revisiones bibliograficas

TRASTORNO DE ASPERGER
ASPERGER’S SYNDROME
Vernor Barboza Ortiz*
RESUMEN
El Trastorno de Asperger es un trastorno de las habilidades sociales, de comunicación y un conjunto de comportamientos repetitivos y más o menos inflexibles, se vio la necesidad de diferenciarlo del autismo típico Kanneriano en que estos niños o niñas, (en proporción 4:1 H:M) tenían
el lenguaje usualmente preservado, lo cual no indica que no tuvieran dificultades en la comunicación, en especial a nivel pragmático, sin embargo hoy día aún persiste la discusión sobre la
diferencia entre el autismo de alto funcionamiento y el TA, para algunos es sinónimo y para otros
sí existe esta diferencia, distinguible por las habilidades de los niños(as) asperger en el lenguaje,
usualmente más afectadas en el autismo.
La prevalencia del TA ha aumentado desde los reportes de Lotter, 1966 de 4/10.000 a la revisión
de Fombonne, 1999 que encuentra datos de hasta 21/10000 y de acuerdo al Centro americano
de control de enfermedades existe una incidencia de 1/166 para cualquier tipo de Trastorno generalizado del desarrollo. Este aumento de incidencia aunque plantea la existencia de un condicionante del ambiente, se deba más posiblemente a una definición más amplia de caso, a mayor
conciencia del personal de salud y de la comunidad en general.
La etiología aún no es precisa, se plantea más un enfoque multifactorial, en que se han identificado factores genéticos, como participación de varios loci en los cromosomas 1 y 3, pero también con factores prenatales, como asfixia perinatal, prematuridad y uso de alcohol en el
embarazo, a nivel neurobiológico hay evidencia que respalda la participación del sistema
límbico, la amígdala y corteza prefrontal, y un mayor metabolismo en el lóbulo frontal.
La comorbilidad se ha visto que es alta, en especial se ha asociado con trastornos del humor,
como la depresión y el TAB, siendo del orden de 50%. Otros trastornos psiquiátricos o síntomas
que han sido reportados son la ansiedad 8%, esquizofrenia en el 9%, intento de suicidio en el 7%,
*Médico Psiquiatra, especialista en psiquiatría infantil, profesor de la Universidad de Costa Rica. Servicio de psiquiatría de la Consulta Externa
del Hospital México. Email. [email protected]
27
alucinaciones 6% y manía 5%, episodio psicótico no especificado 3%, personalidad esquizoide
en 3% y TOC en 1%. Tener comorbilidad empeora los síntomas nucleares del TA, en especial
las conductas obsesivas y la irritabilidad.
Aunque no hay cura para el TA, el abordaje temprano e individualizado en general va a mejorar
mucho el pronóstico, se emplea un enfoque multimodal, donde es importante emplear elementos
conductuales y educativos, apoyados por la farmacoterapia para síntomas específicos. Han sido
exitoso programas como TEACH y ABA a nivel internacional, donde se promueven las habilidades sociales y de comunicación, en nuestro país existen programas educativos conductuales,
donde sobresale los trabajos hechos en la Escuela Neuropsiquiátrica y escuela Centeno-Guell,
y actualmente se está trabajando en la Seguridad Social, en el departamento de Salud Mental
de la Niñez en una red de detección, referencia y tratamiento de casos de TA.
Palabras clave: Síndrome de Asperger.
ABSTRACT
Asperger's syndrome or Asperger disorder is an autism spectrum disorder that is characterized
by significant difficulties in social interaction, along with restricted and repetitive patterns of
behavior and interests. It differs from other autism spectrum disorders (Kennerian autism) by its
relative preservation of linguistic and cognitive development (4:1) although not required for diagnosis, physical clumsiness and atypical use of language are frequently reported.
Nevertheless nowadays persists discussion on differences between high performance autism
and the Asperguer’s syndrome for some overlapping characteristics but also high differences.
Prevalence of the TA has increased from the reports of Lotter, 1966 of 4/10,000 to the revision of
Fombonne, 1999 finds data of up to 21/10000 and according to the American Center of disease
transmission and contagion control an incidence of 1/166 for any type of generalizated developmental disorders.
28
This increasing of incidence although raises the existence of a conditioner of the atmosphere,
more possibly must one more to a wider definition of case, to greater it brings back to consciousness generally of the personnel of health and the community. Etiology is no yet precise, multifactor approach, should be considered, genetical factors have been identified, for example
participation of several loci in chromosomes 1 and 3, but also prenatal factors, like perinatal
asphyxia, maternal consume of alcohol during pregnancy.
In the neurobiologycal area there is evidence of limbical system involvement, the tonsil endorses
and prefrontal crust, and a greater metabolism in the frontal lobe.
Co morbidity has been highly associated with affective disorders, as depression and TAB( 50%)
but also there are comorbility with other psychiatric disorders as anxiety 8%, schizophrenia 9%,
suicide attempt 7%, hallucinations 6% and odd habit 5%, not specified psychosis 3%, esquizotypical personality 3% and TOC 1%. Presences of co morbidity get worst the nuclear symptoms
of the TA, especially obsessive behaviors and irritability. There is no cure for TA, but early identification and treatment improve the prognosis, the treatment strategy should take a multimodal
approach, because is important to use behavioral and psycho educative elements, supported by
the pharmacological therapy for specific symptoms. Programs as TEACH have been successful
and ABA in international countries they promote communication and social skills, in our country
we use behavioral educative programs, specially dived by Neuropsychiatric school and Escuela
Centeno Guell also by CCSS department of Children Mental Health building a network for
detection, reference and treatment of cases of TA.
Key words: Syndrome of Asperger
Key words: Asperger’s Syndrome
29
INTRODUCCION
autista pueden interactuar socialmente, pero
de una manera limitada y sujeta a un contenido particular.
El Trastorno de Asperger se considera mas
una variante del autismo que un trastorno
aparte, para algunos es similar o equivalente
al autismo de alto funcionamiento.(1) Los
primeros casos los describió el Dr. Hans
Asperger en 1944 y los llamó psicopatía
autista, estos niños se caracterizaban por
tener habilidades en el lenguaje y un nivel
intelectual alto, aunque él mismo luego
distinguió casos con Coeficiente Intelectual
bajo. Esta variabilidad en la presentación es
lo que hoy nos da la idea de un espectro
autista.
En el DSM-IV TR se hace una distinción o
exclusión de casos de retardo mental, de
retardo en las habilidades del lenguaje (3),
aunque es claro que los problemas del
lenguaje pragmático, uso formal o repetitivo
del lenguaje si son comunes en este
trastorno.
EPIDEMIOLOGIA
En los primeros estudios acerca de la prevalencia del T Asperger este se calculaba
como 4/10000 reportado por Lotter 1966,
décadas después para Fombonne (1999)4
la prevalencia estimada iba del rango de 0.7
a 21.1 por 10,000, con una prevalencia
media estimada en 5.2 por 10,000 y para
Volkmar5 el TA ocurre 2.5/10000, y para
todas las formas de autismo es de 60/10000.
Se considera además que la relación
hombre: mujer es en promedio de 4:1 (4, 20)
Varias décadas después, Lorna Wing (2) usa
el término Síndrome de Asperger (SA) para
describir que el autismo no solo incluía a
niños ensimismados sino que también
aquellos con mayor actividad social. En ese
momento fue común utilizar el término
autismo de alto funcionamiento de modo
indistinto que SA o bien para describir casos
de autismo atípico. Fue la Dra. Wing quien
propone el concepto de espectro autista,
precisamente debido a la variabilidad que se
presenta en la presentación clínica, aunque
se conservan algunos síntomas nucleares
como denominador común.
Según el Centro de Control de Enfermedades de EEUU la incidencia de autismo es
de 1 en 1000 y si se incluye TGD es de 1 en
500 y asperger es de 1/ 166.
La idea tan aceptada a nivel popular de que
las personas con algunas características
autistas se balancean, están como en otro
mundo, son agresivas y se auto mutilan contrasta con el rango de comportamiento
variable que se presenta en los niñas y niñas
con Trastorno de Asperger. Incluso las personas con este trastorno dentro del espectro
No se descarta que el aumento en la prevalencia en general de los trastornos dentro
del espectro autista se pudiera relacionar a
algunos condicionamientos ambientales, sin
embargo recae un mayor peso en la ampliación del concepto de caso, y la mayor
conciencia en el personal de salud y en la
comunidad en general.
30
DIAGNOSTICO CLINICO
requiere entrenamiento extensivo para
obtener confiabilidad. Entrevista de observación diagnóstica de autismo (Autism Diagnostic Observation Schedule) (ADOS)
utilizada ampliamente en la unidad de neurodesarrollo del Hospital de Niños y para
fines de investigación. Es evidente que
estos instrumentos constituyen un apoyo
pero no sustituyen el criterio clínico y de
interpretación del especialista tratante.(21)
Una evaluación comprensiva deberá incluir
como mínimo una historia detallada del
desarrollo que incluya la revisión del desarrollo social, de comunicación y desarrollo de
la conducta. Los niños con autismo tienden
ser diagnosticados a la edad de 5.5 años y
con TA a los 11 años6, precisamente porque
un indicador sensible como es el lenguaje no
se encuentra tan afectado en los segundos, y
usualmente el aprendizaje continua normal.
Este retardo en el proceso diagnóstico también se debería a una resistencia o negación
en los cuidadores o padres acerca de los
problemas de su hijo (a).
Se debe evaluar además la presencia de
convulsiones, depresión, ansiedad, problemas sensoriales, dificultades del sueño.
La revisión de la historia académica siempre
aporta datos muy importantes, que incluye
un informe o entrevista con los profesores, lo
cual además nos dará parámetros de la
interacción con los pares y otros datos del
comportamiento.
Se han utilizados varios instrumentos útiles
entre los que cabe mencionar los siguientes:
Autism Diagnostic Interview-revised; Autism
diagnostic observation Schedule para
evaluar el comportamiento social que conlleva una entrevista semiestructurada. Se
incluyen la Autism Spectrum Screening
Questionnaire, Gilliam Asperger Disorder
Scale (disponible en la Seguridad Social),
Asperger Syndrome diagnostic scale y Adult
Asperger Assesment. Entrevista diagnóstica
de autismo-revisada (Autism Diagnostic
Interview- Revised) (ADI-R). El ADI-R es una
entrevista semiestructurada que se utiliza
con los padres o cuidadores del sujeto, con el
objetivo de obtener información sobre síntomas de autismo en las áreas de interacción
social, comunicación y preocupaciones. Esta
entrevista es válida para individuos con una
edad mental de 2 años y lleva aproximadamente 90 minutos de administración. Su uso
Unas características del niño (a) asperger
son sus relaciones carentes de reciprocidad,
en especial con los pares y relaciones instrumentalizadas, o sea, solo desea jugar con
otros niños en la medida que ellos jueguen
lo que él desea. Se tiende a rechazar el
afecto de los otros, quizá menos con personas de la familia muy cercana, el tono de la
voz puede ser rimbombante, incluso grandioso, ejemplo cuando trata temas de ciencias y del ambiente. Se debe diferenciar
además los tics asociados o las compulsiones complejas, ej. Tocar algo.(7)
31
que los niños(as) con problemas de
lenguaje por causas diferentes a los TGD
intentarán compensar las dificultades de
comunicación por su discapacidad mediante
señas, gestos y toda una gama de conductas no verbales que conllevan intención
comunicativa.
El discurso es reconocible, algunas veces,
por el uso de frases estereotipadas y ecolalia
retardada, eco (repetir lo último que alguien
dijo), inversión de pronombres, fallo para
usar de manera apropiada la cadencia y la
entonación, problemas en el desarrollo
semántico, extrema literalidad, y problemas
para usar el lenguaje con el fin de tener una
interacción social.
En los Trastornos del apego se pueden
observar algunas conductas similares a los
niños autistas, en general son niños y niñas
con mucha deprivación y/o maltrato, que
son retraídos socialmente, sin embargo
luego de estar por un tiempo en un ambiente
contenedor sus conductas suelen cambiar
radicalmente.
El patrón de las habilidades en el CI verbal y
no verbal pareciera ser diferente en personas con autismo de aquellas con TA. Como
sería esperado, dado que la preservación de
las habilidades de lenguaje es la principal
diferencia de las dos condiciones, las personas con TA a menudo tienen marcadamente
mayores valores en el CI verbal mientras hay
más variación en autismo de alto funcionamiento.(8,1)
El Retardo mental, también puede presentar
estas conductas autistas y de hecho
también se puede encontrar en comorbilidad
con el autismo, y aunque sea un criterio de
exclusión en el caso de TA, es conocido que
el mismo Dr. Asperger luego reconoció
casos con Retardo mental.
El TA y el autismo de alto funcionamiento
aparentan estar en el mismo espectro pero
se diferencian primariamente en la severidad
del curso del desarrollo. Sin embargo en
términos de pronóstico, las diferencias que
se presentan en edad escolar tienden a
desaparecer en la adolescencia. En época
temprana se observa mayor dificultad en
habilidades de lenguaje en niños de autismo
de alto funcionamiento, ellos sin duda requieren de mayor atención que incluya
lugares de educación especial.(9)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las psicosis infantiles se deben considerar
como diagnóstico diferencial, sin embargo,
usualmente no se observan retrasos previos
en el desarrollo social o de lenguaje, y la
presencia de alucinaciones no son típicas
de los TGD7. Se deben diferenciar además
del trastorno esquizotípico y la personalidad
esquizoide en que el contacto social es muy
pobre, sin embargo no se observa un patrón
de intereses restrictivos como en el TA.
Dentro de los diagnósticos diferenciales se
deben descartar los problemas auditivos,
que constituyen una causa evidente de
retardo de lenguaje, sin embargo es claro
Otros trastornos como el Síndrome de Rett
o el trastorno desintegrativo infantil se
presentarán con un desarrollo inicial relativamente normal pero luego el deterioro es
32
mayor y usualmente el pronóstico y la morbimortalidad son altas.(7)
1. Teoría de la mente
2. Coherencia central
3. Funciones ejecutivas.
ETIOLOGIA
1. También llamado modelo de capacidad
de empatía, que es la habilidad para imaginar que otras personas tienen sus propios
emociones, pensamientos e ideas y la capacidad para empatizar con estas. Neurofisiologicamente se puede correlacionar con
el cortex prefrontal medial, la amígdala y el
área fusiforme del lóbulo temporal (reconocimiento de rostros). Además la red de
neuronas en espejo.
El enfoque multifactorial es sin duda el más
adecuado para abordar este apartado. Se
asume un factor genético que involucra al
cromosoma 1, 3 y 13. Además se involucran
factores perinatales como se verá adelante.(10, 19)
En Costa Rica, la Dra. Patricia Jiménez y el
equipo de la Unidad de neurodesarrollo del
Hospital Nacional de Niños, en coordinación
con la Universidad de Illinois, Chicago, lideraron un estudio genético en el cual se uso
la técnica de hibridación genómica comparativa y el mapeo genético de poblaciones de
niños con Trastornos generalizados del
desarrollo, de los cuales el 76% tenía algún
tipo de retardo mental21. Los resultados de
tal mapeo aún están en proceso.
2. Es la capacidad para integrar los elementos individuales de la percepción en un contexto general, “yo puedo ver cientos de
árboles pero yo no puedo ver el bosque”. El
preciso correlato neurológico para este
fenómeno no es conocido.
3. Las habilidades ejecutivas comprende la
capacidad de planeamiento, de monitorear
la propia acción, de inhibir los impulsos y
focalizar la atención y una estrategia flexible
para la solución de problemas. Esto esta
deteriorado en Asperger, el correlato morfo
neurológico está asociado al cortex pre frontal.
En otros estudios se han localizado dos loci
involucrados al SA, en el cromosoma 1 y 3,
que también han sido implicados en los
trastornos autistas. En estudio de
agregación familiar se demostró que en
familias de niños con trastorno generalizado
del desarrollo. (44 con un niño afectado y 14
con un niño adoptado con TGD) se encontraban elementos de trastornos generalizados del desarrollo de manera más común en
parientes biológicos que no biológicos. (12)
Aunque no hay estudios con grandes poblaciones en el caso de TA, uno de ellos con
una muestra de 100 paciente SA que siguió
los casos hasta la adolescencia encontró un
50% de historia de espectro autista por línea
paterna y 25% problema perinatales que
incluían asfixia postnatal, prematuridad, uso
Remschmidt y Kamp-Becker incluyen en su
modelo tres conceptos de habilidades que
están deficientes en el trastorno (10, 11)
33
de alcohol en el embarazo y convulsiones
neonatales. En otra revisión se vio hasta 6
veces aumento de riesgo de familiares de T
asperger de padecer de Trastorno Afectivo
Bipolar respecto a la población general.(12)
COMORBILIDAD
El diagnóstico más frecuente del TA es la
depresión, siendo del orden de 41%. Otros
trastornos psiquiátricos o síntomas que han
sido repostados son la ansiedad 8%,
trastorno bipolar (TAB) en el 9%, esquizofrenia en el 9%, intento de suicidio en el 7%,
alucinaciones 6% y manía 5%, episodio
psicótico no especificado 3%, personalidad
esquizoide en 3% y TOC en 1%. Se ha sugerido una comorbilidad mas alta de lo que se
supone entre asperger y TAB, tanto en adultos como en adolescentes.(13,16) Cuando
existe TAB puede notarse un deterioro en la
atención, la memoria de trabajo, función
ejecutivas, y verse como un trastorno de
aprendizaje.
CORRELATO NEUROLOGICO
La relación de la amígdala y el sistema
límbico con la aparente participación del
lado derecho del cerebro en las personas
con asperger sugiere que existe áreas de
traslape con el trastorno bipolar, lo cual ha
sido descrito como una disfunción que
envuelve el hemisferio derecho.(12,14)
En personas no autistas con lesiones en la
corteza pre frontal se observan conductas de
tipo autista como problemas en las habilidades sociales y comportamiento repetitivo
y obsesivo.
ASOCIADO A T BIPOLAR
Hacer el diagnóstico comórbido entre TA y
TAB es un reto, pero con un abordaje
cuidadoso se podría encontrar con precisión,
una de las dificultades es que los síntomas
se traslapan (13), en esencia, la irritabilidad y
conductas agresivas. Los niños con
Asperger pueden tener irritabilidad, humor
lábil o elevado, agitación psicomotriz y quizá
grandiosidad; si esto ocurre de manera
episódica y es diferente al funcionamiento
habitual del menor, entonces se pueden
hacer los dos diagnósticos.
Un estudio de este tipo demostró que gente
joven con autismo tiene un estado de hipermetabolismo en el lóbulo frontal.
En este estudio, realizado en adultos con
promedio de 30 años, controlado, al azar se
encontró más niveles de n acetil aspartado,
cretina y fosfocreatina y colina en el lóbulo
frontal , lo que indica mayor metabolismo y
aumento de intercambio en membranas. A
mayor daño se asocio con empeoramiento
de síntomas obsesivos. No hubo correlación
con los niveles de esta sustancia en el
lóbulo parietal.(12, 13)
Se debe tener en cuenta que las entradas
sensoriales en los niños con asperger
pueden desencadenar síntomas que podrían
ser vistos erróneamente con un problema
del humor, por ejemplo cuando ellos sufren
Dos estudios al menos han demostrado que
no existe relación del autismo con respecto
a la vacuna de SRP.(15)
34
destacan las de tipo educativo comportamental, y farmacoterapia, como a continuación se detalla.
cambios de rutinas o en periodos de transición. Además una dificultad extra es que
los niños con Asperger tienden a ser concretos y focalizarse en ciertos temas y tener
dificultades para describir de manera adecuada la depresión, júbilo, grandiosidad,
euforia. Por el momento el tema aun es más
complejo pues en estudios farmacológicos
con pacientes con TAB, depresión, TDAH
usualmente se excluye aquellos con trastornos del desarrollo, y cuando se emplea solo
población con Asperger o autismo usualmente los porcentajes de eficacia son menores y se ven más síntomas colaterales.
Terapia educativo conductual (6, 17)
I Fase. Se trabaja en la adquisición de hábitos, adaptación social, aceptación de límites,
integración y comunicación con un abordaje
multidisciplinario.
II Fase. Escolarización de tipo personalizada en que a los aspectos conductuales
se sumarán elementos cognitivos.
III Fase. Inserción laboral como parte de la
integración social. (Tener en cuenta las habilidades especiales, posibilidades intelectuales y problemas conductuales)
El TAB en niños asperger en todo caso
podría empeorar los síntomas nucleares,
como la obsesividad, los rituales, los movimientos estereotipados y la irritabilidad.(13)
Se utilizan una variedad de métodos tales
como grupo de amigos en la escuela, actividades en el salón de clases, programas de
mentores donde se forman diadas de un niño
con SA con un compañero sin el trastorno.
En el caso de pacientes con comorbilidad
con TOC, se debe tener en cuenta que los
Asperger ya de por sí tienen conductas
obsesivas, rituales, sin embargo estas parecen más egosintónicas, sin embargo en el
caso del TOC asociado se experimenta con
más ansiedad y en general de contenido
acerca de limpieza, contaminación y menos
de ahorro y orden. (11)
Los métodos para enseñar habilidades
sociales pueden ser directos, a través del
role playing, modelaje, historias sociales,
practica en vivo con pares y una retroalimentación constructiva; en las historias sociales
se procura poner sus emociones en el punto
de vista del otro y también con esto se contribuye para manejar situaciones inesperadas.
TRATAMIENTO
Las terapias deben comenzar lo más temprano posible. Este es concepto general que
podría marcar de manera muy positiva
el pronóstico del niño o la niña con
TA. Se emplean una gama de terapias, donde
El ambiente escolar debe ser estructurado
de tal manera que el programa sea consistente y predecible. Los alumnos con
asperger aprenden mejor y se confunden
35
menos cuando la información es presentada
tanto visual como verbalmente. Estos niños
tienen dificultades para generalizar conceptos, así que una buena práctica para compensar estas dificultades es darle muchas
oportunidades de practicar sus habilidades
en situaciones reales y no solo con ejemplos
figurados.
del sueño u otros síntomas asociados con el
DA (déficit atencional). A manera de ejemplificación se presenta una cita no extensiva (13) (ver tabla adelante).
El tratamiento utiliza un enfoque sintomático, donde se debe caracterizar bien
los síntomas, su intensidad, donde ocurre,
cuánto dura, que lo precipita, que lo
disminuye, si va en aumento o por el contrario en extinción.(23) Se aconseja emplear
la medicación por un tiempo corto y luego
evaluar evolución, para evitar efectos adversos innecesarios, y en general se va a
tender a medicar más cuando no hay claros
factores precipitantes y las conductas son
más generalizadas en tiempo y localización.
Klim y Volkmar recomendaron (5,18) los
siguientes principios terapéuticos para estos
pacientes:
1. Practicar y discutir las percepciones
sociales.
2. Entrenamiento estructurado y por
pasos en habilidades en resolución
de problemas y habilidades en la
vida.
Cada caso se debe individualizar y tomar en
cuenta la comorbilidad. Cuando existe
mucha impulsividad se pueden usar neurolépticos atípicos y un abordaje psicoterapéutico; en casos de obsesiones, compulsiones y depresión se pueden utilizar ISRS,
y cuando se ha visto TDAH se pueden usar
estimulantes, pero no existe medicación
específica para síndrome de Asperger. (18)
3. Practicar comportamientos en situaciones no familiares.
4. Practicar la transferencia de ciertos
insight a otras situaciones.
5. Promover un concreto desarrollo de
la identidad, basado en el comportamiento diario.
6. Analizar situaciones que pueden
producir frustración y como el paciente puede afectar a otros.
La tioridazina es un antipsicótico típico que
se ha utilizado con relativa frecuencia, el
cual, como los agentes atípicos tienen poco
efecto extrapiramidal y algún grado de
antagonismo sobre receptores 5-HT2, lo cual
lo ha hecho atractivo en población joven, sin
embargo hace unos años se le ha colocado
un “black box”, como precaución por
su tendencia a prolongar el intervalo QT del
7. Analizar otras ayudas como ergoterapia y fisioterapia.
FARMACOTERAPIA
Es útil para reducir las conductas autolesivas, estereotipias, hiperactividad, trastornos
36
Las aplicaciones orientadas al comportamiento, como se ha dicho siguen siendo
útiles, entre ellas destacan el programa
TEACCH (treatment and education of autistic
and related Comunication-handicapped) y
ABA (applied Behavior Analisys). Tales
programas promueven las habilidades sociales y de comunicación, usando frases
inequívocas para las instrucciones y pasos
individualizados. Un objetivo primordial es
adaptar las necesidades del ambiente
externo a las necesidades del paciente.
ECG. La risperidona cuando se ha utilizado
ayuda a la disminución del comportamiento
repetitivo, la impulsividad y algunos elementos de las relaciones sociales.(14)
También se han utilizado antiepilépticos, tales
como ácido valproico, carbamacepina,
lamotrigina y topiramato para controlar algunos síntomas sobre todo relacionado con la
hiperactividad, impulsividad y conductas
desafiantes, los cuales han mostrado en general resultados positivos, aunque algunas
veces podría producir efectos cognitivos y en
el caso de acido valproico y carbamacepina requieren controles hematológicos. (22)
A continuación se ofrece una tabla con ejemplos de algunos medicamentos para síntomas específicos que puede guiar en algún
momento la decisión del clínico, se aclara
que obviamente no es una lista comprensiva.
Aunque sin duda el tratamiento farmacológico
tiene su lugar en los TGD, se debe tener
presente que el apoyo primordial se basa en
terapias de comportamiento y en un profundo
conocimiento de las conductas del paciente y
si estas obedecen a algunos condicionantes
que las empeoran o las disminuyen. A continuación se presentan recomendaciones
básicas propuestas por Towbin23 a la hora de
decidir un determinado fármaco.
Alteraciones
conductales a modificar
Autoagresividad /
heteroagresividad
CONSIDERACIONES PARA ESTABLECER
PRIORIDADES DEL TRATAMIENTO
Hiperactividad
1. Síntomas que amenazan la seguridad del
paciente y los miembros de la familia.
Conductas
obsesivo compulsivas
2. Síntomas que generan diestrés subjetivo
en el paciente.
Depresión
3. Síntomas que son fuente de problemas en
la vida de la familia.
Trastornos del sueño
4. Síntomas que impiden un proceso educativo sostenido.
37
Medicación
Carbamecepina
Acido valproico
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Propanolol
Litio
Fluoxetina
Metilfenidato
Risperidona
Olanzapina
Clonidina
Topiramato
Clomipramina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Fluoxetina
Sertralina
Imipramina
Clonacepan
Melatonina
Difenhidramina
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