LA INVALIDEZ POR CAUSA PSIQUIATRICA EN LA LEGISLACION

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquialría. Vol. IV. N.
o
11. 1984
Informes
LA INVALIDEZ POR CAUSA PSIQUIATRICA EN LA
LEGISLACION LABORAL ESPAÑOLA
Guillermo RENDUELES OLMEDO
Las definiciones y la reforma de la condición legal de internado, las polémicas en torno alas pabellones
de judiciales o el rechazo de las órdenes gubernativas de ingreso, han despertado con toda justicia honda
resonancia en el campo psiquiátrico y así aparece reflejado en congresos, publicaciones y reuniones.
Compartiendo esa perspectiva, quisiéramos introducir otro problema que ampliaría el tema de las
libertades formales del enfermo psíquico, hacia otros aspectos legales, que se refieren a la condición de
trabajador y a la imposibilidad de continuar dicha actividad en función de la propia enfermedad mental. Como
ya veremos, el imposibilitado para continuar su trabajo por motivos psiquiátricos va a tener enormes
dificultades para ser reconocido como inválido y protegido como tal con una pensión, y ello tanto por
motivos que rozan la contradicción fundamental de las definiciones clásicas de psicosis endógenas
-"Psicosis sin base orgánica demostrable" - como por motivos de concepción utilitarista y reparadora de
fuerza de trabajo en el régimen general del INSALUD.
Ello es tanto más llamativo cuanto el trabajo y el paro son el centro privilegiado de la vida social en
nuestro país, y cuando se registra un cambio importante en la MORALlZACION de unas capas sociales que a
lo sumo habían considerado el trabajo como condición de existencia y no como verdadera razón de ser de la
sociedad a las que el trabajo se impone como valor esencial de un sistema moral "interclasista",
En el Estado español, contrariamente a muchas de las ideas establecidas, la revolución industrial
comenzó por alargar el tiempo de trabajo y no por disminuirlo, así Vamben señala en 1807 los artesanos
trabajan 191 días al año, y 174 se distribuyen entre domingos y fiestas de guardar que ascendían entonces a
84 en los que trabajar era considerado falta grave, La tarea que compite el actual poder en España sería
consolidar esa labor de hacer central el trabajo, no como necesidad, sino como valor esencial de la moral
social en favor naturalmente de la acumulación de capital.
1.°,_ La ley general de la Seguridad Social del 30 de mayo 2065/1975 (artículo 98) es bien explícita en
la función reparadora de fuerza de trabajo a la que se reduce una medicina que en otros ámbitos (OI\llS) se la
define como productora de bienestar social. Dicho artículo dice así:
•
Psiquiatra del II\JSALUD,- Profesor Universidad de Oviedo
"La asistencia tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a
conservar o restablecer la salud de los beneficiarios, así como su APTITUD PARA EL TRABAJO, proporcio­
nando también los servicios complementarios de iguales prestaciones y, de un modo especial, atender a la
REHABILlTACION FISICA precisa para LA RECUPERACION PROFESIONAL DE LOS TRABAJADORES",
2,°,- Si el análisis formal de la cita no tiene desperdicio al reflejar a la persona como capital humano
con aptitud o no para la producción y el proceso salud-curación como un tránsito de lo improductivo a lo
productivo con la reducción de lo individual humano a un momento de la circulación de la plusvali'a y la
evolución histórica de las prestaciones de la Seguridad Social española, no hace sino reafirmar estas
tendencias inversionistas o utilitaristas a nivel sanitario: en sus inicios las prestaciones sanitarias únicamente
cubre motivos quirúrgicos o urgencias médicas y sólo posteriormente se extiende hacia especialidades de
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eficacia inmediata probada y de la cual obviamente se excluye la asistArlr-j;:¡ Dsiauiátrica cuando el enfermo
precisa ingreso en centro cerrado.
Contrariamente a lo mantenido antes con excesiva rigidez, por el Instituto Nacional de Previsión y ahora
por el Instituto Nacional de la Seguridad Social. el Tribunal de Trabajo viene manteniendo el criterio de que
cuando las enfermedades mentales requieren internamiento -a causa de que el adecuado tratamiento no
puede ser prestado en el domicilio ni en régimen de ambulatorio o requiera atención o vigilancia continua­
se determine el derecho a hospitalización como prestación de la Seguridad Social, y si por falta del adecuado
establecimiento el internamiento ha de efectuarse en centro ajeno a la Seguridad Social, la Entidad Gestora
se halla obligada al reintegro de los gastos correspondientes, aplicando la conocida doctrina del reintegro de
gastos (sentencia del Tribunal Central de Trabajo de 6 de junio de 1979, R. Aranzadi 3853, con cita de
otras). Para que se entienda que procede el reintegro de los gastos ocasionados por el ingreso en
instituciones psiquiátricas ajenas a la Seguridad Social. ha de recabarse primero el auxilio de los servicios
médicos que tenga asignados por la Seguridad Social, el enfermo y, al no poder facilitarse por éstos el
restablecimiento adecuado, le deja en libertad para acudir al centro médico privado o público, ajeno al
Instituto Nacional de la Salud (sentencia del Tribunal Central de Trabajo de 5 de diciembre de 1979, R. Ar.
6909). Ha de concurrir urgencia vital impeditiva de la oportuna solicitud a los servicios sanitarios de la
Seguridad Social o la previa denegación por éstos de la Asistencia Sanitaria adecuada. En suma, la doctrina
mencionada mantiene "que existe el derecho a la hospitalización psiquiátrica como prestación de la
Seguridad Social cuando la enfermedad mental requiere internamiento". pero condicionada a la mera
exigibilidad del reintegro de gastos ocasionados por la misma. y esto siempre que exista urgencia vital o se
hubiera provocado la previa denegación de la hospitalización por la Entidad Gestora (s. del T.C.T. de 19 de
septiembre de 1979, R. Ar. 4990).
En otro trabajo hemos insistido en el proceso de cronificación de los trastornos psiquiátricos ambulato­
rios fruto del maltrato que los trabajadores reciben en los ambulatorios del Insalud. en los que la
medicalización del malestar industrial lleva a una seudo-identidad de enfermo de los nervios. La crisis
generalizada del empleo amplifica este proceso con la superposición de lo que González Duro ha llamado "el
miedo al paro". en cuanto interiorización individual a una situación de parado potencial que insolidaria y
competitivamente se identifica con los intereses de su clase opuesta.
Dicha situación en si misma angustiante le impide tomar conciencia del trastorno o darse de baja, dada
la práctica consentida de jubilar o despedir a trabajadores con absentismo elevado, bajas por otro lado
perseguidas en cuanto se etiquetan psiquiátricamente por la sospecha de simulación que siempre despiertan
quedando el enfermo psíquico en inferioridad respecto a la protección de la incapacidad laboral transitoria
que prescribe en la actual legislación que si la "psicopatía inhabilita para el trabajo al enfermo y recibe por
ello asistencia sanitaria de la Seguridad Social. percibe las prestaciones económicas correspondientes a las
contingencias protegibles de Incapacidad Laboral Transitoria e Invalidez Provisional, sin discriminación
alguna como en situación análoga por cualquier otra enfermedad". Consistirá en un subsidio en cuantía
equivalente al 75 % de su base reguladora en el mes anterior a la baja. Si se entiende que la Incapacidad
Laboral Transitoria deriva de enfermedad común o accidente no laboral. durante el período comprendido
entre el 4.° día a partir del de la baja en el trabajo y hasta el veintiavo día inclusive de permanencia en tal
situación. el subsidio será del 60 % de la base reguladora correspondiente (Real Decreto 53/1980. de 11 de
enero). La duración máxima de la Incapacidad Laboral Transitoria es de 18 meses y la de Inválidez
Provisional de 6 años desde la fecha en que fue declarada la Incapacidad Laboral Transitoria.
PROTECCION DE LA INVALIDEZ PERMANENTE
Los problemas más agudos se refieren de cualquier forma a la Protección de la Invalidez Permanente. Es
invalidez permanente, en definición legal "la situación del trabajador que. después de haber estado sometido
al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o
funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas. que disminuyan o
anulen su capacidad laboral. No obstará a tal calificación la posibilidad de recuperación de la capacidad
laboral del inválido. si dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo". (Art. 132.3
de la Ley General de la Seguridad Social).
Las concepciones clásicas basadas en la fenomenología entendida en sentido amplio tienen aquí una
contradicción irresoluble a pesar de ser más útiles y objetivamente más protectoras para los trabajadores que
los enfoques psicodinámicos, tal como intentaremos mostrar.
La contradicción consiste en que por un lado las psicosis son definidas como ENDOGENAS o PSICOSIS
de Fundamento corporal inasequible como las llama el profesor ALONSO FERNANDEZ en las que. o bien se define
como proceso biológico inobjetibable (JASPERS) o endogeneidad entendida como "manifestación en nuestra
vida psíquica de acontecimientos internos ajenos a nuestras libres disponibilidades" (TELLENBACH. HIPPSUS) y
por otro lado el Defecto que producen dichos procesos psicóticos es más acusado que en lo orgánico tal
como describe JASPERS "en tanto que los procesos cerebrales orgánicos la curación no es imposible, la
alteración de los procesos psíquicos en la psicosis son en principio definitivos".
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La concepción de "somatosis ignorada" aunque proporciona descripciones que han ido acumulando
información sobre las distintas evoluciones crónicas son realmente difíciles de encuadrar en la categoría
legal de invalidez.
Si para los cuadros esquizofrénicos, el autismo, la disociación mental, el pensamiento sobre-inclusivo, la
ausencia afectiva, el marasmo psico-afectivo, la inacción, son rótulos clásicos del defecto, ninguno de ellos a
pesar de su evidencia pueden ser objetivables en sentido médico natural. ni afirmados como definitivos.
En el campo de las psicosis MANIACO-DEPRESIVAS, aunque los aportes de Tlippins sobre el defecto
post-maniaco o post-depresivo mereció consenso general en el último congreso mundial de psiquiatría
biológica, la descripción sintomatológica nos introducirá en idéntica contradicción: El defecto maníaco
caracterizado por egocentrismo, sobrevaloración eufórica, necesidad de estimación, extravagancia, excitabili­
dad y pleitismo; el efecto depresivo como disminución del imnpulso vital. angustia flotante, alteración
crónica del humor, reducción de vivencias y construcción dfe un mundo parautístico con centro subjetivo,
presenta la misma dificultad de encuadre a nivel de valoración legal cara a la invalidación.
Las neurosis rechazadas como veremos habitualmente como motivo legal de invalidez laboral, es en
cambio aceptada como tal por los psicopatólogos de la última década. Así. frente a López Ibor que escribía
para la legislación militar "yo nunca tuve necesidad de proponer una invalidez por neurosis", Alonso
Fernández, recogiendo el acuerdo del último congreso sobre Neurosis Invalidantes de 1978, afirma que se
calcula que entre el 10-20 % de la totalidad de neurosis tienen un curso hacia la invalidez.
Algunos autores como SUENSS. VON SlIZ afirman que situaciones ambientales muy similares a la que "goza"
amplias capas de la población española conducen a una situación de PSICO·ESCLEROSIS, "las situaciones
ambientales prolongadas que están sobrecargadas de estímulos psicológicos traumatizantes produce
depresión crónica, resignación apática, adinamia, disminución de impulso y adaptación al déficit.
ALONSO FERNANDEZ señala otra serie de circunstancias amplificadoras de la invalidez que aparecen
claramente en la asistencia sanitaria española, y así escribe "hay varios elementos que pueden determinar la
invalidez en la neurosis: Layatrogenia en primer lugar, ya que con frecuencia la invalidez no reside en el
neurótico, sino en el médico que le asiste", Esa relación centrada en el síntoma, la exploración somática y el
tratamiento farmacológico en un clima de prisa y desconfianza mutua mediada por el fantasma de la
simulación y la escalada de servicios especializados, la hemos señalado como creadora de una seudoidenti­
dad de enfermo crónico, que no ha pasado nunca por manicomios y en el que domina una sintomatología
muy somatotrópica, con rasgos de astenia-angustia, fuertes trastornos de conducta, conflictos familiares,
refugio en la red social y problemas laborales múltiples.
Finalmente los aspectos sinistrógicos o de neurosis de renta que siempre se sospecha en las peticiones
de invalidez, tampoco resulta evidente que sean un problema claro de simulación, sino que las monografías
sobre el tema como la del profesor CALCEDO señalan una patología en torno a la problemática de la frustración
del narcisismo que desencadena tendencias sensitivas bastante cercanas al mundo paranoide.
Respecto a la evolución de las sinistrosis, señala ALONSO FERNANDEZ como "la particularidad de su curso
consiste en la tendencia a encronizarse salvo que se movilice la situación administrativo-económica
mediante la subvención otorgada por el seguro".
Podría pensarse que la sustitución de la psicopatología clásica por tendencias psicodinámicas que
comienzan a ser dominantes en nuestro país servirían para una clarificación de las repercusiones laborales
de la enfermedad mental, pero nada más lejos de la realidad: La noción de VENTAJAS SECUNDARIAS con la
enfermedad no hace sino apoyar las tendencias a la desprotección del trabajador al reforzar la sospecha de
simulación.
Una larga cita de FREUD, nos puede ahorrar muchos comentarios al señalar con toda nitidez las ideas
centrales que van a guiar esta escuela apenas matizadas por los heterodoxos que han señalado "la plaga
emocional del trabajo {REICH(. El texto que se corresponde a uno de los escritos sobre técnica, y que se
refiere a los problemas de dinero y clase social, y analizabilidad, dice así:
"Se puede no compartir la repugnancia ascética al dinero y deplorar. sin embargo, que la cura analítica
resulta casi inasequible a los pobres tanto por motivos externos como internos. Pero es cosa que no tiene
gran remedio". Cuando los individuos a quienes las duras necesidades de la vida impone un rudo y constante
trabajo contraen una neurosis, no se deja ya arrancar a ella pues le presta grandes servicios en su lucha por
la auto-afirmación y le provocan una VENTAJA PATOLOGICA SECUNDARIA demasiado importante. La
neurosis le ayuda a lograr de los demás la compasión que antes no logró de ellos su miseria material, y le
permite eximirse asimismo de la necesidad de combatir su pobreza por medio del trabajo. Lo que él
demanda (los trabajadores) es una terapia actual de muy distinto género, una terapia como la que nuestra
leyenda nacional atribuye al emperador José 11.
Así pues nos encontramos con que el enfermo psíquico crónico de nuevo colocado en la paradoja de la
explicación de sus trastornos en función de la miseria material internalizada dichos trastornos son la solución
de sus problemas y por si fuera poco son no encuadra bies en un tratamiento adecuado.
En general la calificación de las Juntas que a tal efecto designe el INSALUD es consecuente con la
exigencia legal de que las lesiones o reducciones sean "susceptibles de demostración objetiva" siendo
rechazadas la inmensa mayoría de las propuestas con diagnósticos psiquiátricos. Así en nuestro ámbito de
psiquiatras del INSALUD en Gijón tenemos recogidas al menos 50 calificaciones denegatorias de invalidez
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con diagnósticos reconocidos por la propia Junta Calificadora que van desde la esquizofrenia a la demencia
presenil, que a pesar del diagnóstico aceptado se les niega su capacidad invalidante.
Por el contrario los tribunales de justicia tanto a niveles de MAGISTRATURA de TRABAJO como de
Tribunal Supremo, sí son más receptivos al problema y existe casuística al respecto que determina que tanto
la esquizofrenia (la paranoide por sentencia del Tribunal Supremo, Sala VI del 18-12-78) como las
depresiones acompañadas de alucinaciones (Tribunal Supremo, Sala VI. 4 de mayo de 1976), son invalideGes
absolutas o también si de su afección se deriva una tendencia a la autolesión o al suicidio, el estado es
constitutivo de una gran invalidez (Sentencia T.S. Sala VI. 30-12-67).
Respecto a los cuadros neuróticos, únicamente son aceptados como constitutivos de invalidez cuando
concurren con otras enfermedades, así las neurosis depresivas reactivas únicamente si se asocian a otra
enfermedad común, por ejemplo, una espondiloartrosis generalizada unida a depresión involutiva (Sentencia
del T.S. Sala VI, 28-9-76), o una neurosis de angustia asociada a una espondiloartrosis cervical y dorsal
(Sentencia del T.S. Sala VI, 8-2-67).
Curiosamente la patología sinistrósica aún aceptándose bajo la etiqueta de psicosis que indica lo cercano
del cuadro al mundo paranoide, son negadas como productoras de efectos invalidantes para el trabajador
que las sufre (Sentencia del T.S. 3-6-74).
Si esta situación actual es realmente desfavorecedora para el enfermo mental, las recientes declaraciones
gubernamentales de intenciones al respecto al mayor rigor sobre el control de la simulación de las
invalideces y sobre una legislación sometida a las más duras leyes del mercantilismo al anunciar la
necesidad de haber cotizado más de 10 años para recibir algún tipo de pensión, no hacen sino aumentar las
previsiones catastróficas para los enfermos psíquicos.
Así el nuevo perfil de cronicidad nos presenta a un psicótico joven que en el mejor de los casos no ha
pisado nunca un psiquiátrico: tal como resalta SCHENEIDER para varios cantones suizos o que ha pasado breves
estancias según la secuencia de puerta rotatoria pero que habitualmente es incapaz de aguantar la
continuidad laboral y las contradicciones de esas relaciones. Si estas personas no son susceptibles de recibir
pensión y sobrevivir en relaciones aconflictivas más o menos marginales se verá lanzado a una institucionali­
zación bien en su forma dura de centro cerrado o a las redes diversificadas de hospitales de día, talleres
protegidos, etc.
RESEAU EUROPEO DI ALTERNATIVA
ALLA PSICHIATRIA
Roma 2-6 mayo 1984
Moción final de la Reunión
1. Toda Europa hace referencia a la Ley 180 italiana como un momento irreversible de conquista
cultural, científica y política en la evolución de las formas de asistencia psiquiátrica. Todas las delegaciones
Europeas en la Reunión expresan la convicción de que rechazar el proyecto de contrarreforma del Gobierno
italiano es posible y necesario ya que la Ley 180 señala un momento clave en el proceso de superación de
una medicina y de una intervención psiquiátrica al servicio de la represión y regresión cultural y social.
2. La reunión expresa la necesidad de que el Parlamento Europeo haga propios los principios esenciales
contenidos en la Carta de Recomendaciones al Parlamento Europeo que tiene el objetivo prioritario de
combatir el internamiento y aislamiento y el uso de la medicina y la psicología con fines de control social.
Sobre la base de esta Carta solicitaremos a partidos, sindicatos y gobiernos que debatan más intensamente
las cuestiones en ella expuestas.
La Reunión manifiesta su deseo de que España. Francia y Suecia, en los que se registran prometedores
procesos de cambio legislativo, procedan en la dirección señalada por nuestra Carta de Recomendaciones.
3.
La Reunión concede particular importancia al debate Norte-Sur que se ha abierto en la Reunión
misma y pretende que el Reseau trabaje para la profundización y generalización de este debate.
4.
El Reseau atribuye valor prioritario al intercambio constante con movimientos, grupos, asociaciones,
que trabajen para un cambio social complejo, hacia el aumento de derechos de diversa índole, en particular
social, de aquellos que son internados, excluidos, sin palabra, privados de la suficiente contractualidad social
y que se encaminan hacia procesos dereapropiación y autogestión.
5.
La enorme masa de psiquiatrizados, encarcelados, internados en instituciones para ancianos, niños,
minusválidos, etc. representa el precio de un desarrollo perverso que empobrece y violenta a la comunidad
social entera. La misma existencia de estas instituciones es la expresión de un enorme empobrecimiento del
intercambio entre las personas, del cual todos somos víctimas y diversamente cómplices.
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6.
La Reunión condena la política librecambista de reducción de la política de Welfare. Se pide en
cambio la reconversión cualitativa y radical de los medios, en contra de burocratizaciones, segmentación de
las inteNenciones, finalidades de preeminente control social, de violencia y de represión institucional y por
tanto y sobre todo a favor de un sostén en forma de autogestión y cooperación.
7.
La Reunión condena duramente en particular la deshospitalización sin desinstitucionalización, allí
donde se realiza por mero mecanismo de reducción del gasto público.
8.
La Reunión estigmatiza la extensión cualitativa y cuantitativa del universo carcelario en Europa,
ulterior y fundamental señal de la respuesta autoritaria a la alimentada enorme difusión de una desviación
forzada en un círculo vicioso de desviación social. violencia social e internamiento.
9.
La Reunión decide en el ámbito del Reseau la constitución de comisiones permanentes sobre los
temas debatidos en las Comisiones de la Reunión, Comisiones Permanentes que pongan en marcha
automáticamente programas de trabajo e iniciativas con la fina lidad de una profundización y divulgación de la
valoración de experiencias alternativas.
PROYECTO DE LEY POR LA QUE SE REFORMA EN
ITALIA, LA LEY DE DICIEMBRE DE 1978
RELATIVA A LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA1
PROYECTO DE LEY presentado por el Ministro de Sanidad (DEGAN), con la
colaboración de los Ministros del Interior (SCALFARO), de Gracia y Justicia
(MARTlNAZZOLl), de Hacienda, (GaRlA), de Obras Públicas (FALCUCCI) y de
Trabajo (NICOLAZZI).
Enmiendas a los artículos 34, 35 y 36 de la ley de 23 de diciembre de 1978, n.O 883, relativos a la
asistencia psiquiátrica.
Presentado el 15 de marzo de 1984.
SEÑORES DIPUTADOS: El gobierno. en el transcurso de la pasada legislatura, ha presentado un
proyecto de ley especial (Acta del Senado n.O 2006), por el cual se proponen enmiendas a los artículos 34.
35 Y 36 de la ley del 23 de diciembre de 1978, n.O 883, base del Servicio Sanitario Nacional, por las cuales
disposiciones la ley del 13 de mayo de 1978, n.O 180, relativa a los «estudios y tratamientos sanitarios
voluntarios y obligatorios», ha entrado a formar parte del complejo orgánico de la reforma sanitaria.
Es obvio que con tal normativa se ha renovado por completo el sistema de estudios y tratamiento de las
enfermedades mentales, pasando de una concepción estática y de vigilancia al enfermo mental -como la
que ha servido de base a la normativa precedente de principios de siglo- a una concepción dinámica,
curativa y rehabilitadora de la enfermedad mental.
En línea con esta última concepción, los estudios y tratamientos sanitarios relativos a las enfermedades
mentales se han subdividido en voluntarios, base de la norma, y obligatorios. dispuestos por la autoridad
sanitaria, según el artículo 32 de la Constitución.
Por otra parte, se ha previsto que los estudios y tratamientos voluntarios para la enfermedad mental se
ejecuten como norma en los servicios territoriales extra hospitalarios. Como consecuencia de tal disciplina,
las regiones, en el ámbito de cada uno de los planes sanitarios regionales, habrían debido contribuir, en
diciembre de 1981, al gradual rebase de los hospitales psiquiátricos o neuropsiquiátricos, a la diversa
utilización de las estructuras disponibles, a la disolución de los acuerdos con las instituciones sanitarias
privadas que desarrollan actividad psiquiátrica exclusivamente, a una solución del problema del residuo
psiquiatrico y, por tanto. a la inclusión de los residentes dentro de los hospitales psiquiátricos antes del 16
de mayo de 1978.
A varios años de la entrada en vigor de tal legislación, no se puede dejar de constatar que las dificul­
tades surgidas al aplicar las nuevas normas han creado, en líneas generales, una atmósfera propicia a una
organización incierta e insuficiente y a la activación de los servicios extrahospitalarios pSiquiátricos de
diagnóstico y cura.
(') Texto traducido del original. en el Departamento de Programación de la Consejería de Salud y Consumo de la Junta de
Andalucía,
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Consecuentemente, se han hecho patentes vacíos asistenciales que, en algunos casos, han producido
descompensaciones c1arisimas en el campo organizativo, con las consiguientes secuelas negativas en el
tratamiento de los enfermos mentales.
Por otra parte, el cuadro de la situación no es uniforme, puesto que subsisten diferencias sustanciales en
los servicios de salud mental de las diferentes regiones, ya sea por la diferente interpretación dada por cada
una de las legislaciones regionales a los principios generales contenidos en la legislación nacional, ya sea
por la diferente capacidad de realización, también en el aspecto financiero, manifestados en cada una de las
regiones. Diferenciaciones estas que también han sido causadas por algunas dificultades objetivas identifica­
bles en las diferentes interpretaciones de la noción de departamento: los criterios de coordinación de la
asistencia psiquiátrica con la sanitaria en general y con la no sanitaria, la carencia de indicaciones y de
modelos de referencia de carácter general para las estructuras intermedias o alternativas, la necesidad
expresa de adoptar tales estructuras y la aplicación del gasto del Fondo Sanitario Nacional, especialmente
destinado a la asistencia psiquiátrica.
Más allá de estas justas diferenciaciones en la organización de los servicios, en relación a las diferentes
condiciones de todas y cada una de las realidades regionales, se revelan deformidades significativas también
en lo relativo a elementos de fondo tales como la denominación de los servicios y de las estructuras
psiquiátricas, la conexión del servicio de salud mental con el territorio y el mismo concepto de estructura
departamental. Subsisten diferencias sustanciales en lo relativo a la cuestión de la individualización de un
único responsable del servicio de salud mental, que algunas regiones identifican con el sanitario que tiene la
cualificación más alta en el ámbito del servicio mismo; otras regiones lo identifican con el sanitario situado
en el vértice de la estructura hospitalaria. Otras conceden una especie de corresponsabilidad limitada entre el
jefe de servicio y el sanitario responsable de la estructura hospitalaria.
Otra cuestión importante, acerca de la cual las diferentes regiones no han formulado una solución unifor­
me, es la relativa a la relación con las clínicas universitarias, ya que las regiones suelen tender a considerar la
clínica psiquiátrica únicamente como una estructura territorial asistencial de la que aprovecharse en la
programación del sector, englobándola así y a todos los efectos en la red departamental de las Unidades
Sanitarias locales, con consecuencias negativas en lo relativo a la relación entre las clínicas antepuestas a
las diferentes estructuras, a la identificación de la normativa a aplicar en lo tocante al número máximo de
camas utilizables, a la adecuacidad de las funciones asistenciales, a la reutilización del personal de los viejos
servicios psiquiátricos; todo ello en menoscabo de las principales funciones institucionales de las clínicas
universitarias psiquiátricas, que, en tanto que órganos del aparato estatal, deben desarrollar actividad
didáctica y de investigación científica, aparte de la asistencia a los enfermos.
De igual forma, quedan por resolver, de forma unívoca, en las distintas legislaciones regionales, algunos
puntos particulares de la disciplina general sobre tratamientos obligatorios, como, por ejemplo, lo relativo a
la identificación del médico de la estructura pública competente con la convalidación de la propuesta de
hospitalización formulada por el médico de base; lo relativo a una rápida asistencia psiquiátrica con carácter
de urgencia en los servicios psiquiátricos de diagnóstico y cura, en ausencia de una propuesta del médico de
base.
Las consideraciones expuestas indujeron al Gobierno -en la pasada legislatura- a intervenir legal­
mente proponiendo enmiendas a la normativa vigente.
Las soluciones no se han obviado al principio de esta legislatura, reservándose el Gobierno un estudio
más profundo de la problemática, con el fin de presentar al Parlamento un texto actualizado que, siempre en
línea con los principios inspiradores de la ley de 13 de mayo de 1978, n.O 180, y, teniendo en cuenta
también las exigencias posteriormente su(gidas y las nuevas experiencias, proporcionase un arreglo
probablemente definitivo para el grave problema social.
La realización de este proyecto más amplio comportaba, por otro lado, necesariamente, un período largo
de tiempo y, consecuentemente, un aplazamiento de la solución del problema que, además, reviste carácter
de urgencia por motivos sociales muy obvios y que también son objeto de una particular atención por parte
del Parlamento, como así lo prueba la presentación de varias proposiciones de ley que, aún dentro de su
diversidad, evidencian el interés vivo y constante que tienen también las fuerzas políticas hacia la psiquiatría
y hacia las instituciones que sirven su gestión.
El Gobierno, sensible, por tanto, a las instancias políticas y sociales de los interesados y de sus familias,
no pretende crear decepción ante las expectativas y presenta, como base del debate parlamentario, el
presente texto que refleja fundamentalmente el examen ya efectuado por el Parlamento en la pasada
legislatura, asegurando al mismo tiempo la más completa disponibilidad, incluso mediante la constitución de
una Comisión especial de expertos y todo tipo de ayuda técnica para la definición de una reglamentación
válida sobre la materia.
* * *
A continuación, se expone el contenido del texto que se propone.
El artículo 1 -que modifica el artículo 34 de la ley n.O 883 de 1978- establece de forma particular la
estructuración uniforme del departamento de salud mental -de donde derivan las articulaciones esencia­
les- dirigido por un médico psiquiatra de alta cualificación.
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Después, se reafirma en la supervisión sanitaria del enfermo en sí y en relación con el entorno familiar y
social, y no solamente ante presupuestos específicos debe prestarse el tratamiento sanitario obligatorio, sino
también en condiciones de estancia hospitalaria con el procedimiento ya en marcha. En caso de que el
interesado sea menor de 14 años, la norma dispone que el consentimiento que falta para el tratamiento sea
manifestado por su representante legal. Por otra parte, se ha previsto que el internamiento sea efectuado
también en las clínicas universitarias.
Los centros para enfermos mentales, dotados de camas, no deberán disponer de menos de una cama por
cada diez mil habitantes.
También se ha previsto la creación de una comisión regional de tutela y vigilancia, con funciones
consultivas, con una representación de los familiares de los enfermos.
El artículo 2 -que modifica el artículo 35 de la ley n.O 884 de 1978- contempla sustancialmente la
posibilidad de continuar la estancia, en régimen de tratamiento sanitario obligatorio, dentro de estructuras
socio-sanitarias psiquiátricas hospitalarias para la hospitalización prolongada, exigiendo de la organización
regional sanitaria la determinación del número y de la indicación de tales estructuras.
En el artículo 3 -que modifica algunas disposiciones del artículo 64 de la ley n.O 883 de 1978- se
prevé, entre otras cosas, la posibilidad de reconversión de las actuales estructuras psiquiátricas y neuropsi­
quiátricas en centros de rehabilitación para los residentes de estancia prolongada internados en el momento
actual. Siempre que las características de tales estructuras lo consientan, estas terminarán con la activación
de los servicios de asistencia socio·sanitaria.
En el artículo 4 -añadido al artículo 64 de la ley n.O 833 de 1978- se establece finalmente que las
prestaciones relacionadas con la protección de la salud mental deben encontrar cobertura en el ámbito de
las disponibilidades del fondo sanitario regional.
Sin embargo, siendo prioritaria la exigencia de que las regiones faciliten la reforma extraordinaria
del departamento de salud mental y teniendo en cuenta las indicaciones del plan sanitario nacional o, a falta
de aprobación, del CIPE, está prevista la utilización de las cuotas adicionales destinadas a sustituir la falta de
recursos corrientes.
Se trata, por tanto, de un conjunto de proyectos innovadores destinados a materializar el espíritu de la
reforma de 1978, en términos más próximos a la realidad de las exigencias sociales y técnicas evidenciadas.
en su aspecto concreto, en el quinquenio de reflexiones prácticas siguiente a la creación de la ley n.O 180.
PROYECTO DE LEY
El artículo 34 de la ley de 23 de diciembre de 1978. n.O 883. se sustituye por el siguiente:
«La ley regional. uniformándose con los criterios indicados, adoptados como normas en el artículo 5,
párrafo primero, de la presente ley, ordena, en el ámbito de las unidades sanitarias locales y en el conjunto
de los servicios generales para la tutela de la salud, la creación de un departamento de salud mental,
coordinado por un médico psiquiatra de alta cual ificación, con funciones preventivas, curativas y de
rehabilitación, articulado como sigue:
1.
2.
3)
Servicios de asistencia sanitaria domiciliaria y ambulatoria territorial, con funciones fundamental­
mente preventivas y de terapia no intensiva;
Servicios psiquiátricos de diagnóstico y cura en los hospitales generales con funciones esencial­
mente curativas de los enfermos agudos;
Servicios de asistencia socio-sanitaria, que se realizarán en instituciones o residencias adicionales
para tratamientos prolongados.
Las funciones de prevención, cura y rehabilitación, relativas a las enfermedades mentales, se llevarán a
cabo en los servicios relacionados en el primer párrafo, asegurando en todo momento la atención necesaria
al enfermo en sí y en relación con el entorno familiar y social y con la necesaria continuidad terapéutica.
El tratamiento sanitario obligatorio por enfermedad mental será prestado en condiciones de estancia
hospitalaria cuando existan alteraciones psíquicas que requieran una intervención quirúrgica urgente, aunque
no sean aceptados por el enfermo o éste sea menor de 14 años (en este caso con representante legal) y en
caso de que no se den las condiciones y las circunstancias que permitan adoptar tratamientos adecuados
extrahospitalarios. El tratamiento sanitario obligatorio, en condiciones de estancia hospitalaria, debe ser
precedido por la convalidación de la propuesta, según el párrafo tercero del artículo 33, por parte de un
médico psiquiatra de la Unidad Sanitaria local y debe tener como causa lo previsto en el párrafo presente.
Los servicios psiquiátricos de diagnóstico y cura dentro de los hospitales están dotados de un número de
camas fijado en el plan sanitario regional, que no puede ser inferior a uno por cada diez mil habitantes
residentes en el territorio de la región.
En los casos de urgente necesidad, que requieran la inmediata protección del enfermo y cuando no sea
posible la intervención oportuna del departamento de salud mental, se dispone trasladarlo al centro sanitario
más próximo sólo para la cura de auxilio inmediato. En estos casos, hace falta que el sanitario del servicio
psiquiátrico testifique la necesidad del tratamiento en estancia hospitalaria a efectos de instrucción,
propuesta y convalidación, según refiere el párrafo tercero.
425
Re~'.
Asuc. Esp. NeurupslqUlulriu. Vul. IV N "11
1984
En los territorios regionales en que se dan clínicas universitarias, las regiones, según lo acordado en el
artículo 39. pueden confiar a cada una de las universidades la gestión de uno o más servicios territoriales
para la custodia de la salud mental. Los acuerdos citados también consideran que las universidades, en el
desarrollo de tales actividades. se atengan a las mismas líneas organizativas y funcionales del departamento
de salud mental. En todo caso, debe quedar asegurado que las universidades disfruten de autonomía de
gestión y dirección dentro de los servicios y debe garantizárseles la posibilidad de organizar los mismos de
conformidad con la prestación de la asistencia psiquiátrica. en un ámbito multizonal y. cuando sea nece­
sario, en un ámbito interregional. según las exigencias de la actividad didáctica. de formación y especia­
lización profesional y de investigación científica.
Con la ley regional contenida en el primer párrafo y con la disciplina relativa a la supervisión de la
organización. la actividad y los resultados de los servicios de atención a la salud mental, según las
indicaciones contenidas en el acta adicional de normativa y coordinación emanados del artículo 5 de la
presente ley, se constituyó también una comisión regional con funciones consultivas, de tutela y vigilancia en
la cual se prevé una representación de los familiares del enfermo. La misma comisión. entre el 31 de enero y
el 31 de julio de cada año, contacta al cuerpo asesor regional de sanidad y al Ministerio de Sanidad,
enviando una relación sobre la actividad desarrollada. Si la comunicación no se efectúa. se produce
desconfianza por parte de la región, yen caso de incumplimiento por dos veces consecutivas, se produce la
disolución de la comisión y la creación de una nueva en los sesenta días siguientes.
ARTICULO 2
El artículo 35 de la ley de 23 de diciembre de 1978. n.O 883. se sustituye por el siguiente:
«La orden mediante la cual el alcalde dispone el tratamiento sanitario obligatorio en condiciones de
estancia hospitalaria. que debe producirse dentro de las 48 horas de la convalidación citada en el artículo 34.
párrafo tercero, acompañado de la propuesta médica. según el artículo 33. párrafo tercero, y por la mencIo­
nada convalidación o bien del atestado, según el párrafo quinto del artículo 34. debe ser notificado dentro de
las 48 horas siguientes a la hospitalización, mediante el trámite del ayuntamiento, al juez tutelar en cuya
circunscripción se encuentre el ayuntamiento. En espera de la orden del alcalde. los sanitarios del servicio
psiquiátrico de diagnóstico y cura efectúan las prestaciones de urgencia estrictamente necesarias en interés
del enfermo.
•
El juez tutelar. dentro de las 48 horas sucesivas. recibidas las Informaciones y dispuestos los
documentos necesarios. procede mediante decreto a convalidar o no convalidar la orden y pasa al alcalde
un comunicado de la misma. En caso de que la convalidación no se produzca. el alcalde dispone el cese del
tratamiento sanitario obligatorio en condiciones de estancia hospitalaria y. bajo conformidad del responsable
del servicio de salud mental. dispone la adopción de medidas sanitarias extra hospitalarias con sujeción a
eventual convalidación.
Si la orden contenida en el primer párrafo del presente artículo es dada por el alcalde de un municipio
diferente al de la residencia del enfermo. se pasa un comunicado al alcalde este último municipio igual que al
juez tutelar a cuya circunscripción pertenece el municipio de residencia. Si la orden contenida en el primer
párrafo del presente artículo se adopta para ciudadanos extranjeros o apátridas. se pasa comunicación al
Ministerio del Interior y al Consulado competente. mediante trámite del Gobernador Civil.
En los casos en que el tratamiento sanitario obliga1.'orio deba prolongarse más allá del decimoquinto día y
en otros casos de más aplazamiento. el sanitario responsable del servicio de salud mental está obligado a
formular, en un tiempo hábil una propuesta al alcalde que haya dispuesto el internamiento. que posterior­
mente pasará comunicación al juez tutelar, mediante lo dispuesto en el primer y segundo párrafos del
presente artículo. indicando la duración posterior presumible para el tratamiento.
El sanitario indicado en el párrafo precedente debe comunicar al alcalde. ya sea en caso de alta del
hospitalizado o en continuidad de estancia del mismo. el cese de las condiciones que requieren el tratamien­
to obligatorio. También debe comunicar la posibilidad de no proseguir el tratamiento mismo.
El alcalde, dentro de las 48 siguientes a haber recibido la comunicaCión del sanitario. da noticia al juez
tutelar.
Mientras que subsista la necesidad. el juez tutelar adopta medidas de urgencia que puedan ser
necesarias para conservar o administrar el patrimonio del enfermo.
Mientras que se deba proseguir con la cura, el tratamiento se realizará con un servicio idóneo de
asistencia socio-sanitaria. que. cuando sea necesario. puede exigir un nuevo tratamiento obligatorio en
condiciones de estancia hospitalaria. En tal caso. el alcalde debe informar en tiempo hábil al juez tutelar, el
cual. habiendo oído al sanitario responsable, dispone la continuidad de la estancia hospitalaria en el servicio
de diagnóstico y cura. El número de la ubicación de tales centros lo fija el plan sanitario regional.
Las estructuras especificadas en el párrafo precedente. a las cuales se pueden añadir los enfermos en
tratamiento voluntario. quedan insertas, para el sector psiquiátrico, dentro del conjunto de servicios
departamentales de salud mental y deben responder a los requisitos previstos en el artículo 17 de la
presente ley.
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Rev. Asoc. Esp, NeuropslQuiatría. Vol. IV. N. " 11. 1984
En cualquier caso, a los enfermos psiquiátricos de larga permanencia debe series garantizada una
asistencia sanitaria adecuada y situaciones que les estimulen y que ayuden a consolidar sus niveles de
autosuficiencia y posibilidades de reinserción social. El sanitario responsable del servicio psiquiátrico debe
informar mensualmente, según se especifica en el párrafo quinto.
El juez tutelar, cuando sea oportuno el internamiento en centros hospitalarios, asigna al enfermo un tutor'
provisional. el cual cumple sus servicios según las disposiciones sobre la tutela de menores establecidas en
el Código Civil.
La omisión de las comunicaciones, según los párrafos primero, cuarto, quinto y séptimo del presente
artículo, determina el cese de todos los efectos de la orden y, aparte de los tratamientos sanitarios
necesarios para el paciente hasta la adopción de una nueva normativa, cuando tenga lugar, conlleva, si es
que no se da un delito más grave, la sanción por omisión de acto de servicio.
Quienquiera que esté sometido a tratamiento sanitario obligatorio y todo el que tenga interés, puede
proponer al tribunal competente para la región un recurso contra la orden convalidada por el juez tutelar.
Dentro del plazo de 30 días, a partir de la expiración del plazo expresado en el segundo párrafo del
presente artículo, el alcalde puede proponer un recurso análogo contra la convalidación de la orden que
dispone el tratamiento sanitario obligatorio.
En el proceso ante el tribunal, las partes pueden estar en el juicio sin el defensor y ser representados por
una persona autorizada, por escrito al pie de página del documento o por separado.
El recurso puede ser presentado al tribunal mediante certificado con acuse de recibo.
El presidente del tribunal fija la audiencia y comparecencia de las partes con decreto expreso al pie del
recurso, que queda en manos del secretario del tribunal y después se notifica a las partes y al fiscal.
El presidente del tribunal, teniendo en su poder la orden que ha dispuesto el tratamiento sanitario
obligatorio y oído el fiscal. puede suspender el tratamiento incluso antes de que se efectúen la audiencia y la
comparecencia.
A requerimiento de dilación, el presidente del tribunal da la orden en el período de diez días.
El tribunal delibera, habiendo oído al fiscal y al recurrente y, en todo caso, al enfermo, después de haber
recibido la información y recopilado las pruebas oficialmente o requeridas por las partes.
Los recursos y los sucesivos procedimientos están exentos de pólizas. La decisión del proceso no está
sujeta a registro.
ARTICULO 3
El artículo 64 de la ley de 23 de diciembre de 1978 se modifica como sigue:
Se sustituye el primer párrafo por lo siguiente:
«La región se encarga de la mejora global de los hospitales psiquiátricos y neuropsiquiátricos y de su
transformación en centros de rehabilitación para enfermos de internamiento prolongado, que funcionarán
hasta que los hospitalizados se encuentren totalmente recuperados. En la medida en que las características
de los citados hospitales lo permitan, también se puede considerar su utilización con el fin de activar los
servicios especificados en el primer párrafo, n.O 3, del artículo 34».
El segundo párrafo se sustituye de la forma siguiente:
«Queda prohibido el estipular nuevos acuerdos entre los entes públicos e instituciones de cura privados
con fines de tratamientos sanitarios obligatorios».
El sexto párrafo queda sustituido por:
«Hasta que se adopten los planes sanitarios regionales, los servicios que se especifican en el cuarto
párrafo del artículo 34, se organizan según lo previsto en el Decreto del Presidente de la República del 27 de
marzo de 1979, n.O 128, con el fin de garantizar la continuidad de la prestación sanitaria para la salud mental
y están dotados de un número de camas no inferior a 15 y no superior a 3D».
ARTICULO 4
Al artículo 64 de la ley de 12 de diciembre de 1978, n.O 883, se añade lo siguiente:
«Art. 64 bis.-Las prestaciones de carácter socio-sanitario, relativas a la tutela de la salud mental tienen
prioridad en la financiación de los recursos, según el artículo 53 de la presente ley, mencionados en el fondo
sanitario nacional, en lo relativo a gastos corrientes y con la cantidad de capital añadidas previstas en el plan
sanitario nacional para 1984-86, relativas a obras de construcción y equipamiento.
Para el 1984, las regiones prevén la reorganización del departamento de salud mental, a cargo de los
planes sanitarios regionales, con facultad de transformación y concentración de los servicios que resulten
excedentes o no esenciales con respecto a las instrucciones del plan sanitario nacional o del CIPE, según lo
expuesto en el artículo 51 de la presente ley.
Por exigencias de la reorganización extraordinaria indicada en el párrafo precedente y relativa a los años
siguientes a 1984, a los gastos que no pueda hacerse frente con las cantidades corrientes, las regiones
suministrarán las cantidades relativas, durante los primeros dos planes trienales, estando las cuotas
destinadas a lo que éstas dispongan.
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Re,'. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. Vol. IV. N." /l. /984
Los planes sanitarios regionales o, las decisiones orgánicas adoptadas y las elaboraciones acostumbra­
das de los mismos planes, definen las medidas de intervención previstas en cada una de las regiones y
necesitan el presupuesto financiero propio de las obras de construcción, equipamiento y utensilios nece­
sarios para los servicios y las estructuras del departamento de salud mental.
En base a tal organización de las regiones, la CI PE, a propuesta del Ministro de Sanidad y habiendo oído
al Consejo Sanitario Nacional, define el presupuesto nacional, con el objeto de reservar una cantidad a la
psiquiatría dentro del fondo sanitario nacional y en el cuadro de las compatibilidades económicas y de las
instrucciones del Plan Sanitario Nacional, con la limitación al período de los primeros dos planes trienales,
vinculando al capital la cuota a destinar para las obras arriba indicadas. En el citado período, las regiones son
autorizadas a ejecutar los complejos orgánicos de obras y trabajos para asuntos adecuados aunque sea a
través de la gestión privada, previa prueba competitiva. Dichas obras son declaradas a todos los efectos de
utilidad pública, así como urgentes e inaplazables.
Con la realización de lo expuesto en el presente artículo y con el uso de sumas destinadas a casos
necesarios, las regiones están obligadas a suministrar en el período del 31 de enero al 31 de julio de cada
año, informes adicionales al Ministerio de Sanidad y al Ministerio de Economía, los cuales informarán de los
mismos anualmente al Parlamento».
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