Articulación normal y en pac. Hemofílicos

Artropatias hemofilicas
►
CURSO REGIONAL DE TERAPIAS CON RADIONÚCLIDOS.
Buenos Aires - Argentina Marzo 12 a 16 de 2012
Tratamiento
de la sinovitis en
pacientes con
Hemofilia
Horacio A Caviglia MD PhD
Sangrado en la articulación
Inflamación
de la sinovial
Daño del
cartílago
CARTILAGO
Sangre
Cartílago
articular
Efecto
tóxico directo
Roosendall and cols et al
Inhibición
Síntesis de
proteoglicanos
Journal of Bone and Joint Surgery, 80, 540–545
SINOVIAL
Nuevo
Bleeding
Sangrado
Depósito
hemosiderina
Proliferación
Synovial
Neovascularización
Sub-Synovial
Induce
genes
Proliferación
celular
Estimulación
Citokinas
inflamatorias
Interleukin 1
Interleukin 6
TNF
Destrucción
Cartílago
articular
ARTICULACION
BLANCO
Mas de
3 sangrados
en 6 meses
ARTICULACION EN RIESGO
Mas de
2 sangrados
en 6 meses
PROFILAXIS SECUNDARIA
ARTICULACION
BLANCO El paciente
debe ser
tratado
Sinoviortesis
química
Emicina
Rifampicina
Sinovitis
Sinoviortesis
radioactiva
P 32
Synovectomia
Química
Emicina
Rifampicina
Muy buenos
Resultados
en pequeñas
articulaciones
Tobillo
Codo
Caviglia et al. Clin Orthop Relat Res 343:30-36
La sinovitis crónica
es todavía una
complicación habitual
de la hemartrosis
recurrente
A pesar de contar con
el tratamiento
sustitutivo adecuado y
un correcto tratamiento
fisioterápico.
Es posible:
HEMARTROSIS
SINOVITIS
SINOVIORTESIS QUÍMICA ‘80
• BRAZIL
LINDAMARA
BATISTELLA
• VENEZUELA
F. F. PALAZZI
EVALUAR LOS DIFERENTES FACTORES
COEXISTENTES QUE INFLUYEN EN EL
RESULTADO FINAL
EDAD
 TIPO DE HEMOFILIA
 ARTICULACION AFECTADA
 TIEMPO DE LA ENFERMEDAD
 LUGAR DE RESIDENCIA
 CLASE SOCIAL
 HIV
 HIC
 INHIBIDORES

CLASIFICACIÓN
GRADO l SINOVITIS TRANSITORIA, NO SECUELAS DE
SANGRADO, Y
CON MAS DE 3 EPISODIOS EN 6 MESES.
GRADO II SINOVITIS PERMANENTE CON AUMENTO DEL
TAMAÑO DE LA
RODILLA, SYNOVIAL THICKENING???? Y
LIMITACION DEL
MOVIMIENTO.
GRADO III ARTROPATIA CRÓNICA CON DEFORMIDAD AXIAL
Y ATROFIA
MUSCULAR.
GRADO IV ANQUILOSIS
GRADO II
SINOVITIS PERMANENTE
CON AUMENTO DEL TAMAÑO
DE
LA ARTICULACIÓN
Engrosamiento de la sinovial
Y
LIMITACIÓN DEL
MOVIMIENTO.
TRATAMIENTO
• ASPIRACIÓN
• INYECCIÓN DE RIFAMPICINA
( Equal volume aspirated liquid 1 cc 2% lydocaine???)
TRATAMIENTO
• 1 INYECCIÓN POR SEMANA
HASTA QUE LA SINOVITIS REMITA
SITIO DE PROCEDIMIENTO: CONSULTORIO
RESULTADOS
EXCELENTES
BUENA
MALA
• SIN NUEVOS SANGRADOS
• NO SINOVITIS
• RECOBRAR FUNCIÓN ARTICULAR
PREVIA
• NÚMERO DE EPISODIOS DE
SANGRADO
• MEJORÍA DE SANGRADO
• RECOBRA RUNCIÓN ARTICULAR
PREVIA
• SINOVITIS
=
• SANGRADO
=
• NO RECOBRA FUNCIÓN
ARTICULAR
PREVIA
CONCLUSIONES
SINOVIORTESIS QUÍMICA
PROCEDIMIENTO SIMPLE DE BAJO COSTO
ES MÁS EFECTIVO EN PEQUEÑAS
ARTICULACIONES
CONCLUS IONES
EN RODILLAS LOS RESULTADOS FUERON
POCO SASTIFACTORIOS Y REQUIRIERON
UN GRAN NÚMERO DE INYECCIONES
CONSIDERAMOS QUE ES MEJOR USAR
RADIOSINOVIORTESIS
CONCLUSIONES
LA ALTA INCIDENCIA EN PACIENTES
DE BAJA CLASE O DE AREAS RURALES
ES PROBABLE QUE
NO TENGAN ACCESO AL TRATAMIENTO
S YN O V I O R T E S I S
RADIOACTIVA
El mejor
resultado
es
en grandes
articulaciones
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Inyectando un
Beta emisor radiofarmaceutico
dentro de la articulación
ablacionando la sinovial
Rapidamente fagocitado
por los sinoviocitos
Distribuido dentro
De la sinovial
Una vasculitis
resulta por el
Efecto de la
radiación
Que ocluye la
circulación
Para obtener la ablación de la sinovial
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
er
1
Au 198
Vida media
(2.7 días)
Experiencia
partículas pequeñas
(20-70 μm)
Penetración
(4 mm)
Beta
Gamma
Radiación
Determinación
del drenaje
Escapa al sistema linfático
Ahlberg Excerpta Medica,1971:212-215
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Partículas
(500-2000 μm)
Penetración
2.2 mm
Vida media 14.3
días
P 32
No Emisión
GAMMA
Algunos paciente
drenan al
sistema linfático
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Re 186
Penetración
1.2 mm
Vida media 3.7
días
9 % Emisión
GAMMA
NO
drena al sistema
linfático
Costoso
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Y 90
Penetración
3.6 mm
Vida media 2.7
días
NO Emisión
GAMMA
NO
drena al sistema
linfático
Costoso
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Fernandez Pallazi
Caviglia
Clasificación
Grado-1 articulaciones Target
Grado-2
Articulaciones
agrandadas, disminución
grosor sinovial y pérdida
muscular
Grado-3
Artropatía crónica
rango de
movimiento
(contracturas) y
deformidades
axiales
Grado-4
Gran disminución
del grado de
movimiento o
anquilosis fibrosa u
ósea
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
INDICACIONES
Grado-1 Articulaciones Target
Grado-3
Artropatía crónica
rango de
movimiento
NO
(contracturas) y
deformidades
axiales
Grado-2
Articulaciones
agrandadas, disminución
grosor sinovial y pérdida
muscular
Grado-4
Gran disminución
del grado de
NO o
movimiento
anquilosis fibrosa u
ósea
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
ContraINDICACIONES
Grado-3 Artropatía Cronica
Grado-4
Anquilosis
Presencia de
episodios agudos de
sangrados al tiempo
de inyección
Lesion o infección
de piel en el área de
la articulación
Ruptura de
quistes popliteos
Presencia de
quistes óseos
Menores de
2 años
Embarazo
OBJETIVO
Evaluar los resultados clínicos
En pacientes con sinovitis hemofílica
tratados con P32 enriquecido con
fosfato cromico
Para prevenir
el drenaje
al sistema linfático
Material & Método
65 pacientes hemofílicos hombres
edad: 4-51 años
15 años
Hemofilia A 58 pacientes (89.2%)
Hemofilia B 7 pacientes (11.8 %)
Material & Método
65 pacientes hombres hemofílicos
Pacientes hombres
Hemofilia 64
severa
Hemofilia 1
Moderada
3 pacientes presentaban inhibidores
FVIIa
Material & Método
Rodilla
(62)
30 rodillas derechas
32 rodillas izquierdas
► Codo
(3)
2 codos derechos
1 codo izquierdo
►
Material & Método
Tiempo promedio de
sinovitis
►
29 meses
(6- 58) meses
Material & Método
Tratamiento previo
34 pacientes ( 52.3 %)
► 32 Sinovectomía química
1 Artroscopía
1 inyección de esteroides
►
Material & Método
Radiosinovectomía
con fostato enriquecido
coloidal P-32
La actividad del coloide no es mayor
37-74 MBq
(Megabecquereles = 1-2 mCi)
Material & Método
Obtención del Consentimiento informado
Realización de rutina de laboratorio
X-ray
Ecografía
Centellograma de 3-fases,
Con controles a 3 y 6 meses MDP
Material & Método
►
Evaluación Clínica
Estado de las articulaciones
involucradas
Grado 1
4 pacientes
Grado 2
61 pacientes
(6.1 %)
(93.9 %)
Material & Método
►Evaluación
Clínica
Movilidad R.O.M
Requerimientos de
factores
antihemofílicos ( AFH)
Corticoides o analgesicos
DOLOR
escala análoga
0 -10
Objetivo
Subjetivo
Material & Método
►Procedimiento
La administración de radio coloides
por radiosinovectomía
Equipo para
inyección estéril
Terapia de
reemplazo
Pre-operatoria
Staff
Medico aumento AHF
A 30 %
entrenado
Material & Método
►Procedimiento
Anestesia local
En pacientes jóvenes o que no
cooperan, sedaciones o anestesia
general puede ser necesaria
Material & Método
► Procedimiento
Punción articular
Acarrea el mismo riesgo
De cualquier punción articular
ROM
Deben seguirse estrictas
reglas
De asepsia
Punción de todas las articulaciones aparte de la rodilla
Deben ser realizadas bajo guía radioscopía (X-ray)
o ecográfica
Material & Método
►Procedimiento
ASPIRACIÓN
ASPIRACIÓN
de la
articulación
ROM
es necesaria
Material & Método
Dosis de P32 recomendada
Adultos es 1 mCi en rodillas
0.5 mCi en pequeñas articulaciones
Niños es 0.5 mCi en rodillas
0.25 mCi en pequeñas
articulaciones
Material & Método
►Procedimiento
Inyección
Inyección del radiofármaco
dentro de la articulación con
jeringa especial
ROM
Después
de la inyección
Pasar por la aguja 1 ml
De Solución salina
Esto previene la complicación de lesión de partes blandas
si el radiofármaco fluye fuera de la articulación
Material & Método
►Procedimiento
Distribución
de agentes
radiofarmaceúticos
Manipular la articulación en
todo el rango de movimiento para
distribuir las partículas radioactivas
ROM
a través del
espacio articular
Scan post terapeútico con cámara
Gamma para confirmar la distribución
Del radiofármaco en la articulación
Material & Método
►Procedimiento
Inmovilizar la articulación inyectada
Con férula por 2 o 3 días
Centellograma post terapia debe ser
ROM
realizado para determinar la
migración del radioisótopo 2 o 3
días post infiltración.
Actividades atléticas vigorosa estan prohibidas por 1 mes
Material & Método
► Evaluación
Clínica
15 PACIENTES
RIFAMPICINA+ ALBUMINA 99mTC
Edad promedio 14 años
Tiempo de sinovitis 25 meses ( 1 -63)
Mismos criterios de inclusión y exclusión
Ningún paciente recibió tratamiento
previo en la articular
RES ULTADOS
Excelente : pacientes curados
Buenos : la sinovitis presente pero el
paciente reduce más de 50%
de la hemartrosis y el consumo de
concentrados
ROM
Regular : la sinovitis es presente pero el
paciente reduce menos del 50%
De la hemartrosis y el consumo de
concentrados
Malos: pacientes sin cambios
RESULTADOS
Excelentes : 38 pac 58.5 %
Buenos : 18 pac 27.7 %
Regular : 9 pac 13.8 %
ROM
Malos : 0 pac
RES ULTADOS
Excelente 38 curados
Buenos 18 > ROM, reduce dolor ,AFC
Regular 9 = ROM = dolor < AFC
ROM
Malos 0 = ROM = dolor = AFC
RES ULTADOS
NO Hemartrosis post-punción
No lesiones de piel
1 año control ( 3 -6 y 12 meses)
ROM determinaciones
No muestra drenaje al sistema
linfático
RESULTADOS
15 paciente tratados con Sinoviortesis
química
4 pacientes tienen buenos resultados
(26.7 %)
6 pacientes tienen pobres resultados
(40 %)
5 pacientes tienen malos resultados
(33 %)
CONCLUSION ES
Compañías Argentinas (Bacon Lab)
Han desarrollado un nuevo P32
enriquecido
Con fosfato chromico
Para prevenir la difusión al sistema
linfático
CONCLUSIONS
Excelentes o buenos
resultados
86.2 %
CONCLUSIONS
ItNinguna
was effective
nueva
complicación
in 86.2 % fue
demostrada
of the patients
por el
uso de radiofármacos
SINOVIANGIOLISIS
Ablación selectiva
de la sinovial por
deprivación vascular
OBJETIVO
Limita angiogenesis
Corta el circulo vicioso
hemartrosis-sinovitis
OBJETIVO
Previene
daño
del cartílago
articular
Mejorando la calidad de vida en pacientes con sinovitis
OBJECTIVO
Permitir un efectivo
tratamiento
fisiokinésico
Cuando embolizar ?
Articulación
blanco
Sinovitis grado II
Sinovitis grado III
Control sangrado
Qué arteria ?
Arteria
genicular
Medial
Pequeña y
dificultosa
para identicar
Editors: Uflacker, Renan
Title: Atlas of Vascular Anatomy: An
Angiographic Approach, 2nd Edition
Copyright ©2007 Lippincott Williams &
Wilkins
Arteria genicular media
Pequeña
y
dificultosa
para
identificarse
Circulaciòn sinovial
Embolización arteria
genicular
Pre-embolización
Post-embolización
Qué arteria ?
Areas
Hiperhémica
Blush
Editors: Uflacker, Renan
Title: Atlas of Vascular Anatomy: An
Angiographic Approach, 2nd Edition
Copyright ©2007 Lippincott Williams &
Wilkins
Editors: Uflacker, Renan
Title: Atlas of Vascular Anatomy: An Angiographic
Approach, 2nd Edition
Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins
Correlaciòn RMN-Angiografia
Proliferación sinovial
Hipervascularización
Técnica
angiografía de rodilla
Art. Genicular media
Art. Genicular sup.
Embolización
selectiva
Recurrente
Tibial anterior
Embolización del pseudoaneurisma
Artroscopia
pseudoaneurisma genicular media
Becher, 2008
Qué elementos deben
Ser utilizados para embolizar
Gelatina esponjas
(spongostan, curaspon, gelfoam)
PVA particulas de 300 micrones
Coils
Anatomia vascular del codo
Anatomia vascular del codo
Arteria
radial
Arteria radial recurrente
Radiales colaterales
Cubital anterior
Arteria
Arteria recurrente
Cubital
Angiografia del codo
A. Radial recurrente que se
anastomosa con ramas radiales
colaterales
Post-embolizaciòn
Arteria Recurrente
Cubital Anterior
Arteria Cubital Posterior
Ramas radiales
colaterales
Bs As Experiencia
• Sept. 2007 a Oct. 2009
• 14 ptes (13 rodillas -3 codos)
• Edad 12 a 39 años
• 12 A severo, 1 B moderado,
• Sinovitis con recurrente hemartrosis ,
• Limitación funcional , imposible de participar
en una rehabilitación.
Resultados
• 100% suceso técnico
Identificaron 1-5 hipervascular
blush arterias y la embolización
fue realizada
No hubo complicaciones mayores
• No efectos adversos
Resultados
Disminuyen el uso
de factores antihemofílicos
ROM
Mejora la calidad de vida
Mejora la actividad física
caminar, deportes como bicicleta,
uso de escaleras, etc)
Resultados
1 paciente tuvo
que ser
re-embolizado
a los 6 meses
OBJETIVO
Limitar angiogenesis
Cortar el feed-back hemartrosis-sinovitis