COMENTARIOS CLÍNICOS Aspectos legales de la atención médica

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COMEN TA R IOS CLÍN ICOS
As pe cto s le gale s de la ate nció n mé dica
a dro g o de pe ndie nte s
A. Madoz-Gúrpide, E. Baca-García, E. Ochoa Mangado y M. Lozano Suárez
S ervicio de Psiquiatría. Hospital Ram ón y Cajal. Un iversidad de A lcalá. Madrid.
Intro ducció n
Las toxicomanías constituyen un importante campo
de patología psiquiátrica con vastas implicaciones externas. El mundo de las drogas no redunda exclusivamente en el sujeto consumidor, con afectaciones orgánicas claras (contagio y enfermedad por el virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1 [VIH-1 ], hepatitis
C., etc.) y psiquiátricas desestructurantes, sino que extravasa este contexto para convertirse en una fuente
de conflictos en el ámbito social 1-3 . Su amplia prevalencia unida a las connotaciones psicosociales 4 hacen
de estas patologías enfermedades de amplio impacto.
El cambio de mentalidad en el estudio de la enfermedad
adictiva a drogas no sólo se ha plasmado en diferentes
perspectivas sanitarias, sino que también, y de manera
evidente, ha propiciado un viraje en el rumbo de las
directrices que la actual legislación al respecto ha tomado 5-7 . La repercusión de las drogas en el índice de
delincuencia 8,9 y el fracaso de anteriores fórmulas represivas de política criminal han abierto las puertas a una
legislación más generosa con el problema global 10,11 .
La aplicación del Nuevo Código Penal del año 1995 12
en lo relativo al tratamiento penal de las toxicomanías
ha supuesto pocas novedades a decir de los autores, algunas de ellas, sin embargo, de relevancia 5,6 . No existe
una valoración común y la aplicación de cada una de
las medidas propuestas destapa un conjunto de opiniones encontradas, si bien en su espíritu se aprecia una
mayor tendencia hacia la defensa social y el principio
de resocialización de los delincuentes toxicómanos.
El presente trabajo trata de resumir el tratamiento
penal, bajo la perspectiva del Nuevo Código Penal,
de aquellos sujetos toxicómanos delincuentes. Dicha
situación penal condiciona en gran número de pacientes toxicómanos su terapéutica médica.
Mo dificacio ne s de la re s po ns abilidad criminal
La imputabilidad queda definida como el fundamento
de la culpabilidad 1 1 ,1 3 y supone un desglose de facultades en el ser humano, de las que se hará eco el actual Código Penal. Por un lado, la capacidad de comprensión de lo ilícito o injusto, y de otra parte, la
capacidad de actuar conforme a esta comprensión 1 4 .
Correspondencia: A. Madoz-Gúrpide.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar Viejo, km. 9.
28034 Madrid.
Correo electrónico: [email protected]
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La apreciación de circunstancias atenuantes que impliquen una modificación de dicha responsabilidad
supondrá no sólo un beneficio en la duración de la
condena, sino además, y en función de la peligrosidad del sujeto, la posibilidad de aplicación de medidas de seguridad 1 1,1 3 .
El Código Penal de 1995 (artículos 20 y 21) 1 2 divide
de manera esquemática en cinco niveles la responsabilidad penal de los sujetos drogodependientes: plena
imputabilidad, atenuación simple de la responsabilidad, atenuación muy cualificada, exención incompleta de responsabilidad y exención total de responsabilidad (o inimputabilidad) (tabla1).
La situación inicial de todo sujeto adulto frente al derecho actual es la de plena imputabilidad, es decir, no
existe dato alguno que haga suponer la alteración de
la capacidad volitiva ni cognitiva. Es en esta categoría
en la que mayoritariamente se han venido incluyendo
a los toxicómanos de los que no se conocen más datos
para valoración. De esta manera la pena será determinada en función del delito cometido, sin beneficiarse
de modificación alguna de responsabilidad 11,13,14 .
La plena inim putabilidad, que supone la exención total de responsabilidad, viene recogida en el artículo 20,
señalándose en lo referente a toxicomanías la intoxicación plena o el síndrome de abstinencia de intensidad tal que anule completamente la capacidad cognitiva y/ o volitiva (art. 2 0 .2 ) 1 2 . Además, para aplicar
esta categoría la legislación exige que dichas circunstancias clínicas no hayan sido buscadas por el sujeto
para la comisión del delito. No es frecuente, no obstante, encontrar sentencias que apliquen este concepto
a los sujetos drogodependientes, teniendo reconocida la posibilidad de imponer medidas de seguridad
en función de la peligrosidad del sujeto.
TABLA 1
Exe nc io ne s e inim p u ta b ilid a d e n e l Nu e vo
Có d ig o Pe na l
Po s ibilidad
Cate g o ría de Artículo Nue vo m é dica de
im putabilidad Có dig o Pe nal s e g uridad
Plena
Supuesto base
imputabilidad
Eximente
Art. 21.1
incompleta
Atenuación
simple
Art. 21.2
Atenuante
analógica
Art. 21.6
Plena
inimputabilidad
Art. 20
Rev Clin Esp 2002;202(5):278-9
Si
S ituació n
Adicto del que no se
conoce más circunstancia
Intoxicación/ abstinencia
no plenas
Dudosa
Adicción grave
Dudosa
En desuso
Sí
Intoxicación/ abstinencia
plenas
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MADOZ-GÚRPIDE A, ET AL. ASPECTOS LEGALES DE LA ATENCIÓN MÉDICA A DROGODEPENDIENTES
El mismo artículo (20.1) cita otra posible causa de eximente completa, el trastorno mental transitorio, siempre y cuando no haya sido provocado para la comisión
del delito o que se pudiera o debiera prever tal circunstancia. La jurisprudencia ha venido recomendando que
para justificar el empleo de dicho término se trate de un
cuadro clínico de inicio brusco y agudo, con un sujeto
previo sano que haya incidido en el sujeto alterando severamente las facultades volitivas y/ o cognitivas y que
su duración no sea muy extensa y cure sin secuelas 11,13 .
Resulta difícil definir el concepto así referido, pero
parece, según la jurisprudencia, que el desarrollo en
los artículos de las diferentes eximentes, tanto completas como incompletas, cubren ya las posibilidades
jurídicas presentadas en materia de toxicomanías.
En la mayoría de los delitos cometidos alegando intoxicación o síndrome de abstinencia (y demostrados
durante el juicio) la jurisprudencia viene aplicando la
condición de exim ente incom pleta, que aparece recogida en el artículo 21.1. Se adecua a aquellos sujetos toxicómanos citados en los ap artados 2 0 .1 y
20.2 del Código Penal, siempre que la intensidad de
los síntomas no provoque la plena inimputabilidad 1 2 .
Sin embargo, la diferencia no es sólo de grado, ya
que el artículo 20 recoge circunstancias en las que el
sujeto no es punible de ninguna manera, y como atenuante sí que llegan a ser imputables, aunque de manera atenuada 1 3 . Prevé en estos casos el Código la
posibilidad de aplicar medidas de seguridad 1 2 .
La aten uación sim ple de la respon sabilidad (art.
21.2) se supone en aquellos sujetos adictos gravemente
a drogas, existiendo constatación de dicha adicción. Es
alegada, por tanto, por aquellos sujetos toxicómanos
que delinquen motivados por su adicción y que en el
momento de la comisión delictiva no se encontraban
afectados por síndrome de abstinencia ni por clínica de
intoxicación. Acepta la jurisprudencia de esta manera
la existencia de adicción grave como circunstancia en la
que se aprecia un cambio en la personalidad, en las capacidades volitivas y cognitivas de aquel sujeto afectado por un consumo crónico de una sustancia altamente esclavizante, alrededor de la cual centra su vida 11,13,14 .
Junto a estas dos circunstancias atenuantes de responsabilidad, el mismo artículo 21 da marco legal a la atenuante por analogía (21.6), en desuso actualmente
para pacientes afectos de toxicomanía. Igualmente en
desuso parece la aplicación de atenuante m uy cualificada, reservada para aquellos sujetos afectados en mayor grado de lo habitual por su toxicomanía.
La aplicación de medidas de seguridad en estos tres
últimos apartados parece dudosa y será la jurisprudencia la encargada de rellenar este vacío 1 2 .
Aplicació n de me didas de s e guridad
A aquellos sujetos autores de un hecho previsto como
delito en que hayan sido observadas circunstancias
modificadoras de la responsabilidad criminal (sujetos
inimputables o semiimputables) el juez podrá imponer
atendiendo a sus especiales características personales
y su peligrosidad criminal (o previsibilidad para volver
a delinquir), en sustitución de una pena o conjunta-
mente con ella, una medida de seguridad 6,11,13,14 . Dicha
disposición, privadora de ciertos derechos, persigue
principalmente un fin reeducador o terapéutico, sin olvidar su papel como defensa social 11 .
La aplicación de medidas de seguridad en sujetos toxicómanos es frecuente debido, por una parte, al reconocimiento de atenuantes modificadoras de la responsabilidad criminal y, de otra, a la conveniencia y necesidad de
terapias que permitan su resocialización 15 . Dichas medidas podrán ser principalmente de dos tipos: privativas y
no privativas de libertad. Entre las primeras quedan incluidas el internamiento en centro psiquiátrico o centro
de deshabituación, así como el internamiento en centro
educativo especial. Entre las medidas no privativas destaca la indicación obligada de tratamiento ambulatorio
en dispositivos médicos o sociosanitarios 12 .
Habitualmente ante la dualidad posible de penas y medidas, el juez ordenará el cumplimiento de la medida de seguridad, cuya duración se abonará para la de la pena.
Una vez alcanzado el objetivo reeducador o terapéutico
previsto, el juez podrá dejar en suspenso 5,6 el cumplimiento del resto de la pena, condicionándolo al comportamiento del sujeto. Otras circunstancias de las mismas
quedarán asimismo a criterio del tribunal sentenciador,
que seguirá las disposiciones del Código Penal 12 .
Es habitual así en la práctica clínica diaria encontrarnos
ante pacientes que acuden a tratamiento en cumplimiento de alguna de estas disposiciones judiciales. La
relación médico-paciente y la terapia en su conjunto adquieren así unas connotaciones especiales (imposición
del tratamiento, limitación en el tiempo, obligatoriedad
de informar periódicamente al juez, etc.) que el profesional debe conocer y manejar para lograr el objetivo terapéutico. Dicha disposición por parte del profesional
facilita un abordaje integral del paciente toxicómano y
del complejo mundo de la toxicomanía por extensión.
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