Ficha de identificación del cliente

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Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I)
DATOS DEL CLIENTE - PERSONA NATURAL
Apellido(s) del Cliente
Contrato Nro.
Nombre(s) del Cliente
Nacionalidad
Fecha de Nacimiento
dd
mm
aa
Lugar de Nacimiento
C.I. o Pasaporte
Sexo
F
Estado Civil
Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área)
Celular
Residencia
Oficina
Dirección Postal
Apellido(s) del Cónyuge/Representante Legal
Nombre(s) del Cónyuge/Representante Legal
Nacionalidad
Lugar de Nacimiento
C.I. o Pasaporte
M
Fecha de Nacimiento
dd
mm
aa
Sexo
F
M
Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País)
Profesión
Nombre de la Empresa donde Trabaja
Tipo de Negocio
Cargo
Años en Empresa
Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País)
¿Es ud. el propietario efectivo de esta cuenta de inversión?
Si
No
información requerida en la página 3 de este formulario.
En caso negativo, a continuación declare quién(es) y luego complete la
DATOS DEL CLIENTE - PERSONA JURÍDICA
Razón Social
Registro o Lugar de Constitución y Legalización del Documento
Nro. de Registro Fiscal
Fecha de Constitución
Tomo x Número x Folio
Dirección de la Empresa (incluir Ciudad y País)
Teléfonos (incluir cod. país y
Fax (incluir cod. país y cod. de área)
cod. área)
Dirección Postal
Tipo de Negocio de la Empresa y Principal Actividad
Nombre(s) del Representante Legal
Página WEB
Apellido(s) del Representante Legal
C.I. o Pasaporte
Datos del Poder que acredita la Representación (Fecha - Lugar de Otorgamiento - Notaría)
Declare los Propietarios Efectivos (Personas Naturales) Directos e Indirectos de esta Cuenta de Inversión y luego completar la información requerida
en la página 3 de este formulario.
COMUNICACIONES Y CORRESPONDENCIA
SOLFIN Valores, S.A. únicamente tendrá como válidas las conversaciones y comunicaciones (incluyendo confirmaciones) dirigidas a u originadas desde las siguientes unidades:
Indique si desea recibir confirmaciones y enviar instrucciones vía
FAX
Nro. de Fax del Cliente (incluir cod. país y
Lugar para entrega de Correspondencia y estado de cuenta:
y/o vía Correo Electrónico
cod. área)
Email
Oficina
Habitación
Correo Electrónico del Cliente
Nro. Cuenta Bancaria del Cliente
Institución
Nro. Cuenta de Custodia de Valores del Cliente
Institución
Tipo de Cuenta
El Cliente autoriza a SOLFIN Valores, S.A. para realizar los abonos y débitos de dinero, así como los abonos y débitos de valores, resultantes de las operaciones bursátiles y de crédito, a las
cuentas identificadas
SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09
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PERFIL DEL INVERSIONISTA
El propósito del siguiente cuestionario es informar a SOLFIN Valores,S.A. los objetivos de inversión del cliente. En ningún caso SOLFIN Valores,S.A. prestará al cliente asesoría respecto de sus
inversiones.
Conocimiento como Inversionista
Ninguno
Limitado
Experiencia como Inversionista
Bueno
Excelente
de 0 a 1 año
Objetivos de la cuenta
Clasifique los objetivos de su inversión para esta cuenta, en orden de importancia (siendo 1 el más alto).
Manejo de Tesorería
Preservación de Capital
Ahorros
Alto Riesgo
Mayor de 5 años
Mediano Riesgo
Inversiones Especulativas
Bajo Riesgo
Uso que le dará a la cuenta
Otro:
Apreciación de Capital
entre 1 y 5 años
Nivel de Riesgo a Asumir en las Operaciones de Mercado
Semanal
Ingresos Anuales
Mensual
Semestral
Trimestral
Anual
Total de Activos Líquidos (Dinero e Inversiones)
Menos de USD 15.000 o su equivalente
Entre USD 15.000 y USD 49.999
Menos de USD 15.000 o su equivalente
Entre USD 15.000 y USD 49.999
Entre USD 50.000 y USD 99.999
Mas de USD 100.000
Entre USD 50.000 y USD 99.999
Mas de USD 100.000
ANÁLISIS DEL CAMBIO PATRIMONIAL
Año Anterior
Total Patrimonio:
Año Actual
Menos de USD 100.000 o su equivalente
Entre USD 100.000 y USD 499.999
Entre USD 500.000 y USD 999.999
Mas de USD 1.000.000
Si ha habido cambios importante en el patrimonio durante este periodo favor explique:
CUENTA DE MARGEN Y PRESTAMO DE VALORES
Indique si desea realizar operaciones de MARGEN bajo la Cuenta de Margen
y/o si desea realizar operaciones de MUTUO o préstamos de valores
El Cliente reconoce que la Cuenta de Margen contenida en el Capítulo VI del Contrato involucra, entre otros, los siguientes riesgos: (1) El cliente puede incurrir en pérdidas superiores al valor de
los activos en la cuenta. (2) Solfin Valores puede aplicar compensación automática (por evento de Margen o decisión unilateral de la sociedad) de las deudas del cliente cuenta contra sus activos.
(3) SOLFIN Valores, S.A. o la Superintendencia del Mercado de Valores puede modificar en cualquier momento las tasas de Margen y el índice de mantenimiento en la cuenta. (4) Después de una
compensación, variará la composición de los activos del cliente. El Cliente además reconoce que los préstamos de valores efectuados a la Sociedad, de acuerdo con el capítulo IV del Contrato
involucran la toma de riesgo de crédito de la Sociedad, además de los riesgos del precio, liquidez y crédito del título valor objeto de la operación.
DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS Y SUMINISTRO DE INFORMACIÓN
Por medio del presente documento declaro (declaramos) bajo fe de juramento que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados con SOLFIN Valores, C.A.,
no tienen relación con actividades producto del delito de legitimación de capitales, y por lo tanto no guardan vinculación ninguna con actividades ilícitas, así como tampoco emanan de ningún delito
previsto en cualquier ley penal vigente. Mediante la presente declaración además se autoriza a SOLFIN Valores, C.A. para que verifique los datos suministrados y contenidos en esta planilla. Por
lo tanto, declaro/declaramos que la fuente de ingreso inicial de esta cuenta proviene de:
Ingresos
Seguro
Lotería/Juegos de Azar
Acuerdos legales/judiciales
Pensiones/Ahorros de Jubilación
Otro:
Inversiones
Conyuge/Familiares
Herencia
Venta de Negocio/Propiedades
Favor suministre el detalle del origen de los fondos
Nuestros principales clientes son
Nuestros principales proveedores son
FATCA
Hacemos constar que los siguientes Titulares / Accionistas / Propietarios Efectivos son considerados US‐Person (a) para efectos de la Ley FATCA de los Estados Unidos de América:
TIN (Tax Identification Number), o SSN (Social Security Number)
# Nombres y Apellidos
1
2
3
(a) US‐Person: (1) Ciudadanos de E.U.A., inclusive si viven en el extranjero; (2) Residentes legales de E.U.A. (green card;) (3) Personas que reúnan la prueba de presencia sustancial de 183 días
en los E.U.A; (4) Personas con indicios de estatus de E.U.A. (5) Entidades cuyo accionistas/beneficiarios sean de los E.U.A. (uno o más, substanciales).
PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE
Bajo la legislación vigente se define como Persona Expuesta Políticamente (PEP) a toda persona que desempeña o ha desempeñado funciones públicas prominentes en el Gobierno Nacional o
en el extranjero. Por ejemplo, los jefes de Estado o de Gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales, judiciales u oficiales militares de alto nivel, ejecutivos de alto nivel de
corporaciones que pertenecen al Estado, funcionarios importantes de partidos políticos; y a sus familiares cercanos, entendiéndose por éstos los padres, hermanos, hijos, sobrinos, esposa(o),
tíos de un PEP. Esta definición no persigue cubrir personas de rango medio o más bajo que las categorías anteriormente expuestas. Señale si EL CLIENTE, en caso de persona natural, o si
algún propietario efectivo, beneficiario final, director, dignatario, persona autorizada y/o apoderado de EL CLIENTE, en caso de persona jurídica, es un PEP:
NO
SI
En caso afirmativo, favor señale si se encuentra entre uno de los siguientes grupos:
Jefes de Estado o de Gobierno
Familiares cercanos de un PEP
Ministros, miembros del Congreso o Parlamento
Explique
Magistrados o Jueces de alto nivel
Militares de Alto Nivel
FIRMA
El(los) firmante(s) (el “Cliente”) declara haber leído, comprendido y expresamente acepta los Términos y Condiciones Generales de Contratación de Solfin Valores, S.A., así como los demás
contratos contenidos en el documento “Cuenta de Corretaje Bursátil” que se identifica en esta planilla, el cual fue aprobado como condiciones generales de contratación de Solfin Valores, S.A. (el
"Contrato"). El Cliente además ratifica su intensión de someter los contratos y operaciones celebradas con Solfin Valores, S.A., a arbitraje institucional de conformidad con lo dispuesto en el
Contrato.
Titular y/o
Representante Legal
C.I. o Pasaporte
PARA USO INTERNO DE SOLFIN VALORES
Corredor
Ejecutivo Principal
Oficial de Cumplimiento
SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09
20140405-1
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Contrato Nro.
Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I - Continuación...)
Propietario Efectivo
Firma Autorizada
Apellido(s) del Cliente
Nacionalidad
Ambas
Nombre(s) del Cliente
Fecha de Nacimiento
dd
mm
aa
Lugar de Nacimiento
C.I. o Pasaporte
Sexo
F
Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área)
Celular
Residencia
Estado Civil
M
Dirección Postal
Oficina
Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País)
Profesión
Nombre de la Empresa donde Trabaja
Tipo de Negocio
Cargo
Años en Empresa
Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País)
Relación con el Cliente
Firma:
(Sólo si es firma autorizada)
Propietario Efectivo
Firma Autorizada
Apellido(s) del Cliente
Nacionalidad
Ambas
Nombre(s) del Cliente
Fecha de Nacimiento
dd
mm
aa
Lugar de Nacimiento
C.I. o Pasaporte
Sexo
F
Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área)
Celular
Residencia
Estado Civil
M
Dirección Postal
Oficina
Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País)
Profesión
Nombre de la Empresa donde Trabaja
Tipo de Negocio
Cargo
Años en Empresa
Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País)
Relación con el Cliente
Firma:
(Sólo si es firma autorizada)
Propietario Efectivo
Firma Autorizada
Apellido(s) del Cliente
Nacionalidad
Ambas
Nombre(s) del Cliente
Fecha de Nacimiento
dd
mm
aa
Lugar de Nacimiento
C.I. o Pasaporte
Sexo
F
Estado Civil
Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área)
Celular
Residencia
M
Dirección Postal
Oficina
Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País)
Profesión
Tipo de Negocio
Nombre de la Empresa donde Trabaja
Cargo
Años en Empresa
Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País)
Relación con el Cliente
Firma:
(Sólo si es firma autorizada)
SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09
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