ACIDO TRANEXAMICO Y AHORRO DE SANGRE EN PTR

CONTROL DE SANGRADO
EN ARTROPLASTIA TOTAL
DE RODILLA:
INNOVACIÓN EN LA GESTIÓN
DE UN PROCESO QUIRÚRGICO
Dra. Hanna Pérez Chrzanowska
Dr. Miguel Ortega Andreu
Dra. Reyes Figueredo Zalve
Prof.Dr. Enrique Gómez Barrena
Hospital de Cantoblanco
Hospital Universitario ¨La Paz¨
2008: OBJETIVO 1º DISMINUIR
LA TASA DE TRANSFUSIÓN
 ¿DE DONDE PARTIMOS?
(2007:85 casos de PTR/año, tasa de transfusión 47%,
sangrado por drenaje 500-1500ml/24h, no banco de
sangre propio – unidades requeridas se envían
diariamente desde “La Paz”, 1CH=350€)
 ¿QUE PODEMOS MEJORAR?
(actuaciones pre, intra y post operatorias)
 PROTOCOLO INTERDISCIPLINARIO
MULTIMODAL desarrollo e implementación
 2010: Evaluación de los resultados
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
(1)
 Consulta de “alta resolución”
(indicación quirúrgica+valoración preoperatoria de anestesia: optimización de
enfermedades concurrentes, aplicación de criterios de exclusión para el uso de ATX
(cardiopatía isquémica, ACVA, enfermedad o diátesis trombogénica, retinopatía,
alergia) ó ASA ≥ III inestable
 Técnicas quirúrgicas estandarizadas
(“cirugía mínimamente invasiva” bajo isquemia liberada tras cierre y vendaje,
taponamiento de canal intramedular, cementación de componentes implantados,
infiltración periarticular “alto volumen-baja concentración” de analgesia con
vasoconstrictor, drenaje redón a presión atmosférica a partir de las 2h y hasta 24h)
 Técnicas anestésicas estandarizadas
(anestesia del neuroeje con sedación IV, reposición volémica individualizada)

casos ATX:1ª dosis de 1g de ATX IV previa a la suelta de la isquemia
 URPA y planta de hospitalización
(control de constantes, inicio de analgesia basada en AINES +/-rescate con opiáceos,
política transfusional restringida e individualizada, seguimiento de la evolución,
analíticas seriadas, valoración seriada de EVA)

casos ATX: 2ª dosis de 1g de ATX a las 3 horas
(1) Ortega-Andreu M, Perez-Chrzanowska H, Figueredo R, Gomez Barrena E. Blood Loss Control with Two Doses of
Tranexamic Acid in a Multimodal Protocol fot Total Knee Arthroplasty. Open Orthop J 2011;5,44-48
MATERIAL Y MÉTODO
 61 casos CONTROL(cohorte histórica 2008)
versus
170 casos INTERVENCIÓN (ATX)
(prospectivos consecutivos 2008-2010)
 Ámbito del trabajo: Hospital de Cantoblanco, área norte
de Madrid, sección dedicada a cirugía programada de
ortopedia y traumatología
 Comparación de variables demográficas, sangrado visible
por drenaje, Hb y Hcto seriados, tasa de transfusión,
control de dolor, complicaciones
 Análisis estadístico
 Análisis económico
DATOS DEMOGRAFICOS Y
VARIABLES CLÍNICOS
PROTOCOLO
CONTROL
(SIN ATX) N=61
PROTOCOLO
INTERVENCIÓN
(CON ATX) N=170
SEXO
M 29.5%
F 70.5%
M 22.5%
F 77.5%
EDAD
Mediana 69 años
Rango 52-82 años
Mediana 71 años
Rango 53-85 años
PESO
Mediana 77kg
Rango 53-118kg
Mediana 77kg
Rango 53-108kg
ASA
I 3.3%
II 60%
III 36.7%
I 1.4%
II 66.2%
III 32.4%
HB pre-op
Mediana 14,4 g/dl
Rango 11,9-17,9 g/dl
Mediana 14,2 g/dl
Rango 10,6-17,2 g/dl
HCT pre-op
Mediana 42,8%
Rango 34,1-51,9%
Mediana 42,7%
Rango 31,9-50,5%
SANGRADO: RESULTADOS
1500
1250
37,7%
transfusión
750
DRENAJE ml /24h
Drenaje 24h
1000
0%
transfusión
500
250
0
-250
N=
71
61
ATX
CON
CONTROL
SIN
GRUPO
GRUPO
SANGRADO: RESULTADOS
Hematocrito
Hematocrito
44
Hemoglobina
Hemoglobina
15
Estimated Marginal Means
42
14
13
12
11
40
38
36
GRUPO
GRUPO
GRUPO
34
GRUPO
ATX
CON
CONTROL
10
Pre
SIN
URPA
Dia 1
32
ATX
CON
30
CONTROL
SIN
Dia 2
Pre
URPA
Día 1
Día 2
VALOR AÑADIDO: ANALGESIA
REPOSO
MOVIMIENTO
100%
90%
80%
6
5
4
3
2
1
0
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
3h
12h
24h
36h
48h
100%
90%
80%
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
3h
12h
24h
36h
48h
EVA: 0=NO DOLOR, 1-3= MOLESTIAS, 4= DOLOR LEVE, ≥5 = ANALGESIA INADECUADA, PRECISA RESCATE
(1) Perez-Chrzanowska H et cols Manejo del dolor postoperatorio en ATR: protocolo multimodal y resultados Congreso SEDAR 2011
(1)
ANALGESIA: EFECTOS ADVERSOS
20%
80%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
No
Si
NVPO
Mareo/HipoTA
Prurito
Otros
CONCLUSIONES
 Conseguimos el OBJETIVO PRIMARIO:
 Tasa de transfusión 0%
 Disminución estadística y clínicamente
significativa del sangrado visible
 Mejora estadística y clínicamente
significativa de Hb y Hcto finales
 Ninguna complicación directamente
atribuible a la aplicación del protocolo
Y OTROS BENEFICIOS…
 Excelente analgesia post-op con baja
tasa de efectos adversos leves
 Gran satisfacción de pacientes y
profesionales
 Baja complejidad técnica: facilidad de
implantación, mantenimiento y difusión
del protocolo
 Ahorro económico y de recursos
sanitarios
IMPLICACIONES ECONÓMICAS
 Coste de ATX:1,4€ por paciente
Ahorro directo:240€ por paciente
(CH no transfundidos)
 Ahorro durante el periodo de estudio
(2008-2010): 40.800€
(1)
 Proyección nacional para el año 2010
(40.600 PTR: ahorro directo 10M €)
(2)
 Proyección para el año 2030
(aumento x 6 de casos de PTR…..notable
impacto económico para la sanidad)
(1) Kurtz SM et cols International Survey of Primary and Revision Total Knee Replacement. Trans. Orthop. Res. Soc. 2010, p214
(2) Kurtz et cols Projections of Primary and Revision Hip and Knee Arthroplasty in the United States from 2005-2030. J Bone
Joint Surg Am 2007; 89: 780-5
SANGRADO: RESULTADOS
1500
1250
Drenaje 24h
1000
0%
transfusión
37,7%
transfusión
750
500
250
0
-250
N=
71
61
CON
SIN
GRUPO
SANGRADO: RESULTADOS
Hemoglobina
Hematocrito
15
44
42
Estimated Marginal Means
14
13
12
40
38
36
34
GRUPO
GRUPO
11
CON
10
Pre
SIN
URPA
Dia 1
Dia 2
32
CON
30
Pre
SIN
URPA
Día 1
Día 2