las Américas, Las Reformas en el Sector
Salud y la Eficiencia Económica.
• Investigaciones en los temas: Impacto del Proyecto de Desarrollo Municipal en la
Cooperación MINSAP–OPS, Aprovechamiento de las capacidades del Adulto
Mayor y su repercusión Socio–Económica.
3. El cuerpo profesoral del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba,
que impartirá docencia en la ya iniciada maestría en Economía de la Salud, en el
Diplomado de Economía de la Salud y en los cursos cortos, está compuesto por: 7
Doctores en Ciencias, 3 Master en Economía, 1 Profesor Titular, 1 Profesor Auxiliar
y 4 Profesores Asistentes.
En su proyección al exterior, las instituciones cubanas esperan promover el intercambio
de experiencias académicas con otras instituciones y con profesionales de dentro y fuera
del país; gestionar cursos de actualización para el personal docente; crear condiciones
para promocionar nuestros cursos a nivel internacional y elaborar proyectos en vertientes
de trabajo que contribuyan a la sostenibilidad del programa docente. Se debe priorizar la
bibliografía, los medios de enseñanza y los recursos humanos de alto nivel.
Como se podrá apreciar, estas posibilidades de formación y capacitación coadyuvarán a
la formación de profesionales con alto nivel de conocimiento en el tema de la Economía
de la Salud y un mejor enfoque para la toma de decisiones por los directivos del Sistema
Nacional de Salud y profesionales en general.
33
Bibliografía consultada:
1. Cabezas S., Edgar. El dinero empleado en salud: es un gasto o una inversión. Gestión.
Revista de ciencias administrativas y financieras de la seguridad social. Volumen 4, No. 1,
primer semestre 1996. Caja Costarricense de Seguro Social.
2. Finot, Iván. Descentralización y participación en América Latina. ILPES, Chile. Mayo 1996
y Mayo 1997.
3. Flores, José M. Economía, Salud y Modernización 1982-1993. IMSS, México.
4. Houriet, Silvie. Evolución Macroeconómica y Salud en Cuba. OMS, Ginebra. 1998.
5. Lasprilla, Enrique. Gasto y Financiamiento del Sector Salud. Ecuador. 1996.
6. Lobo, Félix y Velázquez, Germán. Los Medicamentos ante las nuevas realidades
económicas. OMS, Ginebra. 1997.
7. Nakajima, Hiroshi. Discurso en la Cumbre de Ministros de Salud del Movimiento de Países
No Alineados. La Habana, Cuba. Junio 1998.
8. Soberón Acevedo, Guillermo. Martínez Narváez, Gregorio. La descentralización de los
servicios de salud en México en la década de los ochenta. Revista Salud Pública de México.
Volumen 38, No. 5. Septiembre-octubre, 1996.
9. Yépez, Patricio; Montalvo, Gabriel y Miyar, Rolando. Cooperación técnica y movilización
de recursos para el desarrollo local. OPS/OMS Cuba. 1998
10. Banco Mundial. Desarrollo y Medioambiente. Informe Anual 1992.
11. Banco Mundial. Invertir en salud. Informe Anual 1993.
12. Banco Mundial. Hacia un desarrollo sostenible. Informe Anual 1994.
13. Revista Correos de la UNESCO. Julio y Agosto 1998
14. Revista CERES de la FAO. Septiembre y Octubre 1993
15. MINSAP. Indicadores Básicos 1997 y 1998. Cuba
16. MINSAP. Anuario Estadístico 1997 y 1998. Cuba
17. OPS/OMS. La descentralización, los sistemas de salud y los procesos de reforma del sector.
Valdivia, Chile. Marzo 1997.
18. OPS. La Salud en Las Américas. Edición 1998.
19. OPS. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Volumen 109, No. 5 y 6. 1990.
20. OMS. Documento “Salud para Todos Siglo XXI”. Ginebra. 1998.
21. OMS. Informe sobre la Salud en el mundo. Ginebra. Marzo 1998.
22. PNUD/CIEM. Investigación sobre el desarrollo humano en Cuba, 1996. Cuba. 1997.
23. Documento Proyecto para el Fortalecimiento de las Capacidades Nacionales de Economía de
la Salud de Cuba. MINSAP. Marzo 1998.
24. Programa Nacional de Medicamentos. MINSAP Cuba. 1994.
25. El Sistema de Salud del Canadá. Revista OPS. Marzo 1997.
26. Mandatarios comprometen mejorar condiciones de salud. Boletín OPS. Mayo 1998.
27. Informe del I Seminario sobre Economía y Salud. Antigua, Guatemala, Abril 1991.
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